Нарушение двигательной функции

Ограничение подвижности сустава

Отек в области пятки

Отечность в области тыла стопы

Отечность в пораженном месте

Покраснение в области тыла стопы

Покраснение кожи в месте поражения

Укорочение одной ноги

Усталость спины

Хромота

Остеохондропатия - это собирательное понятие, включающее в себя заболевания, поражающие опорно-двигательную систему, на фоне происходит деформация и некроз поражённого сегмента. Примечательно то, что такие патологии наиболее часто встречаются у детей и подростков.

В настоящее время причины формирования недуга являются белым пятном для специалистов из области ортопедии. Тем не менее клиницистами выделяется ряд предрасполагающих факторов, среди которых - генетическая предрасположенность и подверженность частым травмам.

Симптоматика будет отличаться в зависимости от поражённого сегмента и формы протекания патологического процесса. Наиболее часто встречаются такие клинические проявления, как болевой синдром, ограниченность движений и появление видимой деформации кости.

Основу диагностических мероприятий составляют инструментальные обследования, а именно УЗИ и МРТ. Однако на фоне того, что болезнь имеет специфические внешние симптомы, в диагностировании принимает участие тщательный физикальный осмотр.

Лечение недуга в подавляющем большинстве ситуаций ограничивается применением консервативных методик, в частности ЛФК и приём медикаментов. Тем не менее иногда, для того чтобы устранить заболевание требуется хирургическое вмешательство.

Согласно международной классификации болезней подобной патологии присвоено несколько значений, отличающихся в зависимости от локализации разрушительного процесса. Таким образом, остеохондропатия коленного сустава имеет код по МКБ-10 - М92.5, поражение бугристости большеберцовой кости - М92.0, а надколенника - М92.4. Другие остеохондропатии имеют шифр М93.

Этиология

Патогенез и источники возникновения подобной категории недугов остаются до конца не изученными. Однако наиболее вероятной причиной формирования клиницисты считают травмирование костей или чрезмерные физические нагрузки на них. Помимо этого, существует несколько иных предрасполагающих факторов, среди которых стоит выделить:

• , спровоцированный протеканием патологий со стороны эндокринной системы, которая состоит из таких органов, как гипофиз, щитовидная железа, надпочечники и яичники;
• метаболический синдром, т. е. нарушение обмена незаменимых веществ;
• неправильный процесс кровоснабжения костной ткани;
• широкий спектр патологий инфекционной природы;
• недостаточное поступление и содержание кальция в человеческом организме;
• дефицит магния, витаминов и иных полезных веществ;
• профессиональное занятие спортом - в таких случаях наблюдаются не только частые микротравмы, но также такое состояние, при котором конечности и позвоночник находятся в неестественном положении;
• нерациональное питание;
• присутствие у человека какой-либо стадии .

Также стоит отметить, что на формирование дегенеративно-дистрофического процесса в костях оказывает влияние генетическая предрасположенность, при этом достаточно, чтобы один из родителей ребёнка перенёс подобный недуг.

Отличительной особенность болезни является то, что основную группу риска составляют дети и подростки. Однако стоит отметить, что патологический процесс имеет доброкачественное течение.

Классификация

Остеохондропатии у детей и лиц юношеского возраста специалистами из области ортопедии разделяются на 4 группы, каждая из которых имеет свои разновидности и характерные особенности.

• остеохондропатию головки бедренной кости;
• остеохондропатию головки плюсневой кости;
• остеохондропатию ключицы, а именно в её конце, расположенном в грудном отделе позвоночника;
• остеохондропатию фаланг пальцев верхних конечностей.

Вторая группа болезни включает в себя те формы, которые поражают короткие трубчатые кости. Таким образом, патология делится на:

• остеохондропатию ладьевидной кости стопы;
• остеохондропатию полулунной кости кисти;
• остеохондропатию ладьевидной кости запястья;
• остеохондропатию тела позвонка.

• остеохондропатия бугристости большеберцовой кости;
• остеохондропатия бугра пятки;
• остеохондропатия апофизарных колец позвоночника.

4 группа болезни состоит из повреждения поверхностных или клиновидных суставов - представляет собой частичную остеохондропатию, поскольку в патологический процесс вовлекаются:

• локтевой сустав;
• коленный сустав;
• голеностоп.

Классификация остеохондропатии по степени тяжести протекания:

• начальная или некроз костной ткани - длительность составляет несколько месяцев, а главным симптомом считаются болевые ощущения в области поражённого сегмента. Примечательно то, что во время прохождения пациентом инструментальных диагностических процедур какие-либо изменения могут отсутствовать;
• среднетяжелая или «компрессионный перелом» - может продолжаться от 2 месяцев до полугода. В таких ситуациях наблюдается «проседание» костей, отчего они вклиниваются друг в друга;
• фаза фрагментации - длится от полугода до 3 лет. На таком этапе прогрессирования отмечается рассасывание тех участков кости, которые подверглись дегенерации и некрозу, а также происходит замещение нормальной ткани грануляционными клетками. Подобные факторы приводят к уменьшению высоты кости;
• восстановление - время протекания варьируется от нескольких месяцев до полутора года. На данном этапе осуществляется нормализация формы и структуры кости.

В общей сложности весь цикл остеохондропатии составляет 2-4 года.

Симптоматика

Поскольку существует несколько разновидностей такого заболевания, то вполне естественно, что каждая из них будет обладать собственными особенностями.

Например, остеохондропатическое повреждение тазобедренного сустава, что также носит название болезнь Легга-Кальве-Пертеса, имеет такие характеристики:

• поражение головки тазобедренной кости;
• возрастная категория пациентов от 4 до 9 лет - у мальчиков диагностируется в несколько раз чаще, нежели у девочек;
• первый симптом - незначительная хромота;
• возникновение сильных болевых ощущений в области повреждения;
• распространение болезненности в зону колена;
• ограничение движений в суставе;
• атрофия мышц, располагающихся в бедре и голени;
• укорочение больной ноги примерно на 2 сантиметра.

Остеохондропатия бугристости большеберцовой кости наиболее часто диагностируется у лиц мужского пола в возрасте 12-15 лет. Второе название патологии - болезнь Осгуда-Шлаттера. Симптоматика включает в себя:

• припухлость и отёчность больного участка;
• боли, которые склонны к повышению интенсивности выраженности во время ходьбы по лестнице, а также в процессе длительного стояния на коленях;
• незначительное нарушение функционирования сустава.

При остеохондропатии плюсневой кости, наиболее часто поражающей девочек возрастом от 1 года до 15 лет происходит постепенное развитие патологического процесса. Болезнь Келлера 2 представлена такими признаками:

• периодическими болями в месте поражения;
• хромотой;
• незначительной отёчностью и покраснением кожного покрова в районе тыла стопы;
• укорочением 2 и 3 пальца больной конечности;
• резким ограничением двигательной функции.

Остеохондропатия стопы, а именно ладьевидной её кости, что также называется болезнь Келлера 1 формы, в подавляющем большинстве ситуаций поражает мальчиков в возрастной категории от 3 до 7 лет. Основными симптомами принято считать беспричинные боли в стопе и хромоту. В редких случаях наблюдается гиперемия и отёчность.

Локализация патологии в бугре пятки или болезнь Шинца считается одной из самых редких разновидностей недуга, диагностирующейся у детей от 7 до 14 лет. Обладает скудной клинической картиной, поскольку выражается лишь в болях и припухлости больного сегмента.

В отличие от предыдущей формы болезнь Шейермана-Мау или остеохондропатия позвонков представляет собой наиболее распространённый тип заболевания, зачастую встречающийся у мальчиков. Главными проявлениями принято считать:

• среднегрудного и нижнегрудного отдела позвоночного стола - при этом спина округляется;
• слабовыраженные боли - иногда такой симптом вовсе отсутствует;
• межпозвоночная .

Остеохондропатия позвоночника, известная также, как болезнь Кальве развивается у детей 4-7 лет. Симптоматическую картину составляют беспричинная боль и быстрая утомляемость спины.

Что касается частичных остеохондропатий, то они больше свойственны людям от 10 до 25 лет, причём у мужчин чаще диагностируются, нежели у представительниц женского пола. Примерно в 85% ситуаций встречается остеохондропатия колена. Основным клиническим проявлением выступает деформация поражённого сегмента.

Диагностика

Поставить правильный диагноз может только врач-ортопед на основании информации, полученной после прохождения пациентом инструментальных обследований. Однако не последнее место в процессе диагностирования занимают такие манипуляции, выполняемые непосредственно клиницистом:

• изучение истории болезни - для установления факта присутствия эндокринологических патологий или инфекционных недугов;
• анализ жизненного анамнеза - позволит выяснить наиболее характерный для того или иного человека физиологический предрасполагающий фактор;
• детальный осмотр и пальпация поражённой области - сюда также стоит отнести оценивание походки и двигательных функций;
• тщательный опрос больного или его родителей - для выяснения первого времени появления клинических признаков и степени их выраженности. Совокупность таких факторов укажет на этап протекания остеохондропатии ладьевидной кости или любой иной локализации.

Инструментальные диагностические процедуры основываются на выполнении:

• рентгенографии поражённого сегмента;
• УЗИ костей;
• магнитно-резонансной томографии и КТ костей.

Лабораторные исследования носят вспомогательный характер и предполагают осуществление:

• биохимии крови;
• гормональных тестов;
• общеклинического анализа крови.

Лечение

Наиболее часто избавиться от поражения голеностопного, коленного, тазобедренного или любого иного сустава удаётся при помощи консервативных терапевтических методик. Из этого следует, что основу лечения составляют:

• наложение скелетного вытяжения - зачастую показано при остеохондропатии головки бедренной кости;
• физиотерапевтические процедуры, а именно кальциевый и фосфорный электрофорез, а также парафиновые аппликации и прогревание;
• витаминотерапия;
• выполнение комплекса лечебной физкультуры, который подбирается индивидуально для каждого пациента с подобным диагнозом;
• ношения специального гипсового сапога - применимо при повреждении плюсневой кости и ладьевидной кости стопы. После этого необходимо ношение обуви с супинатором;
• лечебный массаж.

Что касается хирургического вмешательства, то оно показано только в случаях образования «суставной мыши» - это происходит в тех ситуациях, когда повреждённая область отделяется от суставной поверхности. Рекомендацией к операции также выступают частые блокады сустава при остеохондропатии надколенника или другой области.

Профилактика и прогноз

Поскольку точные причины формирования подобного недуга неизвестны, то и специально предназначенных профилактических мероприятий также не существует. Тем не менее для снижения вероятности возникновения болезни людям стоит придерживаться следующих несложных правил:

• избегать частого травмирования костей;
• вести в меру активный образ жизни;
• контролировать массу тела и удерживать её в пределах индивидуальной нормы;
• избегать чрезмерных физических нагрузок;
• заниматься ранним выявлением и полноценным лечением патологий, которые, возможно, могут привести к дегенерации и некрозу тканей;
• несколько раз в год проходить полный профилактический осмотр, в особенности это нужно лицам с отягощённой наследственностью.

Прогноз болезни зачастую благоприятный - длительное лечение позволяет добиться полного выздоровления, а также восстановления структуры и формы кости. Однако не исключается вероятность возникновения последствий, среди которых -

Это группа заболеваний различной локализации, характеризующихся возникновением участков асептического некроза в губчатой кости, подвергающейся наибольшей механической нагрузке. Остеохондропатия у детей протекает с поражением эпифизов и апофизов длинных трубчатых костей, с повреждением суставного хряща и нарушением функции сустава.

Симптомы разной формы остеохондропатии у детей

Патологический процесс поражает:

эпифизарные концы трубчатых костей, головку бедренной кости болезнь Легга-Калве-Пертеса,

короткие губчатые кости, ладьевидную кость стопы - болезнь Келера I,

тело позвонка - болезнь Калве,

апофизы, бугристость большеберцовой кости - болезнь Шлаттера,

апофиз позвонка - болезнь Шейерманна- Мау, юношеский кифоз.

Наиболее частыми формами остеохондропатии являются юношеский кифоз и болезнь Легга-Калве-Пертеса. Заболевания протекают по типу первичного асептического некроза. Этиология заболевания до конца не выяснена, основной причиной юношеского кифоза считают ди-зонтогенетические нарушения: неполноценность дисков, их фиброз и недостаточную прочность замыкательной пластинки тела позвонка. При болезни Пертеса основой для развития некротических изменений считают нарушение артериального кровоснабжения кости.

Симптомы остеохондропатии при болезни Шейерманна-Мау у детей

Болезнь Шейерманна-Мау относится к наследственным заболеваниям с доминантным типом наследования. Развитие остеохондропатии у детей зависит от активности роста позвоночника - "цветущая" стадия заболевания приходится на начало оссификации апофизов тел позвонков и время интенсивного роста позвоночника, а обратное развитие заболевания - на время замедления или прекращения роста позвоночника. Патологические изменения в дисках позвонков и хрящевых пластинках, замыкательных пластинках тел позвонков приводят к образованию грыж Шморля и дальнейшему нарушению роста позвонков, приобретающих плоскую и клиновидную форму.

Клинически при симптомах этой формы остеохондропатии у детей наблюдаются нарушение осанки (по типу кифоза, затем сколиоза), чувство усталости в спине, нестойкая, слабо выраженная боль в позвоночнике.

Симптомы детской остеохондропатии при болезни Пертеса

В основе остеохондропатии головки бедренной кости (болезнь Пертеса) лежит нарушение регионарного артериального кровоснабжения. Предрасполагающим моментом в развитии остеохондропатии у детей примерно в 25 % случаев является травма. Патологический процесс имеет несколько стадий:

I стадия - поражение губчатого вещества головки кости при интактном суставном хряще (субхондральный асептический некроз), длительность стадии - до 6 мес;

II стадия - импрессионный перелом, продолжается от 3 до 8 мес;

III стадия - фрагментация эпифиза (1 - 1 , 5 года), наблюдается разделение эпифиза и хряща соединительной тканью и сосудами. Одновременно с фрагментацией идет процесс формирования новой костной ткани;

IV стадия при симптомах остеохондропатии у детей этой формы - репарации, при которой эпифиз полностью замещается новообразованной костной тканью;

V стадия - восстановление первоначальной формы головки и структуры зрелой кости (при правильном лечении и благоприятном течении заболевания).

При деформации головки и шейки бедра, уплощении суставной впадины возможно формирование подвывиха бедра, в этом случае создаются условия для возникновения деформирующего остеоартроза с изменением суставных поверхностей и нарушением функции сустава.

Клинически при симптомах этой формы остеохондропатии у детей отмечаются болезненность в тазобедренном суставе (или в коленном суставе, или во всей нижней конечности вследствие иррадиации), хромота (в результате боли и контрактуры сустава, позже как результат снижения высоты эпифиза и легкого подвывиха сустава), ограничение ротации и отведения в суставе. Атрофия мышц бедра и ягодичных мышц наблюдается на ранних стадиях заболевания (постоянный симптом).

Рентгенологическое исследование является решающим при постановке диагноза. В зависимости от стадии заболевания на рентгенограмме отмечаются уменьшение размеров головки бедра, остеопороз, фрагментация или склероз костной ткани.

Таким образом, в патогенезе остеохондропатий у детей ведущим является дисциркуляторный синдром, приводящий к дистрофии и деминерализации костной ткани.

Особенности лечения остеохондропатии у детей

Лечебные мероприятия не могут изменить течения юношеского кифоза и ускорить процесс его завершения, поэтому лечение болезни Шейерманна-Мау сводится к соблюдению режима разгрузки позвоночника, особенно в течение фазы разгара: положение на животе во время игр, отдыха, сон на жесткой постели. Требуется исключение спортивной нагрузки, связанной с прыжками, рывками, однако необходимы регулярное выполнение лечебной гимнастики и плавание.

Стационарному лечению подлежат дети с осложненным течением заболевания, при наличии выраженного болевого синдрома и ограничениях функции позвоночника. В качестве обезболивающих методов назначают электрофорез новокаина, ультразвуковую терапию.

Для мобилизации позвоночника используют его продольное вытяжение на наклонной плоскости и подводное вытяжение, после которых необходимо ношение корсета во избежание усиления болей.

Лечение остеохондропатии Пертеса у детей

Лечение болезни Пертеса сводится к своевременной и достаточной разгрузке тазобедренного сустава и стимуляции процессов регенерации костной ткани. Лечение длительное (в течение нескольких лет). Прогноз зависит от возраста больного и стадии заболевания к началу лечения: чем младше ребенок и чем в более раннюю фазу начато лечение, тем быстрее и полноценнее формируется головка бедра.

Основной метод лечения остеохондропатии у детей этой формы - консервативный. Преимущества оперативного вмешательства в виде туннелизации шейки и эпифиза бедра, транстрохантерно - путем цервикального остеосинтеза и чрезвертель-ной остеотомии бедра - убедительно не доказаны.

Разгрузка конечности достигается методом вытяжения манжетой за голеностопный сустав (метод противопоказан при атрофии мышц и выраженных застойных явлениях), при применении гипсовой повязки или гипсовой кроватки (каждые 3 - 4 мес лечение чередуют со скелетным вытяжением или восстановительной терапией). Наиболее эффективным признан метод фиксации бедер туторами в положении внутренней ротации и умеренного отведения.

В лечении остеохондропатии у детей этой формы применяют спазмолитики (Никотиновая и Аскорбиновая кислоты, Но-шпа), витамины (в том числе инъекции витамина В12), дефиброзирующие препараты (алоэ, ФиБС, стекловидное тело).

На всех стадиях остеохондропатии у детей проводят лечебную гимнастику для пораженной конечности и общую гимнастику для верхних конечностей, мышц спины и живота.

В первые две стадии остеохондропатии у детей этой формы нагрузка на пораженную конечность заключается в сокращении мышц бедра и ягодичных мышц и активных движениях в голеностопном суставе. При начальных признаках восстановительного периода (появление признаков остеосклероза головки на рентгенограмме) возможно введение в комплекс лечебной гимнастики пассивных, а с IV стадии и активных ротационных и отводящих движений в суставе (с исключением нагрузки по оси) для формирования правильной сферической поверхности головки бедра. Полную нагрузку на конечность разрешают, если в течение полугода по результатам рентгенограмм структура кости не изменяется.

Физиотерапия при детской остеохондропатии

Физические методы лечения применяют для улучшения кровоснабжения пораженной области (сосудорасширяющие методы), уменьшения болевого синдрома (анальгетические методы), ускорения регенерации в области поражения - уменьшение выраженности дистрофии, деминерализации костной ткани (трофостимулирующие и репаративно-регенеративные методы лечения остеохондропатии у детей) и восстановления функции сустава (дефиброзирующие методы). Эти задачи помогают реализовать следующие методы физиотерапии:

Анальгетические методы: СУФ-облучения в эритемных дозах, диадинамотерапия.

Трофостимулирующие методы: гелиотерапия, СУФ-облучение в субэритемных дозах, лечебный массаж, талассотерапия, воздушные ванны.

Репаративно-регенеративные методы: ультразвуковая терапия, пелоидотерапия.

Дефиброзирующие методы лечения: электрофорез дефиброзирующих препаратов, радоновые, хлоридно-натриевые ванны.

Трофостимулирующие методы терапии остеохондропатии у детей

Гелиотерапия. Под действием ультрафиолетового излучения зоны В синтезируется витамин D3, который является одним из регуляторов уровня кальция в крови. Образующиеся в процессе формирования эритемы биологически активные вещества воздействуют на нервные проводники кожи, что приводит к ответным реакциям со стороны сосудистого тонуса и активации симпатико-адреналовой системы. Курсовое воздействие способствует запуску специфических и неспецифических фотобиологических реакций, вследствие чего повышается реактивность организма к факторам внешней среды. Проводят для лечения остеохондропатии у детей солнечные ванны по I режиму. При отсутствии ультрафиолетового излучения в солнечном спектре проводят процедуры средневолнового УФО в субэритемных дозах от искусственных источников. Облучение назначают по основной или ускоренной схеме воздействия.

Талассотерапию для лечения остеохондропатии у детейприменяют начиная со стадии репарации. Выделяющиеся под действием морской воды катехоламины, кортикостероидные гормоны увеличивают реактивность организма и резервы его адаптации. Движения, выполняемые больными при купании, оказывают трофический и тонизирующий эффект на мышцы нижних конечностей, при этом нагрузка на сустав минимальна. Процедуры дозируют по холодовой нагрузке, проводят по II режиму. При проведении гидрокинезотерапии в бассейне температура воды 30-33 °С, продолжительность процедур 10-15 мин, ежедневно; курс лечения остеохондропатии у детей 8-12 процедур.

Воздушные ванны являются интенсивным термическим раздражителем и вызывают усиленную оксигенацию тканей, тренируют механизмы терморегуляции, что приводит к повышению реактивности организма к факторам внешней среды. Курс воздушных ванн проводят по I режиму, ежедневно; курс 20- 25 процедур.

Репаративно-регенеративные методы лечения остеохондропатии у детей

Ультразвуковую терапию применяют на стадии репарации и окончательного восстановления сустава. Усиление метаболизма клеток под действием ультразвука приводит к активной регенерации тканей, местное расширение сосудов микроциркуляторного русла вызывает увеличение объемного кровотока в слабоваскуляризованных тканях, повышение степени их оксигенации и интенсивности метаболизма. Интенсивность воздействия 0,2 Вт/см2, озвучивают переднюю поверхность тазобедренного сустава, лабильно, в непрерывном режиме, по 8 мин, через день; курс лечения остеохондропатии у детей 10-12 процедур.

Пелоидотерапия. Гуминовые кислоты, стероидосодержащие фракции, ионы, летучие вещества, проникая в кожу и соединительную ткань и накапливаясь в них, стимулируют дифференцировку фибробластов, усиливают агрегацию гликозаминогликанов, гликопротеидов соединительной ткани, активируют пролиферативные процессы.

В области аппликации возникает длительная местная гиперемия, активирующая кровоток подлежащих тканей. Применяют местные грязевые аппликации (температура грязи 38- 41 °С) в виде "трусов", по 10-15 мин (в зависимости от возраста), проводят через день; курс лечения остеохондропатии у детей 10-15 процедур.

Дефиброзирующие методы физиотерапии остеохондропатии у детей

Электрофорез дефиброзирующих препаратов применяют в стадиях имп-рессионного перелома и фрагментации с целью более быстрого рассасывания участков некротизированной костной ткани. Проводят электрофорез йода, трипсина по поперечной методике, плотность тока 0,05-0,06 мА/см2, продолжительность процедуры 15-20 мин, ежедневно; курс лечения остеохондропатии у детей до 20-30 процедур.

Радоновые ванны. Продукты радиолиза белков, образующиеся под действием а- и у-излучения, активируют выработку цитокинов, нейтральных протеаз, синтез гликозаминогликанов соединительной ткани. Под действием радона происходит расширение артериол, снижается болевая чувствительность. Концентрация радона 40 нКи/л, температура воды 36-37 °С, продолжительность ванны 8-12 мин, проводят через день; курс лечения остеохондропатии у детей 8-12 процедур. При сочетании с грязелечением рекомендуется назначение 2 ванн в неделю и 1-2 грязевых процедур.

Хлоридно-натриевые ванны нормализуют активность симпатико-адреналовой системы, осуществляющей трофическую функцию, что ведет к нарастанию количества макроэргов в тканях, улучшает их микроциркуляцию за счет восстановления проницаемости сосудов. Концентрация натрия хлорида - 20-40 г/л, температура воды в ванне 36-37 °С, продолжительность процедуры 8-12 мин, проводят через день; курс лечения остеохондропатии у детей 8-12 ванн.

Санаторно-курортный метод лечения детской остеохондропатии

Детей с остеохондропатией III-IV стадии направляют на бальнео- и грязелечебные курорты (Анапа, Геленджик, Пятигорск, Евпатория, Одесса и др.), а также в местные санатории. Критерием эффективности санаторно-курортного лечения является восстановление костной структуры головки и шейки бедра по данным рентгенограмм.

Правильное комплексное лечение остеохондропатии у детей включает методы, предупреждающие развитие раннего деформирующего остеоартроза:

разгрузка конечности,

лечебный массаж,

гимнастика,

В статье вы узнаете что такое остеохондропатия, почему появляется данное заболевание у детей, какие первые симптомы и как лечить этот недуг.

Одно из заболеваний суставов, которое можно встретить чаще всего у подростков – это остеохондропатия. Заболевание связано с нарушениями обмена веществ с тканями сустава в результате нарушения кровоснабжения определенного участка. Формируются омертвевшие участки кости, например, при физической активности. При остеохондропатии кости становится хрупкими, а ребенок подвергается спонтанным переломам, поэтому очень важно при первых признаках заболевания обратиться к врачу. Главным симптомом патологии является боль в пораженной области, также ребенок становится вялым и может жаловаться на слабость.

Остеохондропатия основные причины

Этиология заболевания до конца не изучена, но врачи утверждают, что в основе остеохондропатии лежат следующие факторы:

• Наследственная предрасположенность. Если кто-то из членов семьи страдал от патологии костей, у ребенка риск заболеть повышен.
• Гормональные нарушения. Часто остеохондропатия связана с патологией эндокринной системы.
• Травмы. Более подвержены заболеваю дети, которые часто травмируются, а также занимаются спортом и претерпевают большие физические нагрузки.
• Нарушение обмена веществ. Спровоцировать патологию может недостаток кальция и витамина Д в организме, поэтому так важно следить за питанием ребенка.
• Нарушение кровообращения. В этом случае недостаток питания провоцирует некроз костной ткани.

Заболевание чаще всего поражает ноги, поскольку на них приходится основная нагрузка. Начало заболевания практически никак себя не проявляет, но при появлении первых симптомов важно обратится к врачу. Сделав снимок, специалист может определить степень поражения и сложность заболевания. Обычно лечения может проходить как комплексное (лежачий режим, терапия, прием препаратов), так и оперативное.

Симптомы заболевания

Определить первые признаки появления поражения костной ткани можно по следующим факторам:

• В месте поражения появляется отек, но признаки воспалительного процесса могут отсутствовать.
• Возникает боль. Она может быть как постоянной, так и возникать при определенной нагрузке.
• При наличии такого заболевания часто могут быть переломы.
• Появляются визуальные признаки изменения осанки. Может быть хромота.

Несмотря на опасность заболевания, его можно взять под контроль и даже полностью избавится от него. Правильное лечение и вовремя позволит избежать деформации костей и в будущем не возникнет дополнительных трудностей.

Классификация остеохондропатии

Различают следующие виды остеохондропатии:

• Патология коротких трубчатых костей. К этому типу заболевания относят болезни Келера I, Кинбека, Кальве, Прайзера.
• Патология трубчатых костей. Ко второму типу относят болезнь Легга-Кальве-Пертеса и Келера II.
• В апофизах. К такому типу относят болезнь Хаглунда-Шинца, Осгуда-Шлаттера, Шейермана-Мау.
• Остеохондропатия поверхности суставов. Последний тип называют болезнью Кёнинга.

Остеохондропатия позвонков

Заболевания, при которых происходит поражение позвоночника, называют болезнью Шермана-Мау и Болезнью Кальве. Болезнь Шермана-Мау характеризуется разрушением апофизов позвонков, встречается такое заболевание чаще всего у мальчиков в подростковом возрасте.

Симптомы в таком случае часто отсутствуют, пациенты не жалуются на боль, но наблюдается выраженная деформация позвоночника, спина становится круглой. Такое состояние зачастую и вынуждает родителям обратиться к специалисту.

При болезни Кальве происходит поражение тела позвонка, а возникает такое состояние обычно в возрасте до 7 лет. Болезнь сопровождается болью в позвоночнике, при этом ребенок становится вялым, слабым, капризным. При остеохондропатии позвоночника лечение должно проводиться в условиях стационара, так как пациенту нужен полный покой.

Остеохондропатия тазобедренного сустава

Такая патология имеет название болезнь Пертеса, встречается заболевание чаще всего у мальчиков в возрасте до 9 лет, при этом поражается головка бедренной кости. Часто заболевание возникает после травмы таза, ребенок неожиданно начинает хромать и жалуется на боль в тазу, которая отдает в ногу.

Болезнь постепенно прогрессирует, функция тазобедренного сустава нарушается и происходит нарушение двигательной активности, мышцы атрофируются. Если происходит подвывих бедра, то больная нога может стать короче.

Такая патология требует обязательного лечения, иначе головка тазобедренного сустава формируется неправильно, что приводит к возникновению деформирующего артроза. В большинстве случаев болезнь лечат консервативно, но на запущенных стадиях патологии может понадобиться хирургическое вмешательство.

Остеохондропатия большеберцовой кости

Остеохондропатия Шляттера чаще всего встречается у мальчиков в подростковом возрасте, характеризуется оно болевыми ощущениями в области большеберцовой кости.

Неприятные ощущения усиливаются, когда пациент встает со стула, либо поднимается по лестнице, а также в положении на коленях. Иногда может наблюдаться нарушение функции коленного сустава.

В большинстве случаев такая патология не оставляет осложнений, лечат заболеваний амбулаторно, хирургические методы не применяются.

Остеохондропатия стопы

При болезни Келера II происходит разрушение 2 и 3 плюсневых костей. Заболевание возникает у девочек в подростковом возрасте чаще, развивается постепенно, первыми симптомами болезни становятся слабые боли в области стопы. Со временем боль усиливается, ребенок прихрамывает, кожа вокруг пораженной области немного отекает.

Вылечить заболевание можно в домашних условиях, для этого назначают иммобилизацию конечности, а затем физиолечение. При своевременном обращении к врачу прогноз благоприятный.

При болезни Келера I происходит поражение ладьевидной кости, встречается в основном у мальчиков до 7 лет. Симптомы патологии схожи с предыдущей, ребенок прихрамывает и жалуется на боль, наблюдается отек стопы с внешней стороны.

Болезнь Шинца характеризуется поражением бугра пяточной кости, патологии подвержены дети в возрасте от 6 до 14 лет. Ребенок жалуется на боли в пятке, наблюдается отек пораженной области, пациент хромает и пытается беречь пораженную пятку.

Болезнь Кёнига

Эта патология имеет название рассекающая остеохондропатия, встречается чаще у мальчиков в подростковом возрасте. При заболевании поражаются коленные и тазобедренные суставы, участок хряща подвергается некрозу и отслаивается, иногда обломки проникают внутрь сустава.

Пациентов, которые столкнулись с таким диагнозом, интересует, чем отличается артроз от остеохондропатии. При артрозе происходит деформация сустава, а при остеохондропатии разрушение хрящевой ткани.

Заболевание сопровождается характерными симптомами: болью в суставе, нарушением двигательной активности. Запущенная стадия болезни характеризуется атрофией мышечной ткани, а осложнением является деформирующий артроз.

Чаще всего провоцируют заболевания повышенные физические нагрузки, при этом нарушается кровообращение какой-либо части, и происходит ее разрушение из-за недостатка питания. Лечат заболевание хирургическим путем, так как погибший участок хряща подлежит удалению.

Стадии и симптомы заболевания

Различаются следующие стадии остеохондропатии:

1. Начинается заболевание с постепенного некроза костной ткани, при этом симптомов может не наблюдаться вовсе, либо пациента беспокоят ноющие боли в пораженной области. Болевые ощущения усиливаются при движении и при нажатии на пораженную область, также может нарушаться двигательная активность пораженной конечности.
2. На следующей стадии заболевания происходит перелом пораженной кости, с соответствующими симптомами.
3. На следующей стадии пораженная ткань рассасывается и заменяется грануляционной.
4. На последнем этапе происходит восстановление костной ткани. При отсутствии лечения полного выздоровления не наступает, возникают осложнения в виде косметических дефектов и деформирующего артроза.

Длительность заболевание в среднем составляет от 3 до 4 лет.

Эхо признаки остеохондропатии

Диагностировать заболевание правильно может только врач, поэтому при первых признаках болезни необходимо как можно скорее показать ребенку ортопеду. На осмотре врач опрашивает пациента и осматривает, на основании полученных данных опытный специалист может сразу поставить предварительный диагноз.

Для подтверждения диагноза пациента направляют на рентгенографию и УЗИ, либо компьютерную томографию. На начальных стадиях заболевания сложно выявить патологию при помощи рентгенографии, а при помощи УЗИ врач обнаруживает эхо признаки заболевания даже на начальных стадиях.

Лечение остеохондропатии

Существует 2 стадии лечения остеохондропатий. Сначала пациенту назначают полный покой и нестероидные противовоспалительные препараты, чтобы остановить разрушение костной ткани и снять боль. Следующим этапом пациенту показан лечебный массаж, лечебная физкультура, физиопроцедуры.

При сильных болях могут накладывать гипсовую повязку, а при поражении стопы показано ношение специальных ортопедических стелек. Операцию проводят при сильной деформации позвоночника или конечности, а при поражении тазобедренного сустава может быть показано скелетное вытяжение.

Что касается оснований для появления данного заболевания, то окончательно ряд возможных поводов к патологии ещё не изучен, но в тоже время существует определённый набор предшествующих факторов.

• Наследственный фактор, заболевание может возникнуть ещё в утробе у плода.
• Проблемы с деятельностью эндокринных желез или эндокринной системой в целом.
• Нарушение обмена веществ.
• Неспособность организма усваиваться кальций и другие витамины.
• Различные травмы.
• После изнуряющих физнагрузок. Сначала происходит сдавливание сосудов, а затем их сужение в губчатых костях.

Симптомы

Заболевание остеохондропатия может касаться определённых частей тела:

• пяточной кости (синдром Хаглунда-Шинца) - наблюдается у девочек-подростков примерно до 16 лет. Проявления известны резкими болевыми ощущениями в области пятки, которые появляются после нагрузки. Помимо боли, наблюдается небольшая припухлость. Страдающие данным видом заболевания не могут наступать на всю стопу, начинают ходить на носках, бег и прыжки становятся мучительными и болезненными;
• позвоночника (болезнь Шейермана-Мау) - болеют молодые люди до 18лет. Известно несколько стадий. При первой - позвоночник искривляется в верхнем отделе, вторая - сильные болевые ощущения. Пациент быстро устаёт, мышцы спины слабые, ноят при малейшей нагрузке. Последняя стадия характеризуется окончательным сращением позвонков с апофизами, с прогрессируемым болевым синдромом;
• бедренной кости (синдром Легга-Кальве-Пертеса) встречается у мальчиков с дошкольного возраста и до 12 лет. Сначала протекает бессимптомно. Позже пациент чувствует боль в бедре, которая отдаёт в колено. Как правило, дети не всегда жалуются на такие боли, поскольку дискомфортные ощущения периодически проходят, потом появляются снова. С течением времени происходит атрофия мышцы больного бедра, и оно сильно худеет;
• бугристости большеберцовой кости (болезнь Шлаттера) - патологией также страдают мальчики. Болезнь может возникнуть с 12 до 16 лет, связана с определённой деятельностью, поэтому болеют те, кто увлекается: спортивными танцами, балетом. Больной испытывает боль при сгибании ног в коленях, взбирании по лестнице вверх. Страдает область колена.

Диагностика остеохондропатии у ребёнка

Методика выявления патологического процесса тесно связана с локализацией патологического процесса.

Хотя есть и то, что объединяет все клинические случаи.

Специалист в первую очередь проводит рентгенологическое обследование интересующей его части тела. Он смотрит все изменения, которые может детально показать рентген-аппарат, и на основании увиденной картины составляет рекомендации лечения.

При заболевании пяточной области исследование показывает уплотнение апофиза.На снимках при заболевании позвоночника заметно, насколько изменена структура позвонков.Что касается бедренной части, здесь рассматривают возможные пять стадий деформации головки бедренной кости. Если речь о бугристости большеберцовой кости, диагноз ставится также на основании клинической картины течения заболевания и снимка рентгена.

Осложнения

Тяжёлые последствия и негативные последствия реально избежать. При адекватной терапии специалисты дают благоприятный прогноз такого заболевания. В целом, прогноз весьма благоприятен. Самое главное не тянуть с лечением. Чтобы забыть о данной проблеме навсегда, следует пролечить проблему в самые кротчайшие сроки. Здесь родителям поможет опытный квалифицированный врач.

Лечение

Что можете сделать вы

Родителям следует побольше внимания уделять возникшей проблеме у ребёнка, выполнять все рекомендации врача.

Специалист подробно объяснит, что нужно делать при определённой форме заболевания. Родителям останется только исполнить все показания лечащего специалиста.

Что делает врач

• Устранение воспаления пяточной кости состоит в предписании приёма нестероидных медсредств противовоспалительного действия при сильных болевых ощущениях, физиопроцедур, в ограничении физнагрузок. Чтобы снять нагрузку на больную стопу, врач рекомендует специальные стельки-супинаторы.
• Остеохондропатию позвонков устраняют с помощью специального массажа, занятий плаваньем, ЛФК, подводными занятиями. В тяжёлых ситуациях показано оперативное вмешательство.
• Терапия аномального процесса в бедренной кости может быть медикаментозной и оперативной. Пластические операции на кости осуществляются в зависимости от тяжести патологии. Консервативная терапия патологии состоит в предписании постельного режима (ребёнку необходимо лежать), массажировании ног, физиопроцедур. Также показано скелетное вытягивание за бедра.
• Для устранения проблем с бугристостью большеберцовой кости показаны физиопроцедуры, накладывание согревающих компрессов. Когда болевые ощущения нестерпимы, накладывают гипс. Бывает, что врачи проводят операцию - ликвидируют участок бугристости. Нагрузки исключаются.

Профилактика

Профилактические мероприятия связаны с той частью тела, которая подверглась воздействию патологического процесса.

Итак, чтобы предотвратить патологию необходимо:

• Всегда носить удобную и просторную обувь - при болевых ощущениях в пятке.
• Заниматься лечебной физкультурой и укреплять мышцы спины при проблемах с позвоночником и при этом не утруждать себя чрезмерными нагрузками.
• Если болят колени во время тренировок, спортсменам рекомендуют вшивать в форму поролоновые накладки.
• Массаж и занятие плаваньем показаны для профилактики заболевания бедра.

Болезнь Пертеса (или остеохондропатия головки бедра) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 14 лет и представляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Термин «асептический некроз» в данном случае означает омертвение костной ткани эпифиза (то есть верхней полусферы) головки бедра неинфекционной природы (рис. 1).

Рис. 1. Анатомическое строение тазобедренного сустава (Р.Д. Синельников. "Атлас нормальной анатомии человека". 1967):

1. Эпифиз головки бедра.

2. Шейка бедра.

3. Вертлужная впадина.

4. Большой вертел.

5. Малый вертел.

6. Суставная капсула.

Заболеванию в большей степени подвержены мальчики 5-12 лет, однако у девочек оно протекает более тяжело. Патологический процесс имеет несколько стадий и может продолжаться в течение многих месяцев, примерно в 5% случаев поражаются оба тазобедренных сустава.
Взгляды разных исследователей на этиологию и патогенез (то есть происхождение и развитие) болезни Пертеса до настоящего времени расходятся. Наиболее распространенная патогенетическая теория заболевания в «компактном» и упрощенном виде представлена в нижеследующем.
Обязательным условием развития болезни Пертеса является наличие у ребенка определенных предрасполагающих (врожденных) и производящих (приобретенных) факторов. Предрасполагающим фактором болезни Пертеса (или фоном для её появления) служит так называемая миелодисплазия поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов.
Термин «миелодисплазия» означает нарушение развития (в данном случае - недоразвитие) спинного мозга. Недоразвитие спинного мозга носит врожденный - наследственно обусловленный характер, оно встречается у значительной части детей и различается по степени тяжести. Миелодисплазия легкой степени может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни, в то время как более существенные нарушения развития спинного мозга проявляются в виде целого ряда ортопедических заболеваний, к которым относится и болезнь Пертеса.
Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка (рис. 2).

Рис. 2. Кровоснабжение головки и шейки бедра (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Наружная и внутренняя артерии, огибающие бедренную кость.

2. Восходящие ветви огибающих артерий, входящие в шейку и головку бедра.

3. Хрящевая зона роста головки бедра.

Предельно упрощенно данную ситуацию можно представить следующим образом - вместо 10-12 относительно крупных артерий и вен, входящих и выходящих из головки бедра, у больного имеются 2-4 мелкие (врожденно недоразвитые) артерии и вены, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.
Между тем, болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием так называемых производящих факторов. Производящими факторами болезни Пертеса чаще всего являются воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов извне. Воспаление тазобедренного сустава (в данном случае - транзиторный синовит) возникает под влиянием инфекции, попадающей в сустав, например, из носоглотки при простудных заболеваниях. Именно поэтому последние нередко предшествуют началу болезни Пертеса, что отмечают сами родители. Незначительная по силе травма, например, в результате прыжка со стула, или просто неловкое движение может остаться незамеченной как родителями, так и детьми. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящий к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма тазобедренного сустава ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

1. Очаг некроза в головке правой бедренной кости.

Клинические проявления заболевания на данном этапе очень скудны или вообще отсутствуют. Чаще всего дети периодически жалуются на незначительные по выраженности болевые ощущения в области бедра, коленного или тазобедренного сустава. Родители могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну ногу или «приволакивания» ноги. Сильные боли отмечаются гораздо реже, грубой хромоты, как правило, не бывает - поэтому обращение к врачу в первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) является довольно большой редкостью.
В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего, под влиянием обычной повседневной нагрузки - ходьба, прыжки и т.п. или даже при отсутствии таковой, постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой в лечении ребенка (рис. 4).

Рис. 4. Седловидная деформация головки бедра у ребенка с болезнью Пертеса (Perthes):

А. Схема тазобедренного сустава.

Б. Артропневнограмма тазобедренного сустава.

На момент завершения болезни Пертеса деформация головки бедра может иметь разную степень выраженности - от незначительной и едва заметной на рентгенограмме до грубой «грибовидной» или «седловидной». Степень деформации головки бедра определяется размерами и локализацией (расположением) очага некроза в эпифизе и, в свою очередь, напрямую определяет исход заболевания - благоприятный или неблагоприятный. Неблагоприятным исходом заболевания считается появление клинических признаков так называемого деформирующего коксартроза (неуклонно прогрессирующие дегенеративные изменения сустава) в виде выраженного болевого синдрома и нарушения походки в том возрасте, когда необходимо устраивать личную жизнь и получать образование. Под благоприятным исходом подразумевается ситуация, когда сустав функционирует многие годы до пожилого возраста, не давая о себе знать.
Однако, по данным современных исследований, первая стадия заболевания является обратимой, это означает, что при благоприятном стечении обстоятельств (небольшой объем очага некроза и быстрое восстановление кровотока в эпифизе) заболевание может завершиться до начала развития деформации головки бедра, не переходя во вторую стадию. Появление рентгенологических признаков начавшейся деформации головки бедра свидетельствует о переходе болезни в стадию импрессионного перелома и начале необратимого и продолжительного многостадийного патологического процесса.
За время течения заболевания строение головки бедра претерпевает значительные изменения - после уплощения во второй стадии, она подвергается фрагментации (третья стадия), то есть имеющийся очаг некроза «распадается» на несколько отдельных частей в результате врастания в него соединительной ткани, содержащей сосуды и нервы (рис. 5).

Рис. 5. Картина болезни Пертеса в стадии фрагментации (G.H. Thompson, R.B. Salter. "Legg-Calve-Perthes Disease". 1986):

1. Фрагменты эпифиза головки бедра.

Постепенно над процессами «разрушения» начинают преобладать процессы репарации (заживления), которые заключаются в новообразовании костной ткани в очаге некроза - на смену стадии фрагментации приходит стадия восстановления. Новообразованная костная ткань в результате продолжающейся перестройки со временем приобретает балочное строение и архитектонику, приближающиеся к нормальным (стадия исхода), однако, механическая прочность кости остается сниженной.
Помимо новообразования костной ткани в очаге некроза, стадия восстановления характеризуется возобновлением роста головки бедра. При большом объеме очага некроза и отсутствии адекватного лечения рост головки бедра является причиной прогрессирования деформации. Головка бедра, будучи до начала заболевания сферичной (выпуклой), становится плоской или вогнутой, её передне-наружный квадрант может значительно выстоять из суставной впадины, поэтому не редко имеет место подвывих в тазобедренном суставе (рис. 6).

Рис. 6. Схема формирования деформации и подвывиха головки бедра в результате продолжающегося роста при отсутствии лечения (K.-P. Schulitz, H.-O. Dustmann. "Morbus Perthes". 1998).

Возникает несоответствие формы суставных поверхностей вертлужной впадины, сохраняющей сферичность, и головки бедра, что играет решающую роль в судьбе пораженного сустава.
Головка бедра ребенка содержит хрящевую зону роста - это та часть бедренной кости, за счет которой последняя растет в длину (рис 2). При обширных очагах некроза в эпифизе зона роста вовлекается в патологический процесс, полностью или частично разрушаясь. В результате с годами формируется деформация всего верхнего конца бедренной кости, характеризующаяся укорочением шейки бедра и высоким стоянием большого вертела, и укорочение нижней конечности, которые являются причинами нарушения походки (рис. 7).

Рис. 7. Типичная деформация проксимального конца бедренной кости при болезни Пертеса.

К счастью, у большинства детей с болезнью Пертеса (не менее, чем две трети случаев заболевания) очаг некроза в головке бедра имеет небольшие размеры и не включает в себя наружный отдел эпифиза и его ростковую зону, поэтому развитие выраженной деформации головки бедра и значительного несоответствия формы суставных поверхностей исключается. При этом деформация верхнего конца бедренной кости в целом и укорочение конечности также выражены незначительно.
Появление болей в бедре, коленном или тазобедренном суставе, а также нарушение походки являются поводом для обращения к врачу-ортопеду, который после выяснения анамнеза (истории появления и развития) заболевания и клинического осмотра ребенка назначает рентгенограммы тазобедренных суставов в прямой проекции и проекции Лауэнштейна (рис. 8).

Рис. 8. Необходимый минимум рентгенологического исследования при подозрении болезни Пертеса:

А. Рентгенограмма тазобедренного сустава в передне-задней проекции.

Б. Рентгенограмма тазобедренного сустава в проекции Лауэнштейна.

Это необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание. В подобных случаях может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.
Существуют некоторые патологические состояния, которые по своим клиническим проявлениям напоминают начало болезни Пертеса, но являются гораздо более благоприятными в плане прогноза и менее обременительными в плане лечения. К таким заболеваниям относятся в частности нейродиспластическая коксопатия и инфекционно-аллергический артрит тазобедренного сустава. При лечении по поводу данных болезней не требуется хирургического вмешательства, длительного исключения опоры на ноги и ходьбы, а также использования ортопедических приспособлений.
В основе нейродиспластической коксопатии, как и в случае с болезнью Пертеса, лежит дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга, обусловливающая снижение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава и нарушение его иннервации. На рентгенограммах имеются признаки дистрофии (нарушения питания) костной ткани тазового и, преимущественно, бедренного компонентов. Принципиальным отличием от болезни Пертеса является отсутствие полного блокирования кровотока (инфаркта) и, следовательно, формирования очага некроза в головке бедра.
Инфекционно-аллергический артрит (или транзиторный синовит) - воспаление внутренней (синовиальной) оболочки тазобедренного сустава, связанное с появлением и кратковременным пребыванием в суставе инфекционного агента, принесенного из других органов (очагов инфекции) с током крови, и характеризующееся нарушением кровотока той или иной степени, но также без полного блокирования и формирования очага некроза.
При постановке диагноза болезни Пертеса врач обязательно полностью исключает опору на «больную» ногу - в зависимости от возраста ребенка и его развития назначается строгий постельный режим или полупостельный режим с возможностью ограниченной ходьбы на костылях. Такие же меры предпринимаются при подозрении на болезнь Пертеса на время обследования до постановки окончательного диагноза. Необходимо поддерживать определенное положение в постели - на спине и на животе с умеренным разведением ног, положение на боку (как на «больном», так и на «здоровом») не желательно. Ребенку разрешается присаживаться в постели с опорой под спину и ограниченно сидеть. При наличии воспалительных явлений в суставе, часто сопутствующих болезни Пертеса, и связанного с ними ограничения амплитуды движений бедра, в качестве первого этапа лечения больному обязательно назначается противовоспалительная терапия.
Основной задачей лечения детей с болезнью Пертеса является приближение анатомического строения пораженного тазобедренного сустава к нормальному (исходному), только в этом случае можно надеяться на то, что в течение последующих лет жизни у пациента не будет отмечаться выраженных нарушений походки и болевых ощущений. При этом наиболее важным считается восстановление формы головки бедра (круглая головка), которая должна соответствовать форме вертлужной впадины и профилактика формирования (или устранение) подвывиха в пораженном суставе.
В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия - лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры, а также медикаментозная терапия, которые проводятся после обеспечения центрации головки бедра (то есть полного «погружения» её в вертлужную впадину) за счет использования одного из ортопедических приспособлений. К таким приспособлениям относятся функциональные шины (шина Мирзоевой или шина Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или кокситная повязка) и различные виды вытяжения за бедро или голень (лейкопластырное, скелетное или манжеточное) и другие устройства (рис. 9).

Рис. 9. Ортопедические приспособления, используемые для лечения детей с болезнью Пертеса:

А. Гипсовая повязка-распорка по Ланге.

Б. Шина д.м.н. профессора И.И. Мирзоевой.

Все эти приспособления должны придавать «больной» ноге постоянное (на протяжении всего срока лечения) положение отведения и внутренней ротации или, по крайней мере, только отведения, которое и обеспечивает центрацию в пораженном суставе.
Постоянное поддержание положения центрации (или полного «погружения») головки бедра в вертлужной впадине является обязательным условием при лечении по поводу болезни Пертеса с большим очагом некроза, потому что в этом случае только при помощи центрации можно остановить прогрессирование деформации и развитие подвывиха головки бедра. Помимо этого, полное «погружение» головки бедра в суставную впадину обеспечивает оптимальные условия для исправления деформации, которая уже имелась на момент начала лечения. Использование консервативных методов лечения, не предусматривающих центрацию головки бедра, допустимо только в том случае, когда очаг некроза имеет небольшие размеры и включает в себя только передний или передний и центральный отделы эпифиза, а ребенок относится к младшей возрастной группе. При этом врач, назначая контрольные рентгенограммы, постоянно убеждается в том, что размеры очага некроза не увеличились.
Лечебная гимнастика проводится с целью стимуляции репаративного процесса (заживления) в головке бедра и увеличения амплитуды движений в пораженном суставе, она возможна только при использовании съемных центрирующих приспособлений, в то время как в условиях скелетного вытяжения или гипсовых повязок проведение упражнений в значительной степени ограничено. Тонизирующий массаж и электростимуляция мышц, окружающих тазобедренный сустав, позволяет поддерживать их функциональную активность и препятствовать прогрессированию гипотрофии (уменьшение мышечного объема), являющейся одним из неотъемлемых клинических проявлений болезни Пертеса и характерной для длительного постельного режима.
Важным компонентом комплексного консервативного лечения является использование медикаментозных препаратов и физиотерапевтических приборов ангиопротективного действия на фоне которых назначаются остеопротекторы и хондропротекторы. Подобные приборы и препараты (ангиопротекторы) обеспечивают улучшение притока артериальной и оттока венозной крови в области тазобедренного сустава, в то время как препараты остео- и хондропротективного действия стимулируют новообразование костной ткани в очаге некроза и положительно влияют на строение хрящевой ткани, образующей суставные поверхности. Данные препараты обычно назначаются в виде электрофореза на область пояснично-крестцового отдела позвоночника и пораженного сустава, а также в виде форм для приема внутрь (капсулы, таблетки, порошки) и внутримышечных инъекций. Выраженным остеопротективным действием обладают в частности микроэлементы - кальций, фосфор и сера, которые назначаются, как правило, в виде электрофореза по трех- или двухполюсной методике, в комбинации друг с другом или с аскорбиновой кислотой. Микроэлементы могут быть назначены также в виде теплых (минеральных) грязей или ванн, имеющихся чаще всего в условиях санатория. Среди физиотерапевтических приборов, способствующих нормализации кровотока в глубине тканей, большое распространение получил «Витафон», оказывающий виброакустическое воздействие на сосудистую стенку.
Перечисленные лечебные мероприятия назначаются курсами продолжительностью от двух до четырех недель с перерывами не менее одного месяца - обычно проводится четыре или пять курсов массажа и физиопроцедур в год. Исключением является лечебная гимнастика, которая выполняется ежедневно (обычно два раза в сутки) на протяжении всего срока лечения и при необходимости сочетается с укладками бедра. Кроме того, желательно включение в план лечения плавания в бассейне - не более двух раз в неделю, а в стадии восстановления - велотренажера. Тепловые процедуры (парафин, озокерит и горячие грязи), температура которых составляет более 40°С, считаются противопоказанными, так как способствуют затруднению оттока венозной крови и связанному с этим повышению внутрикостного давления, замедляющему течение репаративного процесса. Детям, получающим лечение по поводу болезни Пертеса, показано санаторно-курортное лечение. Курорты ортопедического профиля имеются во многих регионах России - в Новгородской области («Старая Русcа»), в Калининградской области («Пионерск»), в Рязанской области («Кирицы»), а также на Черноморском побережье (Геленджик, Анапа, Евпатория).
Продолжительность рассматриваемого консервативного лечения, проводящегося в условиях полного, а затем частичного исключения опоры на «больную» ногу, составляет в среднем два с половиной года - от одного до четырех лет. Она зависит главным образом от возраста ребенка на момент начала заболевания, стадии патологического процесса на момент начала лечения и объема очага некроза в головке бедра. Поэтому подобное лечение показано чаще всего детям младшей возрастной группы (до 6-ти лет) с небольшим очагом некроза. Сроки начала дозированной опорной нагрузки на больную ногу, а затем и ходьбы без подручных средств, определяются врачом-ортопедом на основании данных рентгенографии тазобедренных суставов, проводящейся не чаще, чем один раз в три или четыре месяца, или магнитно-резонансной томографии.
Помимо большой продолжительности и связанных с ней изоляцией ребенка от сверстников и отставания в физическом развитии, отрицательной стороной консервативного лечения является появление у многих детей избыточного веса, который в последующем становится причиной постоянной перегрузки пораженного сустава. В связи с этим лечение проводится на фоне специальной диеты и обязательно включает допустимую физическую нагрузку. Но основным недостатком консервативного лечения является, пожалуй, необходимость постоянного поддержания правильного положения в постели и использование вышеупомянутых центрирующих приспособлений, доставляющих значительные неудобства детям и их родителям. Между тем, использование ортопедических шин, различных видов вытяжения или гипсовых повязок во многих случаях относится к обязательным и абсолютно необходимым условиям проведения лечения.
Преимуществом консервативного лечения является отсутствие необходимости выполнения хирургического вмешательства, и связанных с ним мероприятий, к которым относятся общее обезболивание (наркоз), перевязки операционной раны и снятие швов, внутримышечные инъекции аналгетиков и антибиотиков, а в ряде случаев и переливание крови. Ожидание операции может стать серьёзным стрессом для ребенка, а ранний послеоперационный период связан с болевыми ощущениями.
Тем не менее, в некоторых, наиболее тяжелых, случаях болезни Пертеса вместо использования центрирующих ортопедических приспособлений предпочтительно выполнение реконструктивно-восстановительного хирургического вмешательства на тазобедренном суставе. Последнее обеспечивает полное «погружение» головки бедра в вертлужную впадину не за счет придания нижней конечности определенного положения, а за счет одномоментного изменения пространственного положения тазового или бедренного компонента сустава после пересечения соответствующей (тазовой или бедренной) кости. Поэтому в послеоперационном периоде ребенок избавлен от многомесячного ношения ортопедических шин или пребывания в условиях вытяжения. Важным положительным эффектом подобных операций является также стимуляция репаративного процесса в очаге некроза и, следовательно, сокращение сроков лечения пациента.
Хирургическое вмешательство включается в план лечения только в случаях болезни Пертеса у детей в возрасте не менее 6-ти лет с большим очагом некроза, являющимся причиной развития выраженной деформации, а, нередко, и подвывиха головки бедра. Рассматриваемые случаи характеризуются также длительными сроками течения заболевания - без операции ребенок может лечиться три года и даже до пяти лет. К сожалению, частота тяжелых случаев болезни Пертеса в последние годы значительно возросла.
Типичными реконструктивно-восстановительными хирургическими вмешательствами, применяющимися для лечения детей с болезнью Пертеса в мировой практике, являются корригирующая медиализирующая остеотомия бедра и ротационная транспозиция вертлужной впадины по Солтеру (Salter), отличающиеся относительно небольшой травматичностью и продолжительностью не более одного часа (рис. 10).

Рис. 10. Анатомическое строение тазобедренного сустава у ребенка с болезнью Пертеса (к.м.н. Д.Б. Барсуков, к.м.н. И.Ю. Поздникин "Хирургическое лечение детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса):

А. До хирургического лечения.

Б. После выполнения корригигурующей (варизирующей) медиализирующей остетотомии бедра.

В. После выполнения ротационной транспозиции вертлужной впадины по Солтеру (Salter).

1. Металлоконструкции.

2. Линии остетомий (пересечения) тазовой и бедренной костей.

Вмешательства большего объема используются значительно реже. При выполнении данных операций фрагменты костей фиксируются в положении коррекции специальными металлоконструкциями, которые удаляются обычно спустя несколько месяцев. На операционном столе ребенку накладывается гипсовая повязка той или иной разновидности - в зависимости от характера проведенного вмешательства, срок пребывания в ней составляет четыре или пять недель.
Помимо сокращения сроков исключения опоры на «больную» ногу, которые составляют в среднем 12 месяцев (от 9 до 15 месяцев), серьезным преимуществом хирургического лечения является более полное восстановление высоты пораженной головки бедра и, следовательно, её формы в целом.
Большое влияние на прогноз заболевания, безусловно, оказывает качество проведенного хирургического вмешательства. Вероятность успешного завершения операции значительно возрастает, если больной оперируется хирургами, специализирующимися на патологии детского тазобедренного сустава и проводящими подобные операции часто. Скорее всего, таких специалистов можно встретить в специализированных отделениях патологии тазобедренного сустава научно-исследовательских институтов или в детских ортопедических отделениях областных, республиканских и краевых больниц.
Не меньшее влияние на прогноз заболевания оказывает добросовестность выполнения самим ребенком и его родителями рекомендаций по дальнейшему (послеоперационному) лечению данных врачом-ортопедом. Главными из них являются исключение избыточной физической нагрузки (прыжков, бега, поднятия тяжестей) и избыточного веса тела на протяжении всей последующей жизни. В связи с этим ребенку запрещаются занятия практически всеми видами спорта и занятия физкультурой в школе - в лучшем случае разрешается посещение спецгруппы без сдачи нормативов. Физическая активность подобных детей должна проявляться в виде некоторых допустимых видов нагрузки - регулярное плавание в бассейне, лечебная гимнастика для поддержания нормальной амплитуды движений в суставе, занятия на велотренажере и спортивный велосипед. В противном случае, развивающаяся гиподинамия практически всегда приводит к появлению избыточного веса, что становится серьезной дополнительной проблемой для пациента. Для поддержания нормального веса нередко требуется соблюдение специальной диеты, а иногда и медикаментозное лечение по согласованию с врачом-эндокринологом.
Трудно переоценить правильность трудоустройства людей, перенесших болезнь Пертеса - выбранная профессия не должна быть связана с тяжелой физической нагрузкой и даже постоянным (в течение всего рабочего дня) пребыванием на ногах. Важным является регулярность проведения поддерживающих курсов восстановительного лечения (физио- и медикаментозная терапия), в том числе в условиях санаториев.
Пренебрежение перечисленными рекомендациями, даже при наилучших ближайших результатах лечения, приводит к появлению клинических признаков деформирующего коксартроза в виде болевого синдрома и нарушения походки. Обычно при болезни Пертеса клинические симптомы коксартроза появляются относительно поздно в сравнении с другими, более тяжелыми, заболеваниями тазобедренного сустава или не появляются вообще. Однако в случаях, когда пациент забывает о том, что сустав надо беречь, они могут развиться и в молодом возрасте, тогда, в зависимости от выраженности болевого синдрома, принимается решение об эндопротезировании тазобедренного сустава (замена непригодного к функции собственного органа на искусственный). Операция эндопротезирования в молодом возрасте является крайне нежелательной - она должна проводиться как можно позже. К счастью, далеко не все люди получавшие лечение по поводу болезни Пертеса нуждаются в эндопротезировании. Тоже можно сказать и о хирургических вмешательствах, направленных на уравнивание длины нижних конечностей - большая разница в длине ног встречается не часто.
Таким образом, определяющими обстоятельствами в прогнозе болезни Пертеса являются возраст ребенка на момент начала патологического процесса, размеры и расположение очага некроза в головке бедра, ранняя диагностика заболевания и адекватность проводимых лечебных мероприятий. Поэтому появление у ребенка даже незначительных болей в ногах или нарушения походки - это повод для обращения к врачу-ортопеду. Правильный выбор места лечения и добросовестность выполнения врачебных рекомендаций обеспечивают благоприятный исход болезни Пертеса даже в наиболее тяжелых случаях заболевания.