Как лечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. О кардиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) развивается из-за смещения органов, которые в норме располагаются под диафрагмой, в полости грудной клетки. Менять место расположения могут верхний отдел желудка, абдоминальная часть пищевода, петли кишечника.

На рисунке схематично изображена хиатальная грыжа

Данное заболевание довольно часто диагностируется гастроэнтерологами, причем чем старше человек, тем более вероятно у него развитие грыжи пищевого отверстия диафрагмы. Так, среди пациентов с данным заболеванием около 10 % младше 40 лет и приблизительно 70 % тех, кто перешагнул 70-летний рубеж. Эта патология диафрагмы чаще встречается среди женского населения, причем больная может даже не догадываться о наличии у себя грыжи пищеводного отдела диафрагмы.

Подробнее о причинах и лечении подобных грыж вы можете узнать из видео:

Почему возникает диафрагмальная грыжа пищевода?

Как и многие патологии, грыжа диафрагмы может быть у человека от рождения, а может появиться уже в зрелом возрасте.

Развитие болезни при внутриутробном развитии связано с эмбриональным пороком, который заключается в уменьшении длины пищевода. Такая патология пищеварительного тракта требует операбельного лечения в первые годы жизни ребенка.

Причины приобретенной диафрагмальной грыжи пищевода связаны со слабостью связок диафрагмы в области пищеводного отверстия. По мере того, как человек стареет, соединительная ткань во многих органах и системах подвергается дистрофии, атрофии и потере эластичности. Ослабленная система диафрагмальных связок образовывает так называемые грыжевые ворота, через которые органы брюшной полости выступают в грудную.

Но не только возраст способствует развитию патологических изменений в диафрагме. К слабости соединительной ткани приводят некоторые другие виды грыж (пупочная, бедренная, паховая и др.).

Увеличивают риск заболевания причины, по которым систематически или внезапно происходит повышение внутрибрюшного давления. К таковым относятся:

• частая рвота;
• чрезмерное газообразование в кишечнике;
• регулярные запоры;
• чрезмерное физическое напряжение;
• подъем и перемещение тяжелых предметов;
• последняя стадия ожирения.

Кроме того, увеличить показатель внутрибрюшного давления может сильный и продолжительный кашель, спровоцированный астмой, обструктивным бронхитом и некоторыми другими болезнями дыхательных путей. Согласно официальной статистике, грыжа диафрагмального отверстия развивается примерно у 20 % женщин, повторно вынашивающих ребенка.

Еще в качестве причины диафрагмальной грыжи можно рассматривать нарушенную моторику пищеварительного пути. Ее могут вызывать:

• дискинезии пищевода, которые часто возникают на фоне язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• рецидивы гастродуоденита;
• воспаление поджелудочной железы в хронической форме;
• калькулезный холецистит.

Что такое ГПОД, не понаслышке могут знать люди с продольным укорочением пищевода, к которому могло привести его рубцово-воспалительное деформирование, произошедшее из-за термического или химического ожога.

Разновидности грыжи пищевого отверстия диафрагмы

В зависимости от анатомических особенностей, в медицине выделяют 3 вида патологического состояния пищевого диафрагмального отверстия:

• фиксированная (параэзофагиальная) грыжа;
• нефиксированная (скользящая, аксиальная) грыжа;
• смешанный тип выпячивания.

Фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы отличается от скользящей тем, что при ней дистальная часть пищевода и кардии располагаются под диафрагмой, в то время как верхний отдел желудка смещается в грудную полость и оказывается в непосредственной близости с грудным сегментом пищевода.

Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется тем, что абдоминальная часть трубки пищевода и верхний сегмент желудка свободно проникают из брюшной в грудную полость, но также самостоятельно возвращаются в нормальное положение. Данный тип патологического выпячивания встречается в практике гастроэнтерологов чаще, чем другие разновидности. В свою очередь, к скользящей грыже относятся кардиофундальная, субтотальная, тотальножелудочная и кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Смешанный тип ГПОД сочетает в себе и аксиальную, и параэзофагиальную разновидности патологии. К отдельной форме заболевания относят аномалию внутриутробного развития – короткий пищевод, при котором желудок имеет «внутригрудное» положение.

Существует также классификация данного заболевания по степени смещения желудка в полость грудной клетки. Она включает в себя 3 степени патологии:

1. При первой степени абдоминальный отдел трубки пищевода располагается над диафрагмой. К ней прилегает желудок.
2. Для второй степени характерен переход абдоминальной области пищевода и смещение желудка непосредственно к пищеводному отверстию.
3. Если заболевание дошло до третьей степени, то вышеуказанные анатомические структуры, в норме находящиеся под диафрагмой, попадают в грудную полость.

На фото пара прогуливается по парку

Какими симптомами характеризуется ГПОД

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы нередко слабо выражены либо отсутствуют вовсе, а потому человек может даже не подозревать о развитии проблемы в своих внутренних органах.

В первую очередь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы симптомы проявляются в возникновении болевых ощущений, которые локализуются в нижней части грудины, по ходу трубки пищевода, и отдают в зону между лопатками на спине. В некоторых случаях боль как бы опоясывает туловище на уровне диафрагмы, напоминая собой проявления панкреатита.

Часто у пациента при патологиях в зоне диафрагмы может возникать боль, схожая с таковой во время стенокардии или миокардита. Приблизительно треть людей с ГПОД страдают от нарушенного сердечного ритма – развивается состояние, близкое к экстрасистолии или тахикардии. Потому в данном случае играет важную роль дифференциальная диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы верно определить характер патологии у пациента.

Закономерно, что смещение органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) из брюшной в грудную полость негативно сказывается на самом акте пищеварения. Возникает ряд клинических проявлений, которые указывают на это. К числу таковых относится отрыжка с оттенком желчи или содержимого желудка, горький привкус в ротовой полости, отрыжка воздухом. Очень частым проявлением заболевания является внезапное срыгивание недавно съеденной едой, причем без предварительной тошноты. Последний симптом возникает, как правило, когда человек пребывает в положении лежа.

Характерным признаком для выпячивания диафрагмального пищеводного отверстия является затруднительное прохождение пищи из ротовой полости через пищевод в желудок. Зачастую это касается жидких блюд, слишком холодных или горячих напитков.

Косвенным признаком болезни могут стать приступы изжоги, икоты, чувства жжения в языке, изменение голоса. Если содержимое желудка попадает в дыхательные пути, у больного может возникнуть астма, пневмония аспирационного типа, трахеобронхит. Если имеет место скрытая кровопотеря из нижней части пищеводной трубки, у пациента будут развиваться признаки анемии.

На фото врач проводит эндоскопию желудка

Как диагностировать смещение внутренних органов

Как уже упоминалось выше, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может развиваться без каких-либо ярких проявлений, а потому многие пациенты узнают о проблеме непосредственно во время гастроэнтерологического обследования. Это может быть рентгенография грудной полости, пищевода, желудка или процедура эндоскопии.

В ходе рентгенографического обследования опознать грыжу в области диафрагмы можно по таким признакам:

• пищеводный сфинктер располагается неестественно высоко;
• не обнаруживается поддиафрагмальная часть трубки пищевода;
• пищевое отверстие в диафрагме увеличено в размерах.

Эндоскопические признаки могут быть следующими:

• пищеводно-желудочная линия сдвинулась в область над диафрагмой;
• симптоматика, схожая с проявлениями гастрита, эрозии и язвенной болезни.

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы диагностика должна быть дифференциальной, чтобы не спутать патологию с другим заболеванием. Так, с помощью эндоскопической биопсии можно исключить онкологический процесс в тканях пищевода. Чтобы установить, нет ли у больного скрытого внутреннего кровотечения, берется его кал для анализа на присутствие эритроцитов.

Одним из наиболее эффективных методов диагностики грыжи пищеводного отверстия является эзофагиальная манометрия. Это исследование дает оценку двух функциональности сфинктеров – кардиального и глоточно-пищеводного, может охарактеризовать продвижение пищи по трубке пищевода. Дополнительно проводится средовой анализ ЖКТ, а именно проб содержимого пищевода и желудка.

Как лечить ГПОД

После того как пациенту поставили диагноз, лечащий врач назначает ему консервативную терапию. В первую очередь это прием медикаментозных препаратов, среди которых антацидные средства и блокаторы рецепторов гистамина.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение должно включать нормализацию веса пациента, если у него имеются признаки ожирения. Физические нагрузки необходимо исключить полностью, чтобы не усугубить патологический процесс.

В данном видео наглядно показано как происходит фундопликация по Ниссену:

Особое место имеет правильная диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Так, питание должно быть дробным (в день нужно есть по меньшей мере 6 раз маленькими порциями), а последний прием пищи должен быть не позже, чем за 3 часа до сна. Еду нельзя запивать, так же, как и недопустимо наедаться сверх меры. В противном случае у больного может начаться рвота без предварительной тошноты.

Чтобы эффективно лечить грыжу пищевода, из ежедневного меню больного следует убрать копчености, слишком жирные и пряные блюда, спиртные напитки. Питание при грыже пищеводного отверстия должно способствовать нормализации внутрибрюшного давления, поступлению в организм необходимого количества питательных компонентов, препятствовать развитию метеоризма, предупреждать запоры.

Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы показано при осложнениях грыжевой болезни, а также при безрезультатном применении консервативных способов терапии. На сегодняшний день существует несколько методик, с помощью которых можно провести удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• уменьшение ворот грыжевого выпячивания с укреплением связочного аппарата диафрагмы;
• фиксация желудочного мешка;
• оперативное восстановление острого угла между пищеводом и желудочной стенкой;
• резекция пищевода.

Но операция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это радикальный способ терапии, к которому врачи обращаются в самом крайнем случае.

При данном заболевании лечение в домашних условиях следует ограничивать правильным питанием. Любые попытки самолечения могут усугубить проблему, вызвать аллергическую реакцию и только больше навредить больному. А потому лечение народными средствами при данном заболевании если и можно применять, то только после консультирования с лечащим врачом.

Под диафрагмальной грыжей понимают перемещение органов из брюшной полости в грудную через естественное или патологическое отверстие в диафрагме. Клиническая картина зависит от вида грыжи, от ее размеров и от многих других факторов. Фото анатомических изменений при данной патологии можно увидеть на страницах интернета.

Внешние признаки разных грыж зачастую обусловлены осложнениями заболевания.

Принято различать следующие формы дифрагмальных грыж:

1. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), протекающие бессимптомно;
2. с проявлениями недостаточности кардиального отдела желудка;
3. без проявлений недостаточности кардиального отдела;
4. грыжи с сопутствующими заболеваниями желудка или кишечника;
5. грыжа параэзофагеальная;
6. врожденная аномалия — короткий пищевод.

При первом случае (бессимптомное течение) нет никаких признаков болезни у 5-40% людей с этой патологией. Заболевание обнаруживают при детальном осмотре и обследовании благодаря вниманию врача и совершенству аппаратуры. Это, как правило, грыжи кардиального и пищеводного отдела, относительно небольших размеров.

Обычно при этом типе грыж нет признаков рефлюкс эзофагита и недостаточности кардии.

Симптомы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (синоним — хиатальная грыжа) представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться нижний отдел пищевода или прилегающий к пищеводу отдел желудка. Чаще таких больных беспокоит изжога, которая возникает при наклонах тела, после приема пищи и часто усиливается ночью, что связано с расслабляющим влиянием блуждающего нерва на нижний пищеводный сфинктер. Степень изжоги разная у всех больных: от легкой, почти не нарушающей самочувствие, до тяжелой, когда пациенты теряют работоспособность.Эти симптомы встречаются почти у 90% пациентов с диагнозом диафрагмальная грыжа.

Второй яркий признак болезни — боль. Встречается почти у половины пациентов. Часто больной путает боль жгучего характера с изжогой. Болевой синдром проявляет себя, когда больной наклоняется или принимает горизонтальное положение. Этот синдром может сопровождаться забросом желудочного содержимого в пищевод, такая ситуация иногда требует лечения антацидными средствами.

Некоторые больные испытывают боли, напоминающие таковые при ишемической болезни сердца, которые имеют соответствующую локализацию и купируются приемом нитроглицерина. Диагноз ставится на основе электрокардиограммы, нагрузочных проб, наличия или отсутствия других симптомов коронарной недостаточности или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомами при хиатальная грыже являются отрыжка и дисфагия. Отрыжка может быть как воздухом, так и содержимым желудка. Перед отрыжкой больной обычно испытывает распирающее чувство в эпигастральной области, что говорит о заглатывании воздуха с пищей. Реже воздух заглатывается во время разговора. Часто больные принимают спазмолитики или пользуются анальгезирующими средствами, однако, это не приносит облегчения. Настоящее облегчение больным с грыжей пищевода приносит отрыжка большим количеством воздуха, поэтому такие больные часто вызывают ее самостоятельно. Если отрыжка произошла желудочным содержимым, то после нее пациент испытывает довольно интенсивные боли за грудиной или в области эпигастрия, которые купируются приемом антацидных средств.

На возникновение отрыжки влияют такие факторы, как спазм пилорического сфинктера, повышенный тонус желудка, наличие антиперистальтических волн, что ведет к повышению внутрижелудочного давления.

Еще одним неприятным для больного симптомом грыжи диафрагмы является срыгивание, которое наблюдается у 35% больных. Причины возникновения те же: наклон туловища, прием пищи, положение лежа. Объем рвотных масс может быть довольно большим, содержать в себе съеденную пищу или желудочный кислый сок. Для таких больных это становится настоящей проблемой, они вынуждены носить с собой емкость для рвотных масс. Симптомы более характерны для грыж пищевода средних размеров.

Пред срыгиванием обычно нет тошноты или сокращений мышц желудка. Рвотные массы изливаются из пищевода благодаря его собственным сокращениям.
Яркий симптом грыж пищеводного отверстия диафрагмы — дисфагия или нарушение глотания. Встречается симптом в 7-40% случаев. От врача такой больной требует онконастороженности. Иногда наблюдается симптомы парадоксальной дисфагии, когда твердая пища проходит, а прохождение более мягкой пищи затруднено. Обычно дисфагию в таких случаях провоцируют холодные или горячие напитки, поспешность в еде, неврогенные факторы. Дисфагия может быть следствием атонии в грудном отделе пищевода. В этом случае пищу тяжело глотать в горизонтальном положении. Если присоединились осложнения (стриктуры, язвы пищевода и ущемление грыжи), то дисфагия приобретает постоянство и уже является органической по происхождению. При выраженном рефлюкс эзофагите дисфагия сопровождается интенсивными болями за грудиной.

Примерно у 3% больных с грыжей ПОД наблюдается икота. Ее характерные черты: связь с приемом пищи и длительность. Некоторые авторы говорят о длительной (в течение недель и месяцев) икоте.

Иногда при возникновении пептического ожога ротовой полости и гортани из-за заброса кислого желудочного содержимого, развивается чувство жжения или боли в языке.

Грыжи без симптоматики недостаточности кардиального отдела

Симптомы в этом случае обусловлены дискинезией пищевода и присоединившимися осложнениями. У больного после приема пищи, при волнении, наклоне возникают боли за грудиной, в области эпигастрия, прекардиальном отделе. Такие боли могут быть довольно длительными (несколько суток), купируются нитроглицерином и ненаркотическими анальгезирующими средствами. Валидол не приносит облегчение. Больному с грыжей пищевода становится лучше при смене положения тела в вертикальное, или употреблении жидкости.

В некоторых случаях возникает дисфагия. При присоединении осложнений меняется тип болей. Боли могут быть упорными, тупыми или ноющими, отдавать в межлопаточное пространство. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр.

Симптомы грыжи пищевода при сочетании с другими болезнями желудочно-кишечного тракта

Почти в 45% случаев грыжи диафрагмы сочетаются с такими заболеваниями: холецистит, дивертикулез кишечника, панкреатит, гастродуоденит и язвенная болезнь.
Иногда язва двенадцатиперстной кики является причиной грыжи. При этом болевой синдром теряет связь с приемом пищи, возникает и при перемене положения тела. Могут появиться или усилиться симптомы недостаточности кардиального отдела: отрыжка, нарушение глотания, изжога, боли за грудиной. Диафрагмальная грыжа имеет прямое воздействие на функцию поджелудочной железы, вызвая спазм мышечного сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, из-за чего нарушается отток секрета и повреждается паренхима органа.

Параэзофагеальная грыжа

Такой вид грыж встречается крайне редко. Никаких проявлений у больного нет. Патология обнаруживается случайно в результате обследований по иному поводу. Исключения составляют грыжи, достигшие больших размеров, что ведет к развитию органической дисфагии, которая является постоянной, почти не поддающейся лечению спазмолитическими средствами.

Если такая ущемляется грыжа, развивается болевой синдром (в эпигастральной области и за грудиной). Сила боли и область ее иррадиации на прямую зависят от того, какой отдел пищеварительного тракта ущемлен.

Врожденные грыжи при коротком пищеводе

Этот вид грыжи диафрагмы подразумевает две аномалии развития: расположение кардиального отдела желудка или всего желудка в грудной полости. Как правило, грыжевого мешка нет в обоих случаях. Симптомы схожи с таковыми при хиатальных грыжах. Но диагноз обычно ставится на основании анамнеза или посмертно после вскрытия.

Лечение хиатальной грыжи

Основным методом радикального лечения грыж диафрагмы остается хирургический. В большинстве случаев операции дают стойкий эффект и низкий процент рецидивов. В интернете представлены поэтапные фото проведения операции. Результат терапии и эффективность при диагнозе «хиатальная грыжа» в основном зависят от того, какой симптоматический комплекс выходит на первое место в клинической картине (дисфагия, рефлюкс, изжога, отрыжка, болевой синдром).
Т.к. в большинстве случаев первым и самым ярким признаком хиатальных грыж диафрагмы остается гастроэзофагальный рефлюкс, то лечение, в основном, направлено на его устранение.

Варианты операции:

• ушивание грыжевых ворот;
• укрепление связки пищеводно-диафрагмальной;
• варианты операции гастропексии;
• фундопликационный вариант (направлен на ликвидацию рефлюкса).

По методике Аллисона проводят операции по ушиванию ножек диафрагмы с иссечением излишков грыжевого мешка и формированием нового пищеводного отверстия. После операции возможны рецидивы (до 10%). Этот вариант лечения грыжи пищевода почти не влияет на устранение рефлюкса.
Скользящая грыжа часто оперируются по методике Хилла. При рефлюксе она так же мало эффективна.

Большую роль в лечении скользящих грыж играет методика операции по Ниссену. При этом сшиваются ножки диафрагмы, вокруг пищевода формируется «муфта» из передней и задней стенки верхнего отдела желудка. К передней брюшной стенке в конце операции фиксируют переднюю стенку желудка.

Больным с диагнозом «скользящая грыжа» и сопутствующем рефлюксе рекомендовано лечение по методу Бэлси. Суть заключается в погружении пищеводно-желудочного перехода в брюшную полость и формировании в кардиальной части клапанного аппарата.

Основной целью при проведении оперативного лечения является не столько на пластика грыжевых ворот, сколько ликвидация рефлюкса путем формирования клапанного аппарата.

Лечение грыж пищевода возможно и консервативным путем. Для некоторых больных применимо стационарное лечение. Пациентам с неосложненным течением болезни возможно лечение народными методами и в домашних условиях.

Народные методы лечения диафрагмальных грыж.

1. Отвар из купены на молоке. Берут 25 грамм сухого вещества купены, заливают стаканом холодного молока и кипятят несколько минут. Употреблять в охлажденном виде по 20 мл. два раза в сутки.
2. Гусиная лапчатка применяется в качестве лечения грыжи пищевода народными методами. Для этого берут 25 грамм сухой травы и заливают 200 мл. кипятка. Дают настояться и пить в охлажденном виде по 100 мл. 2 раза в сутки.
3. Хорошо помогает лечение грыжи корой веток осины. Заливают кипятком одну столовую ложку молодой коры. Настаивают и пьют по 20 мл. пять раз в сутки на пустой желудок.
4. Каменная костяника также эффективна при лечении хиатальной грыжи. Используют как траву, так и ягоды растения. Сухие листья (столовая ложка) заливают 200 мл. кипящей воды. Настаивают и пьют в течение суток небольшими порциями.
5. Таволга вязолистная с успехом применяется при терапии грыжи диафрагмы в домашних условиях народными средствами. Для этого столовую ложку сухой травы настаивают в кипятке в течение 2 часов. Пить небольшими порциями.

Cодержание статьи:

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – это выпячивание органов живота сквозь физиологическое или травматическое отверстие в грудную клетку. Грыжа образуется под влиянием различных негативных факторов. Ее структурными элементами являются ворота, мешок и содержимое. Через мышечный дефект может проходить нижняя треть пищевода, желудок, тонкий или толстый кишечник. Все эти органы покрыты брюшиной, которая образует грыжевой мешок. Патология длительное время протекает бессимптомно, однако может доставлять дискомфорт больному. Своевременная диагностика – залог успеха терапии.

Типы и степени ГПОД

1. Аксиальная (скользящая): эзофагеальная, кардиальная (грыжа начального отдела желудка), кардио-фундальная.
2. Параэзофагеальная: фундальная, пилорическая, кишечная, комбинированная, сальниковая.
3. Гигантская: субтотальная, тотальная.
4. Вариант аномалии развития или травмы: укороченный пищевод I и II.

Выделяют также рентгенологическую классификацию. Разделение позволяет определить степень протрузии (провала) желудка и других органов пищеварения в грудную полость.

Степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• Первая – внутрибрюшная треть пищевода находится над диафрагмой.
• Вторая – к предыдущим изменениям присоединяется выпадение тела желудка в просвет диафрагмы.
• Третья – полное выпадение верхнего отдела ЖКТ в грудную клетку.

Грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Фиксированная грыжа имеет стойкое положение в воротах. Нефиксированная – смещаемая. На симптомы влияют размеры выпячивания. При крупных грыжах возможно затруднение дыхания. Скользящая и параэзофагеальная ГПОД, ущемленная в воротах, вызывает симптомы острого живота.

Откуда берется патология

Грыжа пищевода делится на врожденную или приобретенную. Врожденный вариант диагностируют чаще всего в детском возрасте. Причиной служит аномалия развития пищеварительного тракта.

Приобретенные грыжи пищевода характерны для пожилых пациентов. Возрастные изменения приводят к ослаблению мышечных структур и потере эластичности связок.

Кроме того, грыжу диафрагмы вызывают:

• травматизация (повреждения, ушибы, ранения, травмы);
• системные патологии хрящевой ткани (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, красная волчанка);
• генетические заболевания (например, болезнь Дауна).

Образуется грыжа при комбинации факторов риска и патологии диафрагмы.

К провоцирующим факторам относятся состояния, при которых повышается внутрибрюшное давление:

• хронический запор;
• каловые камни;
• обильная рвота;
• вздутие;
• асцит или перитонит;
• поднятие тяжестей;
• надсадный кашель при обструктивной болезни легких, бронхиальной астме и т.д.
• абдоминальное ожирение.

При беременности увеличивающаяся в размерах матка повышает давление в животе, а значит, увеличивает риск появления грыжи пищевода.

Формированию грыжевого мешка способствует нарушение перистальтики. Моторика органов ЖКТ снижается при:

• дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу;
• язве ЖКТ;
• гастрите, гастродуодените;
• панкреатите;
• холецистите;
• раке головки поджелудочной железы;
• синдроме Золлингера-Эллисона.

Спаечная болезнь пищевода способствует формированию ГПОД. Соединительнотканные тяжи «тянут» желудок и нижнюю треть пищевода кверху, в грудную клетку. Спайки формируются вследствие рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина

Диагноз ГПОД выставляется на основании жалоб больного, анамнеза и данных дополнительных клинических исследований. Жалобы пациента – это субъективные признаки болезни, при детальном изучении которых доктор может заподозрить патологию.

Субъективные ощущения

Признаки грыжи пищевода зависят от степени патологии, от длительности ее течения.

Болевой синдром при ГПОД имеет свои особенности. Боль локализуется в верхней части живота, а распространяется по ходу пищеводной трубки.

Проявляется ГПОД следующими симптомами:

• болью различной интенсивности, преимущественно загрудинной локализации;
• чувством комка в горле, дисфагией (трудность при глотании);
• одинофагией (грыжа пищевода болит при глотании);
• усиленным слюноотделением;
• отрыжкой воздухом;
• изжогой;
• кровотечением.

Часто неприятное ощущение в горле отдает в область шеи и затылок. Феномен связан с особенностями иннервации данной анатомической области.

Часто пациенты жалуются на то, что боль отдает в плечи, лопатки и руки. Симптомы грыжи пищевода у взрослых зависят от тяжести пептического эзофагита и наличия осложнений. Если ущемляется большой грыжевой мешок, то появляется клиника острого живота.

Косвенные признаки ГПОД

Симптомы при грыже пищевода часто неспецифичны. Нередко их можно спутать с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Внепищеводные признаки:

• загрудинная боль, напоминающая стенокардию;
• различные варианты аритмий;
• хронический кашель, сопровождаемый одышкой.

Патогномоничным (специфическим) симптомом является связь болевого синдрома с приёмом пищи, физической нагрузкой, кашлем и сменой положения тела.

Характерны для ГПОД хрипота, жжение языка, частая икота. При вдыхании желудочного сока развивается тяжелая пневмония с участками некроза.

Что показывают аппаратные и лабораторные исследования

При наличии субъективных симптомов грыжи пищевода необходимо пройти комплексное обследование.

Для дифференциальной диагностики проводят ЭКГ, так как иногда боли в пищеводе неверно принимаются за стенокардию. На электрокардиограмме не обнаруживают патологических изменений.

Перечень диагностических мероприятий при ГПОД:

1. Рентгенограмма. Проводят два типа исследования: с и без контрастирования. Бариевый контраст позволяет детально изучить стенки органа, а также степень грыжевого выпячивания. Язва на снимке выглядит как ниша.
2. Эзофагоскопия. Во время данного исследования обнаруживают эрозивно-язвенные изменения, характерные для пептического эзофагита. При подозрении на опухоль проводят биопсию новообразования с дальнейшим гистологическим исследованием.
3. Кал на скрытую кровь.
4. Пищеводная манометрия. Метод позволяет оценить функцию сфинктеров и моторику пищевода. Нормой являются перистальтические антеградные движения. Для ГПОД же характерны спазмы пищевода.
5. Эзофагеальная рН-метрия. Измеряется кислотность пищевода.
6. Импендансометрия. Уточняет наличие рефлюкса.

Чем опасна грыжа пищевода

Последствия грыжи опасны для здоровья. При подозрении на них пациента госпитализируют в хирургическое отделение для операции. ГПОД у женщин при беременности может угрожать здоровью малыша.

Ущемление

Ущемление грыжи – это острая патология, характеризующаяся сильным болевым синдромом. В результате сокращения мышечных структур орган, находящийся в грыже, ущемляется. Пережимаются нервы и сосуды. Из-за нарушения кровообращения развивается некроз.

Признаки того, что грыжа ущемилась:

• сильная боль;
• кровотечение;
• рвота с прожилками крови;
• одышка;
• тахикардия;
• гипотония.

Если вовремя не оказать помощь, развивается гнойный перитонит с перфорацией пищевода или желудка.

Язва

Язва пищевода развивается на фоне пептического эзофагита. На стенке органа образовывается дефект вследствие влияния соляной кислоты. Пациента беспокоит интенсивная загрудинная боль, усиливающаяся при глотании. Обезболивающие не приносят облегчения, а усугубляют воспаление. Для диагностики применяют эзофагоскопию.

Перфорация

Перфорация – это прободение стенки пищевода с формированием сквозного дефекта. Для данной патологии характерно попадание кислотного желудка в средостение. Развивается гнойный медиастинит. Осложнение протекает тяжело и требует неотложной медицинской помощи.

Кровотечение

Пищеводная грыжа часто осложняется кровотечением. При постоянном воздействии соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода оголяются сосуды. Стенки артерий повреждаются – открывается профузное кровотечение. Остановить кровь из пищеводных артерий сложно. Пациент быстро впадает в геморрагических шок. Давление падает, сердцебиение учащается. Больной находится без сознания. Необходима срочная госпитализация в хирургический стационар.

Другие осложнения

ГПОД всегда осложняется эзофагитом. Воспаление пищевода возникает вследствие кислотного рефлюкса. Едкое содержимое желудка разрушает стенки органа. Рефлюкс-эзофагит характеризуется болевым синдромом, нарушением глотания.

При выраженной деструкции формируются спайки, сужающие просвет пищевода. Эти изменения ведут к синдрому Баррета. При его появлении возрастает риск развития рака пищевода в 100 раз.

На фоне нарушения моторики развивается хронический холецистит и холецистопанкреатит. Эти болезни обусловлены застойными явлениями в венозных сплетениях.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у детей

Детские грыжи часто являются результатом врожденных аномалий. Нарушается внутриутробная закладка пищеварительного тракта и диафрагмы. Выделяют 3 типа ГПОД в педиатрической практике:

• «грудной» тип желудка;
• параэзофагеальная;
• скользящая.

Первый тип грыжи встречается редко. Его особенностью является отсутствие участия брюшины в образовании грыжевого мешка. Изменения при последних двух вариантах совпадают с заболеваниями у взрослой группы пациентов.

Ранний симптом ГПОД у новорожденных – это регулярные срыгивания и рвота. Часто присоединяются дыхательные расстройства. Детей беспокоит кашель и удушье. Регулярное вдыхание кислого содержимого желудка вызывает застойные явления в легких и пневмонию. При такой патологии показаны оперативные вмешательства уже в раннем возрасте.

Как лечить грыжу пищевода

Лечение проводит гастроэнтеролог или хирург. Подход к терапии должен быть комплексным. Назначают диету, ряд лекарственных препаратов.

Лекарственные препараты

Обычно назначают консервативную терапию. Оперативное вмешательство не показано 90% пациентов. Лечение основывается на приеме лекарственных средств.

Препараты при ГПОД:

1. Ингибиторы протонной помпы. К ним относятся лекарства с действующими веществами омепразол, пантопразол, эзомепразол.
2. Средства, влияющие на перистальтику (Мотилиум, Ганатон).
3. Антациды (Гавискон, Маалокс, Алмагель).
4. Н2-блокаторы (Ранитидин, Фамотидин).

Лекарства оказывают обезболивающий и противоязвенный эффект. Длительность курса определяет лечащий врач. Самостоятельно назначать терапию не рекомендуется.

Как вылечить грыжу пищевода гимнастикой и дыхательными упражнениями

Дыхательная гимнастика и лечебная физкультура способствуют выздоровлению. Глубокое дыхание насыщает клетки кислородом, останавливает окислительные процессы.

Дыхательная гимнастика – это особенный вариант ЛФК, способствующий нормализации кровообращения в органах и восстановлению функции ЖКТ. Упражнения снижают брюшное давление, укрепляют мышцы диафрагмы.

Лечебный комплекс дыхательных упражнений:

1. Лежа на боку, голову опереть о руку, согнутую в локте. Сделать глубокий вдох с максимальной силой выдоха. Повторить по 10 раз на каждую сторону.
2. Стоя на коленях, прогнуться в позвоночнике на вдохе. Выпрямляя спину, выдыхать. Повторить 5-7 раз.
3. Лежа на спине, делать повороты вправо и влево. Во время поворотов делать ритмичные вдохи и выдохи. Повторить 10 раз на каждую сторону.

Во время выполнения упражнений сохраняют ритмичное дыхание. Дыхательную гимнастику проводят на полу, так как важно находиться на ровной, твердой поверхности.

После выполнения дыхательной гимнастики переходят на лечебную физкультуру. Упражнения направлены на укрепление диафрагмы и уменьшение внутрибрюшного давления.

Комплекс ЛФК для больных ГПОД:

1. Сесть на пол, ноги согнуть в коленях, туловище наклонить. На каждом выдохе погружать пальцы глубоко под ребра. Сделать 5-10 повторений.
2. Стоять прямо, руки расслабить, спину выровнять. Делать наклоны вправо и влево, скользя руками по бедрам. Двигать только верхней частью тела. Повторить 10-12 раз.
3. Лечь на спину, колени согнуть, руки скрестить в замок за головой. Поочередно правым и левым локтем тянуться к колену с противоположной стороны. Повторить 10-12 раз.

После выполнения ЛФК можно еще раз повторить дыхательную гимнастику. При грыже пищевода полезно заниматься йогой и плаванием. Эти виды нагрузок расслабляют мышцы, насыщают ткани кислородом.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводят при неэффективности консервативной терапии. Показания к хирургическому вмешательству при ГПОД:

• язвенно-эрозивные изменения;
• кровотечение;
• гигантские размеры грыжи;
• пищевод Баррета.

Эффективной является операция по Ниссену. Дно желудка заворачивают вокруг пищевода, создавая желудочную манжету. Последняя препятствует ретроградному движению пищи. После операции абдоминальный отрезок пищевода возвращается в брюшную полость, восстанавливается нормальный пассаж пищи, ускоряется опорожнение желудка.

Сроки реабилитации зависят от характера вмешательства. Если использовалась лапароскопия, то реабилитация длится от 7 до 10 суток. При лапаротомии (открытом доступе) на восстановление уходит несколько недель.

Народные средства

Можно ли вылечить грыжу пищевода с помощью народных средств? Нет, однако можно облегчить состояние больного.

Рецепты фитотерапии при ГПОД:

• По 1 ч.л. тмина, фенхеля и перечной мяты закипятить в 1 л горячей воды. Дать настояться в течение часа. Профильтровать марлей, остудить. Пить по полстакана отвара каждые 3-4 часа.
• По 1 ст.л. семян льна, кунжута и расторопши измельчить на кофемолке. Принимать по 1 ч.л. порошка натощак, запивая стаканом воды.
• 2 ст.л. травы репешка залить стаканом горячей воды. Настаивать 1 час. Выпивать по 1 стакану настоя в день.
• 1 ч.л. овсяной клетчатки добавить в стакан кефира и выпить перед сном. Рецепт устраняет запор, благотворно влияя на здоровье кишечника.

Курс терапии – 2-3 месяца. Перерыв между курсами – 1-2 недели.

Диета

Правильное питание – залог успешного лечения ГПОД. Задачей диеты является механическое щажение пищевода. Из рациона больного грыжей исключают:

• сдобу;
• жирное;
• острое;
• пряное;
• копченое;
• грибы;
• консервацию;
• лимонады, колу;
• какао, в том числе и шоколад;
• кофе и крепкий чай;
• спиртные напитки.

Помните и соблюдайте 5 принципов лечебного питания:

1. Дробность. Объем пищи сократить до 200 мл, а кратность увеличить до 5-6 раз.
2. Правильная осанка. Прямая спина обеспечивает физиологическое положение пищевода.
3. «Золотые» полчаса. 30 минут после приема пищи не ложиться. Именно в этом время пищевой комок достигает пилорического отдела желудка.
4. Щажение. Перед подачей еду измельчать на блендере. Не есть слишком горячую или холодную пищу. Тщательно пережевывать каждый кусочек.
5. Разнообразие. Чтобы диета не надоедала, блюда должны быть вкусными и красивыми.

Полностью избавиться от грыжи с помощью диеты невозможно. Однако остановить прогрессирование эзофагита и ускорить лечение реально.

Ограничения на время болезни и реабилитационный период

ГПОД – это хроническая патология. Чтобы избежать осложнений, пациентам необходимо научиться правильно жить с грыжей. Рекомендации по профилактике осложнений ГПОД:

1. Спросить у лечащего доктора, можно ли заниматься спортом.
2. Отдавать предпочтение щадящим физическим нагрузкам. Больному с ГПОД рекомендуется заниматься йогой, плаванием и пилатесом. Нельзя качать брюшной пресс, заниматься активной аэробикой.
3. Ограничить физический труд. Запрещено поднимать тяжести.
4. Не кушать в положении лежа.
5. Во время сна следить за размером подушки больного. Угол между головой и матрасом должен составлять не менее 45°.

Осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы легче предупредить, чем потом лечить.

Грыжа пищевода - состояние, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы смещаются некоторые внутренние органы из брюшной полости в грудную. Это нижняя часть пищевода, желудок, а иногда и петли тонкого кишечника.

Грыжа пищевода согласно медицинской терминологии носит название грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или хиатальная грыжа .

Грыжа пищевода - довольно распространенное заболевание: в России от этого недуга страдает около 22% взрослого населения.

Причем наиболее часто оно встречается у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями: при язвенной болезни от этого недуга страдает 32,5-67,8% больных, хроническом гастродуодените - 15,8%, хроническом панкреатите - 4,5-53,8 %.

Примечательно, что с возрастом склонность к образованию грыжи пищевода повышается: она встречается почти у 50% людей старше 60 лет.

Интересный факт

У половины больных грыжа пищевода ни как себя не проявляет либо заболевание протекает с незначительной симптоматикой. Однако как только выставляется официальный диагноз, то у пациента появляется большое количество жалоб, из которых следует, что его состояние мучительное и невыносимое. Поэтому в некоторой степени грыжу пищевода можно отнести к психосоматическим заболеваниям (болезни, вызванные психологическими факторами).

Анатомия пищевода и диафрагмы

Пищевод
Это полая мышечная трубка, которая соединяет глотку с желудком. В среднем его длина составляет от 23,5 см (у женщин) до 25 см (у мужчин).

Функция - продвижение проглоченного пищевого комка из глотки в желудок.

Анатомическое строение

Пищевод имеет два сфинктера :

• верхний расположен на границе глотки и пищевода
• нижний (кардия) находится на месте перехода пищевода в желудок

Они играют роль клапанов, благодаря которым пища движется только в одном направлении - из полости рта в желудок. А также препятствуют попаданию содержимого желудка обратно в пищевод, глотку и ротовую полость.
Анатомическое положение пищевода обеспечивается несколькими структурами:

• Диафрагмально-эзофагеальной связкой (связка Морозова-Саввина), которая закрепляет нижний отдел пищевода и препятствует выхождению верхнего отдела желудка в грудную полость в момент глотания, рвоты и кашля .
• Мышечно-сухожильной мембраной Бертелли-Лаймера, а также мышц Явара и Руже, которые фиксирует нижнюю часть пищевода, подтягивая его немного кверху.
• Жировой тканью, которая находится под диафрагмой.
• Нормальным анатомическим положением органов брюшной полости.

Пищевод переходит в брюшную полость через отверстие в диафрагме и далее входит в желудок.

Диафрагма
Это перегородка из сухожилий и мышц, которая разделяет брюшную и грудную полости. Условно её граница находится на уровне нижних ребер.

Основная функция диафрагмы - дыхательная.

Она работает подобно поршню:

• при вдохе засасывает воздух в легкие (при этом внутрибрюшинное давление повышается, а внутригрудное понижается)
• при выдохе выталкивает воздух (внутригрудное давление повышается, а внутрибрюшинное понижается)

Анатомическое строение
В диафрагме различают три части : поясничную, реберную и грудинную.

Мышцы, которые их образуют, берут свое начало по окружности с внутренней поверхности нижних ребер, нижней трети грудины, а также поясничных позвонков. Далее они идут к центру и кверху, образуя две выпуклости, которые направлены вверх за счет того, что в брюшной полости давление несколько выше.

В центре мышечные волокна переходят в сухожильные пучки - сухожильный центр.

Мышцы и сухожилия диафрагмы формируют несколько отверстий, через которые нижняя полая вена, аорта, пищевод и нервы проходят из грудной полости в брюшную.

При этом мышечные волокна поясничной части образуют своеобразный сфинктер (клапан), предотвращающий проникновение содержимого желудка обратно в пищевод. Здесь же проходит блуждающий нерв, который иннервирует органы грудной и брюшной полости: легкие, пищевод, сердце, желудок, кишечник.

Также мышцы поясничной части диафрагмы формируют отверстие для аорты, которое находится ближе к поясничным позвонкам.

Механизмы, предотвращающие попадание пищи из желудка в пищевод

Норме, даже если человек стоит на голове, пища из желудка в пищевод не попадает, поскольку:

• Дно желудка (верхняя треть) находится выше его соединения с пищеводом, который впадает в желудок под острым углом (угол Гиса). Поэтому, когда желудок наполнен едой, то давление в нем повышается. В результате дно желудка как бы поддавливает место, где желудок и пищевод соединяются (кардиальный отдел), перекрывая его.


• В области впадения пищевода в желудок находятся складки желудка (клапан Губарева), которые, наподобие дверей в оду сторону, предотвращают попадание агрессивного желудочного содержимого в пищевод.


• В нижней трети пищевода повышено давление, не дающее подниматься желудочному содержимому в пищевод.


• Нижний пищеводный сфинктер (кардия) предотвращает попадание пищи из желудка в пищевод.


• Мышца диафрагмы, окружающая пищевод, создает клапан, благодаря которому содержимое желудка не попадает обратно в пищевод.

Каждый из этих моментов играет неоднозначную роль, а при определенных условиях может стать ведущим.

Причины

Формированию грыж наиболее часто способствует несколько факторов:

1. Ослабление мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы: связка Морозова-Саввина и мышечно-сухожильная мембрана Бертелли-Лаймера. Они нередко с возрастом теряют свою упругость и уже не справляются с возложенной на них задачей. Это ведет к нарушению работы нижнего пищеводного клапана (сфинктера).

   Кроме того, имеют место возрастные изменения в мышцах, которые образуют пищеводное отверстие диафрагмы. В результате они расслабляются, приводя к расширению самого отверстия и формированию грыжевых ворот.

   Нередко с возрастом происходит резорбция (рассасывание) жировой ткани под диафрагмой.

   Именно эти причины и объясняют частое формирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у лиц старше 60 лет.

   Однако в некоторых случаях эти же моменты могут привести к образованию грыжи и у молодых людей. Например, у малотренированных.



2. Генетическая предрасположенность к формированию грыжи пищевода: врожденная слабость соединительной ткани (синдром Марфана, плоскостопие и другие.). Поэтому нередко грыжа пищевода сочетается с бедренной или паховой грыжей.

   Сюда же можно отнести и астеническое телосложение (длинные конечности, тонкая кость, слабо развитая мускулатура), которое также наследуется.



3. Систематическое или внезапное повышение давления в брюшной полости приводит к расширению пищеводного отверстия диафрагмы. В результате некоторые внутренние органы или их части выходят в грудную клетку.

   Наиболее частые причины повышения внутрибрюшинного давления:

   • выраженное вздутие живота (метеоризм)
   • беременность (особенно повторная) или тяжелые роды
   • скопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), которое имеет место при циррозе , сердечной недостаточности или злокачественных новообразованиях
   • длительный и упорный кашель при заболеваниях дыхательных путей (например, при хронической обструктивной болезни легких грыжа формируется в 50% случаев)
   • чрезмерная физическая нагрузка (поднятие тяжестей) или тяжелый физический труд, особенно при слабости мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы
   • неукротимая рвота
   • тяжелая степень ожирения
   • хронические запоры
   • частое переедание


4. Чрезмерное подтягивание пищевода кверху, которое возникает по двум причинам:
   • Нарушение двигательной функции пищевода: усиленные продольные сокращения (сокращения в длину). В результате нарушается продвижение пищевого комка по пищеводу при отсутствии каких-либо органических изменений в нем.

     К этому приводят некоторые заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , хронический панкреатит или холецистит и другие. При этих недугах усиливается двигательная активность желудка, а также повышается давление в нем. Что ведет к возникновению гастроэзофагеального рефлюкса (заброс агрессивного желудочного содержимого в пищевод).

     К примеру, описаны триады :

     • Кастена , для которой характерно сочетание язвы двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, а также грыжи пищевода.
     • Сайнта, включающая в себя хронический холецистит, грыжу пищевода и дивертикулез кишечника (образование в стенке кишечника выпячиваний размером один-два сантиметра).
   • Укорочение пищевода за счет рубцовых изменений, которые чрезмерно подтягивают его кверху в грудную полость.

     Нередко рубцы образуются после химических или термических ожогов, на фоне пептической язвы пищевода (язва, возникшая в результате агрессивного воздействия желудочного сока) и некоторых других заболеваний.

     Как видите, болезни желудочно-кишечного тракта довольно часто приводят к формированию грыжи пищевода. Причем существует закономерность: чем более длительно протекает недуг, тем вероятнее всего образуется грыжа.

5. Травмы иногда становятся причиной образования грыжи пищевода:
   • открытые повреждения диафрагмы - когда ранящий снаряд (нож, пуля, заточка) повреждает её, проникая через грудную клетку или брюшную полость
   
   
   • закрытые повреждения диафрагмы возникают при тупых травмах живота (ушиб брюшной стенки с повреждением или без повреждения внутренних органов), а также при внезапном повышении внутрибрюшинного давления.


6. Врожденная аномалия развития: короткий пищевод или «грудной желудок». При этой патологии желудок или только его верхняя часть находится в грудной полости, а пищевод в него входит высоко над диафрагмой. Этой патологией занимаются детские хирурги.

   Кроме всех перечисленных причин необходимо учитывать еще и тот факт, что тонус нижнего пищеводного сфинктера понижает кофеин, никотин, некоторые гормоны и лекарственные препараты.

Виды

В зависимости от анатомических особенностей и механизма образования выделяют скользящие, параэзофагеальные (околопищеводные или фиксированные) и смешанные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящая грыжа пищевода

Формируется наиболее часто и составляет около 90% из всех грыж пищевода. Их еще называют аксиальными, осевыми или блуждающими . Потому, что при этих грыжах, как правило, нижний сфинктер пищевода (кардия), часть дна желудка (верхняя треть) и брюшная часть пищевода свободно проникают в грудную полость. Затем они возвращаются обратно в свое анатомическое положение - в брюшную полость. Обычно это происходит когда пациент меняет положение своего тела из горизонтального в вертикальное.

Однако в некоторых случаях эти грыжи не способны к самостоятельному вправлению при перемене положения тела, то есть они фиксированы. Обычно это грыжи большого размера, которые остаются в грудной полости за счет образования спаек в грыжевом мешке, а также присасывающего действия грудной клетки.

Кроме того, скользящие грыжи оказываются фиксированными при укороченном пищеводе (вследствие ожога, рубцевания).

Околопищеводная или постоянная (фиксированная) грыжа

Для неё характерно то, что кардия и нижний отдел пищевода не меняют своего положения. А дно (верхняя треть) и большая кривизна желудка выходят в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, располагаясь в ней рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

Такая грыжа часто ущемляется, проявляясь выраженными болями, а также признаками нарушения продвижения пищи по пищеводу и желудку (тошнота, рвота и другие).

Смешанные грыжи

При смешанных грыжах имеется сочетание механизма образования скользящих и фиксированных грыж.

По объему проникновения внутренних органов из брюшной полости в грудную выделяют три степени грыжи пищевода:

Поэтому по органу, входящему в грыжевой мешок, грыжи пищевода можно разделить следующим образом:

Симптомы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы небольших размеров, как правило, никак себя не проявляет, поэтому больной чувствует себя хорошо.

Однако в остальных случаях проявления недуга зависят от размера грыжи, органа, который находится в грыжевом мешке, наличия сопутствующих заболеваний, а также развившихся осложнений.

Изжога

Наиболее частый симптом. Интенсивность изжоги варьирует: она может быть невыраженной и не доставлять беспокойство больному либо носить характер мучительной (иногда вплоть до потери трудоспособности).

Она возникает после приема пищи, в ночные часы, когда больной находится в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед.

Причина изжоги - попадание кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс). Происходит это из-за недостаточности нижнего сфинктера диафрагмы, а также нарушения работы мышечно-связочного аппарата пищевода и диафрагмы.

Боль

Возникает почти у половины больных при тех же условиях, что и изжога. Она может быть жгучей, колющей и режущей. Наиболее часто больные жалуются, что болит за грудиной (в нижней её трети), реже - в подреберьях. Иногда боль может локализоваться в эпигастрии (верхней части живота).

Причина - застой пищи в желудке, а также её заброс из желудка в пищевод и раздражение его слизистой.

Кроме того, у около 25% больных наблюдаются симптомы, характерные для ишемической болезни сердца или даже инфаркта миокарда.

Пациенты жалуются на боли в области сердца, которые могут отдавать под левую лопатку, в левую половину шеи и ухо, а также в левое плечо. Эти боли быстро исчезают после рассасывания под языком Нитроглицерина.

Однако изменения, которые наблюдаются при исследованиях заболеваний сердца (электрокардиограмма , холтеровское мониторирование или другие) отсутствуют. И все же не стоит забывать, что существуют категории больных (особенно в пожилом возрасте), у которых сердечная патология сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Нередко эти больные долго и безуспешно лечатся у кардиолога. Поэтому так важна своевременная и комплексная диагностика.

Причина - раздражение ветвей блуждающего нерва, который вместе с пищеводом проходит через отверстие в диафрагме.

Помимо этих болей больных могут беспокоить и другие симптомы, связанные с осложнениями :

• Сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах . Для него характерно появление постоянных тупых (несколько реже покалывающих) болей за грудиной или в подложечной области (верхняя часть живота), которые отдают между лопаток.


• Ущемление грыжи. Внезапно возникает резкая боль в верхней части живота, а также в соответствующей половине грудной клетки (на стороне ущемления).


• Солярит (воспаление солнечного сплетения). Больные жалуются на упорные боли в области эпигастрия, усиливающиеся при надавливании на верхнюю треть живота (проекция солнечного сплетения). Боли не зависят от приема пищи (исключение - переедание) и ослабевают при наклоне туловища вперед либо в коленно-локтевом положении.
• Перивисцерит (воспаление тканей, которые окружают органы брюшной полости, ведущее к образованию спаек). При этом заболевании появляются ноющие боли в области мечевидного отростка (нижняя треть грудины), имеется болезненность передней брюшной стенки при постукивании (положительный симптом Менделя), а также появляется субфебрильная температура (37,0-37,5 o С).

Затруднение прохождения пищи вдоль пищевода (дисфагия)

Имеет место в 40% случаев, даже если пища жидкая или полужидкая. При этом больные жалуются на ощущение «застревания пищи», которое нередко бывает болезненным.

Примечательно, что вначале твердая пища проходит несколько легче. В медицине это называется парадоксальной дисфагией. Затем при развитии осложнений (ущемление грыжи, возникновение пептической язвы и так далее) уже затрудняется прохождение и твердой пищи. В этом случае облегчения можно достигнуть за счет приема жидкости.

Наиболее часто этот симптом наблюдается при приеме горячей или холодной пищи, а также быстром поглощении еды.

Причины:

• нарушение нормального анатомического расположения желудка или пищевода
• спазмы воспаленного отдела слизистой нижней трети пищевода

Отрыжка

Появляется в 32-72% случаев: происходит отрыжка воздухом (чаще) либо содержимым желудка (срыгивание).

Причем отрыжке воздухом предшествует чувство распирания в подложечной области (верхней трети живота). После отрыжки состояние больных улучшается, поэтому они нередко самостоятельно её провоцируют.

А срыгиванию не предшествует тошнота, она появляется после приема пищи либо в горизонтальном положении.

Причины:

• Слабость связочного аппарата пищевода и диафрагмы, а также понижение тонуса нижнего сфинктера пищевода. В результате заглатывается воздух при приеме пищи.
• Заброс пищи из желудка в пищевод. В этом случае происходит отрыжка желудочным содержимым.

Охриплость голоса и боль в языке (глоссалгия)

Они связаны с забросом сока желудка и двенадцатиперстной кишки в полость рта. В результате формируется пептический ожог.

Икота

Возникает у 3,4% больных. Причем она носит упорный характер: сохраняется на протяжении нескольких недель, а то и месяцев.

Наиболее частая причина - раздражение ветвей блуждающего нерва. В результате возникают судорожные сокращения диафрагмы.

Кроме того, имеются и другие симптомы : кашель, приступы удушья (вплоть до развития бронхиальной астмы), нарушение сердечного ритма. Все они возникают из-за раздражения ветвей блуждающего нерва.

Однако не все признаки наблюдаются у одноного и того же больного. Все зависит от вида грыжи.

Скользящая грыжа

Симптомы появляются только тогда, когда происходит заброс желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Вначале больные жалуются на боли , изжогу, отрыжку, срыгивания. Облегчение наступает после приема антацидов (лекарственных средств, понижающих кислотность желудка). Далее присоединяется затруднение прохождения пищи вдоль пищевода.

Околопищеводная грыжа

В основном все её проявления обусловлены застоем пищи в желудке, который частично расположен в грудной полости. Поэтому больные предъявляют жалобы на давящие боли за грудиной, усиливающиеся после еды.

Вначале заболевания пациенты ограничивают себя в приеме пищи, а по мере его прогрессирования и вовсе отказываются от неё. В результате быстро теряют в весе.

Изжога и затруднение продвижения пищи по пищеводу появляются тогда, когда околопищеводная и скользящая грыжи сочетаются.

Наиболее часто именно околопищеводная грыжа ущемляется.

Ущемленная грыжа пищевода

Вначале появляется резкая боль. Потом присоединяются и другие симптомы, которые зависят от органа, оказавшегося в грыжевом мешке:

• Если ущемление произошло в области нижнего сфинктера пищевода, то рвота, при наличии мучительных позывов к ней, как правило, невозможна. Поскольку сдавлена верхняя треть желудка или нижний отдел пищевода. При этом отмечается невозможность продвижения пищи или жидкости по пищеводу в желудок.

• Если ущемилась верхняя треть желудка , то вначале отмечается рвота содержимым желудка, затем присоединяется желчь, а в некоторых случаях в рвотных массах появляется кровь.

Если не оказать больному помощь, то заболевание прогрессирует: ущемившийся орган быстро растягивается и иногда даже разрывается. При этом скапливается свободная жидкость в грудной полости (точнее в плевральной полости) и воспаляется клетчатка, которая окружает органы грудной клетки (медиастинит).

Все это сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением признаков интоксикации и сепсиса: бледность кожных покровов, холодный пот, учащение пульса , повышение температуры тела , одышка .

Диагностика

Грыжа пищевода долго может себя никак не проявлять. Более того, её симптомы далеко не специфичны: они могут быть признаками и другого заболевания. Поэтому больные зачастую долго и безуспешно лечатся у врачей других специальностей. Тогда как диагностировать грыжу несложно, проведя ряд специальных исследований.

Опрос пациента

Однако прежде чем перейти к ним, врач опрашивает больного, обращая внимание на следующие симптомы:

• боль в верхней трети живота и за грудиной
• тошнота и рвота
• жжение языка
• частая и упорная икота
• срыгивание при наклонах туловища

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется более тщательное обследование.

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Применяется несколько методов: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), рентгенологическое исследование, РН–метрия пищевода и желудка.

Как подготовится к инструментальным исследованиям?

Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей - за 3-4 часа.

Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы - за 72 часа до него.

Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

Рассмотрим все более подробно…
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС)

Это исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи фиброгастроскопа. Он представляет собой гибкую трубку с оптической системой, которую врач вводит в пищевод и желудок через полость рта.

Зачем назначается?

Процедура показана всем пациентам, которые страдают какими-либо заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Либо если в результате опроса выяснилось, что у больного имеются хотя бы один симптом, косвенно свидетельствующий о наличии грыжи пищевода.

Методика проведения

Вначале, чтобы уменьшить неприятные ощущения, проводится местная анестезия (обезболивание): зев обрабатывается Лидокаином, который находится в форме спрея.

Затем пациенту предлагают зажать зубами специальный нагубник, через который будет введена трубка в полость рта. После чего просят больного лечь на левый бок.

Чтобы уменьшить неприятные ощущения и позывы на рвоту, пациенту во время проведения процедуры рекомендуется глубоко и спокойно дышать.

Процедура длится около 5-10 минут, а если необходимо провести диагностические или лечебные манипуляции, то - до 20-30 минут.

Признаки, косвенно свидетельствующие о наличии грыжи пищевода , которые можно выявить на ФГДС:

• уменьшение расстояния от передних резцов до нижнего пищеводного сфинктера
• уменьшение длины брюшного отдела пищевода
• наличие грыжевой полости
• заброс желудочного содержимого в пищевод
• сглаженность угла Гиса (угол между пищеводом и внутренней стороной желудка)
• уплощение складок клапана Губарева, которые находятся в желудке в области впадения в него пищевода
• замещение клеток слизистой нижней трети пищевода клетками, которые характерны для слизистой кишечника (пищевод Баррета)

Однако какие бы изменения ни были бы выявлены на ФГДС, диагноз подтверждается при помощи рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование

Проводиться всем больным, у которых имеется подозрение на хиатальную грыжу. Оно позволяет оценить состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Зачем назначается?

Для выявления грыж пищевода, язв, сужений, рефлюкс-эзофагита (воспаление пищевода, вызванное рефлюксом) и его выраженности, недостаточности нижнего сфинктера пищевода.

Методика проведения

Вначале пациента укладывают и закрепляют на трохоскопе (специальный стол для исследований) в положении на спине, далее переводят стол в вертикальное положение. После чего выполняют обзорную рентгенографию грудной брюшной полости, чтобы увидеть, где находится желудок.

Затем больному предлагают выпить бариевую взвесь и переводят его в положение Тренделенбурга: на спине с приподнятым ножным концом стола под углом 40 о. Далее врач на экране монитора отслеживает движение бариевой взвеси, производя серию снимков.

При необходимости во время исследования проводят приемы, способствующие повышению давления в брюшной полости. Например, массируют переднюю брюшную стенку.

Признаки, свидетельствующие о наличии грыжи пищевода:

• орган или часть органа, проникшего в грудную полость
• слабость нижнего пищеводного сфинктера или его неполное смыкание
• отсутствие или сглаженность угла Гиса
• повышенная подвижность нижней трети пищевода
• обратные движения пищевода в сторону глотки («танец глотки»)
• отек кардии и верхней трети желудка

Однако это исследование неинформативно, когда имеется фиксированная (околопищеводная) грыжа. В этом случае необходимо провести РН–метрию.

Суточная РН–метрия (определение кислотности) пищевода и желудка

Назначается для определения частоты, а также особенностей заброса желудочного содержимого в пищевод. Кроме того, исследуется желудочный сок, что дает возможность определить кислотообразующую функцию желудка. Что важно для дальнейшего лечения язвы или гастрита (если они имеются).

Исследование проводится при помощи специальной аппаратуры, которая включает в себя:

• ноутбук
• регистрирующий блок
• программное обеспечение
• трансназальный зонд, несущий в себе несколько измерительных электродов, которые фиксируют изменения кислотности

Метод хорош тем, что позволяет пациенту во время исследования принимать пищу и лекарства, спать и так далее. А врач получает достоверные данные о том, как изменяется кислотность в зависимости от разных факторов.

Методика проведения

Пациенту вводится зонд через нос, а также устанавливается накожный электрод. Далее электрод и зонд фиксируют. Затем их подсоединяют к регистрирующему блоку, который больной носит на ремне на протяжении всего исследования (24 часа, а при необходимости и более).

Во время исследования разрешается трехкратный прием пищи. Исключаются газированные напитки и алкоголь, а также продукты, которые могут понизить кислотность в желудке (соки, чай, черный кофе и другие). Кроме того, больной ведет дневник, в котором отмечает все временные события и их продолжительность, а также свои ощущения.

Все данные измерений регистрирует блок, которые затем специальная программа обрабатывает на компьютере.

Учитывая то, что зачастую хиатальная грыжа сочетается с желчнокаменной болезнью, то проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лечение

Существует два пути лечения грыжи пищевода: без операции (консервативное) и с операцией (хирургическое).

Консервативное лечение

Показано, когда симптомы заболевания не выражены, а грыжа пищевода небольших размеров. Лечение в 99% случаях соответствует таковому, которое проводится при гастроэзофагеальном рефлюксе. Кроме того, неотъемлемая часть этого лечения - коррекция режима питания и образа жизни.

Однако, к сожалению, иногда не возможно обойдись без хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Проводиться если имеются показания к нему:

• тяжелый эзофагит , не поддающийся лечению медикаментами
• грыжа пищевода больших размеров, особенно если она сопровождается затруднением прохождения пищи и/или забросом пищи из желудка в пищевод
• хиатальная грыжа с большой вероятностью ущемления или уже вызвавшая развитие осложнений (анемия , сужения пищевода и так далее)
• анатомическая недостаточность нижнего сфинктера диафрагмы
• околопищеводная грыжа
• пищевод Баррета

Операцию не проводят во время беременности, при тяжелом течении сопутствующих заболеваний (сердца и сосудов, сахарный диабет , тромбофлебит , злокачественное новообразование и другие).

Цели операции:

• восстановление нормальных анатомических структур пищевода и желудка, а также взаимоотношений между ними
• создание антирефлюксного механизма, который препятствует забросу содержимого желудка в пищевод

Операции при грыже пищевода

Их существует несколько видов, каждая из них имеет свои достоинства и недостатки. Поскольку проводится с использованием разных методик, а также - доступов к грыжевому мешку: открытым способом или при помощи лапароскопа.

Фундопликация по Ниссену

Наиболее распространенная операция. Проводится она как открытым способом (доступ через разрез грудной клетки или передней брюшной стенки), так и с использованием лапароскопической техники.

Суть операции

Окутывание верхней трети желудка вокруг пищевода (создание манжеты), что препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. После чего верхнюю часть желудка опускают в брюшную полость и сшивают ножки диафрагмы. Благодаря этому уменьшается диаметр диафрагмального отверстия пищевода.

Операцию по Ниссену не проводят пациентам, у которых имеется дисфагия и тяжелый эзофагит (воспаление пищевода), нарушена моторика (движения) пищевода или он сужен.

Недостатки

• Часто при длительно текущем заболевании пищевод укорачивается, поэтому опустить его в брюшную полость не представляется возможным. В этом случае часть желудка оставляют грудной полости, что приводит к рецидиву (возврату) заболевания.


• Не предусмотрена возможность фиксации созданной манжеты, что приводит к её соскальзыванию и рецидиву.

Преимущества

Возможность провести операцию, используя лапароскопическую технику. То есть с минимальным травматизмом, что позволяет уменьшить сроки нахождения пациента в стационаре, а также быстрее вернуться к обычной жизни. Кроме того, при использовании такой методики значительно уменьшается риск послеоперационных осложнений.

Операция Белси

Она применятся, когда хиатальная грыжа больших размеров и рефлюкс-эзофагит выражен. Выполняется через разрез в шестом межреберном промежутке слева от грудины (торакальный доступ).

Суть операции

Фиксация (закрепление) нижнего отдела пищевода и пищеводного сфинктера к диафрагме, а также подшивание дна желудка к передней стенке пищевода.

Недостатки

Торакальный доступ тяжелее переносится больными, а болевой синдром более выражен.

Преимущества

Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в грудной полости.

Гастрокардиопексия

Осуществляется через разрез по средней линии живота выше пупка (лапаротомия).

Суть - подшивание верхней трети желудка и пищевода к различным поддиафрагмальным структурам: круглой связке печени, большому сальнику и так далее.

Наиболее часто применяется гастрокардиопексия по Хиллу : верхняя треть желудка и пищевод прочно фиксируются к предаортальной фасции и срединной связке диафрагмы.

Преимущества

• Имеется возможность ликвидировать сопутствующую патологию в брюшной полости (желчнокаменная болезнь, язва желудка или двенадцатиперстной кишки и так далее).
• Хорошие результаты операции и малое количество осложнений.

Недостатки

Хирургу во время операции довольно сложно найти медиальную дугообразную связку и предаортальную фасцию.

Методика Аллисона

Суть - ушивание грыжевых ворот: ножек диафрагмы. Доступ осуществляется через разрез в седьмом или восьмом межреберье.

Недостатки

Высокая частота рецидивов (до 10%). К тому же не устраняет гастроэзофагеальный рефлюкс. Поэтому как самостоятельный метод сейчас не применяется, а идет в комплексе с другими хирургическими способами лечения грыж пищевода.

Ответы на часто задаваемые вопросы

Какую диету нужно соблюдать при грыже пищевода?

• Лучше принимать пищу в течение дня часто, небольшими порциями.
• Избегайте продуктов, которые вызывают изжогу, таких как шоколад , лук, пряные продукты, цитрусовые и продукты на основе томатов.
• Избегайте алкоголя.
• Последний прием пищи должен быть не позже чем за 2-3 часа до сна.
• Поддерживайте здоровый вес. Вам нужно похудеть , если у вас избыточная масса тела или ожирение .
• Откажитесь от курения .
• Приподнимите головной конец вашей кровати так, чтобы он находился на 15 см выше ножного.

Какие могут быть последствия грыжи пищевода?

Возможные осложнения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы :

Берут ли в армию с грыжей пищевода?

Это зависит от того, приводит ли к нарушениям грыжа пищеводного отверстия диафрагмы :

• Если диафрагмальная грыжа приводит к нарушению функций органов грудной клетки, и ущемляется 2 раза в год или чаще – категория Д (не годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают ограниченно годными.
• Если результаты лечения удовлетворительные, и диафрагмальная грыжа не приводит к указанным нарушениям – категория В (ограниченно годен к военной службе). Офицеров и контрактников признают годными с незначительными ограничениями.

Как грыжа пищевода кодируется в МКБ?

Диафрагмальные грыжи в Международной классификации болезней 10 пересмотра имеют несколько обозначений:

K44 – диафрагмальная грыжа :

• K44.0 – диафрагмальная грыжа, при которой имеется непроходимость, но нет гангрены ;
• K44.1 – диафрагмальная грыжа, при которой развилась гангрена;
• K44.9 – диафрагмальная грыжа, при которой нет непроходимости и гангрены.

Q40.1 – врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы .

Q79.0 – врожденная диафрагмальная грыжа .

Можно ли заниматься спортом людям, у которых есть грыжа пищевода?

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы противопоказаны два вида физических нагрузок :

• поднятие тяжестей;
• упражнения для брюшного пресса.

Также противопоказано ношение тугих ремней и бандажей. Упражнения для остальных групп мышц выполнять разрешается. Более подробную информацию можно получить у своего лечащего врача, специалиста в области спортивной медицины .

Какие народные и нетрадиционные методы лечения помогают при грыже пищевода?

Некоторые представители нетрадиционной медицины утверждают, что могут «вправить» грыжу пищевода, нажав на желудок и вернув его тем самым в нормальное положение. Обычно такие целители используют собственные руки, надавливая ими на живот «в нужных местах».

Нет никаких доказательств того, что подобные манипуляции помогают убрать грыжу пищевода. Эффективность таких методов не подтверждена ни одним исследованием.

Народная медицина может помочь справиться с изжогой, но перед применением тех или иных методов лучше посоветоваться с врачом.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и рефлюкс-эзофагит - это заболевание пищевода и связочного аппарата диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие пищевод и желудок. В результате растяжения верхняя часть желудка выходит в грудную полость и нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера.

Рис. 1. Нормальное положение желудка и угла Гиса (схема).

Рис. 2. Перемещение части желудка в грудную полость и изменение угла Гиса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы (схема).

Изменение угла Гиса и нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера приводит к забросу кислого желудочного содержимого или желчи из двенадцатиперстной кишки в пищевод с развитием воспаления и перестройки слизистой оболочки, вплоть до возникновения рака пищевода. По данным Европейской и Американской гастроэнтерологических ассоциаций, если ГПОД существует в течение 5–12 лет без лечения, то риск развития рака пищевода возрастает на 270% через 5 лет и на 350–490%, в зависимости от возраста - через 12 лет.

Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий вследствие заброса желудочного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его на слизистую оболочку пищевода.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, как правило, сочетается с ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь характеризуется комплексом диспептических, пульмонологических и кардиологических расстройств, возникающих, как правило, вследствие ГПОД и патологического желудочно-пищеводного рефлюкса.

Распространенность заболевания

В настоящее время по мнению многих авторов ГПОД считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ и по своей частоте среди прочей гастроэнтерологической патологии занимают 2–3 место, конкурируя со столь распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь и холецистит.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Выделяют три основных типа ГПОД.

1. Скользящая (аксиальная) грыжа. Встречается почти у 90% больных. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяются соотношения между пищеводом и желудком, резко нарушается замыкательная функция кардии.
2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.
3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода.

Классификация рефлюкс-эзофагита

Для унификации и оценки данных гастроскопического исследования используют классификацию степени выраженности эзофагита по Savary-Miller, при этом различают четыре стадии заболевания:

• I стадия - округлые и продольные поражения, которые не сливаются и распространяются от Z-линии к слизистой оболочке пищевода;
• II стадия - сливающиеся транзиторные поражения в зоне Z-линии, не захватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
• III стадия - язвенные поражения, сливающиеся в нижней части пищевода и охватывающие всю поверхность слизистой оболочки;
• IV стадия - хронические язвенные поражения пищевода, фиброзный стеноз, укорочение пищевода (пищевод Барретта).

Симптомы, признаки и клиническая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: монография. - М.: МЕДПРАКТИКА - М., 2003. - 172с.

Наиболее частыми симптомами являются изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа, а также отрыжка воздухом, кислым, горьким или срыгивание пищи. Характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (совсем как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом. У некоторых пациентов часто происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Диагностика основывается на клинической картине, описанной выше, и инструментальных методах обследования. Инструментальные методы обследования, используемые для диагностики ГПОД и РЭ, включают:

• фиброгастроскопию - во время которой оценивается состояние слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также выявляется пролабирование слизистой желудка в пищевод,
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого выявляется собственно ГПОД, ее размеры, фиксация, а также оценивается моторика пищевода и желудка и наличие рефлюкса бариевой взвеси в пищевод,
• третьим исследованием, помогающим хирургу в определении показаний к операции и выбору метода оперативной коррекции, является суточная рН-метрия пищевода и желудка, во время которой определяется уровень желудочной секреции и наличие патологических рефлюксов из желудка в пищевод. Наиболее важным критерием наличия и тяжести рефлюкс-эзофагита считается общее время, при котором рН составляет менее 4 ед. Увеличение числа рефлюксов продолжительностью более 5 мин. и повышение длительности наиболее продолжительного рефлюкса свидетельствует о снижении пищеводного клиренса и позволяет предположить наличие гипомоторной дискинезии пищевода.

Для выявления ГПОД и определения степени поражения пищевода, а также выбора правильной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН метрию и манометрию пищевода,. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение ГПОД на 99% соответствует лечению ее осложнений - рефлюкс-эзофагита и, к сожалению, терапевтическое лечение ГПОД является чисто симптоматическим: пока пациент принимает лекарственные препараты, ограничивает себя в питании, и строго выполняет все предписания и назначения врача, его состояние относительно удовлетворительное. Как только курс лечения прекращен, то все симптомы ГПОД (постоянная отрыжка, мучительная изжога) возвращаются. Консервативному (терапевтическому) лечению у врача-гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, без выраженной клинической картины и только в том случае, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс-эзофагита или уменьшающие симптомы заболевания. Но стоит отметить, что при систематическом применении препаратов, снижающих кислотность желудочного сока, например, омеза, кваматела, ранетидина и других, через 5 лет риск развития рака желудка увеличивается на 350%, а через 12 лет - увеличивается на 560% по сравнению с лицами без ГПОД того же возраста. В то же время, отсутствие в желудке кислоты препятствует нормальному перевариванию пищи, в результате чего ее остатки попадают в толстую кишку, вызывая гнилостные процессы и развитие тяжелого дисбактериоза кишечника.

Народные средства и методы лечения народной медицины при грыже пищевода

Хотелось бы особо отметить народные средства и методы народной медицины, применяемые при лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рекомендуемые различными травниками, сборниками советов для пациентов и другой популярной литературой народные или псевдонародные средства и методы лечения ГПОД, приводят к временному улучшению состояния пациента и снятию симптомов рефлюкс-эзофагита, которые воспринимаются пациентами как излечение. Все народные средства лечения ГПОД по своему механизму действия сопоставимы с лекарственными препаратами - они либо уменьшают кислотность желудочного сока, либо меняют кислотность (нейтрализуют) сам желудочный сок. Но как правило, эффективность народных средств при грыже пищевода ниже на 50–70% по сравнению с лекарственными препаратами.

Рис. 3. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы до оперативного вмешательства (схема).

Хирургические методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода)

При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии ГПОД показано оперативное лечение, суть которого заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка.

Показания к хирургическому лечению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Виды хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве отечественных клиник используются операции фундопликации по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.

Рис. 4. Окончательный вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)

Рис. 5. Места проколов брюшной стенки при лапароскопической операции для ликвидации ГПОД

Операция фундопликации по Ниссену может выполняться открытым или лапароскопическим доступом, но при этом в своей основе она не лишена существенных недостатков. Первое - классическая фундопластика у пациентов с фиксированной, длительно существующей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы может приводить к существенному ухудшению качества жизни пациента. В результате этого вида фундопликации формируется абсолютный клапан в области кардии, и пациент утрачивает полностью возможность использовать такой естественный защитный механизм желудка, как срыгивание или рвота. При приеме любых газированных напитков, от шампанского до газированной воды, газы жидкости не могут покинуть желудок через кардию и раздувают его. Чувство тяжести, боли в желудке также возникают при приеме большого количества пищи. Второе - классическая фундопластика не предусматривает фиксации сформированной манжетки, что ведет спустя некоторый срок к соскальзыванию манжеты и рецидиву заболевания. После фундопластики по Ниссену рецидив заболевания возникает всего спустя 1–2 года после операции.

Поэтому большинство европейских хирургов в своей практической работе используют парциальную фундопликацию по Тоупе на 270 градусов , которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы - отрыжку и рвотный рефлекс, о важности которых для поддержания качества жизни пациентов говорилось выше.

С начала 90-х годов, для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стали использоваться лапароскопический доступ, который позволяет хирургу выполнить любой вид фундопликации и надежно ушить грыжевой дефект в диафрагме. Формирование физиологической фундопликации по Тоупе требует от хирурга виртуозного владения эндоскопическим швом, поэтому прежде чем приступить к выполнению подобных операций, следует пройти длительную подготовку на специальных тренажерах.

Стоит отметить, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто сочетается с желчнокаменной болезнью и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, которые также требуют оперативного лечения. В данной ситуации лапароскопический доступ представляется идеальным и позволяет одновременно выполнить симультанные (сочетанные) операции на разных органах брюшной полости, например, на желчном пузыре, на сфинктере фатерова соска, и собственно на диафрагме и желудке. При соответствующей квалификации хирурга длительность операции возрастает всего на 30–40 минут, а количество осложнений остается на низком уровне. При проведении симультанной операции лапароскопическим доступом через проколы для ГПОД одновременно проводится холецистэктомия (хронический калькулезный холецистит) и селективная проксимальная ваготомия (хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки).

После лапароскопической операции по поводу коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на коже живота остаются 3–4 разреза длиной по 5–10 мм. Пациенты с первого дня начинают вставать с постели, пить, а на следующие сутки принимать жидкую теплую пищу. Выписка из стационара проводится на 1–3 день в зависимости от тяжести заболевания. К работе пациент может приступить через 2–3 недели. Строгую диету следует соблюдать в течение полутора-двух месяцев, более мягкую - на протяжении полугода. Далее, как правило, пациент ведет обычный образ жизни - без медикаментов и соблюдения диеты. Лапароскопическая операция при ГПОД - самый лучший способ мгновенно скорректировать имеющуюся проблему и вернуть качество жизни пациентам.

Отзыв оставила Чеснокова Наталья Владимировна, г.Екатеринбург.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»