Главная Энцефалопатия Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, туберкулёзом, кистой. Что такое абсцесс и гангрена легкого Диагностика гангрены легкого

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика абсцесса и гангрены лёгкого проводится с раком лёгкого, туберкулёзом, кистой. Что такое абсцесс и гангрена легкого Диагностика гангрены легкого

5261 0

Гангренозный процесс в ткани легкого не имеет принципиальных клинических отличий от проявлении абсцесса легкого. Отличие состоит лишь в максимально выраженной гнойной интоксикации вследствие резорбции продуктов распада тканью легкого, жизнедеятельности микробов и их токсинов. Характерны гектический характер температуры тела, гипотония, тахикардия, резко гнилостный запах изо рта при дыхании. Этот запах настолько силен, что пребывание других людей в одном помещении с больным гангреной легкого весьма затруднено. Мокрота имеет грязно-серый, а при примеси крови — коричневый цвет. При отстаивании она имеет три слоя, при микроскопическом исследовании можно обнаружить эластичные волокна, что ранее считалось патогномоничным признаком гангрены.

В зависимости от степени дренирования распадающихся масс через бронх степень интоксикации может волнообразно спадать и нарастать.

Заболевание протекает ка фоне резкого угнетения показателей клеточного и гуморального иммунитета. Снижение, а затем отсутствие температурной и лейкоцитарной реакций, появления анемии свидетельствуют о необратимом течении гнойного процесса и неблагоприятном прогнозе.

У части больных распространенный некротический процесс переходит в отграниченный с секвестрацией ткани легкого и образованием гангренозного абсцесса (иногда его называют гигантским). Прорыв такого абсцесса в бронхиальное дерево, сопровождающийся вышеприведенной яркой клинической картиной, и приводит к улучшению состояния больного.

Однако нередко в таких случаях легочные секвестры периодически вызывают обтурацию дренирующих бронхов, что снова вызывает гипертермию с ознобами и нарастание интоксикации с последующим истощением, развитием полиорганной недостаточности и смерти.

Рентгенологическая картина при гангрене легкого весьма вариабельна. Она складывается из признаков воспалительной инфильтрации, распада ткани с наличием множества полостей, содержащих газ и жидкость, и зависит от этиологии патологического процесса.

Наибольшую информацию о локализации, распространенности, формах гнойного заболевания легких (которые могут быть различными у одного и того же больного - абсцесс, гангренозный абсцесс, гангрена), размерах и объеме гнойных полостей дает компьютерная томография (рис. 1).

Рис. 1. КТ больного абсцессом легких

Так же как и при абсцессе легкого, гангренозный абсцесс и гангрена легкого могут сопровождаться легочным кровотечением и пиопневмотораксом. В литературе имеются публикации о единичных наблюдениях пиопневмоперикарда, что относится, безусловно, к смертельным осложнениям.

Лечение гангрены легкого имеет богатейшую историю. Для этого был использован широкий арсенал средств (препараты мышьяка, формальдегида, бензоата натрия, вдыхание креозота, скипидара, рентгенотерапия и др.), что убедительно свидетельствует об отсутствии высокоэффективных методов, вплоть до нашего времени.

Неэффективность консервативной терапии, летальность при которой достигает 46,3%, побуждала к разработке более активного подход а к лечению столь тяжелого гнойного процесса.

Стремление вскрыть и дренировать наружу гнойный очаг, уменьшив тем самым общую интоксикацию и создавая предпосылки для лучшего отграничения процесса, привели к тому, что вплоть до настоящего времени наиболее распространенным и обоснованным методом хирургического лечения остается пневмотомия, выполненная впервые К. К. Рейером еще в 1889 г. Активным сторонником этой операции был А. Н. Бакулев и представители его школы.

Обоснованность и целесообразность пневмотомии заключается в том, что пункция и дренирование гнойного очага при гангрене и гангренозном абсцессе оказываются неэффективными из-за закупорки дренажей секвестрами и детритом.

В то же время сохраняющаяся высокая летальность и такие недостатки пневмотомии, как аррозивные кровотечения, частое образование хронических бронхоторакальных свищей, тяжелой флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер привели в 70-80-е годы к широкому распространению радикальных хирургических вмешательств - удалению доли легкого или всего легкого на стороне поражения (И. С. Колесников, Е. А. Вагнер, В. И. Стручков и др.).

Выполнение этих вмешательств, технически достаточно сложных в обычных условиях, при гангрене легкого чрезвычайно трудно. Опасность затекания гноя в непораженные доли легкого, сложности в мобилизации легкого, обработке элементов корня легкого и определении объема резекции, высокая вероятность развития эмпиемы плевры, несостоятельности культи бронха, флегмоны грудной стенки - вот неполный перечень опасностей и осложнений, ожидающих хирурга, решившегося на радикальный метод лечения

По последним данным В. К. Гостищева и соавт. (2001), летальность после резекции легких у больных с гангреной легкого достигает 50-70%. Исходя из этого, авторы с 1991 г. в комплексном лечении больных гангреной легких у 27 больных применили операцию, которую они назвали «торакоабсцессостомией». Суть этой операции заключается в выполнении ограниченной торакотомии через ложе резецированных одного (или двух) ребер в области, наиболее близко расположенной к гангренозно измененной ткани легкого. По достижении полостей распада открытым способом удаляют гной и секвестры, разрушая некротические массы и формируя единую полость. Жизнеспособные ткани не иссекают, открывающиеся в полость мелкие бронхи ушивают нерассасывающимся шовным материалом на атравматической игле.

Во избежание развития гнойных осложнений в зоне доступа края париетальной плевры, надкостницы ребер и кожи сшивают, образуя тем самым «стому». Последующее лечение состоит в этапных санациях сформированной полости. Из 27 больных умерли 2 (7,4%), что достаточно убедительно свидетельствует о целесообразности применения предложенной авторами тактики в широкой клинической практике.

Конечно, независимо от избранной методики хирургическое лечение должно проводиться на фоне интенсивной комплексной терапии, обязательными элементами которой являются:

поддержание или восстановление дренажной функции бронхов (санационные бронхоскопии, применение бронхолитиков, муколитиков, отхаркивающих средств);
массивная антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам и с обязательным применением препаратов метронидазола;
восполнение энергозатрат, потерь белка, электролитов, коррекция волемических и микроциркуляторных расстройств;
заместительная или (по показаниям) стимулирующая иммунная терапия;
комплексная детоксикационная терапия, в том числе с использованием таких активных методов детоксикации, как плазмаферез, плазмадиафильтрация, гемосорбция.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный процесс в легком, в результате которого разрушается и омертвевает легочная ткань. У такого гниения и омертвения имеется тенденция к неуклонному распространению и нет четких границ. Гангрена считается самым тяжелым инфекционным деструктивным процессом в легких, при этом заболевании отмечается очень тяжелое общее состояние больного. При молниеносной форме гангрены легкого смерть может наступить в первые сутки заболевания.

Среди всех пациентов с деструктивными болезнями легких каждый десятый болеет на гангрену легких.

Оглавление:

Причины возникновения гангрены легкого

Непосредственный виновник возникновения данного заболевания – инфекция. В большинстве случаев это не один возбудитель, а ассоциация разных микроорганизмов (в том числе анаэробных – живущих без кислорода). Чаще всего гангрену легкого провоцируют такие возбудители:

Благодаря такому совместному действию микроорганизмы:

взаимно усиливают их вирулентность (способность заразить организм);
становятся стойкими к .

В легочную паренхиму возбудители могут попасть разными путями. Самые распространенные:

Бронхогенным путем микроорганизмы попадают из зараженных полостей рта и носоглотки через бронхи в легочную ткань. Этому способствуют следующие патологические процессы:

Аспирационный путь – попадание в легкие жидкости, содержащей инфекционные агенты. Это может быть:

секрет верхних дыхательных путей – чаще всего это обычные простудные выделения слизистой носоглотки);
содержимое желудка – в большинстве случаев такая аспирация наблюдается при дисфагии (нарушении глотания), алкогольном опьянении, нарушениях со стороны нижнего пищеводного сфинктера, наркозе, . Иногда содержимое желудка попадает в легкие при выраженной или .

Но не у всех людей нечаянное вдыхание жидкости из верхних дыхательных путей или желудка приводит к попаданию инфекции в легкие. Это зачастую случается при нарушении дренажной функции бронхов , когда они не могут очиститься своими силами (например, когда страдает реснитчатый эпителий, реснички которого в норме выталкивают «мусор» из бронхов). Нередко такое инфицирование легких случается на фоне:

закупорки бронха опухолью или инородным телом;
(закупорки тромбом) легочной артерии.

Контактный путь – это попадание микроорганизмов в легочную ткань из соседних органов и тканей, уже зараженных . Наиболее высокая статистика заражения контактным путем при гнойно-воспалительных заболеваниях. В первую очередь это :

(патологическое расширение бронхов с последующим нагноением);
(воспаление легких);
абсцесс легкого (ограниченный гнойник в легочной ткани).

Травматический путь – проникновение инфекции в легочную ткань при проникающих ранениях грудной клетки . При этом травмирующие предметы должны быть заражены микроорганизмами, способными спровоцировать возникновение гангрены легких.

Лимфогенным путем возбудители проникают в легкие с в лимфой из уже существующих в организме инфекционных очагов, гематогенным – по такому же принципу, только с током крови. Лимфогенный и гематогенный пути инфицирования легкого, после которого развивается его гангрена, чаще всего могут наблюдаться при таких заболеваниях и состояниях, как:

(гнойное поражение костей);
острый (поражение околоушной слюнной железы – воспалительное или гнойное);
острый (особенно часто – гнойный или гнойно-некротический).

Факторы, способствующие возникновению заболевания

Выделен ряд болезней и состояний, которые непосредственно гангрену легкого не вызывают, но способствуют ее возникновению:

При таких состояниях гангренозное поражение легких наблюдается чаще всего.

Как развивается болезнь

Внедрившись в легочную ткань и начав ее разрушать, бактерии выделяют токсины, которые попадают в кровь, а с ее током – в ткани непораженных органов. Также в кровь интенсивно всасываются продукты обширного гнилостного распада легочной ткани.

Все эти вещества, по сути являющиеся биологическими ядами, провоцируют:

выделение тканями веществ, действие которых направлено, чтобы остановить воспаление – это так называемые противовоспалительные цитокины;
образование свободных радикалов.

Из-за усиленной выработки цитокинов и свободных радикалов расплавление легочных тканей усиливается еще больше, гангренозный процесс прогрессирует и распространяется на здоровые ткани легких, также нарастает отравление организма. Образуется своеобразный замкнутый круг, для выхода из которого собственных сил организма без медикаментозного подкрепления не достаточно.

Симптомы гангрены легкого

Интенсивность симптоматики зависит от обширности процесса – гангрена может распространиться на одну долю, несколько долей одного легкого, весь орган с одной стороны или оба легких.

Проявления болезни зависят от ее формы. Таких форм есть несколько :

бронхогенная (из-за воспаления легких, вдыхания жидкости или любой закупорки бронха);
тромбоэмболическая (как следствие закупорки легочной артерии);
посттравматическая ;
гангрена из-за заноса микроорганизмов в легкие из уже существующих в организме очагов инфекции.

Нередко гангрена в одном легком наблюдается вместе с абсцессом в другом.

В зависимости от степени гангренозного разрушения легочной ткани в ней могут наблюдаться:

выключение участка легкого из-за ателектаза (спадения ткани);
омертвение части легочной ткани;
омертвение маленьких участков легкого в виде очагов по всему органу;
гнойное расплавление омертвевших участков легкого.

Все симптомы, которые сигнализируют о гангрене легкого, можно разделить на несколько групп, симптомы которых наступаю последовательно, группа за группой. Это признаки:

воспаления и интоксикации;
поражения ткани легкого;
дыхательной недостаточности;
бактериально-токсического шока.

Симптомы воспаления и интоксикации при гангрене легкого:

Признаки поражения легкого начинают наблюдаться после проявления симптомов воспаления и интоксикации:

наблюдается ;
практически сразу начинает отходить мокрота – зловонная, грязно-серого, асфальтного цвета . Мокрота, которая выделяется при гангрене легкого, при отстаивании в емкости имеет три характерных слоя: верхний – пенистый, со слизью и гноем, средний – с примесью крови, нижний – мелкий осадок в виде крошек (песка) с обрывками расплавленной легочной ткани и гноем. Такие выделения откашливаются полным ртом, за сутки больной может выкашлять от 0,5 до 1 литра мокроты;
если наблюдается боль в грудной клетке со стороны поражения, усиливающаяся при попытке глубоко вдохнуть, это свидетельствует о вовлечении в гангренозный процесс листков плевры и развития их воспаления.

Признаки дыхательной недостаточности присоединяются к выше описанным симптомам, когда гангрена расплавила легочную ткань, и легкое не справляется со своими обязанностями. Это:

бледность кожных покровов;
синюшность кончиков пальцев, губ и носа (акроцианоз);
одышка с тенденцией к нарастанию.

Бактериально-токсический шок наступает в том случае, когда организм уже не справляется с гангреной легкого. Его признаки:

прогрессирующее снижение артериального давления;
нарастающее учащение пульса;
уменьшение количества выделяемой мочи.

Легких форм гангрены не бывает – течение в 100% случаев тяжелое или крайне тяжелое. Поэтому если на фоне кашля с обильной мокротой и лихорадки больной чувствует себя отвратительно – необходимо заподозрить гангрену легкого.

Осложнения гангрены легкого

Гангрена опасна не только сама по себе – она может вызвать осложнения, которые способны привести к гибели больного . Это:

При гангрене легкого такие осложнения становятся причиной смерти пациентов в 45-80%.

Диагностика гангрены легкого

Общее тяжелое состояние больного с нарастающими нарушениями со стороны дыхательной системы (особенно кашля с большим количеством зловонной мокроты) и выраженной гипертермией позволяет заподозрить гангрену легкого.

Такие больные имеют очень характерный вид:

малоподвижны, что очень бросается в глаза;
кожные покровы характерного бледно-землистого оттенка;
губы, пальцы рук, иногда кончик носа синюшные.

При откашливании больными слышны громкие булькающие звуки.

Дополнительные методы диагностики следует предпринять:

для уточнения локализации и обширности гангренозного процесса в легком;
в чрезвычайно редких случаях, когда страдает реактивность организма, и клинические симптомы отстают в своем проявлении от гангренозного процесса в легочной ткани, который успел зайти далеко.

Из дополнительных инструментальных методов диагностики наибольшее прикладное значение имеет в двух проекциях – рентген-аппараты имеются даже в небольшой больнице.

На рентгенограмме видны обширные затемнения – признаки полости распада и жидкость в плевральной полости (последняя свидетельствует о переходе процесса на плевру и предупредит об надвигающемся ухудшении общего состояния больного). В большинстве случаев рентгенографии органов грудной клетки достаточно, чтобы подтвердить наличие распространяющегося распада в легких, спровоцированного гангреной.

Жидкость в плевральных синусах можно обнаружить также с помощью УЗИ плевральной полости.

Дает возможность определить начальные очаги омертвения, рассеянные по всей поверхности легкого – это поможет поставить диагноз гангрены на ее ранних стадиях, что важно для лечения.

Также больной сдает мокроту для ее микроскопического исследования . В ней при гангрене выявляют в большом количестве лейкоциты, эритроциты, омертвевшие фрагменты легочной ткани, констатируют отсутствие эластических волокон. Для того чтобы определить возбудителя и уточнить его чувствительность к антибактериальным средствам, делают бактериологический посев:

мокроты;
лаважной жидкости, которую получают при промывании верхних дыхательных путей с целью их санации.

проводят для того, чтобы уточнить, нет ли гнойного эндобронхита (воспаления слизистой бронхов), который может развиться из-за попадания возбудителей из гангренозных легочных очагов как в мелкие бронхи, так и более высоко, в крупные.

подтвердит выраженный воспалительный процесс – будут наблюдаться:

резкое увеличение количества лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов;
(РОЭ);
анемия.

В развернутом анализе крови определяется:

сниженное количество белка, запасы которого организм «бросает» на попытки восстановления пораженной легочной ткани;
снижение количества кислорода;
увеличение количества углекислого газа.

Лечение гангрены легкого

Лечение гангрены легкого – сложнейшая задача, которую решают сообща пульмонологи и торакальные хирурги с задействованием консилиумов.

Все лечебные мероприятия включают в себя:

консервативное лечение (медикаментозную терапию);
санирующие процедуры;
хирургическое лечение.

Консервативное лечение состоит из следующих мероприятий:

С целью противомикробного воздействия используют комбинирование двух антибактериальных средств широкого спектра действия в максимально возможных дозировках. вводят разными путями:

парентерально (внутривенно и внутримышечно);
местно (в бронхиальное дерево и в плевральную полость).

Детоксикация организма прводится благодаря интенсивной инфузионной терапии. Внутривенно капельно вводят:

низкомолекулярные растворы – заменители плазмы;
солевые растворы;
белковые препараты (альбумин);
цельную кровь и ее компоненты (плазму, а при анемии – эритроцитарную массу).

Для коррекции нарушений гомеостаза используют препараты:

витамины;
антикоагулянты;
дыхательные аналептики;
десенсибилизирующие средства;
сердечно-сосудистые препараты;

Также применяют консервативные немедикаментозные методы:

оксигенотерапию, которая помогает насытить ткани кислородом, пока пораженное легкое не справляется с такой функцией;
плазмафарез (забор крови из кровяного русла, очистка в специальных приспособлениях и введение обратно в кровяное русло);
ингаляции с бронхолитиками и ферментами, которые разжижают трудно отделяемую мокроту.

Так как при гангрене легкого организм очень ослабевает, общеукрепляющая терапия имеет не меньшее значение, чем другие мероприятия консервативного лечения:

строгий постельный режим;
сбалансированное качественное питание с упором на продукты, содержащие белки и витамины (независимо от парентерального введения белковых и витаминных препаратов);
в периоде улучшения – посильная двигательная активность;
адекватно подобранный массаж.

Для того чтобы воздействовать непосредственно на гангренозный очаг, применяют лечебные бронхоскопии, во время которых:

аспирируют отделяемое бронхов и продукты распада легочной ткани;
проводят промывание бронхов антисептиками;
вводят антибиотики.

Если развился плеврит – проводят плевральную пункцию, во время которой:

аспирируют плевральный экссудат;
в плевральную полость вводят антибиотики.

Если диагноз гангрены легкого был поставлен на ранних этапах болезни, когда еще не наступило выраженного омертвения тканей, и вовремя была назначена интенсивная консервативная терапия, таким образом можно приостановить разрушение ткани легкого и способствовать, чтобы оно ограничилось в виде гангренозного абсцесса.

При дальнейшем распространении гангрены сначала осуществляют подготовку больного с помощью указанных консервативных методов, а затем проводят оперативное лечение – удаление пораженной части легкого (вплоть до удаления всего органа, если он поражен целиком). В некоторых случаях из-за технически невыполнимого удаления омертвевших тканей проводят пневмотомию – дренирующую операцию, благодаря которой омертвевшие ткани будут выводиться наружу. При этом продолжают интенсивное консервативное лечение, чтобы полностью остановить распространение процесса.

Профилактика

Предупреждение гангрены легкого – очень сложная задача. Профилактика этого заболевания эффективна тогда, когда направлена не только на предупреждение инфицирования потенциальными возбудителями гангрены. В комплекс мероприятий входят:

общее санитарное просвещение населения, особенно в регионах;
повышение уровня жизни;
кампании за здоровый образ жизни и против вредных привычек;
правильная организация лечебных мероприятий при бактериальных заболеваниях (в частности, гнойно-септических).

Прогноз

Невзирая на то, что больным с гангреной легкого своевременно проводится оперативное лечение, подкрепленное консервативными методами, летальность остается высокой – 20-40% больных с гангреной гибнет, чаще всего – от таких осложнений, как:

сепсис;
полиорганная недостаточность;
кровопотеря вследствие массивного легочного кровотечения.

Вылечить пациента от гангрены и предупредить ее последствия можно при своевременно поставленном диагнозе и адекватном лечении.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Абсцесс легкого — полость в легком, в котором содержится гной, и которая окружена пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон.

Гангрена легкого — очень тяжелое патологическое состояние, характеризующееся массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани легкого без четкого ограничения от здоровой части.

Существует и гангренозный абсцесс , который имеет меньшую площадь и является отграниченным (в отличие от распространенной гангрены). Это процесс омертвения легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Понятие «деструктивные пневмониты» включает три выше определенных заболевания. Чаще всего абсцесс легкого фиксируют у мужчин, которым от 20 до 50 лет. За последние 40-50 лет частота абсцессов легких стала ниже примерно в 10 раз, чем до этого. Количество летальных исходов также уменьшилось. В случаях, когда в аспирационной жидкости есть грамотрицательная микрофлора, летальность может достигать отметки 20%.

Классификация

По клинико-морфологической форме выделяют такие процессы:

гангренозные абсцессы;
гнойные абсцессы;
гангрену легкого.

По патогенезу деструктивные пневмониты могут быть такими:

гематогенными
бронхогенными (постпневмоническими, аспирационными, обтурационными)
травматическими
прочими (например, нагноение может переходить из близлежащих тканей)

Абсцесс легкого делят на такие формы:

острая
хроническая (абсцесс длится от 2-3 месяцев)

Также абсцессы легких бывают первичными и вторичными. Первичные формируются при отмирании легочной ткани в процессе поражения паренхимы легких, зачастую такое бывает при пневмонии. Если абсцесс является следствием септической эмболии или прорыва внелегочного абсцесса в легкое, то его причисляют к вторичным.

Могут быть одно- и двусторонними (затрагивает одно или оба легкого), а также единичным или множественным. Следующая классификация: центральные и периферические. Но такое деление не актуально для гигантских абсцессов.

Этиология

Огромное множество микроорганизмов или их ассоциаций может стать причиной инфекционного разрушения легочной ткани. Возбудителем абсцесса или гангрены легкого могут стать анаэробы, аэробы, простейшие, микобактерии и др.

Факторы риска

Деструктивные пневмониты могут развиться только при наличии факторов, которые отрицательно сказываются на защитных силах организма, и которые создают условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. Наиболее распространенными факторами риска являются:

передозировка наркотиков
алкоголизм
длительная рвота
хирургические операции под общей анестезией
эпилепсия
неврологические расстройства
инородные тела в дыхательных путях
новообразования в легких
операции на пищеводе и желудке
желудочно-пищеводный рефлюкс
иммунодефициты

Патогенез

Основным процессом в патогенезе абсцесса легкого является аспирационный. Также имеет место в ряде случаев бронхогенное происхождение, не имеющее связи с аспирацией, а также развитие абсцесса как осложнения пневмонии (возбудителем последней чаще бывают стафилококки и стрептококки). Если полость абсцесса сообщается с бронхом, гной и отмершие ткани выходят через дыхательные пути, что означает опорожнение абсцесса. Бронхогенный абсцесс легкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. При этом воспалительный процесс переходит на прилегающую легочную ткань с бронхоэтаза, формируется абсцесс. Также инфекция может формированием абсцесса. Инфекция также может распространяться, что бывает при поддиафрагмальном абсцессе и эмпиеме плевры.

В патогенезе гангрены легкого имеет место слабая выраженность процессов отграничения некротизированной легочной ткани от здоровой и большое поступление в сосудистое русло токсических продуктов. У пациентов в возрасте от 45 лет в трети случаев формирование абсцесса связано с опухолью.

Патоморфология

В начале развития абсцесса легкого ткань уплотняется, поскольку присутствует воспалительная инфильтрация. Позже в центре инфильтрата появляется гнойное расплавление; формируется отграниченная от близлежащей ткани полость. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления, фиброзную и грануляционную ткани. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. В полости абсцесса находится жидкий или пастообразный гной.

Гангрена с патоморфологической точки зрения характеризуется массивным омертвением, не имеющим явных границ, переходящее в близлежащую уплотненную и отечную ткань легкого. На фоне массивного некроза образуются множественные полости неправильной формы, которые постепенно увеличиваются, сливаются.

Симптомы и диагностика

Сначала врач собирает анамнез, включающий возможные факторы риска. Абсцесс формируется на протяжении 10-12 суток, на протяжении которых симптоматика болезни в большинстве случаев обусловлена пневмонией. В начале болезни отмечается слабость, недомогание, кашель со скудной мокротой, озноб. Вероятны такие проявления как боли в области груди и харканье кровью.

Температура тела зачастую повышена. Даже при абсцессах небольших размеров есть одышка, которая объясняется интоксикацией организма. Данные признаки еще более выражены при наличии у пациента . Прорыв абсцесса в бронх можно определить по резкому выделению зловонной мокроты в большом количестве через рот. После этого состояние человека становится лучше, а температура тела падает. При гангрене легкого мокрота имеет гнилостный характер. В сутки при абсцессе выделяется 200-500 мл мокроты. При гангрене суточное количество мокроты достигает одного литра, в тяжелых случаях — больше литра.

Физическое обследование

Врач при внешнем осмотре до прорыва абсцесса фиксирует небольшой цианоз лица, рук и ног. Пораженная половина грудной клетки при дыхании отстает, если в процесс вовлечена плевра, и поражение обширное. Человек часто принимает вынужденное положение на больном боку. Хронический абсцесс при осмотре характеризуется пальцами в форме «барабанных палочек», также формируются признаки правожелудочковой недостаточности.

Типичными признаками являются тахипноэ и тахикардия. Первый период заболевания длится от 4 до 12 суток. Второй период отмечается началом опорожнения полостей деструкции. И тогда в типичных случаях состояние пациента становится лучше. При пальпации обнаруживается болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что говорит о вовлечении плевры и межреберного сосудисто-нервного пучка в процесс. Голосовое дрожание усиливается при субплевральном расположении абсцесса. А ослабляется — при опорожнении массивного абсцесса.

Перкусионный метод в начале болезни на пораженной стороне обнаруживает укорочение звука. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук без изменений. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука становятся меньшими. Тимпанический перкуторный звук отмечается при поверхностно расположенных больших опорожнившихся абсцессах.

Аускультативно в начале развития абсцесса легкого обнаруживается жесткое дыхание. Также может быть бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого в части случаев фиксируют влажные или сухие хрипы. Но отсутствие хрипов не является диагностическим критерием. Если симптоматика пневмонии «лидирует», то выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях применяют в 100% случаев для диагностирования абсцесса легкого. В начале болезни рентген позволяет обнаружить интенсивное инфильтративное затенение различной протяженности. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Полость может быть не одна. Множественные просветления неправильной формы с темным фоном выявляются после прорыва некротических масс в бронх при гангрене легкого.

При помощи компьютерной томографии точно определяется место расположения полости, жидкость в ней (в каком бы количестве она ни была), секвестры, а также оценивают степень вовлечения плевры.

Исследование ФВД применяют у пациентов с таким симптомом как одышка, а также при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам. При абсцессе обнаруживаются смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Исследование ФВД не проводят при кровохарканьи у больного.

Бронхоскопия — метод, который применяется не только для диагностики, но и для лечения. Проводят аспирацию гноя, чтобы облегчить состояние человека, получить материал для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Лабораторные исследования

Проводится обязательно общий анализ крови, который обнаруживает повышение уровня СОЭ и выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимический анализ крови в тяжелых случаях абсцесса и гангрены легкого обнаруживает гипоальбуминемию, железодефицитную анемию, умеренную протеинурию. В моче могут быть обнаружены лейкоциты.

Микроскопический анализ мокроты находит нейтрофилы и бактерии разных видов. При стоянии происходит расслоение мокроты. Верхний слой составляет пенистая серозная жидкость, средний слой — жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий, а на нижнем слое находится гной.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностику абсцесса легкого следует провести с полостными образованиями различной этиологии, выявленным на КТ и рентгенограммах. Сюда относятся:

Отличая при диагностике туберкулезные каверны и абсцесс легкого, нужно учитывать контакт больного (или отсутствие контакта) с бацилловыделителями. Характерным для туберкулеза считают появление в легких очагов-отсевов. При деструктивных формах туберкулеза выделяются бактерии, которые можно обнаружить, проведя микроскопию мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену или бактерилогическое исследование. Если существуют сомнения относительно диагноза, лучше всего провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов.

Пристеночно расположенный абсцесс при диагностики нужно отличать от эмпиемы плевры. Топографию полостного образования можно определить при помощи компьютерной томографии.

Важно отличать абсцесс от полостной формы периферического рака легких. Опухоль нужно подозревать, если пациенту более пятидесяти лет, если мокрота скудная, нет острого периода болезни. Лучевое исследование при наличии опухоли виден четкий наружный контур и бугристые его очертания. Внутренний контур полости при абсцессе четкий.

Осложнения

Самым типичным осложнением абсцесса и гангрены легких является распространение гнойно-деструктивного процесса в плевральную полость, причем формируется пиопневмоторакс или эмпиемы плевры. Также часто встречается такое осложнение как кровохарканье. Вероятно легочное кровотечение, следствием которого становится острая анемия и гиповолемический шок.

Бактериемия часто бывает при деструктивных процессах в легких инфекционной природы, потому медики не считают ее осложнением. Массивное одномоментное поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов может стать причиной бактериемического шока, который даже при своевременно проведенной терапии часто приводит к смерти пациента. Тяжелый респираторный дистресс-синдром взрослых причисляют к осложнениям абсцесса или гангрены легкого.

Лечение

При абсцессе легкого человека обязательно нужно поместить в стационар. Питание должно быть с калорийностью до 3 тыс калорий в сутки, белков — до 110-120 г в сутки. Жир ограничивают до 80-90 г в сутки, соль— до 6-8 грамм в сутки. Также дают меньше жидкости, чем обычно.

Медикаментозная терапия

Консервативная терапия при абсцессе подразумевание назначение антибактериальных препаратов до исчезновения симптоматики и проявлений на рентгенограмме. Часто курс составляет от 6 до 8 недель. Препараты выбирают, исходя из результатов бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Антибиотики при абсцессе легкого нужно вводить внутривенно. Когда состояние больного улучшается, переходят на прием внутрь. Чаще всего вводят высокие дозы пенициллина, что дает нужный эффект. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД внутривенно каждые 4 часа до улучшения состояния человека, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сутки курсом 3-4 недели.

Поскольку с каждым годом все больше пенициллинрезистентных штаммов возбудителей, врачи часто назначают клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе легких для лечения применяются также:

карбапенемы
респираторные фторхинолоны
р-лактамные антибиотики с ингибиторами р-лактамаз
новые макролиды (азитромицин и кларитромицин)

Препараты выбора:

ампициллин + сульбактам
амоксициллин + клавулановая кислота
цефоперазон + сульбактам
тикарциллин + клавулановая кислота

Альтернативными лекарствами считают линкозамиды, комбинируемые с аминогликозидами или цефалоспоринами 3-4 поколения. Иногда назначают комбинацию фторхинолонов с метронидазолом и монотерапию карбапенемами. Актуальны также симптоматическое и дезинтоксикационное лечение, физические методы терапии, хирургические операции. Последние могут подразумевать:

лобэктомию
варианты резекций легкого
плевропульмонэктомию
пульмонэктомию

Под действием болезнетворных микроорганизмов на легочную ткань она разрушается. Так возникает абсцесс легкого и более тяжелая форма инфекционной деструкции – его гангрена. Эти заболевания сопровождаются омертвением легочного участка и его распадом.

Абсцесс легкого – образование в виде полости, обычно округлой формы, наполненное гнойным содержимым. Оно окружено оболочкой, состоящей из волокон соединительной ткани и пропитанной иммунными клетками и белками крови участка легких.

Абсцессы легких

Гораздо более тяжелое состояние – гангрена легкого. Она сопровождается быстро распространяющимся омертвением ткани и не отграничена от здоровых участков.

Гангренозный абсцесс – промежуточный вариант между этими двумя состояниями, имеющий тенденцию к отграничению от нормальной ткани.

Эти заболевания возникают преимущественно у лиц мужского пола в возрасте от 20 до 55 лет. Частота болезни за последние десятилетия значительно уменьшилась, но смертность при ней остается довольно высокой – до 10%. Если гангрена вызвана синегнойной палочкой, клебсиеллой или золотистым стафилококком, частота неблагоприятных исходов увеличивается до 20%.

Классификация

Курение – фактор риска абсцесса легкого

Условия, повышающие риск абсцесса или гангрены легких:

стаж курения;
диабет;
заболевание гриппом;
злоупотребление алкоголем;
иммунодефицитные состояния;

Инфекционное разрушение ткани легких встречается при тяжелых неврологических болезнях (последствия инсульта, миастения, амиотрофический склероз), при длительной рвоте, эпилептических приступах, инородном предмете в бронхах. Фактор риска – любая операция под общей анестезией, а также употребление наркотических веществ. Наконец, проникновению микробов в легкие способствуют болезни желудка, сопровождающиеся забросом его содержимого в пищевод, или, например, .

Развитие заболевания

Обычно микробы попадают в легкие через верхние дыхательные пути. Нередко их источник находится в носоглотке, например, при тонзиллите. Очень часто микробы вдыхаются вместе с микроскопическими частицами содержимого желудка после рвоты или желудочно-пищеводного рефлюкса. Болезнь нередко возникает при ушибе или ранении груди.

Попавшие в альвеолы микроорганизмы вызывают воспалительную реакцию, которая сопровождается усиленным проникновением в этот участок иммунных клеток крови. Лейкоциты активно уничтожают возбудителей, образуя ферменты, разрушающие белки, и гной. Образовавшаяся полость окружается плотным клеточным валом.

Спустя 15 – 20 дней абсцесс вскрывается в ближайший бронх и опорожняется. Полость спадается, оставляя после себя очаг уплотненного (склерозированного) легкого.

Гангрена развивается быстрее. В результате нарушений кровообращения активного действия возбудителей воспаление не ограничивается, возникает обширный участок омертвения легких. Здесь определяется множество распадающихся очагов, часть из которых опорожняется через бронхи. В кровь при гангрене поступает большое количество токсичных продуктов обмена, вызывающих сильную интоксикацию (отравление) организма.

Клинические признаки

Болезни обычно предшествует . Абсцесс формируется в течение 14 дней.

Признаки болезни до опорожнения гнойника:

высокая температура с ознобом и потом;
кашель без мокроты;
увеличение частоты дыхания;
легкая синюшность губ, кистей, стоп.

После опорожнения абсцесса, которое происходит на 4 – 12 день болезни, появляется:

кашлевой приступ с однократным выделением гнойной мокроты объемом до 0,5 л;
снижение температуры и улучшение состояния.

Если полость абсцесса очищается плохо, развиваются такие симптомы:

повторное повышение температуры, озноб, потливость;
затрудненное отделение мокроты со зловонным запахом при кашле;
учащенное дыхание;
отсутствие аппетита, похудение;
вялость, головная боль, тошнота;
утолщение ногтевых фаланг; ногти становятся круглыми и выпуклыми.

Гангрена легкого сопровождается похожими, но выраженными более ярко симптомами:

лихорадка до 40°С и выше;
потрясающий озноб, сильная потливость;
отсутствие аппетита и похудение;
при кашле и дыхании – боль в груди;
приступы кашля с большим количеством гнойной мокроты.

Диагностика

Заболевание диагностирует терапевт или пульмонолог с учетом предшествующих болезни условий, длительности и выраженности признаков. Так как деструкция легочной ткани часто встречается при пневмонии, врач должен регулярно и тщательно проводить перкуссию и аускультацию, чтобы вовремя заподозрить заболевание и направить пациента на дополнительную диагностику.

Лабораторные признаки

Анализ крови:

увеличенное количество лейкоцитов;
появление палочкоядерных форм;
возрастание СОЭ;
возможна анемия.

Крупный абсцесс легкого с уровнем жидкости

Абсцесс легких нужно отличить от таких болезней:

рак органов дыхания;
киста;
актиномикоз;
гранулематоз Вегенера;
эмпиема плевры.

Лечебные мероприятия

Терапия проводится только в стационаре.

Питание калорийное с высоким содержанием белка. Жир следует немного ограничить. Очень полезны для больных:

отвар из ягод шиповника;
отварная печень;
фрукты, овощи, соки.

Прием соли и жидкости нужно немного сократить.

Медикаменты

Основа лечения – . Длительность их приема достигает 2 месяцев. Сначала антибактериальные препараты назначают эмпирически. Это современные ингибитор-защищенные пенициллины, например амоксициллин и клавулановая кислота.

Средства второго ряда:

линкомицин + аминогликозиды или цефалоспорины;
фторхинолоны + метронидазол;
карбапенемы.

После того, как будут получены результаты чувствительности, схема может быть скорректирована. Вначале препараты вводят внутривенно, затем в таблетках.

Назначают дезинтоксикацию с помощью внутривенного введения растворов, симптоматические средства (жаропонижающие, витамины, общеукрепляющие).

Абсцесс можно дренировать при бронхоскопии, а также пунктировать его через поверхность грудной клетки, используя для контроля УЗИ или рентгенографию.

Назначается вибрационный массаж и постуральный дренаж.

Операция

Хирургическое вмешательство проводится у 10% больных. Показания:

неэффективность антибиотиков;
вероятность рака легких;
диаметр гнойника более 60 мм;
хроническая форма абсцесса или гангрена;
прорыв в полость плевры.

В зависимости от размера патологического очага удаляют соответствующую часть легкого или весь орган.

Реабилитация и прогноз

После выписки пациент наблюдается у пульмонолога. Контрольный рентгеновский снимок назначают через 3 месяца после выздоровления.

Простая дыхательная гимнастика

В домашних условиях необходимо проводить дыхательную гимнастику. Из народных средств можно отметить эффективность меда и продуктов пчеловодства. Полезны также ингаляции с соком чеснока, эфирных масел эвкалипта, сосны. Рекомендуется употреблять настой ромашки, липового цвета, малины, шиповника.

После абсцесса легких выздоровление наступает в 60 – 90% случаев. У 15 – 20% больных развивается хронический абсцесс. Летальность не превышает 10%. При тяжелой гангрене легкого неблагоприятные исходы регистрируются более чем в 40% случаев.

Чтобы избежать такого тяжелого заболевания, необходима профилактика, направленная на устранение факторов риска. Они перечислены в соответствующем разделе нашей статьи.

Абсцессом называется более или менее отграниченная по-лость, формирующаяся в результате гнойного расплавления легочной паренхимы.

Гангрена легкого представляет собой значительно более тяжелое патологическое состояние, отличающееся обширным некрозом и ихорозным распадом пораженной ткани легкого, не склонным к четкому отграничению и быстрому гнойному расплавлению.

Существует и промежуточная форма инфекционной деструк-ции легких, при которой некроз и гнойно-ихорозный распад имеют менее распространенный характер, причем в процессе его отграничения формируется полость, содержащая медленно расплавляющиеся и отторгающиеся секвестры легочной ткаии. Такая форма нагноения получила название гангренозного абс- цесса легкого . Между этими тремя формами инфекционной деструкции легких не всегда легко провести четкую грань.

В терапевтической клинике широкое хождение имеет также термин «абсцедирующая пневмония», который, строго говоря, не является самостоятельным диагнозом, а обозначает лишь определенный период в динамике заболевания, когда на фоне клинически и рентгенологически определяемой пневмонической инфильтрации появляются первые признаки инфекционной деструкции (гнойная или ихорозная мокрота, просветления на фоне гомогенного затенения и т. д.).

Некоторые авторы условно считают легочными абсцессами лишь гнойные полости, диаметр которых превосходит 2 см. Формирование же на фоне пневмонической инфильтрации бо-лее мелких, часто множественных очагов деструкции, обычно обнаруживаемых на аутопсии, обычно входит в морфологиче-ский диагноз так же, как абсцедирующая пневмония. В рам-ках клинического диагноза этим термином лучше не пользо-ваться.

Что провоцирует Острый абсцесс и гангрена легких:

Основные формы инфекционных деструкции легких в общем не отличаются этиологической специфичностью. В последние годы произошли существенные изменения во взглядах на эти-ологию абсцессов и гангрены легких. Если в недавнем прош-лом наиболее частыми возбудителями инфекционных деструк-ции считались гноеродные кокки, и прежде всего золо-тистый стафилококк, то в настоящее время благодаря усовершенствованным методам взятия материала для посева, исключающим его загрязнение микрофлорой верхних дыхатель-ных путей и полости рта, а также достаточно сложным при-емам доставки и культивирования этого материала в анаэроб-ных условиях, было установлено, что возбудителями абсцесса и гангрены легких часто являются в прошлом мало изучавшиеся анаэробные микроорганизмы неклостридиаль-ного типа. К ним относятся Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus и некоторые другие. По дан-ным. S. Finegold [В кн. Fishman A., 1980], при абсцессах легких, связанных с аспирацией, анаэробная флора выделяется у 90 % больных, причем в 50-60 % наблюдений обнаруживается ис-ключительно анаэробная микрофлора. Стафилококк является возбудителем деструкции главным образом при абсцессах, ос-ложняющих эпидемический грипп. Более редко причинами так называемых «стафилококковых деструкции» я

Патогенез (что происходит?) во время острого абсцесса и гангрены легких:

В подавляющем большинстве случаев микроорганизмы, яв-ляющиеся возбудителями инфекционной деструкции легких, по-падают в легочную паренхиму через воздухоносные пути, зна-чительно реже - гематогенно. Возможно также нагноение в ре-зультате непосредственного инфицирования легкого ранящим снарядом или при других проникающих повреждениях. Исклю-чительно редко встречается распространение на легкое нагное-ния из соседних органов и тканей per continuitatem, а также лимфогенно.

При наиболее типичном трансбронхиальном инфицировании- источником микрофлоры, как правило, являются ротовая по-лость и носоглотка, в частности такие часто встречающиеся н связанные с анаэробной микрофлорой процессы, как пародон-тозы, гингивиты, кариес зубов. Носоглотка является местом персистирования и таких микроорганизмов, как золотистый стафилококк и некоторые другие аэробы. Для проникновения возбудителен в легочную паренхиму и возникновения в ней инфекционно-деструктивного процесса, как правило, необходи-мо нарушение местной и общей сопротивляемости больного, а также возникновение некоторых предрасполагающих ситуаций. Важнейшей из них является аспирация (микроаспирация) ин- фицированной слизи и слюны из носоглотки, а также желудоч-ного содержимого, наблюдающаяся при состояниях, связанных с нарушением сознания (алкогольное опьянение, черепно-моз-говая травма, наркоз) или же с дисфагией нейрогеииого или иного происхождения. Именно аспирация является основной причиной инфекционных деструкции легких у взрослых вне пе-риодов гриппозных эпидемий. Косвенным подтверждением ас-пирационного механизма инфекционных деструкции является наиболее частое поражение тех легочных сегментов, куда в си-лу тяжести попадает аспират при горизонтальном положении больного (Си, Cvi, Cx), тогда как при пневмониях, не связан-ных с аспирацией, чаще поражаются другие отделы легких.

Патогенетическое значение при аспирации имеет не только факт проникновения микроорганизмов в мелкие разветвления бронхиального дерева, но и обтурация этих разветвлений инфицированным материалом с нарушением их дре-нажной функции и развитием ателектаза, спо-собствующих возникновению инфекционно-некротического про-цесса. При массивной аспирации кислого желудочного содер-жимого и развитии так называемого синдрома Мендель-сона предрасполвляются другие аэробные микроорганизмы: стрептококк, Klebsiella pneumo-niae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa и т. д. У ряда больных обнаруживается сочетание тех или иных анаэробных и аэробных микробов, и при этом установить этиологическую роль каждого из них бывает нелегко.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Как упоминалось выше, любой форме инфекционной дест-рукции практически всегда предшествует фаза воспалительной инфильтрации легочной ткани, продолжительность которой мо-жет быть весьма различной: от 2-3 суток даже менее до не-скольких недель. Морфологические изменения в этот период соответствуют картине пневмонии соответствующей этиологии. Дальнейшая динамика зависит от того, по какому из трех ос-новных типов развивается деструктивный процесс. При форми-ровании гнойного абсцесса в центре воспалительного инфиль-трата развивается прогрессирующее гнойное расплавление ин-фильтрированной ткани, причем полость приобретает форму, приближающуюся к шарообразной. В определенный момент на-ступает прорыв гноя из полости через один из бронхов. При хорошем дренировании гноя через бронхиальное дерево ин-фильтрация в окружности полости постепенно исчезает, сама полость прогрессивно уменьшается в размерах, выстилается изнутри грануляционной тканью и может полностью облитери-роваться, оставив после себя небольшой участок пневмосклероза, в результате чего наступает выздоровление. Хорошо дренирующаяся полость больших размеров может стабилизиро-ваться и эпителизироваться изнутри за счет покрывающего гра-нуляции бронхиального эпителия. Такую полость иногда назы-вают кистоподобной и рассматривают как особую форму выздоровления. При недостаточном дренировании гнойной по лости, высокой вирулентности инфекции, снижении сопротив-ляемости огранизма или неадекватном лечении в полости абсцесса задерживается гной, инфильтрация окружающей легоч-ной паренхимы не имеет тенденции к уменьшению или же про-грессирует, гнойное расплавление легочной ткани увеличивает-ся, в результате могут возникнуть осложнения: пиопкевмоторакс, легочное кровотечение, сепсис. Если вследствие лечебных мер удается купировать острое воспале-ние, то может сформироваться чаще неправильной формы по-лость с Рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляци-ями, в которой неопределенно долго течет хронический, периоди-чески обостряющийся нагноительный процесс (хронический абсцесс).

При гангрене легкого после кратковременного периода вос-палительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и, возможно, тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани, не имею-щий четких границ и иногда распространяющийся на весь ор-ган. В иекротизированной серого или коричневатого цвета ле-гочной ткани формируются множественные, иногда мелкие и бесформенные очаги ихорозпого распада, содержимое которых частично дренируется через бронхи. Процесс быстро распро-страняется на плевру с возникновением ихорозной эмпиемы. Расплавление и отторжение некротического субстрата происхо-дит, как правило, относ

Симптомы острого абсцесса и гангрены легких:

По этиологии инфекционные деструкции легких следует под-разделять в зависимости от вида микробного возбудителя.

По патогенезу их следует делить на: а) бронхогенные (в том числе аспирационные), б) гематогенные (в том числе эм-болические), в) травматические и г) лимфогенные. Выделение в этом ряду так называемых постпиевмонических абсцессов представляется некорректным, поскольку начальной (иногда весьма короткой) фазой любых инфекционных деструкции яв-ляется воспаление легочной ткани, т. е. пневмония, а весьма значительная часть пневмоний, в том числе и не осложняющих-ся абсцессом, имеют аспирационный генез.

По виду патологического процесса инфекционные деструк-ции, как уже упоминалось, подразделяются на: а) абсцесс гнойный, б) абсцесс гангренозный и в) гангрену легкого.

По отношению к анатомическим элементам легкого разли-чают: а) периферические и б) центральные абсцессы, а в за-висимости от распространенности поражения: а) с поражением сегмента, б) с поражением доли и в) с поражением более од-ной доли или всего легкого.

Кроме того, абсцессы бывают: а) единичными, б) множе-ственными; а) односторонними и б) двусторонними.

Среди больных абсцессом и гангреной легких преобладают мужчины среднего возраста. Это связано с тем, что среди мужчин значительно больше лиц, страдающих алкоголизмом, курильщиков, больных хроническим бронхитом. Кроме того, мужские профессии чаще связаны с воздействием вредных про-изводственных факторов (неблагоприятный температурный ре-жим, запыленность и загазованность рабочих мест и т. д.).

В клинической картине «классического» острого гнойного абсцесса обычно различают два периода: а) период формиро-вания абсцесса до прорыва гноя через бронхиальное дерево н б) период после прорыва гнойника в бронх.

В анамнезе больных гнойным абсцессом нередко выявля-ются ситуации, создающие возможность для аспирации, эпи-демический грипп с характерной для него клиникой, а так-же заболевания и состояния, способствующие развитию аб-сцесса.

Первый период чаще всего имеет острое начало с подъемом температуры до высоких цифр, ознобами, проливными потами, появления сухого кашля, болей в груди на стороне поражения; фнзикально и рентгенологически в этот период выявляется мас-сивная пневмоническая инфильтрация легочной ткани, обычно локализующаяся в задних сегментах (Сц, Cvi, Сх) чаще пра-вого легкого.

При исследовании крови обнаруживается значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Первый период про-должается от нескольких дней до 2-3 нед (в среднем около 7-10 дней).

Во втором периоде, после начала опорожнения гнойника через бронхиальное дерево, картина становится более специ-фичной. Прежде всего у больного появляется отхожденне гной- ной, иногда с неприятным гнилостным запахом мокроты, ино-гда сразу же чрезвычайно обильное («полным ртом»), В дру-гих случаях отхождение мокроты нарастает постепенно, дости-гая суточного количества 500 мл и более. Рентгенологически на фоне инфильтрации выявляется просветление с гори-зонтальным уровнем жидкости, в большинстве слу-чаев приобретающее округлую форму. В ряде случаев, особенно при анаэробной инфекции, просветление и горизон-тальный уровень могут возникнуть до появления сообщения с воздухоносными путями за счет газообразования, связанного с бактериальным метаболизмом.

В дальнейшем у больных с хорошим естественным дрени- рованием гнойника и благоприятным течением (большая часть этих больных не попадает в специализированные хирургичес-кие отделения) самочувствие улучшается, температура снижа-ется, количество мокроты имеет тенденцию к уменьшению. Картина крови нормализуется. Рентгенологически отмечается уменьшение зоны инфильтрации вокруг полости абсцесса, уровень жидкости в полости исчезает, а.сама полость начинает деформироваться и уменьшаться в объеме. Полная ликвидация полости может произойти в течение 6 - 8 нед, но иногда занимает несколько месяцев. В других случаях формируется тонкостенное полостное образова-н и е без каких-либо патологических проявлений.

При плохом естественном дренировании полости, патологи-ческой реактивности больного или неправильном лечении со-стояние не имеет тенденции к улучшению или даже продол-жает ухудшаться. Продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и потами. Количество гнойной мокроты остается обильным. Больной постепенно истощается, теряет в массе. Кожа приобретает землисто-желтоватый оттенок. В течение немногих недель пальцы приобретают характерную форму ба-рабанных палочек, а ногти - часовых стекол. Про-грессирует одышка. Исчезает аппетит. В крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. В моче увеличивается количество белка, появляются цилиндры. Рентгенологически в полости сохраняется уровень жидкости. Инфиль-трация легочной ткани не имеет тенденции к уменьшению, а иногда нарастает. Появляются осложнения: пиопневмоторакс, кровохарканье, кровотечения, что в конце концов может приве-сти к неблагоприятному исходу.

Если благодаря интенсивному лечению острый процесс уда-ется купировать, такой абсцесс нередко переходит в хрониче-скую форму с повторными обострениями.

Гангренозный абсцесс и в особенности гангрена легкого клинически отличаются от гнойных абсцессов в среднем более тяжелым течением и менее благоприятными исходами. Вместе с тем гангренозные процессы, вызываемые некоторыми видами анаэробной микрофлоры, как, впрочем, и гнойные абсцессы, не-редко отличаются сравнительно торпидным течением и относи-тельно стертыми клиническими проявлениями, в результате чего первые дни, а иногда даже недели болезнь протекает с карти-ной, напоминающей нетяжелое вирусное респираторное забо-левание. Больные умеренно теряют в массе, появляется анемия, н лишь рентгенологическое исследование обнаруживает пора-зительное несоответствие между относительно скромной симп-томатикой и массивной деструкцией в легких .

В большинстве же случаев вскоре после начала заболевав пня температура приобретает гектический харак-тер, интоксикация быстро нарастает. Как правило, выражены боли в груди на стороне поражения, усилива-ющиеся при кашле. При надавливаний стетоскопом на мёлфетзерье в этой области сти-мулируется кашлевой рефлекс (симптом Кисслинга - A. Kis-sling), что свидетельствует о раннем вовлечении плевры. Пер-куторная картина нередко быстро меняется. Зона притупления Увеличивается, на ее фоне могут возникать участки более высо-кого звука вследствие быстрого распада некротизированной ткани. Лускультативно дыхание ослаблено или становится бронхиальным. Лейкоцитоз, как правило, высокий, однако нередко наблюдается отсутствие лейкоцитоза или даже лейко-пения со сдвигом формулы до юных форм. Быстро прогресси-руют анемия и гипопротеииемия. Анализ мочи указывает на возникновение токсического нефрита. Рентгенологически выяв-ляется массивная инфильтрация без четких границ, занимающая одну-две доли, а иногда и все легкое.

После прорыва распадающихся участков легкого в бронхи-альное дерево появляется обильная (до 1 л и более в сутки) мокрота грязно-серого цвета и обычно зловонного запаха, которая при отстаивании делится на три типичных слоя: верхний - жидкий, пенистый, беловатого цвета, средний - се-розный и нижний, состоящий из гнойного детрита и обрывков расплавляющейся легочной ткани.

Рентгенологически в этот период на фоне массивного зате-нения определяются множественные, чаще мелкие про-светления неправильной формы, иногда с уровнями жидкости. При тенденции к отграничению процесса и фор-мировании гангренозного абсцесса постепенно образуется боль-шая неправильной формы полость, содержащая пристеноч-ные или свободно лежащие бесформенные секвестры, отличающиеся высокой рентгеновской контрастностью. Полости и расположенные в них секвестры лучше выявляются на то-мограммах. При благоприятном течении инфильтрация в окружности гангренозного абсцесса может постепенно умень-шаться, а полости -очищаться от секвестров.

Как распространенная гангрена, так и гангренозный абсцесс часто осложняются эмпиемой. Появление плеврального экссу-дата с уровнем жидкости и газом над ней не всегда свидетель-ствует о сообщении полости эмпиемы с бронхиальным деревом, так как газ может быть результатом жизнедеятельности ана-эробных микроорганизмов.

В случае возникновения пиопневмоторакса, свойственного любой форме инфекционной деструкции, состояние больного резко ухудшается, появляются сильная одышка, цианоз, холодпый пот. Возникает и быстро прогрессирует подкожная межмышечная эмфизема, а также эмфизема средостения. Физикально и рентгенологически выявляются полное, или частич-. ное спадение легкого и смещение средостения в противополож-ную сторону, а также эмфизема в мягких тканях грудной стенки, на шее, лице.

Кровотечению нередко предшествует кровохарканье. Перед массивным кровотечением больной обычно ощущает чувства теплоты и переполнения со стороны поражения, после чего «полным ртом» начинает отхаркиваться алая пенистая кровы, При этом нарастают симптомы острой анемии и дыхательное недостаточности вследствие попадания крови в бронхи непора-женных отделов легких» По тяжести течения инфекционные деструкции делят на: а) легкие, б) средней тяжести и в) тяжелые.

В зависимости от отсутствия или наличия осложнений они могут быть: а) неосложненными, б) осложненными, в том чис-ле: пиопневмотораксом, эмпиемой плевры, легочным кровотече-нием, сепсисом.

Диагностика острого абсцесса и гангрены легких:

Дифференцирование инфекционных деструкции по виду воз- будителя, весьма желательное с точки зрения рационального назначения антибактериальных средств, является значительно более трудной задачей, чем это представлялось в прошлом. Посев мокроты на обычные среды, как правило, малоинформа-тивен. Мазки, получаемые через бронхоскоп, обычно загрязня-ются микрофлорой верхних дыхательных путей и поэтому так-же могут создавать ложное представление. Материал для культивирования следует брать непосредственно из полости абсцесса или из полости эмпиемы с помощью трансторакальной пункции или же аспирировать непосредственно из трахеи путем ее прокола на шее с введе-нием через иглу тонкого катетера. Поскольку весьма значи-тельная часть деструктивных процессов вызывается неклостри-диальными анаэробами, для культивирования последних долж-на использоваться сложная техника взятия материала, доставки его в кратчайший срок в лабораторию в сосуде, заполненном инертным газом, и посева в анаэробных условиях на спе-циальные среды. Эта техника пока еще малодоступна. Об ана- эробном характере деструкции можно косвенно судить по до-стоверной или подозреваемой аспирации в анамнезе, по пре-имущественно гангренозному характеру поражения, по зловон-ному запаху и сероватому цвету мокроты или плеврального гноя, по появлению газа в полости гнойника или эмпиемы, не сообщающейся с бронхиальным деревом, и, наконец, по отсут-ствию роста на обычных средах при посеве методически пра-вильно собранного материала. Ценную информацию дает обычная бактериоскопия мазков получаемого для исследования материала.

Инфекционные деструкции легких (главным образом абс-цессы) иногда приходится дифференцировать с туберкулезными кавернами, нагноившимися кистами, бронхоэктазиями и поло-стными формами рака.

Необходимость в дифференцировании абсцесса и туберку- лезной каверны возникает обычно при иногда наблюдающемся торпидном начальном течении абсцесса, а также в хронической стадии последнего. Уточнению диагноза помогают наличие или отсутствие других характерных для туберкулеза изменений, данные исследования мокроты на микобактерии, а также имму-нологические методы. Для абсцесса в отличие от туберку-леза в большинстве случаев характерны высокая лихорадка и обильное выделение зловонной мокроты в начале заболе-вания.

Нагноившиеся кисты характеризуются незначительной об-щей реакцией, четкими тонкими стенками и правильной формой полостей без инфильтрации в окружности. Мокрота необильна и почти никогда не бывает зловонной.

Для бронхоэктазий характерны длительный анамнез, часто начинающийся в детстве, типичная локализация преимущест-венно в нижних долях, отсутствие крупных полостей и инфиль-трации легочной ткани, типичные данные обзорной рентгено-граммы и бронхографического исследования.

У больных полостной формой рака обычно отсутствуют вы-раженная гнойная интоксикация и температура. Мокрота скуд-ная и лишена запаха. Рентгенологически при полостной форме опухоли отмечается сравнительно толстостенная округ-лая полость без уровня жидкости и инфильтрации в окружности с неровными внутренними контурами стенок. Нагно-ение в ателектазированной легочной ткани дистальнее обтура-цнн бронха центральной опухолью часто дает высокую лихо-радку и выраженную общую реакцию. Однако количество мок-роты обычно бывает небольшим, и дифференциальный диагноз проводится на основе обнаружения обтурирующей крупный бронх прикорневой тени, лучше выявляемой томографическп, а также но данным диагностической бронхоскопии.

Лечение острого абсцесса и гангрены легких:

Консервативное лечение острых инфекционных деструкции легких включает три обязательных компонента: I) меры, направленные на укрепление сил больного и восстановле-ние нарушенного гомеостаза; 2) меры, направленные на опти-мальное дренирование гнойной полости (полостей) и активную их санацию; 3) меры, направленные непосредственно на подав-ление патогенной микрофлоры.

Меры по укреплению сил больного и восстанов-лению гомеостаза включают внимательный уход, высоко-калорийное питание, восполняющее большие потери белка и достаточно богатое витаминами, назначение комплекса вита-минных препаратов. Для борьбы с анемией используется пе-реливание свежей крови по 250-500 мл 1-2 раза в неделю. При гнпопротеииемии целесообразно дополнять белки, вводимые с пищей, внутривенными вливаниями альбумина, аминокровина, аминопептида, сухой плазмы. У больных с ды-хательной недостаточностью обязательно применение кислоро-дотерапии.

Меры, направленные на оптимальный дренаж гнойного очага, включают как медикаментозные средст-ва, так и активные эндоскопические и хурург и че-ски е манипуляции. Исключительно медикаментоз-ными средствами (отхаркивающие, бронхорасширяю-щие, муколитические препараты, применяемые как внутрь, так и в виде ингаляций) удается ограничиться лишь при благопри-ятно протекающих гнойных абсцессах. У больных же с неадек-ватным естественным дренажем, находящихся в состоянии вы-раженной интоксикации, а также при любых гангренозных процессах, как правило, необходимо использование более актив-ных методов. К иим относятся прежде всего повторные ле-чебные бронхоскопии с активной аспирацией гноя из бронха, дренирующего абсцесс, и промыванием полости рас-творами антисептиков, муко- и фибринолитиков, способствую-щих растворению и эвакуации некротического субстрата. Для многократного в течение суток промывания полости абсцесса через дренирующий бронх используется длительная эн-доскопическая катетеризация его с помощью по-лиэтиленовой трубочки, выводимой путем чрескожной пункции трахеи на шее.

Крупные периферически расположенные гнойники целесооб-разно санировать с помощью повторных пункций или чрескожного микродреиирования по Мональди . В случае возникновения эмпиемы плевры последняя дренируется через межреберье дрена-жем, устанавливаемым с помощью троакара, с последующей активной аспирацией из полости. При невозможности распра-вить легкое из-за большого бронхоплеврального сообщения в последние годы используется метод временной брон-хоскопической окклюзии дренирующего брои-х а пробкой из синтетической губки, что дает возможность обеспечить герметнзм, добиться расправления легкого за счет непораженных его частей и хорошо дренировать наружу как эмпиемную, так и внутрилегочную полость, добиваясь их лик-видации (рис. 13, 14, 15).

Соответственно антибактериальное лечение со-стоит из антибиотикотерапии и использования био-логических препаратов, направленных на повышение специфического иммунитета. Подбор антибиотиков в соответст-вии с чувствительностью к ним микробных возбудителей дале-ко не всегда выполним из-за упоминавшихся выше трудностей этиологической диагностики инфекционных деструкции, весьма значительная часть которых вызывается труднокультивируемыми неклостридиальными анаэробами. При подозреваемой по клиническим данным или верифицированной анаэробной инфек- ции следует руководствоваться тем обстоятельством, что почти все соответствующие возбудители достаточно чувствитель-ны к пенициллину, а резистентная к этому антибиотику Bact. fragilis чувствительна клевомицетину и линкомиции у, тогда как антибиотики из группы аминоглю-козидов (например, стрептомицин, каиамицин) в данном случае противопоказаны, так как ухудшают течение процесса. В случаях, когда удается выделить достоверного воз-будителя деструкции (с использованием методик, исключаю-щих попадание в материал для посева микрофлоры рта и верх-них дыхательных путей), следует, разумеется, руководствовать-ся его чувствительностью к тем или иным антибиотикам.

Наибольшее распространение получил внутривенный метод введения антибактериальных средств либо фракционно через периферическую вену, либо ка-пельно через постоянный катетер, проведенный в верх-нюю полую вену. Последний способ предпочтительнее у тяжелых больных, так как позволяет поддерживать более по-стоянную концентрацию препарата в крови и одновременно осуществлять инфузию растворов электролитов, белковых пре-паратов, крови и т. д. Методы введения антибиотиков непо-средственно в легочную или же бронхиальные ар-терии не получили широкого распространения из-за сложности и отсутствия четких доказательств клинического преиму-щества. В качестве основы для приготовления инфузата исполь-зуется I л физиологического раствора, в котором растворяется суточная доза одного из следующих препаратов: пенициллина (от 10 до 100 млн. ЕД), морфоциклина (до 1 млн. ЕД), сиг-мамицина (1,5-2 г), цепорина (1000 мг) и т. д., к раствору добавляются гепарин от 5 до 10 тыс. ЕД, витамин С (1000 мг), гидрокортизон (25-50 мг) и некоторые другие средства.

Из биологических антибактериальных пре-паратов используются гипериммунная антистафилококковая плазма, антистафилококковый сывороточный полиглобулин, стафилококковый бактериофаг, оказывающие, по-видимому, на-ряду со специфическими, также и неспецифическое стимули-рующее действие.

Неоперативное лечение острых инфекционных деструкции легких бывает эффективным у большинства больных с ограни-ченными формами (гнойный и гангренозный абсцесс). Ради- кальная операция в острой фазе показана при этих формах лишь в случаях осложнения процесса кровотечением или при полной неэффективности интенсивного консервативного лече-ния. Распространенная гангрена редко поддается консерватив-ной терапии, и в данном случае, по мнению Ю. Ф. Иса-кова, И. С. Колесникова, Б. А. Королева, М. И. Перельмана, В. И. Стручкова и других участников XVIII пленума правле-ния Всесоюзного научного общества хирургов (1980), ради-кальная операция в условиях острого процесса и тяжелой ин-токсикации зачастую является рискованным, но единственным средством спасения больного. Решаться на вмешательство в острой фазе инфекционной деструкции следует своевременно, по возможности не доводя больного до крайней стадии гной-ной интоксикации, истощения или дыхательной недостаточно-сти, поскольку так называемые «операции отчаяния» малоперс-пективны и дают огромную летальность.

Вмешательство в большинстве случаев состоит в пневмо-нэктомии или плевропневмонэктомии, поскольку распространенность процесса и массивная воспалительная ин-фильтрация в области корня редко позволяют выполнить доб-или билобэктомию.

ПРОГНОЗ

Прогноз при инфекционных деструкциях легких представля-ется достаточно серьезным. Летальность среди контингентов, попадающих в специализированные хирургические стационары, составляет от 5 до 15%, а при гангрене легких - до 40% и даже выше.

Среди выживших больных у 25-35 % наблюдается полное выздоровление с облитерацией полости деструкции. Приблизи-тельно у 50 % выздоровление квалифицируется как клиниче-ское. При этом полость в легочной паренхиме и окружающий ее пневмосклероз сохраняются, однако хороший естественный дренаж полости и ее эпителизация приводят к тому, что кли-нические проявления легочного нагноения у больного отсутст-вуют. Такая стабилизация может продолжаться неопределенно долго, причем полость может иметь тенденцию к уменьшению и даже облитерации. Тем не менее иногда спустя много лет все же появляется симптоматика (вспышка инфекции, крово-харканье и т. д.). Наконец, приблизительно у 15-20% боль-ных формируется хронический абсцесс легкого.