Что такое трубно-перитонеальное бесплодие? Женское бесплодие, вызванное трубной непроходимостью

Содержание:

Полная или частичная непроходимость труб приводит к патологии, называемой трубным бесплодием. Другой вид бесплодия, связанный с непроходимостью, известен как перитонеальное. В этом случае препятствие в виде спаек располагается между яичником и трубой. При наличии сразу обеих патологий, диагностируется трубно-перитонеальное бесплодие, когда спайки в яичнике сочетаются с непроходимостью внутри маточных труб.

Причины трубно-перитонеального бесплодия

Сращивания, формирующиеся из соединительных тканей, изменяют не только анатомическое, но и функциональное состояние внутренних половых органов. Из-за этого нарушаются механизмы овуляции, восприятия и транспортировки яйцеклетки. Образуется хронический болевой синдром, возникает дисменорея и диспареуния, нарушаются функции кишечника и мочевой системы. Одной из таких патологий является полное или частичное нарушение проходимости труб, образование спаек в яичниках, что в конечном итоге приводит к трубно-перитонеальному бесплодию.

Основные причины патологии:

Формы трубно-перитонеального бесплодия

Основными формами трубно-перитонеального бесплодия считаются следующие виды данной патологии:

• Трубное бесплодие, связанное с анатомической или функциональной непроходимостью маточных труб, либо с их полным отсутствием.
• Перитонеальное бесплодие, вызванное образованием спаек в области яичников.
• Функциональная патология маточных труб, при которой нарушения работы мышечных тканей проявляются в виде гипертонуса или гипотонуса. При этом, какие-либо механические повреждения отсутствуют.
• Основной формой является трубное бесплодие, проявляющееся в виде нарушения функций труб или их органического поражения. При функциональных расстройствах нарушается сократительная активность маточных труб. Органические поражения характеризуются наличием непроходимости, спаек и других аномалий. Развитие перитонеальной формы происходит под воздействием воспалений половых органов, последствий операций на половых органах, брюшной полости и органах малого таза.

Симптомы трубно-перитонеального бесплодия

Основным симптомом данной патологии является невозможность в течение продолжительного времени забеременеть. Этот признак в полной мере относится и к другим видам бесплодия. Отличительной особенностью рассматриваемой формы считается наличие в анамнезе трубных или внематочных беременностей. В некоторых случаях в нижней части живота ощущаются боли, нарушается регулярность менструального цикла.

Диагностика

Диагностика трубно-перитонеального бесплодия начинается со сбора анамнеза, для того чтобы точно определить причины патологии. Выясняются такие факторы риска, как перенесенные аборты и хирургические операции, наличие гинекологических заболеваний и болезней, передающихся половым путем, внематочных беременностей и диагностических выскабливаний. Тщательно выясняются особенности и характер менструального цикла.

Следующий этап диагностики является классическим гинекологическим осмотром. С помощью пальпации матки, яичников и других репродуктивных органов устанавливаются их анатомические особенности, которые могут не дать возможности забеременеть. Негативные ощущения при влагалищном осмотре указывают на возможные воспаления и повреждения половых органов.

Назначается проведение анализа путем микроскопического исследования мазка. Биологический материал, представленный для изучения, позволяет обнаружить возбудителей инфекции. Кроме того, используется метод бактериологического посева, когда влагалищные выделения помещаются в специальную среду, благоприятную для вредоносных микроорганизмов. Затем, по мере роста колоний, изучаются их характеристики.

С помощью классического УЗИ невозможно визуальное обследование маточных труб. Поэтому спайки и другие патологии выявляются методом гидросонографии. С этой целью в полость матки заливается специальный стерильный раствор. Он движется внутри маточных труб и позволяет хорошо рассмотреть непроходимые места. Данный метод считается наиболее эффективным и безопасным, позволяя полностью исключить рентгеновское излучение при обследовании.

Рентген все же применяется при гистеросальпингографии, когда исследуются фаллопиевы трубы на предмет непроходимости и наличия спаек. Визуальную оценку репродуктивных органов можно получить путем проведения диагностической лапароскопии. В брюшную полость вводится тонкий эндоскоп, выводящий полученные данные на экран монитора.

Лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методы консервативной медикаментозной терапии недостаточно эффективны при лечении заболевания, они устраняют только этиотропные факторы – инфекционных возбудителей, воспаления и другие аналогичные процессы.

Наиболее рациональный способ устранения спаечных образований, показывающий хорошие результаты, заключается в оперативном вмешательстве. Хирургические манипуляции могут выполняться несколькими способами:

• Метод терапевтической лапароскопии. В этом случае во время рассечения спаек осуществляется непосредственный визуальный контроль с помощью оптического прибора, вводимого через маленькие отверстия в брюшную полость. Для непосредственного восстановления проходимости используется классическая хирургия, а также электро- или лазерная деструкция.
• С помощью фибримолиза воронки труб восстанавливаются хирургическим путем.
• Сальпингостомия применяется в случае полного отсутствия отверстия в трубах с целью его искусственного создания.

В качестве дополнения к оперативному вмешательству применяются методы физиотерапевтического воздействия, с помощью лекарственного электрофореза, гинекологического массажа и орошения, ультрафонофореза органов малого таза, электростимуляции матки.

Если же перечисленные методики оказались неэффективными, рекомендуется использование вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе и экстракорпорального оплодотворения.

Профилактика

Профилактические мероприятия имеют не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Для того чтобы предотвратить трубно-перитонеальное бесплодие, необходимо предупреждать и своевременно лечить заболевания, провоцирующие возникновение и развитие данной патологии. Эта работа должна проводиться не только гинекологами, но и венерологами, психо-невропатологами и другими необходимыми специалистами.

Маточные трубы выполняют важнейшую функцию в процессе зачатия ребенка. Именно в полости труб сперматозоид должен встретиться с яйцеклеткой, которая выходит из яичника.

Если же имеются какие-либо анатомо-функциональные нарушения в трубах, оплодотворение затрудняется, поскольку мужские и женские клетки не имеют возможности встретиться. В итоге женщина получает диагноз – бесплодие, точнее, бесплодие трубного генеза. Если же зачатию препятствуют спаечные процессы в органах малого таза, это уже перитонеальное бесплодие. Очень часто эти два вида проявляются в сочетании. На долю трубно-перитонеального бесплодия приходится порядка 30% случаев от всех видов женского бесплодия.

Причины и происхождение

Женское бесплодие трубного происхождения может проявляться в виде различных расстройств маточных труб. А именно:

• функциональные расстройства: нарушение сократительной деятельности труб без видимых анатомических изменений;
• органические поражения: визуально заметные признаки в виде перекрутов, перевязок, спаек труб, сдавления от патологических образований.

Бесплодие трубно-перитониального генеза может появляться по следующим причинам:

• нарушения выработки женских гормонов;
• отклонения в центральной регуляции на фоне хронических психологических стрессов;
• хронические воспалительные процессы в женских половых органах из-за инфекций, эндометриоза, следствием чего является локализованное накопление биологически активных веществ;
• перенесенные воспалительные заболевания малого таза;
• те или иные оперативные вмешательства на половых органах, кишечнике;
• диагностические либо лечебные процедуры в области малого таза;
• различные осложнения после родов и абортов.

Диагностика

Бесплодной считается пара, у которой при половой жизни частотой не менее 1 раз в неделю в течение года не возникает беременности. Проверив мужчину на фертильность и не обнаружив нарушений с этой стороны, медики занимаются здоровьем женщины.

При диагностике бесплодия наши специалисты учитывают все современные разработки в данной области. В первую очередь стоит исключить эндокринные причины данной проблемы. Если после применения правильно подобранной в нашем центре гормональной терапии зачатия не происходит, имеет смысл заподозрить трубно-перитонеальный фактор бесплодия.

Наиболее достоверным в данном случае способом исследования является диагностическая лапароскопия.

Если ее результаты подтверждают, что у данной пациентки имеет место бесплодие трубного генеза, подбирается адекватное, наиболее эффективное и безопасное лечение.

Лечение

Выбор видов лечения, в котором нуждается трубно-перитонеальное бесплодие, обычно происходит между оперативной лапароскопией и ЭКО. В первом случае хирургический метод дополняется в послеоперационном периоде проведением восстановительной терапии и стимулированием овуляции.

Лапараскопические операции при трубном факторе бесплодия своей целью имеют восстановление проходимости маточных труб. При этом у женщины не должно быть противопоказаний к данному виду лечения.

Противопоказаниями к лапараскопическим реконструктивно-пластическим вмешательствам являются:

• возраст пациентки более 35 лет;
• длительное бесплодие, более 10 лет;
• обширный эндометриоз;
• острые воспаления в области малого таза;
• выраженный спаечный процесс;
• туберкулез половых органов;
• ранее имевшиеся подобные операции.

При диагнозе «трубное бесплодие» лечение с помощью лапараскопического вмешательства ставит своей целью освободить трубы от спаек, которые их сдавливают. Восстанавливается вход в маточную трубу, а если это невозможно, создается новое отверстие в заращенном отделе.

При диагнозе трубно-перитонеальное бесплодие лечение хирургическим путем ведется для разделения спаек и их коагуляции. Вместе с тем наши специалисты во время операции обнаружат и устранят имеющиеся другие хирургические патологии. К таковым относятся миомы разных видов, эндометриоидные гетеротопии, ретенционные образования в яичниках.

После операции лапараскопии для повышения эффекта лечения в клиниках обязательно проводится восстановительная физиотерапия. Это активирует обменные процессы и дает профилактику образования новых спаек. Проводится такое лечение в течение месяца, в это время и еще 1-2 месяца после рекомендуется контрацепция. Если в дальнейшие полгода не наступает беременности, переходят к использованию индукторов овуляции. Общий срок хирургического и последующего лечения в данном случае – 2 года. Если не наблюдается эффекта, медики советуют использовать экстракорпоральное оплодотворение.

При невозможности тем или иным способом вылечить перитонеально-трубное бесплодие, ЭКО становится единственным способом появления на свет ребенка. Специалисты нашего центра рекомендуют вспомогательные репродуктивные технологии, когда точно нет возможности естественного зачатия и нет перспективы проведения любой реконструктивно-пластической операции. А именно:

• при отсутствии маточных труб;
• при глубоких анатомических патологиях;
• после неэффективного хирургического вмешательства.

Начните свой путь к счастью - прямо сейчас!

Отправляя данную форму, я подтверждаю, что в соответствии с требованиями “Федерального закона О персональных данных № 152-ФЗ” и в соответствии с

Далеко не всегда желание забеременеть осуществляется безо всяких проблем. Диагноз «трубное бесплодие» имеют около 30% женщин, которые не могут зачать ребенка. Это осложнение, как правило, появляется в результате непроходимости маточных труб. Однако, известно не мало случаев, когда после лечения трубного бесплодия у женщин появляется шанс стать матерью.

Что скрывается за диагнозом «Бесплодие»?

Женская бесплодность – это невозможность женщины детородного возраста произвести потомство. Существует две степени бесплодия:

• 1 степень — беременность не наступала ни разу;
• 2 степень бесплодия — беременности были в анамнезе.

Различают также абсолютное и относительное бесплодие: первое вызывается необратимыми аномалиями развития женской половой системы, второе поддается корректировке в ходе лечения. Трубное бесплодие считается относительным.

Бесплодие трубного генеза возникает из-за появления в маточных трубах спаек или жидкости, которые не дают созревшей яйцеклетки пройти в матку и мешают встрече со сперматозоидом, а соответственно, и самому зачатию.

Различают частичную и полную непроходимость труб. В случае если непроходима только одна из двух маточных труб или просвет не полностью перекрыт, то наступление беременности возможно.

При диагнозе «неполная непроходимость» возможность забеременеть все же существует, однако женщинам с таким диагнозам гинекологи, как правило, прописывают специальные препараты для стимуляции овуляции.

Каковы причины заболевания?

Известны случаи, когда непроходимость маточных труб вызывается врожденными патологиями развития матки, труб и придатков. Кроме того, существует немало причин, которые могут спровоцировать трубное бесплодие у изначально здоровой женщины. На первом месте среди причин находятся воспалительные заболевания женской половой системы. Перенесенные в анамнезе половые инфекции, наличие миомы, оперативные вмешательства, аборты, образование спаек в органах малого таза. Эндометриоз – еще одна из наиболее частых причин трубного бесплодия.

Встречаются случаи, когда данное заболевание не связано с вышеперечисленными факторами, а вызывается нарушениями гормонального фона или процесса метаболизма в организме.

В случаях, если маточные трубы полностью проходимы, но на некоторых их участках имеются сужения с нарушением функциональности или же трубы частично непроходимы, не стоит оставлять это без внимания, такие нарушения могут быть не менее опасны и могут стать . Подробнее о внематочной беременности

Зачастую женщина может и не догадываться о том, что страдает непроходимостью маточных труб, признаков болезни в принципе нет, обнаружить ее можно только посредством диагностики. Стоит обеспокоиться, если вас периодически беспокоят тянущие боли внизу живота – это может быть симптомом непроходимости труб и, следовательно, симптомом трубного бесплодия.

Как диагностируется непроходимость

В настоящее время существует несколько методов диагностики трубного бесплодия, которые помогают определить, насколько непроходимы маточные трубы. Стоит отметить, что проводить диагностику следует только при полном отсутствии воспалительного процесса и инфекций в половой области.

Наиболее доступным и точным считается метод диагностики КГТ (кимографической гидротубации). Маточные трубы продувают при помощи специального аппарата, который имеет воздушный резервуар, что позволяет определить введенный объем воздуха.

Кимограф позволяет отмечать изменение давления в трубах и матки, на основе полученной кривой, доктор делает заключение о степени проходимости труб. Этот метод исследования позволяет не только определить состояние маточных труб, но и, является терапевтическим методом, обеспечивающим лечебный эффект, таким образом, получается, что женщина получает двойную пользу.

Следующий метод исследования, который мы рассмотрим – гистеросальпингография . Диагностика при помощи этого метода позволяет узнать о том, какая именно из труб непроходима и где сосредоточены спайки.

Во время этой процедуры в матку вводят специальное вещество, а затем делают снимки. Первый снимок делается сразу же, следующий через 10 минут, а заключительный по прошествии 24 часов с момента введения вещества. По результатам снимков врач делает заключение о состоянии маточных труб и матки.

Отметим, что гистеросальпингография может стать причиной обострения воспалительного процесса в полости матки и трубах, что в свою очередь может привести к разрыву маточной трубы. Именно поэтому, прежде чем принимать решение о методе исследования стоит проконсультироваться с гинекологом и узнать об альтернативных способах диагностики.

Также стоит учитывать, что женщинам с диагностированным бесплодием не рекомендуется подвергаться рентгеновскому излучению чаще, чем 2 раза в год.

Женское бесплодие трубного происхождения может быть диагностировано при помощи биконтрастной гинекографии , позволяющей выявить спайки, которые находятся вокруг яичников и маточных труб. Исследование рекомендуется проводить во второй половине цикла, однако, оно строго противопоказано женщинам страдающим пороком сердца, гипертонией, туберкулезом.

Не может быть проведена данная диагностика и при воспалении половых органов или маточном кровотечении. Этот метод довольно точно позволяет определить функции, которые способны выполнять трубы, а также незаменим для определения широты спаечного процесса.

Еще одним методом выявления патологий является лапараскопия . В процессе этого исследования изучаются ткани, которые участвуют в воспалительном процессе. Этот метод диагностики широко применяется при подготовке женщин к операции по восстановлению проходимости труб.

Итак, как видно из вышесказанного, в настоящее время в медицине применяется достаточное количество методов, позволяющих выявить непроходимость маточных труб и диагностировать трубное бесплодие. Но стоит помнить, что о методе диагностики лучше заранее проконсультироваться с вашим гинекологом, который поможет подобрать наиболее подходящий именно в вашем случае вариант.

Поддается ли лечению бесплодие, вызванное трубным фактором?

Несмотря на то, что трубное бесплодие считается одной из самых сложных форм, способы борьбы с этим заболеванием существуют.

Прежде всего, женщин, которые обращаются с подозрением на бесплодие, обследуют на наличие инфекций, при выявлении которых назначают противовоспалительное лечение. Конечно, подобная терапия не способна справиться с проблемой бесплодия, но она является необходимой перед внутриматочными вмешательствами: диагностикой и лечением непроходимости труб.

Противовоспалительное лечение помогает в борьбе с инфекцией, а вот устранить последствия воспаления рекомендуется при помощи физиотерапии, которая способна восстановить нервные реакции в тканях, смягчает и даже удаляет спайки.

Продув маточных труб (гидротубация) – еще одна ступень в лечении трубного бесплодия. Но стоит помнить, что данная процедура, проводимая неоднократно, может стать причиной разрыва маточной трубы, поэтому она проводится строго по показаниям и под контролем лечащего врача.

Наиболее эффективным методом лечения трубного бесплодия считается оперативная лапароскопия , этот метод применяется для рассечения спаек, вызвавших непроходимость трубы. Метод имеет значительно больше преимуществ, нежели полостные операции: после проведенного вмешательства женщина быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни, риск для здоровья минимален, а рецидивов спаечной болезни практически не происходит.

Заметим, что оперативная лапароскопия может быть бесполезна в отдельных случаях.

Довольно часто встречаются ситуации, когда после проведенного лечения и восстановления проходимости труб женщина все равно не может забеременеть. Случается это, когда в трубах отсутствуют перистальтика или микроворсинки – такие трубы называются мертвыми.

Что же делать, если после лечения трубного бесплодия желанная беременность так и не наступила?

Альтернативные методы наступления беременности

Если после лечения прошло два года и более, а беременность так и не наступила, то стоит обратиться к специалистам и подобрать другой способ решения проблемы. Трубное бесплодие является показанием для осуществления ЭКО.

Данная процедура начинается с отслеживания менструального цикла, затем проводят стимуляцию овуляции. Ведется тщательный контроль за созреванием яйцеклетки, чтобы вовремя ее извлечь.

Самым главным этапом является этап оплодотворения яйцеклетки и развитие эмбрионов. Если на этом этапе всё прошло удачно, эмбрион помещают в матку, где малыш продолжает расти и развиваться. Женщине прописывают определенные препараты, которые помогают поддерживать организм.

Подводя итог всему вышесказанному, хочется особо отметить, что одним из наиболее важных факторов в ходе лечения трубного бесплодия является психологический фактор. Только положительный настрой и ваша уверенность помогут справиться с проблемой. Следуйте указаниям врача и обязательно верьте в успех лечения!

Ответов

Так называемый трубный фактор – одна из распространенных причин женского бесплодия. Он приходится на 25-30% общего числа случаев бесплодия.

Специалисты нашей клиники неоднократно решали эту проблему у наших пациентов.

Оплодотворение в естественных условиях происходит именно в маточных (фаллопиевых) трубах, поэтому нарушение их проходимости, как правило, вызывает бесплодие . В просвете маточных труб, между органами малого таза и кишечника, образуются спайки (т.н. рубцы), жидкость (т.н. гидросальпинкс), которые препятствуют продвижению зрелой яйцеклетки и/или эмбриона. Иными словами, когда в трубах нарушена проходимость, у сперматозоида с яйцеклеткой нет возможности встретиться и соединиться.

При частичной непроходимости, когда просвет в трубах перекрыт не полностью или одна из труб проходима, имеется вероятность наступления беременности. Однако шанс забеременеть при такой патологии снижен, а риск достаточно высок. В таких случаях доктора предлагают оперативное лечение с целью восстановления проходимости маточных труб. Чтобы повысить возможность желанной беременности, назначаются препараты, .

Изменение трубной проходимости и развитие спаечного процесса в малом тазу вызывается рядом причин. Попробуем разобраться, почему возникло бесплодие, и как следует его лечить.

Причины трубного бесплодия

Развитие непроходимости маточных труб обычно вызывается воспалительными процессами (в т.ч., инфекционного происхождения). Их могут вызвать:

• аборты и оперативное вмешательство в области органов малого таза, кишечнике;
• воспалительные заболевания кишечника и органов верхних дыхательных путей. Так, например, существует мнение, что наличие хронического тонзиллита является мощным фактором развития хронического сальпингоофорита, т.е. воспаление придатков матки;
• (особенно крупных размеров в сочетании с эндометриозом).

Ряд специалистов склоняется к мнению, что нарушения обмена веществ и могут тоже оказывать определенное воздействие.

Диагностика трубного бесплодия

Считается, что отсутствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение года (старше 35 лет - в течение полугода), является поводом для обращения к : он поможет найти причину . Мужчина тоже должен обследоваться, т.к. занимает второе место после трубного в структуре бесплодия. Если врач предполагает, что маточные трубы непроходимы, он проводит дальнейшее исследование для уточнения диагноза.

Наиболее эффективными методами обследования маточных труб являются:

* гистеросальпингография - обследование маточных труб, в процессе которого используется контрастное вещество и рентген.

* - оперативный метод обследования. Позволяет оценить состояние не только маточных труб, но и прилежащих к ним органов, и сразу провести устранение выявленных нарушений.

* эхогистеросальпингография - обследование маточных труб, при котором применяется и физиологический раствор для введения в полость матки. Этот метод менее эффективен, но также активно используется.

Лечение трубного бесплодия

Среди современных методов лечения этого вида бесплодия специалисты выделяют два основных: консервативное и оперативное.

К консервативным методам относят:

• противовоспалительную терапию,
• физиотерапию,
• гидротубацию (под давлением в полость матки вводятся в жидкой форме медикаментозные препараты),
• пертубацию (маточные трубы «продуваются» с помощью воздушных потоков).

Сегодня консервативное лечение большой популярностью не пользуется, поскольку его эффективность низка.

Наиболее результативным считают проведение лапароскопии диагностической и оперативной . В ходе этой операции разделяют спайки и проводят пластику маточных труб (с дальнейшим восстановлением их проходимости).

Трубное бесплодие обусловливают анатомофункциональные нарушения маточных труб, перитонеальное - спаечный процесс в области малого таза. Из-за их частого сочетания у одних и тех же больных данную форму женской инфертильности часто обозначают одним термином - трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ). На долю ТПБ приходится 20–30% всех случаев женского бесплодия.

*Формы трубного и трубно-перитонеального бесплодия

Трубное бесплодие - возникает при отсутствии или непроходимости маточных труб или при их функциональной патологии - нарушении сократительной деятельности маточных труб (дискоординация, гипо- и гипертонус).
Этиология: воспалительные процессы гениталий; оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб); послеродовые осложнения (воспалительные и травматические); наружный эндометриоз; генитальные инфекции (хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная (герпетическая, цитомегаловирусная и др.).

Чаще всего органическая непроходимость маточных труб обусловлена инфекциями, передаваемыми половым путем. Урогенитальный хламидиоз вызывает воспалительный процесс в трубах и приводит к их окклюзии, что сопровождается деструкцией фимбрий и развитием гидросальпинкса, а воспалительная реакция вокруг труб приводит к уменьшению их подвижности, препятствующему нормальному захвату и продвижению яйцеклетки. Neisseria gonorrhoeae вызывает развитие слипчивого процесса и появление спаек в малом тазу. Микоплазмы обладают временной способностью адсорбироваться на клетках, прикрепляться к головке или средней части сперматозоида, изменяя его подвижность. Уреаплазма может проникать в верхние отделы половой системы с помощью носителей - сперматозоидов, вызывать сужение или облитерацию труб; указанные возбудители прикрепляются к клеткам мерцательного эпителия, оказывают на него токсическое действие, нарушая продвижение яйцеклетки в полость матки; уреаплазмы также уменьшают подвижность сперматозоидов, ингибируют их пенетрацию в яйцеклетку. Вирусы вызывают ослабление местного иммунитета с активацией интеркуррентной инфекции.

Перитонеальное бесплодие - это бесплодие, обусловленное спаечным процессом в области придатков матки. Частота пери-тониального бесплодия составляет 40 % всех случаев женского бесплодия. Перитонеальная форма бесплодия возникает в результате воспалительных заболеваний внутренних половых органов, оперативных вмешательств, наружного эндометрио-за.

При этом наблюдаются морфологические изменения труб: очаги склерозирования их стенки, чередующиеся с очагами лимфоцитарной инфильтрации диффузного характера; выявляются хронический васкулит, дискомплектация мышечных волокон, редукция капилляров, артериосклероз, варикозное расширение венул; отмечаются дистрофические изменения нервных волокон, деформация просвета трубы с образованием микрокист, дивертикулов, отложением солей извести в слизистой оболочке маточных труб.

У больных с эндометриозом наряду с патологией оогенеза в яичниках и выявлением дегенеративных ооцитов создаются неблагоприятные интраперитонеальные условия для гамет и эмбриона. Перитонеальная жидкость при эндометриозе содержит повышенное количество Т-клеток, продуцирующих у-интерферон, и активированных макрофагов, что препятствует репродуктивным процессам. При эндометриозе нарушается захват яйцеклетки маточной трубой сразу после овуляции и транспорт гамет и эмбриона по маточной трубе; это обусловлено изменениями функциональной активности труб вследствие гиперпродукции эндометриоидными очагами простагландина F2a. Бесплодие при эндометриозе может быть первичным и вторичным как при ановуляции и недостаточности желтого тела, так и при нормальном двухфазном цикле.

У больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием на эпителиоцитах эндометрия в позднюю секреторную фазу обнаружены многочисленные ворсинки и реснички. Сохранение микроворсинчатого покрова отражает недостаточность секреторной трансформации эндометрия вследствие недостаточности лютеиновой фазы при этом заболевании. Нарушение секреторной трансформации и связанная с этим деформация микро-рельефа эпителиоцитов эндометрия при эндометриозе могут приводить к невынашиванию беременности или бесплодию. Микроворсинки и реснички являются препятствием для полноценной нидации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, что приводит к прерыванию беременности в ранние сроки.

Функциональная патология маточных труб встречается при :

♦ психоэмоциональной неустойчивости;
♦ хроническом стрессе;
♦ изменении синтеза половых гормонов (особенно их соотношения), нарушении функций коры надпочечников и симпато-адреналовой системы, гиперандрогении;
♦ уменьшении синтеза простагландинов;
♦ увеличении метаболизма простациклина и тромбок-сана;
♦ воспалительных процессах и операциях на органах малого таза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Причиной непроходимости маточных труб могут быть как их функциональные расстройства, так и органические поражения. К функциональным расстройствам маточных труб относят нарушения их сократительной активности (гипертонус, гипотонус, дискоординацию) без очевидных анатомоморфологических изменений.

Органические поражения маточных труб имеют визуально определяемые признаки и характеризуются непроходимостью на фоне спаек, перекрутов, перевязки (при ДХС), сдавлении патологическими образованиями и др.

К нарушению функции маточных труб приводит :

• гормональный дисбаланс (в особенности на фоне нарушения синтеза женских половых стероидов и гиперандрогениях различного происхождения);
• стойкие отклонения в симпатоадреналовой системе, провоцируемые хроническим психологическим стрессом по поводу бесплодия;
• локальное накопление биологически активных веществ (простагландинов, тромбоксана А2, ИЛ и др.), усиленно образующихся при хронических воспалительных процессах в области матки и придатков, провоцируемых персистирующей инфекцией или эндометриозным процессом.

Причинами органических поражений маточных труб и перитонеальной формы бесплодия служат, как правило, перенесённое ВЗОМТ, оперативные вмешательства на матке, придатках, кишечнике (в том числе аппендэктомия), инвазивные диагностические и лечебные процедуры (ГСГ, кимопертубация, гидротубация, диагностические выскабливания), воспалительные и травматические осложнения после абортов и родов, тяжёлые формы наружного генитального эндометриоза.

ДИАГНОСТИКА ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Для диагностики ТПБ прежде всего имеет значение анамнез: указание на перенесённые ИППП и хронические воспалительные заболевания половых органов, выполнявшиеся оперативные вмешательства на органах малого таза, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов, наличие синдрома тазовых болей, альгодисменореи, воспалительных урогенитальных заболеваний у партнёра.

ТПБ можно заподозрить и у пациенток с эндокринным бесплодием, у которых не происходит восстановление естественной фертильности в течение 1 года после начала адекватно подобранной гормональной терапии. При гинекологическом обследовании о ТПБ свидетельствуют признаки спаечного процесса: ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища.

Для диагностики наличия трубно-перитониального бесплодия и его причин используют клинико-анамнестический метод, выявление возбудителя ИППП, гистеросальпингографию, лапароскопию, сальпингоскопию.

Заключительным этапом исследований, окончательно уточняющих наличие/отсутствие ТПБ, служит диагностическая лапароскопия. Её проводят в обязательном порядке при подозрении на ТПБ и эндометриоз, причём независимо от результатов ГСГ (если такое исследование проводилось). Диагностическую лапароскопию назначают также пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием через 6–12 мес гормональной терапии, обеспечивающей восстановление овуляции, но не приводящей к преодолению бесплодия. Кроме того, диагностическую лапароскопию используют и у пациенток с предварительным диагнозом необъяснимого бесплодия, причину которого не удаётся заподозрить при исходном поликлиническом обследовании.

ЛЕЧЕНИЕ ТРУБНОГО И ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО БЕСПЛОДИЯ

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.

*Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия

1. При обнаружении ИППП проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.

2. Иммунотерапия (приложение), поскольку при хронических воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, ферментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.
Как разновидность местной терапии используются гидротубации с ферментами, антибактериальными средствами, гидрокортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстрировал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, нарушение строения и функции клеток эндосальпинкса, снижение способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).

4. Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.

1. Лекарственный электрофорез с применением солей I,Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, ежедневно, № 10-15.

2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве контактных сред применяют препараты лидазы, гиалуронидазы, террилитина, 2-10 % масляного раствора витамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 %йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.

При наличии вагинального электрода воздействуют через задний или боковые своды - в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса.

3. Электростимуляция матки и придатков - вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) - площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5-6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начинают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5-7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинамика в сосудистом бассейне малого таза.

5. Гинекологические орошения - используют сероводородные, мышьяковистые, радоновые или азотные, кремнистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.

6. Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20- 40 (приложение 5).

7. Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38-40 °С; тампоны влагалищные грязевые (39-42 °С), 30-40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10-15.

8. Абдоминально-влагалищный вибромассаж - усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способствует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тканей, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10-12 процедур.

Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические операции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной реканализацией маточных труб.

Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоскопии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).

В лечении ТПБ используют как оперативную лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО.

Лапароскопические реконструктивнопластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют либо при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивнопластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), либо после констатации неэффективности преодоления ТПБ с применением эндохирургии.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Микрохирургические операции:

1. Фимбриолизис - освобождение фимбрий трубы из сращений.
2. Сальпинголизис- разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.
3. Сальпингостоматопластика - создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом.
4. Сальпингосальпингоанастомоз - резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.
5. Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности:

• возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;
• острые и подострые воспалительные заболевания;
• эндометриоз III–IV степени по классификации AFS;
• спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka;
• перенесённые ранее реконструктивнопластические операции на маточных трубах;
• туберкулёз внутренних половых органов.

*Противопоказания к микрохирургическим операциям:

1. Абсолютные:
кровотечение из половых путей;
активный воспалительный процесс;
недавние операции на половых органах;
туберкулез гениталий.

2. Относительные:
возраст больной старше 35 лет;
длительность трубного бесплодия более 5 лет;
частые обострения воспалительных процессов придатков матки и острый воспалительный процесс, перенесенный в течение предыдущего года;
наличие больших гидросальпинксов;
резко выраженный спаечный процесс в малом тазу;
пороки развития матки;
внутриматочные новообразования.

Относительно целесообразности использования операции сальпингостомии при наличии гидросальпинкса нет единой точки зрения. Существует мнение, что выполнение реконструкции трубы при гидросальпинксе имеет смысл лишь при его небольших размерах (менее 25 мм), отсутствии выраженного спайкообразования в области придатков и при наличии фимбрий.

При поражении маточных труб в истмическом и интерстициальном отделах, как и при абсолютном трубном бесплодии (при отсутствии маточных труб, туберкулёзном поражении внутренних половых органов), рекомендуют ЭКО. В послеоперационном периоде для повышения эффективности эндоскопических операций могут быть использованы восстановительные физиотерапевтические процедуры, направленные на активацию местных и общих обменных процессов, нормализацию микроциркуляции, профилактику послеоперационного спайкообразования (электрофорез цинка и меди, ультразвук в импульсном режиме, токи надтональной частоты). Продолжительность физиотерапевтического лечения составляет 1 мес. В период применения физиотерапии и в течение 1–2 мес после её завершения обязательна контрацепция. В последующем при отсутствии беременности в течение ближайших 6 мес целесообразно переходить к лечению с использованием индукторов овуляции, назначаемых в 4–6 циклах. Общая продолжительность лечения ТПБ с применением хирургических и консервативных методов не должна превышать 2 лет, после чего при сохраняющейся инфертильности пациенток рекомендуют направлять на ЭКО.

*Недостаточная эффективность микрохирургических операций на маточных трубах связана с частым развитием спаечного процесса в послеоперационном периоде, что приводит к возобновлению непроходимости труб.

Селективная сальпингография с чрезкатетерной реканализацией при обструктивных поражениях проксимальных отделов маточных труб, применяется редко из-за высокой частоты осложнений (перфорация трубы во время манипуляции проводником, инфекционные осложнения, эктопическая беременность в ампулярных отделах труб).

Профилактика ТПБ

Профилактика ТПБ заключается в предупреждении и эффективном лечении воспалительных заболеваний половых органов, рациональном ведении родов и послеродового периода, проведении реабилитационных мероприятий в ранние сроки после гинекологических операций.