Методы хирургического лечения хронического панкреатита. Виды, процесс и показания к операции на поджелудочной железе при различных патологиях. Реконструкция после хирургического вмешательства на поджелудочной железе

Если вовремя не лечить воспаление поджелудочной железы, это может привести к возникновению некротических нарушений в тканях и к появлению гнойных процессов. В таких ситуациях не обойтись без хирургической операции. В случае игнорирования болезни не исключены опасные осложнения, а в запущенной стадии – летальный исход.

Операция при панкреатите – довольно тяжелый процесс, сопровождающийся массой затруднений, которые связаны с определенными анатомическими характеристиками структуры поджелудочной железы.

Прогноз обуславливается своевременностью выявления и стадии панкреатита, от состояния больного и его возраста. После оперативного вмешательства потребуется длительное время для восстановления поджелудочной железы и для реабилитации пациента.

Необходимость в проведении хирургического лечения вызвана патологиями поджелудочной железы, если замечается тяжелое повреждение тканей. Процедура выполняется, когда альтернативные методы лечения панкреатита не оказали положительного эффекта, или больной находится в очень тяжелом положении.

Проводить такую операцию при воспалении поджелудочной обязан опытный специалист и только при крайней необходимости. Манипуляцию выполняют в таких ситуациях:

• постоянные обострения хронической формы панкреатита;
• острая степень деструктивного воспаления;
• или , панкреонекроз;
• травмы поджелудочной;
• псевдокисты, кисты, проявляющиеся болевым синдромом и изменением оттока;
• злокачественные образования в поджелудочной.

Эти патологии при отсутствии оперативной терапии могут привести к негативным последствиям. Если различные способы консервативной терапии не оказали действенного результата, то единственным выходом станет хирургическое лечение.

Виды хирургических вмешательств при панкреатите

Различают несколько видов хирургических операций для лечения панкреатита.

Одним из видов хирургического вмешательства при панкреатите является дистальная резекция

Дистальная резекция поджелудочной железы. В момент проведения манипуляции происходит удаление хвоста, тела органа. Размер иссечения зависит от степени поражения. Такая процедура предусмотрена, если нарушена не вся поджелудочная, а только ее часть.

Некрсеквестрэктомия. Выполняется посредством рентгеноскопии, ультразвукового исследования. Обнаруженная жидкость в поджелудочной дренируется специальными трубками. Затем внедряются дренажи большего размера для промывания и создания вакуум-экстракции. В конце манипуляции дренажи, что покрупнее, заменяются маленькими. Рана потихоньку затягивается, а отток жидкости сохраняется.

Субтотальная резекция. Производится устранение тела, хвоста и значительной области головки поджелудочной железы. Остаются лишь небольшие участки, близлежащие к . Данный метод лечения выполняется при тотальной степени поражения.

Самыми распространенными являются гнойные абсцессы, при которых наблюдается гипергликемия, лихорадка, смещение лейкоцитарной формулы в левую сторону.

Послеоперационные, предоперационные моменты

Подготовка к оперативному вмешательству при панкреатите такая же, как и подготовка к иным операциям. Особенность заключается в том, что процедура осуществляется лишь в тех ситуациях, когда вероятность невмешательства сильно преувеличивает риск самой операции. Манипуляция выполняется под общим наркозом.

Несмотря на то, какая форма (алкогольная, билиарная) панкреатита развивается, главной мерой по подготовке считается голодание. При , оно также очень важно. Отсутствие еды в ЖКТ заметно снижает риск послеоперационных либо операционных осложнений. В тот день, когда назначена операция, больной не должен есть, производят , затем делается премедикация.

Последним действием является ввод медикаментозных препаратов, они улучшают предоперационное состояние:

• заглушают страх перед операцией;
• снижают секрецию поджелудочной;
• предостерегают развитие аллергических реакций.

Для этого могут быть использованы холинолитики, антигистаминные средства, транквилизаторы, нейролептики.

Первые дни послеоперационного периода производится парентеральное питание (необходимые растворы внедряются в кровь посредством ) или в момент операции ставится специальный кишечный зонд, по которому жидкость проходит в кишечник. По истечении трое суток разрешается питье, потом протертая жиденькая пища (добавление соли, сахара исключено).

Послеоперационный период панкреатита может включать некоторые осложнения:

• синдром мальабсорбции (повреждение переваривания, всасывания еды);
• гнойные воспалительные последствия (сепсис, );
• необеспеченность анастомозов;
• кровоизлияния.

Распространенным осложнением, который появился после хирургического лечения в брюшной полости, становится обострение сахарного диабета либо почечно-печеночная недостаточность.

Реабилитация пациента

Реабилитационный период после лечения проходит в учреждении интенсивной терапии, а затем и дома. В стационаре пациент находится не менее 4 недель. За это время есть вероятность появления осложнений.

В медицинском отделении ему окажут должный уход, предоставят диетическое питание и комплексное лечение. Схема последующих терапевтических мероприятий будет обуславливаться степенью сложности, наличия или отсутствия неблагоприятных последствий.

Советы по реабилитации больного:

• постельный режим;
• соблюдение полного покоя;
• послеобеденный сон;
• определенная диета.

Важное значение играет семейная атмосфера. Родственники должны оказать пациенту поддержку, которая поможет быть уверенным в благополучном последующем лечении.

Через 14 дней после выписки больной может выйти на улицу, на свежий воздух, медленно, не спеша, прогуливаться. В восстановительный период не стоит переутомляться. При чтении, прогулках, если наблюдается ухудшение состояния нужно сразу же все прекратить дела и прилечь.

Послеоперационное лечение

Восстановительное лечение при панкреатите обусловливается множеством факторов. Для установления необходимого вида лечения врач знакомится с анамнезом пациента, результатом операции, с произведенными тестами, анализами. Это позволяет выбрать правильную стратегию момента реабилитации. Есть несколько рекомендаций в послеоперационном комплексном лечении.

Основная мера восстановления – щадящее питание (из меню вычеркнуть все продукты, негативно влияющие на пищеварительные органы).

Назначение биологически активных добавок:

• улучшают производительность нужного числа ферментов;
• нормализуют работу пищеварительного тракта;
• уменьшают газообразование;
• предотвращают развитие диареи.

Из-за недостаточной производительности поджелудочной железой ферментов потребуется применение инсулина. Он восстанавливает в крови человека уровень сахара, поскольку часто сопрягающей патологией панкреатита является сахарный диабет.

Физиотерапевтические мероприятия помогут скорейшему заживлению тканей после выполненного хирургического лечения.

Лечебная физкультура и определенный щадящий режим наряду с вышеописанными действиями смогут оказать благоприятный результат.

Жизнь после резекции

Известно, что без поджелудочной железы человек способен прожить долгие годы, главное, придерживаться правильного образа жизни и необходимого лечения.

Отказ от алкоголя после операции

Правила жизни после хирургического лечения:

• строгое выполнение режима питания – есть в сутки 6 раз маленькими порциями, еда должна быть нежирной и легко усваиваться;
• отказаться от алкоголя;
• при сахарном диабете потребуется инсулинотерапия.

После оперативного лечения при панкреатите упражнения являются непременной частью восстановительного комплекса. Физкультура, нацеленная на налаживание дыхательной, сердечно-сосудистой системы, для функционирования органов движения, назначается врачом.

Ухудшение течения панкреатита либо его рецидив после вмешательства часто обусловлены невыполнением специальных правил восстановительной терапии, неправильности последовательности реабилитационных действий.

Лечебная физкультура один из важных компонентов реабилитации

Диетотерапия

Лечебное питание, диета очень важны для реабилитации пациентов, переживших удаление поджелудочной или ее какой-то части. Диетическое лечение начинается после двух суток голодания. На 3 день разрешается легкое питание.

Разрешены следующие продукты:

• протертые супы;
• свежий, не кислый творог;
• неслащеный чай с сухариками;
• с 6 дня допускается белый хлеб (вчерашний);
• рисовые, гречневые каши (молоко должно разбавляться водой);
• сливочное масло (не более 15 гр. в сутки);
• омлет без желтка (разрешается половина яйца в день).

На ночь можно употреблять стакан простокваши, иногда допускается заменять его теплой водой с медом. Первые 7 дней после операции пищу нужно приготавливать на пару, затем есть отварную еду. По истечении 8–10 дней можно съедать по чуть-чуть рыбы, мяса.

Здесь применяется диета №5. Через 15 дней разрешается повысить калорийность меню, тогда используется 2 вариант диеты – частое, дробное питание, отсутствие кислых, жирных продуктов, алкоголя.

Невзирая на то, что оперативное лечение – очень сложная и опасная манипуляция, нередко – единственный метод возвратить потерянное здоровье при панкреатите. Обеспечение благоприятного излечения и прохождение реабилитационного периода состоит в строгом выполнении назначенных специалистом мероприятий.

Острый панкреатит может давать большое количество осложнений. В зависимости от сроков возникновения, их делят на две группы:

• Ранние . Могут развиваться параллельно с возникновением первых симптомов острого панкреатита. Обусловлены выходом ферментов поджелудочной железы в кровоток, их системным действием и нарушением регуляции работы сосудов.
• Поздние . Обычно возникают спустя 7-14 дней и связаны с присоединением инфекции .

Ранние осложнения острого панкреатита :

• Гиповолемический шок . Развивается в результате резкого уменьшения объема крови из-за воспаления и токсического влияния ферментов поджелудочной железы. В итоге все органы перестают получать необходимое количество кислорода, развивается полиорганная недостаточность .
• Осложнения со стороны легких и плевры : «шоковое легкое », дыхательная недостаточность , экссудативный плеврит (воспаление плевры, при котором между ее листками скапливается жидкость), ателектаз (спадение) легкого.
• Печеночная недостаточность . В легких случаях проявляется в виде небольшой желтухи . В более тяжелых развивается острый токсический гепатит . Поражение печени развивается в результате шока и токсического воздействия ферментов. Больше всего рискуют пациенты, которые уже страдают хроническими заболеваниями печени , желчного пузыря, желчевыводящих путей.
• Почечная недостаточность . Имеет те же причины, что и печеночная недостаточность.
• Нарушение функции сердечно-сосудистой системы (сердечно-сосудистая недостаточность).
• . Причины: стрессовая язва , эрозивный гастрит (форма гастрита , при которой на слизистой оболочке желудка образуются дефекты – эрозии ), разрывы слизистой оболочки в месте перехода пищевода в желудок, нарушение свертываемости крови.
• Перитонит – воспаление в брюшной полости. При остром панкреатите перитонит может быть асептическим (воспаление без инфекции) или гнойным.
• Психические расстройства . Возникают при поражении головного мозга на фоне интоксикации организма. Обычно психоз начинается на третий день и продолжается в течение нескольких дней.
• Образование в сосудах тромбов .

Поздние осложнения острого панкреатита :

• Сепсис (заражение крови ). Самое тяжелое осложнение, которое часто приводит к гибели пациента.
• Абсцессы (гнойники) в брюшной полости.
• Гнойный панкреатит. Является отдельной формой заболевания, но может рассматриваться в качестве осложнения.
• Панкреатические свищи – патологические сообщения с соседними органами . Чаще всего образуются в месте операции, там, где были установлены дренажи. Как правило, свищи открываются в близлежащие органы: желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник .
• Парапанкреатит – гнойное воспаление тканей вокруг поджелудочной железы.
• Некроз (омертвение) поджелудочной железы .
• Кровотечения во внутренних органах .
• Псевдокисты поджелудочной железы . Если погибшая ткань рассасывается не полностью, вокруг нее формируется капсула из соединительной ткани. Внутри может находиться стерильное содержимое или гной. Если киста сообщается с протоками поджелудочной железы, она может рассосаться самостоятельно.
• Опухоли поджелудочной железы . Воспалительный процесс при остром панкреатите может спровоцировать перерождение клеток, в результате чего они дадут начало опухолевому росту.

Бывает ли острый панкреатит у детей? Как проявляется?

Острый панкреатит встречается не только у взрослых, но и у детей. Причины, которые могут привести к заболеванию у ребенка :

• Аномалии развития протоков поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков, двенадцатиперстной кишки.
• Тупые травмы живота.
• Глисты (например, аскаридоз).
• Переедание.
• Несоблюдение режима питания .
• Употребление в пищу острого, жирного, чипсов, сухариков с приправами, газировки, продуктов «быстрого питания».
• Нарушение развития соединительной ткани.
• Гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы).
• Муковисцидоз – наследственное заболевание , характеризующееся нарушением функции поджелудочной железы и других желез внешней секреции, легких.
• Различные инфекции.

В детском возрасте острый панкреатит, как правило, протекает в легкой форме. Принципы диагностики и лечения мало отличаются от таковых у взрослых.

Какова профилактика острого панкреатита?

Что нужно делать?

Чего нужно избегать?

Правильное питание. Соблюдение режима питания. Поддержание нормального веса. Достаточная физическая активность. Своевременное лечение заболеваний пищеварительной системы (желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчного пузыря), наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдение всех рекомендаций врача. Профилактика рецидива острого панкреатита : Раннее выявление и полноценное лечение первичного острого панкреатита. Полноценное лечение в стационаре первичного острого панкреатита, до тех пор, пока не пройдут все симптомы и не нормализуются все показатели. Наблюдение у гастроэнтеролога после перенесенного первичного острого панкреатита.

Жирная, жареная, острая пища, большое количество специй. Фаст-фуд. Систематическое переедание. Нерегулярное, неправильное питание. Избыточная масса тела. Низкая физическая активность, малоподвижный образ жизни. Алкоголь. Поздняя явка к врачу, несвоевременное лечение заболеваний пищеварительной системы.

Можно ли оказать первую помощь при остром панкреатите до приезда врача?

Что нужно делать?	Чего делать нельзя?
Уложить больного на бок. Если он будет лежать на спине, и начнется рвота, то рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Приложить к верхней части живота холод: лед, обернутый полотенцем, грелку с холодной водой, смоченное холодной водой полотенце. Немедленно вызвать «Скорую помощь». Прогнозы сильно зависят от того, насколько быстро больной будет доставлен в стационар и получит помощь врача.	Давать есть, пить. При остром панкреатите необходим голод. Промывать желудок. Это не принесет пользы, а только усилит рвоту. Давать обезболивающие препараты . Они могут смазать картину, и врачу будет сложнее поставить правильный диагноз.

Существуют ли эффективные народные средства при остром панкреатите?

Острый панкреатит – острая хирургическая патология. Она способна приводить к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели больного. Благополучный исход зависит от своевременного правильного лечения.

Ни одно народное средство не может заменить полноценного лечения в стационаре. Мало того, при неумелом применении лекарственных растений и других средств можно навредить больному, усугубить тяжесть его состояния. Занимаясь самолечением и откладывая звонок в «Скорую помощь», можно потерять время.

Какие заболевания могут напоминать острый панкреатит?

Симптомы острого панкреатита могут напоминать другие заболевания. Установить диагноз может только врач после осмотра больного, проведения дополнительных исследований и анализов.

Заболевания, которые могут напоминать острый панкреатит :

• Острый холецистит – воспаление желчного пузыря. Начинается постепенно. Проявляется в виде схваткообразных болей под правым ребром, которые отдают в правое плечо, под лопатку, желтушности кожи , тошноты, рвоты.
• Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки – состояние, при котором в стенке органа возникает сквозное отверстие. Возникает сильная острая боль в верхней части живота (иногда ее сравнивают с «ударом кинжала»), тошнота, однократная рвота. Мышцы брюшного пресса становятся сильно напряженными. Как правило, до этого у больного уже диагностирована язва.
• Кишечная непроходимость . Это состояние может быть обусловлено разными причинами. Проявляется постепенным нарастанием колик, схваткообразных болей в животе, отсутствием стула, рвотой с неприятным запахом.
• Инфаркт кишечника . Возникает при нарушении кровотока в брыжеечных сосудах , питающих кишку. Возникает острая схваткообразная боль в животе, тошнота, рвота, стул отсутствует. Обычно такие больные ранее страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.
• Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка (аппендикса ). Постепенно нарастает боль в животе, которая затем смещается в его правую нижнюю часть, возникает тошнота, напряжение мышц живота. Может немного повышаться температура тела.
• Инфаркт миокарда . Обычно характеризуется болью за грудиной, но может проявляться нетипично, например, в виде сильной боли в животе. Больной становится бледным, появляется одышка , холодный липкий пот. Окончательный диагноз устанавливается после проведения ЭКГ .
• Защемление диафрагмальной грыжи . Диафрагмальная грыжа – состояние, при котором часть желудка и/или кишечника поднимается через диафрагму вверх, в грудную клетку. Обычно защемление возникает во время физических нагрузок, появляется острая боль в груди и животе, которая распространяется в руку, под лопатку. Больной ложится на бок и подтягивает колени к груди, у него падает артериальное давление , он становится бледным, выступает холодный пот. При защемлении желудка возникает рвота.
• Пищевая токсикоинфекция . Заболевание, при котором происходит заражение токсинами бактерий , как правило, через пищу. Возникает боль в животе, диарея , общее ухудшение состояния.
• Нижнедолевая пневмония – воспаление в нижних отделах легких. Повышается температура тела, возникает боль в грудной клетке, иногда – в животе. Появляется сухой кашель , который через 2 дня становится влажным. Возникает одышка, ухудшается общее состояние больного.

Что такое классификация Атланта при остром панкреатите?

Наиболее распространена классификация острого панкреатита, принятая в американском городе Атланта (штат Джорджия) в 1992 году. Сегодня ей руководствуются врачи из многих стран. Она помогает определить степень тяжести заболевания, стадию течения процесса, характер патологических изменений, происходящих в поджелудочной железе, правильно выстроить прогноз и принять верное решение по поводу лечения.

Международная классификация острого панкреатита, принятая в Атланте:

Патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе	1. Острый панкреатит : легкая степень; тяжелая степень. 2. Острый интерстициальный панкреатит (накопление жидкости в поджелудочной железе): 3. Панкреонекроз (гибель ткани поджелудочной железы): инфицированный; неинфицированный (стерильный). 4. Ненастоящая (ложная) панкреатическая киста . 5. Панкреатический абсцесс (гнойник) .
Состояние ткани поджелудочной железы	жировой панкреонекроз; отечный панкреатит; геморрагический панкреонекроз.
Распространение некроза в ткани поджелудочной железы	локальное поражение – некроз ограниченной области; субтотальное поражение – некроз большой части поджелудочной железы; тотальное поражение – некроз всей поджелудочной железы.
Течение заболевания	Абортивное . Соответствует отечному острому панкреатиту. Проходит самостоятельно или в результате консервативной терапии. Прогрессирующее . Соответствует жировому и геморрагическому панкреонекрозу. Более тяжелая форма, часто требуется хирургическое вмешательство.
Периоды заболевания	1. Нарушение кровообращения, шок. 2. Нарушение функции внутренних органов. 3. Осложнения.

Что такое острый послеоперационный панкреатит?

Послеоперационный панкреатит возникает после хирургического вмешательства на поджелудочной железе и других органах. В зависимости от причин, выделяют две разновидности послеоперационного панкреатита:

• Травматический . Обусловлен повреждением поджелудочной железы или ее сосудов во время операции. Чаще всего травма происходит при хирургических вмешательствах на самой железе, на желудке , двенадцатиперстной кишке, печени и желчном пузыре, реже – во время операций на кишечнике.
• Нетравматический . Обусловлен другими причинами, когда после операции нарушаются функции поджелудочной железы и соседних органов.

Симптомы, диагностика и лечение послеоперационного панкреатита те же, что и при других разновидностях. Часто врачу сложно сразу установить диагноз из-за следующих факторов :

• непонятно, обусловлены ли боли самой перенесенной операцией, или поражением поджелудочной железы ;
• из-за применения обезболивающих и успокоительных препаратов симптомы выражены не так сильно;
• после операции могут возникать многие осложнения, и далеко не всегда удается сразу понять, что симптомы связаны именно с поджелудочной железой.

Каковы прогнозы при остром панкреатите?

Исход заболевания зависит от формы острого панкреатита.

Наилучший прогноз отмечается при отечной форме. Обычно такой острый панкреатит проходит самостоятельно, либо под влиянием медикаментозной терапии. Погибает менее 1% больных.

Прогнозы при панкреонекрозе более серьезны. Они приводят к гибели 20%-40% пациентов. Гнойные осложнения еще больше повышают риски.

С появлением современных технологий прогнозы для больных с острым панкреатитом улучшились. Так, при использовании малоинвазивных технологий смертность составляет 10% и менее.

Чем отличается хронический панкреатит от острого?

В отличие от острого панкреатита, хронический протекает в течение длительного времени. Основная его причина – употребление алкоголя. Иногда заболевание развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Механизм развития хронического панкреатита, так же как и острого, пока до конца не изучен. Если при острой форме в основном происходит повреждение ткани железы собственными ферментами, то при хроническом – замещение железистой ткани рубцовой.

Хронический панкреатит чаще всего протекает волнообразно: во время обострения симптомы выражены сильнее всего, а затем наступает ремиссия , улучшение состояния.

Как правило, хронический панкреатит лечат медикаментозными средствами. При наличии определенных показаний приходится прибегать к операции.

Применяется ли очищение крови при остром панкреатите?

Плазмаферез , или очищение крови, – процедура, во время которой у пациента забирают некоторое количество крови, очищают ее, а затем возвращают обратно в сосудистое русло. Как правило, плазмаферез применяется для удаления из кровотока токсических веществ.

Показания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сразу при поступлении в стационар. При этом можно «поймать» острый панкреатит на отечной стадии и не допустить более тяжелых нарушений.
• При развитии панкреонекроза.
• При тяжелой воспалительной реакции, перитоните, нарушении функций внутренних органов.
• Перед операцией – с целью снятия интоксикации и профилактики возможных осложнений.

Противопоказания к плазмаферезу при остром панкреатите :

• Сильное повреждение жизненно важных органов.
• Кровотечение , которое не удается остановить.

Обычно во время плазмафереза при остром панкреатите у пациента удаляют 25-30% объема плазмы крови и замещают специальными растворами. Перед процедурой внутривенно вводят раствор гипохлорита натрия. Во время плазмафереза проводят облучение крови лазером. В более тяжелых случаях у пациента может быть удалено 50-70% общего объема плазмы, вместо которой вливают свежезамороженную донорскую плазму.

Возможно ли малоинвазивное лечение при остром панкреатите?

При остром панкреатите и его осложнениях могут применяться малоинвазивные операции (лапароскопия – хирургические операции, при которых хирург делает небольшой надрез и вводит в брюшную полость специальные эндоскопические инструменты).

Малоинвазивные вмешательства имеют преимущества перед обычными операциями через разрез. Они так же эффективны, но при этом сводится к минимуму травмирование тканей. С внедрением малоинвазивных хирургических техник результаты лечения острого панкреатита существенно улучшились, больные стали реже погибать.

Какова реабилитация после острого панкреатита?

Продолжительность лечения в стационаре при остром панкреатите может быть разной, в зависимости от тяжести течения, осложнений.

Если осложнения отсутствуют, то больной находится в стационаре 1-2 недели. После выписки необходимо ограничить физические нагрузки в течение 2-3 месяцев.

Если после операции у больного возникают осложнения, стационарное лечение будет более продолжительным. Иногда острый панкреатит может приводить к инвалидности , больному могут присвоить I, II или III группу.

Санатории и курорты, которые лучше всего подходят для таких пациентов :

Название курорта	Описание
Моршин	Город-курорт в Львовской области Украины. Основной лечебный фактор – минеральные воды. Здесь лечатся пациенты с хроническими заболеваниями кишечника, желудка, поджелудочной железы, почек. Основные методы лечения : Жемчужные, хвойные, минеральные и пр. микроклизмы. Грязелечение. Озокеритотерапия. Ингаляции. Лечебная физкультура.
Трускавец	Еще один курорт в Львовской области. На его территории находится большое количество целебных источников и реабилитационных центров. Сюда приезжают для лечения заболеваний печени, желудка, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой и мочеполовой системы. Лечебные факторы : Минеральные воды (из разных источников имеют разный состав и степень минерализации). Климат (горный воздух). Лечебные ванны, фитованны. Лечебные души. Массаж. Лечебная физкультура.
Кавказские минеральные воды	Представляют собой Кавказско-Минераловодскую агломерацию, которая объединяет города-курорты : Железноводск. Ессентуки. Лермонтов. Кисловодск. Пятигорск. Минеральные воды. Любой из этих курортов подходит для людей, перенесших острый панкреатит, а также страдающих хроническим панкреатитом. Лечебные факторы : Лечебные минеральные воды (более 130 источников). Горный климат. Минеральные грязи. Санатории Кавказских Минеральных Вод занимаются лечением широкого спектра заболеваний.

Каковы степени тяжести течения острого панкреатита? Как их определить?

Врачи оценивают степень тяжести острого панкреатита при помощи шкалы Рансона, разработанной в 1974 году. Сразу после госпитализации и спустя 48 часов оценивают ряд показателей. Наличие каждого из них прибавляет к общей оценке 1 балл:

Сразу при поступлении
Возраст		Старше 55 лет
Уровень глюкозы в крови		Более 11,1 ммоль/л
Уровень лейкоцитов в крови		Более 16 000 в мм 3
Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови		Более 350 МЕ/л
Уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови		Более 250 МЕ/л
Спустя 48 часов
Гематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)	Менее 10%
Уровень кальция в плазме крови	Менее 2 ммоль/л
Метаболический ацидоз (закисление крови)
Уровень азота мочевины в крови	Увеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступлении
Парциальное давление кислорода в крови	Менее 60 мм. рт. ст.
Задержка лишней жидкости в организме	Более 6 л

Трактовка результатов :

• Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
• 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
• 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.

Операция при остром панкреатите является необходимой неотложной мерой, если возникло распространeнное поражение поджелудочной железы или тяжелые осложнения болезни. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо определить масштаб поражения органа. Степень патологических изменений тканей поджелудочной железы играет решающую роль.

Показания к вмешательству

Целесообразность проведения операции определяет врач, однако главным показанием является некроз тканей поджелудочной железы, распространение которого может привести к смерти больного. Хирургическое лечение также применяют в следующих случаях:

• если прогрессирует гнойный абсцесс органа;
• при панкреатите, который сопровождается образованием кисты;
• если инфицирование железы провоцирует возникновение перитонита;
• при полном отмирании тканей и потери функций органа.

При помощи операции удается предотвратить опасные последствия и сохранить жизнь пациенту.

Виды операций

Этиопатогенетические подходы помогают врачу разрабатывать грамотный алгоритм действий, когда присутствует распространяющееся поражение поджелудочной железы.

2010 03 12 Хирург о панкреатите

ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

Госпитальная хирургия выделяет несколько способов оперативного вмешательства при . Часто используемые методы:

• Дистальная резекция. Представляет собой частичное удаление. При этом производится иссечение только тела и хвоста органа. Данный вид вмешательства необходим в тех случаях, когда инфицирование затронуло только некоторую часть тканей при панкреатите.
• Субтотальное удаление. При таком оперативном вмешательстве производят резекцию не только тела и хвоста, но и некоторой части головки. Сохраняют лишь незначительный участок, который располагается в непосредственной близости к двенадцатиперстной кишке.
• Некрсеквестрэктомия. Такой вид операции при остром панкреатите проводится только под тщательным контролем УЗИ. Производят прокол жидкостных образований поджелудочной железы и с помощью дренажей осуществляют отток содержимого.

Доступ к очагу возможен с применением лапаротомных и эндоскопических методов. Второй подход является менее инвазивным, чем первый.

Питание после операции

В ходе послеоперационной терапии панкреатита важен кардинальный пересмотр рациона. В первые 2 дня любая еда полностью исключается. Затем в течение 7-10 дней предусмотрено специальное меню с включением в рацион слабозаваренного чая, из овощей в протертом виде, а также безмолочных каш, омлета на пару, сухарей и небольшого количества творога.

Восполнение недостатка ферментов осуществляется с помощью препаратов, которыми дополняют каждый прием пищи. Применяется стандартная при панкреатите после периода восстановления.

Возможные последствия

Последствия после операции при панкреатите не являются редкостью, особенно когда присутствует инфицированная псевдокиста.

При недостатке ферментативного компонента происходит тяжелое нарушение пищеварительной функции. Более подробно .

Любая погрешность в диете может спровоцировать отмирание оставшейся ткани.

Послеоперационные осложнения

Самые распространенные осложнения после операции при остром панкреатите:

• Гнойный перитонит. Происходит при инфицировании клетчатки. Распространение гнойно-некротических масс в забрюшинном пространстве может привести к летальному исходу. Такое последствие возможно и при неправильном подходе к лапаротомии.
• Обострение болезни Гиршпрунга. При длительном хроническом течении патологий толстого кишечника иссечение некоторых фрагментов поджелудочной железы приводит к стойким запорам.
• Панкреатический шок. Острый патологический процесс, сопровождающийся воздействием эндотоксинов, которые приводят к некрозу оставшейся части органа. Провоцирует минимизацию микроциркуляторных свойств крови. При этом падает артериальное давление. При асептическом характере панкреонекроза эндотоксинами выступают собственные ферменты железы, которые агрессивно воздействуют на орган, провоцируя образование очага воспаления.

Необходимо заметить, что в ряде случаев, по нашим данным, почти у 7з больных бескаменным холециститом,

наблюдаются сочетанные поражения. Наряду с изменениями в области шейки желчного пузыря имеют место поражения терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый папиллит, стриктуры). Совершенно очевидно, что успех операции будет полностью зависеть от адекватной коррекции всех имеющихся изменений.

Поэтому при наличии «шеечного» холецистита необходимо особенно тщательное исследование во время операции и гепатикохоледоха. При этом мы особое значение придаем телехолангиоскопии и зондированию фатерова соска эластическими пластмассовыми зондами.

При выявлении сочетанных поражений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках необходимо, помимо холецистэктомии, производить и сфинктеротомию или наложить билиодигестивный анастомоз.

Огромная роль холедохолитиаза в патогенезе хронического панкреатита была показана в работах многих отечественных и зарубежных авторов. В самом деле, желчные камни в общем желчном протоке, у устья вирсунгова протока неизбежно должны провоцировать болевые приступы вследствие обтурации холедоха и активирования протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Длительно протекающий холедохолитиаз нередко способствует грубой деформации протоков, которая может привести к образованию стриктуры. Поэтому во время операции по поводу хронического панкреатита особое внимание следует уделять всестороннему исследованию гепатикохоледоха. Речь идет о телехолангиоскопии, холангиографии, зондировании правого и левого печеночных протоков и дистальной части холедоха, пальцевом и визуальном обследовании его стенок, головки поджелудочной железы и близлежащих органов.

Показанием к холедохотомии являются конкременты, стриктура гапатикохоледоха или признаки обтурации дистальной части общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый стеноз, камень, опухоль). После вскрытия холедоха в неясных случаях целесообразно прибегать к холедоскопии. Для этой цели лучше использовать гибкий фиброхоледохоскоп, не имеющий отрицательных качеств жесткого металлического холедохоскопа.

После устранения первопричины заболевания (удаление конкрементов, замазки, ликвидация стриктуры) должен быть решен немаловажный вопрос о методе завершения холедохотомии. От этого нередко зависит успех всей операции. В большинстве случаев при этом используют наружное или внутреннее дренирование, глухой шов холедоха применяют реже.

Среди способов наружного отведения желчи в нашей стране большое распространение получил Г-образный дренаж по А. В. Вишневскому. При всех его положительных качествах (обеспечивает декомпрессию желчных путей, не препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, легко удалим) он не лишен недостатков: существует возможность самостоятельного смещения и даже полного выхождения из протока, что может привести к желчному перитониту (мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, причем у 1 оно закончилось летально). В связи с этим при необходимости дренировать желчные протоки целесообразнее использовать расщепленный Т-образный дренаж (рис. 42).

Он прочно удерживается в просвете холедоха даже без дополнительной фиксации его к стенкам протока, препятствует подтеканию желчи вокруг трубки и в отличие от дренажа Кера не травмирует общего желчного протока при извлечении.

Предложение Д. Л. Пиковского (1964) использовать для транспапиллярного дренирования протоков расщепленный дренаж не лишено основания. Этот дренаж представляет собой частично разрезанную вдоль резиновую трубку. Один из рассеченных концов низводится из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Другой (укороченный) остается в просвете печеночно-желчного протока. Нерассеченную стволовую часть дренажа выводят наружу. При этом способе дренирования создается свободный ток желчи как наружу, так и в просвет кишки и уменьшается опасность окклюзии вирсунгова протока. Мы считаем его небезопасным и не применяем.

Различные методы наружного дренирования желчных протоков не должны конкурировать между собой, ибо каждый из них имеет свои показания в связи с условиями каждого конкретного случая. Дренаж удаляют на 12—14-й день после операции. Перед этим производят его «тренировку». С этой целью на 7—9-й день дренаж начинают пережимать на несколько часов либо флакон для собирания желчи поднимают выше (ставят на тумбочку возле кровати, подвязывают к специальной стойке). Перед удалением дренажа мы, как правило, проводим фистулографию. Дренаж удаляем, убедившись в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку.

В отдельных случаях может быть использовано наружное чреспеченочное дренирование (рис. 43), особенно при оставлении дренажа в протоках на несколько месяцев.

Рис. 43. Наружное чреспеченочное дренирование холедоха.

Ушивание раны холедоха наглухо встречает теперь меньше возражений, однако ограничений к его применению остается еще много и практически большинство хирургов используют его в относительно легких случаях: после удаления одиночного свободнолежащего камня, при диагностической холедохотомии и пр. Мы считаем возможным накладывать его и в осложненных случаях (мутная желчь, явления холангита, после зондирования фатерова соска и пр.), но одновременно дренируем просвет холедоха тонкой трубкой через пузырный проток. Это препятствует развитию желчной гипертензии, чреватой опасным просачиванием желчи между наложенными швами. Для лучшей герметичности используем непрерывный шов и покрываем его поверхность циакриловым клеем.

Ряд недостатков наружного дренирования гепатикохоледоха: длительная потеря желчи и вынужденное положение больного в постели (неблагоприятные в послеоперационном периоде), травма стенки протока при удалении дренажа, образование рубцовой стриктуры в месте дренирования заставили в ряде случаев предпочитать внутреннее дренирование желчных протоков. С этой целью используют различные билиодигестивные анастомозы, чаще холедоходуодено- и холедохоеюностомию.

Постоянное внутреннее дренирование особенно целесообразно при отсутствии уверенности в полном удалении мелких камней или замазки, подозрении на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках и пр. Мы считаем, что к нему следует прибегать также и при значительном расширении диаметра гепатикохоледоха (12—16 мм). Анастомоз в этих случаях способствует адекватному оттоку желчи и обеспечивает отхождение в кишечник оставленных или вновь образованных конкрементов при застое желчи в расширенных протоках.

Анастомоз мы накладываем однорядными узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле. В подавляющем большинстве случаев используем двенадцатиперстную кишку, однако при выраженном дуоденостазе, нередко сопровождающем хронический панкреатит, а также при вовлечении кишки в патологический процесс, например при злокачественных опухолях фатерова соска или головки поджелудочной железы, используем для анастомоза сегмент тощей кишки, выключенной по методу Ру или с помощью энтероэнтероанастомоза.

Опыт этих операций у более 350 наших больных с различными изменениями гепатикохоледоха и фатерова соска, а также при хроническом панкреатите, основанный на изучении отдаленных результатов, свидетельствует о большой целесообразности подобных вмешательств. Опасность забрасывания в желчные протоки кишечного содержимого, якобы способствующего развитию хронического холангита, следует считать преувеличенной.

Вместе с тем при наложении билиодигестивного анастомоза по поводу хронического панкреатита следует помнить о некоторых особенностях, недооценка которых может свести на нет усилия хирурга и незаслуженно дискредитировать операцию.

Во-первых, гидравлическое давление в желудке всегда заведомо выше давления желчи в протоках, поэтому любой анастомоз с желудком обречен на неудачу. Во-вторых, необходимо объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию того отрезка желудочно-кишечного тракта, с которым будет наложен анастомоз. При скрытом или явном дуоденостазе давление в двенадцатиперстной кишке нередко превышает давление желчи в протоках, поэтому анастомоз будет функционировать как бы в обратном направлении, и больные через некоторое время снова вернутся в клинику с симптомами холангита и мучительным болевым синдромом. Чтобы избежать этого, необходимо тщательно изучить функцию двенадцатиперстной кишки перед операцией и в случае подозрения на скрытый или явный дуоденостаз не накладывать анастомоза с двенадцатиперстной кишкой.

В этих случаях идеальным органом для анастомоза с желчными протоками является тощая кишка. Правда, наложение дополнительного U-образного анастомоза по Ру или брауновского межкишечного соустья усложняет операцию и удлиняет время вмешательства. Кроме того, выполнить холедохоеюноастомоз при относительно узком холедохе технически также более сложно. Важно также избрать оптимальный размер анастомоза (около 2—3 см), так как узкий анастомоз может зарубцеваться и способствовать нежелательной задержке кишечного содержимого в протоках.

Таким образом, суцрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее рациональным и технически

простым вариантом соустья между общим желчным пророком и двенадцатиперстной кишкой при условии ее полноценной моторно-эвакуаторной функции (рис. 44).

Рис. 44. Холедоходуоденоанастомоз. А — по Финстереру; Б — по Флеркену; В — по Юрашу.

Показаниями к сунрадуоденальнои холедоходуоденостомии служат обтурирующие формы индуративного панкреатита, протяженные рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха и стенозы фатерова соска, когда устранение последнего не представлялось возможным.

Больной В., 69 лет, считавшей себя больной 14 лет, в 1963 г. произведена холецистэктомия. Зимой 1968 г. появилась желтуха. Па операции обнаружено, что поджелудочная железа плотная, бугристая, имеет вид опухоли, сдавливающей желчные пути. Произведена холедохотомия и дуоденотомия. Однако пройти через фа теров канал не удавалось даже тонким зондом. Наложен холедоходуоденоанастомоа. Медленное выздоровление.

В отдельных случаях для отведения желчи может быть использован и желчный пузырь, который обычно анастомозируют с изолированной петлей тощей кишки. Эта операция, однако, возможна лишь при отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря, конкрементов в нем и хорошей проходимости пузырного протока. Поскольку эти условия при хроническом панкреатите встречаются редко, это вмешательство не нашло широкого применения. Кроме того, путь поступления желчи в кишечник в этом случае более сложный, что играет отрицательную роль для полного восстановления функции желчеотделения и пассажа панкреатического сока.

В главе о патогенезе хронического панкреатита мы уже показали, что при этом заболевании у больных часто бывают дуоденит и скрытые функциональные формы дуоденостаза, проявляющиеся при дуоденокинезиографии гипокинетическим типом моторики кишки.

С другой стороны, при хроническом панкреатите вследствие длительных болевых кризов развивается тяжелый невроз, перераздражение нервных ганглиев, заложенных в кишечной стенке, серией патологических импульсов, поступающих из зоны раздраженной поджелудочной железы и солнечного сплетения.

А. П. Мирзаев и М. А. Петушинов (1967, 1968), изучив интрамуральный нервный аппарат стенки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом, обнаружили в структуре нервных окончаний кишечной стенки грубые дистрофические изменения с появлением «клеток раздражения», вакуолизацией и распадом нервных клеток.

В настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что достаточно широкое соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающее адекватное дренирование желчных путей, страхует от возникновения холангита и служит залогом выздоровления больных. В литературе обсуждаются в основном вопросы техники наложения холедоходуоденоанастомозов, в то время как функциональным особенностям последнего, особенно в отдаленном периоде, отводится незаслуженно мало места. Однако в последних работах (Б. В. Петровский, 1969; Е. В. Смирнов, 1969; С. В. Рынейский и Ю. А. Морозов, 1969; В. И. Соколов, 1968, 1969; Т. В. Шаак, 1967, и др.) авторы вновь обращают особое внимание на расстройство моторики двенадцатиперстной кишки при панкреатитах. Будучи вовремя не распознанным, оно, как мы сможем убедиться ниже, является причиной неудовлетворительной функции холедоходуоденоанастомоза, основой упорных холангитов и рецидивирующих панкреатитов.

Трансдуоденальная папилло- и сфинктеротомия самостоятельно применяются обычно при камнях, ущемленных в фатеровом соске, а также при резких рубцовых стенозах последнего. Большинство хирургов сочетают их с супрадуоденальной холедохотомией, которую используют для проведения зонда, облегчающего обнаружение фатерова соска и рассечение последнего.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру фатеров сосок выпячивают с помощью зонда вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Над этим участком производят небольшую дуоденотомию и по зонду скальпелем рассекают рубцово-измененную часть сфинктера Одди (рис. 45).

Рис. 45. Этапы трансдуоденальной папиллотомии.

Для удобства дозированного рассечения фатерова соска предложены различные зонды с оливой, имеющей специальный желобок, благодаря чему выполнение данной манипуляции наиболее безопасно. При необходимости на слизистую оболочку стенки двенадцатиперстной кишки и протока накладывают несколько узловых швов.

Операцию заканчивают ушиванием отверстия двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием холедоха. От транспапиллярного дренажа в настоящее время большинство хирургов отказались в связи с развитием в

послеоперационном периоде тяжелых обострений панкреатита и даже панкреонекроза. Мы потеряли одну больную из-за такого осложнения.

Больная Ш., 17 лет, была оперирована в сельской больнице в Якутии. В клинику поступила с диагнозом: наружный желчный свищ, состояние после холецистэктомии. При повторной операции выяснилось, что не был диагностирован рубцовый стеноз фатерова соска на почве папиллита, вызвавший стойкую механическую желтуху и билиарный цирроз печени. Была выполнена дуоденотомия, холедохотомия и папиллотомия с оставлением транспапиллярного дренажа.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. У больной развился послеоперационный панкреатит, вызвавший расхождение швов двенадцатиперстной кишки и перитонит. Смерть наступила через 16 дней после операции.

При сочетании резкого стеноза фатерова соска, осложненного часто рецидивирующим панкреатитом, со значительным расширением гепатикохоледоха или холедохолитиазом, мы с успехом иснользуем двойное дренирование общего желчного протока путем одновременного наложения холедоходуоанастомоза и сфйнктеротомии.

При начальных стадиях стеноза фатерова соска ряд авторов (Н. И. Махов и др.) рекомендуют бужирование его эластическими бужами. Помимо опасности этой манипуляции (образование ложного хода, повреждение ткани поджелудочной железы или задней стенки двенадцатиперстной кишки), очень сомнительна и результативность данного метода, поскольку рецидив рано или поздно неизбежен. Несмотря на ряд положительных сторон операции папиллосфинктеротомии — создание наиболее короткого пути оттока желчи и панкреатического сока в кишечник, возможность ревизии фатерова соска и коррекция обнаруженных изменений, она таит в себе ряд опасностей и осложнений. К ним относятся повреждения стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в связи с попытками создания более широкого соустья, чреватые развитием панкреонекроза, забрюшинных флегмон, перитонита и дуоденальных свищей.

Даже у сторонников данной операции летальность колеблется в пределах 6—7,3% (А. В. Смирнов с соавт., Wolf е. а.). На повышенный риск данного вмешательства указывают Е. В. Смирнов и В. С. Можайский, П. Н. Напалков и Н. А. Пострелов, К. Д. Тоскин и др.

После папиллотомии, а также иногда, когда из-за технических трудностей не удается выполнить адекватное

рассечение фатерова соска, нередко возникают рецидивы. По данным Wolf с соавт., в 20 %" случаев потребовалась повторная сфинктеротомия.

На специальном симпозиуме, проходившем в 1970 г. в Москве, в НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР , было высказано общее мнение о том, что показаниями к операциям папилло- и сфинктеротомии служат выраженные изолированные стриктуры и вколоченные камни фатерова соска. В осложненных случаях следует предпочесть обходные билиоди. Поэтому хирургическая коррекция этого состояния издавна была предметом споров.

По современным представлениям, среди причин различных нарушений пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются функциональные дуоденостазы. Так, по данным М. Ф. Выржиковскои, только в 1 5% дуоденостаз возникает вследствие органического стеноза и в 98,5% случаев он является функциональным. Большинство отечественных авторов объясняют природу функциональных дуоденостазов нервнорефлекторным механизмом, имеющим место при различных нарушениях органов брюшной полости и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны. Напалков, длительно занимавшийся проблемой дуоденостаза, разделяет их на первичные, самостоятельные и вторичные, возникшие как следствие основного заболевания. Последние требуют прежде всего лечения первичного заболевания и лишь при особых показаниях нуждаются в дополнительных хирургических вмешательствах, направленных на ликвидацию сопутствующих явлении дуоденостаза. Первичные, самостоятельные дуоденостазы могут потребовать различных операции: разделения сращений, вызывающих перегибы кишки, дуоденоеюноанастомозов разных вариантов, резекции желудка и т. п. По этому поводу П. Н. Напалков пишет: «Каждая из этих операций выполненная при обоснованных показаниях, дает, по нашему опыту, успех; выполненная без должного анализа заболевания, она может дискредитировать попытку хирурга помочь больному».

Среди операций, которые призваны устранить застои в двенадцатиперстной кишке, разгрузить кишку и тем самым устранить дуоденальный стаз, следует назвать резекцию желудка. Малоподвижная, значительно расширенная двенадцатиперстная кишка при этой операции выключается и желудочное содержимое переходит непосредственно в тощую кишку, что создает условия для лучшего пищеварения Смирнов, В. И. Петров, Bartlet и Nardi полагают, что резекция желудка, кроме того, способствует секреции поджелудочной железы в результате пересечения ветвей блуждающих нервов. Это оказывает также положительное влияние при болевых панкреатитах.

Вместе с тем значение резекции желудка при хроническом панкреатите многие авторы оспаривают (Sarlies, Mercadier) в связи с рецидивом болевых приступов. Мы также считаем, что к этой операции следует прибегать лишь при сочетанном поражении, например, желудка (язвенная болезнь) и поджелудочной железы (хронический рецидивирующий панкреатит). Вместе с тем при выраженном дуоденальном стазе с приступами болевого панкреатита резекция желудка оказывается благом. В отдельных случаях резекцию желудка целесообразно сочетать с постганглионарной невротомией.

Демонстративен следующий пример.

Больная Л., 60 лет, страдала холециститом с частыми обострениями. В 1941 г. ей произведено удаление желчного пузыря, заполненного гнойной желчью и камнями. С 1946 г. больную настойчиво лечат от гепатита, гастрита, панкреатита; за последние годы она лежала в хирургических клиниках 5 раз. С 1965 г. отмечает почти постоянные опоясывающие боли в верхней части живота, отрыжку, рвоту, мучительное чувство тяжести в животе. При обследовании диагностирован хронический панкреатит, дуоденостаз.

На операции двенадцатиперстная кишка мобильна, расширена, имеется выраженный рубцовый перидуоденит. Поджелудочная железа уплотнена, между ней и задней стенкой желудка — массивный рубцовый перипроцесс. Дуоденотомия; пуговчатый зонд свободно введен в холедох через зияющий фатеров сосок, диагностирована недостаточность сфинктера Одди. Произведена резекция желудка по Финстереру. Больная выздоровела.

Оставленный без внимания дуоденостаз может повлечь тяжелые осложнения, особенно когда принимают решение делать резекцию желудка по способу Бильрот I или когда создают внутренний дренаж желчных путей. При дуоденостазе анастомоз с двенадцатиперстной кишкой не может привести к успеху.

При язвенной болезни, осложненной хроническим панкреатитом, резекция желудка способствует ликвидации причины заболевания и потому действует благотворно, способствуя стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Операции на нервной системе

У значительной группы больных, часть из которых перенесли неоднократные операции по поводу хронического панкреатита, иногда единственным методом лечения для снятия жестокого болевого синдрома является денервация поджелудочной железы.

Первую операцию такого рода произвел в 1940 г. Leriche, который выполнил местную анестезию нервных веточек в бассейне чревной артерии. Wertheimer в это же время произвел правостороннюю спланхникэктомию при раке поджелудочной железы. Наиболее полно теоретически обосновал целесообразность выполнения операции на вегетативной нервной системе Mallet-Guy в 1942 г. В том же году он произвел левостороннюю спланхникэктомию больному, у которого дренаж желчной системы не давал успеха. К 1945 г. он уже опубликовал результаты 10 операций такого рода с благоприятным исходом, к 1956 г. подобное вмешательство он выполнил более чем у 60 больных.

При хроническом панкреатите, развившемся в связи с гипотонией сфинктера Одди, Mallet-Guy предложил в качестве специального приема правостороннюю спланхникэктомию, основываясь на том, что правый чревный нерв уменьшает тонус сфинктера Одди. При гипертонии сфинктера Одди он рекомендовал комбинировать сфинктеротомию с дренажом протока и ваготомией, поскольку вагус усиливает тонус сфинктера.

Механизм иннервации сфинктера Одди и тонкая структура функционирования папиллы при разнообразных патологических состояниях желчных путей и фатерова соска все еще мало изучены, поэтому весьма трудно правильно оценить патогенетическую целесообразность и рациональность этих операций.

Однако к 1965 г. Mallet-Guy собрал наблюдения уже о 207 спланхникэктомиях в сочетании с левосторонней ганглиоэктомией. Выздоровление наблюдалось в 85% случаев, улучшение — в 7,8%. Было получено 7 летальных исходов, ухудшение в 7,2% случаев. У алкоголиков, страдающих хроническим болевым панкреатитом, хорошие результаты после этой операции Mallet-Guy отмечает только в 75%.

Экспериментальные данные и значительный клинический материал позволили автору рассматривать операции на нервной системе не как паллиативные, имеющие целью лишь прерывание рефлекторного нервного пути, но и как причинные, патогенетические, снимающие хроническое раздражение нервных окончаний, нормализующие трофику органа и приостанавливающие развитие патологического процесса в железе. Эти операции, подавляя болевой синдром, субъективно улучшают состояние больных, прибавляющих после этого массу тела на 10—18 кг, способствуют нормализации объективных показателей, предупреждают образование новых очагов дегенерации и склероза ткани поджелудочной железы.

Вслед за Mallet-Guy операции на вегетативной нервной системе стали выполнять многие зарубежные хирурги. Так, Grimson, Hasser и Hitchin (1947) разработали методику удаления чревных ганглиев и полной резекции солнечного сплетения. Rienhofr и Backer (1947) предложили двустороннюю ваготомию в сочетании с радикальной симпатэктомией и одновременной двусторонней резекцией большого и малого чревных нервов.

Tokats и Walter (1947) для лечения хронического панкреатита резецировали чревные нервы либо удаляли всю паравертебральную симпатическую цепочку — от IX до XII узла. В дальнейшем при хроническом панкреатите авторы предлагали широко применять лечебно-диагностические паравертебральные блокады, и, если эффект был недостаточным или кратковременным, производить пересечение чревных нервов с обеих сторон либо сочетать одностороннюю невротомию с нижней дорсальной симпатэктомией.

Японские хирурги Ioschioka и Wakabayachi (1950) предложили для лечения хронического болевого панкреатита производить постганглионарную невротомию. Суть метода состоит в пересечении нервных стволиков, идущих от узлов солнечного сплетения к головке и телу поджелудочной железы. Кроме устранения наиболее тягостного симптома — постоянных изнуряющих болей, невротомия по Ioschioka и Wakabayachi создает относительный покой для больного органа, снижает восприимчивость к патологическим раздражителям, улучшает кровообращение и способствует нормализации секреторного процесса.

В 1951 г. французский хирург Latarijet произвел с хорошим клиническим результатом пересечение нервных веточек вокруг печеночной артерии в сочетании с холецистодуоденостомией. Позднее Placac и Vorreith (1960) повторили эту операцию, но с меньшим терапевтическим эффектом.

В нашей стране операции на вегетативной нервной системе при лечении хронического панкреатита применяются около 10 лет. Наибольшее распространение получили симпатэктомии (Б. А. Петров и Ф. X. Новрузов, 1967), постганглионарные невротомии по Ioschioka, Wakabayachi (В. Ш. Работников, I960; А. В. Смирнов и Л. П. Волкова, 1964; Е. В. Смирнов и О. Б. Порембский, 1965; М. А. Трунин, 1965), маргинальные невротомии поджелудочной железы (П. Н. Напалков, М. А. Трунин и И. Ф. Крутикова, 1967; М. А. Трунин, 1965, 1967, 1968), селективные невротомии ветвей чревной артерии.

При диффузных панкреатитах с различной локализацией участков фиброза М. А. Трунин производит операцию, которая состоит в пересечении нервных волокон, расположенных по периметру поджелудочной железы. Эта операция, так называемая маргинальная невротомия, менее травматична, чем операция по Ioschioka и Wakabayachi, поскольку не требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Маргинальная невротомия дает удовлетворительные и хорошие результаты не только в случаях изолированного заболевания головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы, так как при ней перерезают симпатические и парасимпатические нервные волокна, что снимает боль, уменьшает секрецию железы и предотвращает рецидив заболевания.

Операции такого рода были выполнены нами либо в -самостоятельном виде, либо как дополнение к основному оперативному вмешательству, чаще на желчных путях или желудке. У всех больных ведущим клиническим признаком заболевания были боли, постоянные или периодические, короткие или длительные, более или менее выраженные, но всегда мучительные, изнуряющие, доводящие до наркомании и тяжелой инвалидности.

У всех больных выраженность симптоматики и жестокий болевой синдром заставили предпринять оперативное вмешательство. В начале нашей работы производили пересечение нервных ветвей между чревными ганглиями и поджелудочной железой, а при так называемом головчатом панкреатите прибегали к постганглионарнои невротомии по Ioschioka и Wakabayachi. В дальнейшем мы считали более оправданной маргинальную невротомию, когда пересекают нервные веточки по периметру поджелудочной железы, как по верхнему, так и по нижнему краю.

Технически это вмешательство выполняется следующим образом. После лапаротомии срединным разрезом через Lig. gastrocoHcum обнажают поджелудочную железу, над которой по верхнему краю рассекают брюшину. В отдельных случаях доступ целесообразнее осуществлять через малый сальник. Определяют ствол и ветви чревной артерии, справа и слева от которой лежат чревные узлы нервного сплетения. После подведения под них раствора новокаина со спиртом (до 20 мл с каждой стороны) пересекают нервные веточки вокруг ствола чревной артерии и нервные стволики вдоль и вокруг печеночной и селезеночной артерий. Последнюю, расположенную по верхнему краю поджелудочной железы, следует освобождать на всем протяжении — от головки до хвоста. Операцию заканчивают пересечением нервных веточек по нижнему краю поджелудочной железы, в бассейне верхней брыжеечной артерии (рис. 46).

Рис. 46. Этапы операции невротомии поджелудочной железы. о — рассечение капсулы; б — обнажение правого чревного узла- в — невротомия по верхнему краю железы; г —невротомия по нижнему краю

У всех больных, перенесших эту операцию, в клинике заболевания преобладал болевой синдром. На операции были найдены диффузные изменения в поджелудочной железе по типу опухолеподобной дегенерации или грубый рубцово-спаечный перипроцесс. На рис. 47 схематично представлены утолщенные нервные веточки вокруг ствола чревной артерии, имеющиеся, как правило, у больных в поздней стадии хронического панкреатита.

Приведем следующее наблюдение.

Рис. 47. Гипертрофия нервных ветвей в бассейне чревной артерии при хроническом панкреатите.

Больной Н., 39 лет, в 1968 г. удален желчный пузырь в связи с хроническим холецистопанкреатитом. В октябре 1969 г. поступила в наш институт по поводу постоянных болей в эпигастрии, тошноты, рвоты во время приступа, резкого похудания, отмечалась тяжелая депрессия. Больная имеет инвалидность I группы. Скеннирование выявило резкое снижение накопления радиоактивного селенметионина в панкреатической ткани; углеводная кривая беспрофильная, плоская; в кале — стеаторея, креаторея. Во время операции обнаружен грубый склеротический процесс в ткани поджелудочной железы, выраженный спаечный перипанкреатит. Произведена полная маргинальная невротомия поджелудочной железы. Спустя год больная чувствует себя хорошо, работает, увеличилась масса тела, боли беспокоят редко.

Наблюдения за оперированными больными показали, что хорошие отдаленные результаты были отмечены в тех случаях, когда маргинальная невротомия была проведена в более ранние сроки заболевания.

Так, у больной Ф., 34 лет, страдающей хроническим панкреатитом 5 лет, на операции было обнаружено, что поджелудочная железа плотная в области тела и хвоста, имеются сращения между железой и желудком. При холецистохолангиографии — затрудненное опорожнение желчного пузыря, получен стойкий панкреатический рефлюкс, гепатикохоледох не расширен. Произведены холецистэктомия и маргинальная невротомия больше по ходу селезеночной артерии, учитывая преимущественно левостороннюю локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Боли ликвидированы. Больная выздоровела.

Некоторые отечественные хирурги при хронических панкреатитах производят частичную десимпатизацию печеночной (В. В. Виноградов, 1966) или селезеночной (М. А. Трунин, 1968) артерий. По мнению Б. А. Петрова, целесообразность этих операций сомнительна, так как эффект их неполный или кратковременный.

Мы, как правило, применяем маргинальную невротомию в полном объеме, мобилизуя печеночную и селезеночную артерию, приподнимая на резиновых держалках весь ствол чревной артерии и пересекая чревные веточки под ним. Вторым этапом производили невротомию в бассейне верхней брыжеечной артерии. Лишь в отдельных случаях мы ограничивались первым моментом операции, что было вызвано техническими трудностями.

Основными преимуществами операции маргинальной невротомии, по нашему мнению, являются следующие: малая травматичность, выключение из иннервации только поджелудочной железы и то, что эта операция может оказаться эффективной не только при изолированном поражении головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы.

В случаях локального поражения деструктивно-склеротическим процессом какой-то части поджелудочной железы возможна селективная невротомия в бассейне печеночной или селезеночной артерии (артериолиз) в сочетании с операцией, устраняющей непосредственную причину заболевания (холецистэктомия, холедохотомия, внутренний дренаж желчных путей, сфинктеротомия и т. п.). Изучив отдаленные результаты, мы пришли к заключению, что операция, выполненная в этом объеме, менее травматична, технически проще и достаточно эффективна.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе в лечении болевых форм хронического панкреатита без сомнения оправданы и должны предприниматься при соответствующих показаниях.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на реакцию со стороны поджелудочной железы, состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее опасными осложнениями считают послеоперационный панкреатит, парез кишечника, недостаточность швов наложенного билиодигестивного соустья, перитонит, диабетический криз, печеночно-почечная недостаточность, пневмония.

В связи с возможностью отека фатерова соска после операции или расстройства функции печени важен контроль за протромбиновым временем, уровнем билирубина, признаками желтухи.

Профилактически больному дают викасол, хлористый кальций, можно рекомендовать переливание крови.

Для компенсации функции печени вводят глютаминовую кислоту (по 10—20 мл 1%" раствора внутривенно в течение 5—10 дней), которая соединяется в тканях с аммиаком, образуя нетоксичный глютамин, способствующий выделению аммиака через почки в виде аммонийных солей, гемодез.

В результате пересечения нервных сплетений нередко наблюдается парез кишечника, который сопровождается икотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов. В тяжелых случаях рвота становится упорной, происходит большая потеря жидкости и питательных веществ.

В этих случаях в течение 1—2 сут запрещается прием через рот жидкости и пищи. Питание дают на 2—3-й сутки после операции: бульон, творог, яйца, протертые супы, жидкая манная каша. Для борьбы с парезом внутривенно вводят 10 %! раствор хлористого натрия, производят двусторонние блокады по А. В. Вишневскому, назначают стрихнин. Хорошо восстанавливает перистальтику переливание крови. Большое значение имеет своевременное воет становление баланса электролитов, в частности калия.

Для ликвидации гипокалиемии внутривенно капельно (60 капель в минуту) вводят 1000 мл 5,%] раствора глюкозы, содержащий 6 г, т. е. 80 мэкв калия. Важно помнить, что быстрое введение калия в кровь может вызвать тяжелую реакцию вплоть до остановки сердца. Указанную дозу следует вводить в два приема с обязательным контролем содержания калия в крови.

Наиболее частым и тяжелым осложнением является острый послеоперационный панкреатит. Признаками панкреатита в послеоперационном периоде следует считать появление резких болей в подложечной области с локализованным напряжением мышц, ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение уровня диастазы крови и мочи. Операционная травма, непосредственная травма поджелудочной железы, тяжесть состояния больных иногда Затрудняют распознавание этого раннего послеоперационного осложнения. Ведущим фактором в его развитии является остро наступившая непроходимость вирсунгова протока в результате реактивного отека поджелудочной железы.

Другой причиной можно назвать переход воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости на поджелудочную железу. Такое развитие панкреатита наблюдалось в большей или меньшей степени у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, когда воспалительный процесс захватывал головку и тело поджелудочной железы, создавая благоприятную почву для острого воспаления поджелудочной железы.

Одной из причин послеоперационного панкреатита может явиться также скрытый или явный дуоденостаз.

После резекции желудка наиболее частой предпосылкой для дуоденостаза является перегиб приводящей петли кишки. При этом инфицированное содержимое двенадцатиперстной кишки проникает в выводные протоки поджелудочной железы, вызывая закупорку главного протока, застой панкреатического сока, отек, выход ферментов в межуточную ткань и аутолиз.

И. В. Старцев (1964), Luliani, Fulden (1956) и др. считают вероятным при дуоденостазе попадание в вирсунгов проток желчи, которая наряду с микроорганизмами раздражает поджелудочную железу и может явиться причиной ее воспаления.

Так, больному К., 56 лет, была произведена резекция желудка по поводу хронического панкреатита и дуоденостаза. Первые двое суток у больного были боли в эпигастрии, тошнота, срыгивание, рвота; затем начали прогрессировать явления перитонита, парез кишечника. На 9-й день после операции больной умер. На вскрытии было установлено, что двенадцатиперстная кишка предельно заполнена жидким содержимым, имеется некроз поджелудочной железы, прорезывание швов на культе кишки и перитонит.

Можно предположить, что в этом случае причиной панкреатита в условиях пареза и функциональной недостаточности сфинктера Одди было поступление инфицированного содержимого двенадцатиперстной кишки в главный панкреатический проток с последующим образованием реактивного, а затем некротического воспаления железы.

В некоторых случаях послеоперационный панкреатит был по сути рецидивом хронического процесса в железе. В этом смысле представляет интерес следующее наблюдение.

У больного П., 52 лет, страдавшего много лет язвенной болезнью желудка, хронический панкреатит как вторичное заболевание был диагностирован еще до операции. При лапаротомии была обнаружена пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести резекцию желудка. Спустя двое суток после операции был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, который мы расценили как обострение хронической формы заболевания. Диастаза мочи достигала 2048 ед. по Вольгемуту, лейкоцитоз возрос до 18-Ю3 в 1 мкл.

Благодаря комплексной терапии явления панкреатита удалось купировать. Больной выздоровел.

Диагностировать панкреатит, возникший после операций на органах брюшной полости, иногда бывает трудно.

Ведущими признаками могут быть нарастающие явления перитонита, характерные опоясывающие боли и ухудшение общего состояния больного в первые 2—3 дня после операции, а также развитие стойкого пареза кишечника.

В выраженных случаях отличительной особенностью клиники является интоксикация, нередко сопровождающаяся сосудистым коллапсом.

Различают так называемый ранний коллапс, возникший через 8—24 ч после операции, и поздний коллапс, развивающийся на 2—3-й день на фоне прогрессирующего перитонита с генерализованным сужением сосудов, олигурией, падением артериального давления и т. п.

В последнем случае панкреатит возникает, по-видимому, в результате тяжелой интоксикации и гипокалиемии, сопровождающей экссудацию плазмы в перипанкреатические ткани и брюшную полость.

В таких случаях больной впадает в состояние глубокой прострации. Нередко наблюдаются эйфория, мягкий частый пульс, падение артериального давления при нормальной температуре и сравнительно «спокойном» животе.

Мы специально проследили закономерности развития послеоперационных панкреатитов на основании анализа 1926 операций на желудке, поджелудочной железе и желчных путях, которые были выполнены в клинике за 10 лет.

Из числа всех операций поджелудочная железа была вовлечена в той или иной мере в воспалительный процесс в 432 случаях, послеоперационный панкреатит наблюдался у 53 больных. Из них явления сосудистого коллапса наблюдались у 26 больных при следующих операциях (табл. 6).

Таблица 6 Развитие коллапса при послеоперационном панкреатите

Как видно из табл. 6, ранний коллапс развился у 12 больных в первые 24 ч после операции, у остальных — на 2-е сутки (9 наблюдений), на 3-й сутки (4 наблюдения)", на 8-е сутки (1 наблюдение).

В лечении послеоперационных панкреатитов нужно применять комплексную терапию по определенной схеме. Во всех случаях, когда особенности операции позволяли предвидеть послеоперационный панкреатит, мы подводили к ложу железы тонкий полиэтиленовый катетер для орошения брюшной полости антибиотиками, а в тяжелых

случаях — для местного введения трасилола. Через этот же дренаж можно получить экссудат для определения в нем амилазы и других ферментов. Трасилол вводили внутривенно, капельно от 30 000 до 100 000 ед. 1—2 раза в сутки от 2 до 7 дней. Общее количество препарата в среднем 700 000—800000 ед. на курс лечения.

Большое значение придавали борьбе с болью, профилактике и раннему лечению тяжелого панкреатического шока (двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, внутривенное вливание 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, эуфиллин, атропин с промедолом в чередовании с платифиллином и папаверином, нитроглицерин, сернокислая магнезия, местная гипотермия и т. п.).

Подавления активности сока поджелудочной железы и панкреатической секреции достигали назначением голодной диеты, аспирацией желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, инъекциями 0,1% раствора сульфата атропина и т. п. Широко применяли переливание крови и белковых жидкостей, вводили сердечные и вазопрессоры (эфедрин, мезатон, норадреналин). Антибиотики назначали сразу после операции, используя препараты широкого спектра действия.

Десенсибилизация организма достигается обычно антигистаминными средствами (пипольфен, супрастин, димедрол, ветразин), в тяжелых случаях можно применить гидрокортизон (по 125—400 мг в сутки).

Большое значение следует придавать нормализации витаминного, водного и электролитного баланса (витамины А, С, группы В, калий, кальций, щелочные минеральные воды и т. п.). Показателями водно-солевого равновесия можно считать достаточный диурез (до 1500 мл) и стабильный уровень кальция в крови (до 10 мг).

Показания к релапаротомии при послеоперационных панкреатитах возникают при прогрессирующих явлениях перитонита. В случае деструктивного панкреатита следует дренировать полости малого сальника и желчевыводящую систему.

Таким образом, развитие острых панкреатитов после операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях зависит от ряда причин, важнейшими из которых является переход воспалительного процесса на поджелудочную железу, острый послеоперационный дуоденостаз и возможность обострения хронического панкреатита. В клинике этого грозного осложнения на первый план выступают интоксикация, протекающая с явлениями коллапса, умеренные опоясывающие боли в эпигастрии, вздутие живота, рвота, повышение диастазы в моче, увеличение лейкоцитов в периферической крови, появление признаков перитонита и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Наиболее эффективным является комплексное лечение послеоперационного панкреатита, предусматривающее консервативную терапию (белковые жидкости, трасилол, но вокаиновая блокада, вазопрессоры, переливание крови, введение наркотиков, сердечных, голод, местная гипотермия, стероиды по показаниям и т. п.), и рациональная оперативная тактика (релапаротомия, дренирований, брюшной полости).

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедура выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедура подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедура дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также постельный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Диета

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.