МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ (лат. menstrualis месячный) - физиологический процесс в женском организме, характеризующийся тремя основными компонентами: циклическими изменениями в системе нейрогуморальной регуляции, циклическими изменениями в яичниках (и соответственно в секреции половых гормонов) и циклическими изменениями в гормонально-зависимых органах половой системы (матке, маточных трубах, влагалище, молочных железах); указанные циклические изменения сопровождаются колебаниями функционального состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и других систем организма.

Биол, значение изменений, связанных с М. ц., заключается в осуществлении репродуктивной функции: созревании яйцеклетки, оплодотворении ее и имплантации зародыша в матке (образование плаценты). Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, функц, слой эндометрия отторгается и из половых путей появляются кровяные выделения, называемые менструацией (так наз. месячные очищения матки). По выражению В. Ф. Снегирева, менструация - это «ежемесячные роды неоплодотворенным яйцом».

Начинается М. ц. в периоде полового созревания (в 11 -16 лет) и; продолжается до 45-50 лет. Первая менструация (менархе) появляется у девочек, живущих в средней полосе европейской части СССР, в среднем в 12 лет 9 мес. (± 1 год). По данным Ю. Ф. Борисовой (1964), регулярный М. ц. устанавливается сразу у 70,8% девочек, спустя 6 мес.- у 9,2% , через 12 мес.- у 3,3% , через 2 года - у 1,7%, у остальных позже. Продолжительность менструаций 2 - 3 дня в этом периоде встречается у 13%, 3-5 дней - у 62,3%, 5 - 7 дней - у 22,4%, от 7 до 10-15 дней - у 2,3% девочек.

Условно М. ц. определяется от первого дня наступившей менструации до первого дня следующей менструации. Длительность М. ц. у женщин детородного возраста (18-45 лет) колеблется в физиол, пределах от 21 до 35 дней. У 54% здоровых женщин длительность М. ц. составляет 26-29 дней, у 20% - 23-25 (более короткие циклы встречаются реже), у 18% - 30-35 дней. Идеальным считают М. ц., продолжающийся 28 дней, т. к. при этом наблюдается особенно строгая периодичность циклических изменений. В климактерическом периоде (см.), характеризующемся постепенным прекращением менструальной функции, менструации часто становятся нерегулярными; после менопаузы (см.) они прекращаются совсем.

Нормальный М. ц. характеризуется двухфазностью гормональных соотношений в организме женщины, т. е. последовательным преобладанием активности половых гормонов - эстрогенов и прогестерона. В первую фазу М. ц.- фазу созревания и роста фолликула (син.: эстрогенная фаза, фолликулиновая фаза) - продолжающуюся 13 - 14 дней, вплоть до выхождения из яичника зрелой яйцеклетки (овуляция), максимально преобладает активность эстрогенов (см.), в возрастающих количествах продуцируемых клетками зернистого слоя зреющего фолликула. Во вторую фазу М. ц. - фазу желтого тела (син. лютеиновая фаза) - преобладает активность прогестерона (см.), продуцируемого лютеиновыми клетками желтого тела. Созревание фолликула завершается овуляцией (см.), после к-рой начинаются процессы образования желтого тела (см.), поэтому нормальный, двухфазный, М. ц. называется также овуляторным циклом. Под влиянием эстрогенов происходит развитие сосудов, рост стромы и желез эндометрия (морфол, фаза пролиферации маточного цикла), увеличение стромы миометрия матки, ее ритмические сокращения. Под влиянием прогестерона происходит секреторное превращение эндометрия (морфол. фаза секреции маточного цикла), снижение тонуса мускулатуры матки - т. е. процессы, подготавливающие матку к имплантации зародыша и образованию плаценты (см.).

М. ц., при к-ром не происходит овуляции, называется ановуляторным циклом (см.); он бывает у здоровых женщин детородного возраста после родов и абортов в течение определенного периода времени, у девочек в периоде полового созревания {обычно чередуясь с овуляторным) и у женщин в климактерическом периоде.

Нейрогуморальная регуляция

Нейрогуморальная регуляция всех функций половой системы, включая М. ц., происходит с участием коры головного мозга, подкорковых структур (преимущественно лимбической системы и гипоталамуса), гипофиза, яичников, а также матки, влагалища, молочных желез.

Половые различия нейрогуморальной регуляции проявляются на уровне гипоталамуса. Имеются данные о том, что половая дифференцировка гипоталамуса происходит в конце антенатального периода. Половая дифференцировка по женскому типу характеризуется тем, что в гипоталамусе происходит вначале тоническая (базальная) секреция гипоталамических нейрогормонов (см.) - рилизинг-факторов и гонадотропных гормонов (см.), на фоне к-рой постепенно возникают циклические колебания их секреции. При дифференцировке по мужскому типу происходит лишь тоническая секреция гонадотропных гормонов без волнообразных колебаний их уровня. Из гипоталамических нейрогормонов люлиберин стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона (см.), а фоллиберин - выработку фолликулостимулирующего гормона (см.).

Наличие взаимной функц, связи между корой головного мозга и половой системой показано классическими экспериментами И. П. Павлова, М. К» Петровой по изучению влияния кастрации на функцию высших нервных центров, а также подтверждается возможностью выработки условных рефлексов с рецепторов половых органов и изменением особенностей рефлекторных реакций в зависимости от функц, состояния организма.

Периодичность процессов в течение М. ц. обеспечивается механизмами саморегуляции. Взаимосвязь функции центральных звеньев нейроэндокринной регуляции М. ц. и секреции гонадотропных гормонов с процессами секреции яичниками эстрогенов, прогестерона и андрогенов (см.) осуществляется механизмами двойной обратной связи, включающей отрицательные и положительные двухфазные связи, проявляющиеся в определенной последовательности. Экспериментальные и клин, данные показывают, что тоническое освобождение фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов из передней доли гипофиза определяется в первую очередь уровнем содержания в крови 17-бета-эстрадиола, в несколько меньшей степени - содержанием андрогенов и прогестерона. Уровень секреции гонадотропных гормонов ритмически колеблется. Пик секреции, т. е. максимальная секреция, лютеинизирующего гормона является одним из основных пусковых механизмов овуляции.

На рис. 1 схематически показано взаимодействие гормонов гипофиза и яичника в течение 28-дневного менструального цикла. В первой половине М. ц. возрастание уровня фолликулостимулирующего гормона вначале стимулирует, а затем угнетает рост, созревание и гормональную активность фолликула; во второй половине М. ц. (после овуляции) нарастающая секреция лю-теинизирующего гормона, а затем и пролактина (см.) вначале стимулирует, а затем угнетает продукцию прогестерона желтым телом. Если зачатия не происходит, все циклические процессы в половой системе повторяются в том же ритме.

Циклические изменения в половой системе

Циклические изменения в половой системе соответственно двум фазам М. ц. наиболее отчетливо проявляются в яичниках, а также в слизистой оболочке матки и влагалища, маточных трубах и молочных железах.

Изменения в яичниках (яичниковый цикл) - совокупность функц. и морфол, превращений в них, протекающих циклически, в соответствии с чем меняются уровень содержания половых гормонов в биол, жидкостях и соотношения между основными фракциями эстрогенов, прогестероном и андрогенами в организме.

Примордиальные фолликулы, образующиеся в яичниках (см.) девочки еще во время внутриутробного развития, состоят из ооцита (яйцеклетки), окруженного одним слоем фолликулярного эпителия. К рождению девочки таких фолликулов насчитывается до 400 000, однако в течение репродуктивного периода жизни женщин только 300-400 из общего числа примордиальных фолликулов развиваются до предовуляторной стадии, остальные подвергаются атрезии на разных стадиях развития. Циклические изменения в яичниках начинаются с созревания примордиального фолликула (в течение одного М. ц. лишь один из фолликулов достигает полной зрелости).

В процессе его созревания клетки фолликулярного эпителия, окружающего яйцеклетку, приобретают кубическую форму, размножаются и, располагаясь в несколько рядов, образуют зернистую оболочку, или слой (stratum granulosum), клетки к-рой вырабатывают эстрогены. В ооците происходит быстрое нарастание РНК и синтеза белков и ультраструктурные изменения в ооплазме и оолемме; яйцеклетка увеличивается в размерах. К стадии образования первичного фолликула заканчивается рост ооцита. В гранулезных клетках появляются специфические рецепторы к фолликулостимулирующему гормону и эстрадиолу, повышается чувствительность их аденилатциклазной системы к фолликулостимулирующему гормону, появляются также рецепторы к тестостерону. По мере увеличения в диаметре до 150-200 мкм первичный фолликул мигрирует в более глубокие и более васкуляризированные слои яичника.

Размножающиеся гранулезные клетки начинают вырабатывать фолликулярную жидкость, благодаря к-рой в зреющем фолликуле образуется полость; в этой стадии развития фолликул называется вторичным фолликулом или граафовым фолликулом. Вокруг зреющего фолликула из клеток мезенхимальной ткани образуются соединительнотканные внутренняя (tunica int.) и наружная (tunica ext.) оболочки. Клетки внутренней оболочки напоминают эпителиальные клетки, содержащие жировые включения; клетки наружной оболочки - фибробласты. Зрелый фолликул к моменту овуляции достигает 10-20 мм.

В процессе созревания вторичного фолликула в клетках зернистого слоя стимулируется образование ферментов, вызывающих процесс ароматизации предшественников половых гормонов, образуются рецепторы к лютеинизирующему гормону, пролактину и простагландинам (см.). В фолликулярной жидкости накапливаются мукополисахариды и белки плазмы. Концентрация фолликулостимулирующего гормона относительно постоянна вне зависимости от дня М. ц., концентрация лютеинизирующего гормона увеличивается по мере роста фолликула, концентрация пролактина уменьшается и становится низкой в большом зреющем фолликуле. Концентрация эстрогенов в фолликулярной жидкости значительно выше, чем в плазме крови.

Установлено, что простагландин F 2альфа тормозит продукцию прогестерона в зернистых клетках и угнетает влияние на них фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, а простагландин Е2 стимулирует образование прогестерона и, возможно, регулирует функцию самих зернистых клеток.

Первое редукционное деление яйцеклетки с последующим уменьшением числа хромосом происходит еще в последней стадии созревания фолликула; к моменту овуляции яйцеклетка готова ко второму делению. Созревание фолликула завершается через 13-14 дней; после этого он разрывается (происходит овуляция), яйцеклетка вместе с частью окружающей ее зернистой оболочки выбрасывается в брюшную полость и в нормальных условиях попадает в маточную трубу.

В следующие дни после овуляции усиливается рост зернистых клеток, к-рые, увеличиваясь в размере, приобретают желтоватый оттенок (образование липохромного пигмента). Одновременно из внутренней оболочки в зернистую проникают кровеносные сосуды; на месте лопнувшего фолликула через 3-4 дня после овуляции возникает желтое тело (см.). Полость фолликула закрывается наложениями фибрина на место разрыва, клетки зернистого слоя быстро размножаются путем прямого и непрямого деления и превращаются в лютеиновые клетки желтого тела.

Изменения секреции: гонадотропных и половых гормонов. Базальная секреция лютеинизирующего гормона составляет не более 12 мМЕ/мл, овуляторный пик ок. 50 мМЕ/мл. Овуляторный пик лютеинизирующего гормона в ряде случаев соответствует наиболее низкому уровню базальной температуры. Первое повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови отмечается в начале цикла с последующим снижением на дальнейших этапах фазы роста и созревания фолликула, пик секреции соответствует середине М. д., обычно совпадает с пиком секреции лютеинизирующего гормона и составляет ок. 30 мМЕ/мл. Содержание пролактина колеблется в течение М. ц. в довольно широких пределах; пик его секреции удается обнаружить лишь при ежедневном определении пролактина в крови после 12 час. дня.

В период созревания фолликула яичники выделяют в кровь в основном эстрадиол (см.); в начале первой фазы М. ц. содержание эстрадиола в крови не превышает 100 пг/мл, максимальное увеличение перед овуляцией до 290 пг мл. В первые 7- 10 дней М. ц. экскреция эстрогенов с мочой низкая и сумма всех трех фракций (эстрона, эстрадиола и эстриола) в суточной моче составляет менее 5 мкг. С 11-го дня экскреция эстрогенов возрастает; после овуляторного пика она снижается, вновь повышаясь в периоде расцвета желтого тела.

В соответствии с циклическими изменениями активности желтого тела колеблется содержание прогестерона в крови; максимум его содержания отмечается в фазу желтого тела.

Средние цифры содержания гонадотропных и половых гормонов в сыворотке крови здоровых женщин детородного возраста в разные дни М. ц. представлены на рис. 2; день овуляции обозначен «О», а остальные дни М. ц. отсчитывают от «О» со знаками - (I фаза) и + (II фаза).

Чувствительность рецепторов в клетках половых органов к половым гормонам определяется регулирующим влиянием этих гормонов на содержание в клеточном ядре нуклеиновых к-т, на проницаемость клеточной и ядерной мембран. Проникая через клеточные мембраны, половые гормоны связываются со специфическими рецепторными белками, и образующийся комплекс перемещается из цитоплазмы в ядро клетки. Под влиянием эстрогенов, прогестерона осуществляется регуляция пролиферативных процессов и кровообращения в органах-эффекторах.

Изменения эндометрия (маточный цикл) - последовательные функц, и морфол, превращения функц, слоя слизистой оболочки матки (см.), происходящие во всех ее компонентах (в железах, строме и сосудах). Морфол, изменения в эндометрии проходят три фазы: фаза десквамации (менструации) длительностью 1-4 дня и регенерации эндометрия (продолжается первые 5 - 6 дней от начала менструации) соответствует началу гибели желтого тела и созреванию нового фолликула в яичнике: фаза пролиферации соответствует по времени фазе роста и созревания фолликула в яичнике; фаза секреции - фазе желтого тела М. ц. В связи с индивидуальностью морфол, фаз маточного цикла предложено различать три стадии фазы пролиферации и три стадии фазы секреции: раннюю, среднюю и позднюю. Морфол, характеристику эндометрия - соответственно фазам и стадиям - см. таблицу «Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла».

Таблица. Основные гистологические изменения эндометрия в течение 28-дневного менструального цикла по уинну (R. WYNN, 1977)

Морфологические фазы маточного цикла	День менструального цикла	Состояние желез эндометрия	Состояние стромы эндометрия
Ранняя стадия фазы пролиферации		Железы прямые с маленьким круглым поперечным сечением в клетках эпителия, базально расположенные ядра, отдельные митозы	Веретенообразные клетки с относительно большим ядром, единичные митозы
Средняя стадия фазы пролиферации		Железы удлиненные, с легкой извитостью, многочисленные митозы	Преходящий отек, многочисленные митозы в клетках стромы
Поздняя стадия фазы пролиферации		Железы значительно извиты, просветы их широкие, псевдостратификация ядер	Отек, мало митозов
Ранняя стадия фазы секреции		Железы с широким просветом, ядра в клетках расположены базально, в ядрах субнуклеальные вакуоли	Строма относительно компактна, редкие митозы
Средняя стадия фазы секреции		Железы пилообразной формы, ядра располагаются у основания клеток, максимальное скопление секрета в полости желез	Отек, появление псевдодецидуальных скоплений клеток стромы
Поздняя стадия фазы секреции		Регрессия желез с освобождением их от секрета	Максимальная псевдодецидуальная реакция, инфильтрация лейкоцитами, позднее эритроцитами
Фаза десквамации (менструация)		Отслойка эпителия	Кровоизлияния в строму и отслойка функционального слоя эндометрия

Фаза пролиферации начинается после окончания менструации и заключается в разрастании желез, стромы и сосудов, благодаря чему постепенно восполняется отторгнувшийся функц, слой эндометрия. В ранней стадии фазы пролиферации (рис. 3,1) происходит пролиферация эпителия желез базального слоя. Железы эндометрия имеют вид прямых или несколько извитых трубочек с прямым просветом, эпителий их цилиндри-ческий, овальные ядра расположены на разном уровне, преимущественно у основания клеток. Апикальные края эпителиоцитов неровные, от них в просвет железы отходят длинные ворсинчатые отростки цитоплазмы в виде щеточной каймы, что связано с образованием в этих участках щелочной фосфатазы. Между клетками стромы расположена сеть аргирофильных волокон, спиральные артерии мало извиты.

В средней стадии фазы пролиферации эпителиоциты имеют высокую призматическую форму, железы слегка извитые, в эпителиоцитах желез с 8-го дня М. ц. сильно увеличивается количество щелочной фосфатазы. На апикальном крае нек-рых эпителиоцитов может обнаруживаться в виде каймы слизь, содержащая кислые мукоиды.

В поздней стадии фазы пролиферации (рис. 3, 2) железы эндометрия приобретают извилистые очертания, иногда они штопорообразны, просвет их расширяется. Железистый эпителий продолжает пролиферировать. Активность щелочной фосфатазы в эпителиоцитах желез достигает высокой степени, в базальных отделах нек-рых клеток железистого эпителия обнаруживаются мелкие вакуоли, содержащие гликоген. Сеть аргирофильных волокон концентрируется в строме вокруг желез эндометрия и кровеносных сосудов, спиральные артерии несколько более извиты, чем в предшествующих стадиях пролиферации. Толщина функц, слоя к концу фазы пролиферации достигает 4-5 мм.

Фаза секреции характеризуется тем, что эпителий желез начинает вырабатывать секрет, содержащий кислые гликозаминогликаны, гликопротеиды, гликоген. В ранней стадии фазы секреции просвет желез несколько расширен, в базальных отделах эпителиоцитов желез эндометрия появляются крупные вакуоли, оттесняющие ядро в центральную часть клеток. В вакуолях обнаруживается гликоген в виде пылевидной зернистости. На 18-й день М. ц. просветы желез расширены в большей степени, в нек-рых эпителиоцитах вакуоли продвигаются из базальной в апикальную часть клеток. Спиральные артерии становятся более извилистыми, чем в поздней стадии фазы пролиферации.

В средней стадии фазы секреции (рис. 3, 8) функц, слой эндометрия четко разделяется на два слоя: губчатый, граничащий с базальным слоем, и плотный, поверхностный; толщина функц, слоя достигает 8-10 мм, плотный слой составляет 1/4- 1/5 толщины функц, слоя. В губчатом слое много желез, небольшое количество стромы, в плотном слое, наоборот, желез меньше, больше соединительнотканных клеток. Эпителиоциты желез низкие, их ядра расположены базально, большая часть клетки заполнена секретом, к-рый отделяется в просвет железы. Наивысшая степень секреции обнаруживается на 20-21-й день М. ц. Щелочная фосфатаза в эти дни почти не определяется; увеличивается количество кислой фосфатазы. К 20-му дню в эндометрии наблюдается максимальное количество протеинолитических и фибринолитических ферментов. С 21-22-го дня в строме эндометрия возникают децидуальноподобные превращения: клетки плотного слоя становятся крупными, округлой или полигональной формы, в их цитоплазме появляется гликоген. Спиральные артерии и артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. На 22-23-й день М. ц. отмечается наибольший объем функц, слоя. Клетки стромы увеличиваются в объеме, приобретают полигональную форму, напоминают децидуальные клетки беременности с большим пузыреобразным ядром. Поэтому слизистую оболочку матки к концу секреторной фазы называют предецидуальной, т. к. она подготовлена для внедрения оплодотворенной яйцеклетки.

Поздняя стадия фазы секреции (рис. 3, 4) характеризуется изменениями регрессивного характера, строма плотного слоя инфильтрирована лейкоцитами; вены в поверхностных слоях эндометрия расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы; возникают очаговые кровоизлияния, в нек-рых участках отек ткани.

Фаза десквамации (менструация) характеризуется отторжением всего функц, слоя эндометрия, после чего вновь начинается его регенерация из клеток базального слоя эндометрия.

Возникновение менструального кровотечения обусловливается рядом факторов. Наиболее принята следующая концепция. После прекращения функции желтого тела происходит резкое уменьшение содержания половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), что отражается на изменении кровообращения в сосудах эндометрия; вначале происходит расширение, а затем спазм артерий - поступление крови в спиралевидные сосуды уменьшается, повышается проницаемость их стенок, плотный слой инфильтрируется лейкоцитами. Застой крови в сосудах и замедление кровотока приводят к повышению давления внутри сосудов, происходит разрыв их стенок, начинается кровотечение. Сужение артериол слизистой оболочки матки продолжается в течение 48 час. после начала менструации, во время менструации наблюдаются наибольшие изменения тонуса и проницаемости сосудов мелкого калибра. Одновременно происходят деструктивные изменения в эндометрии: возникают зоны некроза и очаговые гематомы, повышается содержание протеино литических и фибринолитических ферментов.

Изменения шейки матки. Установлено, что в фазе роста и созревания фолликула перешеек матки расширен и укорочен, в фазе желтого тела сужен, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике истмико-цервикальной недостаточности (см.). Усиливается извитость желез слизистой оболочки канала шейки матки, они напоминают щели или туннели; железистые ходы открываются в канал шейки. Железистый эпителий высокий, цилиндрический; ядра располагаются у основания эпителиоцитов. Железистый эпителий канала шейки матки продуцирует слизистый секрет, к-рый образует так наз. шеечную слизистую пробку.

Циклические изменения в шейке матки на протяжении М. ц. заключаются гл. обр. в циклической деятельности желез слизистой оболочки канала шейки, в изменении количества и состава шеечной слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке процесса оплодотворения; они могут служить объективным критерием функц, состояния женской половой системы. Шеечная слизь представляет собой биол, среду, состоящую до 99% из жидкости, содержащей органические и неорганические соединения в виде белков, мукоидов и солей. Макромолекулы шеечной слизи в начале М. ц. имеют сетчатое строение, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 2-б мкм. В середине М. ц. шеечная слизь имеет фибриллярную структуру, волоконца ее располагаются параллельно, образуя как бы палочки, разделяемые щелями диаметром до 30-35 мкм; во время овуляции происходит уменьшение натяжения волоконец слизи. Образование в слизи длинных параллельных нитей, скользящих друг по другу, получило название симптома натяжения (этот симптом указывает на эстрогенную насыщенность организма); параллельное расположение длинных нитей, а также физ.-хим. изменения шеечной слизи в середине цикла обеспечивают транспорт спермы. При этом в половом тракте женщины происходят морфол., физиол., биохим, превращения сперматозоидов (капаситации).

У женщин детородного возраста в течение суток вырабатывается от 20 до 60 мг шеечной слизи. Количество ее невелико в начале М. ц., а к середине его достигает максимума. В этот период шеечная слизь содержит катионы (Na, Mg, Ca, Cu, Mn) и анионы (Cl, PO4, SO4). Общее количество хлорида натрия в слизи в течение М. ц. постоянно. Повышение вязкости шеечной слизи связывают с ионами кальция, присутствие ионов натрия обусловливает феномен кристаллизации слизи в виде фигуры листа папоротника, степень выраженности кристаллизации отражает насыщенность организма эстрогенами. В фазе желтого тела шеечная слизь более однородна по структуре, почти или совсем не образует фибрилл, расстояние между отдельными ячейками слизи составляет 4-6 мкм, при высушивании мазка слизь имеет аморфное строение.

В слизи шейки матки имеются антитела, к-рые образуются в половой системе или попадают в шеечную слизь из кровеносной системы. В содержимом просвета щелей между складками слизистой оболочки шейки обнаружены иммуноглобулины А, М, G, а также Гемагглютинины А, В, О. Синтезирующиеся местными плазмоцитами иммуноглобулины А, М и G через клеточные мембраны проникают в пространство между эпителиальными клетками, связываются с шеечным секретом и экскретируются в слой слизи, покрывающей эпителий, образуя т. о. защиту организма от микроорганизмов из влагалища.

Изменения слизистой оболочки влагалища, выраженность процессов ороговения эпителия находятся в зависимости от уровня эстрогенных влияний, а также от количественных соотношений в организме эстрогенов, прогестерона и андрогенов.

В фазе созревания фолликула наблюдаются пролиферативные процессы: эпителий влагалища набухает, образуется функц, пласт слизистой оболочки с делением на глубокий, промежуточный и поверхностный (ороговевающий) слои. В зависимости от соотношения и уровня содержания половых гормонов степень ороговения многослойного плоского эпителия достигает различной выраженности; при преобладании эстрогенов обнаруживаются ороговевающие и ороговевшие клетки эпителия, при умеренном дефиците эстрогенов - клетки промежуточного слоя слизистой оболочки, при глубоком дефиците - базальные и парабазальные клетки. При цитол, исследовании принято различать в связи с этим четыре типа мазков влагалищного содержимого (см. Влагалище и цветн. рис. 1 - 4).

Изменения в маточных трубах также происходят циклически - см. Маточные трубы .

Изменения в молочных железах. Под влиянием преобладания в организме эстрогенов (фаза роста фолликулов) протоки молочных желез увеличиваются в длину и имеют вид трубочек; их концевые отделы - ацинусы - развиваются и становятся ветвистыми под преобладающим влиянием прогестерона (фаза желтого тела), объем всей молочной железы при этом несколько увеличивается. При бесплодии, обусловленном ановуляторными циклами (отсутствие овуляции) и нарушениями образования желтого тела, ацинусы молочных желез развиваются недостаточно и молочная железа внешне имеет конусовидную форму. При указанных нарушениях маммографию целесообразно производить только в первой фазе М. ц.

Общие изменения в организме

В течение М. ц. происходят циклические изменения функц, состояния многих систем. Эти циклические изменения у здоровых женщин находятся в пределах физиол, границ. При комплексном изучении функц, состояния ц. н. с. в разные фазы цикла (условные рефлексы, порог чувствительности слухового, кожного и мышечного анализаторов, ЭЭГ и др.) отмечены нек-рая тенденция к преобладанию тормозных реакций во время менструаций, снижение силы двигательных реакций; заметных колебаний в состоянии в. н. д. в отдельные фазы М. ц. не отмечено. Циклические колебания функции в. н. с. также происходят в пределах физиол, границ; в фазе роста фолликула отмечается преобладание тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической части нервной системы.

Состояние сердечно-сосудистой системы в течении М. ц. характеризуется волнообразными функц, колебаниями - так наз. сосудистым ритмом организма. Так, в фазе роста и созревания фолликула капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый, фон при капилляроскопии светло-розовый, осциллографический индекс снижен. Сосудистые реакции на холодовое раздражение интенсивны и продолжительны. В фазе желтого тела капилляры организма несколько расширяются, тонус сосудов снижен, венозные и артериальные части капилляров хорошо различимы, венозная часть шире; ток крови не всегда равномерный, сосудистые рефлексы короче и слабее, осциллографический индекс повышен. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, фон при капилляроскопии мутный, тонус артериол повышен, осциллографический индекс возрастает.

Циклическим колебаниям подвержен морфол, и биохим, состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день М. ц., наиболее низкое содержание гемоглобина на 24-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Отчетливы колебания содержания микроэлементов; так, по данным С. X. Хакимовой и М. Г. Иосковича (1979), наибольшее количество меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции (107,9±33 мкг%), цинка - в последние дни расцвета желтого тела (720,3 ±11,5 мкг%). В первой фазе М. ц. происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), отмечается повышенный диурез. В период менструации происходит нек-рое понижение протромбинового индекса, содержания тромбоцитов и повышение количества фибринолитических ферментов в крови.

Известны колебания настроения и появление нек-рой раздражительности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ц. н. с., эндокринной системы выходят за физиол, пределы. У нек-рых женщин такие явления возникают вскоре после овуляции, сохраняются в течение всей фазы желтого тела и приобретают патол, характер (см. Предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают так наз. межменструальные боли, кровотечения - так наз. синдром овуляции, или синдром тринадцатого дня - см. Овуляция .

Методы исследования

Тесты для определения уровня секреции половых гормонов и циклических изменений эндометрия, слизистой оболочки канала шейки матки и влагалища позволяют выяснить функцию яичников.

Одним из наиболее распространенных тестов изучения функции яичников является определение базальной (в прямой кишке) температуры; этот метод основан на пирогенной действии прогестерона. Измерение базальной температуры (можно измерять температуру во влагалище) производят в течение 5-8 мин., ежедневно утром в одно и то же время (не вставая с постели). При овуляторном М. ц. кривая базальной температуры имеет двухфазный характер (рис. 4): ровный, не превышающий 37°, уровень температуры в первой половине М. ц.; начиная с середины М. ц., т. е. с начала фазы желтого тела, уровень температуры повышается на 0,6 - 0,8°. Монофазная (без подъема выше 37° во вторую половину М. ц.) базальная температура указывает на неполноценную функцию желтого тела и, возможно, на отсутствие овуляции. Во время менструации базальная температура снижается. Особенности температурных сдвигов обусловливаются не только содержанием прогестерона, но и колебаниями содержания эстрогенов в период овуляции. Снижение базальной температуры в первой половине М. ц. связывают с воздействием на терморегулирующий центр эстрогенов, содержание к-рых в момент овуляторного пика достигает максимума; сроку овуляции соответствует, по-видимому, начало повышения температуры в середине цикла. Поэтому тест базальной температуры дает представление о последовательном влиянии половых гормонов, т. е. о гормональных соотношениях в течение М. ц.

Для определения наличия овуляции исследование базальной температуры имеет скорее вспомогательное значение, но позволяет ретроспективно судить об ее характере и функции желтого тела.

О функц, состоянии яичников (при аменорее, эндокринном бесплодии, дисфункциональных маточных кровотечениях) можно судить по результатам гистол, исследования эндометрия. При ненарушенном ритме менструаций диагностическое выскабливание рекомендуется производить во второй половине М. ц., ближе к сроку менструации, при ацикличности менструаций - во время кровотечения, при подозрении на эндометрит - не позже последних двух-трех дней М. ц., т. к. появление мелкоклеточной инфильтрации в дни, предшествующие десквамации эндометрия, может затруднить выявление патол, изменений. При диагностическом выскабливании удалению подлежит весь функц, слой, частичное выскабливание (получение цуга) можно применять лишь для контроля результатов лечения. При недостаточном созревании фолликулов и низком уровне секреции эстрогенов пролиферативные процессы в эндометрии выражены слабо, эндометрий может быть атрофирован. При высокой и длительной эстрогенной стимуляции без влияния прогестерона возможны значительные пролиферативные изменения, вплоть до гиперплазии эндометрия. При недостаточной продукции прогестерона во вторую фазу цикла в эндометрии может быть обнаружена недостаточность секреторных преобразований. Для оценки состояния эндометрия и определения соответствия морфол, изменений эндометрия циклическим процессам в яичнике, а также оценки гормональных соотношений в течение М. ц. широко используют таблицу.

Изменение секреции шеечной слизи в зависимости от степени эстрогенной насыщенности организма легло в основу феномена зрачка - одного из наиболее доступных клин, тестов определения деятельности яичников. При нормальном М. ц. на 8-9-й день наружное отверстие шеечного канала (отверстие матки, Т.) расширяется и в нем появляется стекловидная прозрачная слизь- при естественном и, особенно, искусственном освещении это напоминает зрачок глаза. В последующие дни происходит зияние наружного маточного зева шеечного канала и увеличивается количество шеечной слизи. К моменту овуляции диаметр наружного отверстия шейки достигает 1/4-1/3 см. Симптом зрачка исчезает на 20-25-й день М. ц.

Феномен листа папоротника позволяет уточнить эстрогенную насыщенность организма, а также наличие овуляции: после овуляции кристаллы шеечной слизи начинают распадаться (у женщин, страдающих цервицитом, маточными кровотечениями; у девственниц можно исследовать мазки слизи из полости носа, т. к. носовая слизь кристаллизуется идентично шеечной слизи). Феномен кристаллизации шеечной слизи в виде листа папоротника получают следующим образом: захваченную пинцетом капельку слизи переносят на сухое предметное стекло и сушат на воздухе в течение 40 мин. С 1-го по 5-й день М. ц. препараты имеют аморфный вид, кристаллы не образуются; с 6-8-го дня начинает появляться кристаллизация, на 10-й день она уже заметна; максимальной выраженности фигуры из кристаллов достигают к моменту овуляции (14-15-й день). В фазе расцвета желтого тела (на 21 - 22-й день) мазок принимает аморфный вид (рис. 5).

Описанная последовательность изменений симптома зрачка и феномена кристаллизации шеечной слизи на фоне двухфазного характера кривой базальной температуры указывает на нормальный (двухфазный) менструальный цикл с физиол, колебаниями уровня эстрогенных влияний в первой и второй половине его. При ановуляции или отсутствии желтого тела, его недостаточности (неполноценный двухфазный цикл) выраженность указанных симптомов позволяет оценить степень нарушения секреции эстрогенов в яичниках: усиление эстрогенных влияний (при сохранении симптома зрачка и феномена папоротника во второй половине М. ц.) или их недостаточность (при слабой выраженности этих симптомов в различные сроки М. ц.).

Для изучения гормональных соотношений в течение М. ц. широко используется цитол, метод исследования влагалищного содержимого (см. Влагалище, методы исследования). В основу оценки кольпоцитограммы положены изменения клеточного состава содержимого влагалища, характеризующие степень дифференцировки многослойного плоского эпителия влагалищной стенки под влиянием половых гормонов. Для этого пользуются индексами, указывающими процентное содержание во влагалищном мазке клеток различных слоев влагалищной стенки. Индекс исчисляется путем сосчитывают 100, 200 и 500 клеток в кольпоцитограмме.

Для целей гормональной цитодиагностики чаще применяются следующие индексы. 1. Индекс созревания (ИС); записывается в виде формулы, где слева указано количество парабазальных и базальных клеток, в середине - промежуточных, справа - количество поверхностных клеток, выраженное в процентах. При резкой атрофии слизистой оболочки влагалища вследствие низкой эстрогенной стимуляции можно наблюдать так наз. сдвиг влево (ИС- 100/0/0), а при пролиферации - сдвиг вправо (ИС-0/20/80 или даже 0/0/100). 2. Кариопикнотический индекс (КИ) - процентное соотношение всех отделившихся ороговевших клеток с пикнотическими ядрами и клеток с большим диаметром ядра. В нормальном М. ц. средний показатель КИ перед наступлением менструации равен 30%, после окончания менструации (в начале фазы роста фолликула)- 20-25% , к моменту овуляции - в пределах 60-85%. 3. Эозинофильный индекс (ЭИ) равен выраженному в процентах отношению зрелых отделившихся клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной окраской цитоплазмы. Увеличение или уменьшение ЭИ является показателем эстрогенной насыщенности (интенсивности эстрогенной стимуляций).

По данным М. Г. Арсеньевой (1977), при II степени пролиферации КИ составляет от 1 до 30%, ЭИ - от 1 до 20%; при III степени - КИ от 30 до 50%, ЭИ от 20 до 50% ; при IV степени - КИ от 50 до 80%, ЭИ от 50 до 70% ; при V степени - КИ от 80 до 100%. Циклические колебания кариопикнотического и эозинофильного индексов показаны на рис. 6.

При маточных кровотечениях, воспалительных процессах во влагалище и шейке матки, в т. ч. у девственниц, можно проводить цитол, исследование осадка мочи (уроцитограммы), т. к. слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря и верхнего отдела уретры и слизистая оболочка влагалища одинаково подвержены влиянию эстрогенов и прогестерона; соответственно, идентичны изменения числа и вида клеток как в мазке из влагалища, так и в осадке мочи в течение М. ц. (однотипность связана с общностью развития мочевой и половой систем).

Для объективной оценки М. ц. у женщин детородного возраста кольпоцитологические исследования следует сочетать с другими тестами функц, диагностики, изучая их в динамике.

При исследовании функции яичников, выявлении времени и характера овуляции, уточнении особенностей нарушений роста и созревания фолликулов и функц, активности желтого тела наиболее полное представление можно получить путем ежедневного определения содержания в крови и (или) моче гонадотропных и половых гормонов в течение одного-двух М. ц.

Для своевременного выявления нарушений М. ц. каждой женщине рекомендуется вести так наз. менструальный календарь (меноциклограмму) - ежемесячно отмечать первый день М. ц. и длительность менструации.

Нарушения менструального цикла

Причинами нарушений М. ц. бывают тяжелые инф. болезни, алиментарная дистрофия, гиповитаминозы, интоксикации и проф. вредности, сердечно-сосудистые заболевания, болезни крови, печени, почек. Нарушения М. ц. гипоталамического генеза могут возникать на почве психической травмы, нервного перенапряжения, ушибов и контузии головного мозга. Расстройства М. ц. являются также проявлением эндокринных заболеваний (сахарный диабет, гипотиреоз, токсический зоб, гиперплазия коркового вещества надпочечников), заболеваний гипофиза и др. Причиной нарушений М. ц. могут быть воспалительные заболевания матки и придатков, повреждения матки, связанные с внутриматочными манипуляциями.

По Тетеру (J. Teter, 1968), с точки зрения патогенеза нарушений М. ц., следует различать первичное поражение гипоталамо-гипофизарной системы и первичное заболевание яичников, а также матки.

В зависимости от того, на каком уровне нарушена регуляция М. ц., различают следующие виды расстройств М. ц.: корково-гипоталамические, гипофизарные, яичниковые, маточные, нарушения М. ц., связанные с заболеваниями щитовидной железы и с заболеваниями надпочечников.

При нарушении М. ц. центрального генеза, напр, при психогенных воздействиях, в первую очередь страдает циклическое выделение лютеинизирующего гормона при сохранении базальной секреции; это вызывает развитие фолликулов, но без овуляции. При поражении гипоталамуса нарушения функции яичников могут иметь различный характер. Нарушения гонадотропной стимуляции приводят к тому, что в яичниках прекращается развитие фолликулов; это сопровождается резким снижением секреции эстрогенов. Первичное поражение яичников может быть различным: от функц, недостаточности до фиброза коркового вещества и резкого уменьшения числа примордиальных фолликулов.

Клинические расстройства М. ц. проявляются в виде двух основных форм - аменореи (см.) и дисфункциональных маточных кровотечений (см.). Помимо отсутствия менструаций (патол, аменореи), клин, картина нарушений М. ц. характеризуется изменением интенсивности и ритмичности менструаций - уменьшением или увеличением интервалов между ними, усилением интенсивности кровоотделения, беспорядочным характером менструаций, появлением маточных кровотечений.

Возможны следующие характерные проявления: Г) изменения количества крови, выделяющейся во время менструации: обильные менструации (гиперменорея) или скудные менструации (гипоменорея), а также скудные и короткие менструации (опсоолигоменорея); 2) нарушения продолжительности менструации: затяжная менструация, более 6-7 дней (полименорея) или короткая, 1-2 дня (олигоменорея); 3) нарушения ритма: частые менструации, когда М. ц. меньше 21 дня (пройоменорея), и редкие - М. ц. св. 35 дней, иногда до 3 мес. (опсоменорея). Гипоменорея часто сочетается с олигоменореей и опсоменореей, что называют гипоменструальный синдромом; причиной его являются гипофункция аденогипофиза и яичников, адреногенитальный синдром, склерокистозные яичники.

Меноррагией называют менструации, характеризующиеся большой кровопотерей, продолжительностью до 12 дней. Меноррагия наблюдается нередко в периоде полового созревания и в климактерическом периоде, а также на фоне хрон, истощающих заболеваний; она может быть связана с миомой матки, хрон, воспалительными заболеваниями слизистой оболочки матки, полипозом эндометрия. Термином «дисменорея» одни авторы обозначают все расстройства и осложнения М.ц., другие- менструации, сопровождающиеся болевым синдромом и общими вегетативно-невротическими расстройствами, а под термином «альгоменорея» - болезненные менструации, не сопровождающиеся общими расстройствами (см. Альгодисменорея).

Викариирующими менструациями называют периодическое появление внематочных кровяных выделений, обусловленных, однако, влиянием половых гормонов, напр, циклических носовых или кишечных кровотечений в дни ожидаемой менструации при отсутствии кровяных выделений из половых путей. Викариирующие менструации чаще возникают при аплазии матки или после ее удаления.

При всех нарушениях М. ц. необходимо выявление их причин и соответствующее лечение. Напр., при гипоменструальном синдроме проводится лечение основного заболевания, по показаниям назначают гормоны, физиотерапию и другие методы, способствующие восстановлению М. ц. Успех лечения меноррагии зависит от выяснения и устранения вызвавшей ее причины. При инфантилизме и вторичной гипофункции яичников важное значение имеет рациональное питание и общеукрепляющее лечение. При меноррагии применяются также и симптоматические средства: препараты железа, препараты, усиливающие функцию кроветворения, кровоостанавливающие средства, при сильном кровотечении - инъекции эрготамина и питуитрина и др.

Гигиена женщины заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены во время менструации. Женщина может выполнять обычную работу, но нужно избегать переутомления, физического перенапряжения, переохлаждения, а также перегревания тела. Необходим тщательный туалет наружных половых органов (см. Личная гигиена, гигиена женщины). В период менструации запрещаются половые сношения и спринцевания влагалища. На промышленных производствах организовываются кабинеты для гиг. процедур, что особенно необходимо во время менструации.

Библиография: Арсеньева М. Г. Кольпоцитологические исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний, с. 8, М., 1977; Гинекологическая эндокринология, под ред. К. Н. Жмакина, с. 5, М., 1976; Мандельштам А. Э. Семиотика и диагностика женских болезней, с. 69, Л., 1976; Руководство по клинической эндокринологии, под ред. В. Г. Баранова, с. 5, Л., 1977; Соколова 3. П. и др. Содержание пролактина при нормальном менструальном цикле, Акуш, и гинек., № 5, с. 10, 1979; Тетер Е. Гормональные нарушения у мужчин и женщин, пер. с польск., Варшава, 1968; Тр у т к о Н. С. и д р. Содержание гонадотропных и стероидных гормонов в динамике менструального цикла, Акуш, и гинек., № 7, с. 4, 1977; U f e г J. Hormon-therapie in der Frauenheilkunde, B., 1972; W y n n R. Histology and ultrastructure of the human endometrium, в кн.: Biol, of the uterus, ed. by R. Wynn, p. 341, N. Y.- L., 1977, bibliogr.

E. М. Вихляева.

Нарушения менструального цикла может на длительное время снижать работоспособность женщин, сопровождаться ухудшением репродуктивной функции (невынашиванием, бесплодием), как ближайшими (кровотечение, анемия, астения), так и отдаленными (рак эндометрия, яичника, молочных желез) последствиями и осложнениями.

Причины нарушения менструального цикла

Нарушение менструального цикла носит, в основном, вторичный характер, т. е. является следствием генитальной (поражение системы регуляции и органов-мишеней половой системы) и экстрагенитальной патологии, воздействия различных неблагоприятных факторов на систему нейрогуморальной регуляции репродуктивной функции.

К ведущим этиологическим факторам нарушения менструального цикла относятся:

• нарушения перестройки гипоталамо-гипофизарной системы в критические периоды развития женского организма, особенно во время полового созревания;
• заболевания женских половых органов (регуляторные, гнойно-воспалительные, опухолевые, травмы, пороки развития);
• экстрагенитальные заболевания (эндокринопатии, хронические инфекции, туберкулез, заболевания сердечно-сосудистой системы, кроветворения, ЖКТ и печени, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания и стресс);
• профессиональные вредности и экологическое неблагополучие (воздействие химических веществ, СВЧ-поля, радиоактивного излучения, интоксикация, резкая перемена климата и др.);
• нарушение режима питания и труда (ожирение, голодание, гиповитамипозы, физическое переутомление и др.);
• генетические заболевания.

Нарушения менструального цикла можетт быть вызвано и другими причинами:

• Дисбаланс гормонов. Снижение в организме уровня прогестерона часто является причиной гормонального дисбаланса в организме, что приводит к нарушению менструального цикла.
• Стрессовые ситуации. Нарушение менструального цикла, вызванное стрессами, часто сопровождается раздражительностью, головными болями, общей слабостью.
• Генетическая предрасположенность. Если у вашей бабушки или мамы были проблемы подобного рода, вполне возможно, что такое расстройство вам досталось по наследству.
• Нехватка в организме витаминов, минералов, истощение организма, болезненная худоба.
• Перемена климата.
• Приём каких-либо лекарственных препаратов может оказывать побочное явление в виде нарушения менструального цикла.
• Инфекционные заболевания мочеполовой системы.
• Злоупотребление алкоголем, табакокурение.

Следует подчеркнуть, что к моменту обращения больной к врачу. Действие этиологического фактора может исчезнуть, но останется его следствие.

Фазы менструального цикла

Фолликулярная фаза

Менструальная фаза включает в себя непосредственно период менструации, который в общей сложности может составлять от двух до шести дней. 1-й день менструации считается началом цикла. При наступлении фолликулярной фазы менструальные выделения прекращаются и начинают активно синтезироваться гормоны системы "гипоталамус-гипофиз". Происходит рост и развитие фолликул, яичники производят эстрогены, стимулирующие обновление эндометрия и подготавливающие матку к принятию яйцеклетки. Этот период длится около четырнадцати дней и прекращается при выбросе в кровь гормонов, которые угнетают деятельность фоллитропинов.

Овуляторная фаза

В этот период созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это связано со стремительным возрастанием уровня лютеотропинов. Затем она проникает в фаллопиевы трубы, где и происходит непосредственно оплодотворение. Если оплодотворения не наступило, яйцеклетка гибнет в течение двадцати четырёх часов. В среднем, овуляторный период наступает на 14-ый день МЦ (если цикл длится двадцать восемь дней). Небольшие отклонения считаются нормой.

Лютеинизирующая фаза

Лютеинизирующая фаза является последней фазой МЦ и обычно продолжается около шестнадцати дней. В этот период в фолликуле появляется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон, который способствует прикреплению оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки. Если беременности не произошло, жёлтое тело перестаёт функционировать, количество эстрогена и прогестерона уменьшается, что приводит к отторжению эпителиального слоя, в результате усиления синтеза простагландинов. На этом менструальный цикл замыкается.

Процессы в яичнике, которые происходят в продолжение МЦ, могут быть представлены следующим образом: менструация → созревание фолликула → овуляция → выработка жёлтого тела → завершение функционирования жёлтого тела.

Регуляция менструального цикла

В регуляции менструального цикла принимает участие кора головного мозга, система "гипоталамус-гипофиз-яичники", матка, влагалище, маточные трубы. Прежде чем приступить к нормализации МЦ, следует посетить гинеколога и сдать все необходимые анализы. При сопутствующих воспалительных процессах и инфекционных патологиях, может быть назначено лечение антибиотиками, физиотерапия. Для укрепления иммунной системы необходим приём витаминно-минеральных комплексов, сбалансированное питание, отказ от вредных привычек.

Сбой менструального цикла

Сбой менструального цикла чаще всего встречается у лиц подросткового возраста в первые год-два с момента начала менструации, у женщин в послеродовой период (вплоть до завершения лактации), а также является одним из главных признаков наступления менопаузы и завершения способности к оплодотворению. Если сбой менструального цикла не связан ни с одной из этих причин, то такое расстройство может быть спровоцировано инфекционными патологиями женских половых органов, стрессовыми ситуациями, гормональными неполадками в организме.

Говоря о сбое менструального цикла, следует также учитывать продолжительность и интенсивность менструальных выделений. Так, чрезмерно обильные выделения могут сигнализировать о развитии новообразования в маточной полости, также могут быть результатом негативного воздействия внутриматочной спирали. Резкое снижение выделяемого во время месячных содержимого, а также изменение окраса выделений может говорить о развитии такого заболевания как эндометриоз. Любые аномальные кровянистые выделения из половых путей могут быть признаком внематочной беременности, поэтому при появлении каких-либо нарушений в месячном цикле, настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.

Задержка менструального цикла

Если месячные не наступили в течение пяти дней с момента предполагаемого срока, это принято считать задержкой менструального цикла. Одной из причин ненаступления менструации является беременность, поэтому тест на определение беременности – это первое, что нужно сделать при задержке месячных. Если тест окажется отрицательным, следует искать причину в заболеваниях, которые, возможно, повлияли на МЦ и вызвали его задержку. Среди них как болезни гинекологического характера, так и эндокринной, сердечно-сосудистой системы, неврологические расстройства, инфекционные патологии, гормональная перестройка, недостаток витаминов, травмы, стрессы, перенапряжения, др. В подростковом возрасте задержка менструального цикла в первые год-два с момента наступления менструации – явление очень распространённое, так как гормональный фон в этом возрасте ещё недостаточно стабилен.

Симптомы нарушений менструального цикла

Гипоменапруальный синдром - нарушение менструального цикла, которое характеризуется уменьшением объема и продолжительности месячных вплоть до их прекращения. Встречается как при сохраненном, так и нарушенном цикле.

Выделяют следующие формы гипоменструального синдрома:

• Гипоменорея - скудные и короткие месячные.
• Олигоменорея - задержки месячных от 2 до 4 мес.
• Опсоменорея - задержки месячных от 4 до 6 мес.
• Аменорея - крайняя форма гипоменструального синдрома, представляет собой отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в репродуктивном периоде.

Физиологическая аменорея встречается у девочек до полового созревания, у беременных женщин и кормящих грудью матерей и в постменопаузе.

Патологическая аменорея делится на первичную, когда месячные не появляются у женщин старше 16 лет, и вторичную - когда МЦ не восстанавливается в течение 6 мес. у ранее менструировавшей женщины.

Различные виды аменореи отличаются по вызвавшим их причинам и уровню поражения в репродуктивной системе.

Первичная аменорея

Нарушение менструального цикла, которое представляет собой недостаточность факторов и механизмов, обеспечивающих запуск менструальной функции. В обследовании нуждаются 16-летние (а возможно, и 14-летние) девушки, у которых к этому возрасту не наблюдается развития молочных желез. У девочек с нормальным МЦ молочная железа должна иметь неизмененную структуру, регуляторные механизмы (гипоталамо-гипофизарная ось) не должны быть нарушены.

Вторичная аменорея

Диагноз ставят при отсутствии месячных более 6 мес (кроме беременности). Как правило, это состояние обусловлено нарушениями деятельности гипоталамо-гипофизарной оси; яичники и эндометрий страдают редко.

Олигоменорея

Это нарушение менструального цикла встречается у женщин с нерегулярной половой жизнью, когда ие происходит регулярной овуляции. В репродуктивный период жизни причиной чаще всего служит синдром поликистоза яичников.

Меноррагия

Обильные кровопотери.

Дисменорея

Болезненные менструации. 50 % женщин в Великобритании жалуются на болезненные менструации, 12 % на очень болезненные.

Первичная дисменорея - болезненные менструации в отсутствие органической причины. Это нарушение менструального цикла возникает после начала овариального цикла вскоре после менархе; боли носят схваткообразный характер, иррадиируют в поясницу и пах, максимальная выраженность в первые 1-2 дня цикла. Чрезмерная выработка простагландинов стимулирует чрезмерное сокращение матки, что сопровождается ишемическими болями. К уменьшению выработки простагландинов и как следствие болей приводит прием ингибиторов простагландинов, например мефенамовой кислоты, в дозе 500 мг каждые 8 ч внутрь. Боль можно снять подавлением овуляции путем приема комбинированных контрацептивных средств (дисменорея может быть причиной назначения контрацептивов). Боли несколько уменьшаются после родов при растяжении канала шейки матки, однако хирургическое растяжение может быть причиной несостоятельности шейки матки и в настоящее время в качестве лечения не используется.

Вторичная дисменорея обусловлена патологией органов таза, например эндометриозом, хроническим сепсисом; возникает в позднем возрасте. Она более постоянна, наблюдается на протяжении всего периода и часто сочетается с глубокой диспареуиией. Лучший способ лечения - лечение основного заболевания. При использовании виутриматочных контрацептивных средств (ВМС) дисменорея усиливается.

Межменструальные кровотечения

Нарушение менструального цикла, которое возникает в ответ на выработку эстрогенов в середине цикла. Иные причины: полип шейки матки, эктропион, карцинома; вагинит; гормональные контрацептивы (местно); ВМС; осложнения беременности.

Кровотечения после коитуса

Причины: травма шейки матки, полипы, рак шейки матки; вагиниты различной этиологии.

Кровотечение после менопаузы

Нарушение менструального цикла, которое возникает через 6 мес после последней менструации. Причиной, пока не доказаны иные, считают карциному эндометрия. Иные причины: вагинит (часто атрофический); инородные тела, например пессарии; рак шейки матки или вульвы; полипы эндометрия или шейки матки; отмена эстрогенов (при гормонозамещающей терапии опухоли яичника). Больная может спутать кровотечение из влагалища и из прямой кишки.

Болевой синдром при сохраненном цикле

Болевой синдром при сохраненном цикле - циклические боли, наблюдающиеся в сроки овуляции, лютеиновую фазу МЦ и в начале менструации, может быть обусловлен рядом патологических состояний.

Синдром гиперстимуляции яичников - болевой синдром, встречающийся при гормональной медикаментозной стимуляции яичников, что в ряде случаев требует оказания неотложной помощи.

Виды нарушения менструальной функции

Степень нарушения менструального цикла определяется уровнем и глубиной нарушений нейрогормональной регуляции МЦ, а также изменениями органов-мишеней половой системы.

Существуют различные классификации нарушения менструального цикла: по уровню поражения половой системы (ЦНС - гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени), по этиологическим факторам, по клинической картине.

Нарушения менструального цикла делятся на следующие группы:

• Альгодисменорея, или болезненные месячные, встречается чаще других нарушений, может проявляться в любом возрасте и отмечается примерно у половины женщин. При альгодисменорее болезненность во время менструации сочетается с головной болью, общей слабостью, тошнотой, иногда – рвотой. Болевой синдром сохраняется обычно от нескольких часов до двух суток.
• Дисменорея. Такое нарушение характеризуется нестабильностью МЦ – месячные могут как существенно задерживаться, так и начаться раньше предполагаемого срока.
• Олигоменорея - это нарушение менструального цикла, которое характеризуется сокращением длительности менструации до двух и менее суток. Менструальные выделения, как правило, скудные, продолжительность межменструального периода может составлять свыше тридцати пяти дней.
• Аменорея – отсутствие месячных в продолжение нескольких циклов.

Лечение нарушений менструального цикла

Лечение нарушения менструального цикла многообразное. Оно может быть консервативным, хирургическим или смешанным. Нередко за хирургическим этапом следует лечение половыми гормонами, выполняющее вторичную, корригирующую роль. Это лечение может носить как радикальный, патогенетический характер, полностью восстанавливая менструальную и репродуктивную функцию организма, так и играть паллиативную, замещающую роль, создавая искусственную иллюзию циклических изменений в организме.

Коррекция органических нарушений органов-мишеней половой системы, как правило, достигается хирургическим путем. Гормональная терапия применяется здесь лишь в качестве вспомогательного средства, например, после удаления синехий полости матки. У этих пациенток применяют чаше всего оральные контрацептивы (ОК) в виде циклических курсов на протяжении 3-4 мес.

Хирургическое удаление гонад, содержащих мужские зародышевые клетки, показано в обязательном порядке у больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46XY ввиду опасности малигнизации. Дальнейшее лечение проводится совместно с эндокринологом.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) половыми гормонами назначается по окончанию роста больной (закрытию зон роста костей) на первом этапе только эстрогенами: этинилэстрадиол (микрофоллин) 1 таблетка/сут - 20 дней с перерывом в 10 дней, либо эстрадиола дипропионат 0,1% раствор 1 мл внутримышечно - 1 раз в 3 дня - 7 инъекций. После появления менструальноподобных выделений переходят к сочетанной терапии эстрогенами и гестагенами: микрофотлин 1 таблетка/сут - 18 дней, далее норэтистерон (норколут), дюфастон, лютенил 2-3 таблетки/сут - 7 дней. Поскольку эта терапия проводится длительно, годами, допускаются перерывы на 2-3 мес. после 3-4 циклов лечения. Подобное лечение может проводиться и ОК с высоким уровнем эстрогенного компонента - 0,05 мг этинилэстрадиола (нон-овлон), либо препаратами ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Опухоли гипофизарно-гипоталамической области (селлярные и супраселлярные) подлежат хирургическому удалению, либо подвергаются лучевой (протонной) терапии с последующей заместительной терапией половыми гормонами или аналогами дофамина.

Заместительная гормональная терапия показана больным с гиперплазией и опухолями яичников и надпочечников при повышенной продукции половых стероидов различного генеза изолированно или как послеоперационный этап лечения, а также при постовариоэктомическом синдроме.

Наибольшую трудность в терапии различных форм аменореи представляет первичное поражение яичников (яичниковая аменорея). Терапия генетической формы (синдрома преждевременного истощения яичников) носит исключительно паллиативный характер (циклическая ЗГТ половыми гормонами). До последнего времени подобная схема предлагалась и для яичниковой аменореи аутоиммунного генеза (синдрома резистентности яичников). Частота аутоиммунного оофорита составляет, по данным различных авторов, от 18 до 70%. При этом антитела к ткани яичника определяются не только при гипергонадотропной, но и у 30% больных с нормогонадотропной аменореей. В настоящее время для снятия аутоиммунного блока рекомендуется применение кортикостероидов: преднизолон 80-100 мг/сут (дексаметазон 8-10 мг/сут) - 3 дня, далее по 20 мг/сут (2 мг/сут) - 2 мес.

Ту же роль могут выполнять и антигонадотропные препараты (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона), назначаемые сроком до 8 мес. В дальнейшем, при заинтересованности в беременности, назначаются стимуляторы овуляции (клостилбегит). У больных с гипергонадотропной аменореей эффективность подобной терапии крайне низкая. Для профилактики синдрома дефицита эстрогенов им показано применение препаратов ЗГТ климактерических расстройств (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенс и др.).

Заболевания важнейших эндокринных желез организма, вторично приводящие к нарушению половой функции, требуют лечения в первую очередь у эндокринолога. Терапия половыми гормонами чаще не требуется или носит вспомогательный характер. Вместе с тем, в ряде случаев параллельное назначение их позволяет добиться более быстрой и стойкой компенсации основного заболевания (сахарный диабет). С другой стороны, использование ТФД яичников позволяет на соответствующем этапе лечения подобрать оптимальную как для восстановления менструальной и репродуктивной функции, так и компенсации основного заболевания дозу препарата для патогенетического воздействия.

Терапия более легких, чем аменорея, стадий гипоменструалъного синдрома тесно связана со степенью гормональной недостаточности МЦ. Для консервативной гормональной терапии нарушений менструальной функции применяются следующие группы препаратов.

Нарушение менструального цикла: лечение

При нарушении менструального цикла, которое связано с гормональным дисбалансом и недостаточностью прогестерона, используют препарат циклодинон. Препарат принимают один раз в день с утра – одну таблетку или сорок капель единоразово, не разжёвывая и запивая водой. Общий курс лечения составляет 3 месяца. При лечении различных нарушений менструального цикла, таких как альгодисменорея, аменорея, дисменорея, а также при климаксе используют препарат ременс. Он содействует нормальному функционированию системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» и выравнивает гормональный баланс. В первый и второй день препарат принимают по 10 капель или по одной таблетке восемь раз в день, а начиная с третьего дня - по 10 капель или по одной таблетке трижды в сутки. Длительность лечения составляет три месяца.

Современные препараты для лекарственной коррекции нарушений менструальной функции

Группа препаратов	Препарат
Гестагены	Прогестерон, 17-оксипротестерона капронат (17-ОПК), утерожестан, дюфастон, норэтистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Эстрогены	Эстрадиол-дипропионат, этинилэстрадиол (микрофоллин), эстрадиол (эстрадерм-ТТС, климара), эстриол, конъюгированные эстрогены
Оральные контрацептивы	Нон-овлон, антеовин, триквилар
Антиандрогены	Даназол, ципротерона ацетат (Диане-35)
Антиэстрогены	Клостилбегит (кломифена цитрат), тамоксифен
Гонадотропины	Пергонал (ФСГ+ЛГ), метродин (ФСГ), профази (ЛГ) хориогонин
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона	Золадекс, бусерелин, декапептил, декапептил депо
Агонисты дофамина	Парлодел, норпролакт, достинекс
Аналоги гормонои других эндокринных желез	Тиреоидные и антитиреоидные препараты, кортикостероиды, анаболики, инсулины

У больных с бесплодием эндокринного генеза показано дополнительное применение стимуляторов овуляции.

В качестве первого этапа лечения больных бесплодием возможно назначение комбинированных ОК (нон-овлон, триквилар и др.) с целью достижения ребаунд-эффекта (синдрома отмены). ОК применяют по обычной контрацептивной схеме 2-3 мес. При отсутствии эффекта следует переходить к прямым стимуляторам овуляции.

• Антиэстрогены - механизм действия АЭ основан на временной блокаде рецепторов ЛГ-РГ гонадотрофов, накоплении ЛГ и ФСГ в гипофизе с последующим выбросом их повышенного количества в кровь со стимуляцией роста доминантного фолликула.

При отсутствии эффекта от лечения клостилбегитом возможна стимуляция овуляции гонадотропинами.

• Гонадотропины оказывают прямое стимулирующее влияние на рост фолликулов, продукцию ими эстрогенов и созревание яйцеклетки.

Нарушение менструального цикла не лечится гонадотропинами в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к препарату;
• кисты яичников;
• миома матки и аномалии развития половых органов, несовместимые с беременностью;
• дисфункциональные кровотечения;
• онкологические заболевания;
• опухоли гипофиза;
• гиперпролактинемия.
• Аналоги Гн-РГ - золадекс, бусерелин и др. - применяются с целью имитации естественной импульсной секреции ЛГ-РГ в организме.

Следует помнить, что при наступлении искусственно вызванной, на фоне применения стимуляторов овуляции, беременности требуется обязательное назначение сохраняющей гормональной терапии на ее раннем, доплацентарном этапе (прогестерон, утерожестан, дюфастон, туринал).

672

Оценка женского цикла требует выяснения характе­ра созревания фолликула и овуляции, качества жел­того тела, а также физиологической динамики со­стояния эндометрия, обеспечивающего возмож­ность имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Необходимо иметь в виду, что все эти показатели лишь косвенно отражают динамику цикла.

Ультразвуковое исследование в диагностике нарушений менструального цикла

Хотя график ба­зальной температуры тела и концентрация гормо­нов в сыворотке, моче и слюне позволяют косвенно судить об овуляции и созревании фолликула, пря­мую информацию об этих процессах дает лишь УЗИ.

Таким образом, УЗИ - основной и незаменимый способ выяснения роли женского фактора при бес­плодии.

Ранее применявшееся трансабдоминальное УЗИ уступило свое место вагинальному исследованию. Большое преимущество такого подхода заключается в том, что он не требует заполнения мочевого пузы­ря для создания «акустического окна» и визуализа­ции матки и яичников.

Вагинальный датчик распола­гается близко к тазовым структурам, что позволяет использовать высокую частоту ультразвука, обеспе­чивающую лучшее разрешение. Кроме классическо­го УЗИ, можно применить допплеровскую сонографию, получая при этом дополнительные сведения о кровотоке.

Повреждение тканей энергией ультраз­вуковых волн при таких исследованиях не отмеча­лась ни разу. Отрицательные эффекты, наблюдав­шиеся в экспериментах на животных, возникают при гораздо более интенсивных воздействиях, чем при клинических УЗИ.

Яичник при УЗИ имеет форму повернутого эллип-соида с объемом менее 6 мл. Патологические из­менения в нем выявляются довольно легко. Важ­ным признаком патологии служит поликистоз яич­ников, патофизиология которого рассматрива­ется ниже. В типичных случаях вдоль оси увеличенно­го яичника видны небольшие расположенные цепоч­кой фолликулы (до 1 см), окруженные увеличенной стромой.

Кроме поликистозных яичников, УЗИ позволяет иног­да обнаружить эндометриоз и другие кистозные изме­нения яичников. Часто удается выявить такие измене­ния маточных труб, как сактосальпинкс, при котором периферическая обструкция трубы приводит к ее ра­стяжению трубной жидкостью.

В таких случаях же­лающей забеременеть женщине перед ЭКО может по­мочь сальпинг-эктомия . Наи­большее преимущество УЗИ заключается в том, что оно позволяет оценить рост фолликулов в ходе нор­мального и стимулированного цикла. Кроме того, это исследование позволяет получить представление о состоянии эндометрия, не прибегая к инвазивным ме­тодам исследования.

Оценка состояния эндометрия на УЗИ

При УЗИ эндоме­трий в пролиферативной фазе выглядит относительно тонким и эхо-гомогенным слоем. В поздней пролиферативной фазе его толщина увеличивается, и передне-задний диаметр слоя достигает примерно 5 мм. Отек стромы часто сопровождается увеличением эхо-плотности краев маточной полости, так что перед овуляцией эндометрий приобретает многослойный вид. В лютеиновой фазе толщина эндометрия колеблется от 7 до 9 мм.

Оценка состояния яичников по УЗИ

В оптимальных слу­чаях УЗИ позволяет идентифицировать структуры яичника размером около 2 мм. Уже на пятый день цикла среди примордиальных фолликулов можно выделить доминантный. Между 8 и 12 днями диаметр доминантного фолликула составляет 14 мм.

В тече­ние последних 4-5 дней перед овуляцией он увели­чивается на 2-3 мм в сутки и достигает 16-28 мм. Одно только изменение размеров фолликула, выяв­ляемое при УЗИ, не позволяет предсказать время овуляции. Поэтому УЗИ всегда следует сочетать с определением уровней эстрадиола и ЛГ в преовуляторной фазе. Результаты УЗИ предсказывают выброс ЛГ столь же неточно, что и день цикла. Тем не менее учет результатов трансвагинального УЗИ в сочетании с эндокринными сдвигами вдвое увеличивает вероят­ность беременности при использовании методов ЭКО.

После овуляторного выброса ЛГ ткань теки все более васкуляризуется, и слой гранулезы отделяется от клеток теки, что можно увидеть при УЗИ прибли­зительно за 24 часа до начала овуляции. Обычно это со­провождается дискретным повышением уровня про­гестерона в плазме.

Кроме того, примерно в 20% крупных фолликулов (более 18 мм) удается разли­чить яйценосный бугорок. Учет результатов цветовой допплеровской эхографии, отражающих кровоснаб­жение фолликула, позволяет более точно оценить качество яйцеклетки и повысить вероятность зача­тия.

Примерно в 25% случаев при УЗИ после овуляции в слепом мешке обнаруживается жидкость. Превра­щение фолликула в желтое тело сопровождается сморщиванием капсулы и увеличением эхо-плотно­сти. Иногда желтое тело становится настолько плот­ным, что при УЗИ не выявляется.

Синдром лютеинизации нелопнувшего фолли­кула

Бесплодие часто обусловлено отсут­ствием овуляции вследствие нарушения созревания фолликулов. Нередко это удается обнаружить толь­ко с помощью УЗИ, так как другие показатели овуля­ции остаются нормальными.

Типичным проявлением такого нарушения является синдром лютеинизации нелопнувшего фолликула, впервые описанный в 1967 г. Несмотря на нормальный гормональный профиль, разрыва фол­ликула не происходит. Считается, что это имеет ме­сто примерно в 5% нормальных циклов.

Значение данного синдрома лютеинизации нелопнувшего яичника в качестве причины беспло­дия остается недоказанным, поскольку он не означа­ет хронической ановуляции. При синдроме лютеинизации нелопнувшего яичника УЗИ через 36 часов после выброса ЛГ обнаруживает сохра­нивший размеры кистозный фолликул.

Менструальный цикл может быть ановуляторным даже при сохранении нормального срока менструа­ции. Однако ановуляторные циклы характеризуются низким уровнем прогестерона и меньшим подъемом уровня эстрадиола в лютеиновой фазе, поэтому определение концентраций прогестерона и эстра­диола во второй половине менструального цикла да­ет важные сведения об овуляции. Исключение, есте­ственно, составляет вышеупомянутый синдром лютенинизации нелопнувшего яичника.

УЗИ позволяет оценить не только рост фолликула и развитие желтого тела, но и состояние эндометрия в лютеиновой фазе. Ученые, сопо­ставляя толщину эндометрия с гормональными пока­зателями, пришли к выводу, что при толщине эндо­метрия менее 10 мм целесообразно вводить гормо­ны, чтобы обеспечить оптимальные условия для им­плантации бластоцисты.

В проспективном когортном исследовании 1186 женщин, обратившихся по пово­ду бесплодия, не удалось обнаружить корреляции между толщиной эндометрия и вероятностью бере­менности при ЭКО или ИКСИ. При внутриматочной инсеминации эта вероятность оказалась выше у женщин с большей толщиной эндометрия.

Биопсия эндометрия

Большинство гинекологов считают гистологиче­ское исследование биоптатов эндометрия основным методом оценки качества лютеиновой фазы. Класси­ческий подход предполагает проведение биопсии тотчас перед началом менструации. В амбулаторных условиях путем выскабливания берут полоску ткани на 27 или 28 день, а при более длительном менстру­альном цикле - за 1-2 дня до начала менструации.

Биоптат должен содержать все слои эндометрия вплоть до миометрия, так как важно оценить состоя­ние не только функционального, но и базального слоя. Биопсия требует точного знания даты следую­щей менструации, которую определяют, исходя из 28-дневной продолжительности цикла. В норме ги­стологическая картина биоптата не должна отста­вать от дня цикла более чем на двое суток.

В против­ном случае диагностируют неадекватность лютеино­вой фазы. У некоторых женщин дефект развития эн­дометрия обнаруживается в более ранние сроки лю­теиновой фазы, а ближе к началу следующего мен­струального кровотечения гистология биоптата нор­мализуется. Таким образом, диагностическое значе­ние может иметь биопсия и на более ранней стадии лютеиновой фазы цикла, поскольку для бластоцисты важно состояние эндометрия на 20-24 дни цикла. Особое внимание нужно обращать на синхронность развития эндометриальных желез и стромы.

Уровни прогестерона и оценка качества лютеиновой фазы

Биопсия эндометрия - стандартный метод оцен­ки качества лютеиновой фазы в клинике. Однако из- за инвазивности этого метода вместо него обычно ис­пользуют определение уровней прогестерона и эс­традиола в лютеиновую фазу цикла.

Поскольку про­гестерон секретируется импульсами, результаты его определения оказываются непостоянными. Но если при однократном определении в середине лютеино­вой фазы уровень прогестерона в сыворотке оказы­вается ниже 10 нг/мл (31,8 нмоль/л) или суммарный его уровень при трехкратном определении - ниже 30 нг/мл (95,4 нмоль/л), то это лучше коррелирует с его интегральной концентрацией, чем график базаль­ной температуры тела, длительность самой фазы или диаметр преовуляторного фолликула.

Согласно некоторым данным, уровень прогестерона в сыворотке характеризует качество лютеиновой фазы даже точ­нее, чем гистология эндометрия.

Прогестерон - основной гормон желтого тела. Он крайне важен для имплантации бластоцисты и сохранения беременности на ранней ее стадии. Уда­ление желтого тела на седьмой неделе беременности приводит к выкидышу. Если желтое тело удалить на девятой неделе, то наблюдается лишь временное падение уровня прогестерона в сы­воротке, а беременность продолжает развиваться.

Она сохраняется и тогда, если падение содержания прогестерона на седьмой неделе компенсировать его экзогенным введением.

У женщин с яичниковой недостаточностью бере­менность после переноса донорской яйцеклетки удается сохранить путем введения им прогестерона в течение первой недели. Достаточно поддерживать его содержание в сыворотке на уровне 20 нг/мл, что достигается при приеме 50 мг гормона в сутки.

В нор­ме суточная продукция прогестерона в лютеиновую фазу составляет примерно 25 мг. Его уровень в сере­дине лютеиновой фазы естественного цикла ниже 3,1 нг/мл свидетельствует об ановуляции. В случае зачатия средняя концентрация прогестерона в цикле равна 17,8 нг/мл, хотя в отдельных случаях зачатие происходит и при гораздо более низких его концен­трациях - около 3,8 нг/мл.

Функция желтого тела считается нормальной, если уровень прогестерона через 8 дней после овуляции превышает 10 нг/мл.

Анализ колебаний уровня прогестерона на про­тяжении суток показывает, что пример­но треть всех показателей, получаемых при опреде­лении этого уровня, лежит ниже 10 нг/мл, даже в случае нормальной лютеиновой фазы. Определение прогестерона вместе с эстрадиолом на восьмой день после овуляции имеет диагностическое значение, позволяя получить первое впечатление о зрелости фолликула.

С указанной выше точностью можно установить, произошла ли овуляция. Чтобы убедить­ся в постоянной неадекватности лютеиновой фазы, необходимо оценить несколько менструальных ци­клов, и прежде чем начинать лечение, выяснить при­чину нарушения созревания фолликулов.

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Глава 1. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1.1. Анамнез и осмотр

При сборе анамнеза у гинекологических больных обращают внимание на:

Возраст;

Жалобы;

Семейный анамнез;

Образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

Перенесенные заболевания;

Менструальную и репродуктивную функции, характер контрацепции;

Гинекологические заболевания и операции на половых органах;

Историю настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Его умение вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на вопросы помогает понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения. Больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне, как того требует клятва Гиппократа.

Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более равноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Больная должна принимать активное участие в выборе метода лечения, а также знать о возможных последствиях и осложнениях того или другого метода. Врачу нужно получить от пациентки письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При сборе анамнеза следует обращать особое внимание на жалобы больной. Основными у гинекологических больных являются жалобы на боли, бели, кровотечение из половых путей, бесплодие и невынашивание беременности. Сначала выясняют время появления первой менструации (менархе), установились менструации сразу или спустя какое-то время, каковы их продолжительность и величина кровопотери, ритмичность появления менструаций. Затем уточняют, изменились ли менструации после начала половой жизни (коитархе), родов, абортов, как проходят менструации во время настоящего заболевания, когда была последняя менструация и каковы ее особенности.

Все многочисленные нарушения менструальной функции можно разделить на аменорею и гипоменструальный синдром, меноррагию, метрорра-гию и альгодисменорею.

Аменорея - отсутствие менструаций; наблюдается до периода полового созревания, во время беременности и лактации. Эти виды аменореи представляют собой физиологическое явление. Патологическая аменорея возникает после установления менструального цикла в связи с общими и гинекологическими заболеваниями различного генеза.

Гипоменструальный синдром выражается в уменьшении (гипоменорея), укорочении (олигоменорея) и урежении (опсоменорея) менструаций. Обычно этот синдром возникает при тех же заболеваниях, что и патологическая аменорея.

Меноррагия - кровотечение, связанное с менструальным циклом. Ме-норрагии возникают циклически и проявляются увеличением кровопоте-ри во время менструации (гиперменорея), большей продолжительностью менструальных кровотечений (полименорея) и нарушениями их ритма (пройоменорея). Сравнительно часто эти нарушения сочетаются. Возникновение меноррагии может зависеть как от снижения сократимости матки вследствие развития воспалительных процессов (эндо- и миометрит), опухолей (миома матки), так и от нарушений функции яичников, связанных с неправильным созреванием фолликулов, желтого тела или отсутствием овуляции.

Метроррагия - ациклическое маточное кровотечение, не связанное с менструальным циклом и обычно возникающее при различных расстройствах функции яичников вследствие нарушения процессов овуляции (дисфункциональные маточные кровотечения), при подслизистой миоме матки, раке тела и шейки матки, гормонально-активных опухолях яичника и некоторых других заболеваниях.

Менометроррагия - кровотечение в виде обильной менструации, продолжающееся в межменструальный период.

Альгодисменорея - болезненная менструация. Обычно боли сопровождают начало менструального кровотечения и реже наблюдаются на протяжении всей менструации. Болезненные менструации являются следствием недоразвития половых органов (инфантилизм), неправильного положения матки, наличием эндометриоза, воспалительных заболеваний внутренних половых органов и др.

Патологические выделения из половых органов носят название белей. Бели могут быть как симптомом гинекологических заболеваний, так и проявлением патологических процессов, не связанных с половой системой. Бели могут быть скудными, умеренными, обильными. Они могут быть молочного, желтоватого, зеленого, желто-зеленого, серого, "грязного" (с примесью крови) цвета. Консистенция белей бывает густая, тягучая, сливкообразная, пенистая, творожистая. Важно обращать внимание на запах выделений: он может отсутствовать, бывает выраженным, резким, неприятным. У пациентки узнают, не увеличивается ли количество выделений в определенные периоды менструального цикла (особенно в связи с менструацией), не связаны ли выделения с половым актом или сменой партнера, не появляются

ли контактные кровотечения после полового акта, а также под воздействием провоцирующих факторов (после стула, поднятия тяжестей).

Оценка репродуктивной (детородной) функции больной позволяет получить данные о ее гинекологическом благополучии или неблагополучии.

При этом важно выяснить:

На каком году половой жизни и в каком возрасте наступила первая беременность;

Сколько было всего беременностей и как они протекали, не было ли пузырного заноса, внематочной беременности и других осложнений;

Сколько было родов и когда, не было ли осложнений во время родов и в послеродовом периоде, если были, то какие, было ли оказано оперативное пособие;

Сколько было абортов (искусственных в больнице, по медицинским показаниям, внебольничных, самопроизвольных) и когда, были ли осложнения во время аборта или в послеабортном периоде, какое лечение проводилось;

Когда была последняя беременность, в каком возрасте, как протекала и чем закончилась: родами срочными или преждевременными, абортом искусственным или самопроизвольным, не было ли осложнений во время родов (абортов) или в послеродовом (послеабортном) периоде, если были, то какие, чем и как лечилась больная.

При осмотре определяют следующие характеристики.

Тип телосложения: женский, мужской (высокий рост, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз), евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Фенотипические особенности: ретрогнатия, арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и др.

Оволосение и состояние кожных покровов.

Состояние молочных желез. Оценка молочных желез - обязательная составляющая в работе акушера-гинеколога. Осмотр молочных желез производится в двух положениях: 1-е - женщина стоит, руки свисают вдоль туловища; 2-е - поднимает руки и кладет их на голову. При осмотре оценивают: размер молочных желез, их контуры, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений), состояние соска и ареолы (размер, расположение, форма, выделения из соска или изъязвления). Выделения из соска могут быть водянистыми, серозными, геморрагическими, гнойными, молочными. Геморрагические выделения характерны для внутрипротоковой папилломы, гнойные - для мастита, молочные - для гиперпролактинемии различного генеза. При наличии выделений необходимо сделать мазок-отпечаток на предметном стекле.

Рентгеновская маммография - наиболее распространенный и высокоинформативный метод исследования молочных желез. Проведение обзорной маммографии целесообразно в 1-ю фазу менструального цикла. Примене-

ние метода противопоказано женщинам до 35 лет, а также во время беременности и лактации.

Для дифференциальной диагностики ряда заболеваний молочных желез используют также искусственное контрастирование - дуктографию. Этот метод применяется для диагностики внутрипротоковых изменений. Показание для проведения дуктографии - наличие выделений кровянистого характера из соска.

Для исследования женщин молодого возраста наиболее информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). Перспективным его дополнением является допплерометрия. УЗИ в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) позволяет выявить опухолевые сосуды. В настоящее время для диагностики заболеваний молочных желез используются также компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = Масса тела (кг) / Длина тела (м 2).

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26 кг/м 2 . Индекс более 40 кг/м 2 (соответствует IV степени ожирения) свидетельствует о высокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда началось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Его проводят в положении больной лежа на спине. При осмотре живота обращают внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При необходимости окружность живота измеряют сантиметровой лентой.

Пальпация брюшной стенки имеет большое практическое значение, особенно для установления патологических новообразований. Напряжение передней брюшной стенки - важный симптом раздражения брюшины; наблюдается при остром воспалении придатков матки, тазовом и диффузном перитоните.

Перкуссия дополняет пальпацию и помогает определить границы отдельных органов, контуры опухолей, присутствие свободной жидкости в брюшной полости.

Аускультация живота имеет большое диагностическое значение после чревосечения (диагностика пареза кишечника).

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле. Ноги больной лежат на подставках, ягодицы - на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Нормальным (типичным) положением половых органов считается их положение у здоровой половозрелой небеременной и некормящей женщины, находящейся в вертикальном положении, при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке. В норме дно матки обращено кверху и не выступает выше плоскости входа в малый таз, область наружного маточного зева размещена на уровне спинальной плоскости, влагалищная часть шейки

матки находится книзу и кзади. Тело и шейка матки образуют тупой угол, открытый кпереди (положение anteverzio и anteflexio). Дно мочевого пузыря прилежит к передней стенке матки в области перешейка, уретра соприкасается с передней стенкой влагалища в ее средней и нижней третях. Прямая кишка располагается сзади влагалища и связана с ним рыхлой клетчаткой. Верхняя часть задней стенки влагалища (задний свод) покрыта брюшиной прямокишечно-маточного пространства.

Нормальное положение женских половых органов обеспечивается:

Собственным тонусом половых органов;

Взаимоотношениями между внутренними органами и согласованной деятельностью диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;

Связочным аппаратом матки (подвешивающим, фиксирующим и поддерживающим).

Собственный тонус половых органов зависит от правильного функционирования всех систем организма. Понижение тонуса может быть связано со снижением уровня половых гормонов, нарушением функционального состояния нервной системы, возрастными изменениями.

Взаимоотношения между внутренними органами (кишечник, сальник, паренхиматозные и половые органы) формируют единый комплекс в результате их непосредственного соприкосновения друг с другом. Внутрибрюшное давление регулируется содружественной функцией диафрагмы, передней брюшной стенки и тазового дна.

Подвешивающий аппарат составляют круглые и широкие связки матки, собственная связка и подвешивающая связка яичника. Связки обеспечивают срединное положение дна матки и ее физиологический наклон кпереди.

К фиксирующему аппарату относятся крестцово-маточные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки. Фиксирующий аппарат обеспечивает центральное положение матки и делает практически невозможным ее смещение в стороны, кзади и кпереди. Поскольку связочный аппарат отходит от матки в ее нижнем отделе, возможны физиологические наклонения матки в разные стороны (положение лежа, переполненный мочевой пузырь и т.д.).

Поддерживающий аппарат представлен в основном мышцами тазового дна (нижний, средний и верхний слои), а также пузырно-влагалищной, прямокишечно-влагалищной перегородками и плотной соединительной тканью, располагающейся у боковых стенок влагалища. Нижний слой мышц тазового дна составляют наружный сфинктер прямой кишки, луковично-пещеристая, седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности. Средний слой мышц представлен мочеполовой диафрагмой, наружным сфинктером мочеиспускательного канала и глубокой поперечной мышцей, поднимающей задний проход.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек ("сочность", сухость, окраска, состояние шеечной слизи); величина клитора; степень и характер развития волосяного покрова; состояние промежности; патологические процессы (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы).

Обращают также внимание на зияние половой щели; предложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводится женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распознавание заболеваний шейки матки, эрозий, полипов и другой патологии возможно только с помощью зеркал. При осмотре в зеркалах берут мазки на микрофлору, для цитологического исследования, возможна также биопсия патологических образований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки (обычно правой), одетой в перчатку, вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки, определяют объемные образования и анатомические изменения. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх и пальпируют ее другой рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, консистенцию, чувствительность и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное исследование обязательно в постменопаузе, а также если необходимо уточнить состояние придатков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения сопутствующих заболеваний прямой кишки. При ректальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, объемные образования (внутренние геморроидальные узлы, опухоль).

Рис. 1.1. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование. Художник А.В. Евсеев

1.2. Специальные методы исследования

Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для определения функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили своей ценности. По тестам функциональной диагностики опосредованно можно судить о характере менструального цикла.

Симптом "зрачка" отражает секрецию слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие шеечного канала приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома "зрачка" определяют, как +, ++, +++. В период овуляции симптом "зрачка" составляет +++, под влиянием прогестерона к последнему дню менструального цикла он равен +, а затем исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи связан с ее характером, меняющимся под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из шеечного канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько миллиметров растягивается слизь. Максимальное растяжение нити - на 12 мм - происходит в период наибольшей концентрации эстрогенов, соответствующей овуляции.

Кариопикнотический индекс (КПИ) - соотношение ороговевающих и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла наблюдаются колебания КПИ: в 1-й фазе - 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине 2-й фазы - 25-30%.

Базальная температура - тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегуляторный центр гипоталамуса. При овуля-торном цикле температурная кривая имеет две фазы. С полноценными 1-й и 2-й фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12- 14 дней. При недостаточности 2-й фазы цикла гипертермическая фаза составляет менее 10-8 дней, температура поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °C. При различных видах ановуля-ции температурная кривая остается монофазной (рис. 1.3, 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.1.

Таблица 1.1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия. Секреторные изменения эндометрия, удаленного при выскабливании слизистой оболочки матки за 2-3 дня до начала менструации, с точностью до 90% указывают на произошедшую овуляцию.

Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов

Эта диагностика представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопическое (микроскопическое) исследование основано на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям - из прямой

Рис. 1 .3. Базальная (ректальная) температура при нормальном 2-фазном менструальном цикле

Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при 1-фазном (ановуляторном) менструальном цикле

кишки. Перед взятием мазка не рекомендуют проводить спринцевания, вводить лекарственные препараты во влагалище. Материал для исследования берут с помощью ложки Фолькмана, нанося его тонким равномерным слоем на два предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метилтионинием хлоридом (метиленовый синий ♠), другой - по Граму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. Оценивают наличие эпителия в препаратах, количество лейкоцитов, эритроцитов, морфотип бактерий (кокки, коккобациллы, лактобациллы), наличие диплококков, расположенных вне- и внутриклеточно.

В соответствии с результатами исследования различают четыре степени чистоты мазка:

I степень - определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы);

II степень - лейкоцитов 10-15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки;

III степень - лейкоцитов 30-40 в поле зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки;

IV степень - большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, микрофлора представлена различными микроорганизмами; могут быть гонококки, трихомонады.

Патологическими считают мазки III и IV степени чистоты.

Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К серологическим методам диагностики относят определение уровня специфических иммуноглобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа (ИФА). Реакция прямой (ПИФ) и непрямой (НПИФ) иммунофлюоресценции используется для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии. В практике серологические методы используются для диагностики таких инфекций, как токсоплазмоз, корь, краснуха, паротит, генитальный герпес, сифилис, гепатиты B и C, урогени-тальная и хламидийная инфекция.

Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизм по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод по-лимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет выявить различные инфекционные агенты.

Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут из патологического очага (цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны) бактериологической петлей или стерильным тампоном и переносят его на питательную среду. После образования колоний производят определение микроорганизмов и оценивают их чувствительность к антибиотикам и антибактериальным препаратам.

Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для микроскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют эксцизионную биопсию (иссечение кусочка ткани) (рис. 1.5), прицельную биопсию - под визуальным контролем расширенной кольпоскопии или гистероскопа и пункционную биопсию.

Чаще всего биопсию выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и др.

Цитологическая диагностика. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Патологический процесс распознают по морфологическим особенностям клеток, количественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологическое исследование является скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин, в группах повышенного риска в отношении развития онкологических заболеваний.

Цитологическое исследование мазков из шейки под микроскопом используется в качестве скрининго-вого метода, но обладает недостаточной чувствительностью (60-70%). Существуют различные системы оценки его результатов.

В России нередко используют описательное заключение. Наиболее часто используют систему Папанико-лау (Пап-тест). Выделяют следующие классы цитологических изменений:

I - нормальная цитологическая картина;

II - воспалительные, реактивные изменения клеток эпителия;

III - атипия отдельных клеток эпителия (подозрение на дис-плазию);

IV - единичные клетки с признаками злокачественности (подозрение на рак);

V - комплексы клеток с признаками злокачественности (рак шейки матки).

Рис. 1.5. Эксцизионная биопсия шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Определение гормонов и их метаболитов

В гинекологической практике в плазме крови определяют белковые гормоны: лютропин (лютеинизирующий гормон - ЛГ), фоллитропин (фолли-кулостимулирующий гормон - ФСГ), пролактин (Прл) и др.; стероидные гормоны (эстрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в моче - экскрецию метаболитов андрогенов (17-кетостероиды - 17-КС) и прегнан-диола - метаболита гормона желтого тела прогестерона.

В последние годы при обследовании женщин с проявлениями гипе-рандрогении исследуют уровни андрогенов, гормонов надпочечников; их предшественников в плазме крови и метаболиты в моче - тестостероны, кортизол, дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-С), 17-гидроксипрогестерон (17-ОПН), 17-КС. Определение прегнандиола уступило место исследованию уровня прогестерона в крови.

Функциональные пробы

Однократное определение в крови и моче гормонов и их метаболитов малоинформативно; эти исследования сочетают с функциональными пробами, что позволяет уточнить взаимодействие различных отделов репродуктивной системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников и эндометрия.

Проба с эстрогенами и гестагенами проводится с целью исключения (подтверждения) заболевания или повреждения эндометрия (маточная форма аменореи) и выяснения степени дефицита эстрогенов. Внутримышечно вводят инъекции этинилэстрадиола (Микрофоллин ♠) в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05 мг) ежедневно в течение 7 дней. Затем вводят прогестерон в дозах, указанных для проведения пробы с гестагенами. Через 2-4 или 10-14 дней после введения соответственно прогестерона или ГПК должна начаться менструальноподобная реакция. Отрицательный результат (отсутствие реакции) указывает на глубокие органические изменения эндометрия (повреждения, заболевания); положительный (наступление менструально-подобной реакции) - на выраженный дефицит эндогенных эстрогенов.

Проба с дексаметазоном проводится для установления причины гипе-рандрогении у женщин с клиническими проявлениями вирилизации. При признаках вирилизации в первую очередь необходимо исключить опухоль яичника.

Проба с дексаметазоном основана на его способности (как и всех глюко-кортикостероидных препаратов) подавлять выделение адренокортикотроп-ного гормона (АКТГ) передней долей гипофиза, вследствие чего тормозятся образование и выделение андрогенов надпочечниками.

Малая дексаметазоновая проба: дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 сут, общая доза - 6 мг. За 2 дня до приема препарата и на следующий день после его отмены определяют содержание в плазме крови тестостерона, 17-ОНП и ДГЭА. Если такая возможность отсутствует, определяют содержание 17-КС в суточной моче. При снижении названных показателей по сравнению с исходными более чем на 50-75% проба считается положительной, что указывает на надпочечниковое происхождение

андрогенов; снижение после пробы менее чем на 30-25% указывает на яичниковое происхождение андрогенов.

При отрицательной пробе проводят большую дексаметазоновую пробу: прием 2 мг дексаметазона (4 таблетки по 0,05 мг) каждые 6 ч (8 мг/сут) в течение 3 сут (общая доза - 24 мг). Контроль такой же, как при малой дексаметазоновой пробе. Отрицательный результат пробы - отсутствие снижения андрогенов в крови или моче - указывает на вирилизирующую опухоль надпочечников.

Функциональные пробы для определения уровня нарушения гипоталамо-гипофизарной системы. Пробы проводят при нормальном или пониженном содержании гонадотропинов в крови.

Пробу с кломифеном применяют при заболеваниях, сопровождающихся хронической ановуляцией на фоне олигоменореи или аменореи. Пробу начинают после менструальноподобной реакции, вызванной приемом эстрогенов и прогестерона. С 5-го по 9-й день от начала менструальноподобной реакции назначают кломифен в дозе 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг). Информативность пробы контролируется определением уровня гонадотропи-нов и эстрадиола в плазме крови до проведения пробы и на 5-6-й день после окончания приема препарата либо по базальной температуре и появлению или отсутствию менструальноподобной реакции через 25-30 дней после приема кломифена.

Положительная проба (повышение уровня гонадотропинов и эстрадиола, двухфазная базальная температура) указывает на сохраненную функциональную активность гипоталамуса, гипофиза и яичников. Отрицательная проба (отсутствие увеличения концентрации эстрадиола, гонадотропинов в плазме крови, монофазная базальная температура) свидетельствует о нарушении функциональной активности гипофизарной зоны гипоталамуса и гипофиза.

Определение хорионического гонадотропина (ХГ) используют в диагностике как маточной, так и эктопической беременности.

Количественный метод заключается в определении уровня β-субъединицы ХГ в сыворотке крови с помощью иммуноферментного анализа. Уровень β-ХГ наиболее интенсивно нарастает до 6-й нед беременности, достигая 6000-10 000 МЕ/л, в последующем скорость роста показателя уменьшается и становится непостоянной. Если уровень β-ХГ превышает 2000 МЕ/л, а плодное яйцо в матке при УЗИ не определяется, следует думать о внематочной беременности.

Широкодоступным скрининговым методом является качественное определение ХГ с помощью одноразовых тест-систем. Они представляют собой полоски, пропитанные реактивом, при взаимодействии с которым ХГ, содержащийся в моче беременных, изменяет окраску полоски (появляется цветная полоса).

1.3. Инструментальные методы исследования

Эндоскопические методы

Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с увеличением в десятки раз с помощью кольпоскопа; может быть простой (обзорная кольпоскопия) и расширенной (с использованием дополнительных тестов и красителей). При простой кольпоскопии определяют форму, величину влагалищной части шейки матки, область наружного зева цервикального канала, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу плоского и цилиндрического эпителия, особенности сосудистого рисунка.

При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты * или 0,5% раствором салициловой кислоты, раствором Люголя * , метилтионинием хлоридом (метиленовый синий *), гемотоксили-ном, которые по-разному окрашивают нормальные и измененные участки, позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков. В норме сосуды подлежащей стромы реагируют на воздействие кислоты спазмом и запустевают, временно исчезая из поля зрения исследователя. Патологически расширенные сосуды с морфологически измененной стенкой (отсутствие гладкомышечных элементов, коллагеновых, эластических волокон) остаются зияющими и выглядят кровенаполненными. Тест позволяет оценить состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. Чем гуще белое прокрашивание пятен на шейке матки, тем более выражены повреждения эпителия. После детального осмотра проводят пробу Шиллера: шейку матки смазывают ватным тампоном с 3% раствором Люголя*. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким образом, выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой (контрастный люминесцентный кольпомикроскоп или коль-помикроскоп Хамо - тип гистероскопа), дающей увеличение в сотни раз.

Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем внутренней поверхности матки и цервикального канала.

Гистероскопия бывает диагностической и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии

Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный).

Кровяные выделения в постменопаузе.

Подозрение на:

Внутриматочную патологию;

Аномалии развития матки;

Внутриматочные синехии;

Остатки плодного яйца;

Инородное тело в полости матки;

Перфорацию стенки матки.

Уточнение расположения внутриматочного контрацептива (его фрагментов) перед его удалением.

Бесплодие.

Привычное невынашивание беременности.

Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы.

Оценка эффективности и контроль гормонотерапии.

Осложненное течение послеродового периода.

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно-му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III-IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки.

После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную - сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки).

Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца.

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо-перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания к плановой лапароскопии:

Бесплодие (трубно-перитонеальное);

Синдром поликистозных яичников;

Опухоли и опухолевидные образования яичников;

Миома матки;

Генитальный эндометриоз;

Пороки развития внутренних половых органов;

Боли внизу живота неясной этиологии;

Опущение и выпадение матки и влагалища;

Стрессовое недержание мочи;

Стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

Внематочная беременность;

Апоплексия яичника;

Острые воспалительные заболевания придатков матки;

Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;

Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

Геморрагический шок;

Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;

Некорригируемая коагулопатия;

Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.);

Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность.

Относительные противопоказания к лапароскопии:

Поливалентная аллергия;

Разлитой перитонит;

Выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;

Поздние сроки беременности (более 16-18 нед);

Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания.

Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения).

Частота и структура осложнений зависят от квалификации хирурга и характера выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии включает тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учетом абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирургического вмешательства.

Ультразвуковое исследование

УЗИ внутренних гениталий является одним из наиболее информативных дополнительных методов исследования в гинекологии.

Эхограмма (визуальная картина) представляет собой изображение исследуемого объекта в определенном сечении. Изображение регистрируется в серо-белой шкале. Для правильной трактовки эхограмм нужно знать некоторые акустические термины. Основными понятиями, необходимыми для интерпретации результатов УЗИ, являются эхогенность и звукопроводимость.

Эхогенность - это способность исследуемого объекта отражать ультразвук. Образования могут быть анэхогенными, пониженной, средней и повышенной эхогенности, а также гиперэхогенными. За среднюю эхогенность принимают эхогенность миометрия. Анэхогенными называют объекты, которые свободно пропускают ультразвуковую волну (жидкость в мочевом пузыре, кистах). Препятствие для проведения ультразвуковой волны в жидкостных средах называют гипоэхогенным (кисты с взвесью, кровь, гной). Плотные структуры - такие, как кость, кальцинаты, а также газ, - ги-перэхогенны; на экране монитора они имеют эхопозитивное изображение (белые). Анэхогенные и гипоэхогенные структуры эхонегативны (черные, серые). Звукопроводимость отражает способность ультразвука распространяться на глубину. Наибольшей звукопроводимостью обладают жидкостные образования, они значительно облегчают визуализацию расположенных за ними анатомических структур. Этот акустический эффект используется при абдоминальном сканировании органов малого таза с наполненным мочевым пузырем. Помимо абдоминальных применяют вагинальные датчики. Они обладают большей разрешающей способностью и максимально приближены к объекту исследования, однако не всегда возможна полноценная визуализация некоторых образований. В детской гинекологии, кроме абдоминальных, применяют ректальные датчики.

Методика УЗИ предполагает оценку расположения матки, ее размеров, наружного контура и внутренней структуры. Размеры матки подвержены индивидуальным колебаниям и определяются рядом факторов (возраст, количество предыдущих беременностей, фаза менструального цикла). Размер матки определяют при продольном сканировании (длина и толщина), ширину измеряют при поперечном сканировании. У здоровых женщин детородного возраста средняя длина матки составляет 52 мм (40-59 мм), толщина 38 мм (30-42 мм), ширина тела матки 51 мм (46-62 мм). Длина шейки матки колеблется от 20 до 35 мм. В постменопаузе отмечается уменьшение размеров матки. Эхогенность миометрия средняя, структура мелкозернистая. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эха, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. В норме при двухфазном менструальном цикле в течение 1-й нед менструального цикла эхоструктура эндометрия однородная, с низкой эхогенностью. На 11-14-й день цикла

толщина М-эха может увеличиваться до 0,8-1,0 см; при этом зона повышенной эхогенности приобретает губчатую структуру. В поздней секреторной фазе (последняя неделя перед менструацией) толщина эхогенной зоны увеличивается до 1,5 см.

Во время менструации М-эхо четко не определяется, обнаруживается умеренное расширение полости матки с гетерогенными включениями. В постменопаузе М-эхо линейное (3-4 мм) или точечное.

УЗИ может быть дополнительным методом при обследовании больных с патологией шейки матки, позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить включения, патогномо-ничные для полипа шейки матки. Помимо этого эхография дает дополнительную информацию о размерах, структуре шейки матки, особенностях кровоснабжения (при цифровом допплеровском картировании и пульсовой допплерометрии), состоянии параметрия, а иногда - и тазовых лимфатических узлов.

Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 2-3 мм. По периферии яичников определяется до 10 фолликулов. Визуализируются только антральные фолликулы. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула, зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. В зависимости от фазы менструального цикла объем яичников колеблется от 3,2 до 12,3 см 3 . С наступлением постменопаузы объем яичников уменьшается до 3 см 3 в 1-й год менопаузы, их структура становится гомогенной, а эхогенность повышается. О патологическом процессе в яичниках могут свидетельствовать увеличение объема и изменение структуры.

В последнее время широкое применение получило исследование кровообращения матки и яичников с помощью вагинального сканирования в сочетании с ЦДК и допплерографией (ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в матке и яичниках в течение менструального цикла, а также новообразование сосудов при возникновении опухолевого процесса. Для оценки параметров кровотока в сосудах малого таза показатели рассчитывают по кривым с максимальными значениями систолической и диастолической скоростей: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систолодиастолическое отношение (С/Д). Отклонение абсолютных значений от нормативных показателей может указывать на патологический процесс. При злокачественных опухолях наиболее информативным показателем кровотока является ИР, который падает ниже 0,4.

Преимущества трехмерного (3D) УЗИ - возможность получить изображение в трех плоскостях, что недоступно при обычном УЗИ. 3D-УЗИ позволяет более детально оценить в трех взаимно перпендикулярных проекциях внутреннюю структуру изучаемого объекта и его сосудистого русла.

Значительно повысить информативность УЗИ позволяет гидросоногра-фия (ГСГ). Методика ГСГ основана на введении контрастного препарата в полость матки, который создает акустическое окно; это позволяет точнее

определить структурные изменения при патологических процессах матки, пороках ее развития и др.

Показания к применению метода

I. Бесплодие.

Трубный фактор бесплодия:

Уровень окклюзии трубы (интерстициальный, ампулярный, фимбри-альный отделы);

Степень окклюзии (полная окклюзия, стриктура);

Состояние стенки маточной трубы (толщина, внутренний рельеф).

Перитонеальный фактор бесплодия:

Характер спаек (дистанционные, паутинные, линейные и т.д.);

Степень спаечного процесса.

Маточный фактор:

Внутриматочные синехии;

Инородное тело (внутриматочный контрацептив - ВМК, кальцина-ты, шовный материал);

Пороки развития матки;

Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия);

Аденомиоз;

Миома матки.

II. Внутриматочная патология.

Гиперпластические процессы эндометрия:

Полипы эндометрия;

Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Аденомиоз:

Диффузная форма;

Очаговая форма;

Узловая форма.

Миома матки:

Оценка состояния эндометрия при невозможности отчетливо дифференцировать полость матки;

Дифференциальная диагностика небольших размеров миом матки и полипа эндометрия;

Уточнение типа субмукозной миомы матки;

Оценка проходимости интерстициального отдела маточной трубы при интерстициальных и интерстициально-субсерозных миомах матки;

Оценка топографии интерстициально-субсерозных миом матки относительно полости перед миомэктомией.

Внутриматочные синехии:

Локализация (нижняя, средняя, верхняя треть полости матки, область устьев маточных труб);

Характер (единичные или множественные, грубые или тонкие).

Пороки развития матки:

Седловидная матка;

Двурогая матка;

Полное удвоение матки;

Перегородки в матке (полные, неполные);

Рудиментарный рог в матке. Противопоказания

Возможная беременность (маточная и внематочная).

Воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе эхогра-фические признаки гидросальпинкса).

Показатели III-IV степени чистоты мазка из влагалища.

ГСГ проводится амбулаторно или в стационаре с соблюдением условий асептики и антисептики.

У пациенток с подозрением на внутриматочную патологию, как и при наличии маточного кровотечения, ГСГ проводится без учета фазы менструального цикла. Исследование с целью уточнения состояния проходимости маточных труб целесообразно рекомендовать не позднее 5-8-го дня менструального цикла.

Исследование осуществляется при наличии мазков I-II степени чистоты из влагалища и цервикального канала.

Премедикация перед ГСГ проводится пациенткам с бесплодием для снятия тревоги, уменьшения болезненности, а также исключения рефлекторного спазма маточных труб.

Внутриматочный катетер устанавливают после обнажения шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Для проведения катетера через внутренний зев матки требуется фиксация шейки матки пулевыми щипцами. Катетер проводят в полость матки до дна, при использовании баллонных катетеров баллон фиксируется на уровне внутреннего зева. После введения и установки внутриматочного катетера пулевые щипцы и зеркала удаляют; проводится трансвагинальная эхография.

В качестве контрастной среды возможно использование стерильных жидкостных сред (0,9% раствора натрия хлорида, раствора Рингера * , раствора глюкозы* 5%) температуры 37 °C. Объем вводимой контрастной среды может варьировать в зависимости от вида используемого катетера (баллонный или небаллонный) и цели исследования. Для оценки внутриматочной патологии требуется 20-60 мл контрастного препарата. Для диагностики трубно-перитонеального фактора бесплодия при отсутствии обратного тока жидкости достаточно ввести 80-110 мл, а при использовании небаллонных катетеров объем вводимого 0,9% (изотонического) раствора натрия хлорида увеличивается многократно и может составлять 300-500 мл.

Автоматическая подача жидкости осуществляется с помощью эндомата (Storz, Германия), который обеспечивает ее непрерывную подачу со скоростью 150-200 мл/мин под постоянным давлением 200-300 мм рт.ст. При малых объемах вводимого изотонического раствор натрия хлорида можно использовать шприцы Жане.

Продолжительность исследования при внутриматочной патологии составляет 3-7 мин, для исследования проходимости маточных труб - 10- 25 мин.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография применяется (в настоящее время - редко) для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Исследование целесообразно проводить на 5-7-й день менструального цикла (это уменьшает частоту ложноотрицательных результатов).

Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла - костного ложа гипофиза - позволяет диагностировать опухоль гипофиза (ее признаки: остеопороз или истончение стенок турецкого седла, симптом двойных контуров). Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа.

Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в неврологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики функциональной гиперпролакти-немии и пролактинсекретирующей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на таком явлении, как ядерный магнитный резонанс, возникающий при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей.

Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне.

По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает рядом преимуществ (отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа).

Цитогенетические исследования

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания к таким исследованиям включают отсутствие и задержку полового развития, аномалии развития половых органов, первичную аменорею, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, нарушение строения наружных половых органов.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем (скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности в семейном анамнезе.

Определение кариотипа - непременное условие обследования больных с дисгенезией гонад.

Зондирование матки

Это инвазивный метод диагностики (рис. 1.6), используемый для установления положения и направления полости матки, ее длины непосредственно перед выполнением малых операций. Зондирование матки проводят в условиях малой операционной. Исследование противопоказано при подозрении на желанную беременность.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Указанную пункцию (рис. 1.7) выполняют, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, гной) в полости малого таза. Манипуляцию производят в условиях операционной на гинекологическом кресле под местной анестезией 0,25% раствором прокаина (новокаин *) или внутривенным обезболиванием. Обработав наружные половые органы и влагалище дезинфицирующим средством и обнажив влагалищную часть шейки матки зеркалами, захватывают заднюю губу пулевыми щипцами и подтягивают ее кпереди. Затем в задний свод строго под шейкой матки, строго по средней линии, в место, где пальпаторно определялись "пастозность", флюктуация, уплощение или выпячивание, вводят иглу длиной 10-12 см, плотно надетую на 5-10-миллилитровый шприц. Игла должна проникнуть на глубину 2-3 см параллельно задней поверхности матки. Медленно вытягивая поршень, насасывают в шприц содержимое пунктируемого пространства. Определяют характер, цвет, прозрачность по-

Рис. 1.6. Инвазивные методы диагностики. Зондирование матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 1.7. Пункция брюшной полости через задний свод. Художник А.В. Евсеев

лученного пунктата. Производят бактериоскопическое или цитологическое исследование мазков; иногда делают и биохимическое исследование.

В гинекологической практике пункция заднего свода используется при воспалительных заболеваниях придатков матки (гидросальпинкс, пиосаль-пинкс, гнойное тубоовариальное образование), ретенционных образованиях яичников. Эту манипуляцию целесообразно проводить под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсия

Выполняется для получения ткани с целью микроскопического исследования. Отсасывают содержимое полости матки с помощью наконечника, надетого на шприц, или специальным инструментом "пайпель".

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями

Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых.

Дети, особенно при первом обращении к гинекологу, испытывают тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с предстоящим обследованием. Прежде всего, нужно установить контакт с ребенком, успокоить, добиться расположения и доверия девочки и ее родственников. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка. Нужно дать матери возможность рассказать о развитии заболевания у дочери, затем задать дополнительные вопросы. После этого можно расспрашивать девочку.

Общее обследование девочек начинают с выяснения жалоб, анамнеза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на возраст, здоровье родителей, течение у матери беременности и родов, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, в раннем и более позднем возрасте. Отмечают общую реакцию организма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, поведение и т.д.). Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Особое внимание следует уделить периоду полового созревания: становлению менструальной функции, выделениям из влагалища, не связанным с менструациями.

Объективное обследование девочки начинают с определения основных показателей физического развития (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза). Затем проводят общий осмотр по органам и системам. Оценивают внешний вид, массу тела, рост, половое развитие, обращают внимание на кожу, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование проводят по следующему плану: осмотр и оценка развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпация и перкуссия живота, при подозрении на беременность - аускультация; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопия; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала проводят ректально-абдоминальное исследование, а затем - вагиноскопию.

Перед обследованием необходимо опорожнение кишечника (очистительная клизма) и мочевого пузыря. Девочек младшего возраста (до 3 лет) осматривают на пеленальном столике, девочек более старшего возраста - на детском гинекологическом кресле, глубину которого можно изменять. При обследовании девочек в поликлинических условиях, а также при первичном

осмотре в стационаре необходимо присутствие матери или кого-либо из ближайших родственников.

При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения (по женскому типу - горизонтальная линия роста волос; по мужскому типу - в виде треугольника с переходом на белую линию живота и внутренние поверхности бедер), строение клитора, больших и малых половых губ, девственной плевы, их окраску, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. Пенисообразный клитор в сочетании с оволосением по мужскому типу в детском возрасте свидетельствует о врожденном андрогенитальном синдроме (АГС); рост клитора в период полового созревания - о неполной форме тестикулярной феминизации или вирилизирующей опухоли гонад. "Сочный" гимен, отечность вульвы, малых половых губ и их розовый цвет в любом возрасте свидетельствуют о гиперэстрогении. При гипоэстрогении наружные половые органы недоразвиты, слизистая оболочка вульвы тонкая, бледная и суховатая. При гиперандрогении в период полового созревания отмечаются гиперпигментация больших и малых половых губ, оволосение по мужскому типу, незначительное увеличение клитора.

Вагиноскопия - исследование влагалища и шейки матки с помощью оптического прибора, комбинированного уретроскопа, и детских влагалищных зеркал с осветителями. Вагиноскопию производят девочкам любого возраста; она позволяет выяснить состояние слизистой оболочки влагалища, величину, форму шейки матки и наружного зева, наличие и выраженность симптома "зрачка", патологические процессы в области шейки матки и влагалища, наличие инородного тела, пороки развития.

Вагиноскопия девочкам в "нейтральном" периоде производится комбинированным уретроскопом с помощью цилиндрических трубочек различного диаметра с обтуратором. В пубертатном периоде влагалище и шейку матки осматривают детскими влагалищными зеркалами с осветителями. Выбор тубуса уретроскопа и детских влагалищных зеркал зависит от возраста ребенка и строения девственной плевы.

Двуручное ректально-абдоминальное исследование производят всем девочкам с гинекологическими заболеваниями. Бимануальное исследование при осмотре детей младшего возраста надлежит проводить мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста - указательным или средним пальцем, который защищен напальчником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влагалища: присутствие инородного тела, опухоли, скопление крови; при бимануальном исследовании определяют состояние матки, придатков, клетчатки и смежных органов. При пальпации матки исследуют ее положение, подвижность, болезненность, соотношение размеров шейки и тела матки и выраженность угла между ними.

Обнаружение одностороннего увеличения яичника, особенно накануне менструации, является показанием к обязательному повторному осмотру после окончания менструации.

У детей младшего возраста (до 3-4 лет) с травмами гениталий и у девочек более старшего возраста при подозрении на опухоль в малом тазу ректально-абдоминальное исследование проводят под наркозом.

При осмотре девочек необходимо тщательно соблюдать правила асептики и антисептики ввиду высокой восприимчивости детских гениталий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обрабатывают раствором фурацилина (1:5000). При раздражении на коже вульвы ее смазывают стрептоцидной мазью или стерильным вазелином.

Кроме того, в зависимости от характера заболевания применяют следующие дополнительные методы исследования.

Методы функциональной диагностики и гормональные исследования (описанные выше) используют у больных с ювенильными кровотечениями, при патологии периода полового созревания и при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки показано для диагностики пороков развития, инородного тела, при подозрении на гематоили пиометру.

Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с гистероскопией показано как для остановки маточного кровотечения, так и с диагностической целью при скудных длительных кровяных выделениях у больных с продолжительностью заболевания более 2 лет и при неэффективности симптоматической и гормональной терапии. Диагностическое выскабливание делают под кратковременным масочным или внутривенным обезболиванием. Шейку матки обнажают в детских зеркалах с осветительной системой. В цервикальный канал вводят расширители Гегара до? 8-9, соскоб эндометрия делают маленькой кюреткой (? 2, 4). При правильном выполнении диагностического выскабливания целость девственной плевы не нарушается.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов. УЗИ малого таза широко применяют в связи с безопасностью, безболезненностью и возможностью динамического наблюдения. УЗИ позволяет диагностировать пороки развития гениталий, опухоли яичников и другие гинекологические заболевания.

У девочек в норме матка при УЗИ визуализируется как плотное образование с множественными линейными и точечными эхо-структурами, имеющее форму удлиненного овоида и расположенное в центре малого таза позади мочевого пузыря. В среднем длина матки у детей в возрасте от 2 до 9 лет составляет 31 мм, от 9 до 11 лет - 40 мм, от 11 до 14 лет - 51 мм. У девушек старше 14 лет длина матки в среднем 52 мм.

Яичники у здоровых девочек до 8-летнего возраста располагаются у входа в малый таз и только к концу 1-й фазы периода полового созревания опускаются глубже в малый таз, прилегая к его стенкам, визуализируются как образования эллипсоидной формы с более нежной структурой, чем матка. Объем яичников у детей в возрасте от 2 до 9 лет в среднем составляет 1,69 см 3 , от 9 до 13 лет - 3,87 см 3 , у девушек старше 13 лет - 6,46 см 3 .

Рентгенографические и рентгеноконтрастные методы исследования

В детской гинекологии, как и у взрослых, применяются рентгенологическое исследование черепа и крайне редко (по строгим показаниям) - ги-стеросальпингография. Ее проводят с помощью специального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или при аномалии развития половых органов у девушек старше 14-15 лет.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование кистей рук, которое проводится для определения костного возраста с его сопоставлением с паспортными данными. Существуют специально разработанные таблицы, в которых указываются сроки и последовательность появления ядер окостенения и закрытия зон роста в зависимости от возраста.

У детей, как и у взрослых, для дифференциальной диагностики используют КТ и МРТ. У детей раннего возраста исследования проводятся с применением парентерального медикаментозного сна.

На проведение гистеросальпингографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТ и МРТ необходимо получить согласие родителей девочки, о чем следует сделать соответствующую запись в истории болезни.

Кроме перечисленных методов обследования, для диагностики ряда гинекологических заболеваний применяют цитогенетическое исследование (определение полового хроматина, по показаниям - кариотипа). Оно показано при нарушениях соматического и полового развития (нарушение половой дифференцировки, задержка полового развития и др.).

Лабораторные методы исследования

Материал для бактериоскопического исследования выделений из половых путей берут во время осмотра половых органов. Исследование отделяемого из влагалища следует проводить у всех обратившихся за помощью девочек, исследование выделений из смежных органов (уретры, прямой кишки) - по показаниям (например, при подозрении на гонорею, трихомониаз). Отделяемое следует брать желобоватым зондом или резиновым катетером. Перед введением инструмента ватным шариком, смоченным теплым изотоническим раствором хлорида натрия, обтирают вход во влагалище, наружное отверстие уретры и область заднепроходного отверстия. Инструменты для взятия выделений вводят в уретру на глубину примерно 0,5 см, в прямую кишку - на глубину около 2-3 см, а во влагалище - по возможности до заднего свода. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Больных. Нормальный менструальный цикл. Нарушение менструального цикла. (5к.)

Вариант 1(вопросы)

Вариант 2(вопросы)

Вариант 3(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпоскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 4(вопросы)

Вариант 5(вопросы)

Какова цель исследования с помощью зеркал? С какой целью применятся ультразвуковое исследование (УЗИ) органов таза у гинекологических больных? Назовите классификацию нарушений менструального цикла.

Вариант 6(вопросы)

Какова цель влагалищного исследования при гинекологическом осмотре? В каких случаях применяется диагностическая лапаротомия? Какие основные причины нарушений менструального цикла?

Вариант 7(вопросы)

В каких случаях проводится ректальное исследование? Назовите 5 основных звеньев (уровней) регуляции менструального цикла. Назовите классификацию аменореи.

Вариант 8(вопросы)

Какова цель зондирования матки? Какие релизинг-факторы вырабатываются в гипоталямусе? Назовите основные причины дисфункциональных маточных кровотечений?

Вариант 9(вопросы)

С какой целью проводится пункция брюшной полости через задний свод? Какие гормоны вырабатываются в передней доле гипофиза? Какие основные методы исследования применяются для диагностики нарушений менструального цикла?

Вариант 10(вопросы)

В каких случаях применяют биопсию шейки матки? Назовите фазы яичникового цикла. Какие основные принципы лечения применяют при дисфункциональных маточных кровотечениях?

Вариант 11(вопросы)

Для чего применяют диагностическое выскабливание полости матки? Каковы биологические свойства эстрогенов? Какими препаратами проводят гормональный гемостаз у женщин с кровотечением?

Вариант 12(вопросы)

Какие основные жалобы предъявляют гинекологические больные? Назовите основные тесты функциональной диагностики (для оценки функции яичника). Каковы биологические свойства эстрогенов?

Вариант 13(вопросы)

Какие основные типы телосложения женщин Вы знаете? С какой целью производится гистеросальпингография (ГСГ)? Каковы биологические свойства гестогенов (прогестерона)?

Вариант 14(вопросы)

На что надо обратить внимание при осмотре наружных половых органов? С какой целью применяется кольпаскопия? Каковы биологические свойства андрогенов?

Вариант 15(вопросы)

Назовите специальные методы исследования гинекологических больных. Что такое лапароскопия? Назовите фазы маточного цикла.

Вариант 1 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 2 (ответы)

Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.). Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 3 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 4 (ответы)

Вариант 5 (ответы)

Цель исследования с помощью зеркал – выявление состояния влагалища и шейки матки. Ультразвуковое исследование (УЗ-исслед.) органов таза позволяет получить данные о размерах матки и яичников, наличие аномалий, опухолей и др. Классификация нарушений менструального цикла следующая: 1) аменорея; 2) дисфункциональные маточные кровотечения; 3) кровотечения, связанные с анатомическими изменениями в половых органах; 4) альгодисменорея (болезненные менструации).

Вариант 6 (ответы)

1. Цель влагалищного исследования – оценить состояние влагалища, шейки матки, матки, придатков и других органов малого таза.

2. Диагностическая лапаротомия применяется, как правило, в тех случаях, когда все применяемые методы исследования не позволили поставить точный диагноз. В настоящее время в связи с применением УЗ-исслед. применяется диагностическая лапаротомия в исключительных случаях.

3. Основные причины нарушений менструального цикла следующие: 1) психические и нервные заболевания (органические и функциональные); 2) эндокринные заболевания; 3) профессиональные вредности; 4) инфекционные и септические заболевания (общие и половых органов); 5) заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной и других систем; 6) недоразвитие внутренних половых органов и пороки развития; 7) гинекологические операции; 8) возрастные нарушения развития в период полового созревания; 9) инволюционная перестройка в пременопаузе.

Вариант 7 (ответы)

Ректальное исследование применяют у больных, не живших половой жизнью, для оценки состояния паравагинальной и параректальной клетчатки, при подозрении на опухоли прямой кишки. Различают 5 уровней (звеньев) регуляции менструального цикла: 1) кора головного мозга; 2) гипоталямус; 3) гипофиз; 4) яичники; 5) матка. Аменорея классифицируется:

I. а) ложная – циклические процессы в системе гипоталямус-гипофиз-яичники-матка совершаются нормально, но существуют препятствия к оттоку менструальной крови (заращение канала шейки матки, влагалища, девственной плевы); б) истинная аменорея – циклические изменения в системе гипоталямус-гипофиз, яичниках, матке отсутствуют, менструации нет.

II. Физиологическая истинная аменорея: 1) у девочек, до периода полового; 2) во время беременности ; 3) в период лактации; 4) в постменопаузе.

III. Патологическая истинная аменорея – связана с общими заболеваниями и патологией половых желез (отсутствие яичников, матки и др.).

IV. Различают а) первичную аменорею – отсутствие ее у девочек после 16 лет; б) вторичную, когда менструации нет 0,5 года и более.

Вариант 8 (ответы)

Зондирование матки позволяет установить длину матки, наличие в полости матки узлов, перегородки. Зондирование матки применяется при подозрении на заращение маточного зева. В гипоталямусе вырабатываются следующие релизинг-факторы: 1) соматропный релизинг-фактор (СРФ) – соматолиберин; 2) адренокортикотропный релизинг-фактор (АКТГ-РФ) кортиколиберин; 3) тирнотропный релизинг-фактор (ТРФ) – тирнолиберин; 4) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ) – фоллиберин; 5) лютеонизирующий релизинг-фактор (ЛРФ) – люлиберин; 6) пролоктиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ) – пролактолиберин. Основные причины дисфункциональных маточных кровотечений атрезия или персистенция фолликулы.

Вариант 9 (ответы)

Пункция брюшной полости через задний свод проводится при подозрении на наличие патологической жидкости в брюшной полости – кровь, гной (внематочная беременность, апоплексия яичника, воспаление придатков и др.). В передней доле гипофиза (аденогипофиз) вырабатывается 1) соматотропный гормон (СТГ); 2) тиреотропный гормон (ТТГ); 3) фолликулостимулирующий гормон (ФСГ); 4) лютионизирующий гормон (ЛГ); 5) адренокортикотропный гормон (АКТГ). Для диагностики нарушений менструального цикла применяют следующие основные методы исследования: 1) тесты функциональной диагностики (симптом «зрачка», «папоротника», измерение базальной температуры); 2) выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба; 3) ультразвуковое исследование; 4) исследование половых гормонов; 5) рентгенологическое исследование (область турецкого седла и др.).

Вариант 10 (ответы)

Биопсию шейки матки применяют при подозрении на рак шейки матки. Яичниковый цикл состоит из следующих фаз (стадий): 10 фолликулиновая (созревание фолликула); 2) фаза овуляции; 3) лютеиновая (фаза желтого тела). Основные принципы лечения дисфункциональных маточных кровотечений следующие: 1) остановка кровотечения (гемостоз); 2) коррекция гормональных нарушений; 3) реабилитация больных.

Вариант 11 (ответы)

Диагностическое выскабливание полости матки применяют для выявления доброкачественных и злокачественных процессов слизистой полости матки (гиперпластические процессы, рак и др.). Биологические свойства эстрагенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывает пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ. Гормональный гемостаз проводят: 1) эстрогенами (синестрол, фолликулин, микрофолин и др.); 2) гестагенами (прогестерон, нарколут и др.).

Вариант 12 (ответы)

Гинекологические больные чаще предъявляют следующие жалобы: 1) боли внизу живота и пояснице; 2) нарушения менструального цикла; 3) бели; 4) нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Основные тесты функциональной диагностики: 1) симптом «зрачка»; 2) симптом «папоротника»; 3) изменение базальной (ректальной) температуры. Биологические свойства эстрогенов: 1) способствуют формированию вторичных половых признаков; 2) вызывают пролиферацию эндометрия, влагалищного эпителия; 3) сенсибилизирует матку к действию окситотических веществ.

Вариант 13 (ответы)

1. Различают 4 основные типа конституции женщин: 1) гиперстенический (пикнический); 2) астенический; 3) инфантильный; 4) интерсексуальный.

2. Гистеросальпингография (ГСГ) позволяет определить состояние матки и маточных труб (проходимость маточных труб, наличие опухоли в матке, др.).

3. Биологические свойства гестагенов: 1) вызывают фазу секреции в эндометрии; 2) подавляют возбудимость сократительной способности эндометрия; 3) способствуют росту молочных желез, подготавливают молочную железу к лактации.

Вариант 14 (ответы)

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на выраженность оволосения, состояние малых и больших половых губ, клитора, область уретры. Кольпоскопия – осмотр влагалища и шейки матки с помощью бинокулярной лупы (микроскопа), применяется для ранней диагностики рака шейки матки и влагалища. Биологические свойства андрогенов: 1) вызывают у женщины признаки омужествления (мусколонизации); 2) способствуют формированию вторичных половых признаков (росту волос, развитию клитора и больших половых губ); 3) обладают анаболическими свойствами.

Вариант 15 (ответы)

Основные специальные методы исследования гинекологических больных следующие: 1) осмотр наружных половых органов; 2) исследование с помощью зеркал; 3) влагалищное исследование; 4) ректальное; 5) ректо-вагинальное исследование; 6) зондирование матки; 7) пункция брюшной полости через задний свод; 8) выскабливание слизистой матки и цервикального канала; 9) аспирационная биопсия; 10) тесты функциональной диагностики; 11) гистеросальпингография (ГСГ); 12) кольпаскопия; 13) ультразвуковое исследование органов малого таза; 14) гистероскопия; 15) лапароскопия; 16) диагностическая лапаротомия. Лапароскопия – эндоскопический метод исследования органов малого таза и брюшной полости. Лапароскоп вводится в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. В маточном цикле различают следующие фазы: 1) десквамации; 2) регенерации; 3) пролиферации; 4) секреции.