Главная Головокружение Симптомы нейроинфекции головного мозга. Инфекции головного мозга

Симптомы нейроинфекции головного мозга. Инфекции головного мозга

Само понятие «нейроинфекция» объединяет достаточно широкую группу заболеваний, которые поражают нервную систему человека. Болезнь данного типа возникает при попадании в организм различных бактерий и вирусов. Данная группа заболеваний относится к достаточно тяжелым и опасным для жизни человека.

Классификация

Группу данных заболеваний можно классифицировать в зависимости от срока проникновения возбудителя в нервную систему. Условно по срокам развитие данных инфекций разделяют на 4 вида :

стремительное (возникновение симптомов сразу после инфицирования);
острое (развитие в течение первых двух суток);
плавное (от 2 до 7 суток);
хроническое (длительное и не ярко выраженное течение болезни).

Также процессы инфицирования разделяют на первичные и вторичные. Первые возникают при попадании возбудителя в организм, а вторые – как осложнение при уже сформированном воспалительном процессе в других органах.

Существует большое количество нейроинфекционных заболеваний. Но чаще всего болезнь возникает при проникновении в организм следующих видов возбудителей :

Причины возникновения и заражения

Основные причины возникновения – это попадание в организм человека вирусных и бактериальных возбудителей.

Заразится такой инфекцией возможно следующими способами:

Укусы инфицированных насекомых и животных. При укусе инфекция через кровь попадает в нервную систему человека. Заражение возможно также в случае употребления молочных продуктов, произведенных животным, которого укусило инфицированное насекомое.
Осложнения после вирусных заболеваний, в том числе и после гриппа.
Переохлаждение головы.
Черепно-мозговые травмы.
Недостаточная стерильность инструментов во время хирургического вмешательства.

Дополнительными факторами, которые предрасполагают к развитию таких инфекций, являются слабый иммунитет и различные гнойные инфекции.

Данный вид инфекций может передаваться при контакте с инфицированным человеком: через слюну, чихание и кашель.

Симптоматика

При различных видах заражения нейроинфекциями симптомы могут отличаться, но есть несколько признаков, которые присущи всей группе заболеваний. К ним относятся:

высокая температура;
повышение скорости оседания эритроцитов;
увеличение количества белых кровяных клеток;
мигрень;
головокружение;
общая слабость и усталость;
повышение чувствительности кожных покровов;
повышение зрительной и слуховой чувствительности.

В основном нейроинфекционные заболевания поражают головной и спинной мозг, а также периферическую нервную систему.

Если инфекция возникает вокруг головного мозга, то, как правило, вызывает серьезные заболевания. В таком случае следует максимально быстро обратиться за помощью к медикам.

Поскольку если своевременно не получить лечение, процесс болезни может привести к тяжелым осложнениям или даже летальному исходу.

Чаще всего головной мозг поражают такие инфекции как менингит и энцефалит .

Менингит

Эта болезнь вызывает воспалительный процесс оболочки головного мозга. Данное заболевание разделяют, в свою очередь, на вирусное и бактериальное.

К симптомам менингита, кроме вышеуказанных, можно отнести:

повышенную бледность;
мышечную боль;
одышку;
рвоту;
учащенное сердцебиение;
отсутствие аппетита и повышенное чувство жажды.

Также с первых дней возникновения заболевания больной испытывает трудности со сгибанием головы и разгибанием ног, может чувствовать боль при надавливании на голову и область уха. В первые сутки развития заболевания у больного может возникнуть сыпь, которая при надавливании на очаг исчезает.

Энцефалит

В отличие от менингита, данное заболевание вызывает воспалительный процесс тканей мозга. Это достаточно опасное заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения, может нести серьезную угрозу для жизни.

Симптомы развиваются довольно стремительно с последующим усилением:

тошнота и рвота;
сильные головные боли;
нарушение работы мозга;
паралич;
кома.

Чаще всего из группы нейроинфекций спинной мозг поражает миелит. Это также достаточно опасное заболевание, которое при несвоевременном обращении к специалистам может привести к инвалидности или летальному исходу.

Причинами возникновения миелита могут быть как вирусные возбудители, так и осложнения от ранее принесенных болезней и травм.

Симптомы болезни напрямую зависят от места воспалительного процесса и времени болезни. В первые сутки отмечается значительное повышение температуры тела, озноб и слабость, что характерно практически для всех вирусных заболеваний. Далее появляется характерный для миелита симптом – боль в спине. Она не локализируется в конкретном участке тела, а распространяется на другие области. Выраженность и место локализации болевых ощущений зависит от очага воспаления.

Отличительным симптомом данного заболевания специалисты отмечают значительное понижение чувствительности тела. Также могут появиться ощущения холода и ветра без существующего раздражителя.

При возникновении любого из вышеуказанных симптомов следует немедленно вызывать скорую помощь. Своевременное обращение к специалистам может не только предотвратить различные осложнения, но и спасти жизнь больному.

Диагностика и лечение

Для постановки правильного диагноза в независимости от вида и группы нейроинфекционного заболевания следует пройти следующие обследования :

осмотр рефлексов у невропатолога;
сдать кровь для определения типа возбудителя и стойкости иммунной системы;
сделать магнитно-резонансную томографию для определения места и характера воспалительного процесса;
пройти электронейромиографию для оценки работы мозга и нервных клеток.

Специалисты назначают лечение в зависимости от места, где образовался воспалительный процесс, и возбудителя, вызвавшего заболевание.

Основными заданиями медиков являются восстановление работы нервной и иммунной системы, устранение причины заболевания и предотвращение дальнейшего развития воспаления.

Для лечения менингита больной должен находиться на стационарном лечении. Медикаментозное лечение составляют препараты широкого спектра действия, которые направлены на уничтожение возбудителя болезни. Антибиотики, которые применяются для лечения данного заболевания можно разделить на 3 группы:

Препараты, которые хорошо проникают в клетки мозга («Амоксициллин», «Цефуроксим»).
Препараты с низкой проницаемостью («Кетоназол», «Норфлоксацин»).
Препараты, которые не проникают в клетки мозга («Амфотерицин», «Клиндамицин»).

Специалисты могут выбрать для лечения как средства из одной конкретной группы, так и комбинировать лечение.

Для снятия отечности используют мочегонные средства («Диакарб», «Лазикс»).

Для лечения энцефалита больного помещают в реанимацию, где он получает медикаментозное лечение, которое направлено на снижение температуры, устранение судорог и воспалений. Также контролируется дыхательная функция пациента и его кровообращение.

Для нормализации температуры используют «Ацетаминофен», «Напроксен», «Ибупрофен». При тяжелом течении заболевания используют препараты, нейтрализующие вирус: «Зовиракс», «Ацикловир», «Ганцикловир».

Для лечения миелита назначаются стероидные гормональные препараты и антибиотики. При таком диагнозе возможен риск возникновения сопутствующих заболеваний, поэтому очень важно получить своевременную медицинскую помощь. Для лечения данного заболевания специалисты используют комплекс препаратов: «Преднизолон», «Циннаризин», «Трентал», витамины группы В.

При возникновении нейроинфекционных заболеваний следует в обязательном порядке обращаться за медицинской помощью. При самостоятельном лечении таких болезней есть высокий риск возникновения серьезных осложнений и вероятность летального исхода. Но в качестве вспомогательных средств можно использовать различные натуральные продукты.

В качестве средства для снижения болевых ощущений можно использовать настой лаванды. 1,5 ч. л. цветков данного растения следует залить стаканом горячей воды. Употреблять можно дважды в день по 200 мл настоя.

Отвар из ромашки и мяты способен снизить судороги и снять воспаление. На 1 стакан горячей воды берут по 1 чайной ложке вышеуказанных растений. Рекомендуется употреблять по 1 стакану в сутки.

Для снижения температуры можно приготовить клюквенный отвар. Для приготовления следует взять 20 грамм ягод вместе с листьями и залить двумя стаканами горячей воды. Рекомендуется выпивать полстакана 3 раза в день.

Перед употреблением таких вспомогательных средств обязательно следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Нейроинфекционные заболевания у детей

Дети переносят такие заболевания значительно тяжелее. Они относятся к группе риска, поскольку у них еще недостаточно сильный иммунитет. Также несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к различным задержкам в развитии и к снижению или к полной потере зрения и слуха, а также к летальному исходу.

Самостоятельно диагностировать такой тип заболевания у детей, особенно у маленьких, практически невозможно. Поэтому при нехарактерном нервном поведении и повышенной температуре следует немедленно вызывать скорую помощь. Кроме всех указанных выше методов лечения, ребенку дополнительно проводятся инъекции витаминов и различные процедуры для повышения иммунитета. При значительных нарушениях в работе нервной системы проводится реабилитация, целью которой является восстановление всех потерянных или нарушенных за время болезни функций.

Следует помнить, что при малейшем подозрении у ребенка нейроинфекционного заболевания, необходимо обращаться в клинику, поскольку при своевременном лечении возможно полностью избежать осложнений болезни и последствий.

Последствия и профилактика

Последствия могут различаться в зависимости от типа заболевания и стадии, на которой человек начал получать медицинскую помощь. При своевременном обращении к специалистам некоторые люди могут полностью вылечиться без каких-либо последствий и осложнений.

К самым серьезным осложнениям при различных нейроинфекциях специалисты относят летальный исход, необратимые расстройства опорно-двигательных функций и нарушения работы мозга. К осложнениям можно отнести гнойный воспалительный процесс тканей мозга и заражение крови. После такого заболевания могут часто возникать боли в голове и спине. Также специалисты отмечают эпилепсию, ухудшения памяти, зрения и слуха, в некоторых случаях и полную слепоту или глухоту. Возможны перепады настроения и

Столбняк.
Бешенство.

К хроническим формам относят:

нейросифилис;
нейроСПИД;
проказа;
нейробруцеллез;
бруцеллез.

Нейроинфекции - что это такое? Каковы причины развития таких заболеваний, эффективные пути лечения? С такими вопросами сталкиваются люди, которые впервые услышали от врача, что у них развивается нейроинфекция.

В медицинских справочниках это заболевание трактуется как инфекционное, вызванное грибками, вирусами или бактериями, которое поражает нервную систему, при этом имеет тяжелое течение с высоким процентом смертности.

Нейроинфекция включает в себя достаточно большой список заболеваний, многие из которых губительны для головного мозга. Все они могут иметь острую форму течения или переходить в хроническую и протекать достаточно вяло. Как показывает медицинская практика, эти заболевания могут пройти в острой форме один раз и больше не беспокоить больного или иметь частые и яркие рецидивы до конца его дней.

Среди всех заболеваний этой группы к острым формам относятся:

Энцефалит - воспаляется вещество головного мозга. Самой частой причиной становится вирус клещевого энцефалита.
Менингит - воспаляется оболочка мозга. Здесь может поражаться как головной, так и спинной мозг.
Столбняк.
Бешенство.
Миелит - воспаляется спинной мозг из-за запущенной в нем инфекции.
Арахноидит - воспаляется арахноидальная оболочка головного мозга.

К хроническим формам относят:

Независимо от вида и места поражения, нейроинфекция головного и спинного мозга проявляется тремя яркими симптомами:

Общая интоксикация организма. У больного резко поднимается температура тела, очень часто до критических отметок, появляется общая слабость в организме, снижается трудоспособность.
Ликворный синдром. В клетках ликворы значительно увеличивается количество белка и клеток, которые превалируют над белками.
Симптомы ликворной гипертензии. Больные указывают, что в положении лежа у них значительно усиливается головная боль, особенно в утренние часы, может отмечаться спутанность или рассеянность сознания, бывают случаи тахикардии и пониженного артериального давления.

Нейроинфекции у детей проявляются довольно часто, при этом имеют тяжелую степень течения. В связи с тем, что иммунная система малыша еще не до конца сформирована, поражение зачастую происходит посредством гемофильной палочки. На основании медицинских исследований можно сделать вывод, что подобные поражения происходят у детей, которые имеют в анамнезе врожденные пороки нервной системы: ДЦП, гипоксии во время родов.

Диагностические исследования при подозрении на недуг

Чтобы лечение было эффективным и правильным, необходимо пройти следующие обследования:

Осмотр невропатолога. Здесь врач проведет исследования всех рефлексов организма: координация движений, чувствительность, что поможет сразу отличить нейроинфекционные заболевания от других неврологических.
Лабораторные исследования крови. На этом этапе крайне важно определить возбудителя заболевания и исследовать возможности иммунной системы противостоять ему.
Диагностические исследования иммунной системы. В случае когда инфекция проникает через укус комара или клеща, необходимо правильно оценить возможность противостоять заболеванию.
МРТ. При исследовании будут определены очаги поражения головного или спинного мозга, возможно распознавание опухолевых заболеваний, которые дают подобные симптомы.
Электронейромиография. Ее проводят для распознавания инфекционного поражения периферических нервов или спинного мозга.

Лечение заболевания, которое вызвал вирус, бактерии или грибки, будет зависеть от места его локализации и вида самой инфекции. Основными задачами медикаментозной терапии будут:

возобновление правильной работы нервной системы всего организма.
восстановление иммунной системы организма;
прекращение путей развития инфекции;
устранение возбудителя инфекции;

Вирусный энцефалит.

При постановке диагноза вирусный энцефалит больного сразу же помещают в реанимацию, так как необходим тщательный контроль за дыхательной функцией в организме и процессами кровообращения. В первые несколько дней вводят препараты для снижения температуры, противовирусные и противосудорожные. Сводят к минимуму потребление больным воды.

Менингит.

Это заболевание требует срочной медицинской помощи. Лечение происходит в условиях стационара, так как всегда вероятны серьезные осложнения, может случиться и летальный исход.

В качестве лечения применяются антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты, которые убирают конкретный вирус, ставший причиной развития заболевания. Основой для назначения медикаментозного лечения также будет возраст и показатели АД.

Грибковая нейроинфекция.

В этом виде заболевание крайне сложно сразу диагностировать. Причинами поражения головного мозга могут быть грибы рода Кандида или криптококки, которые попадают в организм через слизистые оболочки носа, горла или уши. Больше всего подвержены этому заболеванию люди, у которых есть сопутствующий диагноз СПИД. У такой группы людей грибки активируются на фоне резкого снижения иммунной защиты организма и поражают отделы головного мозга.

Опасным в этом виде заболевания является то, что симптоматические проявления не всегда сразу дают о себе знать, но при этом развитие заболевания влечет опасность для жизни человека. Заподозрить развитие можно по регулярным болям головы и повышенной сонливости.

На сегодняшний день грибковый менингит поддается лечению, но только у 50% больных. Раньше, до изобретения препарата Амфотерицин В, это была 100%-я смерть. Также врачи рекомендуют использовать препарат Флуконазол и антибактериальную терапию. Все лечебные мероприятия проводятся только в условиях стационара, под строгим наблюдением врача. Крайне важны каждодневные анализы крови, которые показывают дальнейшее развитие воспалительных процессов.

Миелит.

Этот вид нейроинфекций считается одним из самых тяжелых и опасных для человека. При поражении спинного мозга практически всегда остаются серьезные осложнения: гибнут нервные клетки, что приводит к параличу, нарушениям функций кишечника, мочевого пузыря.

В качестве лечения будут использоваться препараты группы глюкокортикостероидов и антибиотики широкого спектра действия. Очень важно проходить своевременное лечение в стационаре, чтобы сразу останавливать развитие сопутствующих заболеваний, которые будут активироваться на фоне миелита.

Так как практически во всех случаях при миелите наступает паралич, то крайне важно организовать правильный уход за больным и его кожей, использовать средства, которые предотвращают появление пролежней.

Результаты перенесенной болезни

Самыми страшными и серьезными последствиями являются те, которые перенесены внутриутробно. Здесь появятся нарушения в формировании органов, нервной системы, пороки развития.

У взрослого человека после перенесенных заболеваний остается головная боль, постоянные болевые ощущения в спине, которые усиливаются при изменении погоды. Многие медики также констатируют, что у таких больных после выздоровления ухудшается память, отмечаются проблемы с запоминанием, может нарушаться слух, зрение. Встречаются единичные случаи, когда нейроинфекционное заболевание приводит к полной инвалидизации, человек теряет зрение или слух.

Нейроинфекция - это группа серьезных заболеваний, которые несут опасность для жизни человека. Только внимание к своему организму и быстрое обращение к врачу смогут минимизировать развитие осложнений или вероятность летального исхода.

Все инфекции в той или иной мере опасны, а тем более – нейроинфекции. Самыми опасными из нейроинфекций являются те, которые поражают головной мозг. Тут нет «несерьезных» заболеваний. Любой возбудитель, который может преодолеет гематоэнцефалический барьер представляет большую опасность для здоровья и жизни.

Виды инфекций головного мозга

Все многообразие нейроинфекций, поражающих головной мозг можно разделить на пять групп:

К бактериальным инфекциям, которые могут поражать головной мозг, относится огромное количество возбудителей. Даже такие «прозаические» возбудители, как пневмококк, стафилококк, энтеробактерии вполне могут вызвать менингит, энцефалит или абсцесс мозга. Но такое возможно при определенных обстоятельствах:

повреждение костей черепа, с нарушением целостности оболочек мозга;
занос возбудителей при нейрохирургической операции;
наличие гнойного очага в организме и ослабленный иммунитет.

Иначе дело обстоит с другими возбудителями.

Менингококковая инфекция – классическая нейроинфекция, поражающая головной мозг. Заболеть ей можно, как правило, осенью или зимой. Причем, если иммунитет у вас в порядке, то вы этого даже не заметите – это будет обычный назофарингит. Если же иммунитет снижен – вполне можно заполучить менингит или менингоэнцефалит. Помимо обычных инфекционных проявлений (лихорадка, озноб, слабость) и «классических» менингеальных (тошнота, рвота, напряжение мышц шеи, головная боль), у менингококковой инфекции есть некоторые специфические симптомы. В частности:

Сыпь, элементы которой напоминают по форме звезду. Они красно-фиолетового цвета и выступают над поверхностью кожи.
Начало заболевания очень острое, вплоть до того, что можно назвать час, когда оно возникло.
В начале заболевания человек в сознании, но уже через сутки, без лечения, он может впасть в кому.

Микобактерии туберкулеза могут, помимо всего прочего поражать головной мозг. В основном это встречается у детей, пожилых людей и лиц, страдающих иммунодефицитом. Заболевание начинается исподволь, с небольшого, но длительного, повышения температуры, общей слабости, отсутствия аппетита. Впоследствии присоединяются «обычные» менингеальные симптомы.

После присоединяются неврологические нарушения – парезы и параличи лицевого нерва, глазодвигательной мускулатуры, головокружения. На фоне неврологических расстройств возникают нарушения психики.

который сейчас почти не встречается, до открытия пенициллина составлял основу работы неврологов. Нейросифилис бывает нескольких видов:

Асимптомный, т.е. о его наличии можно судить только по анализам.
Менингит – часто появляется в течение первого года заболевания, проявляется нарушениями работы черепно-мозговых нервов и повышенным внутричерепным давлением (ВЧД).
Цереброваскулярный – возникает в основном на 2-5 году заболевания и может привести к инсульту или трансформироваться в спинную сухотку или прогрессивный паралич.
Прогрессивный паралич – заболевание, которое еще называли «параличом помешанных». Возникает через 15-20 лет после инфицирования и сначала проявляется психическими симптомами, затем возникают и прогрессируют параличи мускулатуры, которые в конечном итоге приводят к смерти.
Врожденный, который, строго говоря, поражает весь организм и характеризуется множественными дефектами развития ребенка.
Гумма головного мозга – проявляется как объемное образование. Симптомы включают в себя повышение ВЧД и очаговую симптоматику, в зависимости от локализации гуммы.

Неприятной особенностью заболевания является его трудная диагностика.

Вирусные и прионные инфекции

Существует большое количество вирусов-возбудителей острых энцефалитов (клещевой, комариный, эпидемический), в целом они отличаются географией распространения и переносчиками. Симптомы у всех схожи – на фоне «общеинфекционных» проявлений возникает очаговая симптоматика (парезы, параличи конечностей, параличи лицевой мускулатуры, дыхательной и пр.).

Особого внимания заслуживает бешенство и так называемые «медленные» инфекции.

Бешенство – заболевание, которое может поражать практически всех млекопитающих. Передается от зараженного животного человеку. Источником инфекции, как правило, служат представители семейства собачьих (собаки, волки, лисицы). Единственный способ выздороветь – экстренная вакцинопрофилактика после укуса, поскольку если развиваются первые симптомы, то это означает, что человека уже не спасти. Симптомы бешенства включают в себя гидро- и аэрофобию, судороги, приступы агрессивного поведения.

Медленные инфекции – вирусные нейроинфекции, способные длительное время бессимптомно находиться в нервной ткани человека, с последующим развитием заболевания.

К таким возбудителям относятся корь и краснуха. По не до конца ясным причинам эти вирусы после перенесенного заболевания могут остаться в клетках головного мозга и через 4 и более лет вызывать заболевание. Оба вируса вызывают панэнцефалит со сходными проявлениями – изменения личности с развитием деменции и постепенный «отказ» всей поперечнополосатой мускулатуры. Последствия у этих нейроинфекций, даже при лечении, к сожалению, всегда одинаковы – смертельный исход.

энцефалопатия, с развитием делирия, спутанности сознания вплоть до комы;
менингоэнцефалит, со всеми своими классическими проявлениями;
токсоплазменный абсцесс мозга, который проявляется общеинфекционными симптомами, очаговыми нарушениями, в зависимости от расположения, судорогами, нарушением сознания.

Наиболее тяжелые последствия токсоплазмоза – у беременных, так как он вызывает недоразвитие головного мозга плода.

Диагностика

Для того, чтобы диагностировать нейроинфекцию, в том числе головного мозга, используется комплекс мероприятий:

общий анализ крови и мочи;
биохимический анализ крови;
анализ крови на антитела к вирусным, бактериальным и другим агентам;
методы визуализации – КТ и МРТ;
анализ ликвора.

Последний анализ в большинстве случаев играет решающую роль, поскольку в данном случае он дает наибольшее количество информации.

Лечение

Несмотря на различие возбудителей, некоторые аспекты лечения совпадают во всех случаях.

Больным обязательно назначают постельный режим (при острых инфекциях), противовоспалительные препараты, детоксикационную терапию.

Когда это подострый или хронический процесс, то больным также дают «сосудистые» препараты, способствующие лучшему кровоснабжению головного мозга, ноотропные, противовоспалительные препараты.

Если есть психические нарушения – назначаются препараты для психокоррекции.

– это обобщённое название множества инфекционных заболеваний нервной системы. Риск заболеть есть в любом возрасте, но так как инфекции легче проникают в организм со сниженным иммунитетом, то чаще всего страдают дети, чья иммунная система ещё не сформирована.
Нейроинфекция у детей – это серьёзное заболевание, так как без лечения оно может привести к самым худшим последствиям: задержке психического и физического развития, слабоумию, слепоте и глухоте, параличу и даже смерти. Если у ребёнка обнаруживаются какие-либо нездоровые проявления нервного характера, а особенно, на фоне высокой температуры, необходимо немедленно обращаться в клинику.

Признаки нейроинфекции

Заболевания, вызванные нейроинфекцией делятся на острые, подострые и хронические. Самые распространённые состояния это:

энцефалит, менингит и миелит и их формы – это самые острые и серьёзные заболевания головного и спинного мозга, которые требуют немедленной госпитализации;
радикулит, неврит;
вторичные нероинфекции (нейросифилис, нейробруцеллёз, туберкулёз и т.д.).

Заражение нейроинфекцией происходит при укусах насекомых-переносчиков (например, энцефалитного клеща) или заражённых животных, употреблении молока таких животных, как осложнения после ОРЗ или ЛОР-заболеваний инфекционного характера, при прямых контактов с заражённой кровью и слизистыми, от матери ребёнку при родах.

Симптомы нейроинфекции имеют разную степень проявления, в зависимости от остроты состояния:

для острой формы характерны: высокая температура и общие признаки интоксикации, головные боли, светобоязнь, судороги, спутанность сознания, нарушения речи, нарушение координации движений, временный расстройства слуха и зрения (галлюцинации, снижение остроты, слепота или глухота), потеря сознания и кома;
хроническая инфекция редко сопровождается повышением температуры выше 37,2˚С, но регистрируются головная боль, частая тошнота, парезы конечностей, нарушения чувствительности, угнетённое сознание, сонливость и вялость, тахикардия с понижением артериального давления, снижение трудовой и социальной активности.

Не лишним будет ещё раз подчеркнуть, что нейроинфекция опасна сама по себе, но перенесённая в раннем возрасте, она грозит сильнейшими осложнениями, начиная от нарушений чувствительности и двигательной активности, и заканчивая умственной отсталостью, инвалидизацией и смертью.

Диагностика нейроинфекции

По поводу этого заболевания необходимо обращаться к детскому неврологу, который назначит следующие исследования:

магнитно-резонансную либо компьютерную томографию,
исследование вызванных потенциалов,
пункцию спинного мозга и исследование ликвора на наличие инфекции.

При подозрении на нейроинфекцию у ребёнку лучше всего обращаться в специализированную неврологическую клинику. Клиника неврологии Аксимед специализируется на обследовании и лечении именно неврологических болезней, а нейроинфекции составляют 40% среди всех случае заболеваний нервной системы. В клинике Аксимед

работают неврологи, инфекционисты и диагносты с многолетним профессиональным опытом,
диагностика проводится новейшими методами и на самом современном оборудовании,
а в отделении реабилитации вас встретят ЛФК-инструкторы, которые с помощью специальных тренажёров помогут вернуть свободу движения.

Лечение нейроинфекции у детей

Лечение всегда зависит от возбудителя, вызвавшего болезнь. После диагностики назначается соответствующая терапия: противовирусная, антибактериальная, противогрибковая или антипротозойная. Помимо этого проводятся симптоматическая терапия: жаропонижающие препараты, противосудорожные, седативы.
Одна из основных задач лечебных мероприятий – поднятие иммунитета. Для этого проводится витаминотерапия, процедуры закаливания и повышение общего физического здоровья ребёнка.

При серьёзных поражениях нервной системы обязательно назначают курс реабилитации для восстановления нарушенных функций: эрготерапевты помогают заново научиться одеваться, самостоятельно принимать пищу, завязывать шнурки, писать и выполнять прочие ежедневные манипуляции, кинестезиологи восстанавливают способность самостоятельно передвигаться и совершать крупные манипуляции конечностями, логопеды помогают вернуть речь.
Несмотря на всю сложность и серьёзность заболевания, своевременное выявление и адекватное лечение нейроинфекции позволяют избежать нежелательных последствий, словно никакой болезни и не было.

Бактериальный (гнойный) менингит

Этиология

В большинстве случаев бактериальный менингит вызывается одним из следующих трех микроорганизмов:

Neisseria meningitidis (менингококк)
Haemophilus influenzae (тип В) (с началом вакцинации редко наблюдается)
Streptococcus pneumoniae (пневмококк).

Другие организмы, особенно Mycobacterium tuberculosis , могут быть найдены у пациентов группы риска, т.е. с иммунной недостаточностью (табл. 1).

Таблица 1. Редко встречающиеся причины бактериального менингита в группах риска

Эпидемиология

В развитых странах заболевание менингитом наблюдается у 5-10 человек из 100 000 в год.

Вышеуказанные три микроорганизма имеют характерные особенности клинических проявлений:

менингит, вызванный менингококком, может носить эпидемический характер
Н. influenzae чаще поражает детей младше 5 лет
пневмококковая инфекция более распространена среди пожилых пациентов и ассоциирована с алкоголизмом и спленэктомией. Она может вызвать менингит, распространяясь с током крови из соседних органов (уши, носоглотка) или из легких.

Клинические проявления

Головная боль может быть ассоциирована с ригидностью мышц шеи и спины, рвотой и светобоязнью. Головная боль нарастает быстро (от минут до часов), хотя не настолько быстро, как при субарахноидальном кровоизлиянии. Возможны угнетение сознания и эпилептические припадки.

Клиническое обследование выявляет признаки инфекции, включая лихорадку, тахикардию, шок. У ряда больных выявляется первичный источник инфекции (пневмония, эндокардит, синусит, отит среднего уха). У многих пациентов с менингококковым менингитом имеются петехиальные высыпания.

Неврологическая симптоматика включает:

менингеальный синдром — проявление раздражения оболочек ригидность мышц шеи при попытках ее пассивного сгибания, высокий «менингеальный» крик у детей, симптом Кернига
угнетение сознания
повышенное внутричерепное давление — отек диска зрительного нерва, напряженный родничок у детей
поражение черепных нервов и другие очаговые симптомы.

Обследования и диагностика

Люмбальная пункция при нелеченном остром бактериальном менингите позволяет выявить:

помутнение СМЖ
повышенное давление
полиморфно-ядерный лейкоцитоз (сотни или тысячи клеток в микролитре)
повышенное содержание белка (более 1 г/л)
снижение концентрации глюкозы (менее половины от содержания в крови, не всегда распознается).

Возбудитель менингита идентифицируется при окраске по Граму, при культивировании в специальной среде, при помощи полимеразной цепной реакции.

Противопоказания к люмбальной пункции у пациентов с подозрением на менингит: отек диска зрительного нерва, угнетение сознания и очаговый неврологический дефицит. У таких пациентов перед проведением пункции требуется КТ, для исключения новообразования, например в задней черепной ямке, которое может давать сходную с менингитом картину.

Другие обследования:

развернутый клинический анализ крови (выявляется нейтрофилия)
стадии коагуляции (наличие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
уровень электролитов (возможна гипонатремия)
посев крови для выявления микрофлоры (результаты могут быть положительными даже при стерильной СМЖ)
рентгенография грудной клетки и черепа (придаточные пазухи носа) для выявления первичного источника инфекции.

Осложнения

Острые осложнения менингита: эпилептические припадки, формирование абсцесса, гидроцефалия, избыточная секреция антидиуретического гормона и септический шок.

Тяжелое проявление септического шока с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и кровоизлиянием в надпочечники может быть осложнением менингококкового менингита (синдром Ватерхауза-Фридериксена). Менингококковый менингит также может осложняться развитием септического артрита или артропатии, опосредованной иммунными расстройствами.

Лечение

Профилактика

Лицам, находившимся в контакте с больными менингококковый менингитом, показано профилактическое назначение рифампицина или ципрофлоксацина
Иммунизация против инфекции, вызываемой H. Influenzae , рекомендована детям в возрасте 2, 3 и 4 мес (вакцины H. Influenzae типа В); применение вакцины значительно снижает риск заболевания.

Прогноз

Смертность от острого менингита составляет около 10%, причем большая часть — при заражении Streptococcus pneumoniae.

Пневмококковая инфекция вызывает большое количество осложнений (до 30% пациентов), включая гидроцефалию, поражение черепных нервов, зрительные и двигательные нарушения, а также эпилепсию. У детей с острым бактериальным менингитом могут развиться расстройства поведения, трудности в учебе, потеря слуха и эпилепсия.

Другие бактериальные инфекции

Абсцесс мозга

Этиология

Абсцесс мозга менее распространен по сравнению с бактериальным менингитом, может быть осложнением среднего отита (в частности, абсцесс височной доли и мозжечка) и других локальных инфекционных процессов (например, при параназальном синусите). Возможно также его развитие при удаленных очагах воспаления, локализованных в легких (бронхоэктазы), почечной лоханке или сердце (бактериальный эндокардит и врожденные заболевания сердца).

Клинические проявления

Локальное скопление гноя сопровождается вполне ожидаемыми симптомами объемного воздействия на головной мозг:

повышение внутричерепного давления
очаговый неврологический дефицит (дисфазия, гемипарез, атаксия)
эпилептические припадки.

Возможна высокая температура, однако ее появление не является облигатным признаком. Развитие симптомов происходит в течение нескольких дней, а иногда и недель, что может напоминать новообразование мозга.

Диагностика

При подозрении на абсцесс обязательны КТ или МРТ (рис. 1).
Люмбальная пункция противопоказана (риск вклинения).
Развернутый анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и посев для выявления микрофлоры.

Рис. 1. MPT, сагиттальный срез. Многокамерный абсцесс мозга. Отмечается характерное снижение интенсивности сигнала в центре и его усиление по периферии очагов после в/в введения контрастного вещества (препарат гадолиния). Выявляется окружающая зона отека (гипоинтенсивная тень)

Лечение

Нейрохирургическое вмешательство проводится с целью уменьшения сдавления мозга и опорожнения абсцесса, а также для установления бактериологического диагноза.
Антибиотики широкого спектра (цефотаксим с метронидазо-лом) назначаются в ранние сроки и вводятся до установления характера микрофлоры.
Кортикостероиды (применяются наряду с антибиотиками) могут потребоваться для борьбы с отеком мозга.

Параменингиальные инфекции

Гной может скапливаться в эпидуральном пространстве, особенно в спинальном канале. Основной возбудитель — Staphilococcus aureus , попадающий из инфицированных ран. Возможен остеомиелит позвонков и инфекция межпозвонковых дисков в сочетании с эпидуральным абсцессом. У пациентов наблюдается сильная боль в спине, жар (однако может быть выражен очень умеренно) и быстро нарастающий парапарез. Обследование включает проведение МРТ соответствующего отдела позвоночника и посевов крови. Лечение производится антистафилококковыми антибиотиками, при наличии признаков компрессии невральных структур показано раннее хирургическое вмешательство.

Локальные инфекции в области лица и скальпа могут распространяться в субдуральное пространство (субдуральная эмпиема ) и во внутричерепные венозные синусы, вызывая гнойный синусит и тромбоз кортикальных вен.

Туберкулез

Туберкулезный менингит обычно протекает не так остро, как бактериальный, поэтому клинический диагноз установить достаточно сложно. Пациенты с нарушениями иммунной системы, представители этнических меньшинств и эмигранты составляют группу риска. Основные клинические симптомы: стойкая головная боль, лихорадка, эпилептические припадки и очаговый неврологический дефицит, развивающиеся на протяжении нескольких недель. СМЖ вытекает под повышенным давлением и содержит несколько сотен лейкоцитов в микролитре (преобладают лимфоциты), содержание белка повышено, а глюкозы — снижено. Микроорганизмы могут быть выявлены при окрашивании аурамином или по Циль-Нильсену, однако чаще всего они не обнаруживаются и требуются многочисленные повторные пробы СМЖ и посевы. Ценный диагностический тест — обнаружение микобактериальной нуклеиновой кислоты с помощью полимеразной цепной реакции. Лечение не должно откладываться даже при подозрении на туберкулезную природу процесса; назначают изониазид (с одновременным приемом пиридоксина), рифампицин, пиразинамид, а также четвертый препарат — обычно этамбутол или стрептомицин. Противотуберкулезное лечение должно продолжаться до 12 мес или больше под наблюдением специалиста. Кортикостероиды обычно используются в сочетании с противотуберкулезными средствами для подавления воспалительного процесса и возможного отека мозга.

Mycobacterium tuberculosis также может вызывать хронические казеозные гранулемы (туберкуломы ) которые, как и внутричерепные новообразования, оказывают объемное воздействие на мозг. Туберкуломы могут развиваться как следствие пересенного туберкулезного менингита или как изолированное заболевание. Спинальный туберкулез может привести к компрессии спинного мозга (болезнь Потта).

Сифилис

В настоящее время нейросифилис встречается относительно редко, в основном у гомосексуалистов. Существуют несколько четко очерченных клинических форм.

Умеренно тяжелый, самоограничивающий менингит, возникающий как следствие вторичного сифилиса.
Менинговаскулярный сифилис : воспаление мозговых оболочек и цереброспинальных артерий при третичном сифилисе, проявляющееся подострым менингитом с очаговым неврологическим дефицитом в виде поражения черепных нервов, гемипареза или парапареза, атрофией мышц рук (сифилитическая амиотрофия ).
Гумма — очаговое менинговаскулярное поражение, протекающее как внутричерепное новообразование и клинически проявляющееся эпилептическими припадками, очаговыми симптомами, повышенным внутричерепным давлением.
Спинная сухотка (tabes dorsalis) — поражение задних корешков спинного мозга (рис. 2).
Прогрессирующий паралич — паренхиматозное заболевание мозга (рис. 2).
Врожденный нейросифилис .

Рис. 2.

Диагноз нейросифилиса устанавливается при положительных серологических пробах в крови и СМЖ. В СМЖ может быть выявлено до 100 лимфоцитов/мкл, повышенное содержание белка и олигоклональных белков. Лечение включает внутримышечное введение прокаинпенициллина по 1 млн ед. в сутки в течение 14-21 дня. Рекомендуется одновременное назначение кортикостероидов в начале лечения пенициллином для предупреждения реакции Яриша-Герцхаймера — тяжелой токсической реакции на массивную гибель спирохет под воздействием антибиотика.

Болезнь Лайма

Заражение спирохетой Borrelia burgdorferi , передающейся при укусе клеща, может вызвать неврологические проявления в сочетании с системным проявлениями заболевания. В острой фазе, на протяжении первого месяца после укуса, может развиться менингизм вместе с лихорадкой, сыпью и болью в суставах. Хроническое заболевание развивается в течение нескольких недель или месяцев после укуса, характеризуется менингитом, энцефалитом, параличом черепных нервов (особенно лицевых), поражением спинальных корешков и периферических нервов. Серологические пробы подтверждают клинический диагноз. Организм обычно чувствителен к цефотаксиму или цефтриаксону.

Проказа

Mycobacterium leprae — один из немногих микроорганизмов, которые внедряются непосредственно в периферические нервы. Пациенты с «туберкулоидной проказой», более мягкой и наименее контагиозной формой заболевания, страдают от частичной сенсорной невропатии с пальпируемыми утолщенными нервами и депигментированными нечувствительными участками кожи. В Европе и Северной Америке это заболевание очень редкое; во всем мире проказа является одной из основных причин мультифокальной нейропатии.

Бактериальные токсины

Поражение нервной системы может развиваться под действием токсинов вырабатываемых некоторыми микроорганизмами.

Вирусные инфекции

Вирусные менингиты

Вызываемое некоторыми вирусами (вирус эпидемического паротита, энтеровирус и др.) заболевание имеет доброкачественное, самоограничивающееся течение, не сопровождающееся серьезными осложнениями, присущими острому бактериальному менингиту. Возможно повышение давления СМЖ и наличие нескольких сотен лейкоцитов в микролитре, в большинстве случаев выявляются лимфоциты с единичными нейтрофилами, за исключением ранних стадий заболевания. Содержание белка может быть несколько увеличено, уровень глюкозы — в норме. Дифференциальный диагноз проводится с менингизмом — также широко распространенным состоянием асептического менингита , при котором возможны оболочечные симптомы и умеренный лимфоцитоз в СМЖ (табл. 2).

Таблица 2. Дифференциальная диагностика асептических менингитов

Частично излеченный бактериальный менингит

Вирусный менингит и менингоэнцефалит

Туберкулезный менингит

Лептоспироз, бруцеллез - в группах риска

Церебральная форма малярии

Грибковый менингит

Параменингеальная инфекция - спинальный или внутричерепной абсцесс, тромбоз венозных синусов, скрытое инфекционное поражение параназальных синусов

Эндокардит

Злокачественное новообразование с менингеальным синдромом — карцинома, лимфома, лейкемия

Субарахноидальное кровоизлияние

Химический менингит — состояние после миелографии, применения некоторых препаратов

Саркоидоз

Аутоиммунное заболевание, васкулит, болезнь Бехчета

Менингит Молларе — повторяющаяся лихорадка, менингеальный синдром и лимфоцитоз в СМЖ, возможно, ассоциированный с герпетической инфекцией.

Вирусные энцефалиты

Этиология и патогенез

Вирусная инфекция головного мозга может вызвать лимфоцитар-ную воспалительную реакцию с некрозом нейронов и глии.

Вирус простого герпеса — наиболее распространенная причина спорадического энцефалита. Другие вирусные возбудители: вирус опоясывающего герпеса, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр (герпесвирусы чаще приводят к развитию энцефалита у пациентов с нарушениями иммунной системы), аденовирусы и вирус инфекционного паротита. Энцефалит может носить эпидемический характер как следствие арбовирусной инфекции в регионах, где переносчиками болезни могут быть москиты.

Клинические симптомы

У пациентов наблюдается головная боль и угнетение сознания на протяжении часов и суток, возможны эпилептические припадки и очаговый неврологический дефицит, что свидетельствует о дисфункции больших полушарий или ствола головного мозга. Полушарные симптомы (дисфазия, парапарез) делают обоснованным предположение о том, что энцефалит вызван вирусом простого герпеса.

Диагностика

КТ и МРТ головного мозга позволяют исключить новообразование и установить наличие отека мозга. Характерные проявления энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса (рис. 3), могут развиваться в течение нескольких дней.
Давление СМЖ обычно повышено, выявляются лимфоцитоз, повышенное содержание белка при нормальном уровне глюкозы. При диагностике энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, определение титра вирусных антител может иметь только ретроспективное значение. Ранняя диагностика возможна с помощью иммуноанализа с целью выявления антигена и с помощью поли-меразной цепной реакции для выявления ДНК вируса.
При регистрации ЭЭГ выявляются выраженные диффузные изменения. При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, характерным признаком являются периодические комплексы , присутствующие в височной области.

Рис. 3. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. Обратите внимание на асимметричное уменьшение плотности в височных долях

Лечение

Применение ацикловира (10 мг/кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней) совершило революцию в лечении энцефалита, вызванного вирусом простого герпеса, значительно снизив летальность. Смерть и тяжелые остаточные явления (эпилепсия, дисфазия и амнестический синдром) все еще встречаются, особенно при позднем начале лечения. Прием ацикловира при подозрении на герпетический энцефалит должен быть начат немедленно, не дожидаясь результатов анализа СМЖ, иногда требуется биопсия мозга.

Специфического лечения при других типах энцефалита не существует; только при энцефалите, вызванном цикломегаловирусом, применяют ганцикловир . Пациентам назначают поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение, включая противосудорожные препараты при эпилептических припадках и введение дексаметазона или маннитола при нарастании отека мозга.

Опоясывающий герпес

Вирус ветряной оспы, в неактивном состоянии находящийся в заднем роге спинного мозга на протяжении многих лет после заражения, может реактивироваться и клинически проявляться в виде опоясывающегося герпеса. При этом больной, как правило, испытывает локальную боль и жжение, которые предшествуют появлению характерной односторонней сыпи, распространяющейся в зоне одного отдельного дерматома или ряда расположенных рядом дерматомов. У большинства больных высыпания располагаются на туловище. После исчезновения сыпи может оставаться плохо поддающаяся лечению боль (постгерпетическая невралгия ).

Вирус может вызвать различные заболевания:

Офтальмический опоясывающий герпес — сыпь поражает глазную ветвь тройничного нерва, что сопряжено с риском повреждения роговицы и угрозой постгерпетической невралгии.
Синдром Рамсея-Ханта — с односторонним лицевым периферическим параличом мимической мускулатуры и высыпаниями в наружном слуховом проходе или в ротоглотке. Возможны также сильная боль в слуховом проходе, системное головокружение и уграта слуха (ушной опоясывающий герпес ).
Двигательный опоясывающий лишай — мышечная слабость, включающая поражение миотомов на одном уровне с дерматома-ми, пораженными сыпью. Так, например, развитие одностороннего пареза диафрагмы с гомолатеральными высыпаниями на шее и на плече (дерматомы С3, С4, С5).

Несмотря на то что опоясывающий герпес обычно проходит без лечения, для ускорения выздоровления, уменьшения боли и снижения риска возникновения осложнений требуется оральное применение больших доз ацикловира, чем это требуется при лечении инфекции простого герпеса.

Герпетическая инфекция может иметь различные клинические проявления, в особенности у пациентов с нарушением иммунной системы, включая генерализованные высыпания и развитие энцефалита. У некоторых пациентов наблюдается избирательное поражение спинного мозга (герпетический миелит) или артерий мозга, вызывающее гемиплегию.

Ретровирусные инфекции

Инфекции у людей с ВИЧ могут привести к неврологическим осложнениям по двум причинам. Во-первых, этот вирус имеет сродство к нервной ткани, т.е. он нейротропный, равно как и лимфотропный. Заболевание менингитом может произойти в условиях сероконверсии. В дальнейшем могут развиваться медленно прогрессирующая деменция и вовлечение других отделов нервной системы, в частности спинного мозга и периферических нервов. Во-вторых, риск случайного заражения и необычных инфекционных поражений нервной системы может быть результатом нарушения иммунной системы при развернутой клинической картине СПИДа.

В развитых странах все перечисленные осложнения стали встречаться реже в связи с внедрением высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ или англ. HAART).

Ретровирусы, отличные от ВИЧ, также характеризуются нейротропными свойствами. Так, вирус HTLV-1, распространенный в определенных регионах, например на Карибах, ассоциирован с тропическим спастическим парапарезом (HTLV-1-ассоциированная миелопатия, НАМ).

Другие вирусы

Полиомиелит в развитых странах встречается редко в связи с введением вакцины. Во время эпидемии большинство больных испытывают легкое недомогание с головной болью, лихорадкой и рвотой через 7-14 дней с момента проникновения вируса в организм через кишечник или дыхательные пути. Некоторые больные находятся в препаралитическом состоянии, которое проявлялось менингитом, болью в спине и конечностях, при этом вирус получал доступ к СМЖ. Из-за тропности к клеткам переднего рога спинного мозга и гомологичным клеткам ствола головного мозга в течение нескольких дней развивается паралитическое поражение с прогрессирующей мышечной слабостью. Клинические симптомы такие же, как при повреждении периферического мотонейрона, с той разницей, что поражение мышц частичное и асимметричное, присутствуют фасцикуляр-ные подергивания на ранних стадиях заболевания и последующие атрофия и арефлексия. У немногих пациентов развиваются бульбарные нарушения и респираторная недостаточность. Несмотря на то что после паралитической стадии имеется частичное восстановление, у многих пациентов остаются стойкие парезы и параличи и им требуется длительная искусственная вентиляция легких. Постполиомиелитический синдром является достаточно неоднозначно характеризуемым состоянием, так как при позднем ухудшении состояния больных полиомиелитом причиной нарастания неврологического дефицита является влияние других заболеваний.
Бешенство искоренено в Великобритании и некоторых других странах, однако в мире встречается нередко. Заболевание обычно передается при укусе зараженной собаки, но может также передаваться через укус других млекопитающих. Вирус распространяется от места укуса к ЦНС медленно (на протяжении нескольких дней или недель) и вызывает воспалительную реакцию с диагностируемыми интрацитоплазмическими включениями (тельца Негри ), обнаруживаемыми в нейронах после смерти. Если воспалительным процессом преимущественно поражен ствол головного мозга, бешенство носит «молниеносное» течение, заболевание развивается после периода предвестников в виде лихорадки и психических расстройств. Заболевшие испытывают ларингоспазм и страх при питье воды — водобоязнь . Если воспаление поражает главным образом спинной мозг, имеются вялые параличи. При установлении симптомов бешенства исход болезни всегда фатален. Профилактическая иммунизация возможна для животных — потенциальных переносчиков инфекции, кроме того, активная и пассивная иммунизация должна быть предпринята сразу после укуса таким животным, наряду с промыванием и хирургической обработкой раны.

Поствирусные явления

Подострый склерозирующий панэнцефалит — позднее и практически всегда смертельное осложнение кори, к счастью редкое в настоящее время благодаря доступности иммунизации.
Острый рассеянный энцефаломиелит — редкое продолжение вирусной инфекции.
Синдром Гийена-Барре у большинства пациентов ассоциирован с предшествующей инфекцией, обычно.
Другие неврологические и психиатрические симптомы, в частности слабость, ухудшение внимания и памяти, могут осложнять процесс выздоровление после вирусных инфекций. В частности, инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, сопровождается синдромом поствирусной слабости.

Другие инфекционные и контагиозные заболевания

Протозоа

Малярию следует предполагать у больных с лихорадкой неясного генеза, возвращающихся из эндемичных для данного заболевания районов. Заболевание хорошо диагностируется по результатам исследования крови. Заражение Plasmodium falciparum вызывает геморрагический энцефалит.
Токсоплазмоз , упомянутый в качестве причины мультифокального энцефалита при СПИДе, также может развиваться in utero , вызывая гидроцефалию, внутричерепной кальциноз и хориоретинит.
Трипаносомоз распространен в африканских тропических странах; протекает как относительно легкая форма энцефалита с избыточной сонливостью и эпилептическими припадками («сонная болезнь»).

Метазоа

Инкапсулированная личинка ленточного червя способна вызывать церебральные поражения:

при наличии эхинококковой кисты заболевание может протекать как внутричерепное новообразование, разрыв кисты может привести к химическому менингиту;
при цистицирозе многочисленные кисты приводят к эпилепсии, повышенному внутричерепному давлению, очаговому или многочаговому неврологическому дефициту или гидроцефалии. Лечение проводится при помощи празиквантела при одновременном назначении стероидов.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг