Главная Причины возникновения Скандинавская шкала инсульта. Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания. Паралич лицевой мускулатуры

Скандинавская шкала инсульта. Методики оценки тяжести инсульта: определяем прогноз заболевания. Паралич лицевой мускулатуры

Как понять, насколько сильно человек пострадал от инсульта? Не двигается одна рука – это сильно или не очень? А если потерялась способность жить в нашей реальности?

Гадать не нужно: есть специальные шкалы, которые позволяют оценить, насколько сильно поражен мозг. Используя их на начальных этапах, врачи получают довольно точный прогноз инсульта. Далее по этим шкалам оценивают, есть ли подвижки в состоянии больного.

Шкала NIHHS

Это – шкала, которая применяется с первых минут заболевания. С ней работают сразу после установки диагноза по количеству баллов решают уже в первый час, можно ли проводить тромболизис или он будет опасен. Шкала NIHHS от Национального института здоровья США – наиболее распространенный метод оценки тяжести состояния человека после инсульта.

Тест проводится за 10-15 минут. Важно оценивать все пункты по порядку, предварительно не инструктируя больного. Балл присуждается за действительные реакции человека, а не возможные. В итоге количество баллов суммируется.

Вопрос	Баллы
1. Ясность сознания	0 – Не спит, четко и неодносложно отвечает на 2-3 вопроса
	1 – Сомноленция: отвечает правильно, с паузами, но – после того, как вы его разбудили с помощью легкой стимуляции
	2 – Сопор. Открывает глаза только в ответ на сильное похлопывание или боль (например, сдавливание мочи уха). На вопросы не отвечает
	3 – Глубокий сопор. В ответ на болевой раздражитель возникает серия защитных движений или учащение дыхания
2. Уровень сознания – речь Нужно спросить: «Какой сейчас месяц?» и «Сколько вам лет?»	0 – Отвечает правильно, с первого раза, на оба вопроса
	1 – Отвечает правильно только на 1 вопрос, или ему мешает отвечать трубка дыхательного аппарата, или речь просто смазанная, непонятная
	2 – Не отвечает вообще
3. Выполнение простых инструкций Нужно попросить открыть и зажмурить глаза, подвигать кулаком на той руке, которая может двигаться. Если человек не понимает, что от него хотят, надо продемонстрировать действие. Оценивается только первое усилие	0 – Все точно выполнил
	1 – Выполнил одну инструкцию или сделал явную попытку это сделать
	2 – Ничего не выполнил
4. Как двигаются глаза в горизонтальном направлении Для проверки устанавливается зрительный контакт с человеком, а потом надо отойти в сторону, проследив, как он смотрит за вами. Людей в ясном сознании можно попросить последить за ручкой, которую вы будете вести горизонтально	0 – Глаза движутся нормально
	1 – Глазные яблоки двигаются недостаточно. Этот балл присуждается и без пробы, если в результате инсульта развилось косоглазие
	2- Нет движения глаз
5. Поля зрения	0 – С полями зрения все в порядке
	1 – Частичное выпадение одной из половин поля зрения – ближней к носу или находящейся с другой стороны
	2 – Полное выпадение половины поля зрения
	3 – Слепота, даже если она была до инсульта
6. Как работает лицевой нерв Для проверки нужно попросить словами или пантомимой, что нужно оскалить зубы, надуть щеки, зажмурить глаза	0 – При выполнении этих инструкций на лице все сокращается симметрично
	1 – Немного сглажена складка между носом и губой с одной стороны, при надувании щек слегка опускается один угол рта и воздух выходит, улыбка немного асимметрична
	2 – Улыбка явно асимметрична, задержать воздух при надутых щеках нельзя
	3 – Один или оба глаза не зажмуривается, щеку (щеки) нельзя надуть, при оскаливании зубов угол (углы) рта резко опускается
7. Сила мышц рук Руку нужно разогнуть и поставить под прямым углом у сидячего или на 45° — у лежачего, ладонь повернута вниз. Просите удерживать руку 10 секунд, отсчитывая время Сначала исследуют непарализованную руку. Если руки нет или есть заболевание плечевого сустава, тест не проводят	0 – Руки удерживаются 10 секунд
	1 – Рука опускается раньше нужного времени, но к 10-й секунде не касается кровати (опоры)
	2 – Рука немного удерживается, но до 10-й секунды касается поверхности
	3 – Руку поднять может сам, но удержать ее не может
	4 – Самостоятельные движения невозможны
8. Сила мышц ног Для этого нужно, чтобы человек сам поднял ногу и 5 секунд удерживал ее под углом 30° Правила исследования – как в пункте №7	0 – Нога удерживается 5 с
	1 – До истечения 5-й секунды нога снижается, но кровати не касается
	2 – Касается кровати до 5-й секунды
	3 – Нога не удерживается, но поднял ее больной сам
	4 – Нога сама не движется
9. Определение поражения мозжечка Это – пальце-носовая проба, которую выполняют с открытыми глазами. Проводят только на той стороне, где нет выпадения поля зрения Если человек не в ясном сознании или парализован, проба оценивается как 0 баллов. Если нет конечностей, есть перелом или суставы не работают, тест не проводится	0 – Дотрагивается пальцами и одной, и другой руки до носа
	1 – Не попадает к носу только одной рукой
	2 – Промахивается мимо носа двумя руками
10.Чувствительность Ее исследуют покалыванием рук и ног зубочисткой, начиная со ступни/кисти, поднимаясь выше. Уколы производят попеременно на одной и другой конечности Если сознание неясное, то оценивается гримаса, возникающая в ответ на боль	0 – Нет нарушений чувствительности
	1 – На больной стороне покалывания чувствуются как менее острые
	2 – С одной или двух сторон не ощущается ни уколов, ни прикосновений. Если человек в коме, ему автоматически присуждается 2 балла
11. Речь Для этого берут картинку и просят описать события, изображенные на ней. Можно просить прочитать текст. Если больной в сознании, но за него дышит аппарат, то просят описать события письменно	0 – Нет отклонений
	1 – Небольшие нарушения
	2 – Ничего не может сказать связно
	3 – Ничего не говорит или находится в коме
12. Нарушения артикуляции Оценивается по внятности речи при повторении текста или слов: Футболист Нефть Неуклюжесть Спуститься с небес на землю Возле обеденного стола в столовой комнате Они слышали его выступление по радио вчера вечером	0 – Речь внятная
	1 – Речь понятная, но нечетко выговариваются только некоторые звуки
	2 – Речь есть, но понять ее почти невозможно, и больной сам это слышит
	Не проведена – Если человек на искусственной вентиляции или у него сильно повреждено лицо
13. Комплексное восприятие сенсорных сигналов на одной половине тела Проводится, только если с двух сторон нормальная чувствительность	0 – Ничего не повреждено
	1 – С одной стороны не воспринимается один вид сигналов: звуков, запахов, виденья предметов
	2 – С одной стороны не воспринимается 2 или более сигнала разного рода. Не узнает свою руку, понимает только половину пространства

Трактовка

Если оценка проводится в острый период, когда решается вопрос о тромболизисе (медикаментозном растворении тромба, который и явился причиной инсульта), то оценка такая:

5-24 балла – процедуру выполнять можно;
0-4 балла – тромболизис не сможет повлиять на прогноз и развитие инвалидности.

Если нужно оценить шанс полного восстановления через год, то смотрят так:

менее 10 баллов – шанс 60-70%;
более 20 баллов – шанс 4-16%.

Скандинавская шкала

По ней оценивают степень тяжести ишемического инсульта в его остром периоде (то есть с момента возникновения до 7 суток) и потом в динамике:

Скандинавская шкала

Трактовка

Если при сравнении первоначального и второго показателя разница – в 10 баллов или больше, это считается значительным улучшением. Умеренная положительная динамика – если 3-10 баллов. Незначительное улучшение – разница в 1-2 балла.

Одновременно со Скандавской шкалой проводится оценивание лабораторных результатов и функциональных методов исследования.

Шкала Рэнкин

Она применяется для понимания долгосрочной перспективы: в каком уходе будет нуждаться пациент.

Шкала Рэнкин

Трактовка

0 степень: помощи по дому не требуется.
1 степень: нужна помощь 1 раз в месяц.
2 степень: без помощи сможет не более 1 недели.
3 степень: нужно помогать несколько раз в неделю. Плюс к этому, человек нуждается в психологической помощи.
4 степень: помощь нужна ежедневно, но можно оставлять человека одного – на короткий промежуток времени.
5 степень: уход нужен постоянно.

Шкала Ривермид

С ее помощью оценивается способность человека двигаться после инсульта. Не имеется в виду передвижение с помощью подручных средств или инвалидного кресла.

Подсчет такой: за каждый ответ «Да» – 1 балл. После баллы суммируются.

Шкала Ривермид

Трактовка

0-1 балла: нужна круглосуточная сиделка или продолжение пребывания в стационаре;
2-3 балла: нужны восстановительные мероприятия в условиях стационара при поликлинике;
4-7 баллов: восстановление проводится или без госпитализации, или с кратковременном пребывании в стационаре с продолжением реабилитации в поликлинике;
8 и более баллов: достаточно поликлинической реабилитации.

Вы можете самостоятельно оценить состояние своего родственника, пострадавшего от инсульта, по этим шкалам. Это поможет вам сделать собственные выводы о его состоянии.

Применяется для оценки неврологического статуса, локализации инсульта (в каротидном или вертебробазилярном бассейне), дифференциальной диагностики и результатов лечения. Ее основу составляет ряд параметров, отражающих уровни нарушения основных расстройств, вследствие острого цереброваскулярного заболевания. Оценка по шкале NIHSS имеет важное значение для планирования тромболитической терапии и контроля ее эффективности. Так, показанием для проведения тромболитической терапии является наличие неврологического дефицита (более 3 баллов по шкале NIHSS), предполагающего развитие инвалидизации. Тяжелый же неврологический дефицит (более 25 баллов по этой шкале) является относительным противопоказанием к проведению тромболизиса и не оказывает существенного влияния на исход заболевания. Также результаты оценки состояния по шкале NIHSS позволяют ориентировочно определить прогноз заболевания. Так, при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год составляет 60 - 70%, а при оценке более 20 баллов 4 - 16%.

Критерии оценки пациента

Количество баллов по шкале шкала NIHSS

Исследование уровня сознания - уровня бодрствования

(если исследование невозможно по причине интубации, языкового барьера - оценивается уровень реакций)

0 - в сознании, активно реагирует.

1 - сомноленция, но можно разбудить при минимальном раздражении, выполняет команды, отвечает на вопросы.

2 - сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможен и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений.

3 - кома, реагирует только рефлекторными действиями или не реагирует на раздражители.

Исследование уровня бодрствования - ответы на вопросы

Больного просят ответить на вопросы: "Какое сейчас месяц?", "Сколько Вам лет?"

(если проведение исследования невозможно по причине интубации и др. - ставиться 1 балл)

0 - Правильные ответы на оба вопроса.

1 - Правильный ответ на один вопрос.

2 - Не ответил на оба вопроса.

Исследование уровеня бодрствования - выполнение команд

Пациента просят совершить два действие - закрыть и открыть веки, сжать не парализованную руку или совершить движения стопой

0 - правильно выполнены обе команды.

1 - правильно выполнена одна команда.

2 - ни одна команда не выполнена правильно.

Движения глазными яблоками

Пациента просят проследить за горизонтальным движением неврологического молоточка.

0 - норма.

1 - частичный паралич взора.

2 - тоническое отведение глаз или полный паралич взора, не преодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов.

Исследование полей зрения

Просим пациента сказать сколько он видит пальцев, при этом пациент должен следить за движением пальцев

0 - норма.

1 - частичная гемианопсия.

2 - полная гемианопсия.

Определение функционального состояния лицевого нерва

просим пациента показать зубы, совершить движения бровями, зажмуриться

0 - норма.

1 - минимальный паралич (асимметрия).

2 - частичный паралич - полный или почти полный паралич нижней группы мышц.

3 - полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц).

Оценка двигательной функции верхних конечностей

Пациента просят поднять и опустить руки на 45 градусов в положении лежа или на 90 градусов в положении сидя. В случае, если пациент не понимает команды - врач самостоятельно помещает руку в нужное положение. Данным тестом определяется мышечная сила. Баллы фиксируются для каждой руки отдельно

0 - конечности удерживаются в течение 10 сек.

1 - конечности удерживаются менее 10 сек.

2 - конечности не поднимаются или не сохраняют заданное положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести.

4 - нет активных движений.

5 - невозможно проверить

(конечность ампутирована, искусственный сустав)

Оценка двигательной функции нижних конечностей

Поднимают паратечную ногу в положении лежа на 30 градусов продолжительностью - 5 секунд.

Баллы фиксируются для каждой ноги отдельно

0 - ноги удерживаются в течение 5 сек.

1 - конечности удерживаются менее 5 сек.

2 - конечности не поднимаются или не сохраняют поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести.

3 - конечности падают без сопротивления силе тяжести.

4 - нет активных движений.

5 - невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав).

Оценка координации движений

Данный тест выявляет атаксию, оценивая функцию мозжечка.

Проводятся пальце-носовая проба и пяточно-коленная проба. Оценка нарушения координации производиться с двух сторон.

0 - Атаксии нет.

1 - Атаксия в одной

конечности.

2 - Атаксия в двух конечностях.

UN - исследовать невозможно (указывается причина)

Проверка чувствительности

исследуют пациента с помощью иголки, валика для проверки чувствительности

0 - норма.

1 - легкие или средние нарушения чувствительности.

2 - значительное или полное нарушение чувствительности

Выявление расстройства речи

0 - Норма.

1 - Легкая или умеренная

дизартрия; некоторые звуки смазаны, понимание слов

вызывает затруднения.

2 - Тяжелая дизартрия; речь больного затруднена, или определяется мутизм.

UN - исследовать невозможно (указать причину).

Выявления нарушения восприятия - гемиигнорирование или неглет

0 - Норма.

1 - Выявлены признаки гемиигнорирования одного вида раздражителей (зрительных, сенсорных, слуховых).

2 - Выявлены признаки гемиигнорирования более чем одного вида раздражителей; не узнает свою руку или воспринимает лишь половину пространства.

Чтобы оценить степень тяжести неврологических симптомов в период острого ишемического , применяется шкала NIHSS. Благодаря тесту врачам удается адекватно оценить состояние поступившего человека, что необходимо для оказания грамотной первой помощи и определения курса лечения.

Что это за шкала?

Международная шкала NIHSS была представлена американским Национальным Институтом Здоровья (National Institutes of Health Stroke Scale). Она используется для объективной оценки состояния больного, который поступил в госпиталь с ишемическим инсультом. Тест проводится в динамике процесса и после 21 дня нахождения в стационаре.

Шкала состоит из последовательных 15 тестов, за выполнение каждого из которых ставятся баллы от 0 до 4. Каждое исследование позволяет оценить состояние основных функций, которые чаще всего страдают при церебральном инсульте. Тест простой, поэтому на его прохождение потребуется не более 5-10 минут.

Результаты теста помогают врачу оценить неврологический статус пациента и определить динамику его общего состояния на острой фазе болезни.

Тесты шкалы

Как упоминалось ранее, их всего 15. Каждое исследование рассмотрим далее.

Уровень бодрствования

Чем бодрее реагирует человек, тем меньший балл ему ставится. Максимальная же оценка возможна только в случае комы или полного отсутствия реакций и рефлексов. Так, балл зависит от реакции человека:

0 – бодрствует и демонстрирует активную реакцию;
1 – реагирует слегка заторможено или ощущает сонливость, но полностью реагирует даже на незначительные раздражители;
2 – находится в бессознательном состоянии или требуется более агрессивное воздействие, чтобы он проявил реакцию;
3 – полностью игнорирует внешние раздражители (может быть связано с комой).

Способность ответить на вопросы

Доктор просит пациента уточнить свой возраст и текущий месяц года. От полноты и четкости ответов зависит балл:

0 – дал правильные ответы на 2 вопроса;
1 – ответил корректно один раз;
2 – не ответил на оба вопроса.

Нужно учитывать, что ответы пациент должен давать точные в цифрах. Врач фиксирует только первый произнесенный ответ.

Выполнение команд

Доктор предлагает пациенту выполнить ряд действие – зажмурить и открыть глаза, сложить пальцы в кулак и разжать. Если какую-либо команду больной не может выполнить по тем или иным причинам, например, в связи с инвалидностью, нужно дать другую команду. Если больной не реагирует на речь, можно своим примером показать, что от него требуется. Оценивается первая попытки выполнить команду:

0 – оба действия выполнены успешно;
1 – выполнено только 1 действие;
2 – оба действия выполнены частично или вовсе не выполнены.

Реагирование глазных яблок

Нужно попросить пациента проследить глазами за движениями пальца:

0 – нормальная реакция;
1 – частичный паралич глазных яблок, но отсутствует их фиксированная девиация;
2 – полный паралич с фиксированной девиацией глазных яблок.

Поле зрения

Тест проводится с помощью конфронтации и подсчета количества пальцев, причем как с периферии, так и с центра глаз:

0 – не зафиксированы нарушения;
1 – есть асимметрия или частичная 2-сторонняя слепота в половине поле зрения;
2 – полная .

Лицевая мускулатура

Определяется, как «работает» лицевой нерв:

0 – не зафиксировано каких-либо нарушений;
1 – имеется небольшая лицевая асимметрия;
2 – лицевые мышцы парализованы умеренно;
3 – лицевые мышцы полностью парализованы.

Сила рук

Важно отметить, что данный тест проводится для каждой руки отдельно, поэтому выставляются две оценки. В рамках данного задания доктор просит больного разомкнуть руку, а после согнуть под углом в 90 (сидя) или 45 (лежа) градусов. При этом ладонь нужно повернуть вниз. Пациент должен выдержать в таком положении 10 секунд, после чего выставляется балл:

0 – удалось удержать согнутую руку все 10 секунд;
1 – рука изначально держится под заданным углом, но постепенно опускается;
2 – нельзя провести исследование, поскольку конечность отсутствует или имеется перелом сустава;
3 – рука опускается сразу же, как была согнута, причем не удается преодолеть силу тяжести;
4 – вовсе не удается согнуть руку под нужным градусом.

Сила ног

Аналогично предыдущему тесту, данное исследование проводится для каждой ноги по-отдельности. Пациент должен находиться в лежачем положении. Доктор просил его поднять ногу под углом в 30 градусов и зафиксировать положение на 5 секунд. После ставится балл:

0 – нога находилась под нужным углом все 5 секунд;
1 – постепенно опустилась;
2 – опускалась быстрее, задержавшись под заданным углом крайне малое время;
3 – упала сразу же, поскольку пациент не способен преодолеть силу тяжести;
4 – вовсе не удалось принять нужное положение.

Атаксия конечностей

Этот тест проводится для того, чтобы определить, имеется ли расстройство координации движений с одной из сторон. Если нарушено поле зрения, исследование проводится с той стороны, где нет поражения. Врач также проводит коленно-пяточную и пальце-носо-пяточную пробу. Выставляется одна из следующих оценок:

0 – не выявлены какие-либо нарушения;
1 – имеется атаксия или в верхних, или в нижних конечностях;
2 – наблюдается атаксия всех конечностей.

Уровень чувствительности

Чтобы определить уровень чувствительности пациента, врач использует прикосновения и легкие прокалывания иглой или булавкой. Оценка зависит от реакции больного:

0 – ощущает все прикосновения и прокалывания;
1 – слабо ощущает все манипуляции врача;
2 – чувствительность крайне низкая.

Речь

Специалист проводит исследование для оценки больного. Для этого ему предлагается описать картинку или прочить какой-либо текст. Если это невозможно, например, ввиду проблем со зрением, можно предложить ему описать предмет, предварительно пощупав его руками.

Могут быть выставлены такие оценки:

0 – задание выполнено корректно, то есть речь нормальная;
1 – имеется частичное нарушение речевого аппарата;
3 – полное невыполнение задания или вовсе кома пациента.

Дизартрия

Врач устанавливает, не нарушено ли у больного произношение в результате нарушения иннервации речевого аппарата из-за поражения нервной системы (дизартрия). Во время этого теста врач не озвучивает область изучения, а просто ведет с больным диалог. Выставляются такие баллы:

0 – пациент проявляет артикуляцию в рамках нормы и внятно отвечает на вопросы;
1 – отмечается легкая или умеренная дизартрия, то есть больной невнятно произносит некоторые слова;
3 – отмечается полная дизартрия, когда больной непонятно произносит все слова или вовсе находится в коме.

Неглект (игнорирование)

Правополушарное поражение головного мозга часто сопровождается неглектом – игнорированием человеком тела, пораженной конечности или пространства. Так, тест предполагает оценку восприятия половины тела (как правило, левой стороны). Для этого также применяются прикосновения, прокалывания иглой или булавкой и т. п. Возможны такие оценки:

0 – тело адекватно реагирует на раздражители, не проявляя признаков неглекта;
1 – отмечается частичное зрительное, слуховое или тактичное игнорирование;
2 – фиксируются грубые отклонения от нормы;
3 – наблюдается полное отсутствие реагирования на раздражители.

Пациента нельзя заранее подготавливать к прохождению конкретного задания, если этого не требует сам тест.

Результаты исследования

Прогноз инсульта определяется в зависимости от суммарного балла по шкале:

0 – нет каких-либо нарушений в неврологическом статусе;
до 10 – дается хороший прогноз на выздоровление (наблюдается в 60-70% случаев);
более 20 – дается плохой прогноз, поскольку успешное выздоровление наблюдается лишь в 4-16% случаев;
31 – максимальное увеличение риска летального исхода.

По итоговой оценке также корректируется курс лечения и . Так, если имеется незначительный неврологический дефицит (общая оценка – выше 3-5), то назначается , чтобы не допустить развития инвалидности больного. Если же наблюдается тяжелый неврологический дефицит (общая оценка – 25), то тромболизис не назначается, поскольку он уже не способен существенно повлиять на исход болезни и приостановить развитие .

Итак, рассматриваемая шкала состоит из 15 заданий. За каждое из них врач выставляет определенные баллы, причем тестирование проводится последовательно, то есть нельзя менять установленный порядок заданий или возвращаться к невыполненным тестам. После всех исследований подводятся итоги, и специалист дает прогноз на болезнь.

(NIHSS, NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE BROTT T., ADAMS H.P., 1989)

Проводится для определения уровня неврологического дефицита после инсульта. Высокая оценка соответствует более тяжелому инсульту, даже если он не вы-является при ранней нейровизуализации. Эта шкала применяется в большинстве клинических исследований, также она необходима для оценки состояния пациентов после тромболизиса или антикоагулянтной терапии. Оценка по данной шкале должна проводиться для всех пациентов с инсультом. Последующая оценка поможет оценить изменение состояния пациента.

Уровень сознания	Оценка
В сознании, четко отвечает на вопросы
Сонлив, но реагирует даже на минимальный стимул – команду, вопрос
Реакция только в виде двигательных или вегетативных рефлексов или полная арефлексия
Уровень сознания: ответы на вопросы. Пациента просят назвать месяц года и свой возраст
	0
	1
	2
Уровень сознания: выполнение команд. пациента просят закрыть глаза и сжать кулак
Правильные ответы на оба вопроса или наличие языкового барьера	0
Правильный ответ на один вопрос	1
Неправильные ответы на оба вопроса или не может ответить	2
Движения глазных яблок
Полный объем движений	0
Частичный паралич взора или изолированный паралич	1
Фиксированная девиация глазных яблок или полный паралич взора, непреодолимый с помощью приема «глаз куклы».	2
Поля зрения: исследуется в каждом поле с помощью движений пальцами, которые исследователь выполняет одновременно с обеих сторон.
Норма или давняя слепота	0
Асимметрия или частичная гемианопсия	1
Полная гемианопсия	2
Билатеральная гемианопсия или кома	3
Паралич лицевой мускулатуры
Нет или седация	0
Минимальный (только сглаженность носогубной складки)	1
Частичный (нижняя половина лица)	2
Полный (вовлечена вся половина лица) или кома	3
Д вижения в левой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90°
	0
	1
	2
	3
Нет движений	4
Д вижения в правой руке: пациент удерживает вытянутую руку под углом 90°
Пациент удерживает руку под углом 90° в течение 10 секунд, отек или ампутация	0
Пациент вначале удерживает руку в заданном положении, рука начинает опускаться до истечения 10 секунд	1
Пациент не удерживает руку в заданном положении в течение 10 секунд, но все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Рука падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести	3
Нет движений	4
Движения в левой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд
	0
	1
	2
	3
Нет движений	4
Движения в правой ноге: пациент поднимает ногу на 30° в течение 5 секунд
Пациент удерживает ногу в заданном положении в течение 5 секунд, отек или ампутация	0
Нога опускается до промежуточного положения к концу 5 секунды	1
Нога падает в течение 5 секунд, но пациент все же несколько удерживает ее против силы тяжести	2
Нога падает сразу, пациент не может преодолеть силу тяжести	3
Нет движений	4
ИТОГ:
Речь: оценивается при назывании стандартных картинок оценка
Нормальная	0
Легкие или средней степени тяжести ошибки в назывании, подборе слов или парафазии	1
Тяжелая: полная афазия Брока (моторная) или Вернике (сенсорная)	2
Мутизм, или тотальная афазия, или кома	3
Дизартрия
	0
Легкая или средней степени невнятность речи, пациента можно понять	1
Выраженная дизартрия (речь невнятная, неразборчивая)	2
А таксия в конечностях: пальценосовая и пяточно-коленная пробы
Нет (нет движений в конечностях), невозможно оценить	0
Атаксия имеется в одной конечности	1
Атаксия в двух конечностях	2
Чувствительность: исследуется с помощью булавки. если уровень сознания снижен, оценивается только при наличии гримасы или асимметричного отдергивания
Нормальная, седация или ампутация	0
Легкая и умеренная. Пациент чувствует укол менее остро, но осоз-нает прикосновение	1
Значительная или полная утрата чувствительности, не осознает прикосновения	2
Синдром «отрицания» (игнорирование)
Нет или седация	0
Зрительное, тактильное или слуховое игнорирование половины пространства	1
Глубокое игнорирование половины пространства по двум и более модальностям	2
ИТОГ:

Каждый невролог знаком со шкалой NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale — Шкала инсульта Национального института здоровья). Ведь именно её данные используют для решения о целесообразности тромболитической терапии, оценки её эффективности, а также для определения прогноза заболевания. Принцип такой: чем больше баллов по шкале NIHSS, тем тяжелее состояние.

В случае неврологического дефицита более 3 баллов по шкале NIHSS, это расценивается как показание для проведения тромболитической терапии. Если состояние пациента соответствует более 25 баллов по этой шкале — это относительное противопоказание к проведению тромболизиса. Есть данные, что при оценке менее 10 баллов вероятность благоприятного исхода через 1 год = 60-70 %, а при оценке более 20 баллов = 4-16 %.

Евгений Чернышков способствовал тому, чтобы популярная шкала появилась в смартфонах медицинских работников. Так, еще в 2012 году, появилось приложение NIHSS для Android-устройств, благополучно работающее как на смартфонах, так и на планшетах.

Совместим только с Android-устройствами.

Язык: Русский, Английский.

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)

1. Уровень сознания:

0- в сознании, активно реагирует;
1 — сомноленция, но разбудим при минимальном раздражении, выполняет команды,отвечает на вопросы;
2 — сопор, требуется повторная стимуляция для поддержания активности или заторможенности и требуется сильная и болезненная стимуляция для произведения нестереотипных движений;
3 — кома, реагирует только рефлекторными действиями или полностью не реагирует на раздражители

2. Уровень сознания – вопросы:

Спросить у больного, какой сейчас месяц и его возраст. Записать первый ответ.

Если афазия и сопор — оценка 2.

Если эндотрахеальная трубка, травма, сильная дизартрия, языковой барьер — оценка 1.

0 — правильный ответ на оба вопроса;
1 — правильный ответ на один вопрос;
2 — ни на один вопрос не дан правильный ответ

3. Уровень сознания – выполнение команд:

Пациента просят открыть и закрыть глаза, затем сжать и разжать непарализованную руку. Засчитывается только первая попытка:

0 — правильно выполнены обе команды;
1 — правильно выполнена одна команда;
2 — ни одна команда не выполнена правильно

4. Движения глазных яблок:

Учитываются только горизонтальные движения глаз:

0 — норма;
1 — частичный паралич взора;
2 — тоническое отведение глаз или полный паралич взора, непреодолеваемый вызыванием окулоцефалических рефлексов

5. Исследование полей зрения:

0 — норма;
1 — частичная гемианопсия;
2- полная гемианопсия

6. Парез лицевой мускулатуры:

0 — норма;
1 — минимальный паралич (асимметрия);
2 — частичный паралич – полный или почти полный паралич нижней группы мышц;
3 — полный паралич (отсутствие движений в верхней и нижней группах мышц)

7. Движения в верхних конечностях:

Руки поднимаются на 10 секунд под углом 45 градусов, если пациент лежит, и на 90 градусов, если пациент сидит.Если больной не понимает, то врач должен поместить руки в позицию сам. Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей:

Справа:

4 — нет активных движений;

Слева:

0 — нет опускания в течение 10 секунд;
1 — опускает после короткого держания (раньше 10 секунд);
2 — конечности не могут подняться или сохранить поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
9 — невозможно проверить (конечность мпутирована, искусственный сустав)

8. Движения в нижних конечностях:

Если больной лежит, — поднять паретичную ногу на 5 секунд под углом 30º.

Баллы записываются отдельно для правой и левой конечностей.

Справа:

3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)

Слева:

0 — нет опускания в течение 5 секунд;
1 — опускает после короткого держания (раньше 5 секунд);
2 — конечности не могут подняться или сохранять поднятое положение, но производят некоторое сопротивление силе тяжести;
3 — конечности падают без сопротивления силе тяжести;
4 — нет активных движений;
9 — невозможно проверить (конечность ампутирована, искусственный сустав)

9. Атаксия конечностей:

Пальценосовая и пяточноколенная пробы проводятся с двух сторон. Атаксия засчитывается в том случае, если она не за счет слабости:

0 — отсутствует;
1 — в одной конечности;
2 — в двух конечностях

10. Чувствительность:

Учитывается только расстройство по гемитипу:

0 — норма;
1 — мягкие или средние нарушения;
2 — значительное или полное нарушение чувствительности.

11. Афазия:

Попросите пациента описать картинку, назвать предмет, прочитать предложение:

0 — нет афазии;
1 — мягкая афазия;
2 — сильная афазия;
3 — полная афазия

12. Дизартрия:

0 — нормальная артикуляция;
1 — мягкая или средняя. Может не выговаривать некоторые слова;
2 — сильная дизартрия
9 — интубирован или другой физический барьер

13. Агнозия (игнорирование):

0 — нет агнозии;
1 — игнорирование к двухсторонней последовательной стимуляции одной сенсорной модальности;
2 — выраженная гемиагнозия или гемиагнозия больше чем в одной модальности.

Суммарный балл:

Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)

Интервью с Натаном Борнштейн (Natan Bornstein)

Натан M. Борнштейн (IL), Доктор медицинских наук

Неврологическое отделение, Медицинский центр им. Сораски, Тель-авивский

Натан М. Борнштейн является профессором и заведующим неврологического отделения в Медицинском центре им. Элиаса Сораски, медицинский факультет им. Саклера, Тель-авивский университет, Израиль.

Научные интересы доктора Борнштейна касаются следующих направлений: латерализованные эпилептиформные разряды (PLEDs), развившиеся после инсульта и связанные с метаболическими нарушениями, неклапанная фибрилляция предсердий, менопауза и ишемический инсульт, роль гормонозаместительной терапии, антиагрегантов в лечении инсультов, инфекции как пускового фактора возникновения ишемического инсульта, транскраниальная допплерсонография, динамика и лечение асимптоматического каротидного стеноза и клиническая значимость кровоизлияний в каротидные бляшки.

Доктор Борнштейн - ведущий исследователь Тель-авивского реестра инсультов и Средиземноморского общества инсульта, член Европейского реестра инсультов. Автор и соавтор более 90 научных статей по проблемам цереброваскулярных заболеваний, опубликованных в таких журналах, как Stroke, Neurology, Adverse Neurology, Cardiology, Acta Diabetologiсa, Cerebrovascular Diseases, Lancet, Archives of Neurology, Headache, Тhe Journal of Neurological Sciences, Тhe European Journal of Neurology.

— Профессор Борнштейн, недавно вы посетили Сеул и приняли участие в работе Международного конгресса по инсульту. Какие наиболее значимые научные и клинические исследования вы бы выделили?

— Этот год не был отмечен такими передовыми исследованиями, как ECASS III в 2008 г. проводившимися в Вене. Однако на конгрессе были изложены результаты нескольких важных исследований, а именно исследование SENTIS, посвященного применению катетера NeuroFlo для усиления мозгового кровообращения при остром ишемическом инсульте, и CASTA, касающегося использования препарата Церебролизин для лечения острого ишемического инсульта. Привлекли к себе также внимание блестяще прочитанные лекции доктора Cohen и доктора Dirnagl, посвященные впечатляющим результатам доклинических научных исследований на моделях инсультов.

— Профессор Борнштейн, вы лично участвовали в проведении исследования CASTA. Как бы вы прокомментировали основные результаты исследования?

— Да, верно. Я входил в состав Руководящего комитета, и поэтому частично несу ответственность за план этого исследования. В него было включено более 1060 пациентов, из которых более 900 полностью завершили исследование. Итоговые результаты исследования, касающиеся первичных показателей эффективности, оказались нейтральными. Однако мы думаем, что вероятно это было связано с тем, что большая часть исследуемых пациентов пережила инсульты легкой степени тяжести, с медианой по шкале тяжести инсультов Национального института здравоохранения США (NIHSS) на уровне 9, так как в исследование было включено слишком много легких случаев, то мог сильно проявиться «эффект потолка».

— Профессор Гейсс, ярый сторонник научно-доказательной медицины, представил результаты исследования CASTA с оптимистической и позитивной точки зрения. С чем связаны такие выводы?

— Я думаю, что во время представления данных было правильно указано на возможное существование «эффекта потолка», что может объяснить нейтральные результаты исследования. Однако Церебролизин проявлял выраженные благоприятные эффекты в подгруппе пациентов с исходными значениями по шкале NIHSS > 12 или даже еще больше (NIHSS > 17). Эти эффекты должны быть приняты во внимание клиницистами, поскольку это первый случай среди клинических исследований инсультов, когда нейропротективное средство демонстрирует такую выраженную клиническую эффективность.

— Не могли бы вы рассказать немного больше об этих благоприятных эффектах?

— В подгруппе, состоящей из 246 человек, принятых в исследование CASTA со значениями NIHSS > 12 в группу, принимавшую исследуемый препарат, наблюдалось улучшение примерно на 5 баллов по шкале NIHSS спустя 90 дней, по сравнению с контрольной группой, где снижение составило менее 2 баллов. Эта разница в 3 балла свидетельствует о развитии очень выраженного клинического улучшения при лечении пациентов Церебролизином. Также важно отметить, что положительные эффекты наблюдались уже на 10-й день лечения - тот момент времени, когда клиницисты могут принять решение об интенсификации нейрореабилитации, если биологическое состояние пациента стабильное. Для многих пациентов это снижение означает, что при раннем начале реабилитации вместо длительного течения болезни их состояние будет непрерывно улучшаться.

— Отличались ли результаты, полученные у пациентов с инсультами в правом или левом полушариях?

— Насколько мне известно, нет. Это свидетельствует о том, что улучшение наступает в любом случае, независимо от стороны повреждения. Однако мы должны дождаться финального отчета о результатах исследования, который появится где-то в конце декабря, чтобы более точно ответить на вопрос, каким же подгруппам пациентов наибольшей степени принесла пользу терапия Церебролизином.

— Пожалуйста, объясните, можно ли ожидать появления какого-либо позитивного эффекта у пациентов с легким инсультом, поскольку CASTA не дает четкого ответа на этот вопрос.

— Положительный эффект может быть определен и у пациентов, страдающих от легких форм инсульта и имеющих, соответственно, низкие значения по шкале NIHSS. Однако для этого в исследование должно быть включено намного больше пациентов. Представьте себе, например, двух пациентов с инсультом легкой степени - одного в плацебо-группе и одного в группе применения Церебролизина, имеющих по шкале NIHSS 8 баллов. Как вам хорошо известно, обычно при легкой степени инсульта в течение 90 дней отмечаются улучшения до уровня, при котором неврологические нарушения становятся очень малыми и когнитивные/двигательные функции пациентов могут быть восстановлены. Вследствие этого трудно выявить значительный лечебный эффект в этой группе

Предыдущие исследования продемонстрировали, что Церебролизин помогает таким пациентам быстрее восстанавливаться, что улучшает качество жизни больных и лиц, ухаживающих за ними. Мы можем также предположить, что у пациентов, которые быстрее выздоравливают, не развивается постинсультная депрессия, часто возникающая при продолжительном течении нарушений.

— Еще одним важным аспектом исследований инсульта являются данные о безопасности лечения. Какими они были в исследовании CASTA?

— Одним из наиболее важных преимуществ Церебролизина всегда был безопасный профиль его применения, и это было снова подтверждено в исследовании CASTA, впервые на более чем 1000 пациентов. В частности, был отмечена тенденция к снижению смертности в группе применения Церебролизина на 1,3 %. Я думаю, что в окончательном отчете в подгруппе пациентов с более тяжелыми поражениями эта цифра будет еще выше. Но пока все это – только лишь размышления.

— Вы верите, что, в конце концов, могут быть получены убедительные данные о возможности осуществления значительного нейропротективного действия при ишемическом инсульте?

— Да я верю. Однако мы должны понимать, что в течение многих лет неврологи всего мира возлагали большие надежды на то, что нейропротективное воздействие может получить статус доказанной терапии при остром инсульте в дополнение к r-tPA. Но, результаты нескольких исследований не оправдали этих ожиданий.

— Какие исследования вы имеете в виду?

— Из последних исследований можно упомянуть исследование SAINT, посвященное изучению вещества NXY-059, и исследование EAST, посвященное изучению акцептора свободных радикалов под названием «Эдаравон». В обоих случаях были получены отрицательные результаты. Мы можем также вспомнить большой обзор James Grotta в 2004 г. в котором рассмотрены препараты, протестированные в качестве средств с нейропротективным действием, практически во всех случаях были получены негативные результаты.

— Вы верите в будущее Церебролизина?

— С моей точки зрения, необходимо выполнить большее количество научных исследований применения Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Однако выраженные позитивные тенденции в подгруппах исследования CASTA должны произвести впечатление и на фармацевтическую компанию, и на медицинскую общественность. Как известно, лишь для малого количества препаратов достоверность в отношении доказательства была достигнута за один шаг. Однако первый шаг всегда самый трудный, и первый шаг, сделанный в данном исследовании Церебролизина, оказался очень впечатляющим и для фармацевтической компании, и для нас, специалистов в области инсульта.

— Церебролизин является биологическим препаратом со сложным мультимодальным действием. Не думаете ли вы, что эта сложность и есть часть ответа на вопрос о том, почему Церебролизин является подходящим кандидатом для поиска убедительных доказательств?

— Вы затронули очень интересный вопрос. Параллельно с проведением клинических исследований мы должны также изучать механизмы действия Церебролизина при остром инсульте. Доклинические данные указывают на то, что Церебролизин является препаратом с мультимодальным действием, который полезен и для нейропротекции при остром инсульте, и для длительной нейрореабилитации. Помимо этого, вследствие его способности влиять на ишемический каскад на различных уровнях (плейотропный эффект) он является наиболее подходящим кандидатом для нейропротекции в остром периоде инсульта.

Если вы помните лекцию Stephen Davis на Международном конгрессе по инсульту в Сеуле, то он отметил, что уже установлено доказательство концепций, связанных с Церебролизином, не хватает только данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Мы уже знаем, что механизм действия Церебролизина носит плейотропный и мультимодальный характер. В связи с этим уместно вспомнить, что еще в 2006 г. Marc Fisher высказал мнение о том, что наилучшими кандидатами для выявления эффективности в больших РКИ являются средства с мультимодальным действием, включая нейротрофические факторы.

Церебролизин, возможно, даже лучший кандидат, нежели сами по себе нейротрофические факторы, вследствие его более выраженных мультимодальных свойств. Это связано с тем, что он имитирует влияние нейротрофических факторов, и активные пептиды, содержащиеся в препарате, достаточно малы, чтобы пройти через гематоэнцефалический барьер, что усиливает эффект.

— Ну что же, давайте, заканчивая это интервью, заглянем в будущее. Как вы думаете, что нового в исследованиях Церебролизина произойдет в ближайшее время?

— В течение нескольких последних недель я обсуждал с моими коллегами исследование CASTA и его результаты. Сигнал, который я получил, достаточно ясен: все надеются на то, что в скором времени спонсор инициирует новое исследование, дизайн которого будет скорректирован таким образом, чтобы сфокусироваться только на пациентах с умеренными и тяжелыми инсультами, что, возможно, потребует назначения более высоких доз препарата или увеличения длительности лечения.

Мы должны извлечь важные уроки из исследования CASTA. И если подгрупповой анализ окажется обоснованным, то в следующем исследовании высока вероятность выявления положительных достоверных результатов, что будет прекрасным достижением в лечении инсультов.

— Профессор Борнштейн, мы бы хотели поблагодарить вас за то, что вы поделились с нами информацией об этом важном конгрессе, проходившем в Сеуле, и в особенности об исследовании CASTA.

Спасибо вам за ваши вопросы. Был рад помочь.