Врожденный миокардит. Миокардит — воспалительное заболевание сердца у детей. Диагностика миокардита у новорожденных

Миокардит – это воспаление миокарда (мышцы сердца). Заболевание довольно широко распространено среди детей любого возраста, но чаще регистрируется у 4-5-летних детей (преимущественно мальчиков) и у подростков.

Причины миокардита

Различают врожденный и приобретенный миокардит. Причины развития миокардита очень разнообразны и обусловлены воздействием различных факторов.

Инфекции:

• бактериальные (при стрептококковой инфекции, менингококковой, при , бруцеллезе и др.);
• вирусные (вызванные энтеровирусами, вирусами , ; и др.);
• грибковые (при , аспергиллезе, актиномикозе и др.);
• спирохетозные (при лептоспирозе, болезни Лайма, боррелиозе);
• риккетсиозные (при сыпном тифе, лихорадке Ку);
• вызванные простейшими (при малярии, лейшманиозе, токсоплазмозе и др.).

• при трихинеллезе;
• цистицеркозе;
• эхинококкозе и др.

Токсические и химические факторы:

• укус змеи, ;
• воздействие угарного газа, ртути, мышьяка и пр.;
• употребление наркотических средств и (у подростков).

Физические факторы:

• ионизирующее излучение;
• переохлаждение;
• перегревание.

Воздействие некоторых лекарственных средств:

• сульфаниламидных препаратов;
• вакцин и сывороток;
• спиронолактона и пр.

Кроме перечисленных, предрасполагающими являются также аутоиммунные и аллергические заболевания .

Как видно из вышесказанного, причиной развития миокардита может стать любая инфекция, но доминирующее значение у детей имеют вирусные заболевания, среди которых чаще всего миокардиты вызывают аденовирусы, энтеровирусы Коксаки, вирусы гриппа.

Из бактериальных инфекций наиболее часто развивается миокардит при , и дифтерии.

Часто у детей также отмечается миокардит при , при воздействии токсинов и врожденный (развившийся внутриутробно вследствие инфицирования женщины в период беременности). При аутоиммунных миокардитах в организме ребенка вырабатываются антитела к собственным клеткам мышцы сердца, разрушающие миокард.

Если рассматривать причину миокардитов в зависимости от возраста ребенка, то в раннем возрасте заболевание имеет вирусное, бактериальное и токсическое происхождение, а в старшем возрасте более характерно развитие миокардита при инфекционно-аллергических заболеваниях.

Аутоиммунный миокардит может отмечаться при аллергических реакциях замедленного типа, но может быть и самостоятельным заболеванием.

В некоторых случаях причину миокардита установить не удается, и тогда говорят об идиопатическом миокардите.

Симптомы

Проявлением миокардита может быть ощущение дискомфорта или боли в области сердца.

Нет такого клинического симптома, который бы позволял со стопроцентной точностью диагностировать миокардит. Миокардиты у детей характеризуются тяжестью течения и быстрым нарастанием симптомов.

Клинические проявления миокардита в детском возрасте могут несколько отличаться в зависимости от:

• причины, вызвавшей миокардит;
• глубины поражения и степени распространенности воспалительного процесса в сердечной мышце;
• варианта течения.

Различают такие формы миокардита:

• по течению: острый, подострый и хронический ;
• по распространенности воспалительного процесса: изолированный (или очаговый) и диффузный;
• по степени тяжести: легкой степени, среднетяжелой и тяжелой;
• по клиническим проявлениям: типичная, стертая, бессимптомная формы.

Некоторые ученые выделяют помимо острого еще сверхострый, или молниеносный (фульминантный) миокардит, хронический активный и хронический персистирующий варианты течения заболевания.

Воспаление одного лишь миокарда встречается редко. Обычно воспаление, помимо мышцы, распространяется и на внутреннюю оболочку сердца (), и на наружную (). В такой совокупности обнаруживаются изменения у каждого третьего ребенка с миокардитом в раннем возрасте. Распространенность воспаления влияет на клинические проявления заболевания.

В период новорожденности (4 недели после рождения младенца) врожденный миокардит протекает тяжело и имеет такие проявления: кожные покровы малыша бледные с сероватым оттенком; выражена слабость (ребенок быстро устает во время кормления); вес нарастает очень медленно.

Ручки и ножки малыша холодные. Ребенок вялый. Врач отмечает расширение границ сердца, увеличение в размерах печени. Ребенок отстает в физическом развитии.

Может появиться сухой кашель. При тяжелом течении заболевания возможно появление отека в альвеолах легких, в таком состоянии врач сможет выслушать влажные хрипы. В критических случаях развивается и возможен летальный исход.

В старшем возрасте детей миокардит протекает в острой, подострой и хронической рецидивирующей форме, имеет более доброкачественное течение. После перенесенной инфекции миокардит в течение 2-3 недель ничем не проявляется.

Затем появляются слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов, некоторое снижение веса. Температура тела может оставаться нормальной или незначительно повышаться. Могут беспокоить детей боли в мышцах и суставах, иногда боли в животе.

Дети дошкольного и школьного возраста ощущают боли в области сердца и одышку. Вначале они появляются только при физической нагрузке, а в последующем – и в покое. Сердечные боли хоть и не резко выражены, но длительные и плохо снимаются лекарственными препаратами.

Отмечается нарушение сна у ребенка, повышенная утомляемость, обмороки. У некоторых детей могут появиться нарушения пищеварения.

Учащение сердцебиения (а иногда урежение его за счет нарушения проводимости) и расширение границ сердца отмечаются реже. Но зато может появиться сердечной деятельности, отеки на нижних конечностях, увеличение печени.

Тяжестью течения отличается идиопатический миокардит.

Для диффузного миокардита характерно больше снижение сократительной способности миокарда, что проявляется развитием сердечной недостаточности. При очаговом процессе более характерно поражение проводящей системы, что проявляется клинически .

Диагностика

Для диагностики миокардита применяют различные методы:

1. Опрос ребенка (если позволяет возраст) и родителей: врач выясняет и детализирует жалобы, сроки их появления, наличие перенесенного накануне заболевания и др.
2. Осмотр ребенка позволяет врачу обнаружить бледность и синюшность кожных покровов, характерные для миокардита; расширение границ сердца; шумы в сердце; выявить повышенную частоту сердечных сокращений и нарушения ритма; наличие отеков, одышки, хрипов в легких; определить размеры печени и селезенки; проверить росто-весовые показатели и соответствие их возрасту ребенка и др.
3. Клинический анализ крови может показать увеличение числа лейкоцитов, показатели лейкоцитарной формулы, ускорение СОЭ, увеличение числа эозинофилов и базофилов при аллергических реакциях.
4. Биохимический анализ крови дает возможность определить активность миокардиальных ферментов, обнаружить С-реактивный белок, определить белковые фракции и др.
5. Серологический анализ крови позволяет выявить антитела к перенесенной накануне вирусной инфекции.
6. Электрокардиография (ЭКГ) обычным способом или методом суточного мониторинга (метод Холтера) позволяет обнаружить нарушение ритма сердца и проводимости в сердечной мышце.
7. дает возможность выявить расширение полостей сердца, состояние , скорость кровотока и др.
8. Рентгенография органов грудной клетки может показать расширение границ сердца, застой крови в легких.
9. В редких, тяжелых для диагностики случаях, проводится биопсия сердечной мышцы, позволяющая определить наличие и степень распространенности воспалительного процесса в миокарде.

Лечение

Лечение острого миокардита проводится в стационаре. Назначается строгий постельный режим, сроки которого определяются индивидуально. Постельный режим необходим даже в случае отсутствия проявлений сердечной недостаточности. В тяжелых случаях применяется кислородотерапия.

Лечение миокардита должно быть комплексным. Специфическое лечение миокардитов не разработано. Главное направление – терапия основного заболевания, вызвавшего миокардит.

Основные компоненты комплексной терапии миокардитов:

• В случае бактериальной природы перенесенной инфекции применяют антибактериальные препараты: антибиотики (чаще всего применяются Доксициклин, Моноциклин, Пенициллин, Оксацилин).
• При миокардитах, вызванных вирусной инфекцией, применяют (Рибавирин, Интерферон, Иммуноглобулины). Часто назначается Трансфер фактор Кардио: иммуномодулятор, не имеющий ни побочных явлений, ни противопоказаний. Препарат разрешен к применению с момента рождения ребенка.

Внутривенное введение гаммаглобулина повышает выживаемость детей и улучшает восстановление функций миокарда.

• В комплексное лечение входят : салицилаты, препараты пиразолонового ряда (Вольтарен, Индометацин, ацетилсалициловая кислота, Бутадион, Метиндол, Бруфен, Гидроксихлорохин).

Эти препараты обязательны в комплексе лечения миокардита с затяжным или рецидивирующим течением. Некоторые из этих лекарств снимают боли в сердце. При упорном болевом синдроме может назначаться Анаприлин в минимальной дозировке.

• Мощным противовоспалительным и противоаллергическим действием обладают гормональные препараты: . При миокардитах тяжелой формы применяются Преднизолон, Гидрокортизон, Триамцинолон, Дексаметазон.

Гормональная терапия показана при выраженной сердечной недостаточности, перикардите, при аутоиммунном миокардите. Дозировка и длительность применения гормонов определяется индивидуально. Во время лечения гормональными средствами назначаются препараты , рекомендуется употребление продуктов, богатых калием (изюм, морковь, курага и др.).

• При развитии сердечной недостаточности после купирования воспалительного процесса в миокарде применяют препараты наперстянки под контролем ЭКГ. При выраженной сердечной недостаточности могут применяться Допамин, Добутамин.

• При отечном синдроме применяются (Гипотиазид, Новурит, Фонурит, Лазикс), разгрузочная фруктово-сахарная диета.

• В комплексное лечение должны включаться витаминные препараты, особенно аскорбиновая кислота, витамины группы В. При беспокойстве, головных болях, нарушении сна проводится симптоматическое лечение.

• При нарушениях ритма сердечной деятельности подбираются противоаритмические препараты. При особо стойких аритмиях проводится хирургический метод лечения: трансвенозная кардиостимуляция или имплантация (вживление) водителя ритма.

При хронических рецидивирующих миокардитах после стационарного курса лечения рекомендуется санаторное лечение.

Диета

При миокардите следует обеспечить ребенку правильное питание. При легкой форме болезни рекомендовано ограничение потребления углеводов (исключение сдобы, шоколада и ограничение макаронных изделий, блинов, выпечки). Не следует кормить ребенка наваристыми бульонами, жирным мясом, копчеными и острыми блюдами, солениями.

Даже такие фрукты, как виноград, сливы, твердые сорта груш и яблок, не нужно давать ребенку при миокардите.

А что же можно давать? Больному ребенку будут полезны следующие продукты:

• нежирная говядина и курица;
• печень;
• рыба (хек, треска, минтай, щука, судак);
• яйца (3 шт. в неделю) в виде омлета;
• любые каши;
• овощи (морковь, картофель, цветная капуста, помидоры, огурцы, свекла, петрушка и салат).

Не запрещены кисломолочные продукты и молоко. Побаловать сладкоежку можно зефиром, мармеладом, медом или вареньем (при отсутствии аллергии). Разрешены также мягкие сорта свежих фруктов и сухофрукты.

Прогноз и исходы заболевания

При миокардите прогноз зависит от возраста ребенка и основного заболевания, вызвавшего миокардит.

Неблагоприятный исход чаще отмечается в раннем детском возрасте и у новорожденных: среди них высокий процент летальности. Даже если ребенок и выживает, то в миокарде развиваются выраженные склеротические изменения после воспалительного процесса и хроническая прогрессирующая сердечная недостаточность, приводящие к смерти ребенка.

Бактериальные миокардиты чаще заканчиваются выздоровлением, а вот вирусные миокардиты, как правило, имеют неблагоприятный исход.

В дошкольном и школьном возрасте миокардит имеет доброкачественное течение и чаще заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях после заболевания отмечаются рубцовые склеротические изменения в миокарде, которые могут привести к развитию сердечной недостаточности.

Помимо кардиосклероза, осложнением миокардита могут быть перикардит, тромбоэмболии, нарушения ритма сердечной деятельности, расширение полостей сердца, сердечная недостаточность.

Хронический миокардит в 50% случаев имеет рецидивирующее течение с развитием хронической сердечной недостаточности.

В период эпидемии дифтерии в 1990 — 92 годах частота миокардита у детей достигала до 60 %, со смертельными исходами в 20 % случаях.

Впервые о миокардите заговорили в 1837 году. Миокардит может быть как самостоятельным заболеванием, так и являться осложнением инфекционной патологии.

Если говорить о частоте встречаемости среди всех сердечно-сосудистых заболеваний, то на долю миокардита выходит до 11 % случаев среди детского населения.

Школьникова М. А., профессор: «Диагностика миокардита затруднена тем, что он протекает бессимптомно, эта болезнь преимущественно детского возраста».

1. Вирусы.
2. Бактерии.
3. Инфекционные факторы.
4. Аллергические компоненты.
5. Системные заболевания.

В более половины случаев миокардит вызывают вирусы. В последние годы выявлено преобладание аденовирусов у детей.

У детей раннего возраста преобладающую роль играют , аденовирусы, вирус простого герпеса. Если во время беременности мама перенесла какую-либо инфекцию, следует очень внимательно отнестись к сердечной мышце малыша.

Если говорить о бактериальной причине, то здесь превалируют такие заболевания, как дифтерия, скарлатина, туберкулёз, сальмонеллёз.

Также миокардиты у детей могут возникать после ожогов, трансплантации внутренних органов, при лекарственном отравлении, .

Классификация

В 1998 году принята классификация, согласно которой присутствует следующее разделение миокардитов:

• ревматические кардиты у детей;
• неревматические кардиты.

Затем миокардит стали разделять по течению:

• острый. Длится до 6 недель;
• подострый. Продолжительность до 6 месяцев;
• хронический активный. Заболевание длится более 6 месяцев;
• хронический персистирующий. Хроническое течение с периодами ремиссии и обострения.

По времени появления:

• врождённый;
• приобретённый.

По форме:

• очаговый;
• диффузный. Затрагивает практически весь миокард.

Профессор Белоконь Н. А. в 1984 — 85 годах использовал термин «кардит». Считалось, что воспалительные заболевания сердца затрагивают все оболочки сердца, и было бы не рационально подразделять их. Но в 2010 году Ассоциация детских кардиологов России предложила применять термин «миокардит».

Абдоминальный вариант. От латинского abdomen – живот. Характеризуется болями в животе. Опять же, это связано с нарушением кровообращения и низкого сердечного выброса, в результате начинают страдать другие органы.

Врождённый миокардит проявляется сердечной недостаточностью и увеличением размеров сердца, которое выявляют в утробе матери либо через несколько суток после рождения. Как правило, мама такого ребёнка перенесла какой-либо инфекционный процесс. Но также врождённый миокардит нельзя исключать у ребёнка до полугода при отсутствии у него каких-либо заболеваний с очагами инфекций.

Перикардит у детей (воспаление околосердечной сумки) характеризуется появлением выпота между листками перикарда. В результате чего листки перикарда утолщаются, может возникнуть «панцирное сердце». Перикардит у детей грозен быстрым развитием сердечной недостаточности, так как воспалённый перикард сдавливает снаружи камеры сердца и не даёт им в полную меру сокращаться.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Ребёнок 5 лет, переболел ОРВИ. Аденовирусная инфекция с высокой температурой, получал противовирусное лечение 5 дней. Через 2 недели после выздоровления мальчик стал утомляться при обычных подвижных играх. На приёме педиатр выслушала шум в сердце и отправила на УЗИ сердца. В результате данного обследования был выставлен диагноз «очаговые воспалительные изменения в миокарде, миокардит». Ребёнка незамедлительно госпитализировали. В стационаре он получал антибактериальную терапию, через 14 дней на повторном обследовании остались остаточные воспалительные очаги.

Инфекционно-аллергический миокардит у детей

Развивается на фоне хронических очагов инфекций — синуситов, отитов, тонзиллитов. Также при этом имеется отягощённый аллергический фон, наличие диатеза, астмы, лекарственной непереносимости.

Пусковым механизмом развития является перенесённая инфекция либо обострение хронической патологии.

Главный симптом данного заболевания — боли в области сердца как в покое, так и после физической нагрузки. Но в большинстве случаев инфекционно-аллергический миокардит может протекать бессимптомно. Миокардит в основном заканчивается благоприятно.

При постоянно персистирующей хронической инфекции миокардит может давать рецидивы (обострения).

Является одним из проявлений заболевания ревматизм. Данная патология вызывается стрептококком и появляется после ангины или .

Воспаление сердца всегда будет сопровождаться лихорадкой до 40 градусов.

«Ревматизм лижет суставы, кусает сердце». Это говорит о том, что ревматическое заболевание может вызывать также артриты.

Клиника ревмокардита может характеризоваться болями в области сердца. Также он может быть выпотным, то есть протекает с появлением жидкости между оболочками. Также при нарастании воспалительных изменений могут появиться проявления сердечной недостаточности:

• одышка;
• учащение сердцебиения;
• боли в области сердца.

Ревмокардит требует комплексной терапии с применением антибиотиков пенициллинового ряда.

Диагностика миокардитов

1. Общий анализ крови и мочи.
2. Биохимические анализы. Существуют характерные маркеры повреждения миокарда (Тропонин, Креатининфосфокиназа (КФК МВ), Лактатдегидрогиназа (ЛДГ)). Данные ферменты появляются в крови в повышенном количестве при возникновении воспалительных изменений в сердце.
3. Биохимический анализ крови (белки острой фазы, ревматоидный фактор при подозрении на ревматизм).
4. Антистрептолизин. Говорит о наличии продуктов жизнедеятельности стрептококка в крови.
5. Бактериологический посев крови.
6. грудной клетки поможет уточнить размеры сердца, изменение его формы.
7. Электрокардиография.
8. Эхокардиография. Самое важное по значимости. С её помощью возможно определить работу левого желудочка, обнаружить признаки сердечной недостаточности на раннем этапе.
9. МРТ (магнитнорезонансная томография).
10. Инвазивные методы исследования – взятие биопсии миокарда, катетеризация сердца. Проводится в специализированных кардиохирургических центрах.

Лечение миокардитов обязательно должно быть комплексным, в условиях стационара.

Оно основано на устранении причины, вызвавшей миокардит – вируса, бактерии, или иного инфекционного процесса.

1. Постельный режим. Но обязательна дыхательная гимнастика для поддерживания работы сердечной мышцы.
2. Полноценное сбалансированное питание.
3. Питье под контролем выделенной мочи за сутки для предотвращения отёчности.
4. Антибактериальная терапия. Чаще используют ряд цефалоспоринов, пенициллинов при стрептококковой инфекции. Длительность 2 — 4 недели, лучше с внутривенным или внутримышечным введением.
5. Противовирусная терапия. Все зависит от возбудителя, вызвавшего миокардит. Если герпес-инфекция — Ацикловир, ЦМВ-инфекции — Цитотект.
6. Симптоматическая терапия сердечной недостаточности с применением мочегонных препаратов, сердечных гликозидов.

   Американская ассоциация кардиологов не рекомендует назначение иммунодепрессантов детям с миокардитами. Недавно проводимые исследования доказали их неэффективность.

7. Препараты интерферона. Как правило, применяются при вирусных, вирусно-бактериальных миокардитах.

Профилактика

1. Первичная профилактика:

• профилактика внутриутробных инфекций, своевременное их выявление и лечение
• иммунопрофилактика инфекций;
• расширение Национального календаря прививок;
• сезонная профилактика гриппа и ОРВИ;
• закаливание ребёнка;
• санация очагов инфекции;
• своевременное лечение кариеса, тонзиллита.

2. Вторичная профилактика. Правильное диспансерное наблюдение и реабилитация излеченных от миокардита. Адекватное лечение детей со стертыми клиническими формами миокардита.

Инфекционный миокардит — грозное заболевание с тяжёлыми осложнениями. Но если внимательно относиться к ребёнку и делать ежегодные обследования, хотя бы минимальные лабораторные и инструментальные, то можно избежать этой проблемы.

Врач педиатр всегда должен настороженно относиться к часто болеющим малышам с хроническими инфекциями и вовремя направлять к детскому кардиологу.

Доброго времени суток, дорогие родители. В этой статье мы поговорим о том, что собой представляет миокардит у детей. Вам станут известны характерные признаки данного состояния, основные причины его возникновения. Вы узнаете, как диагностировать заболевание, как его лечить. Вам станет известно, что нужно делать, чтобы предостеречь малыша от такой патологии.

Определение и классификация

Воспаление, которое возникает в миокарде (сердечной мышце), называется миокардитом.

Потому, каким образом протекает заболевание, различают три формы:

• хроническая;
• подострая;
• острая.

Основываясь на степени тяжести различают:

• среднетяжелый;
• тяжелый;
• легкий.

По наличию характерных проявлений выделяют:

• стертую форму;
• типичный миокардит;
• бессимптомное заболевание.

Также обращают внимание на распространение воспаления:

• очаговый, когда есть четко ограниченный участок воспаления;
• диффузный — воспаление затрагивает всю мышцу.

Различают две основные стадии развития данного заболевания.

1. Виремии. Патогены проникают в миокард, фиксируется на мышечных клетках, внедряются в миоциты. Происходит активации иммунитета , вследствие чего повышается уровень секреции интерферона.
2. Аутоиммунная. Иммунный клеточный ответ становится интенсивнее, увеличиваются антикардиальные антитела. Они скапливаются в миокарде, чем вредят его функционированию. Появляются медиаторы воспаления, происходит травмирование микрососудов. Если заболевание начинают лечить, то отек снижается, появляются фиброзные участки. Если же благоприятные результаты отсутствуют, болезнь перерастает в хроническую. При этом со временем формируются осложнения, в частности кардиосклероз, кардиомегалия и сердечная недостаточность.

Данная патология у детей имеет свои особенности.

1. Отсутствие специфичности признаков заболевания нередко приводит с запоздалой постановке диагноза и начала сердечной недостаточности.
2. Аутоиммунные заболевания, которые могут поражать не только сердце, влияют на воспаление или только миокарда, или всех сердечных оболочек.
3. Миокардиты, которые были перенесены в детстве, могут влиять на развитие кардиомиопатии. Данное заболевание носит необратимый характер. Единственным шансом на выздоровление будет пересадка органа.
4. Не существует специфического лечения. Терапия комплексная, направленная на поддержание иммунитета малыша на необходимом уровне.

Возможные причины

Вирусы — частые возбудители миокардита

Заболевание может начинать развиваться, как во внутриутробный период, так уже после рождения ребенка. Основными факторами, которые влияют на развитие патологии, являются инфицирование организма патогенными микроорганизмами.

1. Вирусы. Являются самой распространенной причиной развития данной патологии. Основными возбудителями являются:

• энтеровирусы;
• некоторые вирусы ;
• герпеса;

1. ВИЧ, передающийся от беременной женщины плоду посредством плаценты. Влияет на снижение иммунитета, делает организм малыша восприимчивым к любым патогенам.
2. Болезнь Лайма, развивающаяся после контакта с клещом, его укуса. Происходит на основе инфицирования бактерией рода B При попадании в миокард, провоцирует воспаление. При этом присутствует поражение суставов и кожи у малыша.
3. Простейшие, а именно микоплазма, хламидии. В большинстве случаев инфицирование происходит при прохождении по родовым путям во время родов. У детей подросткового возраста может указывать на раннее начало половой жизни.
4. Грибковая инфекция. Влияет на воспаление сердечной мышцы при сопутствующем инфекционном процессе в организме.

Характерные проявления

Боль в сердце — один из признаков миокардита

Родители должны знать, что главные симптомы, указывающие на наличие миокардита, очень схожи с заболеваниями легких, сердца, что может затруднять диагностику. К основным признакам относят:

• наличие одышки даже в состоянии покоя;
• боль любой интенсивности в сердце;
• аритмичный пульс;
• отеки конечностей;
• проявление инфекционного процесса, а именно лихорадка, слабость, потливость;
• перебои в сердечном функционировании;

Диагностика

1. В первую очередь проводится опрос ребенка, сбор жалоб, выяснение времени появления первых признаков проблем со здоровьем. Врач узнает, какие заболевания предшествовали данному состоянию.
2. Тщательный осмотр пациента позволяет обнаружить синюшность и бледность кожи, прослушать биение сердца, обратить внимание на наличие характерных для миокардита признаков.
3. Для уточнения предполагаемого диагноза специалист направит ребенка на дополнительное обследование:

• общий анализ крови;
• серологический анализ — позволит выявить наличие антител раннее перенесенной инфекции;
• биохимическое исследование крови;
• Эхокардиография — позволяет выявить расширение сердечных полостей, определит, в каком состоянии находятся клапаны;
• груди.
• иногда может назначаться биопсия сердца, которая позволит определить, насколько интенсивным является распространение воспаления в миокарде.

Возможные осложнения

Аритмия — возможное осложнение миокардита

При отсутствии надлежащего лечения или наличии запущенного состояния могут развиваться серьезные последствия для организма ребенка:

• дилатационная кардиомиопатия;
• кардиосклероз;
• аритмия;
• тромбоэмболия;
• сердечная недостаточность.

Родители должны понимать, что при отстутствии лечения, не исключен летальный исход. Особенно высоким данный показатель является у новорожденных.

Основа терапии

Лечение миокардита в острой форме происходит в условиях стационара. Малышу будет назначен постельный режим. Если имеет место тяжелый случай — кислородотерапия. Терапия будет комплексной. Ее основа – действия, направленные на заболевание, которое спровоцировало развитие миокардита.

1. Если ранее была перенесена бактериальная инфекция, то назначаются антибиотики, в частности Пенициллин и Моноциклин.
2. Если заболевание было вирусным, назначают противовирусные средства, в частности Интерферон или Рибавирин.
3. Могут выписываться иммуномодуляторы, например, Трансфер фактор Кардио.
4. Для того, чтобы повысить функции миокарда, внутривенно водиться гамма-глобулин.
5. Могут назначаться нестероидные препараты противовоспалительного действия, например, Бутадион или Вольтарен.
6. Если присутствует продолжительный болевой синдром — в минимальной дозе назначают Анаприлин.
7. Противоаллергическим и сильным противовоспалительным действием обладают гормональные средства.
8. Если миокардит в достаточно запущенной форме, назначают Преднизолон или Дексаметазон.
9. При аутоиммунном миокардите будет назначена гормональная терапия с употреблением калийсодержащих продуктов.
10. Если имеет место сердечная недостаточность, назначают Допамин.
11. Если присутствует отечность — мочегонное средство, в частности Фонурит, а также безсахарная диета.
12. Обязательной является витаминотерапия, особенно прием представителей группы В и витамина С.
13. Если имеют место признаки аритмии, назначают соответствующие препараты.
14. Важно исключить вероятность переохлаждения и перевести ребенка в спецгруппу по физкультуре, следовательно, снизить физические нагрузки.
15. Если миокардит перешел в хроническую форму, то после стационара рекомендовано посещение санатория.

Ребенок, у которого диагностирован миокардит, должен состоять на диспансерном учете у кардиолога не меньше, чем пять лет после лечения в стационаре. Необходимо приходить на осмотр к специалисту каждый месяц на протяжении четырехмесячного периода. Затем раз в триместр на протяжении года, потом дважды в год.

Особенности диеты

1. Ребенку необходимо давать исключительно паровые блюда.
2. Питание должно быть дробным, шесть раз в день, порции маленькими.
3. К разрешенным относятся:

• нежирное мясо, в частности курятина или телятина;
• рыба нежирных сортов;
• каши;
• фрукты, за исключением винограда, твердых яблок и груш, айвы и сливы;
• тушеные и отварные овощи;
• кисломолочные продукты;
• яичный омлет (не больше трех яиц в неделю);
• сухофрукты.

1. Если хотите порадовать малыша сладостями допустимыми будут:

• мед (если нет аллергии);
• варенье;
• зефир;
• мармелад.

1. К продуктам, которые необходимо ограничить, относятся:

• свежая выпечка;
• сдоба;
• шоколад.

1. Полностью исключить нужно:

• жареные блюда;
• жирное;
• острое;
• наваристые бульоны;
• газировки.

1. Если у ребенка присутствуют отеки, то необходимо ограничить потребление соли (максимально допустимая норма — 6 грамм в сутки).
2. Если ребенку назначили мочегонные препараты и ввели кортикостероиды, то нужно пополнить его рацион калийсодержащими продуктами, в частности морковью, курагой, изюмом.

Профилактика

1. Большое значение имеет своевременное обследование женщины перед беременностью, соблюдение мер предосторожности во время вынашивания ребенка.
2. Препятствовать контактированию малыша с больными людьми.
3. Своевременно проходить вакцинирование, следовать календарю прививок. Во время эпидемии гриппа также делать соответствующую прививку .
4. При возникновении хронических заболеваний в частности, или , своевременно их купировать.
5. При появлении каких-либо жалоб на состояние здоровья, вовремя обращаться к врачу, следовать всем его рекомендациям.
6. При наличии инфекционного процесса в организме малыша ограничивать его физическую активность.
7. Ввести дневной распорядок и строго ему следовать.

Теперь Вам известно, что такое миокардит, какие клинические рекомендации по поводу выздоровления существуют. Как видите, иногда возникают трудности с постановкой диагноза, особенно сложно выявить данное заболевание у маленьких детей, которые еще не способны говорить и жаловаться на плохое самочувствие. Помните о возможных осложнениях миокардита. При первых подозрениях на проблемы с сердцем, обращайтесь к врачу, не затягивайте.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Миокардит неуточненный (I51.4), Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I41*), Острый миокардит (I40)

Кардиология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5

Миокардит представляет собой воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений, диагностируемое на основании установленных гистологических, иммунологических и иммунохимических критериев.
В динамике может привести к быстропрогрессирующей (и часто с летальным исходом) сердечной недостаточности и развитии аритмий.
В клинических условиях, миокардит является синонимом воспалительной кардиомиопатии .

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола : врачи общей практики, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, терапевты, ревматологи, интервенционные кардиологи.

Шкала уровня доказательности :

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандоминизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Классификация миокардита (Lieberman) :

· Молниеносный (фульминантный) миокардит - следует после вирусного продрома с отчетливым началом болезни, проявляющийся тяжелыми сердечно-сосудистыми нарушениями с желудочковой дисфункцией и множественными очагами активного миокардита; либо разрешается спонтанно или приводит к смерти;

· Острый миокардит - менее отчетливые симптомы болезни, с установленной желудочковой дисфункцией, может прогрессировать до развития дилатационной кардиомиопатии;

· Хронический активный миокардит - менее отчетливые симптомы болезни с клиническими и гистологическими рецидивами; развитие желудочковой дисфункции, связанные с хроническими воспалительными изменениями (в том числе и гигантские клетки);

· Хронический персистирующий миокардит - менее отчетливые симптомы болезни; стойкие гистологические инфильтраты с очагами некроза миоцитов, но без дисфункции желудочков (несмотря на симптомы, например: боль в груди, тахикардия).

Классификация по срокам течения:
- острый миокардит - до 3-х месяцев;
- подострый миокардит (до 1,5 года);
- хронический миокардит - более 1,5 лет.

Наиболее частые причины миокардита и соответственно этиологическая классификация миокардита представлены в таблице № 1.

Таблица№1. Этиологическая классификация миокардита (American Heart Association , 2015).

Причины	Примеры
Инфекции	Вирусы: аденовирус, энтеровирус, Коксаки вирус, герпесвирус, вирус Эбштейн-Барра, вирус простого герпеса 6, гепатит С, иммунодефицитные состояния, Вирус гриппа А, парвовирус В19; Бактерии: Chlamydia, Corynebacteriumdiphtheria , legionella , Mycobacteriumtuberculosis , mycoplasma , staphylococcus , streptococcusA , Streptococcuspneumoniae ; Грибы: actinomyces, aspergillus, candida, cryptococcus Гельминты: Echinococcusgranulosus , Trichinellaspiralis Протозойная инфекция: Toxoplasmagondii , Trypanosomacruzi Риккетсиозная инфекция: Coxiellaburnetti , Rickettsiatyphi Спирохетыl: Borreliaburgdorferi , leptospira, Treponemapallidum .
Аутоиммунные заболевания	Целиакия, Чарга-Стросса синдром, болезнь Крона, дерматомиозит, гигантоклеточный миокардит, гиперэозиофильный синдром, синдром Кавасаки, системная красная волчанка, лимфофолликулярный миокардит, ревматоидный артрит, саркоидоз, язвенный колит.
Гиперчувствительные реакции	Пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, противовоспалительные, бензодиазепины, клозапин, петля и тиазидные диуретики, метилдопа, вакцина против оспы, столбняка, трициклическими антидепрессантами.
Токсические реакции на препараты	Амфетамины, антрациклины, катехоламинов, кокаин, циклофосфамид, 5-фторурацил, фенитоин, трастузумаб.
токсичность	Этанол.
Другие причины	Мышьяк, медь, железо, лучевая терапия, тиреотоксикоз.

Таблица №2. Клиническая классификация миокардитов (Палеев Н.Р., Палеев Ф.Р., Гуревич М.А., 2007г.)

I. Этиологическая характеристика и патогенетические варианты:

III. Морфологическая характеристика:

Инфекционно-аллергические и инфекционные. Вирусные (грипп, вирусы Коксаки, ECHO, СПИД, полиомиелит). Инфекционные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф). При инфекционном эндокардите. Спирохетозные (сифилис, возвратный тиф, лептоспироз). Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку). Диагностика (амбулатория) ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ** Диагностические критерии: Жалобы: · вялость; · сонливость; · тошнота; · снижение аппетита; · потливость; · одышка; · учащенное сердцебиение; · повышение температуры. У более старших детей: · субфебрильная температура; · возбужденность; · умеренная одышка; · боль в животе; · боль в области сердца; · синкопальные состояния. Анамнез: · инфекционные заболевания; · аутоиммунные заболевания; · прием определенных лекарственных препаратов; · отеки на ногах и лице. Физикальное обследование: · бледность кожных покровов; · конечности холодные на ощупь; · артериальная гипотензия; · артериальная гипертензия; · тахикардия в покое; · аритмия, брадикардия; · возможно наличие ритма галопа; · наличие 3-его сердечного тона аускультативно; · наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митральногоклапана; · гепатоспленомегалия; · снижение диуреза; · отеки; · физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации). Лабораторные исследования: · кардиомегалия; · рентгенологические признаки отека легких. Эхокардиография: · глобальный гипокинез (наиболее частая находка); · увеличение конечного диастолического и систолического размеровлевого желудочка; · дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолической функции -фракции выброса и фракцииукорочения; · локальный гипокинез (нарушения движения стенки (сегмента)); · перикардиальный выпот. Электрокардиография: · QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец; · псевдоинфарктный вариант ЭКГ с патологическим зубцом Q и недостаточный прирост R волн в грудных отведениях; · уплощение или инверсияТ-волны, в сочетании с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6; · признаки гипертрофия левого желудочка; · удлинение интервала PR; · удлинение интервала QT ; · синусовая тахикардия; · предсердные тахикардии; · желудочковая экстрасистолия; · узловые тахикардии; · АВ - блокадаII - IIIстепени; · желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или возникают на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда. Классической триадой являются : · синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150); · низкий вольтаж; · изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%. Диагностический алгоритм Критерии диагностики Признаки поражение миокарда Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации СРБ. Большие признаки: 1) патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, появление аритмии); 2) повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК МВ, тропонин Т); 3) увеличение размеров сердца (рентген, ЭхоКГ); 4) развитие кардиогенного шока, застойная СН. Малые признаки: 1) Тахикардия (или брадикардия); 2) ослабление первого тона; 3) Протодиастолический ритм галопа. Диагностическое правило: для установления диагноза необходимо наличие: 2 «больших» или 1 «большого» и 2х «малых» критериев в сочетании с данными, которые подтверждают предшествующую инфекцию. Диагностика (скорая помощь) ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Диагностические мероприятия: оценка клинического и функционального статуса пациента: · сбор жалоб и анамнеза; · физикальный осмотр: измерение АД, ЧСС, температуры тела; · ЭКГ. Физикальный осмотр: · боль в груди и одышка; · тахикардия; · площадь сердечной тупости увеличивается во все стороны; · ослабление сердечных тонов; · приглушение сердечных тонов; · наличие аритмии, тахикардии; · увеличение печени; · асцита и отеки на ногах. ЭКГ : · QRS низковольтажный; · Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6; · Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой; · увеличение интервала PR и длительный интервал QT; · синусовая тахикардия; · преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии; · наличие узловых тахикардий; · АВ - блокада второй степени (третьей степени); · желудочковой тахикардии. Диагностика (стационар) ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ** Диагностические критерии: · признаки миокардита; · гемодинамические нарушения, обусловленные миокардитом. Жалобы и анамнез Симптомы: у новорожденных и грудных детей, симптомы иногда могут появляться внезапно. Они могут включать в себя симптомы сердечной недостаточности: - отставание в физическом развитии или плохая прибавка в весе; - трудности при кормлении; - лихорадка и другие симптомы инфекции; - вялость, слабость, потливость; - склонность к олигурии (признак сниженной функции почек); - бледность и похолодание конечностей (признак плохого кровообращения); - тахипноэ; - тахикардия. Симптомы у детей в возрасте старше 2 также могут включать в себя: - боли в области живота и тошнота; - боль в груди; - кашель; - усталость, утомляемость; - отеки на ногах и лице. Физикальное обследование: · бледность кожных покровов; · конечности холодные на ощупь; · артериальная гипотензия; · артериальная гипертензия; · тахикардия в покое; · аритмия, брадикардия; · возможно наличие ритма галопа; · наличие 3-его сердечного тона аускультативно; · наличие систолического шума митральной регургитации в точке аускультации митрального клапана; · гепатоспленомегалия; · снижение диуреза; · отеки; · физикальные признаки плеврита (притупление легочного звука при перкуссии в проекции выпота, ослабление дыхания при аускультации). Кардиоваскулярные синдромы, наблюдаемые у пациентов с острым миокардитом: - внезапная смерть; -аритмии; - боль в груди/миокардиальный инфаркт; - развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности с фенотипом дилатационной кардиомиопатии. Лабораторное исследование: ОАК · гемоглобин нормальный или снижен. · лейкоцитоз (25%); · повышение СОЭ (50%); · лимфоцитоз и/или нейтропения. биохимия крови · СРБ повышен; · СФK-MВ (25%); · повышение уровня АСТ и ЛДГ; · повышение Trop-T и Trop-I. pro-BNP/ NT-pro-BNP · повышен. · четырёхсоткратное повышение IgG для конкретного вируса в течение 4 недель информативен при решении вопроса об этиологии. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) · положительная на предполагаемый возбудитель. Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии и интерпретация результатов: Показание для проведения эндомиокардиальной биопсии (A merican hear t association, 2016) Результаты биопсии Исключения потенциальной этиологии ДКМП (семейная, алкогольная, кардиотокисческая) и следующее: Правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия является стандартным критерием для диагностики миокардита. ; Подострые и острые симптомы сердечной недостаточности рефрактерной к стандартному менеджменту;  Результаты миокардиальной биопсии устанавливают диагноз и классифицируют стадии заболевания; Существенное ухудшение контракции несмотря на оптимизированную терапию; Биопсия является относительно безопасным и эффективным способом (образец сердечной мышцы у детей старшего возраста), тем не менее, наблюдается риск перфорации в больных или у детей младшего возраста; Развитие гемодинамически значимых нарушение ритма сердца, особенно прогрессирующей блокадой сердца и желудочковой тахикардии; использование эндомиокардиальной биопсии является спорным из-за возможности высокой вероятности ложного отрицательного результата; Сердечная недостаточность с наличием сыпи, лихорадки или эозинофилией крови; Биоптаты могут быть полезны для ПЦР диагностики вирусной этиологии. В анамнезе коллаген сосудистые системные заболевания, такие как системная красная волчанка, склеродермия, или узелковый узловатой эритемы.  Вирусная серология у взрослых имеет низкую чувствительность и специфичность по сравнению с эндомиокардиальной биопсии с ПЦР-детекции анализа вирусного генома при диагностическом тестировании. ; Вновь начавшаяся кардиомиопатия в присутствии диагностированного амилоидоза, саркоидоза, или гемохроматоза; Подозрение на гигантоклеточный миокардит (молодой возраст, новое подострое течение сердечной недостаточности или прогрессирование аритмий без видимой этиологии). · гистологическая оценка сердца показывает дряблую и бледную мышцу с петехиями; · стенки желудочков тонкие и могут быть гипертрофированы; · сердечные клапаны и эндокард, обычно не участвуют, но в случаях хронического миокардита могут поражаться, как и при эндокардиальном фиброэластозе; · эндокардиальный фиброэластоз может являться результатом вирусного миокардита, который произошел гораздо раньше; · микроскопическим признаком острого миокардита является очаговый или диффузный интерстициальной инфильтрат с мононуклеарными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами; · некроз и дезорганизация из миоцитов являются типичными и часто наблюдаются при Коксаки-инфекции; · в хронических течениях и стадии выздоровления, миоциты заменяются фибробластами (рубцовая ткань) ; · при аденовирусных миокардитах, инфильтрат выглядит гистологически менее измененным, чем наблюдается в случаях энтеровирусной инфекции. Инструментальные методы исследования: Электрокардиография: · у некоторых пациентов с незначительным поражением сердца, электрокардиографические изменения могут быть единственными отклонением от нормы, указывающим на миокардит. · QRS низковольтажный (<5 мм по всем отведениям от конечностей) как классический образец. · Pseudoinfarction модели с патологическим Q волнами и плохой прогрессии R волн в грудных отведениях; · Т-волны уплощение или инверсия, связанная с малым или отсутствующими Q волнами в V5 и V6; · гипертрофия левого желудочка с перегрузкой; · другие, неспецифические результаты включают увеличение интервала PR и длительный интервал QT ; · синусовая тахикардия; · преждевременное возбуждение желудочков и предсердные тахикардии; · узловые тахикардии является частым сопутствующим осложнением и может ухудшить течение застойной сердечной недостаточности; · АВ - блокада второй степени (третьей степени) требующих временной электрокардиостимуляции. · желудочковой тахикардии могут быть связаны с активным воспалением миокарда на ранних стадиях процесса заболевания или происходят на поздних стадиях заболевания, когда развился фиброз миокарда. Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия и отек легких. Эхокардиография: Критерии включают в себя следующее: · глобальный гипокинез (наиболее частая находка); · увеличение левого желудочка конечного диастолического и систолического размеров; · дисфункция левого желудочка, в первую очередь со снижением систолического фракции выброса и укорочения фракции; · нарушения движения стенки (сегмента); · перикардиальный выпот. По показаниям: Магнитно-резонансная томография - с гадолинием могут быть использованы для оценки сердечного воспаления мышц (специальный протокол для миокардита). Таблица №3. Диагностические МР-критерии при подозрении на миокардит (лучевая диагностика): МРТ признаки состоят как минимум из 2-ух следующих критериев: Локальное или глобальное повышение МР сигналов в Т2-взвешенных изображениях. Повышение соотношения раннего усиления между миокардом и скелетной мускулатурой пригадолиний контрасте в T1-взвешенных изображениях. Существует по меньшей мере 1 очаг поражения с неишемическим региональным распределением на IR (inversion-recovery) при гадолиний контрастировании в T1-взвешенных изображениях. Кардио МРТ исследует поврежденные кардиомиоциты или наличие рубцов, вызванные воспалением миокарда если присутствует третий критерий. Повторное МРТ - исследование сердца от 1 до 2 недель после первоначального исследования МРТ сердца рекомендуется, если: Ни один из критериев не присутствуют, но появление клинических симптомов являются убедительным доказательством миокардита. Один из критериев присутствует. Наличие дисфункции левого желудочка или экссудативный перикардит обеспечивает дополнительные доказательства в пользу миокардита. Сцинтиграфия: Радионуклидная визуализация может быть полезным в качестве инструментального скрининга. · галлий 67 (67 Ga) цитратная сцинтиграфия миокарда является полезным для выявления хронических воспалительных процессов; · это чувствительный тест, но выполнение ограничивается его низкой специфичностью и прогностической ценностью; · индий 111, antimyosin обладает высокой чувствительностью при некрозе миокарда, но имеет высокую частоту ложноположительных результатов, тем не менее, отсутствие поглощения antimyosin является высокочувствительным результатом биопсии (92-98%); Однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с технецием 99m исследование - используется для оценки тяжести ишемии миокарда. , результаты зависят от жизнеспособности клеток и целостности мембраны, так же в качестве маркера тяжести некроза миокарда и воспаления у больных с миокардитом. Классической триадой являются: · синусовая тахикардия (у ребенка старшего возраста > 100; в младенчестве > 120; у новорожденных > 150); · низкий вольтаж; · изменение сегмента ST (зубца Т). Однако эти изменения могут быть диагностированы лишь у 50%. Диагностический алгоритм (схема): смотрите амбулаторный уровень Перечень основных диагностических мероприятий: · суточный баланс жидкости; · ОАК; · ОАМ; · биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, СРБ, тропонины, креатинфос-фокиназа (КФК), антитела к двуспиральной ДНК и ревматоидный фактор. · коагулограмма; · ЭКГ; · рентгенография органов грудной клетки; · Эхо-КГ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · микробиологическое исследование (мазок из зева, носа, перикардиальной жидкости т.д.); · кал на патологическую флору; · кровь на стерильность; · определение КЩС крови; · ИФА на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; · ПЦР на ВУИ (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, хламидии, микоплазмы) с определением IgG, IgM; · маркеры системных заболеваний; · реакция Манту, диаскин тест; · чрезпищеводная эхокардиография (при наличии датчика в клинике). · УЗИ органов брюшной полости; · УЗИ плевральной полости; · КТ/МРТ сердца. Дифференциальный диагноз Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Коарктация аорты . 1) физикальное обследование; 2) ЭКГ; 3) рентгенолог-ически; 4) КТ-ангиография При коарктации аорты: . артериальная гипертензия верхней половины тела; . относительное снижение давления в артериях нижней половины тела; . разница давления (градиент) в верхнем и нижнем артериальных бассейнах. Аномалии коронарных артерий Снижение фракции выброса левого желудочка Лабораторная диагностика: - анализы сердечных энзимов (креатинкиназа, лактатдегидрогеназа, глютаминовая оксалоацетат трансаминаза) - повышение уровня МВ креатинкиназы специфично для миокардиальной ишемии и некроза кардиомиоцитов. Электрокардиография: - проявления перегрузки и/или гипертрофии сердечных камер; - слабо сокращающийся расширенный, плохо функционирующий левый желудочек; - определяется глобальная или региональная миокардиальная дисфункция. - часто обнаруживается относительная митральная регургитация. Рентгенография грудной клетки: - (кардиомегалия, легочный венозный застой, интерстициальный отек легочной паренхимы, дилатация левого предсердия). 1) физикально обследование; 2) ЭКГ; 3) рентгенологически; 3) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография). При аномалии коронарных артерий: . хроническая ишемия миокарда; . острый инфаркт миокарда; . кардиогенный шок; . внезапная сердечная смерть. Электрокардиография: · признаки ишемии или инфаркта сердечной мышцы, аритмии; · нет четкой визуализации типичного отхождения коронарных артерий. Радионуклидная диагностика : · дефекты перфузии миокарда в зоне, кровоснобжаемой аномальным сосудом. Катетеризация сердца, ангиография: · высокая достоверность постановки диагноза аномалии коронарных сосудов (аномальное отхождение коронарных сосудов). Дилатационная кардиомиопатия Снижение фракции выброса левого желудочка Физикальные данные: - застойная сердечная недостаточность. -тахикардия, одышка, слабый периферический пульс, похолодание конечностей, увеличение печени. - у детей старшего возраста отеки, крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, набухание шейных вен; - кардиомегалия, разлитой сердечный толчок, ритм галопа, акцент второго тона над легочной артерией, систолической шум митральной или трикуспидальной недостаточности. Инструментальная диагностика Электрокардиография: - глубокие зубцы Q, депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т в отведениях I, aVL, V5, V6 (признак объемной перегрузки левого желудочка). - отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка и предсердия (из-за легочной гипертензии). Рентгенография: - кардиомегалия, дилатация левого желудочка, левого предсердия, легочной артерии. - легочный венозный рисунок усилен, картина отека легкого. Эхокардиография (рис. 58): Одномерная ЭхоКГ : - увеличение конечно систолического и конечно- диастолического диаметров левого желудочка; - уменьшение ударного выброса левого желудочка; - дилатация левого предсердия (особенно при относительной недостаточности митрального клапана); - дилатация правого желудочка и правого предсердия; - гипокинезия перегородки (при отсутствии митральной недостаточности), задней стенки левого желудочка; - увеличение митрально-септальной дистанции (точка Е митрального клапана — межжелудочковая перегородка); - снижение показателей систолической функциилевого желудочка: ФВ, Vcf. Двухмерная ЭхоКГ : округлой формы левый желудочек, гипокинезия его стенок; относительная недостаточность митрального клапана. 1) физикальное обследование; 2) ЭКГ; 3) рентгенологически; 4) катетеризация полостей сердца (аортография, коронарография). · (является исходом острого миокардита). Эндокардиальныйфиброэластоз - в процесс могут вовлекаться атриовентрикулярные клапаны, обусловливая трикуспидальную или митральную регургитацию. 1) гистологически; 2) ЭКГ; 3) рентгенологически. · размеры сердца при эндомиокардиальном фиброзе не увеличены; · желудочковые камеры заполнены тромбами и в тяжелых случаях почти полностью облитерированы утолщенным эндокардом и тромбами. Гнетические болезни накопления Гликогена I , II тип - снижение фракции выброса левого желудочка - гипертрофия миокарда сердца (шаровидная форма), I тип - Гипогликемия, кетоз, гиперлактацидемия, гиперлипемия, повышение в крови уровня неэтерифицированных жирных кислот, гликогена, холестерина, мочевой кислоты, нарушение почечного клиренса для ряда веществ. Обнаруживается интолерантность к глюкозе. II тип - (болезнь Помпе): гепатоспленамегалия, увеличение почек, сердца, изменения ЭКГ; бронхиты, ателектазы легких, гипостатические пневмонии, миодистрофия, гипорефлексия, бульбарные нарушения, спастические параличи. - в сыворотке крови повышены содержание мочевой кислоты, активность трансаминаз и альдолазы. Сердечные Опухоли Электрокардиография: - гипертрофии камер сердца, нарушения проводимости и ритма, ишемию миокарда и т. д. Рентгенография органов грудной клетки: - увеличение размеров сердца и признаки легочной гипертензии. Эхокардиография: - снижение фракции выброса левого желудочка 1) КТ - ангиография; 2) МРТ сердца; 3) ЭКГ; 4) гистологический; 5) катетеризация. верификация гистологической структуры опухоли сердца - биопсия в процессе катетеризации. Эхокардиография: - с помощью чреспищеводной ЭхоКГ лучше визуализируются опухоли предсердий; - трансторакальная ЭхоКГ - опухоли желудочков. - МРТ и МСКТ сердца, радиоизотопное сканирование, зондирование полостей сердца и вентрикулография - визуализация, топика и рост опухоли. Лечение за рубежом Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США Лечение за рубежом Получить консультацию по медтуризму Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении Амикацин (Amikacin) Амиодарон (Amiodarone) Ампициллин (Ampicillin) Ацикловир (Acyclovir) Ванкомицин (Vancomycin) Верапамил (Verapamil) Гепарин натрия (Heparin sodium) Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) Дигоксин (Digoxin) Диклофенак (Diclofenac) Добутамин (Dobutamine) Ибупрофен (Ibuprofen) Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) Индометацин (Indomethacin) Интерферон альфа (Interferon alfa) Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) Каптоприл (Captopril) Карведилол (Carvedilol) Клиндамицин (Clindamycin) Левосимендан (Levosimendan) Меропенем (Meropenem) Метамизол натрия (Metamizole) Морфин (Morphine) Напроксен (Naproxen) Оксациллин (Oxacillin) Омепразол (Omeprazole) Преднизолон (Prednisolone) Пропранолол (Propranolol) Реопирин (Rheopyrin) Рифампицин (Rifampicin) Спиронолактон (Spironolactone) Тримеперидин (Trimeperidine) Флуконазол (Fluconazole) Фуросемид (Furosemide) Хлорамфеникол (Chloramphenicol) Цефтриаксон (Ceftriaxone) Эналаприл (Enalapril) Лечение (амбулатория) ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Тактика лечения: Способы лечения миокардита и его длительность определяются причинами, вызвавшими воспаление и развитие тех или иных осложнений. Немедикаментозное лечение: · режим зависит от состояния больного; · ограничение физической активности; · диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями; · ограничивают потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания) : · лечение на амбулаторном уровне будет продолжено по завершению стационарного этапа. Перечень основных лекарственных средств Название препарата Доза и режим приема Длительность применения Класс доказательности Диуретики: Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг; внутрь 1-2 мг/кг/сутки Или В Фуросемид, 10 мг; 40 мг; 1% р-р - 2 мл или до клинического эффекта В Спиронолактон, 25 мг, 50 мг, 100 мг до клинического эффекта В Перечень дополнительных лекарственных средств Название препарата Дозировка Показание Уровень доказательности Пропранолол, 40 мг начальная доза: 0,5-1 мг/кг/сут, поддерживающая — 2-4 мг/кг/сут в 2 приема В случаях развития аритмии А Амиодарон 5-10 мг/кг/сут или 450 мг/кв.м/сут в 1—2 приема в сутки А Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента : Каптоприл, 25 мг, 50 мг 0,1-0,5 мг/кг/сутки приналичие признаков сердечной недостаточности, СН ФК I - IV А Эналаприл, 2,5 мг Новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг; 0,1 - 0,8 мг/кг/сутки в 2 приема. А Бета-адреноблокаторы: Карведилол, 6,25 мг; 12 мг 0,1 -0,8 мг/кг/сут в 2 приема; А Нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак, 25 мг или 1-3мг/кг однократно До клинического эффекта. В Ибупрофен, 25 мг или 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема До клинического эффекта. В Индометацин, 25 мг или 0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема В Напроксен(детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг. 10 мг/кг/сутки в 2 приема До исчезновения выпота в перикарде. В Гормоны Преднизолон, 5 мг; р-р 1 мл-30 мг; внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз с последующим постепенным снижением дозы. До клинического эффекта В Показания для консультации специалистов : · консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов); · консультация нефролога - наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия; · консультация ревматолога - наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани; · консультация кардиохирурга - признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита; · консультация фтизиатра - предполагаемая специфическая (туберкулезная) этиология процесса; · консультация онколога -наличие признаков онкопатологии; · консультация гематолога - наличие сопутствующих гематологических состояний. Профилактические мероприятия: Первичная профилактика - своевременная диагностика и лечение вирусных инфекций; Вторичная профилактика - направлена на предотвращение развития рецидивов, нарастания признаков сердечно-сосудистой недостаточности, проведение терапии ХСН в случае ее развития, подбор и преемственность терапии: · длительный прием НПВС со своевременной отменой в зависимости от клинического статуса больного и лабораторных показателей; · при наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов (ГКС) в адекватных дозах, адекватной продолжительности; · при назначении ГКС постепенное снижение дозы с переходом на НПВС; · профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и ГКС (назначение ингибиторов протоновой помпы и.т.д.); · своевременное направление к специалистам при наличии симптомов специфических форм миокардита (инфекционист, фтизиатр, онколог, гематолог, ревматолог) и обеспечение контроля течения основного заболевания; · после выздоровления или купирования симптомов острого миокардита в течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений миокардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии 1 раз в 3-6 мес. Мониторинг состояния пациента: · наблюдение кардиологом по месту жительства в течение 1 года; · контроль ОАК, СРБ анализ крови каждые 3 месяца; · контроль ЭКГ, ЭхоКГ каждые 3 месяца; · санация очагов инфекции (оториноларинголог, стоматолог). · улучшение общего состояния больного (понижение температуры, появление аппетита, купирование признаков сердечно-сосудистой недостаточности, купирование аритмии ); · уменьшение показателей воспаления в анализе крови (снижение СОЭ и нормализация уровня лейкоцитов ); · снижение уровня pro-BNP; · увеличение фракции выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ. Лечение (скорая помощь) ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Медикаментозное лечение: · для купирования боли вводят метамизол натрий в/м 5-10 мг/кг однократно или реопирин в/м 0,5-1мл однократно; · при отечности и выраженной одышке увлажненный кислород с дотацией кислорода 1-3 л/мин, фуросемид 1% из расчета 1 мг/кг в/в; · морфин в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно или тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно; · при возникновении жизнеугрожающих аритмий - неотложная помощь согласно алгоритмам PALS: Лечение (стационар) ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ** Тактика лечения Тактика лечения зависит от формы, вида патологии и степени, тяжести которое стало причиной миокардита. Этиотропное лечение применяют, только если точно известен возбудитель болезни. Специфическая терапия не разработана. В острой фазе ребенок обязательно должен придерживаться постельного режима на 10-14 суток, чтобы сократить потребности организма в обороте крови. Немедикаментозное лечение: · режим зависит от состояния больного, ограничивают физическую активность; (Постельный необходим во время острой фазы заболевания и может замедлить интрамиокардиальную репликацию вируса при вирусном миокардите). · диета должна быть полноценной, пищу следует принимать дробно, малыми порциями; · ограничивают потребление поваренной соли. Медикаментозное лечение (в зависимости от этиологии и степени тяжести заболевания): Перечень основных лекарственных средств: Название препарата Доза и режим приема Длительность применения Класс доказательности Гидрохлортиазид, 25 мг, 10 мг; внутрь 1-2 мг/кг/сутки До исчезновения выпота в перикарде, купирования признаков ССН В Фуросемид, 10 мг; 40 мг; 1% р-р - 2 мл внутрь 2-4 мг/кг/сутки или в/в или в/м 1-2 мг/кг/сут 1 раз до клинического эффекта В Спиронолактон, 25 мг, 50 мг, 100 мг 1-4 мг/кг/сутки (максимально 4 мг/кг/сутки) в 2 приема до клинического эффекта В Омепразол, 20 мг, 40 мг или Рабепрозол 20 мг х 1 раз 10-14 дней В Каптоприл, 25 мг, 50 мг или 0,1-0,5 мг/кг/сутки Новорожденные: 0,05-0,1 мг/кг До клинического эффекта А Эналаприл, 2,5 мг 0,1 - 0,8 мг/кг/сутки До клинического эффекта А Карведилол, 6,25 мг; 12 мг 0,1 -0,8 мг/кг/сут; До клинического эффекта А Дигоксин, 0,25 мг внутрь 5-10 мкг/кг или в/в 3,75 мкг/кг 1 раз в сутки До клинического эффекта А Пропранолол, 40 мг или 1 мг/кг/сутки До клинического эффекта А Амиодарон, 150 мг, 200 мг 5-10 мг/кг/сут в 2 приема Per/os: доза насыщения 10-15 мг/кг (максимально 1600 мг). поддерживающая 2,5-5 мг/кг, максимально 800 мг 2-3 раза в день в/в. В/в: Доза насыщения 5- 7 мг/кг более чем за 20-30 минут. Поддерживающая 1-2 мг/кг/час или 10-20 мг/кг/сут. До купирования аритмии А Верапамил, 2 мл, 5 мг; 40 мг; 80 мг; в/в на изотонич.р-ре: до 1 мес - 0,2-0,3 мл; до 1 года - 0,3-0,4 мл; 1-5 лет - 0,4-0,5 мл; 5-10 лет - 1,0-1,5 мл; До купирования аритмии А Гепарин, 5000 ЕД. 10 Ед/кг/час под контролем АЧТВ До клинического эффекта А Перечень дополнительных лекарственных средств: Название препарата Дозировка Показание Уровень доказательности Диклофенак, 25 мг или 1-3 мг/кг однократно До клинического эффекта В Ибупрофен, 25 мг или 10 мг/кг/сутки в 3-4 приема До клинического эффекта В Индометацин, 25 мг или 0,3-3 мг/кг/сутки в 3 приема До исчезновения выпота в перикарде. В Напроксен (детям старше 2 лет), 250 мг; 500 мг; 10 мг/кг/сутки в 2 приема До исчезновения выпота в перикарде В Преднизолон, 1 т. 5 мг; р-р 1 мл-30 мг; внутрь, в/м 1-2 мг/кг/сут х 1 раз До клинического эффекта В Морфин, 1 мл р-ра 0,01 гр.; или в/м 0,1-0,2 мг/кг однократно При резистентном болевом синдроме возможно применение наркотических анальгетиков А Тримеперидин внутрь 3-10 мг однократно Добутамин 250 мг; в/в 2-20 мкг/кг/мин до клинического эффекта Терапия инотропными ЛС для предупреждения правожелудочковой, левожелудочковой декомпенсации. А Левосимендан 5 мл; 0,2 мкг/кг/мин до клинического эффекта А При известном вирусном возбудителе возможно специфическое лечение: Иммуноглобулин против ЦМВ 1 мл 50 мг; 5 мл/кг каждые 48 часов№4-6; (при цитомегаловирусном миокардите: иммуноглобулин против ЦМВ) В ацикловир до 2-х лет — в дозе 100 мг 5 раз в сут в течение 5 дней, старше 2 лет — 200 мг 5 раз в сут, 5 дней, В интерферон - альфа, 1 флакон содержит 18 млн. ME рекомбинантного интерферона альфа-2а и 0,005 мг альбумина сыворотки крови человека. в/в 1000000-3000000 МЕ/м2 Вирус Коксаки В, при аденовирусном или парвовирусном В миокардите В Иммуноглобулин человека нормальный 3-5 мл/кг/сут№3-5в/в капельно; Внутривенный иммуноглобулины С Антибактериальная терапия Ампициллин, 250 мг, 500 мг; 1 г. в/в,в/м,внутрь или 30-50 мг/кг/сут внутрь, 50-100 мг/кг/сутки в/в или в/в; бактериальная этиология процесса, либо присоединение вторичного бактериального воспаления А Оксациллин, для р-ра в/м и в/в - 0,25, 0,5 или 1 г.; в/в, в/м, внутрь или 40-60 мг/кг/сут внутрь или 200-300 мг/кг/сутв/в, в/м; А Ванкомицин 0,5 г и 1,0гр; в/в или 10 мг/кг х 2 раза в/в; Клиндамицин, 300 мг, 150 мг; или 8-25мг/кг/сут внутрь, 10-40 мг/кг/сут в/м; Цефтриаксон, 1 гр. или 50-80 мг/кг/сут в/м, в/в; А Амикацин 2,5% Р-р в/в и в/м введения по 2 мл, 500 мг мл. 30 мг/кг/сут в/м в течении е 7-10 дней; А Рифампицин, 150 мг или внутрь 10-20 мг/кг/сут или в/в кап 10-20 мг/кг/сут; А Хлорамфеникол, 250 мг, 500 мг; или 10-15 мг на кг для пациентов до 3 лет; у детей 3-8 лет по 0,15-0,2 г на прием; после 8 лет по 0,6-1,2 г/сутки. А Меропенем, 0,5 гр.; 1,0 гр; 15-20 мг/кг каждые 6-8 часов; А Флуконазол 50 мг, 100 мг, р-р д/инф. 2 мг/мл: 50 мл или 100 мл внутрь, в/в 3-6 мг/кг х 1раз/сут в течение 7-14 суток Противогрибковые препараты, используемые при грибковых кардитах. А Хирургическое вмешательство: Возможными методами хирургического лечения при миокардитах являются: · экстракорпоральная мембранная оксигенации может использоваться в качестве промежуточного лечения, в качестве моста для трансплантации у отдельных больных с хорошими результатами; · устройства для вспомогательной работы левого желудочка у пациентов с плохой функцией левого желудочка, что так же является как мостом к трансплантации, так и основным самостоятельным методом лечения у пациентов с 3,5 кг. Показания для консультации специалистов: · консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания (выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов); · консультация нефролога - наличие данных за поражение почек, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия; · консультация ревматолога - наличие симптомов системного заболевания соединительной ткани; · консультация кардиохирурга - признаки травматического повреждения, экссудативного перикардита; · консультация фтизиатра - наличие данных туберкулез; · консультация онколога - наличие признаков онкопатологии. Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: Со стороны ССС: · пациент с тяжелыми, угрожающими жизни, или не стабильными сердечнососудистыми заболеваниями; · шок; · состояние после сердечно-легочной реанимации; · угрожающая жизни аритмия; · нестабильная застойная сердечная недостаточность, с или без необходимости механической вентиляции; · врожденный порок сердца с нестабильным состоянием кардиореспираторной системы; · состояние после сердечно сосудистых или торакальных процедур повышенного риска; · необходимость мониторинга артериального, центрального венозного давлений или давления в легочной артерии; · необходимость временной кардиостимуляции при впервые возникшей брадиаритмии или с нестабильной навязкой ЭКС. Индикаторы эффективности лечения: · клиническое улучшения (купирование болевого синдрома, признаков воспаления (нормализация уровня лейкоцитов, СОЭ, СРБ); · стабилизация показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭхоКГ при хронических миокардитах; · купирование аритмий; · полное купирование симптомов миокардита и устранение причины (выздоровление) при острых миокардитах; · отсутствие осложнений; · снижение уровня pro-BNP. Госпитализация Показания для плановой госпитализации: · проведение диагностических исследований для верификации диагноза и подбора терапии (при отсутствии показаний для неотложной и экстренной госпитализации); · отсутствие эффекта от раннее проведенного лечения. Показания для экстренной госпитализации: · впервые выявленный острый миокардит; · иммуносупрессивные состояния, терапия оральными антикоагулянтами; · критическое снижение фракции выброса ЛЖ по данным Эхокардиографии; · развитие жизнеугрожающих аритмий; · миоперикардит; · большое количество перикардиального выпота (угроза тампонады сердца). Информация Источники и литература Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016 1) The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial a. Diseases of the European Society of Cardiology (ESC);Eur Heart J 2015. 2) Bohn D, Benson L. Diagnosis and management of pediatric myocarditis. Paediatr Drugs. 2002. 4(3):171-81. 3) Aretz HT. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol. 1987 Jun. 18(6):619-24. 4) Fett JD. Diagnosis of viral cardiomyopathy by analysis of peripheral blood?.Expert OpinTher Targets. 2008 Sep. 12(9):1073-5. 5) Kühl U, Pauschinger M, Seeberg B, Lassner D, Noutsias M, Poller W, et al. Viral persistence in the myocardium is associated with progressive cardiac dysfunction. Circulation. 2005 Sep 27. 112(13):1965-70. 6) Molina KM, Garcia X, Denfield SW, Fan Y, Morrow WR, Towbin JA, et al. Parvovirus B19 myocarditis causes significant morbidity and mortality in children. PediatrCardiol. 2013 Feb. 34(2):390-7. 7) Kawashima H, Morichi S, Okumara A, Nakagawa S, Morishima T. National survey of pandemic influenza A (H1N1) 2009-associated encephalopathy in Japanese children. J Med Virol. 2012 Aug. 84(8):1151-6. 8) Lerner AM, Wilson FM. Virus myocardiopathy. Prog Med Virol. 1973. DA - 19730608:63-91. 9) Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, Klingel K, Bültmann B, Müller T, et al. Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis. Circulation. 2008 Aug 5. 118(6):639-48. 10) Dennert R, Crijns HJ, Heymans S. Acute viral myocarditis. Eur Heart J. 2008 Sep. 29(17):2073-82. 11) Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am CollCardiol. 2003 Aug 6. 42(3):466-72. 12) Renko M, Leskinen M, Kontiokari T, et al. Cardiac troponin-I as a screening tool for myocarditis in children hospitalized for viral infection. ActaPaediatr. 2009 Nov 4. 13) Sun Y, Ma P, Bax JJ, et al. 99mTc-MIBI myocardial perfusion imaging in myocarditis. Nucl Med Commun. 2003 Jul. 24(7):779-83. 14) Freedman SB, Haladyn JK, Floh A, Kirsh JA, Taylor G, Thull-Freedman J. Pediatric myocarditis: emergency department clinical findings and diagnostic evaluation. Pediatrics. 2007 Dec. 120(6):1278-85. 15) Aretz HT. Diagnosis of myocarditis by endomyocardial biopsy. Med Clin North Am. 1986 Nov. 70(6):1215-26. 16) Mahfoud F, Gärtner B, Kindermann M, Ukena C, Gadomski K, Klingel K, et al. Virus serology in patients with suspected myocarditis: utility or futility?. Eur Heart J. 2011 Apr. 32(7):897-903. 17) Weber MA, Ashworth MT, Risdon RA, Malone M, Burch M, Sebire NJ. Clinicopathological features of paediatric deaths due to myocarditis: an autopsy series. Arch Dis Child. 2008 Jul. 93(7):594-8. 18) Mason JW, O"Connell JB, Herskowitz A, et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med. 1995 Aug 3. 333(5):269-75. 19) Drucker NA, Colan SD, Lewis AB, et al. Gamma-globulin treatment of acute myocarditis in the pediatric population. Circulation. 1994 Jan. 89(1):252-7. 20) Robinson JL, Hartling L, Crumley E, et al. A systematic review of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis. BMC CardiovascDisord. 2005 Jun 2. 5(1):12. 21) Белозеров Ю.М., Детская кардиология / Ю.М. Белозеров - М.: МЕДпресс_информ, 2004. - 600 с., илл.ISBN 22) Зиньковский М.Ф. Врожденные пороки сердца/Под ред. А.Ф. Возианова. - К.: Книга плюс, 2008. – 1168 с.: ил. Информация Сокращения, используемые в протоколе: LVAD - механическое вспомогательное устройство для левого желудочка NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца АЛТ - алатаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза ГКС - глюкокортикостероиды ИПП - ингибиторы протонной помпы ЛДГ - лактатдегидрогеназа МВ-КФК - МВ фракция креатининфосфокиназы НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ПЦР - полимеразная цепная реакция СН-ССФ - сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок ФВ - фракция выброса левого желудочка ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЧП ЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография ЧСС - частота сердечных сокращение ЭКГ - электрокардиография ЭМБ - эндомокардиальная биопсия ЭхоКГ - эхокардиография Список разработчиков протокола: 1) Иванова-Разумова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующая отделением детской кардиологии. 2) Мамежанова Людмила Ильинична - АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог отделения детской кардиологии. 3) Худайбергенова Махира Сейдуалиевна - АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог. Конфликт интересов: отсутствует. Список рецензентов: 1)Абдрахманова Сагира Токсанбаевна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских болезней №2. 2) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. Прикреплённые файлы Внимание! Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Экстракардиальные признаки. Первые признаки кардита появляются на фоне острой респираторной вирусной инфекции или спустя 2-3 недели после нее. Основными из первых проявлений являются: слабость, вялость, быстрая утомляемость при кормлении грудью, снижение аппетита. Ребенок очень быстро устает во время бодрствования, становится беспокойным,
раздражительным. Появляется навязчивый ка шель, который усиливается в горизонтально» положении и при перемене положения тела иногда сопровождается шумным дыханием. Возможно присоединение тошноты, рвоты.

Клиника, диагностика острого миокардита у детей раннего возраста

Нередко у детей раннего возраста начале заболевания сопровождается появлением ме-нингеальных симптомов и жидкого стула. Как правило, температура тела остается на нормальных цифрах или повышается до 37-38 °С.

Кардиальные признаки. При объективном осмотре кожные покровы больного ребенка бледные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Видимые слизистые оболочки также имеют цианотичный оттенок, нередко появляется акроцианоз. Носовое дыхание свободное. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы (одышка). При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука в паравертебральных отделах (около позвоночника). При аускультации выслушивается жесткое дыхание. В случае присоединения левожелудочковой недостаточности появляются влажные разнокалиберные хрипы в легких. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется, однако он ослаблен, реже не определяется. Частота сердечных сокращений выше возрастной нормы (тахикардия). Границы относительной сердечной тупости расширены в поперечнике (в основном за счет левого желудочка). Тоны сердца приглушенные, аритмичные. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона над верхушкой и усиление II тона над легочной артерией, выслушивается систолический шум на верхушке и в четвертом межреберье слева. Иногда определяется ритм галопа, экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Показатели артериального давления несколько снижены. Отмечается лабильность пульса при перемене положения тела, сосании груди. Иногда выявляется снижение диуреза.

Достаточно рано присоединяются клинические признаки тотальной недостаточности кровообращения, однако преобладает левожелудочковая.

Клинически при недостаточности кровообращения I степени отмечается укорочение акта сосания и появление после него одышки и цианоза, которые сохраняются более одной минуты. Прибавка массы тела непостоянная.

При недостаточности кровообращения ПА степени появляются признаки нарушения кровообращения и по малому, и по большому кругу. Патология малого круга кровообращения проявляется цианозом и одышкой, которые уже регистрируются в покое, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Нередко у детей первого полугодия жизни появляется бронхо-обструктивный синдром. Патология большого крута кровообращения проявляется отеками, возникающими на лице, передней брюшной стенке, в поясничной области и на конечностях. Отмечается вздутие живота, увеличение печени. Нередко появляется частый, малыми порциями жидкий стул с обилием газов.

При недостаточности кровообращения ПБ степени отечный синдром наблюдается постоянно, появляются полостные отеки (гидроторакс, гидроперикард, асцит). Отмечается увеличение печени и селезенки. Нередко бывает отек мошонки или водянка яичек у мальчиков. Определяется набухание вен конечностей. При аускультации легких выслушиваются влажные, мелкопузырчатые хрипы.

Недостаточность кровообращения III степени у детей раннего возраста характеризуется появлением неврологической симптоматики в результате повышения внутричерепного давления.

В течении приобретенных миокардитов у детей раннего возраста выделяют четыре периода: декомпенсации, компенсации, репарации и реконвалесценции.

Одним из основных диагностических критериев острого кардита является обратное развитие клинико-инструментальных проявлений в течение 6-18 месяцев.

В среднем сроки выздоровления детей раннего возраста с острым миокардитом составляют от 6 месяцев до 2 лет, реже заболевание принимает подострое или хроническое течение.

Лабораторные методы исследования неспецифичны.

В общем анализе крови отмечается нейтро-фильный лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов.

В биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня сиаловых кислот, С-реактивного белка, повышение глобулинов. В первые 2-4 дня определяется повышение содержания креатинфосфокиназы, лактатдегид-рогеназы фракции 1.

При проведении электрокардиографии отмечается синусовая тахикардия, изменение вольтажа зубцов, смещение сегмента SТ ниже изолинии, реже нарушение ритма.

На фонокардиографии выявляется снижение амплитуды I тона, систолический шум.

Рентгенологические изменения появляются на 2-3-й неделе от начала болезни. Характерными признаками являются: усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца, снижение глубины пульсации.

Методом, позволяющим наиболее рано выявить признаки острого миокардита, является эхокардиография. К типичным проявлениям относятся увеличение полости левого и правого желудочков и левого предсердия, толщины задней стенки левого желудочка (за счет воспаления миокарда). Толщина межжелудочковой перегородки остается в пределах нормы.

Клиника, диагностика острого миокардита у детей старшего возраста

Клиническая картина отличается разнообразием.

При изучении наследственности больного ребенка у родителей и близких родственников часто выявляются: инфекционно-аллергический миокардит, аллергические заболевания (дерматит, бронхиальная астма и другие), ревматизм.

Более чем у половины детей на первом году жизни имелись признаки экссудативно-катарального диатеза.

Имеется связь развития кардита с перенесенными острыми респираторными вирусными и другими инфекционными заболеваниями. Наиболее часто первые признаки миокардита появляются через 1-2 недели.

Наиболее ранними проявлениями миокардита являются общая слабость, утомляемость, боли в мышцах и головные боли, плохой аппетит, повышенная потливость, особенно ладоней, одышка. Температура тела у большинства больных остается на нормальных цифрах.

Кардиальные симптомы. Изменения в сердце развиваются более постепенно, чем у детей раннего возраста. Ребенок предъявляет жалобы на неприятные ощущения или даже боли над всей областью сердца, без иррадиации. Как правило, боль имеет колющий, стреляющий характер, сохраняется в покое и увеличивается при физической нагрузке. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Боль не проходит на фоне приема сосудорасширяющих препаратов и купируется после приема противовоспалительных средств. Также больной ребенок будет жаловаться на ощущение сердцебиения. При объективном осмотре определяется бледность кожных покровов и умеренный цианоз носогубного треугольника. Частота сердечных сокращений, как правило, превышает возрастную норму (тахикардия), реже отмечается бра-дикардия. Нередко наблюдается нарушение ритма. Визуально облает^ сердца не изменена. При перкуссии сердца отмечается расширение границ относительной сердечной тупости влево, реже влево и вправо и совсем редко еще и вверх. При аускультации тоны сердца приглушенные, аритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке и в четвертом межреберье слева.

Лабораторные данные при остром миокардите у детей раннего возраста также не отличаются специфичностью, однако в комплексе с другими методами исследования говорят о степени активности патологического процесса.

В общем анализе крови отмечается умеренная анемия (снижение количества эритроцитов и гемоглобина), лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.

В биохимическом анализе крови отмечается увеличение острофазовых показателей: С-реактивного белка, глобулинов, активности трансаминаз, реже щелочной фосфатазы. Отмечается повышение 1, 2, 4 и 5-й фракций лактат-дегидрогеназы и креатинфосфокиназы.

На электрокардиограмме выявляются нарушения автоматизма (синусовая тахикардия или брадикардия, трепетание или мерцание предсердий), возбудимости (экстрасистолия) и проводимости (предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса). Реже определяется смещение сегмента ЗТ и зубца Т ниже изолинии.

При анализе данных фонокардигра-фии выявляется снижение амплитуды I тона и повышение амплитуды Итона, а также короткий, низкоамплитудный систолический шум, часто не связанные с I тоном.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется увеличение размеров сердца, в основном за счет левого желу-
дочка. Следует отметить, что в первые 2-3 недели заболевания конфигурация тени сердца нормальная или аортальная, а через 1-2 месяца сердце приобретает шаровидную или трапециевидную форму. Выявляется снижение глубины пульсации.

Течение острого миокардита в зависимости от степени тяжести

Особенности течения острого миокардита, в зависимости от степени тяжести, следующие:

1. Тяжелая форма клинически проявляется выраженным симптомом интоксикации, общее состояние ребенка страдает значительно. Температура тела повышается до 38-39 °С. Больной ребенок беспокоен, возбужден, появляется бессонница. Кожные покровы бледные, даже с сероватым оттенком. Характерен сухой, навязчивый, упорный кашель, который не приносит облегчения. Очень рано появляются выраженные отеки и одышка. При аускультации легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются разнокалиберные хрипы. При перкуссии области сердца отмечается расширение его границ влево, вправо и вверх. При аускультации сердца тоны приглушенные, аритмичные, выслушивается интенсивный, грубый систолический шум над верхушкой. При пальпации живот мягкий, безболезненный, отмечается увеличение печени и селезенки. Довольно часто присоединяется перикардит.

На электрокардиограмме отмечается смещение сегмента 5Т и зубца Т ниже изолинии, снижение вольтажа зубцов, доминирование электрических потенциалов левого желудочка и предсердия. Появляются нарушения функций сердца: автоматизма, проводимости и возбудимости.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется выраженное увеличение размеров сердца.

Тяжелая форма кардита наиболее характерна для детей младшего возраста.

2. Среднетяжелая форма проявляется повышением температуры тела до 37-38 °С.

Больной ребенок будет предъявлять жалобы на немотивированную утомляемость. При объективном осмотре отмечается бледность кожных покровов. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ влево в среднем на 1,5-2 см. При аускультации выслушивается ослабление I тона и короткий систолический шум на верхушке.

На электрокардиограмме отмечаются разнообразные нарушения ритма.

При проведении рентгенографии органов грудной клетки регистрируется увеличение размеров сердца, преимущественно за счет левого желудочка.

Среднетяжелая форма с равной частотой встречается у детей как раннего, так и старшего возраста.

3. Легкая форма миокардита отличается скудностью клинических проявлений. Общее состояние больного ребенка практически не страдает. При перкуссии сердца отмечается расширение его границ влево на 0,5-1 см. Характерно увеличение частоты сердечных сокращений. При аускультации выслушивается некоторое ослабление I тона и нежный, непродолжительный систолический шум на верхушке.

Признаки нарушения кровообращения, как правило, отсутствуют.

На электрокардиограмме отмечаются нарушения автоматизма (синусовая тахикардия или брадикардия, трепетание или мерцание предсердий), возбудимости (экстрасистолия) и проводимости (предсердно-желудочковая блокада, блокада ножек пучка Гиса).

При проведении рентгенографии органов грудной клетки увеличение размеров сердца может не определяться.

Легкая форма миокардита наиболее типична для детей старшего возраста.

Подострый кардит развивается постепенно.

Выделяют два варианта развития заболевания. Первый вариант (первично подострые кардиты) характеризуется появлением сердечной недостаточности через 4--6 месяцев после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Второй - после выраженной острой фазы патологический процесс принимает длительное течение, т. е. представляет собой исход остро начавшегося процесса. Симптомы заболевания выражены умеренно. На первый план выступают проявления астенизации: вялость, раздражительность, снижение аппетита, повышенная утомляемость. Температура тела, как правило, остается на нормальных цифрах.

Нередко симптомы поражения сердца возникают на фоне повторной вирусной инфекции или после проведения профилактических прививок.

При осмотре выявляется некоторая бледность кожных покровов. Визуально область сердца изменена в виде формирующегося сердечного горба, что подтверждает давность пато-
логического процесса. Выявляется увеличение частоты сердечных сокращений. Границы относительной тупости сердца несколько расширены. При аускультации сердца тоны сердца громкие, ритмичные, определяется акцент II тона над легочной артерией, выслушивается систолический шум на верхушке.

На электрокардиограмме определяются отклонение электрической оси сердца влево, замедление предсердно-желудочковой проводимости, признаки перегрузки левого желудочка и предсердия, положительный зубец Т.

На рентгенограмме органов грудной клетки выявляется некоторое усиление легочного рисунка в результате застоя в легких, патологическая конфигурация тени сердца (аортальная или митральная) в результате увеличения полостей желудочков и предсердий. Симптомы имеют стойкий характер.