Психоневрологические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы у детей и подростков. Здоровье, медицина, здоровый образ жизни

Дополнительно мозг размещается в так называемой спинномозговой жидкости (ликворе), окружающей весь головной и спинной мозг. В детском возрасте не обойтись без небольших происшествий и падений на голову, но благодаря еще не закостеневшим черепным швам детский череп более эластичен и лучше амортизирует удары, чем череп взрослого. Лучший пример - способность черепа ребенка подвергаться очень сильной деформации во время родов.

В зависимости от типа силового воздействия на голову полученные травмы могут различаться. Поскольку осложнения после повреждений головы с трудом распознаются даже специалистами, следует более подробно остановиться на этой теме.

Травмы головного мозга у детей

Ребенок не сидит на месте. Он стремится везде успеть, все познать.

Детям не всегда достает жизненного опыта, и поэтому травмы у них не редкость. И одни из наиболее опасных - травмы головы и головного мозга.

Симптомы травмы головного мозга у ребенка

Сотрясение - это наиболее легкая травма головного мозга. Из-за падения или удара по голове в головном мозге происходит нарушение микроциркуляции на уровне мелких сосудов. Возникает отек, который сдавливает ткани мозга. Если ребенок после травмы потерял сознание на какое-то время. Важный симптом - кратковременная потеря памяти. Последствия травмы сохраняются примерно в течение недели.

Ушиб ГМ бывает нескольких степеней тяжести. При легком ушибе симптомы повреждения головного мозга схожи с сотрясением, но возможны сопутствующие трещины и даже мелкие переломы костей черепа. При этой травме ребенок находится без сознания обычно более получаса. После восстановления сознания наблюдается затруднение в движениях конечностей. При среднетяжелом ушибе ГМ ребенок без сознания может находиться до нескольких часов. Симптомы нарушения функции ЦНС более тяжелые. Тяжелый ушиб характеризуется резко выраженными признаками неврологических нарушений. Ребенок может находиться без сознания до нескольких суток. Бывают переломы костей черепа, наиболее тяжелые из которых открытые. Ушиб ГМ сопровождается кровоизлиянием в пространство под мозговыми оболочками.

Лечение травм головного мозга у детей

Пострадавшему необходима экстренная медицинская помощь. В любом случае следует вызвать врача. При переломах костей черепа или повреждениях мягких тканей надо наложить на голову стерильную бинтовую повязку, приложить лед. Оценив степень тяжести травмы, врач решает вопрос о возможной немедленной госпитализации в отделение реанимации. При легких травмах головного мозга предписывают покой и постельный режим, а также наблюдение участкового врача. В тяжелых случаях показана срочная госпитализация со всем комплексом мер по реанимации пострадавшего ребенка. В дальнейшем врач назначает восстановительное лечение в зависимости от прогноза.

Небольшие шишки

Абсолютное большинство всех повреждений головы у детей заканчивается шишками. К тому моменту, когда слезы высохли, а ребенок утешился, на голове вырастает шишка, которая даже может приобрести сине-зеленую расцветку. Но она исчезнет через несколько дней без каких-либо осложнений. Чтобы шишка прошла еще быстрее, ее следует сразу же охладить и намазать небольшим количеством крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

Подушкообразные отеки

В отличие от четко ограниченных по размеру шишек обширные подушкообразные отеки указывают на наличие кровотечения. На ощупь отек может быть таким же твердым, как шишка, но он больше по размеру. Подушкообразный отек может также быть мягким и продавливаться при нажатии. Такой вид отека может вызываться переломом костей черепа, поэтому в этом случае требуется обязательное обследование в больнице.

Ушибленно-рваные раны головы

Ушибленно-рваная рана головы представляет собой, как правило, обильно кровоточащее повреждение скальпа и принадлежит к числу наружных кровотечений.

Скальп, покрывающий костяной череп, имеет очень хорошее кровоснабжение, поэтому не пугайтесь, если ваш ребенок будет залит кровью. Это иногда случается, но выглядит обычно страшнее, чем есть на самом деле.

Прежде чем врач сможет зашить ушибленно-рваную рану или зафиксировать ее стягивающим пластырем, необходимо остановить кровотечение.

Из косметических соображений с обычными или ушибленно-рваными ранами на лице всегда следует обращаться к врачу.

Хорошо обработанная рана с соединенными краями не оставляет некрасивых шрамов. Прижмите к ране чистый носовой платок или предмет одежды, в зависимости от того, что есть у вас под рукой, чтобы остановить кро-вопотерю. Если у вас есть перевязочный материал для давящей повязки, то наложите такую повязку.

При этом главную роль играет не красота повязки, а ее функциональность. Раньше при оказании первой медицинской помощи тратилось много времени на выполнение высокохудожественных перевязок. Но поскольку в больнице первым делом избавятся от этой перевязки, теперь даже бригады скорой медицинской помощи взяли за правило накладывать быстрые и функциональные повязки.

Сотрясение мозга

При сотрясении происходит раздражение головного мозга вследствие встряски при ударе, но у него не наблюдается заметных повреждений или изменений. При сотрясении мозг не кровоточит и на нем не возникает ран. Сотрясения мозга бывают различной степени тяжести. Тошнота и рвота могут быть симптомами сотрясения головного мозга, но их наличие не обязательно. При сотрясении мозг нуждается в покое, чтобы восстановиться. Кроме того, при этом могут возникнуть очень неприятные головные боли. Чтобы этого избежать, пострадавшему необходимо обеспечить покой или даже постельный режим.

Перелом основания черепа

При переломе основания черепа из носа, рта и ушей могут вытекать кровь и мутная молочно-белая спинномозговая жидкость. Поскольку источник кровотечений из носа и рта обычно располагается в носу, только кровотечение из уха является прямым указанием на повреждение основания черепа.

Где находится основание черепа

Основание черепа представляет собой достаточно тонкую костяную пластину, расположенную под мозгом. Снаружи ее не видно. Эта пластина отделяет мозг от лобной и придаточных носовых пазух. Основание черепа снабжено множеством небольших отверстий для кровеносных сосудов и нервов. Ближе к затылку в нем располагается более крупное отверстие для продолговатого мозга, соединяющего головной и спинной мозг друг с другом.

Кровоизлияние в мозг

Сильное силовое воздействие на голову может привести к внутренним кровоизлияниям в мозг. Мозг является чувствительным органом с хорошим кровоснабжением. Даже незначительные кровотечения и отеки в области мозга очень опасны, поскольку мозг окружен костями черепа. В такой ситуации возникшему отеку некуда расширяться, поэтому он начинает давить на мозг. Если внутричерепное давление возрастает, это может привести к потере сознания и остановке дыхания из-за давления на дыхательный центр.

Снаружи кровоизлияние в мозг нельзя увидеть. Даже стандартные рентгеновские снимки, сделанные в больнице, покажут только кости, а не мягкие ткани. Кровоизлияние в мозг возникает обычно лишь спустя некоторое время после самого несчастного случая. Может пройти несколько часов, прежде чем произойдет кровоизлияние. Единственное, что можно сделать при подозрении на кровоизлияние в мозг, это обеспечить постоянное наблюдение за ребенком. На практике это означает, что ребенок (или взрослый) должен на сутки или хотя бы на ночь остаться под наблюдением врачей в больнице.

Что происходит в больнице

Как было сказано выше, стандартный рентгеновский снимок не поможет распознать кровоизлияние в мозг. Поскольку кровоизлияние может произойти даже спустя несколько часов после несчастного случая и проявляется повышением внутричерепного давления, пациенты с подозрением на кровоизлияние в мозг наблюдаются в больнице в течение 24 часов или хотя бы ночи. При этом у них регулярно проверяется наличие сознания, а также проводятся измерения пульса, кровяного давления и реакции зрачков.

Как самостоятельно наблюдать за ребенком

Если у вас по какой-то причине нет возможности оставить ребенка в больнице, чтобы за ним там наблюдали, то необходимо регулярно (каждые 30-60 минут) проверять, бодрствует ли ребенок. У спящего ребенка нужно контролировать наличие реакций на внешние раздражители, поскольку сон с первого взгляда невозможно отличить от потери сознания.

Если вам не хочется каждый раз будить ребенка, вырывая его из целебного сна, то проверьте его мышечный тонус. У спящего ребенка мышцы тела сохраняют некоторое напряжение. В бессознательном состоянии это напряжение полностью отсутствует. Если вам кажется, что мышечного тонуса нет, то попытайтесь разбудить ребенка. Если это не удастся, то уложите ребенка в устойчивое боковое положение или в положение на животе и вызовите службу скорой медицинской помощи.

Когда необходимо врачебное обследование травм головы?

При наличии какого-либо из перечисленных ниже симптомов ребенка необходимо обследовать в больнице или у врача:

• потеря сознания после несчастного случая;
• нарушения сознания;
• сильные головные боли;
• многократная рвота;
• подушкообразный отек;
• кровотечение из уха.

Врач или больница?

Возможность рентгенологического исследования обычно имеется только в больнице, поэтому вам по возможности следует отвезти ребенка в больницу с педиатрическим отделением. Будет еще лучше, если его туда отвезут на автомобиле скорой помощи.
У семейных врачей и педиатров обычно нет возможности сделать рентгеновские снимки, а без этого точная постановка диагноза невозможна.

Распознавание головной боли

Шишка после удара головой поначалу болит, но когда ребенок перестает плакать, он обычно уже через 5-10 минут про нее забывает. Болевые ощущения возникнут только при нажатии на саму шишку. Но для верной оценки тяжести полученной травмы головы очень важно знать, испытывает ли ребенок головную боль и не появится ли она в течение последующих часов.

Выявить наличие головной боли у детей не так-то просто. Определить это по характеру плача невозможно. Кроме того, маленькие дети часто еще не способны точно определить локализацию боли. Даже если ребенок уже умеет говорить, ему сложно правильно распознать боль. В случае сомнений он всегда сошлется на боли в животе. Но наличие головной боли все-таки можно определить с помощью следующего приема.

Как правило, головная боль сопровождается повышенной светочувствительностью глаз. Этот симптом общеизвестен у пациентов, страдающих мигренью. Чтобы проверить ребенка на наличие головной боли, необходимо усадить его за письменный стол и посветить ему в лицо настольной лампой. Ребенок, страдающий от головной боли, выдаст реакцию, свидетельствующую о повышенной светочувствительности. Индивидуальную реакцию своего ребенка на боль (плач, искаженное от боли лицо и т. д.) каждый родитель сам определит лучше всего.

Гомеопатия после травм головы

После любых травм головы можно в качестве гомеопатической поддержки сразу однократно дать ребенку препарат арники в разведении СЗО. Арника оказывает заживляющее и обезболивающее действие при любых травмах, ушибах и переломах. Особенно важно доказанное кровоостанавливающее действие арники, что играет большую роль при травмах головы.

Также арника способствует заживлению и восстановлению клеток мозга. Если после травмы сохраняются головные боли, прием препаратов арники в большинстве случаев помогает их устранить.

Арника в детских садах

Есть множество детских садов, где под рукой всегда имеется упаковка гомеопатического препарата арники. Его можно давать при любых повреждениях, в особенности при травмах головы. Важно знать, что гомеопатические средства (к примеру, арника), используемые при травмах, не имеют побочного действия. На гомеопатию также не возникает аллергических реакций. В гомеопатических препаратах, разведение которых превышает D24, или С12, вследствие разбавления уже не содержится молекул действующего вещества (в данном случае - арники). Вы можете почитать об этом подробнее в главе «Гомеопатия при оказании первой помощи». Необходимо отметить, что с правовой точки зрения воспитателям и няням запрещено самостоятельно давать детям лекарственные препараты.

Крем «Цветы Баха» для экстренных случаев

Небольшие шишки быстро пройдут или вообще не возникнут, если сразу после удара нанести на пострадавшее место небольшое количество крема «Цветы Баха» для экстренных случаев (продается в гомеопатических аптеках).

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Одно из ведущих мест в детской травматологии при­надлежит черепно-мозговой травме (ЧМТ). В общей структуре травм у детей повреждения черепа и го­ловного мозга составляют 40—50%. ЧМТ занимает первое место среди всех травм, при ко­торых возникает необходимость госпитализации. С таким диагнозом в России ежегодно находятся в стационарах около 140-160 тысяч детей. Осо­бое медицинское и социальное значение ЧМТ у детей определяется также и другими показателями:

а) высокой общей летальностью (от 9 до 38%), которая составляет 70% среди причин смерти от механических травм (третье место у детей в возра­сте до 1 года и первое у детей от 1 до 14 лет);

б) значительным риском резидуальных измене­ний - у 60-90% детей в отдаленном периоде фор­мируются различные по тяжести остаточные явле­ния;

в) высокой инвалидизацией - после тяжелой ЧМТ от 20 до 50% детей становятся инвалидами.

Эпидемиологические исследования показали, что чаще всего страдают дети дошкольного возрас­та. Это связано с относительно большими разме­рами и весом головы у детей младшего возраста, а также повышенной двигательной активностью в условиях несовершенной координации движений и отсутствия чувства опасности высоты.

До 3 лет у девочек и мальчиков частота травм одинакова, а с 3 лет у мальчиков она увеличивает­ся и в более старшем возрасте значительно преоб­ладает. Например, соотношение мальчиков и дево­чек в возрасте до 10 лет составляет 2:1, а после 10 лет уже 3:1.

Отмечается сезонное колебание частоты ЧМТ у детей. Наибольшее количество приходится на ап­рель-май, июнь-июль и декабрь.

В структуре механических повреждений головы основное значение принадлежит бытовой травме (60-96%), на транспортную приходится лишь 4- 27%. Причем, обстоятельства травмы во многом определяются возрастом ребенка. Мла­денцы чаще всего падают с кровати, оставленные без присмотра, реже они падают с рук родствен­ников или вместе с младенцами падают более стар­шие дети. В дальнейшем, основное значение при­обретают падения ребенка с высоты своего роста (травмы «ребенка, учащегося ходить»), а затем, в возрасте от 3 до 6 лет - падения с большей высо­ты (например, с лестниц, деревьев, крыш, из окон и пр.). В школьном возрасте на первый план высту­пает дорожно-транспортный травматизм (24-50%), а также повреждения во время игр (катание на конь­ках, качелях, велосипеде, игра в футбол и пр.) (7-10%).

В последнее время, к сожалению, все чаще при­ходится встречаться со случаями травмы головы у детей в результате насилия над ними (синдром «же­стокого обращения с ребенком»). Общие неблаго­приятные социальные условия, дополнительные проблемы, которые приносит ребенок в семью, без­защитность перед окружающими делают его объек­том гнева родителей, членов семьи, а иногда и посто­ронних людей. К жестокому обращению с ребенком следует отнести до 3,6% случаев ЧМТ у детей.

Общепризнанно, что у детей, по сравнению со взрослыми, существуют дополнительные сложно­сти в оценке степени тяжести травмы головы толь­ко на основании клинических проявлений. Причем, чем младше ребенок, тем обычно больше трудно­стей в диагностике. Т.е. для детей характерно «ати­пичное» (вернее, типично педиатрическое) течение внутричерепных повреждений. Это может про­являться, с одной стороны, длительным бессимп­томным течением опасных для жизни ребенка по­вреждений, а с другой - бурными клиническими проявлениями даже при минимальной травме мозга. В последнем случае, состояние ребенка вызывает беспокойство у родственников и врачей, но эти тревожные признаки (например, достаточно ин­тенсивная головная боль, многократная рвота, сон­ливость) проходят полностью и самостоятельно в течение нескольких дней. Такое своеобразие тече­ния травмы головы у детей объясняется возраст­ными анатомо-физиологическими особенностями. Даже очень большие по объему патологические объекты могут не проявляться очаговыми и обще­мозговыми симптомами в связи с малой диффе-ренцированностью и полипотенциальностью коры, а также относительно широкими церебральными субарахноидальными пространствами и возможно­стью увеличения объема черепа. Длительная клини­ческая компенсация, особенно при травматических объемных процессах, нередко сменяется быстрым нарастанием неврологических расстройств вслед­ствие отека мозга и его дислокации. Этому способ­ствует высокая гидрофильность ткани мозга детей. Незавершенная миелинизация мозга и особеннос­ти регуляции сосудистого тонуса могут приводить к диффузным вегетативным реакциям, судорож­ным припадкам, а также преходящей гиперемии мозга. Не меньшее значение в своеобразии клини­ки имеют гибкость костей черепа и их подвижность в области швов.

Нередко у детей возникают сложности даже с трактовкой этиологии возникших неврологических расстройств. С одной стороны, не всегда удается ус­тановить факт перенесенной травмы. Например, сле­дует помнить о том, что если младенец был остав­лен под присмотром родственников, соседей или знакомых, то они обычно стремятся скрыть от ро­дителей эпизод перенесенной травмы. Дети более старшего возраста сами по различным причинам нередко скрывают травму. Более того, у детей воз­можно развитие структурных повреждений мозга без непосредственной травмы головы. Подобные по­вреждения развиваются вследствие воздействия на все тело ребенка внезапного ускорения и/или тор­можения (синдром «встряхивания ребенка»). Воз­можность внутричерепных повреждений при этом связана с относительно большими размерами го­ловы, слабостью шейной мускулатуры, повышен­ной ранимостью и подвижностью мозга в полости черепа. Морфологически в таких случаях возможно развитие фокальных и диффузных мозговых повреждений (например, субдуральных гематом). Чаще всего этот синдром наблюдается у младенцев и де­тей младшего возраста и может возникнуть при грубом обращении (резкие многократные встряхи­вания), прыжках с высоты на ноги или даже при чрезмерно интенсивном укачивании.

С другой стороны, иногда с травмой ошибочно связывают проявления заболеваний мозга, кото­рые могут длительно протекать без клинических проявлений (врожденные арахноидальные кисты, опухоли головного мозга и пр.). В этих случаях травма является лишь провоцирующим фактором, приво­дящим к срыву компенсации.

Одним из критериев ЧМТ у взрослых является потеря сознания и ее длительность. У детей, осо­бенно раннего возраста, потеря сознания при ЧМТ бывает редко или может отсутствовать даже при тя­желой травме. Ушибы мозга средней тяжести иног­да протекают не только без потери сознания, но и без очаговых неврологических симптомов. Оказа­лось, что у детей грудного возраста возможно бес­симптомное течение субарахноидальных кровоиз­лияний и линейных переломов костей свода черепа. На КТ в таких случаях обнаруживаются признаки ушиба мозга, причем иногда не только в области перелома, но и по типу противоудара. Несмотря на хорошее состояние ребенка, отсутствие потери со­знания и неврологических симптомов, обнаружен­ный на краниограммах линейный перелом свода черепа позволяет квалифицировать повреждение как ЧМТ средней тяжести. Следует учесть, что у детей раннего возраста при линейных переломах свода черепа может возникнуть нарушение целост­ности твердой мозговой оболочки, которая интим­но прилежит к кости и по линии швов сращена с нею. При этом может возникнуть поднадкостничная гематома, распространяющаяся и эпидурально. Такую патологическую ситуацию следует отне­сти к закрытой проникающей ЧМТ с разрывом твердой мозговой оболочки и эпидурально-поднадкостничной гематомой.

Таким образом, при клиническом обследовании ребенка, у которого подозревается ЧМТ, существу­ет много дополнительных сложностей, затрудняю­щих своевременную диагностику повреждений мозга. Именно поэтому особое значение в детской нейротравматологии придается разработке оптимальных диагностических и лечебных алгоритмов, направ­ленных на сведение к минимуму риска развития опасных для здоровья и жизни внутричерепных из­менений.

Анатомо-физиологические особенности и свое­образие реакций детского организма на травму требуют некоторого изменения существующей клас­сификации ЧМТ, принятой у взрослых.

К легкой ЧМТ у детей следует относить только сотрясение головного мозга.

ЧМТ средней степени тяжести у детей включа­ет в себя:

а) ушибы мозга легкой и средней степени тя­жести с переломом костей свода черепа или без перелома;

б) эпидурально-поднадкостничные гематомы без сдавления мозга, а также поднадкостничные гигромы.

Группу тяжелой ЧМТ у детей составляют:

а) ушибы головного мозга тяжелой степени (размозжения мозга);

б) внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые со сдавлением мозга);

в) диффузные аксональные повреждения мозга.

При оценке тяжести травмы у младенцев и детей

младшего возраста, учитывая возможность бессимп­томного ее клинического течения, необходимо осо­бое внимание уделять уточнению механизма травмы. Вряд ли правильно ограничивать диагноз формули­ровкой «травма мягких тканей головы» ребенку, упав­шему с высоты нескольких метров и не имеющему никаких клинических признаков повреждения мозга.

У детей грудного возраста чаще имеет место травма средней и тяжелой степени - ушибы и сдавления го­ловного мозга; в 80% случаев наблюдаются линейные переломы костей свода и в более чем 50% - субарахноидальные кровоизлияния. В младшем и школьном возрастах преобладает ЧМТ легкой и средней тяжести.

Вместе с прогрессом в развитии медицинской техники быстро изменяются и принципы органи­зации помощи при ЧМТ, однако далеко не во всех регионах России удается применять современные достижения нейротравматологии в повседневной практике, и медицинская помощь оказывается ис­ходя из конкретных медико-социальных условий.

Учитывая все приведенные данные, попытка обобщить сведения о ЧМТ у детей в пределах на­стоящего многотомного руководства имеет ряд осо­бенностей. Одни из них облегчают нашу задачу, а другие, наоборот, значительно ее усложняют. Не­которые проблемы достаточно подробно уже осве­щены или будут освещены в других главах руко­водства, поэтому здесь мы не останавливаемся на многих общих вопросах нейротравматологии (эти­ологии, патогенеза, диагностики и лечения ЧМТ), а также основах транскраниальной УС и тактики поэтапного нейроизображения.Очень кратко обсуждаются также анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга новорожден­ных и младенцев, подробно изложенные в главе «Родовая травма головы».

Значительно усложняет нашу задачу неоднород­ность технического оснащения детских стационаров и, вследствие этого, невозможность выработки ка­кой-то единой лечебно-диагностической стратегии.

Поэтому, мы будем считать свой долг выполнен­ным, если удастся обобщить современные данные о педиатрических особенностях ЧМТ, и наметить реальные пути повышения эффективности оказа­ния помощи детям в регионах с различным инст­рументальным обеспечением.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм.

Что такое черепно-мозговая травма?

К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями относятся:

перелом черепа;

сотрясение мозга, контузия. Сотрясение мозга проявляется короткой обратимой потерей сознания;

скопление крови над или под дуральной оболочкой мозга (дуральная оболочка – одна из защитных пленок, окутывающих головной мозг), соответственно, эпидуральная и субдуральная гематома;

внутримозговое и внутрижелудочковое кровоизлияние (истечение крови внутрь мозга или в пространство вокруг мозга).

Каковы причины черепно-мозговой травмы?

Причинами черепно-мозговой травмы могут быть:

перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга;

ушиб и разрывы мозговой ткани при сотрясении и ударах в замкнутом пространстве внутри твердого черепа;

кровотечение из поврежденных сосудов в мозг или в пространство вокруг него (в том числе кровотечение вследствие разрыва аневризмы).

Повреждение мозга может произойти также вследствие:

прямого ранения мозга объектами, проникащими в полость черепа (например, осколки костей, пуля);

повышения давления внутри черепа в результате отека мозга;

бактериальной или вирусной инфекции, проникающей в череп в области его переломов.

Наиболее частыми причинами черепно-мозговой травмы являются дорожно-транспортные происшествия, спортивные травмы, нападения и физическое насилие.

Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы : сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.

По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую .

При закрытой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.

При открытой наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы.

По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде.

Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:

1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;

2) нарушение мозгового кровообращения;

3) нарушение ликвородинамики;

4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;

5) формирование рубцово-спаечных процессов;

6) процессы аутонейросенсибилизации.

Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.

Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках.

Ушиб мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.

Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий черепно-мозговой травмы - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.

При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. Черепно-мозговая травма, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.

В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный.

Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.

Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.

Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена.

Классификация черепно-мозговой травмы по Гайдару:

сотрясение головного мозга;

ушиб головного мозга: легкой, средней, тяжелой степени тяжести;

сдавление головного мозга на фоне ушиба и без ушиба: гематомой - острой, подостpой, хронической (эпидуpальной, субдуральной, внутримозговой, внутрижелудочковой); гидромой; костными отломками; отек-набухание; пневмоцефалия.

Необходимо также классифицировать ЧМТ по тяжести состояния пострадавшего, оценка которого включает изучение минимум трех слагаемых:

состояние сознания;

состояние жизненно важных функций;

состояние очаговых неврологических функций.

Выделяют пять градаций состояния больных с ЧМТ.

Критерии удовлетворительного состояния:

1) ясное сознание;

2) отсутствие нарушений жизненно важных функций;

3) отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики; отсутствие или мягкая выраженность первичных очаговых симптомов.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Критерии состояния средней тяжести:

1) состояние сознания - ясное или умеренное оглушение;

2) жизненно важные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3) очаговые симптомы - могут быть выражены те или иные полушарные и краниобазальные симптомы, выступающие чаще избирательно.

Угроза для жизни (при адекватном лечении) незначительна. Прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

Критерии тяжелого состояния:

1) состояние сознания - глубокое оглушение или сопор;

2) жизненно важные функции нарушены, преимущественно умеренно по 1-2 показателям;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены умеренно (анизокория, снижение зрачковых реакций, ограничение взора вверх, гомолатеральная пирамидная недостаточность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены четко как в виде симптомов раздражения (эпилептические припадки), так и выпадения (двигательные нарушения могут достигать степени плегии).

Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.

Критерии крайне тяжелого состояния:

1) состояние сознания - кома;

2) жизненно важные функции - грубые нарушения по нескольким параметрам;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - выражены грубо (плегия взора вверх, грубая анизокория, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, резкое ослабление реакций зрачков на свет, двухсторонние патологические знаки, горметония и др.);

б) полушарные и краниобазальные - выражены резко.

Угроза для жизни максимальная; во многом зависит от длительности крайне тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности часто малоблагоприятный.

Терминальное состояние. Критерии:

1) состояние сознания - терминальная кома;

2) жизненно важные функции - критические нарушения;

3) очаговые симптомы:

а) стволовые - двусторонний фиксированный мидриаз, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов;

б) полушарные и краниобазальные - перекрыты общемозговыми и стволовыми нарушениями.

Выживание, как правило, невозможно.

Симптомы острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия - выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия - выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.

Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы:

симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный);

неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость);

умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже Бабинского).

Часто отчетливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.

Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах легкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ)

Ушиб головного мозга характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб головного мозга лёгкой степени отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). .Ушиб мозга легкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-3-й неделе после ЧМТ. При УГМ легкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Ушиб головного мозга средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние. .Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота. Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы. Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчетливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т.д. Органическая симптоматика постепенно в течение 2-5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб головного мозга тяжёлой степени клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры). В неврологическом статусе отмечаются признаки поражения ствола мозга - плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями. .Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций. В клинической картине тяжелых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т.д. Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является "симптом пятна" на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга

Сдавление головного мозга - пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы - эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые - клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.

Признаки черепно-мозговой травмы

потеря сознания;

Сильная головная боль;

нарастающая сонливость и заторможенность
рвота;

истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор), особенно при наклоне головы вниз лицом.

Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была травма.

Если Вы считаете, что вы или ваш ребенок перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью или попросите кого-нибудь помочь.

При обширных ранениях головы, проникающих в полость черепа, велика вероятность повреждения мозга. Однако в 20% случаев смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает без наличия переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при наличии вышеперечисленных симптомов необходимо госпитализировать

Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

Показания для госпитализации при ЧМТ

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня сознания,

2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),

3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в результате травмы,

6) значительная посттравматическая амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций - расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические - внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

Шансы на выздоровление и прогноз после ЧМТ

Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также как различна реакция в ответ на черепно-мозговую травму у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания.

Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.

Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

Последствия черепно-мозговой травмы.

Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжёлой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при лёгкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый "посттравматический синдром" характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам. Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного не происходит. Реабилитационные мероприятия включают лечебную физкультуру, физиотерапию, приём ноотропных, сосудистых и противосудорожных препаратов, витаминотерапию. Результаты лечения во многом зависят от своевременности оказания помощи на месте происшествия и при поступлении в больницу.

Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении.

Возможные последствия черепно-мозговой травмы:

эпилепсия,
снижение в определенной степени умственных или физических способностей,
депрессия,
потеря памяти,
личностные изменения,

Как лечат при ЧМТ?

В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении.

Хирургическое вмешательство необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.

Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу.

После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.

Срок лечения определяется динамикой регресса патологической симптоматики, но предполагает строгий постельный режим в первые 7-10 дней с момента травмы. Длительность пребывания в стационаре при сотрясениях головного мозга должна быть не менее 10-14 суток, при ушибах легкой степени тяжести - 2-4 недели.

Реабилитация после черепно-мозговой травмы

Реабилитация после черепно-мозговой травмы включает в себя покой, соблюдение режима сна и отдыха, полноценное питание.

Черепно-мозговая травма среди прочих повреждений человеческого орга-низма достигает 30-50%. По данным ВОЗ она ежегодно нарастает на 2%.

Актуальность проблемы видна из следующих статистических данных: че-рез год после закрытой черепно-мозговой травмы у 81,43% детей обнаружива-ются ее последствия и при этом примерно 20% пострадавших в дальнейшем не могут приступить к нормальной трудовой деятельности. Эта неутеши-тельная статистика заставляет уделять максимальное внимание профилак-тике и лечению черепно-моз-говой травмы у детей.

Причина черепно-мозговой травмы часто зависит от возраста ребен-ка. Так преобладающими причинами несчастных случав у детей грудного и ясельного воз-растов является падение со стола для пеленания, из кро-ватки, коляски, с рук роди-телей. Падение с большей высоты более харак-терно для детей дошкольного воз-раста: из окон, с лестниц, деревьев, крыш. С увеличением возраста нарастает час-тота спортивного травматиз-ма. Травмы у мальчиков наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у девочек. Это объясняется своеобразным воспитанием первых, большим их озорством, "геройстве" и интересам к машинам и технике. Возраст определяет уро-вень сознания и, следовательно, поведения. Вследствие этого дети раз-личных воз-растных групп в разной степени подвержены травматизму. Чаще травмируются дети дошкольного и младшего школьного возрастов. Причем большая часть травмы бывает во второй половине дня когда они возвраща-ются из школы домой.

Прогноз при тяжелой черепно-мозговой травме во многом зависит от свое-временности первой медицинской помощи. Лечебные мероприятия начи-наются обычно на месте происшествия или в машине скорой помощи (отсюда ясна роль специализированной бригады). Детей с черепно-мозговой трав-мой целесообразно направлять в специализированные нейрохирургические или травматологические стационары, где возможно всестороннее обследование и обеспече-ние адекватного лечения.

БИОМЕХАНИКА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Что же происходит в черепе в момент травмы? Эта проблема прис-тально исследуется на протяжении более 100 лет. Бергман, сравнив го-ловной мозг с гри-бом, максимум повреждений усматривал на стыке полуша-рий мозга (шляпки) со стволом (ножкой гриба). Казавшаяся ранее слишком механистической эта теория вдруг получила признание после описания функции ретикулярной формации, кото-рая, как известно, более всего представлена в стволе мозга.

Дюре придавал большое значение удару ликворной волны о стенки же-лудоч-ков мозга. Больше других травмируются узкие места системы - Ш и IV желудочки, сильвиев водопровод, о чем свидетельствуют кровоизлияния под выстилкой желу-дочков (эпендимой). При этом наиболее повреждается ствол мозга и та же ретику-лярная формация в нем. Разумеется, что в обоих описанных механизмах степень повреждения, а значит и клинические проявления прямо пропорциональны силе ли-кворного толчка.

По теории гидравлического действия ликворного удара (Буш) дефор-мация че-репа в момент травмы, а у детей это более возможно, чем у взрослых, в силу боль-шей эластичности костей свода у них, местное повы-шение давления распространя-ется на всё содержимое черепа. Вспомните закон Паскаля о несжимаемости жидко-сти. И.П.Морозов подметил, что вслед за повышением давления следует его сни-жение. Так возникает коле-бательное движение мозга с постепенным затиханием его амплитуды. Это, конечно, усугубляет разрушение мозга, а степень его зависит опять-таки от силы первичного удара.

При мгновенной остановке движущейся головы (падение, автокатострофа) возникают силы ускорения, которые являются продолжением движения мозга внутри черепа. В зоне удара образуется повышенное давление - разрушается мозг. На противоположной стороне - отрицательное давление оказывает, как правило, более разрушающее действие. Оно приводит к разрыву вещества мозга и возникает очаг противоудара. Например, падение на затылок вызывает два очага по-вышен-ного давления в полю-сах затылочных долей и два пониженного в лоб-ных. Одно-временно аналогичные, но менее обширные зоны появляются и в полюсах височ-ных долей. При падении ребенка на бок и ушибе в лобно-височной области с одной стороны в аналогичной зоне с противоположной возникает очаг про-тивоудара.

В силу шарообразности черепа он при травмировании нередко получа-ет вра-щательное движение. Костные выступы и отростки твердой мозговой оболочки в полости черепа (пирамиды височных и крылья основной костей, серповидный от-росток и намет мозжечка) служат факторами, дополнительного повреждения мозга

Характерной чертой двух последних механизмов является множествен-ность очагов разрушения мозга вследствие лишь одного удара головою или по голове. Эта множественность повреждений значительно отягощает клиническую кар-тину травмы со всеми вытекающими отсюда последствиями. В это же время одиночный удар по неподвижной голове исключает практически все вышепе-речисленные ме-ханизмы. Разрушается лишь мозг в месте удара и, при про-чих равных условиях, по-добная травма менее тяжела.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Сразу после нанесения мозгу механической травмы возникает целая цепь по-следовательных реакций, как самих мозговых клеток, так и путей и синапсов, и со-судов мозга. Все это объединяется понятием травмати-ческая болезнь мозга.

В первую очередь страдает нейродинамика. Под этим термином пони-мают нарушение сознания. Это наиболее убедительный симптом травмы го-ловного мозга. Нарушение сознания от лёгких до глубоких степеней сви-детельствует о не-посредственном влиянии травмирующей силы на нейро-нальные (клеточные) про-цессы и синаптический аппарат мозга. После то-го, как была описана функция рети-кулярной формации, большинство иссле-дователей стали связывать утрату или уг-нетение сознания при травме мозга с первичным травмированием ретикулярной формации и снижением ли-бо даже прекращением потока возбуждающих импуль-сов от неё к коре головного мозга. Тут-то и вспомнили вновь о догадке вековой давности Бергмана и Дюре. Однако у детей в момент лёгкой травмы сознание стра-дает го-раздо реже, чем у взрослых, что лишает врачей четкого признака и порою затруд-няет диагностику.

В ответ на травму сосуды мозга сначала спазмируются, а вслед за этим насту-пает их расширение. Нарушается мозговой кровоток. При лёгкой травме эта реак-ция непродолжительна и кровоток быстро, но не сразу повсеместно, нормализуется. В ответ на тяжелое повреждение он нормали-зуется лишь через многие месяцы. В остром периоде тяжелой травмы время мозгового кровотока резко замедляется. По-рою, он носит генерализованный характер и тогда говорят о "гиперемии мозга". Но нередко при менее тя-желой травме кровоток неравномерен. Он отчетливо снижа-ется в зонах вокруг очага поражения мозга (ушиба), а по периферии её неустойчив. Нарушения крово-обращения ведут к вторичному некрозу вокруг первичного очага ушиба мозга и требуют энергичного лечения для его предотвращения.

Нарушение дыхания свойственно травме средней и тяжелой степеней. Оно носит двоякий характер. Затруднение дыхания чаще вызвано скоплени-ем слизи, крови, остатками рвотных масс в носоглотке и трахее, западе-нием языка из-за низ-кого тонуса мышц дна ротовой полости на фоне общей мышечной гипотонии. Скопление слизи обусловлено дезоргани-зацией мерцательного эпителия верхних дыха-тельных путей. Подобный тип нару-шения дыхания называется периферичес-ким. Центральный же наступает при пора-жении ствола мозга и носит ха-рактер дыхания Чайн-Стокса или Биота, или Кус-мауля и тому подобное.

Поток патологических импульсов к лёгким при тяжелой травме голов-ного мозга вызывает в них нарушение гемоциркуляции (капиллярный и ве-нозный стаз, отёк и кровоизлияния). На фоне пониженной резистенции к инфекции это способ-ствует возникновению у пострадавших пневмонии, ко-торая отличается ранним на-чалом, прогрессирующим течением и быстрым развитием двусторонних абсцеди-рующих форм.

Нарушение ауторегуляции мозгового кровотока при черепно-мозговой травме в детском возрасте проявляется, как правило, снижением артери-ального давления. Тяжелая травма головного мозга ведет к уменьшению потребления им кислорода, несмотря на растущую его гипоксию. Парциаль-ное напряжение кислорода в отте-кающей от мозга крови растет и в финале выравнивается с его напряжением в при-текающей крови. Обменные процессы текут по катаболическому типу. В крови увеличиваются остаточный азот и глюкоза. Падает объем аэробного гликолиза и всё больше возрастает анаэ-робный, отчего в крови и ликворе увеличивается содер-жание молочной и пировиноградной кислот. Из-за этого мозг недополучает энер-гию, кото-рая, кроме прочих нужд, тратится на функционирование К+-Na+ насоса. Сбой в его работе ведет к отеку и набуханию мозга. Это в свою очередь затрудняет кровообращение - возникает один из порочных кругов тя-желой травмы мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Вся черепно-мозговая травма делится на открытую и закрытую. К первой от-носятся те повреждения, когда ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза. Дном этой раны служит надкостница или кость. Открытое поврежде-ние нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа и то-гда дном раны служит твердая мозговая оболочка. В случае же и её ранения поврежде-ние уже называется проникающим. Иными словами инфект легко проникает не только в полость черепа, но он достигает мозга. Возникает угроза инфицирования, что резко утяжеляет течение травматической болезни мозга. Закрытой травмой голов-ного мозга считают случаи с отсутствием ран на голове или с поверхностными ра-нами не глубже апоневроза.

В свою очередь закрытая травма делится на сотрясение головного мозга (без деления на степени), ушиб лёгкой, средней и тяжёлой степе-ней и, наконец, сдавле-ние мозга. Последнее, как правило, бывает на фо-не ушиба и крайне редко без него. Причинами сдавления мозга чаще всего бывает внутричерепная гематома, но сда-вить мозг могут и отломки черепа при так называемом вдавленном переломе. Со-трясение головного мозга и его ушиб легкой степени объединяются под общим на-званием лёгкая череп-но-мозговая травма. Тяжелые ушибы мозга порою имеют форму диэнцефаль-ную или мезенцефалобульбарную.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы доста-точно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:

Расстройство сознания,

Симптомы поражения черепных нервов,

Признаки очаговых поражений мозга,

Стволовые симптомы,

Оболочечные симптомы.

Характерной особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических сим-птомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таковых у взрослых. Они обус-ловлены, прежде всего, анатомо-физиоло-ги-ческими особенностями детского возраста, такими как:

Незавершенность процесса окостенения черепа,

Незрелость мозговой ткани,

Лабильность сосудистой системы.

Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:

• относительна ценность анамнестических сведений: ребёнок не может хо-рошо припомнить и рассказать обстоятельств травмы,
• очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего воз-раста, а у старшего бывает в 57%,
• неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации выявленной

неврологи-ческой картины,

• быстротечность неврологической симптоматики,
• преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
• отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при суб-арахноидальных кровоизлияниях,
• относительная редкость внутричерепных гематом,
• чаще, чем у взрослых бывает отёк головного мозга,
• хороший регресс неврологических симптомов.

Нарушение сознания. При лёгкой черепно-мозговой травме (сотрясение го-ловного мозга или его ушиб лёгкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших в 57% случаев. В ос-нове нарушения сознания при травме мозга лежит пов-реждение функционального взаимоотношения между ситевидным образованием ствола и полушариями голов-ного мозга. Пусковым механизмом служит пер-вичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреж-дение полушарий. В настоящее время при-нята следующая градация наруше-ний сознания.

1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и акти-вен.

2. Умеренное оглушение. Он в сознании, частично ориентирован, на вопро-сы отве-чает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.

3. Выраженное оглушение. Сознание сохранено, но глаза пострадавшего закрыты. Дез-ориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет отдельные команды, сонлив.

4. Сопор. Сознание, отсутствует, глаза закрыты. Ребёнок реагирует лишь на боль или оклик открыва-нием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хо-рошо ло-кализует боль: отдергивает конечность при инъекции, защища-ется. Доминируют сгиба-тельные движения в конечностях.

5. Умеренная кома. Ребёнок без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только об-щую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но боль не локализует, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.

6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль уже не реагирует. Мы-шечная гипотония. Малоподвижен, доминируют спонтанные разгибательные дви-жения.

7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. По-рою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Виталь-ные функции грубо нарушены: нет самостоятельно-го дыхания, пульс 120 в минуту, артериальная гипотония (критическая и ниже).

Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это рет-роградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться, в памяти восстанавливается цепь событий.

Головная боль . На неё жалуются практически все пострадавшие, за исключе-нием младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при лёг-кой травме не бывает му-чительной, стихает в покое и не требует аналге-тиков.

Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при лёгкой травме она, как правило, однократная, то при тяже-лой - повторная. Причиной ее слу-жит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу.

Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к наруше-нию иннервации зрачков . При лёгкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжё-лой - её отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширен-ными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельст-вует о тяжести травмы. Еще хуже анизока-рия. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является гроз-ным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дис-локации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе.

Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зави-симости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.

Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при лёгкой трав-ме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тя-жёлой. По-след-ние могут носить периодический характер в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому по-добное. Тогда они носят ха-рактер судорог, которые называются гормето-ниями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.

Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустой-чивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гемато-мой.

Температура тела при лёгкой травме головного мозга обычно остается нор-мальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она по-вышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальной форме тяжелого ушиба мозга - до мак-симальных: 40-41-42 градусов.

Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрез-вычай-ной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наб-людение за ними.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сотрясение головного мозга относится к закрытой черепно-мозговой травме. В результате её в мозгу нет морфологических изменений и поэто-му в ликворе нет крови (эритроцитов). И ещё одна аксиома: при сотря-сении головного мозга оста-ется неповрежденным мозговой череп: ни пере-ломов его костей, ни расхождения швов не бывает. Если же указанная па-тология костей выявлена, значит, мозг полу-чил более серьёзное поврежде-ние - ушиб. Прежде чем переходить к описанию кон-кретных признаков сот-рясения головного мозга необходимо еще раз подчеркнуть четкую взаимос-вязь возраста пострадавшего и степени выраженности симптомов, продол-жительности их, жалоб ребёнка.

Потеря сознания при сотрясении головно-го мозга у детей от младенческого до школьного возраста - бывает достаточно ред-ко. У школьников она также непосто-янна и чаще бывает у старшекласс-ников. В этих случаях сознание угасает на мгно-вения или минуты. По возвращении его ребенок некоторое время находится в ог-луше-нии. Маленькие дети сразу после травмы громко плачут, воз-никает двига-тельное беспокойство, их трудно успокоить, затем они засыпают. Проснувшись, каприз-ничают, отка-зываются от пищи, не играют и в первую ночь после травмы спят плохо. Затем у маленьких детей внешние признаки травмы практически исче-зают и создается ложное представление о "выздоровлении".

Вто-рым постоянным признаком травмы мозга и сотрясения его в частности является рвота . Она бывает у детей любого возраста и при сотрясении мозга обычно од-но-кратная. У грудных детей она может носить характер срыгивания.

Жало-бы на го-ловную боль появляются у детей 3-4 лет и старше. Она не интен-сивна и проходит в покое, без приёма аналгетиков. Маленькие дети уже через 1-2 суток на неё не жа-луются, у старших она более продолжи-тельна.

Объективные признаки патологии при сотрясении головного мозга до-вольно бедны, особенно у маленьких детей (0-3 года). У них можно обна-ружить общую гипотонию, равномерное оживление рефлексов. В возрасте 4-6 лет и, осо-бенно, в группе школьников к описанному добавля-ется:

1. горизонтальный нистагм,
2. парез конвергенции,
3. снижение реакции зрачков на свет,
4. слабость нижнемимической мускулатуры (парез ли-цевого нерва по цен-

тральному типу),

1. девиация языка в сторону,
2. снижение кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных),
3. рассеянная анизо-рефлексия, не укла-дывающаяся в гемитип.

В дополнение к сказанному необходимо добавить, что отнюдь не обя-зательно наличие всей перечисленной патологии у каждого пострадавшего ребенка. Доста-точно выявить лишь 2-3 симптома при соответствующем анамнезе и диагноз травмы мозга станет очевидным. После проведения до-полнительных методов ис-следования он окончательно утвердится. " Очаго-вая" симптоматика сотрясения го-ловного мозга вызвана локальными дис-циркуляторными расстройствами в полуша-риях мозга, его стволе. Вслед за миграцией сосудистых расстройств мигрируют и "очаговые" симптомы, а в целом они довольно быстро исчезают и чем меньше воз-раст пациента, тем ранее. Считается, что через 4-5-6 дней объективных признаков травмы мозга, оцениваемой как его сотрясение, можно уже не выявить. Однако са-мочувствие ребенка нормализуется много раньше, отчего он начинает тяготиться постельным режимом, нарушает его и нередко вместе с родите-лями настаивает на преждевременной выписке из стационара, возвращении к занятиям в школе и тому подобное. Врач обязан настаивать на неукос-нительном соблюдении и сроков, и ре-жима лечения, памятуя о мрачных циф-рах статистики последствий легкой травмы головного мозга, внушая эту мысль, родителям пострадавшего, пре-секая легко-мысленное отношение к травме, полученной их ребёнком.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ушиб головного мозга предусматривает повреждение его вещества. Очаги могут быть единичными и множест-венными, раз-личными по глубине и локализа,-ции. При ушибе мозга лёгкой степени обычно име-ется один поверхностный очаг повреждения в виде пе-техиальных кровоизлияний на вершине 1-2 соседних изви-лин. Очаг при ушибе средней степени тяжести более крупный, их может быть не-сколько и каждый выглядит как имбибированный кро-вью участок мозга. Мягкая обо-лочка над ними не разрушена. И, наконец, при ушибе мозга тяжёлой сте-пени очагов тоже несколько, некоторые из них выглядят в виде ран: разрушенная мяг-кая мозговая оболочка над ними и в ране, и в ликворе вокруг размозжённая мозго-вая ткань - детрит (кашица) в смеси со сгуст-ками крови. При тяжелом ушибе мозга не-редки механические повреж-дения и его ствола.

В ответ на повреждения мозга его сосудистая система отвечает на-рушением кровотока. В центре очага микроциркуляция резко снижается, вплоть до полного прекращения, по периферии же очага разрушения широкая зона сниженного кро-вотока, еще далее - зона мерцательного, неустойчивого (он то снижен, то нормали-зуется). Величина этих зон зависит, конечно, от глубины и величины очага разру-шения и в среднем обе они за-нимают не менее половины полушария мозга. Надо полагать, что при множествен-ных ушибах практи-чески дезорганизована микроцир-куляция всего мозга. В зоне сниженного кровотока неизбежно наступает гипоксия, и как следствие её - отёк мозга, а значит нарушение его функции. Итак, зона нару-шенных функций мозга значительно шире очага его механи-ческого повреждения. Коль скоро при ушибе мозга имеется очаг повреждения, значит, ушиб его под-разумевает наличие очаговых симптомов. Повреждение зон локальных корковых центров, на-пример, двигательного, чувствительного, зрительного, рече-вых и тому подобных выявляет четкие очаговые симпто-мы. Однако, если очаг раз-рушения будет на неко-тором удалении от этих центров, то они окажутся вовлечен-ными в процесс зонами нарушенного кровотока и отёка мозга. В таком случае оча-говые симптомы будут менее грубыми, например, парезы вместо параличей. Судьба же подобных наруше-ний более благоприятна, чем в первом случае, при разру-шении корковых центров, и это несмотря на несмотря пластичность и большие компенсатор-ные возможности детского мозга.

Общемозговые симптомы при ушибах головного мозга (потеря созна-ния, го-ловная боль, рвота) те же, что и при его сотрясении, но более выражены. Так созна-ние утрачивается чаще, глубже и на большие сроки. Рвота, как правило, многократ-ная, головная боль продолжительнее. Пато-логия со стороны черепно-мозговых нервов та же, что и при сотрясении головного мозга, но при ушибе они выражены более отчетливо, чаще и дольше сохраняются.

Но вернемся снова к очаговым симптомам. При ушибе мозга они зависят от ло-кализации и глубины повреждения. Так, если будет разрушена пре-центральная из-вилина, то паралич на противоположной стороне неминуем. И регресс их будет минимальным. Но если это не разру-шение, а пропитывание кровью участка мозга (средняя степень тяжести ушиба), то бо-лее вероятны парезы вместо параличей с лучшим прогнозом, чем при разрушении. В случае же если зона поражения распо-ложена в полюсе лобной доли или на её основании, то есть вдали от прецентраль-ной извилины, то последняя в патологический процесс будет вовлечена умеренно. Тогда максимальным проявлением его будет лёгкий гемипарез на противополож-ной стороне, но чаще лишь превалирование рефлексов на ней, а то и вовсе без вся-кой пирамидной патологии.

Другой пример. Травма с разруше-ние правой височной доли отёк прецен-тральной извилины парез на противопо-ложной стороне, причем более выра-женный в лице и руке, чем в ноге. Понятно, что у этого больного можно надеяться на полный регресс двигательных нарушений.Особенности детского развивающе-гося мозга очень сказываются на очаговых симптомах. У младенца, например, еще нет корковых центров ре-чи, чтения, письма т.п., а поэтому не может быть симпто-мов их поражения, но вот у школь-ника они все представлены в коре и указанные расстройства вполне воз-можны, хотя они выражены более мягко, чем у взрослых. Но чем старше ребенок, тем от-четливее эти сим-птомы и тем хуже они регрессируют.

Уже упоминалось, что обязательным спутником ушиба мозга является суб-арахноидальное кровоизлияние. Оно тем интенсивнее, чем больше глу-бина и коли-чество очагов разрушения мозга. Наличие крови в ликворе ве-дет к раздражению мозговых оболочек и как следствие этого менингиаль-ным симптомам. Наибольшее раздражение оболочек вызывают не столько эритроциты, сколько продукты их рас-пада - билирубин. Здесь уместно подчеркнуть, что у детей ранних возрастных групп очень часто отсутс-твуют менингиальные симптомы даже при интенсивном субарахноидальном кровоизлиянии. Возможна диссоциация менингиальных сим-птомов, когда есть одни и отсутствуют другие. С помощью компьютерной томо-графии можно диагностировать наличие крови в ликворе (субарахноидальное кро-воизлияние).

Существуют разновидности тяжелого ушиба головного мозга. Прежде всего, следует сказать о диэнцефальном синдроме. Зона патологии межу-точный - мозг (зрительные бугры, серый бугор, сосочковые тела, воронка гипофиза). Прояв-ляется он глубоким угнетением сознания, стойкой гипер-термией до 39-40 градусов и выше, тахикардией и тахипноэ, артериальной гипертонией. Обменные процессы в это время текут по катаболическому типу и поэтому в крови высокий уровень глю-козы и азотистых продуктов.

Мезенцефалобульбарный синдром бывает при поражении ствола мозга. Он ха-рактеризуется тоже глубокой утратой сознания, но в противоположность преды-дущему гипотермией, ар-териальной ги-потонией, брадикардией и брадипноэ.

В последнее время стали выделять еще одну разновидность тяжелого ушиба мозга - диффузное аксональное его повреждение. При этом микрос-копические мел-коочаговые кровоизлияния выявляются в мозолистом теле, полуовальном цен-тре, верхних отделах ствола. Клинически оно проявляет-ся длительной комой, кото-рая почти всегда переходит в так называемое "вегетативное состояние". Последнее ха-рактеризуется отсутствием корко-вой деятельности и длится месяцы и годы.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У детей, к счастью, гематомы встречаются значительно реже, чем у взрослых. Они бывают обычно на фоне лёгкой травмы мозга и много реже при тяжелой. И те-кут они своеобразно, особенно в раннем возрасте. Гема-томы, при которых кровь скапливается между костью и твёрдой мозговой оболочкой, называются эпи-ду-ральными. Возникают они чаще в зоне приложения силы, и нередко сочетаются с переломом костей свода черепа. Источником кровотечения обычно служат вены диплое, реже ствол, либо ветви средней оболочечной артерии. В ряде случаев кровь, скопившаяся в эпидуральном пространстве способна сместить кнаружи фрагмент сломанный кости и распространиться из эпи-дурально-го пространства под надкостницу. Такие гематомы называются "эпиду-раль-но-поднадкостничными" Эпидуральные гематомы чаще бывают у детей школьного возраста. Субдуральной гематомой называется скопление крови между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками. Они чаще бывают у детей первых годов жизни. Принято считать, что источником кровотечения в этих случаях является разорванная вена между корою и твёрдой мозговой оболочкой либо сагиттальным синусом. И та и другая гематомы называются оболочечными. Значительно реже встре-чаются внутримозговые гема-томы. Они, как правило, являются спутником тяжелого ушиба мозга.

Наибольшего объёма дости-гают эпидуральные гематомы. Кровь, вытекающая под значительным давлением, с трудом, но отслаивает твёрдую мозговую обо-лочку от кости на ограниченной пло-щади. Образуется большая (глу-бокая) кровяная опухоль - гематома. По времени это кровотечение длится недол-го, значительно менее трех часов. Поэтому клиниче-ская картина в этом случае разви-вается быстро, лавинообразно. Субдуральная же гематома более или менее толстым слоем покрывает большую часть или все полу-шарие моз-га. Накапливается она дольше, так как её источником служит венозное кровотечение.

Неврологическая симптоматика гематом складывается из нескольких состав-ляющих. Наиболее отчетлива она при эпидуральной гематоме. Получив травму, ре-бе-нок из-за ушиба мозга, как правило, теряет сознание. Затем, если ушиб мозга не был тяжелым, в период накопления гематомы, когда сдавление мозга не достигло критической ве-личины, оно восстанавливается либо проясняется до уровня оглушения или сопора, или умеренной комы. Так вот, временной промежуток между двумя утратами соз-нания называ-ется "светлым промежут-ком". Если сознание в этот период восстанав-ливается до ясного, он на-зывается "развер-нутым", если же до оглушения или уме-ренной комы - "стёртым". В момент непродолжительного «развёрнутого светлого промежутка» ребёнок жалуется на сильную головную боль. Во время же «стёртого светлого промежутка» сознание не восстанавливается, но у ребёнка может возник-нуть реакция на боль с её локализацией (сопор) или без локализации (кома I). Далее нарастающий объём гематомы, + отёк мозга, ведут к его дислокации (смотри лек-цию по опухолям мозга) и наступает сдавление ствола мозга в тенториальном от-верстии. Очень важно в диагностике гематомы уловить момент светлого проме-жутка и срочно, обследуя больного, одновременно готовить его к экстренной опе-рации. При подтверждении диагноза - оперировать. Операция после повторного угасания сознания, то есть пос-ле "светлого проме-жутка", как правило, неэффек-тивна.

Чем можно подтвердить диагноз гематомы в "светлом промежутке"? Класси-ческое описание гематом в этом периоде опирается на целую плеяду прогресси-рующих признаков сдавления мозга

1. прогрессирующее угасание сознания,
2. нараста-ющая брадикардия,
3. расширяется зрачок на стороне гематомы, но возможно и на противопо-ложной, происходит это в связи со сдавлением ядра глазод-вигательного нерва в ножке мозга,
4. появляются признаки сдавления полушария и ствола мозга: централь-ный гемипарез на противо-положной стороне, двухсторонние патоло-гические рефлексы на ногах,
5. по-являются и нарастают менингиальные симптомы и парез взора вверх,
6. периодически возникает психомоторное возбуждение.

Очень важно, что все симптомы внутричерепной гематомы возникнув, нарастают в интен-сивности . Выявить это можно лишь при повторном осмотре (каждые 20-30 ми-нут) ре-бёнка. Это очень важно ещё потому, что у детей переход из одного состояния в дру-гое может быть очень быстрым. Сотрясение и ушиб го-ловного мозга такой динамики симптомов не дают.

Клиника внутричерепных гематом у детей отличается большим разно-обра-зием. Связано это с особенностями их черепа. Описанная выше карти-на больше всего характерна для детей старшей возрастной группы с эпидуральной гематомой. Для субдуральной гематомы все эти же симптомы носят менее отчетливый харак-тер, более продолжительны во времени. «Светлого промежутка» при субдуральной гематоме, практически, не бывает.

Чем моложе пациент, тем менее выявленная симптоматика совпадает с опи-сан-ной. Так у новорождённых почти единственным симптомом гематомы может быть... «анемия неясного генеза » на фоне повышенного внутричерепного давления. Последнее проявляется беспокойством ребёнка, срыгиваниями, напряжением мем-браны большого родничка. Поводом для беспокойства и мысли о возможности внутричереп-ной гематомы у ребёнка, кроме вышеописанных признаков, должны также стать следующие:

• прогрессивно ухудшающееся или стабилизация тяжелого состояния,
• задержка психомоторного развития,
• лёгкий гемипарез,
  • эпиприпадки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Признаки	Сотрясение го-ловного мозга	Ушиб головного мозга	Внутричерепная гематома
Потеря созна-ния	Минуты, мгнове-ния, возможно без потери сознания	Минуты, часы, многие су-тки	Двухэтапное, со свет-лым промежу-том
Общемозговые симптомы	Доминируют, хотя выражены уме-ренно	Выражены значи-тельно и продол-жительны	Выражены значи-тельно, нарастают !
	Лабилен или нор-мален	Нормален, тахи - или брадикардия	Напряжён, нарас-тающая бра-дикар-дия
	Однократная	Повторная или многократная	Многократная с пе-рерывом в светлом промежутке
	Равной величины		Нарастающий мед-риаз на стороне ге-матомы
Регресс сим-птомов		Полный или час-тичный в зависи-мости от локали-зации очага	Возможен полный регресс после опера-ции
Переломы кос-тей мозгового черепа	Не бывают	Возможны	Бывают и довольно часто
Глазное дно	Без патологии	Могут быть за-стойные явления
Менингиальные симптомы	Отсутствуют	Имеются и нарас-тают в первые сутки	Имеются в сочета-нии с парезом взора вверх
ЭХО-локация мозга	Нет смещения сре-динных структур		Смещение средин-ного ЭХО
Компьютерная томография	Признаков травмы нет	Видны очаги ушиба мозга	Видна гематома и часто очаги ушиба
Очаговые симптомы и их судьба	Скупые, не укладываются в один «очаг», быстро регрессируют	Степень выраженности и регресс зависят от локализации и глубины повреждения	Отчётливы и нарастают. Регрессируют лишь после удаления гематомы

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью уточнения диагноза сразу при поступлении ребенка в боль-ницу его сле-дует из приемного покоя направить в кабинет компьютерной томографии (КТ). На компьютерных томограммах можно увидеть и состояние головного мозга, и лик-ворных пространств включая желудочки, и костей черепа. Иными словами это уни-версальный и очень информативный метод исследования. Еще более детальным яв-ляется магнитно-резонансная томог-рафия (МРТ). Но в настоящее время оба эти ме-тода малодоступны для ог-ромного большинства пострадавших детей. Этих кабине-тов сейчас еще нет даже в крупных городских клиниках, принимающих детей с че-репно-мозго-вой травмой. За ними будущее. А что говорить о сегодняшних район-ных больницах? Поэтому сегодня необходимо уметь пользоваться традиционными методами исследования, хорошо себя зарекомендовавшими на протяжении десяти-летий.

При отсутствии возможности компьютерной томографии исследование на-чинается с обзорной краниографии в двух проекциях. Надо помнить, что более от-четливо на снимках получается сторона ближайшая к пленке. Поэтому ребенка для бокового снимка нужно укладывать на сторону ране-ния или ушиба мягких тканей головы, хотя это не всегда легко выполняемо. На краниограммах ищем признаки перелома костей черепа. Они бывают линейными и оскольчатыми, последние по-рою носят характер вдавленных - импрессионных.

Линии переломов в отличие от сосудистых борозд имеют большую чет-кость и часто зигзагообразный, прерывистый ход. Порою линии перелома раздваи-вается. Все это связано с особенностями хода линии излома в толще кости че-репа, что создает разные условия для прохождения рентге-новского луча. У детей нередко бывает травматическое расхождение швов. В грудном возрасте переломы редки и чаще при этом страдает темен-ная кость.

Люмбальная пункция ранее была обязательной при черепно-мозговой травме. Однако с появлением томографии мозга она утратила свою актуальность, так как диагностировать травматическое субарахноидальное кровоизлияние можно и по-данным томографии. Люмбальная пункция по-прежнему совершенно необходима при наличии или подозрение инфекцию в полости черепа.

При любой форме черепно-мозго-вой травмы необходим осмотр офтальмо-лога. Он обычно ограничивается лишь осмотром глазного дна. При тяжелой травме, сопровождающейся отёком мозга, спустя 1-2 дня на глазном дне расширя-ются вены, появляется не-четкость контуров дисков зрительных нервов - признаки внутричерепной гипертензии. Лёгкая же черепно-мозговая травма, не сопровож-дающаяся значительным повышением внутричерепного давления, не ведет к изме-не-ниям на глазном дне.

Всякий раз, когда состояние пострадавшего держится стабильно тя-желым или прогрессивно ухудшается и появляется мысль о внутричерепной гематоме необхо-димо продолжить обследование. Наиболее простым, почти повсеместно доступ-ным, безопасным и безвредным методом является эхолокация мозга . С ее помо-щью выявляется местоположение срединных структур: Ш желудочка и эпифиза (шишковидного тела). Допустимо их смещение на 1-2 миллиметра от средней ли-нии, а свыше - считается патологией. Так, если, например, вы-явлено смещение сре-динных структур мозга справа налево на 5 миллимет-ров, значит правое полушарие больше левого на 5 миллиметров в попереч-нике. Почему? При травме мозга один ответ - гематома справа.

Последним диагностическим мероприятием в поисках предполагаемой гема-томы явля-ется операция - нало-жение поисковых фрезевых отверстий . Они на-кладываются больным в тяжелом состоянии сначала с одной стороны и в случае от-сутствия ге-матомы - с другой. Когда с их помощью выявлена гематома, проводится трепана-ция черепа и последняя удаляется.

В идеальном варианте было бы целесообразно провести пострадавшему ре-бенку рентгеновскую или ядерно-магнитную томогра-фию с целью уточнения при-чины тяжелого состояния после травмы. Как уже упо-миналось выше эти методы помогают выявить и гематому, и зону ушиба мозга. Но это пока , в большинстве случаев неосуществимо.

ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Лечение черепно-мозго-вой травмы любой степени тяжести должно прово-диться в стационаре. Наиболее эффективно его можно организовать в нейрохи-рургическом отделении (специализированная помощь). Большинство же постра-давших детей лечатся в травматологических либо хирургических отделениях (ква-лифицированная помощь). Поэтому столь необходимо врачам этих отделений хо-рошо знать травму головного мозга и её особенности у детей.

Как лечить лёгкую травму головного мозга?

Сотрясение головного мозга лечат, прежде всего, покоем. Назначают по-стельный режим на 7-10 суток. Ребенок должен лежать не читая, без магнитофона, плеера и те-левизора. Нельзя работать с учебниками. Медикаментозное обеспече-ние минимальное: фенобарбитал в половине возрастной дозы и димедрол в пол-ной дозе трижды в сутки. Первые два приема целесообразны после завтра-ка и обеда, по-следний - на ночь. Фенобарбитал снижает активность ретику-лярной формации среднего мозга, тормозит освобождение из депо ацетил-холина, обладает противо-судорожным и спазмолитическим эффектом. Димед-рол же уменьшает реакцию ор-ганизма на гистамин, уменьшает проницае-мость капилляров, обладает умеренным противоотёчным и снотворным эф-фектом. Кроме указанных выше препаратов нужно назначить что-нибудь из сосудорасширяющих: ксантинол никотинат или ка-винтон, или трентал, или сермион и им подобные в соответствующих возрастных дозах. Медикамен-тозное лечение в стационаре длится 14 дней. Затем ребе-нок вы-писывается, но еще 2 недели он должен быть освобожден от занятий в школе или посещения дошкольного учреждения. В общей сложности лечение продолжается 30 дней. Что же касается питания, то при этом особой диеты не требуется. Желательно обогатить пищу витаминами, следует избегать ост-рых блюд, чтобы не вызывать у ребёнка жажду и употребления избыточной воды.

Ушиб головного мозга лёгкой степени - тоже лёгкая черепно-мозго-вая травма и лечится аналогичным способом, но удлиняются сроки и расширяется ме-дикаментозное лечение. Постельный режим длится 14 дней, а в стационаре ребенок находится 21 день. Амбулаторное лечение после вы-писки продолжается еще 30 дней. К фенобарбиталу и димедролу в тех же дозах добавляются большие дозы ви-тамина В-1 и В-6, которые чередуются через день. Эти препараты лучше усваива-ются при приёме внутрь и прини-мать их нужно не менее месяца, таким образом, курс лечения заканчивает-ся уже дома. Спустя 6-8 дней, когда самочувствие ребёнка нормализова-лось, в лечение необходимо добавить ноотропы (пирацетам, луцетам, ноотропил и т.п. Доза зависит от возраста ребёнка. Лечение также заканчивается под наблюдением врача поликлиники.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы начинают в машине скорой по-мощи. Оно должно быть патогенетическим.

1. Прежде всего, следует побеспокоиться о нормализации дыхания. Для этого освобождают верхние дыхательные пути от крови, слизи и рвотных масс. Если ато-ния мышц дна ротовой полости привела к западению языка - вводят воздуховод, который удерживает корень языка. Но если эти мероприятия не нормализуют ды-хания и не обеспечивают санации верх-них дыхательных путей, то уже в больнице в приёмном покое прибегают к интуба-ции трахеи. При необходимости постра-дав-шего ребенка переводят на управляемое дыхание (ИВЛ). Трахеостомия в настоящее время применяется много реже, чем раньше, так как она опасна целым рядом серь-ёзных осложнений.

2. С целью восстановления системного мозгового кровообращения, а, следо-вательно, и метаболизма мозга, необходимо нормализовать артериаль-ное давление. Если его падение вызвано кровопотерей - переливание по-лиглюкина и одногруп-ной крови, реополиглюкина. Гематокрит не стоит по-вышать выше 33-35 %.

3. Тяжёлая травма мозга, как правило, сопровождается дефицитом калия и за-держкой натрия. Для восполнения первого необходимо дважды в сутки внутривен-ное введение смеси Лабори, состоящей из 10% глюкозы, хлористого калия и инсу-лина. Однако в ткани лучше проникают органичес-кие соли калия (панангин, аспар-кам). Большие дозы концентрированной глюкозы покрывают метаболические по-требности мозга и организма в угле-водах и ограничивают распад белка. Но в слу-чае, когда уровень глюкозы у пострадавшего высок - гипергликемия переливание глюкозы нецелесообразно.

4 . С целью усиления выделения натрия, избыточное скопление кото-рого ведёт к отёку мозга, что ещё больше ухудшает его метаболизм необ-ходимо применение маннита (1,0-- 1,5 на 1кг веса ребенка в первое вве-дение, а затем по 0,5-0,3 на 1кг веса каждые 4-6 часов). Мало эффективными являются салуретики: лазикс, урегит и т.п. Обильный диурез после примене-ния мочегонных непременно должен быть воспол-нен вливанием эквивалент-ных объёмов жидкости (кровь, полиглюкин, рео-полиг-люкин, поляризующая смесь Лабори, плазма, смесь аминокислот и т.д.). Можно жидкость вводить в желудок по зонду (см. пункт 10).

5. Коррекция нарушений мозгового кровообращения достигается вве-дением препаратов улучшающих реологические свойства крови и расширяю-щих сосуды: реополиглюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь, трентал, кавинтон, эуфилин, теоникол, сермион и других аналогичных препаратов).

6. Предотвратить распространение отёка мозга можно путем укрепле-ния клеточных мембран (гема-тоэнцефалического барьера). С этой целью применяются большие дозы ноотропов (ноотропил, луцетам, пирацетам), витамина Е (токоферол-ацетат), эмоксипин.

7. Инъекции витаминов В-1 и В-6 при чередовании их через день улучшая углеводный и белковый обмены, равно как и большие дозы церебролизина улучшают метаболизм мозга.

8. Гипертермия , как следствие раздражения гипоталамуса (диэнце-фальный синдром) требует срочных мер. Начинают с нейровегетативной блокады. Для этого внутримышечно вводят нейроплегик и антигистаминный препарат. Обычно амина-зин и димедрол. Эффективны и барбитураты. Если спустя 30-40 минут температура не снизится, прибегают к гипотермии. Для этого ребёнка обкладывают пузырями со льдом (можно использовать влажную простынь и вентилятор). Снижению темпера-туры способствуют и охлаждение вводимых внутривенно растворов, для чего трубку системы внутривенного вливания перед иглою охлаждают между пузырями со льдом. Контроль за снижением температуры проводится каждые 10-20 минут изме-рением ее в прямой кишке. Температура быстро снижается и когда дости-гает 37,0-- 37,5 нужно приостановить дальнейшее ее снижение. Для этого можно снять часть пузырей со льдом, отложить на некоторое время оче-редную инъекцию амина-зина с димедролом, которые при отсутствии эффекта повторяются каждые четыре часа. Описанное лечение проводится под пос-тоянным контролем врача на протя-жении 2-3 суток и только убедившись в стойкости снижения температуры его можно прекратить. Преждевременная отмена лечения ведёт к рецидиву гипертер-мии и теперь она будет более стойкой. Необходимо помнить, что охлаждение (лед, мокрая простыня) без предварительной блокады даёт обратный эффект - на борьбу с холодом дет-ский орга-низм тратит последние силы и состояние пострадавшего катастрофически ухудшается.

9. Профилактика легочных осложнений суммируется из санации верх-них ды-хательных путей вплоть до применения бронхоскопа, массаже грудной клетки, пе-ремене по-ложения больного в постели не менее 8 раз в сутки. Профилактического назначе-ния на 1-2 суток анти-биотика широкого спектра действия.

10. Спустя 1-2 суток, если ребенок остается в бессознательном сос-тоянии, его начинают кормить по зонду, введенному в желудок. Пищу вво-дят дробно 5-6 раз в сутки в виде питательных смесей. Зондовое питание продолжается до появления акта глотания и тогда переходят на кормление с ложки.

11. Необходимо следить за деятельностью кишечника, так как каловые завалы помимо всего прочего способствуют внутричерепной гипертензии.

12. По выходе ребёнка из тяжелого состояния, возвращения сознания и нарас-тания его активности лечение не прекращают. Ещё нужны вита-мины В-1 и В-6, но теперь их лучше давать внутрь в тех же дозах, что и при инъек-циях. Оставляют ноотропы и сосудистые средс-тва, большие дозы церебролизина. Курс этой терапии длится не менее месяца. С целью профилактики эпилептических припадков в лечение те-перь необходимо добавить фенобар-битал. После тяжелой и средней степени тяже-сти травмы его нужно прини-мать 2 года, контролируя эффект с помощью электро-энцефалографии.

13. Показанием к хирургическому лечению в остром периоде череп-но-мозго-вой травмы является:

1. открытая травма черепа и головного мозга. Нужна первичная хирур-гиче-ская обработка раны. Объём и место обработки выясняются после про-изводства рентге-нографии черепа. Если повреждения костей нет, допус-тима обработка в перевя-зочной. При оскольчатом и тем более вдавленном переломе - только в операцион-ной, где необходимо будет устранить вдав-ление от-ломков путем их репозиции или удаления,
2. закрытый вдавленный перелом костей черепа - репозиция отломков,
3. внутричерепные гематомы любой локализации требуют трепанации че-репа с целью их удаления. Возможно их опорожнение с помощью дре-нажа на протяжении 3-5 дней; показания к дренированию устанавлива-ются только с помощью компьютерной или ЯМР-томографии, и даль-нейшего ежедневного томографического контроля,
4. крупные очаги размозжения мозга, которые удалось выявить с помощью компьютерной томографии, при наличии дислокации мозга,
5. пластика дефекта черепа после резекционной (декомпрессивной) трепана-ции черепа в остром периоде черепно-мозговой травмы произ-водит-ся спустя недели и месяцы после первой операции. С этой целью исполь-зуется трупная кость после специальной обработки, пластмасса, или специальная металлическая сетка

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Согласно современной концепции ЧМТ все по­вреждения мозга делятся на первичные (очаговые и диффузные) и вторичные. К первичным относят­ся повреждения, возникшие в момент воздействия механической энергии (ушибы, размозжения моз­говой ткани, диффузные аксональные повреждения, первичные внутричерепные гематомы, ушибы ство­ла мозга и пр.). Вторичные повреждения возника­ют в результате неблагоприятного воздействия на мозг ряда дополнительных внутри- или внечерелных факторов, которые провоцируют цепь сложных ре­активных процессов, усугубляющих тяжесть первич­ных повреждений. Среди интракраниальных факторов важнейшее значение имеют сдавление мозга оболочечными или внутримозговыми гематомами, нарушения гемо- и/или ликвороциркуляции в ре­зультате субарахноидалъного или внутрижелудоч­кового кровоизлияния, увеличение объема мозга вследствие отека, гиперемии, венозного полнок­ровия, инфицирование внутричерепного содержи­мого и др. Из внечерепных, вторично повреждаю­щих факторов, основными являются артериальная гипотензия, гиперкапния и анемия.

Диффузные повреждения

Основные варианты острых (первичных) диффузных повреждений мозга, обусловленных как правило трав­мой ускорения-замедления (дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты), включают в себя сотрясение головного мозга и диффузное аксональное повреждение. Вторичные поеттраваматические диффузные повреждения чаще возникают в резуль­тате генерализованного отека, гиперемии мозговой ткани, глобальной ишемии и системной гипоксии.

Традиционно сотрясение головного мозга опре­деляется как обратимая общая нейрональная дис­функция без структурных повреждений.

Для младенцев и детей раннего возраста харак­терна типичная клиническая картина, обобщен­ная понятием «педиатрический синдром сотрясения головного мозга». Он чаще всего характеризуется сле­дующими проявлениями: сразу после травмы ребе­нок неподвижен, лежит с открытыми глазами и плачет, затем успокаивается, восстанавливается его двигательная активность, но сохраняются бледность и повышенная потливость. Нередко отмечаются тошнота, рвота, сонливость или беспокойство, рас­стройства сна и диспептические явления. У более старших детей отчетливее выявляются классические признаки сотрясения мозга: угнетение сознания, спонтанный горизонтальный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, склонность к мышечной гипотонии, оживление или снижение сухожиль­ных рефлексов, лабильность пульса, иногда субфебрильная температура. Оболочечные симптомы определяются редко и выражены незначительно.

Особое значение, указывающее на степень дис­функции мозга, имеет амнезия, которая позволя­ет предположить имевший место эпизод утраты со­знания. В зависимости от хронологических взаимоотношений амнезии с моментом травмы раз­личают ретро-, антеро- и конградную амнезии (ре­бенок не помнит событий непосредственно до, после или до и после травмы соответственно).

У детей более ярко проявляется ряд других при­знаков, например, посттравматическая рвота. У взрослых она обычно является признаком повы­шения ВЧД, а у детей рвота более характерна для легкой и среднетяжелой травмы, чем для тяжелой и обычно не связана с повышением ВЧД.

Нередко у детей отмечаются ранние припадки после нетяжелой ЧМТ («припадки воздействия»), очевидно не связанные со сдавлением мозга (как у взрослых) или с развитием посттравматической эпилепсии. Они не требуют никакой дальнейшей терапии. Однако, многократные ранние или отсро­ченные припадки (позднее, чем через несколько часов после травмы) обычно обусловлены внутри­черепным кровоизлиянием, а поздние — развити­ем истинной посттравматической эпилепсии.

Намного реже встречаются другие неврологичес­кие преходящие расстройства. Например, «прехо­дящая корковая слепота», дисфазия, атаксия и де­зориентация (от нескольких минут до нескольких часов). Причины их возникновения остаются не яс­ными до сих пор.

Все эти проявления сотрясения головного моз­га очень пугают родителей, нередко дезориентиру­ют клиницистов, но обычно могут проходить и без лечения в течение 2-3 суток.

Сотрясение головного мозга относится к лег­кой форме ЧМТ. Обследование направлено на ис­ключение более тяжелых повреждений и включает краниографию, Эхо-ЭГ, УС, а по показаниям КТ (в зависимости от применяемой модели оказания помощи детям с ЧМТ).

В большинстве случаев показана госпитализации, строгий постельный режим в течение 7-8 дней, по показаниям назначаются дегидратационные (при наличии гипертензионных проявлений) и/или де­сенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин); противосудорожная терапия проводится только при наличии припадков в анамнезе. Дли­тельность госпитализации зависит от состояния ребенка и составляет в среднем 10 дней с последую­щей ранней посиндромной реабилитацией в течение 6 мес. и последующим амбулаторным наблюдением как минимум полтора года (осмотры невролога и офтальмолога, повторные УС, ЭЭГ).

К наиболее тяжелым формам ЧМТ, обусловлен­ным как правило дорожно-транспортными проис­шествиями и падениями с большой высоты, отно­сится диффузное аксональное повреждение (ДАП). В основе травмы лежат растяжение и разрывы аксо­нов в белом веществе больших полушарий и/или в своле мозга. ДАП является важным патологичес­ким субстратом длительной посттравматической комы, не сопровождающейся масс-эффектом или гипоксически-ишемическими повреждениями. До появления КТ и МРТ этот вид повреждения кли­нически часто характеризовался как ушиб ствола. Клиническая картина сводится к острому развитию коматозного состояния, выраженным расстройствам жизненно важных функций, угнетению рефлектор­ных реакций на различных уровнях ствола с при­знаками преимущественного поражения мезенце-фального его отдела. Характерны генерализованные позно-тонические реакции, пирамидные и экстра­пирамидные расстройства (оральные автоматизмы, гиперкинезы сложной структуры), выраженные на­рушения терморегуляции, изменения мышечного тонуса с формированием экстензорной позы или стойкой децеребрационной ригидности. При отсут­ствии прогрессирующего угнетения стволовых фун­кций продолжительный коматозный период (свыше 10-12 суток) завершается возникновением грубых и стойких неврологических расстройств, вплоть до стационарного вегетативного состояния. Для уточ­нения диагноза важную роль играют данные КТ. Обычно при первичной КТ патологии не обнаружи­вается, но при повторных КТ-исследованиях выяв­ляются признаки общего увеличения объема мозга (гиперемия, отек) с множественными внутримоз-говыми мелкоочаговыми кровоизлияниями. Они располагаются преимущественно в семиовальном центре, паравентрикулярной зоне, мозолистом теле и в подкорковых ганглиях. В более поздние сроки появляются признаки нарастающей диффузной ат­рофии мозга. Время пребывания таких больных в стационаре определяется эффективностью меро­приятий реанимации и интенсивной терапии. Дли­тельность реабилитации и амбулаторного наблю­дения исчисляется годами.

Одним из опасных вариантов посттравматиче­ской реакции мозга (более типичной для детей, чем для взрослых), является диффузное набухание - «гиперемия мозга». При этом в течение нескольких часов после травмы быстро развивается иногда зна­чительная внутричерепная гипертензия. Исследо­вания плотности мозговой ткани и мозгового кро­вотока дают основание полагать, что в основе этой реакции, лежит увеличение объема крови в полос­ти черепа и паренхиме мозга. Наиболее вероятная причина - снижение вазомоторного тонуса и вазодилятация с острой гиперемией мозга. Это со­стояние может развиться и при относительно не­тяжелой ЧМТ, когда после «светлого промежутка» состояние ребенка быстро ухудшается, выявляются клинические и инструментальные признаки внут­ричерепной гипертензии без признаков грубых структурных изменений в полости черепа. Клини­ческая картина напоминает синдром компрессии мозга вследствие формирующейся внутричерепной гематомы. При несвоевременности и неадекватно­сти лечебных мероприятий нарушение сознания мо­жет достичь степени запредельной комы с леталь­ным исходом в первые часы-сутки после травмы. И напротив, патогенетически обоснованное лече­ние приводит к улучшению состояния ребенка с восстановлением сознания уже на 2-3 сутки и практически полной компенсации функциональ­ных расстройств в течение первых недель после травмы. Влияние фактора «гиперемии мозга» мо­жет прослеживаться и при наличии деструктивных очаговых изменений мозговой ткани, наслаиваясь при этом на характерные признаки отека мозга. Ле­чение, в основном, направлено на восстановление сосудистого тонуса, нивелирование патологичес­кой гиперрефлексии (нейровегетативная блокада - антигистаминные, нейроплегические и ганглиоб-локирующие препараты), а также предупреждение церебральной гипоксии и отека головного мозга. Другим видом диффузного поражения мозга яв­ляются гипоксически-ишемические повреждения (гипок-сически-ишемическая энцефалопатия). Эти повреж­дения возникают вследствие возможных достаточно длительных периодов апноэ, наблюдаемых сразу после травмы и приводящих к системной гипок­сии. Ситуацию серьезно может усложнить артери­альная гипотензия. Для гипоксически-ишемических повреждений характерно сочетание выраженных клинических повреждений с отсутствием патологии на первичных КТ. Позже выявляются грубые типич­ные диффузные изменения структурного состояния мозга, отличающиеся от ДАП. Общие принципы лечебно-диагностической тактики аналогичны та­ковым при ДАП.

Очаговые повреждения

Очаговые повреждения мозга включают в себя уши­бы головного мозга, внутричерепные гематомы, вторичные очаговые кровоизлияния и локальные повреждения в результате дислокаций мозга (ин­фаркты).

Ведущее значение в этой группе повреждений принадлежит ушибам головного мозга. Они характе­ризуются возникновением различных по степени выраженности очаговых макроструктурных повреж­дений ткани мозга. Связаны ушибы головного мозга, главным образом, с местной травмой и возникают, например, при ударе по мозгу быстро смещающихся в полость черепа костных фрагментов при вдавлен­ном переломе, или при ударе перемещающегося мозга о различные объекты, формирующие сложный ре­льеф в полости черепа и являющиеся препятствием для движущегося мозга. Основными такими препят­ствиями являются костные внутричерепные выс­тупы (например, пирамидка височной кости или малое крыло основной кости), а также дупликатуры ТМО (большой серповидный отросток, намет мозжечка).

По механизму возникновения можно выделить различные виды ушибов (в области удара, по типу противоудара, ротационный ушиб, ушибы по оси перемещения мозга в полости черепа и т.д.).

Морфологическая характеристика ушиба мозга обычно не имеет особых возрастных отличий. Ис­ключение составляют лишь случаи тяжелой ЧМТу младенцев или детей раннего возраста, обусловлен­ные падениями с высоты или ударами по голове. В этой группе больных частым компонентом пато-морфологической картины оказывается двусторон­ний разрыв белого вещества с формированием щелевидных или неправильных по форме полостей в височной и лобной долях. Повреждения распрост­раняются на кортикальную зону и стенки боковых желудочков. Своеобразный характер этих изменений объясняется грубой, возможной лишь в раннем дет­стве, деформацией черепа в момент травмы.

Клинические проявления ушиба мозга зависят, главным образом, от тяжести первичной травмы, локализации повреждений, объема кровоизлияния и выраженности масс-эффекта.

Ушиб головного мозга легкой степени морфологи­чески характеризуется локальным отеком и точеч­ными кровоизлияниями в коре мозга. Клинические проявления у младенцев мало отличаются от со­трясения головного мозга и нередко лишь выяв­ленный линейный перелом костей черепа позво­ляет склониться к диагнозу ушиба мозга. Обычно утраты сознания не отмечается или она кратковре-менна (несколько секунд, минут). С большим по­стоянством и более отчетливо, чем при сотрясении мозга, проявляются диспептические расстройства в виде анорексии, срыгивания, рвоты и диареи.

У детей старше 3 лет ушиб головного мозга лег­кой степени проявляется кратковременным нару­шением сознания (до нескольких минут) с после­дующими головной болью, тошнотой, рвотой (иногда многократной). Длительность амнезии обычно больше, чем при сотрясении. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериаль­ная гипертензия. Выявляются также спонтанный горизонтальный нистагм, легкая анизокория, диффузное снижение мышечного тонуса с оживлени­ем или снижением сухожильных рефлексов.

Ушиб головного мозга легкой степени у детей относится к срсднетяжелой ЧМТ и требует обяза­тельной госпитализации в основном для динамичес­кого наблюдения за ребенком. Объем обследования: уточнение состояния костей черепа (краниография) и оценка структурных внутричерепных изменений (Эхо-ЭГ, УС, КТ). На краниограмме возможно вы­явление линейных переломов костей черепа. Сам факт наличия перелома указывает на ушиб голов­ного мозга легкой степени, даже при отсутствии других его классических проявлений. При КТ в об­ласти приложения механической энергии выявля­ются зоны пониженной плотности, исчезающие в течение 10-14 дней. Возможны незначительные субарахноидальные кровоизлияния без выражен­ных менингеальных симптомов, но проведение люмбальной пункции в этой группе детей вряд ли целесообразно.

Остальные методы инструментальной диагнос­тики патологии не выявляют. Неврологические рас­стройства обычно исчезают через 10-12 дней. Дли­тельность строгого постельного режима 7-8 дней, а госпитализации 10-12 дней. Лечение включает дегидратацию, седативные, десенсибилизирующие препараты, витамины, ноотропы.

При благоприятном течении мероприятия ран­ней реабилитации необходимо проводить до 2 мес, а амбулаторное наблюдение при клиническом выздоровлении - 1,5 года.

Ушиб головного мозга средней степени морфологи­чески характеризуется точечными кровоизлияниями, участками геморрагического имбибирования мозговой ткани с небольшими очагами инфарктов и более или менее выраженным перифокальным отеком мозга.

У детей раннего возраста утрата сознания также редка и кратковременна, доминируют общемозго­вые симптомы (адинамия, многократные рвоты). Выявляются стволовые расстройства (горизонталь­ный нистагм, снижение корнеальных рефлексов, преходящая анизокория) и очаговые полушарные симптомы (негрубые парезы, очаговые судороги). В этой группе пациентов нередко выявляется субарахноидальное кровоизлияние с гипертермией и менингеальными симптомами. У более старших де­тей утрата сознания может длиться до 1 часа. В даль­нейшем ребенка беспокоят головные боли, много­кратные рвоты. Может сохраняться оглушенность, вялость, сонливость, адинамия, дезориентированность и стойкая амнезия. Возможны умеренные брадикардия, тахикардия, артериальная гипертензия. Могут выявляться патологические стопные знаки, моно- и гемипарезы, элементы моторной, сенсор­ной или амнестической афазии. У части детей от­мечается мозжечковая симптоматика. Субарахнои-дальное кровоизлияние выявляется у 1 / 2 детей и сопровождается повышением давления ЦСЖ до 250 мм вод. ст.

Ушиб головного мозга средней степени у детей относится к тяжелой ЧМТ, требует госпитализа­ции, тщательного обследования и динамического наблюдения за ребенком. Минимальный объем об­следования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ.

При КТ типичным является наличие умеренно­го гомогенного снижения плотности в области очага ушиба, исчезающего к 20 суткам. Нередко, в даль­нейшем, формируются незначительные атрофические изменения в зоне повреждения.

Другие методы диагностики значимых измене­ний не выявляют. Неврологические расстройства обычно исчезают через 2-3 недели. Длительность строгого постельного режима до 15 дней, а госпи­тализации до 20 дней. Объем консервативных ле­чебных мероприятий зависит от клинических про­явлений и их особенности изложены в разделе 8.

Некоторые авторы считают целесообразным про­ведение при ушибах мозга средней и тяжелой сте­пени антибактериальной терапии (при САК, ра­нах на голове и ликворес). Наиболее эффективным считается использование бензилпенициллина. Длительность проведения мероприятий ранней ре­абилитации до 4 мес, а амбулаторного наблюде­ния при клиническом выздоровлении - 3 года. Ряд авторов считает обязательным назначение противосудорожных препаратов в течение 6-12 мес, а другие считают, что проти во судорожное лечение показано только детям с судорогами в анамнезе или с отягощенным фоном.

Ушиб головного мозга тяжелой степени сопро­вождается формированием участков разрушения мозговой ткани с мозговым детритом, множествен­ными геморрагиями, утратой контура борозд и извилин, разрывом оболочек мозга, выраженным перифокальным отеком и множественными инфар­ктами мозга.

Длительность выключения сознания в этих слу­чаях колеблется от нескольких часов до нескольких недель. Характерны глазная симптоматика (плаваю­щие движения глазных яблок, парезы взора, мид-риаз, миоз), параличи конечностей, судорожные приступы, наблюдаются выраженные расстройства жизненно важных функций (нарушения дыхания, брадикардия, тахикардия, артериальная гипертен­зия или гипотензия, гипер- или гипотермия и пр.).

Нередко выявляются переломы костей черепа (линейные и вдавленные), массивные субарахно-идльные кровоизлияния. Давление ЦСЖ чаще по­вышено (до 250-320 мм вод. ст.), ликворная гипо-тензия встречается редко, однако о ее возможности необходимо помнить.

Минимальный объем обследования включает краниографию, Эхо-ЭГ, при возможности УС или КТ. Особенности изображения ушибов мозга при УС подробно изложены в 1 томе настоящего руко­водства.

При КТ выявляются преимущественно III и IV типы ушибов головного мозга, характеризую­щиеся наличием более и менее обширных гиперденсных зон в области удара или противоудара (рис. 27-8). Регресс симптоматики медленный и неред­ко остаются выраженные резидуальные структур­ные внутричерепные изменения, а также невроло­гические и психические расстройства.

Такие дети подлежат госпитализации в реанима­ционное отделение. Лечение включает в себя дегидра­тацию, седативные, десенсибилизирующие препара­ты, витамины, ноотропы и симптоматическое лечение. При благоприятном течении длительность постель­ного режима в среднем составляет 21 день, а последу­ющей реабилитации - до 2 лет. Амбулаторное наблю­дение за такими детьми длится не менее 4 лет.

К особой форме ЧМТ у детей младшего возрас­та относятся возникающие иногда после «нетяже­лой» ЧМТ очаговые подкорковые ишемические повреждения (отсроченные локальные подкорковые инфаркты).

Рис. 27-8. КТ-изображение обширного очага ушиба тяжелой степени левых лобной и височной долей с перифокальным отеком головного мозга (девочка 6-ти лет).В области ушиба выявляются множественные зоны геморрагического пропиты­вания - участки очагов высокой плотности.

В этих случаях, спустя определенный срок (от нескольких минут до нескольких дней) после ЧМТ, у ребенка внезапно развивается стой­кий гемипарез с последующим постепенным его регрессом в течение 2-3 недель. На КТ выявляют­ся небольшие по размерам очаги пониженной плот­ности, которые в дальнейшем трансформируются в кисты диаметром до 5-10 мм.

Роль нейрохирурга в лечении ушибов головного мозга у детей ограничена. Однако, полюсные повер­хностные размозжения с масс-эффектом и повыше­нием ВЧД должны рассматриваться в качестве воз­можного объекта для хирургического вмешательства.

Ушибы височной доли нередко приводят к ком­прессии ствола мозга даже при относительно невысо­ком ВЧД. Поэтому, у таких больных при появлении зрачковых расстройств или нарастании признаков компрессии ствола по КТ хирургическое лечение по­казано независимо от ВЧД. Операция заключается в удалении нежизнеспособных участков мозга, путем отмывания их струей физиологического раствора.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин