Сочетанная травма код по мкб. Что такое сочетанная травма

Политравма в англоязычной литературе - multiple trauma, polytrauma.

Сочетанная травма - собирательное понятие, которое включает следующие виды повреждений:

• множественные - повреждения более двух внутренних органов в одной полости или более двух анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата (например, повреждение печени и кишки, перелом бедренной кости и костей предплечья),
• сочетанные - одновременное повреждение двух и более анатомических областей двух полостях или повреждение внутренних органов и опорнодвигательного аппарата (например, селезенки и мочевого пузыря, органов грудной полости и перелом костей конечностей, черепно-мозговая травма и повреждение костей таза),
• комбинированные - повреждения травмирующими факторами различной природы (механическими, термическими, радиационными), причем их число неограниченно (например, перелом бедренной кости и ожог любой области тела).

Код по МКБ-10

Принцип множественного кодирования травм следует использовать как можно шире Комбинированные рубрики для множественных травм используют при недостаточной детализации характера отдельных повреждений или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код, в других случаях все компоненты травмы следует кодировать отдельно

Т00 Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

• T01 Открытые раны, захватывающие несколько областей тела
• Т02 Переломы, захватывающие несколько областей тела
• Т03 Вывихи, растяжения и повреждения капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела
• Т04 Размозжения, захватывающие несколько областей тела
• Т05 Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела
• Т06 Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках
• Т07 Множественные травмы неуточненные

При комбинированной травме может быть необходимо кодирование повреждений, вызванных другими факторами:

• Т20-Т32 Термические и химические ожоги
• T33-T35 Отморожения

Иногда отдельно кодируют и некоторые осложнения политравмы

• Т79 Некоторые ранние осложнения травм, не классифицированные в других рубриках

Эпидемиология политравмы

По данным ВОЗ, ежегодно в мире от травмы погибает до 3,5 млн человек. В экономически развитых странах травмы занимают третье место в списке причин смерти, в России - второе В России у мужчин младше 45 лет и у женщин младше 35 лет травматические повреждения - главная причина смерти, причем 70% случаев - тяжёлые сочетанные травмы. Пострадавшие с политравмой составляют 15-20% общего числа пациентов с механическими повреждениями Распространенность политравмы подвержена значительным колебаниям и зависит от специфических условий той или иной местности (демографические показатели, особенности производства, преобладание сельского или городского населения и т. д.). Однако в целом в мире отмечают тенденцию к увеличению количества пострадавших с множественными повреждениями. Частота политравмы за последнее десятилетие увеличилась на 15%. Летальность при ней составляет 16-60%, а в тяжелых случаях - 80-90%. По данным американских исследователей, в 1998 г от различных травматических повреждений погибли 148 тыс американцев, а частота летальных исходов составила 95 случаев на 100 тыс населения. В Великобритании в 1996 г зарегистрировано 3740 смертей в результате серьезных травматических повреждений, что составило 90 случаев на 100 тыс населения. В Российской Федерации широкомасштабных эпидемиологических исследований не проводили, однако, по данным ряда авторов, число смертельных случаев политравмы на 100 тыс населения - 124-200 (последняя цифра - для крупных городов). Приблизительная стоимость лечения острой фазы травматических повреждений в США составляет 16 млрд долларов в год (второе по уровню затрат подразделение медицинской отрасли). Суммарный экономический ущерб от травм (учитывая смерть и инвалидизацию пострадавших, потерянные доходы и налоги, стоимость оказания медицинской помощи) в США составляет 160 млрд долларов в год. Примерно 60% пострадавших не доживают до квалифицированной медицинской помощи, а погибают в ближайшие сроки после травмы (на месте). Среди госпитализированных больных наибольшую летальность отмечают в первые 48 ч, что связано с развитием массивной кровопотери, шока, повреждением жизненно важных органов и тяжелой ЧМТ. В дальнейшем ведущими причинами гибели являются инфекционные осложнения, сепсис и ПОН. Несмотря на достижения современной медицины, смертность от политравмы в отделениях интенсивной терапии за последние 10-15 лет не уменьшилась. Инвалидами остаются 40% выживших пострадавших. В большинстве случаев страдает трудоспособное население в возрасте 20-50 лет, причем число мужчин примерно в 2 раза больше, чем женщин. Травмы у детей регистрируют в 1-5% случаев. Новорождённые и младенцы чаще страдают как пассажиры при ДТП, в старшем возрасте - как велосипедисты и пешеходы. Оценивая ущерб от политравмы, необходимо отметить, что по количеству непрожитых лет он значительно превышает таковой от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных заболеваний вместе взятых.

Причины политравмы

Самая частая причина сочетанной травмы - авто- и железнодорожные аварии, падение с высоты, насильственные повреждения (в том числе огнестрельные и минно-взрывные ранения и т. п.). По данным немецких исследователей, в 55% случаев политравма - результат ДТП, в 24% - производственных травм и активного отдыха, в 14% - падения с высоты. Наиболее сложные комбинации повреждений отмечают после ДТП (57%), причем повреждения грудной клетки встречают в 45% случаев, ЧМТ - в 39%, а ранения конечностей - в 69%. Важными для прогноза считают ЧМТ, травму грудной клетки и брюшной полости (в особенности с неостановленным на догоспитальном этапе кровотечением). Повреждения органов живота и костей таза как компонент политравмы встречают в 25-35% всех случаев (причем в 97% они закрытые). В связи с высокой частотой повреждений мягких тканей и кровотечений летальность при травмах таза составляет 55% случаев. Повреждения позвоночника как компонент политравмы встречают в 15-30% всех случаев, в связи с чем у каждого пациента в бессознательном состоянии подозревают травму позвоночника.

Значительное влияние на прогноз лечения оказывает механизм травмы. При столкновении с автомобилем:

• у пешеходов в 47% случаев встречают ЧМТ, в 48% - повреждения нижних конечностей, в 44% - травму грудной клетки,
• у велосипедистов в 50-90% случаев - повреждения конечностей и в 45% - ЧМТ (причем использование защитных шлемов значительно снижает количество тяжелых повреждений), травма грудной клетки - редкость.

При авариях легковых автомобилей использование ремней и других элементов безопасности определяет типы ранений:

• У лиц, не пристегнутых ремнями безопасности, доминируют тяжелые ЧМТ (75% случаев), в то время как у использующих их чаще встречают травмы живота (83%) и позвоночника.
• При боковых ударах часто возникают травмы грудной клетки (80%), живота (60%), костей таза (50%).
• При ударах сзади чаще страдает шейный отдел позвоночника.

Использование современных систем безопасности значительно сокращает количество случаев тяжелых травм органов брюшной полости, грудной клетки и позвоночника.

Падения с высоты могут быть как следствием случайности, так и попыткой самоубийства. При неожиданных падениях чаще отмечают тяжелые ЧМТ, а при суицидах - травмы нижних конечностей.

Как развивается политравма?

Механизм развития сочетанной травмы зависит от характера и типа полученных повреждений Основные компоненты патогенеза - острая кровопотеря, шок, травматическая болезнь:

• одновременное возникновение нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации ведет к дезинтеграции компенсаторных механизмов и срыву адаптационных реакций,
• одномоментное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения затрудняет адекватную оценку объема кровопотери и его коррекцию,
• ранний посттравматический эндотоксикоз, наблюдаемый при обширном повреждении мягких тканей.

Одна из важнейших особенностей развития политравмы - взаимное отягощение, обусловленный множественностью механических повреждений и многофакторностью воздействия. При этом каждое повреждение усугубляет тяжесть общей патологической ситуации, протекает тяжелее и с большим риском развития осложнений, в том числе инфекционных, чем при изолированной травме.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации нейрогуморальных процессов, резко снижает эффективность компенсаторных механизмов и значительно увеличивает вероятность гнойно-септических осложнений. Травма груди неизбежно приводит к усугублению проявлений вентиляционной и циркуляторной гипоксии. Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства сопровождается выраженным эндотоксикозом и значительным увеличением риска инфекционных осложнений, что обусловлено структурнофункциональными особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме, функциональной сопряженностью с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры. Травма опорно-двигательного аппарата увеличивает опасность вторичного повреждения мягких тканей (возникновение кровотечения, некрозов), усиливает патологическую импульсацию из каждой пораженной области. Иммобилизация поврежденных сегментов тела сопряжена с длительной гиподинамией больного, усугубляющей проявления гипоксии, что, в свою очередь, увеличивает риск инфекционных, тромбэмболических, трофических и неврологических осложнений. Таким образом, патогенез взаимного отягощения представлен множеством раз-ноплановых механизмов, однако для большинства из них универсальное и важнейшее звено - гипоксия.

Симптомы политравмы

Клиническая картина сочетанной травмы зависит от характера, сочетания и тяжести её компонентов, важный элемент - взаимное отягощение. В начальном (остром) периоде возможно несоответствие между видимыми повреждениями и тяжестью состояния (степенью гемодинамических расстройств, устойчивостью к терапии), что требует от врача повышенного внимания для своевременного распознания всех компонентов политравмы. В раннем послешоковом периоде (после остановки кровотечения и стабилизации системной гемодинамики) у пострадавших довольно высока вероятность возникновения ОРДС, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печёночной и почечной недостаточности. Таким образом, отличительная черта первой недели - развитие ПОН.

Для следующего этапа травматической болезни характерен повышенный риск возникновения инфекционных осложнений. Возможна различная локализация процесса раневая инфекция, пневмония, абсцессы в брюшной полости и забрю- шинном пространстве. В роли возбудителей могут выступать как эндогенные, так и нозокомиальные микроорганизмы. Существует высокая вероятность генерализации инфекционного процесса - развития сепсиса. Высокий риск инфекционных осложнений при политравме обусловлен вторичным иммунодефицитом.

В периоде реконвалесценции (обычно затяжном) преобладают явления астении, происходит постепенная коррекция системных расстройств и функциональных нарушений в работе внутренних органов.

Выделяют следующие особенности сочетанной травмы:

• объективные трудности диагностики повреждений,
• взаимное отягощение,
• сочетание повреждений, исключающих или затрудняющих проведение опре-делённых диагностических и лечебных мероприятий,
• высокая частота тяжелых осложнений (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатии, жировая и тромбоэмболия и т. д.)

Различают ранние и поздние осложнения травмы.

Осложнения раннего периода (первые 48 ч):

• кровопотеря, гемодинамические расстройства, шок,
• жировая эмболия,
• коагулопатии,
• нарушение сознания,
• расстройства дыхания,
• тромбоз глубоких вен и ТЭЛА,
• гипотермия.

Осложнения позднего периода:

• инфекционные (в том числе внутрибольничные) и сепсис,
• неврологические и трофические расстройства,

Отечественные исследователи объединяют ранние и поздние проявления поли-травмы понятием «травматическая болезнь». Травматическая болезнь - патологический процесс, вызванный тяжелой механической травмой, причем смена ведущих факторов патогенеза обусловливает закономерную последовательность периодов клинического течения.

Периоды травматической болезни (Брюсов П Г, Нечаев Э А, 1996):

• шока и других острых расстройств - 12-48 ч,
• ПОН - 3-7 сут,
• инфекционных осложнений или особого риска их возникновения - 2 нед - 1 мес и более,
• замедленной реконвалесценции (неврологических и трофических нарушений) - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Классификация политравмы

По распространению травматических повреждений:

• изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
• множественная - более двух травматических очагов в одной анатомической области (сегменте) или в пределах одной системы,
• сочетанная - возникновение более двух травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) или повреждения более двух систем или полостей, или полостей и системы,
• комбинированная - результат воздействия более двух физических факторов.

По тяжести травматических повреждений (Рожинский М М, 1982):

• травма не жизнеопасная - все варианты механических повреждений без выраженных нарушений деятельности организма и непосредственной опасности для жизни пострадавшего,
• жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, устранимое хирургическим путем при своевременном оказании квалифицированной или специализированной помощи,
• смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не устранимое хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

По локализации травматических повреждений голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности, забрюшинное пространство.

Диагностика политравмы

Опрос больного позволяет уточнить жалобы и механизм получения травмы, что значительно облегчает диагностический поиск и обследование. Зачастую сбор анамнеза затруднен в связи с нарушением сознания у пострадавшего. Перед осмотром пострадавшего следует полностью раздеть. Обращают внимание на общий вид больного, окраску кожных покровов и слизистых оболочек, состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом, положение пострадавшего (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет ориентировочно выявить повреждения. Методами перкуссии и аускультации исследуют грудную клетку, пальпируют живот. Осматривают ротовую полость, удаляют слизь, кровь, рвотные массы, съёмные зубные протезы, фиксируют западающий язык. При осмотре грудной клетки обращают внимание на объём ее экскурсии, определяют, есть ли западение или выбухание частей, всасывание воздуха в рану, набухание шейных вен. Нарастание глухости сердечных тонов, выявленное при аускультации, может быть признаком повреждения и тампонады сердца.

Для объективной оценки состояния пострадавшего, степени тяжести повреждений и прогноза используют шкалы комы Глазго, APACHE И, ISS, TRISS.

Большую часть представленных на рисунке мероприятий осуществляют одновременно.

У пациентов в стабильном состоянии КТ черепа и головного мозга выполняют перед исследованием брюшной полости.

Если у пациентов в нестабильном состоянии (есть очаговая неврологическая симптоматика, по данным УЗИ и перитонеального лаважа - свободная жидкость в брюшной полости) инфузионной терапией удается поддерживать безопасные показатели АД, то КТ головы выполняют до лапаротомии.

До оценки неврологического статуса пострадавшим стараются не назначать седативные препараты. Если у пациента есть расстройства дыхания и/или нарушения сознания, то необходимо обеспечить надежную проходимость дыхательных путей и постоянный контроль за оксигенацией крови.

Для выбора верной лечебной тактики и последовательности хирургических вмешательств необходимо максимально быстро определить доминирующие повреждения (определяющие в данный момент тяжесть состояния пострадавшего). Стоит отметить, что со временем на ведущее место могут выходить разные травмы. Лечение политравмы условно разделяют на три периода реанимационный, лечебный, реабилитационный.

Инструментальные исслодования

Неотложные исследования

• перитонеальный лаваж,
• КТ черепа и головного мозга,
• рентгенография (грудной клетки, таза), при необходимости - КТ,
• УЗИ бршной и плевральной полостей, почек

В зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых диагностических процедур всех пострадавших условно разделяют на три класса:

1. Первый - тяжёлые, угрожающие жизни повреждения, есть выраженные неврологические, дыхательные и гемодинамические расстройства Диагностические процедуры рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография (при необходимости). Параллельно осуществляют реанимационные и неотложные лечебные мероприятия интубацию трахеи и ИВ Л (при тяжелой ЧМТ, респираторной дисфункции), пункцию и дренирование плевральной полости (при массивном плевральном выпоте), хирургическую остановку кровотечений.
2. Второй - тяжелые повреждения, но на фоне массивной инфузионной терапии состояние пострадавших относительно стабильное. Обследование пациентов направлено на поиск и устранение потенциально угрожающих жизни осложнений УЗИ органов брюшной полости, ренгенография органов грудной клетки в четырёх позициях, анигиография (с дальнейшей эмболизацией источника кровотечения), КТ головного мозга.
3. Третий - пострадавшие в стабильном состоянии. Для быстрой и точной диагностики повреждений и определения дальнейшей тактики таким пациентам рекомендуют проводить КТ всего тела.

Лабораторные исследования

Все необходимые лабораторные исследования разделяют на несколько групп:

Доступные в течение 24 ч, результат готов через час

• определение гематокрита и концентрации гемоглобина, дифференцированный подсчет количества лейкоцитов,
• определение в крови концентрации глюкозы, Na+, К\ хлоридов, азота мочевины и креатинина,
• определение показателей гемостаза и коагулограммы - ПТИ, протромбиновое время или МНО, АЧТВ, концентрация фибриногена и число тромбоцитов,
• общий анализ мочи.

Доступные в течение 24 ч, результат готов через 30 мин, а у пациентов с тяжелыми нарушениями оксигенации и вентиляции их выполняют немедленно:

• газовый анализ артериальной и венозной крови (раО2, SaО2, pvО2, Sv02, раО2/ FiO2), показатели кислотно-щелочного равновесия

Доступные ежедневно:

• микробиологическое определение возбудителя и его чувствительности к антибиотикам,
• определение биохимических показателей (КФК, ЛДГ с фракциями, а-амилаза сыворотки крови, АЛТ, ACT, концентрация билирубина и его фракций, активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидаза и др),
• контроль концентрации лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антибиотики и др) в биологических жидкостях организма (желательно).

При поступлении больного в стационар ему обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, проводят анализы на гемотрансмиссивные инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

На определенных стадиях диагностики и лечения пострадавших может быть полезным исследование концентрации миоглобина, свободного гемоглобина и прокальцитонина.

Мониторинг

Постоянные наблюдения

• контроль ЧСС и сердечного ритма,
• пульсоксиметрия (S 02),
• концентрация С02 в выдыхаемой газовой смеси (для пациентов на ИВ Л),
• инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления (при нестабильном состоянии пострадавшего),
• измерение центральной температуры,
• инвазивное измерение центральной гемодинамики различными методами (термодилюцией, транспульмональной термодилюцией - при нестабильной гемодинамике, шоке, ОРДС).

Регулярно выполняемые наблюдения

• измерение АД манжетой,
• измерение СВ,
• определение массы тела,
• ЭКГ (для пациентов старше 21 года).

Инвазивные способы (катетеризация периферических артерий, правых отделов сердца) показаны пострадавшим с нестабильной гемодинамикой (резистентной к лечению), отёком легких (на фоне инфузионной терапии), а также пациентам, нуждающимся в мониторинге артериальной оксигенации. Катетеризацию правых отделов сердца также рекомендуют проводить пострадавшим с ОПЛ/ОРДС, нуждающимся в проведении респираторной поддержки.

Необходимоо оборудование и оснащение отделения интенсивной торапии

• Аппаратура для проведения респираторной поддержки.
• Наборы для проведения реанимационных мероприятий (в том числе мешок Амбу и лицевые маски различного размера и формы) - для перевода пациентов на ИВЛ.
• Эндотрахеальные и трахеостомические трубки различного размера с манжетами низкого давления и безманжетные (для детей).
• Оборудование для аспирации содержимого ротовой полости и дыхательных путей с набором одноразовых санационных катетеров.
• Катетеры и оборудование для обеспечения постоянного венозного сосудистого доступа (центрального и периферического).
• Наборы для проведения торакоцентеза, дренирования плевральных полостей, трахеостомии.
• Специальные кровати.
• Водитель ритма сердца (оборудование для ЭКС).
• Оборудование для согревания пострадавшего и контроля температуры в помещении.
• При необходимости - аппараты для заместительной почечной терапии и экстракорпоральной детоксикации.

Показания к госпитализации

Всех пострадавших с подозрением на политравму для обследования и лечения госпитализируют в стационар с возможностями оказания специализированной помощи. Необходимо придерживаться логической стратегии госпитализации, позволяющей в конечном итоге получить максимально быстрое выздоровление пострадавшего с наименьшим количеством осложнений, а не банально скорее доставить больного в ближайшее лечебное учреждение. У большинства пострадавших с сочетанной травмой состояние изначально оценивают как тяжёлое или крайне тяжелое, поэтому их госпитализируют в ОРИТ. При необходимости проведения оперативного вмешательства интенсивную терапию используют как предоперационную подготовку, ее цель - поддержание витальных функций и минимальная достаточная подготовка пациента к операции. В зависимости от характера повреждений больные нуждаются в госпитализации или переводе в специализированные стационары - спинномозговой травмы, ожоговые, микрохирургии, отравлений, психиатрические.

Показания к консультации других специалистов

Лечение пострадавших с тяжелой сочетанной травмой требует привлечения специалистов разного профиля. Только при условии объединения усилий врачей интенсивной терапии, хирургов различной специализации, травматологов, радиологов, неврологов и других специалистов, можно надеяться на благоприятный исход. Для успешного лечения подобных больных необходимы согласованность и преемственность в действиях медицинского персонала на всех этапах оказания помощи. Необходимое условие для получения наилучших результатов лечения политравмы - подготовленный врачебный и средний медицинский персонал, как на госпитальном, так и догоспитальном этапе оказания помощи, эффективная координация госпитализации пострадавшего в лечебное учреждение, где немедленно будет оказана специализированная помощь. Большинству пациентов с политравмой после основного курса необходимо длительное восстановительное и реабилитационное лечение с привлечением врачей соответствующих специальностей.

Лечение политравмы

Цели лечения - интенсивная терапия пострадавших с сочетанной травмой - система лечебных мероприятий, направленных на предупреждение и коррекцию нарушений важных для жизни функций, обеспечение нормальных ответных реакций организма на повреждение и достижение устойчивой компенсации.

Принципы оказания помощи на начальных этапах:

• обеспечение проходимости дыхательных путей и герметичности грудной клетки (при ее проникающих ранениях, открытом пневмотораксе),
• временная остановка наружного кровотечения, первоочередная эвакуация пострадавших с признаками продолжающегося внутреннего кровотечения,
• обеспечение адекватного сосудистого доступа и раннее начало инфузионной терапии,
• обезболивание,
• иммобилизация переломов и обширных повреждений транспортными шинами,
• бережная транспортировка пострадавшего для оказания специализированной медицинской помощи.

Общие принципы лечения пострадавших с политравмой

• максимально быстрое восстановление и поддержание адекватной тканевой перфузии и газообмена,
• если необходимы общие реанимационные мероприятия, то их проводят в соответствии с алгоритмом ABC (Airways, Breath, Circulation - проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца),
• адекватное обезболивание,
• обеспечение гемостаза (включая хирургические и фармакологические методы), коррекция коагулопатий,
• адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма,
• мониторирование состояния больного и повышенная настороженность в отношении возможного развития осложнений.

Терапия циркуляторных расстройств

• Необходимо постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего.
• Пострадавшие часто поступают с явлениями переохлаждения и вазоконстрикции, что может маскировать и затруднять своевременное распознавание гиповолемии и нарушения периферического кровообращения.
• Первый этап гемодинамической поддержки - введение инфузионных растворов для быстрого восстановления адекватной перфузии. Изотонические кристаллоидные и изоонкотические коллоидные растворы обладают одинаковой клинической эффективностью. Для поддержания гемодинамики (после восстановления волемического статуса) иногда показано введение вазоактивных и/или кардиотонических препаратов.
• Мониторинг транспорта кислорода позволяет выявить развитие полиорганной дисфункции раньше, чем возникают ее клинические проявления (их наблюдают через 3-7 сут после травмы).
• При нарастании метаболического ацидоза необходимо проверить адекватность проводимой интенсивной терапии, исключить скрытое кровотечение или некроз мягких тканей, ОСН и повреждение миокарда, ОПН.

Коррекция респираторных расстройств

Всем пострадавшим показана иммобилизация шеи до тех пор, пока не будут исключены переломы и нестабильность шейных позвонков. В первую очередь исключают травму шеи у пациентов без сознания. С указанной целью проводят рентгенологическое исследование, пострадавшего осматривает невролог или нейрохирург.

Если пациенту проводят ИВЛ, то перед ее прекращением необходимо удостовериться в стабильности гемодинамики, удовлетворительном состоянии показателей газообмена, устранении метаболического ацидоза, адекватном согревании пострадавшего. Если же состояние больного нестабильное, то перевод на самостоятельное дыхание целесообразно отсрочить.

Если пациент дышит самостоятельно, то для поддержания адекватной артериальной оксигенации необходимо обеспечить подачу кислорода. С помощью не угнетающего, но эффективного обезболивания добиваются достаточной глубины дыхания, что препятствует ателектазированию легких и развитию вторичной инфекции.

При прогнозировании длительной ИВЛ показано скорейшее формирование трахеостомы.

Трансфузионная терапия

Адекватный транспорт кислорода возможен при концентрации гемоглобина более 70-90 г/л. Однако у пострадавших с хроническими заболеваниями органов сердечно-сосудистой стистемы, выраженным метаболическим ацидозом, низким СВ и парциальным давлением кислорода в смешанной венозной крови необходимо поддержание более высокого значения - 90-100 г/л.

На случай рецидива кровотечения или развития коагулопатии необходим запас эритроцитарной массы, сопоставленной по групповой и резус-принадлежности.

Показание для назначения СЗП - массивная кровопотеря (потеря ОЦК за сутки или его половины за 3 ч) и коагулопатия (тромбиновое время или АЧТВ более чем в 1,5 раза дольше нормального). Рекомендуемая начальная доза СЗП - 10-15 мл/кг массы тела пациента.

Необходимо поддерживать число тромбоцитов более 50х10 9 /л, а у пострадавших с массивным кровотечением или тяжелой ЧМТ - более 100х10 9 /л. Начальный объем донорских тромбоцитов - 4-8 доз или 1 доза тромбоконцентрата.

Показание для использования фактора свертывания крови VIII (криопреципитата) - снижение концентрации фибриногена менее 1 г/л. Его начальная доза - 50 мг/кг.

В интенсивной терапии тяжелого кровотечения при закрытых травмах реко-мендовано использование VII фактора свертывания крови. Начальная доза препарата - 200 мкг/кг затем через 1 и 3 ч - по 100 мкг/кг.

Обезболивание

Адекватное обезболивание необходимо для предотвращения развития гемодинамической нестабильности, увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки (особенно у пациентов с повреждениями груди, живота и спинальной травмой).

Местное обезболивание (при отсутствии противопоказаний в виде локальной инфекции и коагулопатии), а также методы аналгезии, контролируемой пациентом, способствуют лучшему купированию болевого синдрома.

Опиоиды применяют в остром периоде травмы НПВП более эффективны для купирования болевого синдрома при повреждении костей. Однако они могут быть причиной коагулопатии, стрессовых язв слизистой оболочки желудка и кишечника, нарушения функции почек.

При определении показаний к обезболиванию необходимо помнить, что бес-покойство, возбуждение пострадавшего может быть вызвано иными, нежели боль, причинами (повреждением головного мозга, инфекцией и т. д.)

Питание

Раннее назначение нутритивной поддержки (сразу после нормализации центральной гемодинамики и тканевой перфузии) приводит к значительному снижению количества послеоперационных осложнений.

Можно использовать полное парентеральное или энтеральное питание, а также их комбинации. Пока пострадавший находится в тяжёлом состоянии, суточная энергетическая ценность питания составляет не менее 25-30 ккал/кг. На полное энтеральное питание необходимо переводить пациента как можно раньше.

Инфекционные осложнения

Развитие инфекционных осложнений в значительной степени зависит от локализации травмы и характера повреждения (открытое или закрытое, есть ли загрязнение раны). Могут потребоваться хирургическая обработка, профилактика столбняка, антибактериальная терапия (от однократного назначения до лечения в течение нескольких недель).

Внутривенные катетеры, установленные при проведении неотложных и реанимационных мероприятий (иногда без соблюдения условий асептики), необходимо заменить.

У пациентов с политравмой отмечают повышенный риск развития вторичных инфекций (в частности, инфекции дыхательных путей и раневых поверхностей, связанные с катетеризацией крупных сосудов, брюшной полости и забрюшинного пространства). Для своевременной их диагностики необходимо проводить регулярные (раз в 3 сут) бактериологические исследования сред организма (крови, мочи, трахеобронхиального аспирата, отделяемого из дренажей), а также осуществлять контроль за возможными очагами развития инфекции.

Периферические повреждения и осложнения

При травме конечностей нередко происходит повреждение нервов и мышц, тромбоз кровеносных сосудов, нарушение кровоснабжения, что в конечном итоге может приводить к развитию синдрома сдавления и рабдомиолизу. В отношении развития данных осложнений необходима повышенная настороженность, чтобы при необходимости в максимально короткие сроки выполнить корректирующее оперативное вмешательство.

Для профилактики неврологических и трофических нарушений (пролежней, трофических язв) используют специальные методики и оборудование (в частности, специальные противопролежневые матрасы и кровати, позволяющие осуществлять полноценную кинетическую терапию).

Профилактика основных осложнений

Для профилактики развития глубокого венозного тромбоза назначают препараты гепарина. Их использование особенно важно после ортопедических операций на нижних конечностях, тазу, а также при длительной иммобилизации. Необходимо отметить, что назначение малых доз низкомолекулярных гепаринов сопряжено с меньшим числом геморрагических осложнений, чем лечение нефракционированными препаратами.

Для профилактики стресс-язв органов ЖКТ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы.

Профилактика нозокомиальной инфекции

Регулярный контроль за состоянием пациентов необходим для своевременного выявления и коррекции возможных поздних осложнений (панкреатит, некалькулезный холецистит, ПОН), для чего может потребоваться выполнение повторных лапаротомий, УЗИ, КТ.

Медикаментозное лечение политравмы

Этап реанимационных мероприятий

Если интубация трахеи выполнена до катетеризации центральной вены, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эндотрахеально, увеличив дозу в 2-2,5 раза по сравнению с необходимой для внутривенного введения.

Для восполнения ОЦК наиболее целесообразно использовать солевые растворы. Применение растворов глюкозы без мониторинга гликемии нежелательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС.

Адреналин при реанимации вводят начиная со стандартной дозы - 1 мг каждые 3-5 мин, если она неэффективна, то дозы увеличивают.

Натрия гидрокарбонат вводят при гиперкалиемии, метаболическом ацидозе, продолжительной остановке кровообращения. Однако в последнем случае использование препарата возможно только при интубации трахеи.

Добутамин показан пациентам с низким СВ и/или низким показателем сатурации смешанной венозной крови, но адекватным изменением АД в ответ на инфузионную нагрузку. Препарат может вызвать снижение АД, тахиаритмии. У пациентов с признаками ухудшения органного кровотока назначение добутамина может улучшить показатели перфузии за счет повышения СВ. Однако рутинное применение препарата для поддержания показателей центральной гемодинамики на супранормальном уровне [сердечный индекс более 4,5 л/(минхм 2)] не сопровождается достоверным улучшением клинических исходов.

Допамин (дофамин) и норадреналин эффективно повышают АД. Перед их использованием необходимо убедиться в адекватном восполнении ОЦК. Допамин увеличивает СВ, однако его применение в ряде случаев ограничено из-за развития тахикардии. Норадреналин используют как эффективный вазопрессорный препарат.

Фенилэфрин (мезатон) - альтернативный препарат для повышения АД, особенно у пациентов, склонных к тахиаритмиям.

Применение адреналина обосновано у пациентов с рефрактерной гипотензией. Однако при его использовании часто отмечают побочные эффекты (например, он способен редуцировать мезентериальный кровоток, провоцировать развитие стойкой гипергликемии).

Для поддержания адекватного значения среднего АД и СВ возможно одновременное раздельное введение вазопрессорных (норадреналин, фенилэфрин) и инотропных препаратов (добутамин).

Немедикаментозное лечение политравмы

Показания к неотложной интубации трахеи:

• Обструкция дыхательных путей, в том числе при средней тяжести и тяжелых повреждениях мягких тканей лица, костей лицевого черепа, ожогах дыхательных путей.
• Гиповентиляция.
• Тяжёлая гипоксемия на фоне ингаляции О2.
• Угнетение сознания (шкала комы Глазго менее 8 баллов).
• Остановка сердца.
• Тяжелый геморрагический шок.

• Основной метод - оротрахеальная интубация прямым ларингоскопом.
  • Если у пациента сохранен мышечный тонус (нельзя отвести нижнюю челюсть), то используют фармакологические препараты для достижения следующих целей:
    • нейромышечной блокады,
    • седации (при необходимости),
    • поддержания безопасного уровня гемодинамики,
    • предупреждения внутричерепной гипертензии,
    • предупреждения рвоты.

Увеличение безопасности и эффективности проведения процедуры зависит:

• от опыта врача,
• мониторинга пульсоксиметрии,
• поддержания шейного отдела позвоночника в нейтральном (горизонтальном) положении,
• давления на область щитовидного хряща (прием Селика),
• мониторинга уровня СО2.

Ларингеальная маска - альтернатива коникотомии при недостаточном опыте ее выполнения.

Хирургическое лечение политравмы

Главная проблема при политравме - выбор оптимального срока и объема хирургических вмешательств.

У пациентов, нуждающихся в хирургической остановке кровотечения, интервал между моментом травмы и операцией должен быть максимально коротким. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с установленным источником кровотечения (несмотря на успешные начальные реанимационные мероприятия) оперируют немедленно для окончательной хирургической его остановки. Пострадавших в состоянии геморрагического шока с неустановленным источником кровотечения немедленно обследуют дополнительно (в том числе УЗИ, КТ и лабораторные методы).

Операции, проводимые при политравме, разделяют на:

• срочные первой очереди - неотложные, направлены на устранение прямой угрозы для жизни,
• срочные второй очереди - призваны исключить угрозу развития опасных для жизни осложнений,
• срочные третьей очереди - обеспечивают профилактику осложнений на всех стадиях травматической болезни и повышают вероятность хорошего функ-ционального исхода.

В более отдаленные сроки выполняют операции реконструктивно-восстановительного плана и вмешательства по поводу развившихся осложнений.

При лечении пострадавших в крайне тяжёлом состоянии рекомендуют при-держиваться тактики «damage control». Основной постулат указанного подхода - выполнение хирургических вмешательств в минимальном объеме (короткое время и наименьшая травматичность) и лишь для устранения сиюминутной угрозы жизни пациента (например, остановки кровотечения). В подобных ситуациях операция может быть приостановлена для проведения реанимационных мероприятий, а после коррекции грубых нарушений гомеостаза возобновлена. Наиболее частые показания к применению тактики «damage control»:

• необходимость ускорения окончания операции у пострадавших с массивной кровопотерей, коагулопатией и гипотермией,
• источники кровотечения, не подлежащие одномоментному устранению (например, множественные разрывы печени, поджелудочной железы с крово-течением в брюшную полость),
• отсутствие возможности ушить операционную рану традиционным способом.

Показания к неотложным операциям - продолжающееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждение жизненно важных внутренних органов, те состояния, требующие проведения противошоковых мероприятий. После их завершения продолжают комплексную интенсивную терапию до относительной стабилизации основных витальных параметров.

Период относительно стабильного состояния пострадавшего после выхода из шока используют для выполнения срочных оперативных вмешательств второй очереди. Операции направлены на устранение синдрома взаимного отягощения (его развитие непосредственно зависит от сроков полноценного хирургического пособия) Особенно важны (если не выполнили в ходе операций первой очереди) раннее устранение нарушений магистрального кровотока в конечностях, стабилизация повреждений опорно-двигательного аппарата, устранение угрозы осложнений при повреждении внутренних органов.

Переломы костей таза с нарушением целостности тазового кольца необходимо иммобилизировать. Для гемостаза используют ангиографическую эмболизацию, хирургическую остановку, включая тампонирование.

Гиподинамия - один из важных патогенетических механизмов синдрома взаимного отягощения. Для ее скорейшего устранения используют хирургическую иммобилизацию множественных переломов костей конечностей облегчёнными стержневыми аппаратами внеочаговой фиксации. Если позволяет состояние пострадавшего (нет осложнений, например, геморрагического шока), то использование ранней (в первые 48 ч) хирургической репозиции и фиксации повреждений костей ведет к достоверному уменьшению числа осложнений и снижает риск летального исхода.

Прогноз политравмы

Среди более чем 50 классификаций, предложенных для количественной оценки тяжести травматических повреждений и прогноза заболевания, только несколько получили широкое распространение. Основные требования, предъявляемые к системам балльной оценки, - высокая прогностическая ценность и удобство в применении:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score - шкала оценки повреждения при травмах), ISS {Injury Severity Score - шкала оценки тяжести травмы), RTS (Revised Trauma Score - физиологическая оценка тяжести травмы) специально разработаны для оценки степени тяжести травмы и прогноза для жизни.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - упрощенная шкала оценки острых функциональных изменений) используют для объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода заболевания большинства больных в ОРИТ (APACHE II не используют для оценки состояния пострадавших с ожогами).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessmen - шкала оценки органной недоста-точности), MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - шкала оценки полиорганной дисфункции) позволяют проводить динамическую оценку выраженности органной дисфункции, оценивать и прогнозировать результаты лечения.
• GCS (Glasgow Coma Score - шкала комы Глазго) используют для оценки выраженности нарушения сознания и прогноза заболевания у больных с повреждением головного мозга.

В настоящее время международным стандартом оценки состояния пострадавших с политравмой считают систему TRISS, учитывающую возраст больного и механизм полученной травмы (она состоит из шкал ISS и RTS).

Множественные и сочетанные травмы в отечественной медицинской литературе рассматриваются как разные повреждения. В зарубежных источниках эти термины тождественны. Сочетанная травма, код МКБ которой зависит от областей повреждения, представляет собой нарушение целостности структур в двух и более анатомических частях тела.

Классификация пострадавших

Она осуществляется по тяжести травмы и шокогенности.

В соответствии с этими критериями выделяют три категории пострадавших. Это:

1. Лица, имеющие легкие повреждения мягких тканей. Они составляют около 40% от всех пострадавших с сочетанными травмами. В эту же группу отнесены лица с легким шоком. Как правило, они имеют незначительные повреждения грудной клетки, таза, конечностей.
2. Пострадавшие со средним шоком. Они составляют около 30% от раненых с сочетанными травмами. У таких лиц отмечаются преимущественно повреждения конечностей, живота, груди. Следует сказать, что у этих пострадавших тяжесть травмы одной локализации преобладает над нарушением целостности структур в других областях.
3. Раненные с сильным шоком. Они также составляют 30% от пострадавших с повреждениями разных частей тела. У этих лиц может диагностироваться , живота, груди, конечностей. Данная группа считается самой сложной в диагностическом плане. Проблемы связаны с тем, что приобретает признаки патологического состояния. Это обуславливается, в свою очередь, появлением самостоятельного функционального элемента повреждения - взаимного отягощения. Этот феномен существенно усиливает тяжесть травмы. Само по себе повреждение не представляет риска для жизни. Однако в совокупности с другими ранениями оно зачастую обуславливает смертельный исход.

Сочетанная травма: МКБ

Сегодня на практике используется достаточно много разных классификаций сложных повреждений. Однако одной из основных является МКБ. В клинических протоколах, как выше было сказано, повреждения дифференцируются в зависимости от локализации. Например, открытая рана нижней части спины, живота и таза - сочетанная травма, код которой - S31, повреждение сухожилий и мышц с вовлечением нескольких частей тела - Т06.4.

Виды повреждений

Сочетанная травма может быть:

• открытой;
• закрытой;
• непроникающей;
• проникающей.

Все эти виды, в свою очередь, разделяются на подвиды. Так, открытая может быть колото-резаной, колотой, минно-взрывной, огнестрельной и пр. В зависимости от характера раневого канала, повреждения разделяют на касательные, слепые, сквозные. К закрытым травмам относят сдавления, ушибы. При этом они могут и не сопровождаться повреждением внутренних тканей и органов, а также костей.

Особенности терминологии

При описании механических повреждений правильнее выделять и использовать только три понятия: сочетанная, множественная и изолированная травма. К последним относят нарушения целостности определенного внутреннего органа, в границах одной полости или участка конечности. Множественной называют травму большего количества структур. При этом повреждения могут быть в пределах одной области или в двух и более сегментах конечностей. Доминирующей травмой следует признавать то ранение, которое имеет самый высокий у конкретного потерпевшего балл шокогенности.

Нейроповреждение

Такая отличается тем, что в качестве доминирующего выступает повреждение мозга. Клиническая картина существенно отличается от ран другой локализации. Шок пострадавших, имеющих внутричерепные травмы, достаточно своеобразен. Это обусловлено разнонаправленностью механизмов патогенеза ЧМТ.

Симптомы

При острой сверхтяжелой и тяжелой сочетанной нейротравме шок выступает как ведущий патологический процесс. У пострадавших отмечается понижение давления, тахипноэ, тахикардия и пр. Отек мозга в течение первых часов развивается несколько отсроченно. У пациента отсутствуют и неврологические жалобы, и объективные признаки травмы мозга. В остром периоде развиваются такие патологические процессы, как гипоксия, скопление недоокисленных обменных продуктов. Они провоцируют углубление повреждений в тканях, повышают проницаемость сосудов, способствуют увеличению интенсивности периочагового отека мозга. В результате зона повреждения существенно расширяется. Сочетанная травма осложняется дополнительным воздействием внечерепных ран. При выведении потерпевшего из шокового состояния доминирующими становятся нарушение функций органов, имеющих непосредственные повреждения, и токсикоз.

Изменение состояния ГЭБ, асептическое воспаление вызывают продолжительную

Внешние признаки

По ним можно понять тяжесть сочетанной ЧМТ. Выраженные распространенные раны черепа, как правило, указывают на повреждение мозга. Вместе с тем их отсутствие не позволяет исключать тяжелую ЧМТ. К примеру, подапоневротическая гематома величиной больше 25 030 кв. см соответствует перелому черепных костей линейного типа. Повреждение основания - исключительно клинический диагноз. В качестве патогномоничных (однозначных) признаков такой раны выступают симптомы "очков", периферического повреждения ЧМ нервов и ликвореи. В случае перелома черепного основания в пределах передней ямки первый появляется на 1-2 сутки, средний - на 3-4. При этом в последнем случае выявляется периферический паралич нервов в боковой цистерне моста и ликворея через слуховой проход либо в виде подушки за ушами, как правило, в области шилососцевидного отверстия. При переломе основания в районе задней ямки симптом очков возникает на 5-7 сутки. При этом развивается периферический паралич каудальной группы нервных волокон, ликворея в виде подушки в пределах чешуи кости затылка.

Анизокория

Сочетанная травма достаточно часто сопровождается этим симптомом. Анизокория - это состояние, при котором у пациента наблюдается разный размер зрачков. Один находится в норме, а другой - в зафиксированном состоянии. В литературе присутствует описание рефлекторной анизокории. Она развивается при сочетанной травме живота или груди. В некоторых случаях симптом наблюдается при переломах бедра, а также тяжелых травмах таза. В этих случаях анизокория часто обладает "мерцающим" характером. Как правило, симптом исчезает после устранения гипоксии и обезболивания. При ушибе глазного яблока анизокория бывает продолжительной и достаточно стойкой. Отличительными признаками состояния являются наличие следов прямой травмы глаза, неизменность величины одного зрака при изменении размера другого. При оценке состояния необходимо тщательно проанализировать особенности анизокории, перед тем как признавать ее однозначным симптомом сдавления мозга.

Диагностика

Чаще всего используются обзорная рентгенография, КТ, эхоэнцефалография мозга и черепа. Первое исследование позволяет обнаружить приблизительно 95% линейных переломов в своде, несмотря на сложности при интерпретации информации, связанные с затруднениями достижения правильной укладки. В качестве надежных патогномоничных признаков выступают симптомы "молнии, двоения и остановки". Обзорная рентгенография, как правило, не показывает переломы основания. Исключение составляют случаи, когда линия повреждения свода доходит до этого участка. Простым и безопасным диагностическим методом считается эхоэнцефалоскопия. Кроме стандартной интерпретации, на фоне шока изучаются дыхательная и кардинальная пульсации срединного импульса (у потерпевших на ИВЛ).

Ликворологическое исследование

В качестве основного противопоказания к его проведению выступают подозрение на компрессию мозга, тяжелые травмы тазовых костей и грудной клетки, нестабильность гемодинамики, переломы конечностей. При этом большая часть этих осложнений временная. При сочетанных и множественных травмах в ряде случаев проще сделать субокципитальную, а не люмбальную пункцию. Повышение ликворного давления у раненых с шоком, как правило, отмечается при стабилизации АД не менее чем до 110 мм рт. ст.

Дополнительно

Ограниченное применение имеют реоэнцефало- и электроэнцефалография. Как правило, эти исследования используются для определения факта децеребрации. Эти виды диагностики используются и для решения вопроса, касающегося применения противосудорожной терапии при травматической болезни в остром периоде либо верификации динамики биоэлектрической мозговой активности. МРТ и КТ считаются предпочтительными методами изучения повреждений, поскольку обладают высокой разрешающей способностью и возможностью выявлять клинически "немые" раны.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Множественные травмы неуточненные (T07)

Травматология и ортопедия, Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Политравма - это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем .

Множественная травма - повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

Сочетанная травма - повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Концепция травматической болезни предполагает изучение и оценку всего комплекса явлений, возникающих при тяжелых механических повреждениях организма в неотрывной связи с реакциями приспособительного, адаптивного характера в их сложных взаимосвязях на всех этапах болезни - с момента травмы до ее исхода: выздоровления (полного или неполного) или гибели .

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

При смерти пассажиров или водителя транспортного средства;

Если пострадавшего выбросило из автомобиля;

Если деформация транспортного средства превышает 50 см;

При сдавлении;

При аварии на высокой скорости;

При наезде на пешехода или велосипедиста;

При падении с высоты более 3 м;

При взрыве;

При завале сыпучими материалами.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола - Политравма

Код протокола:

Коды по МКБ-10:

Т 02 - Переломы, захватывающие несколько областей тела

T02.1 - Переломы в области грудной клетки, нижней части спины и таза

Т 02.2 - Переломы захватывающие несколько областей одной верхней конечности

Т 02.3 - Переломы захватывающие несколько областей одной нижней конечности

Т 02.4 - Переломы захватывающие несколько областей обеих верхних конечностей

Т 02.5 - Переломы захватывающие несколько областей обеих нижних конечностей

Т 02.6 - Переломы захватывающие несколько областей верхней(их) и нижней(их) конечностей

T02.7 - Переломы, захватывающие грудную клетку, нижнюю часть спины, таз и конечность(ти)

T02.8 - Другие сочетания переломов, захватывающих несколько областей тела

T02.9 - Множественные переломы неуточненные

Т 03 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Т 03.2 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) конечности(ей)

Т 03.3 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей нижней(их) конечности(ей)

Т 03.4 - Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов нескольких областей верхней(их) и нижней(их) конечности(ей)

Т 03.8 - Другие сочетания вывихов, растяжений капсульно-связочного аппарата суставов и перенапряжений нескольких областей тела

Т 03.9 - Множественные вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов неуточненные

T06 - Другие травмы, захватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках

T06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела

T06.5 - Травмы органов грудной клетки в сочетании с травмами органов брюшной полости и таза

T06.8 - Другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела

T07 - Множественные травмы неуточненные

Т06 - другие травмы, охватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках.

Т06.3 - Травмы кровеносных сосудов с вовлечением нескольких обалстей тела

Т06.4 - Травмы мышц и сухожилий с вовлечением нескольких областей тела

Т06.5 - травмы органов груднйо клетки в сочетании с травмами брюшной полости и таза

Т06.8 - другие уточненные травмы с вовлечением нескольких областей тела

Т07 - Множественные травмы неуточненные

S31 - Открытая рана живота, нижней части спины и таза

S36 - Травма органов брюшной полости

S37 - Травма тазовых органов

S37.7 - Травма нескольких тазовых органов

S37.0 - Травма почки

S36.8 - Травма других внутрибрюшных органов

S36.3 - Травма желудка

S36.2 - Травма поджелудочной железы

S37.6 - Травма матки

S36.7 - Травма нескольких внутрибрюшных органов

S36.5 - Травма ободочной кишки

S36.4 - Травма тонкого кишечника

S36.1 - Травма печени или желчного пузыря

S36.0 - Травма селезенки

S31.8 - Открытая рана другой и неуточненной части живота

S 39.6 - Сочетанная травма внутрибрюшных и тазовых органов

S 39.9 - Травма живота.нижней части спины и таза неуточненная

S26 - Травма сердца
S26.0 - Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку
S26.8 - Другие травмы сердца S26.9 - Травма сердца неуточненная
S27 - Травма других и неуточненных органов грудной клетки
S22.2 - Перелом грудины
S22.3 - Перелом ребер
S22.4 - Множественные переломы ребер
S22.5 - Западающая грудная клетка
S22.8 - Перелом других отделов костной грудиной клетки
S30.7 - Множественные поверхностные травмы живота, нижней части спины и таза
S31.7 - Множественные открытые раны живота, нижней части спины и таза

Сокращения, используемые в протоколе:

АНФ - аппарат наружной фиксации

АФО - анатомо-физиологическая область

ВДП - верхние дыхательные пути

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ - интенсивная терапия

КОС - кислотно-основное состояние

КТ - компьютерная томография

ЛМ - ларингеальная маска

МИА - местная инфильтрационная анестезия

СМП - сочетанные механические повреждения

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ТДП - трудный дыхательный путь

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНАБ - центральные нейроаксиальные блокады

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШИ - шоковый индекс

ЗБИОС - закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез

СО2 - углекислый газ

SpO2 - сатурация

Дата разработки протокола : 2013 год

Пользователи протокола: врачи-травматологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой помощи, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.

Классификация

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Патогенетическая классификация течения травматической болезни:

1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.

2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза СПОН - характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.

3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН - если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.

4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.

Вышеизложенная концепция призывает рассматривать травматический шок, кровопотерю, посттравматический токсикоз, тромбогеморрагические нарушения, посттравматическую жировую эмболию, СПОН, сепсис не как осложнения политравмы, а как патогенетические связанные звенья единого процесса - травматической болезни .

Схема 1. Классификация травм

Схема 2. Классификация сочетанных механических повреждений .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования

1. Анамнез

2. Физикальное исследование

3. Общий анализ крови: уровень эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, гематокрит, СОЭ, агрегация эритроцитов

4. Биохимический анализ крови: общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин и его фракции, ферментативная активность крови, липидный состав крови, электролиты

5. Гемостазиограмма

6. Электрокардиография

7. УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза

8. УЗИ плевральных полостей

9. Эхоэнцефалоскопия

10. Рентгенография черепа

11. Рентгенография органов грудной клетки

12. Рентгенография шейного отдела позвоночника

13. Рентгенография грудного отдела позвоночника

14. Рентгенография таза

15. Рентгенография различных сегментов опорно-двигательного аппрата в зависмости от локализации повреждений

16. Компьютерная томография черепа, грудного, абдоминального сегментов позвоночника, таза - по показаниям в зависимости от локализации повреждений, механизма травмы

Транспортировка больного в отделение лучевой диагностики для проведения КТ возможна только после исключения внутрибрюшного кровотечения и патологии органов грудной клетки, требующих оперативного вмешательства.

Дополнительные исследования

1. КОС и газы крови

2. Осмолярность сыворотки крови

3. Определение уровня лактата

4. Магнитно-резонансная томография

5. Ангиография сосудов таза

6. УЗИ суставов (в области повреждений)

7. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)

8. иммунограмма (по показаниям)

9. цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)

10. маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям)

Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам

Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.

Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS)

Вероятность выживания больного определяется по формуле:

Где b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)

Ps - вероятность выживания;

E - Константа, равная 2,718282

А - балл возраста пострадавшего:

Возраст до 55 лет - 0 баллов

55 лет и более - 1 балл

B0 , b1 , b2 ,b3 - коэффициенты, полученные методом регрессивного анализа (разные для закрытой и открытой травмы).

Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II .

Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II - The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

А. Физиологическое состояние здоровья

С. Коррекция хроническими заболеваниями

Для каждого случая:

Цирроз печени, подтвержденный биопсией

Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA

Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)

Хронический диализ

Иммунодефицит

2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов - для экстренной хирургии

Расчет APACHE II

A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья

B. Коррекция возрастом

C. Коррекция хроническими заболеваниями

Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II

Диагностические критерии

Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.

Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.

Физикальное обследование:

Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.

В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго - Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)

Таблица 1. Шкала ком Глазго

Градации расстройств сознания

Необходимо тщательно осмотреть глазные яблоки, оценить ширину зрачков и выявить наличие глазодвигательных нарушений как признака внутричерепного объемного процесса. Следует осмотреть волосистую часть головы, ротоглотку и все кожные покровы с целью выявления проникающих повреждений и инородных тел (в том числе протезов глазных яблок и вставных челюстей).

Особое внимание необходимо уделить шейному отделу позвоночника.

Целесообразно считать, что все пациенты с политравмой «условно» имеют повреждение шейного отдела позвоночника. Эта концепция требует обязательного применения коаксальной стабилизации при помощи жесткого съемного воротника начиная с догоспитального этапа оказания медицинской помощи. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника снимается только после рентгенологического контроля, даже несмотря на высокий уровень сознания пострадавшего и отсутствие выраженной очаговой симптоматики!

При осмотре грудной клетки следует обратить внимание на видимую деформацию и асимметричное участие грудной клетки в акте дыхания. Необходимо внимательно осмотреть состояние ключиц, ребер и осторожно после поворота пострадавшего на бок - грудной и поясничный отделы позвоночника. Деформация грудной клетки свидетельствует о травме грудной клетки с нарушением ее каркасной функции и развитием гемо- или пневмотораксов. Наличие набухания яремных вен на фоне низких показателей системного АД в сочетании с деформацией грудной клетки или наличием проникающего ранения в «опасной» зоне позволяет заподозрить ранение сердца с развитием его тампонады.

«Опасные» зоны ранения сердца:

Сверху - II ребро;

Снизу - край реберной дуги;

Справа - среднеключичная линия;

Слева - среднеподмышечная линия

Выявленная у пострадавшего деформация позвоночника, болезненность при пальпации может свидетельствовать о его повреждении. Отсутствие у пострадавшего активных движений в нижних конечностях, выраженный брюшной тип дыхания при слабой экскурсии грудной клетки может быть признаком повреждения спинного мозга.

Первичный осмотр передней брюшной стенки при политравме недостаточно информативен. Однако необходимо осмотреть кожные покровы с целью выявления кровоизлияний в проекции паренхиматозных органов. Если пострадавший в сознании, то пальпация живота может выявить симптомы раздражения брюшины. В обязательном порядке должна быть визуально осмотрена промежность с проведением ректального и вагинального исследований. Катетеризация мочевого пузыря проводится осторожно с учетом возможного повреждения уретры. Макрогематурия является показанием для проведения рентгенологических исследований с использованием контраста с целью исключения повреждения мочевого пузыря и почек.

В случае отсутствия сознания или при его значительном угнетении клинические методы (перкуторное определение уровня жидкости, аускультация, определение увеличения окружности живота в динамике) не могут исключить патологию органов брюшной полости. Тогда исключение патологии органов брюшной полости (в первую очередь паренхиматозных) становится приоритетным для следующего диагностического этапа - «инструментального».

Осмотр верхних и нижних конечностей направлен на выявление деформации, переломов трубчатых костей и повреждение суставов. Особое внимание следует уделить выявлению возможных переломов костей таза. Иммобилизация переломов должна проводится на догоспитальном этапе, в противном случае это следует сделать сразу при поступлении в стационар.

Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).

Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме

Показания для консультации специалистов:

Все пациенты с политравмой в обязательном порядке должны совместно осматриваться травматологом, реаниматологом, хирургом, нейрохирургом.

Консультации других специалистов - в зависимости от локализации повреждений (оториноларинголог, челюстно-лицевой хирург, уролог) и наличия комбинированной травмы (комбустиолог).

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цель лечения: стабилизация состояния больного и профилактика септических осложнений, синдрома осрого повреждения легкого, полиорганной недостаточности.

Тактика лечения

Режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3. Диета - 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии

Основные направления терапии

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.

2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.

4. Лечение органных дисфункций.

5. Оперативное лечение повреждений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Абсолютные показания для эндотрахеальной интубации(интубация трахеи и перевод на ИВЛ осуществляется при наличии хотя бы одного признака):

1. Отсутствие дыхания

2. Отсутствие сердечной деятельности

3. Угнетение сознания по шкале ком Глазго менее 8 баллов; нарушение механики дыхания (множественные переломы ребер с флотацией грудной клетки).

Дополнительные признаки для эндотрахеальной интубации (интубация трахеи и перевод на ИВЛ производится при наличии хотя бы двух признаков):

1. Частота дыхания более 29 или менее 10 в мин

2. Неритмичный характер дыхания

3. PO2/FiO2 коэффициент <300

4. PСO2>45 или <25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

5. PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)

6. SpO2<90% (при FiO2=0,21)

7. Аспирация крови, желудочного содержимого

8. Наличие повреждений лицевого скелета

9. Наличие ожогов головы и шеи

10. Наличие признаков повреждения шейного отдела позвоночника

11. Среднее артериальное давление < 80 мм рт.ст.

12. Существование ранее хронической легочной болезни

13. Угнетение сознания по шкале ком Глазго 9-13 баллов

14. Судорожный синдром

15. Необходимость введения наркотических анальгетиков и седативных средств

16. Значительные сопутсвующие повреждения

17. Если имеется любое сомнение относительно состояния дыхательных путей

Алгоритм проведения эндотрахеальной интубации у пациентов с политравмой:

1. Оценка состояния дыхательных путей с удалением инородных тел из ротоглотки

2. Преоксигенация и вспомогательная вентиляция маской при FiO2 1,0

3. Ручная коаксиальная стабилизация

4. Удаление передней части стабилизирующего шейного воротника

5. Надавливание на перстневидный хрящ (прием Селика) в течение выполнения вспомогательной вентиляции маской и интубации

6. Местная анестезия (лидокаин) или общая анестезия (диазепам, кетамин, тиопентал в стандартных индукционных или сниженных дозах). При первой попытке интубации использование миорелаксантов не рекомендуется.

8. Подтверждение положения эндотрахеальной трубки аускультативно и по капнограмме

9. Возвращение передней части стабилизируещего воротника

Базовые принципы интенсивной терапии

Согласно современным представлениям, при проведении интенсивной терапии любого критического состояния необходимо поддерживать соответствие между потребностями организма в кислороде и нутриентах и возможностями их доставки: VO2 = DO2.

Для создания этого соответствия существует два направления интенсивной терапии:

1. Снижение потребления кислорода (VO2) и нутриентов — гипотермия, индуцируемая физическими или фармакологическими методами.

2. Повышение доставки кислорода и нутриентов (DO).

Доставка кислорода и нутриентов зависит от следующих параметров:

DO2= MOC х Hb х (SaO2 - SvO,),

Где MOC — минутный объем сердца,

Hb — уровень гемоглобина,

SaOn, SvO2—сатурация кислорода артериальной и венозной крови.

Повышение DO, можно достичь:

Повышением MOC (инфузионная терапия коллоидами и кристаллоидами, вазопрессорная и инотропная поддержка);

Улучшением реологических свойств крови (пентоксифиллин, реополиглюкин, гемодиллюция);

Коррекцией анемии.

Программа первой помощи по поддержанию жизни (Рекомендации Всемирной ассоциации неотложной медицины и медицины катастроф (WAEDM)) .

1. Освобождение пострадавшего без нанесения ему дополнительных травм.

2. Освобождение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей (тройной прием П. Сафара)

3. Проведение экспираторных методов ИВЛ.

4. Остановка наружного кровотечения с помощью жгута или давящей повязки.

5. Придание безопасного положения пострадавшему в бессознательном состоянии (физиологическое положение на боку).

6. Придание безопасного положения пострадавшему с признаками шока (с опущенным головным концом).

Медицинская помощь пострадавшему на месте происшествия

1. Выявить витальные нарушения и безотлагательно их устранить.

2. Провести осмотр пострадавшего, установить причины опасных для жизни нарушений и поставить догоспитальный диагноз.

3. Решить вопрос о необходимости госпитализации больного или отказе от нее.

4. Определить место госпитализации больного по характеру повреждений*.

5. Определить очередность госпитализации пострадавших (при массовой травме).

6. Обеспечить максимально возможную нетравматичность и скорость транспортировки в стационар.

Разделение пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза на 4 группы:

1 сортировочная группа (черная маркировка): пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни.

2 сортировочная группа (красная маркировка) - тяжелые повреждения, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма (шок), для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Прогноз может быть благоприятен при своевременном оказании медицинской помощи.

3 сортировочная группа (желтая маркировка) - повреждения средней степени тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз для жизни относительно благоприятный.

4 сортировочная группа (зеленая маркировка) - легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении.

Первоочередные задачи догоспитального этапа:

1. Проблема нормализации дыхания.

2. Устранение гиповолемии (кристаллоиды)

3. Проблема обезболивания (трамадол, морадол, набуфин, малые дозы кетамина 1-2 мг/кг в сочетании с бензодиазепинами).

4. Наложение асептических повязок и транспортных шин.

Протокол реанимационного пособия больным с политравмой на догоспитальном этапе:

1. Временная остановка кровотечения.

2. Бальная оценка тяжести состояния больных: ЧСС, АД, индекс Альговера (ШИ), пульсоксиметрия (SaO2).

3. При систолическом АД<80 мм рт.ст., пульсе > 110 в мин., SaO2 < 90%, ШИ > 1,4 требуется проведение комплекса неотложной интенсивной терапии.

4. Реанимационное пособие должно включать:

При SaO2 < 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.

При SaO2 < 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.

Катетеризация периферической/центральной вены.

Инфузия препаратов ГЭК со скоростью 12-15 мл/кг/час (либо адекватным объемом кристаллоидов, исключая введение раствора 5% глюкозы).

Анестезия: промедол 10-20 мг, или фентанил 2 мг/кг, дроперидол 2,5 мг, диазепам 10 мг, локальная анестезия в местах переломов раствором 1% лидокаина.

Преднизолон 1-2 мг/кг

Транспортная иммобилизация.

5. Транспортировка в лечебное учреждение, на фоне продолжающейся ИТ.

Программа интенсивной терапии на госпитальном этапе

1. Остановка кровотечения

2. Обезболивание

3. Оценка состояния пациента по интегральным прогностическим шкалам, принятым в стационаре!

4. Восстановление транспорта кислорода:

Восполнение ОЦК

Улучшение реологических свойств крови

Стабилизация макро- и микродинамики

Восстановление переносчиков кислорода

Респираторная поддержка

5. Нутритивная поддержка

6. Антибактериальная терапия

7. Профилактика полиорганной недостаточности

Мероприятия первой очереди

1. Катетеризация магистральной или периферической вены

2. Ингаляция кислорода или ИВЛ

3. Катетеризация мочевого пузыря

Темпы инфузионной терапии не зависят от калибра вены, в которую проводится инфузия, а прямо пропорциональны диаметру и обратно пропорциональны длине катетера .

Контроль повреждений - тактика лечения жизнеопасных и критических политравм, согласно которой в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, оцененной по объективным показателям, в раннем периоде применяются только те методы, которые не вызывают серьезного ухудшения состояния пациента.

Таблица 6. Классификация шока (по Marino P., 1999).


Таблица 7. Принципы восполнения кровопотери в зависимости от степени шока.

Критерии адекватности проводимой терапии:

1. Стабилизация АД с уменьшением тахикардии

2. Повышение ЦВД до 15 мм рт.ст.

3. Повышение скорости диуреза более 1 мл/(кг*ч)

4. Повышение гемоглобина крови до 80-100 г/л

5. Повышение общего белка и альбуминов крови

6. Повышение и стабилизация VO2

Хирургическое лечение:

79.69 - хирургическая обработка места открытого перелома другой уточненной кости

79.39- открытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

79.19- закрытая репозиция костных оломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией.

78.19- применение внешнего фиксирующего устроиства на прочие кости.

77.60 - локальное исссечение пораженного участка или ткани кости неуточненой локализации

77.69 - локальное иссечение пораженного участка или ткани прочих костей

77.65 - локальное иссечение пораженного участка или ткани бедренной кости.

78.15 - применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость.

78.45 - другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости.

78.55 - внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома.

79.15 - закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.25 - открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации.

79.35 - открытая репозиция обломков бедренной кости с внутренней фиксацией.

79.45 - закрытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.55 - открытая репозиция отломков эпифиза бедренной кости

79.85 - открытая репозиция вывиха бедра.

79.95 - неуточненная манипуляция по поводу костной травмы бедра

79.151 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.152 - Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;

79.351 - Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;

79.65 - Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.

81.51 - Полная замена тазобедренного сустава;

81.52 - Частичная замена тазобедренного сустава.

81.40 - восстановление бедра, не классифицируемое в других рубриках

79.34 - открытая репозиция костных отломков фаланг кисти с внутренней фиксацией.

79.37 - открытая репозиция костных отломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией.

78.19 - применение внешнего фиксирующего устройства на прочие кости.
45.62 - Резекция тонкой кишки
45.91 - Тонкокишечный анастомоз
45.71-79 Резекция толстой кишки
45.94 - Толстокишечный анастомоз
46.71 - Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки
44.61 - Ушивание разрыва желудка
46.10 - Колостомия
46.20 - Илеостомия
46.99 - Прочие манипуляций на кишечнике
41.20 - Спленэктомия
50.61- Закрытие разрыва печени
51.22 - Холецистэктомия
55.02 - Нефростомия
55.40 - Частичная нефрэктомия
54.11 - Лапаротомия диогностическая
54.21 - Лапароскопия
55.51 - Нефрэктомия
55.81 - Ушивание разрыва почки
57.18 - Другая надлобковая цистостомия
57.81 - Ушивание разрыва мочевого пузыря
52.95 - Другие восстановительные манипуляции на поджелудочной железе
31.21 - Медиастинальная трахеостомия
33.43 - Торакотомия.Ушивание разрыва легкого
34.02 - диагностическая торакотомия
34.04 - Дренирование плевральной полости
34.82 - ушивание разрыва диафрагмы
33.99 - Другие манипуляции на легком
34.99 - Другие манипуляции на грудной клетке

Профилактическием мероприятия:

Основное мероприятие - профилактика травматизма.

Реабилитация:

ЛФК. В занятия включают элементарные упражнения для всех мышечных групп конечностей и туловища, всех суставов здоровых конечностей и свободных от иммобилизации суставов поврежденных конечностей.

Дыхательные упражнения статического и динамического характера выполняют в соотношении 1:2.

В облегченных условиях больной выполняет активные движения конечностями, скользя по поверхности кровати, с подведением скользящей плоскости или роликовой тележки),

Для восстановления опороспособности, в частности рессорной функции конечностей, в занятия включаются активные движения пальцами стоп, тыльное и подошвенное сгибание стоп, круговые движения стопами, осевое давление на подстопник, захватывание пальцами стоп мелких предметов и их удержание;

Изометрическое напряжение мышц спины и конечностей для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд. Количество повторений 8-10 за одно занятие;

Формирование временных компенсаций во время занятий лечебной физкультурой касается, прежде всего, необычных двигательных актов, таких как приподнимание таза в положении больного лежа на спине, повороты в кровати и вставание.

Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 10-12 в день.

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения решается в каждом случае индивидуально Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Массаж. Эффективным средством воздействия на состояние местного кровотока и ликвородинамику, а также на функциональное состояние мышц является массаж. При отсутствии противопоказаний, для улучшения периферического кровообращения, с 3—4-го дня после операции назначают массаж не поврежденных конечностей. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения. При показаниях назначаются физические факторы, снижающие болезненные ощущения и уменьшающие отек и явления воспаления в области оперативного вмешательства, улучшающие отхождение мокроты:

Ультрафиолетовое облучение,

Ингаляции с лекарственными препаратами,

Криотерапия,

Низкочастотное магнитное поле,

Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.

Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.

Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Исключены:

• отморожение (T33-T35)
• солнечный ожог (L55.-)

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

ТРАВМЫ, ЗАХВАТЫВАЮЩИЕ НЕСКОЛЬКО ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА

Включены:

• двусторонние травмы конечностей с одинаковыми уровнями поражения травмы
• захватывающие две и более области тела, классифицированные в рубриках S00-S99

Исключены:

• термические и химические ожоги (T20-T32)
• отморожение (T33-T35)
• укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
• множественные травмы, захватывающие только одну область тела (см. рубрики с буквой S)
• солнечный ожог (L55.-)

Поверхностные травмы, захватывающие несколько областей тела

Открытые раны, захватывающие несколько областей тела

Переломы, захватывающие несколько областей тела

Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата суставов, захватывающие несколько областей тела

Размозжения, захватывающие несколько областей тела

Травматические ампутации, захватывающие несколько областей тела

Другие травмы, охватывающие несколько областей тела, не классифицированные в других рубриках

Классификация пострадавших

Сочетанная травма: МКБ

Виды повреждений

Сочетанная травма может быть:

Особенности терминологии

Нейроповреждение

Симптомы

При острой сверхтяжелой и тяжелой сочетанной нейротравме шок выступает как ведущий патологический процесс. У пострадавших отмечается понижение давления, тахипноэ, тахикардия и пр. Отек мозга в течение первых часов развивается несколько отсроченно. У пациента отсутствуют и неврологические жалобы, и объективные признаки травмы мозга. В остром периоде развиваются такие патологические процессы, как гипоксия, скопление недоокисленных обменных продуктов. Они провоцируют углубление повреждений в тканях, повышают проницаемость сосудов, способствуют увеличению интенсивности периочагового отека мозга. В результате зона повреждения существенно расширяется. Сочетанная травма осложняется дополнительным воздействием внечерепных ран. При выведении потерпевшего из шокового состояния доминирующими становятся нарушение функций органов, имеющих непосредственные повреждения, и токсикоз.

Изменение состояния ГЭБ, асептическое воспаление вызывают продолжительную внутричерепную гипертензию.

Внешние признаки

Анизокория

Сочетанная травма достаточно часто сопровождается этим симптомом. Анизокория – это состояние, при котором у пациента наблюдается разный размер зрачков. Один находится в норме, а другой – в зафиксированном состоянии. В литературе присутствует описание рефлекторной анизокории. Она развивается при сочетанной травме живота или груди. В некоторых случаях симптом наблюдается при переломах бедра, а также тяжелых травмах таза. В этих случаях анизокория часто обладает «мерцающим» характером. Как правило, симптом исчезает после устранения гипоксии и обезболивания. При ушибе глазного яблока анизокория бывает продолжительной и достаточно стойкой. Отличительными признаками состояния являются наличие следов прямой травмы глаза, неизменность величины одного зрака при изменении размера другого. При оценке состояния необходимо тщательно проанализировать особенности анизокории, перед тем как признавать ее однозначным симптомом сдавления мозга.

Диагностика

В качестве основного противопоказания к его проведению выступают подозрение на компрессию мозга, тяжелые травмы тазовых костей и грудной клетки, нестабильность гемодинамики, переломы конечностей. При этом большая часть этих осложнений временная. При сочетанных и множественных травмах в ряде случаев проще сделать субокципитальную, а не люмбальную пункцию. Повышение ликворного давления у раненых с шоком, как правило, отмечается при стабилизации АД не менее чем до 110 мм рт. ст.

Дополнительно

Политравма

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК

Общая информация

Краткое описание

Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.

В настоящее время политравму необходимо рассматривать в неразрывной связи с клинико-патофизиологическими особенностями течения травматической болезни.

Ситуации, при которых всегда предполагается политравма (по 3. Мюллер, 2005):

Сочетанная травма: виды, причины возникновения, особенности лечения и код МКБ 10

Множественные и сочетанные травмы в отечественной медицинской литературе рассматриваются как разные повреждения. В зарубежных источниках эти термины тождественны. Сочетанная травма, код МКБ которой зависит от областей повреждения, представляет собой нарушение целостности структур в двух и более анатомических частях тела.

Классификация пострадавших

Она осуществляется по тяжести травмы и шокогенности. В соответствии с этими критериями выделяют три категории пострадавших. Это:

1. Лица, имеющие легкие повреждения мягких тканей. Они составляют около 40% от всех пострадавших с сочетанными травмами. В эту же группу отнесены лица с легким шоком. Как правило, они имеют незначительные повреждения грудной клетки, таза, конечностей.
2. Пострадавшие со средним шоком. Они составляют около 30% от раненых с сочетанными травмами. У таких лиц отмечаются преимущественно повреждения конечностей, живота, груди. Следует сказать, что у этих пострадавших тяжесть травмы одной локализации преобладает над нарушением целостности структур в других областях.
3. Раненные с сильным шоком. Они также составляют 30% от пострадавших с повреждениями разных частей тела. У этих лиц может диагностироваться сочетанная травма головы, живота, груди, конечностей. Данная группа считается самой сложной в диагностическом плане. Проблемы связаны с тем, что тяжелая сочетанная травма приобретает признаки патологического состояния. Это обуславливается, в свою очередь, появлением самостоятельного функционального элемента повреждения – взаимного отягощения. Этот феномен существенно усиливает тяжесть травмы. Само по себе повреждение не представляет риска для жизни. Однако в совокупности с другими ранениями оно зачастую обуславливает смертельный исход.

Сочетанная травма: МКБ

Сегодня на практике используется достаточно много разных классификаций сложных повреждений. Однако одной из основных является МКБ. В клинических протоколах, как выше было сказано, повреждения дифференцируются в зависимости от локализации. Например, открытая рана нижней части спины, живота и таза – сочетанная травма, код которой - S31, повреждение сухожилий и мышц с вовлечением нескольких частей тела - Т06.4.

Виды повреждений

Сочетанная травма может быть:

Все эти виды, в свою очередь, разделяются на подвиды. Так, открытая сочетанная травма может быть колото-резаной, колотой, минно-взрывной, огнестрельной и пр. В зависимости от характера раневого канала, повреждения разделяют на касательные, слепые, сквозные. К закрытым травмам относят сдавления, ушибы. При этом они могут и не сопровождаться повреждением внутренних тканей и органов, а также костей.

Особенности терминологии

При описании механических повреждений правильнее выделять и использовать только три понятия: сочетанная, множественная и изолированная травма. К последним относят нарушения целостности определенного внутреннего органа, в границах одной полости или участка конечности. Множественной называют травму большего количества структур. При этом повреждения могут быть в пределах одной области или в двух и более сегментах конечностей. Доминирующей травмой следует признавать то ранение, которое имеет самый высокий у конкретного потерпевшего балл шокогенности.

Нейроповреждение

Такая сочетанная травма отличается тем, что в качестве доминирующего выступает повреждение мозга. Клиническая картина существенно отличается от ран другой локализации. Шок пострадавших, имеющих внутричерепные травмы, достаточно своеобразен. Это обусловлено разнонаправленностью механизмов патогенеза ЧМТ.

Симптомы

При острой сверхтяжелой и тяжелой сочетанной нейротравме шок выступает как ведущий патологический процесс. У пострадавших отмечается понижение давления, тахипноэ, тахикардия и пр. в течение первых часов развивается несколько отсроченно. У пациента отсутствуют и неврологические жалобы, и объективные признаки травмы мозга. В остром периоде развиваются такие патологические процессы, как гипоксия, скопление недоокисленных обменных продуктов. Они провоцируют углубление повреждений в тканях, повышают проницаемость сосудов, способствуют увеличению интенсивности периочагового отека мозга. В результате зона повреждения существенно расширяется. Сочетанная травма осложняется дополнительным воздействием внечерепных ран. При выведении потерпевшего из шокового состояния доминирующими становятся нарушение функций органов, имеющих непосредственные повреждения, и токсикоз.

Изменение состояния ГЭБ, асептическое воспаление вызывают продолжительную

Внешние признаки

По ним можно понять тяжесть сочетанной ЧМТ. Выраженные распространенные раны черепа, как правило, указывают на повреждение мозга. Вместе с тем их отсутствие не позволяет исключать тяжелую ЧМТ. К примеру, подапоневротическая гематома величиной большекв. см соответствует перелому черепных костей линейного типа. Повреждение основания – исключительно клинический диагноз. В качестве патогномоничных (однозначных) признаков такой раны выступают симптомы «очков», периферического повреждения ЧМ нервов и ликвореи. В случае перелома черепного основания в пределах передней ямки первый появляется на 1-2 сутки, средний – на 3-4. При этом в последнем случае выявляется периферический паралич нервов в боковой цистерне моста и ликворея через слуховой проход либо в виде подушки за ушами, как правило, в области шилососцевидного отверстия. При переломе основания в районе задней ямки симптом очков возникает на 5-7 сутки. При этом развивается периферический паралич каудальной группы нервных волокон, ликворея в виде подушки в пределах чешуи кости затылка.

Анизокория

Сочетанная травма достаточно часто сопровождается этим симптомом. Анизокория – это состояние, при котором у пациента наблюдается Один находится в норме, а другой – в зафиксированном состоянии. В литературе присутствует описание рефлекторной анизокории. Она развивается при сочетанной травме живота или груди. В некоторых случаях симптом наблюдается при а также тяжелых травмах таза. В этих случаях анизокория часто обладает «мерцающим» характером. Как правило, симптом исчезает после устранения гипоксии и обезболивания. При ушибе глазного яблока анизокория бывает продолжительной и достаточно стойкой. Отличительными признаками состояния являются наличие следов прямой травмы глаза, неизменность величины одного зрака при изменении размера другого. При оценке состояния необходимо тщательно проанализировать особенности анизокории, перед тем как признавать ее однозначным симптомом сдавления мозга.

Диагностика

Чаще всего используются обзорная рентгенография, КТ, эхоэнцефалография мозга и черепа. Первое исследование позволяет обнаружить приблизительно 95% линейных переломов в своде, несмотря на сложности при интерпретации информации, связанные с затруднениями достижения правильной укладки. В качестве надежных патогномоничных признаков выступают симптомы «молнии, двоения и остановки». Обзорная рентгенография, как правило, не показывает переломы основания. Исключение составляют случаи, когда линия повреждения свода доходит до этого участка. Простым и безопасным диагностическим методом считается эхоэнцефалоскопия. Кроме стандартной интерпретации, на фоне шока изучаются дыхательная и кардинальная пульсации срединного импульса (у потерпевших на ИВЛ).

Ликворологическое исследование

В качестве основного противопоказания к его проведению выступают подозрение на компрессию мозга, тяжелые травмы тазовых костей и грудной клетки, нестабильность гемодинамики, переломы конечностей. При этом большая часть этих осложнений временная. При сочетанных и множественных травмах в ряде случаев проще сделать субокципитальную, а не Повышение ликворного давления у раненых с шоком, как правило, отмечается при стабилизации АД не менее чем до 110 мм рт. ст.

Дополнительно

Ограниченное применение имеют реоэнцефало- и электроэнцефалография. Как правило, эти исследования используются для определения факта децеребрации. Эти виды диагностики используются и для решения вопроса, касающегося применения противосудорожной терапии при травматической болезни в остром периоде либо верификации динамики биоэлектрической мозговой активности. МРТ и КТ считаются предпочтительными методами изучения повреждений, поскольку обладают высокой разрешающей способностью и возможностью выявлять клинически «немые» раны.

МКБ-10: S00-T98 - Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Цепочка в классификации:

2 S00-T98 Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

Диагноз с кодом S00-T98 включает 21 уточняющий диагноз (рубрик МКБ-10):

Содержит 10 блоков диагнозов.

Включены: травмы: . уха. глаза. лица (любой части) . десны. челюсти. области височно-нижнечелюстного сустава. полости рта. неба. окологлазной области. волосистой части головы. языка. зуба.

S10-S19 - Травмы шеи

Содержит 10 блоков диагнозов.

Включены: травмы: . задней части шеи. надключичной области. горла.

S20-S29 - Травмы грудной клетки

Содержит 10 блоков диагнозов.

Содержит 10 блоков диагнозов.

Включены: травмы: . брюшной стенки. заднего прохода. ягодичной области. наружных половых органов. боковой части живота. паховой области.

S40-S49 - Травмы плечевого пояса и плеча

Содержит 10 блоков диагнозов.

Содержит 10 блоков диагнозов.

Исключены: двусторонняя травма локтя и предплечья (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы: . руки на неуточненном уровне (T10-T11) . запястья и кисти (S60-S69) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4).

S60-S69 - Травмы запястья и кисти

Содержит 10 блоков диагнозов.

Исключены: двусторонняя травма запястья и кисти (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы руки на неуточненном уровне (T10-T11) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4).

S70-S79 - Травмы области тазобедренного сустава и бедра

Содержит 10 блоков диагнозов.

Исключены: двусторонняя травма тазобедренной области и бедра (T00-T07) термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы ноги на неуточненном уровне (T12-T13) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4).

S80-S89 - Травмы колена и голени

Содержит 10 блоков диагнозов.

Содержит 10 блоков диагнозов.

Исключены: двусторонняя травма области голеностопного сустава и стопы (T00-T07) термические и химические ожоги и коррозии (T20-T32) перелом голеностопного сустава и лодыжки (S82.-) отморожение (T33-T35) травмы нижней конечности на неуточненном уровне (T12-T13) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4).

T00-T07 - Травмы, захватывающие несколько областей тела

Содержит 8 блоков диагнозов.

Включены: двусторонние травмы конечностей с одинаковыми уровнями поражения травмы, захватывающие две и более области тела, классифицированные в рубриках S00-S99 .

T08-T14 - Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела

Содержит 7 блоков диагнозов.

Исключены: термические и химические ожоги (T20-T32) отморожение (T33-T35) травмы, захватывающие несколько областей тела (T00-T07) укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4).

T15-T19 - Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия

Содержит 5 блоков диагнозов.

Исключены: инородное тело: . случайно оставленное в операционной ране (T81.5) . в колотой ране - см. открытая рана по областям тела. неудачное в мягких тканях (M79.5) . заноза (осколок) без большой открытой раны - см. поверхностная рана по областям тела.

T20-T32 - Термические и химические ожоги

Содержит 3 блока диагнозов.

Включены: ожоги (термические), вызванные: . электронагревательными приборами. электрическим током. пламенем. трением. горячим воздухом и горячими газами. горячими предметами. молнией. радиацией химические ожоги [коррозии] (наружные) (внутренние) обваривание.

T33-T35 - Отморожение

Содержит 3 блока диагнозов.

Содержит 15 блоков диагнозов.

Содержит 15 блоков диагнозов.

Исключены: химические ожоги (T20-T32) местные токсические проявления, классифицированные в других рубриках (A00-R99) дыхательные нарушения вследствие воздействия внешних агентов (J60-J70).

T66-T78 - Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин

В диагноз не входят:

– родовая травма (P10-P15)

– акушерская травма (O70-O71)

Пояснение к заболеванию с кодом S00-T98 в справочнике МБК-10:

В данном классе раздел, обозначенный буквой S, используется для кодирования различных видов травм, относящихся к какой-то определенной области тела, а раздел с буквой T - для кодирования множественных травм и травм отдельных неуточненных частей тела, а также отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин.

В тех случаях, когда заголовок указывает на множественный характер травмы, союз «c» означает одновременное поражение обоих названных участков тела, а союз «и» - как одного, так и обоих участков.

Принцип множественного кодирования травм следует применять возможно более широко. Комбинированные рубрики для множественных травм даны для использования при недостаточной детализации характера каждой отдельной травмы или при первичных статистических разработках, когда удобнее регистрировать единый код; в других случаях каждый компонент травмы следует кодировать отдельно. Кроме того, необходимо учитывать правила кодирования заболеваемости и смертности, изложенные в т. 2.

Блоки раздела S, так же как и рубрики T00-T14 и T90-T98 включают в себя травмы, которые на уровне трехзначных рубрик классифицируются по типам следующим образом:

Поверхностная травма, в том числе:

водяной пузырь (нетермический)

ушиб, включая синяк, кровоподтек и гематому

травма от поверхностного инородного тела (заноза) без большой открытой раны

укус насекомого (неядовитого)

Открытая рана, в том числе:

С (проникающим) инородным телом

Перелом, в том числе:

Закрытый: . оскольчатый > . вдавленный > . выступающий > . расщепленный > . неполный > . вколоченный > с задержкой или без задержки заживления. линейный > . маршевый > . простой > . со смещением > эпифиза > . винтообразный

Открытый: . сложный > . инфицированный > . огнестрельный > с задержкой или без задержки заживления. с точечной раной > . с инородным телом >

Исключены: перелом: . патологический (M84.4) . с остеопорозом (M80.-) . стрессовый (M84.3) неправильно сросшийся (M84.0) несросшийся [ложный сустав] (M84.1)

Вывихи, растяжения и перенапряжение капсульно-связочного аппарата сустава, в том числе:

травматический(ая): > сустава (капсулы) связки

Травма нервов и спинного мозга, в том числе:

полное или неполное повреждение спинного мозга

нарушение целостности нервов и спинного мозга

Повреждение кровеносных сосудов, в том числе:

травматическая(ий): > кровеносных сосудов

Аневризма или свищ (артериовенозный) >

Повреждение мышц и сухожилий, в том числе:

надрыв > мышц и сухожилий

Травма внутренних органов, в том числе:

от взрывной волны >

травмы от сотрясения >

травматическая(ий): > внутренних органов

Другие и неуточненные травмы

Этот класс содержит следующие блоки:

• S00-S09 Травмы головы
• S10-S19 Травмы шеи
• S20-S29 Травмы грудной клетки
• S30-S39 Травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза
• S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча
• S50-S59 Травмы локтя и предплечья
• S60-S69 Травмы запястья и кисти
• S70-S79 Травмы области тазобедренного сустава и бедра
• S80-S89 Травмы колена и голени
• S90-S99 Травмы области голеностопного сустава и стопы
• T00-T07 Травмы, захватывающие несколько областей тела
• T08-T14 Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела
• T15-T19 Последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия
• T20-T32 Термические и химические ожоги
• T33-T35 Отморожение
• T36-T50 Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами
• T51-T65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения
• T66-T78 Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин
• T79 Некоторые ранние осложнения травмы
• T80-T88 Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках
• T90-T98 Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин

Политравма — одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжёлым. Политравмы делятся на 3 большие группы:

■ сочетанные травмы, к которым относятся повреждения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата, ранения, отслойка кожи и клетчатки, синдром длительного раздавливания конечностей;

■ множественные травмы — несколько повреждений в пределах одной полости человеческого тела (например, разрыв печени и селезёнки) или в пределах опорно-двигательной системы (множественные переломы конечностей, таза, позвоночника);

■ комбинированные травмы — повреждения наносятся несколькими ранящими орудиями — механическими, термическими, радиационными.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По механизму повреждения:

■ транспортные происшествия — 70%;

■ падения с высоты — 25%;

■ производственные аварии и прочие причины. Летальность при политравме — 15—40%.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

■ Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

□ По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (30—50 мл/мин.). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

□ Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700—800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

□ При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестаёт определяться на периферических артериях дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1—2 мин раньше остановки сердца.

□ По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8—2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5—3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

□ При наличии возрастных (или приобретённых) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

■ Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно шкале Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

■ Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

■ Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз лёгкого.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМ

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определённой последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и т.п. или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

■ ведущее (доминирующее) повреждение — повреждение, опасное 0 я жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;

■ менее тяжёлые повреждения — не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения;

■ прочие повреждения — травмы, требующие амбулаторного лечения;

■ осложнения травматического и нетравматического генеза;

■ сопутствующие серьёзные заболевания;

■ возраст.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.

■ 1-я группа — сочетанная ЧМТ;

■ 2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;

■ 3-я группа — сочетанная травма груди;

■ 4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;

■ 5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;

■ 6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);

■ 7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами при ведены ниже.

■ 1-я группа: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

■ 2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

■ 3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.

■ 4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.

■ 5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей;

скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

■ 6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.).

1. Сочетанная травма головного мозга

Основное повреждение — тяжёлая травма головного мозга в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжёлой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорно-двигательного аппарата (60%), переломов рёбер (40%), ранений мягких тканей (15%).

Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину. Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10—15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, т.е. когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

2. Сочетанная травма спинного мозга

Повреждение спинного мозга в виде пара- и тетраплегий является определяющим. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), рёбер (20%), ранения мягких тканей (10%).

Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения. При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки.

При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.

Повреждение выше CIV приводит к развитию восходящего отёка спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности.

Повреждение спинного мозга на уровне ThI -I V, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца.

При повреждении спинного мозга ниже Thvll расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

3. Сочетанная травма груди

Основные повреждения — большой гемоторакс, напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы лёгких с лёгочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы рёбер, в том числе двусторонние. Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга лёгкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%).

Главное патофизиологическое нарушение — тяжёлая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено.

Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены). По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания её. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

4. Сочетанная травма живота

Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки, сосудов брыжейки, главный результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемиперитонеум), далее тупая травма полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — наружно-внутренние разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложнёнными переломами рёбер, сотрясением головного мозга.

Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

5. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата

Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечности, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде лёгкой черепной травмы, переломов рёбер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

6.Сочетанная травма двух и более полостей (областей)

Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трёх областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия «Скорой помощи» или в пути следования в больницу. Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

7. Сочетанная травма без основного повреждения

В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно.

Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II , редко III стадии) и относительно легко поддаётся коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов рёбер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации. Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И СОРТИРОВКА ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга. В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов.

Оценка тяжести состояния пострадавшего по травматической шкале

Сумма баллов по шкале комы Глазго	Систолическое АД, мм рт.ст.	ЧДД в минуту	Максимальный балл по травматической шкале
13-15	Больше 89	10 -29	4+4+4 = 16
9-12	76-89	Больше 29	3+3+3 = 9
6-8	50-75		2+2+2 = 6
4-5	1-49		1+1+1 = 3
3			0 = 0

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 9—12 баллов — от 40 до 80%, 6—9 — от 7 до 40%, 3—6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей,

углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Пострадавший в сознании

■ Сдуть воздушный мешок.

■ Отстегнуть мешок безопасности.

■ Опустить спинку сиденья автомобиля и обеспечить полусидячее положение пострадавшему.

■ Выяснить, где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние).

■ При признаках переломов: □ шейных позвонков — запретить сгибание и повороты головы;

□ рёбер — полусидячее положение;

□ поясничных позвонков — опустить сиденье максимально низко, положение пострадавшего строго на спине;

□ переломы верхних конечностей — положить руку вдоль туловища;

□ переломы нижних конечностей — устранить поворот стопы кнаружи и в нескольких местах прибинтовать сломанную ногу к неповреждённой при помощи кусков бинта, ремня, галстука, платка.

■ Если есть раны с сильным кровотечением — наложить тугую давящую повязку при помощи бинта из аптечки или подручными средствами.

■ При признаках повреждения живота расстегнуть брюки, юбку, не поить пострадавшего (!).

Пострадавший без сознания

■ Сдуть воздушный мешок.

■ Отстегнуть ремень безопасности.

■ Опустить спинку сиденья.

■ Проверить наличие признаков жизни (дыхание, пульс, сердцебиение).

■ Если пострадавший дышит самостоятельно, но с трудом — очистить платком полость рта от рвотных масс, крови, выдвинуть вперёд челюсть, не поить (!).

■ При признаках переломов конечностей — иммобилизация (см. выше).

■ При ранах с кровотечением — наложение тугой повязки.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

ДИАГНОСТИКА

Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)

■ Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые у казывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

■ Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограничено.

* Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД вследствие шока и внутренней кровопотери.

■ Трудно ли дышать? При переломах рёбер пострадавший не может глубоко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

■ Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повре ж дения спинного мозга.

■ Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объёма и интенсивности кровотечения.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ И ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИИ У ПОСТРАДАВШЕГО, НАХОДЯЩЕГОСЯ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший. (Признаки смерти см. в статье «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых».) Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD: вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.

Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям.

Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперёд и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.

2. При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остаётся

неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

3. Шок III-IV степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, т.е. когда человек теряет 2 л крови и более. Чаше всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст. Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двуст о ронний гемоторакс, гемиперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность

зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.

5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счёт удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счёт ретробульбарного кровоизлияния.

6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряжённого или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи.

Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.

8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах рёбер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при вдохе, наоборот, выпячивается.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СПУТАННОМ ИЛИ ЯСНОМ СОЗНАНИИ

Задача врача «Скорой помощи» в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены на:

■ оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепно-мозговых нарушений;

■ Диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

■ выявление повреждений позвоночника, таза;

■ выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

■ определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго, систолическим АД и ЧДД.

Лечение

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ

Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).

Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции лёгких и сердца.

■ Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырёх последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание лёгких путем 3—4 дыханий через трубку рот в рот и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий. При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесёт вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга.

■ Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперёд путём давления пальцами обеих рук на её углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела. Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к внутривенному вливанию коллоидных растворов. Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжёлых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.

После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом. Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряжённом пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх. Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3—4 мин) восстановление более или менее адекватной лёгочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

■ При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учётом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы рёбер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов рёбер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с лёгкими усилиями.

Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объём крови в течение 3—4 мин поступает 1,5—2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего. Костюм «Каштан» является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бёдер.

Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении.

Внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра норэпинефрина и 100 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШЕМУ С НАЛИЧИЕМ ДЫХАНИЯ И КРОВООБРАЩЕНИЯ

По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:

■ с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжёлой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;

■ с массивным наружным кровотечением;

■ с травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);

■ с повреждением спинного мозга и ЧМТ;

■ пациенты VII группы, т.е. имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной лёгочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна—Стокса) обычно бывает у лиц с тяжёлой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжёлой закрытой травме груди (напряжённый пневмоторакс, флотирующая грудь), чаще возникает тахипноэ (одышка). Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами.

Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряжённый пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания.

В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии. Вливание производят в локтевую вену путём венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункцией — катетеризацией центральной вены. При тяжёлом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить ещё на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:

■ уровень сознания (возбуждён, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);

■ ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

■ признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);

■ с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжёлых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряжённом пневмотораксе.

Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 минут.

Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путём наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.

При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).

Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

■ При острой кровопотере, шоке I —II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

■ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. наверхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.

■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Госпитализируют пострадавших с множественными и сочетанными травмами в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объёме.

■ Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.

Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

■ Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

■ Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III—IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

■ Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.