Реабилитация больных с нарушением слуха. Острый средний отит Острый гнойный средний отит Лечение в перфоративной стадии
Страница 11 из 21
Конкретные цели занятия:
иметь представление о клинической анатомии уха, знать о причинах, путях распространения инфекции в ухо, клинических проявлениях и лечении при наружном отите, при остром и хроническом гнойном среднем отите, знать ранние клинические признаки основных отогенных внутричерепных осложнений и принципы лечения их, знать клинические формы негнойных заболеваний уха как основной причины тугоухости и организационные формы сурдологической помощи, уметь выполнять основные сестринские манипуляции при патологии уха, а также организовать сестринский уход за пациентами, страдающими болезнями органа слуха.
Распределение рабочего времени
.
Лекция – 2 часа.
Практические занятия (клинические часы) – 4 часа.
Инструменты и учебные пособия к занятию
Инструменты:
смотровой ЛОР инструментарий, воронка Зигле, баллон Политцера, ушные зонды, ушной пинцет, шприц Жане, набор для операций на ухе (парацентезная игла, инструменты для мастоидэктомии, РО па среднем ухе).
Таблицы (слайды):
разрез височной кости (3 раздела уха), барабанная перепонка, медиальная стенка барабанной полости, лабиринт (костный, перепончатый), острый средний отит, парацентез, мастоидит, формы хронического гнойного среднего отита (эпитимпанит, мезотимпанит), промывание аттика, пути проникновения инфекции из уха в полость черепа, формы отогенных внутри-черепных осложнений.
Муляжи
:
височная кость, костный лабиринт, медиальная стенка барабанной полости.
Костные препараты
:
распил височной кости, слуховые ко сточки, этапы операции на среднем ухе.
Краткое содержание
.
В лекции разбираются вопросы клинической анатомии наружного, среднего и внутреннего уха, используются таблицы, муляжи и
костные препараты. Анализируются возрастные анатомические различия височной кости и их роль в особенностях клинического течения ряда заболеваний (острый средний отит, антрит и т. д.).
Анатомо-топографическая характеристика барабанной полости, пути распространения инфекции из среднего уха в полость черепа. Этому же вопросу уделяют внимание при разборе анатомии внутреннего уха. Кратко разбирается строение слухового и вестибулярного анализаторов.
Рассматривается клиника наиболее распространенных форм патологии наружного уха (фурункул наружного слухового прохода, диффузный наружный отит).
Таблица 12
Классификация воспалительных заболеваний уха
Наружный отит | Средний отит | Лабиринтизм (но патогенезу) |
|
хронический |
|||
а) фурункул наружного слухового прохода | а) острый катар уха (евстахеит) | а) экссудативный | а) тимпаногенный |
б) дерматит наружного слухового прохода | б) острый гнойный (первичный) | б) аллергический | б) гематогенный |
в) экзема | в) острый гнойный (вторичный) | в) гнойный (эпитимпанит) | в) менингогенный |
г) средний отит у новорожденных | г) гнойный (мезотимпанит) | г) травматический |
|
При диффузном наружном отите имеет место, разлитое поражение кожи слухового прохода. При общности жалоб следует учитывать данные отоскопической картины. При фурункуле обнаруживается конусовидный инфильтрат на одной из стенок перепончато-хрящевого отдела наружного слухового прохода, слух, как правило, не страдает. У больного диффузным наружным отитом кожа слухового прохода инфильтрирована, гиперемирована, просвет сужен, в нем много слущенного эпителия. Слух заметно не страдает.
Лечение заключается в местном применении антисептических и гормональных мазей, согревающих компрессов, физиотерапевтических процедур (УФ О, УВЧ). При необходимости назначают антибиотики, антигистаминные препараты.
Рассматриваются причины, наиболее важные звенья патогенеза, клиническое течение гнойного среднего отита.
При определении причин острого среднего отита подчеркивается большое значение состояния носа, его придаточных пазух и глотки, роль простудного фактора. Отмечается высокая распространенность заболевания (15–30% от общего числа заболеваний уха). Более 60% всей тугоухости вызвано острым средним отитом, перенесенным в детстве.
Пути проникновения инфекции в среднее ухо: через слуховую трубу (тубогенный путь), через наружный слуховой проход (при травме барабанной перепонки), гематогенный, редко – ретроградный (при первичных мастоидитах).
Клиника заболевания разбирается по стадиям течения. При этом учитывается ведущее значение отоскопии.
Острое гнойное воспаление среднего уха при типичном течении проходит 3 стадии:
1) неперфоративная – начало воспалительного процесса в среднем ухе, нарастание клинических проявлений в связи со скоплением гнойного экссудата в барабанной полости и всасыванием токсинов в кровяное русло (бурное начало, боль в ухе, высокая температура, шум и заложенность уха, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево, ускоренная СОЭ). Отоскопия: от радиарной инъекции сосудов на барабанной перепонке до диффузной гиперемии. В конце периода – выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода.
2) перфоративная – появление гноетечения из уха, уменьшение интоксикации (снижение температуры, улучшение общего самочувствия). Отоскопия: гиперемия барабанной перепонки, появление точечной перфорации (как правило, в передненижнем квадранте). Иногда о наличии ее можно говорить по «пульсирующему гнойному рефлексу» – толчкообразному выделению капель гноя, синхронному пульсу.
3) репаративная – прекращение гноетечения, восстановление целостности и
цвета барабанной перепонки, нормализация слуха.
Длительность стадий различна, но в типичных случаях продолжительность заболевания составляет 2–3 недели. Необходимо дифференцировать острый средний отит и фурункул наружного слухового прохода.
Обращается внимание на особенности возникновения и течения отитов в детском возрасте, и факторы, предопределяющие возникновение этого заболевания.
В раннем детском возрасте наблюдается преобладание симптомов общей интоксикации над местными проявлениями, картина выраженного токсикоза усугубляется явлениями менингизма (раздражения мозговых оболочек: рвота, запрокидывание головы, положительные менингиальные симптомы), отмечаются также признаки парентеральной диспепсии в виде поноса, рвоты, потери веса и др. Причины разнообразны.
Комплексное лечение острого среднего отита предполагает проведение активной противовоспалительной и общеукрепляющей терапии, назначение физиотерапевтических средств с обязательным обеспечением оттока гноя из барабанной полости (назначение сосудосуживающих капель в нос в течение всего периода заболевания).
Одним из эффективных лечебных методов, особенно в детском возрасте, является парацентез. Необходимо уточнить показания к нему, доказать родителям безопасность этого метода.
Показания к парацентезу: сильная боль в ухе, высокая температура и другие признаки интоксикации, барабанная перепонка выпячена, имеется болезненность при надавливании на сосцевидный отросток, но спонтанной перфорации не наступает.
Место парацентеза (разреза барабанной перепонки) – задненижний квадрант. Следует запомнить, что барабанная перепонка после парацентеза заживает лучше, чем после спонтанного прободения.
Особенности течения острого среднего отита при инфекционных заболеваниях (корь, тифы, скарлатина, грипп):
1) отиты часто двусторонние (гематогенный путь попадания инфекции)-
2) основной патологоанатомической особенностью такого рода отитов (вторичные отиты) является преобладание процессов альтерации (некроза). При этом распадается слизистая оболочка, даже слуховые ко сточки, образуются обширные перфорации барабанной перепонки, резко страдает слуховая функция.
Гриппозные отиты характеризуются скоплением геморрагического экссудата во всех полостях среднего уха, образуются кровоизлияния (геморрагические пузыри) в барабанной перепонке, в коже наружного слухового прохода.
Исходы острого гнойного среднего отита:
а) полное выздоровление-
б) неполное выздоровление-
в) развитие осложнений-
г) переход в хроническую форму.
Мастоидит – наиболее частое осложнение острого гнойного воспаления среднего уха, обычно развивающееся на исходе заболевания. Причины развития мастоидита:
1. Вирулентность инфекции.
2. Снижение сопротивляемости организма.
3. Неправильное лечение (или отсутствие такового) основного заболевания, в частности, поздний парацентез.
4. Особенности строения сосцевидного отростка (зависимость от степени пневматизации его).
При оценке клинических проявлений мастоидита подчеркивается особая диагностическая ценность некоторых из них, а именно: длительность течения острого отита (усиление болей в ухе и гноетечения из него, ухудшение общего состояния спустя 2,5–3 недели от начала процесса)- данные отоскопии (нависание задневерхней стенки костного отдела наружного слухового прохода (патогномоиичный признак мастоидита)- результаты рентгенологического исследования сосцевидных отростков по методике Шюллера (снижение пневматизации плоть до полного разрушения клеточных структур сосцевидного отростка), субпериостальный абсцесс в заушной области (табл. 13).
Лечение мастоидита – хирургическое. Принцип мастоидэктомии – вскрытие всех расплавленных гноем клеток сосцевидного отростка, дренирование барабанной полости через широко раскрытый антрум.
Таблица 13
Дифференциально-диагностические признаки мастоидита и фурункула
наружного слухового прохода
Перечень симптомов | Мастоидит | Фурункул |
Температура | Повышена почти всегда | Почти всегда нормальная или слегка повышена |
В ухе, не изменяющиеся при жевании | В ухе, заметно усиливающиеся при жевании |
|
Болезненность | При надавливании на сосцевидный отросток | При надавливании на козелок или оттягивании ушной раковины |
Резко снижен | Не изменен |
|
Ушная раковина | Оттопырена кнаружи и книзу | Без изменений |
Барабанная перепонка | Розовая, серорозовая, инфильтрирована, опознавательные пункты стушеваны | Не изменена |
Изменения в наружном слуховом проходе | Сужение в костном отделе за счет нависания задневерхней стенки его | Сужение в перепончато-хрящевом отделе |
Изменения в заушной области | Гиперемия, инфильтрация кожи на сосцевидном отростке, субпериостальный абсцесс | Как правило, без изменений |
Занятие посвящено также одной из самых актуальных проблем – хроническому гнойному среднему отиту, занимающему 2-е место в структуре ЛОР заболеваемости (после болезней глотки). Необходимо подчеркнуть большую социальную значимость проблемы, обусловленную развитием тугоухости при этом заболевании. Тугоухость может стать причиной, ограничивающей профессиональную деятельность, и способствующей стойкой потере трудоспособности.
Процесс из уха может распространиться в полость черепа, вызвав опасные для жизни осложнения.
Причины многообразны: повторные острые средние отиты, переход острого гнойного среднего отита в хроническую форму изза нерационального лечения больного, ослабление реактивности, аллергизация организма, патология верхних дыхательных путей (аденоиды, синуситы, искривление носовой перегородки и др.) и т. д.
Основные клинические симптомы хронического гнойного среднего отита:
1. Оторея – длительное гноетечение (1,5 месяца и более).
2. Нарушение слуха.
3. Стойкая перфорация барабанной перепонки.
Таблица14
Дифференциально-диагностические признаки клинических форм хронического гнойного среднего отита
Признаки | Мезотимпанит | Эпитимпанит |
Выделения из уха, понижение слуха | Гнойные выделения, понижение слуха, шум в ухе, иногда боль, головокружение |
|
Характер выделений | Слизисто-гнойные, без запаха | Гнойные с запахом, костный песок, холестеатома |
Количество выделений | Умеренное, может быть обильное | |
Характер перфорации барабанной перепонки | Ободковая (центральная) в натянутой части | Краевая (в ненатянутой части, в задневерхнем квадранте, суб и тотальная перфорация) |
Патологические изменения в барабанной полости | Вовлекается слизистая оболочка (гиперемирована, инфильтрована), редко грануляции, полипы | Вовлекается слизистая оболочка, костные структуры (грануляции, полипы, холестеатома) |
Характер тугоухости БасоваяСмешанная |
||
Рентгенография сосцевидных отростков | Склероз, участки деструкции в аттикоантральной области |
|
Студенты должны получить представление о клинике основных форм хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита и эпитимпанита) (табл. 14). Необходимо усвоить решающее значение отоскопической картины для диагностики и дифференциальной диагностики между этими формами отита, а именно: размер и локализация перфорации барабанной перепонки, оценить определенную диагностическую ценность отделяемого из уха (гнойное, слизистое, слизистогнойное), степень и характер тугоухости (звукопроводящая, звуковоспринимающая, смешанная).
Хронический гнойный мезотимпанит отличается относительно благоприятным течением с преимущественным поражением слизистой оболочки барабанной полости. Перфорация располагается в натянутой части барабанной перепонки и называется ободковой или центральной. Отделяемое из уха обычно слизистое или слизистогнойное, без запаха. Слух понижен, как правило, по типу поражения звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость), степень тугоухости – умеренная (40–50 дБ).
Хронический гнойный эпитимпанит протекает более тяжело – это недоброкачественная форма заболевания. Перфорация краевая, расположена в ненатянутой части барабанной перепонки или в задневерхнем квадранте, или полностью разрушена перепонка (тотальная перфорация). Помимо гнойных выделений, отмечается значительное понижение слуха. Тугоухость часто носит смешанный характер, т. е. наряду с поражением звукопроводящего аппарата имеет место нарушение функции рецепторных образований улитки.
Холе стеатома представляет собой скопление эпидермиса, холестерина, гноя, микроорганизмов в виде концентрических слоев, снаружи имеет оболочку – матрикс, плотно прилегающую к кости и разрушающую ее. При этом разрушаются стенки барабанной полости, слуховые косточки, могут образоваться фистулы на полукружном канале, промонториуме, канале лицевого нерва. В диагностике существенная роль принадлежит рентгенологическому исследованию височных костей (укладка Шюллера, Майера).
При разборе способов лечения необходимо подчеркнуть приоритет хирургического лечения хронического гнойного эпитимпанита, как заболевания, способного быть причиной тяжелых внутричерепных осложнений.
Студентам важно уяснить, что хирургическое вмешательство – общеполостная (радикальная) операция при хроническом гнойном среднем отите имеет профилактический характер (ликвидация гнойного очага в ухе, сохранение или восстановление слуха, предотвращение отогенных внутричерепных осложнеий). Техника операции заключается в том, что после вскрытия антрума заушным подходом сносится задняя стенка костного отдела наружного слухового прохода и барабанной полости, мастоидальная рана соединяется в одну общую полость, из которой удаляется все патологическое (грануляции, кариозная кость, холестеатома).
Абсолютные показания к общеполостной операции:
1. Кариозный процесс костных структур среднего уха.
2. Холестеатома.
3. Парез лицевого нерва.
4. Лабиринтит.
5. Подозрение или имеющееся отогенное внутричерепное осложнение.
Следующий этап хирургического лечения, ставящий целью восстановление слуха – группа операций под названием тимпанопластика. Эти операции направлены на восстановление поврежденного звукопроводящего аппарата. Следует отметить, что кроме типа тугоухости, успех операции зависит от состояния слуховой трубы и подвижности окон лабиринта.
Опасность распространения процесса на окружающие органы существует как при острых, так и при хронических гнойных средних отитах. При переходе его в полость черепа возникают внутричерепные осложнения: пахименингит, т. е. воспаление твердой мозговой оболочки- экстрадуральный абсцесс (скопление гноя между костью и твердой мозговой оболочкой), субдуральный абсцесс (скопление гноя между мозговыми оболочками), лептоменингит, т. е. воспаление мягкой мозговой оболочки, абсцесс мозга и мозжечка, тромбоз сигмовидного синуса.
Важно донести до студента, что каждое из перечисленных осложнений возникает или как самостоятельное заболевание, или в виде стадии, т. е. перехода более легкого осложнения в более тяжелое.
Пути распространения инфекции из уха в полость черепа:
1. Контактный путь: через верхнюю стенку барабанной полости (крышу), при ее кариозном разрушении инфекция проникает в среднюю черепную ямку- через сосцевидный отросток – в заднюю черепную ямку.
2. Гематогенный путь (чаще всего при острых отитах): метастатическое распространение инфекции приводит к поражению глубоких отделов мозга.
3. Лабиринтогенный путь: по внутреннему слуховому проходу, водопроводам улитки и преддверия в заднюю черепную ямку.
Наиболее частым и опасным для жизни осложнением является отогенный гнойный менингит. В типичных случаях диагноз менингита не представляет затруднений (сильная головная боль, высокая температура, спутанное сознание, менингиальные симптомы, изменения в спинномозговой жидкости) (табл. 15).
При распространении воспалительного процесса в вещество мозга, возникают абсцессы височной доли мозга и мозжечка. Следует подчеркнуть, что клиническая картина в значительной степени зависит от локализации, размера и стадии абсцесса (табл. 16).
4 стадии течения заболевания
1. Начальная (1–2 недели) – энцефалитическая.
2. Латентная (2–5 недель).
3. Явная – манифестная (2 недели) характеризуется общеинфекционными проявлениями, общемозговыми признаками, очаговыми симптомами (последние наиболее ценны для установления диагноза, а их появление зависит от локализации процесса).
4. Терминальная (несколько дней).
При локализации в левой височной доле у правшей появляются различные виды афазии (амнестическая, характеризующаяся неспособностью назвать предметы при сохранении понимания об их предназначении, сенсорная, моторная- алексия, аграфия).
При абсцессе мозжечка страдает равновесие, нарушается выполнение координационных проб, появляется адиадохокинез (отставание руки на больной стороне при выполнении супинации и пронации). Мозжечковый нистагм (аритмичный, крупноразмашистый (грубый), как правило, направленный в больную сторону, и с развитием процесса усиливается).
Таблица 15
Дифференциальная диагностика отогенного и других менингитов
Симптомы | Отогенный менингит | Туберкулезный менингит | Цереброспинальный менингит |
Начало Острое, внезапное Видео: Как сделать повязку на ухо. | Постепенное | ||
Предшествующие болезни | Хронический или острый гнойный средний отит | Бронхоаденит, соответствующие изменения в легких, костях | |
Температура | Высокая, постоянная | Субфебрильная | Высокая, ремитирующая |
Ригидность затылочных мышц | Выражена резко | Выражена не резко | Выражена в начале заболевания |
Симптом Кернига | Выражен резко | Постепенно нарастает | Выражен в начале заболевания |
Головная боль | Постоянная, интенсивная | Умеренная, в виде приступов | Выражена резко |
Наблюдается относительно редко | Наблюдается часто | Наблюдается часто |
|
Поражаются редко | III, VI, VII пары поражаются часто | ||
Мутный, белесоватый иди зеленоватый | Бесцветный или опалесцирующий | ||
Давление (мм вод. ст.) | Повышено | Повышено |
|
Цитоз 10 9 /л; | Более 1,0-10,0 |
||
Цитограмма: лимфоциты, %% | |||
Нейтрофилы %% | |||
Белок г/л | 0,3-10,0 и выше |
||
Реакция Панди | |||
Реакция Нонне-Алельта | |||
Сахар г/л | Снижен (меньше 0,55) | Снижен (меньше 0,55) | Не изменен (0,55-0,65) |
Пленка фибрина | Образуется редко | Наблюдается часто (40- | Грубая в виде осадка |
Редко стрептококки, стафилококки и др. | Туберкулезные палочки | Часто менингококк |
|
Терминальная стадия заканчивается летально при картине или прорыва абсцесса в ликворную систему и мгновенного развития разлитого менингита, или ущемления ствола мозга и паралича жизненно важных центров.
Дополнительные диагностические методы абсцессов головного мозга – рентген компьютерная томография, ЯМР компьютерная томография, эхоэнцефалография.
Таблица 16
Дифференциальная диагностика отогенных внутричерепных
Осложнений
Симптомы | Синустромбоз | Менингит | Абсцесс височной доли | Абсцесс мозжечка |
Температура | Фебрильная с большими размахами | Фебрильная, с небольшими колебаниями | Субфебрильная, иногда нормальная |
|
Сознание | Сохранено, иногда заторможено | Часто заторможено, беспокойство | Сознание затемнено | Иногда возбуждение |
Головная боль | Умеренная | Интенсивная, диффузная | Локальная (височная и смежные области) | Локальная (затылок с иррадиацией в лоб, орбиту) |
Тошнота, рвота | Видео: Клиника Фадеева. Врач-отоларинголог | |||
Очень редко | Крупноразмашистый в больную сторону |
|||
Учащен, реже замедлен | Замедлен, в терминальном периоде учащен |
|||
Менингеальные симптомы | Бывают невыражены | Постоянно, резко выражены, с. Кернига, как правило, двусторонний | Бывают часто, с. Кернига, как правило, неодинаков справа и |
|
Парезы черепно-мозговых нервов | Иногда VI, IX, X, XI (при вовлечении яремной вены) | Возможны любые варианты | Иногда III (гомола-терально), VII центральный, гетеро-латеральный) | Часто VI, VII (периферический, гомолатеральный очагу) |
Нарушение речи | При левосторонней локализации амнестическая афазия | Скандированная речь, дизартрия |
||
Нарушение координации | Видео: Ухо. Горло. Нос. |
|||
Давление ликвора | Иногда повышено | Может быть повышено | Повышено | Повышено |
Глазное дно | Часто расширение вен сетчатки, иногда застойные соски зрительных нервов |
|||
Состав ликвора | Иногда небольшой плеоцитоз | Резкий плеоцитоз (нейтрофильный), гиперальбуминоз | Умеренный плеоцитоз (лимфоцитарный), гиперальбуминоз |
|
Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, анэозинофилия | Ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево | Умеренный лейкоцитоз ускоренная СОЭ |
||
Тромбоз сигмовидного синуса протекает обычно с проявлениями отогенного сепсиса (гектическая температура, для обнаружения которой обязательна 2-
4 часовая термометрия- ознобы, критическое падение температуры, сопровождающееся проливным потом) (табл. 16). Воспалительные изменения в крови и отсутствие изменений в спинномозговой жидкости. Возможно появление метастатических гнойников, чаще всего в легких, суставах, мышцах.
Студенты должны глубоко усвоить, что при любом внутричерепном отогенном осложнении и даже при подозрении на него больной должен быть немедленно госпитализирован в оториноларингологическое отделение, где ему будет проведено экстренное оперативное вмешательство. Характер и масштабы операции зависят не от осложнения, а от характера отита, вызвавшего это осложнение. Перед операцией больному показано проведение предоперационной подготовки заключающейся в нормализации гемодинамических нарушений, уменьшении интоксикации и начале антибактериальной терапии. Длительность и характер подготовки определяется совместно оториноларингологом, реаниматологом и анестезиологом.
При остром отите производится расширенная мастоидэктомия. Если осложнение вызвано хроническим гнойным средним отитом, выполняют расширенную общеполостную операцию. Термин «расширенная» означает, что производится широкое обнажение твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок.
В процессе лечения отогенных внутричерепных осложнений операция, хоть и главная, но лишь часть лечения. При объяснении материала необходимо подчеркнуть, что лечение внутричерепных осложнений требует решения следующих задач: а) элиминация возбудителя и продуктов его жизнедеятельности (антибиотики, препараты иммуноглобулинов, инфузионная терапия, методы экстракорпоральной детоксикации)- б) элиминация и блокирование продуктов взаимодействия возбудителя и иммунной системы организма (различные виды сорбций, плазмаферез, инфузионная терапия, антиоксиданты, ингибиторы протеаз, антиарахидонаты, пентоксифиллин и др.)- в) нормализация микроциркуляции и перфузии органов и тканей (инфузионная терапия, вазоактивные вещества, мониторинг)- стабилизация и поддержание функций органов и систем (ИВЛ, диализ и пр.)
Способы лечения абсцессов мозга и мозжечка:
закрытый способ (ряд пункций с отсасыванием гноя из абсцесса и введением в него антибиотиков)-
открытый способ (широкое вскрытие абсцесса после рассечения твердой мозговой оболочки и дренирования полости абсцесса)-
нейрохирурги применяют подход через неинфицированную область (чешую височной кости или затылочную кость) и удаляют абсцесс вместе с капсулой. Этот метод, несомненно, показан при множественных или контралатеральных абсцессах.
Менингизм (раздражение мозговых оболочек) наблюдается у детей раннего возраста и может быть началом индуцированного серозного менингита. Менингиальные симптомы при этом выражены слабо, а изменения в ликворе практически отсутствуют или весьма незначительные. После эвакуации гноя из барабанной полости (например, парацентез) явления менинингизма быстро исчезают.
Студенты должны иметь представление о негнойных заболеваниях уха как о наиболее частой причине тугоухости. Речь идет об отосклерозе, болезни Меньера, нейросенсорной тугоухости (табл. 17). Чаще всего диагностируют нейросепсорную тугоухость.
Острая нейросенсорная тугоухость: причины, клинические проявления, принципы лечения (устранение причины, раннее начало лечения, госпитализация). Следует подчеркнуть полиэтиологичность этого заболевания.
Этиологические факторы нейросенсорной тугоухости
1. Инфекционные заболевания, особенно вирусные, хронические инфекции (сифилис, бруцеллез)-
2. Сосудистые нарушения функционального и органического характера-
3. Травматические повреждения:
a. черепно-мозговая травма-
b. аку- и баротравма-
c. повреждение улитки при операциях на среднем ухе.
4. Воспалительные процессы:
a. среднего уха-
b. внутреннего уха (серозный и гнойный лабиринтит)-
c. внутричерепные осложнения (менингиты различной этиологии: эпидемический, отогенный, туберкулезный и др. , арахноидит, особенно в области мосто-мозжечкового угла).
5. Остеохондроз шейного отдела позвоночника.
6. Токсические повреждения:
a. лекарственными веществами-
b. промышленными и бытовыми ядами.
7. Новообразования:
a. среднего уха-
b. внутреннего слухового прохода-
c. мозга.
8. Аллергические заболевания.
9. Пресбиакузис.
10. Профессиональные факторы.
11. Наследственные заболевания.
12. Врожденные пороки развития.
13. Комбинированные поражения органа слуха.
Таблица 17
Негнойные заболевания уха
Признаки | Отосклероз | Адгезивный отит | Неврит VIII нерва |
|
Начало в молодом возрасте, связь с беременностью | В анамнезе гноетечение из уха | Связь с инфекцией, интоксикацией, профессиональными вредностями, травмами, контузией |
||
Чаще женский | Не имеет значения | Не имеет значения |
||
Барабанная перепонка | Не изменена | Мутная, втянутая, иногда с меловыми отложениями | Не изменена |
|
Проходимость слуховой трубы | Не нарушена | Не нарушена | Не нарушена |
|
Нарушение слуха | Снижен в значительной степени, процесс двусторонний | Снижен в средней степени, процесс односторонний или двусторонний | Резко снижен, вплоть до глухоты, процесс одно или двусторонний |
|
Шум в ушах | Выражен до сильного | Умеренный, может отсутствовать | ||
Восприятие речи в шумной обстановке | Слышит лучше (паракузис Виллизия) | Слышит хуже | Слышит хуже |
|
Опыт Ринне | Отрицательный | Отрицательный | Положительный |
|
Опыт Вебера | Латерализации нет | Латерализация в больное ухо | Латерализация в здоровое ухо |
|
Опыт Швабаха | Удлинен (при ОТО3 может быть укорочен) | Укорочен |
||
Опыт Желле | Отрицательный | Может быть отрицательным | Положительный |
|
Таблица 18
Стадии нейросенсорной тугоухости
Комплексная терапия должна быть направлена на восстановление обменных процессов и регенерацию нервных элементов (витамины группы В, АТ Ф и др.), биогенные стимуляторы (ФИБС, алоэ, апилак и др.), препараты, сосудорасширяющие и улучшающие микроциркуляцию – кавинтон, стугерон, трентал и др. , антихолинэстеразные (галантамин и др.), антигистаминные средства. Физиолечение, оксигенотерапия, иглорефлексотерапия. Электродно - имплан-тационное слухопротезирование. Следует отметить организацию диагностики и лечения больных с нейросенсорной тугоухостью (слухоречевые кабинеты, слухопротезные пункты, центры аудиологии и слухопротезирования).
Сестринский процесс при уходе за больными с заболеваниями уха
Заболевания наружного уха
Фурункул наружного слухового прохода
Острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода.
Боль в области уха иррадиирующая в глаз, зубы, шею, иногда диффузно распространяется по всей голове,усиливается при разговоре и жевании.
Болезненность при надавливании на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при оттягивании ушной раковины.
Инфильтрация кожи окружающей ушную раковину, с распространением на сосцевидный отросток.
Регионарные околоушные лимфатические узлы увеличены.
Резкое повышение температуры и озноб.
Антибактериальные препараты (аугментин, рулид, стрептоцид, эритромицин)
В наружный слуховой проход вводят турунду, пропитанную борным спиртом.
Жаропонижающие и болеутоляющие средства - ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол, тайленол
Общее укрепляющее лечение
При нагноении - оперативное
Наружный отит .- это воспалительное заболевание наружного слухового прохода.
Виды отита
Ограниченный
Диффузный.
Ограниченный наружный отит- проявляется в виде воспаления волосяного фолликула или в виде фурункул в наружном слуховом проходе
При диффузном наружном отите воспалительный процесс затрагивает весь слуховой проход. Этот вид отита подразделяется еще на бактериальный, аллергический и грибковый.
Симптомы наружного отита.
Сильные боли при движении ушной раковины или козелка
Постоянная боль в ухе или в области уха. Обычно наружный отит наблюдается с одной стороны.
Зуд в ухе. Зуд зачастую характерен при грибковом поражении кожи слухового прохода, а также при экземе.
Отек наружного слухового прохода либо увеличение лимфоузлов в области уха.
Ощущение заложенности в ухе.
Выделение гноя из уха.
Снижение слуха.
Постановка турунды с антибактериальной или гормональной мазью (целестодерм, флуцинар, тридерм).
Использование ушных капель в т.ч. и содержащих антибиотики (неомицин, норфлоксацин, офлоксацин).
Прием обезболивающих препаратов внутрь (кетанов и др).
При развитии фурункула наружного прохода лечение оперативное.
НЕДОПУСТИМО:
При наружном отите устанавливать турунды, например, с борным спиртом. Попадание раздражающего агрессивного вещества на воспаленную кожу может усугубить болевой синдром.
Ушная серная пробка.
Является результатом накопления в кожно- хрящевой части наружного слухового прохода ушной серы.
Обычно после душа или купания внезапно возникает заложенность и снижение слуха на одно или на оба уха. Одновременно может возникать низкочастотный шум в ухе, аутофония в причинное ухо и даже головокружение.
СП при заболеваниях органов дыхания
Формирование органов дыхания заканчивается к семи годам, а в дальнейшем увеличиваются только их размеры. Особенности дыхательных путей у детей раннего возраста:
1. Относительно малые размеры и узкие просветы.
2. Слизистая тонкая, сухая, легко ранимая.
3. Слабое развитие желез, вырабатывающих секрет.
4. Снижение секреции иммуноглобулина А и сурфактанта.
Верхние дыхательные пути – от отверстия носа до голосовых связок.
Нижние дыхательные пути: гортань, трахея, бронхи, легкие.
При нормальном дыхании вдох всегда активный, а выдох пассивный. Усиленное дыхание требует активного вдоха и активного выдоха. При форсированном дыхании в акт дыхания вовлекается дополнительная мускулатура.
Продолговатый мозг контролирует частоту и глубину дыхания. Деятельность дыхательного центра зависит от концентрации газов, растворенных в крови (в частности углекислого газа).
Функциональные исследования дыхательной системы проводят по трем основным показателям:
1. Глубина дыхания и ритм.
2. Тип дыхания (зависит от возраста и пола, у детей раннего возраста брюшной тип дыхания, у мальчиков он сохраняется и дальше, а у девочек с 5 лет переходит в грудной тип дыхания).
3. Частота дыхания – зависит от возраста:
· новорожденные: ЧДД 40-60 в минуту
· 1-2 года: ЧДД 30-35 в минуту
· 3-4 года: ЧДД 25-30 в минуту
· 5-6 лет: ЧДД 20-25 в минуту
· 10-12 лет: ЧДД 18-20 в минуту
Острый ринит
Это острое воспаление слизистой оболочки полости носа. Возбудители: риновирусы. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой. Инкубационный период: 1-2 дня.
Клиника
У детей раннего возраста насморк протекает тяжело:
1. Ребенок вялый, температура субфебрильная, беспокойный непродолжительный сон.
2. Носовое дыхание затруднено, выделения из носа водянисто-слизистые, позже густые и слизисто-гнойные.
3. Акт дыхания и состояния нарушены.
4. В зеве гиперемия небных душек.
5. Возможна рвота.
У недоношенных и новорожденных детей ринит протекает с выраженными признаками нарушения дыхания, вплоть до апноэ. У детей старшего возраста ринит сопровождается более обильной секрецией, длительно выраженный субфебрилитет (длительность заболевания 7-10 дней).
Осложнения: воспаление других отделов дыхательных путей (фарингит, трахеит, бронхит, ларингит, отит).
Отит
Отит – воспаление среднего уха. Заболевание чаще возникает в зимне-весенний период. Отит может осложнить ОРВИ, корь, скарлатину, ангину.
Возбудителем является бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, пневмококк, различные вирусы.
Предрасполагающие факторы:
· тонкая барабанная перепонка;
· короткая Евстахиева труба (поэтому инфекция легко попадает в ухо);
· снижение иммунитета;
· переохлаждение.
Клиника:
1. Отказ от груди.
2. Общее беспокойство.
3. Вскрикивание при сосании.
4. Субфебрилитет.
5. Резкая боль при надавливании на козелок уха.
При осложненном течении: перфорация барабанной перепонки, когда выделяется серозно-гнойное отделяемое.
При тяжелом течении появляются менингиальные симптомы (судороги, рвота).
Прогноз в большинстве случаев благоприятный, иногда может возникать рецидив.
Основные принципы лечения острого ринита:
1. Симптоматическая терапия.
2. Антибиотикотерапия.
3. Местное лечение.
Профилактика острого ринита и отита:
1. Оберегать ребенка от контакта с больными ОРВИ.
2. Санация полости носа.
3. Избегать переохлаждений.
4. Систематически проводить закаливающие процедуры.
СП при остром рините и отите.
Возможные проблемы пациента:
¾ нарушение дыхания
¾ боль в ухе
¾ нарушение сна, сосания, глотания
¾ дискомфорт, связанный с заболеванием
¾ риск развития осложнений
¾ страх перед манипуляциями
Проблемы родителей:
¾ дефицит знаний о заболевании и уходе
¾ дефекты в организации режима, вскармливания и ухода в связи с отсутствием навыков
¾ неадекватная оценка состояния ребенка
Сестринские вмешательства:
1. Восполнить дефицит знаний родителей о причинах, особенностях течения, профилактики и методах лечения возможных осложнений.
2. Создать обстановку взаимного доверия, вовлекать родителей в процесс лечения и ухода за ребенком.
3. Обучить родителей технике закапывания капель в нос, ухо; постановке согревающего компресса согласно алгоритмам.
5. Во время кормления держать ребенка в возвышенном положении, пищу давать небольшими порциями в жидком или полужидком виде.
6. Витаминизированное питье (чай с молоком и тд).
7. Выполнять назначения врача.
8. После курса антибиотикотерапии в диету включить биойогурт, биокефир, ацидофильное молоко.
Ангина
Ангина – острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением лимфоидной ткани небных миндалин и регионарных лимфоузлов.
Ангина может быть самостоятельным заболеванием и синдромом других инфекционных заболеваний (скарлатины, дифтерии и тд).
Возбудители заболевания : бета-гемолитический стрептококк группы А, золотистый стафилококк, вирусы, грибы.
Источники заболевания : больные ангиной, бактерионосители.
Пути передачи : воздушно-капельный, контактно-бытовой, алиментарный.
Факторы риска развития ангины : переохлаждение, хронические очаги инфекции, снижение иммунитета.
Дети до года ангиной болеют редко, так как в этом возрасте миндалины еще недостаточно развиты.
Различают следующие виды ангин:
1. Катаральная – воспалительный процесс локализуется на поверхности миндалин, выражена гиперемия миндалин и передних дужек неба.
2. Фолликулярная – воспалительный процесс локализуется в паренхиме миндалин, определяются нагноившиеся фолликулы в виде желтоватых горошин, отечность и гиперемия миндалин.
3. Лакунарная – миндалины отечны, гиперемированы, разрыхлены, гнойно-воспалительный процесс локализуется в лакунах.
4. Флегмонозная – воспалительный процесс локализуется в углублениях ткани миндалин с последующим формированием абсцесса, чаще локализующегося в области передней дужки неба с одной стороны (перитонзиллярный абсцесс).
Такое разделение ангины является условным, так как чаще всего встречаются комбинированные формы.
Основные клинические проявления ангины:
· общие симптомы интоксикации: высокая температура, головная боль, озноб, ломота в суставах, отсутствие аппетита, рвота (особенно у маленьких детей);
· боль при глотании, усиление саливации, неприятный запах изо рта;
· местные симптомы: отечность, яркая гиперемия мягкого неба и миндалин с последующим воспалением фолликул и переходом патологического процесса в глубь ткани миндалин, при этом на поверхности и в углублениях миндалин обнаруживаются гнойные налеты беловато-желтого цвета, возможно образование перитонзиллярного абсцесса;
· регионарный лимфаденит – подчелюстные узлы увеличены, болезненные при пальпации.
Длительность заболевания 5-10 дней.
Осложнения : отит, ревмокардит, гломерулонефрит.
Основные принципы лечения ангины:
1. Постельный режим на 5-7 дней.
2. Обильное теплое питье.
3. Антибиотики, курс 7-10 дней.
4. Полоскание зева настоями ромашки, шалфея, календулы, эвкалипта, зверобоя до 6-8 раз в сутки, слабыми растворами антисептиков.
5. Жаропонижающие.
6. Антигистаминные препараты.
7. Витаминотерапия.
Профилактика:
· своевременная санация хронических очагов инфекции
· рациональное питание с достаточным введением фруктов, овощей, соков
· закаливание организма
· избегать тесного контакта с больным ангиной
СП при ангинах
Своевременно выявлять настоящие, потенциальные, приоритетные проблемы, нарушенные жизненно-важные потребности пациента и его родителей.
Возможные проблемы пациента:
· нарушение аппетита
· нарушение глотания из-за болей в горле
· дефицит жидкости в связи с лихорадкой
· нарушение сна
· риск развития осложнений
· страх перед манипуляциями
Возможные проблемы родителей:
· дефицит знаний о заболевании и уходе
· недостаточное внимание ребенку
· дефекты в организации режима, рационального вскармливания, ухода в связи с отсутствием навыков
· неадекватная оценка состояния ребенка
Сестринские вмешательства
1. Информировать родителей о причинах развития, особенностях течения, принципах лечения, возможных осложнениях.
2. Организовать постельный режим на время лихорадки, обеспечить в постели комфортное положение, разнообразить его досуг.
3. Вовлечь ребенка и родителей в процесс ухода и лечения, помочь осознать необходимость проведения тех или иных процедур. Объяснить родителям, что курс антибиотиков должен быть 7-10 дней во избежание развития резистентных форм микроорганизмов и присоединения возможных осложнений.
4. Научить родителей готовить настои из трав для полоскания зева:
¾ настой из шалфея – 1 столовую ложку заварить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, полоскать зев до 4-х раз в сутки;
¾ настой из тысячелистника – 2 столовые ложки заварить 1 стаканом кипятка, настоять 1 час, процедить, полоскать 4 раза в сутки;
¾ настой из календулы – 1 чайную ложку заварить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить, полоскать до 6 раз в сутки.
5. Обучить родителей постановке согревающего компресса на шейно-подчелюстную область (45% теплый р-р этилового спирта), через 1,5-2 часа проверить степень влажности компресса и оставить еще на 4-6 часов.
6. Легкоусвояемая, полужидкая пища, увеличить объем вводимой жидкости до 1-1,5 л в виде витаминизированных напитков: чай с лимоном, отвар шиповника (3 столовые ложки ягод залить 2 стаканами кипятка, выдержать 10-15 минут, в закрытой посуде на медленном огне, настоять, процедить, употреблять по 1/3 стакана 3-4 раза в день).
7. После курса антибиотиков включить в диету биойогурт, биокефир, ацидофильное молоко.
8. Обучить родителей санитарно-гигиеническим правилам ухода за больным ангиной (выделять отдельную посуду, после ее использования кипятить, убрать на время болезни мягкие игрушки, оставить легко моющиеся, влажная уборка, проветривание).
9. Вне обострения заболевания проводить профилактические мероприятия: сон на свежем воздухе, закаливание, дозированные физические нагрузки, ЛФК, физиотерапия, санация полости рта.
10. При повторяющихся ангинах – динамическое наблюдение у педиатра, кардиоревматолога, ЛОР, стоматолога.
1 | | | |
Лечебно-диагностические вмешательства и сестринский уход при заболеваниях уха и сосцевидного отростка Выполнила интерн кафедры оториноларингологии СГМУ Тюлюбаева М. А. г. Архангельск, 2017 год
Анатомия Анатомически ухо делиться на: Наружное ухо Среднее ухо Внутреннее ухо ушная раковина; наружный слуховой проход барабанная полость со всем содержимым слуховая труба сосцевидный отросток Лабиринт, 3 части: преддверие, улитка, полукружные каналы
1 - барабанная струна (Chorda tympani); 2 - слуховые косточки; 3 - клетки сосцевидного отростка (Cellula mastoidalis); 4 - барабанная полость (Cavum tympani); 5 - наружный слуховой проход (Meatus acusticus externus); 6 - барабанная перепонка (Membrana tympani); 7 - внутренняя яремная вена (V Jugularis interna); 8 - полукружные каналы (Canalis semicircularis); 9 - лицевой нерв (N. facialis); 10 - вестибулокохлеарный нерв (N. Vestibulocochlearis); 11 - улитка (Cochlea); 12 - внутренняя сонная артерия (A. carotis interna); 13 - мышца напрягающая нёбную занавеску (M. tenzor veli palatini); 14 - евстахиева труба (Tuba auditiva); 15 - мышца поднимающая нёбную занавеску
Физиология звукового анализатора Естественным, адекватным раздражителем звукового анализатора является звук При помощи звукового анализатора человек различает звуки по их высоте, громкости и окраске (тембру). Высота того или другого звука (тона) определяется частотой колебаний. Человеческое ухо воспринимает звуки с частотой колебаний примерно от 16 до 20 000 Гц.
Методика исследования уха наружный осмотр и пальпация отоскопия исследование функции слуховых труб лучевая диагностика исследование функции слухового анализатора (исследование слуха с помощью речи, камертональные пробы, аудиометрия) исследование функции вестибулярного анализатора (спонтанный нистагм, тонические реакции отклонения рук, исследование устойчивости в позе Ромберга, походка по прямой линии и фланговая, вестибулярные пробы: вращательная и калорическая)
Методы обследования уха I этап. Наружный осмотр и пальпация. Осмотр начинают со здорового уха или с правого. Производят осмотр и пальпацию ушной раковины, наружного отверстия слухового прохода, заушной области, впереди слухового прохода. 1. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохода у взрослых необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. У детей оттягивание ушной раковины производится не кверху, а книзу и кзади. При оттягивании ушной раковины указанным образом происходит смещение костного и перепончатого хрящевого отделов слухового прохода, что дает возможность ввести ушную воронку до костного отдела. Воронка удерживает слуховой проход в выпрямленном положении, и это позволяет произвести отоскопию. 2. Для осмотра заушной области правой рукой отворачивают правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется. 3. Большим пальцем правой руки мягко надавливают на козелок. В норме пальпация козелка безболезненна, у взрослого человека болезненность при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста такая болезненность появляется и при среднем. 4. Затем большим пальцем левой руки пальпируют правый сосцевидный отросток в трех точках: проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осуществляйте пальцем правой руки.
Отоскопия: 1. Подбирают воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. 2. Оттяните левой рукой правую ушную раковину пациента кзади и кверху. Большим и указательным пальцами правой руки вводят ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронцу введите пальцами левой руки. 3. Ушную воронку вводят в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном положении (после оттягивания ушной раковины кверху и кзади у взрослых), воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохода, иначе воронка упрется в его стенку. 4. Производят легкие перемещения наружного конца воронки, для того чтобы последовательно осмотреть все отделы барабанной перепонки. 5. При введении воронки может быть кашель, зависящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва в коже слухового прохода.
Описание нормальной отоскопической картины: Наружный слуховой проход широкий, кожа розовая, чистая, небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка серая, блестящая, имеет чёткие контуры и опознавательные пункты.
Аномалии развития уха 1. Ушная раковина макротия микротия анотия дополнительные придатки 2. Атрезия слухового прохода 3. Врожденный анкилоз стремени 4. Аномалии развития внутреннего уха (Аплазия или мальформации улитки)
Травмы уха 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Травмы ушной раковины и наружного слухового прохода Отогематома Ожоги I-IV степени Отморожения I-IV степени Перихондрит, хондрит ушной раковины Травмы среднего уха (разрыв барабанной перепонки, повреждение слуховых косточек, слуховой трубы) Баротравма Акустическая травма
Инородные тела уха Живые Неживые умерщвление удаление пинцетом, путём закапывания в НСП ушными щипцами, спиртосодержащих растворов, крючком. Так же растительных масел или воды, затем промывание НСП, промывание НСП (шприц Жане) аспирационный метод.
Гнойно-воспалительная патология наружного уха Выделяют острую и хроническую (более 6 -12 ти недель) формы) Ограниченный наружный отит (фурункул, абсцесс) Диффузный наружный отит (экзема, дерматит, рожистое воспаление, перихондрит, герпес, хондроперихондрит итд)
Жалобы: резкая боль в ухе, нередко иррадиирующая в зубы, шею, диффузно распространяющаяся по всей голове, боль усиливается при разговоре и жевании вследствие того, что суставная головка нижней челюсти, смещаясь, оказывает давление на стенки наружного слухового прохода, резкая болезненность возникает при надавливании на козелок, при оттягивании ушной раковины
Диагностика сбор жалоб и анамнеза, осмотр ЛОР-органов, в том числе отомикроскопию и эндоскопию наружного слухового прохода, лабораторные и микробиологические исследования, по показаниям функциональные исследования органа слуха, лучевые и магнитно- резонансные методы. Анализ полученных результатов позволяет объективно определить характер процесса в ухе.
Лечение: исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода, местная терапия (Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита существуют в форме мазей, кремов, ушных капель) хирургическое лечение наружных отитов- по показаниям!!! (дренирование абсцессов наружного слухового прохода, удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода. Объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса)
Острый средний отит Определение: это острое воспаление полостей среднего уха Этиология: Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae)
Классификация: 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную Классификация В. Т. Пальчуна: I. Стадия острого евстахеита (тубоотита) II. Стадия острого катарального воспаления. III. Стадия острого гнойного воспаления. IV. Постперфоративная стадия V. Репаративная стадия. По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая
Диагностика: 1) Жалобы: боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха, выделения из уха, у детей – возбуждение, раздражительность, рвота, понос 2) наружный осмотр: в стадию острого гнойного воспаления-эвакуация гноя в слуховой проход.
Стадия острого евстахеита Стадия острого катарального воспаления. Стадия острого Постперфо гнойного воспаления ративная стадия. Репаратив ная стадия Втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательны е знаки определяются с трудом или не определяются Выраженная гиперемия барабанной перепонки, не контурирует, выбухание барабанной перепонки. В барабанной перепонке может появиться перфорация. перфораци я закрывает ся рубцом. перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое
Лечение: Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная - интраназальная терапия). Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома (Местная терапия, Парацентез барабанной перепонки) Системная антибактериальная терапия – устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО.
Парацентез (от греч. parakentesis - прокалывание, прокол; синоним тимпанотомия) - разрез барабанной перепонки; введен в практику для опорожнения барабанной полости от экссудата при остром гнойном среднем отите.
Осложнение острых средних отитов Мастоидит-деструктивный остео-периостит ячеистой структуры сосцевидного отростка Антрит (син. отоантрит) - воспаление слизистой оболочки и костной ткани пещеры сосцевидного отростка, которое развивается как осложнение острого среднего отита у новорожденных и у детей грудного возраста Различают: острый и хронический мастоидит Первичный и вторичный
Этиология: травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите
Клиника: Субъективные признаки: спонтанные боли позади ушной раковины, иррадиируют в область виска, темени, затылка, зубов, глазницы, значительно реже боль распространяется на всю половину головы; ощущение пульсации в сосцевидном отростке, синхронной с пульсом Объективные признаки: острое начало с повышением температуры, ухудшением общего состояния, интоксикация, головная боль. Выражена оттопыренность ушной раковины, припухлость и покраснение кожи заушной области, сглаженность заушной кожной складки по линии прикрепления ушной раковины.
Диагностика: Отоскопия: в НСП обнаруживают большое количество гноя, нависание задневерхней стенки НСП Исследовании слуховой функции (тональной аудиограммы, камертональных тестах и данных исследований шепотной и разговорной речью) Исследование вестибулярной функции(по данным анамнеза, жалоб, регистрации спонтанных вестибулярных реакций и проб на координацию движений) Рентгенологическое исследование (КТ височных костей)
Лечение: Консервативное лечение (антибактериальная терапия) Хирургическое лечение мастоидита (антротомия, мастоидоэктомия, вскрытие клеток сосцевидного отростка)
Экссудативный средний отит (ЭСО) Негнойное воспалительное заболевание среднего уха, патогенетически связанное с дисфункцией слуховой трубы и характеризующееся наличием густого вязкого или серозного секрета в барабанной полости, медленно прогрессирующей кондуктивной тугоухостью.
Факторы развития: длительного нарушения дренажной и вен- тиляционной функций слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита
Классификация: По длительности ЭСО: 1. Острый– продолжительность заболевания до 3 недель. 2. Подострыйпродолжительность заболевания от 3 до 8 недель. 3. Хроническийпродолжительность заболевания более 8 недель. По стадиям ЭСО: 1 стадия – катаральная (длительность течения заболевания до 1 месяца). 2 стадия – секреторная (характеризуется продолжительностью заболевания от 1 до 12 месяцев). 3 стадия – мукозная (развивается при продолжительности заболевания от 12 до 24 месяцев). 4 стадия – фиброзная (развивается при продолжительности ЭСО более 24 месяцев).
Диагностика: 1. Анализ жалоб. 2. Наружный осмотр и отоскопия. 3. Отомикроскопия. 4. Речевое и камертональное исследования слуха. 5. Пороговая тональная аудиометрия. 6. Акустическая импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия). 7. Оптическая эндоскопия носоглотки и тубарной области. 8. КТ височных костей.
Утолщение барабанной перепонки, (беловатый, красный или цианотичный) цвет, за перепонкой пузырьки воздуха или уровень жидкости. втянутость и ограничение подвижности барабанной перепонки, деформация светового конуса, выпирание в наружный слуховой проход рукоятки молоточка. При развитии в полости среднего уха фиброзносклеротических изменений барабанная перепонка выглядит истонченной и атрофичной. Длительно протекающий хронический экссудативный средний отит приводит к образованию на барабанной перепонке соединительнотканных рубцов и очагов мирингосклероза.
Лечение: Цель: восстановление функции слуховой трубы и удаление экссудата из барабанной полости. Лечение следует начинать дети –аденотомия, взрослыес катетеризации слуховой трубы, назначения курса антибиотиков, проведения продуваний по Политцеру. Если эти методы не принесли результата, рекомендуется провести шунтирование барабанной полости.
Ранняя диагностика ЭСО позволяет своевременно и в полном объёме оказывать весь спектор лечебных мероприятий направленных на санацию носоглотки и восстановление функции слуховых труб.
Хронический гнойный средний отит (ХГСО) -это хроническая инфекция среднего уха и перфорированной барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 недель. Среди всех хронических заболеваний ЛОР органов ХГСО является наиболее частой патологией (до 48, 8%)
Классификация: хронический туботимпальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит) хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).
Мезотимпанит форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки Эпитимпанит форма ХГСО, характеризующаяся локализацией пер- форации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождающаяся кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе. При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих выше обозначенных форм
Клиника: Жалобы: снижение слуха на больное ухо различной степени выраженности, оторея(от скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом), шум в больном ухе разной частотности, ощущение за- ложенности и дискомфорт в больном ухе.
Диагностика: отомикроскопия (или отоэндоскопия), камертональное исследование, тональная пороговая аудиометрия, компьютерная томография височных костей высокого разрешения (КТ), реже магнитно-резонансная томография (МРТ).
Роль медсестры и уход за больными При уходе за больными гнойным средним отитом медсестра может под наблюдением врача промыть ухо дезинфицирующим раствором, после чего влить в него 3– 5 капель лекарственного вещества, подогретого до температуры тела, чтобы не раздражать вестибулярный анализатор. Медсестра участвует в подготовке и проведении парацентеза (стерилизация инструмента, подготовка перевязочного материала, фиксация головы больного во время вмешательства, наложение повязки). Медсестра готовит больного к «большой» операции (снятие волос вокруг ушной раковины). Большого внимания требуют больные, перенесшие слухулучшающую операцию (стапедопластика, тимпанопластика). Необходим строгий постельный режим: в течение 5 дней больной не должен поворачивать голову, в палате должна соблюдаться тишина. чтобы не раздражать посторонними звуками оперированное ухо. В послеоперационном периоде медсестра является активным помощником лечащего врача (контроль температуры и за общим самочувствием больного, выполнение врачебных назначений, активное участие в перевязках и т. д.).
Социокультурная адаптация идёт различными темпами и имеет различную результативность в зависимости от особенностей становления личности. Детей с нарушением слуха относят именно к этой категории, так как они имеют ограниченные возможности по сравнению со здоровыми, требуют особых методов и способов обучения и адаптации в обществе.
Статистическая информация Минздравсоцразвития России указывает, что в настоящее время в стране выявлено 13 млн людей со слуховыми нарушениями. Согласно прогнозу в перспективе не намечается тенденции уменьшения их числа в абсолютном и долевом выражении. Эти показатели свидетельствуют о масштабе проблемы; однако не меньшую озабоченность вызывает социально-психологический аспект.
До настоящего времени существовал социально-психологический барьер, который не позволял больным с нарушением слуха активно включаться в жизнь общества, полноценно в ней участвовать, а ограничивал их общение социальным пространством себе подобных.
Цель лечения . Обеспечение максимальной адаптации лиц с нарушениями слуха в обществе.
Показания . Все пациенты с нарушениями слуха нуждаются в комплексной реабилитации, предусматривающей медицинскую, педагогическую и социальную поддержку.
Противопоказания . Противопоказаний нет.
Методики проведения . В России действует механизм государственной социальной политики в области защиты и реализации прав и интересов детей с патологией слуха, позволяющего обеспечить их выживание, развитие, адаптацию и интеграцию в обществе. Его цель состоит в том, чтобы дети с ограниченными возможностями здоровья имели право пользоваться всеми социальными привилегиями наравне с другими людьми. Этот принцип во многих странах получил название «нормализация».
Постановления Правительства в области защиты прав детей базируются на Конвенции ООН о правах ребёнка и на Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей. В России принят Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», гарантирующий инвалидам равные с другими гражданами возможности в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией РФ, соответствующих общепризнанным принципам и нормам международного права и международным договорам РФ.
Цели реабилитации - восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация. Последнюю обеспечивает система мероприятий, включающая:
❖ медицинскую реабилитацию, состоящую из восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, протезирования и ортезирования;
❖ профессиональную реабилитацию, которая состоит из профессиональной ориентации и образования, профессионально-производственной адаптации и трудоустройства;
❖ социокультурную реабилитацию, которая заключается в социально-средовой ориентации и социально-бытовой адаптации.
Комплексная реабилитация больных с тугоухостью и глухотой предполагает создание оптимальных социально-психологических условий, позволяющих благодаря наличию компенсаторных механизмов развить реабилитационный потенциал инвалидов. Он включает совокупность биологических, социальных и психологических факторов, обеспечивает восстановление или компенсацию нарушенных функций, расширяющих сферы общения инвалида.
В структуре реабилитационного потенциала выделяют следующие уровни:
❖ саногенетический, позволяющий расширить сферы жизнедеятельности благодаря восстановлению или компенсации нарушений в анатомическом и физиологическом состоянии организма;
❖ психологический, дающий возможность добиться восстановления или компенсации на психическом уровне;
❖ социально-средовой, определяющий возможность расширения сфер жизнедеятельности благодаря социально-средовым факторам;
❖ правовой, регламентирующий возможность пользоваться благами общества.
Все перечисленные факторы и позиция самого инвалида в этом процессе определяют эффективность реабилитации.
В литературе, посвящённой реабилитации лиц с нарушением слуха, можно про-следить два направления: биолого-медицинское и социокультурное, сторонники которых широко обсуждают диаметрально противоположные утверждения относительно глухих людей и их места в обществе.
Представители биолого-медицинской концепции расценивают глухоту как отклонение от нормы, поэтому основной задачей реабилитации считают «приведение глухого человека в норму», к «стандартам слышащих». Людей с нарушениями слуха они рассматривают как инвалидов, нуждающихся в помощи, требующих поддержки и заботы общества. По их убеждению, люди с нарушениями слуха в первую очередь требуют медицинского лечения, а затем психологической и социальной реабилитации, что позволяет им адаптироваться в социуме.
Процесс и прогноз реабилитации обусловлены степенью потери слуха, в зависимости от которой определяют, где и как будет обучаться ребёнок. Сторонники этого направления выступают за интеграцию детей с нарушением слуха в массовые школы, утверждая, что ранняя диагностика и обучение могут обеспечить этот процесс. Большинство из них считают основным устный метод обучения глухих детей при овладении речью, отвергая при этом невербальные средства коммуникации - дактильную и жестовую речь. По их мнению, процесс реабилитации целиком зависит от использования звукоусиливающей аппаратуры и различных технических средств, а совершенствование устной речи определяется качеством звукоусиливающей аппаратуры, применением компьютерных технологий, использованием кохлеарных имплантов и генной инженерии. Вместе с тем они не принимают во внимание набор адаптивных средств и методов, накопленных самими глухими, опыт их общения между собой и слышащими.
Сторонники социокультурной концепции считают, что глухие имеют право на собственную культуру, язык и право самоопределения в обществе. Они ратуют за сегрегацию, которая предполагает обучение через сеть специально созданных учреждений для детей с отклонением в развитии. Однако никто не отрицает, что дети с нарушениями слуха нуждаются в комплексной реабилитации (причём индивидуальной), сочетающей медицинскую, психолого-педагогическую и социальную помощь. Вместе с тем, если необходимость медицинской реабилитации признают все, то роль и место реабилитации средствами образования понимают и принимают не столь единодушно. При реабилитации наиболее актуальны проблемы взаимодействия различных специалистов, служб и организаций как в постановке и реализации ближайших целей, направленных на оказание помощи конкретному ребёнку, так и в создании перспективных проектов, предусматривающих качественные преобразования системы в целом.
Каждый возрастной этап развития ребёнка с нарушением слуха имеет свои специфические особенности, которые значительно отличаются от возрасных особенностей нормально развивающихся детей и требуют специального коррекционного воздействия. По отношению к ребёнку с нарушениями в развитии перестают действовать традиционные принципы образования, именно поэтому была создана система адаптации детей с нарушениями слуха, предполагающая медицинскую, педагогическую и социальную реабилитацию.
Нарушения слуха могут иметь различную выраженность. В зависимости от степени его сохранности принято различать детей слабослышащих (тугоухих) и глухих, причём дефект может быть комплексным: затрагивать интеллектуальное и речевое развитие, сопровождаться нарушением зрения и расстройствами опорно-двигательного аппарата, а также заболеваниями других органов и систем. У слабослышащих детей диагностируют тугоухость - стойкое понижение слуха, вызывающее затруднения в восприятии речи на слух, которое может быть компенсировано в специально создаваемых условиях (усиление голоса, уменьшение расстояния от источника звука, использование звукоусиливающей аппаратуры и др.).
У глухих детей отмечают наиболее выраженную степень поражения слуха, при которой разборчивое восприятие речи невозможно, чаще всего вследствие стойкого двустороннего нарушения слуха, врождённого или приобретённого в раннем детстве. Среди них выделяют рано оглохших [детей, рождённых неслышащими (глухими) или потерявших слух на 1-2-м году жизни] и поздно оглохших (детей, потерявших слух после того, как у них была сформирована речь). Степень и характер речевых расстройств у детей с нарушениями слуха зависят от взаимодействия трёх основных факторов: степени нарушения слуха, времени его возникновения, условий развития ребёнка после поражения слуха. Степень сохранности речи у поздно оглохших детей зависит от сроков развития глухоты и от условий, в которых развивается ребёнок.
По состоянию речи среди детей с нарушениями слуха выделяют группы неговорящих (безречевых); детей, в речи которых сохранены отдельные слова; способных произносить элементарные фразы; употребляющие развёрнутые фразы с аграмматизмами; владеющих нормальной фразовой речью. По наличию или отсутствию дополнительных отклонений в развитии детей с нарушенным слухом можно отнести к одной из следующих групп: дети с интеллектом в пределах нормы, не имеющие дополнительных отклонений в развитии; дети, имеющие дополнительные отклонения в развитии (одно или в сочетании) - нарушение интеллекта, зрения, опорнодвигательного аппарата, эмоционально-волевой сферы.
Когда нарушение слуха возникает у ребёнка в возрасте до 3 лет, т. е. во время формирования речи, развитие таких психических функций, как устная речь, внимание, мышление (в том числе и абстрактное), тормозится из-за нарушения одной из сенсорных функций - слуха. Именно поэтому реабилитация в данной ситуации не совсем корректный термин. В таких случаях следует говорить об абилитации (иногда используют термин «раннее вмешательство»), т. е. о развитии того, чего ещё нет, - речи и того, что окажется под угрозой потери, если не будут применены соответствующие абилитационные мероприятия.
Важнейший базовый принцип социальной адаптации - целенаправленное и системное развитие психических процессов ребёнка с нарушением слуховой функции, значимых для становления его личности. В норме формирование речи обеспечивают речедвигательный и речеслуховой анализаторы. У глухого особую, специфическую роль выполняют его зрительный и тактильный анализаторы, гиперфункция которых способствует развитию не только речи, но и других высших психических функций.
В соответствии с Постановлением Минтруда РФ от 14.12.1996 г. № 14, все необходимые мероприятия должны быть реализованы в форме индивидуальной программы реабилитации ребёнка-инвалида, которую в обязательном порядке составляют учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы и которая считается полностью завершённой, если достигнута полная социальная адаптация субъекта.
Развитие научного обоснования используемых методов и приёмов педагогики в отношении детей с нарушениями слуха определило выделение науки сурдопедагогики (науки, занимающейся обучением и воспитанием детей с нарушениями слуха). В России с 1929 г. функционирует Научно-исследовательский институт дефектологии (ныне Институт коррекционной педагогики), который играл и играет особую роль в развитии системы специального образования в нашей стране, в том числе и обучения детей с нарушениями слуха. С момента своего основания институт был единственным и уникальным научным центром, проводящим систематические исследования, которые направлены на изучение и обучение детей с отклонениями в развитии, и убедительно доказывающим, что этих детей можно и нужно учить; его сотрудники создали отечественную школу специальной педагогики и психологии, которая в настоящее время признана во всём мире.
Современный этап развития системы помощи детям с нарушениями слуха в России характеризуется рядом особенностей, что определяется увеличением числа детей, которым необходимо оказание психолого-педагогической помощи; созданием новых государственных служб и взаимопроникновением систем массового и специального образования; значительным расширением круга лиц и организаций, принимающих участие в реализации программ психолого-педагогической поддержки детей с нарушениями слуха; повышением роли и прав родителей в определении целей и задач обучения и воспитания ребёнка; активизацией федеральных и региональных инициатив; возможностью более свободного перемещения ребёнка из одной системы в другую; созданием альтернативных моделей помощи.
В последние годы созданы научно-диагностические центры различного подчинения в медицинских и педагогических высших учебных заведениях и научно-исследовательских институтах; при некоторых дефектологических факультетах педагогических институтов функционируют экспериментальные и консультативные группы. В настоящее время такие группы открываются при специальных дошкольных учреждениях и дошкольных отделениях специальных школ, созда¬ются также разнообразные центры (медико-психолого-педагогические, социальные и др.), в которых оказывают помощь детям с различной степенью нарушения слуха. Созданы негосударственные учебные заведения и диагностические центры.
Экспертиза - важный момент в системе реабилитации. Федеральный закон о социальной защите инвалидов определяет понятие медико-социальной экспертизы инвалидов как установление «потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма». Такая экспертиза «осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных...». Кроме того, на данную службу возлагают разработку индивидуальных программ реабилитации инвалидов.
Методы экспертизы зависят от возраста ребёнка, уровня его психоречевого развития и от наличия у него сочетанной патологии, включая пороки развитии (слепота, умственная отсталость и др.). Обследование ребёнка в специализированном медицинском учреждении по месту жительства (сурдологическом кабинете, отделении, центре) включает педиатрическое, аудиологическое, психолого-педагогическое обследование. В результате медико-психолого-педагогической экспертизы должен быть установлен диагноз, обсуждены и согласованы с родителями способы и средства необходимой помощи, а также получены ответы на ряд вопросов о степени и характере тугоухости (в соответствии с принятой классификацией); о локализации поражения слухового анализатора; наличии отклонений в соматическом и психическом статусе ребёнка с нарушенным слухом, о степени их выраженности; об уровне общего и речевого развития ребёнка; о возможных и необходимых лечебно-профилактических мероприятиях; слухопротезировании или кохлеарной имплантации; определении индивидуальных программ педагогической и психологической коррекции.
Основной контингент сурдологических кабинетов - дети младенческого и раннего возраста (до 2-3 лет). В этих кабинетах проводят диагностику состояния слуха, подбор и регулярную настройку слухового аппарата, коррекционные занятия с детьми, обучение родителей приёмам и методам воспитания и обучения их ребёнка в условиях семьи, оказание родителям психотерапевтической помощи. Основное содержание работы - развитие речи ребёнка, его остаточного слуха и формирование произносительных навыков. Большое внимание уделяют обучению грамоте и формированию читательской деятельности. Основной контингент ЛОР-стационаров крупных больниц - внезапно оглохшие дети, до потери слуха нормально слышавшие и говорившие, а также дети разного возраста с нарушениями слуха различной этиологии, нуждающиеся в медицинском стационарном обследовании и лечебных мероприятиях. В стационарах проводят, как правило, и коррекционные занятия с детьми.
В сложных случаях или по желанию родителей проводят обследование ребёнка в крупных научно-исследовательских центрах, где возможно углублённое аудиолого-педагогическое исследование с использованием новейших аппаратурно-диагностических методов и коррекционных методик. Один из таких центров - Федеральное государственное учреждение «Научно-клинический центр оториноларингологии Росздрава», на который Приказом Министерства здравоохранения России от 21.10.2002 г. № 323 возложено руководство сурдологической службой в нашей стране. В настоящее время сотрудники Центра изучают состояние сурдологической службы в регионах, развёрнута работа по электроакустической коррекции при различных степенях тугоухости. С этой целью используют приборы и системы для подбора и настройки автоматических линейных и цифровых слуховых аппаратов как отечественного, так и зарубежного производства, включая самые последние достижения в этой области; широко внедряют операции по кохлеарной имплантации детям не только в стационарах центра, но в различных регионах России. Кроме того, в процессе реабилитации одновременно участвуют психолог и сурдопедагог, использующие все современные достижения и методики, включая верботональную.
Первоочередной для детей с нарушениями слуха является медицинская реабилитация в форме восстановительного (нередко хирургического) лечения или протезирования. Для её осуществления необходимы внедрение в широкую практику аудиологического скрининга и доступность для населения электроакустической коррекции слуха и операций по кохлеарной имплантации. Отечественная сурдопедагогика оптимистично оценивает возможности детей с нарушениями слуха, исходя из научного понимания природы нарушений, пре-пятствующих развитию этой категории детей, а также учитывая роль социальной среды в развитии и воспитании человека. Однако, несмотря на довольно развитую, на первый взгляд, систему педагогической реабилитации, специализированными учреждениями в стране охвачено не более 3,7% общего числа тугоухих и глухих. Именно поэтому необходимо дальнейшее совершенствование помощи названной категории инвалидов.
Чем раньше начата коррекционная работа, тем выше её результативность, поэтому важную роль на первом этапе жизни ребёнка с нарушениями слуха играют воспитание и обучение в семье, образовательный и культурный уровень, оказывающий непосредственное влияние на результаты.
В младенческом и раннем возрасте основное занятие ребёнка - общение, в ходе которого происходит формирование разнообразных видов деятельности, а также и самостоятельной речи. При этом речь взрослого выступает для него в качестве образца для подражания. Кроме того, при проведении коррекционной работы в этом возрасте важно в общении с ним использовать все имеющиеся языковые и паралингвистические средства, в том числе выражение лица и естественные жесты. К ребёнку со слуховым аппаратом обращаются с расстояния 0,5-1 м, чтобы он одновременно и слышал речь, и видел лицо говорящего, т. е. воспринимал речь слухозрительно. При коррекционной работе используют повторение слов и выражений. Даже самый лучший слуховой аппарат усиливает далеко не весь спектр частот, воспринимаемых ухом человека, поэтому звуки, которые слуховой аппарат не может усилить из-за технических ограничений, соответственно отсекаются. Для преодоления этих неудобств и с целью помочь слабослышащему человеку ориентироваться в окружающем мире созданы специальные тренажёры.
Лишь с определённого возраста (обычно не ранее чем с двух лет) ребёнок с нарушенным слухом может обучаться в специальных учреждениях по разработанным для этого программам. Однако ясельные группы существуют лишь в крупных городах, а большинство дошкольных образовательных учреждений являются детскими садами или домами, куда детей принимают, начиная с трёх
лет. В специальных дошкольных образовательных учреждениях, специальных группах массовых детских садов, дошкольных отделениях при специальных школах, в учебно-воспитательных комплексах «ясли-сад-школа» для глухих и слабослышащих детей (в школьном возрасте обучают соответственно по программам школы для глухих или школы для слабослышащих и поздно оглохших детей) ведут целенаправленную работу по воспитанию и обучению, начиная с 1,5-2 лет. Педагогическое воздействие направлено на обеспечение, в соответствии с возрастными особенностями, общего развития ребёнка (его двигательной, эмоциональноволевой и интеллектуальной сферы).
Вместе с тем, наличие сниженого слуха, отсутствие или недоразвитие речи требуют использовать не только специфические методы работы, ориентированные на овладение теми или иными умениями и навыками и направленные на коррекцию отклонений в развитии. С двух лет начинают целенаправленную работу по обучению неслышащих детей грамоте (чтению и письму печатными буквами). Это необходимо для того, чтобы открыть ребёнку возможность адекватного восприятия речи благодаря чтению и полноценного её воспроизведения с помощью письма. Дети с нарушенным слухом, не имеющие дополнительных отклонений в развитии, должны научиться читать (на основе устной или дактильной речи) и писать печатными буквами к возрасту 4-4,5 года. В старшем дошкольном возрасте особое внимание уделяют формированию читательской деятельности по оригинальной методике.
Осуществляют комплектование групп медико-психолого-педагогические комиссии с учётом возраста детей, состояния их слуха (отдельные группы для глухих и для слабослышащих детей), уровня речевого развития, а также с учётом дополнительных отклонений в развитии (нарушения интеллекта, эмоционально-волевой сферы, опорно-двигательного аппарата, зрения и т. д.). Для детей с дополнительными отклонениями могут быть открыты специальные группы.
С помощью специальных методик развивают внимание ребёнка, которое у детей с нарушенным слухом играет более важную роль. Основной особенностью внимания детей с нарушенным слухом служит то, что, воспринимая объект в целом, они могут заметить второстепенные, незначительные детали и проигнорировать существенные черты, свойства, качества. Это приводит к тому, что у них с огромным трудом развивается память и формируются логические мыслительные операции (сравнение, анализ, классификация и т. д.). От кропотливой и тщательной работы сурдопедагога по развитию внимания во многом зависят успеваемость ребёнка в обучении, коррекция нарушенного развития и в конечном счёте благополучная адаптация глухого (или слабослышащего) к среде слышащих людей. Согласно Концепции обучения и воспитания цель образования - подготовить детей с ограниченными возможностями к жизни не только в обществе себе равных, но и в нормальном мире.
Общеразвивающая и коррекционная работа с дошкольниками, имеющими нарушения слуха, направлена на преодоление социальной недостаточности, на их социализацию. Ребёнку с нарушенным слухом, как и слышащему (поскольку основные закономерности их развития те же), следует обеспечить целостность психического развития, становление базиса личностной культуры, что означает возможность ориентироваться в предметах, природе, общественной жизни, общечеловеческих ценностях, в собственной жизни и деятельности. Реализация этой задачи предполагает социальное развитие детей, высокий уровень познавательной деятельности, формирование речи как средства общения и познания, личностное развитие дошкольников. Эта работа составляет основу воспитания и обучения в дошкольных образовательных учреждениях. Каждый из этих разделов играет большую роль, а в совокупности они обеспечивают решение общеразвивающих задач.
Вся система работы дошкольных образовательных учреждений направлена в первую очередь на коррекцию вторичных отклонений - на развитие речи и навыков общения. Решение коррекционных задач наряду с общеразвивающими должно обеспечить полноценное развитие дошкольника со сниженным слухом и его готовность к школьному обучению.
Воспитание и обучение дошкольников с нарушенным слухом строят на системе дидактических принципов (научность, систематичность воспитания и обучения, доступность, наглядность, активность и самостоятельность в усвоении знаний, учёт возрастных и индивидуальных особенностей детей, связь обучения с жизнью).
Ниже перечислены основные принципы, положенные в основу воспитания и обучения дошкольников с нарушениями слуха.
Генетический принцип учитывает последовательность возникновения и развития психических функций и новообразований в онтогенезе.
Принцип развивающего обучения. В основу содержания воспитания и обучения положено требование ориентироваться на здоровые силы ребёнка, обеспечить соответствующий возрасту уровень психического развития. Принцип развивающего воспитания и обучения связан не только с необходимостью преодолеть отставание и нормализировать развитие, но и с обогащением (амплификацией детей).
Принцип коррекционной направленности воспитания и обучения исходит из структуры и выраженности нарушений, из выявления потенциальных возможностей ребёнка. Задачи этих разделов работы заключаются в том, чтобы преодолеть наиболее тяжёлые последствия отсутствия или нарушения слуха, и направлены на формирование различных форм речи (устной, письменной), на развитие речевого и неречевого слуха, обучение произношению. Конечная цель этой работы - формирование речи как средства коммуникации.
Согласно деятельностному принципу психическое развитие дошкольника осуществляется в деятельности. Через разные её виды он познаёт окружающий мир, расширяя и углубляя способы ориентировки в нём, постигая социальную сферу жизни, определяя взаимоотношения с людьми. В игре и других видах детской деятельности создаются оптимальные условия для овладения речевыми средствами и их использования в реальных условиях коммуникации.
Принцип дифференцированного подхода к воспитанию и обучению.
Уровень интеллектуального развития детей, наличие у некоторых из них сложной структуры нарушений развития, когда, помимо снижения слуха, есть и другие первичные нарушения (задержка психического развития, умственная отсталость, нарушения поведения и другие), делают целесообразным дифференцированный подход к их воспитанию.
Принцип формирования речи как средства общения. Он связан с необходимостью развивать у детей потребности в речевом общении, в овладении необходимыми для этого речевыми средствами, в создании слухоречевой среды, обеспечивающей возможности речевой практики в семье и дошкольных образовательных учреждениях.
Принцип развития слухового восприятия предполагает максимальную активизацию остаточного слуха в процессе эксплуатации звукоусиливающей аппаратуры индивидуального и коллективного пользования. Это выступает основой для овладения произносительной особенно ритмико-интонационной стороны устной речи.
Федеральный закон от 13.01.1996 № 12-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «Об образовании» предусматривает создание для детей и подростков с отклонениями в развитии специальных (коррекционных) образовательных учреждений (классов, групп), обеспечивающих лечение, воспитание и обучение, социальную адаптацию и интеграцию в общество. Направление детей и подростков в эти учреждения осуществляют только с согласия родителей (опекунов) по заключению специальных психолого-педагогических и медико-педагогических комиссий. В последние годы спектр выбора расширяется: созданы учреждения различного по профилю, содержанию и темпам обучения типа. Если у ребёнка нарушено функционирование лишь одного слухового анализатора, то по сравнению с глухими такой ребёнок компенсирует свой дефект главным образом не через зрение, а благодаря остаточному слуху. И от слышащего он отличается качественным своеобразием использования нарушенного слуха как фактора речи.
Коррекционную помощь детям с нарушенным слухом в системе Министерства образования и науки РФ оказывают в дошкольных образовательных учреждениях, специальных учебно-воспитательных комплексах и школах, некоторых научных центрах и педагогических институтах. Глухие и слабослышащие дети обучаются в специальных школах (I вида - для неслышащих и II вида - для слабослышащих и позднооглохших). Наряду со школами появились специальные дошкольные и послешкольные (общеобразовательные и профессиональные) учебные заведения. Систему коррекционной помощи детям с нарушенным слухом постоянно совершенствуют. Один из этапов её развития - интегрированное (совместное со слышащими детьми) воспитание и обучение. Термин «интеграция» либо рассматривают относительно локальной проблемы (например, интегрированный подход в обучении глухих, их интеграция в общество; интеграция в общество детей дошкольного возраста с нарушениями интеллектуального развития), либо интерпретируют в обобщённом виде (интеграция - включение в общий поток или одно из важных средств подготовки к самостоятельной жизни в обществе).
Из опыта разных стран следует, что методологической базой интеграции детей с ограниченными возможностями в систему обычного образования служит принцип равных прав и возможностей получения образования. При этом интеграция выступает в двух формах - социальной и педагогической (учебной).
Социальная интеграция предполагает адаптацию ребёнка с ограниченными возможностями в общую систему социальных отношений и взаимодействий. Педагогическая интеграция - формирование у детей с ограниченными возможностями способности к усвоению учебного материала, определяемого общеобразовательной программой.
У детей с ограниченными возможностями совместное обучение ведёт к формированию положительного отношения к своим сверстникам, адекватного социального поведения, более полного потенциала развития и обучения. Однако зачастую отсутствие учебных успехов и адаптации при обучении в массовой школе ставит под сомнение целесообразность интеграции. Её успешность у детей с нарушением развития зависит и от системы отношений к таким детям со стороны социального окружения, и, прежде всего, от той образовательной среды, в которую ребёнок интегрируется.
Социальная адаптация должна обеспечить готовность ребёнка к оценке конкретных микросоциальных условий деятельности и действий по их выполнению. Эта готовность свидетельствует о наличии ситуативных социальных установок у ребёнка, формирование которых зависит от того, насколько он осознанаёт свои физические, интеллектуальные и прочие качества, как оценивает свои возможности. Степень адекватности такой оценки определяет уровень сформированности самооценки, через «призму» которой ребёнок воспринимает влияние внешних факторов на результат его деятельности и на него самого как на личность. Это научит его организовывать внешние факторы таким образом, чтобы его действия были успешными, т. е. чтобы он достигал цели, сохраняя максимально возможную активность и самостоятельность.
Приятие своего недостатка не исключает для него необходимости овладеть умениями и навыками самостоятельной жизнедеятельности и даже способствует формированию положительной мотивации, что составляет основу психологической готовности ребёнка к интериоризации опыта жизнедеятельности, накопленного многими поколениями. Оценка дефекта имеет большое значение, с одной стороны, для формирования толерантности к фрустрационным ситуациям, с другой стороны - для развития в них стремления к достижению успеха. При этом ребёнок учится не воспринимать возникающие объективные трудности как неразрешимые, безвыходные, и тогда такие ситуации не сопровождаются у него гаммой отрицательных эмоций, частые повторения которых могут привести к развитию комплекса неполноценности (а нередко аутизма).
В рамках программы детских садов и школ для глухих детей отмечают большие индивидуальные различия в уровне и характере развития интеллектуальных способностей. Довольно высокий уровень развития наглядного мышления в сочетании с выработанными у детей умениями произвольно регулировать свою деятельность служит важной основой для формирования речи и начал понятийного мышления.
Адаптация к системе межличностных отношений требует от ребёнка коммуникативной компетентности, предполагающей наличие знаний о нормах и правилах общения и навыков их реализации в соответствии с возрастом. Процесс социальной адаптации может протекать успешно лишь при единстве усилий семьи и школы, реализующих принципы коррекционно-развивающего обучения и воспитания. Положительное отношение, понимание и приятие учителями и здоровыми людьми такого ребёнка оказывают прямое влияние на его умственное, эмоциональное и социальное развитие.
Существенная причина отрицательного отношения детей к совместному обучению - вынужденная интеграция без достаточной подготовки как интегрируемой, так и принимающей стороны. Интеграция должна распространяться на обычный класс, где ребёнок с нарушением развития будет находиться всё время вместе с обычными учениками. Учитель принимающего класса нуждается в опыте профессиональной коррекционной работы для выбора оптимальной программы обучения ребёнка с отклонениями.
Интеграцию ребёнка с проблемами в развитии следует начинать с социальной, желательно в дошкольном возрасте. При этом необходимо соблюдать следующие условия: программа интеграции не может быть директивной; она должна включать непосредственные контакты между детьми разных систем обучения, совместную учебную и внеурочную деятельность детей массовой и специальной школ, основываться на неформальной ситуации общения.
Альтернатива обучению ребёнка в специальном дошкольном образовательном учреждении - его воспитание дома, при этом коррекционную работу ведут главным образом родители под руководством учителя-дефектолога. Дети, воспитываемые дома, могут получать коррекционную помощь в сурдологических кабинетах, оториноларингологических отделениях больниц, в группах кратковременного пребывания при специальных дошкольных образовательных учреждениях и при научных медицинских и педагогических центрах и вузах.
Конечная цель специального образования - полное интегрирование таких людей в общество, использование ими социальных привилегий и благ, доступных остальным гражданам. При этом существует несколько форм: временная интеграция, при которой всех детей специальной группы вне зависимости от уровня психофизического и речевого развития объединяют с нормально слышащими соучениками не реже двух раз в месяц; частичная интеграция, при которой детей, не способных наравне со слышащими сверстниками овладевать образовательным стандартом, вводят по 1-2 человека лишь на часть дня в массовые группы; комбинированная интеграция, при которой детей с нормальным уровнем психического и речевого развития по 1-2 человека воспитывают вместе со слышащими детьми в массовых группах при постоянной коррекционной помощи учителя-дефектолога специальной группы; полная интеграция, когда ребёнка с нарушением слуха воспитывают в массовом учреждении.
Таким образом, педагогическая интеграция подразумевает формирование у детей с ограниченными возможностями способности к усвоению учебного материала, определяемого общеобразовательной программой. Дети, у которых своевременно диагностировано снижение слуха и которым проведены адекватное слухопротезирование и сурдопедагогическая реабилитация, посещают массовые детские сады и школы. Специализированные занятия с ними проводят в региональных сурдологических кабинетах или дома родители.
В соответствии с Федеральным законом о социальной защите инвалидов «образовательные учреждения, органы социальной защиты населения, учреждения связи, информации, физической культуры и спорта обеспечивают непрерывность воспитания и образования, социально-бытовую адаптацию детей-инвалидов. Образовательные учреждения совместно с органами социальной защиты населения и органами здравоохранения обеспечивают дошкольное, внешкольное воспитание и образование детей-инвалидов, получение инвалидами среднего общего образования, среднего и высшего профессионального образования в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида...». При этом «государство гарантирует инвалидам необходимые условия для получения образования и профессиональной подготовки».
Общее образование инвалидов осуществляется бесплатно как в общеобразовательных учреждениях, оборудованных при необходимости специальными техническими средствами, так и в специальных образовательных учреждениях и регулируется законодательством РФ, законодательством субъектов РФ. Государство обеспечивает инвалидам получение основного общего, среднего (полного) общего образования, начального, среднего и высшего профессионального образования в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалида. Организация образовательного процесса в специальных профессиональных образовательных учреждениях для инвалидов регламентируется нормативными правовыми актами, организационно-методическими материалами соответствующих министерств и иных федеральных органов исполнительной власти в соответствии с государственными образовательными стандартами.
Однако систематическую общеобразовательную подготовку и коррекционную помощь дети с нарушениями слуха получают лишь в специальной общеобразовательной школе. Здесь каждому ученику обеспечено политехническое обучение, трудовая подготовка по одному из видов труда. После школы выпускники могут продолжать образование в одном из видов учреждений специального или общеобразовательного типа (школа обеспечивает непрерывность образования) или трудоустроиться.
После окончания школы дети имеют возможность продолжить обучение в учебных заведениях среднего и профессионального образования, и таким образом осуществляется их интеграция не только в речевую, но и в социально-трудовую среду. Выпускники успешно трудятся в промышленности и сельском хозяйстве вместе со слышащими людьми. На основе изучения и анализа психофизиологических особенностей лиц с нарушениями слуха, их деятельности на производстве и в учебных мастерских были сформулированы условия, определяющие выбор профессии для данной категории выпускников специальных школ, и составлен список профессий (более сорока), рекомендуемых для них. По этим и другим профессиям проходит трудоустройство выпускников школ для детей с нарушениями слуха, часть выпускников школ продолжают обучение в средних профессиональных учреждениях, вузах.
