– это патологическое состояние, которое характеризуется нарушением секреции желчи, приводит к гипербилирубинемии и желтухе. Клинические проявления включают субиктеричность склер, пожелтение слизистых оболочек и кожи, гепатомегалию, задержку в физическом развитии, гиповитаминозы А, D, K, E. Диагностика холестаза новорожденного заключается в выявлении основного заболевания, лабораторной оценке работы печени, УЗИ, гепатобилиарном сканировании и биопсии печени. Лечение зависит от этиологического фактора и подразумевает рациональное питание, введение в рацион легкоусвояемых жиров, витаминотерапию или оперативное вмешательство.

Общие сведения

Диагностика холестаза новорожденного включает в себя сбор анамнестических данных, физикальное обследование ребенка, лабораторные и инструментальные методы исследования. При опросе родителей педиатр или неонатолог обращают внимание на все возможные этиологические факторы: заболевания матери во время беременности, генетические патологии, врожденные аномалии развития ребенка. При физикальном осмотре определяется дефицит массы тела и роста, желтушность склер, слизистых оболочек и кожи, гепатомегалия . В биохимическом анализе крови выявляется гипербилирубинемия за счет прямой фракции, диспротеинемия. Возможно повышение трансаминаз – АлТ и АсТ. Характерные признаки холестаза новорожденного – ахолический, богатый на жиры кал и насыщенная уробилином моча. С целью исключения TORCH-инфекций проводится ИФА и бактериальный посев мочи. Также используются тесты на метаболические нарушения или генетические аномалии, которые могут вызывать развитие холестаза новорожденных – анализы на содержание NaCl в поте, галактозы в моче, уровень α1-антитрипсина в крови и т. д.

Инструментальная диагностика при подозрении на холестаз новорожденного включает в себя УЗИ, гепатобилиарное сканирование и биопсию печени. Первый этап – ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить гепатомегалию, аномалии строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Далее выполняется сканирование печени для оценки экскреции желчи на всех уровнях билиарного тракта – от внутрипеченочных протоков до двенадцатиперстной кишки. При невозможности подтвердить диагноз данными методами показана биопсия печени. При неонатальном холестазе гистологический анализ биоптата может выявить увеличенные портальные триады, пролиферацию и фиброзирование желчных протоков при атрезии желчевыводящий путей, гигантские полиядерные клетки при врожденном гепатите и др. При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного определяется большое количество железа в гепатоцитах или тканях губ.

Лечение холестаза новорожденного

Терапия при холестазе новорожденного включает в себя несколько моментов: полноценное лечение основного заболевания, насыщение рациона ребенка витаминами А, D, K, E и среднецепочечными жирными кислотами, применение урсодезоксихолевой кислоты. Большое количество витаминов возмещает их недостаточное всасывание в кишечнике. Среднецепочечные жирные кислоты способны всасываться в кровоток даже в условиях дефицита желчных солей при холестазе новорожденного, тем самым компенсируя дефицит триглицеридов в организме. Урсодезоксихолевая кислота является гепатопротектором и желчегонным средством, стимулирующим работу печени и желчевыводящих путей и купирующим гипербилирубинемию.

При подтвержденной атрезии желчевыводящих путей уже на 1-2 месяце жизни проводится портоэнтеростомия по методу Касаи. Данная операция значительно улучшает показатель выживаемости, однако в будущем приводит к частым рецидивирующим холангитам , стойкому холестазу и задержке в психофизическом развитии. При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного (даже при неподтвержденном диагнозе) показано введение внутривенных иммуноглобулинов или обменное переливание крови. На фоне быстро развивающегося цирроза печени необходима трансплантация органа.

Прогноз и профилактика холестаза новорожденного

Прогноз при холестазе новорожденного напрямую зависит от основного заболевания и эффективности терапевтических мероприятий. При атрезии желчевыводящих путей и отсутствии раннего хирургического вмешательства быстро развивается печеночная недостаточность. Далее это состояние трансформируется в цирроз с нарастающей гипертензией в системе воротной вены уже на первых месяцах жизни ребенка. Смерть наступает, как правило, в возрасте 10-12 месяцев. Инфекционные и метаболические причины холестаза новорожденного могут иметь как доброкачественный прогноз, так и быстро прогрессирующее течение. Аллоиммунное поражение печени на фоне отсутствия раннего лечения в большинстве случаев завершается летальным исходом.

Профилактика холестаза новорожденного включает в себя антенатальную охрану плода, медико-генетическое консультирование семейных пар и планирование беременности, регулярное посещение женской консультации, полноценное прохождение всех необходимых анализов и исследований. Данные меры позволяют оценить риск развития генетических заболеваний еще до начала беременности и выявить опасные заболевания уже на ранних сроках.

Патофизиологические основы формирования

неонатального холестаза

Мухина Ю.Г, Дегтярева А.В., Морозов И.А, Туманова Е.Л, Талалаев А.Г.

Кафедра детских болезней № 2 педиатрического факультета с курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ, Кафедра патологической анатомии педиатрического факультета, РГМУ, ЦНИИГ.

Холестаз – нарушение образования и/или экскреции желчи по желчевыводящей системе, приводящее к внутриклеточному и/или внутрипротоковому накоплению компонентов желчи и проявляющееся желтухой, постоянной или периодической ахолией стула, темным цветом мочи, увеличением размеров печени, кожным зудом, повышением уровня прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутаминтрансферазы (ГГТ), холестерина, бета-липопротеидов (b -ЛПД) и желчных кислот (ЖК).

В норме секреция желчи зависит от активности ферментных и транспортных систем гепатоцитов и желчных протоков, а также от их структурного и функционального их взаимодействия. Образование первичных ЖК (холевой и хенодезоксихолевой) происходит исключительно в печени из холестерина. Образование вторичных ЖК – дезоксихолевой и литохолевой происходит вследствие 7 a -дегидроксилирования первичных под действием бактерий кишечника. Третичные ЖК и, в основном, урсодезоксихолевая синтезируются в печени путем изомеризации вторичных ЖК. Печеночно-кишечная циркуляция ЖК включает транспорт ЖК в крови, их захват гепатоцитом, транспорт внутри гепатоцита от синусоидального (базолатерального) полюса к канальцевому, конъюгацию деконъюгированных в кишечнике и ре-синтезированных ЖК, экскрецию их в кишечник и последующую реабсорбцию как конъюгированных, так и неконъюгированных ЖК.

Экскреторная функция является жизненно важной; нарушение которой приводит не только к патологическим изменениям гепатобилиарной системы, но и вовлекает в патологический процесс другие органы и системы. Синдром холестаза способствует реализации токсических эффектов различных компонентов желчи, из которых первостепенное значение имеют желчные кислоты, билирубин, холестерин, провоспалительные медиаторы и микроэлементы. Токсические эффекты компонентов желчи представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Патологические эффекты компонентов желчи при синдроме холестаза.

Компоненты желчи:	Патологические эффекты:
Желчные кислоты	Цитотоксичность, нарушение дыхательной цепи митохондрий, апоптоз, повреждение канальцев.
Билирубин	Нарушение структуры митохондрий
Холестерин	Повреждение клеточных мембран
Лейкотриены	Воспаление, гемодинамические эффекты
Медь	Перекисное окисление липидов

Дефицит желчи в кишечнике способствует дисрегуляции желудочно-кишечного тракта, нарушению процессов всасывания и, в первую очередь, жиров и жирорастворимых витаминов, нарушению функционального состояния поджелудочной железы. Отставание детей в физическом развитии является характерным признаком хронических холестатических заболеваний гепатобилиарной системы. Вторично формирующийся дисбаланс микроэлементов нарушает процессы оссификации костной системы с развитием остеопороза и метаболических нарушений сердечно-сосудистой системы. Например, при синдроме Алажиля длительно в течение нескольких лет существующий синдром холестаза с постоянно высоким уровнем холестерина и других липидов в крови способствует атеросклеротическим изменениям сосудов уже в детском возрасте. Высокий уровень сывороточных желчных кислот является ведущим фактором в развитии кожного зуда. Основные внепеченочные проявления длительно сохраняющегося синдрома холестаза представлены в таблице 2. Крайний вариант – на фотографии.

Таблица 2.

Внепеченочные проявления синдрома холестаза, фотография ребенка М.

Нарушение процессов всасывания
Отставание в физическом развитии
Признаки дефицита жирорастворимых витаминов: Остеопороз Нейропатия Ксерофтальмия Коагулопатия
Кожный зуд
Ксантомы, атеросклеротические изменения сосудов.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни синдром холестаза является одним из ранних признаков широкого спектра заболеваний печени и желчевыводящих протоков. В генезе заболеваний лежит несостоятельность тех или иных структур гепатобилиарной системы, являющихся неотъемлемым звеном сложной системы образования и экскреции желчи. Эти дефекты могут быть генетически детерминированными или возникать под действиемэкзогенных факторов. В таблице 3 представлены заболевания гепатобилиарной системы в зависимости от уровня первичного поражения.

Таблица 3.

Первичное поражение клеток печени характерно для большинства гепатотропных инфекционных возбудителей, кроме того может наблюдаться при эндокринных и метаболических нарушениях, а также как проявление токсического действия лекарственных препаратов и осложнение длительного полного парентерального питания.

Гепатит,протекающий с синдромом холестаза, у новорожденных детей может быть вызван широким спектром инфекционных агентов: герпес-вирусом, цитомегаловирусом, энтеровирусами, вирусом краснухи, Эпштейна-Барра, гепатита В и С, возбудителем токсоплазмоза, листериоза, сифилиса и бактериальными агентами. В большинстве случаев неонатальный гепатит, вызванный вышеуказанными возбудителями, является одним из проявлений генерализованной инфекции. Выявление признаков инфекционного процесса и характерного для той или иной инфекции симптомокомплекса является необходимым условием для диагностики гепатита. Исключение составляют вирусные гепатиты В и С, при которых могут отмечаться изменения только печени. Однако у новорожденных детей гепатиты В и С встречаются редко.

Механизм патологического действия включает непосредственное повреждающее действие гепатотропных возбудителей с развитием специфического воспаления гепатобилиарной системы. При неонатальном гепатите синдром холестаза сочетается с биохимическим синдромом цитолиза и нарушением белок-синтетической функции печени. Характерно повышение неспецифических показателей воспаления в общем и биохимическом анализах крови. Наиболее объективным доказательством неонатального гепатита являются результаты морфологического исследования биоптата печени, при котором выявляются типичные для каждой инфекции признаки. Исследования, выявляющие возбудителя и/или антитела к нему подтверждают диагноз.

В настоящее время особенный интерес представляет ЦМВ инфекция. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития может быть одной из причин формирования пороков и/или аномалий развития, в том числе пороков желчевыводящей системы в виде атрезии внепеченочных желчных протоков или гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков. При этом ребенок рождается с признаками врожденных пороков и не имеет проявлений гепатита. Нередко встречаются бессимптомные варианты течения, при которых отсутствуют изменения гепатобилиарной системы. В 10-15% случаев клинически не выраженной инфекции могут развиваться поздние проявления, такие как сенсорная глухота, трудности в обучении, а также минимальные мозговые дисфункции. Синдром острой врожденной ЦМВИ (цитомегалия, инклюзионная болезнь) встречается редко и является следствием инфицирования на поздних сроках внутриутробного развития. Типичными для данного синдрома являются: низкая масса тела при рождении, геморрагическая сыпь, тромбоцитопения, анемия, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия, нефрит и хориоретинит. Развитие специфического гепатита при этой форме отмечается менее чем в 50% случаев, тогда как чаще выявляется неспецифическая реакция со стороны печени. Диагноз устанавливается на основании выше перечисленного симптомокомплекса, клинико-биохимических признаков гепатита, а также результатов пункционной биопсии печени. Патогномоничным гистологическим признаком гепатита ЦМВ-этиологии является выявление гигантских клеток с ЦМВ включениями - клеток «совиный глаз» (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическое исследование биоптата печени при ЦМВ-гепатите.

Среди метаболических заболеваний манифестирующих в течении первых месяцев жизни и проявляющихся синдромом холестаза следует отметить галактоземию, фруктоземию, тирозинемию, болезнь Нимана-Пика (тип С), дефицит-a -1-антитрипсина, неонатальный гемохроматоз и некоторые типы митохондриальной недостаточности с вовлечением ферментов цепи переноса электронов. В основе этих нарушений лежит генетически обусловленный дефект ферментной системы, приводящий к накоплению существующих в норме соединений, а также промежуточных продуктов их метаболизма, обладающих токсическим эффектом на клетки различных органов и являющихся ключевым патогенетическим фактором.

Наиболее часто встречается галактоземия, которая является наследственным заболеванием с аутосомно-рецессивным типом наследования, связанным с 9 хромосомой и включает патологические изменения со стороны печени, почек, ЦНС и глаз. Это заболевание встречается с частотой 1: 50.000 (1:18.000 -1:180.000) живорожденных новорожденных. Первые признаки заболевания появляются в период от нескольких часов до нескольких дней после начала энтерального питания молоком или смесью, содержащей галактозу. В основе этого заболевания лежит дефицит фермента галактоза-1-фосфатуридилтрансферазы, приводящий к накоплению галактозы и галактоза-1-фосфата. Галактоза превращается в галактитол, ответственный за развитие катаракты. Галактоза-1-фосфат значительно снижает синтез энергетических соединений (АТФ, ГТФ, ЦТВ), а также активность ферментов, принимающих участие в глюконеогенезе и синтезе глюкозы из гликогена, вызывая гипогликемию. Эти изменения вызывают тяжелые метаболические нарушения в клетках печени, головного мозга, почек и глаз, способствуют гемолизу эритроцитов. Галактоза-1-фосфат превращается в галактонат и галактонолактон. Эти метаболиты обладают непосредственным гепато-, нефро- и нейротоксическим действием. Описанные изменения лежат в основе характерного для галактоземии симптомокомплекса в виде нарушения общего состояния ребенка, проявляющегося срыгиваниями, рвотой, расстройством стула и др., признаками гемолитической анемии, патологическими изменениями со стороны печени в виде синдрома холестаза, синдрома цитолиза и нарушения синтетической функции. Первым клиническим признаком изменений со стороны ЦНС является внутричерепная гипертензия. Отмечаются также нарушения канальцевой функции почек и формирование катаракты. Подтверждением диагноза служит высокий уровень галактозы в крови, а также дефицит фермента галактоза-1-фосфатуридилтрансферазы.

Характерной особенностью вышеперечисленных метаболических заболеваний также являются патологические изменения со стороны различных органов. Внепеченочные признаки часто предшествуют клинико-лабораторным проявлениям холестаза. Во всех случаях выявляются патологические изменения ЦНС, почек и глаз. У этих больных отмечаются раздражительность, выраженные срыгивания и рвота, плохая прибавка массы тела, частый жидкий стул, клинические эквиваленты гипогликемии и ряд других признаков. При неонатальном гемохроматозе и митохондриальной недостаточности отмечается клиническая симптоматика полиорганной недостаточности. При фруктоземии существует связь между введением в рацион продуктов, содержащих фруктозу или сахарозу и появлением первых признаков заболевания. Особенностью тирозинемии является «капустный запах» и фотофобия, связанная с развитием кератита. При метаболических нарушениях, так же как и, при инфекционных заболеваниях, существует характерный для каждого заболевания симптомокомплекс, играющий ведущую роль в диагностике. Результаты биопсии печени, а также специфические исследования, выявляющие соответствующие дефекты, подтверждают диагноз.

Гистологические признаки имеют особое значение при болезни Нимана-Пика (тип С) и при неонатальном гемохроматозе. При болезни Нимана-Пика типе С вследствие дефицита фермента кислой сфингомиелиназы, участвующей в эстерификации эндогенного холестерина отмечается его накопление в лизосомах макрофагов, что оказывает на них повреждающее действие. При гистологическом исследовании макрофаги, переполненные липидами, выглядят в виде «пенистых» клеток (рис. 2). При неонатальном гемохроматозе диагностическое значение имеет накопление железа в клетках печени, тогда как в норме накопление железа осуществляется в Купферовских клетках.

Рис. 2. Гистологическое исследование биоптата печени при болезни Нимана-Пика, тип С.

Дефицит-a -1-антитрипсина отличается от описанных метаболических нарушений. Единственным его проявлением в неонатальном периоде является синдром холестаза; общее состояние ребенка, как правило, не страдает, патологические изменения в легких развиваются значительно позже, после 3-5 лет жизни. Заболевание имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, связанный с нарушением одной аминокислотной цепочки гена, локализующегося в 14 хромосоме.

Конформационные изменения a 1-антитрипсина (a 1-АТ) обуславливают его соединение с соответствующими ферментами. В связи с этим, те или иные структурные нарушения способствуют ослаблению или потере связывающей способности. Фенотипические варианты a 1-АТ отражают скорость его миграции в электрическом поле при pH между 4 и 5. Нормальный белок мигрирует в промежуточной, средней позиции и обозначается М (medium ), белок, мигрирующий более медленно, обозначают Z или S (slow ). В редких случаях отмечается нулевой фенотип - null , при котором полностью отсутствует белок. Наличие двух пар генов предполагает 6 основных вариантов фенотипа, отличающихся степенью выраженности дефицита: MM -100%, MS -75%, MZ -57%, SS -52%, SZ -37%, ZZ -16%. При Z -варианте отмечается замена глутамина на лизин в 342 положении, при S варианте глутамина на валин в 264 положении. Кроме того, при ZZ типе наряду с изменением аминокислотной последовательности имеет место нарушение эндоплазматического ретикулума гепатоцитов, что приводит к нарушению образования боковых углеводородных цепей. В связи с этим только 15% синтезированных полипептидов секретируется в плазму крови, тогда как 85% откладывается в эндоплазматическом ретикулуме, образуя глобулярные включения. Накопление белковых гранул при ZZ фенотипе является ведущим патогенетическим фактором патологических изменений печени. При S варианте отсутствуют патологические изменения гепатобилиарной системы, a -1-АТ не накапливается в клетках печени, однако он имеет нестабильную структуру и подвергается частичному внутриклеточному протеолизу, что обуславливает его сывороточный дефицит. Примерно в 21-50% случаев при неонатальном холестазе, обусловленном дефицитом a 1-АТ по ZZ фенотипу, отмечается развитие ювенильного цирроза печени. Наиболее типичным бронхолегочным проявлением заболевания, встречающимся при любом фенотипе у детей старше 3-5 летнего возраста, является эмфизема легких, однако дефицит a 1-АТ играет важную роль в патогенезе и других хронических заболеваний легких и, прежде всего бронхиальной астмы. Ориентировочным тестом, свидетельствующим о дефиците a -1-антитрипсина, является низкий сывороточный уровень a -1-глобулина. Подтвердить диагноз позволяет низкий уровень a -1-АТ наряду с выявлением характерных гистологических признаков в виде ШИК положительных включений, устойчивых к ферментативному перевариванию и располагающихся преимущественно в перипортальных зонах (рис. 3).

Рис. 3. Гистологическое исследование биоптата печени придефиците a -1-АТ.

Канальцевая мембрана гепатоцита несет на своей поверхности транспортные системы, отвечающие за экскрецию различных компонентов желчи, органических и неорганических веществ, а также большинства ксенобиотиков. В генезе формирования синдрома холестаза играет роль генетически детерминированные дефекты 3-х транспортных систем канальцевой мембраны гепатоцита, лежащих в основе прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза (ПСВХ) 3-х типов (табл. 4). Н аиболее часто встречается ПСВХ 1-го типа или болезнь Байлера, в основе которой лежит дефицит II -типа АТФ-азы, играющей ключевую роль в экскреции обоих первичных желчных кислот через канальцевую мембрану гепатоцита.При 11 типе ПСВХ отмечается нарушение экскреции преимущественно одной, хенодезоксихолевой кислоты через канальцевую мембрану гепатоцита, связанное с отсутствием на ее поверхности П-гликопротеина.

Таблица 4.

Типы и основные характеристики прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза.

Типы:	Генный дефект:	Молекулярные изменения канальцевой мембраны гепатоцита:	Начальный патогенетический дефект:	Своеобразие маркеров холестаза:
(болезнь Байлера)	18q 21	Мутация II -типа	Нарушение экскреции жирорастворимых соединений и в т.ч.желчных кислот	Низкий уровень ГГТ и холестерина, Повышение ЩФ
(синдром Байлера)	2q24	Отсутствие II -гликопротеина	Нарушение экскреции преимущественно хенодезоксихолевой кислоты	Низкий уровень ГГТ и холестерина Повышение ЩФ
III (дефицит MDR -3 гена)	7q 21.1	Отсутствие MDR 3 - II -гликопротеина	Нарушение экскреции фосфолипидов	Высокий уровень ГГТ и холестерина Повышение ЩФ

Примечание: II -тип АТФ-азы - фермент, локализующийся на канальцевой мембране гепатоцита, ответственный за экскрецию преимущественно первичных желчных кислот.

II -гликопротеин - транспортный белок канальцевой мембраны гепатоцита, обеспечивающий

экскрецию, преимущественно хенодезоксихолевой кислоты.

MDR 3 - II -гликопротеин - транспортная система канальцевой мембраны гепатоцита, ответственная за экскрецию фосфолипидов и прежде всего фосфатидилхолина.

Вследствие этих дефектов первичные ЖК накапливаются в клетках печени, а по мере достижения определенной критической концентрации оказывают токсическое действие на гепатоциты и поступают в кровь, способствуя развитию кожного зуда. Неполный вариант синдрома холестаза, имеющий место при этих заболеваниях, проявляющийся нарушением экскреции только ЖК, значительно нарушает процессы кишечного всасывания. Клинические проявления включают синдром холестаза со значительной степенью выраженности кожного зуда, а также отставание детей в физическом развитии и признаки дефицита жирорастворимых витаминов.Характерной лабораторной особенностью I и II типов служит низкий уровень ГГТ и холестерина сыворотки крови наряду с повышением других маркеров холестаза. Фермент ГГТ является мембрано-связанным, локализующимся преимущественно во внутрипеченочных желчных протоках. Основным стимулом для его выделения служат ЖК и, следовательно, заболевания, при которых ЖК не поступают во внутрипеченочную систему, не будут сопровождаться повышением уровня данного фермента. Следует отметить, что в большинстве случаев низкий уровень ГГТ сыворотки крови сочетается с низким уровнем холестерина. Диагностическое значение имеет исследование ЖК, позволяющее определить высокий их уровень в крови и отсутствие или следовые концентрации в желчи.Морфологически выявляется преимущественно внутриклеточное скопление крупных гранул желчи – желчи Байлера (рис. 4).

Рис. 4. Электронно-микроскопическое исследование биоптата печени при болезни Байлера.

В основе III типа ПСВХ (дефицита MDR 3-гена) лежит нарушение экскреции фосфолипидов и, прежде всего фосфатидилхолина, через канальцевую мембрану гепатоцита, связанное с отсутствием на ее поверхности MDR 3-П-гликопротеина. Основным патогенетическим фактором является повреждение внутрипеченочных желчных протоков поступающими в их просвет свободными, несвязанными с фосфолипидами, желчными кислотами. Характерно вовлечение в патологический процесс мелких желчных капилляров, тогда как другие уровни желчевыводящей системы остаются интактными. При гистологическом исследовании определяется пролиферация желчных протоков с постепенным формированием фиброза. При ретроградной или чрезкожной холангиографии изменения не выявляются. Подтверждением диагноза является отсутствие фосфолипидов в желчи и повышенное их содержание в крови.

Важными структурными элементами гепатобилиарной системы являются межклеточные соединения, состоящие из эпителия двух типов: плотного и рыхлого, проницаемого для воды и растворов, обеспечивающие осмотическое равновесие между кровью и желчью, а также межклеточный обмен глюкозой, ионами и аминокислотами (рис. 5а). Межклеточные плотные контакты имеют сложную белковую структуру, схематическое изображение которых представлено на рис. 5б.

Рис. 5 (а). Межклеточные соединения (плотные контакты) в норме (электронная микроскопия)

Рис. 5 (б). Схематичное изображение м ежклеточных плотных контактов.

При развитии холестаза отмечается грубое, неселективное увеличение проницаемости межклеточных соединений, позволяющее осуществлять обратную диффузию канальцевого содержимого, что рассматривается как механизм “предохраняющий” гепатоцит от повреждения. С другой стороны генетически детерминированный дефект межклеточных соединений может быть причиной внутрипеченочного холестаза (рис. 6). Описанный дефект способствует повышенному содержанию компонентов желчи в крови, изменению коллоидных свойств желчи, что приводит к более длительному ее сохранению в клетках печени и внутрипеченочных желчных канальцах.

Рис. 6. Генетически-детерминированный дефект плотных контактов (электронная микроскопия)

Желчевыводящие протоки выполняют важную функцию окончательного формирования желчи, что достигается путем реабсорбции и секреции ее компонентов. В этом процессе задействованы различные транспортные системы и в том числе хлоридные каналы, ответственные за обмен ионов хлора и бикарбоната, а также натрия и водорода, генетический дефект которых лежит в основе муковисцидоза. Нарушение секреции воды, бикарбонатов и других веществ изменяет коллоидное состояние желчи, нарушает ее отток, приводит к длительной обструкции желчных протоков с развитием билиарного цирроза.

Эпителиальные клетки желчных протоков (холангиоциты) отвечают за секрецию биологически активных веществ – IL 6, TGF -β, NO , белка хемотаксиса моноцитов, эндотелина 1, обеспечивая тем самым взаимосвязь с клетками других органов и систем. Возможно, несостоятельность секреторной функции холангиоцитов наряду с генетическими и инфекционными факторами играет определенную роль в формировании хронического воспалительного процесса при первичном склерозирующем холангите. При этом заболевании вовлечение различных участков желчевыводящих путей неодинаковое. Оно может быть ограничено внутри- и внепеченочными желчными протоками. Диагностическими критериями являются четкообразные изменения и стеноз желчных путей, выявляемые при холангиографии (рис. 7а). Гистологически выявляется пролиферация желчных протоков с постепенным формированием вокруг протоков фиброза в виде луковичной шелухи, значительное отложение меди и ступенчатые некрозы (рис. 7б).

Рис. 7.(а, б). Ретроградная холангиография (а), гистологическое исследование биоптата печени (б) при первичном склерозирующем холангите.

Врожденная гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, проявляющаяся неонатальным холестазом, может сочетаться с аномалиями и/или пороками развития других органов и соответствовать синдрому Алажиля. Диагноз данного синдрома устанавливается на основании выявления двух и более аномалий со стороны других органов (табл. 5).

Таблица 5.

Частота встречаемости диагностических критериев синдрома Алажиля.

Авторы: Основные критерии:	Emerick et al 1999	Alagille 1987	Deprettere 1987	Средний процент
Синдром внутрипеченочного холестаза	96% (88/92)	100%(80/80)	93% (25/27)	96%
ВПС (периферический стеноз или гипоплазия легочной артерии)
Офтальмологические изменения (задний эмбриотоксон)
Аномалии развития скелета (расщепление тел позвонков в виде бабочки)
Внутриутробная гипотрофия
Особенностистроения лицевого черепа
Изменения со стороны почек
Дополнительные критерии:
Нарушения полового развития и высокий голос
Нейроваскулярные нарушения
Нарушения умственного развития

Гипоплазия является гистологическим признаком, который оценивается на основании определения отношения желчных протоков к портальным трактам менее 0,6. В норме это отношение должно быть более 0,9.

Выявление гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков наряду с отсутствием характерного для синдрома Алажиля симптомокомплекса может свидетельствовать о несиндромальной ее форме. Однако гипоплазия может быть одним из проявлений целого ряда заболеваний и, в том числе хромосомных нарушений (например, синдром Эдвардса), инфекционных заболеваний и некоторых метаболических нарушений. Это диктует необходимость исключения данных заболеваний перед установлением диагноза несиндромальной формы гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков.

Атрезия внепеченочных желчных протоков является наиболее частой причиной не онатального холестаза. Патогенез ее можно условно разделить на 2 этапа, первый из которых включает механизмы компенсации, направленные на «сохранение» гепатоцитов. На этом этапе отмечается снижение активности транспортных систем синусоидальной мембраны гепатоцита, что приводит к уменьшению захвата ЖК и других компонентов желчи клетками печени. Отмечается значительное увеличение проницаемости межклеточных соединений, что способствует поступлению желчи из внутрипеченочных желчных протоков в кровь. Изменяется направление внутриклеточного транспорта компонентов желчи и увеличивается проницаемость синусоидальной мембраны гепатоцита для обратного тока желчи из клеток печени в кровь. На втором этапе происходит разрушение внутрипеченочных желчных протоков с формированием характерных ступенчатых некрозов и ихпролиферации, а также деструктивные изменения гепатоцитов с формированием билиарного цирроза печени. Во внутриутробном периоде функцию экскреции и печеночно-кишечной циркуляции выполняет материнский организм, в связи с чем дети с атрезией внепеченочных желчных протоков в большинстве случаев рождаются доношенными и не имеют патологических изменений при рождении.

Первым клиническим признаком является ахолия стула, однако следует помнить о возможности отхождения мекония и, следовательно, появление обесцвеченного стула лишь на 4-5 сутки жизни. Желтуха появляется на 2-3 день жизни, а к началу второй недели кожные проявления уменьшаются. Примерно у 66% больных отмечается развитие «светлого промежутка» в течение 2-х недель. Затем желтуха вновь появляется или нарастает, приобретая зеленоватый оттенок. Характерно увеличение размеров печени к концу 1 месяца жизни, хотя уплотнение ее консистенции может быть выявлено раньше. В более поздние сроки отмечается значительное увеличение и уплотнение печени, постоянная ахолия стула, появляются признаки портальной гипертензии, спленомегалия, кожный зуд и ксантомы. Диагностическое значение имеет сочетание характерных клинических признаков с отсутствием визуализации желчного пузыря при УЗИ. Дополнительное диагностическое значение имеют результаты пункционной биопсии печени и гепатобилиарной сцинтиграфии. Гистологическое исследование биоптата печени выявляет некротически-воспалительную деструкцию как внепеченочных так и внутрипеченочных желчных протоков, признаки билирубино- и желчестаза. Могут выявляться единичные гигантские и полинуклеарные клетки, очаги экстрамедуллярного кроветворения. В последствие отмечается формирование холестаза, портального и перипортального фиброза и цирроза (рис. 8)

Рис. 8. Гистологическое исследование биоптата печени при атрезии внепеченочных желчных протоков.

Киста общего желчного протока в 2-5% случаев вызывает полное нарушение проходимости желчевыводящей системы и, следовательно, может быть причиной внепеченочного холестаза. В большинстве случаев киста сочетается с атрезией внепеченочных желчных протоков. Клинико-лабораторные проявления не отличаются от таковых при атрезии. Диагностическое значение имеет УЗИ, выявляющее полостное образование в проекции общего желчного протока.

Таким образом, развитие синдрома холестаза у новорожденных детей может быть следствием широкого спектра причин с локализацией первичного патогенетического дефекта на разных уровнях гепатобилиарной системы. Патогенетические механизмы различных заболеваний отражают характерный клинико-лабораторный симптомокомплекс, имеющий важное значение в диагностике. Независимо от причины нарушение оттока желчи приводит к реализации токсических эффектов различных ее компонентов и вовлечению в патологический процесс других органов и систем.

Новорожденного – это гетерогенное состояние в педиатрии и неонатологии, которое проявляется нарушением выведения желчи с дальнейшим развитием гипербилирубинемии. Точную распространенность патологии установить тяжело, поскольку это состояние зачастую включают в структуру основного заболевания.

Терапевтическая тактика и прогноз для жизни ребенка зависят от этиологического фактора холестаза новорожденного. Как правило, устранение ведущей патологии ведет к купированию холестатического синдрома.

В тяжелых случаях может требоваться пересадка печени. Исход варьируется от длительного доброкачественного течения до быстрого развития печеночной недостаточности и цирроза с летальным исходом уже на первом году жизни.

Все этиологические факторы холестаза новорожденного разделяют на внепеченочные и внутрипеченочные. Последняя группа включает в себя нарушения инфекционного, метаболического, генетического, аллоимунного или токсического происхождения. К инфекционным причинам относятся так называемые TORCH-инфекции: , ЦМВ, герпес-вирус, и другие.

Спровоцировать холестаз новорожденного могут такие нарушения метаболизма, как:

• тирозинемия,
• недостаточность α1-антитрипсина.

Генетическими факторами являются:

• синдром Алажиля,
• кистозный ,
• прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз и др.

Гестационное аллоиммунное поражение печени развивается при трансплацентарном прохождении материнских IgG в организм ребенка. Это вызывает активацию системы комплемента, которая способна повреждать гепатоциты. Длительное парентеральное вскармливание у тяжело и наличие синдрома короткой кишки относятся к токсичным причинам холестаза новорожденного.

Перечень внепеченочных факторов развития холестаза новорожденного включает в себя все нарушения, которые ухудшают отток желчи из печени. Наиболее распространенная причина – атрезия желчевыводящих путей. Чаще всего наблюдается у недоношенных детей.

Иногда, помимо внепеченочного билиарного тракта, поражаются и внутрипеченочные желчные протоки. Точная этиология данного состояния неизвестна. Предположительно, развитие билиарной атрезии вызывают инфекционные заболевания матери во время беременности.

Пусковым механизмом появления клинических симптомов при холестазе новорожденного является нарушение экскреции прямого билирубина, провоцирующее повышение его уровня в крови – гипербилирубинемию.

Это приводит к дефициту желчных кислот в системном кровотоке. Так как они отвечают за всасывание и транспорт жиров и жирорастворимых витаминов (А, D, K, E) в организме ребенка возникает их дефицит. Результатом становится недостаточная прибавка массы тела, гиповитаминозы, задержка физического и психомоторного развития.

Холестаз новорожденного симптомы

Клиника холестаза новорожденного развивается на протяжении первых 10-14 дней жизни ребенка. Первичные проявления – беспокойство, снижение аппетита, недостаточная прибавка массы тела и роста. Почти сразу возникает субиктеричность склер и слизистых оболочек, при дальнейшем нарастании гипербилирубинемии отмечается желтушность кожных покровов.

На этом фоне моча приобретает коричневый оттенок, а кал становится бесцветным (ахолическим). Постепенно увеличивается печень, что проявляется незначительным увеличением живота. Также при холестазе новорожденного отмечается хронический зуд, клинические проявления гиповитаминозов А, D, K, E.

При дальнейшем прогрессировании основного заболевания, приводящего к фиброзу печени, развивается . Она, в свою очередь, становится причиной асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Диагностика холестаза новорожденного

Диагностика холестаза новорожденного включает в себя сбор анамнестических данных, физикальное обследование ребенка, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При опросе родителей педиатр или неонатолог обращают внимание на все возможные этиологические факторы:

• заболевания матери во время беременности,
• генетические патологии,
• врожденные аномалии развития ребенка.

При физикальном осмотре определяется дефицит массы тела и роста, желтушность склер, слизистых оболочек и кожи, . В биохимическом анализе крови выявляется за счет прямой фракции, диспротеинемия.

Возможно повышение трансаминаз – АлТ и АсТ. Характерные признаки холестаза новорожденного – ахолический, богатый на жиры кал и насыщенная уробилином моча. С целью исключения TORCH-инфекций проводится ИФА и бактериальный посев мочи. Также используются тесты на метаболические нарушения или генетические аномалии, которые могут вызывать развитие холестаза новорожденных – анализы на содержание NaCl в поте, галактозы в моче, уровень α1-антитрипсина в крови и т. д.

Инструментальная диагностика при подозрении на холестаз новорожденного включает в себя УЗИ, гепатобилиарное сканирование и биопсию печени. Первый этап – ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Оно позволяет выявить гепатомегалию, аномалии строения желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Далее выполняется сканирование печени для оценки экскреции желчи на всех уровнях билиарного тракта – от внутрипеченочных протоков до двенадцатиперстной кишки. При невозможности подтвердить диагноз данными методами показана биопсия печени.

При неонатальном холестазе гистологический анализ биоптата может выявить увеличенные портальные триады, пролиферацию и фиброзирование желчных протоков при атрезии желчевыводящий путей, гигантские полиядерные клетки при врожденном гепатите и др. При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного определяется большое количество в гепатоцитах или тканях губ.

Лечение холестаза новорожденного

Терапия при холестазе новорожденного включает в себя несколько моментов: полноценное лечение основного заболевания, насыщение рациона ребенка витаминами А, D, K, E и среднецепочечными жирными кислотами, применение урсодезоксихолевой кислоты. Большое количество витаминов возмещает их недостаточное всасывание в кишечнике.

Среднецепочечные жирные кислоты способны всасываться в кровоток даже в условиях дефицита желчных солей при холестазе новорожденного, тем самым компенсируя дефицит триглицеридов в организме. является гепатопротектором и желчегонным средством, стимулирующим работу печени и желчевыводящих путей и купирующим гипербилирубинемию.

• При подтвержденной атрезии желчевыводящих путей уже на 1-2 месяце жизни проводится портоэнтеростомия по методу Касаи. Данная операция значительно улучшает показатель выживаемости, однако в будущем приводит к частым рецидивирующим холангитам, стойкому холестазу и задержке в психофизическом развитии.
• При подозрении на аллоиммунное происхождение холестаза новорожденного (даже при неподтвержденном диагнозе) показано введение внутривенных иммуноглобулинов или обменное переливание крови. На фоне быстро развивающегося цирроза печени необходима трансплантация органа.

Прогноз и профилактика холестаза новорожденного

Прогноз при холестазе новорожденного напрямую зависит от основного заболевания и эффективности терапевтических мероприятий. При атрезии желчевыводящих путей и отсутствии раннего хирургического вмешательства быстро развивается . Далее это состояние трансформируется в цирроз с нарастающей гипертензией в системе воротной вены уже на первых месяцах жизни ребенка.

Смерть наступает, как правило, в возрасте 10-12 месяцев. Инфекционные и метаболические причины холестаза новорожденного могут иметь как доброкачественный прогноз, так и быстро прогрессирующее течение. Аллоиммунное поражение печени на фоне отсутствия раннего лечения в большинстве случаев завершается летальным исходом.

Профилактика холестаза новорожденного включает в себя антенатальную охрану плода, медико-генетическое консультирование семейных пар и планирование беременности, регулярное посещение женской консультации, полноценное прохождение всех необходимых анализов и исследований.

Данные меры позволяют оценить риск развития генетических заболеваний еще до начала беременности и выявить опасные заболевания уже на ранних сроках.

Содержание статьи:

Синдром холестаза или холестаз - патологический процесс, при котором нарушается поступление жёлчи в двенадцатиперстную кишку. При этом выработка секрета может снижаться или полностью прекращаться. Иными словами этот процесс можно назвать застоем жёлчи. Данное нарушение вызывает ряд патологических изменений в жёлчном пузыре, что в дальнейшем может влиять на нормальную работу всего желудочно-кишечного тракта.

Холестаз - не сильно распространённое заболевание, тем не менее встречается он и у взрослых, и у детей. Ежегодно среди 100 тысяч населения только 10 человек страдают синдромом холестаза. Как показывает статистика, чаще всего нарушение появляется у мужчин после 40 лет. Развитие холестаза у детей является результатом патологий в жёлчных протоках, которые без необходимого лечения могут спровоцировать осложнения.

Синдром холестаза в детском возрасте проявляется в двух формах:

• Внутрипечёночный. Причиной данного нарушения служит развитие заболеваний гепатоцеллюлярной системы. В результате этого внутрипечёночные протоки закупориваются или повреждаются, вызывая застой жёлчи.
• Внепечёночный холестаз развивается вследствие механических помех в протоках. Например, чаще всего это может быть образование камней в желчевыводящих путях.

Причины холестаза у детей

1. Врождённые метаболические нарушения : тирозинемия, муковисцидоз, галактоземия и т. д.
2. Вирусные заболевания. Нередко бывают случаи, когда перенесённое вирусное заболевание приводит к тяжёлым последствиям, которые влияют на выработку жёлчи. Особенно серьёзные осложнения вызывают разные формы и стадии гепатита. Почти всегда эта болезнь печени провоцирует застой жёлчи. Подобное действие на организм ребёнка оказывает и туберкулёз.
3. Сердечная недостаточность. Это частая причина развития холестаза, как в детском возрасте, так и во взрослом.
4. Приём лекарственных препаратов. Поражение печени в таком случае происходит не только после передозировки определёнными лекарствами, но и от опасного воздействия гепатотоксичных веществ, содержащихся в некоторых средствах.
5. Злокачественные новообразования в поджелудочной железе. Холестаз в такой ситуации является осложнением данной патологии.
6. Наследственность. Одним из наследственных заболеваний, которое провоцирует развитие холестаза, является болезнь Кароли. Она редко встречается у детей и характеризируется расширением жёлчных протоков.
7. Склерозирующий холангит - это ещё одно из детских заболеваний, провоцирующих холестаз. Оно характеризируется воспалением стенок жёлчных протоков, что приводит к дальнейшему их сужению.

Симптомы холестаза у детей

Форма проявления холестаза зависит от многих факторов. Важную роль играют особенности организма и возраст, в котором начало развиваться заболевание. Рассмотрим детальнее симптоматику:

1. Сыпь и кожный зуд. Этот симптом чаще наблюдается у пациентов подросткового возраста. Всё начинается с того, что на животе, руках, ногах и ягодицах кожа становится сухой и шелушится. Это провоцирует сильный зуд, а затем - сыпь. Иногда родители не придают особого значения подобным признакам и могут расценивать проблему, как аллергическую реакцию. Особо опасно в такой ситуации заниматься самолечением, ведь без должной врачебной помощи болезнь перетекает в запущенную стадию. Ребёнок становится нервным, раздражительным, периодически страдает от нарушений сна и плохого аппетита. Это связано с тем, что во время застоя жёлчи организм испытывает сильную нехватку витамина А, что вызывает раздражение некоторых участков кожи. Что касается детей до года, то все эти признаки у них отсутствуют.
2. У маленьких детей наиболее частый симптом холестаза - желтушка . При нарушениях функционирования печени всегда наблюдается повышение уровня билирубина в крови. Это, в свою очередь, становится причиной того, что кожа приобретает желтоватый оттенок. Такого же цвета могут быть слизистые оболочки. В медицине холестаз, спровоцированный желтухой, называют «желтушным». Лечение в этом случае имеет свои особенности. Обычно, такой вид болезни встречается у новорождённых и у детей до 6 месяцев. Также врачи могут поставить диагноз «безжелтушный холестаз». Это заболевание также отличается определёнными особенностями протекания и лечения.
3. Тошнота и рвота. Эти симптомы проявляются и у маленьких детей, и у взрослых. Такие признаки холестаза появляются, когда болезнь начинает перетекать в острую форму и требует немедленного лечения.
4. Значительные изменения опорожнений. Чаще всего происходит изменение цвета мочи и кала. Моча приобретает темный цвет, а опорожнения полностью обесцвечиваются. При проведении лабораторного анализа кала, о холестазе может свидетельствовать повышенное содержание в нём жиров. Такое явление называется «стеаторея».
5. Повышение температуры тела. Этот признак появляется, когда состояние больного усугубляется и болезнь прогрессирует.
6. Тупая боль с правой стороны. Очаг такой боли в эпигастрии, а потому вызывает дискомфорт в правом подреберье.
7. Кровоточивость дёсен. Как правило, это связано с плохим всасыванием витамина К, вызванным застоем жёлчи.

Диагностика и лечение холестаза детей

Холестаз - серьезное заболевание, которое может привести к тяжёлым последствиям. По этой причине диагностировать его довольно сложно. Пациенту необходимо пройти целый комплекс исследований. Например:

• УЗИ. В первую очередь, ультразвуковое исследование покажет увеличилась ли в размерах печень, поскольку холестаз может вызывать такое осложнение.
• Общий анализ крови. Этот метод диагностики поможет врачу определить вероятность анемии и лейкоцитоза.
• Компьютерная томография органов брюшной полости. На основе результатов этого обследования оценивается состояние всех органов брюшной полости.
• Ретроградная панкреатохолангиография. Этот метод диагностики помогает определить в каком состоянии находятся жёлчные протоки;
• Биопсия печени. Данное исследование имеет много противопоказаний и проводится только в крайних случаях.

После того, как пройдены все обследования и сданы анализы, врач-гастроэнтеролог подтверждает или опровергает диагноз холестаз. Если у ребёнка он подтверждается, требуется немедленная госпитализация в стационар.

Лечение холестаза обычно направленно на устранение причин, которые его вызвали. Например, если заболевание было спровоцировано нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, то важно выбирать те методы лечения, которые нормализуют работу сердца. Если к застою жёлчи привело злокачественное новообразование, то лечить в первую очередь необходимо опухоль, а потом уже бороться с проявлениями холестаза.

Стоит отметить, что даже если развитие холестаза связано с конкретной причиной, терапия включает целый комплекс методов для быстрого выздоровления пациента. Во время лечения ребёнку дополнительно могут назначить витамины А, Е, D, К и т. д. Также врач иногда прописывает жёлчегонные препараты. Они необходимы для увеличения концентрации кислот в жёлчи и дальнейшему их выводу с калом. Такие лекарства устраняют зуд и сыпь, нередко возникающие при холестазе. Из тех средств, что применяют в детском возрасте, лучше зарекомендовали себя «Фенобарбитал» и «Холестирамин». Что касается последнего, то его рекомендуется применять только в том случае, если заболевание не сопровождается непроходимостью жёлчных путей.

Поскольку функционирование печени при такой болезни значительно ухудшается, важным условием во время лечения является соблюдение специальной диеты. Рацион больного должен состоять только из растительных жиров.

К сожалению, не во всех случаях холестаз в детском возрасте можно вылечить с помощью медикаментозной терапии. Часто требуется и оперативное вмешательство, особенно при холестазе внутрипечёночном. В таком случае проводят: наружное дренирование жёлчных протоков, операцию по удалению камней из жёлчных протоков, холецистэктомию и вскрытие желчного пузыря и т.д. В послеоперационный период обязательно необходимо помочь восстановиться организму. Для этого применяют физиотерапию, массаж и лечебную физкультуру. В любом случае это будет зависеть от возраста ребёнка, методики лечения и индивидуальных особенностей организма.

Синдром холестаза у детей может проявиться внезапно и скрытно. Несвоевременное его лечение приводит к таким опасным осложнениям, как цирроз печени, остеопороз, печёночная недостаточность и другие. Нужно быть особо внимательными к здоровью своих детей. При любых подозрениях на нарушение здоровья или недомоганиях немедленно обратитесь к врачу. Таким образом, вы сможете избежать серьезных последствий и тяжёлого процесса выздоровления!

Узнайте более подробно о холестазе из этого видео:

Частота холестазов у новорожденного и грудного ребенка оценивается различно, что зависит отчасти от способа подбора материала. За четырнадцатилетний период мы наблюдали 282 случая холестаза, из них внепеченочного происхождения 146, внутрипеченочного - 142. Однако ряд случаев неполного, умеренного или транзиторного холестаза ускользает от специализированного наблюдения.

Различение холестаза вне- и внутрипеченочного происхождения является фундаментальной задачей, поскольку первый из них требует хирургического лечения. Однако еще недавно оно считалось второстепенным. Действительно, почти всегда инкурабельный характер атрезии внепеченочных желчных путей и редкость других форм внепеченочного холестаза, доступных хирургии, заставляли устанавливать показания к оперативному вмешательству исключительно редко. Кроме того, немалый риск ухудшения состояния ребенка после операции в случае внутрипеченочного холестаза заставлял прибегать к хирургическому вмешательству только в тех случаях, когда холестаз не разрешался спонтанно через несколько месяцев. С тех пор как атрезия внепеченочных желчных путей стала доступной для хирургического лечения и была установлена определенная зависимость результатов последнего от возраста ребенка, эта тактика была пересмотрена.

Проблема, таким образом, состоит в раннем распознавании холестаза, при котором показана операция. К тому же операция более не рассматривается как фактор, способный вызвать ухудшение течения внутрипеченочного холестаза, по двум причинам: первая состоит в прогрессе методов обезболивания, вторая касается возможности в настоящее время диагностировать внутрипеченочные холестазы с неблагоприятным развитием, в частности семейные и сочетанные с дефицитом альфа-1-антитрипсина.

Общие признаки и симптомы . Нарушение оттока желчи, наблюдаемое при обоих видах холестаза, приводит к появлению клинических и лабораторных признаков задержки желчи.

Клинически отмечается желтушное окрашивание кожи и слизистых, темная моча и особенно обесцвечивание кала. Оценка обесцвечивания кала, его степени и течения настолько важна для диагноза, что имеет значение ежедневно отмечать вариации окраски кала с помощью цветных пастилок. Это становится возможным при помещении ребенка в стационар. Кожный зуд никогда не появляется в возрасте до 4-5 мес: он более ранний при внутрипеченочном холестазе, чем при внепеченочном.

Печень всегда увеличена. С клинической точки зрения возможно различать холестаз полный или неполный, постоянный или интермиттирующий. Следует учитывать, что в этом возрасте не бывает холестаза без желтухи .

При лабораторных исследованиях определяется гипербилирубинемия конъюгированного типа. Увеличение уровня липидов крови касается главным образом общего холестерина. Выраженное увеличение последнего более характерно для внутрипеченочного холестаза, особенно при гипоплазии протоков, но не имеет абсолютной диагностической ценности. Постоянно наблюдается увеличение в крови щелочной фосфатазы печеночного происхождения и 5-нуклеотидазы. Определение задержки выделения бромсульфалеина в случае желтухи не имеет диагностической ценности. Может наблюдаться более или менее выраженная стеаторея.

Внепеченочные холестазы . В преобладающем большинстве случаев речь идет об атрезии внепеченочных желчных путей. Другие причины непроходимости в этом возрасте часто могут, быть распознаны только во время оперативного вмешательства.

Медикаментозное лечение холестаза . Выбор лечения зависит от степени холестаза и включает следующие препараты.

Триглицериды со средней цепью, абсорбируемые при отсутствии экскреции желчи, назначаются для уменьшения стеатореи и обеспечения некоторого количества калорий. Эффект применения не всегда оправдывает ожидания, особенно при атрезии внепеченочных желчных путей.

Жирорастворимые витамины (A, D, K и Е) не могут всасываться при пероральном пути введения и должны поэтому назначаться или в водорастворимой форме или парентерально. Систематическое парентеральное введение 10 мг витамина Ki через каждые 3 недели и 5 мг витамина D3 через каждые 3 месяца позволяет, по нашим данным, избежать последствий дефицита этих двух витаминов. Нужно остерегаться повышенного риска развития дефицита витамина D, если грудной ребенок получает фенобарбитал.

Фенобарбитал обладает холеретическим действием, увеличивая фракцию холереза, независимую от желчных кислот. Он увеличивает также синтез солей желчных кислот в печени и их экскрецию с калом, если желчные пути относительно проходимы. Фенобарбитал в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела в день может быть полезным как вспомогательное средство в некоторых случаях, позволяя уменьшить желтуху и (или) кожный зуд.

Холестирамин, способность которого связываться в кишечнике с желчными солями в настоящее время широко используется, вторично увеличивает синтез этих солей в печени и соответственно, фракцию холереза, зависимую от желчных солей. В дозах 4-8 г в день, он может отчетливо уменьшить холестаз внутрипеченочного происхождения и, в частности, предупредить появление кожного зуда. Его назначение, разумеется, бесполезно при полной непроходимости внепеченочных желчных путей.

Холестирамин не всегда хорошо переносится, особенно при «синдромной» канальцевой гипоплазии раннего грудного возраста; его назначение может приводить к развитию тяжелого ацидоза, что заставляет прекратить лечение или добавить бикарбонаты.

Стероиды не имеют никаких показаний при вне- или внутрипеченочных холестазах грудного возраста; они не дают никакого эффекта и могут способствовать развитию тяжелых суперинфекций.

Женский журнал www.