Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве своем предполагает радикальное вмешательство, и лишь в случаях крайне тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым перитонитом, массивной кровопотерей или истощением, приходится преднамеренно ограничиваться паллиативной операцией, направленной на спасение больного.

Радикальные оперативные вмешательства при язве желудка и двенадцатиперстной кишки - это резекция желудка и ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями или без них. Единственным условием, при котором можно рассчитывать на избавление от язвы после хирургического вмешательства, является снижение кислой желудочной секреции до ахлоргидрии или близкого к ней состояния.

Наиболее распространенным и признанным хирургическим вмешательством, позволяющим резко и стойко снизить продукцию соляной кислоты, считается резекция желудка. Несколько десятилетий назад эта операция производилась примерно в одинаковом объеме как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях, как правило, удалялись дистальные 2/3 желудка. Когда же были установлены существенные различия в состоянии желудочной секреции при этих заболеваниях, оказалось, что при язве желудка для достижения ахлоргидрии бывает достаточно резецировать 1/2 органа. При этом удаляются антральный отдел и часть секреторной зоны желудка, устраняется, таким образом, гуморальная фаза желудочной секреции как наиболее ответственное звено в патогенезе язвы желудка .

При язве двенадцатиперстной кишки резекция желудка в таком объеме нередко оказывается недостаточной, так как остается очень большое секреторное поле, сохраняется продукция свободной соляной кислоты и пепсина в мозговой фазе, регулируемой через ядра блуждающего нерва, в результате чего в ряде случаев развиваются пептические язвы желудочно-кишечного соустья.

Установлено, что у здорового человека выработка кислого желудочного сока происходит примерно поровну в нейрорефлекторную и гуморальную фазы и для него характерен нормальный тип секреции, у больных язвой двенадцатиперстной кишки около 70-80 % всей продукции соляной кислоты и пепсина приходится на вагусную фазу. При этом чаще всего наблюдаются гиперреактивный и пангипер-хлоргидрический типы секреции соляной кислоты париетальными клетками желудка . Установлено также, что у больных язвой двенадцатиперстной кишки базальная секреция соляной кислоты оказывается в 2-3 раза выше, чем у здоровых людей. Что касается больных язвой желудка, то лишь у 30 % из них обнаруживается повышенная базальная секреция .

Важно указать, что при различных формах язвы двенадцатиперстной кишки изменения желудочной секреции неодинаковы, что может влиять на выбор хирургического вмешательства, в том числе на вид и объем резекции желудка. В этой связи отмечено, что при пенетрации язвы в соседние органы и при залуковичных язвах, как правило, обнаруживается гиперсекреция, и потому эти больные особенно жестоко страдают.

Практический интерес представляет вопрос о состоянии желудочной секреции у больных с локализацией язв в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Известно, что клиническая картина язвы пилорического отдела желудка часто напоминает картину дуоденальной язвы. При этом кислотообразующая функция желудка у таких больных весьма сходна. В то же время пилорические язвы, в отличие от язвы двенадцатиперстной кишки, нередко озлокачествляются.

При сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка, что наблюдается у 3-5 % больных дуоденальной язвой, чаще всего отмечается гиперсекреция соляной кислоты, а язва желудка в таких случаях озлокачествляется крайне редко .

После краткого экскурса в физиологию желудочной секреции необходимо более детально коснуться вопросов выбора вида и объема резекции желудка при гастродуоденальных язвах.

Как уже было сказано, при язве желудка можно ограничиться удалением дистальной половины органа. Однако это касается только язв 1-го и 3-го типов , т. е. когда язва располагается до середины тела желудка. При более высокой локализации язвы объем резекции увеличивается до субтотальной .

При высоких, суб- и кардиальных, язвах желудка во избежание гастрэктомии приходится прибегать к атипичным резекциям желудка в виде трубчатого или лестничного ее вариантов .

Оригинальные методы хирургического лечения кардиоэзофагеальных язв и субкардиальных язв задней стенки желудка предложил А. И. Горбашко.

В первом случае резецируется абдоминальный отдел пищевода вместе с кардией, сохраняя дно желудка. Просвет кардиального отдела зашивается и формируется инвагинационный пищеводно-фундальный анастомоз.

Во втором случае язва на задней стенке иссекается, образовавшийся дефект ушивается, резецируется средняя часть тела желудка и частично его антральный отдел, после чего формируется супрапилорический гастрогастроанастомоз.

Некоторые авторы предлагают хирургические методы лечения язвы желудка, которые трудно воспринимаются для широкой практики. Так, Э. В. Халимов со своими наставниками предлагают при язве желудка 1-го типа вмешательство, включающее расширенную селективную ваготомию по методу М. И. Кузина , т. е. по существу скелетирование малой и большой кривизны желудка, резекцию малой кривизны желудка от антрального отдела до пищеводно-желудочного перехода вместе с язвой и фундопликацию по Ниссену. Более того, в качестве абсолютных показаний к этой операции авторы относят профузное язвенное кровотечение и перфорацию язвы. Можно не сомневаться, что такое вмешательство не найдет поддержки у хирургов. Кстати, от расширенной СПВ отказались даже ее авторы.

Слабой стороной экономных (иссечение язвы) и органосберегающих операций по поводу язвы желудка, в особенности в условиях неотложной хирургии, следует считать их онкологический аспект.

В настоящее время установлено, что даже комплексная инструментальная диагностика в сочетании с гистологическим исследованием многочисленных биоптатов дают ложноотрицательные результаты в 15-20 % случаев . Почти достоверные данные о малигнизации язвы желудка или отсутствии таковой можно получить при исследовании операционного препарата, что практически невозможно сделать при срочной биопсии и тем более в ночное время. Поэтому к органосберегающим операциям в виде ваготомии и иссечения язвы, а также атипичным резекциям желудка сомнительного характера по поводу желудочной язвы следует прибегать в каких-то редких случаях. Исключением могут быть язвы желудка 2-го и 3-го типов .

Важное практическое значение, как уже указывалось, приобретает вопрос об объеме резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Сейчас не подлежит сомнению недопустимость экономных, до х/2 органа, резекций желудка при дуоденальных язвах. Если такая операция производится, то она должна сочетаться с одним из видов ваготомии. Еще С. С. Юдин доказывал необходимость резекции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки в пределах 3/А желудка, а при очень высокой кислотности желудочного сока и у больных юношеского возраста дополнять ее пересечением блуждающих нервов. Наиболее частым последствием экономных резекций желудка при дуоденальной язве является образование пептических язв желудочно-кишечных соустий.

Установлено, что среди причин образования пептических язв желудочно-кишечного соустья недостаточная по объему резекция желудка занимает первое место, причем пептические язвы никогда не возникают на фоне ахлоргидрии .

По данным Ю. М. Панцырева , из 27 больных с пептической язвой желудочно-кишечного анастомоза, развившейся после резекции желудка, у 20 человек причиной ее была экономная резекция по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди наших 137 больных пептической язвой у 90 причиной ее образования была недостаточная по объему резекция желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки.

Среди больных язвенной болезнью особое место занимают больные (3-5 %) язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки (2-й тип). Установлено, что клиническая картина заболевания в таких случаях схожа с картиной дуоденальной язвы с частой гиперсекрецией желудка и очень редким озлокачествлением желудочной язвы. Замечено также, что такое сочетание язв отличается упорным течением, и эти больные плохо поддаются консервативному лечению. Так, из 42 наших больных с сочетанной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки лишь у 2 анамнез заболевания не превышал 5 лет, а у остальных больных он колебался от 10 до 30 лет. Что касается желудочной секреции, то только у 2 человек она была нормальной, у 5 больных пониженной, у остальных - высокой (как ба-зальная, так и ночная).

Известно, что при сочетании язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки дуоденальная язва считается первичной, а желудочная - вторичной . Возникновению язвы в желудке у больных дуоденальной язвой способствует нарушение эвакуации из желудка. У 2/3 наших больных с двойной локализацией язвы имел место стеноз двенадцатиперстной кишки. Вследствие застоя желудочного содержимого пролонгируется гуморальная фаза желудочной секреции, что и способствует развитию язвы в желудке. Доказательством в пользу вторичного происхождения язвы желудка при нарушенной эвакуации желудочного содержимого может быть другой наш пример. Так, более чем у 400 наших больных со стенозирующей язвой двенадцатиперстной кишки язва желудка обнаружена в 4,7 % случаев, а среди такого же числа больных язвой двенадцатиперстной кишки без стеноза только у 1,5 % больных, т. е. в 3 раза реже.

Известно, что при сочетании язвы двенадцатиперстной кишки с язвой желудка последняя подвергается озлокачествлению во много раз реже, чем самостоятельно существующая язва желудка. Среди наших 42 больных перерождение язвы желудка в рак наступило у 1 больного. Все сказанное делает логичным применение ваготомии с дренирующими желудок операциями у больных язвой желудка, сочетающейся с язвой двенадцатиперстной кишки . Обращает на себя внимание тот факт, что у многих больных с сочетанными язвами желудочная язва достигает больших размеров, часто пенетрирует в соседние органы. Это обстоятельство может подтолкнуть хирурга к неоправданной, как мы считаем, травматичной резекции желудка.

Из 42 оперированных нами больных все хорошо перенесли ваготомию с дренирующим вмешательством на желудке без иссечения язвы. Один больной умер через 8 мес от метастазов рака в печень, исходящих, как уже говорилось, из озлокаче-ствленной язвы желудка. Остальные наблюдались от 5 до 23 лет, ни рецидива язвенной болезни, ни развития рака желудка не наступило. Однако в этих случаях все же следует проявлять максимальную онкологическую настороженность.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки и желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Язвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длитель­но незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатипер­стной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным ин­фекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рециди­вирующему течению.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и отно­сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ся нарушениями его эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ценного консервативного лечения:

часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение;

каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­кватном консервативном лечении в течение 4-6 мес;

рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока;

социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­лезни хирургическим способом;

непереносимость компонентов медикаментозной терапии.

Если 3-4-кратное лечение в ста­ционаре в течение 4-8 нед при адек­ватном подборе лекарственных препа­ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5-8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений.

Современные плановые операции типа ваготомии не калечат больных, как ранее широко применявшиеся резек­ции желудка, летальность менее 0,3%.

А - субтотальная резекция желудка; Б - резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.

Вовремя сделанная ваготомия, помимо обеспечения безопасности больного, экономит его личные и государственные средства, улучшает качество жизни.

Врач должен помнить, что он не имеет права подвергать пациента риску возникновения опасных для жизни осложнений.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки пресле­дует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение аг­рессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свобод­ного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные ви­ды ваготомии получили название органосберегающих операций.

Резекция 2 / 3 - 3 / 4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции же­лудка (рис. 11.12).

Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции по­давляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резер-вуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) ре­зекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восста­навливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных кле­ток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин.

При резекции желудка во время его мобилизации неизбежно пересекают желудочные ветви блуждающих нервов вместе с сосудами малой и большой кривизны. Резекция желудка практически всегда сопровождается селектив­ной ваготомией, выполняемой вслепую, без выделения пересекаемых желу­дочных ветвей вагуса.

После удаления 2 / 3 желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз позади поперечной ободочной кишки на короткой пет­ле (по Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера). Это в боль­шинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Не­которые хирурги предпочитают накладывать анастомоз впереди ободочной кишки, используя длинную петлю тонкой кишки. Между приводящей и от­водящей петлями (по Бальфуру) накладывают энтероэнтероанастомоз для устранения рефлюкса содержимого приводящей петли кишки (желчь, пан­креатический сок) в культю желудка. Однако и в этом случае наблюдается, хотя и менее выраженный, рефлюкс. В последние годы предпочтение отда­ют гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот спо­соб более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую мета­плазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз (по Гофмейстеру-Фин-стереру) на короткой петле многие хирурги считают порочным, устарев­шим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные синдромы.

Анатомо-физиологические особенности . Желудок (ventriculus) располагается в эпигастральной области, преимущественно в левом подреберье. Его вместимость составляет 1,5 – 2,5 л.

Функции желудка многогранны, важнейшая из них – пищеварение. Механическая, химическая и ферментативная обработка пищи в желудке имеет очень важное физиологическое значение для всего пищеварительного процесса.

Желудок участвует в водно-солевом обмене, кроветворении, обладает способностью автономного действия, тесно связан с центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами и имеет сложное строение, включая железистый и мышечный аппарат, приборы всасывания, сосудистые и нервные образования.

Желудок состоит из следующих отделов: кардиального, дна, тела, антрального отдела и привратника.

Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка.

В области тела и дна желудка расположена основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин.

В антральном отделе находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь и, кроме того, в клетках антрума продуцируется гормон – гастрин.

Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола: левой желудочной, печеночной и селезеночной артериями. Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему v. portae, где вены соседствуют с одноименными артериями.

Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения.

В зависимости от направления тока лимфы поверхность желудка делят на территории, связанные с лимфоузлами, которые расположены вдоль питающих желудок сосудов:

1) территория венечной артерии;

2) территория селезеночной артерии;

3) территория печеночной артерии.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – одна из основных проблем гастроэнтерологии.

При обследовании данных больных необходимы: тщательно собранный анамнез, исследование фаз желудочной секреции, ph-метрия, определение моторики желудка, рентгеноскопия, фиброгастроскопия, фибродуоденоскопия.

По локализации наблюдаются язвы двенадцатиперстной кишки, пилороантрального отдела желудка, язвы малой кривизны желудка, кардиального отдела желудка, других локализаций (большой кривизны желудка, пищевода, тонкой кишки), пепсическая язва анастомоза и тонкой кишки.

По характеру желудочной секреции встречаются язвы с пониженной секрецией в обеих фазах (нейрорефлекторной и нейрогуморальной, или антральной), с нормальной секрецией в обеих фазах, с нормальной секрецией в первой фазе и повышенной во второй, с повышенной секрецией в первой фазе и нормальной во второй, с повышенной секрецией в обеих ее фазах.

По течению заболевания язвы бывают неосложненные и осложненные. Последние сопровождаются усиленными пролиферативно-склеротическими процессами со стороны соединительной ткани (каллезные язвы), пенетрацией, перфорацией, кровотечением, малигнизацией, стенозированием привратника и деформациями желудка с нарушением эвакуации.

Лечение осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки оперативное. Различают абсолютные и относительные показания к оперативному лечению данного заболевания.

К абсолютным показаниям относятся перфорация (прободение) язвы, неостанавливаемое кровотечение, органический стеноз привратника с нарушением эвакуации из желудка, подозрение на превращение язвы желудка в рак.

Относительные показания – каллезные язвы с пенетрацией, не имеющие тенденции к заживлению, повторно кровоточащие язвы, язвенная болезнь, сопровождающаяся резким ограничением или потерей трудоспособности, отсутствие эффекта терапевтического лечения в течение 3 – 5 лет, пилорические язвы, язвы большой кривизны и задней стенки, кардиального отдела желудка, как наиболее часто малигнизирующиеся.

В настоящее время при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки применяются три метода операций – гастроэнтеростомия, резекция желудка и ваготомия.

Гастроэнтеростомия (наложение желудочно-кишечного соустья). Сущность данной операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкую кишку, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из существующих методов гастроэнтеростомии в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позади-ободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкая кишка подводится к желудку впереди поперечно-ободочной кишки и подшивается к передней стенке желудка. Во избежание «порочного круга» между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки накладывается межкишечный анастомоз по Брауну. При второй операции тонкую кишку подшивают позади поперечно-ободочной кишки к задней стенке желудка.

Показанием к наложению гастроэнтероанастомоза при язвенной болезни является рубцовое сужение привратника при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного.

Резекция желудка. Состоит в удалении части желудка. По объему удаляемой части желудка различают резекцию одной трети, половины и двух третей. Удаление всего желудка, за исключением кардиального его отдела и свода, называют субтотальной резекцией, а полное удаление желудка вместе с кардией и привратником – тотальной резекцией или гастрэктомией.

Существуют два основных способа операции: по Бильроту-1 (B1) и по Бильроту-Н (В2).

Ваготомия. В ряде клиник при хирургическом лечении язвенной болезни наряду с резекцией желудка применяют операции на блуждающих нервах в сочетании с антрумэклюмией и дренирующими операциями. Цель таких операций – сохранить весь или почти весь желудочный резервуар без рецидива язвы, снизив повышенную секрецию соляной кислоты.

Выделяются пять видов ваготомий:

1) двусторонняя стволовая;

2) передняя стволовая, задняя селективная;

3) передняя селективная, задняя стволовая;

4) двусторонняя селективная;

5) проксимальная селективная, или селективная ваготомия обкладочных клеток.

Применяется также ваготомия с дренирующими операциями – гастроэнтеростомией, пилоропластикой, гастродуоденостомией и др.

Стеноз привратника

Под стенозом привратника следует понимать патологическое изменение в пилорическом отделе желудка, которое вызывает сужение его просвета и нарушает нормальное опорожнение желудка от его содержимого.

Наибольшее клиническое значение имеет рубцовый стеноз привратника или сужение начальной части двенадцатиперстной кишки, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка. Стойкое сужение привратника развивается обычно после многолетней язвенной болезни.

В течение язвенного стеноза различают три стадии: компенсированную (или относительную), субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии пилоростеноз не проявляется сколько-нибудь выраженными клиническими признаками. Общее состояние таких больных обычно страдает мало. Они отмечают чувство тяжести и полноты в подложечной области, преимущественно после обильного приема пищи. У некоторых больных бывают отрыжки кислым, а иногда и рвота. При исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция. В этой стадии диагностика пилоростеноза сложна. При рентгенологическом исследовании желудок представляется гипертоничным, эвакуация контрастной массы протекает своевременно.

В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в желудке усиливается. Приступообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, становятся более резкими. Появляются неприятные отрыжки с запахом «тухлых яиц» вследствие длительной задержки пищи в желудке. Временами бывает обильная рвота, приносящая облегчение, поэтому больные стараются вызвать ее сами. При объективном исследовании у большинства больных обнаруживается натощак «шум плеска» в желудке и видимая перистальтика. Для этой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, исхудание, пониженная усвояемость пищи, рвоты, нарушение водно-солевого обмена. Рентгенологически отмечается выраженное замедление эвакуации контрастной массы, спустя 6 – 12 ч остатки ее еще находятся в желудке, однако через 24 ч их уже обычно не обнаруживается.

При декомпенсированном пилоростенозе гипертрофированные мышцы желудка уже не в силах полностью опорожнить его, особенно при обильном приеме пищи. Она застаивается на более продолжительный срок и подвергается брожению. Желудок растягивается, наступают явления так называемой гастроэктазии. Постепенно нарастают и клинические симптомы: чувство тяжести и полноты в подложечной области становится более продолжительным, а затем почти постоянным, падает аппетит, появляются отрыжки кислым, в некоторых случаях имеющие зловонный запах. Иногда развивается мучительная жажда в связи с резко уменьшенным поступлением жидкости в кишечник. Лишь небольшое количество желудочного содержимого проходит в двенадцатиперстную кишку. Переполненный желудок начинает опорожняться путем рвот, при этом в рвотных массах содержатся остатки пищи, съеденной накануне или за несколько дней, а в далеко зашедших случаях – даже за неделю и дольше.

У одних больных в результате недостаточного поступления в кишечник пищевых масс и воды развиваются запоры, у других вследствие поступления из желудка в кишечник патологических продуктов брожения – поносы.

У больных нарушается водно-солевой обмен, снижается диурез, содержание хлоридов в крови и моче, приводящее к сгущению крови, что не соответствует истинному состоянию алиментарного истощения, исхудания и анемизации. Нарушение почечного кровотока вызывает альбуминурию и азотемию. Наступают изменения нервно-мышечной возбудимости с симптомами акушерской руки, тризма и общих судорог (желудочная тетания).

При объективном обследовании отмечается похудание больного, сухость кожи, она легко собирается в складки. Иногда через брюшную стенку можно пропальпировать растянутый, опущенный желудок. Это состояние Боас описал как «напряжение желудка». Можно отметить временами видимую глазом и ощущаемую приложенной рукой судорожную перистальтику желудка

Диагноз декомпенсированного пилоростеноза устанавливают рентгенологическим исследованием. Вследствие потери тонуса мускулатуры желудка перистальтическая функция резко снижается и, наконец, теряется. Контрастная масса, проходя сквозь обильное желудочное содержимое, падает на дно, скапливается в нижней части желудка в виде широкой чаши или полулуния с широким верхним горизонтальным уровнем, над которым видна так называемая интермедиарная зона – более или менее широкий серый слой жидкого содержимого желудка. При выраженном декомпенсированном пилоростенозе контрастную массу находят в желудке через 24 ч, а в некоторых случаях и через несколько дней, неделю и даже через больший срок.

Лечение декомпенсированного и субкомпенсированного пилоростенозов оперативное – резекция желудка. Предоперационная подготовка та же, что и у больных с каллезно-пенетрирующими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, с добавлением промывания желудка 2 раза в сутки (утром и вечером) кипяченой водой, подкисленной соляной кислотой. Ведение больных в послеоперационном периоде то же, что и при каллезно-пенетрирующих язвах.

Пилороспазм. Сущность этого процесса обусловлена длительным спазмом привратника. Для отличия пилороспазма от пилоростеноза применяют дифференциально-диагностический прием. За 3 – 5 дней до рентгенологического исследования больному делают двустороннюю паранефральную блокаду 0,25%-ным раствором новокаина, подкожно 0,1 % атропин по 1 мл 2 раза в сутки, промывание желудка. При таком диагностическом приеме явления пилороспазма снимаются.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в свободную брюшную полость И. И. Неймарк условно выделяет три периода – шока, мнимого благополучия, перитонита.

Ни при одном из всех острых заболеваний органов брюшной полости не бывает такой сильной, внезапно появляющейся боли, как при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль в животе нестерпимая, «кинжальная», она вызывает тяжелый абдоминальный шок. Лицо больного часто выражает испуг, покрыто холодным потом, отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведенными бедрами к ладьевидно втянутому напряженному «доскообразному» животу.

Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудным, поверхностным, учащенным. Вместе с болью появляется и раздражение брюшины. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Боль быстро распространяется по всему животу, хотя многие больные указывают, что боль началась внезапно в верхнем отделе живота. У подавляющего большинства больных отмечаются явления пневмоперитонеума, определяемые перкуторно (исчезновение печеночной тупости – положительный симптом Спижарного) или рентгенологически.

При постановке диагноза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки большое значение имеет язвенный анамнез, однако у некоторых больных он может отсутствовать и перфорация наступает в состоянии кажущегося полного здоровья («немые» язвы).

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо дифференцировать от острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, кишечной непроходимости и других заболеваний внебрюшинной локализации, симулирующих «острый живот» (плевропневмония, инфаркт миокарда, печеночная и почечная колика и т. д.).

Больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при установлении диагноза необходимо срочно оперировать.

В настоящее время при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки применяют две операции – резекцию желудка и ушивание прободного отверстия. В некоторых случаях проводят тотальную гастрэктомию.

Показания к резекции желудка :

1) сроки от перфорации к моменту поступления в стационар не должны превышать 6 – 8 ч;

2) наличие до перфорации язвенного анамнеза;

3) удовлетворительное общее состояние и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний;

4) возраст больного от 25 до 59 лет;

5) отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого.

Противопоказания к резекции желудка :

1) явления далеко зашедшего распространенного перитонита вследствие позднего поступления;

2) преклонный возраст с сопутствующими явлениями сердечно-сосудистой недостаточности, пневмосклероза и эмфиземы легких.

Показания к ушиванию язвы :

1) острая безанамнезная язва с мягкими краями и без воспалительного инфильтрата;

2) тяжелое общее состояние вследствие распространенного острого перитонита;

3) юношеский возраст при перфорации простой язвы;

4) пожилой возраст, если нет других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, опасность ракового превращения язвы).

Острые гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальные (желудочно-дуоденальные или желудочно-кишечные) кровотечения могут возникнуть внезапно среди полного здоровья или сопутствовать предшествующим им заболеваниям. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний. Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений в основном зависит от их этиологии и степени кровопотери.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений: общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления. В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания: лицо становится бледным, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, зрачки расширяются, губы цианотичны, пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Одним из основных признаков гастродуоденальных кровотечений является кровавая рвота (гематемезис) типа кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения и чрезвычайно редко – дуоденальные. Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1 – 2 дня) от начала кровотечения при переполнении желудка кровью. В некоторых случаях она может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула. Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки или при необильном кровотечении из желудка, если он успевает опорожниться от кровавого содержимого через зияющий привратник.

Кровавая рвота типа кофейной гущи объясняется образованием в желудке солянокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).

Результаты исследования крови (содержание количества эритроцитов и гемоглобина) в первые 24 – 48 ч от начала острого гастродуоденального кровотечения не отражают истинной величины кровотечения и не могут явиться критерием тяжести состояния. При этом необходимо учитывать показатели гематокрита и объем циркулирующей крови (ОЦК). Определение ОЦК и ее компонентов – достоверный метод установления величины кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях.

Важные объективные данные для диагностики острых гастродуоденальных кровотечений дает неотложное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, оно не отягощает состояния больных, диагностически эффективно и у подавляющего большинства больных дает ясное представление об источнике кровотечения.

Все более широкое применение в дифференциальной диагностике гастродуоденальных кровотечений находят фиброгастроскопия и фибродуоденоскопия. Особую роль играет фиброгастроскопия в распознавании острых поверхностных поражений слизистой оболочки желудка, при которых рентгенологическое исследование мало результативно.

Весьма ценна для распознавания причин кровотечения селективная ангиография, значение которой не ограничивается возможностью определения только локализации источника и факта продолжающегося кровотечения.

При поступлении больного с гастродуоденальным кровотечением в хирургический стационар врач должен выяснить причину, источник кровотечения и его локализацию, остановилось оно или продолжается, продумать меры, необходимые для его остановки.

Решить первый вопрос помогают анамнез, лабораторные, рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Для оценки тяжести состояния больного, решения тактических вопросов применяют зондирование желудка. Выделение крови через желудочный зонд указывает на продолжающееся желудочное кровотечение, отсутствие крови в желудке свидетельствует о том, что желудочное кровотечение остановилось.

Все больные с гастродуоденальными кровотечениями должны госпитализироваться в хирургический стационар.

Для гемостатической терапии применяют медикаменты, повышающие свертываемость крови, и средства, уменьшающие кровоток в области кровотечения. К этим мероприятиям относят:

1) внутримышечное и внутривенное дробное введение плазмы по 20 – 30 мл через каждые 4 ч;

2) внутримышечное введение 1%-ного раствора викасола до 3 мл в сутки;

3) внутривенное введение 10%-ного раствора хлорида кальция;

4) аминокапроновая кислота (как ингибитор фибриполиза) внутривенно капельно по 100 мл 5%-ного раствора через 4 – 6 ч.

Применение гемостатических средств необходимо контролировать по времени свертываемости крови, времени кровотечения, фибринолитической активности и концентрации фибриногена.

В последнее время наряду с общей гемостатической терапией для остановки гастродуоденальных кровотечений используют метод местной гипотермии желудка. При выполнении эндоскопического исследования производят клипирование кровоточащего сосуда или его коагулирование.

При кровотечении из аррозированных варикозно-расширенных вен пищевода наиболее эффективно применение пищеводного зонда с пневмобаллонами Блейкмора.

В комплексе мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях важное место принадлежит переливанию крови в целях компенсации кровопотери. Кроме компенсации кровопотери, перелитая кровь повышает защитные силы организма, стимулирует компенсаторные механизмы.

Срочное оперативное лечение показано при неостанавливающемся кровотечении. Однако эффективность хирургического лечения в значительной мере зависит от установления этиологического фактора, вызвавшего гастродуоденальное кровотечение

Поздние осложнения после операций на желудке

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Наиболее полной и дифференцированной считается классификация А. А. Шалимова и В. Ф. Саенко:

1. Функциональные расстройства:

1) демпинг-синдром;

2) гипогликемический синдром;

3) постгастрорезекционная астения;

4) синдром малого желудка, синдром приводящей петли (функционального происхождения);

5) пищевая (нутритивная) аллергия;

6) гастроэзофагальный и еюно– или дуоденогастральпый рефлюксы;

7) постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

1) рецидив язвы, в том числе пепсической, и язвы на почве синдрома Золлингера – Эллисона, желудочно-кишечный свищ;

2) синдром приводящей петли (механического происхождения);

3) анастомозит;

4) рубцовые деформации и сужения анастомоза;

5) ошибки в технике операции;

6) постгастрорезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, энтероколит, гепатит).

Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом.

Рак желудка

Из всего желудочно-кишечного тракта рак чаще поражает желудок. Согласно статистическим данным, он встречается приблизительно в 40 % всех локализаций рака. В настоящее время значительно расширились возможности рентгенологического исследования в диагностике рака желудка, что связано с применением как новых методик, так и новых приемов (париетография, двойное контрастирование, полипозиционное исследование, рентгенокинематография и др.).

Предраковые заболевания. Необходимо уделять особое внимание так называемым предраковым заболеваниям, к которым относятся хронический гастрит, язва желудка и полипоз слизистой желудка. Используя активную диспансеризацию и лечебные мероприятия, можно добиться реальных успехов в профилактике рака желудка.

Международная клиническая классификация рака желудка по TNM такая же, как и при раке толстой кишки.

В. В. Серов рассматривает следующие морфологические формы:

1) раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

а) бляшковидный рак,

б) полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка),

в) изъязвленный рак (злокачественные язвы); первично-язвенная форма рака желудка (блюдцеобразная или чашеобразная);

2) раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

а) инфильтративно-язвенный рак,

б) диффузный рак;

3) раки с эндоэкзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

К синдрому малых признаков Савитского А. П. относятся:

1) потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, психическая депрессия, отчужденность;

2) появление у больных в течение последних нескольких недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижение трудоспособности;

3) прогрессивное похудание;

4) снижение аппетита, отвращение к пище или некоторым ее видам (мясо, рыба);

5) явления так называемого желудочного дискомфорта – потеря физиологического чувства удовлетворения от принятой пищи, ощущение переполнения и распирания желудка, тяжесть в эпигастральной области, отрыжка;

6) стойкая или нарастающая анемия.

Клиническая картина рака желудка зависит также от его локализации. Так, при раке привратника типична клиническая картина сужения привратника, появляется рвота. После приема завтрака у больного отмечается чувство тяжести в эпигастральной области, которое усиливается после обеда, так как не вся пища эвакуируется из желудка.

Рак кардиального отдела желудка может долго не проявляться, но по мере циркулярной инфильтрации входа в желудок и перехода на пищевод наступают симптомы дисфагии, которые носят разнообразный характер. В некоторых случаях больные жалуются на задержку пищи при глотании в области мечевидного отростка, вначале эта задержка носит временный характер, а затем приобретает более постоянный.

При дифференциальной диагностике необходимо шире проводить эзофагоскопию, которая в особо трудных случаях может оказать неоценимую услугу.

В настоящее время лечение рака желудка – исключительно хирургическое, если нет к нему противопоказаний. Поэтому каждый больной, у которого диагностирован или подозревается рак желудка, должен быть оперирован.

В зависимости от локализации опухоли Е. Л. Березов рекомендует применять четыре вида резекции желудка: простую, т. е. простая резекция желудка, субтотальную, тотально-субтотальную и тотальную экстирпацию.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на протяжении истории желудочной хирургии всегда оставались актуальным вопросом. К абсолютным показаниям обычно относили осложнения язвенной болезни, такие, как прободение язвы, перерождение ее в рак, резкое сужение привратника или начальной части двенадцатиперстной кишки, а также кардии. Осложнения язвенной болезни - кровотечение, пенетрации язвы и др. - составляли группу относительных показаний, в которую включали и случаи с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению (Микулич, 1897).

Позднее вопросы о показаниях к хирургическому лечению язвенной болезни неоднократно подвергались обсуждению на съездах хирургов, а также в периодической печати как в отечественной, так и зарубежной литературе. С. И. Спасокукоцкий, А. В. Мельников, С. С. Юдин, Е. Л. Березов, Б. С. Розанов и др. уделяли много внимания вопросам выработки показаний к хирургическому лечению язвенной болезни, а также к выбору метода операции при том или другом ее осложнении.

В настоящее время большинство хирургов придерживается следующей схемы показаний к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Абсолютными показаниями к резекции желудка являются тяжелые осложнения язвенной болезни:

1. прободные язвы; состояние, близкое к прободению (преперфоративное состояние); прикрытые прободные язвы;
2. перерождение язвы желудка в рак;
3. стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки, а также резкая деформация желудка со значительной степенью нарушения эвакуации.

Условно абсолютными показаниями являются следующие осложнения:

1. гастродуоденальные профузные кровотечения и
2. каллезные и пенетрирующие язвы.

Относительные показания - длительное течение язвенной болезни (не менее 2 лет), сопровождающееся тяжелыми болевыми приступами, а также язвы, плохо поддающиеся консервативной терапии в квалифицированных лечебных учреждениях и санаторно-курортному лечению.

Со времени выполнения первой резекции желудка в 1879 г. Пеаном по поводу стеноза привратника (больной умер после операции) и первой успешной операции, выполненной в 1882 г. петербургским врачом Экком, прошло почти сто лет. Желудочная хирургия за это время получила широкое развитие. Успешные операции при язвенной болезни стали достоянием широкой массы хирургов, что в свою очередь резко расширило не только абсолютные показания к операции на желудке, но в очень большом числе случаев и относительные. Тем не менее отдаленные результаты не всегда были такими, какими бы их хотели видеть оперирующие хирурги. В связи с этим полезно привести известное мнение Дюшуа и Габерера о том, что чем ярче выражены патологические изменения пептической язвы, тем лучше результаты операции, и они тем хуже, чем меньше нарушений было до операции. Действительно, всякая операция, сделанная без соответствующих показаний, неэффективна и не может принести облегчения больному. Часть больных после таких операций возвращается в стационары и поликлиники с различными осложнениями и так называемыми болезнями оперированного желудка.

Не следует забывать также, что удаление 2/3 желудка, как это обычно, имеет место при резекции, в той или иной степени нарушает желудочное пищеварение и таким образом является антифизиологическим вмешательством. Удаление привратника приводит к нарушению пассажа пищевых масс через двенадцатиперстную кишку, что нарушает также их связь с печенью и поджелудочной железой. При операциях по Бильрот II и ее модификациях (Гофмейстер - Финстерер, Райхель - Полиа и др.) пища из желудка поступает непосредственно в тощую кишку, чем создается неполноценный и несвоевременный рефлекс на двенадцатиперстную кишку. Иногда наблюдается забрасывание желчи в желудок, быстрое опорожнение культи желудка от пищевых масс, особенно после операции Райхель - Полиа и т. п. Поэтому следует согласиться со взглядом терапевтов В. М. Коган-Ясного, О. Л. Гордона, а также В. Я. Шлапоберского и других хирургов, что резекция желудка сама по себе еще не излечивает больного. Операцию следует считать лишь одним из этапов длительного и планомерного лечения язвенной болезни.

Прободение язвы - одно из опаснейших осложнений язвенной болезни. Процент прободений по отношению к числу больных язвенной болезнью вычислить не представляется возможным, однако с уверенностью можно сказать, что нет ни одного хирургического учреждения - клиники или районной больницы - где бы хирурги не оперировали больных с перфорациями желудочно-дуоденальных язв. Это осложнение требует срочного хирургического вмешательства. Промедление с операцией резко ухудшает прогноз после операции, так как выполнение даже простого ушивания прободного отверстия в условиях перитонита часто не может предотвратить смерти больного.

Многие хирурги (Черни, Тейлор, Микулич и др.) лечили прободную язву ушиванием, тампонадой, но эти попытки заканчивались неудачей. В 1892 г. Чейснер в Бремене впервые добился выздоровления больного после ушивания прободной язвы желудка. В России первая успешная операция была выполнена 25 февраля 1897 г. петербургским врачом Р. Ванах.

Клиническая картина прободных язв описана во многих руководствах. Острые боли ("удар кинжалом"), напряжение мышц передней брюшной стенки ("живот как доска"), по словам С. С. Юдина, являются обязательными симптомами этого осложнения.

Больной Д., 38 лет, доставлен машиной "Скорой помощи" с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В течение 6 лет страдает болями в подложечной области, связанными с приемами пищи. При рентгенологическом обследовании в амбулаторных условиях язвы обнаружено не было. Два дня назад очередное обострение болей, сопровождавшееся рвотой, был черный стул. За 2 часа до поступления в клинику возникли сильнейшие боли в эпигастральной области. При осмотре отмечено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки живота, отсутствие печеночной тупости, выражен симптом Щеткина - Блюмберга. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости свободного газа определить не удается. Число лейкоцитов 10 500. Диагноз: прободная язва желудка. Операция через 3 часа 30 минут от начала заболевания. По вскрытии брюшной полости обнаружено большое количество зеленовато-мутного выпота, желудок больших размеров. На передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфорационное отверстие размером 1X1 см с каллезными краями и фибринозными наложениями. Прободное отверстие ушито. Учитывая общее удовлетворительное состояние больного, молодой возраст и отсутствие явлений разлитого перитонита (серозная оболочка блестящая), произведена резекция желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан через 21 день после операции.

В последнее время в связи с широким применением глюкокортикоидной терапии по поводу различных терапевтических заболеваний (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда), а также после тяжелых хирургических операций на сердце, сосудах, толстом кишечнике возникают прободные язвы, которые часто не имеют классических симптомов и создают значительные трудности в распознавании этого осложнения. Речь идет о прободении острых язв, возникших в результате различных, еще недостаточно изученных причин.

Больной Л, 8 лет, был оперирован по поводу дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения. Произведено ушивание дефекта межжелудочковой перегородки. На 3-й день гладкого послеоперационного периода у больного появились боли в эпигастральной области, тошнота, однократная рвота кофейной гущей. На 4-й день боли усилились, появились явления раздражения брюшины, больше в правой подвздошной области. Была заподозрена катастрофа в брюшной полости. Предположительный диагноз: острый аппендицит, тромбоз брыжеечных сосудов. Срочная операция под наркозом. В брюшной полости - умеренное количество желудочного содержимого с примесью крови. На передней стенке горизонтальной части двенадцатиперстной кишки обнаружено прободное отверстие овальной формы с мягкими краями размером с 5-копеечную монету и аррозированным сосудом по краю слизистой. Произведена перевязка сосуда и ушивание прободной язвы. Наступило выздоровление. Больная П., 19 лет, переведена из терапевтического отделения, где лечилась по поводу системной красной волчанки. Длительное время проводилась терапия преднизолоном, а за время пребывания в клинике получила 1650 мг препарата. Суточная доза от 30 до 90 мг. За день до поступления в клинику появились боли в эпигастральной области, тошнота. Хирург, осмотревший больную, установил гастрит. При повторном осмотре на следующий день отмечена незначительная ригидность прямых мышц живота и выраженная болезненность в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Симптомов раздражения брюшины не было. Пульс 120 ударов в минуту, лейкоцитов 1600. На обзорной рентгенограмме брюшной полости под куполами диафрагмы обнаружен свободный газ. Поставлен диагноз прободения острой "гормональной" язвы. Во время срочной операции на задней стенке желудка обнаружена прободная язва размером с двухкопеечную монету с ровными краями, без признаков инфильтрации. Язва ушита двухрядным швом. Выздоровление. В данном наблюдении обращает внимание скудость симптомов прободной язвы в их классическом проявлении; только с помощью рентгенографии выявлен один из симптомов прободения полого органа.

В настоящее время право гражданства при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки имеют две операции: паллиативная - ушивание перфорационного отверстия и радикальная - первичная резекция желудка. После длительной дискуссии хирурги пришли к заключению, что оба эти вмешательства равноправны, но для выполнения их необходимо руководствоваться строгими показаниями. Показанием к ушиванию является запущенный перитонит, развившийся вследствие прободения язвы, острые прободные язвы (перфорационное отверстие как бы "пробито пробойником", края язвы мягкие, без признаков инфильтрации), преклонный возраст больного, отсутствие необходимой технической подготовки хирурга и опытных клиницистов. Во всех остальных случаях больным с прободением хронических язв показана первичная резекция желудка.

При прободении острых язв рекомендуется простое ушивание язвы двухэтажным швом в поперечном направлении. Линию шва можно подкрепить сальником. При больших каллезных язвах, расположенных в инфильтрате, когда швы прорезаются, можно рекомендовать методику ушивания прободной язвы в модификации Поликарпова (рис. 57).

Стеноз привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является одним из частых осложнений язвенной болезни при локализации язв в этих отделах. Стеноз может развиться в процессе заживления, рубцевания и сморщивания язвы, а также при сдавлении выходной части желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом и отеком вокруг язвы. При рубцевании язвы с переходом в стеноз нарушается эвакуация пищи из желудка, последняя застаивается, в ней начинаются бродильные процессы; у больного появляется отрыжка, тошнота, рвота. Особенно характерна рвота пищей, съеденной 2-3 дня назад. Часто для ликвидации тягостных ощущений в области желудка, вызванных застоем пищи, больные искусственно вызывают рвоту. Несмотря на это, желудок постепенно растягивается, теряет тонус. В результате нарушения пищеварения у больных возникает упадок питания, они теряют в весе, а при длительно существующем стенозе резко истощаются.

При объективном обследовании у больных, длительное время страдающих стенозом привратника, через переднюю брюшную стенку отчетливо контурируется опущенный желудок и четко определяется симптом, называемый "шумом плеска". При рентгенологическом исследовании виден опущенный, резко растянутый желудок, с нижней границей в малом тазу; через 24 и 48 часов часть бария находят в желудке.

Во время операции в области привратника определяется плотная рубцовая ткань, циркулярно охватывающая выходной отдел желудка. Просвет привратника резко сужен, а иногда почти совершенно отсутствует. После резекции в этих случаях нередко через привратник нельзя провести даже тонкий зонд. Операция часто представляет значительные технические трудности, особенно при мобилизации привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки (перигастрит, перидуоденит, спайки) . Стенка желудочка при стенозе бывает резко истончена.

В начале 1881 г. Бильрот выполнил резекцию желудка при стенозе-привратника ракового происхождения у 3 больных; из них выжила одна больная. Через 5,5 месяцев операция Бильрота была повторена петербургским хирургом Китаевским. Ридигер на X конгрессе немецких хирургов в Берлине (1881) высказал мысль, что операция резекции желудка может оказаться необходимой при лечении язвенной болезни и в ноябре 1881 г. впервые выполнил ее при язвенном стенозе. В этом же году ассистент Бильрота Вёльфлер произвел успешную гастроэнтеростомию. Через 5 лет Хейнике успешно произвел пилоропластику. В 1881 г. Рихтер предложил пальцевое растяжение стриктуры привратника через небольшое отверстие в передней стенке желудка, а через год французский хирург Лорета эту операцию успешно выполнил.

В настоящее время операцией выбора при стенозе привратника и начальной части двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Однако не всегда и не у каждого больного она выполнима. В некоторых случаях хирурги и в настоящее время прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза (чаще он показан при раковых сужениях, когда выполнить резекцию желудка вследствие запущенности процесса не представляется возможным). У пожилых и резко истощенных больных операция гастроэнтероанастомоза показана как менее травматичная, простая по технике и быстроте выполнения.

В клинике принято в случаях наложения гастроэнтероанастомоза накладывать анастомоз на длинной петле тощей кишки, проведенной впереди ободочной кишки с добавлением межкшиечного соустья (модификация Вёльфлера и Брауна) (рис. 58). В случаях, когда стеноз привратника развился при активной пептической язве (с высокой кислотностью желудочного сока) и невозможности по каким-либо причинам выполнить резекцию желудка, рекомендуется наложение заднего гастроэнтероанастомоза, проведенного позади поперечноободочной кишки на короткой петле (по Петерсону).

Приведем историю болезни, иллюстрирующую данное положение.

Больной Л., 57 лет, поступил с подозрением на опухоль желудка. Жалобы на боли и тяжесть в подложечной области, рвоту, после которой наступает облегчение. Язвенной болезнью страдает в течение последних 13 лет, около 5 лет назад появилась отрыжка с неприятным запахом, а последние два года - рвота. В течение 8 месяцев рвота стала ежедневной. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке - большое количество жидкости, после ее откачивания желудок имеет форму удлиненного крючка с нижней границей на уровне входа в малый таз, контуры его ровные, перистальтика живая, иногда глубокая, стенозирующая, видна антиперистальтика. Пилорус долго не раскрывается. Через 20 минут после лежания на правом боку в области резко деформированной луковицы двенадцатиперстной кишки выявляется ниша, резко болезненная при пальпации. Через 4 часа в желудке больше 2/3 бария, через 24 часа около 1/3 бария. Общая кислотность 72, свободная 46, связанная 21. После соответствующей подготовки (промывание желудка, переливание крови) больной был оперирован. Во время операции обнаружен растянутый желудок, выходная часть которого резко сужена. На передней стенке двенадцатиперстной кишки имеются мощные рубцы (после зажившей язвы). Вторая язва локализуется в двенадцатиперстной кишке, она низко расположена, пенетрирует в головку поджелудочной железы. В связи с невозможностью выполнить резекцию желудка, произведена задняя гастроэнтеростомия. Послеоперационное течение гладкое, выписан через 24 дня после операции.

Перерождение язвы в рак . Считают, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характерна для молодого возраста, поэтому хроническая, длительно существующая язва желудка у больных в возрасте до 40 лет всегда настораживает хирурга в отношении ее ракового перерождения. Различные авторы, основываясь на большом статистическом материале, пришли к выводу, что хронические язвы с локализацией на малой кривизне могут давать раковое перерождение от 7 (С. С. Юдин) до 22% (Мейнгот). В большинстве случаев это касается длительно существующих каллезных язв. Такая язва рентгенологически имеет широкое блюдцеобразное дно, края ее кратерообразные, мозолистые, окруженные плотным воспалительным валом. Локализация их, как правило, зона привратника, малая кривизна и реже субкардиальный и кардиальный отделы.

Одним из первых признаков перерождения язвы служит изменение привычных болей, возникающих после приема пищи. Обычно больной привыкает к появлению болей через определенное время после приема пищи, которые возникают в связи с временами года. Появление постоянных тупых болей, независимо от приемов пищи, чувство переполнения желудка, снижение аппетита - один из первых признаков, помогающих заподозрить перерождение язвы в рак.

Больной Г., 29 лет, поступил 6/Х 1966 г. с жалобами на слабость, рвоту кофейной гущей. Болен с 1961 г., когда впервые появились боли в желудке и рвота. В 1962 г. рентгенологически была обнаружена язва желудка. На протяжении последующих 3 лет несколько раз лечился в терапевтических стационарах, после чего отмечал улучшение. 20/IX 1966 г. появилась рвота кровью и черный стул. При рентгенологическом исследовании выявлено сужение антрального отдела, в центре суженного участка по малой кривизне определяется большая ниша (рис. 59). 3/XI больной оперирован. По вскрытии брюшной полости обнаружена язва, расположенная на малой кривизне в антральном отделе желудка, пенетрирующая в малый сальник. Произведена резекция 2/3 желудка по Гофмейстеру - Финстереру. Послеоперационное течение гладкое. Выписан череез 22 дня. При гистологическом исследовании обнаружено раковое перерождение язвы.

Гастродуоденальные кровотечения являются одним из наиболее серьезных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Длительное время как в нашей стране, так и за рубежом велась дискуссия о тактике хирурга и терапевта при возникновении гастродуоденальных кровотечений. Эта дискуссия была вызвана несколькими обстоятельствами. Во-первых, возникновение кровотечения может быть и не связано с язвенной болезнью. Такие кровотечения встречаются не так уж редко, от 16,6% (О. Д. Очкин) до 24% (Б. С. Розанов). К ним относятся кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при нарушении портального кровообращения, раковой опухоли, при полипах желудка, опухолях пищевода и ряде терапевтических заболеваний (болезнь Банти, лейкемии, тромбопении и т. д.). Во-вторых, при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки нередко наблюдаются повторные небольшие кровотечения, которые легко поддаются консервативной терапии. Поэтому часть терапевтов, основываясь на эффективности подобного лечения этой группы больных, высказывалась против радикальных операции. Третьим обстоятельством, служившим против операции, являлись неудачные исходы хирургических вмешательств у резко ослабленных и крайне анемизированных больных, которые передавались терапевтами при безнадежности длительной консервативной терапии, проводившейся по поводу продолжавшегося кровотечения.

К настоящему времени среди хирургов и терапевтов сложилось определенное мнение, которое заключается в следующем: больных с гастродуоденальным кровотечением, как правило, госпитализируют в хирургические стационары, где они находятся под наблюдением хирурга и терапевта. При любом кровотечении как язвенной, так и неязвенной природы вначале проводят консервативное лечение [капельное переливание крови, назначение кровоостанавливающих препаратов - викасол (витамин К), хлористый кальций, желатина и т. д.]. При неэффективности проводимой терапии (повторные коллапсы, снижение гемоглобина) предпринимается оперативное лечение. Операцией выбора является резекция желудка.

С. С. Юдин и Б. С. Розанов на основании анализа большого числа наблюдений в Институте имени Склифосовского делят операции у больных с гастродуоденальными кровотечениями на три группы. К первой группе отнесены операции, выполненные при стихшем кровотечении; они являются наиболее безопасными для больных. Вторая группа включает операции, выполненные на высоте кровотечения, когда проведенные консервативные мероприятия не дали эффекта; в этой группе результаты вмешательства несколько хуже, чем в первой группе. Третья группа объединяет больных, которым была произведена операция "отчаяния", когда длительная и неэффективная консервативная терапия не оправдала своих надежд, и больных брали на операционный стол без пульса, иногда без сознания, с резко выраженной анемией. Естественно, что в этой группе трудно надеяться на хорошие результаты операции.

Паллиативные операции при кровотечениях из хронических язв, как правило, неэффективны. Был предложен ряд оперативных вмешательств, как например, тампонада кровоточащей язвы через гастростому или дуоденостому с выведением тампонов наружу и наложением еюностомы для кормления больного; выжигание язвы, обкалывание сосуда на дне язвы и даже лигирование основных желудочно-дуоденальных стволов на протяжении.

Чаще аррозия сосуда происходит в длительно существующей язве, пенетрирующей в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку, расположенную на задней стенке двенадцатиперстной кишки. В этих случаях при резекции желудка хирурги встречаются со значительными техническими трудностями. В Институте имени Склифосовского С. С. Юдиным и Б. С. Розановым были разработаны два метода оперативных пособий при такой локализации язв: метод "улитки" и метод "капюшона" (рис. 60 и 61). Кроме этих методов, применяется и так называемая открытая методика обработки таких язв (рис. 62).

Кровотечения могут наблюдаться и при острых язвах, а так же при эррозиях. В этих случаях у тяжелобольных (после больших операций, при инфаркте миокарда, атеросклерозе или после длительного применения гормонов) иногда могут быть выполнены паллиативные операции.

Больная Г., 64 лет, поступила в терапевтическое отделение с диагнозом легочного кровотечения на почве пневмосклероза 7/XII 1965 г. При поступлении состояние больной удовлетворительное, отмечено наличие влажных хрипов в нижних отделах легких, некоторое увеличение печени. Диагноз: пневмосклероз, рак левого легкого. Назначена консервативная терапия (хлористый кальций, викасол). 8/XII в 20 часов у больной появилась обильная рвота кровью, непроизвольное отхождение дегтеобразного стула. Состояние ухудшалось: пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения, артериальное давление 100/80 мм рт. ст. Перелито 150 мл свежей крови. 9/XII вновь наблюдалась рвота кровью, гемоглобин снизился до 24 единиц, эритроцитов 1 460 000. Произведена повторная трансфузия крови. 10/XII утром повторилась обильная рвота кровью (гемоглобин 18 единиц), артериальное давление 80 мм рт. ст. Больная переведена в хирургическое отделение. Ввиду неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения: произведена лапаротомия с целью установления источника кровотечения. При ревизии обнаружено наличие крови в верхнем отделе тонкого кишечника и плотные лимфатические узлы размером до лесного ореха в области желудочноободочнош связки. При осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки видимой патологии не обнаружено. Произведена гастротомия, после чего на задней стенке желудка в субкардиальном его отделе обнаружены две поверхностно расположенные язвы белесого цвета. Одна из них размером 2x2 см, кровоточит. Произведено иссечение язв через все слои. Рана желудка ушита двухрядным швом. После хирургического вмешательства рвота не повторялась. Нb 38 единиц, эритроцитов 2 500 000. Артериальное давление 95/40 мм рт. ст., пульс 100-108 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. При гистологическом исследовании в стенке желудка определяется острая язва, в центре которой имеется аррозированный сосуд. После операции состояние больной оставалось тяжелым вследствие правосторонней пневмонии. Гемодинамические показатели продолжали улучшаться: артериальное давление 120/40 мм рт. ст., Нb 44 единицы, эритроцитов 2 700 000. 13/XII ввиду нарастания легочной недостаточности наложена трахеостома, через которую эвакуировано значительное количество гнойной мокроты. Через сутки больная умерла. Оперативное вмешательство, произведенное больной, дало возможность обнаружить источник кровотечения и остановить последнее путем иссечения язвы с аррозированным сосудом. Больная погибла через 4 суток от пневмонии, причем клиническое течение (отсутствие рвоты с кровью, повышение артериального давления и гемоглобина), данные вскрытия (отсутствие крови в желудке и верхних отделах кишечника) свидетельствовали о том, что кровотечение было остановлено, несмотря на паллиативный характер оперативного вмешательства.

Большой интерес представляет второе наблюдение, показывающее трудности, которые иногда могут встретиться при установлении локализации острых язв, осложненных кровотечением.

Больная С., 9 лет, была оперирована по поводу сужения нисходящего отдела аорты (коарктации). Произведенное иссечение суженного участка аорты с протезированием дефекта пластмассовым протезом. На 5-й день после операции появились боли в эпигастральной области, на 7-й день обнаружен дегтеобразный стул. Перелито 250 мл крови. На следующий день дважды повторялся дегтеобразный стул, гемоглобин снизился до 42 единиц. Боли в эпигастральной области прежней интенсивности. Появилась тахикардия (пульс до 120-130 ударов в минуту), артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Перелито 1750 мл крови. На 9-й день ввиду продолжающегося кровотечения и безуспешности консервативного лечения произведена лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости обнаружено, что начиная с середины тонкой кишки просвет последней заполнен жидкой кровью, вышележащие отделы тощей кишки крови не содержат. Так как не исключалась возможность кровотечения из тонкой кишки, было произведено вскрытие ее в двух местах наибольшего скопления крови. Источник кровотечения не обнаружен. Раны кишки зашиты. В последующем кровотечение у больной продолжалось. Ежедневно производились трансфузии крови. К 15-му дню после первой операции в общей сложности больной перелито 16 000 мл крови. Ввиду продолжавшегося кровотечения решено оперировать повторно. Произведена лапаротомия, широкая гастротомия, после которой установлено, что из двенадцатиперстной кишки в желудок поступает кровь. Осуществлена дуоденотомия, после чего на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в начальном ее отделе, обнаружена острая язва размером 0,5 X 0,7 см с аррозированным сосудом, из которого фонтаном выделялась кровь. Произведена резекция желудка в модификации Финстерера. В последующем кровотечение не повторялось и больная выписана в удовлетворительном состоянии (гемоглобин 78 единиц).

Неосложненные язвы . Существует определенное мнение, основанное на тысячах наблюдений за язвенными больными, что при язвах желудка сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность желудочного сока. При язве желудочной локализации приходится искать противопоказания к операции.

При дуоденальных язвах противопоказания к операции тем отчетливее, чем моложе больной и чем короче язвенный анамнез. Но и при этих язвах безуспешность консервативного лечения должна быть выявлена в первые 2-3 года, особенно если кислотность желудочного сока не имеет тенденции к снижению после лечения, проведенного в стационаре и на курорте. Сроки консервативного лечения должны сокращаться при указаниях на то, что язва глубоко пенетрпрует в соседние органы, имеет каллезный характер. Неэффективность консервативного лечения усиливает угрозу возникновения профузных кровотечений. И, наконец, совершенно бесспорными показаниями к операции являются грубые деформации двенадцатиперстной кишки или ее луковицы, наличие дивертикулов и развитие рубцовых сужений.

Оперативное лечение хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки должно рассматриваться отдельно. Одной из весьма веских причин для проведения резекции желудка при хронических язвах является возможность ракового перерождения язвы. В то время, как язвы двенадцатиперстной кишки обычно не малигнизируются, при хронических язвах желудка риск ракового перерождения у лиц старше 40-50 лет является реальной возможностью.

При хронических язвах двенадцатиперстной кишки риск ракового перерождения язвы больному не угрожает, зато появляются другие осложнения язвенной болезни, к которым в первую очередь следует отнести рубцовые деформации, перегибы, сужения начальной части двенадцатиперстной кишки, что резко нарушает эвакуацию через нее. Характер дуоденальных язв и их локализация в значительной степени могут предопределить тактику и прогноз консервативного лечения. Язвы плоские, на подвижных участках заживают легче, чем язвы большого диаметра, глубоко пенетрирующие в поджелудочную железу или печеночно-дуоденальную связку. При длительно существующих хронических язвах привратника и двенадцатиперстной кишки в соседних органах и окружающих тканях происходят рубцовые изменения. Чаще всего этим изменениям подвергается поджелудочная железа. Каллезная язва вначале проникает в капсулу железы, а затем при дальнейшем прогрессировании процесса она глубоко внедряется в ткань железы. Поджелудочная железа превращается в плотную рубцовую ткань, которая и образует дно язвы. Воспалительный инфильтрат может захватить и желчный пузырь, и нижнюю поверхность печени. В дальнейшем на месте инфильтрата развиваются плотные рубцы, подтягивающие и сморщивающие желчный пузырь, нижнюю поверхность печени вместе с печеночно-дуоденальной связкой.

В этих случаях хирург во время операции может встретиться со значительными техническими трудностями. Увлечение техницизмом - во чтобы то ни стало убрать язву - может привести к серьезным последствиям: ранению общего желчного протока, полой вены, печеночной артерии. Поэтому при невозможности удалить язву, расположенную низко в двенадцатиперстной кишке, окруженную значительным инфильтратом, производят операцию на выключение язвы, которая предусматривает оставление язвы на месте. При изучении отдаленных результатов этого вмешательства в 10-15% случаев выявлены пептические язвы.

Изучая причины неудачных исходов после операции на выключение язвы, различные авторы пришли к выводу, что они зависят от оставления привратниковой зоны. Исследования Э. Я. Певзнера и Л. Я. Гордона показали, что продукция желудочного секрета не является исключительным свойством пилорической части желудка, а может происходить в антральной его части и в железах, расположенных на малой кривизне. Поэтому обязательным условием при резекции желудка является удаление секреторной зоны малой кривизны, а при операции на выключение - обязательное удаление слизистой в остающейся культе привратника. Среди многочисленных методов обработки культи привратника наиболее надежной является модификация, предложенная французскими авторами (Вернежуль, Анри, Деван, Курбье) (рис. 63).

В заключение следует сказать, что операция Бильрот II в модификации автора в настоящее время почти не применяется. В клинике используют ее модификацию по Гофмейстеру - Финстереру. При локализации язвы по малой кривизне и мобильности двенадцатиперстной кишки применяют операцию по Бильрот I.

Литература [показать]

1. Бусалов А. А. Резекция желудка при язвенной болезни. М., 1951.
2. Многотомное руководство по хирургии. 1 Т. 7, М., 1960.
3. Неймарк И. И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Л., 1960.
4. Розанов Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М., 1960.
5. Русанов А. А. Резекция и чрезбрюшинная экстирпация желудка. Л, 1961.
6. Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Операция при язве желудка показана при формирование очагов поражения на слизистой оболочке органа. Язвочки обычно не превышают 1 см в диаметре и затрагивают верхние слои слизистой. Однако рецидивы патологии способны провоцировать более серьезные поражения пищеварительной системы. В любом случае медикаментозная терапия для большинства пациентов более предпочтительна. Но иногда хирургическое вмешательство – единственный адекватный метод лечения.

Причины развития патологии

Причины язвы желудка многообразны. Но непосредственное влияние на состояние слизистой органа оказывает два основных фактора. Один из них – повышенная кислотность желудка. Высокая концентрация соляной кислоты воздействует на слизистую оболочку, разъедая ее.

Второй фактор – жизнедеятельность бактерий Helicobacter pylori. Эти микроорганизмы были выявлены практически у всех пациентов с язвой желудка. На самом деле их относят к числу условно патогенных. При стабильной работе пищеварительной системы они «дремлют» в организме.

Стоит только органам дать сбой, для Helicobacter создаются благоприятные условия. Они начинают стремительно размножаться, негативно воздействуя на клетки слизистой и разрушая защитный механизм желудка. Попадают бактерии в организм бытовым путем и через инфицированную слюну. В ряде случаев симптомы язвы желудка не проявляются, на ее развитие опосредованно влияют:

• нервно-эмоциональное перенапряжение;
• наследственная предрасположенность;
• курение, употребление стимулирующих напитков (кофе, алкоголь);
• злоупотребление некоторыми продуктами (кислые, острые, соленые);
• нарушение питания («сухомятка», продолжительные перерывы между едой);
• хронические заболевания (сахарный диабет, гепатит, панкреатит, сифилис);
• передозировка определенных медикаментозных средств (цитостатики, препараты калия, антикоагулянты, глюкокортикоиды, антигипертензивные средства).

Риск развития патологии возрастает при возрасте больного более 65 лет, при зафиксированных случаях желудочного кровотечения.

Важно! Язва может стать следствием травм желудка, заражений крови, любых шоковых состояний, ожогов большой поверхности тела и обморожений.

Показания к хирургическому вмешательству

Оперативное вмешательство при диагнозе «язва желудка» назначают по относительным и абсолютным показаниям. При абсолютных показаниях операцию проводят в срочном порядке, не делая попыток излечить язву традиционными методами. Решается вопрос о самом приемлемом варианте хирургического вмешательства. Относительные показания предполагают возможное продолжение медикаментозной терапии и временную отсрочку операции.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению язвенной болезни считают обширное кровотечение в области желудочно-кишечного тракта и переход язвы в злокачественное состояние. Операция жизненно необходима в случае патологического сужения привратника, когда куски пищи физически не могут передвигаться из желудка в следующий отдел – двенадцатиперстную кишку. Прободная язва желудка тоже требует экстренной хирургии.

Относительные показания:

• прорастание язвы на соседний орган (печень, двенадцатиперстная кишка);
• каллезная форма патологии (открытая рана в 3-4 см);
• выраженные деформации желудка (следствие рубцевания заживших изъязвлений);
• заметные нарушения передвижения комка пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку;
• неоднократные желудочные кровотечения;
• регулярные рецидивы заболевания;
• продолжительно не заживающие язвы.

Исход плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни в большинстве случаев благоприятный, поэтому они более предпочтительны. Экстренная хирургия при абсолютных показаниях может быть неэффективной. К тому же, абсолютные показания к оперативному вмешательству подразумевают наличие состояний, угрожающих жизни. Смертельный исход не исключен даже при своевременно проведенной операции.

Важно! Кровавая рвота и черный цвет стула – характерные симптомы язвы желудка при внутреннем кровотечении.

Оперативная терапия язвенной болезни

Хирургическое лечение язвы желудка предполагает проведение органосберегающих операций или манипуляций с использованием радикальных методов. В каждом случае выбор типа оперативного вмешательства индивидуален. Хирург берет во внимание общее состояние организма пациента, его возраст, проявления сопутствующих патологий и осложнений. Немаловажную роль играют вид и степень протекания самой язвенной болезни, величина очагов поражения. При язвенных патологиях желудочно-кишечного тракта применяют несколько видов хирургических вмешательств.

Ваготомия

Ваготомия – оперативное рассечение ветки блуждающего нерва, который отвечает за стимуляцию секреции желудка. После операции стимуляция клеток, продуцирующих соляную кислоту, прекращается. Резко уменьшается кислотность содержимого желудка, что способствует заживлению язв.

Рассечение блуждающего нерва производят механическим методом, химическим (с коагуляцией) и комбинированным. Этот вид хирургического вмешательства применяется редко. Иногда у пациентов, перенесших ваготомию, нарушается вывод содержимого желудка, что влечет серьезные последствия – вплоть до летальных.

Резекция

Резекция – один из самых распространенных методов при терапии язвы желудка. Операцию производят как в плановом порядке (рецидивирующие или долго не заживающие язвы), так и в экстренном (прободная язва желудка, кровотечения). В ходе хирургического вмешательства удаляют от трети желудка (если язвы локализованы вблизи выходного отдела) до трех четвертей органа. Если у доктора возникают подозрения в отношении злокачественности язвы, он может назначить тотальную резекцию (гастрэктомия).

Хирургическое вмешательство осуществляют под общей анестезией. Разрез выполняют по серединной линии от груди до пупка. Врач придает желудку подвижность, отсекая связки, и перевязывает сосуды, идущие к удаляемому фрагменту органа. В месте удаления его прошивают атравматичной иглой или специальным приспособлением.

Удаляемый фрагмент желудка отсекают. Оставшуюся часть органа совмещают с двенадцатиперстной кишкой (анастомоз), иногда – с тонкой. В брюшине оставляют дренаж, в желудке – зонд. Рану ушивают. Дренаж обычно извлекают на третий день. Швы снимают через неделю. Больной принимает антибактериальные и обезболивающие средства.

Локальное иссечение

Операция по удалению очагов язвы характеризуется малой травматичностью. Но этот метод устраняет лишь последствия патологии, не затрагивая причин ее возникновения, что нередко приводит к рецидивным случаям. В шовной области зачастую образуются грубые рубцы, нарушающие процесс опорожнения желудка. Подобные ситуации приводят к повторным оперативным вмешательствам.

Паллиативное ушивание

Ушивание обычно производят при прободении язвы. Операцию проводят под общей анестезией. Обнаруженное в ходе осмотра брюшной полости перфоративное отверстие ушивают рассасывающейся нитью. Иногда для надежности к отверстию подшивают складку брюшины (большой сальник).

Из брюшной полости удаляют проникшее туда содержимое желудка и экссудат. Полость промывают, обеспечивают дренаж. В желудок для отвода содержимого устанавливают зонд. Рану ушивают послойно. Пациенту показаны антибиотики широкого спектра действия. При симптомах появления перитонита требуется повторное оперативное вмешательство.

Гастроэнтеростомия

Операция по созданию желудочно-кишечного соустья. Искусственно формируется канал, который соединяет желудок с тонким кишечником. Перевариваемая пища в таком случае не заходит в двенадцатиперстную кишку и привратник.

Цель подобного оперативного вмешательства – обеспечение быстрого опорожнения желудка и хода реакций по частичной нейтрализации содержимого желудка щелочным пищеварительным соком, забрасываемым из кишечника. Часто подобные хирургические вмешательства не только улучшают самочувствие, но и приводят к полному выздоровлению больных. Однако иногда пациентам становится хуже, поскольку причины развития язвы не устранены. Более того: язвы не просто рецидивируют, а способствуют развитию язвенного анастомозита.

Лапароскопия

Лапароскопические вмешательства постепенно вытесняют открытые операции. При помощи этого метода проводят практически любые хирургические вмешательства (ушивание отверстия в стенке желудка, его резекцию). При лапароскопии манипуляции производятся с использованием специального оборудования через несколько маленьких проколов. Последовательность этапов и наркоз – те же, что при открытых операциях.

Стенки желудка в ходе резекции прошивают обычным швом (операция в этом случае более продолжительна по времени) или сшивающим аппаратом. Для удаления части органа один из проколов расширяют до 3-4 см. Подобное лечение язвы желудка имеет ряд неоспоримых преимуществ. Но не во всех случаях язвенной болезни эта методика применима. К примеру, лапароскопию не будут проводить, если у пациента перитонит или значительная прободная язва желудка.

Интересно! Нейтрализовать содержащуюся в желудочном соке соляную кислоту помогает свежий картофельный сок.

Восстановительный период

После оперативного вмешательства необходима продолжительная терапия противоязвенными средствами. В первую декаду показан постельный режим. Однако определенная двигательная активность прооперированным пациентам рекомендована. Ногами двигать можно сразу после пробуждения от анестезии. С первого дня после операции больному предписывают занятия дыхательной гимнастикой. Подниматься с постели разрешают на второй-третий день после оперативного вмешательства – при отсутствии противопоказаний.

Важная составляющая эффективной терапии при язве – строгая диета после операции. Ее нужно соблюдать несколько месяцев. Основной принцип питания в этот период – ограничение простых углеводов, жидкости и соли. Подобное питание после операции язвы желудка предупреждает возникновение воспалений и помогает восстановлению организма.

В первый день после операции больному нельзя ни есть, ни пить. Питательные вещества в его организм вводят внутривенно. На второй-третий день ему разрешается выпить немного минеральной воды без газа, слабо заваренного чая или несладкого фруктового киселя. Через несколько дней в рацион пациента можно добавить отвар шиповника, яйца всмятку, протертые супы-пюре, рисовую или гречневую кашу, творожное суфле, приготовленное на пару.

Через 10 дней после оперативного вмешательства в рацион включают пюре из овощей (кабачки, картофель, морковь, тыква), паровые котлеты из рыбы или мяса. Все блюда готовятся без масла. Хлеб можно есть лишь спустя месяц, причем не свежий, а чуть зачерствевший. Кисломолочные продукты разрешается употреблять через два месяца после операции. При благоприятной постоперационной реабилитации полнее расширять рацион можно через два-четыре месяца.

Продукты – полезные и не очень

Спустя несколько месяцев после операции строгая диета уже не нужна, однако перегружать желудок не следует. Есть нужно небольшими порциями, не реже шести раз в день. Нужно отказаться от жирных рыбных и мясных блюд, грибов и грибных супов, копченостей и любых консервов.

Исключено употребление приправ, солений, маринадов, овощей, богатых клетчаткой (капуста, редис). Свежие фрукты тоже нежелательны, их рекомендуется употреблять в киселях или компотах. Употребление свежего хлеба нужно ограничить, а алкоголь исключить полностью.

Профилактика патологии

Чтобы бактерии Helicobacter pylori не проявляли активности, необходимо соблюдать правила личной гигиены. В случае выявления инфекции следует принимать прописанные врачом лекарственные препараты. Кроме того, для профилактики язвы желудка надо периодически обследоваться, особенно у гастроэнтеролога и стоматолога. Эти меры необходимы для своевременного диагностирования и лечения болезней, способных спровоцировать желудочные патологии.

Чтобы не столкнуться с язвенной болезнью, нужно полноценно питаться и вести здоровый образ жизни. Важно научиться контролировать эмоции и не нервничать по незначительным поводам. И, конечно, необходимо отказаться от пагубных привычек. Курение и злоупотребление спиртными напитками напрямую воздействуют на все внутренние органы, в том числе и на желудок. И воздействие это отнюдь не благоприятное.

Оперативная терапия язвы желудка способна спровоцировать развитие осложнений. Но пока это наиболее результативный метод борьбы с заболеванием. Он эффективен в 85-90% случаев язвенной болезни желудка. При адекватном подходе, верном выборе вида оперативного вмешательства и достаточной квалификации оперирующего доктора возможные риски хирургического лечения минимальны.

Определить язык Азербайджанский Албанский Амхарский Английский Арабский Армянский Африкаанс Баскский Белорусский Бенгальский Бирманский Болгарский Боснийский Валлийский Венгерский Вьетнамский Гавайский Гаитянский Галисийский Голландский Греческий Грузинский Гуджарати Датский Зулу Иврит Игбо Идиш Индонезийский Ирландский Исландский Испанский Итальянский Йоруба Казахский Каннада Каталанский Киргизский Китайский Трад Китайский Упр Корейский Корсиканский Курманджи Кхмерский Кхоса Лаосский Латинский Латышский Литовский Люксембургский Македонский Малагасийский Малайский Малаялам Мальтийский Маори Маратхи Монгольский Немецкий Непальский Норвежский Панджаби Персидский Польский Португальский Пушту Румынский Русский Самоанский Себуанский Сербский Сесото Сингальский Синдхи Словацкий Словенский Сомалийский Суахили Сунданский Таджикский Тайский Тамильский Телугу Турецкий Узбекский Украинский Урду Филиппинский Финский Французский Фризский Хауса Хинди Хмонг Хорватский Чева Чешский Шведский Шона Шотландский (гэльский) Эсперанто Эстонский Яванский Японский

Азербайджанский Албанский Амхарский Английский Арабский Армянский Африкаанс Баскский Белорусский Бенгальский Бирманский Болгарский Боснийский Валлийский Венгерский Вьетнамский Гавайский Гаитянский Галисийский Голландский Греческий Грузинский Гуджарати Датский Зулу Иврит Игбо Идиш Индонезийский Ирландский Исландский Испанский Итальянский Йоруба Казахский Каннада Каталанский Киргизский Китайский Трад Китайский Упр Корейский Корсиканский Курманджи Кхмерский Кхоса Лаосский Латинский Латышский Литовский Люксембургский Македонский Малагасийский Малайский Малаялам Мальтийский Маори Маратхи Монгольский Немецкий Непальский Норвежский Панджаби Персидский Польский Португальский Пушту Румынский Русский Самоанский Себуанский Сербский Сесото Сингальский Синдхи Словацкий Словенский Сомалийский Суахили Сунданский Таджикский Тайский Тамильский Телугу Турецкий Узбекский Украинский Урду Филиппинский Финский Французский Фризский Хауса Хинди Хмонг Хорватский Чева Чешский Шведский Шона Шотландский (гэльский) Эсперанто Эстонский Яванский Японский