При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечающее затратам недоношенного ребенка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС.

Чтобы избежать указанных недостатков и добиться внутриутробной скорости роста у глубоконедоношенного ребенка, в последние годы используется стратегия «форсированной дотации нутриентов», основные принципы которой изложены ниже.

1. У новорожденных в стабильном состоянии дотацию аминокислот начинают в 1-е сутки в стартовой дозе 1,5-2 г/кг/сут. Прибавляя по 0,5-1 г/кг/сут, достигают уровня 3,5-4 г/кг/сут. У новорожденных с сепсисом, асфиксией, выраженными нарушениями гемодинамики, декомпенсированным ацидозом начальная доза аминокислот составляет 1 г/кг/сут, темпы прибавки - 0,25-0,5 г/кг/сут под контролем КОС, показателей гемодинамики, диуреза. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот являются: шок, ацидоз с рН менее 7,2, гиперкапния * более 80 мм рт.ст.

2. Для оптимального усвоения белка каждый грамм вводимых аминокислот по возможности обеспечивают энергией из соотношения 25 небелковых ккал/г белка, оптимально - 35-40 ккал/г белка. В качестве энергетического субстрата используется комбинация глюкозы и жировых эмульсий 1:1.

3. Стартовая скорость внутривенной инфузии глюкозы должна составлять 4-6 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода. Если возникает гипергликемия, скорость поступления глюкозы снижают до 4 мг/кг/мин. При сохраняющейся гипергликемии необходимо проконтролировать наличие поступления аминокислот в адекватной дозировке и рассмотреть возможность уменьшить скорость инфузии жировой эмульсии. Если гипергликемия персистирует, начинают инфузию инсулина со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час одновременно с повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин. Скорость инфузии инсулина регулируют каждые 20-30 минут до достижения сывороточного уровня глюкозы 4,4-8,9 ммоль/л.

4. Верхний предел количества вводимой внутривенно глюкозы - 16-18 г/кг/сут.

5. У детей с ЭНМТ в стабильном состоянии дотация жира может быть начата на 1-3 день жизни (как правило, не позднее 3-х суток) в дозе 1 г/кг/сут, для крайне незрелых новорожденных - с 0,5 г/кг/сут. Дозу увеличивают ступенчато на 0,25-0,5 г/кг/сут до достижения 3 г/кг/сут. Ступенчатое повышение дозы жиров не увеличивает их переносимость, однако позволяет мониторировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата. В качестве индикатора может также использоваться тест на прозрачность сыворотки. У новорожденных в критическом состоянии (сепсис, тяжелый РДС), а также при уровне билирубина более 150 мкмоль/л в первые трое суток жизни дозировка жировых эмульсий не должна превышать 0,5-1 г/кг/сут. Любые изменения в дотации жира в этих случаях должны мониторироваться измерением сывороточного уровня триглицеридов. Жировые эмульсии назначаются в виде пролонгированной инфузии 20% раствора равномерно в течение суток. Максимальная доза вводимых внутривенно жиров составляет 4 г/кг/сут.

6. Целевые показатели дотации белка и энергии при полном парентеральном питании у детей с ЭНМТ составляют: 3,5-4 г/кг аминокислот и 100-120 ккал/кг энергии.

7. Полное парентеральное питание у детей с ЭНМТ всегда по возможности должно сочетаться с минимальным энтеральным питанием.

Энтеральное питание

Общепринятым при выхаживании детей ЭНМТ является принцип раннего (оптимально - в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание желудочно-кишечного тракта, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Преимуществами раннего «минимального» энтерального питания перед поздним являются: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода.

Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с ЭНМТ к энтеральному питанию, включают в себя: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являются: шок, желудочное кровотечение, подозрение на атрезию пищевода и другие пороки развития, несовместимые с энтеральным вскармливанием.

Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания.

Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяется как объем, поступающий в течение одного часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения инфузии.

Пролонгированное капельное поступление пищевого субстрата имеет при вскармливании детей с ЭНМТ преимущества перед болюсным питанием. Поступление молока распределяется равномерно в течение суток без перерыва или - с одно- двухчасовыми перерывами между кормлениями. Канюля шприца при проведении капельного питания должна быть приподнята на 45 градусов для предотвращения потери жиров.

Оптимальным субстратом для энтерального питания ЭНМТ является нативное материнское молоко. Среди преимуществ нативного молока можно отметить: более быструю эвакуацию из желудка, лучшее всасывание жиров, большую частоту стула, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирующего энтероколита, лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных. Необходимым условием использования нативного материнского молока у детей с ОНМТ и ЭНМТ является его мультикомпонентное обогащение.

В последние годы широкое распространение получила двухэтапная система искусственного вскармливания глубоконедоношенных новорожденных, которая предусматривает повышенное поступление нутриентов у детей самого низкого гестационного возраста и массы тела менее 1800 г с последующим переходом на менее богатое нутриентами питание соответственно убывающим потребностям. Двухэтапная система предусматривает наличие двух специализированных смесей - стартовой для детей до 1800 г и последующей - для детей от 1800 г. Применение последующей смеси по показаниям может пролонгироваться до 6-12 мес жизни, пока ребенок не достигает 25-й перцентили по показателям физического развития для своего возраста. При длительном применении специализированной последующей смеси у недоношенных детей к возрасту 1 года отмечаются более высокие показатели минерализации костной ткани.

Широкое применение смесей на основе гидролиза белка в настоящее время не доказало значимых клинических преимуществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ. Использование смесей - гидролизатов у детей с ОНМТ и ЭНМТ допустимо лишь в том случае, если такой продукт специально разработан для вскармливания недоношенных.

Энтеральное питание - тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется физиологически адекватным путём, то есть через слизистую оболочку кишечника. В противоположность ему различают парентеральное питание, при котором смеси вводятся через вену в кровь.

Жидкое или питание через зонд (энтеральное питание) называют также элементным или питанием космонавтов. Речь идет о жидких смесях различного состава, которые были разработаны для полетов в космос. Потом эти технологии стали применяться в разработке специальных препаратов для лечебного питания.

Основу такого приема пищи составляют смеси продуктов, освобожденных от шлаков (клетчатки, клеточных оболочек, соединительной ткани), измельченных до порошкообразного состояния, сбалансированных по химическому составу.

В них содержатся различные продукты в виде мономеров, димеров и частично полимеров. По физико-химическому состоянию - это частично истинные, а частично коллоидные растворы. В суточной порции обычно содержатся все необходимые для жизнедеятельности пищевые вещества: белки, жиры, углеводы, минеральные соли, микроэлементы и витамины в пределах физиологической нормы.

При этом виде питания максимально полно реализуется принцип механического щажения кишечника. В некоторых элементных диетах исключаются пищевые продукты, к которым была установлена непереносимость (хлебные злаки, молочные продукты, дрожжи).

Сейчас существуют смеси с различными вкусами и с наличием или отсутствием балластных веществ (клетчатки). На наличие в смесях клетчатки нужно обращать внимание при стенозах (сужении) тонкой кишки, так как она может закупорить узкий просвет кишки.

Назначаются также, так называемые, элементные (низкомолекулярные) диеты. Это легкоусвояемые смеси, которые всасываются уже в верхней части тонкой кишки. Они применяются при тяжелом воспалении кишечника, потому что чем сильнее воспаление, тем больше нарушается процесс всасывания в нем.

В элементных смесях вещества представлены в уже «переваренном» виде. Например, белок находится в виде аминокислот. Такое состояние элементов делает их неприятными на вкус.

Кроме того, существуют смеси с ограниченным содержанием жиров. Они обеспечивают уменьшение их всасывания.

Когда применяется энтеральное питание?

Эта терапия назначается в период выраженного обострения при воспалительных заболеваниях кишечника и при болезнях нарушенного всасывания.

При обострении болезни Крона у детей было доказано, что применение энтерального питания (элементной диеты) в течение 6-8 недель более эффективно, чем лечение кортикостероидами (кортизоном). Поэтому при лечении детей предпочтение отдается диетам. Различий в эффективности между низкомолекулярными и высокомолекулярными диетами не обнаружено.

В исследованиях взрослых людей не удалось установить превосходства диеты над терапией кортизоном. Кроме того, взрослые менее дисциплинированны и не придерживаются строгой диеты.

МЗ РФ разработана “Инструкции по организации энтерального питания …”, в которой указаны следующие показания к его применению:

1. Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем.
2. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка.
3. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса.
4. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.
5. Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей.
6. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах.
7. Травма, ожоги, острые отравления.
8. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов).
9. Инфекционные заболевания.
10. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия.
11. Острые и хронические радиационные поражения.

Противопоказания к применению

В этой же инструкции указаны противопоказания:

• кишечная непроходимость;
• острый панкреатит;
• тяжелые формы мальабсорбции.

Принцип выбора смесей

Данные приведены из инструкции МЗ РФ.

Выбор смесей для адекватного энтерального питания должен быть основан на данных клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, связан с характером и тяжестью течения заболевания и степенью сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

• При нормальных потребностях и сохранности функций ЖКТ назначаются стандартные питательные смеси.
• При повышенных потребностях в белках и энергии или ограничение жидкости назначаются высококалорийные питательные смеси.
• Беременным и кормящим грудью женщинам необходимо назначать питательные смеси, предназначенные для этой группы.
• При критических и иммунодефицитных состояниях назначаются питательные смеси с высоким содержанием биологически активного белка, обогащенные микроэлементами, глутамином, аргинином, омега-3 жирными кислотами.
• Больным сахарным диабетом I и II типа назначаются питательные смеси с пониженным содержанием жиров и углеводов, содержащие пищевые волокна.
• При нарушениях функций легких назначаются питательные смеси с высоким содержанием жира и низким содержанием углеводов.
• При нарушениях функции почек назначаются питательные смеси с содержанием высокобиологически ценного белка и аминокислот.
• При нарушениях функции печени назначаются питательные смеси с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью.
• При частично нарушенных функциях ЖКТ назначаются питательные смеси на основе олигопептидов.

Правила питания

При использовании такой системы питания следует соблюдать ряд правил, чтобы избежать осложнений.

• Начинать прием смеси с небольшой дневной порции (250-500 мл в день). При хорошей переносимости медленно ее повышать.
• Пища должна приниматься медленно, мелкими глотками через трубку.
• В случае пищевой непереносимости следует обращать внимание на наличие этих видов элементов в составе смеси (например, лактоза, глютен).
• При ограничительной диете обращать внимание на сбалансированность питания.
• Необходимо дополнительное потребление жидкости.
• Приготовленную смесь нельзя хранить больше 24 часов. Хранить в холодильнике, потом подогреть перед употреблением.
• При нарушенном всасывании жиров следует принимать обезжиренные смеси или смеси с легко усвояемыми жирами.
• При тяжелом нарушении всасывания рекомендуется низкомолекулярная диета.
• Если все же проявляется непереносимоть (учащенная диарея, тошнота и рвота), то следует уменьшить количество принимаемой пищи и увеличить интервалы между ее приемами. Может быть полезным и замена высокомолекулярной смеси на низкомолекулярную.

Как применяют смеси?

Смеси разводят кипяченной водой и используют для питания внутрь как единственный источник питания (тяжелобольным в период резкого обострения, чаще при болезни Крона) или как дополнительный источник питания наряду с употреблением или 4в в зависимости от функционального состояния кишечника, больным с дефицитом массы тела, анемией, гипопротеинемией.

В зависимости от продолжительности курса энтерального питания и сохранности функционального состояния различных отделов желудочно-кишечного тракта выделяют следующие пути введения питательных смесей:

• Употребление питательных смесей в виде напитков через трубку мелкими глотками;
• Зондовое питание с помощью назогастральных, назодуоденальных, назоеюнальных и двухканальных зондов (для аспирации желудочно-кишечного содержимого и интракишечного введения питательных смесей, преимущественно для хирургических больных).
• Путем наложения стом: гастро-, дуодено-, еюно-, илиостом. Стомы могут быть наложены хирургическим или эндоскопическим методами.

При приеме внутрь некоторых смесей (козилат, терапин) может обостриться диарея в связи с возникновением гиперосмолярности содержимого кишечника после употребления смеси. Введение через зонд обычно переносится хорошо, так как смесь поступает в кишечник равномерно, небольшими порциями. Наиболее употребительны следующие смеси: изокал, козилат, терапин, эншур, альфарек и др.

Когда назначают парентеральное питание?

В особенно тяжелых случаях, например, при обширном стенозе, свищах, необходимо полностью исключить кишечник из процесса пищеварения. В этих случаях смеси вводят инфузионно в вену. В этом случае воспаления в желудочно-кишечном тракте быстро стихают, так как он находится без нагрузки.

Кроме того, эта терапия назначается с целью поддержания баланса пищевых веществ больным с тяжелыми нарушениями всасывания (например, после обширной резекции тонкой кишки) и воспалительными заболеваниями в случаях очень плохого общего состояния, анорексии, при повторных рвотах.

Однако при длительном парентеральном (внутривенном) питании всегда происходит изменение слизистой оболочки тонкой кишки (атрофируются ворсинки). Поэтому прежде чем прибегнуть к парентеральному питанию следует изучить возможность энетерального питания.

После выхода из парентерального питания пациент должен начать принимать маленькими количествами жидкие смеси, чтобы начать восстанавливать слизистую оболочку кишечника.

Виды парентерального питания

• Неполное (частичное) парентеральное питание.
• Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов.

Неполное (частичное) парентеральное питание

Это лечение является вспомогательным и направлено на восполнение тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Кроме того, используется как дополнительное, если оно применяется в сочетании с введением пищевых веществ через зонд или перорально.

Препараты для парентерального питания

Имеется довольно широкий ассортимент препаратов для парентерального питания.
Для введения азота в организм имеются следующие растворы аминокислот:

Растворы аминокислот без существенных добавок:

• аминостерил II (концентрация в нем аминокислот высокая, но он является гипертоническим раствором, поэтому может вызвать тромбофлебит);
• аминостерил III (в нем концентрация аминокислот значительно ниже но он не приводит к тромбофлебитам, так как является изотоническим раствором);
• вамин-9, вамин-14, вамин-18, интрафузил, полиамин.

Растворы аминокислот комбинированные:

• растворы аминокислот и ионов: вамин-N, инфезол-40, аминостерил КЕ 10 %;
• растворы аминокислот, углеводов и ионов: аминоплазмаль 10 %, вамин-глюкоза;
• растворы аминокислот с ионами и витаминами: аминостерил L 600, L 800, аминостерил КЕ форте.

Для введения жиров и обеспечения энергетического баланса существуют жировые эмульсии: интралипид 10 %, 20 %, 30 %, липовеноз 10 %, 20 %, липофундин МСТ/ЛСТ.

Выпускаются также добавки к препаратам для парентерального питания:

• добавки с микроэлементами: аддамель;
• добавки с витаминами: виталипид взрослый, солувит.

В состав рационов для парентерального питания входят также 5 % раствор глюкозы как источник углеводов, витамины, соли калия, кальция, магния и натрия. Потребность в пищевых веществах рассчитывают в зависимости от массы тела по формуле сбалансированного питания.

Энтеральное и парентеральное питание - что лучше?

Преимущества энтерального питания перед парентеральным:

• естественная форма питания;
• дешевле;
• меньше осложнений;
• проще возвращаться к обычным продуктам, так как отсутствует атрофия ворсинок.

Все пути введения лекарственных веществ в организм делят па две группы: 1) энтеральные (кишки), т. е. через пищеварительный тракт; 2) парентеральные.

Т. е. с использованием всех других путей введения, кроме пищеварительного тракта.

К эинтеральны м путям относится введение лекарств: I) через рот; пли внутрь; 2) под язык; 3) через прямую кишк у.

К наиболее распространенным путям парентеральног о введения лекарств относятся: I) подкож ный: 2) внутримышечны й: 3) внутривенный . Менее распространенные пути парентерального введения лекарств: I) ингаляционный; 2) внутрикостный; 3) внутри-артериальный; 4) внут рисердечный; 5) накожный и др.

Введение лекарств через рот - естественный, удобный и простой способ, нетребующий стерилизации лекарства, специального медицинского персонала и технического оснащения. Од­нако принятое внутрь таким образом лекарство подвергается обработке пищеварительными соками желудка и кишечника, а затем, всасываясь в кровь, попадает в печень, где также подвергается дальнейшим изменениям и химическим превращениям. В результате активность принятого лекарства снижается в несколько раз по сравнению с введением его методом инъекций, а некоторые принятые таким способом лекарства полностью разрушаются (адреналин, инсулин и др.). Трудности в применении этого метода возникают иногда в раннем детском возрасте, у больных с повреждением челюстно-лицевой области, в бессознательном состоянии, при наличии неукротимой рвоты, нарушении акта глотания, непроходимости пищевода и т. д. Действие принятых внутрь лекарств развивается после всасывания в кровь обычно через 15-30 мин, вот почему при необходимости немедленно оказать медицинскую помощь этот путь введения непригоден.

Метод введения лекарства под язык, или сублингвально , используется для высокоактивных веществ (нитроглицерин, валидол, половые гормоны), применяемых в малых дотах из-за небольшой всасывающей поверхности этой области. Этот Метод имеет преимущества перед приемом лекарства внутрь, поскольку всасывание идет быстро и всего через несколько минут, минуя печень, лекарство попадает в кровь.

Ректальный путь введения, или введение лекарства в прямую кишку, имеем преимущества перед введением через рот, гак как всасывание идет быстрее и сила действия лекарства возрастает на 1/4-1/3. Ч вследствие поступления в кровь, минуя печень. Для ректального введения используют суппозитории и жидкие лекарства в клизмах. Жидкие лекарства вводятся подогретыми до температуры тела объемом 50 мл. Для ослабления пе­ристальтики и удержания в прямой кишке в лекарство добавляют 3-5 капель настойки опия, Перед лекарственной клизмой обязательно следует поставить очистительную.

Подкожный, внутримышечный и внутривенный пути введения лекарств дают быстрый эффект, относительно просты, однако требуют специальных навыков у медицинского персонала. Введение малых количеств жидких лекарств называют впрыскиваниями, а больших объемов - вливаниями . При подкожном и внутримышечном введении действие лекарства начинается через 5-15 мин. при внутривенном - в момент инъекции. Быстрое наступление эффекта действия позволяет использовать эти способы при оказании скорой и неотложной помощи. Эти способы также применяются для введения таких лекарств, которые разрушаются пищеварительными соками.

Подкожные инъекции более болезненны, чем внутримышечные. Подкожно вводят главным образом изотонические водные растворы лекарственных препаратов, лишь изредка масляные растворы и газы (кислород). При внутримышечном введении лека рства быстрее всасываются в к ровь, что позволяет широко использовать этот способ для введения не только водн ых, но также масляных растворов и суспенз ий. Внутримышечные инъекции масляных растворов и суспензий выполняются в два этапа: сначала вводят иглу, а затем, удостоверившись, что игла не попала в кровеносный сосуд - лекарство. Попадание масляных растворов и суспензий в кровеносные сосуды вызывает эмболию и тромбоз. Наиболее часто такое осложнение возникает в легких. Внутримышечные инъекции производят в наружную поверхность средней трети бедра и в верхненаружный квадрат ягодицы, мысленно разделенной на четыре квадранта вертикальной линией, проходящей через седалищный бугор, и горизонтальной - через большой вертел бедренной кости.

При подкожных и внутримышечных инъекциях часть лекарственного вещества длительно задерживаемся в тканях на месте введения и постепенно там инактивируется. Этот недостаток исключается при внутривенных инъекциях: все лекарственное вещество сразу попадает в кровь, создавая там высокую концентрацию. Внутривенновводят водные растворы лекарственных средств.

Масляные растворы и суспензии для внутривенных введений непригодны из-за опасности эмболии. Вводят лекарства в вену медленно в течение нескольких минут, а при капельном способе - даже нескольких часов. В вену можно вливать гипертонические растворы, обладающие раздражающим действием (хлорид кальция и др.), которые противопоказаны для подкожных и внутримышечных инъекций. Большие объемы растворов вливают внутривенно очень медленно с помощью капельницы со скоростью 20-60 капель в минуту, чтобы избежать токсического и действия из-за быстрого повышения концентрации лекарственного вещества в крови.

Ингаляционный способ (от лат. inhalare - вдыхать) применяемся для введения в организм путем вдыхания газообразных лекарственных веществ, предназначенных для наркоза (закись азота, эфир, фторотан и др.) и восстановления функции дыхания (кислород, карбоген), аэрозолей бронхорастворяющих веществ, антибиотиков и некоторых других противом икробных средств.

Внутрикостный способ можем использоваться для инъекций новокаина и других средств местного обезболивания при операциях на конечностях.

Внутриартериальный способ применяют, если необходимо создать в органе высокую концентрациюлекарственного вещества или добиться сильного сосудорасширяющего эффекта при эндартериитах конечностей. Лекарство вводят в артерию, которая снабжает кровью данный орган или конечность.

Внутрисердечный способ введения лекарств используется при внезапной остановке сердца.

Для накожного применения лекарств имеются следующие методы:

1 ) втирание мазей пли жидкостей в здоровые участки кожи с целью их резорбтивного пли рефлекторного действия: 2) обтирание спиртовыми растворами значительных участков кожи при лечении кожных болезней, а также для профилактики гнойничковых заболеваний; 3) смазывание мазями, пастами и взбалтываемыми микстурами при ограниченных или обширных очагах поражения в практике лечения кожных болезней; 4) наложение повязок мазевых, клеевых и влажновысыхающих при лечении ограниченных по протяженности пораженных участков кожи.

Кроме рассмотренных, имеются и другие пути введения лекарственных веществ: в брюшную и плевральную полости, в коньюктивальный мешок глаза, в наружный слуховой проход в трахею и бронхи и т.д. Используются эти пути введения главным образом с целью местного действия при проведении антибактериальной терапии, а иногда и при проведении лечебно-диагностических процедур.

Биотрансформация лекарственных веществ, или изменение и превращение их в организме, наступает вследствие процессов окисления, восстановления, гидролиза и синтеза. Эти процессы, влекущие за собой инактивацию, или разрушение лекарственных препаратов, происходят во всех тканях. Однако основная масса их протекает в печени, выполняющей в организме барьерную функцию. В печени задерживаются и подвергаются npевращениям всесвойственные организму вещества, продуктытканевого обмена, бактериальные токсины и т.д. В печеночных клетках из них образуются безвредные для организма продукты, которые приобретают способность к выведению. При заболеваниях печени ее барьерная функция, а следовательно, и процессы биотрансформации веществ нарушаются, действие лекарственных препаратов удлиняется.

Выведение лекарственных веществ из организма происходит главным образом в виде продуктов биотрансформации, а частично и в неизменённом виде. Основная масса хорошо растворимых лекарственных веществ выводится почками. Лекарственные вещества, введенные энтерально плохо всасывающиеся слизистыми оболочками, выводятся из организма с экскрементами. Кроме того, часть лекарственных веществ, введенных парентерально, выделяется слизистыми оболочками желудочно-кишечного тракта вместе с пищеварительными соками и также выводится из организма вместе с испражнениями. Частично некоторые лекарственные вещества выделяются через легкие(летучие), вместе с секретом потовых, слезных, слюнных и молочных желез. Иногда одно и то же лекарственное вещество выводится из организма различными путями.

2906 0

Интерес к вопросам питания хирургических больных стимулировался в последние два десятилетии достижениями в области энтерального и парентерального питании. Наиболее значительной вехой на этом пути, несомненно, было введение Dudrick и его коллегами в 1У68 г. парентерального питания в клиническую практику, что заставило врачей обратить внимание на особенности течения заболевании, снизанные с питанием. Вопросы потребностей в питании продолжают постоянно пересуатриваться до настоящего времени по мере разработки проблем лечения различных видов патологии.

В Соединенных Штатах наиболее высокая частота нарушений питания отмечается среди стационарных больных, что, несомненно, отрицательно сказывается на процессе их выздоровления. Особенно тяжелые изменения питания, в частности белковая недостаточность, нередко возникают после травм и больших хирургических вмешательств.

Вопросы питания детей, по сравнению со взрослыми, представляют сложную проблему, что связано с особой спецификой потребностей растущего организма, наиболее выраженной у грудных младенцев. Поэтому именно детям младшей возрастной группы будет посвящена данная глава.

Физиологические потребности

Вода абсолютно необходима для существования организма и по значимости уступает место лишь кислороду. Отсутствие воды приводит к смерти в течение нескольких дней. Содержание ее в организме грудных детей выше, чем у взрослых (75% массы тела, у взрослых — 65%) (рис. 2-l).

Рис. 2-1. Общее количество воды (OBT — общая пола тела) и экстрацеллюлирной жидкости (ЭЦЖ) в организме уменьшается но мере роста ребенка, количество иктрацеллюлярний жидкости (ИЦЖ) возрастает.

Основные запасы воды содержатся в жидкостях органиама, однако часть ее обеспечивается за счет процессов окисления пиши и тканей. Грудной ребенок нуждается в значительно большем количестве воды на единицу массы тела, чем,взрослый. Если же воду рассчитывать на 100 получаемых килокалорий, то необходимое количество будет одинаковым у детей и взрослых (табл. 2-1).

Таблица 2-1. Суточные потребности в жидкости

Суточное потребление жидкости у здорового ребенка равно 10—15% массы тела, в то время как у взрослого человека всего 2-—4% МТ. Кроме того, пища, употребляемая детьми, содержит намного больше воды, чем нища взрослых. Тс фрукты и овощи, которые обычно входят в пищевой рацион ребенка, состоят почти на 90% из воды. Однако лишь 0,5—3% получаемой детьми жидкости удерживается в организме, в то время как около 50% выводится почками, 3—10%—желудочно-кишечным трактом и 40—50% входит в состав неощутимых потерь.

Килокалории. Энергетические потребности детей существенно различаются в зависимости от возраста и ряда других обстоятельств (табл. 2-2). Хорошо сбалансированная диета должна включать в себя 15% белка, 35% жира и 50% углеводов. Взрослый человек нуждается в 150 небелковых килокалориях на каждый грамм полученного азота.

Таблица 2-2. Потребности в энергии и белках

Потребность в белке увеличивается в состояниях стресса и травмы, однако до настоящего времени не известно, каким должно быть при этом соотношении небелковых килокалорий и азота. Проведенные исследования показали достоверно одно — у маленьких детей после больших операций это соотношение должно быть как минимум 230:1.

Белки. Потребности в белках у грудных детей определяются необходимостью не только поддержания организма, но и роста. Белки составляют 20% массы тела взрослого человека, азот — 2% МТ у маленького ребенка и 3% — у взрослого.

Наибольший рост содержании азота в организме происходит в течение первого года жизни. Питательная ценность белка определяется содержанием в нем не только азота, но и аминокислот. Из 20 известных аминокислот 9 являются эссенциальными, т. е. необходимыми грудному ребенку (табл. 2-3).

Таблица 2-3. Эссенциальныс аминокислоты


Новая ткань не может образовываться в организме, если все эссенциальныс аминокислоты не поступают одновременно. Отсутствие даже одной из них приводит к отрицательному азотистому и белковому балансу. Общий уровень белков плазмы колеблется у здоровых детей от 60 до 75 г/л, с несколько более низкими показателями у новорожденных и недоношенных.

Углеводы. Наибольшая часть энергетических потребностей обеспечивается углеводами, запасы которых состоят главным образом из гликогена в печени и мышцах. Однако, поскольку у грудного ребенка относительная масса печени и мышц значительно меньше, чем у взрослого, то и гликогенные запасы существенно снижены по сравнению со взрослыми. Гликоген превращается в глюкозу в печени и затем преобразуется в тканях, либо анаэробным путем в молочную кислоту либо аэробным — в углекислоту и воду. В результате аэробного метаболизма образуется значительно больше энергии в виде аденозинтрифосфата (АТФ).

Жиры — еще один вид существенных запасов небелковых калорий. Жиры, как находящиеся в организме, так и поступающие с нищей, состоят в основном из простых липидов, преимущественно григлицеридов. Натуральные жиры содержат жирные кислоты, насыщенные и ненасыщенные.

Человеческий организм не синтезирует линолевую кислоту, поэтому она считается незаменимой и соответственно должна содержаться в пище. Ее дефицит проявляется сухостью и утолщением кожи с типичными высыпаниями и шелушением. Если ребенок получает 1—2% килокалорий в виде линолевой кислоты, недостаточность ее не возникает.

Вопрос о необходимости для организма линоленовой кислоты продолжает оставаться спорным, хотя дети, находящиеся на длительном парентеральном питании жировыми эмульсиями, содержащими 78% линолевой кислоты и лишь 0,5% линоленовой, могут давать неврологические расстройства, которые удается купировать введением эмульсий, содержащих 54% линолевой кислоты и 8% линоленовой.

Минералы и витамины. Быстро растущий ребенок нуждается в большем количестве минералов, чем взрослый, особенно это касается фосфора и кальция. Содержание минералов в организме плода низкое, к моменту рождения они составляют лишь 3% массы тела, постепенно увеличиваясь в течение всего детства. При этом растет как абсолютное, так и относительное количество минералов, в результате у взрослого человека их в 40 раз больше, чем у новорожденного, в то время как масса тела взрослого лишь в 23 раза превышает МТ новорожденного. На каждый грамм белка в организме откладывается около 0,3 грамма минералов.

Наиболее важные электролиты, требующиеся для организма — кальций, магний, калий, натрий, фосфор, сера, хлор (табл. 2-4). Железо, йод и кобальт имеются в организме в составе различных органических комплексов. Что касается микроэлементов, то характер участия в метаболизме некоторых из них известен, например фтора, меди, цинка, марганца. В то же время селен, кремний, бор, никель, алюминий, мышьяк, молибден и стронций требуются для организма, но их специфическое метаболическое действие недостаточно изучено (табл. 2-5).

Витамины для нормального клеточного метаболизма необходимы в минимальных количествах. Они должны поставляться полностью или частично извне. Витамины группы В действуют как коэнзимы в различных биохимических реакциях, специфический же тип действия других витаминов пока еще недостаточно известен. К жирорастворимым витаминам относятся А, Д, К и Е, к водорастворимым — тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, вит. В12. пиридоксин, никотиновая кислота, биотин, пантотеновия кислота и вит. С. Поскольку у человека имеются запасы жирорастворимых витаминов, их избыточное введение может вызывать различные расстройства. Кроме того, к дефициту жирорастворимых витаминов приводит нарушение абсорбции жира (табл. 2-6).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Фармакокинетика

Фармакокинетика - раздел общей фармакологии, изучающий процессы всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛС (т. е это то, как организм действует на лекарство).

Пути введения лекарственных средств в организм

Лекарственные вещества вводят в организм человека различными путями. Практическому врачу дается полное право вводить в организм лекарство любым известным путем.

Выбор способа введения диктуется тремя следующими обстоятельствами:

Состоянием больного: острота болезни (в случаях, угрожающих жизни больного, вводятся быстродействующие вещества).

Свойствами лекарств (растворимость, скорость развития эффекта, продолжительность действия лекарств).

Интуицией, профессиональной подготовкой врача.

Традиционно выделяют энтеральный и парентеральный пути введения ЛС в организм.

Энтеральные пути введения (через ЖКТ) :

пероральный (через рот);

сублингвальный (под язык);

буккальный («приклеивание» к слизистой щеки, десны);

дуоденальный (в двенадцатиперстную кишку);

ректальный (в прямую кишку).

Парентеральные пути введения (т. е. минуя ЖКТ) :

подкожный;

внутрикожный;

внутримышечный;

внутривенный;

внутриартериальный;

внутрикостный;

субарахноидальный;

трансдермальный;

ингаляционный.

Энтеральные пути введения лекарственных средств

Пероральный (лат.peros) - самый распространенный способ введения. Около 60% всех ЛС назначается перорально. Для перорального введения используются различные лекарственные формы: таблетки, порошки, капсулы, растворы и др. При приеме через рот лекарственный препарат проходит следующие этапы:

Ротовая полость → пищевод → желудок → тонкая кишка → толстая кишка → прямая кишка.

Всасывание ряда веществ происходит частично из желудка (слабые электролиты, имеющие кислый характер - аспирин, барбитураты и др.). Но подавляющее большинство лекарств всасывается, главным образом, в тонкой кишке (этому способствует интенсивное кровоснабжение и большая всасывательная поверхность - ≈ 120 м 2). Всасывание ЛС при пероральном приеме начинается через 15–30 мин.

После всасывания в кишечнике препарат проходит следующие этапы:

Тонкая кишка → всасывание → воротная вена → печень (частично разрушается) → нижняя полая вена → большой круг кровообращения → органы и ткани (лечебное действие).

Преимущества способа:

простота и удобство;

естественность;

относительная безопасность;

не требуется стерильности, рук медперсонала.

Недостатки способа:

медленное наступление эффекта;

низкая биодоступность;

индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания;

влияние пищи и других веществ на всасывание;

невозможность применения лекарств, плохо проникающих через слизистую желудочно-кишечного тракта (стрептомицин), разрушающихся в ЖКТ (инсулин, прегнин);

невозможность использования при рвоте и коме.

Сублингвальный (лат.sublingua). Слизистая оболочка полости рта имеет обильное кровоснабжение, и всасывающиеся через нее вещества быстро попадают в кровь. Эффект при сублингвальном приеме наступает к концу первой минуты. Путь лекарственных веществ:

Ротовая полость → система верхней полой вены → правые отделы сердца → малый круг кровообращения → левое сердце → аорта → органы и ткани (лечебный эффект).

Данным способом вводят некоторые сосудорасширяющие средства быстрого действия (нитроглицерин, валидол), стероидные гормоны и их производные (метилтестостерон, прегнин), гонадотропин и другие средства, которые плохо всасываются или инактивируются в ЖКТ.

Преимущества сублингвального пути введения:

лекарственные средства не подвергаются действию желудочного сока;

не проходят через печень.

Недостаток: невозможность применения лекарств с неприятным вкусом и с раздражающим слизистую оболочку рта действием.

Буккально применяются полимерные пленки (тринитролонг), которые «приклеивают» к слизистой щеки или десны. Под влиянием слюны происходит расплавление пленок, высвобождение фармакологически активного вещества (нитроглицерина в тринитролонге) и создание в системном кровотоке терапевтической концентрации в течение определенного времени.

Дуоденальный путь введения. Зонд вводят через пищевод в 12-перстную кишку и через него вводят жидкость (например, сульфат магния в качестве желчегонного). Это дает возможность быстро создать в кишечнике высокую концентрацию лекарственного вещества. Преимущество - лекарство не подвергается действию желудочного сока. Но данный путь введения технически сложен и применяется редко.

Ректально (лат.perrectum) лекарственные вещества назначают в виде свечей, растворов в клизмах (V- не более 50–100 мл + раствор должен быть подогрет до 37–38 º С, так как в противном случае может возникнуть рефлекс на опорожнение). Лечебный эффект при данном пути введения развивается через 5–15 мин. Путь лекарственного вещества:

Прямая кишка → нижние и средние геморроидальные вены (около 50% лекарственного вещества) → нижняя полая вена → большой круг кровообращения → органы и ткани (лечебный эффект).

Часть лекарственного вещества всасывается через верхнюю геморроидальную вену и по воротной вене попадает в печень, где частично метаболизируется.

Преимущества ректального пути введения:

лекарственное вещество не подвергается воздействию соков пищеварительного тракта;

не раздражает слизистую желудка;

лекарственное вещество минует печень (около 50%);

можно использовать при рвоте, в бессознательном состоянии.

Недостатки способа:

неудобство, негигиеничность;

индивидуальные различия в скорости и полноте всасывания.