Главная Причины возникновения Фронтит. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение заболевания. Методы лечения фронтита: народные методы, лекарственные средства, антибиотики. Виды фронтита: правосторонний, левосторонний, катаральный, гнойный, острый. Симптомы и лечение хрониче

Фронтит. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение заболевания. Методы лечения фронтита: народные методы, лекарственные средства, антибиотики. Виды фронтита: правосторонний, левосторонний, катаральный, гнойный, острый. Симптомы и лечение хрониче

Хронический фронтит – заболевание воспалительного характера, протекающее в области лобной пазухи. Чаще всего к хронизации процесса приводит острая форма фронтита, продолжающаяся более 1-2 месяцев. В отдельных случаях болезнь может быть спровоцирована неблагоприятной экологической ситуацией в регионе проживания. Рассмотрим подробнее основные причины заболевания, особенности проявлений и методы лечения.

Причины хронической формы фронтита

Основными возбудителями фронтита принято считать стафилококки и другие представители кокковой микрофлоры. Однако в последнее время стали появляться сообщения о воспалении, ассоциированном с условно-патогенными бактериями и даже грибками. В любом случае главной причиной развития хронического фронтита является отсутствие полноценного лечения в период острой формы заболевания.

Отдельную роль в формировании стойкого воспалительного процесса играет сужение лобного канала, обусловленное анатомическими особенностями строения пазухи или патологическим нарушением его проходимости. Искривление носовой перегородки, разрастание полипов, аденоиды, гипертрофические изменения – всё это провоцирующие факторы, препятствующие нормальной вентиляции пазухи и развитию дистрофических изменений на слизистой с последующим развитием хронического воспаления.

Симптомы

Хронический фронтит проявляется не только местными изменениями, но и оказывает влияние на общее состояние организма. Среди общих симптомов пациенты могут отмечать лёгкую лихорадку, головные боли различной интенсивности, ощущения слабости и разбитости, а также головокружение и другие признаки дисфункции вегетативной системы. Всё это объясняется нарушением мозгового кровообращения и, как следствие, развивающейся интоксикации организма.

Локальные симптомы имеющегося хронического воспаления в области лобной пазухи – это наличие выделений из носовой полости, заложенность, нарушение носового дыхания и болезненные ощущения в области над бровью со стороны локализации патологического процесса.

Боль, ощущаемая над бровью, – основный клинический признак развития хронического фронтита. Она спонтанно возникает и чаще всего имеет диффузный характер. Внезапное исчезновение этого симптома не указывает на купирование воспалительного процесса, а лишь свидетельствует об оттоке гнойного содержимого на фоне прогрессирующего заболевания.

Боль

Боли при течении хронического фронтита носят рефлекторный характер, и обусловлены раздражающим действием на окончания тройничного нерва. В период ремиссии в утреннее время суток (после длительного пребывания в лежачем положении) возможно также появление так называемой вакуумной боли, возникающей при скоплении гнойного содержимого и изменении давления в пазухе и носовой полости. В течение дня интенсивность болевых ощущений может снижаться, что объясняется оттоком гнойного содержимого в определённом положении головы.

При обострении пациентами отмечаются распирающие боли в области лобных пазух, имеющие свойство усиливаться при движении головой или глазными яблоками. Наиболее интенсивные боли, как в период ремиссии, отмечаются утрам после сна, что также обусловлено нарушением дренажной функции пазухи в горизонтальном положении. На протяжении дня могут отмечаться спонтанные «прострелы», отдающие в висок или темя. Односторонний хронический фронтит характеризуется тупой болью давящего характера со стороны развития воспалительного процесса. Также как и при двустороннем воспалении, имеет свойство усиливаться после физической нагрузки, длительно фиксируемого наклона головы или просто в вечернее время суток.

Выделения и заложенность носа

Выделения из носовой полости – важный признак воспаления одной из придаточных пазух. Так и при хроническом фронтите отмечается наличие выделений со стороны локализации воспалительного процесса. Наибольшее количество слизисто-гнойного содержимого отделяется сразу после сна. Это связано с изменение положения тела и, как результат, созданием благоприятных условий для естественного процесса оттока содержимого из пазухи.

Заложенность носа и затруднённость носового дыхания – ещё один важный признак хронического фронтита. Оба симптома напрямую связаны с отёком слизистой, возникшим в ответ на раздражение оболочек отделяемым содержимым. При одностороннем фронтите отмечается снижение обоняния, в то время как при двустороннем воспалительном процесс чаще всего пациенты жалуются на полное его отсутствие.

Лечение

Симптомы и лечение хронического фронтита – два взаимосвязанных понятия. Ведь главная цель проводимой медикаментозной терапии – восстановить нормальный отток скопившегося секрета из лобной пазухи, тем самым устранив основные проявления заболевания. Только после этого можно позаботиться о стимуляции регенеративных процессов и полном восстановлении организма.

При аллергическом и катаральном хроническом фронтите проводится консервативное лечение с использованием медикаментозных препаратов и физиотерапии. При гнойной форме и разрастании полипов показано оперативное вмешательство.

Консервативное лечение

Как уже говорилось, комплексное лечение при хроническом фронтите направлено на купирование воспалительного процесса, подавление деятельности патогенных микроорганизмов и улучшение оттока содержимого из пазух носа. Для этой цели используются такие лекарственные средства:

Основу лечения фронтита у взрослых и детей составляют антибактериальные препараты. До получения результатов посева на микрофлору и определения чувствительности патогенных микроорганизмов к антибиотику назначают препараты широкого спектра действия. Средства первого выбора – антибиотики класса пенициллинов, активные в отношение наибольшего числа болезнетворных бактерий (Амоксициллин, Амоксиклав и другие). При непереносимости пенициллиновых антибиотиков могут быть назначены цефалоспорины.
Спреи и капли для назального применения. Для снятия отёка со слизистой потребуются препараты с сосудосуживающим действием. При аллергической природе фронтита назначаются антигистаминные средства.
Промывания. Промывания носовой полости не только помогают снять отёк и успокоить раздражённую слизистую, но и убрать остатки гнойного содержимого. В домашних условиях процедуру проводят с использованием изотонического солевого раствора с антибиотиком. В стационаре аспирация содержимого носовых пазух, их промывание и введение лекарств выполняется с использованием синус-катетера.

В период ремиссии местная антибактериальная терапия не назначается. В данном случае достаточно обработки препаратами с противовоспалительным и антисептическим действием.

Для повышения эффективности проводимой медикаментозной терапии, рекомендуется дополнить лечение физиотерапевтическими методами, среди которых УВЧ, лазерная терапия, электро- и фонофорез.

Хирургия

Низкая эффективность назначенного лечения и развитие осложнений является показанием к оперативному вмешательству. Предпочтительнее использовать щадящие эндоскопические методы. В особо сложных случаях принимается радикальное решение – трепанопункция. В ходе операции осуществляется прокол носовой пазухи с лицевой стороны. Через полученное отверстие удаляется гнойное содержимое, после чего пазуху промывают. В этом случае антибиотики и кортикостероиды применяются местно, то есть вводятся в образовавшую полость.

Средства народной медицины

Среди наиболее эффективных методов народного лечения признана дыхательная гимнастика, паровые ингаляции с использованием эфирных масел и травяных настоев, а также массаж. Учитывая, что лечить хронический фронтит нужно антибиотиками, ни один из этих методов не может выступать в качестве самостоятельной терапии. Но вот вопрос их применения в дополнении к медикаментозным препаратам вы вполне можете обсудить с лечащим врачом.

Основное преимущество паровых ингаляций – возможность доставить частицы противовоспалительных составов непосредственно к очагу инфекции. Для этого в кастрюлю кипящей воды добавьте 10-15 капель эфирного масла. Хорошим антибактериальным, антисептическим и противовоспалительным действием обладает масло туи, пихты, эвкалипта, облепихи или чёрного тмина. Вместо них можно использовать неразбавленный отвар ромашки, календулы ли зверобоя.

Длительность проведения процедуры – 10-15 минут. В течение этого времени вы должны находиться, склонившись над кастрюлей с горячим паром, накрыв голову полотенцем. Только не наклоняйтесь слишком низко, чтобы избежать ожогов кожи и слизистой.

При аллергической природе заболевания использование эфирных масел запрещено из-за рисков усугубить состояние больного.

Что касается массажа, то проводить его рекомендуется под присмотром специалистов. Суть эффективной процедуры – массирование определённых точек в области лица и ступней. Это позволяет снять приступ головной боли и улучшить процесс оттока содержимого из пазухи. Но акупунктура – сложная наука и без каких-либо познаний в этой области больной рискует себе только навредить.

Риски и последствия

Отсутствие грамотно составленной схемы лечения приводит к прогрессированию заболевания и развитию многочисленных осложнений. Наиболее опасные из них – формирование гнойных свищей (преимущественно в области глазницы), разрастание полипов и других образований, разрушающих костные стенки носовой пазухи. В случае перфорации стенки в мозговом отделе появляются риски развития внутричерепных осложнений, в числе которых абсцесс головного мозга.

Если же не затягивать с походом к квалифицированному специалисту, всех этих опасных последствий можно избежать.

Профилактические меры

Профилактика хронического фронтита – это стандартные рекомендации по здоровому образу жизни, включающие:

соблюдение режима труда и отдыха, сон не менее 8 часов в сутки;
ежедневные прогулки на свежем воздухе;
хотя бы минимальные физические нагрузки с учётом вашего возраста и группы здоровья;
коррекция ежедневного рациона с упором на полезную витаминизированную пищу;
своевременное лечение простудных заболеваний и насморка.

Всего этого будет вполне достаточно, чтобы никогда не столкнуться с хроническим воспалением носовых пазух или другими неприятными заболеваниями. А если уж и дошло дело до фронтита, не нужно медлить с визитом к специалисту.

Воспаление лобного синуса может иметь острое и хроническое течение (хронический фронтит), захватывает одну или обе полости. Это зависит от силы возбудителя и состояния иммунитета человека.

Причины хронического фронтита

Самыми распространенными инфекционными агентами, вызывающими хронический фронтит являются стафилококки и стрептококки, реже грибы. Значительное внимание уделяется условно патогенному Haemophilus influenzae, который может стать опасным при снижении защитных сил организма.

Факторы, способствующие хроническому поражению лобных полостей:

загазованность и запыленность;
курение и пассивное пребывание в накуренном помещении;
механическое нарушение носового дыхания в связи с хроническими полипами, опухолью носа, искривлением перегородки, последствием травм;
резкая смена температуры воздуха;
хронические болезни, приводящие к снижению иммунитета.

В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и отделяемого принято различать виды хронического фронтального синусита: катаральный, гнойный, полипозный, полипозно-гнойный и осложненный.

Клинические проявления (симптомы и признаки)

Чаще всего хроническое воспаление лобных полостей возникает не изолированно, а в сочетании с хроническим гайморитом и этмоидитом. Поэтому локальные симптомы похожи.

Выделяют: общие признаки лобного синусита и местные.

К общим симптомам относятся проявления интоксикации: повышение температуры тела до высоких цифр;

головокружение;
слабость.

Местные симптомы заболевания:

выраженная головная боль в области лба;
насморк с густым отделяемым;
заложенность носа.

Причины головной боли - это признаки раздражения веточек тройничного нерва и высокое давление внутри полости. Эпицентр - надбровная область. Может распространяться на глаза, виски. Характерный признак: усиление по утрам и при наклоне вперед или в сторону. Это связано с переполнением синуса и невозможностью оттока. В нижней части лба на коже появляется болезненность при дотрагивании, может захватывать верхнюю челюсть (симптом гайморита). Интенсивная головная боль сопровождается чувством давления на глазные яблоки, носит пульсирующий характер, беспокоит даже вне обострения хронического фронтита.

Отделяемое из носа появляется по утрам. При одностороннем лобном синусите - с одной ноздри. Носит серозно-гнойный характер, имеет желтовато-зеленоватый цвет.

Затруднение носового дыхания, как признак фронтита, вызывается отечностью и воспалением носовых ходов.

Редкие проявления хронического синусита: потеря обоняния, слезотечение, ухудшение зрения, светобоязнь.

При врачебном осмотре у пациента с хроническим фронтальным синуситом отмечается отечность и покраснение век, слизистой носа, раздражение кожи носа на стороне поражения, иногда образование фурункулов. Внутри носового хода обнаруживаются гнойные выделения. Доктор просит наклонить голову, при повторном осмотре отмечает усиление оттока.

Лечение хронического фронтита должно учитывать индивидуальную чувствительность больного к лекарственным препаратам, народным средствам.

Обязательным средством терапии считаются антибиотики широкого спектра действия. Пациент обязан строго выполнять назначения врача, нельзя самовольно изменять дозу антибиотика, сроки лечения, переходить на народные средства. Доктор назначает внутримышечное введение или прием внутрь в зависимости от выраженности процесса, признаков хронических сопутствующих заболеваний пациента. Дополнительно для терапии используются препараты сульфаниламидного ряда. В тяжелых случаях для лечения фронтита применяют стероидные гормональные препараты.

Для восстановления проходимости носовых ходов назначаются сосудосуживающие и противовоспалительные капли, спреи. Необходимо помнить, что лечение каплями сосудосуживающего действия противопоказано лицам с гипертонической, ишемической болезнью, их применение ограничено для взрослых семью днями в связи с возможным привыканием организма. Противовоспалительные капли помогут снять раздражение от гнойного отделяемого. Лучше при фронтальном синусите использовать растительные средства (Протаргол, Колларгол, Пиносол) или мягкие народные травяные настои.

Физиотерапевтические процедуры помогают терапии фронтита ввести лекарства на достаточную глубину путем электрофореза (с антибиотиками, гидрокортизоном). Диатермия оказывает противовоспалительное, антиотечное действие. Лазеротерапию используют для восстановления функций слизистой оболочки.

При отсутствии эффекта от терапевтических методов лечения фронтита возникает потребность в хирургических способах. Пункцию и зондирование лобной пазухи проводят из разных доступов. Суть процедуры: откачать гнойное содержимое, промыть полость, ввести внутрь противовоспалительные средства и разжижающие ферменты. При фронтальном синусите используют операцию, связанную с формированием лобно-носового хода для последующего свободного оттока слизи.

Средства народной медицины

Лечение народными средствами при фронтите мало эффективно из-за тяжести заболевания. Однако для профилактики синусита, в восстановительном периоде целебные народные препараты помогут активизировать общий и местный иммунитет.

Готовые капли для внутреннего применения можно купить в аптеке (Эхинацея, Элеутерококк, Алоэ).

Для облегчения головной боли при фронтите народная медицина рекомендует компрессы с отваром лаврового листа (смоченную теплым раствором салфетку класть на лоб и переносицу ежедневно на ночь до остывания).

Соблюдать профилактические меры гораздо легче, чем затем лечить хроническую форму синусита. Каждый случай насморка требует лечения. Следует воздерживаться от переохлаждения, курения, выполнять советы врачей.

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи (sinusitis maxiliaris acuta) (острый гайморит — highmoritis acuta)

Этиология . Острое воспаление верхнечелюстной пазухи проявляется воспалительным процессом слизистой оболочки и подслизистого слоя, иногда распространяющимся на надкостницу и в редких случаях, при особо вирулентной инфекции, — на костную ткань с переходом в хроническую форму. В качестве этиологических факторов могут выступать различные микробные ассоциации, в том числе активизированные сапрофиты и привнесенная патогенная аэробная и анаэробная микробиота.

Патогенез . Острый гайморит часто развивается как осложнение острого ринита, гриппа, кори, скарлатины и других инфекционных болезней, а также вследствие воспалительных заболеваний зубов. В 50% случаев наблюдается сочетание острого воспаления верхнечелюстной пазухи и ячеек решетчатой кости.

Патологическая анатомия . Острые гаймориты делятся на катаральные (серозные) и гнойные. При катаральной форме наблюдаются гиперемия и отек слизистой оболочки пазухи, возникновение в пазухе экссудата и транссудата. При инфицировании пазухи гноеродной флорой (гнойная форма острого гайморита) в пазухе образуется гной, отек слизистой снижается, гнойное содержимое выделяется в полость носа через выводное отверстие и стекает в носоглотку.

В раннем детском возрасте острый гайморит встречается редко и протекает чаще в виде остеомиелита верхней челюсти, который может сопровождаться в дальнейшем образованием гнойных свищей, а также более или менее обширными некрозами мягких тканей лица и костей лицевого скелета.

. Начало острого риногенного гайморита характеризуется возникновением на фоне острого насморка односторонней головной боли, ощущением распирания в соответствующей половине лица и в области верхней челюсти. Боль иррадиирует по ходу второй ветви тройничного нерва, иногда распространяется на альвеолярный отросток и лобную область соответствующей половины лица и головы. Одновременно возникают и общие клинические симптомы (повышение температуры тела, озноб, недомогание, слабость, потеря аппетита и др.).

Объективно может отмечаться припухлость, покраснение и локальное повышение температуры кожи в области щеки и нижнего века, болезненность при глубокой пальпации передней стенки верхнечелюстной пазухи и при перкуссии скуловой кости. При этом боль отдает в область передней стенки пазухи и надбровной дуги (места выхода первой и второй ветви тройничного нерва).

При осмотре полости носа определяются припухлость и гиперемия слизистой оболочки в области среднего носового хода, средней и нередко нижней носовых раковин. В среднем носовом ходе отмечаются слизисто-гнойные выделения (симптом гнойной полоски), стекающие в носоглотку. При задней риноскопии и фарингоскопии в области носоглотки и на задней стенке глотки видны слизисто-гнойные выделения. В неясных случаях проводят пробу Заблоцкого-Десятовского) со смазыванием слизистой оболочки среднего носового хода раствором адреналина и через несколько минут голову наклоняют вниз и набок, пораженной пазухой кверху. При наличии в пазухе гноя он выделяется через расширенный ход.

Острый одонтогенный гайморит чаще всего развивается при наличии воспалительных процессов и близкого расположения пораженного корня зуба ко дну верхнечелюстной пазухи. Наиболее часто одонтогенный гайморит возникает в тех случаях, когда гранулирующий периодонтит или апикальная гранулема разрушает перегородку между дном верхнечелюстной пазухи и периодонтом.

Диагностика острого гайморита основывается на данных анамнеза, осмотра больного, диафаноскопии, рентгенографии (компьютерной томографии) и на результате диагностической пункции верхнечелюстной пазухи.

При диафаноскопии выявляется ряд симптомов: а) Геринга — отсутствие свечения в области собачьей ямки и в инфраорбитальной области; б) Робертсона — асимметричное высвечивание латеральной стенки носа, выявляемое при передней риноскопии без использования лобного рефлектора; в) Вошена — Дэвидсона — отсутствие свечения зрачка на стороне острого воспаления верхнечелюстной пазухи; г) Гарёла — при просвечивании верхнечелюстной пазухи и закрытых глазах обследуемого он не ощущает свечения в глазу на больной стороне.

Ультразвуковое исследование проводят при помощи прибора, называемого «Синускан». На экране дисплея образуются полосы, характерные для наличия в пазухе патологического содержимого.

Рентгенодиагностика . При наличии в околоносовых пазухах воспалительных изменений нарушается их прозрачность. Отек и утолщение слизистой оболочки приводят к появлению в просвете пазухи вуали (рис. 1), а при заполнении пазухи экссудатом или гноем — к интенсивному ее затенению (рис. 2).

Рис. 1. Острый катаральный гайморит. Определяются затенение и вуаль левой верхнечелюстной пазухи, передних ячеек решетчатого лабиринта и лобной пазухи слева; обозначено звездочкой

Рис. 2. Острый экссудативный гайморит. Интенсивное гомогенное затенение правой верхнечелюстной пазухи; обозначено звездочкой (по Рапа I., 1973): П — ограниченный подушкообразный отек слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи; * — интенсивное затемнение правой верхнечелюстной пазухи

Компьютерную томографию (КТ) (рис. 3) применяют в тех случаях, когда возникают подозрения на наличие грубых органических поражений лицевого скелета, возникающих обычно при иммунодефицитных состояниях (ВИЧ-инфекция), а также при тяжелом клиническом течении воспалительного процесса, сопровождающемся признаками гнойных осложнений (флегмона лица, орбиты и ретромандибулярной области, абсцессы лобной доли головного мозга, поражения венозных синусов головного мозга и др.).

Рис. 3. КТ верхнечелюстных пазух: а — при вирусной инфекции: 1 — отечная, свисающая в общий носовой ход средняя носовая раковина; 2 — перегородка носа; б — при остром бактериальном синусите: 1 — уровень жидкости в левой верхнечелюстной пазухе; 2 — патологически измененные средние носовые раковины; 3 — увеличенная нижняя носовая раковина; 4 — передние ячейки решетчатого лабиринта

Катетеризации и пункция верхнечелюстной пазухи позволяют устанавливать наличие в ней патологического содержимого и удалять его путем отсасывания и промывания пазухи, а также вводить в нее растворы лекарственных веществ.

Эндоскопия верхнечелюстной пазухи проводится при помощи современных волоконно-оптических эндоскопов. Она позволяет осматривать верхнечелюстную пазуху «in vivo» и выявлять признаки ее воспаления (гиперемия слизистой, наличие полипов и др.).

Эволюция и осложнения . Клиническое течение острого верхнечелюстного синусита может эволюционировать в нескольких направлениях: а) спонтанное выздоровление; б) выздоровление, наступившее в результате консервативного лечения; в) переход острого воспаления в хроническую стадию; г) осложнения, возникающие гематогенным и лимфогенным путями (менингит, абсцесс мозга, синустромбоз, сепсис, флегмона лица, ретромандибулярной области и орбиты).

Прогноз острого верхнечелюстного синусита в основном благоприятен даже при возникающих местных и внутричерепных осложнениях, за исключением тех случаев, когда заболевание возникает на фоне резко ослабленного какой-либо общей тяжелой инфекцией организма (например, туберкулез легких, тяжелый грипп, ВИЧ).

Характерной особенностью острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух, возникших на фоне ВИЧ-инфекции, является отсутствие сколько-нибудь эффективного результата от проводимого традиционного лечения. Как правило, внутричерепные риногенные осложнения при этой инфекции заканчиваются летально.

Лечение проводят, как правило, консервативно-медикаментозными и физиотерапевтическими средствами. К хирургическим вмешательствам прибегают при возникновении вторичных гнойных осложнений, когда возникает необходимость широкого вскрытия пораженной пазухи с элиминацией очагов инфекции в окружающих тканях и органах, например при риногенной флегмоне орбиты.

Основные принципы консервативного лечения заключаются в следующем:

а) восстановление дренажной и вентиляционной функций выводного протока;

б) активное удаление из пазухи патологического содержимого и введение в нее лекарственных препаратов; в) применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих (антигистаминных), иммуномодулирующих и симптоматических средств; г) применение физиотерапевтических методов; д) санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе (острый пульпит, обострение хронического пародонтита или тонзиллита и др.).

Наиболее эффективным средством лечения является пункция верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского (рис. 4), ее катетеризация, промывания и введение антисептических растворов.

Рис. 4. Пункция верхнечелюстной пазухи: а — движения промывной жидкости из верхнечелюстной пазухи при ее промывании в полость носа через выводной проток; б — пример выраженной асимметрии верхнечелюстных пазух с высоким стоянием дна правой пазухи: 1 — место традиционной пункции верхнечелюстной пазухи; 2 — пункция невозможна или весьма затруднительна; 3 — пункция верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход

При остром катаральном гайморите лечение может быть эффективным и без пункции пазухи. Это достигается путем использования композитных сосудосуживающих и лечебных мазей, содержащих эфирные масла и экстракты лечебных растений, бальзамические вещества, благотворно влияющие на трофические процессы слизистой оболочки пазухи, стероидные препараты, уменьшающие отек слизистой, а также некоторые антисептические растворы для промывания полости носа и подготовки ее к введению основного лечебного средства. В качестве других растворов для орошения полости носа и промывания верхнечелюстной пазухи рекомендуются растворы фурацилина (1:5000), калия перманганата (0,1%), борной кислоты (4%), нитрата серебра (0,01%), формалина (1:1000). Из антибиотиков рекомендуют растворы левомицетина (0,25%), биомицина (0,5%) и др.

Для предотвращения микробной аллергической реакции назначают антигиста-минные препараты (см. гл. 6, раздел «Лечение аллергического насморка»), аскорбиновую кислоту, глюконат кальция, антибиотики при общей выраженной реакции организма, а также обезболивающие и седативные средства. Из физиотерапевтических средств назначают «сухое» тепло (соллюкс), УВЧ, лазеротерапию и др.

Хирургическое лечение при остром гайморите показано лишь в осложненных случаях (остеит, остеомиелит, флегмона орбиты, мягких тканей лица, ретромаксиллярной области, внутричерепные осложнения, сепсис). Целью оперативного вмешательства является удаление патологически измененных тканей и обеспечение широкого дренирования патологической полости.

Острое воспаление решетчатого лабиринта (острый риноэтмоидит — rhinoethmoiditis acuta)

Этиология, патогенез и патологоанатомические изменения при этом заболевании носят тот же характер, что и при остром гайморите.

Симптомы и клиническое течение . Местные симптомы:

Прогноз при остром риноэтмоидите благоприятен. При осложненных формах — осторожный, поскольку при орбитальных осложнениях могут возникать нарушения, связанные с органом зрения, а внутричерепные осложнения (лептоменингит, суб- и экстрадуральный абсцессы и др.) могут представлять опасность для жизни. В отношении обоняния при остром риноэтмоидите, вызванном банальной микробиотой, прогноз благоприятен. При вирусной этиологии, как правило, возникает стойкая аносмия.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, характерных жалоб больного в данных объективного исследования, в том числе рентгенографии околоносовых пазух. О наличии острого риноэтмоидита свидетельствуют два характерных симптома: слизисто-гнойные выделения, локализующиеся преимущественно в верхних отделах полости носа, и характерная по своей локализации и иррадиации боль. На рентгенограммах, производимых обычно в носоподбородочной и боковой проекциях, определяется затенение ячеек решетчатого лабиринта, нередко сочетающееся с понижением прозрачности верхнечелюстных или лобных пазух. Более отчетливая картина получается при КТ-исследовании (рис. 5).

Рис. 5. КТ в коронарной проекции при двустороннем верхнечелюстном синусите и этмоидите (поНосулеЕ. В., 2001): определяется интенсивное снижение прозрачности клеток решетчатой кости (х) и уровни экссудата в верхнечелюстных пазухах (о)

Дифференциальный диагноз острого риноэтмоидита проводят в отношении воспаления других околоносовых пазух и спонтанной прозопалгии, обусловленной невралгией тройничного нерва.

Лечение при остром риноэтмоидите в основном консервативное, основанное на тех же принципах и методах, что и консервативное лечение при остром гайморите, и должно быть направлено на снижение отека слизистой оболочки носа, особенно в области средних и верхних его пазух для восстановления дренажной функции ячеек решетчатой кости.

Хирургическое лечение при остром риноэтмоидите показано лишь при осложненных остеонекротических формах заболевания, появлении признаков менингита, синустромбоза, абсцесса мозга. Этмоидэктомия в этих случаях всегда проводится внешним доступом под общим обезболиванием при мощном прикрытии антибиотиками и обеспечением широкого дренажа послеоперационной полости.

Острый фронтит (frontitis acuta)

Острый фронтит обусловлен острым воспалением слизистой оболочки лобной пазухи, для которого характерны те же патологоанатомические стадии (катаральная, экссудативная, гнойная), свойственные другим синуситам. Этиология и патогенез типичны для банальных синуситов.

Симптомы и клиническое течение . Жалобы на постоянную или пульсирующую боль в области лба, иррадиирующую в глазное яблоко и глубокие отделы носа, сопровождающуюся ощущением распирания в области надбровных дуг и полости носа.

На причинной стороне усиливается слезотечение, появляется гиперемия склеры, иногда анизокория (миоз). На высоте воспалительного процесса, когда катаральная фаза переходит в экссудативную, боли усиливаются и становятся невыносимыми. Применение сосудосуживающих средств в виде капель в нос приводит к обильным выделениям (из соответствующей лобной пазухи), которые появляются в передних отделах среднего носового хода. Одновременно снижаются или прекращаются головные боли. По мере накопления в лобной пазухе экссудата и гноя болевой синдром постепенно нарастает, повышается температура тела, вновь ухудшается общее состояние больного.

Объективные признаки. При осмотре лицевой области обращает на себе внимание диффузная припухлость в области надбровной дуги, корня носа, внутренней комиссуры глаза и верхнего века, отечность наружных мембран глазного яблока и слезных путей, отек в области слезного мясца, гиперемия склеры и слезотечение (рис. 6).

Рис. 6. Внешние признаки острого левостороннего фронтита

Кожные покровы в указанных местах гиперемированы, чувствительны при дотрагивании, температура их повышена. При надавливании на нижнюю часть наружного угла орбиты выявляется болевая точка Эванга. При пальпации супраорбитальной вырезки (места выхода надглазничного нерва) и дотрагивании пуговчатым зондом до области среднего носового хода выявляется также резкая болезненность.

Прогноз характеризуется теми же критериями, которые применимы и в отношении острого гайморита и риноэтмоидита.

Диагноз устанавливают на основании описанных выше симптомов и клинической картины. Основным методом диагностики является рентгенография, производимая в различных проекциях с обязательной оценкой рентгенологической картины основной пазухи (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограмма околоносовых пазух в прямой проекции при остром переднем пансинусите (по Носуле Е. В., 2001)

Визуализируются гомогенное снижение прозрачности лобных пазух, правой верхнечелюстной и частичное снижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи, интенсивное снижение прозрачности ячеек решетчатого лабиринта.

Дифференциальный диагноз . Болевой синдром при остром фронтите следует дифференцировать с различными невралгическими лицевыми синдромами, обусловленными поражением ветвей тройничного нерва, например с синдромом Чарлина, обусловленным невралгией реснично-носового нерва (передних ветвей решетчатого нерва), обычно возникающей при этмоидите. Для этого синдрома характерны сильные боли в медиальном углу глаза с иррадиацией в спинку носа; односторонняя припухлость, гиперестезия и гиперсекреция слизистой оболочки носа; инъекция склер, иридоциклит, гипопион, кератит. После анестезии слизистой носа все симптомы исчезают. Острый фронтит дифференцируют также от вторичных гнойных осложнений, возникающих при опухолях лобной пазухи.

Лечение не имеет принципиальных отличий от того, которое проводится при других воспалительных процессах околоносовых пазух: снижении отека слизистой оболочки лобной пазухи, восстановление дренажной функции лобно-носового канала и борьба с инфекцией. При наличии в среднем носовом ходе полипозных образований, являющихся препятствием для функционирования лобно-носового канала, их удаляют. В более тяжелых случаях прибегают к трепанопункции лобной пазухи.

Вскрытие лобной пазухи и формирование искусственного лобно-носового канала показано лишь при возникновении гнойных осложнений со стороны соседних органов.

Острые краниобазальные синуситы (острый этмоидосфеноидит — ethmoido-sphenoiditis acuta)

К этим заболеваниям относятся воспаление слизистой оболочки задних ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. В большинстве случаев началом заболевания служит риногенное воспаление задних ячеек решетчатой кости, достаточно свободно сообщающихся с клиновидной пазухой.

Этиопатогенез . Чаще всего острый этмоидосфеноидит является следствием острых эпидемических ринитов вирусной или бактериальной этиологии, протекающих на аллергическом фоне. При этом чаще всего заболевание приобретает характер пансинусита. Поражение слизистой оболочки носа при сапе, менингококковой инфекции, сифилисе, детских инфекциях также может приводить к заболеванию острым этмоидосфеноидитом.

Симптомы и клиническое течение . Глубокое залегание клиновидной пазухи, ее соседство с жизненно важными анатомическими образованиями определяют особенности симптомов, клинического течения и осложнений, возникающих при острых и хронических сфеноидитах.

В начале заболевания субъективные симптомы больше напоминают признаки острого этмоидита. Больные предъявляют жалобы на ощущение давления и распирания в глубоких отделах носа, распространяющиеся на соседние области и глазницы. Возникающие в этой области боли иррадиируют в темя, затылочную и нередко в лобную область. Боли носят преимущественно постоянный характер, периодически резко обостряются с появлением тошноты и рвоты. Другими важными субъективными симптомами острого этмоидосфеноидита является снижение остроты обоняния и зрения. Первое есть результат воспалительного процесса в задних ячейках решетчатой кости, второе обусловлено периваскулярным отеком зрительного нерва в костном канале.

К объективным симптомам относятся: диффузный отек слизистой оболочки носа со всеми характерными признаками описанного выше острого риноэтмоидита: обструкция носовых ходов, «задняя» ринорея, гипосмия, слезотечение, светобоязнь, гиперемия склер, нарушение аккомодации и остроты зрения. При передней риноскопии в носовых ходах определяются скудные гнойные выделения, которые в изобилии видны при задней риноскопии, покрывающие задние концы средней и нижней носовых раковин, стекающие по задней стенке глотки.

Наиболее тяжело протекают так называемые закрытые формы , при которых чаще всего процесс становится гнойным и гнойно-некротическим и нередко распространяется на базальные структуры головного мозга, обусловливая возникновение оптико-хиазмального арахноидита и других внутричерепных осложнений.

Эволюция острого процесса определяется вирулентностью флоры, степенью иммунитета, общим состоянием организма, эффективностью дренирования клиновидной пазухи и ячеек решетчатой кости, а также своевременно начатым лечением.

К общим симптомам относятся ремиттирующая лихорадка (38-39°С) с суточными колебаниями температуры тела в пределах 1,5-2°С, общая слабость, потеря аппетита, бессонница из-за усиливающейся в ночное время головной боли. В крови выявляют типичные для общего воспалительного процесса изменения клеточного и сывороточного составов (нейтрофильный лейкоцитоз, при аллергии — эозинофилия, повышенная СОЭ и др.). К общим психоневрологическим симптомам относятся признаки угнетения ЦНС, апатия, безразличие к окружающему, желание находиться в затемненной комнате в одиночестве, нежелание общения с людьми.

Диагноз . В большинстве случаев прямой диагноз затруднителен, и для его окончательной установки нередко требуются недели, а то и месяцы наблюдения за больным. Наличие современных методов видеоэндоскопии, лучевой диагностики (КТ и МРТ) существенно облегчает постановку окончательного диагноза.

Дифференцируют острый этмоидосфеноидит с воспалительными заболеваниями других околоносовых пазух, с краниоокципито-цервикальными невралгиями (невралгия II затылочного нерва Арнольда, внутреннего носового нерва), с этмоидосфеноидальными, краниобазальными и ретроорбитосфеноидальными опухолями.

Прогноз острого этмоидосфеноидита при неосложненных формах благоприятен, условием чему служат своевременное диагностирование болезни и адекватное лечение. При затянувшихся формах, перешедших в гнойно-некротическую стадию, возможны осложнения со стороны зрительного нерва и мозговых оболочек. Если в этом случае не будет предпринято срочное хирургическое вмешательство, то возникает угроза распространения гнойного процесса в среднюю черепную ямку в виде базального лептоменингита и оптохиазмального арахноидита, ведущих к серьезным нарушениям зрительной функции. Прогноз в отношении жизни при возникновении таких осложнений, как тромбоз кавернозного синуса и абсцесс мозга, весьма серьезен.

Лечение острого этмоидосфеноидита в подавляющем большинстве случаев консервативное, медикаментозное местное и общее с использованием некоторых манипуляций типа «способа перемещения», катетеризации клиновидной пазухи, вскрытия задних ячеек решетчатой кости с целью облегчения дренажа основной пазухи и др. Местно применяют антифлогистики, деконгестанты, антисептики, кортикостероиды для снижения выраженности воспалительной реакции в области естественных выводных отверстий клиновидной пазухи. Одновременно применяют парентерально или внутрь антибиотики широкого спектра действия.

Назначают также антигистаминные препараты, внутривенно раствор кальция хлорида и аскорбиновую кислоту (укрепление барьеров и клеточных мембран), дезинтоксикационную терапию.

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Если диагностирован хронический фронтит, симптомы и лечение заболевания имеют определенные особенности. Эта тема весьма актуальна и для взрослых, и для детей, особенно в ненастное время года. Многие, принимая фронтит за насморк, пытаются избавиться от него каплями и тем самым только ухудшают свое состояние.

Между тем это заболевание опасно тяжелыми осложнениями. Вовлечение в патологический процесс нижней стенки чревато менингитом или абсцессом головного мозга. А в особо тяжелых случаях может даже развиться смертельно опасный сепсис.

Специфика и классификация заболевания

Выше надбровных дуг находятся лобные кости с двумя пазухами в виде пирамиды (основание направлено вниз). Изнутри они покрыты слизистой оболочкой. Это продолжение носовой слизистой оболочки, только гораздо тоньше. И если слизистая лобной пазухи воспаляется, развивается фронтальный синусит (фронтит).

Чаще всего причиной является простудная вирусная инфекция, к которой впоследствии нередко присоединяется бактериальная инфекция. Она попадает из полости носа и в лобные, и в гайморовы пазухи, и тогда одновременно развиваются . Фронтальный синусит может стать осложнением после перенесенных гриппа, скарлатины, дифтерии.

К воспалению лобных пазух приводит и грибковая инфекция, распространяющаяся по кровотоку из очагов инфекции: гнойников, абсцессов, больных зубов. Другими причинами могут быть бронхиальная астма, вазомоторный ринит, полипы, искривленная носовая перегородка, увеличенные носовые раковины, частые перепады атмосферного давления (например, у летчиков), мелкие инородные тела, особенно у маленьких детей.

Впервые фронтит развивается в острой форме. Если же пациент длительное время не получает адекватного лечения, болезнь становится хронической. В зависимости от особенностей возникновения, локализации и течения фронтита хронического и острого принята такая его классификация:

— осложнение воспалительных инфекционных процессов в носовой слизистой.
Гнойный — воспаление бактериальной природы с прекращением оттока инфильтрата из пазухи.
Полипозный (или кистозный), вызванный гипертрофическим разрастанием ткани слизистой оболочки или растущей кистой.
Пристеночно-гиперпластический, развивающийся из-за интенсивного размножения клеток слизистой, а также из-за специфической реакции иммунной системы на воспалительный процесс.
Односторонний (лево- либо правосторонний) или — по характеру локализации.

Характерные признаки

чаще всего проявляется сильными болями в области надбровных дуг, лба. Кроме того, нередко пациенту больно смотреть на яркий свет, из глаз непроизвольно текут слезы, человека одолевает насморк. При гнойной форме выделения из носа имеют желто-зеленый цвет и зловонный запах.

Если заболевание не лечится или же лечение проводится неправильно, через 1-2 месяца пациент получает хронический фронтит. Его симптомы имеют меньшую выраженность:

боль над бровями или в области лба (либо ноющая, либо давящая и усиливающаяся только при постукивании);
сильная боль в глазных яблоках (только при надавливании на них);
гнойные носовые выделения и гнойная мокрота (по утрам);
ощущение «распирания» в области лобных пазух;
затрудненное носовое дыхание;
небольшая температура;
утрата обоняния.

Кроме того, у детей часто отекают верхние веки. Это тоже один из . Острая и хроническая формы проявляются более выраженно у курильщиков, у пациентов, принимающих алкоголь или лекарственные препараты на спирту. Поэтому сигареты и любые спиртные напитки, настойки во время лечения должны исключаться. Что касается болей в области лобных долей, то они могут отсутствовать, если выделения отходят свободно, без задержек.

Диагностика заболевания

Процесс постановки диагноза начинается с традиционного сбора анамнеза: ЛОР-врач выясняет жалобы пациента, уточняет называемые симптомы, определяет срок начала болезни и особенности ее течения. Риноскопия — осмотр слизистой оболочки с помощью расширителя и носоглоточного зеркала — позволяет оценить ее состояние, увидеть, насколько она отечна, утолщена, есть ли на ней полипы, выделяется ли из пазух слизь, куда она отходит.

УЗИ пазух дает врачу возможность установить локализацию очага воспаления, его объемы, а также контролировать, насколько эффективно проходит лечение. Эндоскопия — введение через лобно-носовой канал тонкого зонда с микрокамерой — позволяет выявить особенности структур пазух, носовой перегородки, слизистой оболочки и определить возможные органические причины болезни.

Благодаря диафаноскопии (или трансиллюминации) — просвечиванию пазух ярким снопом света в темной комнате — можно установить наличие анатомических дефектов, определить границы воспаления. А термография, выдавая данные о наиболее высоких температурах в области патологии, позволяет определить по ним эпицентры очагов воспаления.

Рентгенограмма лобных пазух может убедительно подтвердить их наличие, показать места скопления слизи, ответить на вопрос о том, есть ли воспалительные процессы в соседних пазухах. Бактериологический анализ мазка из полости носа позволяет определить, какая именно патологическая микрофлора вызвала развитие заболевания. Цитологическое исследование слизи выявляет, какие клетки в ней содержатся.

Но наиболее информативный, всеобъемлющий и достоверный метод диагностики — компьютерная томограмма.

С ее помощью можно сразу получить ответы на весь комплекс диагностически важных вопросов: о структуре пазух, о наличии в них экссудата, о состоянии слизистых оболочек и т. д. Поставив точный диагноз, ЛОР-врач получает возможность назначить адекватное и эффективное лечение.

Лечение болезни

У многих хронический фронтит ассоциируется с непременной необходимостью приема антибиотиков. Но это далеко не всегда так. Антибиотики нельзя назначать себе самостоятельно, это должен делать только врач. Если, например, причина фронтита — вирусы или аллергия, то принимать антибиотики совершенно бесполезно.

Но без них никак не обойтись, если в носовой слизи содержится гной, общее состояние пациента тяжелое, его изматывают сильные головные боли. В таких случаях антибиотики вводятся внутривенно или непосредственно в больную лобную пазуху. Выбор их велик: это и Сумамед, и Ампициллин, и Доксацин, и Изодокс.

Если болезнь протекает в относительно легкой форме, антибиотики назначают в виде таблеток: Цефазолин, Аугментин, Споридекс, Цефтриаксон. Широко применяются спрей с антибиотиками Биопарокс, назальные капли Полидекс, Изофра. Одновременно с антибиотиками принимают антигистаминные препараты: Тавегил, Димедрол, Супрастин, Диазолин (они ослабляют отечность слизистых и препятствуют появлению аллергических реакций).

Вместо антибиотиков для уничтожения патогенных микроорганизмов назначают препараты из группы сульфаниламидов: Норсульфазол, Сульфадимезин, Этазол и т. п. Купировать сильные головные боли помогают Некст, Пенталгин, Нурофен.

Эффективно лечат хронический фронтит и препараты АЦЦ-лонг, Синуфорте, Циннабсин, Синупрет. Они оказывают противовоспалительное действие, разжижают густую слизь и тем самым способствуют восстановлению нормального дыхания через нос.

Широко практикуются в поликлиниках и стационарах очистительные процедуры с помощью аппарата «Кукушка». Пазухи хорошо освобождаются от гнойного секрета после серии таких процедур. Не менее популярен и мягкий катетер «Ямик». В комплексе с этими процедурами назначают сеансы физиотерапии: электрофорез, лазерное излучение, прогревание лампами «соллюкс», УВЧ-аппаратами.

Но если хронический фронт не отступает, консервативное лечение приходится заменять хирургическим: проколом, пункцией лобной пазухи или же открытым оперативным вмешательством с удалением гипертрофированных тканей и формированием свободного канала между фронтальной пазухой и носовой полостью.

Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».

Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.

Анатомически верхнечелюстная пазуха граничит с глазницей, клетками решетчатой кости и крылонебной ямкой, где имеются скопления нервной ткани в виде крылонебного узла и ветви тройничного нерва. Следовательно, если речь идет о распространении воспаления, оказываются затронуты эти структуры с характерной неврологической симптоматикой. Микробный фактор имеет главенствующее значение в генезе воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев выявляются микробные ассоциации. В эти ассоциации помимо традиционных аэробных стафилококков и стрептококков входят и различные анаэробы, грибы и даже простейшие. Кроме них заметную роль играют также вирусы.

Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.

В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.

Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.

Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.

Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.

Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.

Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.

Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.

Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.

Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.

Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.

К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.

В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.

Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.

Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.

Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.

Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.

Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.

При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.

Если удается четко разграничить утолщенную слизистую оболочку и изображение утолщенной костной стенки пазухи, есть основание думать о наличии длительно протекающего хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии.
Постепенный, плавный переход тени костной стенки пазухи к тени утолщенной слизистой оболочки служит указанием на обострение хронического гайморита.
В ряде наблюдений удается выявить дополнительный контур, как бы «сопровождающий» костную стенку пазухи и отличающийся по интенсивности своего рисунка как от утолщенной слизистой, так и от плотности костной стенки. Таких дополнительных «контуров» может быть несколько. Подобная рентгенологическая картина может служить указанием на перенесенное обострение воспалительного процесса с исходом в рубцевание слизистой оболочки.

Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.

Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.

При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.

Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.

При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.

При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.

При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.

Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.

Современные концепции этиопатогенетической терапии

Для ликвидации блокады соустий околоносовых пазух из-за отека слизистой оболочки используются различные сосудосуживающие средства, включающие растворы, приготовленные из растительного сырья, содержащие эфедрин, кокаин, танин и другие алкалоиды.

В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.

Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.

Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.

В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.

При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.

В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести-восьми инъекций.

Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.

В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять-семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).

Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста

После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.

В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.

Последним достижением в лечении гайморита следует считать метод фотодинамической терапии. Последнюю осуществляют следующим образом: гайморову пазуху освобождают от содержимого, вводят в нее фотосенсибилизатор (ФС). При этом в качестве ФС используют порфирины хлоринового ряда. Проводят облучение стенок пазухи лазером, с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения используемого ФС, в течение 10—60 мин и с мощностью 0,10—0,35 Вт. Применяют лазерное излучение длиной волны 654—670 Нм и дозой облучения 10—1000 Дж/см 2 .Облучение стенок пазухи проводят через 2 ч после введения ФС. Дозу облучения увеличивают поэтапно, с перерывами в 20—30 с, во время которых пазуху продувают, освобождая от скапливающейся слизи. Пазуху перед и через 2 ч после введения в нее ФС промывают физиологическим раствором. В течение трех-пяти дней после лечения пазуху промывают физиологическим раствором. Этот способ обеспечивает полную санацию гайморовой пазухи, сокращает сроки лечения и предотвращает рецидивы.

В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.

Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.

В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва