Методы лучевого исследования. Что показывает рентген печени с контрастом Снимок печени в прямой проекции

Этот орган – самая крупная железа организма, обезвреживающая токсины, выделяющая желчь для пищеварения, участвующая в усвоении глюкозы, регулирующая белковый обмен. В печеночной ткани хранится запас крови и витаминов. Поэтому своевременное выявление болезней печени и их лечение жизненно необходимы.

Печень имеет рыхлую структуру, поэтому плохо отражает УЗ-лучи и на экране смотрится темно-серой. Края здорового органа ровные и четкие.

Печень состоит из двух долей – левой и правой – и имеет следующие размеры:

• передне-задний левой доли – 7 см;
• переднее-задний правой доли – 12,5 см;
• диаметр желчного протока – 7-8 мм;
• диаметр портальной вены – 13 мм.

Размер органа увеличивается при гепатите и других воспалительных процессах и уменьшается при циррозе.

Кроме классического УЗИ, проводится исследование с доплером (УЗДГ), позволяющее оценить состояние печёночных сосудов. По цветному изображению можно разглядеть силу и направление кровотока.

Обследование выявляет атеросклероз или сужение печеночной артерии, воротной вены и брюшной части аорты. Доплер также обнаруживает аневризмы – мешотчатые расширения сосудов.

Подготовка

Перед УЗ-диагностикой за 2-3 дня надо отказаться от продуктов, провоцирующих газообразование – бобовых, сырых фруктов и овощей, жирных и жареных блюд, газировки, черного хлеба и алкоголя.

Последний прием пищи должен быть за 8 часов до обследования. Непосредственно перед процедурой нельзя пить воду, курить и жевать жвачку. Печень обследуется строго натощак.

УЗИ проводится в положении лежа на спине. На переднюю поверхность живота наносится гель, облегчающий соприкосновение с кожей. Обследование безопасно, поэтому проводится даже в период беременности.

В нашей клинике в Москве можно пройти УЗИ печени и УЗДГ печеночных сосудов на современном аппарате, позволяющем хорошо разглядеть ткани органа и поставить правильный диагноз.

Цена на УЗИ печени

Стоимость обследования совсем низкая. При сопутствующем обследовании соседних органов – желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д. – его цена увеличивается, но все-равно вполне доступная любой семье. УЗДГ тоже обойдется чуть дороже.

Узнать точно, сколько стоит ультразвуковое обследование в нашей клинике в Москве, можно, позвонив по указанным телефонам.

Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов. В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую долю печени, а III-VIII - правую. Основную клеточную массу печени - около 85 % всех клеток - образуют гепатоциты. Они собираются в дольки, которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены рядами вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений. Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов - клеток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток.

Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кровеносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70-80 % общего объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится 20-30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим в нижнюю полую вену, а отток лимфы - по лимфатическим путям.

На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вырисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в области дна.

При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связками. Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование - отображение круглой связки печени.

В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образования. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенками и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерии, а также общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные полоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направляющиеся к нижней полой вене.

На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями. Его размеры варьируют в широких пределах - от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки - 3 мм.

Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте ThIX-ThX появляется тень правой доли, а на уровне ThX-ThXI - и левой доли. На последующих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50- 70 HU. Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани печени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже (30-50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определяется воротная вена, а кпереди и вправо от нее - общий желчный проток (в норме вырисовывается неотчетливо). На уровне ThXI-ThXII отмечается изображение желчного пузыря. На спиральных томографахможно исследовать сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задержанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водорастворимого контрастного вещества.

Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с таковыми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного исследования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирования. Их разделяют на три группы:

1. Холангиография / Гепатобилисцинтиграфия

Из методов рентгенографического исследования наибольшего внимания заслуживают ангиографические методы и исследования с введением контрастного вещества в желчные и панкреатические ходы. Данные методики имеют большое значение для дифференциальной диагностики цирроза печени, атрезии желчных путей, портальной гипертензии, распознавания объемного процесса в печени и желчных путях. По результатам этих исследований осуществляется отбор пациентов для хирургического лечения.

Метод с контрастированием пищевода барием для выявления варикозно расширенных вен в настоящее время применяется все реже, так как эндоскопическое исследование дает гораздо лучшие результаты. Обзорная рентгенограмма брюшной полости также утрачивает свое клиническое значение для диагностики заболеваний печени.

Ангиография печени

Спленопортография

Спленопортографическое исследование заключается во введении контрастного вещества в селезенку с последующей рентгенографией. На рентгенограмме четко контурируется система воротной и селезеночной вен, что позволяет выявить нарушения портального кровообращения, наличие коллатералей и даже очаговые поражения печени и селезенки. Показаниями к проведению спленопортографии служат спленомегалия, гепатомегалия, желудочные кровотечения неясной этиологии. При наличии портальной гипертензии отмечаются расширение всей системы селезеночной и воротной вен, деформация сосудистого рисунка печени с участками тромбоза, наличие коллатерального кровотока.

Для уточнения происхождения портальной гипертензии может применяться спленопортохолангиографическое исследование. Его сущность заключается в том, что в селезенку вводят легковыделяемые печенью контрастные вещества (биллигност и др.). Данный метод позволяет не только оценить состояние портального кровообращения, но и определить проходимость желчевыводящих путей.

Гепатовенография

Кроме того, в клинической практике применяется гепатовенография (печеночная флебография). Метод используется доя диагностики синдрома Бадца-Киари, уточнения состояния оттока из печени перед операцией наложения шунта у пациентов с циррозом печени.

Прямая портография

Прямая портография (илеомезентерикопортография) наиболее широко используется в хирургической практике для уточнения причин и степени расстройства портального кровообращения: состояния вне- и внутрипеченочно-портального русла, наличия коллатералей, не контрастированных при слленопоргографии. Прямая портография в комплексе с другими специальными методами исследования позволяет определить объем хирургического вмешательства. Особо большое значение имеет прямая портография для пациентов с синдромом портальной гипертензии после проведенной операции, когда необходимо решить вопрос о наложении мезентерико-кавального анастомоза. Чаше для исследования применяются мезентериальные сосуды.

Холецистохолангиография

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография при острых заболеваниях малоинформативна, так как пораженные гепатоциты слабо экскретируют в желчь контрастные вещества. Эти методы обследования дают лучшие результаты в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, при изолированной патологии желчевыводяших путей, а также при хроническом гепатите.

Панкреатохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) используется в случаях, когда другими методами не удается установить причину холестаза. Предшествующая диагностика включает тщательный сбор анамнеза, осмотр больного, УЗИ и (или) КТ, при возможности - внутривенное контрастирование. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет большое значение в распознавании болезней поджелудочной железы и желчных путей. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование. Метод используется для диагностики холедохолитиаза, опухолей внутри- и внепеченочных желчных протоков, перихоледохального лимфаденита, рака поджелудочной железы.

Кроме того, при сочетанном поражении печени и желчевыводяших путей для дифференциальной диагностики механической и гепатоцеллюлярной желтухи может использоваться чреспеченочная (транспариетальная) холангиография, заключающаяся в введении контрастного вещества во внутрипеченочные желчные ходы путем пункционной биопсии печени. Поскольку при этом на рентгенограмме хорошо контрастируются желчевыводяших пути, можно определить локализацию обтурации и генез возникновения холестаза. Однако этот метод исследования у детей применяется редко.

От функционирования печени и желчного пузыря зависит здоровье человека. При неполадках с печенью страдает обмен веществ, нарушаются процессы пищеварения и кровообращения. Желчный пузырь отвечает за хранение желчи, которая производится печенью, и принимает участие в пищеварительном процессе. Для контроля за функционированием этих органов и для проверки их строения применяется метод рентгена с контрастирующим веществом. Что показывает рентген? Это видно на фото.

Рентген печени назначают в следующих случаях:

• Подозрение на наличие множественных кист;
• Сбои в системе кровообращения;
• Подозрение на инфаркт печени;
• Увеличение размеров печени по неясным причинам;
• Перерождение клеток печени в жировые ткани;
• Опухоли различного вида;
• Подозрение на цирроз;
• Туберкулез;
• Гнойные воспаления;
• Гепатит;
• Образование тромбов в сосудах;
• Травмы органа.

Рентген желчного пузыря назначают при холецистите, опухолевых образованиях в органе или при подозрении на наличие камней. Также его проводят при нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.

Противопоказания к проведению исследования

Относительным противопоказанием служит острое состояние при гепатите, циррозе печени, воспалении желчевыводящих путей. При улучшении самочувствия больного рентген печени и желчного пузыря проводят.

Рентген печени с контрастом не назначают при:

• Сердечно-сосудистых проблемах;
• Печеночной недостаточности;
• Острых патологиях печени;
• Непереносимости пациентом йодсодержащих веществ.

Способы введения контраста

Для наиболее четкого изображения на снимке изменений в органах делают рентген печени и желчевыводящих путей с контрастным веществом. При этом контраст вводят в организм пациента одним из способов:

1. За полсуток до исследования пациент выпивает контрастное вещество. Когда он приходит на рентген, контраст достигает печени и желчных протоков.
2. За полтора часа до исследования больному вводят контраст внутривенно. К началу исследования вещество достигнет контролируемых органов. Затем пациент должен съесть завтрак с желчегонными продуктами. После этого на рентгене можно наблюдать, как желчный пузырь справляется с поставкой желчи.
3. Капельное введение контраста. Оно применяется при заболеваниях печени, поскольку поставляемое в организм вещество действует медленно и не провоцирует негативную реакцию со стороны печени.
4. Чрезкожный метод означает введение нужного вещества в печень и желчные ходы путем пункции. Применяется редко, поскольку велика вероятность осложнений.

Подготовка к процедуре

Подготовка пациента к рентгену желчного пузыря и печени включает в себя:

1. Отказ от шлаковых продуктов (картофеля, капусты, хлеба из муки грубого помола) за 3 суток до исследования.
2. Рентген проводят натощак. Накануне вечером допускается прием легкой пищи.
3. Вечером накануне похода в поликлинику и утром перед обследованием ставят клизму.
4. Вечером пациент должен выпить контрастное вещества. После этого рекомендуется спать на правом боку для улучшения прохождения препарата.

Врач должен предварительно, не позднее, чем за день до рентгена, проверить, как пациент переносит йодсодержащий препарат. Специалист должен уведомить больного,что после приема контраста может появиться легкая тошнота и слабая диарея.

Проведение процедуры

Обследование проходит обычным способом. Делаются снимки в положении стоя. Затем больной ложится на живот, и рентгенолог делает дополнительные снимки. Процедура не вызывает каких-либо отрицательных эмоций у пациента. Ее ход можно посмотреть на видео.

Что можно увидеть на снимке?

Здоровая печень выглядит однородным треугольником со сглаженными углами. Ее контуры четкие и ровные. Норма определяется по следующим признакам:

• Однородность структуры;
• Плотность больше, чем у поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки и почек;
• Меньшая плотность в области сосудов печени;
• Невидимость глазу артерии печени и желчевыводящих протоков органа;
• Возможность выявить на снимке желчевыводяший и общий печеночный канал.

Что показывает рентген печени? На снимке можно выявить наличие доброкачественных и злокачественных опухолевых образований, нарушение функционирования протоков крови, плохую проводимость желчи. Здоровая печень изображена на фото.

Рентген желчного пузыря позволяет определить присутствие камней, воспалительные процессы в слизистых оболочках, способность пузыря своевременно подавать желчь в кишку, наличие спаек и рубцов. Здоровый желчный пузырь на снимке выглядитгрушевидно, имеет четкие края и тонкие стенки.

Лучевая диагностика располагает в настоящее время богатым набором методических приемов, среди которых выделяются широкими возможностями компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В задачи лучевого диагноста в числе прочего входят выбор наиболее эффективной тактики обследования и сопоставление результатов с данными других исследований.

Лучевое исследование при заболеваниях печени в большинстве случаев включает несколько этапов.

На первом этапе выполняют рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонографию органов живота, в том числе печени.

На втором этапе при остающихся нерешенными диагностических проблемах также предпочтительнее использовать неинвазивные методы; для уточнения морфологических изменений прибегают к КТ или МРТ, а для оценки функции гепатоцитов или ретикулоэндотелиальной ткани печени - к радионуклидной сцинтиграфии.

На третьем этапе в случае необходимости производят эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, транспариетальную холангиографию или ангиографию печени.

Для дифференциации доброкачестренной и злокачественной опухоли, выявления сравнительно редких заболеваний печени - лимфогранулематоза, лейкоза, а также при подозрении на абсцесс и кисту может оказаться необходимой тонкоигольная биопсия этого органа под контролем сонографии или компьютерной томографии.

Рентгеноскопия и рентгенография печени

Тень печени вырисовывается при просвечивании и на обзорных снимках, окаймленная сверху и снаружи узкой полоской подбрюшинного жира, а снизу - изображением других органов живота. Рентгеноскопия и рентгенография являются сугубо ориентировочными методами исследования печени. Они сохранили некоторое значение главным образом для оценки состояния верхней выпуклой поверхности органа, которая четко выделяется на фоне светлого легочного поля. Кроме того, рентгеновские снимки оказывают пользу при выявлении обызвестлений в ткани печени, конкрементов в желчных путях, скоплений газа в желчных протоках или ветвях воротной вены.

Компьютерная томография (КТ) печени

КТ позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени и всех ее частей, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями (рис. 2). Для полного охвата органа выполняют 12-15 КТ, выделяя изображения слоев печени через каждые 2 мм от ее верхней поверхности до переднего (нижнего) края. Тень печени достаточно однородна и более интенсивна, чем тень окружающих органов. При денситометрии нормальной печени поглощение рентгеновского излучения соответствует 60 ± 10 НЕ (единиц Хаунсфилда). Хорошо видна поперечная борозда. Правее ворот печени определяется более светлое изображение желчного пузыря в форме овального образования с четкими контурами. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки в норме четко не дифференцируются. Но они становятся заметными при КТ с усилением. Так называют серию КТ, производимых после одно- или много кратного введения в вену болюса контрастного вещества в дозе 1 мл 60% раствора на 1 кг массы тела. При подобной динамической КТ через 15-30 с после инъекции появляется изображение печеночной артерии, а позднее воротной вены.

КТ дает возможность распознать увеличение и деформацию печени, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, гемоперитонеум или асцит. Она незаменима в выявлении объемных образований - первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов печени.

Уникальны ее возможности в обнаружении гемохроматоза по признаку усиления тени печени (примерно до 100 НЕ), а также диффузного или гетерогенного стеатоза, когда тень органа ослабевает до 10 НЕ.

Гамма-топография (сцинтиграфия) печени

Разработаны многочисленные методики радионуклидного исследования метаболизма печени, кровотока и внесосудистого плазмотока в ней, оценки артериопортального и портосистемного шунтирования. Созданы разнообразные гепатотропные радиофармпрепараты. В зависимости от того, какой из них применен (радиоактивный коллоид, меченый краситель, меченая аминокислота и т. д.), можно судить о различных функциях печени (барьерной, желчевыделителыюй и пр.). Современные гамма-камеры позволяют исследовать распределение радиофармпрепарата в печени, т. е. получать изображение органа на сцинтиграмме и изучать динамику накопления и выведения препарата из любого участка печени (рис. 3).

Патологические образования, накапливающие радиофармпрепарат сильнее, чем нормальная ткань печени, обусловливают на сцинтиграмме участки повышенной интенсивности (горячие очаги). Большинство опухолей, а также кисты и абсцессы обнаруживаются как участки пониженной интенсивности (холодные очаги). Но особенно ценны радионуклидные исследования для оценки функций печени при диффузных поражениях, для дифференцировки хронических гепатитов и циррозов, для изучения динамики функций при лечении больного.

Радионуклидная (эмиссионная) томография

В последние годы быстро развиваются два вида радионуклидной томографии: однофотонная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная томография.

Первая из них позволяет получить изображение органа в виде серии поперечных срезов и в отличие от обычной сцинтиграфии на гамма-камере судить о распределении радиофармпрепарата в различных слоях органа, т. е. предоставлять исследователю данные о пространственном расположении патологических очагов в печени.

Позитронная эмиссионная томография - уникальный способ изучения метаболизма сахаров, жиров и белков в тканях, процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран, распределения некоторых лекарственных веществ в органе. Но этот метод основан на использовании радионуклидов, испускающих позитроны. Вследствие крайне малого периода полураспада эти радионуклиды можно применять только в месте их выработки на медицинском циклотроне.

Магнитно-резонансная томография печени (МРТ)

В основе метода лежит использование явления ядерно-магнитного резонанса - регистрация высокочастотного электромагнитного излучения протонов под воздействием постоянного магнитного поля высокой напряженности (1-2 Тесла). Для исследования печени применяют реконструкцию изображения на базе T 1 и Т 2 времени релаксации протонов водорода. Изображение получают в виде срезов органа в любой из проекций (рис. 4). Эти срезы напоминают компъютерные рентгеновские томограммы, но дополнительно дают возможность судить о кровеносных сосудах и внутрипеченочных желчных протоках, которые более четко вырисовываются на магнитно-резонансных томограммах.

Изучаются перспективы применения феномена ядерно-магнитного резонанса для спектрального анализа тканей на содержание атомов фосфора, углерода, натрия, фтора.

Ангиография печени

Ангиография играет важную роль в идентификации очаговых поражений печени при неясных данных КТ и УЗИ. Ангиография незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, внутрипеченочных аневризм, гемобилии. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений. Подчеркнем, что ангиография способствует дооперационному определению сегментарной топографии патологических очагов.

Ангиография относится к числу инвазивных процедур. В рентгеноангиологических кабинетах производят различные диагностические и лечебные пункции кист и абсцессов. Рентгенотелевизионное просвечивание и сонография позволяют определить положение иглы и катетера без дополнительного контрастирования.

Артериография печени

Основным методом является чресбедренная селективная целиакография. Зонд Сельдингера вводится в бедренную артерию и далее проводится через брюшную аорту до уровня чревного ствола. Клюв катетера устанавливают в чревной артерии и вводят 45-50 мл водорастворимого контрастного вещества. Получают изображение артерий печени, селезенки, органов панкреатодуоденальной зоны.

Для получения более насыщенного изображения внутриорганных артерий печени проводят суперселективное зондирование внеорганных или внутриорганных артерий печени. Инфузионную артериографию печени, предпочтительнее суперселективную, производят путем медленной инъекции (1-3 мл/с) контрастного вещества. Из ткани печени препарат быстро вымывается неконтрастированной портальной кровью (примерно 75% синусоидального кровотока). Происходит интенсивное контрастирование опухолей и метастазов печени, лишенных портального кровоснабжения.

Рентгеноангиокинематография чревной и верхней брыжечной артерий со скоростью до 80-150 кадров/с используется для подсчета линейной и объемной скоростей кровотока в висцеральных артериях, в частности для квантификации портальной гипертензии.

Артериографию сочетают с лечебными манипуляциями. При опухолях и метастазах печени через катетер, введенный во вне- или внутриорганные артерии печени, осуществляют разовую или длительную химиотерапию инфузией 5-фторурацила, доксорубицина гидрохлорида, митомицина. В очаге поражения создается концентрация препарата, превышающая в сотни раз в общей системе кровообращения. Обнадеживает применение длительно задерживающихся в сосудах противоопухолевых препаратов (на масляной основе, в липосомах), а также радиоактивных препаратов для лучевой терапии.

В артерию, питающую тот или иной патологический очаг, могут быть введены через катетер искусственные эмболы (полимерные материалы, металлические устройства). Эмболизация артерий печени способствует остановке роста опухоли и ее некрозу, прекращению кровотечения при гемобилии или по крупному артерио-портальному шунту, а также после повреждений ткани печени, уменьшению размера гемангиомы.

Кратковременный эффект при кровотечениях дает инфузия сосудосуживающих препаратов, которую применяют также при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Для снижения портального давления предложена эмболизация селезеночной артерии. По показаниям применяют регионарную инфузию антибиотиков,

Гепатовенография

Контрастирование печеночных вен осуществляют путем избирательной катетеризации печеночной вены доступом через бедренную, яремную или иную периферическую вену. Различают свободную гепатовенографию при положении катетера вне контакта со стенками крупной вены и заклиненную, когда инъекция проводится в малые вены из единственного концевого отверстия катетера. В первом положении при манометрии через катетер оценивают давление в печеночной вене; заклиненная манометрия отражает портальное давление.

При введении катетера через яремную вену трасса инструмента относительно прямая. Это позволяет ввести через катетер иглу для транссептальной пункции. Из вен левой доли печени проводят пункцию иглой в направлении воротной вены, затем в воротную вену вводят проводник. Канал в печени по проводнику расширяют коническими дилататорами и баллонными катетерами (чрескожно). Так создают неоперативный внутрипеченочный пор-токавальный шунт, отличающийся гемодинамической физиологи чностью. Тем же доступом, транссептальной иглой, можно осуществить пункцию желчных протоков, холангиографию и декомпрессию желчной гипертензии, биопсию ткани печени.

Портография

Среди многочисленных вариантов этой методики наиболее проста возвратная портография, получаемая в венозную фазу целиакографии, верхней мезентерикографии, суперселективной лиенографии. Трансюгулярная катетеризация воротной вены описана выше.

Спленопортографию путем пункции селезенки и введения контрастного вещества проводят по строгим показаниям; в современном варианте применяют тонкую иглу с надетым на нее катетером; после пункции иглу извлекают. По завершении исследования пункционный канал эмболизируют. Наибольшей широтой в диагностике поражений в системе воротной вены и их лечении обладает методика чрескожной чреспеченочной портографии, осуществляемой посредством пункции по правой средней подмышечной линии в седьмом-восьмом межреберье. Вслед за колющим инструментом малого диаметра (0,7-16 мм) по проводнику вводят катетер, который устанавливают в стволе воротной вены, селезеночной или брыжеечных венах, более мелких протоках. Проводят контрастирование, манометрию, анализ скорости кровотока.

Лечебное вмешательство при портальной гипертензии состоит во введении в варикозно-расширенные вены желудка, пищевода эмболизи-рующего материала и склерозирующих препаратов (тромбовар, сотрадекол) для остановки кровотечения и облитерации просвета вен. Эта процедура выполняется из чрескожного чреспеченочного или яремного доступов.

Инъекционная гепатография

Печень пунктируют тонкой иглой диаметром 0,7-1 мм; в ткань органа вводят контрастное вещество. Регистрируют дренаж препарата из синусоидов в печеночные вены и ветви воротной вены, а также лимфатические протоки. Проводят прямую манометрию печеночных и воротных вен, регистрируют параметры кровотока в них.

Несмотря на то, что обзорная рентгенограмма брюшной полости позволяет выявить гепатомегалию или асцит, физикальное обследование более информативно. На обзорной рентгенограмме можно обнаружить в желчных путях камни, содержащие кальций, но необходимо учитывать, что 15 % холестериновых или смешанных камней и 50 % пигментных камней рентгенонегативны.

Пероральная холецистография может быть информативна при выявлении камней в желчном пузыре. За день до исследования пациент принимает иопаноевую кислоту (холевид). Она абсорбируется в кишечнике, секретируется в желчные канальцы, концентрируется в желчном пузыре. На рентгенограмме камни выявляются в виде дефектов заполнения желчного пузыря (рис. 7-6). При этом исследовании побочными эффектами у пациента могут быть тошнота, рвота, диарея, что требует приема второй дозы. Отсутствие визуализации желчного пузыря после приема второй дозы препарата говорит о его плохой способности концентрировать желчь, что может быть при хроническом холецистите.

В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ), как более простой и легко переносимый метод, практически полностью вытеснило холецистографию (рис. 7-7). УЗИ брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути (например, расширение общего желчного протока при холедохолитиазе), печень, селезенку, поджелудочную железу, почки. УЗИ частично помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (выявляет даже 200 мл жидкости), чем физикальное обследование. Использование допплерографии позволяет оценить скорость кровотока в печеночной, портальной и селезеночной венах и применяется для диагностики печеночных портальных или селезеночных тромбозов (синдром Бадда-Киари).

Рис.7-6.

На холецистограмме камни желчного пузыря выглядят в виде дефекта заполнения

Радиоизотопное сканирование печени проводится путем введения специальных изотопов, селективно поглощаемых печенью. При сканировании применяют коллоидную серу, меченную технецием (99mТе), которая захватывается клетками Купфера. Изменения структуры печени в виде метастазов или абсцессов воспринимаются как участки сниженного захвата - "холодные" очаги (рис. 7-8). При диффузных гепатоцеллюлярных заболеваниях (гепатит, жировой гепатоз или цирроз) отмечается неравномерный захват, так называемый коллоидный сдвиг, при котором мезенхимальное вещество селезенки и костного мозга поглощает меченное изотопом вещество интенсивнее, чем печень. Меченные технецием (99mТс) эритроциты используются для выявления гемангиом печени. Свойство галлия-67 (67Ga3+) накапливаться в опухолевых и воспалительных клетках печени в больших количествах, чем в нормальных, может быть использовано для диагностики карцином и абсцессов в печени. Для гепатобилиарной сцинтиграфии печени также используют иминодиуксусную кислоту, меченную 99mТc, с помощью которой оценивают скорость печеночной и билиарной секреции. Отсутствие визуализации желчного пузыря при проведении замедленного сканирования может помочь в диагностике острого калькулезного и некалькулезного холецистита.

Рис. 7-7.

Ультрасонография камней желчного пузыря, расположенных пристеночно и дающих "тень" или "дорожку" при сканировании

Рис. 7-8.

При котором в правой доле печени выявляется аденома в виде "холодного очага"

Компьютерная томография позволяет визуализировать контуры и структуру внутренних органов на серийных снимках-срезах (рис. 7-9).

Рис. 7-9.

. (А) - периферическая локализация тени гемангиомы. (В) - центральное усиление тени на более позднем снимке

Прямое введение контрастных веществ в билиарную систему может быть осуществлено при помощи так называемой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) (рис. 7-10) или при помощи чреcкожной транспеченочной холангиографии. РХПГ приоритетна в диагностике патологии дистальной части билиарного тракта, особенно перед выполнением операции сфинктеротомии, а также в случаях присутствия признаков асцита или коагулопатии. Чрескожная транспеченочная холангиография может быть использована в оценке проксимальной локализации патологии билиарной системы или в случаях анатомического нарушения в гастродуоденальном отделе желудочно-кишечного тракта. Оба способа важны в диагностике обструктивной желтухи.