Рентгенологическое исследование черепа: суть и возможности метода. Рентгенография черепа
Страница 36 из 51
Рентгенография черепа и позвоночника.
Рентгенографию черепа применяют при внутричерепных заболеваниях, травмах головы, заболеваниях костей черепа, рентгенографию позвоночника - при патологических изменениях в позвонках, их сочленениях, связочном аппарате.
Снимки делают в двух проекциях - в фас и профиль. На краниограмме обращают внимание на контуры и размеры черепа, черепные швы (расхождение, обызвествление), роднички (раннее или позднее закрытие), развитие сосудистых борозд, выраженность пальцевых вдавлений, контуры турецкого седла, клиновидных отростков, пирамидки височной кости, придаточных полостей носа. При анализе краниограмм учитывают возрастные особенности строения костей черепа ребенка (рис. 62).
Толщина костей черепа у детей меньше, чем у взрослых. Полностью большой родничок закрывается к 1 году 4 мес. Кости черепа податливы и пластичны. Чем моложе ребенок, тем резче выражена податливость костей. Пальцевые вдавления (отпечатки извилин) у детей в возрасте до 1 года отсутствуют. Они появляются после года. Усиление рисунка пальцевых вдавлений и сосудистых борозд наблюдается при повышении внутричерепного давления.
С помощью краниограммы устанавливают врожденные дефекты костей черепа, раннее расхождение или заращение черепных Швов, уродства мозга, гидроцефалию, микроцефалию, травматические повреждения, кальцинаты, при невриномах VIII нерва - расширение внутреннего слухового прохода, при опухолях гипофиза, краниофарингиоме - разрушение турецкого седла.
На рентгенограммах позвоночника выявляются врожденные аномалии развития позвоночника: шейные ребра, незаращение дужек позвонков - spina bifida (чаще в области I крестцового позвонка), деструкция тел позвонков при туберкулезном спондилите. При деформирующем спондилоартрозе определяется разрастание суставных поверхностей, при остеохондрозе - разрастание хрящевых поверхностей.
Рис. 62 Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях.
Рис. 63. Схема пневмовентрикулограммы.
Детям младшего возраста, которых трудно фиксировать, перед краниографией делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата в возрастной дозе. Перед рентгенографией нижнегрудного, поясничного, крестцового отделов позвоночника производят очистительную клизму.
Контрастные методы исследования.
Контрастные методы исследования широко применяют в клинике для уточнения диагноза при различных заболеваниях головного и спинного мозга. К контрастным методам исследования относятся пневмоэнцефалография, вентрикулография, миелография и ангиография.
Пневмоэнцефалография является ценным диагностическим методом исследования при заболеваниях нервной системы. Воздух, введенный в субарахноидальное пространство спинного мозга, заполняет ликвороносные щели, цистерны, желудочки, которые становятся видимыми на краниограммах. Рентгенологическое изображение подпаутинных пространств и желудочков мозга хорошо изучено. При заболеваниях головного мозга, сопровождающихся смещением мозговой ткани (опухоль, абсцесс, гематома, туберкулома, гумма), топография и форма желудочков мозга меняются, что выявляется на пневмоэнцефалограмме (рис. 63).
Перед пневмоэнцефалографией накануне на ночь назначают очистительную клизму. Вечером и утром дают фенобарбитал в дозе, соответствующей возрасту. Утром делают клизму из 2% раствора хлоралгидрата (детям до 1 года - 10 - 15 мл, затем прибавляя по 5 мл на год жизни, но не более 50 - 60 мл детям старшего возраста).
В некоторых случаях детям младшего возраста вместо хлоралгидратной клизмы дают наркоз. Взрослым и детям старшего возраста пневмоэнцефалографию производят в положении сидя с несколько наклоненной кпереди головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Выполняют обычную люмбальную пункцию двумя иглами между остистыми отростками позвонков (L2-L3 и L-4-L5). Через нижнюю иглу выводится цереброспинальная жидкость, через верхнюю вводится воздух. После измерения давления цереброспинальной жидкости медленно с помощью мандрена выпускают ее из нижней иглы, и собирают ее в специальную градуированную пробирку для измерения общего количества. Для предотвращения ликвородинамических нарушений жидкость выводят дробными порциями. После выведения 5 - 10 мл жидкости медленно вводят 10 - 15 мл воздуха, затем вновь выводят жидкость и вводят воздух; повторяют это в указанной последовательности до 3-4 раз. Цереброспинальной жидкости выводят на 10 - 20 мл меньше, чем вводят воздуха. Детям старшего возраста вводят до 70 - 80 мл воздуха, младшим - до 40 - 50 мл, взрослым - 100-120 мл.
Детям раннего возраста пневмоэнцефалографию можно производить в горизонтальном положении их тела одной иглой. Берут первую порцию цереброспинальной жидкости (3 - 4 мл) и через ту же иглу медленно вводят 7 - 10 мл воздуха, затем все повторяют. Во время пневмоэнцефалографии для равномерного распределения воздуха по субарахноидальным пространствам и полостям голову ребенка сгибают кпереди, затем кзади, налево и направо:
Пневмоэнцефалографию без выведения цереброспинальной жидкости производят в случаях высокого внутричерепного давления, обусловленного объемным процессом, или при подозрении на гематому после черепно-мозговой травмы. Больного следует усадить перед рентгеновским экраном в вертикальном положении. Производят люмбальную пункцию и, не выпуская цереброспинальной жидкости, вводят по 1 мл воздуха в течение минуты - всего 5 - 7 мл. Затем делают рентгеновские снимки, после чего вновь медленно вводят 6 - 8 мл воздуха и вновь делают снимки Всего можно вводить до 25 мл воздуха. Обычно делают четыре рентгеновских снимка.
Во время производства пневмоэнцефалографии может возникнуть головная боль разной интенсивности; иногда появляются тошнота, рвота. При рвоте подкожно вводят кофеин. Если возникают побледнение, оглушенное состояние, аритмия пульса и нарушение дыхания, то пневмоэнцефалографию прекращают. Больному дают кислород и вводят кордиамин. В течение первых 3 - 5 дней после пневмоэнцефалографии могут наблюдаться головная боль, сонливость, повышение температуры до 39° С. В этих случаях применяют дегидратационную терапию (мочегонные препараты - парентерально, гипертонические растворы внутривенно), антипиретики (амидопирин, анальгин внутрь и внутримышечно).
Показания к пневмоэнцефалографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкуломы, гуммы, эхинококки; эпилепсия, особенно травматическая; последствия воспалительных процессов головного мозга и его оболочек (арахноидит) без симптомов окклюзии ликворных путей.
Противопоказания к пневмоэнцефалографии: блокада ликвороносных путей (при которой пневмоэнцефалография может привести к тяжелым осложнениям вследствие вклинения стволового отдела мозга в большое затылочное отверстие или отверстие мозжечкового намета); локализация опухоли и других патологических процессов в задней черепной ямке; окклюзионная форма гидроцефалии; опухоли височной доли; повышение внутричерепного давления с вторичными симптомами смещения ствола головного мозга; резкое снижение зрения (0,1 и ниже).
Вентрикулография основана на введении воздуха или контрастных препаратов непосредственно в желудочки мозга. На краниограммах получается изображение только желудочков мозга.
Ангиография
- рентгенография сосудов мозга после введения в них контрастного вещества (рис. 64). Ангиография является важным диагностическим методом исследования. Цель ангиографии - уточнить локализацию патологического очага, выяснить его природу и характер. При помощи ангиографии диагностируются различные сосудистые поражения головного мозга, аномалии развития мозговых сосудов, ангиомы, аневризмы, опухоли. Сущность метода заключается в том, что в артериальное русло вводят контрастное вещество (торотраст, диотраст, уротраст, верографин и др.), которое в момент прохождения по сосудам делает их видимыми на краниограмме. Ангиография позволяет изучать изображение артерий, вен, венозных синусов, их расположение, просвет, состояние коллатерального кровообращения, скорость прохождения контрастного вещества.
Серийная рентгенография позволяет уловить несколько этапов прохождения контрастного вещества через сосудистую систему головного мозга. На первой ангиограмме фиксируется проекция артерий, на второй - капилляров, на третьей - вен и венозных синусов. Снимки обычно делают в двух проекциях - профильной и фасной.
Нормальные артериограммы характеризуются определенным сосудистым рисунком. Следует учитывать анатомо-физиологические особенности сосудистой системы новорожденного; калибр артерий у него больше калибра вен. У детей младшего возраста он равен 1:1, у детей старшего возраста и взрослых отношение калибров составляет 1:2.
Среди патологических изменений при ангиографии наиболее часто обнаруживаются смещение сосудов, их выпрямление, изменение формы и калибра, новообразования сосудов. Смещение сосудов отмечается при опухолях, абсцессах, кисте, туберкулеме. По мере роста эти образования смещают сосуды мозга. В одних случаях наблюдается выпрямление обычного сосудистого изгиба, в других, наоборот, он выражен больше. Изменения и смещения сосудов зависят от места расположения, направления роста и размера объемного образования. Так, при опухолях лобной доли характерно сдавление ветвей передней и средней мозговых артерий. При опухолях височной доли чаще бывает смещение и выпрямление средней мозговой артерии. Опухоли теменной доли, расположенные парасагиттально, меняют направление ветвей передней мозговой артерии, конвекситальные - средней мозговой артерии. Диффузное выпрямление сосудов свидетельствует о наличии резкой внутренней гидроцефалии. Ограниченное выпрямление сосудов чаще встречается при опухолях, кистах.
рис. 64 Схемы ангиографий
Новообразование сосудов на краниограммах проявляется расширением просвета сосудов и патологическим развитием сети коллатералей. Эти изменения наблюдаются чаще при опухолях оболочек головного мозга. Наиболее типичны извитые, наподобие петлистого клубка, мелкие сосуды, напоминающие голову медузы. Одновременно отмечается значительное расширение вен диплоэ. Изменение формы сосудов, которое может быть связано с повреждением или заболеванием сосудистой стенки, обнаруживают при аневризмах и ангиомах.
При каротидной ангиографии контрастное вещество вводят в сосудистое русло общей сонной артерии или раздельно наружной и внутренней сонных артерий на стороне очага. Существуют два метода введения: закрытый пункционный (транскутанный), т. е. путем пункции сосудов через кожу, и открытый, при обнажении артерий хирургическим путем.
В детской практике чаще всего применяют закрытый пункционный метод. Детям младшего возраста ангиографию производят под наркозом через маску или интратрахеально, старшим детям и взрослым под местным обезболиванием. В артериальное русло вводят контрастное вещество торотраст в дозе, соответствующей возрасту, т. е. 10 - 15 мл. Момент введения контрастного вещества является чрезвычайно важным, обеспечивающим успех ангиографии. Он должен быть согласован во времени с производством снимков. Все количество контрастного вещества непрерывно вводят со скоростью примерно 3 мл в минуту. После введения % всего количества контрастной массы производят первый снимок, при этом продолжают вводить контрастное вещество. Через 2 с делают второй снимок, через 2 - 3 с - третий. После проведения ангиографии назначают постельный режим в течение 3 - 5 дней. К тяжелым, но очень редким осложнениям при ангиографии относятся преходящие парезы, параличи, кратковременные судороги.
Показания к ангиографии: опухоли, абсцессы, кисты, туберкулемы мозга, аневризмы и врожденные пороки развития мозговых сосудов разного происхождения, поздний период черепно-мозговой травмы, когда имеется смешение сосудов вследствие Рубцовых изменений с образованием кист.
Противопоказания к ангиографии: общее тяжелое состояние ребенка, опухоли желудочков мозга.
Для топической диагностики заболеваний спинного мозга и его оболочек применяют контрастную миелографию. Сущность метода заключается в определении блокады подгирутинного пространства спинного мозга путем введения в большую цистерну с помощью субокципитальной пункции различных контрастных веществ - майодила и др. В последнее время успешно внедрена в практику изотопная миелография (133Хе). С помощью миелографии можно определить уровень поражения спинного мозга, дифференцировать опухолевые заболевания от других поражений спинного мозга. В детской практике миелографию применяют редко.
С помощью этого метода при опухолях головного мозга выявляются как общие, так и местные изменения костей черепа.
Общие изменения костей черепа развиваются в результате длительного повышения внутричерепного давления, которое наблюдается при опухолях головного мозга. Характер и степень развития этих изменений в основном зависят от расположения опухоли и ее отношения к ликворным путям и большой мозговой вене Галена.
Когда быстрорастущая опухоль располагается по ходу ликворных путей (III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек), постепенно развивается вторичная окклюзионная водянка и как следствие ее появляются изменения со стороны свода и основания черепа. На ряде рентгенограмм, произведенных у одного и того же больного на протяжении нескольких недель или месяцев, наблюдается постепенно развивающееся истончение костей свода черепа (общий остеопороз), уплощение его основания, сглаженность базального угла, а также укорочение и истончение спинки турецкого седла, вплоть до полного ее разрушения. Дно турецкого седла углубляется, иногда наблюдается его разрушение. Пазуха основной кости сдавливается. Наряду с этими изменениями выявляется остеопороз, а иногда и деструкция передних и задних клиновидных отростков.
При медленно развивающемся повышении внутричерепного давления определяется большей частью симметричное расширение нормально преформированных отверстий основания черепа, а именно зрительных нервов, круглых, овальных и рваных отверстий, внутренних слуховых проходов. Нередко наблюдается также истончение края большого затылочного отверстия. В далеко зашедшей стадии болезни, особенно при субтенториальных опухолях, отмечается остеопороз вершин обеих пирамид. Развитие остеопороза вершины только одной пирамиды на стороне опухоли наблюдается при расположении ее у основания височной доли мозга.
При выраженных явлениях повышения внутричерепного давления у молодых людей и особенно у детей выявляется также расхождение черепных швов; они растянуты и зияют. Как следствие усиленного давления мозговых извилин на свод черепа рисунок пальцевых вдавлений и гребней усиливается. Эти изменения большей частью обнаруживаются при субтенториальных опухолях. При больших супратенториальных опухолях, расположенных по средней линии, нередко также наблюдаются резко выраженные общие признаки повышения внутричерепного давления со стороны костей свода с явлениями значительного расхождения черепных швов.
В результате вызванных опухолью нарушений в мозговом кровообращении в черепе нередко отмечается диффузное расширение каналов вен диплое. Оно иногда бывает равномерно выражено в обеих половинах черепа. Широкие каналы диплоических вен на рентгенограммах выявляются в виде малоизвитых, коротких, направляющихся к одному центру борозд. Ямки пахионовых грануляций и венозные выпускники при затруднении кровообращения также изменяют свой вид. Они значительно расширяются и углубляются.
Выявляемые на снимках общие изменения костей черепа при подозрении на опухоль головного мозга подтверждают ее наличие, но не дают указаний на локализацию.
Для топической диагностики важное значение имеет выявление на рентгенограммах местных изменений, вызванных соприкосновением опухоли непосредственно с костями черепа либо отложением в ней известковых включений.
Местные изменения костей свода и основания черепа при опухолях мозга на рентгенограммах выявляются в виде локальных гиперостозов, узур, очагов патологического обызвествления внутри опухоли или по периферии ее и усиленного развития борозд сосудов, участвующих в кровоснабжении опухоли.
Локальные изменения в костях черепа (гиперостозы, очаги деструкции) наиболее часто наблюдаются при арахноидэндотелиомах. Выявление этих изменений в костях черепа имеет значение не только для определения точной локализации опухоли; у некоторых больных эти изменения дают возможность судить о вероятной ее гистологической структуре.
Б. Г. Егоров из 508 больных с арахноидэндотелиомами у 50,2% из них выявил различные местные изменения в костях свода и основания черепа. К. Г. Тэриан при арахноидэндотелиомах обнаружил наличие гиперостозов непосредственно у места соприкосновения этих опухолей с костями черепа у 44% больных. И. Я. Раздольский наблюдал локальные изменения в костях черепа у 46% больных с арахноидэндотелиомами. Наши данные показывают, что при тщательном рентгенологическом исследовании черепа местные изменения в его костях определяются у 70-75% больных с арахноидэндотелиомами, особенно при локализации их на основании черепа.
Гиперостозы костей черепа (эндостозы, экзостозы) на рентгенограммах выявляются в виде различной формы и величины ограниченных уплотнений. Они нередко определяются в малых крыльях основной кости, в области которых часто локализуются арахноидэндотелиомы. Иногда гиперостозы обнаруживаются также в области бугорка турецкого седла и ольфакторной ямки. Выраженные гиперостозы в форме игольчатого периостита выявляются главным образом при арахноидэндотелиомах свода черепа и могут распространяться на довольно обширные участки кости.
При наличии гиперостозов и узур в дифференциальной диагностике следует иметь в виду не только арахноидэндотелиомы, но и заболевания самих костей черепа, как, например, доброкачественные и злокачественные опухоли, локализованную фиброзную дисплазию, сифилис и туберкулез.
Местные изменения костей не обнаруживаются на краниограммах при расположении арахноидэндотелиом вдали от свода и основания черепа. Местные деструктивные изменения в костях черепа наиболее часто обнаруживаются при опухолях мозгового придатка. Они наблюдались нами у 97,3% из 355 больных с опухолями гипофиза. При внутриседельных опухолях эти изменения выражаются в чашеобразном расширении турецкого седла, разрушении его дна, выпрямлении спинки, ее деструкции, приподнятости и подрытости передних клиновидных отростков. Наличие двуконтурности дна турецкого седла обычно указывает на неравномерность роста опухоли.
Выявляемое на прицельных снимках и томограммах турецкого седла большее сужение одной из половин основной пазухи указывает на преимущественное направление роста опухоли в эту сторону.
Детальное изучение некоторых особенностей патологических изменений костного остова турецкого седла дает возможность предположительно высказаться в пользу той или иной гистологической структуры внутриседельной опухоли.
При эозинофильных аденомах, сопровождающихся большей частью акромегалическим синдромом, турецкое седло обычно чашеобразно расширено, углублено и увеличено в переднезаднем размере. Спинка его резко выпрямлена, отклонена кзади и резко разрежена. Наряду с этим отмечается также значительное увеличение размеров воздухоносных пазух черепа и повышенная их пневматизация. Такого рода изменения турецкого седла и придаточных полостей носа наблюдались нами у 82% больных с эозинофильными аденомами гипофиза. При хромофобных и базофильных аденомах определяются только выраженные в различной степени деструктивные изменения турецкого седла.
Дифференциальная диагностика между этими двумя группами опухолей не может быть проведена без анализа клинической картины заболевания и изучения глазного дна, поля и остроты зрения исследуемого больного.
По характеру разрушений турецкого седла можно также предположительно судит о надседельной, околоседельной, позадиседельной и впередиседельной локализации опухоли.
При надседельной опухоли спинка турецкого седла наклонена кпереди, разрушена и укорочена. Передние клиновидные отростки отклонены книзу и разрушены. Дно турецкого седла сдавлено, просвет пазухи основной кости уменьшен.
При околоседельной опухоли (опухоль височной доли, опухоль оболочек) наблюдается преимущественно одностроннее разрушение турецкого седла на той стороне, где эта опухоль располагается. В этих случаях на краниограммах часто определяется деструкция части спинки турецкого седла, которая иногда сочетается с односторонним разрушением переднего клиновидного отростка.
При позадиседельной опухоли спинка турецкого седла отдавлена кпереди. Задние клиновидные отростки укорочены и разрушены. Иногда наблюдается деструкция блюменбахова ската. При дальнейшем росте опухоли в результате сдавления сильвиева водопровода и развития гидроцефалии появляются вторичные изменения турецкого седла, характерные для хронического повышения внутричерепного давления.
Впередиседельные опухоли вызывают разрушение передних клиновидных отростков и деструкцию турецкого седла того или иного вида. Эти опухоли обнаруживаются на рентгенограммах благодаря наличию гиперостозов в области ольфакторной ямки или области малых крыльев основной кости.
В некоторых случаях опухоли развиваются в пазухе основной кости и прорастают в турецкое седло снизу. При этой локализации опухолей полость турецкого седла резко суживается, дно его либо выгибается кверху, либо разрушается. Просвет пазухи основной кости не дифференцируется. Наиболее часто в этой области развиваются краниофарингиомы - опухоли, исходящие из кармана Ратке, и злокачественные опухоли основания черепа. Характерным для краниофарингиом является отложение извести в оболочке опухоли или внутри ее кистозного содержимого.
Отложение извести является одним из наиболее важных локальных рентгенологических признаков опухолей головного мозга. Наличие этого признака дает возможность не только установить локализацию опухоли, но иногда правильно определить гистологическую ее природу. Известно, что такие нормально преформированные образования, как шишковидная железа, сосудистые сплетения боковых желудочков, большой серповидный отросток, твердая мозговая оболочка, пахионовые грануляции, у некоторых людей обызвествляются и в физиологических условиях. Особенно часто, не менее чем у 50-80% здоровых людей, наблюдается обызвествление шишковидной железы. Смещение ее опухолью мозга имеет большое диагностическое значение. Под влиянием роста опухоли обызвествленная шишковидная железа, как правило, смещается от средней линии в противоположную от опухоли сторону.
Различные физиологические обызвествления необходимо дифференцировать от отложений извести в опухолях мозга. Внутриопухолевые отложения извести могут иметь гомогенный характер. Иногда они выявляются в виде линейных теней, отдельных аморфных глыбок или мелкоточечных вкраплений. В некоторых опухолях, например в арахноидэндотелиомах, известь откладывается только в их оболочке, что дает известное представление о размерах этих новообразований. Иногда при длительном наблюдении за больным удается увидеть на рентгенограммах нарастающее обызвествление опухоли.
Наиболее часто известь откладывается в арахноидэндотелиомах. Она определяется в них в виде линейных обызвествлений, окаймляющих их периферию, а иногда в виде точечных вкраплений, расположенных внутри опухоли. Гораздо реже известковые включения определяются во внутримозговых опухолях нейроэктодермального происхождения. Чаще всего мы обнаруживали их в олигодендроглиомах. Известь в этих опухолях встречается в виде линейных, местами сливающихся между собой образований. Такой же формы обызвествления изредка наблюдаются при астроцитомах. Поэтому отличить их по характеру обызвествления от олигодендроглиом обычно не представляется возможным.
Характерное отложение извести наблюдается в краниофарингиомах . По периферии этих опухолей известь откладывается в виде линеиных или пластинчатых образований, а в толще опухоли - в виде различной величины аморфных глыб. Наличие такого рода обызвествлений при учете их локализации позволило нам у 28 из 32 больных с краниофарингиомами установить правильный диагноз. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что аналогичного характера обызвествления могут также наблюдаться при холестеатомах.
Следует иметь в виду, что отложение извести определяется не только в опухолях, но и в патологических процессах неопухолевой природы, например цистицерках мозга, мозговых рубцах и длительно существующих воспалительных очагах. Дифференциальная диагностика в этих случаях между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями мозга на основании данных краниографии затруднена.
Отложение извести, как правило, наблюдается также при болезни Штурге-Вебера. Характерный рисунок тонких двойных полосок извести, расположенных по поверхности мозга, в его коре, позволяет легко отличать эти обызвествления от тех, которые наблюдаются при различных опухолях мозга.
Усиление сосудистого рисунка костей черепа в некоторых случаях является патогномоничным признаком опухолей мозга. При арахноидэндотелиомах на краннограммах нередко обнаруживается характерный для этих опухолей своеобразный рисунок борозд ветвей оболочечных артерий, участвующих в их питании. В этих случаях на ограниченном участке свода черепа выявляются неравномерно расширенные, короткие, переплетающиеся между собой сосудистые борозды. На технически хорошо выполненных рентгенограммах в этих случаях иногда удается проследить вступающую в этот клубок борозду питающего опухоль артериального ствола.
При внутримозговых опухолях преимущественно на стороне опухоли иногда наблюдается диффузное расширение диплоических вен костей черепа, возникающее в результате венозного застоя.
При опухолях задней черепной ямки (субтенториальных) важными рентгенологическими признаками, способствующими их распознаванию, служит расширение внутреннего слухового прохода, остеопороз, деструкция вершины пирамиды, а также выявление внутриопухолевых обызвествлений. Равномерное расширение внутреннего слухового прохода чаще всего наблюдается при невриноме слухового нерва. При оценке этого симптома следует учитывать, что расширение слухового прохода наблюдается также при неопухолевых процессах, например при внутренней водянке и ограниченном арахноидите.
Наиболее характерным краниографическим признаком опухоли области мосто-мозжечкового угла является деструкция вершины пирамиды. Ее разрушение наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях этой области. При злокачественных новообразованиях разрушение вершины пирамиды происходит более быстро и выражено резче, чем при доброкачественных опухолях.
Ценным краниографическим признаком опухолей мозжечка служит истончение края большого затылочного отверстия на стороне опухоли.
Топической диагностике субтенториальных опухолей способствуют иногда выявляемые в них на рентгенограммах обызвествления. Очаги извести чаще всего определяются в холестеатомах и глиомах мозжечка.
У тех больных, у которых данные клинического обследования и данные краниографии оказываются недостаточными для диагноза опухоли головного мозга и ее локализации, прибегают к контрастному рентгенологическому исследованию ликворных пространств головного мозга и его сосудов.
Если доктор говорит, что у вас легочный рисунок усилен, это значит, что вы прошли флюорографию и врач рентгенолог расшифровал снимок и нашел на нем некоторые отклонения от среднестатистической нормы. Но это вовсе не означает, что у вас серьезное заболевание легких, требующее немедленного лечения. В отсутствие каких-либо симптомов и жалоб изменения на рентгенограмме требуют более детального уточнения или динамического наблюдения. Доктор может назначить повторный снимок через какое-то время или направить на дообследование.
В предлагаемом материале рассмотрим вопрос о том, что это значит, когда легочный рисунок усилен, при каких заболеваниях наблюдается диффузное усиление плотность альвеолярной ткани.
Существует несколько видов рентгенологического исследования легких. Самый распространенный и облегченный вариант - флюорография. В настоящее время пленочная методика постепенно заменяется на цифровую, которая дает меньшую лучевую нагрузку на пациента.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки рекомендуется проходить даже полностью здоровым людям не менее одного раза в год. Это своего рода скрининг на такую опасную и трудно контролируемую инфекцию, как туберкулез, и скрининг на рак легкого. Но, также многие болезни дыхания, сердечно-сосудистой системы, средостения, системная патология могут отражаться на здоровье легких и вызывать в них отклонения от нормы. Например, врожденный порок сердца вызывает диффузное усиление легочного рисунка.
Диффузным называются изменения, которые затрагивают все легочное поле. Также выделяют распространенное и ограниченное изменения. Ограниченные - занимают не более двух межреберных промежутков, распространенные - более двух полей.
Легочной рисунок - это ни что иное, как тень сети мелких сосудов артериального и венозного русла, которые видны на рентгенограмме. Учитывая, что сосуды по направлению от центра к периферии становятся мельче и тоньше, то в норме легочной рисунок более выражен в прикорневой зоне легких, менее выражен в их центральных отделах и почти незаметен на периферии. Он отходит в радиальном направлении от корней и равномерно уменьшается к периферии.
Максимальную информативность по кровеносной системе легких дают рентгенограммы грудной клетки с жестким рентген лучем или компьютерная томография. Ни бронхи, ни образования лимфатической системы не участвуют в формировании тени легочного рисунка здорового человека - она образуется исключительно за счет сосудистого компонента. Сосуды венозного и артериального звена переплетаясь между собой на снимке образуют проекции от рентген луча — наслаивающиеся друг на друга тени. Нижние доли легких более массивны, в них больше сосудов, поэтому в нижних отделах всегда легочной рисунок более выражен.
Три вида диффузных изменений легочного рисунка
Пример снимка с усиленным легочным рисункомИзменение и усиление рисунка легких происходит при врожденных и приобретенных заболеваниях, которые сопровождаются повышением кровенаполнения легких (легочной гипертензией), воспалительным утолщением сосудистых стенок, воспалительными изменениями и разрастанием соединительной ткани в бронхах и лимфатических путях.
В этом случае сосуды и бронхи сближаются, выглядят извилистыми и сморщенными, сосудистые тени то усиливаются, то прерываются - за счет изменения оси сосудистых разветвлений. Лимфатические сосуды видны в виде прерывистых прямолинейных теней. За счет уплотнения анатомические образования на рентгенограмме видны более четко. При этом видна в среднем и наружном ромбоидах ячеистая мелкопятнистая структура, указывающая на избыточное кровенаполнение соединительной ткани, появляются характерные соты, ячейки и петли. Одновременно легочные поля становятся менее прозрачными.
Выделяют три вида диффузных изменений легочного рисунка на рентгенограмме:
- очаговые;
- сетчато-узелковые;
- сетчатые.
Порой расшифровать снимок легких вызывает затруднение даже у специалиста в области рентгенологии, так как необходимо учесть все индивидуальные факторы пациента и правильно интерпретировать рисунок. Но, в большинстве случаев, увидеть грубые изменения на снимке, в том числе, усиление или деформацию, может врач любой специальности.
Заболевания, при которых легочной рисунок усилен с одной или обеих сторон
Врачи выделяют заболевания, при которых легочный рисунок может быть усилен с одной или обеих сторон.
К ним можно отнести следующие виды патологии:
- изолированный или сочетанный митральный стеноз;
- врожденные пороки сердца;
- острый или хронический бронхит;
- пневмония;
- отек легких;
- туберкулез;
- начальные стадии онкозаболеваний;
- пневмосклероз силикотический или силикотуберкулезный.
Если легочной рисунок усилен в прикорневых зона, но других признаков болезни нет, то это не считается патологией, требующей лечения. Это, возможно, индивидуальные или возрастные особенности. В прикорневых зонах расположены крупные бронхи и сосуды, которые разветвляются на более мелкие и к периферии практически исчезают. На снимке светлые пятна обозначают бронхи, а темные - сосуды.
Усиление рисунка в прикорневых отделах определяется отсутствием дифференцировки между бронхами и сосудами (они становятся невидны), наличием искривления в сторону паренхимы и увеличения площади прикорневой области. Это свидетельствует о воспалительном процессе в бронхах, фиброзе прикорневой клетчатки, встречающихся при остром или хроническом бронхите.
Воспаленные и увеличенные лимфатические узлы на рентгенограммах определяются в виде округлых образований с отдельными контурами. Застой лимфы в лимфатических сосудах обнаруживается характерными тенями радиальной или полосковидной формы. При наличии соответствующей клинической картины изменения на пленке становятся подтверждением диагноза и позволяют смотреть снимки в динамике в процессе лечения, контролируя его эффективность.
Также при хронических бронхитах корни расширены и деформированы.
Что делать, если усилен прикорневой или паренхиматозный легочной рисунок?
Не стоит преждевременно бить тревогу, если при отсутствии жалоб и симптомов, на плановом осмотре у вас обнаружили изменения на рентгенограмме. Но, не следует также и отказываться от дополнительного обследования, которое может предложить врач. Возможно, начальные признаки заболевания впервые обнаружили себя на флюорографии. Что делать в том случае, если усилен прикорневой или паренхиматозный легочный рисунок - зависит от сопутствующих этому явлению патологий.
Если вы заболели ОРВИ, у вас также может быть усилен прикорневой легочной рисунок за счет воспаления бронхов. В этом случае следует посетить доктора и выполнить его рекомендации по лечению простуды.
Врач общего профиля Бавыкина Екатерина
Преимущество в выявлении косвенных изменений костей черепа при опухолях головного мозга до сих пор остается за обычным рентгенологическим исследованием.
После квалифицированного его проведения определяются показания для назначения:
контрастных (инвазивных) исследований
компьютерно-томографических (неинвазивных) исследований
Начинать исследование рекомендуется с производства обзорных краниограмм, дополняя их по показаниям специальными снимками
прицельные снимки
передний и задний полу аксиальные снимки
аксиальный снимок черепа
снимок глазницы по Резе
рентгенограммы черепа с прямым увеличением изображения
снимки по Шюллеру, Стенверсу, Майеру
томография
Анализ краниограмм при опухолях головного мозга производят начиная с турецкого седла , потому что оно занимает центральное положение в черепе и первым из всех его костных составных частей подвергается воздействию при интракраниальных объемных образованиях. К тому же турецкое седло представляет собой неплотное костное образование, что и определяет изменения его до 82% при объемных процессах головного мозга.
Рентгенологически выявленные изменения в турецком седле разделяют на 5 групп:
1) изменения в седле, связанные с интраселлярными объемными процессами
2) изменения, связанные с околоселлярно расположенными опухолями головного мозга
3) гидроцефально-гипертензионные изменения как результат опосредованного воздействия объемных процессов, развивающихся на определенном расстоянии от турецкого седла
4) изменения турецкого седла, связанные с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости
5) инволютивные изменения, связанные с общим старением организма
Интраселлярные изменения определяются в виде изменений размеров и формы турецкого седла при интактной верхушке его спинки, так как верхушка часто оказывается за пределами интраселлярного объемного воздействия.
Околоселлярные новообразования на краниограммах вызывают менее заметные изменения, чем опухоли селлярной локализации.
В зависимости от локализации опухоли наблюдается своеобразная рентгенологическая картина деформации седла:
Если же опухоль располагается сбоку и спереди от седла , то ранние его изменения начинаются с передних клиновидных отростков на стороне опухоли. Остеопороз, а в последующем и рарефикация определяются на лобном снимке турецкого седла, а еще лучше - на продольной томограмме в лобной проекции, произведенной на глубине залегания передних клиновидных отростков. На этих же снимках иногда удается установить "скошенность" отростка снаружи.
Если опухоль оказывает давление на седло сбоку и сзади , то определяют порозность заднего клиновидного отростка на стороне поражения, распространяющуюся в последующем на всю спинку седла, и деформацию его с наклоном спинки кпереди. Порозность одного из задних клиновидных отростков довольно четко определяется на заднем полуаксиальном снимке турецкого седла.
При заднебоковом расположении новообразования возникает раздвоение спинки седла - симптом "расщепления", который обусловлен тем, что опухоль, оказывая давление преимущественно на одну сторону спинки, прогибает ее, вызывая своеобразную деформацию.
Ретроселлярно локализующиеся опухоли в первую очередь деформируют спинку седла и скат. При подобных новообразованиях изменениям нередко подвергаются гребни пирамид височных костей, края затылочного отверстия, чешуя затылочной кости. Изменения спинки и ската чаще возникают при субтенториальном расположении опухоли и реже при надтенториальном ее происхождении. Остеопороз спинки седла устанавливается обычно на боковом и заднеполуаксиальном снимках, а иногда его удается констатировать на подбородочно-носовой томограмме, произведенной на глубине залегания спинки седла.
Изменения ската не только в стадии его порозности, но и деструкции удается определить только на боковой томограмме черепа, произведенной через серединную плоскость. Спинка седла деформируется до рарефикации, и связано это с давлением, оказываемым на нее сзади наперед, в связи с чем спинка отдавливается и наклоняется.
При гипертензионно-гидроцефальном синдроме отмечается:
остеопоротические изменения верхушки спинки седла - уменьшается плотность спонгиозного вещества, убыль которого на 20% определяется рентгенологическим методом исследования
позднее порозным становится кортикальный слой, что проявляется уменьшением его плотности и четкости
вслед за изменениями спинки турецкого седла остеопорозу подвергается его дно, причем передний скат в этом случае изменяется редко.
Деструктивные изменения турецкого седла связаны с опухолевыми процессами, исходящими из основной кости; инволютивные изменения турецкого седла выражаются остеопорозом его деталей.
Таким образом, при оценке рентгенограмм черепа у больных с опухолями головного мозга важно выяснить:
1.имеются ли изменения со стороны турецкого седла?
2.какой характер они носят?
При этом необходимо обращать внимание на форму, размеры седла, его отдельные анатомические элементы (спинка, бугорок, ретроселлярная область, дно).
Опухоли головного мозга вызывают изменения не только в турецком седле, они оказывают местное воздействие на кости черепа.
Прорастая через кость, или оказывают давление на нее. В тех случаях, когда они обильно питаются сосудами, на костях свода черепа остается глубокий отпечаток этих сосудов.
Сама опухолевая ткань может еще и обызвествляться.
Все эти изменения, вызванные опухолями головного мозга, называют местными проявлениями объемного процесса, их выявляют без контрастных исследований.
К ним относят:
уменьшение объема кости (локальный остеопороз, истончение кости; прогиб истонченной кости, увеличение диаметра естественных отверстий)
увеличение объема кости (гиперостозы - однородные и неоднородные)
усиление сосудистого рисунка костей свода черепа (усиление артериального и венозного сосудистого рисунка)
обызвествление опухолей
понижение пневматизации придаточных пазух черепа
Локальный остеопороз вызывается давлением опухоли на кости черепа, причем совершенно не обязательно, чтобы опухоль непосредственно прилегала к костям черепа.
Локальный остеопороз при опухоли головного мозга и его оболочек отличается от пальцевидных вдавлений тем, что остеопороз имеет большие размеры и неправильную форму.
Необходимо подчеркнуть, что в черепной патологии встречается преимущественно локальная форма остеопороза.
Остеопороз обычно наблюдается на выступающих участках костей основания черепа, костных деталях турецкого седла.
При остеопорозе уменьшается количество костных балок, и вследствие этого увеличивается пространство между ними.
Истончение кости является проявлением следующей фазы изменений костей черепа от давления.
При этом диаметр истонченного участка кости всегда меньше размера опухоли.
Истончение кости может быть обширным или ограниченным.
Чаще отмечают ограниченное истончение кости на краеобразующих участках черепа, гранях малых крыльев, пирамидах височных костей, передних или задних клиновидных отростках.
Прогиб истонченной кости - изменение формы костей - возникает как на месте истончения кости, так и в неизмененном участке кости. Особенно это выражается в детском возрасте, в случае, когда опухоль начинает развиваться в раннем детстве.
Прогибу подвергается височная кость, затем теменная и затылочная, нередко подвергается прогибу и сфеноидалъный гребень.
Прогибы, изменения формы костей имеют место и в турецком седле.
При супраселлярных опухолях прогибаются, опускаются все элементы седла вниз, и при этом укорачивается спинка турецкого седла.
При длительной гидроцефалии III желудочка определяют прогиб только центральной части дна турецкого седла, проявляющийся двухконтурностью его.
При параселлярных процессах наблюдается асимметрия бокового хода седла на стороне объемного процесса.
Увеличению диаметра подвергаются все естественные отверстия черепа. Расширение внутреннего слухового прохода - при невриномах слухового нерва, канала зрительного нерва - при глиомах зрительного нерва, арахноидэндотелиоме бугорка и медиального отдела малого крыла основной кости. Яремное отверстие расширяется при гломусных опухолях. Опухоль гассерова узла вызывает атрофию и верхушки пирамиды височной кости при сохранности внутренней стенки внутреннего слухового прохода.
Рентгенологически выявляют гиперостозы двоякого происхождения: либо от раздражения твердой мозговой оболочки, либо от прорастания опухоли сквозь твердую мозговую оболочку.
Гиперостозы определяют только при оболочечных опухолях и никогда при внутримозговых.
Гиперостозы, сформировавшиеся от раздражения твердой мозговой оболочки, рентгенологически представляются однородными, равномерными и дают рентгенологическую картину уплотнения костей без деструктивных изменений.
При прорастании опухоли через кость, арахноидэндотелиоме большого и малого крыльев основной кости и при парасагиттальных и конвекситальных опухолях рентгенологически определяют поперечную исчерченность кости за счет множественных, направленных перпендикулярно поверхности кости участков деструкции, вызванных прорастанием опухоли. В центре этого гиперостоза определяют участок деструкции, хотя последний по протяженности намного меньше участка поперечной исчерченности.
При прорастании опухоли сквозь кость выявляют деструкцию наружной пластинки и мягкотканный компонент опухоли, т.е. опухоль прорастает в мягкие ткани. Но это еще не является рентгенологическим признаком злокачественности опухоли. Для выявления мягкотканного компонента центральный участок поперечной исчерченности необходимо вывести в краеобразующую зону.
Усиление сосудистого рисунка костей свода черепа
Усиление артериального рисунка, проявляющееся увеличением диаметра основного ствола средней оболочечной артерии на одной из сторон, заставляет предположить оболочечную опухоль. На это же указывает отсутствие конечных ветвей артериальной борозды, или отхождение дополнительной, третьей ветви средней оболочечной артерии, или конвергенция сосудов к центру опухоли.
Усиление рисунка вен характеризуется большой протяженностью хода и направлением к их ближайшему функционирующему венозному синусу. У вены просвет становится равномерным.
Обызвествления наблюдаются как при внутримозговых, так и при оболочечных опухолях, но всегда в доброкачественных опухолях сосудистого ряда, доброкачественных глиомах (дендроглиомах, астроцитомах).
Обызвествляется сама ткань опухоли или стенки кист опухоли; в редких случаях по характеру обызвествления можно судить и о характере опухоли (пинеалома, краниофарингиома и др.).
Выявление обызвествленной опухоли рентгенологически позволяет установить топический диагноз, но никак не гистологический.
Понижение пневматизации придаточных пазух черепа указывает на сторону поражения.
Рентгенологические признаки внутричерепных опухолей могут быть двоякого рода: 1) общие, обусловленные повышением внутричерепного давления, и 2) местные. Общие признаки, подобно застойным соскам, указывают только на наличие внутричерепного процесса, но не на его локализацию. Местные же симптомы приобретают значение не только для определения местоположения, но нередко и для выяснения природы опухоли.
Под влиянием повышенного внутричерепного давления начинают более отчетливо выделяться пальцевые вдавлепия (impressiones digitatae) и juga cerebralia. Пальцевые вдавлепия представляют собой отпечатки мозговых извилин в костях свода черепа и наблюдаются уже при физиологических условиях, особенно в детском и юношеском возрасте. При медленном и постепенно нарастающем повышении внутричерепного давления они углубляются и дают характерные просветления в костях свода черепа, не всегда равномерно распределенные. Не следует делать вывода о величине опухоли по степени развития пальцевых вдавлений.
Иногда и небольшая опухоль
может привести к разобщению коммуникаций между желудочками и субарахноидальным пространством и вызвать значительное повышение внутричерепного давления с соответствующими изменениями в костях свода и основания черепа. При резком и быстром повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления могут отсутствовать.
Особенно осторожно
надо делать выводы при обнаружении пальцевых вдавлений в костях свода черепа у молодых субъектов.
При длительном и сильном может наблюдаться и обратное явление, когда внутренняя поверхность костей свода черепа начинает сглаживаться и бывшие до того пальцевые вдавления совершенно исчезают. Обусловлено это, как указывает М. Б. Копылов, тем, что в результате резкого увеличения желудочков наступает истончение мозговой ткани, расширение мозговых извилин и сглаживание поверхности мозговой коры. Наряду с этим, отмечается и значительное увеличение размеров черепной коробки.
При повышении внутричерепного давления особое внимание должно быть обращено на состояние . Наблюдаемые при этом изменения более всего выражены в детском возрасте, что вполне понятно, так как в этом возрасте еще не наступило окостенение швов, вследствие чего они значительно легче поддаются воздействию повышенного внутричерепного давления. Обычно наступает более или менее сильно выраженное расхождение швов, особенно венечных.
В ряде случаев в гидроцефальном черепе наблюдается не расхождение, а уплотнение швов. Это указывает, по мнению Копылова и других авторов, на стабилизацию или ликвидацию процесса. Уплотнение швов обусловлено гиперпродукцией кости по шву.
Усиление рисунка сосудистых бороздок является также одним из признаков повышенного внутричерепного давления. При обнаружении на рентгенограммах расширенных каналов вен диплоэ вывод нужно делать осторожно, так как они и в норме, согласно данным А. Е. Рубашевой, весьма разнообразны. Определенное диагностическое значение имеет расширение сфено-париетального синуса, особенно одностороннее.
При повышенном внутричерепном давлении могут наступить изменения в костных стенках глазницы в виде порозности большого и малого крыла основной кости, а в некоторых случаях и расширение верхней глазничной щели. Нам пришлось наблюдать подобное явление только в одном случае.
Исключительно большое значение приобретают изменения в области турецкого седла при повышенном внутричерепном давлении. Эти изменения иногда бывают настолько характерны, что на основании анализа их можно установить и местоположение опухоли. К этому вопросу мы еще вернемся в других статьях на нашем сайте.
