Язва желудка рентген — Лечение гастрита. Рентгенологическое исследование при язве желудка и двенадцатиперстной кишки Рентген при перфорации язвы желудка

Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Различают скрытые и явные кровотечения. В клинической картине имеют место синдромы: внезапного начала, признаков сосудистой недостаточности, желудочно-кишечного кровотечения и острой постгеморрагической железодефицитной анемии. Самым важным является установление источника кровотечения и степени кровопотери. Нередко на высоте кровотечения у больных прекращается боль в области язвы (симптом Бруннера). Клинически кровотечение проявляется кровавой рвотой (рвотные массы приобретают цвет "кофе с молоком"), черным дегтеобразным стулом (меленой), нередко жидким. Необходима оценка степени кровопотери: существует индекс Альговера = пульс/систолическое АД, в норме = 0,5 (60/120 = 0,5). При увеличении индекса до 1 объем кровопотери равен примерно 20%, при увеличении до 1,5 = 30%, при 2,0 = 50%. При массивных кровопотерях развивается коллапс или гиповолемический шок. Нередки присоединение признаков острой почечной и печеночной недостаточности.

Перфорация встречается примерно в 5 - 20% случаев и требует немедленного оперативного вмешательства. Клиника перфорации представлена острой "кинжальной" болью в эпигастральной области, напряжением мышц передней брюшной стенки, признаками пневмоперитонеума - отсутствием печеночной тупости перкуторно, серповидной полоской воздуха под диафрагмой рентгенологически и в последующие сутки - перитонитом и резким ухудшением самочувствия больного.

Пенетрация - распространение язвы за пределы стенки желудка или 12-перстной кишки в окружающие ткани и органы. Диагностируется по изменению клиники - изменению характера болей, диспепсических расстройств, появлению поносов, сухости во рту, механической желтухи и т.д. Болевой синдром изменяет свой суточный ритм, больному перестают помогать антациды.

Стеноз осложняет течение язвенной болезни в 6 - 15% случаев и наиболее часто встречается стеноз привратника и постбульбарного отдела. Выделяют функциональный и органический стенозы. Стенозу характерно нарушение эвакуаторной деятельности желудка и 12-перстной кишки. При компенсированном стенозе общее состояние больных не меняется, но нередко больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии после приема пищи, отрыжку кислым, рвоту, приносящую облегчение. Субкомпенсированный стеноз проявляется выраженной интенсивной болью в подложечной области, чувством распирания живота после приема небольшого количества пищи, отрыжкой тухлым, обильной рвотой, приносящей облегчение, наличием в рвотных массах пищи, съеденной накануне. Учащение рвоты приводит к развитию прогрессирующего истощения и обезвоживанию больного, что свидетельствует о декомпенсации стенозирования. В отличие от органического, клиническая картина функционального стеноза менее выражена и его признаки исчезают в фазу ремиссии.

Малигнизация. Считается, что 8 - 10% язв в последующем трансформируются в рак, однако дифференциальная диагностика данных состояний с первично-язвенной формой рака крайне затруднена.

Дополнительные методы исследования

Кроме оценки клинических симптомов для верификации диагноза проводятся фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование, биопсия и проведение специфических тестов на Hp.

Общеклинические анализы при язвенной болезни малоинформативны. Однако в общем анализе крови нередко фиксируется эритроцитоз - отмечается субмаксимальное увеличение количества гемоглобина и количества эритроцитов.

Факторами, способствующими эритроцитозу, являются:

Гиперпродукция внутреннего фактора Кастла,

Повышение выработки эритропоэтина,

Нарушение обмена кобальта.

Эндоскопические данные

При проведении ФГДС различают несколько стадий течения язвенной болезни: стадия обострения - характеризуется наличием язв - дефектов СО, чаще округлой и реже полигональной формы. Края язвы четко очерченные, высокие, ровные с обрывистыми склонами язвенного кратера. Вокруг язвы СО имеет вид "приподнятого валика" с отеком и гиперемией. Глубина язв различна, дно покрыто налетом (стадии "красного", "белого" рубца), при кровотечении - с геморрагическим характером. Вне обострения на месте язвенного дефекта остаются звезчатые рубцы.

Рентгенологические признаки

При контрастировании бариевой взвесью и проведении рентгенографии и рентгеноскопии при язвенной болезни необходим целенаправленный поиск двух групп рентгенологических признаков - "прямых" и "косвенных".

К "прямым" признакам относятся наличие:

1. "ниши", или бариевого депо ("плюс ткань"),

2. дефект в области изъязвления (наиболее патогномоничен для язвенных ниш большой кривизны желудка),

3. дефект наполнения органа рубцового характера,

4. конвергенция складок на контуре вокруг ниши (вследствие рубцевания и спазма гладкомышечных волокон вокруг язвенного дефекта слизистой оболочки,

5. симптом "указующего перста" - или симптом пальцевого втяжения (региональное втяжение вследствие спазма), называемый симптомом Де"Кервена - на противоположной стороне стенки желудка, реже двенадцатиперстной кишки,

6. деформация органа (вследствие перигастрита или перидуоденита).

К "косвенным" рентгенологическим признакам относятся :

1. Гиперсекреция органа (чаще имеет место при поражениях входных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки),

2. Регионарный спазм, гипермобильность определенного участка слизистой оболочки (чаще при язвенных дефектах в теле желудка),

3. Изменение эвакуаторной функции (задержка либо ускорение прохождения взвеси сульфата бария),

4. Изменение перистальтики органа (стенотическая, глубокая, антиперистальтическая зоны) - при наличии дефектов в выходных отделах желудка и двенадцатиперстной кишки перистальтика усиливается, при язвенных процессах в теле желудка перистальтика не меняется, при глубоких язвах и поражениях мышечных слоев отмечаются антиперистальтические зоны,

5. Изменения тонуса органа (гипотонус, гипертонус).

Кроме вышеперечисленных признаков рентгенологические методы позволяют диагностировать прободение язв (при "проникающих нишах" выявляются дополнительные тени взвеси бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной "нише" - бариевая взвесь, жидкость, воздух), постязвенные деформации органа, рубцовые стенозы и т.д.

Гистологические признаки

Морфологическая диагностика позволяет выявить признаки активности воспалительного процесса в (инфильтрация нейтрофилами, полиморфноядерными лейкоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами собственной пластинки и/или эпителия). При язвенной болезни с локализацией в желудке обязательны множественная биопсия из краев и дна язвы, гистология и щеточная цитология.

Диагностика Hp-инфекции

Существуют множество методов определения Hp-инфекции, подразделяемые на:

1. Микробиологические - "средовые" методы диагностики.

2. Морфологические (разнящиеся по видам окрасок) - с акридиновым оранжевым, карболовым фуксином, по Гимзе, толуидиновым синим, Вартина-Старри.

3. Биохимический - "уреазные" методы диагностики.

4. Радионуклеидный - с мочевиной, меченной изитопом углерода 14С, 13С или изотопом азота 15N.

5. Иммунологические (на выявление антител) - при помощи гемагглютинации, реакции связывания комплемента (РСК), иммуноферментного анализа (ИФА), иммунофлюоресцентного, Вестерн блоттинга.

6. Генетические - при помощи молекулярной гибридизации ДНК, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Производят забор материала во время ФГДС - используя биоптаты слизистой оболочки или мазки-отпечатки, окрашиваемые впоследствии по Папенгейму или Романовскому-Гимзе. Hp могут располагаться в слизи, и существует ориентировочная шкала обсемененности слизистой оболочки, оцениваемая в 3-х степенях:

I степень - слабая (+) - до 20 микробных тел в поле зрения при х 630,

II степень - средняя (++) - до 40 микробных тел в поле зрения,

III степень - высокая (+++) - более 40 микробных тел в поле зрения.

Кроме оценки степени обсемененности оценивают выраженность воспалительных процессов, степень их активности, наличие и степень выраженности пролиферативных процессов, наличие и характер метаплазии (кишечной в желудке и желудочной в дуоденуме, тонко- и толстокишечной в слизистой оболочке желудка и в слизистой оболочки 12-перстной кишки), наличие и степень дисплазии. Также проводится исследование на наличие атипичных клеток (с целью исключения злокачественного новообразования).

Наряду с цитологическим проводят уреазный, или кампи-тест, или CLO-тест, основанный на способности изменения цвета среды в присутствии Hp (малиновое окрашивание). Кроме этого в мире широко используется уреазный дыхательный тест (13С УДТ) - неинвазивный, абсолютно безопасный, высоко чувствительный и позволяющий контролировать лечение и оценивать эрадикацию возбудителя. Исследование проводят натощак, с интервалом в 1 минуту производят забор фоновых проб выдыхаемого воздуха, затем после пробного завтрака (молоко, соки и др.) и тестового субстрата (водного раствора мочевины, меченной 13С) в течение часа через каждые 15 мин. Берутся пробы выдыхаемого воздуха с определением в нем при помощи масс-спектрометра измеряют содержание стабилизированного изотопа 13С (в норме не превышающего 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе).

Кроме цитологического исследования и уреазного теста применяют микробиологические методы с посевом материала на питательные среды (и последующей оценкой на 3-5 сутки), гистологические методы, позволяющие обнаружить Hp в биоптатах с исследованием морфологических изменений.

Иммунологические методы диагностики Hp-инфекции основываются на выявлении антител - IgA, IgG, IgM в сыворотке крови, секреторных IgA в слюне, в содержимом желудка.

Генетическими методами диагностики Hp-инфекции являются определение Hp методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также выявление Hp методом молекулярной гибридизации ДНК - позволяющей идентифицировать различные штаммы возбудителя и контролировать лечение.

Золотым стандартом диагностики Hp-инфекции считается морфологической метод – с определение возбудителя в биоптате.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения язвенной болезни подразделяются на осложнения раннего и позднего послеоперационного периодов.

К ранним послеоперационным осложнениям относятся:

Острая непроходимость приводящей петли анастомоза,

Нарушение эвакуации из культи желудка и другие.

Поздние послеоперационные осложнения подразделяются на функциональные, включающие в себя:

Демпинг-синдром,

Гипогликемический синдром,

Синдром приводящей петли,

- "постваготомический синдром", и органические, включающие в себя расстройства, обусловленные дефектом операций:

Механический синдром приводящей петли,

Нарушение функции межкишечного соустья,

Желудочно-тонко-толстокишечные свищи;

Рецидивирующие пептические язвы культи желудка, анастомоза, тощей кишки,

Анастомозиты,

Гастрит культи желудка (гастрит С),

Расстройства, в основе которых лежит воспалительный процесс - хронический пострезекционный панкреатит, хронический холецистит, гепатит, энтерит, колит.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Критериями отбора для стационарного лечения больных язвенной болезнью служат:

Впервые выявленная язва,

Локализация язвы в желудке,

Большие (более 2 см) и/или глубокие язвы,

Стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 14 дней,

Частое и непрерывно рецидивирующее, а также осложненное течение,

Длительно (более 4 недель) не рубцующаяся язва.

Выделяют осложнения язвенной болезни, требующие госпитализации в хирургические отделения. Существуют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

Ассистент кафедры лучевой
диагностики и лучевой терапии
Жогина Т.В.

Язвенная болезнь желудка и ДПК

Хроническое
рецидивирующее
заболеваний,
основным
проявлением которого
является наличие язвы
в желудке или ДПК.

Методы диагностики язвенной болезни

Эндоскопия
Рентгеноскопия+рентгенография
УЗИ
КТ

Показания к рентгеноскопии желудка и ДПК

Невозможность проведения эндоскопии
Отрицательные данные эндоскопии при
клинике язвы
Подозрение на осложнения язвенной
болезни (перфорация, пенетрация, стеноз,
малигнизация)
Оценка моторно-эвакуаторной функции
желудка и ДПК

Показания к УЗИ желудка

Оценка моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК при
язвенной болезни;
Наличие противопоказаний к эндоскопии и
рентгеноскопии;
Неинформативность эндоскопии и рентгеноскопии;
Подозрение на осложнения язвенной болезни
(кровотечение, пенетрация, малигнизация);
Неинвазивная оценка процессов репарации язвы.

Показания к КТ

Диагностика перфорации язвы при
невозможности проведения качественного
рентгенологического исследования (тяжелое
состояние пациента).
Диагностика пенетрации, малигнизации язвы
при неопределенных данных рентгеноскопии,
УЗИ.

Диагностика неосложненной язвы

ДИАГНОСТИКА НЕОСЛОЖНЕННОЙ
ЯЗВЫ

Методика рентгеноскопии

Полипозиционное и многопроекционное
исследование с дизированной компрессией
и пальпацией
Отсроченное исследование через 30 мин,
при нарушении эвакуации – через 4 часа, 24
часа

Прямой рентгенологический признак: ниша

Ниша на контуре
Ниша на рельефе

Ниша на контуре

Форма:
–
–
–
–
–
–
коническая;
округлая;
овальная;
цилиндрическая;
щелевидная;
неправильная.
Количество:
– одиночные;
– множественные.
Контуры:
– Ровные, четкие – при
небольших язвах;
– Неровные, нечеткие – при
крупных язвах.

Ниша на контуре

В теле желудка на малой
кривизне определяется
ниша конической формы

Ниша на контуре

Ниша выходит за
контур желудка;
Размеры: до 10 мм в
глубину (в пределах
стенки желудка).
Размеры ниши:
– Обычные: < 20 мм;
– Крупные: 20-30 мм;
– Гигантские: > 30-40 мм

Ниша на контуре

Критерии
доброкачественности
(не абсолютные!):
– выход ниши за контур
желудка;
– ровные, симметричные
контуры;
– воспалительный вал
правильной формы.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Воспалительный вал.

Ниша на контуре

Воспалительный вал

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Ниша на контуре

Воспалительный вал в
виде дефекта
наполнения,
отделяющего нишу от
просвета желудка;
конвергенция складок,
доходящих до ниши;
дно ниши выступает за
контур желудка.

Ниша на контуре

Коническая ниша на
малой кривизне;
Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Округлое или
овальное депо
контраста;
правильная форма;
четкие, ровные
контуры;
конвергенция складок.

Ниша на рельефе

Конвергенция складок

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Маленькая ниша в
теле желудка;
воспалительный вал

Ниша на рельефе

Округлая ниша в
теле желудка;
конвергенция
складок.

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Ниша на рельефе

Косвенные симптомы

симптом «указующего перста»;
гиперсекреция;
повышение тонуса;
ускоренная глубокая перистальтика;
симптом местной гипермотильности;
рубцовые изменения в виде песочных часов;
деформация, удлинение привратника – при язвах
привратника.
рефлюкс-эзофагит, часто сочетается с ГПОД;

Симптом «указующего перста»: локальный спазм большой кривизны

Гиперсекреция

Жидкость натощак или
быстрое накопление
жидкости во время
исследования:
наличие в желудке
двух уровней: внизу –
бариевой взвеси,
вверху – жидкости.

Рубцовые изменения

а) по типу песочных часов; б) по типу улитки

Развивается вследствие длительно
существующего спазма большой кривизны тела
желудка и рубцовых изменений косого и
циркулярного мышечных пучков при язве малой
кривизны тела желудка.
Две полости, соединенные асимметрично
расположенным перешейком.
Перетяжка обычно - в среднем отделе желудка,
разделяет его на две приблизительно равные
половины.
Нет значительных расстройств моторной
функции. Даже при узких перешейках
контрастная масса не задерживается надолго в
верхнем отделе желудка.

песочных часов

Асимметрично расположенный
перешеек в средней трети тела
желудка;
Втяжение преимущественно
большой кривизны;
Малая кривизна несколько
выпрямлена;
В области перешейка - язвенная
ниша и конвергенция складок
слизистой;
Нет значительного нарушения
моторики и задержки контраста
в проксимальной части желудка.

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок"

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок"
Развивается при язве малой кривизны тела желудка и
рубцовых изменениях продольного мышечного пучка.
Значительное укорочение малой кривизны тела желудка;
Большая кривизна увеличена, свисает книзу;
Подтягивание антрального отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Привратник расположен высоко и близко к кардии;
Провисание синуса;
Желудок гипотоничный;
Моторная функция часто понижена;
Вследствие перегиба желудка образуется механическое
препятствие опорожнению желудка и содержимое
последнего задерживается на много часов и даже суток
(при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется
остаток бариевой взвеси).

Рубцовые изменения: деформация по типу улитки, или "кисетный желудок

Рубцовые изменения: деформация по типу
улитки, или "кисетный желудок
Значительное укорочение
малой кривизны тела
желудка;
Провисание синуса;
Подтягивание антрального
отдела и луковицы ДПК к
малой кривизне;
Желудок гипотоничный;
Моторная
функция снижена;
Задержка эвакуации.

Симптом местной гипермотильности

повышение тонуса и
перистальтики,
ускорение пассажа
бариевой взвеси.
Язва на малой
кривизне;
Глубокая
перистальтическая
волна в антральном
отделе желудка.

Особенности язв различной локализации

ОСОБЕННОСТИ ЯЗВ РАЗЛИЧНОЙ
ЛОКАЛИЗАЦИИ

Чаще – мужчины 30-60 лет.
Частота: 2-19 %.
Особенности клиники:
◦ Боль в эпигастральной области через 15-20 мин после
приема пищи
◦ Боль ноющая, распирающая, давящая, сжимающая
(напоминает приступ стенокардии)
◦ Иррадиирует в область сердца, за грудину, в левую руку,
под левую лопатку
◦ Рвота
◦ Изжога
◦ Дисфагия (при малигнизации)

Язвы кардиального отдела желудка

Особенности Rn-исследования
◦ Исследование в вертикальном и
горизонтальном положении
◦ Оптимальные проекции:
◦ Косые, боковые
◦ На животе с небольшим поворотом на правый бок
(задняя левая лопаточная).
◦ Сложность: невозможность изучения рельефа с
помощью дозированной компрессии.

Язва кардиального отдела желудка

Rn-симптомы:
ниша на контуре
◦ размеры: 0,7-1,8 см;
◦ задняя стенка ближе к малой
кривизне;
◦ широкий вход;
◦ конвергенция складок
слизистой;
◦ плоский воспалительный вал;
◦ быстрое освобождение от
контрастного вещества.
ниша на рельефе

Язва кардиального отдела желудка: диф. диагноз:

Дивертикул
– узкий вход;
– наличие в дивертикуле
складок слизистой
оболочки;
– длительная задержка
бариевой взвеси.

Дивертикул кардиального отдела желудка

Язвы кардиального отдела желудка

Осложнения
◦ Часто – кровотечение, пенетрация,
малигнизация.
◦ Диагностика – сложна.

Частота: 35-65 %.
Клиника:
– Боли в эпигастрии, левее от средней линии,
после еды;
– Зависимость болей от характера и количества
пищи;
– Длительность болей: 1-1,5 часа.
– Изжога, отрыжка кислым.
– Эпизодическая рвота на высоте болей.

Язвы малой кривизны тела желудка

Язвы большой кривизны

Частота: 2-4,7 %.
Клиника:
– Постоянные слабо выраженные боли в
эпигастрии, не связанные с приемом пищи;
– Иррадиация в левую поясничную область и
левое подреберье;
– Отрыжка;
– Тошнота;
– Снижение аппетита.

Язвы большой кривизны

Сложности: затруднено выявление ниши на
фоне грубых, извитых складок.
Методические приемы:
– использование дополнительных порций бариевой
взвеси для растяжения большой кривизны;
– изучение рельефа после тугого наполнения по
мере частичного опорожнения желудка;
– прицельные Rn-граммы в условиях компрессии.

Язва большой кривизны

Клинические особенности:
◦ выраженный болевой синдром в эпигастральной
области, часто не связанный с приемом пищи
◦ боль + тошнота, рвота
◦ поздние, «голодные», ночные боли
◦ уменьшение массы тела
◦ повышенная кислотность
◦ гипермоторика желудка
◦ Осложнения: стеноз, пенетрация, малигнизация

Язвы препилорического отдела и привратника

Rn-признаки
◦ Ниша на рельефе
истинные размеры ниши определяются при исследовании в
горизонтальном положении
воспалительный вал округлой формы
конвергенция складок
гипермотильность
регионарный спазм
дуодено-гастральный и пищеводно-желудочный рефлюкс
дискинезия ДПК и тощей кишки
◦ Ниша на контуре – редко

Язва препилорического отдела желудка (женщина, 48 лет, на фоне приема НПВП)

Прямая проекция:
Ниша на рельефе
Косая проекция:
Ниша на контуре

Язва препилорического отдела

Ниша на рельефе;
Конвергенция
складок;
Локальный спазм

Язва препилорического отдела

Треугольная ниша
на контуре малой
кривизны;

Язва луковицы ДПК

Частота: 95 % язв ДПК.
Почти всегда сочетается с H. pylori
Чаще – у мужчин.
Молодой или средний возраст.
Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Боли: поздние, «голодные», ночные
У молодых – периодичность и сезонность обострений.
У части больных – бессимптомно.
Воспалительно-спастическая пилородуоденальная обструкция:
Интенсивные боли в эпигастрии
Многократная рвота кислыми массами
◦ Изжога (желудочно-пищеводный рефлюкс).
◦ Диспепсия (стеноз).

Язва луковицы ДПК

Особенности Rn-исследования:
Вертикальное и горизонтальное положение
Оптимальные проекции:
– правая косая: форма луковицы и ее
пневморельеф
– левая косая: касательная по отношению к
передней и задней стенкам луковицы, поэтому
видна ниша на передней или задней стенке.

Язва луковицы ДПК

Язвы на задней стенке встречаются в 2 раза
чаще, чем на передней.
Язвы, расположенные одновременно на
задней и передней стенках, называются
«целующимися».
Трудно диагностировать очень маленькие и
очень крупные язвы.

Язва луковицы ДПК

Rn-признаки
◦
◦
◦
◦
◦
Ниша на рельефе – часто
гипермотильность
воспалительный вал
регионарный спазм
рубцовая деформация луковицы ДПК:
◦ по типу трилистника – при локализации в центре луковицы
◦ сглаженность медиального кармана, расширение и
удлинение латерального кармана
◦ Ниша на контуре – реже
Диф. диагноз – карманы вследствие рубцовых изменений

Виды рентгенологических изменений при язвах ДПК

а) Спастически сокращения желудка,
деформация луковицы ДПК по типу
трилистника
б) Гипотония желудка,
расправленная луковица ДПК

Язва луковицы ДПК: ниша на рельефе

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Овальная ниша
на рельефе
Воспалительный
вал
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на фоне
рельефа (а) и
пневморельефа (б).

Язва луковицы ДПК

Ниша на рельефе
луковицы ДПК
Воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша в виде депо на
рельефе ближе к
большой кривизне
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на задней стенке
луковицы ДПК
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой кривизны
дуковицы ДПК
выраженный
воспалительный вал
Гиперсекреция в
желудке

Язва луковицы ДПК

Глубокая ниша на
большой кривизне
луковицы ДПК;
Умеренный
воспалительный вал

Язва луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре
большой
кривизны;
Небольшой
воспалительный
вал;
Конвергенция
складок

Язва луковицы ДПК

Ниша на контуре большой кривизны;
Небольшой воспалительный вал;
Конвергенция складок

Язва луковицы ДПК

Язва большой
кривизны;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Крупная ниша на
контуре большой
кривизны
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Деформация
луковицы ДПК;
Ниша на контуре
медиального
кармана луковицы
ДПК;
Воспалительный
вал

Язва луковицы ДПК

Целующиеся язвы
на задней и
передней стенках
луковицы ДПК

Язва луковицы ДПК

Язва в центре
луковицы ДПК
Деформация
луковицы ДПК по
типу трилистника

Язва задней стенки луковицы ДПК

Сглаженность малой
кривизны и
медиального кармана
луковицы;
Расширение и
удлинение
латерального кармана
луковицы

Особенности клиники:
◦
◦
◦
◦
Сходна с язвой ДПК
Более упорное и тяжелое течение
Частые обострения
Боли:
в правом подреберье
длительные, ноющие, ночные
прекращаются через 15-30 мин после еды
возобновляются через 1 ½ - 2 часа
иррадиируют в спину, под правую лопатку, в поясничную область
◦ Часто – тошнота, изжога, рвота
◦ Осложнения – чаще, чем при язве луковицы ДПК:
повторные кровотечения
пенетрация
стеноз

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Особенности Rn-исследования
◦ Полипозиционное исследование;
◦ Исследование в условиях гипотонии.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Rn-признаки
◦ Чаще - ниша на рельефе
Воспалительный вал
Конвергенция складок
Спазм (диф. диагноз – рубцовый стеноз)
Пенетрация:
симптом двух- или трехслойности ниши
затек контраста за пределы ДПК.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 82 года)

Язвенная ниша Д=1,6
см (большая стрелка) в
проксимальных отделах
нисходящей части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК (маленькие
стрелки)
проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма.

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 65 лет)

Язвенная ниша Д=1,8
см (большая стрелка) в
проксимальных
отделах нисходящей
части ДПК.
Циркулярное сужение
ДПК проксимальнее и
дистальнее язвы из-за
отека и спазма
(маленькие стрелки).

Язва постбульбарного отдела ДПК (мужчина, 54 года)

Язвенная ниша Д=1,6 см
(белая стрелка)
стрелка по
медиальной стенке
нисходящей части ДПК;
воспалительный вал
(черные стрелки);
сужение ДПК на уровне
язвы за счет отека
слизистой оболочки.

Язвы постбульбарного отдела ДПК

Гигантская ниша в
нисходящей части
ДПК (белая
стрелка);
Спазм нисходящей
части ДПК.

Осложнения язвенной болезни

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
БОЛЕЗНИ

Осложнения язвенной болезни

Кровотечение
Перфорация
Пенетрация
Стеноз
Малигнизация

Осложнения язвенной болезни

Методы диагностики
Кровотечение:
◦ Эндоскопия
◦ УЗИ
Перфорация:
◦ Рентгенография
◦ КТ
◦ Эндоскопия (в качестве
вспомогательного метода)
Пенетрация:
◦ Рентгенография
◦ УЗИ
◦ КТ
Стеноз:
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ
Малигнизация:
◦ Эндоскопия+биопсия
◦ Рентгенологическое
исследование
◦ УЗИ
◦ КТ

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы

Перфорация язвы: КТ

Стрелками указан свободный газ в брюшной полости

Перфорация язвы ДПК: КТ

Пенетрация язвы

Проникновение язвы в соседний, спаянный
с желудком или ДПК, орган.

Пенетрация язвы

Язвы желудка чаще пенетрируют в
малый сальник и тело поджелудочной железы.
Язвы задней и боковой стенок луковицы и
постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в:
–
–
–
–
–
головку поджелудочной железы,
желчные пути,
печень,
печеночно-желудочную или дуоденальную связку,
в толстую кишку и в ее брыжейку.

Пенетрация язвы

Пенетрация сопровождается развитием
воспалительного процесса и
образованием фиброзных спаек,
иногда довольно обширных.

Пенетрация язвы: рентгенологические симптомы

Глубокая ниша (> 1 см) больших размеров;
трехслойность содержимого ниши (барий, жидкость, воздух);
форма ниши округлая;
контуры ниши м.б. нечеткие, неровные;
опорожнение язвенной ниши резко замедленно;
малая подвижность желудка в месте язвы из-за выраженного
спаечного процесса;
гиперсекреция;
нарушения моторной функции;
рубцовые перигастрические деформации.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Трехслойность
язвенной ниши:
воздух, жидкость и
барий;
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетрация язвы

Округлая ниша
Глубина язвенной
ниши > 1 см.

Пенетраци язвы

Крупная ниша в
области малой
кривизны тела
желудка;
Симптом
«трехслойности»
содержимого ниши.

Стеноз привратника

Органическое сужение привратника или
двенадцатиперстной кишки,
сопровождающееся нарушением эвакуации
из желудка.

Стеноз привратника

Стадии:
Компенсированный:
– клинические признаки нарушения эвакуации;
– задержка опорожнения до 4 часов;
Субкомпенсированный:
– типичная клиника;
– задержка опорожнения желудка до 12 часов;
Декомпенсированный:
– Нарушение общего состояния и водно-электролитного
баланса;
– Значительное увеличение размеров желудка;
– Задержка опорожнения более 24 часов (до 48 часов и
более).

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;

бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Бариевая взвесь оседает
в растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество
жидкости натощак;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и
пищей;
Бариевая взвесь оседает в
растянутом синусе.

Стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации.

Пациент 33 лет с длительным язвенным
анамнезом (язва луковицы ДПК)
Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
натощак;
Пестрое содержимое из-за
перемешивания бариевой
взвеси с жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Нижняя граница желудка
расположена ниже
гребешковой линии;
Большое количество жидкости
в желудке;
Бариевая взвесь образует
горизонтальный уровень в
растянутом синусе;
Замедление эвакуации > 24
часов.

Стеноз луковицы ДПК: КТ

Диффузное
расширение
желудка;
утолщение стенок
луковицы ДПК с
тяжами в
окружающую
перидуоденальную
клетчатку (стрелка).

Малигнизация язвы

Частота: 2 - 10%.
Частая локализация: медиогастральные язвы (кардиальные и
язвы тела), особенно - язвы субкардиального отдела и большой
кривизны.
При диагностике необходимо учитывать:
–
–
–
–
–
–
величину ниши,
плотный широкий краевой вал,
локализацию в антральном и субкардиальном отделе,
длительный язвенный анамнез,
перигастрические и рубцовые деформации желудка,
ухудшение клинического течения болезни.

Малигнизация язвы

1. при длительном наблюдении
обнаруживается развитие опухоли на
месте ранее определяемой ниши;
2. в типичной язвенной нише
появляются признаки рака.

неровные края язвенной ниши;
увеличение размеров ниши: язвы диаметром 2-2,5 см часто
бывают раковыми изъявлениями.
однако большие язвы не обязательно являются
злокачественными (диаметр примерно 4% доброкачественных
язв больше 4 см);

Малигнизация язвы: рентгенологические признаки

асимметричность плотного, бугристого вала, особенно на
участке, обращенном к выходу из желудка;
обрыв складок слизистой оболочки на границе с
воспалительным валом;
ригидность прилежащих к нише участков стенки желудка.
Эти признаки лучше выявляются в условиях двойного
контрастирования при значительном растяжении
желудка газом.

Крупное язвенное
депо;
неправильной
вытянутой формы;
с неровными
контурами;
асимметричный
воспалительный вал.

Малигнизированная язва препилорического отдела желудка

Декомпенсированный стеноз привратника

Диффузное расширение
желудка;
Большое количество
жидкости натощак;
Пестрое содержимое изза перемешивания
бариевой взвеси с
жидкостью и пищей;
Замедление эвакуации.

Наиболее надежным рентгенологическим симптомом язвы (прямой признак) является язвенная ниша, которая видна в виде выпячивания контура желудка при тангенциальном положении. При просвечивании en face ниша выявляется в виде стойкого контрастного пятна.

Приблизительно в 85% язвенные ниши располагаются на малой кривизне желудка. Остальные 15% составляют язвы большой кривизны (локализация в горизонтальной части особенно подозрительна на рак), язвы задней стенки (тем более у пожилых людей, ведущий клинический симптом - боли в спине), язвы в области привратника. Симптом ниши может наблюдаться также и при раке желудка.

К непрямым признакам язвы относятся:
а) спастическое втяжение на противоположной стенке желудка. Это втяжение, обозначаемое как симптом указательного пальца, не безусловно доказательно для язвы, так как может наблюдаться также и при спаечных процессах различного происхождения. При заживлении язвы может возникнуть картина песочных часоввследствие рубцового сморщивания малой кривизны и спастического втяжения большой;
б) изучение рельефа слизистой желудка иногда обнаруживает концентрически идущие к язве складки слизистой;
в) далее, в области язвы может наблюдаться ослабление перистальтики. Этот признак, таким образом, нельзя рассматривать как патогномоничный для рака желудка;
г) при хронической язве малой кривизны отмечается ретракция малой кривизны и обусловленное этим смещение привратника влево.

Пределы рентгенологической диагностики : некоторые язвы не выявляются при рентгенологическом исследовании; особенно часто не обнаруживаются свежие, кровоточащие язвы. С трудом распознаются также в большинстве случаев язвы кардиального отдела.

Ведущим рентгенологическим признаком рака является дефект наполнения. Он является выражением экспансивно растущих опухолей так называемого полипозного рака или рака в виде цветной капусты. Обычно дефект наполнения имеет неправильные границы. Для постановки диагноза необходимо постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях. Рельеф слизистой в области дефекта наполнения нарушен. Однако дефект наполнения в выраженной форме выявляется лишь в поздних стадиях заболевания с неблагоприятным прогнозом в отношении оперативного лечения.

Для раннего распознавания рака следует учитывать также и такие более трудные для истолкования симптомы, как ригидность стенки желудка (вследствие инфильтрации ее) и различные формы ниши (изъязвившиеся раки). До сих пор еще дискутируется вопрос о том, что предпочтительнее для раннего распознавания рака - прослеживание рельефа слизистой или исследование при тугом заполнении желудка. Оптимальные результаты могут быть получены при использовании обоих методов.

К другим рентгенологическим признакам рака относятся:
а) отсутствие непрерывной перистальтической волны и
б) изменения рельефа слизистой.

Эти признаки особенно типичны для рака с инфильтрирующим ростом, скирра, который чаще ускользает от рентгенологического обнаружения, чем экспансивно растущие опухоли. При скирре дефекта наполнения обычно не бывает. Форма желудка также может быть почти не изменена. Большей частью имеются лишь мало выраженные, однако стойкие неправильности контура желудка. Чрезвычайно редко стойкая ригидность стенки желудка может быть обусловлена гастритом.

В выявлении значения различных форм ниши особенно велики заслуги французской рентгенологической школы (Gutman). По данным Gutman, в высшей степени подозрительны на рак следующие рентгенологические признаки: погруженная ниша, ниша в виде плато, ниша в виде мениска. Само собой разумеется, что и при этих формах ниши решающее значение имеют не единичные снимки, а постоянство рентгенологической картины при серийных исследованиях.

Особенно затруднительна дифференциальная диагностика между каллезной язвой и так называемым раком с кольцевым валиком. Имеются следующие дифференциально-диагностические критерии: при раке кратер язвы лишь слегка выступает над краем желудка и раковый валик по сравнению с язвой более четко отграничен, причем складки слизистой обрываются внезапно (Henning). При каллезной язве, напротив, ниша обычно обнаруживается вне контура желудка; складки слизистой не столь резко отграничены и могут конвергировать к язвенному валику.

Размеры язвы не могут быть использованы для дифференциального диагноза. Особенно в военные и послевоенные годы были описаны язвы с поразительно большим кратером - язвы военного времени, которые морфологически очень сходны с блюдцеобразным ракам. Решающее значение для диагноза имеет (Henning) состояние желудочной стенки в окружности язвы, а также изменения рельефа слизистой.

Даже при учете этих критериев диагноз часто остается ненадежным, это можно устранить только контрольными рентгенологическими исследованиями через короткие промежутки времени (2-3 недели). После соответствующего лечения доброкачественная язва при этом обнаруживает отчетливые признаки обратного развития, в то время как при раке существенных изменений не отмечается.

Показания к рентген исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности «желудочных» жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). Рентгенологическое исследование проводят при подозрении на язвенную болезнь, опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения. Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 - 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая - это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии. Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше. Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления - эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой - диаметром до 0,3 см, средних размеров - до 2 см, большой - 2-4 см и гигантской - более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком - зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляют выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубиовый процесс достигает значительной степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы, которая порой принимает причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратник а или дуоденальному стенозу. Вследствие нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживают контрастирование).

Существует ряд косвенных рентгенологических симптомовязвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для установления диагноза язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома - ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреторной функции желудка является наличие в нем жидкости натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями. В желудке оно по форме напоминает конец пальца, отсюда название этого признака - «симптом указующего перста». При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и другой косвенный признак - симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации области, соответствующей расположению язвы.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2-6 нед), нормализуются функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному проводят динамическую сцинтиграфию. С этой целью ему внутривенно вводят РФП 99mТс-бутил-ИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе - даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка - своеобразная аномалия развития в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т.е. около кардиального отверстия. В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же, только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг - отечной, пальпация - болезненной.

Важную роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного обследуют в том положении, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку - в правом боковом канале, при положении на спине - под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.

При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Однако ценные данные можно получить при рентгенологическом исследовании, которое целесообразно проводить, если фиброгастродуоденоскопию выполнить невозможно или она не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно осуществить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют степень его выраженности (компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный).

Рак желудка

Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке, но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака. Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой оболочкой - так называемый углубленны й рак. В этом случае при двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое - поверхностный, или плоскоинфильтрирующий, рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы, но при этом в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка становится неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка, - «возвышающийся» (экзофитный) рак. В начальной стадии рентгенологическая картина мало отличается от таковой эндофитной опухоли, но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее образуется краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа, в связи с чем требуется эндоскопическое исследование. Однако рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора больных для проведения эндоскопии.

При дальнейшем развитии опухоли возможны различные рентгенологические картины, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Однако условно можно вьшелить несколько форм такого «развитого рака». Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки, складки которой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином «обличье» предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем выражены не столько дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного (чашеподобного) рака, т.е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша - скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями. Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Опухоль желудка может быть выявлена также при компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. К тому же по сонограммам можно определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства, печени и других органах брюшной полости. Особенно наглядно ультразвуковые признаки опухоли желудка и ее прорастания в стенку желудка определяются при эндоскопической сонографии желудка. При КТ также хорошо визуализируется стенка желудка, что позволяет выявить ее утолщение и наличие в ней опухоли. Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и при КТ обнаружить трудно. В этих случаях ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д.р.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Послеоперационные заболевания желудка

Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений - пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников в брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются «сочувственный» выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников с успехом используют сонографию и компьютерную томографию, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях. Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс характеризуется наличием зоны, лишенной таких сигналов, но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок - отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки.

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома характерно значительное ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1-2 года после оперативного вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она обусловливает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функций анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.

Рентгенограмма желудка выполняется при контрастном усилении. Для этих целей человек принимает половину стакана раствора сернокислого бария (дозировка меняется в зависимости от целей исследования). Предварительно проводится провокационная проба для исключения аллергических реакций на данный водонерастворимый контраст.

Если в течение 15 минут не наблюдается кожных высыпаний и других изменений в организме пациента, приступают к рентгеноскопии. В случае аллергии исследование не выполняется.

Для выявления патологии на желудка существуют определенные патологические синдромы. При расшифровке рентгенограммы врач-рентгенолог их описывает и формирует аналитическое заключение на основе сопоставления обнаруженных патологических признаков.

Что можно определить на рентгенограмме желудка

На рентгенограмме желудка можно определить ряд рентгеновских симптомов:

1. Серпа.
2. Шприца.
3. Обтекания.
4. Дефект наполнения.
5. Чаши Клойбера.

При применении методики двойного контрастирования (барий и воздух) можно оценить состояние рельефа слизистой оболочки пищевода и желудка. В норме стенка этих органов состоит из выпячиваний и вогнутостей. В пищеводе они направлены продольно сверху вниз, а в желудке имеют извитый ход. При наличии воспалительных заболеваний, рака, язвенных дефектов борозды изменяют направление, уменьшаются или увеличиваются (при болезни Менетрие).

На обычной контрастной рентгенограмме изменение рельефа слизистой оболочки не обнаруживается, так как на фоне бария складки не прослеживаются. Исследование с воздухом позволяет равномерно распределить частицы контраста в бороздах, что позволяет четко проследить их контуры.

При патологических изменениях появляются также дополнительные тени (накопление контраста) и просветления.

Рентгенограмма желудка информативна при владении тактикой гастрографии и использовании нескольких методов обследования одновременно. Ее качество значительно зависит от квалификации врача-рентгенолога.

О чем говорит симптом «серпа» на гастрограмме

Симптом «серпа» на гастрограмме появляется при скоплении воздуха в верхней части брюшной полости. Причиной патологии является разрыв стенки кишки с выходом свободного воздуха при кишечной непроходимости, язвенных дефектах и некротизирующих колитах (воспалении кишечника с гибелью эпителия).

Укладка пациента для рентгенографии живота в боковой проекции

Как выявить симптом «серпа» на снимке:

• полоска просветления под правым куполом диафрагмы при вертикальном положении пациента;
• четкий верхний контур печени;
• отсутствие дополнительных теней на фоне просветления

Данный симптом требует дифференциальной диагностики с внедрением толстой кишки между диафрагмой и печенью (interpositio colli). Сделать это достаточно просто. Необходимо на рентгенограмме под диафрагмой проследить наличие или отсутствие складок, образованных перетяжками кишечника.

Выявление «серпа» на снимке требует незамедлительного оперативного лечения для спасения жизни человека. Иначе разовьется перитонит (воспаление брюшины) и человек погибнет от болевого шока.

Рентгеновский симптом «чаши Клойбера»

Рентгенограмма желудка: чаши Клойбера при толстокишечной (ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты чаши) и тонкокишечной непроходимости

«Чаши Клойбера» на гастрограмме появляются при наличии кишечной непроходимости (механической или спастической). На границе раздела сред между содержимым кишки и воздухом прослеживаются затемнения с горизонтальным уровнем, которые четко видны на рентгенограмме.

Как выявить «чаши Клойбера» на снимке:

• просветление округлой формы в проекции кишечника;
• уровень жидкости с шириной больше газового пузыря (в толстом кишечнике);
• обнаружение «чаш» или «арок» (2 разновидности рентгеновского симптома непроходимости кишечника).

При смене количества воздушного содержимого кишечника чаши могут переходить в арки и наоборот.

Что означает «дефект наполнения» на снимке желудка

«Дефект наполнения» на снимке желудка означает частичное исчезновение анатомического контура стенки органа из-за роста патологического образования. Рентгенологи называют это симптом «минус тень плюс ткань». Дефект образуется за счет наличия дополнительной ткани, которая нарушает нормальную рентгеноанатомию строения органа.

Как обнаружить дефект наполнения на гастрограмме:

• отсутствие физиологического контура стенки желудка;
• атипичный рельеф слизистой оболочки;
• неровные, нечеткие, зазубренные контуры.

По расположению «дефекта наполнения» можно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. При центральном расположении «плюс ткани» и слабом изменении рельефа складок желудка можно предположить доброкачественную природу образования.

При злокачественных опухолях в «дефекте наполнения» можно выявить симптом «ниши» при разрушении ткани органа. «Ниша» при раке отличается от язвенного дефекта. Она широкая, но не глубокая. На серии гастрографий наблюдается увеличение кратера преимущественно в ширину.

Что показывает симптом «ниши»

Фото рентгенограммы: язвенный симптом ниши (указан стрелкой) с «указующим перстом» на противоположной стороне за счет сокращения мышц большой кривизны

Данный симптом показывает деструктивный рак или язвенную болезнь. Язвенный дефект имеет ровный, четкий контур. Его ширина значительно превышает глубину тени. Иногда врачи-рентгенологи описывают данный симптом как «ниша в дефекте наполнения». Такое описание свидетельствует о том, что вокруг язвы сформирован инфильтративный вал, который приводит к появлению на рентгенограмме «плюс ткани». По форме он не имеет больших размеров и с течением времени уменьшается.

Доброкачественная язва локализуется на малой кривизне желудка, а на противоположной стороне обнаруживается спастическое сокращение большой кривизны.

Как обнаружить раковые «ниши» на снимке (симптомы «шприца» и «обтекания»):

• локализуются в желудке чаще всего по большой кривизне;
• приводят к деформации дна или пищевода;
• симптом «шприца» и «обтекания» — концентрическое сдавление желудка опухолью с уменьшением его размеров на рентгеновском снимке.

Как определить язву на снимке желудка

Основным рентгенологическим проявлением язвы на снимке является симптом «ниши». Она представляет собой кратер, длина которого перпендикулярна стенке органа.

При контрастной гастрографии барий заполняет «нишу», поэтому на боковом снимке она четко отображается. На передней гастрограмме симптом прослеживается в виде ровного округлого пятна.

Как определить язвы на снимке желудка:

• овальные и четкие контуры;
• отечность складок слизистой оболочки («дефект наполнения»);
• узкая и глубокая «ниша»;
• инфильтративный вал за счет воспалительных или склеротических изменений слизистой оболочки;
• симптом «указывающего перста» — вдавление на противоположном контуре желудка за счет мышечного спазма.

Как выявить рак ранних стадий на рентгенограмме желудка

Увеличение количества пациентов с раком желудка требует от врачей выявления злокачественных образований на ранних стадиях. При обнаружении опухолей желудочно-кишечного тракта контрастным рентгенографическим исследованиям отводится главенствующая роль.

Как выявить при рак ранних стадий:

1. Не забывайте про исследование рельефа, так как много опухолей начинает расти в подслизистом слое.
2. Отсутствие складчатости органа на рентгенограмме может быть признаком злокачественного новообразования. Для выявления патологии необходимо двойное контрастирование.
3. Увеличение расстояния между диафрагмой и газовым пузырем может быть не только при симптоме «серпа», но и при раке субкардиального отдела желудка.
4. Тщательно исследуйте на снимке газовый пузырь желудка. Его форма изменяется при перегибах органа, что часто обнаруживается при опухолях кардиального отдела.
5. Перегиб (симптом «водопада») часто возникает при раковом изъязвлении большой кривизны.

Для обнаружения вышеописанных рентгеновских симптомов важно проводить полипозиционное обследование пациента и использовать для этого разные методики. В горизонтальном, вертикальном и боковом положении человека на рентгенодиагностическом столе при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта необходимо делать снимки. Они помогут выявить дополнительные признаки патологии, которые врач не заметил при просвечивании.

Для пациентов напомним, что эффективность диагностики патологии желудочно-кишечного тракта существенно зависит от качества очищения кишечника на этапе подготовки к исследованию. Тщательно соблюдайте рекомендации рентгенолога!