Главная Виды Бронхиолит: общая характеристика и лечение. Бронхиолит у взрослых: особенности течения, принципы лечения

Бронхиолит: общая характеристика и лечение. Бронхиолит у взрослых: особенности течения, принципы лечения

Бронхиолит – это такое заразное заболевание, при котором воспаляются мельчайшие бронхиолы, что вызывает закупорку, нарушает работу респираторной системы.

Бронхиолами называют конечные отрезки в бронхиальном древе, не превышающие в диаметре 1 мм.

Воспалительные явления в бронхиолах вызываются вирусами. Заболевание часто встречается у младенцев, детей раннего возраста, взрослые страдают бронхиолитом реже.

Подробнее о бронхиолите у детей рассказано в статье .

У взрослых бронхиолит провоцируется не только вирусной инфекцией, он развивается после , ларингита, .

Рискуют заболеть:

курильщики с большим стажем курения;
лица, проходящие лечение амиодароном, интерфероном, цефалоспоринами, блеомицином.

Вызвать бронхиолит у взрослого может резкое вдыхание воздуха на морозе или паров ядовитых веществ. К группе риска относятся люди, перенесшие трансплантацию, работники детских учреждений, химзаводов, люди, работающие с токсичными веществами.

Основной причиной бронхиолита являются простудные инфекции, грипп. Самый частый возбудитель болезни — RSV — респираторно-синцитиальный вирус, провоцирующий бронхиолит у детей и взрослых.

Симптомы

Протекает воспаление бронхиол с температурой 39 0 C и надсадным кашлем со скудной вязкой мокротой. Симптомы бронхиолита похожи на признаки рецидива бронхита, пневмонии, насморка, но методы их лечения различны.

Ведущий симптом бронхиолита — одышка. Присутствие одышки при бронхите можно считать первым признаком развивающегося бронхиолита.

Сначала больной ощущает затруднение дыхания во время выполнения физической работы, очень быстро одышка прогрессирует, не оставляя человека и в покое. Нехватка кислорода вызывает цианоз.

Дыхание сопровождается хрипами, на вдохе слышится писк. Больному тяжело вдохнуть, дыхание становится очень поверхностным, плечевой пояс приподнимается, остается в таком положении. При дыхании видно, как напряженно работают межреберные мышцы.

Человека мучает , саднящие боли в груди. Появляются такие интенсивные боли из-за перенапряжения межреберных мышц и диафрагмы, выполняющих многократно более тяжелую работу, чем при отсутствии воспаления в бронхиолах.

У взрослых молодого возраста кашель вскоре становится более влажным, мокрота разжижается, лучше отходит. Состояние больного значительно улучшается.

В случае тяжелого протекания бронхиолита, что особенно часто отмечается у пожилых людей, больному требуется покой, соблюдения режима питания, сна.

Сухой свистящий звук, отчетливо слышимый при выдохе, указывает на воспалительный процесс, обструкцию бронхиол и мелких бронхов.

При значительном ухудшении состояния и остром протекании бронхиолита:

одышка достигает 40 дыханий за минуту;
сердечный ритм достигает 140 ударов в 1 минуту;
на электрокардиограмме обнаруживаются признаки перегрузки правого предсердия.

Особенностью острого бронхиолита во взрослом возрасте является отсутствие повышения температуры, воспалительных изменений в анализах крови.

Ведущим признаком воспаления служит появление сухих хрипов при прослушивании легких, сердечная, легочная недостаточность, интоксикация организма, проявляющаяся головной болью, слабостью, быстрой утомляемостью.

Диагностика

Бронхиолит диагностируется при помощи рентгенографического исследования. Рентгенограмма показывает патологические изменения в легких, но иногда изменения отсутствуют. Чтобы уточнить диагноз, проводится томографическое исследование органов дыхания.

Во время осмотра при простукивании (перкуссии) грудной клетки прослушиваются тупые коробчатые звуки, при прослушивании — мелкопузырчатые, свистящие хрипы при выдохе.

Лечение

При лечении бронхиолита у взрослых редко наблюдаются тяжелые осложнения, при которых требуется госпитализация. Исключением являются угрожающие состояния, сопровождающиеся сердечной и дыхательной недостаточностью.

Для лечения бронхиолита необходимо восстановить дыхательную функцию легких, устранить симптомы воспаления, предупредить осложнения. У взрослых это заболевание лечится амбулаторно.

При ухудшении состояния применяют оксигенотерапию. От боли в груди назначают анальгетики, при тяжелом течении назначают:

отхаркивающие лекарства – ацетилцистеин, амброксол, бромгексин;
бронхолитические препараты – бета-адреномиметики, средства, устраняющие спазм бронхов;
аналептические средства – кордеамин, камфора, кофеин;
муколитические средства, разжижающие мокроту;
противомикробные средства.

Противокашлевые лекарственные средства эффективны при сухом кашле с малым отхождением мокроты. Аналептические средства назначают для стимуляции дыхания, воздействуя на нервные центры в продолговатом мозге.

При осложнении бронхиолита, вызванного вирусами, бактериями, назначают антибиотики, действующие против возбудителей болезни.

Препаратами выбора служат цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.

Больному прописывают эуфиллин, мочегонные средства, при необходимости больного лечат кислородотерапией.

Осложнения

Воспалительные явления у взрослых, страдающих хроническими болезнями, отрицательно отражающимися на иммунитете, способны распространяться на легкое, вызывать пневмонию.

Прогноз

Бронхиолит у взрослых чаще не вызывает осложнений, больные выздоравливают, в среднем, через 2 недели. Очень редко остается затяжной кашель.

При тяжелом протекании болезнь продолжается 6 недель, при этом возрастает вероятность летального исхода из-за сердечной недостаточности. Неблагоприятный прогноз бронхиолита при позднем выявлении болезни.

Профилактика

Состояние дыхательных путей значительно улучшится при отказе от курения. Лицам, переболевшим бронхиолитом, не рекомендуется даже находиться рядом с курильщиком.

Профилактика бронхиолита состоит в приеме витаминов, закаливании, укреплении иммунитета.

Бронхиолит - изолированное воспаление мелких бронхиол, считающееся тяжелым осложнением неблагоприятного течения . Встречается бронхиолит относительно редко, но при этом особую актуальность представляют серьезные нарушения альвеолярного газообмена кислорода, микроциркуляторные расстройства, что нередко грозит развитием тяжелой дыхательной недостаточности.

Причины, провоцирующие возникновение бронхиолита

Причинным фактором преимущественно выступают инфекции вирусной этиологии (, подавляющее большинство возбудителей ОРВИ), а также бактериальные агенты (стрептококк, стафилококк). Предрасполагать организм к возникновению бронхиолита могут сопутствующие неблагоприятные причины: глубокое вдыхание чрезмерно холодного воздуха, некоторых газообразных средств, вызывающих резкое раздражение слизистой респираторного тракта.

Через бронхиолы в нормальных условиях воздух, вдыхаемый человеком, свободно доходит до альвеол, где собственно происходит оксигенация крови в капиллярах. Далее выдыхаемая порция воздуха, уже содержащая повышенную концентрацию углекислого газа, удаляется через бронхиолы, бронхи, трахею. Почему же бронхиолит значительно ухудшает прогноз выздоровления?

При воспалении крупных бронхов, конечно, также возникает отечность стенок, выделение вязкого секрета. Однако они остаются проходимыми для поступающего воздуха. Бронхиолы напротив имеют незначительный просвет и малейшее набухание стенок, скопление слизи делает невозможным процесс газообмена. Как следствие наблюдается прогрессирующая гипоксия, отражающаяся на деятельности других органов.

Симптоматика бронхиолита

Начинаться заболевание может остро либо на фоне уже протекающего трахеобронхита. Температура характерна высокая (до 39 град.), дыхание учащается, в серьезных случаях отмечается ЧДД до 40 за минуту. Пациент принимает наиболее удобное положение сидя, может держаться за спинку кровати руками для облегчения движения грудной клетки. Наблюдается умеренная отечность лица, синеватый оттенок кожи (так называемый цианоз).

Кашель вначале почти без отделяемого, мучительный, сопровождающийся болезненностью мускулатуры, помогающей форсированному дыханию. Осмотр доктора выявляет «коробочный» оттенок звука при проведении перкуссии, жесткое дыхание, хрипы чаще мелкопузырчатые, на фазе выдоха могут отмечаться свистящие. Разгар течения бронхиолита характеризуют симптомы дыхательной недостаточности, расстройство сердечной деятельности. Лечение нередко затягивается до 1,5 месяцев.

Диагностическое обследование

Выраженный воспалительный процесс проявляется ускоренным СОЭ, значительным лейкоцитозом в исследовании крови. Рентгенологическая диагностика поможет разграничить бронхиолит от другой легочной патологии (туберкулезная инфекция, пневмонии). На снимке легких видно усиление в области корней, нижних долей легочного рисунка. Затемнений, характерных для других болезней, не определяется.

Лечение бронхиолита

Рекомендовано проводить лечение в пульмонологическом стационаре. Сначала режим постельный (до купирования лихорадки), далее его постепенно расширяют. Для компенсации газообменных нарушений назначается оксигенотерапия (вдыхание кислорода через специальный увлажняющий аппарат). С целью предотвращения бронхоспастического синдрома используют 2,4% Эуфиллин, по 5,0 мл, до 3 раз/сутки, струйно, внутривенно, на физ. растворе.

Антибиотики при бронхиолите эффективнее применять инъекционно: обычно начинают с цефалоспоринов (Цефтриаксон, Цефотаксим), имеющих значительный спектр антибиотической эффективности. При тяжелом течении целесообразно комбинировать антибиотики: например Нетромицин + Ампиокс, либо Гентамицин + Цефотаксим. Длительность назначения индивидуальна, подбирается лечащим доктором (обычно - 10 дней).

В период непродуктивного кашля для уменьшения его интенсивности используют Синекод, Либексин. Затем, когда отхождение мокроты увеличится, показаны отхаркивающие препараты: Амброксол, Аскорил, Бронхикум.

Противовоспалительные средства используются при лихорадочном состоянии (Найз, Парацетамол). Десенсибилизирующие Супрастин, Димедрол (в инъекциях с раствором Анальгина, перед сном) назначаются при выявлении аллергического компонента для предотвращения отечности бронхиол и возникновения бронхоспазма. Декомпенсированные проявления дыхательной, сердечной недостаточности являются поводом к переводу больного на лечение в отделение реаниматологии.

Бронхиолиты взрослых

С.Н. Авдеев, О.Е. Авдеева

Заболевания малых дыхательных путей (бронхиол) встречаются довольно часто при различных состояниях, таких как респираторные инфекции, бронхиальная астма (БА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ингаляция токсичных веществ и многие другие. Однако в ряде случаев воспалительное поражение бронхиол -бронхиолит - является превалирующим патологическим процессом, определяющим клиническую картину и прогноз заболевания.

Хотя первое описание бронхиоли-та было сделано еще в 1901 г W. Lange, диагностика и лечение бронхиолитов остается сложной задачей, возможно, потому, что бронхио-литы встречаются намного реже по сравнению с ХОБЛ или БА.

Бронхиолиты являются гетерогенной группой заболеваний, характеризующихся различными причинами, морфологическими особенностями и прогнозом.

Классификация бронхиолитов (Ryu et al., 2003):

I. Первичные бронхиолиты:

Облитерирующий (констриктивный) бронхиолит;

Респираторный бронхиолит (брон-хиолит курильщика);

Острый (клеточный) бронхиолит;

Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью;

Фолликулярный бронхиолит;

Диффузный панбронхиолит;

Другие первичные поражения бронхиол (диффузный аспирационный бронхиолит, лимфоцитарный бронхиолит).

Сергей Николаевич Авдеев -

докт. мед. наук, зав. лаб. дыхательной недостаточности и интенсивной терапии НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.

Ольга Евгеньевна Авдеева -

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела клинической физиологии НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ.

II. Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) с выраженным поражением бронхиол:

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (пролиферативный бронхиолит);

Респираторный бронхиолит, ассоциированный с ИЗЛ;

Гиперчувствительный пневмонит (экзогенный аллергический альвео-лит);

Другие ИЗЛ (лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, саркоидоз).

III. Поражение бронхиол в сочетании с заболеваниями крупных бронхов (БА, бронхоэктазии, ХОБЛ).

Анатомия и функция бронхиол

К бронхиолам относят дыхательные пути (ДП) диаметром менее 2 мм, не имеющие хрящевых колец и слизистых желез. Различают терминальные (мембранозные) и респираторные бронхиолы. Терминальные (мембранозные) бронхиолы относятся к воздухопроводящим ДП, их стенка содержит гладкомышечные клетки. В состав каждой вторичной легочной дольки входит от 4 до 8 терминальных бронхиол с соответствующими им первичными дольками (ацинусами). Стенка респираторных бронхиол содержит реснитчатые эпителиальные клетки и альвеолоциты, но не имеет гладкомышечных клеток. Поэтому респираторные бронхиолы относятся к переходным ДП, принимающим участие и в проведении воздуха, и в газообмене. В легких у человека в среднем имеется 30 тыс. терминальных бронхиол, 224 тыс. респираторных бронхиол, 13,8 млн. альвеолярных ходов и 300 млн. альвеол.

На долю малых ДП, общая площадь сечения которых (53-186 см3) во много раз превышает площадь сечения трахеи (3-4 см3) и крупных бронхов (4-10 см3), приходится лишь 20%

от общего сопротивления ДП. Поэтому поражение бронхиол на ранних этапах может протекать бессимптомно и не сопровождаться изменениями традиционных функциональных тестов, которые обнаруживают, как правило, при уже далеко зашедшем поражении.

Патогенез бронхиолитов

Бронхиолит служит проявлением неспецифических тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Первичным событием является повреждение и деструкция эпителия бронхиол, затем следует воспалительный ответ с аккумуляцией и миграцией воспалительных клеток в место повреждения. Высвобождение медиаторов воспаления из этих клеток приводит к дальнейшему повреждению эпителия. Эпителиальные клетки секретируют фибронектин и другие цитокины, играющие роль хемоат-трактантов для фибробластов, усиливают их пролиферацию и продукцию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Репаративный процесс может приводить к полному восстановлению поврежденного эпителия или же к избыточной пролиферации фиброблас-тов и формированию грануляционной ткани, суживающей или полностью об-литерирующей просвет бронхиол.

Облитерирующий бронхиолит

Гистологическая картина обли-терирующего бронхиолита (ОБ, констриктивный бронхиолит) характеризуется концентрическим сужением преимущественно терминальных бронхиол, которые частично или почти полностью облитерированы грубой соединительной тканью, располагающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции (рис. 1). Важная особенность морфологической картины ОБ -наличие бронхиолярного или пери-

Рис. 1. Облитерирующий бронхио-лит (больная с ревматоидным артритом, 61 год). Морфология: пролиферация фибробластов и депозиция коллагена в подслизистом слое приводят к уменьшению просвета бронхиолы.

Рис. 2. Облитерирующий бронхио-лит. КТВР на выдохе: пятнистые участки воздушных ловушек, мозаичной олигемии и сохраненной легочной паренхимы.

бронхиолярного хронического воспалительного инфильтрата различной плотности, развитие бронхиолоэкта-зов со стазом секрета, скоплением макрофагов, формирующих слизистые пробки в просвете бронхиол. На ранних этапах ОБ может быть представлен картиной бронхиолярного воспаления с минимальным рубцеванием или только лимфоцитарным воспалением без признаков фиброза. Паттерн морфологического повреждения обычно “пятнистый” - наряду с грубыми изменениями паренхимы встречаются и сохранные структурные единицы.

В большинстве случаев удается выяснить причину развития ОБ, а идиопатические формы ОБ встречаются редко.

Основные состояния, ассоциированные с ОБ:

Постинфекционные состояния (Mycoplasma pneumoniae, респира-

торно-синцитиальный вирус, цито-мегаловирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, ВИЧ и др.);

Вдыхание токсичных веществ: минеральная пыль (силикаты, асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк), газы (окислы серы, азота, аммиак, фосген и др.), кокаин;

Прием токсичных продуктов внутрь (Эаигорив ап^одупив);

Осложнения медикаментозной терапии (Э-пеницилламин, препараты золота, сульфасалазин и др.);

Диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит);

Посттрансплантационные осложнения (трансплантация легких, комплекса сердце-легкие, костного мозга);

Другие (воспалительные заболевания кишечника, осложнения лучевой терапии, синдром Стивенса-Джонсона, гиперчувствительный пневмо-нит, аспирация);

Идиопатический (криптогенный) ОБ.

Прогрессирующая одышка служит кардинальным признаком заболевания. Сначала одышка появляется только при физической нагрузке, но в дальнейшем ее тяжесть нарастает, и на терминальных стадиях малейшее напряжение вызывает одышку. Одышка часто сопровождается малопродуктивным кашлем. При аускультации на ранних этапах выслушиваются сухие свистящие хрипы или крепитация, особенно в базальных отделах, иногда слышен характерный “инспираторный писк”, однако по мере нарастания гиперинфляции легких дыхание ослабевает, и хрипы практически исчезают. В некоторых случаях дебют заболевания напоминает вирусный бронхит: острое или подострое начало, сухой кашель, свистящее дыхание, субфеб-рильная лихорадка.

Хотя ОБ и относится к болезням малых дыхательных путей, часто в процесс вовлекаются и крупные бронхи, что проявляется клиническими симптомами бактериальной суперинфекции или бронхоэктазов. Прогрес-

сирование заболевания у многих пациентов имеет скачкообразный или ступенчатый характер - периоды ухудшения общего состояния и функциональных параметров чередуются с периодами относительно стабильного состояния. На поздних стадиях заболевания развивается диффузный теплый цианоз, выраженное напряжение вспомогательных дыхательных мышц шеи, пыхтящее дыхание, что дает повод назвать больных ОБ “синими пых-тельщиками”.

Обычные рентгенограммы грудной клетки при ОБ часто без патологии, хотя могут наблюдаться признаки гиперинфляции (гипервоздушности) легких, реже - слабо выраженная очагово-сетчатая диссеминация. Более чувствительный метод - компьютерная томография высокого разрешения (КТВР), обнаруживающая изменения более чем в 90% случаев. Различают прямые и непрямые диагностические признаки ОБ, обнаруживаемые при КТВР. К прямым признакам ОБ относятся мелкие разветвленные затемнения или центри-лобулярные узелки, отражающие перибронхиальные утолщения, слизистые пробки и бронхиолоэктазы. Прямые признаки встречаются лишь в 10-20% случаев. Наиболее частые непрямые признаки ОБ - бронхоэктазы и участки мозаичной олигемии, особенно хорошо выявляемые на выдохе (около 70%). Мозаичная олигемия имеет “пятнистый” или “географический” тип распространения, возникая в результате гиповентиляции и “воздушной ловушки” в сегментах и дольках (рис. 2). На выдохе области паренхимы легких, соответствующие неизмененным бронхиолам, становятся более плотными, а пораженные участки остаются прозрачными, так как облитерация бронхиол препятствует эвакуации воздуха - “воздушная ловушка” (рис. 3).

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) выявляется обструктивный синдром: уплощение кривой поток-объем, снижение скоростных потоковых показателей, повышение статических легочных объемов.

Рис. 3. Облитерирующий бронхиолит. КТВР на вдохе (а) и выдохе (б): площадь регионов воздушных ловушек и мозаичной олигемии значительно увеличивается во время выдоха.

Обструкция, как правило, необратимая. Наиболее чувствительным функциональным показателем ФВД служит снижение максимального среднеэкспираторного потока (РБР25-75%). Очень чувствительный метод для выявления раннего поражения малых дыхательных путей - тест вымывания азота при одиночном вдохе. Диффузионная способность легких (Э_С0) обычно умеренно снижена. Изменения в газовом анализе артериальной крови обычно несколько отличаются от других обструктивных заболеваний легких - чаще находят гипоксемию и гипокапнию, гиперкапния редка.

Посттрансплантационный ОБ развивается в 25-60% случаев после пересадки легких и комплекса сердце-легкие, в 10-12% - после пересадки костного мозга. Считается, что данный синдром - проявление реакции “трансплантат против хозяина”. ОБ может возникнуть практически в любые сроки после трансплантации, хотя наиболее типично начало заболевания через 3-12 мес.

Среди диффузных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ) чаще всего ОБ встречается при ревматоидном артрите (РА), хотя возможно его развитие и при ювенильном РА, системной склеродермии, системной красной волчанке, синдроме Шег-рена. Чаще ОБ возникает у пациентов, имеющих длительный анамнез РА, в основном у женщин в возрасте 50-60 лет. Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к терапии глюкокортикостероидами (ГКС).

Отмечена связь лекарственного ОБ с такими препаратами, как Э-пени-цилламин, сульфасалазин, препараты золота, ломустин, амфотерицин В, то-потекан и др.

Постингаляционный ОБ возможен при вдыхании широкого спектра токсичных веществ (диоксид азота, диоксид серы, хлор, аммиак, фосген и др.). Риску подвержены в основном работники промышленных предприятий, особенно там, где производятся или используются горючие материа-

лы, проводится выплавка металлов, сварка и т.д.

Криптогенный ОБ, те. заболевание без видимой причины, развивается чаще у женщин. Клинико-морфологическая картина описана недостаточно. Этот диагноз требует исключения других обструктивных заболеваний легких.

Другие формы ОБ. Развитие ОБ описано также при приеме внутрь сока тропического овоща Sauropus androgynus, у работников производства попкорна, при геморрагическом ретроколите, при хронической аспирации.

Терапия ОБ зависит от причины и ассоциированных заболеваний. Часто назначаются ГКС в больших дозах (преднизолон per os 1 мг/кг массы тела). Применение преднизолона в дозе 60-100 мг/сут в течение 6-8 нед рекомендовано при постингаляционном ОБ. При РА и лекарственном ОБ чаще всего ГКС неэффективны.

Несмотря на включение в пост-трансплантационном периоде в современные режимы иммуносупрессии трех препаратов - преднизолона, циклоспорина А и азатиоприна, примерно у трети пациентов все равно развивается ОБ, таким образом, даже цитостатики не гарантируют успеха лечения таких больных.

В некоторых ситуациях эффективны ингаляционные ГКС (ИГКС), особенно при развитии ОБ после ингаляции NO2. При постингаляционном ОБ с первых же часов заболевания должны применяться ИГКС. У больных с пост-трансплантационным ОБ ИГКС могут быть более эффективны, чем системные ГКС, что было показано при использовании высоких доз будесонида

через Турбухалер (1600 мкг/сут) и через небулайзер (4 мг/сут).

Была показана высокая эффективность ингаляционного циклоспорина А: ингаляции препарата в дозе 300 мг 3 раза в неделю улучшили выживаемость больных с посттрансплантаци-онным ОБ.

Большие надежды связаны с использованием макролидных антибиотиков: азитромицин (в дозе 250 мг 3 раза в неделю в течение 12 нед) оказал выраженный положительный эффект на функциональные показатели у больных с ОБ, развившимся после трансплантации костного мозга.

При ОБ применяется также и симптоматическая терапия: ингаляционные бронхолитики, при инфекционных осложнениях - антибиотики и противогрибковые препараты, при гипо-ксемии - кислородотерапия.

Респираторный бронхиолит

Респираторный бронхиолит (РБ) -заболевание дыхательных путей, связанное почти исключительно с курением. РБ, как правило, протекает бессимптомно и не сопровождается изменениями ФВД, будучи чаще всего случайной находкой при гистологическом исследовании (или при КТВР).

Морфологическая картина РБ характеризуется аккумуляцией пигментированных макрофагов в просвете респираторных бронхиол и прилежащих альвеол (рис. 4). Также наблюдается утолщение альвеолярных перегородок вокруг бронхиолы. Наличие пигмента в макрофагах является следствием курения, пигмент часто дает положительную окраску на железо. Даже после полного отказа

Рис. 4. Респираторный бронхиолит (у курильщика 45 лет). Морфология: пигментированные макрофаги заполняют просвет бронхиол и распространяются на подлежащие пе-рибронхиальные пространства.

Рис. 5. Pеспираторный бронхио-лит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких. KTВP: плохо очерченные центрило-булярные очаги и очаги “матового стекла”, имеющие бронховаскулярное распространение.

Рис. 6. Острый бронхиолит при вирусной инфекции. Морфология: перибронхиальные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических клеток.

от курения морфологические признаки РБ могут сохраняться на протяжении 5 лет.

Рентгенологическая картина при РБ не изменена, при КТВР могут быть видны центрилобулярные микроузелки.

РБ, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких

(РБ-ИЗЛ), встречается у курильщиков со стажем курения более 30 пачек/лет. Морфологическая картина характеризуется более выраженным воспалением в легочном интерстиции. РБ-ИЗЛ протекает с наличием респираторных симптомов - одышки (77%), кашля (77%), продукции мокроты (27%). При аускультации выслушивается крепитация. При КТВР обычно видны центрилобулярные узелки и очаги матового стекла, а также зоны мозаичной олигемии (“воздушные ловушки”) (рис. 5). Функциональные тесты практически всегда выявляют снижение Э_С0, умеренно выраженный рестриктивный синдром, часто в сочетании с бронхиальной обструкцией. Для цитологической картины бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) характерны повышенный цитоз, более 90% всех клеток представлены макрофагами, возможен небольшой нейтро-филез. Прогноз при РБ-ИЗЛ благоприятный. Часто прекращение курения приводит к полному разрешению заболевания, иногда могут потребоваться небольшие дозы ГКС.

Острый бронхиолит

Острый (клеточный) бронхиолит у детей первого года жизни является частым заболеванием дыхательных путей, однако у взрослых встречается довольно редко. Для морфологической картины характерны воспалительная лимфоидная инфильтрация в стенке бронхиол, некроз и слущива-ние эпителия (рис. 6).

Наиболее частой причиной заболевания служит респираторно-синцитиальный вирус, большое значение имеют также аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа. У взрослых причинами могут быть также аспирация, ингаляция токсичных веществ, синдром Стивенса-Джонсона, реакция отторжения в ранний посттранспланта-ционный период.

Клиника острого бронхиолита у взрослых не такая яркая, как у детей, что объясняется меньшим вкладом бронхиол в общее сопротивление дыхательных путей у взрослых. Основной жалобой служит одышка, при осмотре обнаруживают тахипноэ, тахи-

кардию, удлинение выдоха, сухие свистящие хрипы.

Рентгенологическая картина неспецифична: признаки гиперинфляции, линейные тени, плохо очерченные узелки. При КТВР выявляют центрилобулярные узелки и мелкие разветвленные затемнения (симптом “дерево в почках”).

Терапия острого бронхиолита в основном поддерживающая: бронхо-литики, ГКС, кислород.

Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью

Помимо пневмокониозов длительный контакт с минеральной пылью может привести к заболеванию бронхиол с бронхиальной обструкцией. Бронхиолит, индуцированный минеральной пылью, возникает вследствие отложения частиц пыли в стенке бронхиол с последующим развитием хронического воспаления и фиброза. Выраженность фиброза в стенке бронхиолы отражает продолжительность и интенсивность “пылевой нагрузки”. Среди причин данной формы бронхиолита следует отметить асбест, оксид железа, оксид алюминия, тальк, кремний, уголь. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания неспецифична и может напоминать РБ на ранних стадиях и ОБ - на поздних.

Фолликулярный бронхиолит

Морфологической особенностью фолликулярного бронхиолита (ФБ) является наличие в стенке бронхиол ги-перплазированных лимфоидных фолликулов (рис. 7а). Лимфоцитарные инфильтраты могут распространяться и на легочный интерстиций (ассоциация ФБ и лимфоцитарной интерстициальной пневмонии).

Чаще всего ФБ встречается у больных с ДЗСТ (РА, синдром Шегре-на), иммунодефицитными состояниями, вирусными и микоплазменными инфекциями, реже ФБ бывает идиопа-тическим.

Основные клинические признаки включают в себя кашель, прогрес-

Рис. 7. Фолликулярный бронхиолит (больная с синдромом Шегрена, 55 лет): а - морфология: хронический воспалительный процесс вокруг бронхиолы с формированием лимфоидного фолликула (внизу); б - КТВР: маленькие цент-рилобулярные и перибронхиальные узелки, перибронхиальные утолщения и небольшие пятнистые поля “матового стекла”.

Рис. 8. Диффузный панбронхиолит: а - морфология: плотный перибронхио-лярный инфильтрат, состоящий в основном из мононуклеарных клеток и вакуо-лизированных гистиоцитов; б - КТВР: центрилобулярные узелки, симптом “дерево в почках” в нижних долях, утолщение и дилатация бронхов.

сирующую одышку при физических нагрузках, лихорадку, иногда - рецидивирующие пневмонии.

При исследовании ФВД могут выявляться обструктивный, рестриктивный или смешанный типы нарушений.

Для рентгенологической картины характерны диффузные мелкоузелковые или узелково-сетчатые изменения, иногда в сочетании с лимфа-денопатией средостения. При КТВР находят центрилобулярные узелки размерами от 1 до 12 мм, расположенные преимущественно по ходу сосудов и субплеврально.У половины больных присутствуют очаги “матового стекла”, отражающие наличие лимфоидной инфильтрации интерстиция (рис. 7б).

Терапия ФБ подразумевает, в первую очередь, лечение основного заболевания. В случаях изолированного ФБ используют бронходилататоры и ГКС, есть данные о применении мак-ролидов.

Диффузный панбронхиолит

Диффузный панбронхиолит (ДПБ) - заболевание, характеризующееся поражением пазух носа, бронхов и бронхиол. Встречается в основном у жителей Японии, Китая и Кореи, несколько случаев было описано в Европе и в США. Природа заболевания неясна, но существует сильная генетическая предрасположенность -наличие лейкоцитарного антигена HLA-Bw54 повышает риск ДПБ в 13 раз.

Морфологическая картина ДПБ включает бронхиолоцентричные воспалительные инфильтраты респираторных бронхиол, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и пенистых макрофагов (рис. 8а). Внутри просвета бронхиол преобладают ней-трофилы.

Большинство больных ДПБ не имеют анамнеза курения, средний возраст - около 50 лет, несколько чаще болезнь встречается у мужчин. Основными симптомами ДПБ являются хронический синусит (более 75%), продуктивный кашель (часто с гнойной мокротой), одышка при физических нагрузках, снижение веса. При

аускультации выслушивают крепитацию и сухие хрипы.

Характерные изменения лабораторных тестов - повышение уровня сывороточных агглютининов (при нормальном уровне антител к микоплазме) и сывороточного IgA, возможно наличие ревматоидного фактора или антинуклеарных антител. При бактериологическом исследовании мокроты часто высевают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.

Для ДПБ характерен обструктивный тип нарушения ФВД, умеренное снижение DLCO, легочная гиперинфляция, на поздних стадиях - гипоксе-мия и гиперкапния.

Рентгенологическая картина ДПБ включает диффузные симметричные, плохо очерченные узелковые тени (до 3 мм), более выраженные в базальных отделах, гиперинфляцию,

на поздних стадиях - признаки цилиндрических бронхоэктазов. На КТВР типичными признаками ДПБ служат разветвленные затемнения (симптом “дерево в почках” отражает бронхиолы, заполненные экссудатом), центрило-булярные узелки, участки “воздушных ловушек”, цилиндрические бронхоэк-тазы (рис. 8б).

До разработки современных схем терапии прогноз при ДПБ был относительно плохой, 5-летняя выживаемость составляла 42%, 10-летняя - 25%. Основной причиной смерти больных ДПБ становится прогрессирующая дыхательная недостаточность. Использование макролидов в небольших дозах (эритромицин 200-600 мг/сут) в течение длительного времени (6-20 мес) позволило значительно улучшить течение ДПБ. Эффект макролидов связан не с антибактериальным, а с противовоспалительным действием: они способны уменьшать хемотаксис ней-

Облитерирующий бронхиолит

Рис. 9. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: локализация воспаления. АР - альвеолярный ход.

кие изменения имеют, как правило,

трофилов и продукцию ими супероксида и эластазы, снижать циркулирующий пул Т-лимфоцитов, несущих Н1_А-РЯ - маркер клеточной активации. В настоящее время 10-летняя выживаемость больных ДПБ на фоне терапии макролидами достигает 94%. В качестве симптоматической терапии при ДПБ используются р2-агонис-ты и ипратропия бромид, при инфекционных обострениях - антибиотики.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП, синонимы - криптогенная организующаяся пневмония, пролиферативный бронхиолит) имеет четкие клиникоморфологические отличия от изолированного ОБ. Морфологическая картина ОБОП характеризуется наличием в просвете респираторных бронхиол и альвеол полиповидной грануляционной ткани, состоящей из пролиферирующих фибробластов и миофибро-бластов, и хронического воспаления, окружающего альвеолы (рис. 9). При ОБОП изменения альвеол (организующаяся пневмония) всегда преобладают над поражением бронхиол (брон-хиолит), поэтому ОБОП характеризуется рестриктивными нарушениями и относится к группе ИЗЛ. Патологичес-

“пятнистое”, перибронхиальное распространение, без значительного нарушения легочной архитектоники. В альвеолах часто находят пенистые макрофаги. Выраженные фиброзные изменения и формирование сотового легкого не характерны для ОБОП.

В отличие от изолированного ОБ, в большинстве случаев (70-90%) ОБОП является идиопатическим. Среди известных причин наиболее значимы ДЗСТ и осложнения лекарственной терапии. В некоторых случаях ОБОП вызывают те же факторы, что и ОБ (РА, препараты золота, посттранспланта-ционные осложнения и др.).

Основные состояния, ассоциированные с ОБОП:

Криптогенный (идиопатический) бронхиолит;

ДЗСТ (РА, полимиозит/дерматомиозит, системная склеродермия, болезнь Бехчета, синдром Шегрена);

Посттрансплантационные осложнения (пересадка легких, костного мозга);

Инфекции (Mycoplasma pneumoniaе, Chlamydia, Legionella, ВИЧ и др.);

Осложнения медикаментозной терапии (L-триптофан, амиодарон, аце-бутолол, соталол, барбитураты, ам-фотерицин В, препараты золота, сульфасалазин, интерферон-а, метотрексат, блеомицин, циклофосфа-мид и др.);

Осложнения лучевой терапии;

Ингаляции токсичных веществ (окислы азота, аэрозоль акриловых красителей и др.);

Воспалительные заболевания кишечника;

Другие (хронический тиреоидит, алкогольный цирроз печени, аспирация, криоглобулинемия, гепатит С, 1дА-нефропатия).

ОБОП чаще всего развивается у людей в возрасте 50-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Заболевание характеризуется ост-рым/подострым течением, клиническая картина часто напоминает бактериальную пневмонию, а до момента постановки диагноза обычно проходит 2-6 мес. Наиболее частые симптомы ОБОП: кашель (90%), продукция мокроты, одышка при физической нагрузке (80%), лихорадка (60%), слабость, снижение массы тела (50%). Характерным аускультативным феноменом является крепитация на высоте вдоха (75%), свистящие хрипы выслушиваются реже, обычно вместе с крепитацией. Синдром “барабанных палочек” не характерен для ОБОП. Рутинные лабораторные тесты выявляют лейкоцитоз периферической крови (50%), повышение СОЭ и С-реактивного белка (70-80%).

Типичные рентгенологические признаки ОБОП - наличие пятнистых, двусторонних (реже односторонних) плотных очагов консолидации субпле-вральной локализации, легочные объемы обычно сохранены (рис. 10а). Реже выявляют диффузные узелковосетчатые изменения (20%). При КТВР очаги консолидации с “воздушными бронхограммами” и очаги “матового стекла” обнаруживают в 80% случаев (рис. 10б). Инфильтраты локализованы субплеврально в 60% случаев, их размер может варьировать от 2 см до долевого поражения. При ОБОП описана миграция легочных инфильтратов, чаще всего от нижних к верхним отделам легких. Более редкие находки при КТВР у больных ОБОП - центрило-булярные узелки, линейные тени, плевральный выпот.

При исследовании ФВД чаще всего выявляют умеренные рестриктивные

Рис. 10. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией: а -рентгенография грудной клетки: пятнистые очаги консолидации легочной паренхимы; б - КТВР: очаги консолидации легочной паренхимы, участки “матового стекла”.

изменения, бронхиальная обструкция встречается редко (20%) - в основном у курильщиков. У большинства больных обнаруживают выраженное снижение Р_СО и признаки нарушения газообмена. Гипоксемия в покое или при физической нагрузке встречается более чем у 80% пациентов.

При цитологическом исследовании БАЛ, как правило, обнаруживают высокий лимфоцитоз (>25%), содержание нейтрофилов и эозинофилов также повышено. Могут встречаться пенистые макрофаги, тучные и плазматические клетки. Соотношение СР4+/СР8+ лимфоцитов обычно снижено. Трансбронхиальная биопсия может показать характерные морфологические признаки ОБОП, но не позволяет исключить ассоциированные изменения. Для гистологической верификации ОБОП рекомендовано проведение открытой или торакоско-пической биопсии легких.

Спонтанное улучшение при ОБОП бывает редко. Терапией выбора слу-

жат пероральные ГКС. Клиническое улучшение наступает уже через 2 сут от начала их приема, рентгенологические изменения обычно исчезают через несколько недель. Обычно начинают с преднизолона в дозе 0,75 мг/кг/сут, затем через 2-4 нед дозу постепенно уменьшают, при этом общая длительность терапии ГКС составляет 6-12 мес. При снижении дозы ГКС рецидивы заболевания возникают довольно часто - в 58%, в такой ситуации вновь увеличивают их дозу. Прогноз при ОБОП обычно благоприятный, большинство больных полностью излечиваются при приеме ГКС. Однако в редких случаях наблюдается плохой ответ на ГКС и неуклонно прогрессирующее течение (предикторы такого течения - преимущественно ретикулярный тип поражения по данным КТВР, отсутствие лимфоцитоза в БАЛ). В этих случаях рекомендовано использование цито-статиков (циклофосфамида, азатио-прина).

Авдеева О.Е. и др. // Хронические об-структивные болезни легких / Под ред. Чучалина А.Г. М., 1998. С. 462.

Черняев А.Л. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. № 4. С. 2. Чучалин А.Г., Черняев А.Л. // Тер. архив. 2003. Т. 75. № 9. С. 69.

Boehler A., Estenne M. // Eur. Respir. J.

2003. V. 22. P 1007.

Churg A. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1985. V. 131. P. 139.

Cordier J.F. // Thorax. 2000. V. 55. P 318. Ellis S.M. // Eur. Respir. Monograph. Wakefield, 2004. V. 9. Mon. 30. P 161. Fraig M. et al. // Amer. J. Surg. Pathol. 2002. V. 26. P 647.

Hansell D.M. // Eur. Respir. J. 2001. V. 17. P 1294.

King T.E. // Eur. Respir. Monograph. Huddersfield, 2000. V. 5. Mon. 14. P 244. King T.K. // Chest Meeting Abstracts.

2004. V. 126. P 963.

Kudoh S. // Curr. Opin. Pulm. Med. 1998. V. 4. P 116.

Muller N.L., Miller R.R. // Radiology. 1995. V. 196. P 3.

Myers J.L. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1987. V. 135. P 880.

Ryu J.H. et al. // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 168. P 1277.

Sugiyama Y. // Clin. Chest Med. 1993. V. 14. P 765.

Ujita M., Hansell D.M. // Eur. Respir. Monograph. Wakefield, 2004. V. 9. Mon. 30. P 106.

Wells A.U. et al. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2003. V. 24. P 585.

Worthy S.A., Muller N.L. // Radiol. Clin. North. Amer. 1998. V. 36. P 163.

Wright J.L. et al. // Amer. Rev. Respir. Dis. 1992. V. 146. P 240.

Yousem S.A. et al. // Hum. Pathol. 1985. V. 16. P. 700.

Книги издательства “АТМОСФ

В первом отечественном атласе по цитологии и патологической анатомии основных заболеваний легких проиллюстрированы основные морфологические изменения в трахее, бронхах и ткани легких при разных видах патологии органов дыхания человека, приведены данные о патогенезе этих болезней, клинико-морфологические классификации отдельных групп заболеваний, критерии дифференциальной диагностики и методики цитологического исследования в пульмонологии. Основу атласа составляет материал, собранный авторами в течение нескольких лет работы на базе НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Для патологоанатомов, цитологов, терапевтов, пульмонологов, торакальных хирургов, фтизиатров, студентов медицинских вузов.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте

Бронхиолит достаточно опасное заболевание. Обычно встречается болезнь у детей до двухлетнего возраста, однако заболеть бронхиолитом может и взрослый. Течение бронхиолита у взрослых, как правило, благоприятное, однако подход к лечению должен быть серьезным и разноплановым. Правильно подобранное и своевременное лечение бронхиолита у взрослых позволяет избежать опасных осложнений.

Воспалительный процесс, преимущественно поражающий слизистую бронхиол (представляющих собой наиболее мелкие участки бронхиального дерева). В результате воспаления слизистая отекает и просвет бронхиолы сужается, что, в свою очередь, приводит к развитию дыхательной недостаточности. Со временем стенка пораженной бронхиолы утолщается, а разрастающаяся соединительная ткань полностью закрывает ее просвет. Такое прогрессирование заболевания приводит к усугублению сердечной и дыхательной недостаточности.

Классификация бронхиолита

В соответствии с этиологией

Эта классификация описывает виды бронхиолитов в зависимости от вызвавшей их причины:

В соответствии с течением заболевания

Бронхиолит может быть:

Острым. Развивается при бактериальном или вирусном заражении, либо в случае вдыхания токсических веществ;
Хроническим. Возникает в качестве осложнения неизлеченного острого бронхита.

Кроме описанных выше классификаций, бронхиолиты подразделяют на:

Первичные (другие названия: острые, респираторные, облитерирующие), возникающие как самостоятельное заболевание вследствие курения или вдыхания пыли;
Бронхиолиты в сочетании с поражением крупных бронхов (бронхиальная астма, ХОБЛ);
Бронхиолиты в сочетании с заболеваниями легких (пневмония, гистиоцитоз).

Симптомы бронхиолитов

Начало болезни острое, сопровождающееся повышением температуры тела до 38-39 градусов , лихорадкой, надсадным кашлем с выделением скудной вязкой мокроты. Симптомы болезни сходны с пневмонией, обострением бронхита, гайморитом. Однако подходы к лечению у них совершенно разные.

Также одним из характерных для бронхиолита симптомов является одышка. Если одышка развилась во время бронхита, то стоит подозревать развитие (присоединение) бронхиолита. Вначале одышка появляется при физической нагрузке, а затем и в покое. Недостаток кислорода вызывает цианоз. Лицо больного одутловатое с бледным синеватым оттенком кожи.

Дыхание с хрипами, на вдохе слышен писк. Пациент дышит с трудом, дыхание поверхностное, плечевой пояс приподнимается словно для вдоха и фиксируется в таком положении.

Больного мучает надсадный кашель и боль в груди. Боль является следствием перенапряжения диафрагмы и межреберных мышц.

Вскоре кашель становится влажным и лучше отходит мокрота, состояние пациента улучшается.

При тяжелом течении бронхиолита (чаще встречается в пожилом возрасте) больным требуется покой, правильное питание и достаточное время сна.

Наличие сухих свистящих звуков на вдохе является признаком обструкции мелких бронхов и бронхиол в сочетании с воспалительным процессом.

На усугубление процесса и ухудшение состояния больного указывают:

Учащенный пульс (140 ударов в минуту);
Усиление одышки (до 40 дыхательных движений в минуту);
Признаки перегрузки правого предсердия на электрокардиограмме.

Достаточно часто у взрослых бронхиолит протекает без повышения температуры, а проявляется свистящими хрипами, нарастающей интоксикацией, легочной и сердечной недостаточностью, быстрой утомляемостью, головными болями и слабостью.

Диагностика

Диагноз бронхиолит устанавливают на основании жалоб, осмотра (при перкуссии слышен характерный коробочный звук, а при аускультации — свистящие мелкопузырчатые хрипы на выдохе), рентгенологических исследований и компьютерной томографии. На рентгенограмме в случае выраженного бронхиолита хорошо видны патологические сдвиги в структуре легкого, однако при некоторых формах бронхиолита ренгенограмма не информативна, в этих случаях для диагностики используют компьютерную томографию.

Бронхиолиты. Лечение

Лечение бронхиолитов направлено на восстановление дыхательной функции, устранение симптомов воспаления, предупреждение осложнений.

Чаще всего, лечение бронхиолитов у взрослых проводят амбулаторно, исключение составляет развитие сердечной и дыхательной недостаточности, при которых больному требуется госпитализация.

При тяжелом течении бронхиолита назначают:

Оксигенотерапию;
Бронхолитики (средства, купирующие спазм бронхов);
Отхаркивающие препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин);
Муколитики (для разжижения мокроты);
Аналептики (кофеин, кордиамин, камфора);
Противомикробные препараты.
При болях в груди применяют анальгетики.

Противокашлевые препараты показаны при мучительном сухом кашле. Аналептические лекарственные средства назначаются для стимуляции дыхания. Бронхиолиты, вызванные бактериями или вирусами лечат антибиотиками (макролидами, фторхинолонами, цефалоспоринами).

При необходимости пациентам назначают эуфиллин и мочегонные препараты .

Осложнения

Осложнениями бронхиолита может стать пневмония, развитие сердечной и дыхательной недостаточности. Осложнения чаще возникают на фоне сниженного иммунитета, хронических заболеваний или неэффективного (неправильно подобранного) лечения.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания у взрослых чаще благоприятный. В среднем при лечении болезнь проходит через две недели. Осложнения редки.

При тяжелом течении бронхиолита может развиться сердечная недостаточность и, как следствие, летальный исход. При своевременном лечении болезнь разрешается в течение шести недель.

Профилактические меры:

Отказ от курения;
Соблюдение техники безопасности при работе с вредными летучими веществами;
Укрепление иммунитета и прием поливитаминов;
Своевременное лечение бронхитов.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Классификация бронхиолита

В соответствии с этиологией

Эта классификация описывает виды бронхиолитов в зависимости от вызвавшей их причины:

Лекарственный бронхиолит. Развитие заболевания связано с приемом лекарственных препаратов, что содержат блеомицин, золото, интерфероны, амиодарон, цефалоспорины;
Бронхиолит постинфекционный. Развивается как следствие перенесенного заболевания, вызванного бактериальными или вирусными агентами. Чаще всего такому бронхиолиту подвержены дети;
Идеопатический бронхиолит. Отличительной особенностью этого вида заболевания является отсутствие явной причины развития болезни. Развивается болезнь в качестве осложнения после трансплантации тканей или органов, либо в сочетании с другими патологиями легких;
Бронхиолит ингаляционный. Является следствием вдыхания пыли (неорганического или органического происхождения), паров химических реагентов (газов, кислот и так далее), табачного дыма или кокаина;
Бронхиолит облитерирующий. Развивается у ВИЧ-инфицированных больных, либо больных имеющих вирус герпеса. У детей причиной развития облитерирующей формы может стать аденовирусная инфекция.

В соответствии с течением заболевания

Бронхиолит может быть:

Острым. Развивается при бактериальном или вирусном заражении, либо в случае вдыхания токсических веществ;
Хроническим. Возникает в качестве осложнения неизлеченного острого бронхита.

Кроме описанных выше классификаций, бронхиолиты подразделяют на:

Первичные (другие названия: острые, респираторные, облитерирующие), возникающие как самостоятельное заболевание вследствие курения или вдыхания пыли;
Бронхиолиты в сочетании с поражением крупных бронхов (бронхиальная астма, ХОБЛ);
Бронхиолиты в сочетании с заболеваниями легких (пневмония, гистиоцитоз).

Симптомы бронхиолитов

Вскоре кашель становится влажным и лучше отходит мокрота, состояние пациента улучшается.

На усугубление процесса и ухудшение состояния больного указывают:

Учащенный пульс (140 ударов в минуту);
Усиление одышки (до 40 дыхательных движений в минуту);
Признаки перегрузки правого предсердия на электрокардиограмме.

Диагностика

Диагноз бронхиолит устанавливают на основании жалоб, осмотра (при перкуссии слышен характерный коробочный звук, а при аускультации - свистящие мелкопузырчатые хрипы на выдохе), рентгенологических исследований и компьютерной томографии. На рентгенограмме в случае выраженного бронхиолита хорошо видны патологические сдвиги в структуре легкого, однако при некоторых формах бронхиолита ренгенограмма не информативна, в этих случаях для диагностики используют компьютерную томографию.

Бронхиолиты. Лечение

При тяжелом течении бронхиолита назначают:

Оксигенотерапию;
Бронхолитики (средства, купирующие спазм бронхов);
Отхаркивающие препараты (амброксол, ацетилцистеин, бромгексин);
Муколитики (для разжижения мокроты);
Аналептики (кофеин, кордиамин, камфора);
Противомикробные препараты.
При болях в груди применяют анальгетики.

При необходимости пациентам назначают эуфиллин и мочегонные препараты .

Осложнения

Прогноз и профилактика

Профилактические меры:

Отказ от курения;
Соблюдение техники безопасности при работе с вредными летучими веществами;
Укрепление иммунитета и прием поливитаминов;
Своевременное лечение бронхитов.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Бронхиолами называют конечные отрезки в бронхиальном древе, не превышающие в диаметре 1 мм.

Подробнее о бронхиолите у детей рассказано в статье Бронхиолит у грудничков и детей до 2 лет.

Причины

У взрослых бронхиолит провоцируется не только вирусной инфекцией, он развивается после трахеобронхита, ларингита, синусита.

Рискуют заболеть:

курильщики с большим стажем курения;
лица, проходящие лечение амиодароном, интерфероном, цефалоспоринами, блеомицином.

Основной причиной бронхиолита являются простудные инфекции, грипп. Самый частый возбудитель болезни - RSV - респираторно-синцитиальный вирус, провоцирующий бронхиолит у детей и взрослых.

Симптомы

Протекает воспаление бронхиол с температурой 39 0C и надсадным кашлем со скудной вязкой мокротой. Симптомы бронхиолита похожи на признаки рецидива бронхита, пневмонии, насморка, гайморита, назофарингита, но методы их лечения различны.

Ведущий симптом бронхиолита - одышка. Присутствие одышки при бронхите можно считать первым признаком развивающегося бронхиолита.

Человека мучает сухой кашель, саднящие боли в груди. Появляются такие интенсивные боли из-за перенапряжения межреберных мышц и диафрагмы, выполняющих многократно более тяжелую работу, чем при отсутствии воспаления в бронхиолах.

При значительном ухудшении состояния и остром протекании бронхиолита:

одышка достигает 40 дыханий за минуту;
сердечный ритм достигает 140 ударов в 1 минуту;
на электрокардиограмме обнаруживаются признаки перегрузки правого предсердия.

Диагностика

Во время осмотра при простукивании (перкуссии) грудной клетки прослушиваются тупые коробчатые звуки, при прослушивании - мелкопузырчатые, свистящие хрипы при выдохе.

Лечение

отхаркивающие лекарства – ацетилцистеин, амброксол, бромгексин;
бронхолитические препараты – бета-адреномиметики, средства, устраняющие спазм бронхов;
аналептические средства – кордеамин, камфора, кофеин;
муколитические средства, разжижающие мокроту;
противомикробные средства.

Препаратами выбора служат цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны.

Больному прописывают эуфиллин, мочегонные средства, при необходимости больного лечат кислородотерапией.

Осложнения

Прогноз

Профилактика

Профилактика бронхиолита состоит в приеме витаминов, закаливании, укреплении иммунитета.

Бронхиолит представляет собой довольно серьезное заболевание. Несмотря на то что обычно оно встречается у детей до 2 лет, болеют им и взрослые и хотя в этом случае угрожающих для жизни пациента состояний, как правило, удается избежать, но лечение бронхиолита у взрослых - процесс, требующий серьезного и разнопланового подхода. В противном случае возможно развитие осложнений, которые способны значительно ухудшить качество жизни больного.

Бронхиолит - что это?

Бронхиолит - это воспаление слизистой дыхательных путей с преимущественным поражением бронхиол (самых мелких участков бронхиального дерева), при этом слизистая оболочка отекает, что приводит в полному или частичному сужению просвета бронхиолы и развитию дыхательной недостаточности. Воспалительный процесс со временем приводит к утолщению стенок пораженных бронхиол, разрастанию соединительной ткани и полному закрытию просвета. На этом фоне прогрессирует дыхательная и сердечная недостаточность.

Классификация бронхиолита

Как и у многих других заболеваний, единой классификации бронхиолита не существует, каждая из них описывает это заболевание с определенной точки зрения. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Классификация по клиническим признакам

В этом случае бронхиолит классифицируется по этиологическому признаку, иначе говоря, по причине, которая его вызвала.

Постинфекционный бронхиолит - как правило, причиной, вызвавшей это заболевание, становится перенесенная инфекция, в основе которой могут быть как поражения вирусами, так и бактериями. Чаще всего постинфекционными бронхиолитами болеют дети.
Ингаляционный бронхиолит становится результатом вдыхания паров химических кислот, газа (оксиды углерода, серы), а также пыли органического (зерно) и неорганического происхождения. Еще одной распространенной причиной ингаляционного бронхиолита может быть курение или вдыхание кокаина.
Лекарственный бронхиолит - вызван приемом лекарственных веществ, содержащих золото, цефалоспорины, амиодарон, блеомицин, интерферон.
Идеопатический бронхиолит, то есть не имеющий четко выраженной причины заболевания. Он может проявляться в сочетании с некоторыми легочными патологиями или стать осложнением при пересадке органов и тканей.
Облитерирующий - причиной его развития становится герпес, ВИЧ-инфекция. Часто облитерирующим именуют тяжелый бронхиолит у детей, вызванный аденовирусом.

Классификация по характеру течения заболевания

По характеру течения выделяют следующие виды бронхиолитов:

острый бронхиолит - чаще всего острая форма наблюдается при поражениями вирусами или бактериями и вдыхании токсических газов;
хронический бронхиолит - становится следствием неправильного или неэффективного лечения острого бронхита.

Кроме этого, бронхиолиты подразделяют согласно следующим признакам:

первичные - облитерирующий бронхиолит, острый, респираторный или, как его еще называют бронхиолит курильщика, бронхиолит вследствие вдыхания минеральной пыли и другие поражения бронхиол, выявленные впервые.
бронхиолиты,сопровождающие заболевания легких (пневмонии, гистиоцистоз легких);
бронхиолиты, при которых патологический процесс захватывает крупные бронхи (ХОБЛ, бронхиальная астма).

Симптомы бронхиолита

Болезнь начинается остро или может стать осложнением бронхита. Характерно повышение температуры до 38-39 градусов, лихорадка. Отмечается выраженная одышка - частота дыхания достигает 40 и больше вдохов в минуту. Дыхание поверхностное, в дыхательный акт вовлекается вспомогательная мускулатура. Лицо одутловатое, отмечается цианоз носогубного треугольника. Характерная поза - грудь в позиции вдоха с поднятым плечевым поясом. Появляется мучительный сухой кашель с небольшим количеством мокроты. Из-за значительного напряжения межреберной мускулатуры и диафрагмы, отмечается боли в груди. На выдохе слышны свистящие хрипы.

Лечение бронхиолита

Лечение в условиях стационара при этом заболевании показано при тяжелом или среднетяжелом течении. Там, наряду с медикаментозной, проводят оксигенотерапию, а при усилении симптомов дыхательной недостаточности – ИВЛ. Пациенту назначают усиленный питьевой режим – частое дробное питье небольшими порциями. Кроме этого, показана физиотерапия, постуральный дренаж, вибрационный массаж.

Медикаментозная терапия

Группа препаратов	Химическое наименование	Торговое наименование	Форма выпуска	Дозировка
Бронхолитики	Эуфиллин	Эуфиллин	Таблетки, ампулы по 5 мл	10 – 20 мл в/в капельно
β²-антагонисты	Сальбутамол	Сальбутамол, Вентолин	Ингалятор с дозированной дозой 100 мкг
β²-антагонисты	Фенотерон	Беротек	Ингалятор, одна доза - 100 мкг	одна-две дозы до четырех раз в день
Холинолитики	Ипратопия бромид	Атровент	Ингалятор, в дозе 20 мкг	До 3 ингаляций трижды в день
	Ипратопия бромид	Беродуал	Ингалятор, в дозе 20 мкг, 50 мкг	одна-две дозы до четырех раз в день
	Тиотропия бромид	Спирива	Порошок (хандихалер), в дозе – 18 мкг	1 доза раз в день
Глюкокортикостироиды	Флутиказон	Кутивейт, Фликсотид	Ингалятор, доза 0, 125 мг, 0,25 и 0,5 мг	Дозировку определяет врач, кратность применения – 2 раза в день
Глюкокортикостироиды	Бусенодит	Бусенодит-натив	Раствор для ингаляций	Доза определяется индивидуально
Аналептики	Кордиамин	Кордиамин	Капли, раствор для инъекций	1–2 мл п/к, в/м до двух раз в день
Аналептики	Сульфокамфокаин	Сульфокамфокаин	Раствор для инъекций	По 2 мл до трех раз в день
Противокашлевые	Кодеин	Кодеин	Таблетки	До 20 мг 4 раза в день
Муколитики	Амброксол	Амброксол, Амбробене	Таблетки, сироп	30 мг до 3 раз в день
Муколитики	Ацетилстеин	АЦЦ	Порошок, растворимые таблетки	До 200 мг 3 раза в день

Антибиотики

Лечение антибиотиками при бронхиолите показано только в том случае, если точно известно, что источником заболевания является бактериальная инфекция. Еще одной причиной для назначения антибиотиков может стать вторичная инфекция, присоединившаяся к основному заболеванию.

Критерии эффективности терапии

Так как бронхиолит у взрослых имеет склонность к длительному течению и хронизации процесса, то лечение и оценка его эффективности направлено на снижение уровня дыхательной недостаточности. В большинстве случаев терапия направлена не на восстановление нормальной работы легких, а на предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания.

Профилактика

Своевременное лечение бронхитов, которые чаще всего становятся причиной развития бронхиолита, в большинстве случаев может предотвратить развитие заболевания. Выполнения правил техники безопасности на вредных производствах, а также отказ от курения тоже помогут избежать этой патологии.

Бронхиолит – это заболевание воспалительного характера, при котором поражаются мелкие бронхиолы, при этом провоцируется их закупорка . То есть воспалительный процесс распространяется на терминальные и респираторные бронхиолы. Бронхиолит у взрослых возникает реже, чем у детей. Это объясняется тем, что бронхиальное дерево в зрелом возрасте полностью развито, чего нельзя сказать о маленьких пациентах.

Терминальные бронхиолы – это дыхательные пути, которые являются воздухопроводящими с небольшим диаметром – 1-2 мм. Респираторными бронхиолами называются дыхательные пути, которые являются переходными. Эти структуры еще меньше в диаметре – около 0,6 мм. Бронхиолы респираторного типа напрямую участвуют в газообмене.

Понятие

При бронхиолите воспалительный процесс распространяется на мелкие структуры бронхов, что чревато отеком их слизистой оболочки . Из-за этого происходит сужение их просвета. Результатом такого процесса является дыхательная и даже сердечная недостаточность.

В процессе развития стенки бронхиол утолщаются, а далее еще начинает разрастаться соединительная ткань. При этом может осуществляться полное перекрытие просвета.

Выделяют несколько видов патологии:

Острого течения. При остром течении на стенках мелких структур оседают лейкоциты и погибшие клетки. По мере развития они, накапливаясь, перекрывают просвет бронхиол. То есть при этом может возникать некроз слизистой оболочки этих малых бронхов.
Облитерирующий. Облитерирующий бронхиолит характеризуется инфекционным поражением структур. Это чревато дальнейшим некрозом стенок бронхиол. Облитерирующий бронхиолит имеет такую особенность – проявление полипов в просвете. Если вовремя не начать лечение, то эти образования разрастаются на альвеолы. Данное состояние приводит к сердечной недостаточности.
Респираторный. Респираторный тип – это состояние, при котором происходит разрастание соединительной ткани, но клетки структур не отмирают. Если это состояние переходит в хронический процесс, то соединительная ткань зарастает в просвете.
Фолликулярный. Фолликулярный бронхиолит поражает лимфатическую ткань, в процессе развития образовываются лимфатические фолликулы . При этом активируется острый процесс.

Причины

Бронхиолит может возникать по разнообразным причинам. Наиболее часто это заболевание активируется при заражении вирусной или бактериальной инфекцией . Также могут быть возбудителями:

Кроме того, бронхиолит у взрослых может возникать даже при попадании в бронхиолы слишком холодного воздуха или же вредных испарений. Этому подвержены люди, которые работают на различных предприятиях (косметических, парфюмерных, а также другие производства), особенно те, которые выделяют в больших количествах оксиды, азот, серу и т. д.

Также некоторые группы препаратов могут провоцировать возникновение патологии. К ним относятся антибактериальные препараты, цитостатические средства, интерферон, блеомицин.

Иногда бронхиолит провоцируется такими заболеваниями, как ВИЧ, герпес, цитомегаловирус , в также инфекциями, которые возникают при активации пневмоцист, легионеллами, клебсиелами и аспергиллами. Воспаление, вызванное этими инфекциями называют идиопатическим.

Симптомы

Бронхиолит проявляет такие симптомы:

Затрудненный процесс дыхания, так как при этой патологии возникает дыхательная недостаточность. Частота дыхания может достигать 40 и более вдохов в минуту . При этом дыхание будет поверхностным.
Боли в области груди возникают по причине постоянного напряжения мускулатуры межреберной локализации.
Общая слабость возникает по причине недостатка дыхания, организм истощается.
Повышение температуры тела не больше 37,50С, но иногда при острой бактериальной инфекции показатель повышается до 390С.
Сухой кашель с выделением небольшого количества мокроты.
Синюшность носогубного треугольника.

На начальном этапе заболевания будут проявляться признаки, схожие с ОРВИ. Это насморк, покашливание и затрудненное дыхание.

Если на эти симптомы человек не обращает должного внимания, то облитерирующий бронхиолит переходит в хроническую форму . При этом дыхательная недостаточность не так явно выражена. Может быть только одышка, которая значительно усиливается при физических нагрузках. Но если соответствующего лечения так и не будет, то одышка постепенно будет интенсивнее и начнет проявляться уже в состоянии покоя.

Кроме того, хроническое течение патологии проявляется синюшностью кожных покровов. Данный симптом возникает по причине недостаточности кислорода в организме, а также из-за избытка углекислого газа в крови.

Диагностика

Для того чтобы назначить корректное лечение, врач направляет пациента на диагностику. Первым методом диагностики является физикальный осмотр. При прослушивании будут слышны характерные хрипы .

А также проводят:

рентгенографическое исследование;
пульсометрию;
лабораторные исследования крови.

При лабораторных анализах определяется количество газов крови. А с помощью пульсометрии можно определить уровень кислорода в крови. Показатели газов и кислорода в крови очень важны не только в активный период, но и на этапе выздоровления. А также проводится общий анализ крови, в результате которого будет понятно, есть ли воспалительный процесс и бактериальные инфекции в организме.

Диагностика с помощью рентгена покажет изменения дыхательных органов . А именно врач может увидеть на снимке легочную эмфизему и перибронхиальные утолщения.

Дополнительными методами диагностики являются компьютерная томография и бронхоскопия.

Лечение

Симптомы и лечение бронхиолита должны определяться доктором и терапия должна назначаться только врачом . Так как данная патология может перерасти в тяжелое состояние и может быть даже летальный исход.

Наиболее часто врач может заподозрить бронхиолит, уже когда состояние в острой стадии течения, так как раньше оно протекает как простуда, с которой даже за медицинской помощью не обращаются. Если поражены бронхиолы и легкие, то лечение проводится только в условиях стационара. Это объясняется тем, что пациент нуждается в специальных лекарствах, благодаря которым расширяются дыхательные пути.

Облитерирующий бронхиолит лечится комплексной терапией, в которую входят такие составляющие:

антибактериальные препараты;
глюкокортикоиды;
бронходилататоры;
оксигенотерапия.

Антибиотики нужны, если заболевание спровоцировала бактериальная инфекция. Препараты назначаются в зависимости от того, какой возбудитель активировал воспалительный процесс. Глюкокортикоиды снимают воспалительный процесс, а следовательно, и данная группа препаратов снимает болевой синдром.

Лечение бронхиолита у взрослых осуществляется с применением препаратов для стимуляции дыхательного процесса и кровообращения – это Кордиамин, Коразол и т. д. Очень важно не повышать дозировку, так как могут проявиться опасные осложнения.

В случае с острым периодом бронхиолита не назначаются ингаляции и препараты, стимулирующие кашель, а также физиопроцедуры.

Муколитики назначаются только в том случае, если мокроты, которые собираются в бронхах, не отходят самостоятельно. И это мешает нормальному процессу дыхания.

Осложнения

Если не лечить бронхиолит, то могут проявиться такие осложнения:

пневмония;
сердечная недостаточность и хроническое легочное сердце ;
дыхательная недостаточность, при которой страдает весь организм;
эмфизема легких – это поражение тканей легких, при котором наблюдается повышенная ее воздушность. Причиной этого состояния является задержка воздушных масс в альвеолах;
деформация бронхов, обусловленная гнойным процессом, – бронхоэктазы .

Заболевание очень быстро прогрессирует и осложнения могут проявиться стремительно. Результатом осложнения воспалительного процесса может стать смертельный исход.