Строение и функции пищевода. Клиническая анатомия и физиология пищевода. Методы исследования пищевода Пищевод особенности строения и функции таблица

Пищевод – полый мышечный орган длиной в 25 см, соединяющий глотательное горло и желудок. Его функция – транспортировка пищи. Начинается пищевод у 6 шейного позвонка, а впадает в желудок у 11-го грудного позвонка.

Орган имеет 3 отдела. Шейный отдел длиной в 5 см, проходит за трахеей, начинаясь у 6-го шейного, и заканчиваясь у 1–2-го грудного позвонка. Грудной отдел длиной в15–18 см, расположен перед позвонками, справа от грудной части аорты. Здесь пищевод соприкасается с дугой аорты, трахеей и левым главным бронхом. У 10–11-го грудных позвонков, в месте прохождения через диафрагму, начинается брюшной отдел пищевода длиной в 1–3 см. Он расположен под диафрагмой, прикрыт левой долей печени, а при впадении в желудок расширяется. Расширенная часть пищевода у перехода в желудок именуется кардиальной.

Пищевод образует 3 естественных сужения (верхнее, среднее, нижнее ). Стенка органа имеет трёхслойное строение. Внутренняя слизистая выстилка пищевода образует продольные складки, а плоский многослойный неороговевающий эпителий является её покровным слоем.

Средняя (мышечная ) часть стенки пищевода представлена наружным продольным и внутренним круговым слоями. Верхняя треть мышечного слоя пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц и обеспечивает акт глотания, а 2/3 нижней части представлены гладкими мышцами. В среднем слое и наружной соединительно-тканной оболочке расположены нервы, артерии и вены.

Эмбриональное развитие

Зачатки пищевода появляются с 1-го месяца внутриутробной жизни ребёнка. Сначала образуется глоточная кишка – предшественник органов дыхания и пищеварения будущего человека. Ко 2-му месяцу глоточная кишка разделена продольной мембраной на 2 части: переднюю дыхательную и заднюю пищеводную.

Пищевод приобретает строение полого органа к 3-му месяцу развития зародыша. При нарушениях развития на этой стадии образуются врождённые пороки – атрезии, стенозы, пищеводно-трахеальные свищи (соустья ).

К моменту родов угол между пищеводом и желудком у ребёнка является тупым, стенки пищевода сразу переходят в стенки желудка. Из-за такого строения груднички часто срыгивают. Кардиальный отдел и его мышечный жом (сфинктер ) окончательно созреют в годовалом возрасте ребёнка.

Врождённые пороки строения

Атрезия
При атрезии глоточный отдел пищевода слепо заканчивается у начала грудины. Непроходимость обнаруживается в 1-е кормление – ребёнок срыгивает всю пищу вместе со слюной, имеется постоянное слюнотечение. Если атрезии сопутствует пищеводно-трахеальный свищ, признаки попадания пищи в лёгкие видны с 1-й минуты жизни ребёнка в виде кашля, захлёбывания и посинения кожи.

Без срочной операции ребёнок с атрезией погибает от воспаления лёгких или истощения. Чтобы спасти малыша, необходима операция пластики пищевода. Временная мера помощи ребёнку – наложение искусственного входа в желудок со стороны брюшной стенки (гастростомы).

Стеноз
Врождённое сужение с частичной проходимостью пищевода – порок, совместимый с жизнью. Участок стеноза чаще находится в нижней трети органа. Признаки стеноза пищевода: нарушения глотания полужидкой и плотной пищи, пищевые завалы. Лечить сужение пищевода можно методом бужирования (механического расширения стеноза ). Пищевые завалы промывают через эндоскоп.

Другие аномалии строения
Врождённое укорочение – это недоразвитость пищевода в длину. При нём верхняя часть желудка подтягивается в грудную клетку через пищеводное отверстие диафрагмы. Симптомы врождённого укорочения: тошнота, рвота, срыгивание пищи с кровью, признаки кровотечения в стуле. Эти явления приводят ребёнка к потере веса тела и обезвоживанию. Врождённое расширение органа проявляется замедленным прохождением пищи по пищеводу.

При таких аномалиях строения пищевода лечить детей можно консервативно. Им показаны: щадящая диета, приём пищи малыми порциями, придание ребёнку вертикального положения после кормления. При неэффективности этих мер и тяжёлых нарушениях пищеварения нужна операция – пластика пищевода.

Приобретённые болезни

Дивертикул пищевода – выпячивание стенки органа в виде «кармана». Врождёнными дивертикулы бывают редко, чаще приобретёнными, вследствие воспаления клетчатки вокруг пищевода. Признаки появления такого «кармана» – нарушение акта глотания, жжение за грудиной, срыгивание. Диагностика проводится путём эндоскопии, лечение – консервативное.

Кардиоспазм (ахалазия кардии ) – хронический спазм нижнего сфинктера пищевода. Болезнь нарушает мышечный тонус и моторику всего органа, вызывает задержку пищи в его расширенной нижней части. Доля ахалазии среди болезней пищевода – 5%, преобладает возраст больных 20–40 лет. Болезнь имеет 3 типичных симптома:
Дисфагия – затруднение глотания твёрдой пищи. Иногда происходит наоборот – жидкость задерживается, а твёрдая пища проходит.
Регургитация – срыгивание пищи «полным ртом», происходящее во время еды, при наклоне тела вперёд или по ночам.
Загрудинная боль при глотании, связанная с мышечным спазмом нижнего сфинктера, эзофагитом и растяжением пищевода застойным содержимым.

Лечить кардиоспазм можно методом пневматической кардиодилатации – принудительного механического расширения нижнего сфинктера пищевода. При отсутствии эффекта от такого лечения нужна операция – частичное рассечение сфинктера.

Кандидоз пищевода – заселение слизистой оболочки дрожжевыми грибками. Болезнь возникает при потере иммунитета после лучевой или химиотерапии, а также у больных с ВИЧ. Симптомы кандидоза – жжение за грудиной, боли при глотании, белесоватый налёт на слизистых оболочках.

Варикозное расширение вен пищевода развивается в поздних стадиях цирроза печени и опасно легко возникающим кровотечением.

Химический ожог : ожог пищевода едкими жидкостями (щёлочь, кислота ) у 70% больных приводит к рубцовому сужению (стриктуре) или полной непроходимости пищевода. Рубцы чаще формируются в естественных сужениях органа. Основной симптом - дисфагия. Из-за повреждения пищей узкий участок воспаляется и болит - возникает эзофагит. У человека появляются: жжение за грудиной, боли, пищеводная рвота, срыгивание.

Опасно застревание инородных тел и пищи в узком месте пищевода - возможен разрыв стенки при оказании помощи. Из-за рубцевания пищевод укорачивается и образует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Тогда при рефлюкс-гастрите желчь может попадать в пищевод, вызывая эрозии и язвы.

Лечение рубцовых сужений проводят методом бужирования.

Опухоли : доля доброкачественных опухолей - 0,5-5% от всех случаев новообразований пищевода. Причины их роста неизвестны. Болезнь чаще развивается у мужчин 25–60 лет. Места локализации доброкачественных опухолей (полипа, миомы ) – анатомические сужения органа и его нижняя часть.

Рак пищевода – это злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки, составляет 80-90% всех болезней пищевода.

Опухоли пищевода проявляются симптомами дисфагии: затруднением глотания, болями и жжением за грудиной, тошнотой, срыгиванием пищи, похуданием. Диагностику проводят с помощью рентгена, эндоскопии с биопсией, гистологического анализа опухоли, МРТ. При доброкачественных процессах возможно оперативное лечение – эндоскопическое удаление опухоли или резекция пищевода.

Пластика пищевода – это замещение удалённого органа или его части трансплантатом из собственных желудка или кишки пациента: Пластика пищевода может быть одно- или многоэтапной операцией. Между этапами пациент питается через гастростому. Стоимость пластики пищевода составляет от 12 до 60 тыс. руб. в зависимости от объёма и сложности операции.

Есть метод симптоматического лечения рака пищевода с помощью искусственных протезов-стентов, вставляемых в сужение для обеспечения прохождения пищи. Так жизнь больных раком продляется на 5–12 месяцев. К сожалению, народное лечение рака пищевода неэффективно.

Трансплантация пищевода

Впервые трансплантация пищевода проведена в 2012 г. в Бостоне (США ). Операция была уникальной по сложности. Ребёнку 9-ти лет были пересажены одновременно 6 органов от разных доноров: желудок, печень, селезёнка, поджелудочная железа и часть пищевода. Девочка перенесла операцию и была выписана на дальнейшее лечение. Врачи оценивали вероятность успеха в 50%. Пока этот случай пересадки пищевода – единственный в мире.

ЛЕКЦИЯ – ПИЩЕВОД.

АНАТОМИЯ.

Пищевод (oesophagus) – мышечная трубка длиной около 25 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3–4 мм. Его вместимость равна 50–100 мл у здоровых людей.

Локализация пищевода.

В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.

Физиологические сужения .

Первое сужение (перстневидно-глоточное) – на уровне перстневидного хряща, где расположен вход в пищевод; на уровне С 5 ; названо Киллианом «ртом» пищевода.

Второе сужение (аортальное) находится в месте пересечения с дугой аорты, на уровне бифуркации трахеи (IV грудной позвонок).

Третье сужение (бронхиальное) находится на уровне пересечения пищевода с левым главным бронхом, V–VI грудные позвонки;

Четвертое сужение (диафрагмальное) – сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо. Располагается на уровне X–XI грудных позвонков; соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.

Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.

Выделяют три части : шейную грудную и брюшную.

Шейная часть – от перстневидного хряща (С 5) до яремной вырезки грудины (Th 2); 5–6 см.

Грудная часть – от яремной вырезки рукоятки грудины (Th 2) до пищеводного отверстия диафрагмы (Th 10-11); 16–18 см.

В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел – до дуги аорты, 2) среднегрудной – соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты, 3) нижнегрудной – от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

Брюшная часть – длиной 1–4 см соответствует переходу пищевода в желудок (Th 11).

Brombart (1956) предложил различать в пищеводе следующие сегменты : 1) трахеальный, 2) аортальный, 3) межаорто-бронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подбронхиальный. 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный,. 8) внутридиафрагмальный, 9) абдоминальный.

На своем протяжении пищевод анатомически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, общей сонной артерией, нисходящей аортой, грудным протоком, грудной частью симпатического пограничного столба, легкими и плеврой, диафрагмой, верхней и нижней полой веной и задней поверхностью перикарда и сердца.

Стенку пищевода образуют четыре слоя.

Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который резко переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии (linea zerrata), расположенной несколько выше анатомической кардии.

Подслизистый слой .

Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.

Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.

Кровоснабжение:

шейный отдел – из нижних щитовидных артерий,

грудной отдел – из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерии; кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер.

абдоминальный отдел – из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий.

Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену и далее – в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее – в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.

Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.

Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов образующие на его поверхности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения – межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) – состоят из волокон, отходящих от этих сплетений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.

Чувствительность пищевода . В физиологических условиях – к теплу и механическому раздражению. Наибольшей чувствительностью обладает слизистая оболочка глоточного конца пищевода. При сильных спастических сокращениях пищевода возникает ощущение боли за грудиной. Чувство жжения или изжоги может наступать при растяжении баллоном места перехода пищевода в кардиальную часть желудка, а также при быстром введении в пищевод содержимого желудка, разведенной кислоты или щелочи, горячей или холодной воды, взвеси бария.

Функция пищевода .

Физиологическое значение пищевода состоит в проведении проглатываемой пищи из полости глотки в желудок, а в некоторых случаях (рвота, отрыжка) – в обратном направлении. Вне акта глотания, рвоты или физиологической регургитации просвет пищевода должен быть отграничен с обеих сторон, чтобы предотвратить попадание в него воздуха из глотки и желудочного содержимого из желудка.

Процесс глотания, по Magendie, делят на три фазы, или стадии, последовательно отражающие прохождение пищевого комка из полости рта в глотку и затем - по пищеводу. Процесс глотания осуществляется благодаря действию трех рефлексов: глотательному рефлексу, рефлексу вызывающему первичную тотальную перистальтику и рефлексу раскрытия кардиального сфинктера (сопряжен с глотательным рефлексом).

Фазы глотания : ротовая, глоточная, пищеводная.

Продвижение пищи по пищеводу обеспечивается тремя факторами: 1) поступлением пищи из глотки в пищевод под большим давлением; 2) силой тяжести (имеющей значение только при еде в положении сидя или стоя); 3) пищеводной перистальтикой. Вода быстро проскальзывает по пищеводу, значительно опережая перистальтическую волну, и достигает желудка уже через 1–3 секунды после начала глотания. Поэтому при химических ожогах пищевода слизистая оболочка поражается неравномерно, чаще всего лишь в начале его и над кардией. При проглатывании достаточно плотного комка движение его происходит в основном благодаря перистальтическим сокращениям пищеводных стенок. При этом участок пищевода выше комка сокращается, а нижележащий – расслабляется. Все прохождение пищи по пищеводу занимает 6–8 (до 15) секунд. Нижний пищеводный сфинктер раскрывается рефлекторно через 2–3 секунду после глотка и опережает на 3–5 секунд волну первичной перистальтики.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические методы исследования.

Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами, водой.

Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа.

Париетография – рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума).

Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования.

Практическое значение имеют следующие данные:

1) вход в пищевод находится на расстоянии 14 см от переднего края верхних резцов женщин и 15 см у мужчин;

2) граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки грудины спереди и I грудного позвонка сзади) – на расстоянии 19–20 см;

3) аортальное физиологическое сужение пищевода – 23 см;

4) бронхиальное физиологическое сужение пищевода (уровень бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом) – на расстоянии 24 см у женщин и 26 см мужчин,

5) уровень пересечения с диафрагмой – на расстоянии 37,5– 39 см,

6) место впадения пищевода в желудок (ostium cardiacum) – на расстоянии 40–43 см у женщин и 43–45 см у мужчин.

Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода. Эзофаготонокимография у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.

Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ .

дисфагия (dysphagia – расстройство глотания) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.

В зависимости от того какая фаза акта глотания нарушена выделяют ротовую, глоточную и пищеводную дисфагию (иногда первые две формы объединяют в одну – ротоглоточную).

Ротоглоточная (орофарингиальная) дисфагия встречается при таких, поражениях полости рта, глотки и гортани, как острый стоматит, глоссит, рак, туберкулез, сифилис, тонзиллит, ларингит. Параличи мышц, принимающих участие в глотании, могут повести к тому, что пациент не способен сделать глоток. Вследствие нарушения координированного участия некоторых групп мышц, закрывающих вход в носоглотку и гортань, пища может попадать в дыхательные пути и вызывать поперхивание, кашель и чиханье. Особые затруднения возникают при заглатывании жидкости. Такого рода орофарингеальная дисфагия наблюдается после полиомиелита, при последифтерийных параличах, амиотрофическом боковом склерозе, сирингомиелии, паркинсонизме, бульбарном параличе энцефалите, ботулизме, myastenia gravis, кровоизлияниях в мозг, невритах nn. glossopharyngeus и других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических или центральных отделов нервной системы. В этих случаях большую помощь в выяснении причин дисфагии может дать обследование отоларингологом и невропатологом.

Пищеводная дисфагия может быть функциональной и органической. Функциональная дисфагия возникает вследствие эзофагоспазма, особенно при проглатывании слишком горячей или холодной жидкости. Эзофагоспазм часто возникает на фоне либо эзофагита, либо опухоли пищевода. В последнем случае опухоль по своим размерам может быть небольших размеров и не являться препятствием для пассажа пищи по пищеводу. Поэтому в случае развития эзофагоспазма и функциональной дисфагии нельзя ограничиваться назначением миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа), а необходимо тщательно обследовать пищевод с целью выявления органической патологии.

Органическая дисфагия в зависимости от вызвавших её причин может быть внепищеводной и внутрипищеводной.

При внепищеводной дисфагии происходит сдавление пищевода рядом расположенными патологически измененными органами. Причины многообразны: а) патология сосудов (аневризма дуги аорты, коарктация дуги аорты, сдавление пищевода правой подключичной артерией в том случае, если она отходит дистальнее левой подключичной артерии и проходит вправо, пересекая пищевод спереди или сзади); б) при значительных опухолях средостения, циркулярно охватывающих пищевод, медиастините, значительном поражении и увеличении медиастинальных лимфатических узлов; в) опухолях трахеи или щитовидной железы, подковообразной щитовидной железе; г) лимфогранулематозе; д) остеофитах (костных выростах) шейных позвонков.

Внутрипищеводная дисфагия вызвана органической патологией пищевода: инородные тела, доброкачественные опухоли (лейомиома), рак, ожоги и рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, синдром Пламмера-Винсона (сочетание глоссита, атрофии слизистой оболочки полости рта, глотки и начального отдела пищевода и гипохромной железодефицитной анемии; чаще наблюдается у женщин, является предраковым состоянием).

Клинические формы дисфагии .

Dysphagia dolorosa – дисфагия, сопровождающаяся болью.

Dysphagia hystericus – психоэмоциональная (истерическая) дисфагия. Встречается у эмоционально лабильных субъектов (истериков). Возникновение этой формы дисфагии связывают с появлением зоны региональной парестезии – globus hystericus – в верхней трети пищевода. Ощущения, возникающие при этом, довольно характерны – постоянное ощущение комка в горле и умеренные нарушения глотания.

Дисфагия бывает постоянной или перемежающейся. Постоянная дисфагия наблюдается при органических заболеваниях, ведущих к стойкому сужению пищеводного просвета, при этом в первую очередь возникает задержка плотной пищи (хлеб, яблоко, куски мяса и пр.). Запивание водой часто приносит облегчение. Иногда при раке пищевода в динамике дисфагия может ослабеть или даже исчезнуть, что объясняется изъязвлением и распадом опухоли. Этот «светлый» период ложной ремиссии обычно недолог, и дисфагия вновь становится ведущим клиническим проявлением болезни. Перемежающаяся дисфагия обусловлена эзофагоспазмом даже в тех случаях, когда последний лишь сопровождает серьезное органическое заболевание пищевода.

Dysphagia lusoria – под этим названием объединяют дисфагию, вызванную врожденными аномалиями (lusoria – шутка, насмешка).

Dysphagia paradoxalis – парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна), при которой твердая пища проходит лучше жидкой, характерна для ахалазии кардии.

Как внепищеводную, так и внутрипищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю в зависимости от уровня поражения или сдавления пищевода.

Ощущение давления, распирания или полноты за грудиной характерно для тех ситуаций, когда пищевод начинает выполнять несвойственную ему функцию резервуара, т.е. когда над сужением (обычно доброкачественного генеза) появляется супрастенотическое расширение.

Боль (do l O r ) локализуется за грудиной по средней линии на участке, приблизительно соответствующем зоне поражения, однако может иррадиировать в спину вправо или влево от грудины; может быть связаны с едой и сопровождать нарушения глотания (при раке, стенозе, дискинезии). При эзофагите боли возникают во время глотания и сопровождают каждый глоток, особенно при приеме острой или горячей пищи (odynophagia – болезненное глотание).

Отрыжка (eructatio ) воздухом – это внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или в пищеводе.

Пищеводная рвота (regurgitatio): бывает:

1) при заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением в пищеводе пищи – стенозах, раке пищевода, ахалазии кардии;

2) при недостаточности кардии, когда возникает желудочно-пищеводный рефлюкс большим количестовм содержимого;

3) при некоторых видах дискинезии пищевода;

4) в ряде случаев при некоторых заболеваниях других органов, на пример у больных язвенной болезнью при наличии пилоростеноза или пилороспазма и гиперсекреции желудка.

Тошнота (nausea) и рвота (vomitus) не характерны для заболеваний пищевода. Иногда они бывают при эзофагеальном или кардиоэзофагеальном раке, но чаще наблюдаются при поражениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и некоторых других органов.

Изжога (pyrosis) – ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной области или в верхнем эпигастрии – возникает при рефлюксе желудочного сока, особенно при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты, в дистальные отделы пищевода. Характерна для недостаточности кардиального сфинктера, при которой развивается рефлюкс-эзофагит.

приступы сильного кашля обусловлены: 1) попаданием пищевых масс во время еды в дыхательные пути вследствие недостаточно плотного прикрытия надгортанником входа в гортань (ротоглоточная дисфагия); 2) регургитации; 3) пищеводно–бронхиальной фистулы.

Упорная икота наблюдается при раздражении диафрагмального нерва (например, при раке пищевода, реже при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и некоторых других заболеваниях).

Гиперсаливация (повышенное слюноотделение и слюнотечение) – частый симптом стенозов пищевода, рака и ахалазии кардии. Оно обусловлено рефлекторным возбуждением слюнных желез, возникающим вследствие раздражения рецептора пищевода и блуждающих нервов.

Кровотечение из пищевода может проявляться рвотой алой кровью (haematoemesis), меленой или скрытыми кровотечениями. Пищеводные кровотечения наблюдаются при раке, эзофагите, варикозном расширении вен пищевода. Кровотечения из пищевода могут возникнуть также при прорыве в него аневризмы аорты.

text_fields

text_fields

arrow_upward

Рис. 4.9. Строение и топография пищевода

Пищевод (esophagus) представляет собой мышечную трубку длиной около 25 см (см. Атл.).

Различают три части пищевода:

⇒ шейную,

⇒ грудную,

⇒ брюшную (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Строение и топография пищевода:

1 — верхнее сужение пищевода;
2 — среднее (или аортальное сужение пищевода);
3 — нижнее сужение пищевода;
4 — диафрагма;
5 — желудок;
6 — брюшная часть;
7 — грудная часть;
8 — шейная часть;
9 — глотка

Шейная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Шейная часть без резких границ начинается от глотки на уровне VI шейного позвонка, проходит позади гортани и трахеи, и вместе с последней вступает в грудную полость через верхнее отверстие грудной клетки.

Грудная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Грудная часть пищевода располагается в средостении вдоль позвоночника, сначала за дугой аорты (до IV грудного позвонка), потом справа от нисходящей аорты. В нижней части средостения пищевод спереди покрыт плеврой и перикардом. Задняя часть пищевода прилегает к позвоночнику. Далее пищевод спускается впереди аорты, проходит диафрагму через специальное отверстие и на уровне XI грудного позвонка открывается в желудок. В месте перехода пищевода в желудок расположен сфинктер.

Брюшная часть

text_fields

text_fields

arrow_upward

Брюшная часть пищевода спереди и по бокам покрыта брюшиной.

Сужения пищевода

text_fields

text_fields

arrow_upward

Пищевод имеет три хорошо видимых суженных участка :

• у выхода из глотки,
• на уровне пересечения пищевода с аортой и
• в месте прохождения через диафрагму.

Сужения появляются только после рождения. В этих местах у маленьких детей чаще всего застревают нечаянно проглоченные инородные предметы, которые здесь удается определить специальным рентгенологическим исследованием.

У новорожденных начало пищевода расположено выше, чем у взрослых — на уровне III шейного позвонка. К периоду полового созревания пищевод опускается до уровня V-VI шейного позвонка, а у стариков — до I грудного.

Строение стенки пищежода

text_fields

text_fields

arrow_upward

Стенка пищевода построена из четырех оболочек (см. Атл.).

Слизистая оболочка

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. В старческом возрасте в начальной части пищевода могут появляться признаки ороговения. Эпителий защищает пищевод при движении по нему грубого пищевого комка. Хорошо развит подслизистый слой, содержащий мелкие слизистые железки. Вокруг их секреторных отделов расположены одиночные мелкие лимфатические фолликулы и скопления лимфоцитов.

В собственной пластинке слизистой оболочки вблизи желудка лежат кардиальные железы пищевода. Это простые разветвленные трубчатые железы, их секреторные клетки вырабатывают слизь и хлориды. В секреторных отделах содержится также большое количество эндокринных клеток.

Мышечная пластинка слизистой оболочки хорошо развита. При ее сокращении в просвете пищевода образуются глубокие продольные складки, придающие просвету органа звездчатый вид. В момент прохождения грубого пищевого комка мышечные клетки расслабляются, и диаметр пищевода значительно расширяется (рис. 4.10).

Подслизистая основа

Подслизистая основа пищевода хорошо развита. Она образована соединительной тканью, в которой залегают сосудистые и нервное сплетения. Особенно развиты венозное и лимфатическое сплетения. Здесь находятся также секреторные отделы собственных желез пищевода, вырабатывающих слизистый секрет. Большинство этих желез лежит в верхней трети пищевода. Слизь, выделяемая ими, увлажняет поверхность эпителия и облегчает прохождение пищевого комка.

Мышечная оболочка

Мышечная оболочка в шейной части пищевода состоит из поперечно-полосатых мышц, которые являются продолжением мышц глотки. В нижних двух третях они замещаются гладкой мускулатурой.

Рис. 4.10. Прохождение пищи по пищеводу при глотании

Утолщение мышц циркулярного слоя образует сфинктеры: верхний на уровне перстневидного хряща гортани и нижний — в месте перехода в желудок. Сокращение мышечной оболочки способствует продвижению пищи в сторону желудка (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Прохождение пищи по пищеводу при глотании:

1 — пищевод;
2 — сокращенные мышцы;
3 — пищевой комок;
4 — желудок

Серозная оболочка

Адвентициальная оболочка из рыхлой соединительной ткани прикрепляет пищевод к окружающим органам, брюшная часть пищевода покрыта брюшиной, которая вместе с подлежащей соединительной тканью образует серозную оболочку.

Кровоснабжение пищевода осуществляется ветвями нижней щитовидной артерии, пищеводными и бронхиальными ветвями грудной аорты, левой желудочной артерией. Иннервируется пищевод вегетативной нервной системой. Симпатические волокна пищеводного сплетения и парасимпатические в составе блуждающего нерва образуют в стенке пищевода межмышечное и подслизистое сплетения. В их состав входят также хорошо выраженные интрамуральные ганглии.

Пищевод – это полый орган, представляющий собой узкую и достаточно подвижную трубку длиной до 25 см, которая соединяет глотку и желудок. Зачатки пищевода появляются уже на первом месяце эмбрионального развития, а к моменту рождения ребенка он достаточно хорошо сформирован, диаметр его просвета 7-8 мм, а протяженность – до 16 см.

Расположение

Схематическое изображения пищевода (по центру) и расположенных вокруг него органов.

Среди специалистов принято начало и конец пищевода соотносить с видимыми и постоянными костными образованиями скелета человека:

• он начинается на уровне VI шейного (спереди это область нижнего края перстневидного хряща гортани);
• заканчивается в районе X-XI грудного позвонка.

Традиционно различают 3 отдела пищевода:

• шейный,
• грудной,
• брюшной.

Шейный отдел

Его границы:

• вверху – нижний край перстневидного хряща (уровень VI шейного позвонка);
• внизу – яремная вырезка грудины (уровень I-II грудного позвонка).

Дли этой части пищевода невелика и составляет у взрослого всего 5-6 см.

Направляясь вниз, пищевод проходит позади трахеи, а по бокам от него находятся общие сонные артерии и возвратные нервы.

Грудной отдел

Начинается от яремной вырезки грудины и заканчивается на уровне X-XI грудного позвонка в месте, где пищевод через отверстие в диафрагме покидает полость грудной клетки. Это самая длинная часть, ее протяженность 15-18 см.

В районе грудной клетки пищевод находится в тесном окружении других органов:

• спереди от него располагаются трахея, дуга аорты, бифуркация трахеи, левый бронх, перикард с расположенным в нем сердцем;
• сзади – грудной лимфатический проток, позвоночный столб, аорта, непарная вена;
• по бокам – медиастинальная плевра, блуждающий нерв.

Брюшной отдел

Это самая короткая часть, ее длина 1-3 см. Начинается от пищеводного отверстия диафрагмы и заканчивается местом перехода в желудок. Здесь пищевод соприкасается с:

• печенью;
• сводом желудка;
• зачастую, с селезенкой.

Строение

В стенке пищевода выделяют 3 слоя, которые идут в направлении изнутри наружу следующим образом:

• Слизистая оболочка – самый внутренний слой, легко обновляется, имеет складчатую структуру, содержит клетки, вырабатывающие слизь слабощелочного характера, и многочисленные рецепторы, несущие информацию в регуляторные центры относительно процесса акта глотания и продвижения пищи по пищеводу.
• Подслизистый слой – он достаточно рыхлый, здесь находятся богатые артериальное, венозное, нервное и лимфатическое сплетения.
• Мышечный слой – представлен двумя видами волокон, в верхней трети находятся поперечнополосатые мышцы, а ниже – гладкомышечные волокна, располагающиеся также в 2 слоя. Внутри почти по спирали идут циркулярные волокна, а снаружи – продольные.
• Адвентиция – наружная оболочка пищевода, здесь проходят нервные волокна и кровеносные сосуды пищевода.

Сфинктеры пищевода

Циркулярные мышечные волокна формируют небольшие утолщения (сфинктеры), длительное сокращение которых способствует нормальной работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее важными из них являются:

• верхний (глоточно-пищеводный) – предохраняет от забрасывания пищи из пищевода обратно в глотку;
• нижний – препятствует .

Сужения пищевода

Сужения пищевода делятся на 2 группы:

• физиологические,
• анатомические.

Анатомические сужения присутствуют всегда, а физиологические есть только у живого человека. В местах сужений может наблюдаться затруднение прохождения пищевого комка, и здесь же останавливаются случайно проглоченные маленькими детьми инородные предметы, что можно увидеть на рентгенологическом снимке.

Различают следующие сужения пищевода:

• глоточное (перстневидно-глоточное, крикофарингеальное) – участок, образованный перстневидным хрящом и нижним сжимателем глотки;
• аортальное – в области дуги аорты;
• бронхиальное – в месте соприкосновения пищевода и левого бронха;
• диафрагмальное – в районе прохождения пищевода через диафрагмальное кольцо;
• кардиальное – у входа пищевода непосредственно в желудок.

При этом кардиальное и аортальное принято считать физиологическими сужениями, а диафрагмальное, бронхиальное и глоточное – анатомическими.

Функции пищевода

Основная функция пищевода – проведение пищи из ротовой полости в желудок. Попав в просвет пищевода, пищевой комок вызывает расширение стенок пищевода впереди себя и их смыкание сзади на протяжении 5-6 см. Сокращение же продольных мышц проталкивает пищу по направлению к желудку. При этом нижний сфинктер открывается на несколько секунд раньше, чем пищевой комок его достигнет. Такая слаженная работа происходит вследствие сложных регуляторных процессов со стороны различных отделов нервной системы и действия местных гормонов.

Различные психические факторы, включая стресс, а также заболевания органов грудной клетки и брюшной полости, могут привести к моторной дисфункции пищевода, когда возникают:

• затруднения при проглатывании (ощущение комка в горле);
• появление антиперистальтических волн, направленных от желудка к глотке и т. п.

С другой стороны, при раздражении слизистой оболочки могут произойти рефлекторные расстройства в работе других органов – учащение сердцебиения, частоты дыхания, повышенное слюно- или .

Другая важная функция пищевода – предотвращение заброса содержимого желудка в дыхательные пути, глотку и ротовую полость.

Аномалии строения пищевода

Если по каким-то причинам было нарушено развитие пищевода, то могут возникнуть различные аномалии данного органа, которые лечатся преимущественно хирургическим способом. Наиболее известными среди них являются:

• отсутствие пищевода (аплазия);
• непроходимость (атрезия);
• удвоение;
• расширение;
• аномальное сужение;
• наличие свищей (фистул), соединяющих пищевод с трахеей;
• укороченный пищевод;
• наличие на слизистой оболочке клеток желудка, продуцирующих соляную кислоту и желудочный сок.

Как позаботиться о пищеводе

Привычка пить очень горячий чай повышает риск развития рака пищевода.

Чтобы не причинить ожог пищеводу, не употребляйте никаких химически активных веществ:

• В быту наиболее часто ожоги с последующим рубцеванием слизистой оболочки вызывает банальная уксусная эссенция, которую по внешнему виду путают с водой или водкой.
• Пусть агрессивные жидкости всегда хранятся в маркированных емкостях.
• Привычка пить слишком горячий чай повышает риск возникновения рака пищевода.

Старайтесь употреблять пищу в умиротворенном состоянии. Помните, что сильные отрицательные эмоции, стресс могут привести к дисфункции пищевода и вызвать затруднения продвижения пищевого комка по направлению к желудку.

К какому врачу обратиться

При подозрении на патологию пищевода необходимо обратиться к терапевту или гастроэнтерологу. Обычно проводится , реже , после чего назначается медикаментозная терапия или же больного направляют к хирургу.

Пищевод - это отдел пищеварительного тракта между глоткой и желудком длиной в среднем 22-26 см. Начинается пищевод на уровне нижнего края VI шейного позвонка (шейная часть), спускается через заднее вдоль в грудную полость (грудная часть), через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота (брюшная часть) и переходит в кардиальный отдел желудка. Спереди от пищевода расположены гортань, трахея и дуга аорты (рис. 1). Пищевод имеет три сужения: при отхождении от глотки, в месте деления трахеи на бронхи и при прохождении через диафрагму. Стенка пищевода состоит из наружного слоя, представляющего рыхлую ; расположенного под ним мышечного слоя, состоящего из наружных расположенных продольно волокон и внутренних - циркулярных; подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским . Шейная часть пищевода получает кровь от нижних щитовидных и частично подключичных артерий; грудная - через пищеводные ветви грудной аорты, брюшная - от левой желудочной артерии. Отток крови от пищевода происходит по венам, соответствующим артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями являются непарная и полунепарная вены, в брюшной части - система воротной вены. Отток лимфы направлен в лимфатические узлы глотки, средостения, желудка. Иннервируется пищевод блуждающими нервами, образующими на его стенке сплетение, получающее ветви от симпатического ствола и чревных нервов. Для исследования пищевода имеют значение: анамнез, выявляющий боли, дисфагию (см.); (см.), и , позволяющие определить уровень и степень сужения пищевода, локализацию, форму и размеры возможного дивертикула (см.), инородного тела (см.) или опухоли.

Атрезия пищевода обнаруживается с первых же минут жизни вытеканием слизи и слюны изо рта и носа, молока при попытках кормления.

При наличии свища между пищеводом и трахеей или бронхом и пищевое содержимое при кормлении затекают в дыхательные пути ребенка. Возникают кашель, в легких появляются , быстро развивается , что может привести к гибели новорожденного.

Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет рентгеноскопия и рентгенография с применением (йодолипол). В редких случаях применяют эзофагоскопию. Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение могут спасти жизнь новорожденного.

Пищевод (oesophagus) - участок пищеварительного тракта между глоткой и желудком; мышечный канал, начинающийся на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивающийся переходом в кардиальную часть желудка на уровне XI грудного позвонка.

Эмбриология
У зародыша человека длиной 4-5 мм пищевод имеет вид короткой широкой трубки, состоящей из двух рядов эпителиальных клеток. Эпителий пищевода происходит из материала прехордальной пластинки. Из однослойного призматического он развивается в плоский многослойный; клетки его располагаются концентрическими рядами. Опускание сердца и становление диафрагмы сопровождаются ускорением роста пищевода в длину, ширина же его уменьшается. На 8-й неделе в эпителии пищевода появляются вакуоли, что ведет к увеличению просвета и образованию складок формирующейся слизистой оболочки. Внутренняя поверхность приобретает звездчатую форму благодаря складкам и сближению стенок пищевода. У эмбриона 12,5 мм появляется циркулярный мышечный слой. Продольный же различается у эмбриона 17 мм длины, у которого происходит формирование межмышечного и подслизистого сплетений; становятся различимыми и сосудистые сплетения.

К моменту рождения пищевод имеет вид трубки, сплющенной в дорсо-вентральном направлении. У детей в связи с недостаточным развитием глотки пищевод начинается на один позвонок выше. У новорожденных длина пищевода равняется 11-16 см, ширина 7-8 мм. Общая длина пищевода у взрослого человека около 25 см. Ширина в спавшемся состоянии 15-20 мм.

Анатомия
Выделяют 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной (рис. 1). Шейный отдел (pars cervicalis), длиной 5-6 см, располагается на высоте VII шейного позвонка позади и несколько влево от начальной части трахеи, между глоткой, кончающейся на уровне перстневидного хряща гортани, и верхним отверстием грудной клетки. Топография этого отдела пищевода - см. Шея.

От уровня верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмы включительно продолжается грудной отдел (pars thoracica) пищевода, самый большой по протяжению (17-19 см). Располагается он в заднем средостении (см.).

Брюшной отдел (pars abdominalis) пищевода, длиной всего 1-3 см, занимает отрезок между диафрагмой и желудком. Движения диафрагмы и смещения желудка влияют на длину и толщину пищевода в этом отделе. Степень наполнения желудка пищей, вздутие его также изменяют размеры брюшного отдела пищевода.

При прохождении через пищеводное отверстие диафрагмы пищевода соединяется с медиальными ножками диафрагмы мышечными пучками m. phrenicooesophageus и фиброэластической мембраной. Конечная часть пищевода соприкасается с левой долей печени. Переход пищевода в желудок проецируется у живого человека на передней брюшной стенке на уровне хряща YII левого ребра около грудины.

Толщина пищевода и ширина его просвета на протяжении варьируют. Из естественных сужений пищевода практическое значение имеют следующие. Первое, самое узкое, находится в области перехода глотки в пищевод. Здесь перстневидный хрящ оказывает давление на переднюю стенку пищевода. Сама стенка слегка утолщена за счет кольцевидных мышечных пучков. Второе сужение возникает на месте прилегания к пищеводу левого бронха и дуги аорты. Третье, выраженное более отчетливо,- диафрагмальный сфинктер пищевода - соответствует границе между IX и X грудными позвонками. Рентгеноскопически констатировано физиологическое сужение пищевода у входа в желудок - область кардиального сфинктера. Над диафрагмой и ниже ее можно выделить участки расширения пищевода. У новорожденных пищевод представляет более прямолинейную трубку, сужения и изгибы его не выражены.

Просвет пищевода в обычных условиях - это ряд узких продольных щелей, которые при прохождении пищевого комка расширяются. На поперечном разрезе просвет пищевода имеет звездчатую форму. Толщина стенки пищевода в среднем 7-8 мм, при растяжении уменьшается до 4 мм.

Кровоснабжение. В шейном отделе источниками кровоснабжения пищевода служат пищеводные ветви нижних щитовидных артерий (rami oesophagei a. thyroideae inf.) и в 50% случаев - прямая ветвь левой подключичной артерии. Разветвления этих артерий в грудном отделе пищевода в 2-3 см от уровня бифуркации трахеи встречаются с пищеводными ветвями (rami oesophagei) грудной аорты (рис. 2). Мелкие коллатеральные ветви межреберных артерий также иногда достигают пищевода Брюшной отдел пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (rami oesophagei a. gastricae sin.) и иногда из ветвей левой нижней диафрагмальной артерии. Окольные артериальные пути развиты слабо. Хорошо снабжается кровью стенка пищевода, покрытая серозной оболочкой.

Отток крови из пищевода совершается по венам, соответствующим питающим пищевод артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями пищевода являются непарная и полунепарная вены. В каудальной трети пищевода направление тока венозной крови меняется на нисходящее. Здесь кровь собирают периферические истоки портальной венозной системы - порто-кавальные анастомозы по венам пищевода.

Лимфатическая система . Сети лимфатических капилляров залегают в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях. Отток лимфы направлен либо в сторону лимфатических узлов желудка, либо к лимфатическим узлам глотки. Для верхней трети пищевода регионарными служат глубокие лимфатические узлы шеи, для средней трети - трахеобронхиальные и задние медиастинальные. От каудальной трети пищевода лимфа собирается в лимфатические узлы брюшной полости - прежде всего желудка.

Иннервация. Многочисленные ветви правого и левого блуждающих нервов образуют поверхностное сплетение и проникают в межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское) сплетения. В шейный отдел пищевода нервные волокна приходят в составе возвратных нервов. Ниже корня легких правый блуждающий нерв проходит позади пищевода, левый располагается спереди. Нервные сплетения пищевода получают также ветви от симпатического ствола и от больших чревных нервов. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самой чувствительной зоной пищевода является область перехода в желудок.