Врожденный вывих бедра у детей – это измененное соотношение между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной таза, которое развивается из-за недоразвитости морфологических образований (связочного аппарата, костной основы, капсулы, сосудисто-нервных пучков) тазобедренного сустава. Это серьезная проблема, которая без лечения неуклонно прогрессирует и приводит к повреждению сустава, хромоте, деформации позвоночника, остеохондрозу и другим осложнениям. Как вовремя выявить и как помочь малышу, чтобы он рос здоровым и красивым?

Согласно статистике, вывих бедра у ребенка (его еще называют дисплазией тазобедренного сустава) – одна из самых частых врожденных деформаций костно-мышечной системы. Она может быть как односторонней, так и двухсторонней.

Предрасполагает к данному состоянию ягодичное предлежание и недоразвитость мышечно-связочного аппарата. Сразу после рождения врач может выявить дисплазию, а с началом ходьбы это реализуются в крайнюю степень тяжести – вывих бедра.

В 2-3% случаев данная патология формируется еще внутриутробно, особенно часто при тазовом предлежании. Такие дети сразу нуждаются в хирургическом лечении, т.к. консервативные методы у них не эффективны.

Проявления и диагностика

Первые симптомы вывиха бедра врачи выявляют сразу после рождения, когда неонатолог проводит объективное обследование. Признаки, которые указывают на данную патологию, следующие:

• ощущение щелчка при движении ножки в тазобедренном суставе или чувство соскальзывания;
• плохое отведение ножек, которые согнуты на 90°С в колене и бедре;
• чрезмерное выворачивание ножек наружу (медики такое состояние называют пронацией);
• «больная» ножка короче здоровой;
• Несимметрично расположенные паховые складки.

Подтвердить окончательный диагноз помогает ультразвуковое или рентгенологическое обследование.

УЗИ помогает определить отношение друг к другу хрящевых частей вертлужной впадины и головки бедра. Однако рентгенография является ведущим методом диагностики. Компьютерную томографию проводят, если необходимо уточнить, есть ли изменение структуры или пространственного положения в суставе.

Пока ребенок не ходит, родители не могут самостоятельно определить, есть ли у малыша вывих бедра. Первые видимые признаки появляются только при первых шагах, когда мама и папа замечают, что малыш прихрамывает или щадит ножку. Но исправить такое бессимптомное положение можно – достаточно показать ребенка в полгода или раньше квалифицированному ортопеду.

Ортопедические смотры являются обязательными для детей в 6-месячном возрасте. Они помогают выявить не только тазобедренную дисплазию, но и другие отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата малыша.

Лечение

Лечение врожденного вывиха бедра у детей следует проводить как можно раньше (в первые сутки жизни), потому что первостепенная задача – создать и обеспечить условия, необходимые для нормального формирования тазобедренного сустава в будущем. Если время будет упущено, то единственный выход – это операция.

Современная детская ортопедия – это гуманная наука, поэтому в устранении вывиха у ребенка она придерживается следующих правил:

1. использование только методик с высокой функциональностью;
2. твердое «Нет!» насильственному вправлению сустава, выполняемому в одну процедуру, с последующим наложением повязок из гипса, фиксирующих кости в нефизиологичном состоянии;
3. своевременное диагностирование бедренных вывихов, связанных с нарушением внутриутробного развития (они всегда требуют хирургического вмешательства);
4. регулярное динамическое наблюдение за ребенком, чтобы выявить тот момент, когда без операции уже не обойтись;
5. обязательная консультация ребенка в возрасте 7-8 лет. Свое заключение должен дать ортопед, который имеет большой опыт в восстановительной хирургии тазобедренного сустава;
6. закрытое вправление сустава возможно только после 2-недельной подготовки. Она включает в себя те мероприятия, которые направлена на расслабление связочно-мышечного аппарата – лечебная физкультура, массаж, аппликации из парафина;
7. постепенное вправление, что достигается благодаря использованию шины с высокой функциональностью;
8. отказ от выполнения повторной шиновой коррекции, если первая попытка оказалась безуспешной или произошло соскальзывание ножки с шины. В этом случае показано хирургическое лечение. Его проводят с полугодовалого возраста ребенка.

Консервативные методы

Консервативное лечение вывиха бедра у детей показано до 6-12-месячного возраста. У более старших деток оно оказывается не эффективным.

Если вывих диагностирован сразу после рождения, то, как правило, вовремя начатое лечение, которое продолжается до 6 месяцев, позволяет стабилизировать кости в правильном положении. Эта методика предполагает постепенно щадящее вправление бедра с фиксацией с помощью функциональной шины или применяются специальные стремена. Но предварительно ребенку проводятся расслабляющие процедуры, которые позволяют преодолеть патологический спазм мощных приводящих мышц бедра. После этого накладывают фиксирующую шину и проводят через 2 недели контрольный снимок. Практически в 100% случаев удается добиться нужных результатов – удержания головки бедра в вертлужной впадине.

Если возраст ребенка 6 месяцев и старше, а до этого не проводилось каких-либо лечебных мероприятий, то как правило лечение начинают с миотомии. Это операция по рассечению определенных групп мышц, чтобы предотвратить их патологический спазм. Только после миотомии возможно применение функциональной шины, на которой постепенно фиксируют вправляемую ножку.

Все эти мероприятия позволяют восстановить анатомичность и функциональность сустава и предотвратить развитие диспластического артроза тазобедренной области. А значит, они гарантируют хорошую походку ребенку в детском и взрослом возрасте.

Хирургические методы

Операция при врожденной неанатомичности тазобедренного сустава показана в следующих случаях:

• выраженные нарушения конгруэнтности между всеми компонентами тазобедренного сустава;
• блокада сустава мягкими тканями.

При вывихе, сформированном еще внутриутробно, операцию проводят сразу после рождения, т.к. он не поддается лечению консервативными методами. В остальных случаях проводят консервативную терапию. Ее эффективность окончательно оценивают в 12-месячном возрасте ребенка. Если после этого суставные впадины не приняли анатомичное положение, то ставится вопрос целесообразности проведения реконструктивных операций.

Хирурги придерживаются 3 основных правил во время оперативного вмешательства:

1. Максимально щадящее отношение к хрящам и мягким тканям сустава, профилактика сосудистых нарушений, чтобы способствовать более раннему началу ходьбы.
2. Максимальное восстановление конгруэнтности (похожести) суставных поверхностей, чтобы обеспечить нормальное развитие тазобедренного сустава в последующем.
3. Восстановление суставных компонентов, чтобы увеличить площадь контактирующих поверхностей. Это поможет избежать развития диспластического артроза в детском возрасте и последующей жизни.

Варианты операций

При вывихе бедра ортопеды могут выполнять 3 типа хирургического вмешательства:

• Малые операции. Это миотомии мышц, которые спастически сокращены и препятствуют нормальному анатомическому положению суставных поверхностей. Такие вмешательства являются этапом консервативного лечения, начатого в возрасте ребенка старше 6 месяцев.
• Открытое самостоятельное вправление бедра. Это операции, выполняемые при блокаде сустава мягкотканными образованиями. Идеальный возраст для проведения – 6-12 месяцев.
• Операции, преследующие цель реконструкции и восстановление. Их проводят у детей старшей возрастной группы – 1-1,5 года. Обычно проводится вправление во время операции и коррегирующее рассечение бедренной кости или перемещение вертлужной впадины после пластических операций на тазовых костях.

Оптимальную операцию выбирает ортопед с учетом имеющейся клинической ситуации. Родителям рассказывают суть предстоящего вмешательства и берут информированное согласие.

Заключение

Врожденный вывих бедра – это серьезная патология, которую могут выявить сразу после рождения только врачи. Родители замечают эту проблему только после того, как малыш начинает ходить. Основной признак – прихрамывание. Однако это считается запоздалой диагностикой, т.к. в суставе уже начали формироваться тяжелые анатомические изменения, которые со временем приведут к его артрозу. Не меньше страдает и позвоночник, который со временем начинает искривляться. Поэтому чтобы этого избежать, надо своевременно диагностировать имеющуюся проблему. Именно поэтому всех деток в полгода обязательно должен осмотреть ортопед.

Врожденный вывих бедра – это тяжелое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее к инвалидности. Одной из самых основных целей детской ортопедии до сих пор является раннее выявление этой болезни, потому как полное выздоровление возможно исключительно в первые несколько недель после рождения.

Содержание:

Данный порок характеризуется тем, что недоразвитыми оказываются все элементы тазобедренного сустава. Нарушается соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины. Это проявляется в трех разных вариациях: неустойчивое бедро, врожденных вывих бедра и врожденный подвывих.

Чаще двустороннего встречается односторонний вывих, а у девочек он наблюдается в пять раз чаще, чем у мальчиков.

Врожденный вывих бедра у детей является последствием начальной стадии дисплазии тазобедренных суставов, заключающейся в нарушении анатомических образований сустава.

Причины возникновения заболевания

Причины возникновения врожденного вывиха бедра до сих пор не до конца изучены. Есть много теорий, которые так или иначе пытаются объяснить механизм появления этой болезни, но все они требуют больших подтверждений.

Причины появления заболевания

Причины появления заболевания могут быть разными: порок первичной закладки всего опорно-двигательного аппарата, гормональные нарушения, задержка развития плода внутри утроба матери, токсикоз, сопровождающийся нарушением белкового обмена, наследственная дисплазия суставов и многое другое.

Патогенез врожденного вывиха имеет прямую зависимость с предшествующим его подвывихом или дисплазией (неустойчивостью) бедра.

Дисплазия бедра – это врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена неправильным его развитием и приводящая к вывиху или подвывиху головки кости. Если сразу после рождения появляется дисплазия и при этом отсутствует оперативное лечение, к моменту начала ходьбы у ребенка разовьется врожденный вывих бедра.

Степени вывиха бедра

Различают 5 степеней вывиха:

1. Первая степень - головка располагается латерально и определяется скошенность подвздошной кости (то есть дисплазия).
2. Вторая степень – головка бедренной кости находится выше линии v-образных хрящей.
3. Третья степень – вся головка располагается над краем впадины.
4. Четвертая степень – головка покрыта тенью от крыла подвздошной кости.
5. Пятая степень – высокое стояние головок у части подвздошной кости.

Так как рентгенологическое обследование становится возможным только на четвертом месяце жизни ребенка, зачастую используется метод ультрасонографии, который позволяет выявить изменения уже на второй неделе.

Симптомы заболевания

Есть несколько симптомов, по которым можно определить наличие или отсутствие врожденного вывиха бедра у ребенка.

Главным симптомом дисплазии бедра у детей является несильное ограничение разведения согнутых ног ребенка под определенным (прямым) углом. У новорожденных повышен тонус мышц, поэтому полное разведение бедер в сторону невозможно, но разница в углах отведения есть и она говорит о том, что головка бедра в вертлужной впадине децентрализована. В норме, ноги должны отводиться до угла в 90 градусов. Иногда невозможность отведения бедра говорит о наличии другого заболевания, например, о спастическом параличе или патологическом вывихе бедра.

О наличии заболевания свидетельствуют и асимметричные складки на бедрах и ягодицах. Их можно разглядеть, уложив ребенка на живот. Признак является достаточно сомнительным, поскольку ребенок все время будет вертеться, более того этот признак может встречаться при других заболеваниях, но обратить на него внимание все же стоит.

Подвывих бедра характеризуется симптомом щелчка, который свидетельствует о перескакивании головки через край вертлужной впадины. При приведении ног ребенка к средней линии, головка вправляется обратно и снова раздается щелчок. При этом ножки новорожденного немного вздрагивают. Щелчок не стоит путать с небольшим хрустом, который для детей такого возраста является нормальным, потому как темп роста связок и костей еще не стабилизирован.

Укорочение нижней конечности является еще одним симптомом наличия врожденного вывиха. В первые месяцы он встречается крайне редко.

Наружная ротация ноги – это тоже признак.В этом случае нога ребенка как бы вывернута наружу. Лучше всего это заметно во время сна ребенка, но она бывает и при наружной косолапости, поэтому для полной диагностики необходимо обратиться к врачу.

При вывихе бедра нарушается общая целостность походки. При одностороннем вывихе наблюдается прихрамывание с характерным отклонением туловища в сторону вывиха и наклоном таза в больную сторону. При двустороннем вывихе походка выглядит «утиной», так как имеет наклон вперед с образованием .

Диагностика

При обнаружении данных симптомов лучше сразу же обратиться врачу, не дожидаясь рентгенологического обследования, которое становится возможным только на четвертом месяце жизни. Процедуру рентгена проводят в положении лежа, с разведенными в сторону ногами, которые должны быть расположены симметрично.

рентгенологическое обследование

К рентгенологическим признакам дисплазии бедра относятся, позднее появление ядер окостенения кости и явная скошенность края впадины тазобедренного сустава.

Для диагностики заболевания важны и такие факторы, как наличие дисплазии у одного или обоих родителей, формирование «крупного плода», или же токсикоз при беременности. Риск врожденной патологии в этих случаях значительно увеличивается. Таких детей автоматически относят к группе риска.

Диагноз «дисплазия», а после – «врожденный вывих бедра» часто ставят после рентгена и ультразвукового исследования.

Особенности заболевания

Самой важными критерием в лечении врожденного вывиха бедра является факт того, что чем раньше оно начато, тем больше у пациента шансов на полное выздоровление. Максимальный же возраст, при котором можно добиться успеха – два-три года. Если ребенка не лечить до этого возраста, в дальнейшем без операции уже не обойтись.

Еще одной особенностью заболевания является то, что оно долгое время никак не проявляется. Многие родители начинают замечать, что с ребенком что-то не так только тогда, когда он уже начинает ходить и при этом хромать. В этой ситуации время уже упущено и, скорее всего ребенку предстоят тяжелые операции, возможно инвалидность. Без соответствующего рентгеновского снимка или снимка УЗИ, а так же врача, способного диагностировать болезнь, ее практически невозможно увидеть и распознать.

нормальное и смещённое бедро

Зачастую вывих бедра пытаются вправить самостоятельно, однако последствия таких процедур могут проявиться когда и как угодно.

Статистика по данному заболеванию

Детская инвалидность в связи с этим заболеванием растет с каждым годом. За последние несколько лет количество больных с врожденным вывихом бедра выросло на 60%. У детей в возрасте семи-восьми и двенадцати-пятнадцати лет происходит ухудшение состояния. Появляется боль, хромота усиливается, что вызвано гормональными изменениями.

Врожденный вывих бедра распространен во всех странах, но имеются и расовые особенности распространения. Например, в США численность заболевших среди белого населения больше, чем среди афроамериканцев. В Германии детей с этим заболеванием рождается меньше, чем в Скандинавских странах.

Есть определенная связь и с экологической обстановкой. Например, заболевание детей в нашей стране колеблется в пределах двух-трех процентов, а в странах с менее благополучными условиями достигает двенадцати процентов.

На развитие болезни влияет и тугое пеленание ног младенца в выпрямленном состоянии. У народов, у которых принято пеленать детей таким образом, дисплазия бедра встречается чаще, чем у других. Подтверждением этого факта является то, что в 70-х годах в Японии была изменена традиция туго пеленать новорожденных, и результат не заставил себя ждать. Врожденный вывих бедра снизился с 3,5% до 0,2%.

В 80% случаев, врожденным вывихом бедра страдают девочки. В десять раз чаще данное заболевание встречается у тех, чьи родители имели какие-либо признаки этой болезни. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (в 60%), чем правый (20%) или оба (20%).

Лечение

Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным или оперативным (хирургическим). Если диагноз ставится правильно и вовремя, то достаточно консервативных методов, однако если диагноз поставлен поздно, то без операции уже не обойтись.

При консервативном лечении ребенку подбирается индивидуальная шина, позволяющая удерживать его ноги под прямым углом и отведенными в области тазобедренного сустава. Эта поза способствует их правильному развитию и формированию.

консервативное лечение

Вправление головки должно проходить постепенно, медленно, чтобы не допустить возникновения новой травмы. Если переусердствовать, можно повредить ткани суставов.

Одним из ведущих методов является консервативное лечение и чем быстрее удается добиться сопоставления головки бедра с вертлужной впадины, тем более комфортные условия создаются для дальнейшего правильного развития тазобедренного сустава. Самым идеальным сроком для начала лечения считается первая неделя жизни ребенка, когда изменения впадины и набедренной кости минимальны.

Неоперативное лечение

Лечение вывиха должно быть ранним, функциональным и самое главное щадящим. Неоперативный тип лечения представляет собой упражнения ЛФК, призванные устранить контрактуры мышц бедра. Это легкие движения в области тазобедренного сустава в виде сгибаний и разгибаний, вращательных движений и разведения бедер. Подобные упражнения проводят от восьми до десяти раз за сутки, по десять-двадцать раз за занятие.

Неоперативное лечение так же включает в себя легкий массаж ягодиц, задней поверхности бедер и спины. Важным элементом так же является широкое пеленание на подушке Фрейка. Это позволяет ногам новорожденного находиться в положении отведения постоянно. Головка центрируется в вертлужной впадине и развивается нормально.

Затем в четыре месяца делается рентгенологический снимок, и врач определяет дальнейшую тактику лечения. Чаще всего лечение при помощи шины продолжают еще в течение полугода, а ходить ребенку не позволяют до одного года. Наблюдение у ортопеда должно проходить до пяти лет при условии благоприятного исхода ранее назначенного лечения.

У детей, которым больше года часто прописывают вправление бедра при помощи липкопластырного вытяжения, которое было предложено Соммервилом. После наложения таких пластырей на ноги пациента, ноги устанавливают в тазобедренных суставах под углом в 90 градусов. Постепенно, через несколько недель достигается полное отведение суставов до угла близкого к 90 градусам. В таком положении ноги ребенка фиксируют гипсовой повязкой на тот срок примерно в полгода. При безуспешности этого метода чаще всего прописывается оперативное лечение.

Возможные осложнения неоперативного лечения

Самым частым и тяжелым осложнением вывиха бедра является дистрофический процесс в головке кости. Основная роль в этом случае принадлежит нарушению кровообращения, которое может быть вызвано нефизиологическим положением конечности. Клиническим проявлением такого нарушения кровообращения в бедренной кости является боль. Активные движения либо отсутствуют, либо ребенок плохо двигает больной ногой. В этом случае пассивные движения становятся болезненными.

дистрофический процесс в головке кости

В некоторых случаях возможно извинение дефекта головки. Он может наблюдаться в латеральной и медиальной частях.

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство требуется в запущенных и тяжелых случаях. Позднее выявление врожденного вывиха вынуждает прибегать к открытому вправлению бедренной кости в вертлужную впадину.

При хирургическом вмешательстве ортопеды всегда учитывают степень вывиха бедра, возраст ребенка, степень анатомических изменений, эффективность или не эффективность пройденного курса консервативного лечения.

При одностороннем вывихе бедра следует учитывать некоторые факторы при показаниях к вправлению вывиха оперативным путем, а именно, высокое смещение головки кости и утолщение вертлужной впадины. Лечение детей до трех лет стоит начинать с постепенного и закрытого вправления и исключительно при неудаче переходить к операции.

При двусторонних вывихах бедра открытое вправление не должно производиться вовсе. Таким пациентам сначала назначается консервативное лечение, которое направлено на улучшение тонуса мышц и улучшение походки в целом.

Из хирургического вмешательства наибольшее распространение получили операции по созданию навеса по Лоренцу, а так же остеотомия Шанца. Эти методы направлены на получение определенного упора для кости, который достигается путем создания навеса на уровне крыла подвздошной кости (этот навес называется навес Кенига).

Подобными операциями можно добиться большого успеха в улучшении походки, но у некоторых больных со временем и боль, и хромота постепенно возвращаются.

Чаще всего такие операции проводятся у взрослых, у детей же они заканчиваются выпрямлением узла после остеотомии по Шанцу.

Распространенными являются и внесуставные операции, которые сохраняют все имеющиеся адаптационные механизмы и создают благоприятные условия. В детском возрасте предпочтительней всего операция Солтера, во взрослом – операция Хиари.

Осложнения после операции

Открытое вправление врожденного вывиха относится к числу травматичных операций, которые проходят с большими кровопотерями, которые возрастают тогда, когда операцию приходится дополнять остеотомией кости или же реконструкцией края вертлужной впадины.

После подобных костнопластических операциях в организме человека происходят достаточно значительные гемодинамические сдвиги, которые являются ответной реакцией организма на наркоз и общую кровопотерю.

Ортопеды делят осложнения на два вида: местные и общие. К местным относятся нагноение в области раны, релюксации, а так же остеомиелит головки бедренной кости. К общим — шок, гнойный отит, пневмония.

Тяжелым осложнением считается повреждение кости, а именно перелом вертлужной впадины или перелом шейки бедренной кости.

Реабилитация после хирургического вмешательства

Задачей реабилитации после оперативного вмешательства является улучшение состояния мышц и восстановление объема движений в прооперированной конечности, а так же обучение правильной ходьбе.

Вся реабилитация делится на несколько периодов:

• иммобилизационный;
• восстановительный;
• период обучения правильной ходьбе.

Период иммобилизации длится несколько недель и проходит с повязкой в положении сгибание под углом в тридцать градусов.

Период восстановления начинается примерно с пятой или шестой недели после операции, когда у пациента снимается повязка и устанавливается шина Виленского с грузом в один — два килограмма.

Восстановительный период подразделяется на два этапа:

1. Этап пассивных движений.
2. Этап пассивных и активных движений.

Задачами первого этапа являются увеличение объема пассивных движений в суставе. Целью второго является укрепление отводящих мышц бедер, а также мышц спины и живота.

ЛФК начинается с простых движений, а затем, постепенно, нагрузки увеличиваются, амплитуда движений изменяется.

Период обучения правильной ходьбе является заключительным этапом реабилитации и длится около полутора лет. Его основной целью является восстановление нормальной ходьбы после долгой иммобилизации. Для того чтобы походка была ровной, без покачиваний, больному требуется время и терпение. В этом помогает специальная дорожка со следами «стоп», занятия на которых постепенно увеличиваются с десяти минут до тридцати.

Эффективность реабилитации контролируется врачом при помощи рентгенологических, электрофизиологических и биохимических данных.

Полезные статьи:

Привычный вывих плеча — патогенез, лечение, реабилитация
Вывих большого пальца руки – распространенная травма у ребенка
Вывих ноги: причины, симптомы, лечение Как вылечить вывих кисти в домашних условиях?
Вывих голеностопа – болезненная и неприятная травма

Врожденный вывих бедра встречается довольно часто, у 3-4 детей на 1000 новорожденных, при этом девочки страдают в 5-7 раз чаще мальчиков.

Этиология заболевания остается невыясненной. В клинической практике известны случаи наследственной патологии.

В основе заболевания лежит недоразвитие элементов тазобедренного сустава, в частности вертлужной впадины, головки и шейки бедра.

Как правило, у новорожденного вывиха еще нет, а имеется врожденная дисплазия тазобедренного сустава, которая в зависимости от ряда факторов в дальнейшем может привести к вывиху в суставе, или, наоборот, в результате нормализации анатомических структур - к выздоровлению.

Вертлужная впадина у детей с врожденной дисплазией обычно менее глубока, чем в норме, и, что особенно важно, имеет скошенный верхний край («крышу») вертлужной впадины. Эта «крыша», в которую упирается головка бедра, недоразвита, вследствие чего головка не удерживается в вертлужной впадине, и вначале под влиянием напряжения мышц, окружающих тазобедренный сустав, а затем под влиянием нагрузки, постепенно, миллиметр за миллиметром, смещается кверху с образованием вывиха в тазобедренном суставе (рис. 74).

Рис. 74. Рентгенограмма двустороннего врожденного вывиха бедра.

Образованию вывиха способствуют и некоторые отклонения в развитии проксимального отдела бедра. Прежде всего головка на стороне поражения, отставая в развитии, имеет меньший размер по сравнению со здоровым бедром. Это приводит к несоответствию и без того расширенной вертлужной впадины, что также благоприятствует смещению бедра кверху. Большое значение во взаиморасположении головки и вертлужной впадины имеет угол, образованный шейкой и диафизом бедра. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых равен 130°, у новорожденных он достигает 150-160°, что при недоразвитой «крыше» также способствует смещению головки бедра кверху. Врожденное недоразвитие проксимального отдела бедра часто сопровождается отклонением шейки кпереди в большей степени, чем это бывает в норме. Антеверзия у новорожденных достигает обычно 30° (у взрослых она снижается до 10-15°), а при врожденном вывихе бедра достигает 60° и даже 90°.

При таком крайнем положении при рентгенографии в передне-заднем направлении головка бедра накладывается на проксимальный конец бедренной кости и шейка совсем не видна.

По мере роста ребенка, если не проводится лечение, изменения нарастают и наступают вторичные изменения в костях и окружающих мягких тканях.

Во время ходьбы с каждым шагом происходят скользящие движения головки бедра то вверх, то вниз. В результате в верхнем крае вертлужной впадины образуется углубление, «борозда скольжения», по которой бедро все дальше смещается кверху и упирается в подвздошную кость. Там, на новом месте, под влиянием постоянно действующей нагрузки может сформироваться «вторичная вертлужная впадина», которая, конечно, в анатомическом и функциональном отношениях остается неполноценной. Вертлужная впадина, лишенная физиологических раздражений, связанных с давлением головки, резко отстает в развитии - она остается уплощенной, а полость ее заполняется рубцовой соединительной тканью.

Головка бедра, отставая в росте и постоянно испытывая неравномерную нагрузку, постепенно деформируется. Суставной хрящ подвергается дегенеративным изменениям и местами истончается, местами отслаивается.

Большие изменения претерпевает капсула тазобедренного сустава, которая, растягиваясь под действием смещающейся кверху головки бедра, принимает форму песочных часов и часто служит непреодолимым препятствием для вправления.

Круглая связка головки бедра, прикрепляющаяся к дну вертлужной впадины, также бывает истонченной и растянутой. Иногда во время операции она совсем не обнаруживается.

Глубокие морфологические и функциональные изменения происходят в окружающих тазобедренный сустав мышцах в результате сближения точек прикрепления сухожилий этих мышц.

В связи с функциональной неполноценностью конечности на стороне вывиха нагрузка на него уменьшается, что приводит к отставанию в развитии всей половины таза.

Симптомы и диагностика . Клиническая картина заболевания отчетлива только в более поздний период, когда выраженные морфологические и функциональные изменения с большим трудом поддаются коррекции.

Ранняя диагностика врожденной дисплазии представляет значительные трудности. Однако клинико-рентгенологическое исследование больного все же позволяет в абсолютном большинстве случаев поставить правильный диагноз. С целью раннего выявления врожденного вывиха бедра необходимо уже в родильном доме целенаправленно исследовать всех детей.

Наиболее достоверным признаком врожденного вывиха бедра является симптом «соскальзывания», или симптом «вправления и вывихивания», головки бедра. Определяется он у ребенка, лежащего на спине, при сгибании и отведении ножек до угла 90°. В случае, если головка располагается вне вертлужной впадины, она при отведении бедра, перескакивая через задний край вертлужной впадины, вправляется в сустав. Рука исследующего в этот момент чувствует характерный толчок, а в ряде случаев вправление сопровождается характерным щелкающим звуком. Приведение бедра ведет к вывихиванию головки и также сопровождается аналогичным ощущением толчка. Следует отметить, что симптом «соскальзывания» не обязательно определяется при первом разведении ножек и нередко исчезает при повторных исследованиях. Однократное определение симптома «соскальзывания» достаточно для диагностики врожденного вывиха бедра. Симптом этот может определяться с первого дня рождения ребенка и в отдельных случаях сохраняться до 6-месячного возраста. Симптом «соскальзывания» определяется приблизительно в половине случаев установленных вывихов.

Вторым признаком вывиха является симптом ограничения отведения бедра или бедер при двусторонней патологии. Определяется он также в положении ребенка на спине при сгибании и отведении бедер. Особенно ценным этот симптом бывает при одностороннем вывихе, когда есть возможность сравнения степени отведения обоих бедер. Симптом этот при врожденном вывихе встречается часто - у 80-90% больных детей.

Непостоянным симптомом врожденного вывиха может быть разболтанность в тазобедренных суставах, что бывает чаще при ягодичном предлежании. В ближайшие сроки после рождения разболтанность может исчезнуть, сменяясь ограничением отведения бедер.

Важным диагностическим признаком является асимметрия кожных складок: при одностороннем вывихе их больше, и они глубже на стороне поражения (рис. 75). Хотя асимметрия складок может быть и у здоровых детей, у больных с врожденным вывихом бедра она встречается примерно в 70% случаев.

Рис. 75. Асимметрия кожных складок при врожденном вывихе бедра.

Непостоянными, но настораживающими симптомами являются незначительное укорочение и наружная ротация ножки на стороне вывиха.

Таким образом, уже у новорожденных можно выявить ряд признаков патологии тазобедренного сустава. Однако, учитывая непостоянство симптомов и их незначительную выраженность, поставить диагноз только на основании данных клиники невозможно.

Большим подспорьем в диагностике является рентгенография. Рентгенографию следует проводить таким образом, чтобы на одной пленке были видны оба тазобедренных сустава. При изучении рентгенограмм обращают внимание как на структуру костных образований, так и на их взаимоотношения.

У новорожденных головка не видна. Ядро окостенения головки в норме появляется у мальчиков в 6 мес, а у девочек - через 4 мес после рождения. На стороне вывиха ядро окостенения выражено в меньшей степени. При двустороннем поражении этот признак теряет свое значение, однако, характерно запоздалое появление ядер окостенения. Для ранней рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра предложены различные схемы, которые позволяют более точно определить недоразвитие тазобедренного сустава (рис. 76).

Рис. 76. Ранняя рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра (объяснения в тексте).

В норме горизонтальная линия А, проведенная через правый и левый светлый Y-образный хрящ, составляющий дно вертлужной впадины, пересекает середину или верхнюю часть костного ядра головки бедра. Отстояние бедренной кости от центра сустава - латеропозиция - определяется с помощью вертикали В, которая проводится через верхнелатеральный выступ вертлужной впадины. Головка бедра в норме располагается медиально от этой линии. Если горизонтальную линию С провести через основание шейки, то она пересекает нижнюю часть «петли» или «слезинки» или «запятой Келера». Необходимо изучить линию Шентона - D. В норме - это правильная дугообразная линия, соединяющая нижний контур горизонтальной ветви лобковой кости с контуром шейки бедра. Ломанная линия Шентона свидетельствует о смещении бедра кверху.

Важнейшим рентгенологическим признаком является так называемый ацетабулярный индекс, определяющий угол наклона «крыши» вертлужной впадины. Угол наклона определяется по двум линиям - горизонтальной, проведенной через Y-образный хрящ, и линией, проведенной по наружному краю костной части вертлужной впадины. В норме угол наклонения «крыши» не превышает 25°.

Диагностика врожденного вывиха бедра у детей после одного года, когда ребенок начинает ходить, обычно не вызывает трудностей. При одностороннем вывихе наблюдаются укорочение ноги, хромающая походка, а при двустороннем - «утиная походка», ограничение отведения бедра, высокое расположение большого вертела, отсутствие головки при пальпации в паховой области, а также положительный симптом Тренделенбурга (рис. 77) делают клиническую диагностику почти безошибочной. Перечисленные ранее рентгенологические признаки выражены более отчетливо, и к ним добавляются деформация головки и расширение шейки бедра.

Рис. 77. Симптом Тренделенбурга при левостороннем врожденном вывихе.
а - отрицательный; б - положительный, при стоянии на левой ноге

ВЫВИХ БЕДРА ВРОЖДЁННЫЙ мед.
Частота - свыше 3% всех ортопедических заболеваний. У девочек регистрируют чаще. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний.
Этиология - недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия). Классификация. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава
1 - предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе)
2 - подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины)
3 - вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба).

Клиническая картина

У детей младшего возраста
Асимметрия ягодичных складок - ягодично-бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке
Укорочение нижней конечности
Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна
Симптом Маркса- Ортолани (симптом соскальзывания, или щелчка) - характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер
Симптом Дюпюитрена - свободное перемещение головки как вверх, так и вниз
Ограничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70-90°
Тест Барлоу - смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°).
У детей в возрасте старше 1 года
Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес)
При одностороннем вывихе - неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка (утиная)
Усиление поясничного лордоза
Симптом Тренделенбур-га - наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается
Симптом Шассеньяка - увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе
Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка
Большой вертел находится выше линии Розера-Нелатона.
Рентгенография показана для подтверждения диагноза. Интерпретация рентгенограмм новорождённых трудна, т.к. до 3-6 мес жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Учитывают медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для рентгенологической диагностики применяют несколько схем
Увеличение угла Хиаьгенрейнера, образованного горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края вертлужной впадины
Триада Дут-ти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения
Схема Путти - перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врождённом вывихе отмечают смещение точки пересечения в латеральную сторону
Нарушение линии Шептана, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра.
Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни)
С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60-80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой.
Консервативное лечение: подушка Фрёйка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6-7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15-20 упражнений в один сеанс).
При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2-3 г.
Виды операций
Операция открытого вправления с артро-пластикой
Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава
Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций
Аллоартропластика
Паллиативные операции.
См. также

МКБ

Q65.0 Врождённый вывих бедра односторонний
Q65.1 Врождённый вывих бедра двусторонний
Q65.2 Врождённый вывих бедра неуточнённый
Q65.3 Врождённый подвывих бедра односторонний
Q65.4 Врождённый подвывих бедра двусторонний
Q65.5 Врождённый подвывих бедра неуточнённый
Q65.6 Неустойчивое бедро

Справочник по болезням . 2012 .

Смотреть что такое "ВЫВИХ БЕДРА ВРОЖДЁННЫЙ" в других словарях:

Врождённый вывих бедра - Врожденный вывих бедра. МКБ 10 Q65. МКБ 9 … Википедия

Вывих - правого голеностопного сустава … Википедия

Мед. Вывих полное и стойкое смещение суставных поверхностей костей с утратой соприкосновения в области сочленения. Вывихнутой считают дистальную часть конечности (исключения: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвонков). Частота: 1,5 3%… … Справочник по болезням

Вывих - смещение суставных концов костей, при котором утрачивается их правильное соприкосновение. По степени смещения В. могут быть полными (полное расхождение суставных концов) и неполными подвывих (суставные поверхности остаются в частичном… …

Вывих - I Вывих стойкое смещение суставных концов костей, которое вызывает нарушение функции сустава. Различают врожденные вывихи, обусловленные нарушением процесса формирования сустава (чаще других встречается врожденный вывих бедра), и приобретенные… … Медицинская энциклопедия - мед. Вялая кожа атрофическая, пастозная кожа, легко оттягиваемая и образующая дряблые складки. Состояние сочетается с синдромом SCARF (312830), анемией гемолитической врождённой с эмфиземой (235360), синдромами Кауфмана (244450) и Элерса Данлб… … Справочник по болезням

Тазобедренный сустав - сочленение между вертлужной впадиной Таза и головкой бедра (См. Бедро). По форме суставных поверхностей представляет собой разновидность шаровидного Сустава. Движения в нём возможны вокруг трёх взаимно перпендикулярных осей: сгибание и… … Большая советская энциклопедия

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Шамик Виктор Борисович

Шамик Виктор Борисович, Профессор кафедры детской хирургии и ортопедии РостГМУ, Доктор медицинских наук, Член диссертационного совета Ростовского медицинского университета по специальности «детская хирургия», Член ученого совета педиатрического факультета, Врач детский травматолог-ортопед высшей квалификационной категории

Запись на прием к специалисту

Винников Сергей Владимирович

Винников Сергей Владимирович , Детский травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения для детей поликлиники МБУЗ «Городская больница №20» города Ростова-на-Дону

Запись на прием к специалисту

Фоменко Максим Владимирович

Фоменко Максим Владимирович Кандидат медицинских наук. Заведующий отделением травматологии и ортопедии для детей, кандидат медицинских наук, детский травматолог-ортопед высшей категории

Запись на прием к специалисту

Лукаш Юлия Валентиновна

Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии

Запись на прием к специалисту

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Врожденный вывих бедра — понятие, клиника, диагностика, лечение.

Что такое врожденный вывих бедра?

Врожденный вывих бедра (одна из степеней врожденной дисплазии тазобедренных суставов) – врожденная аномалия, заключающаяся в нарушении развития тазобедренных суставов у детей. По частоте встречаемости – одна из самых распространенных. По данным статистики, на сегодняшний день, из 7000 новорожденных младенцев у 1 из них данная патология. По половому признаку: девочки подвержены риску в 6-7 раз выше, чем мальчики. Двустороннее поражение тазобедренных суставов встречается в 1,5-2 раза реже, чем одностороннее.
Дисплазия тазобедренных суставов (или врожденный вывих бедра) весьма серьезное заболевание, требующее осмотра врачом травматологом – ортопедом. На сегодняшний день травматология и ортопедия накопила достаточно высокий опыт в лечении данных пациентов. К сожалению, при отсутствии контроля данной патологии и неправильной тактики лечения, врожденный вывих бедра приводит к ранней инвалидизации маленьких пациентов, что, само собой, негативно сказывается на качестве жизни людей. В развитии дисплазии тазобедренных суставов ведущую роль играет время обнаружения данной патологии. Чем раньше удастся обнаружить и поставить диагноз, тем раньше можно начать лечение и избежать возможных осложнений.

Врожденный вывих бедра: классификация.

В настоящее время в травматологии и ортопедии существует три стадии развития врожденного вывиха бедра.
— первая стадия: дисплазия тазобедренных суставов. На этой стадии еще нет изменения нормального соотношения суставных поверхностей, однако суставная впадина, головка и шейка бедренной кости уже изменены.
— вторая стадия: врожденный подвывих бедра. На этой стадии уже наблюдаются нарушения соотношения суставных поверхностей тазобедренного сустава вкупе с нарушениями суставной впадины, шейки и головки бедренной кости. Головка бедренной кости выходит из ацетабулюма и смещается к наружному краю суставной впадины.
— третья стадия: врожденный вывих бедра. На этой стадии также сохраняются измененные суставная впадина, шейка и головка бедренной кости. Отличие от предыдущей стадии в том, что сустав полностью разобщен и головка находится в стороне от суставной впадины, а именно выше нее и немного в стороне.

Врожденный вывих бедра – симптомы и диагностика.

Анатомически тазобедренные суставы располагаются весьма глубоко, имеют очень мощную суставную капсулу и мышечный аппарат. Именно поэтому исследование тазобедренных суставов предполагает внешнее наблюдение, ряд проб и косвенных признаков. Итак, рассмотрим основные признаки дисплазии тазобедренных суставов.

Симптом Маркса – Ортолани (симптом щелчка).
Данный симптом появляется только у детей в возрасте младше 2-3 месяцев. Техника проведения: малыша укладывают на спинку, ножками кверху. Затем его ножки аккуратно сгибают в коленном суставе и затем движениями сведения и разведения проводят пробу. При проведении таких движений происходит вывихивание и вправление тазобедренных суставов, которые сопровождаются характерными щелчками.

Симптом ограничения движения.
Данный симптом рассматривается у детей возрастом до одного года. При сведении – разведении ножек, угол движения в тазобедренных суставах должен составлять не менее 80-90 градусов, что соответствует физиологической норме для этого возраста. Пробу производят аналогично пробе при симптоме щелчка – укладывают ребенка на спинку и согнутые в коленках ножки отводят – разводят в стороны. Если угол движения менее 80-90 градусов, то, возможно, наличие у ребенка дисплазии тазобедренных суставов.
Необходимо помнить о том, что в данном возрасте возможно ограничение отведения ножек вследствие повышения мышечного тонуса нижних конечностей. Стоит помнить, что одностороннее ограничение отведение ножки в бедре не свойственно мышечному гипертонусу. Как правило, гипертонус мышц – двустороннее явление, а вот диспластические процессы – односторонний процесс.

Симптом укорочения конечности.
Проба аналогична двум предыдущим. В ходе данной пробы ребенка укладывают на спинку, ножки сгибают в коленном суставе и приводят к животу. При диспластических процессах в тазобедренном суставе линейный размер бедра (длина) уменьшается, что проявляется в виде несимметричности коленных суставов и стоп. Укорочение одной из конечности говорит о диспластическом процессе на укороченной стороне.

Симптом асимметрии кожных складок.

Ребенка укладывают сначала на спинку и осматривают все кожные складки в области нижних конечностей на предмет симметрии, затем его переворачивают и продолжают осмотр на противоположной стороне. При обнаружении асимметрии кожных складок на какой – либо стороне настораживает врача травматолога, так как нарушение симметрии служит диагностическим признаком диспластического процесса.

Симптом наружной ротации конечности.
Данный симптом наблюдается во время сна ребенка. На стороне поражения наблюдается наружная ротация конечности. Однако, стоит помнить, что наружная ротация конечности может наблюдаться у абсолютно здоровых людей.

Другие симптомы.
У пациентов старше 1 года можно наблюдать следующие симптомы: нарушение походки (походка типа «утиная походка» или хромота), мышечная недостаточность со стороны ягодичных мышц (так называемый симптом Дюшена – Тренделенбурга) а также высокое расположение большого вертела (за счет смещения бедра).

Диагностика врожденного вывиха бедра.

Диагностика данной патологии производится на основании осмотра и выявления вышеперечисленных симптомов в сопровождении данных рентгенологии и магнитно – резонансной томографии. В данном случае актуальна именно магнитно – резонансная томография, так как речь идет о мягких тканях (у ребенка в области проксимальной части бедра наблюдается еще хрящевая ткань с участками окостенения).

Последствия врожденного вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава.

Актуальность лечения данной патологии в раннем возрасте заключается в том, что у пациентов в будущем наблюдаются нарушения со стороны тазобедренных суставов – диспластический коксартроз. Диспластический коксартроз наблюдается у пациентов в возрасте 25-30 лет, сопровождается выраженным болевым синдромом, ограничением движения в суставе (контрактура) и постепенно приводящий к инвалидизации таких пациентов.
В случае, когда врожденная дисплазия тазобедренных суставов не лечится, хромота и болевой синдром появляются уже в возрасте 3-5 лет. Если наблюдалась стадия врожденного вывиха бедра, то болевой синдром наступает с момента начала ходьбы.

Врожденная дисплазия тазобедренных суставов – лечение.

Как и для многих других заболеваний опорно – двигательной системы, существует два вида терапии – консервативная и оперативная тактики.

Консервативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Консервативную тактику необходимо применять с первого дня диагностирования данной патологии. Используется специализированная шина, иммобилизирующая нижние конечности в определенном положении. Положение это заключается в отведении ножек и сгибании в тазобедренном суставе. В чем же принцип данной терапии? Длительное и своевременное сопоставление головки и вертлюжной впадины тазобедренного сустава создает адекватные условия для своевременного восстановления двигательной и опорной функции тазобедренных суставов. Важно рано начать лечение. Чем раньше оно начнется, тем раньше наступит необходимый терапевтический эффект. Наиболее высокие результаты лечения дисплазии тазобедренных суставов наблюдаются при начале лечения с первых дней жизни малыша (именно поэтому проводится осмотр новорожденного в роддоме в первые несколько суток при отсутствии на это показаний). Своевременно лечение дисплазии тазобедренных суставов считается, когда ребенку еще не исполнилось три месяца с момента рождения. В остальных случаях принято называть лечение уже запоздалым. Однако, несмотря на поставленные сроки, можно назначать в ряде случаев лечение и с одного года.

Оперативная тактика лечения дисплазии тазобедренных суставов.

Наиболее хорошие результаты получаются, когда лечение дисплазии начинается до наступления ребенку пяти лет. В последующем возрасте лечебные мероприятия приносят меньший эффект. Существует два вида оперативного вмешательства на тазобедренном суставе у детей. Первый — внутрисуставной. Внутрисуставной тип лечения дисплазии тазобедренных суставов применяют при не достижении пациентом подросткового возраста. В таком случае производят оперативное углубление вертлюжной впадины и как результат – фиксация головки бедерной кости в суставной выемке. Внесуставной тип оперативного вмешательства производится пациентам старшего возраста. Операция заключается в создании и укреплении крыши вертлюжной впадины для фиксации головки бедренной кости внутри нее.
Также существует методика эндопротезирования тазобедренного сустава. Эта методика выполняется в более старше возрасте и применяется тогда, когда существует выраженная дисплазия и нарушение движения в суставе. Как правило, данная операция производится в среднем возрасте пациентов и применяются эндопротезы с безцементной фиксацией. Керамические эндопротезы более долго служат, более крепкие.

Запись на прием к травматологу-ортопеду

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас .

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16 .

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

Заказать звонок

Позвонить врачу

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.