Бедренный треугольник содержимое. Топографическая анатомия. Мышечная лакуна, сосудистая лакуна
5. Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.
Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Проекция на кожу сонной артерии (a . carotis communis )
Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:
Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.
Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.
Бедренный треугольник образован:
1. сверху – паховой связкой (основание бедренного треугольника);
2. латерально – портняжной мышцей;
3. медиально – длинной приводящей мышцей.
Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном треугольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедренные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиально, бедренная артерия – латерально, бедренный нерв – кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции. К вершине бедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на 3–4см книзу от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus, который сопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружной подвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глубокая артерия бедра – главная коллатераль при развитии окольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно‑поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sulcus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мышцей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих артерии, которые через межмышечные перегородки уходят в заднее фасциальное ложе бедра.
Приводящий канал
Приводящий канал (canalis adductorius) является продолжением передней борозды бедра. Он располагается под fascia lata и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria) между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.
В канале имеется три отверстия. Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия, бедренная вена и n. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее отверстие, через которое из канала выходят n. saphenus и a. genus descendens.
В приводящем канале по отношению к бедренной артерии n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена.
Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подколенную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным) отверстием канала.
Приводящий канал может служить местом перехода гнойных процессов с передней на заднюю область бедра, подколенную ямку и обратно. Например, сюда может распростра‑ниться гной из тазобедренного сустава, аденофлегмоны из бедренного треугольника и из подколенной ямки через нижнее отверстие.
Бедренный (скарповский) треугольник) (trigonum femorale) находится в пределах верхней трети бедра тотчас ниже паховой связки.
Границы треугольника:
ü сверху – паховая связка (lig. inguinale) ;
ü латерально – портняжная мышца (m. sartorius) ;
ü медиально – длинная приводящая мышца (m. adductor longus) .
Подвздошно-поясничная (m. iliopsoas) и гребенчатая (m. pectineus) мышцы формируют дно бедренного треугольника и располагаются таким образом, что между ними образуется углубление – подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea) .
В верхней половине бедренного треугольника изнутри лежит бедренная вена (v. femoralis) , кнаружи от нее бедренная артерия (a. femoralis) , кнаружи от артерии – бедренный нерв (n. femoralis) .
В пределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят 3 поверхностные ветви: поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis) , поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, (a. circumflexa ilium superficialis) и наружная половая артерия (aa. pudenda externa) . На расстоянии 3 – 5см от паховой связки отходит самая крупная ветвь – глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) , которая отдает 2 крупные ветви: медиальную и латеральную артерии, огибающие бедренную кость (aa. circumflexa femoris medialis et lateralis) . Глубокая артерия бедра, спускаясь вниз, заканчивается 3 – 5 прободающими артериями, которые через толщу приводящих мышц попадают на заднюю поверхность бедра и кровоснабжают мышцы задней группы.
Бедренный нерв на расстоянии около 3см от паховой связки делится на мышечные и кожные ветви, наиболее длинной из которых является подкожный нерв (n. saphenus) .
Таким образом, в нижней трети бедренного треугольника сосудисто-нервный пучок представлен бедренной артерией, бедренной веной и подкожным нервом, причем нерв располагается латерально, а вена переходит на заднюю поверхность бедренной артерии и в нижней трети лежит латеральнее от бедренной артерии.
3.7 Топография запирательного канала (canalis obturatorius)
В глубоких слоях бедренного треугольника под гребенчатой мышцей и лежащей глубже нее короткой приводящей мышцей находится запирательный канал, представляющий собой остеофиброзный канал, ведущий из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе приводящих мышц. Длина его обычно не превышает 2см. Канал образован запирательной бороздой (sulcus obturatorius ) на горизонтальной ветви лобковой кости и запирательной мембраной и обеими запирательными мышцами. Выходное отверстие располагается позади m. pectineus . Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Содержимое : запирательный нерв (n. obturatorius) (располагается в канале снаружи и спереди), запирательная артерия (a. obturatoria) (располагается кнутри и кзади от нерва) вместе с веной (лежит кнутри от артерии).
3.8 Хирургическая анатомия бедренного канала (canalis femoralis)
Бедренный канал в норме отсутствует. Этим термином обозначается путь, который проходит бедренная грыжа от бедренного кольца до подкожной щели. Длина канала составляет от 0,5 – 1 см до 3 см. Имеет форму трехгранной призмы.
Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается пространство, заполненное клетчаткой и лимфатическим узлом Пирогова-Розенмюллера. Это пространство является глубоким кольцом (входом) бедренного канала, в отличие от канала есть в норме у каждого человека и является слабым местом передней брюшной стенки. Бедренное кольцо (annulus femoralis) обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади – гребенчатой связкой (связка Купера), медиально – лакунарной связкой, латерально – бедренной веной. На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки – бедренная перегородка (septum femorale) .
Подкожное (поверхностное) кольцо (выход) бедренного канала соответствует подкожной щели (hiatus saphenus) . Оно прикрыто решетчатой фасцией (fascia cribrosa).
Стенки канала: спереди – поверхностная пластинка широкой фасции бедра (lamina superficialis fasciae latae) , сзади – глубокая пластинка широкой фасции бедра (lamina profunda faciae latae) , прикрывающая гребенчатую мышцу (гребенчатая фасция), снаружи – влагалище бедренной вены.
Ширина бедренного кольца (расстояние между бедренной веной и лакунарной связкой) составляет у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см. Большие размеры бедренного кольца предрасполагают к тому, что бедренные грыжи чаще возникают у женщин.
3.9 Топография приводящего (Гунтерова) канала (canalis adductorius, seu canalis vastoadductorius, seu canalis Hunteri)
В средней трети бедра, на протяжении от вершины бедренного треугольника до входного отверстия канала приводящих мышц, бедренные сосуды и подкожный нерв лежат в бедренной борозде (sulcus femoralis anterior) , служащей продолжением подвздошно-гребенчатой ямки. Эту борозду образуют медиальная широкая мышца бедра (m vastus medialis) (латерально) и длинная приводящая мышца (m. adductor longus) (медиально). Спереди сосуды прикрыты портняжной мышцей.
В нижней трети бедра сосуды проходят в бедренно-подколенном, или канале приводящих мышц – canalis femoropopliteus, s. adductorius (иначе называется гунтеровым каналом). Канал имеет трехгранную форму, в его формировании основная роль принадлежит плотной апоневротической пластинке с поперечно идущими волокнами – lamina vastoadductoria , которая тянется от сухожилия большой приводящей мышцы к медиальной широкой мышце бедра.
Стенки канала приводящих мышц следующие:
ü спереди и латерально – медиальная межмышечная перегородка и медиальная широкая мышца бедра (septum intermusculare mediale et m. vastus medialis) ;
ü сзади и медиально – большая приводящая мышца (m. adductor magnus) ;
ü медиально и спереди – lamina vastoadductoria .
Канал имеет три отверстия : верхнее, переднее и нижнее.
Верхнее отверстие ограничено теми же структурами, которые формируют стенки канала. В него вступает из бедренной борозды сосудисто-нервный пучок передней поверхности бедра (бедренные сосуды и подкожный нерв).
Переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria . Через него выходит из канала подкожный нерв в сопровождении нисходящей коленной артерии (a. genus descendens) , которая отходит от бедренной артерии в пределах приводящего канала.
Нижнее отверстие – сухожильная щель большой приводящей мышцы (hiatus tendineus adductorius) . Бедренные сосуды через это отверстие покидают приводящий канал и переходят в подколенную ямку, где становятся подколенными сосудами.
3.10 Топографическая анатомия задней поверхности бедра (regio femoris posterior)
Границы :
ü сверху – ягодичная складка;
ü снизу – условная круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника;
ü латерально и медиально – вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости.
Послойная топография:
2) подкожная жировая клетчатка,
3) поверхностная фасция,
4) широкая фасция бедра. Представлена одним листком.
Широкая фасция подкреплена поперечными соединительнотканными пучками и отдает межмышечные перегородки, разграничивающие фасциальные ложа бедра:
ü наружная межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris laterale ), прочная, разграничивает переднее и заднее фасциальные ложа бедра;
ü задняя межмышечная перегородка (septum intermusculare femoris posterior ), рыхлая, разграничивает заднее и внутреннее ложа бедра.
5) Мускулатура области представлена 3 мышцами: полуперепончатой (m. semimembranosus) и полусухожильной (m. semitendinosus) (лежат медиально) и двуглавой мышцей бедра (m. biceps femoris) (латерально). По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.
Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывают длинная головка m. biceps , а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus .
На бедре или в верхнем углу подколенной ямки седалищный нерв делится на общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) и большеберцовый нерв (n. tibialis). Общий малоберцовый нерв отклоняется в латеральную сторону и располагается вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, далее огибает шейку малоберцовой кости и попадает на переднюю поверхность голени в верхний мышечно-малоберцовый канал.
Большеберцовый нерв сохраняет направление седалищного нерва и идет от верхнего угла подколенной ямки к нижнему вместе с подколенной артерией и веной.
6) Бедренная кость (femur) .
Бедренный треугольник образован: сверху – паховой связ-кой (основание бедренного треугольника); латерально – порт-няжной мышцей; медиально – длинной приводящей мышцей. Под поверхностным листком широкой фасции в бедренном тре-угольнике проходят, окруженные общим влагалищем, бедрен-ные артерия и вена.
У основания треугольника бедренная вена лежит медиаль-но ,бедренная артерия– латерально, бедренный нерв– кнаружи от артерии под глубоким листком широкой фасции.К вершинебедренного треугольника вена отклоняется кзади от бедренной артерии.
Бедренный нерв на3-4см книзу от паховой связки делитсяна мышечные и кожные ветви. Самой крупной кожной ветвью бедренного нерва является n. saphenus , который сопровождает далее бедренную артерию.
Бедренная артерия является продолжением наружнойподвздошной артерии. В сосудистой лакуне она располагается на лобковой кости, где может быть прижата при кровотечении из ее ветвей. От бедренной артерии в треугольнике отходит глу-бокая артерия бедра – главная коллатераль при развитииокольного кровообращения. Ее ветвями являются a. circumflexa femoris lateralis и a. circumflexa femoris medialis.
Дном бедренного треугольника являются подвздошно-
поясничная и гребенчатая мышцы, края которых образуют sul-cus iliopectineus. Она переходит в sulcus femoralis anterior в
средней трети бедра. Под собственной фасцией здесь проходят бедренные сосуды и n.saphenus, прикрытые портняжной мыш-цей. От глубокой артерии бедра отходят три прободающих ар-терии, которые через межмышечные перегородки уходят в зад-нее фасциальное ложе бедра.
Приводящий канал (canalis adductorius)является продол-
жением передней борозды бедра. Он располагается под fascia la-ta и спереди прикрыт портняжной мышцей. Передняя стенка канала – апоневротическая пластинка (lamina vastoadductoria)
между m. vastus medialis и m. adductor magnus; латеральная стенка – m. vastus medialis; медиальная – m. adductor magnus.
В канале имеется три отверстия . Через верхнее (входное) отверстие канала проходят бедренная артерия,бедренная вена
иn. saphenus. В lamina vastoadductoria находится переднее от-
верстие ,через ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ из канала выходятn. saphenusиa. genusdescendens.
В приводящем канале по отношению к бедренной артерии n. saphenus лежит на передней ее стенке, позади и латеральнее артерии определяется бедренная вена.
Бедренные сосуды уходят из приводящего канала в подко-ленную ямку через сухожильную щель большой приводящей мышцы (hiatus adductorius), являющуюся нижним (выходным)
Бедренный треугольник, как известно, ограничен пупартовой связкой, портняжной мышцей, длинной приводящей мышцей. При изучении поверхностных слоев области обращает на себя внимание наличие двух листков (поверхностного, глубокого) поверхностной фасции и двух слоев клетчатки. Лимфатические узлы, а также поверхностные сосуды, нервы, в частности v. saphenа magna, расположены в слое клетчатки между двумя листками фасции. Это обстоятельство необходимо помнить при отыскании вены для ее перевязки ( Троянова).
Широкая фасция бедра в бедренном треугольнике имеет два листка. Глубокий листок расположен позади бедренных сосудов, поверхностный - впереди них. Несколько ниже пупартовой связки в поверхностном листке имеется овальное отверстие, сквозь него проходят поверхностные ветви сосудов бедра, v. saphena magna, поверхностные нервы (кожные ветви бедренного нерва и n. lumboinguinalis).
Под пупартовой связкой расположены две лакуны, разделенные подвздошно-гребешковой связкой (lig. iliopectineum): lacuna musculorum, lacuna vasorum. Подвздошно-гребешковая связка представляет собой утолщение подвздошной фасции, покрывающей здесь m. iliopsoas, который заполняет мышечную лакуну. В мышечной лакуне расположен также бедренный нерв, непосредственно примыкающий снаружи к lig. iliopectineum.
Через lacuna musculorum могут распространяться (вдоль m. psoas) натечники при туберкулезном поражении верхних поясничных или нижних грудных позвонков.
Внутренний отдел пространства под пупартовой связкой - lacuna vasorum - заполнен сосудами и лимфатическими узлами. Снаружи лежит бедренная артерия, кнутри от нее - вена; оба сосуда имеют общее фасциальное влагалище и отделяются друг от друга перегородкой.
Медиальный отдел сосудистой лакуны, представляющий собой внутреннее кольцо бедренного канала, заполнен клетчаткой, а иногда лимфатическим узлом Розенмюллера.
В бедренном треугольнике бедренный нерв разделяется на множество ветвей, а бедренная артерия отдает ряд мелких ветвей и глубокую артерию бедра - основную магистраль, снабжающую область бедра. Бедренная артерия, глубокая артерия бедра широко анастомозируют за счет густой сети внутримышечных сосудов.
Через дно бедренного треугольника может быть осуществлен доступ к запирательному каналу. Если отсечь гребешковую мышцу от лобковой кости и отвернуть ее кнаружи, то обнажается наружное отверстие запирательного канала с проходящим через него сосудисто-нервным пучком. После выхода из канала запирательный нерв разделится на переднюю, заднюю ветви, иннервирующие приводящие мышцы бедра.
При спастическом параличе (приводящий спазм) А. С. Вишневский предлагал именно здесь производить обнажение запирательного нерва для невротомии. Этот доступ он считал наиболее рациональным и противопоставляет его внутритазовой невротомии запирательного нерва по Зелигу. Однако опыт показывает, что последний способ операции имеет значительные преимущества.
