Субъективное и объективное обследование. Субъективное обследование

1. Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

3. Правила интервьюирования.

4. Документация данных субъективного обследования.

6. Условия проведения физического (объективного) обследования пациента.

7. Документация данных объективного обследования.

Методы обследования пациента: субъективный и объективный.

Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении.

Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию.

Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию.

Источниками субъективной информации являются:

1.Пациент (лучший источник)

Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации:

1.Пациент

2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д.

4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д.

5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д.

Правила интервьюирования пациента

1. Проверить общие сведения о пациенте

Возраст

Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон

Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны

Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты).

Диагноз направившего лечебного учреждения.

2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным)

3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих)

4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы)

5. Продумать обстановку для расспроса.

Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом.

Документация данных субъективного обследования

Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения.

Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте.

Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы.

Схема общего осмотра пациента

Последовательность осмотра	Оценочный критерий
I. Осмотр в целом
1. Общее состояние	- удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое
2. Сознание	- ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок)
3. Положение	- активное - пассивное - вынужденное
II. Осмотр по частям
1.Голова	- форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия)
2.Лицо	- продолговатое - овальное - округлое - симметричное - несимметричное
3.Выражение лица	- мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо)
4.Глаза
5.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
6.Конституция (телосложение)
III. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты
4.Суставы
5.Глаза	- разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер
6.Шея	- обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация)
7.Конституция (телосложение	- нормостеническая - астеническая - гиперстеническая
IV. Исследование «снаружи внутрь»
1.Кожа и ее дериваты	- цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) - влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) - наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение)
2.Слизистые (глаз, век, носа, губ, полости рта)	- цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) - локализация - размер - характер
3.Подкожно-жировая клетчатка	- степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) - равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.)
4.Суставы	- осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Физиометрические измерения

Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков.

Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела.

Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди.

Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни.

Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает росометры деревянные и металлические, совмещенные с весами.

Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях:

1. В состоянии покоя

2. При полном вдохе

3. При максимальном выдохе

Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму.

Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ) . Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м):

Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89).

Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела.

Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка.

Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже).

Трактовка индивидуального индекса массы тела

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив-ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис-следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов.

Проводится обследование по определенному плану:

Общий осмотр пациента,

Измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определение роста пациента, веса, ИМТ,

4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента: правильное или неправильное;

Кон-ституциональный тип пациента:

Гиперстенический - преобладают попе-речные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс ши-рокий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю-чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте-нической конституцией.

Астенический - преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос-кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

«Чистые» конституциональные типы встречаются ред-ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна-ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за-болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит , бронхиты , туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле-роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 — нормальному весу, 25-29,9 кг/м 2 — избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи-рение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента мож-но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо-лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента, по манере дер-жаться во многих случаях можно судить о его общем то-нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч-но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва-ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику-лит , ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста-вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю-дении внешности, манеры говорить и по другим парамет-рам трактуется норма поведения или его отклонения. На-пример, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный— нарушение потребности обще-ния (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнитель-ность; уравнове-шенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии . Чрезмерное умень-шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.

1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д.

2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецирова-ны;

3) Лунообразное лицо при болез-ни Иценко-Кушинга;

4) лицо Гиппократа — запав-шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболева-ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак не-которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач-ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го-ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро-пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль-ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об-ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой обо-лочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка . При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час-ти головы обращается внимание на состояние волос: лом-кие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интен-сивно выпадающие — при эндокринной патологии; локаль-ные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспо-рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож-ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не-достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож-ных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши-рением периферических сосудов, что может быть при ли-хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледность кожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз может быть:

Центральный - при легочных заболеваниях;

Периферический (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура - большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) - зудящие розовые пятна;

Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь - пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи . При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово-го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху-дение) встречается при голодании, болезнях органов пище-варения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя сте-пень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки . Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка-пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспа-лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по-лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по все-му телу и называется анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой-ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж-ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента может быть:

Удовлетворительным,

Средней тяжести,

Тяжелым,

Крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем-пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель-ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы-являются выраженные нарушения функций внутренних ор-ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть наруше-ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража-ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга-нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - это клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объемности.

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

Поверхностная - используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс.

Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio — «через кожу») — выстукивание - это метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук.

Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие - тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный - «тимпанон» в переводе с греческого барабан). Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук. При повышенной воздушности (эмфизе-ме) легких - коробочный перкуторный звук. Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не-посредственно по поверхности тела больного)

Опосре-дованной (когда подкладываются металлическая плас-тинка или палец врача).

Для исследования сим-метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче-ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по-вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, пече-ни и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш-ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

В помещении должно быть тепло и тихо.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии. Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) - метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово-дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп необходимо всей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание,которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве — месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому могут прослушиваться дополнительные, или побочные,дыхательные шумы. К ним относятся — хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы. Возникают при развитии патологического про-цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Основ-ным условием их возникновения является сужение просве-та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Они могут воз-никать вследствие колебания вязкой мокротыв просвете бронхов. Они могут быть по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие).

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жид-кость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за-висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че-рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из-дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи-мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми-нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи-тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, поэтому крепитация выслушивает-ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале-нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле-гочного кровообращения.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологичес-ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому их скольжение при сопри-косновении происходит бесшумно. При различных пато-логических условиях листки плевры становятся шерохо-ватыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический, второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан-ных надо знать места проекции клапанов на грудную клет-ку — точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания:

1-ая точка — область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка — II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка - II межреберье слева у гру-дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина — у места прикрепления 3-4 ребер к грудине слева.

Шумы сердца. В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука «Т». При некоторых заболева-ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по-мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митраль-ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга-нических поражений сердца, называются органическими.

Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто-рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ-ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше все-го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па-тологию митрального клапана.

Шумы могут быть разнообраз-ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы — чаще грубые, но могут быть и мягкие.

Лекция №2

Тема1.2 «МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА: СУБЪЕКТИВНЫЕ, ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ»

1. 
   Субъективное обследование пациента: источники информации, последовательность и правила получения информации.
2. 
   Объективные методы обследования пациента: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.Диагностическое значение этих методов.
3. 
   Особенности сестринского обследования пациента.
4. 
   Сестринские диагнозы, их классификация. Понятие о наблюдении и уходе за больным.

Симптомы болезни, на основании которых можно поставить диагноз, назначить лечение и оценить его эффективность, могут быть получены при обследовании больного, которого включает субъективное и объективное обследование.

1.Субъективное обследование пациента

Получение информации при опросе больного называется субъективным обследованием.

Сначала собирают общие сведения о больном (фамилия, имя, отчество, возраст). Знание профессии и бытовых условий больного позволяет иногда выяснить причину заболевания.

Во время расспроса о симптомах и развитии самой болезни - анамнез заболевания - нужно получить точные ответы на следующие вопросы: 1) на что жалуется больной; 2) когда началось заболевание; 3)как оно началось; 4) как оно протекало. Изучение основных жалоб больного позволяет сделать предварительное заключение о характере болезни. Например, высокая температура, внезапное начало характерны для инфекционных заболеваний. Жалобы на боли в области сердца, возникшие в связи с физической нагрузкой и отдающие в левую руку, заставляют думать о стенокардии. Боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды или ночью, натощак, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки. При выяснении течения болезни часто приходится задавать больному дополнительные вопросы, уточняющие, какие условия усиливают болезненные симптомы или снимают их; какое влияние оказывало предшествующее лечение. К дополнительным вопросам можно отнести следующие: условия труда и быта, окружающая обстановка, в которой началось заболевание, усиление или ослабление симптомов, какое проводилось лечение.

Сведения о жизни больного - анамнез жизни - часто имеют большое значение для определения настоящего заболевания. Необходимо выяснить условия труда и быта в различные периоды жизни, выяснить, нет ли у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к наркотикам), какие он перенес заболевания , операции, психические травмы, половая жизнь, семейный состав, психологическая обстановка.

Собирая данные о наследственности, выясняют здоровье семьи, долголетие ближайших родственников. Следует установить, не было ли у родственников болезней, которые могли бы отразится на потомстве (сифилис, туберкулез, алкоголизм, рак, болезни сердца, нервные и психические заболевания, болезни крови - гемофилия, заболевания, связанные с нарушением обмена веществ). Знание о неблагоприятной наследственности помогает установить предрасположение больного к этим заболеваниям. Жизнь организма неразрывно связана с внешней средой и возникновение болезней всегда зависит от воздействия окружающей среды: от больных родителей часто рождаются ослабленные дети, легко заболевающие при неблагоприятных условиях жизни. Неблагоприятную наследственность нужно обязательно учитывать и проводить профилактические меры

2. Объективные методы обследования пациента

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация).

Осмотр

При осмотре определяется общий вид больного и общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и очень тяжелое. Вначале определяют положение больного, состояние внешних покровов (кожи, слизистые оболочки), затем осматривают отдельные участки тела (лицо, голова, шея, туловище, верхние и нижние конечности).

Положение больного

Активным называется такое положение больного, когда больной в состоянии самостоятельно

вернуться, сесть, встать.

Пассивным называется положение, когда больной очень слаб , истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения.

При некоторых заболеваниях больные чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленнолоктевом положении. При заболевании сердца больной вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами.

Состояние сознания

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

Выражение лица позволяет судить о внутреннем состоянии больного. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек. При столбняке типично выражение лица , напоминающее саркастическую улыбку.

Неподвижный взгляд, направленный в одну точку, встречается у больных менингитом. Пучеглазие и блеск глаз наблюдается при базедовой болезни. При отравлении алкоголем, наркотиками, уремии наблюдается сужение зрачков, а при отравлении атропином зрачки расширены. При поражении печени выражена желтушность склер.

Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

Осмотр кожи и слизистых оболочек- позволяет выявить изменение окраски , пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь). Бледность наблюдается при анемии, обмороках. Временная бледность может возникнуть при спазме кожных сосудов при испуге, охлаждении, во время озноба.

Ненормальная краснота кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении). Красный цвет кожи у некоторых больных зависит от большого количества эритроцитов и гемоглобина в крови (полицитемия).

Цианоз - синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз развивается при сердечной и легочной недостаточности; при некоторых врожденных пороках сердца, когда часть венозной крови, минуя легкие, смешивается с артериальной; при отравлении ядами (бертолетова соль, анилин, нитробензол), превращающими гемоглобин в метгемоглобин. Цианоз лица и конечностей может наблюдаться при многих заболеваниях легких вследствие гибели их капилляров (пневмосклероз, эмфизема, хроническая пневмония).

Местный цианоз, который развивается на отдельных участках, может зависеть от закупорки или сдавливания вен, чаще всего на почве тромбофлебита.

Желтуха - окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие отложения в них желчных пигментов. При желтухе всегда наблюдается желтое окрашивание склер и твердого неба, что отличает ее от пожелтения другого происхождения (загар, применение акрихина). Интенсивность желтушной окраски варьируется от светло-желтой до оливково-зеленой. Слабая степень желтушности носит название субиктеричности.

Желтушное окрашивание кожи наблюдается при избыточном содержании желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку при закупорке его желчным камнем или опухолью, при спайках и воспалительных изменениях в желчных путях. Такая форма желтухи называется механической или застойной.

Количество желчных пигментов в крови может увеличиваться при заболевании печени (гепатит), когда желчь, образовавшаяся в клетке, поступает не только в желчные ходы, но и в кровеносные сосуды. Такая форма желтухи называется паренхиматозной.

Встречается и гемолитическая желтуха. Она развивается в результате избыточного образования желчных пигментов в организме вследствие значительного распада эритроцитов (гемолиз), когда освобождается много гемоглобина, из-за которого образуется билирубин (гемолитическая желтуха). Встречается при врожденной и приобретенной неустойчивости эритроцитов, малярии, а также при отравлении различными ядами.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации -веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго. Небольшие участки кожи , лишенные пигмента, называются лейкодермы, если же они возникли на месте сыпей - псевдолейкодермы.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом. Может иметь место покраснение кожи на ограниченном участке вследствие расширения сосудов. Большие розово-красные пятна на коже называют эритемой.

Бугорки представляют легко прощупываемое скопление клеток в коже. Такие образования наблюдаются при ревматизме.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи - ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Кровоизлияния наблюдаются при ушибах, кожных, инфекционных болезнях и т.д. Кровоизлияния встречаются при сепсисах, анемии, авитаминозе. Кровоизлияния в кожу бывают различной величины и формы.

Состояние волос и ногтей. Чрезмерный рост волос в областях, свободных от волосяного покрова, свидетельствует об эндокринных расстройствах. Выпадение волос и их ломкость характерны для базедовой болезни, гнездное выпадение волос - при сифилисе. Волосы выпадают и при заболеваниях кожи - фавусе, себорее. Ломкость и расслаивание ногтей наблюдается при нарушении витаминного обмена , заболевании нервной системы. При грибковых поражениях ногти становятся тусклыми, утолщенными и крошатся.

Пролежни возникают вследствие нарушения кровообращения и целости поверхностных слоев у лежачих больных в местах наибольшего давления. Пролежни могут захватывать подкожный жировой слой и мышцы.

Особенности сестринского обследования. Сестринские диагнозы. понятие о наблюдении и уходе за больным.

1.этап - получение информации от пациента, его родственников, медработников, мед. документации Субъективные данные - эго мнение пациента о своём состоянии. Объективные - это данные полученные в результате обследования пациента, мнения обследующего о состоянии пацие!ггов. При обследовании мы получаем данные: о физических, психологических, социальных и духовных проблемах пациента

2.этап - оформление сестринских диагнозов. В с/диагнозе учитывают настоящие и потенциальные проблемы пациента с указанием возможной причины их возникновения (головная боль, обусловленная повышением АД). При постановке с/диагноза м/с определяет состояние пациента. Удовлетворительным состояние пациента считается в том случае, когда симптомы заболевания умеренно выражены. Он находится на полу постель ном режиме и полностью обслуживает себя. Состояние средней тяжести - симптомы заболевания выражены, больной на постельном режиме, имеются ограничения самоухода.

В тяжёлом состоянии выражены симптомы заболевания, пациент на постельном или строго постельном режиме. Полностью утрачен самоуход.

3.этап - на основании состояния пациента определяем объём сестринских вмешательств. При удовлетворительном состоянии тип с/вмешательств - консультативный, м/с обязана дать пациенту и его родным всю необходимую информацию - о сущности заболевания, режиме, диете, обследовании, ожидаемом результате, лечении, продолжительности; давать текущую информацию - о данных обследования и обеспечить пациенту возможности самоухода.

При состоянии средней тяжести тип с/вмешательств - частично компенсирующий, т е. обеспечивающий пациенту компенсацию дефицита самоухода, кроме того, обучение родственников манипуляциям по уходу.

В тяжёлом состоянии тип вмешательств полностью компенсированный, т.е. осуществление ухода за пациентом в полном объёме и обучение близких необходимым манипуляциям по уходу.

Определение целей ухода: краткосрочная (в течение одной недели), долгосрочная (больше 1 недели).

Составление плана с/вмешательств:

Независимая деятельность - не требует специальных указаний.

Зависимая - только по назначению врача.

Взаимозависимая - во взаимодействии с медработниками и родственниками.

Независимая деятельность включает мероприятия по уходу, информацию пациенту, психологическую поддержку , наблюдение за пациентом и за результатами лечения.

Наблюдение за больным включает динамику симптомов заболевания и возможных осложнений. Наблюдение за лечением имеет ввиду оценку эффективности й выявление побочного действия лекарств. Затем на основании полученных данных составляется план с/помощи (КСП).

4.этап - реализация плана ухода согласно стандартам.

5.этап - оценка результатов с/ухода. Например: цели достигнуты, или цели достигнуты частично, или цели ухода не достигнуты.

Диагностические методы исследования подразделяются на основные и дополнительные.
Основные методы: расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), измерение. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач решает, какой из других дополнительных методов (лабораторных, инструментальных) необходимо еще использовать для распознавания болезни. Основные методы исследования
должны применяться многократно, чтобы правильно оценить динамику развития заболевания.

Дополнительные методы исследования, к которым относятся лабораторные (биохимические, иммунологические, цитологические), ультразвуковые, рентгенографические, эндоскопические, электрофизиологические и др., иногда могут быть решающими в диагностике.

Расспрос больного
Схема расспроса: 1) паспортные сведения; 2) жалобы больного; 3) история настоящего заболевания - анамнез болезни (от
Ф- anamnesis - воспоминание); 4) анамнез жизни.

Объективное исследование больного (status praesens)

Объективное исследование включает общий и специальный осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Несмотря на то что расспрос методически предшествует осмотру больного, в реальной жизни эти процессы идут параллельно. Врач с первых минут общения с пациентом наблюдает за ним. Осмотр имел особое значение в тот период развития медицины, когда другие методы
были не развиты, однако сохранил свою актуальность и сегодня.
Осмотр больного иногда позволяет поставить диагноз “с первого взгляда”. Например, дизрафический статус (неправильное, непропорциональное сложение, часто сочетающееся со status
viscerum inversus) имеет место при синдроме Картагенера. При осмотре больного можно поставить диагноз сердечной недостаточности, эмфиземы легких, тиреотоксикоза, акромегалии, различных
типов ожирения, особенно гипоталамического характера (сочетание гипоталамического синтропизма с ранним атеросклерозом, гиперлипидемией, артериальной гипертонией, скрытым или
явным сахарным диабетом) и других заболеваний.
План осмотра. Общий осмотр (I часть) включает в себя оценку состояния больного, его сознания, положения, телосложения, или конституции, роста, веса, питания, походки, осанки. Специальный осмотр (II часть) включает осмотр участков тела по областям: головы, лица, шеи, кожи и ее дериватов, слизистых оболочек, грудной клетки, живота, лимфатических узлов, костей,
Мышц, суставов, конечностей.

Общий осмотр

Состояние больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым.

Сознание больного. Может быть ясным и нарушенным. Различают следующие расстройства сознания.

Ступор (состояние оглушения) - больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, безучастен, на вопросы отвечает с запозданием, медленно, с трудом.
Сопор (спячка) - более выраженное нарушение сознания.
Больной постоянно спит, но чувствительность сохранена: реагирует гримасой боли на укол, на окрик, иногда дает односложные ответы на повторяемые вопросы и вновь погружается в спячку.
Жизненно важные рефлексы сохранены.

Кома - полная потеря сознания с отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных функций. Кома может развиться постепенно на фоне прогрессирования различных заболеваний:
почек, печени, сахарного диабета (уремическая, печеночная, гипергликемическая кома) или появиться внезапно (при отравлениях, нарушениях мозгового кровообращения, гипогликемических
состояниях).

Делириозные расстройства сознания - бред, галлюцинации, состояния аффекта имеют место при наркотической интоксикации, отравлениях препаратами белладонны, тяжелых инфекционных
заболеваниях, крупозной пневмонии, психических заболеваниях.
Кроме указанных нарушений сознания, при наличии ясного сознания могут наблюдаться изменения психического облика больного. Они могут быть связаны не только с эмоциональным
напряжением или тяжелым нервным потрясением (возбуждение, апатия, безучастность), но и с патологическими изменениями в организме: 1) состоянием немотивированного беспокойства, суетливости - при тиреотоксикозе; 2) состоянием апатии, безразличия, вялости, сонливости, замедленности движений - при гипотиреозе (миксидеме) и др.

Положение больного. Выделяют следующие положения больного:
1) активное, когда больной свободно передвигается;
2) пассивное, при котором больной не может самостоятельно двигаться, изменять свое положение в постели (бессознательное состояние, крайняя слабость, кахексия);
3) вынужденное, которое больной принимает для облегчения
своего состояния:

Ортопноэ - полусидячее положение с опущенными ногами 0 опорой на руки - при острой сердечной недостаточности или декомпенсации хронической сердечной недостаточности, приступе
бронхиальной астмы, выраженном обострении хронического обструктивного бронхита, эмфиземе легких;
- лежа на больном боку - пневмония, выпотной плеврит, пневмоторакс. Больные лежат на больном боку, что обеспечивает возможность вентиляции здорового легкого;
- лежа на спине - острый аппендицит, перитонит, прободная язва желудка;
- лежа на животе - опухоль поджелудочной железы, язва задней стенки желудка. В этих случаях уменьшается давление на солнечное сплетение;
- лежа на здоровом боку - при переломе ребер, ушибах грудной клетки и др.;
- лежа на спине, закинув голову назад, с приведенными к животу согнутыми в коленях ногами - при менингите;
- сидя с наклоном вперед, опираясь руками на колени или спинку стула, - при выпотном перикардите. При массивном выпоте в полость перикарда больные принимают коленно-локтевое
положение;
- останавливается при ходьбе - в момент приступа стенокардии напряжения и при синдроме перемежающейся хромоты - вследствие болей в икроножных мышцах.

Телосложение может быть правильным и неправильным. При исследовании больного необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности, обусловленные его конституцией. По М.В. Черноруцкому, выделяют три типа конституции - нормостенический, гиперстенический и астенический.

Нормостенический тип конституции характеризуется пропорциональным развитием органов и систем, нормальными, гармоничными
функциями. Рост средний или высокий. Длина шеи и конечностей пропорциональна длине туловища. Эпигастральный
Угол прямой.

Гиперстенический тип конституции характеризуется преобладанием поперечных размеров (по сравнению с нормостеническим типом). Рост средний или ниже среднего. Конечности короткие,
кисти и стопы широкие. Мышцы развиты хорошо. Шея короткая и толстая. Грудная клетка ш и р к а я и короткая, эпигастральный угол тупой, развернутый. Диафрагма стоит высоко, сердце
широко лежит на диафрагме. Легкие короткие, но жизненная емкость не снижена. Брюшная полость емкая. Органы брюшной полости больших размеров по сравнению с другими конститу39
циональными типами. Кишечник более длинный. Уровень обмена веществ, функция щитовидной железы снижены, тогда как функции надпочечников и половых желез несколько повышены.
У лиц гиперстенической конституции отмечаются более высокий уровень АД, гемоглобина, эритроцитов, холестерина в крови, повышение моторной и секреторной функций желудка, всасывающей
способности кишечника.

Астенический тип конституции характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Рост выше среднего. Шея и конечности длинные. Мышцы развиты слабо. Грудная клетка длинная, узкая, плоская, эпигастральный угол острый. Диафрагма стоит низко. Сердце “висячего” типа, расположено вертикально. Легкие удлинены. Живот малых размеров, кишечник короткий, брыжейка тонкой кишки длинная.
Вследствие удлинения связочного аппарата печень и почки часто опущены. У астеников АД обычно снижено, уменьшено количество гемоглобина, эритроцитов; снижены перистальтика и секреция желудка, уровень сахара, холестерина, функции надпочечников и половых желез; усилены функции щитовидной железы и гипофиза.

Вес или состояние питания. Должный вес определяется по формуле: (рост в см - 100)+10% с поправкой на возраст и конституцию:
у лиц гиперстенической конституции и лиц в возрасте старше 40 лет к среднему показателю веса прибавляется 10%, у лиц астенической конституции и лиц в возрасте менее 20 лет -
вычитается 10%.
При нормальном весе толщина кожной складки, взятой двумя пальцами на уровне пупка, не превышает 2 см.
В настоящее время для оценки состояния питания широко используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется как частное от деления веса в килограммах на квадрат роста в метрах.

В соответствии с классификацией Международной группы по ожирению (IOTF) различают следующие уровни ИМТ (в кг/м2):
нормальный - от 18,5-24,9;
недостаточный - менее 18,5;
I степень (избыточная масса тела) - от 25,0-29,9;
Па степень (ожирение) - 30,0-34,9;
ПЬ степень (резко выраженное ожирение) - 35,0-39,5;
III степень (очень резко выраженное ожирение) - 40 и более.

Снижение веса (ИМТ менее 18,5 кг/м2) наблюдается при сахарно диабете I типа у молодых людей, тиреотоксикозе, туберкулезе,
инфекционных заболеваниях, длительных нагноительных заболеваниях, онкологических заболеваниях и пр.

Увеличение веса - ожирение (ИМТ более 30 кг/м2) может быть экзогенным, или алиментарно-конституциональным, вследствие избыточного питания, при малом расходе энергии, и вторичным, или нейроэндокринным, обусловленным заболеваниями центральной нервной системы и эндокринной системы (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, адипозогенитальная дистрофия, опухоли головного мозга и др.).

Диспластический тип ожирения с избыточными отложениями жировой клетчатки в области лица, шеи, живота, со “скошенными” ягодицами и худыми конечностями характерен для болезни
(синдрома) Иценко-Кушинга, при опухоли гипофиза, надпочечника, может развиваться у лиц, длительно принимающих высокие дозы глюкокортикоидных гормонов.

Выделяют 2 типа алиментарно-конституционального ожирения:

1) “верхний”, или андроидный, мужской, абдоминальный - характеризуется избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки в области живота и висцерального жира в брюшной
полости; 2) “нижний”, или ганоидный, женский, бедренно-ягодичный - характеризуется отложением подкожно-жировой клетчатки на бедрах и ягодицах.

Специальный осмотр

Таким образом, расспрос и осмотр больного являются незаменимыми методами в исследовании больного, оценке его состояния, правильной постановке диагноза и определении оптимальной программы лечения.

Тема: Объективные методы обследования пациента.

Лекция №3.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив­ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис­следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Проводится обследование по определœенному плану:

- общий осмотр пациента͵

- измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определœение роста пациента͵ веса, ИМТ,

- осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация последовательно: органов ды­хания, кровообращения, пищеварения, мочевыделœения, щитовидной желœезы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата͵

- клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр .

Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с пациентом. Осмотр проводится по определœенному плану.

Вначале производят об­щий осмотр , за­тем - детальный (осмотр участков тела по областям: го­лова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, су­ставы, слизистые оболочки, волосяной покров). Проводится общий осмотр при прямом (для определœения изменения окраски кожи и слизистых, обнаружения различных высыпаний) и боковом (для изучения рельефа поверхности и видимых пульсаций) естественном освещении , а искусственное освещение должно быть ярким. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента͵ жи­вот осматривается в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть симметричным, при этом сравнивается состояние симметричных частей тела.

Общий осмотр. Выясняется состояние сознания. Созна­ние должна быть ясным или нарушенным. Различают не­сколько степеней нарушения сознания.

1)Ступорозное сознание (stuрог) - состояния оглуше­ния.Пациент плохо ориентируется в окружающей обста­новке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2)Сопорозное состояние (sорог) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тор­мошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3)Коматозное состояние (соmа) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в данном случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнооб­разны (должна быть при кровоизлиянии в мозг, должна быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

При общем осмотре параллельно определяется положение пациента в постели:

-активное – свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния (пациент не теряет способность к са­моуходу, он самостоятельно передвигается, меняет поло­жение тела исходя из обстоятельств);

- пассив­ное – наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациент неподвижен, конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати . Пациент не способен к самоуходу;

- вынужденное положение пациент принимает , чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель).

Примеры вынужденного положения: 1) сидячее или возвышенное при сердечной декомпенсации (ортопноэ), уменьшает одышку, так как кровь задерживается в нижних конечностях; 2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель); 3) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента : правильное или неправильное ;

кон­ ституциональный тип пациента:

- гиперстенический – преобладают попе­речные размеры , подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая , плечевой пояс ши­рокий, шея, руки, ноги короткие . Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю­чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте­нической конституцией.

- астенический – преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос­кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

- нормостенический – отличаетсяпропорциональностью телосложения . Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

ʼʼЧистыеʼʼ конституциональные типы встречаются ред­ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна­ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за­болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит, бронхиты, туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле­роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), делœенная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 - нормальному весу, 25- 29,9 кг/м 2 - избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи­рение, 40 и более - выраженное ожирение. Питание пациента мож­но также оценить по формуле Брока: рост (в см) - 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо­лее оптимального считается избыточным, менее - пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента͵ по манере дер­жаться во многих случаях можно судить о его общем то­нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по­ходка, свободные движения указывают на хорошее состо­яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч­но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва­ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику­лит, ишиас, гемиплегия и др.). ʼʼУтинаяʼʼ походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста­вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю­дении внешности, манеры говорить и по другим парамет­рам трактуется норма поведения или его отклонения. На­пример, поза : вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка : прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный- нарушение потребности обще­ния (психические заболевания, дефекты характера и вос­питания); испуганный - страх, фобии, невроз, мнитель­ность; уравнове­шенный - норма поведения.

При детальном осмотре прежде всœего крайне важно фиксировать внимание на открытых частях тела пациента - голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите - характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен­ные - у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе ʼʼкроличьи глазаʼʼ - склеры глаз инъецирова­ны; 3)Лунообразное лицо при болез­ни Иценко-Кушинга; 4) лицо Гиппократа - запав­шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век ʼʼксантомʼʼ. Иктеричность (желтушность) склер - при заболеваниях печени. Отек век (ʼʼмешкиʼʼ под глазами) должна быть признаком заболева­ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век - при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) - признак не­которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль­ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об­ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желœез, зубов. На слизистой обо­лочке обнаруживают пятна Филатова-Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен бывают при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы - источник инфекции. Имеет значение осмотр языка .При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками - при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях; ʼʼлакированныйʼʼ язык - при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной­ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час­ти головы обращается внимание на состояние волос: лом­кие, тусклые, секущиеся - при анемии, микседеме; интен­сивно выпадающие - при эндокринной патологии; локаль­ные облысения - при грибковых заболеваниях (микроспо­рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож­ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желœез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной желœезы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож­ных сосудов, количества и качества пигмента͵ толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши­рением периферических сосудов, что должна быть при ли­хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз должна быть:

- центральный – при легочных заболеваниях;

-периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной желœезы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже бывают различные высыпания:

Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура – большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна;

Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре нужно обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху­дение) встречается при голодании, болезнях органов пище­варения, онкологических заболеваниях и др.
Размещено на реф.рф
Крайняя сте­пень исхудания принято называть кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка­пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость должна быть застойного характера (транссудат) или воспа­лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по­лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всœе­му телу и принято называть анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой­ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объём движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые бывают утолщенными (симптом ʼʼбарабанных палочекʼʼ) при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму ʼʼчасовых стеколʼʼ (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж­ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота͵ участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определœения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определœения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента должна быть:

- удовлетворительным,

- средней тяжести,

- тяжелым,

- крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы­являются выраженные нарушения функций внутренних ор­ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, в случае если есть наруше­ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража­ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - ϶ᴛᴏ клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объёмности .

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

- Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, ʼʼкошачьего мурлыканияʼʼ) и т.п.

- Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, ʼʼурчаниеʼʼ, взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определœения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Οʜᴎ мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы нужно сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента͵ двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Далее проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селœезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio - ʼʼчерез кожуʼʼ) - выстукивание - ϶ᴛᴏ метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного . При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук . В случае если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук , а если большие – тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный – ʼʼтимпанонʼʼ в переводе с греческого барабан) . Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук . При повышенной воздушности (эмфизе­ме) легких - коробочный перкуторный звук . В случае если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, нужно думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия должна быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не­посредственно по поверхности тела больного)

Опосре­дованной (когда подкладываются металлическая плас­тинка или палец врача).

Для исследования сим­метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче­ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по­вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определœения границ внутренних органов (сердца, легких, пече­ни и селœезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш­ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии :

- В помещении должно быть тепло и тихо.

- Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

- Положение пациента должно быть удобным. В случае если возможно, пациента нужно усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

- Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

- Удар наносится не всœей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

- При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

- Сравнительную перкуссию крайне важно проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии . Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо - выслушивание) – метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово­дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп крайне важно всœей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всœегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определœенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Далее в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание , ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание ,ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве - месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, в связи с этим могут прослушиваться дополнительные , или побочные,дыхательные шумы . К ним относятся - хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы.Возникают при развитии патологического про­цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы.Основ­ным условием их возникновения является сужение просве­та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Οʜᴎ могут воз­никать вследствие колебания вязкой мокроты в просвете бронхов. Οʜᴎ бывают по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие) .

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота͵ отечная жид­кость, кровь) и прохождения воздуха через данный секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за­висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че­рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из­дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи­мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми­нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи­тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, в связи с этим крепитация выслушивает­ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале­нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле­гочного кровообращения.

Шум трения плевры . Листки плевры в физиологичес­ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную ʼʼвлажную смазкуʼʼ, в связи с этим их скольжение при сопри­косновении происходит бесшумно. При различных пато­логических условиях листки плевры становятся шерохо­ватыми и трут друг о друга , создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы - систолический,второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан­ных нужно знать места проекции клапанов на грудную клет­ку - точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места͵ куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания :

1–ая точка - область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка - II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка – II межреберье слева у гру­дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина - у места прикрепления 3-4ребер к грудинœе слева.

Шумы сердца . В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука ʼʼТʼʼ. При некоторых заболева­ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по­мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всœего является деформация створок клапанов: митраль­ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга­нических поражений сердца, называются органическими. Шумы могут возникать без органических изменений в сердце - при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. В случае если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто­рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ­ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. К примеру, в случае если шум лучше всœе­го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па­тологию митрального клапана.

Шумы бывают разнообраз­ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы - чаще грубые, но бывают и мягкие.

Тема: Объективные методы обследования пациента. - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Тема: Объективные методы обследования пациента." 2017, 2018.