Главная Виды Центральный (спастический) паралич. Паралич центральной нервной системы К ним относятся

Центральный (спастический) паралич. Паралич центральной нервной системы К ним относятся

Центральный паралич – нарушение функции мышцы или конечности, вызванное поражением центрального двигательного нейрона. Этот вид паралича также носит название “спастический”, так как протекает на фоне гипертонии мышц.

Чаще всего проявляется поражением конечностей. Особенность течения состояния заключается в нарастании сухожильных рефлексов, тонуса мышц, возникновении аномальных мышечных сокращений (синкинезий).

Признаки центрального паралича могут различаться и зависят от степени поражения пирамидного пути нервных структур. При неблагоприятных сценариях происходит выпадение функции верхней или нижней конечности, которая находится на другой стороне по отношению к пораженному участку головного мозга.

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

Симптомы различаются из-за того, что поражение пирамидных волокон может происходить в продолговатом мозге, на мосту, на ножках мозга. Они могут затрагивать отдельную конечность или половину туловища.

Причины

Следует понимать разницу между параличом и парезом. Признаком паралича является потеря человеком контроля над частями своего тела. При парезах мышцы и рефлексы ощутимо ослабевают, однако не исчезают. И в первом, и во втором случае нарушения вызваны повреждениями нервной системы.

Выявлен целый ряд факторов, которые могут негативно повлиять на состояние двигательных центров и центральных путей к их отделам, что и вызывает центральный паралич.

К ним относятся:

травматические поражения;
инфекции;
нарушения обменных процессов, вызванные различными причинами;
генетическая склонность;
врожденные нарушения;
отравления;
опухоли;
неправильное питание.

В большей степени возникновению центрального паралича подвержены люди старше 45 лет, однако постепенно этот возраст снижается. Более чем в половине случаев (60%) развитию данных нарушений предшествовал инсульт.

Нарушения кровоснабжения головного мозга также могут спровоцировать поражение нейронов. Это может происходить по причине кровоизлияний или из-за тромба, перекрывающего кровоток. У детей основным причинным фактором является наследственная предрасположенность, а сама патология наблюдается уже в раннем возрасте.

Симптомы

Центральный паралич (спастический) обладает рядом специфических признаков, поэтому диагностировать его не составляет сложностей.

В число основных признаков входят:

гипертония мышц;
увеличение участка распространения рефлексов;
повышение рефлексов;
наморщивание лба кверху;
быстрые ритмические сокращения мышц коленных чашечек и стоп.

Состояние сопровождается аномальным мышечным напряжением. При прощупывании чувствуется плотность мышц, что сочетается с их повышенной сопротивляемостью, как при пассивном движении, так и при оказании воздействия.

Значительная мышечная гипертония сопровождается возникновением ограничений пассивных движений в суставе – пациент не может согнуть или разогнуть конечность, и она просто застывает в неестественном положении.

Увеличение области распространения рефлексов вызывает различные видимые признаки паралича. Мышечные сокращения (клонусы) являются ответом организма на растяжение сухожилий и становятся результатом нарастания сухожильных рефлексов. Быстрое тыльное сгибание вызывает клонус стоп, а сокращения мышц коленной чашечки возникают вследствие резкого отведения вниз нижней конечности.

Кистевые стопные рефлексы, которые возникают из-за нарушения работы нервной системы, свидетельствуют о повреждениях пирамидной системы.

Также для этого состояния характерно формирование защитных рефлексов, которые проявляются подергиваниями пораженной конечности после механического или температурного воздействия.

На фоне центрального паралича происходит развитие синкинезий. Синкинезии представляют собой непроизвольные движения, которые возникают при активных направленных действиях. Могут наблюдаться различные виды синкинезий. Одна из наиболее распространенных – интенсивные движения руками, сопровождающие ходьбу.

Спастика мышц, возникающая из-за нарастания рефлекторного тонуса, распространяется неравномерно. Как правило, сразу парализуется половина тела. Для этого состояния характерно положение, при котором верхняя конечность приближена к туловищу, пальцы и кисть согнуты, ступня повернута внутрь, а нижняя конечность разогнута и в тазобедренном, и в коленном суставах.

Это положение наиболее часто встречается у пациентов с полной потерей управления движениями конечностей и носит название “поза Вернике-Манна”. Людей с таким диагнозом можно определить по характерной походке: им необходимо далеко отводить пораженную нижнюю конечность, чтобы она не цепляла землю. При спастическом параличе лицевого нерва возникает онемение языка, неба, мимические тики, нистагмы (неконтролируемые движения глазами).

Еще отличием спастического паралича является уменьшение или потеря в полном объеме брюшных, кремастерных, подошвенных рефлексов.

Эта патология не сопровождается ярко выраженной мышечной атрофией. Однако есть признаки, которые явно свидетельствуют именно об этом нарушении:

пациент находится в неестественной позе;
парез мимических мышц;
фоноторные нарушения;
речевые нарушения;
клонусы;
мышечная дрожь;
нарушения походки;
неконтролируемое открывание рта;
блефароспазм (смыкание век);
неконтролируемое пожимание плечами;
неконтролируемое сгибание и разгибание суставов;
гипертонус мышц при пальпации.

Такая специфическая симптоматика позволяет быстро провести дииференциальную диагностику, определив отличия спастической формы паралича от периферической, а также обозначить основную область поражения нервов.

Центральный паралич у детей

С поражением центральной нервной системы сталкиваются не только взрослые, но и дети. Центральный паралич у детей связывают с поражениями мозга во время внутриутробного периода развития и в момент родов. При нарушении плацентарного кровотока происходят расстройства питания и кислородное голодание. Именно сочетание этой причины с родовой травмой и приводит к .

Есть и другие причины: внутриутробные инфекции, некоторые препараты, которые может принимать женщина, гемолитическая болезнь – все это может вызвать детский центральный паралич. Все больше доказательств есть тому, что не последнюю роль играет и наследственный фактор.

Согласно статистическим данным на 1000 родов приходится 2-3 случая рождения детей с ДЦП. Проявляется патология нарушениями, затрагивающими различные функции: двигательные, речевые, психические. Любые нарушения могут сильно различаться по силе и быть как минимально выраженными, так и очень тяжелыми.

При тяжелых формах ДЦП ребенок не может самостоятельно передвигаться, обслуживать себя. Если наблюдается патология средней степени тяжести, то походка у ребенка неуверенная, часто требуется использование вспомогательных приспособлений. При легкой степени двигательные нарушения могут быть практически незаметны, однако движения медленные неловкие, характерно принятие патологических поз, нарушения мелкой моторики.

Диагностика

Врач-невропатолог проводит осмотр, пальпацию мышц и собирает анамнез.

Существует несколько тестов, которые позволяют определить степень поражения конечности.

Лечение

Так как паралич является не первопричиной, а следствием, прикладывать усилия необходимо к лечению основного заболевания, вызвавшего его. Лечение паралича направлено на устранение его отдельных симптомов.

Зеркальная терапия

Постепенно распространяющимся методом лечения паралича в западной современной медицине является “зеркальная терапия”.
Этот метод основан на мобилизации внутренних сил пациента. К вертикальной оси тела больного ребром ставится зеркало, которое располагают таким образом, чтобы в отражении он мог видеть здоровую конечность.
Когда человек смотрит в сторону своей пораженной руки, он видит здоровую. Под руководством врача пациент пытается выполнить синхронные движения обеими руками, при этом специалист помогает пораженной конечности повторять движения.
Таким образом, у больного создается иллюзия полноценной работы конечности, что мотивирует его и дает силы, необходимые для выздоровления.

Видеоролики

Выполнение таких упражнений может записываться на видео.
При этом пациент также наблюдает, как двигаются обе его руки.
Просмотр ролика чередуют с попытками повторения упражнений.
В основе работы лежит метод самогипноза.

Центральный паралич — следствие поражения как двигательной зоны коры мозга, так и любого отдела нервной системы, связывающего ее с периферичес-кими двигательными нейронами. Наряду с поражением коры моторной зоны больших полушарий причиной центрального паралича может быть наруше-ние функций корково-ядерных, моно- и полисинаптических корково-спин-номозговых путей на уровне лучистого венца, колена и двух передних третей заднего бедра внутренней капсулы, ножки мозга, ствола мозга, спинного моз-га. В большинстве случаев патологический очаг вызывает поражение не всех структур двигательной зоны коры и корково-спинномозговых путей, к тому же часть этих путей не подвергается перекресту. Поэтому на противоположной относительно патологического очага стороне тела никогда не поражаются все мышцы. Чаще в большей степени нарушена функция мышц кисти и плеча, затем — голени. При центральном параличе сохранены и к тому же расторможены перифе-рические мотонейроны, поэтому при нем, как правило, оказываются чрезмер-но высокими сухожильные рефлексы, появляются патологические рефлексы и синкинезии. Таким образом, центральный паралич — невозможность произвольных движений при сохранности и даже усилении интенсивности элементарных рефлекторных двигательных актов. Для центрального, или спастического, паралича характерны следующие при-знаки. 1. Повышение мышечного тонуса по контрактильному типу, или спастич-ностьмышц, обусловленная прекращением сдерживающих влияний централь-ных нейронов на периферические мотонейроны. 2. Повышение сухожильных и надкостничных рефлексов, также сопряженное с нарушением сдерживающих влияний центральных нейронов на перифери-ческие мотонейроны. 3. Возникновение клонусов, которые можно рассматривать как результат рез-ко выраженной сухожильной гиперрефлексии, при этом однократное раздра-жение рефлексогенной зоны ведет к многократному ритмичному повторению стереотипного двигательного ответа. 4. Патологические рефлексы, многие из которых вызываются у детей ранне-го возраста, а затем исчезают. При расторможенности периферических ней-ронов в связи с ослаблением сдерживающего влияния церебральных структур эти врожденные рефлексы появляются вновь и уже рассматриваются как па-тологические. 5. Появление защитных рефлексов и патологических синкинезий (сопутству-ющих движений). 6. В отличие от периферического паралича при центральном параличе от-сутствует реакция перерождения (или дегенерации) мышц и нервов. Спастичность мышц. Спастическое напряжение мышц, при котором мы-шечный тонус при движениях неравномерно нарастает и возможны симптомы складного ножа и отдачи, является характерным признаком поражения струк-тур, связывающих центральные двигательные нейроны с периферическими. При остром поражении спастический тонус обычно развивается не сразу, не-которое время парализованные мышцы могут быть вялыми, однако сухожиль-ные рефлексы при этом повышены, возможно раннее появление стопного па-тологического рефлекса Бабинского. Спастический тонус связан с чрезмерной активностью периферических мотонейронов, освободившихся от тормозящих воздействий структур ретикулярной формации мозгового ствола. Преимущес-твенно в руках повышается тонус в мышцах-сгибателях, в ногах — в разгиба-телях. У больных с центральным гемипарезом обычно со временем формируются поза и походка Вернике—Манна. Клонусы. Как уже отмечалось, для центрального пареза или паралича харак-терно не только повышение сухожильных миотатических рефлексов, вызыва-емых и в норме, но нередко и появление многократной двигательной реакции на их вызывание (клонус). На практике чаще других вызываются следующие формы клонуса. Клонус стопы вызывается следующим образом: больной лежит на спине, исследующий сгибает его ногу в коленном и тазобедренном суставах и, при-держивая одной рукой его голень, другой рукой резко производит разгибание (тыльное сгибание) стопы, при этом желательно, чтобы больной слегка упи-рался подошвенной поверхностью стопы о ладонь обследующего. Ответная реакция — ритмичное чередование сгибания и разгибания стопы в течение всего периода, пока обследующий натягивает пяточное (ахиллово) сухожилие. При центральных парезах, особенно в случаях поражения пирамидных путей спинного мозга, клонус стопы иногда возникает спонтанно, если больной упи-рается передней частью стопы об пол или о спинку кровати (рис. 4.8а). Клонус надколенника вызывается у больного, лежащего на спине с выпрям-ленными ногами. Обследующий большим и указательным пальцами захваты-вает верхний полюс надколенника и после этого резко смещает его в сторону голени и удерживает его в этом положении. Происходит растяжение четырех-главой мышцы бедра и возникает ее ритмичное клоническое сокращение, не останавливающееся до тех пор, пока не будет прекращено растяжение мышеч-ного сухожилия (рис. 4.86). Значительно реже описанных форм клонуса удается выявлять клонус ниж-ней челюсти, клонус кисти, клонус ягодичной мышцы. Патологические рефлексы. В зависимости от места вызывания и характера ответной двигательной реакции патологические рефлексы могут быть разде-лены на стопные и кистевые, а также на разгибательные (экстензорные) и сгибательные (флексорные). Рис. 4.8. Выявление клонуса стопы (а) и надколенника (б). При всех патологических стопных разгибательных рефлексах, особенно часто встречающихся при центральных парезах и параличах, ответной реакци-ей является разгибание большого пальца иногда в сочетании с веерообразным расхождением остальных пальцев стопы. К разгибательным патологическим рефлексам относятся следующие. Рефлекс Бабинского — вызывается штриховым раздражением кожи наруж-ного края подошвенной поверхности стопы, направленным от пяток к паль-цам (рис. 4.9а, б). Является наиболее постоянным при центральных параличах и парезах, но надо иметь в виду, что у детей в возрасте до 2 лет он обычно вызывается и в норме. Рис. 4.9. Патологический рефлекс Бабинского (а) и его схема (б). Рис. 4.10. Патологический рефлекс Оппенгейма. Рефлекс Оппенгейма — вызывается проведением большим и указательным пальцами по гребню болынеберцовой кости с некоторым нажимом сверху вниз к голеностопному суставу (рис. 4.10). Рефлекс Гордона — вызывается сдавлением трехглавой мышцы голени (рис. 4.11). Рефлекс Шеффера — вызывается сдавливанием пяточного сухожилия (рис. 4.12). При всех сгибательных стопных патологических рефлексах ответная двига-тельная реакция сводится к быстрому кивательному подошвенному сгибанию пальцев стопы. К сгибательным стопным патологическим рефлексам относят-ся следующие. Рефлекс Россолимо — вызывается короткими легкими ударами пальцами руки исследующего по подошвенной поверхности концевых фаланг II—V паль-цев стопы больного (рис. 4.13). Рис. 4.11. Патологический рефлекс Гордона. Рис. 4.12. Патологический рефлекс Шефера. Рис. 4.13. Патологический рефлекс Россолимо. Рефлекс Бехтерева—Менделя — вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы над III—IV плюсневыми костями. Рефлекс Жуковского—Корнилова — вызывается постукиванием по централь-ной части подошвы (рис. 4.14). При поражении пирамидных путей выше уровня шейного утолщения спин-ного мозга могут вызываться и кистевые патологические рефлексы, которые в основном можно рассматривать как аналоги стопных. Рис. 4.14. Патологический рефлекс Жуковского—Корнилова. Защитные рефлексы. Как и патологические рефлексы, защитные рефлексы, или рефлексы спинального автоматизма, возникают вследствие изоляции от расположенных выше отделов мозга рефлекторных дуг, замыкающихся на уров-не спинальных сегментов. Они представляют собой непроизвольные движения парализованных частей тела в ответ на их раздражение. Раздражителями при jtom могут быть уколы, щипкообразные сдавления кожи, раздражение эфиром а т.п. (рис. 4.15а). Защитные рефлексы могут быть получены также в ответ на эезкое пассивное движение в каком-либо суставе парализованной конечное — Рис. 4.15. Защитные рефлексы. а — эфирный метод, б — метод Бехтерева—Мари—Фуа. ти в связи с возникающим при этом раздражении проприорецепторов. Так, при пассивном подошвенном сгибании пальцев стопы парализованной ноги (рис. 4.15а, б) возникает подтягивание ноги в связи со спонтанным сгибани-ем ее в тазобедренном и коленном суставах {рефлекс Бехтерева—Мари—Фуа). При защитном бедренном рефлексе Ремака в ответ на штриховое раздражение кожи передней поверхности бедра возникает подошвенное сгибание стопы и пальцев. Защитные рефлексы могут возникать и при случайных раздражениях тела: прикосновении простыни, движении воздуха и т.д. В тех случаях, ког-да раздражитель остается незамеченным, такие рефлексы нередко называют «спонтанными» защитными рефлексами. Защитные рефлексы, как правило, возникают при сочетанном поражении корково-спинномозговых проводящих путей и экстрапирамидно-спинномозговых полисинаптических связей, быва-ют особенно отчетливыми при поражении пирамидных и экстрапирамидных путей на спинномозговом уровне. Уровень, ниже которого раздражение тка-ней ведет к возникновению защитных рефлексов, может способствовать выяв-лению нижнего полюса патологического очага в спинном мозге. Патологические синкинезии. Синкинезиями, или содружественными движе-ниями, называются непроизвольные движения, присоединяющиеся к произ-вольным. Синкинезии могут быть физиологическими и наблюдаются у здо-ровых людей. Так, сжатию кисти в кулак обычно сопутствует разгибание в лучезапястном суставе, при ходьбе возникают сопутствующие движения рук (хейрокинез) и т.д. При центральных парезах и парали-чах вследствие ослабления тормозного влияния на рефлекторные дуги, замы-кающиеся на спинномозговом уровне, возникают предпосылки к развитию па-тологических синкинезии, которые могут быть глобальными, или спастическими, координационными и имитационными. Глобальные, или спастические, синки-незии — наблюдаются при спастичес-ких гемиплегиях. Попытки к активно-му движению больными конечностями или резкое напряжение мышц здоровой стороны тела вызывает непроизвольное сгибание в парализованной руке и раз-гибание — в ноге. Глобальные синкине-зии в парализованной части тела могут возникать при общих эмоциональных реакциях, а также при зевоте, кашле, чиханье. Координационные синкинезии — дви-жения, которые больной не может вы-полнить изолированно, но при сложном двигательном акте они возникают как дополнительные и тогда не могут быть произвольно задержаны. Примером ко-ординационной синкинезии может быть симптом Раймиста, заключающийся в Рис. 4.16. Поза Вернике—Манна при центральном гемипарезе слепа. непроизвольном отведении и приведении парализованной ноги при попыт-ке обследующего привести или отвести здоровую ногу больного, лежащего на спине и оказывающего при этом сопротивление обследующему. Другой пример координационной синкинезии — большеберцовый феномен Штрюм-пеля — заключается в том, что у больного, который не мог из-за центрального пареза ноги разгибать стопу, при попытке согнуть в колене больную ногу, пре-одолевая при этом сопротивление обследующего, возникает непроизвольное разгибание стопы, а иногда и большого пальца. Имитационные синкинезии — наблюдаются редко, обычно в случаях массивно-го поражения пирамидных и экстрапирамидных путей. При них в парализован-ной конечности возникают непроизвольные движения, тождественные тем, кото-рые произвольно совершаются в симметричной здоровой конечности, например сгибание и разгибание пальцев, пронация и супинация предплечья и т.п.

У пареза нет одной четкой причины. Он может возникать при любых видах повреждения головного и спинного мозга, периферических нервов. В зависимости от уровня повреждения, различают центральные (на уровне головного и спинного мозга) и периферические (на уровне периферических нервов) парезы.

Центральный парез

Центральный парез возникает при повреждении головного или спинного мозга. Нарушения развиваются ниже места повреждения и захватывают, как правило, правую или левую половину тела (такое состояние называется гемипарезом). Чаще всего такую картину можно наблюдать у больного, перенесшего инсульт.

Иногда центральный парез вызывает нарушения в обеих руках или обеих ногах (парапарез ), а в наиболее тяжелых случаях – во всех 4 конечностей (тетрапарез ).

Основные причины центральных парезов:

инсульт;
черепно-мозговые травмы, травмы спинного мозга;
энцефалит;
опухоли головного и спинного мозга;
остеохондроз, межпозвоночные грыжи;
недостаточность кровообращения головного мозга вследствие атеросклероза, артериальной гипертонии или других причин;
рассеянный склероз;
боковой амиотрофический склероз;
детский церебральный паралич (ДЦП).

При центральном парезе снижение мышечной силы бывает выражено в разной степени. В одних случаях оно проявляется в виде быстрой утомляемости и неловкости, а в других происходит практически полная утрата движений.

При центральных парезах часть спинного мозга ниже места повреждения остается сохранной – она пытается компенсировать нарушения. Это приводит к повышению тонуса пораженных мышц, усилению нормальных рефлексов и появлению новых, патологических, которых не бывает у здорового человека. Так, у пациента, перенесшего инсульт, повышается тонус мышц-сгибателей предплечья. Поэтому рука всегда согнута в локте. На ноге, напротив, повышается тонус разгибателей – за счет этого она хуже сгибается в колене. У неврологов даже есть образное выражение: «рука просит, а нога косит».

Из-за повышения тонуса мышц и нарушения движений центральные парезы могут приводить к контрактурам (ограничению движений в суставах).

Периферический парез

Периферический парез возникает при непосредственном повреждении нерва. При этом нарушения развиваются в одной группе мышц, которые иннервирует данный нерв. Например, мышечная слабость может отмечаться только в одной руке или ноге (монопарез). Чем более крупный нерв поврежден, тем большую часть тела охватывает парез.

Основные причины периферических парезов:

дегенеративные заболевания позвоночника, радикулит;
демиелинизирующие заболевания;
поражения нервов при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани;
сдавления нервов («туннельные синдромы»);
травмы нервов;
отравления алкоголем и другими веществами.

Периферические парезы еще называют вялыми. Возникает мышечная слабость, снижение тонуса, ослабление рефлексов. Отмечаются непроизвольные подергивания мышц. Со временем мышцы уменьшаются в объеме (развивается атрофия), возникают контрактуры.

Диагностика пареза

Парезы и параличи выявляет невролог во время осмотра. Врач просит пациента совершить разные движения, затем пытается согнуть или разогнуть пораженную конечность и просит больного сопротивляться. Проводится проба, во время которой пациент должен удерживать обе ноги или руки на весу. Если в одной из конечностей снижена мышечная сила, то через 20 секунд она заметно опустится вниз.

После осмотра врач назначает обследование, которое помогает выявить причину пареза.

Лечение и реабилитация при парезах

Лечение зависит от причины пареза. Большое значение для восстановления движений и профилактики контрактур имеет реабилитационное лечение. К сожалению, сегодня во многих российских клиниках этому вопросу уделяется мало внимания ввиду отсутствия специального оснащения, обученных специалистов.

Реабилитационное лечение при парезах включает:

лечебную гимнастику;
массаж;
механотерапию на специальных тренажерах;
использование ортезов;
нервно-мышечную стимуляцию;
физиотерапию.

В Юсуповской больнице реабилитации больных неврологического профиля уделяется повышенное внимание. Ведь от этого зависит восстановление функции, работоспособности, качество жизни пациента в будущем.

Преимущества Юсуповской больницы

Средний стаж наших неврологов – 14 лет. Многие имеют ученую степень, являются врачами высшей категории;
Хорошо развитое направление реабилитационного лечения - современное оборудование для механотерапии, опытные инструкторы;
Мы придерживаемся исключительно принципов доказательной медицины и используем лучшие наработки зарубежных коллег;
Мы сделали все, чтобы пациент чувствовал себя в клинике комфортно, чтобы создавался позитивный настрой на выздоровление.

Всё это служит одной цели – достичь максимального терапевтического эффекта у каждого пациента, наиболее быстрого и полноценного восстановления нарушенных функций, повышения качества жизни.

/ Парез центральный

Тема: Произвольные движения и их расстройство. Анатомия и физиология произвольных движений. Феноменология синдрома периферического пареза при разной локализации поражения. Реабилитация больных с центральными парезами

Произвольные движения составляют основу жизнедеятельности человека. Они возникают в результате тесного взаимодействия двигательных (эфферентных) и чувствительных (афферентных) систем. Произвольные движения обеспечиваются многими двигательными системами, среди которых одно из основных мест занимает корково-мышечный путь .

Корково-мышечный путь включает центральный мотонейрон (двигательный нейрон), периферический мотонейрон и мышцу.

Центральные (верхние) мотонейроны находятся преимущественно в прецентральной извилине (задние отделы лобной доли). В первичной двигательной коре расположены гигантские пирамидные клетки Беца, быстропроводящие аксоны от них составляют 3-5% всех волокон пирамидного тракта. Наряду с гигантскими клетками Беца в первичной двигательной коре находятся мелкие пирамидные клетки, аксоны которых образуют около 40% всех волокон пирамидного тракта. В верхнем отделе прецентральной извилины и в парацентральной дольке расположены нейроны, иннервирующие нижнюю конечность и туловище, в среднем отделе − нейроны, иннервирующие верхнюю конечность; в нижнем отделе − нейроны, иннервирующие мышцы лица, глотки, гортани. Такая проекция в определенной степени соответствует стоящему на голове человеку.

Периферические (нижние) мотонейроны расположены в двигательных ядрах черепных нервов и в передних рогах спинного мозга. Аксоны клеток передних рогов спинного мозга формируют передние корешки, которые, соединяясь с задним корешком, образуют спинномозговые нервы. Из спинномозговых нервов формируются сначала сплетения, затем − периферические нервы. Периферические мотонейроны, иннервирующие мышцы шеи, находятся в верхних шейных сегментах (С 1 -С 4), мотонейроны, иннервирующие верхние конечности − в шейном утолщении (C 5 -Th 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие нижние конечности − в поясничном утолщении (Th 12 -S 2 сегменты спинного мозга); мотонейроны, иннервирующие туловищную мускулатуру − в грудном отделе спинного мозга.

В обеспечении произвольных движений важную роль играют рефлексы. Безусловные рефлексы замыкаются в сегментарном аппарате спинного мозга и ствола головного мозга. Двухнейронная рефлекторная дуга состоит из рецептора, чувствительного нейрона, мотонейрона и мышцы. Трехнейронная рефлекторная дуга включает дополнительно вставочный нейрон между чувствительным нейроном и мотонейроном.

Методика клинического исследования произвольных движений. Исследование двигательной системы включает внешний осмотр костно-мышечной системы, оценку объема, силы и темпа произвольных движений, изучение тонуса мышц и глубоких (сухожильных и периостальных) и поверхностных (кожных) рефлексов, исследование походки. При внешнем осмотре можно обнаружить атрофию мышц и фасцикуляции − спонтанные неритмичные сокращения мышечных пучков. Особое значение имеет выявление местной (локальной) мышечной атрофии. При исследовании активных движений в конечностях туловище вначале определяют их объем, затем силу. Если Движения ограничены по объему в каком-либо суставе, в нем исследуют пассивные движения, при которых можно выявить костно-суставные изменения, например артроз, объясняющий ограничения движений. В этих случаях ограничение движений не вызваны патологией корково-мышечного пути. Для исследования силы мышцы обследуемого просят выполнить движение, в котором участвует эта мышца, и удерживать это положение, когда врач будет пытаться выполнить движение в противоположном направлении. Например, для исследования силы двуглавой мышцы плеча обследуемого просят согнуть руку в локтевом суставе и стараться удержать руку в этом положении, пока врач попытается ее разогнуть. Для количественной оценки силы мышц можно использовать дополнительные приборы, например динамометр для оценки силы мышц кисти. При оценке результатов исследования необходимо учитывать физическое развитие обследуемого, его возраст и пол. Целесообразно сравнивать силу мышц с обеих сторон, учитывая при этом, что у правшей сила в правых конечностях, как правило, несколько больше, чем в левых, а у левшей, наоборот, сила больше в левых конечностях.

Для выявления скрытого пареза конечностей можно использовать пробу Баре. Чтобы выявить парез в верхних конечностях, обследуемого просят поднять их, закрыть глаза и удерживать верхние конечности в таком положении в течение нескольких секунд. Для обнаружения пареза в нижних конечностях обследуемого просят лечь на живот, закрыть глаза, согнуть нижние конечности в коленных суставах и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Если в одной из конечностей имеется парез, то она может опускаться или отклоняться от заданного положения в сравнении со здоровой стороной. Тонус мышц оценивается по сопротивлению, возникающему в расслабленной мышце в ответ на ее пассивное растяжение (пассивные движения конечностей пациента); исследование проводят во всех суставах верхних и нижних конечностей. Например, при сгибании в локтевом суставе возникает пассивное растяжение трехглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение, при разгибании в локтевом суставе, возникает пассивное растяжение двуглавой мышцы плеча и ее рефлекторное напряжение. В норме ощущается небольшое напряжение мышцы в ответ на ее пассивное растяжение. При повышении мышечного тонуса отмечается значительное напряжение мышцы, при мышечной гипото

Большое значение имеет исследование рефлексов . На верхних конечностях исследуются рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс), с сухожилия трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс) и карпорадиальиый рефлекс (запястно-лучевой рефлекс), на нижних конечностях − коленный и ахилловы рефлексы. Сухожильные и периостальные рефлексы исследуются при помощи неврологического молоточка. Удары молоточком следует наносить несильно и нечасто, с одинаковой силой при сравнении рефлексов с правой и левой стороны. При ударе молоточком по сухожилию мышцы возникает не только раздражение рецепторов сухожилия, но и растяжение мышцы, что приводит к возбуждению расположенных в мышце рецепторов и возникновению рефлекса, поэтому с физиологической точки зрения сухожильный рефлекс более правильно расценивать как рефлекс на растяжение мышцы (миотатический рефлекс). Кроме сухожильных и периостальных рефлексов также исследуются глубокий и поверхностные брюшные рефлексы, подошвенный рефлекс, анальный и кремастерный рефлексы. При исследовании рефлексов обращают внимание на их симметричность и живость. Поэтому каждый рефлекс лучше исследовать сразу с правой и левой стороны, сравнивая их живость. Каждый рефлекс оценивается по степени живости: норма, повышение (гиперрефлексия), снижение (гипорефлексия), отсутствие или утрата (арефлексия). Рефлексы имеют значительную индивидуальную вариабельность, но в норме они одинаковы по живости с левой и правой стороны.

Симптомы центрального и периферического пареза

Центральный парез (спастический парез) − парез, возникающий при поражении верхнего (коркового) мотонейрона и/или основного двигательного пути (син. кортикоспинальный и кортикобульбарный путь, пирамидный тракт) на уровне головного или спинного мозга. В клинической практике наиболее часто при очагах в головном мозге встречаются гемипарезы, при поражении спинного мозга нижние парапарезы. Причинами развития центральных парезов (ЦП) являются:

Острые заболевания и повреждения головного мозга (инсульт, травма, энцефалит);

Острые заболевания и повреждения спинного мозга (травмы, спинальный инсульт, острый миелит);

Опухоли (и другие объемные заболевания) головного и спинного мозга;

Прогрессирующие заболевания ЦНС сосудистого генеза (дисциркуляторные энцефалопатии, миелопатии), аутоиммунные (рассеянный склероз), наследственные (болезнь Штрюмпелля), боковой амиотрофический склероз, заболевания иного, часто неясного генеза;

Детский церебральный паралич (пре-, пери- и постнатальная энцефалопатия).

Парез − расстройство произвольных движений в виде снижения силы и объема движений, оно вызвано поражением корково-мышечного пути.

Плегия, или паралич , − полное отсутствие движений. Парезы или параличи конечностей при поражении корково-мышечного пути на любом участке: головной мозг, спинной мозг, передние корешки, сплетения, нервы, нервно-мышечный синапс и мышца. К парезу не относят ограничения движений вследствие боли повреждений костно-связочного аппарата. Степень пареза можно оценить количественно, напри по 5-балльной системе: 5 баллов − движения в полной силе (парезов нет); 4 балла − легкое снижение силы; 3 балла − умеренное снижение силы, но объем движений полный даже при действии силы тяжести; 2 балла − значительное снижение силы, полный объем движений возможен только, когда сила тяжести не действует на конечность (например, в положении лежа больной не может поднять ногу, но в горизонтальной плоскости осуществляет сгибание ноги в тазобедренном суставе в полном объеме); 1 балл − минимальное движение или только видимое сокращение мышцы без движения конечности; 0 баллов − отсутствие движений (плегия, или паралич). Парез в 4 балла расценивается как легкий, в 3 балла − как умеренный, в 1 и 2 балла − как глубокий.

Парез (плегия) одной конечности определяется как монопарез (моноплегия), парез в соименных конечностях − гемипарез (гемиплегия), парез в верхних и нижних конечностях − соответственно верхний и нижний парапарез (параплегия), парез в трех конечностях − трипарез (триплегия), парез во всех конечностях − тетрапарез (тетраплегия).

Выделяют два типа пареза − центральный и периферический, отличающиеся по своим клиническим признакам и возникающие соответственно при поражении центрального или периферического мотонейрона.

Центральный парез (спастический парез) развивается при поражении пирамидного (корково-спиномозгового) пути в головном или спинном мозге. При центральном парезе в конечности, как правило, повышается тонус мышц, оживляются сухожильные и периостальные рефлексы, появляются патологические рефлексы (Бабинского, Россимо, Гоффманна и др.). При центральном парезе тонус мышц чаще повышается по типу спастичности − степень повышения мышечного напряжения зависит от скорости пассивного движения, наблюдается феномен «складного ножа» (максимальное сопротивление пассивному движению в начале исследования), тонус повышен максимально в сгибателях верхней конечности и разгибателях нижней конечности, приводящих мышцах плеча и бедра. Оживление рефлексов часто сопровождается расширением их рефлексогенной зоны.

Причины пареза. Среди центральных парезов конечностей наиболее часто встречается гемипарез, который при остром развитии чаще вызван инсультом, а при постепенном − опухолью головного мозга. Центральный монопарез руки или ноги встречается значительно реже и обычно обусловлен инсультом, черепно-мозговой травмой, рассеянным склерозом или опухолью головного либо спинного мозга. Центральный парез обеих ног (нижний парапарез) чаще обусловлен рассеянным склерозом, опухолью или другим заболеванием спинного мозга, реже − двусторонним поражением полушарий головного мозга вследствие его перинатального повреждения (детский церебральный паралич), черепно-мозговой травмы или опухоли.

Поверхностные рефлексы (брюшные, кремастерный, анальный, подошвенный) могут быть снижены или даже утрачены при центральном парезе конечностей. Гипотрофия мышц при центральном парезе может не наблюдаться, однако если парез сохраняется длительно (месяцы, годы) она обычно отмечается, хотя выражена в меньшей степени, чем при периферическом парезе конечности. Могут наблюдаться защитные рефлексы − непроизвольные движения в паретичных конечностях, возникающие в ответ на интенсивные раздражения рецепторов кожи или глубжележащих тканей, например, нанесении на кожу болевого раздражения в виде укола. При движениях в паретичных конечностях могут возникать патологические синкинезии (содружественные движения), например подъем руки в плечевом суставе при попытке сжать кисть или при чиханье, смехе, зевоте.

При центральном парезе конечностей может наблюдаться нарушение позы и походки. При центральном гемипарезе наблюдается поза Вернике-Манна: верхняя конечность согнута в локтевом и лучезапястном суставах, приведена к туловищу, нижняя конечность при ходьбе выносится вперед, описывая круг.

В остром периоде некоторых неврологических заболеваний (церебральный инсульт, травма спинного мозга) могут развиться мышечная гипотония и гипорефлексия вследствие пониженной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга (стадия «спинального шока»). Однако в дальнейшем обычно наблюдаются характерные признаки центрального пареза − мышечная гипертония по типу спастичности и гиперрефлексия.

Реабилитация больных с центральными парезами

К основным методам двигательной реабилитации больных спастическими парезами относятся:

Тренинг с помощью биологической обратной связи;

Комплексы лечебной гимнастики у больных со спастическими парезами включают как физические упражнения, направленные на общую тренировку организма, так и специальные упражнения, воздействующие непосредственно на область поражения и способствующие восстановлению функций, нарушенных в связи с заболеванием. Комплекс физических упражнений для специальной тренировки при спастическом парезе состоит из набора упражнений, направленных на:

Усиление мышечной силы и увеличение объема движений в суставах;

Снижение и нормализацию повышенного мышечного тонуса;

Устранение патологических содружественных движений;

Улучшение координационных возможностей;

Тренировку функции равновесия;

Уменьшение расстройств чувствительности;

Обучение важнейшим двигательным навыкам (стоянию, ходьбе, навыкам бытового самообслуживания).

Это прежде всего упражнения в изометрическом режиме, при котором обеспечивается сокращение мышцы без ее укорочения, т.е. без движения в суставах. Как правило, эти упражнения используются у больных, у которых произвольная мышечная активность отсутствует или минимальна. При выполнении упражнений в этом режиме необходимо, во-первых, обеспечить определенное положение конечности или части тела, мышцы тренируются, и, во-вторых, использовать специальные поддержки со стороны инструктора по ЛГ. Так, чтобы добиться изометрического сокращения разгибателей кистей и пальцев, больного укладывают на спину, руку сгибают в локтевом суставе и придают предплечью вертикальное положение. Затем следует разогнуть (выпрямить кисть и пальцы, чтобы они с предплечьем составляли 180°). Придерживая паретичную руку за предплечье, больного просят удержать кисть и пальцы в этом разогнутом положений. В этом же исходном положении, но придерживая паретичную руку за кисть, больного просят удержать предплечье в заданном вертикальном положении. Это упражнение направлено на тренировку сгибателей предплечья в изометрическом режиме. Для тренировки разгибателей предплечья паретичную руку больного разгибают в локтевом суставе и поднимают вертикально вверх, фиксируя плечо больного, его просят удержать руку в поднятом положении. Для этого он должен напрячь разгибатели предплечья. Изометрическое сокращение отводящих мышц плеча осуществляют в положении больного на здоровом боку. Паретичную руку поднимают вверх и сгибают в локтевом суставе под углом 90°. Поддерживая предплечье, просят больного удерживать руку в таком положении. Сгибатели бедра тренируют в изометрическом режиме в положении больного на спине. Паретичную ногу сгибают в коленном суставе, слегка придерживая ее за голень. Больного просят удерживать ногу в таком положении, не давая ей разогнуться в коленном суставе. В том же исходном положении можно тренировать отводящие мышцы бедра. Слегка отведя согнутую в коленном суставе ногу в сторону» просят больного удерживать ее в зафиксированном положении. Эти упражнения составляют начальный комплекс активной гимнастики. В первые дни занятий их следует выполнять по 2-3 раза, постепенно доводя число упражнений до 5-10. При появлении у больных самостоятельных изолированных движений приступают к тренировке последних с помощью так называемых облегченных упражнений, направленных на устранение нежелательного влияния силы тяжести. Лучше всего их проводить с помощью различных подвесов, гамаков и блоков. Облегченные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. Выполняют их в медленном темпе, в доступном для больного объеме. В первую очередь проводят упражнения для мышц, тонус которых обычно не повышается. Так, например, поддерживая паретичную руку гамачком или помещая ее на мяч, предлагают больному совершать те активные движения, которые у него уже появились. Это отведение и приведение плеча, сгибание и разгибание предплечья, разгибание кисти.

Облегченное отведение и приведение бедра тренируют в положении больного на спине; повернув больного на здоровый бок и поддерживая пораженную ногу, тренируют разгибание и сгибание голени, когда со временем объем активных движений возрастет, следует добавить упражнения с легким дозированным сопротивлением. Осуществляется это так: например, при активном разгибании голени надо попытаться слегка препятствовать этому движению, нажимая сверху на голень и не давая ноге разгибаться в коленном суставе. Аналогично проводят упражнения с легким сопротивлением для остальных мышечных групп. Нужно помнить, что упражнения с сопротивление включаются в комплекс активной гимнастики только при появлении активных изолированных движений в достаточно большом объём. Выполняя эти упражнения, больной не должен задерживать дыхание. Упражнения с сопротивлением необходимо сочетать с пассивными упражнениями на расслабление. Для подавления патологических синкинезий, таких как сгибание руки в локтевом суставе при одновременном сгибании бедра и голени, Пользуются различные приемы в зависимости от тяжести пареза:

1) сознательное подавление синкинезий (при легкой степени парез);

2) ортопедическая фиксация (с помощью лонгет, эластичного бинта, ортопедической обуви, специальных ортезов) одного или двух суставов, в которых наиболее выражены синкинезий; 3) специальные противосодружественные пассивные и активно-пассивные упражнения выполняемые с помощью методиста и заключающиеся в разбивке привычного синергического стереотипа.

Известен комплекс таких упражнений, направленный на борьбу с синкинезиями, например, для подавления синкинезий в паретичной руке во время пассивного или активного движения в паретичной ноге. В качестве примера можно привести следующее упражнение больной сидит за столом, расставив ноги на ширину плеч. Руки разогнуты в локтях и лежат на столе, кисть здоровой руки фиксирует кисть паретичной руки. Больной начинает медленно сгибать и разгибать ногу в коленном суставе (если это трудно делать, то следует помогать больной ноге при помощи здоровой), одновременно удерживая здоровой рукой паретичную руку в разогнутом положении. Можно также, сидя на стуле, вытянуть вперед руки (паретичная снизу, здоровая сверху) и положить их на трость, которая находится сбоку от больной ноги. Необходимо удерживать руки разогнутыми при следующем движении ногами: положить больную ногу на колено здоровой, вернуться в исходное положение, положить здоровую ногу на колено больной, вернуться в исходное положение. Большой интерес представляет использование робототехнических устройств для преодоления патологических мышечных синергии, возникающих при попытке больного с грубым спастическим парезом совершить какое-либо произвольное движение.

Робот-ортез, фиксируемый на паретичной руке больного, запрограммирован таким образом, что он препятствует появлению сгибательной синергии в руке во время произвольных движений. Тренировка с помощью этого робота-ортеза в течение 8 нед. (по 3 раза в неделю) приводит к значительному уменьшению выраженности синергии и увеличивает функциональные возможности руки. Для преодоления патологической сгибательной синкинезий в локтевом суставе во время обучения больного двигательным навыкам (например, включение-выключение света) можно использовать специальный ортез, препятствующий сгибанию руки в локтевом суставе.

Упражнения для улучшения координации направлены на повышен точности и меткости движений (движения с внезапными остановками, сменами скорости и направления, тренировка прицеливай и попадания указательным пальцем в неподвижную либо движущуюся цель, метание мяча), упражнения с мелкими предметами (собирание и разбирание конструкторов) и др.

Упражнениям, направленным на тренировку функции равновесия, придают особое значение при лечении больных со спастическими парезами. По мнению некоторых исследователей, раннее включение этих упражнений в лечебно-гимнастический комплекс у таких больных способствует не только тренировке функции равновесия, устойчивости вертикальной позы, более равномерному распределению веса между паретичной и здоровой ногой, но, что особенно важно, предотвращает развитие выраженной спастичности. Для тренировки равновесия в положении стоя и при ходьбе используют ходьбу по прямой линии или по трафарету, боком, спиной вперед, по неровной поверхности, на носках, с закрытыми глазами, занятия с гимнастическим мячом, упражнения с толканиями введением больного из равновесного состояния в положении сидя, стоя) при обеспеченной поддержке со стороны инструктора по Л Г.

Упражнения, направленные на уменьшение расстройств чувствительности включают прежде всего все упражнения, направленные на улучшение двигательных функций (начиная с упражнений для тренировки мышечной силы и кончая упражнениями по обучению важнейшим двигательным навыкам). Кроме того, используются специальные лечебно-гимнастические приемы, направленные на улучшение чувствительности, которые включают обучение дозированным мышечным усилиям, воспитанию различных двигательных качеств (скорости, точности, выносливости). Восстановление мышечно-суставного чувства осуществляется за счет усиления других видов чувствительности, переучивания двигательных навыков путем обеспечения оптимальных замещений утраченных функций. Значительная роль в этих тренировках принадлежит усилению концентрации внимания больного на ощущении выполняемого им мышечного сокращения. Кроме того, широко используется тактильная стимуляция (например, в виде раздражения кожи паретичной конечности льдом, вибрацией, давлением), которая также способствует осознанию больным положения своей пораженной конечности в пространстве. При использовании этих специальных лечебно-гимнастических приемов имеют значение зрительный контроль и информирование больного о точности выполнения им движения.

Обучение важнейшим двигательным навыкам занимает важное место в комплексе ЛГ у больных со спастическим парезом. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по изучению возможности применения у больных, перенесших инсульт, так называемой форсированной тренировки.

Для больных с легкими постинсультными гемипарезами и давностью заболевания более 1 года. Сущность предложенного метода заключается в том, что здоровая рука фиксируется с помощью специальных приспособлений к туловищу, так что больной не может ее использовать. Тем самым создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки во время обучения различным двигательным навыкам.

Восстановление ходьбы проходит ряд последовательных этапов: имитация ходьбы лежа, сидя, стоя у кровати, ходьба с поддержкой, ходьба с опорой на стул или на 3-4-опорную трость, ходьба с опорой на палку в пределах помещения (палаты, отделения больницы, квартиры), тренировка ходьбы по лестнице, ходьба вне помещения (во дворе, на улице), пользование общественным транспортом. Вначале больного обучают переходу из положения лежа в положение сидя, затем сидению со спущенными ногами. Важным моментом является обучение больного правильному вставанию с кровати или стула. После того как больной сможет уверенно, держась за опору, самостоятельно стоять на обеих ногах, переходят к обучению его попеременному переносу тяжести тела на здоровую и больную ногу. Для этого больному предлагают расставить ноги на ширину плеч и совершать легкие покачивания из стороны в сторону. При выполнении этого упражнения его необходимо поддерживать. Когда больной усвоит это упражнение, необходимо перейти к обучению стоянию на одной ноге. При проведении этого упражнения необходимо, чтобы больной имел надежную опору: высокую спинку кровати, прикроватную раму, скобу, вбитую в стену. Для страховки или отдыха позади него должен находиться стул.

В настоящее время тренировка ходьбы с использованием бегущих дорожек с поддерживающими вес тела системами считается самой эффективной технологией восстановления ходьбы для больных с посинсультными гемипарезами. В результате такой тренировки у больных значительно увеличивается скорость ходьбы, улучшаются биомеханические показатели шага. В последние годы рассматриваемые систем были дополнены компьютеризированными роботами-ортезами, которые обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях имитирующие шаг. По оценке специалистов, такие роботы-ортезь, прежде всего облегчают работу инструкторов ЛФК.

Определенные этапы проходит и обучение бытовым навыкам: вначале это обучение простейшим навыкам − самостоятельному приему пищи, личной гигиене, затем обучение самостоятельному одеванию, пользованию туалетом и ванной. Самостоятельное пользование ванной является наиболее трудным этапом восстановления самообслуживания. Проводится также тренировка действий по использованию телефона, телевизора, если необходимо −компьютера, различных бытовых приборов, например включение и выключение газовой или электрической плиты, пользование электрическим чайником, бритвой, открывание ключом замка и прочее. Для этого широко используются тренировочные стенды с вмонтированными в них различными бытовыми предметами.

Лечебная гимнастика в бассейне

По мнению некоторых авторов, гидротерапия (лечение в бассейне) является уникальным методом восстановительной терапии больных с центральными спастическими парезами. Погружение больного в бассейн, приводя к значительному уменьшению силы тяжести, обеспечивает максимальную свободу движения и позволяет отрабатывать упражнения, направленные на мышечное растяжение, уменьшение контрактур, обучение двигательному паттерну, балансу и реакциям на равновесие, ходьбе. Наиболее широко ЛГ в бассейне применяется у больных с последствиями травмы спинного мозга.

Периферический и центральный парез (паралич)

2.Паралич вследствие поражения кортико-спинальных, кортико-бульбарных или стволовых нисходящих (субкортико-спинальных) нейронов;

3.Расстройства координации (атаксия) в результате поражений афферентных и эфферентных волокон мозжечковой системы;

4.Нарушения движений и положения тела вследствие поражения экстрапирамидной системы;

5.Апраксии или непаралитические расстройства целенаправленных движений вследствие поражения головного мозга.

Изолированную активность отдельных мышечных волокон называют фибрилляцией; активность фибрилляции столь мала, что ее невозможно увидеть через кожу, она регистрируется только лишь в виде кратковременного потенциала действия на ЭМГ.

Хотя иннервация мышц приблизительно соответствует, сегментам спинного мозга, каждая крупная мышца иннервируется двумя или более корешками. Единичный периферический нерв, напротив, обычно обеспечивает двигательную иннервацию одной мышцы или группы мышц. По этой причине распределение паралича вследствие поражения передних рогов или передних корешков спинного мозга отличается от такового при поражении периферического нерва.

Паралич периферического двигательного нейрона вызывается физиологической блокадой или разрушением клеток передних рогов или их аксонов в передних корешках и нервах. Объективные и субъективные симптомы меняются в зависимости от локализации поражения. В клинической практике наиболее важным является выявление расстройств чувствительности. Сочетание вялого паралича с арефлексией и потерей чувствительности обычно указывает на смешанное поражение двигательных и чувствительных нервов или повреждение обоих, переднего и заднего корешков. Если расстройств чувствительности нет, в патологический процесс могут быть вовлечены серое вещество спинного мозга, передние корешки, двигательная ветвь периферического нерва или аксоны двигательных нейронов. Иногда бывает трудно различить поражения ядер (спинальные) и передних корешков (радикулярные).

Денервированные мышцы атрофируются, теряя в течение 4 мес до 20-30% исходной массы. Исчезает рефлекторная реакция мышцы на внезапное растяжение, например удар молоточком по сухожилию. В случае поражения лишь некоторой части двигательных единиц развивается частичный паралич. При неполной денервации можно также выявить наличие фибрилляций на ЭМГ.

Латеральные стволовые проводящие пути (приходящие из крупноклеточной части красного ядра и вентролатеральных отделов покрышки моста) заканчиваются на вставочных нейронах, имеющих отношение преимущественно к мышцам рук.

Вентромедиальные проводящие пути ствола головного мозга (из верхних бугорков, промежуточного ядра Кахаля, медиальных отделов ретикулярной формации моста, продолговатого мозга и среднего мозга, а также из вестибулярных ядер) заканчиваются на вставочных нейронах, связанных с мышцами туловища, тазового и плечевого пояса

При изолированном одностороннем разрушении пирамиды про¬долговатого мозга отмечают значительную степень восстановления двигательных функций в верхней или нижней конечности противоположной поражению стороны, остаются лишь некоторая спастичность, повышение сухожильных рефлексов и рефлекса растяжения мышцы, а также разгибательный подошвенный рефлекс (симптом Бабянского). Такое восстановление функций обусловлено сохранностью некоторых волокон в пирамиде, а также боковых стволовых проводящих путей.

Острые поражения нижних отделов кортико-спинального и субкортико-спицального двигательных путей, например на уровне спинного мозга, могут приводить не только к развитию двигательного паралича, но и к временному угнетению спинальных рефлексов, обеспечиваемых сегментами, расположенными ниже уровня поражения. Это состояние называют спинальным шоком. При благоприятных условиях через несколько дней или недель шок проходит, и возникает своеобразное состояние, называемое спастичностью.

Спастичность является характерным признаком всех поражений двигательных путей на уровне больших полушарий головного мозга, внутренней капсулы, среднего мозга, моста.

При церебральных и стволовых поражениях спастичность не возникает сразу после поражения, в некоторых случаях парализованные конечности остаются вялыми, однако сухожильные рефлексы присутствуют. Спастичность связана с чрезмерной активностью спинальных мотонейронов, высвободившихся от тормозящих воздействий, и является одним из компонентов синдрома поражения центрального двигательного нейрона. Своеобразное положение конечностей свидетельствует о том, что некоторые спинальные нейроны находятся в более активном состоянии, чем другие. При локализации поражения выше спинного мозга рука несколько согнута и пронирована, нога разогнута и вытянута. Любые попытки разогнуть руку или согнуть ногу встречают через короткий промежуток времени сопротивление, которое усиливается, а затем может резко ослабевать (феномен складного ножа). Если изменить положение конечности, вновь возникает сопротивление (реакции удлинения и укорочения). Однако спастичность по типу складного ножа встречается нечасто. Для сочетанного поражения кортико-спинального и других супрасегментарных путей более характерно появление непрерывного сопротивления пассивным движениям. Защитные спинальные сгибательные рефлексы, к которым относится симптом Бабинского, также растормаживаются, угнетаются кожно-мышечные абдоминальные и кремастерные рефлексы. В случае поражения головного мозга повышенные кожные рефлексы и рефлексы растяжения мышцы могут отмечаться в мышцах головы, конечностей и туловища, при двустороннем поражении кортико-спинального тракта развивается псевдобульбарный паралич (дизартрия, дисфония, дисфагия, двусторонний паралич лицевого нерва), сопровождающийся обычно «эмоциональной лабильностью».

При поражениях спинного мозга развиваются длительные судороги в сгибателях и разгибателях; они возникают вследствие растормаживания кожных рефлексов. Сохранность рефлексов и спастичность в паретичных мышцах в результате спинальных поражений указывают на повреждение нисходящих двигательных путей и целостность сегментов, расположенных ниже уровня поражения.

Что такое парез конечностей и как лечить его гомеопатией

Парез – это неврологический синдром, сопровождающийся снижением мышечной силы и уменьшением возможности совершать целенаправленные активные движения вследствие поражения нервной системы.

Наиболее часто парез развивается на верхних и нижних конечностях. Реже встречается парез в области иннервации лицевого, языкоглоточного и подъязычного нервов.

Фото 1. Чаще всего парез поражает руки или ноги.

Центральный паралич возникает при поражении центрального питательного нейрона в любом его участке (двигательная зона коры больших полушарий, ствол головного мозга, спинной мозг). Перерыв пирамидного пути снимает влияние коры головного мозга на сегментарный рефлекторный аппарат спинного мозга; его собственный аппарат растормаживается. В связи с этим все основные признаки центрального паралича так или иначе связаны с усилением возбудимости периферического сегментарного аппарата. Основными признаками центрального паралича являются мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение зоны вызывания рефлексов, клонусы стоп и коленных чашечек, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. При мышечной гипертонии мышцы напряжены, плотноваты на ощупь; сопротивление их при пассивном движении больше ощущается в начале движения. Резко выраженная мышечная гипертония приводит к развитию контрактур - резкому ограничению активных и пассивных движений в суставах, в связи с чем конечности могут “застывать” в неправильной позе. Гиперрефлексия сопровождается расширением зоны вызывания рефлексов. Клонусы стоп, коленных чашечек и кистей - это ритмичные сокращения мышц в ответ на растяжение сухожилий. Они являются следствием резкого усиления сухожильных рефлексов. Клонус стоп вызывается быстрым тыльным сгибанием стоп. В ответ на это происходит ритмичное подергивание стоп. Иногда клонус стоп отмечается и при вызывании рефлекса с пяточного сухожилия. Клонус коленной чашечки вызывается ее резким отведением вниз.

Патологические рефлексы появляются при повреждении пирамидного пути на любом из его уровней. Различают кистевые и стопные рефлексы. Наибольшее диагностическое значение имеют патологические рефлексы на стопе: рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Жуковского.

При исследовании рефлексов следует учитывать, что у новорожденного и детей раннего возраста в норме обнаруживаются эти рефлексы.

Рефлекс Бабинского вызывают штриховым раздражением стопы ближе к ее наружному краю. При этом происходит веерообразное разведение пальцев и разгибание большого пальца (извращенный подошвенный рефлекс). Отчетливое разгибание большого пальца и веерообразное разведение всех других пальцев возникает при энергичном проведении рукой сверху вниз по внутреннему краю большой берцовой кости (рефлекс Оппенгейма), нажатии на икроножную мышцу (рефлекс Гордона), сжатии ахиллова сухожилия (рефлекс Шеффера). Перечисленные патологические симптомы являются разгибательной группой патологических рефлексов.

Существуют также сгибательные рефлексы. При отрывистом ударе по мякоти кончиков пальцев ног происходит их сгибание (рефлекс Россолимо). Тот же эффект наблюдается при ударе молоточком по тыльной поверхности стопы в области основания II-IV пальцев (рефлекс Бехтерева) или посередине подошвы у основания пальцев (рефлекс Жуковского).

Защитные рефлексы возникают в ответ на болевое или температурное раздражение парализованной конечности. При этом она непроизвольно отдергивается.

Синкинезии-непроизвольно возникающие содружественные движения, сопровождающиеся выполнением активных движений (например, размахивание руками при ходьбе). При центральном параличе отмечаются патологические синкинезии. Так, при напряжении мышц здоровой конечности на парализованной стороне рука сгибается в локте и приводится к туловищу, а нога разгибается.

Поражение пирамидного пути в боковом столбе спинного мозга вызывает центральный паралич мускулатуры ниже уровня поражения. Если поражение локализуется в области верхних шейных сегментов спинного мозга, то развивается центральная гемиплегия, а если в грудном отделе спинного мозга, то центральная плегия ноги.

Поражение пирамидного пути в области мозгового ствола приводит к центральной гемиплегии на противоположной стороне. Одновременно могут быть поражены ядра или корешки черепных нервов. В этом случае могут возникать перекрестные синдромы: центральная гемиплегия на противоположной стороне и периферический паралич мышц языка, лица, глазного яблока на стороне поражения. Перекрестные синдромы позволяют точно определить локализацию поражения. Поражение пирамидного пути во внутренней капсуле характеризуется центральной гемиплегией на противоположной стороне с центральным параличом мышц языка и лица на той же стороне. Поражение передней центральной извилины чаще приводит к моноплегии на противоположной стороне.При центральном параличе мышц языка атрофия его не развивается.

Синдром псевдобульбарного паралича

При двустороннем поражении корково-ядерных путей с ядрами подъязычного, языкоглоточного и блуждающего нервов развивается центральный паралич мышц языка, глотки, мягкого нёба и гортани. Этот синдром называется псевдобульбарным параличом.

Симптоматика псевдобульбарного паралича такая же, как и при бульбарном параличе, но остаются сохранными нёбный и глоточный рефлексы и выявляются патологические псевдобульбарные рефлексы - рефлексы орального автоматизма. К ним относятся: ладонно-подбородочный рефлекс (при штриховом раздражении ладони возникает сокращение мышц подбородка), губной (при легком постукивании пальцем или молоточком по верх ней губе происходит выпячивание губ), сосательный (штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение), носогубный (при легком постукивании по переносице губы вытягиваются “хоботком”), дистансоральный (при приближении к лицу молоточка происходит выпячивание губ хоботком). У больных псевдобульбарным параличом отмечаются также приступы насильственного плача или смеха.