Хронические заболевания отсутствуют Физиологические данные 1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки Цвет кожных покровов бледность Высыпания Нет Выраженность подкожно-жирового слоя Оценка ИМТ избыточная масса тела Отеки Нет локализации 2. Дыхание и кровообращение Частота дыхательных движений 18 мин. Кашель: Нет Мокрота: Нет Характер мокроты при ее наличии: Дополнение: Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный Артериальное давление на периферических артериях: 170/100 левая рука 170/100 правая рука 173/100 Дополнение 3. Пищеварение Аппетит: снижен Глотание: нормальное Метеоризм (вздутие живота): Нет Соблюдение назначенной диеты Нет Дополнение: 4.

Iv. рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

• в положении сидя – седалищные бугры, лопатки, стопы.

Факторы риска развития пролежней

• заболевания с нарушением трофики тканей, снижением чувствительности (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания);
• неврологические расстройства (боль, парез, паралич);
• пожилой или старческий возраст;
• истощение или ожирение;
• недержание мочи и/или кала;
• обезвоживание, неполноценное питание;
• недостаточный уход: сухая, влажная, загрязненная кожа, неопрятное содержание постели и белья;
• неправильное перемещение пациента, подпихивание под него судна, выдергивание простыни, применение пластырей;
• алкоголизм, курение;
• прием медикаментов (седативные, стероиды)

Для выявления риска образования пролежней у пациента медсестра использует специально разработанные таблицы по шкале Нортон, Ватерлоу (см.

Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями. учетная форма № 003-2/у

Изменять положение пациента каждые 2 часа:¦Ежедневно¦ ¦8 — 10 ч — положение «сидя»;¦12 раз¦ ¦10 — 12 ч — положение «на левом боку»;¦¦ ¦12 — 14 ч — положение «на правом боку»;¦¦ ¦14 — 16 ч — положение «сидя»;¦¦ ¦16 — 18 ч — положение Симса;¦¦ ¦18 — 20 ч — положение «сидя»;¦¦ ¦20 — 22 ч — положение «на правом боку»;¦¦ ¦22 — 24 ч — положение «на левом боку»;¦¦ ¦0 — 2 ч — положение Симса;¦¦ ¦2 — 4 ч — положение «на правом боку»;¦¦ ¦4 — 6 ч — положение «на левом боку»;¦¦ ¦6 — 8 ч — положение Симса.¦¦ ¦Если пациент может быть перемещен (или переме-¦¦ ¦щаться самостоятельно с помощью вспомогательных¦¦ ¦средств) и в кресле (инвалидной коляске), он мо- ¦¦ ¦жет находиться в положении сидя и в кроват覦 + + + ¦3. Обмывание загрязненных участков кожи¦Ежедневно¦ ¦¦1 раз¦ + + + ¦4.

Сестринские вмешательства при пролежнях

Внимание

Ф.И.О. пациента 2. Отделение 3. Палата 4. Клинический диагноз 5. Начало реализации плана ухода: дата час. мин. 6. Окончание реализации плана ухода: дата час.
мин. I. Согласие пациента на предложенный план ухода Пациент (Ф.И.О) получилразъяснениепоповодупланауходапопрофилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики. Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных.

Сестринский уход за пролежнями различной тяжести

Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента: o не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца; o использовать 10 % камфарный спирт, антисептики; o подмывать пациента после каждого мочеиспускания и дефекации; o при недержании мочи применять памперсы (смена через каждые 4 часа), для мужчин – наружные мочеприёмники. 5. Следить за состоянием постели и нательного белья: o исключить неровный матрац или щит; o не применять бельё, с грубыми швами, пуговицами, застёжками, заплатами; o регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье; o стряхивать крошки после кормления пациента; o менять загрязнённое бельё по мере загрязнения.
6.

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1

В лежачем положении может возникнуть на лопатках, затылке или пятках. В положении сидя проявляется на лопатках, стопах и седалище.
Существует 4 основных этапа образования пролежней:

1. На первом этапе кожные покровы не повреждаются. Появляются покраснения, само место поражения горячее.
2. На втором этапе можно заметить образование небольших ран и мертвые ткани желтоватого оттенка.
3. Третий этап характеризуется потерей отдельных участков кожи, образуются глубокие гематомы и поврежденные ткани вокруг них, плохо прощупываются мышцы.
4. Четвертый этап – повреждения доходят до костей, оголяются мышцы. Глубина поражения зависит от расположения и толщины кожного покрова.

К образованию пролежней может привести инвалидность, при которой человек не может двигаться На 1 и 2 этапе заживление происходит от недели до нескольких месяцев.

Особенности сестринского ухода за тяжелобольными и обездвиженными пациентами

• Постельное белье и одежда должны быть из натуральных дышащих материалов, не содержать жестких швов, пуговиц и застежек.
• Поправлять под больным простыни, стараться не допускать склад или помятостей постели, убирать крошки после еды.
• Одежда должна соответствовать температуре в помещении, чтобы избежать обильного потоотделения.
• Проводить гигиенические процедуры как можно чаще.
Необходимо следить за температурой тела, так как это тоже ведет к нежелательному намоканию. Сахарный диабет, хронические заболевания или нестабильная работа сердечно-сосудистой системы повышают риск развития гематом.
Уход за кожей пациента Употребление некоторых препаратов или стероидов ведет к ухудшению состояния кожи так же, как и недостаток питания.

Обучение родственников самоуходу¦ ¦(указать результат)¦ + + ¦6. Количество съеденной пищи в процентах:¦ ¦завтракобедполдникужин¦ + + ¦7.
Количество белка в граммах:¦ + + ¦8. Получено жидкости:¦ ¦9 — 13 чмл13 — 18 чмл18 — 22 чмл¦ + + ¦9. Поролоновыепрокладки используются под:¦ ¦(перечислить)¦ + + ¦10. Проведен массаж околоучастковраз¦ + + ¦11. Для поддержания умеренной влажности использовались:¦ ¦¦ + + ¦12. Замечания и комментарии:¦ ¦¦ Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным: Подпись: IV.

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента) ¦Сестринские вмешательства¦Кратность¦ + + + ¦1. Проведение текущей оценки риска развития¦Ежедневно¦ ¦пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале¦1 раз¦ ¦Ватерлоу¦¦ + + + ¦2.

Сестринские вмешательства при риске развития пролежней

Приложение N 2 УтвержденоПриказомМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 17 апреля 2002 г. N 123 Медицинская документацияВкладыш к медицинскойкарте стационарного больногоN 003/уУчетная форма N 003-2/у КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ 1.

Ф.И.О. пациента 2. Отделение 3. Палата 4. Клинический диагноз 5. Начало реализации плана ухода: дата час. мин. 6. Окончание реализации плана ухода: дата час.
мин. I. Согласие пациента на предложенный план ухода Пациент (Ф.И.О) получилразъяснениепоповодупланауходапопрофилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней, целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей программы профилактики. Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных.

Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента

Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости истюльзуйте увлажняющие питательные кремы, особенно в местах возможных будущих пролежней. Там, где кожа особенно потеет, применяйте подсушивающие присыпки.
Используйте защитные кремы. Не делайте массаж в области выступающих костных участков, так как можно нарушить целостность кожи. 4. Следите за чистотой кожи. Не менее двух раз в день (при необходимости можно чаще) обмывайте или обтирайте кожу теплой кипяченой водой, особенно тщательно — места возможно­го образования пролежней, используя мягкое или жидкое мыло, 10% раствор камфорного спирта, раствор салицилового спирта.

Инфо

В домашних условиях пользуются раствором водки или раствором тройного одеколона, разведенным столовым уксусом. При недержании мочи можно использовать памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняя их (не реже чем через 4 часа).

Мужчинам можно применять наружные мочеприемники. При недержании кала параллельно со сменой белья подмывайте пациентов. Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.

5. Следите за состоянием постельного и нагельного белья пациентов (это можно делать при перемене положения пациента): а) своевременно меняйте мокрое загрязненное белье; б) не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту; в) регулярно расправляйте складки на белье; г) стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи. 6.

Карта сестринского процесса при пролежнях образец заполнения

Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123) (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе (подпись медсестры) (подпись свидетеля) Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного Приказом Минздрава России от 17.04.2002 N 123).

(подпись, Ф.И.О). II.

Был утвержден еще в 2002 году. Такие протоколы разрабатываются министерством здравоохранения для эффективного лечения практически всех заболеваний. Они очень важны – они помогают грамотно организовывать лечебный процесс, координируют действия медицинского персонала.

Подобный приказ Минздрава упрощает и работу врача при составлении терапевтического плана. Нет необходимости каждый раз составлять алгоритм лечения, используя проверенные методики. Протокол ведения пролежней, приказ (№123) который разработан в Минздраве, помогает правильно организовывать и работу по профилактике – это важное направление в работе любого современного ЛПУ.

Что такое пролежни и насколько они опасны

Пролежнем называется повреждение кожи и подкожно-жировой клетчатки, которое возникает в результате длительного сдавления. Заболевание часто диагностируется у лежачих больных, и в запущенных случаях может приводить к таким осложнениям как сепсис, необходимости ампутации конечности, смерти. Лечение этого, на первый взгляд простого заболевания, не отличается простотой, а в ряде случаев затягивается на много месяцев. Новый протокол Минздрава помогает проводить более адекватное лечение.

Профилактика пролежней приказ 123 сложна, и требует от медицинских работников много времени и специальных знаний. Важно правильно организовать (в соответствии с приказом Минздрава), подобрать правильные средства ухода, продумать его рацион – все эти моменты четко прописаны в приказе 123.

Протокол ведения пролежней 123 – основные положения

Новый протокол ведения пролежней (123) обязателен к исполнению в отношении той категории людей, которые неизбежно попадают в группу риска по этому заболеванию, и находятся на излечении в ЛПУ.

Для чего создавался 123 протокол Минздрава

Протокол лечения пролежней был разработан с несколькими важными целями.

1. Использование прогрессивной методики оценки имеющихся вариантов образования пролежней.
2. Составление действенного алгоритма эффективной профилактики.
3. регламентирует нормативы терапии пролежней в зависимости от стадии процесса.
4. Стабилизация качества жизни пациентов.
5. Информирование родственников об алгоритме ухода за человеком с уже диагностированным пролежнем.

По итогам, приказ 123 Минздрава должен способствовать снижения частоты возникновения или рецидивов воспалительного процесса.

Медико-социальное значение приказа 123

Применяя новый протокол при пролежнях, врачам удалось добиться значительного снижения частоты появления этого заболевания. Данные относительные, поскольку статистический учет в Минздраве до настоящего приказа практически не велся. Приказ важен и для снижения стоимости терапии.

Для справки. Средняя стоимость лечения этого заболевания может доходить до 40 000 долларов США, и продолжает увеличиваться ежегодно.

Обязательно нужно учитывать и тяжелые эмоциональные страдания, которые обязательно испытывает пациент. Несмотря на то, что статистика по этой патологии в Минздраве ведется сравнительно мало времени, можно с уверенностью сказать, что приказ 123 позволил в разы улучшить профилактические мероприятия. Теперь более чем у 80% пациентов удается не допустить развитие заболевания и, соответственно, его тяжелых осложнений.

Факторы риска развития патологии

Приказ 123 (протокол ведения больных пролежни), принятый в Минздраве, позволяет наиболее полно учитывать все предпосылки для развития этого заболевания.

Обратимые факторы, на которые может воздействовать медперсонал	Необратимые факторы риска
Общее истощение пациента Длительное ограничение физической активности Недостаток витаминов и минералов Выраженное обезвоживание Низкое артериальное давление Неврологические расстройства Тонкая кожа Спутанность сознания, кома Плохой уход за человеком, прикованным к постели даже на непродолжительное время Использование специальных средств фиксации пациента Назначение цитостатических препаратов	Пожилой или старческий возраст Серьезная полостная хирургическая операция, которая продолжается свыше 2-х часов

Протокол профилактики пролежней содержит и специальную шкалу Ватерлоу. Она позволяет оценить все имеющиеся предпосылки для образования патологии в баллах. Это очень хорошо покажет, насколько интенсивно должны быть организованы профилактические мероприятия. Итоговые значения в шкале (в баллах) интерпретируются следующим образом:

• до 9 б. – риск появления заболевания отсутствует;
• 10 б. – умеренный риск;
• 15 б. – высокий риск появления воспалений;
• 20 б. – очень большой риск развития патологии, пациенту требуется максимальное внимание и активная профилактика.

Стандарт 123 протокола ведения больных с пролежнями, разработанный Минздравом, предусматривает ежедневные осмотры лежачих больных в стационаре. Это необходимо делать даже в том случае, если степень риска минимальная или отсутствует полностью. Все данные осмотров фиксируются в истории болезни пациента – она также заполняется в соответствии с 123 приказом Минздрава.

Клиническая картина заболевания

Приказ 123 Минздрава содержит данные о всех клинических проявлениях данной патологии. Принято выделять четыре стадии течения этой патологии.

1. Покраснение кожи. Оно может быть различной интенсивности. Отличительной особенностью такой гиперемии становится тот факт, что она не проходит после прекращения действия раздражающего фактора (к примеру, давления). При этом целостность кожных покровов не нарушена.
2. Интенсивная гиперемия в области поражения. Наблюдается отслойка эпидермиса, пузырьки или язвочки в месте поражения. Пациент может жаловаться на болезненность в области возникновения пролежня.
3. Наблюдается интенсивный некроз. Он затрагивает не только кожные покровы – практически всегда он проникает в мышечную ткань. Часто наблюдаются выделения из раны различного характера.
4. На этой стадии некроз активно переходит на всю кожу и мышечный слой, обнажаются сухожилия и кости. Выделения из раны гнойного характера, с резким неприятным запахом.

Стандарт протокола ведения больных с пролежнями Минздрава (123) четко определяет и основные диагностические моменты. Наряду с обязательным присутствием боли и отечности в месте поражения, а также гнойного отделяемого, требуется проведение лабораторного исследование. После мазка или пункции раны, материал отправляется для бактериологического исследования. Это поможет впоследствии назначить эффективный антибактериальный препарат. В Минздраве уделяется большое внимание диагностике, которая определяет правильное назначение лечения.

Стандарт профилактики Минздрава

В Минздраве прекрасно понимают, насколько нужна именно профилактика, и в этому уделено огромное внимание. Отраслевой стандарт протокол ведения больных с пролежнями четко определяет адекватные профилактические меры, которые нужно обязательно применять в стационарах. К ним относятся:

• уменьшение напряжения кожи в месте расположения физиологических костных выступов;
• предупреждение трения кожи человека во время его перемещения (или непроизвольного сползания);
• постоянное наблюдение и оценка состояния кожных покровов;
• организация постоянных и качественных гигиенических процедур;
• с достаточным содержанием белка и клетчатки.

Ведение пролежней по стандарту 123 предусматривает и обязанность медработников обучить близких пациента основам правильного ухода. После выписки человека из стационара этот момент становится основным в деле профилактики пролежней. Новый приказ протокола ведения больных с пролежнями содержит все основные требования к способам корректного ухода.

Алгоритм грамотного ухода за человеком с пролежнями

ОСТ 123 (пролежни) Минздрава содержит все основные положения, дающие родственникам пациента понятия о правильном уходе. Среди основных моментов нужно отметить несколько.

Уделяет немало внимания диете пациента. Она должна быть умеренной калорийности, поскольку лежачему больному нежелательно набирать лишний вес. Приказ МЗ РФ 123 по профилактике пролежней говорит о том, что пациент обязательно должен получать рекомендованные дозы аскорбиновой кислоты. Доза составляет до 1000 мг/сут. Согласно проводившимся исследованиям, прием витамина С существенно снижает риск развития этого заболевания и снижает частоту появления осложнений.

Видео

Отделение кардиологическое Палата 6

Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич

Пол м Возраст (полных лет) 67

Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14

Место работы инвалид 3 группы

Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,

Вид транспортировки: может идти

Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34

Аллергия Нет

Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал

Врачебный диагноз Стенокардия

Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

Выявление факторов риска

3. Характер питания дробное полноценное

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

Физиологические данные

Цвет кожных покровов бледность

Высыпания Нет

Отеки Нет локализации

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 18 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Дополнение:

Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный

Артериальное давление на периферических артериях: 170/100

левая рука 170/100 правая рука 173/100

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: снижен

Глотание: нормальное

Соблюдение назначенной диеты Нет

Дополнение:

Мочеиспускание: свободное

Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота: 2

Стул оформлен

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: частичная

Применяются приспособления при ходьбе: Да

Какие именно приспособления используются: трость

Нуждается ли в помощи медицинского работника Да

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 7

Длительность дневного сна 2

Температура тела в момент обследования 36,5

Дополнение:

Дополнение:

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке

11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней

Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений

Комплекс упражнений при стенокардии

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.

Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.

Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.

После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.

Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.

Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.

Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.

Последующие упражнения производятся сидя на стуле.

Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.

Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.

3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2

Медицинская организация Центральная Районная Больница

Отделение кардиологическое Палата 11

Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович

Пол ж Возраст (полных лет) 68

Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а

Место работы, инвалид 3группы

Кем направлен больной самообращение

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;

Вид транспортировки: на каталке,

Рост 170 Вес 80 ИМТ 27

Аллергия: Нет

Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,

Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь

Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

Выявление факторов риска

1. Режим труда и отдыха не работает

2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях

3. Характер питания дробный, не полноценный

4. Вредные привычки

Курение: Нет

Употребление алкоголя: Нет

5. Производственные вредности отсутствуют

6. Хронические заболевания отсутствуют

Физиологические данные

1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки

Цвет кожных покровов физиологический

Высыпания Нет

Характер высыпаний.

Выраженность подкожно-жирового слоя

Оценка ИМТ избыточная масса тела

Отеки Нет

Дополнение

2. Дыхание и кровообращение

Частота дыхательных движений 16 мин.

Кашель: Нет

Мокрота: Нет

Характер мокроты при ее наличии:

Дополнение:

Характеристики пульса наполнен

Артериальное давление на периферических артериях:

левая рука 160/70 правая рука 160/70

Дополнение

3. Пищеварение

Аппетит: не изменен,

Глотание: нормальное,

Метеоризм (вздутие живота): Нет

Соблюдение назначенной диеты: Нет

Дополнение:

4. Физиологические отправления

Функционирование мочевого пузыря:

Мочеиспускание: свободное,

Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2

Недержание: Нет

Дополнение:

Функционирование кишечника:

Регулярность/частота:

Стул оформлен,

Дополнение:

5. Двигательная активность

Зависимость: отсутствует,

Применяются приспособления при ходьбе: Нет

Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)

Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет

Дополнение:

6. Сон, отдых

Длительность ночного сна 8

Длительность дневного сна 1

Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела

Температура тела в момент обследования

Дополнение:

8. Способность поддерживать безопасность

Имеются ли нарушения зрения: Нет

Дополнение:

Имеются ли нарушения слуха: Нет

Дополнение:

Имеется ли риск падения: Нет

Дополнение:

9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе

10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль

11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений

ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович

Проблемы пациента

Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.

Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке

Лист дополнительных исследований 1

Действует Редакция от 17.04.2002

Наименование документ	ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"
Вид документа	приказ, стандарт
Принявший орган	минздрав рф
Номер документа	123
Дата принятия	01.01.1970
Дата редакции	17.04.2002
Дата регистрации в Минюсте	01.01.1970
Статус	действует
Публикация	На момент включения в базу документ опубликован не был
Навигатор	Примечания

ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

Приказ

С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Пролежни" (ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение N 1 к настоящему приказу).

1.2. Учетную форму N 003-2/у "Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (приложение N 2 к настоящем приказу).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр.
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО

Приложение
к приказу
Минздрава России
от 17.04.2002 г. N 123

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ 1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят - к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

ПАТОГЕНЕЗ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска

Обратимые	Необратимые
- истощение	- старческий возраст
- ограниченная подвижность
- анемия
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты
- обезвоживание
- гипотензия
- недержание мочи и/или кала
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)
Обратимые	Необратимые
- нарушение периферического кровообращения
- истонченная кожа
- беспокойство
- спутанное сознание
- кома

Внешние факторы риска

Обратимые	Необратимые
- плохой гигиенический уход	- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч
- складки на постельном и/или нательном белье
- поручни кровати
- средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
- повреждения спинного мозга
- применение цитостатических лекарственных средств
- неправильная техника перемещения пациента в кровати

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение:	б	Тип кожи	б	Пол	б	Особые	б
масса тела	а		а	Возраст,	а	факторы риска	а
относительно	л		л	лет	л		л
роста	л		л		л		л
Среднее	0	Здоровая	0	Мужской	1	Нарушение
Выше среднего	1	Папиросная	1	Женский	2	питания кожи,
Ожирение	2	бумага		14-49	1	например,
Ниже среднего	3	Сухая	1	50-64	2	терминальная
		Отечная	1	65-74	3	кахексия	8
		Липкая		75-81	4	Сердечная
		(повышенная		более 81	5	недостаточность	5
		температура)	1			Болезни
		Изменение цвета	2			периферических
		Трещины, пятна	3			сосудов	5
						Анемия	2
						Курение	1
Недержание	б	Подвижность	б	Аппетит	б	Неврологические	б
	а		а		а	расстронства	а
	л		л		л		л
	л		л		л		л
Полный		Полная	0	Средний	0	например, диабет.
контроль/ через		Беспокойный,		Плохой	1	множественный	4
катетер	0	суетливый	1	Питательный зонд/		склероз, инсульт,	-
Периодическое		Апатичный	2			моторные/	6
Через катетер/	1	Ограниченная		только		сенсорные,
недержание		подвижность	3	жидкости	2	параплегия
кала	2	Инертный	4	Не через
Кала и мочи	3	Прикованный к креслу		рот / анорексия	3
				Обширное оперативное вмешательство / травма			Балл
				Ортопедическое - ниже пояса,
				позвоночник;			5
				Более 2 ч на столе			5
				Лекарственная терапия			балл
				Цитостатические препараты			4
				Высокие дозы стероидов			4
				Противовоспалительные			4

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

Уменьшение давления на костные ткани;

Предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

Наблюдение за кожей над костными выступами;

Поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:

Обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:

Обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

Своевременная диагностика риска развития пролежней,

Своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

Адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. Характеристика требований 7. Графическое, схематическое и табличное представление протокола *

* не приводится

8 Мониторирование

В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов________________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни___________ .

В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов, находившихся отделении в течении года (мин. срок не менее 6 часов)________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов ___________.

утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра__________________(подпись медсестры)

"___" ___________ 20___г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________ (подпись пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123)___________________________ (подпись, Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

На сайте «Zakonbase» вы найдете ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ" в свежей и полной версии, в которой внесены все изменения и поправки. Это гарантирует актуальность и достоверность информации.

При этом скачать ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ" можно совершенно бесплатно, как полностью, так и отдельными главами.

Профилактика пролежней

ПРОЛЕЖЕНЬ –это область некротической ткани, возникающая у больных с нарушенной чувствительностью кожи в результате физической компрессии (сдавления), трения и смещения, а также длительного увлажнения и инфицирования или сочетания этих факторов. Индивидуальная предрасположенность также может быть причиной появления пролежней.

Стадии развития пролежней :

1 стадия : устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления: кожные покровы не нарушены.

2 стадия : стойкая гиперемия кожи: отслойка эпидермиса: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3стадия : разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу: могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия : поражение (некроз) всех мягких тканей: наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции кожи проводится врачом на основании данных осмотра. Инфекции пролежней, развившихся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

Места появления пролежней .

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются.

Чаще всего в обл.: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

Основные принципы ухода за пациентом

с риском развития пролежней.

МЗ РФ "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы) с поручнями и устройством для приподнимания изголовья кровати.

Для перемещения в кресло пациент должен находиться на кровати с изменяющейся высотой.

Наличие противопролежневого матраца или поролонового не менее 10 см толщиной. Под уязвимые участки подкладывать валики и подушки из поролона толщиной не менее 3 см.

Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

Изменение положения тела каждые 2 часа, в т.ч. и ночью.

При каждом перемещении осматривать участки риска; результаты записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий.

Перемещение осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу.

Мытье кожи проводить без трения, используя жидкое мыло.

Тщательно высушивать кожу после мытья промокательными движениями.

Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

У пациентов с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.

Максимально расширять активность пациента в самопомощи для уменьшения давления на точки опоры.

Научить родственников и лиц, осуществляющих уход, мероприятиям по профилактике пролежней.

Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом.

Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Диета должна быть достаточно калорийной для поддержания идеальной массы тела пациента, содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки, достаточное количество жидкости (до 1,5л), если нет противопоказаний.

Примечание:

Используются рН-нейтральное жидкое мыло и разовые средства ухода.