Неотложные состояния у детей. Петрушина А.Д. Неотложные состояния и мероприятия первой помощи Неотложные состояния в детском саду

Неотложные состояния в педиатрии и неотложная помощь.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ) ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Тактика медработника зависит от обстановки и условий, в каких оказывается помощь, от тяжести состояния пациента.
СХЕМА ДЕЙСТВИЙ
1.Почти одновременно: вызов врача через посредников, вызов скорой помощи.

2.Быстрый осмотр пациента оценка тяжести состояния (сознание, пульс, дыхание, давление, цвет кожных покровов). Быстро узнать (по возможности) причину данного состояния. Оценка своих возможностей.

3.Начать оказывать доврачебную помощь:

а) обеспечить проходимость дыхательных путей (отсасывание слизи, профилактика западения языка), расстегнуть стесняющую одежду, доступ свежего воздуха, дача кислорода;
б) создание улучшающее состояние положение;
в) возможная конкретная для определения состояния помощь (искусст. дыхание, понюхать нашатырный спирт, растереть, грелка, горчичники, наложение жгута и др.;
в) следить за пульсом, ЧДД, АД, цветом кожи;
г) самооценка эффективности оказания помощи.
4. Приготовить лекарственные препараты (соответственно укладке).
5.При задержки врача или скорой помощи – связь с оператором

или врачом скорой для ускорения действий, при приходе или
приезде врача – выполнить его назначения, помочь врачу при
оказании помощи.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СОСТОЯНИЯХ, ТРЕБУЮЩИХ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПЕРЕЧЕНЬ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ В ПЕДИАТРИИ
Тема: «Заболевания детей раннего возраста»

Гипертермический синдром.

Судорожный синдром.

Тема: «Расстройства питания и пищеварения»
Метеоризм.

Отравления.

Тема: «Аномалии конституции»
Анафилактический шок.

Тема: «Болезни органов дыхания»
Вирусный круп.

Приступ бронхиальной астмы.

Тема: «Болезни органов кровообращения»
Обморок, коллапс.

Одышечно-цианостический приступ.

Носовое кровотечение.

Тема: «Болезни эндокринной системы»
Диабетическая кома.

Гипогликемическая кома.

Тема: «Инфекционные болезни»
Дифтерийный круп.

Кишечный токсикоз с эксикозом.

Помощь при менингококковой инфекции

СЛР у детей .

Инороднее тело дыхательных путей.

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия – самый частый симптом заболевания у детей.
В настоящее время известно, что гипертермия – защитно-компенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как:
- возрастает бактерицидность крови;
- повышается активность лейкоцитов;
- повышается выработка эндогенного интерферона;
- усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных в-в к тканям.
Кроме того, что лихорадка – защитная реакция, важна её роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса.
Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определённых пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37*С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс – на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное кол-во кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нём – развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС, и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40*С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребёнка.
Классификация гипертермии

Виды гипертермии

Неотложная помощь при гипертермии

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребёнка в постель	Повышение температуры – признак интоксикации
	Облегчение экскурсии лёгких
	При гипертермии развивается гипоксия
4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая – перевести в розовую (согреть ребёнка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками)	Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи
5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0 – 37,5*С назначить обильное питьё; б) 37,5 – 38,0*С провести физическое охлаждение; в) 38,0 – 38,5*С энтерально ввести жаропонижающие свечи и т.д.); г) 38,5*С и выше в/м или в/в ввести литическую смесь - анальгин - супрастин - папаверин Примечание:аспирин, цефеконовые свечи детям раннего возраста с целью понижения температуры применять не рекомендуется	Повышение температуры не должна снижаться литически
6. Провести кислородотерапию	При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде
7. В течении 20 – 30 минут от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребёнка	Обеспечить выведение токсинов из организма
8. Через 2 – 30 минут повторить термометрию	Контроль эффективности проведённых мероприятий
9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учётом показателей повторной термометрии	Через 20 – 30 минут температура должна снизиться на 0,2-0,3*С

Cтандарт

J10 J11 J06

1)ОРВИ, грипп 2) при температуре тела > 38,0°С 3) при бледной гипертермии 4)при осложнениях: - адинамия, нарушение сознания, признаки гипоксии, отказ от питья 5)при судорогах

Физические методы: - обтирание тела водой комнатной температуры (кроме дистальных отде-лов конечностей) - охлаждение области проекции крупных сосудов (шея, подмышечные, паховые области, печень) криопакета-ми - питьё жидкости комнатной температуры - Парацетамол 10-15 мг/кг внутрь или свечи ректально или Анальгин 50%-0,1 мл/год жизни в/мышечно или в/венно - Супрастин 0,1 мл/год жизни в/мышечно Анальгин и Аспирин при гриппе противопоказаны!!! Дополнительно: -Дротаверин (Но-шпа 0,1 мл/год жизни) в/мышечно У детей с отягощённым преморбидным фоном и/или наличием в анамнезе судорожного синдрома жаропонижающие препараты назначаются при температуре тела > 37,5° !!! - Катетеризация вены - Стерофундин или Ионостерил или Натрия хлорид 0,9% - 10 мл/кг в/"венно капельно 10-20 кап. в мин. - Ингаляция кислорода - Пульсоксиметрия 5) Диазепам (Реланиум 0,3-0,5 мг/кг) в/мышечно или в/венно Противосудорожная терапия без судорог не показана!!! - Максимальная доза до 5 лет 1 мл, старше 5 лет- 2 мл - Ингаляция кислорода

1. Снижение температуры тела 2. Актив в ЛПУ 3. Госпитализация в случаях: - дети до 1 мес.; - дети с отягощённым преморбидным фоном; - при отсутствии эффекта от проведённой терапии - при судорогах При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ Госпитализация При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе актив в ЛПУ

АНАФИЛЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.
Анафилактический шок – угрожающее жизни состояние, одно из самых тяжёлых проявлений острой аллергической реакции.
Шок может возникнуть в результате контакта с любым аллергеном, чаще всего после введения пенициллина или других антибиотиков, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных веществ.
Сразу после попадания аллергена в организм возникает беспокойство, чувство страха, зуд кожи и слизистых оболочек, головная боль, чувство жара или озноб, одышка. В течение первых минут состояние ухудшается, наступает нарушение сознания, признаки острой дыхательной, сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности могут быть непроизвольные акты дефекации и мочеиспускания. На коже, как правило, появляется полиморфная аллергическая сыпь, может развиться ангионевротический отёк Квинке.

Пузырь со льдом, грелка, жгут, стерильная система для в/в капельного вливания, 0,1% р-р адреналина, преднизолон, гидрокортизон, пенициллиназа, супрастин или пипольфен, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р хлорида кальция, 0,05% р-р строфантина, 25% р-р магния сульфата, изотонический р-р хлорида натрия.
1.Прекратить контакт с аллергеном: вызвать рвоту при попадании аллергена в желудок, наложить жгут выше места введения, в конечность ввести в место введения 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина, а при применении пенициллина – в/м 500000 ЕД пенициллиназы, приложить к месту инъекции пузырь со льдом.

2.Уложить ребёнка на бок в горизонтальном положении с опущенным головным концом, обложить грелками, тепло укутать.

3.Ввести в/м преднизолон или взвесь гидрокортизона, а через каждые 10 – 15 минут до выведения из шока вводить п/к по 0,3 – 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина.

4.Ввести в/в медленно разными шприцами с изотоническим р-ом или глюкозой, эуфиллин, преднизолон, супрастин или пипольфен, строфантин в 5% р-ре глюкозы, 10% р-р хлорида кальция. При необходимости наладить инфузию изотонического р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы – все перечисленные препараты вводить через капельницу.

5.При развитии отёка мозга проводить противосудорожную и седативно-дегидратационную терапию (седуксен и лазикс или магния сульфат).

ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ.

Приступ бронхиальной астмы характеризуется острым началом, появлением одышки с затруднённым выдохом, шумного свистящего дыхания, приступов удушья, сопровождающегося мучительным сухим кашлем. Кожные покровы становятся цианотичными, влажными. Больной занимает вынужденное полусидящее положение с упором на руки. В конце приступа начинает отходить слизистая вязкая мокрота.
Патогенетически в основе приступа лежат: спазм бронхов, отёк слизистой оболочки дыхательных путей, повышенная секреция и скопление вязкой слизи в дыхательных путях.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы

Бронхиальная астма 1)легкая степень обострения 2)средняя степень обострения 3)тяжелая степень обострения 4)при угрозе остановки дыхания

1) Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% - 2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата При недостаточном эффекте повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут. -ингаляция увлажненного кислорода; Максимальная доза Беродуала при дробном введении 2 мл (40 капель) 2)Ингаляция увлажн.кислорода - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель -старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9%-2-3 мл ингаляционно через небулайзер до полного распыления препарата - Пульмикорт 0,5-1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал При недостаточном эффекте повторить аналогич­ную ингаляцию через 15-20 минут. При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,5 мг/кг в/мышечно или в/венно - Эуфиллин 2,4%-1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 3)Ингаляция кислорода - небулайзеротерапия: - Беродуал 10 капель - до 6 лет, 20 капель - старше 6 лет в разведении Натрия хлорида 0,9% -2 мл ингаляционно через небулайзер - Пульмикорт 1 мг добавить через 3 минуты в Беродуал - Преднизолон 5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/мышечно или в/венно При отсутствии небулайзера или недостаточном эффекте от ингаляции: - Эуфиллин 2,4% - 1 мл/год жизни в разведении Натрия хлорида 0,9% - 1 мл/год жизни в/венно медленно в течение 10-15 мин. 4)Адреналина гидрохлорид 0,1 % - 0,01 мл/кг п/кожно, максимальная доза до 0,3 мл - Интубация трахеи, ИВЛ/ВВЛ

1. Купирование приступа 2. Уменьшение степени дыхательной недостаточ­ности 3. Госпитализация. Транспортировка на носилках или подручными средствами

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОБМОРОК
Обморок – проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания.
Неотложная помощь при обмороке

Этапы	Обоснование
1. Вызвать врача	Своевременного оказания квалифицированной помощи
2. Уложить ребёнка на ровную поверхность с приподнятыми на 40-50* ногами (под ноги подкладываем валик)	Обеспечение притока крови к мозгу
3. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии лёгких
4. Обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшение гипоксии мозга
5. Лицо и тело ребёнка взбрызнуть холодной водой, дать понюхать нашатырный спирт, похлопать по щекам, надавить на болевую точку у основания носовой перегородки	Раздражение большого кол-ва рецепторов оказывает возбуждающее действие на дыхательный и сосудодвигательные центры ЦНС
6. После выхода из состояния дать горячий сладкий чай	Повышение АД и пополнение энергетических запасов
Приготовить лекарственные препараты: - кордиамин - 10% кофеина-бензоата натрия 1% мезатона - 20-40% глюкоза

КОЛЛАПС.
Коллапс – тяжёлая форма острой сосудистой недостаточности.
Коллапс является результатом значительной потери или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органов брюшной полости), следствием чего является резкое падение АД.
Клиника:
- внезапное ухудшение состояния, потеря сознания;
- бледность кожных покровов;
- холодный липкий пот;
- частый нитевидный пульс;
- низкое АД.
Неотложная помощь при коллапсе

ОДЫШЕЧНО-ЦИАНОТИЧЕСКИЙ ПРИСТУП.

У детей с врождёнными пороками сердца синего типа (тетрада Фалло) при физической или эмоциональной нагрузке может развиться приступ усиления цианоза и одышки за счёт усиления притока венозной крови из правого желудочка в большой круг кровообращения.
Для улучшения гемодинамики дети принимают вынужденное положение: присаживаются на корточки, руками охватывая колени или ложатся ничком или на бок, прижимая к животу бёдра.
Укладка для неотложной помощи:

пузырь со льдом, 50% р-р анальгина, 1% р-р промедола, 2,5% р-р пипольфена, 2,4% р-р эуфиллина, 10% р-р кофеина, кордиамин.

1.Уложить в кровать, сохраняя вынужденное положение.

2.Расстегнуть стесняющую одежду.

3.Обеспечить доступ свежего воздуха или дать увлажнённый кислород.

4.Приложить к голове пузырь со льдом или холодный компресс.

5.Ввести в/м: 50% р-р анальгина или 1% р-р промедола; 2,5% р-р пипольфена или 2,4% р-р эуфиллина. Ввести п/к: 10% р-р кофеина, кордиамин.
НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ.
Возможные причины носовых кровотечений у детей: травма, острые инфекции, заболевания лёгких, почек, печени, пороки сердца, болезни крови, повышенное АД, гипертермия.
Укладка для неотложной помощи:
пузырь со льдом, марлевые турунды, гемостатическая губка или марля, 3% р-р перекиси водорода, викасол, 10% р-р глюконата кальция.
1.Прижать крылья носа к носовой перегородке.

2.Усадить, не запрокидывая голову, или уложить ребёнка.

3.Приложить к переносице холодную примочку или пузырь со льдом.

4.Ввести в носовой ход турунды, смоченные перекисью водорода или любыми сосудосуживающими каплями.

5.При упорном кровотечении ввести в/м 10% р-р глюконата кальция, викасол.

У гематологических больных:
4. Ввести в носовой ход турунды из гемостатической марли или губки.
5. Ввести в/м или в/в 10% р-р глюконата кальция, в/м 1% р-р викасола, дицинон.
6.При упорном кровотечении в/в – свежая донорская одногруппная кровь или препараты крови (антигемофильная плазма, тромбоцитарная масса).
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КОМА.
Кома – состояние, характеризующееся расстройством сознания в результате глубокого торможения ЦНС и нарушения жизненно важных функций – кровообращения, дыхания, обменных процессов.
Диабетическая кома – результат нарушения обмена углеводов и жиров из-за недостатка в организме инсулина. Патогенетически имеют значения развивающиеся гипергликемия, обезвоживание, интоксикация за счёт накопления недоокисленных и промежуточных продуктов клеточного обмена – кетоацидоз, нарушение функций жизненно важных органов.
Причины развития диабетической комы: нелеченный сахарный диабет, недостаточная доза инсулина, нарушение диеты и режима питания, тяжёлое инфекционное заболевание, физическая или психическая травма.
Клинические проявления диабетической комы:
Предвестники комы: потеря аппетита, головная боль, беспокойство, вялость, жажда, рвота, боли в животе, усиление полиурии. В крови отмечается рост уровня глюкозы, в моче появляется глюкоза и ацетон.
Коматозное состояние: резкая заторможенность вплоть до бессознательного состояния, сухость кожи и слизистых оболочек, бледность и цианотический румянец на щеках и подбородке, сухой «ветчинный» язык, общая мышечная гипотония, понижение тонуса глазных яблок, глубокое дыхание типа Куссмауля, низкое АД, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В крови большое содержание глюкозы, кетоновых тел. В моче – высокий удельный вес, глюкоза. ацетон.
Укладка для неотложной помощи:
стерильная капельница, глюкотест, набор для определения ацетона в моче, простой инсулин, изотонический р-р хлорида натрия, р-р Рингера, 5% р-р глюкозы, 4% р-р гидрокарбоната натрия, кофеин, кокарбоксилаза, строфантин, преднизолон, 5% р-р аскорбиновой кислоты.

Е10-Е14 Е10-Е1

Сахарный диабет А)Гипогликемическое состояние Б) Гипогликемичес-кая кома (содержание глюкозы < 2,8 ммоль/л) В) Диабетический кетоадидоз (гипергликемическое состояние - прекома) Г) Диабетические гипергликемические комы

А)- глюкометрия -Декстроза (Глюкоза)в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет -40 % -2 мл/кг (не более 60 мл) - Повторная глюкометрия б) Глюкометрия - катетеризация вены - Декстроза (Глюкоза) в/венно струйно: до 1 года - 10% - 2 мл/кг от 1 до 6 лет - 20% - 2 мл/кг (40% в разведении 1:1) старше 6 лет - 40 % - 2 мл/кг (не более 100 мл)вводить до восстановления сознания - Декстроза (Глюкоза 10%- 10-20 мл/кг) в/венно капельно 20 кап. в мин. - Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Ингаляция кислорода - Повторная глюкометрия В)Глюкометрия - Ингаляция кислорода В)Глюкометрия - Катетеризация вены - Натрия хлорид 0,9% - 10-20 мл/кг в/венно капельно 5-10 кап. в мин. - Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки Перед интубацией: - Атропина сульфат 0,1% - 0,02 мг/кг в/венно - Санация верхних дыхательных путей - ИВЛ/ВВЛ

Актив в ЛПУ Госпитализация при впервые выявленной гипогликемии. При отказе от госпитализации - актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

Гипогликемическая кома – состояние, которое может проявиться у больных сахарным диабетом в результате резкого снижения уровня глюкозы в крови.
Причины развития гипогликемической комы:
Предвестники комы (очень короткий по времени период): внезапная слабость, беспокойство, чувство сильнейшего голода, тошнота, дрожание рук и ног, онемение языка, холодный пот.

Симптомы комы: Чувство голода, дрожание конечностей, головная боль, слюнотечение
быстрая потеря сознания, влажная кожа, обильное слюнотечение, повышенный мышечный тонус, тризм челюстей, тонические судороги. В крови низкое содержание глюкозы.
Укладка для неотложной помощи:
2-3 куска сахара, 40% р-р глюкозы, 0,1% р-р адреналина, глюкагон, кордиамин, кокарбоксилаза, 5% р-р аскорбиновой кислоты, 25% р-р магния сульфата.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ.
ДИФТИРИЙНЫЙ КРУП.

Дифтерийный или истинный – дифтерия гортани.
Клинически дифтерийный круп характеризуется постепенным развитием трёх основных симптомов: осиплость голоса, лающего кашля и стенотического дыхания. Цикличность и последовательность развития этих симптомов позволяет выделить 3 стадии дифтерийного крупа.
1 стадия – крупозного кашля или дисфоническая (1-3 дня):
недомогание, повышение температуры, охриплость голоса, грубый «лающий» кашель.
2 стадия – афоническая или стенотическая (2-3 дня):
появляется учащённое шумное дыхание с затруднённым вдохом и втяжением податливых мест грудной клетки. Осиплость голоса сменяется афонией, грубый кашель становится беззвучным.
Стеноз гортани обусловлен отёком слизистой оболочки гортани, наличием фибринозных плёнок, плотно спаянных с подлежащими тканями и спазмом гортанных мышц.
3 стадия – асфиксическая:
характеризуется беспокойством ребёнка, которое периодически сменяется сонливостью, полной безучастностью, разлитой бледностью и акроцианозом. Дыхание поверхностное, пульс слабый, аритмичный, падение АД, периодические судороги. Смерть наступает от асфиксии (происходит остановка дыхания в результате переутомления дыхательного центра).
Укладка для неотложной помощи:
гидрокарбонат натрия, аэрозольный ингалятор «Беротек», антиспастический порошок Звягинцевой, лазикс, 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, флакон пенициллина 1000000 ЕД, трубка-воздуховод, трахеостомическая трубка.
1. Общие мероприятия:

Создать спокойную окружающую обстановку и вызвать скорую помощь для госпитализации ребёнка.
- доступ свежего прохладного воздуха.
- отвлекающая терапия: горячие общие ванны, горчичные ножные ванны, горчичники на гортань и грудную клетку, горячее щелочное питьё.
- паровая щелочная ингаляция.
2. Медикаментозное воздействие:
для борьбы с отёком и ларингоспазмом:
сосудосуживающие капли в нос.
- ингаляция аэрозоля «Беротек» или смеси из: эуфиллина 0,3 г, эфедрина 0,2 г, димедрола 0,2 г, бикарбоната натрия 2 г, дистиллированной воды 5 мл на процедуру.
- в/м 10% р-р кальция глюконата, преднизолон, лазикс, седуксен.
- антибактериальная терапия: а/б пенициллинового ряда или эритромицин.
При переходе 2 стадии крупа в 3 проводить интубацию или трахеостомию (желательно в стационаре).
3. Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой:
Проводится в стационаре: антитоксическая сыворотка вводится в дозе 15-30000 МЕ в/м по методу Безредки.
- подогреть сыворотку до температуры 37*.
- ввести в/к 0,1 мл разведённой в 100 раз (пробная ампула) и наблюдать реакцию в течение 20 минут. Положительной реакцией считается папула диаметром 1 см и больше, гиперемия.
- ввести п/к 0,1 мл неразведённой сыворотки и наблюдать 30 минут.
- ввести в/м разовую дозу. Повторно вводить через 8-10 часов.

РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
МЕТЕОРИЗМ.

Метеоризм – это усиленное газообразование в кишечнике, сопровождающееся вздутием и болезненным распиранием в животе.
Основные причины:
особенности пищеварения в грудном возрасте, диспепсия, энтероколиты при кишечных инфекциях.

Неотложная помощь при метеоризме .

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ.

Кишечный токсикоз с обезвоживанием – это часто встречающаяся форма токсикоза у детей раннего возраста. Характеризуется резкой потерей жидкости и солей, с рвотой и жидким стулом. Нарушение вводно-электролитного обмена в результате обезвоживания организма, вызывает нарушение всех жизненно важных функций.
Основные причины:
кишечные инфекции, наследственные болезни обмена веществ, врождённые дефекты ЖКТ.

Клинические проявления зависят от степени обезвоживания.
1 стадия эксикоза или изотонический тип:
состояние относительно удовлетворительное, ребёнок капризен, температура субфебрильная, кожные покровы и слизистые – сухие, стул до 10 раз в сутки, потеря массы тела до 5%.
2 стадия эксикоза или вододефицитный тип:
состояние тяжёлое, ребёнок возбуждён, мучительная жажда, гипертермия, кожа горячая, сухая, западение большого родничка.
Дыхание учащённое, повешенное АД, тахикардия. Частая рвота и жидкий стул, олигурия, уд. вес мочи на высоких цифрах – 1,025/1,035. Потеря массы тела от 5 до 10%.

3 стадия или соледефицитный тип:
состояние крайне тяжёлое, ребёнок временами теряет сознание, судороги, затем сопор и кома. Кожные покровы холодные, дряблые, цианотичные, гипотермия. Дыхание токсическое, пульс слабый, падение АД. Рвота неукротимая, парез кишечника. Анурия, уд. вес мочи ниже 1,010. Потеря массы тела выше 10%.
Патогенетически при кишечном токсикозе имеют значение дисфункция ЖКТ, накопление в организме недоокисленных продуктов клеточного обмена (ацидоз), интоксикация, обезвоживание и нарушение функций всех жизненно важных органов.
Укладка для неотложной помощи:
наборы для промывания желудка и очистительные клизмы, стерильная капельница, гидрокарбонат натрия, глюкозо-солевые р-ры «Регидрон», «Глюкосолан», 5% р-р глюкозы, р-р Рингера, изотонический р-р хлорида натрия, антисептики, седуксен, преднизолон, кордиамин.

Эксикоз III ст. (поте­ря массы тела более 10%):сухость слизис­тых оболочек и склер, сиплость голоса, значительное сниже­ние тургора тканей (при щипке кожная складка не расправ­ляется), западение большого родничка, олиго - или анурия - при инфекционно-токсическом шоке

1. Катетеризация периферической вены 2. Медикаментозная терапия: - Преднизолон 2-5 мг/кг в/венно - Ацесоль (Хлосоль, Трисоль) 10-20 мл/кг в/венно капельно со скоростью 60-80 кап/мин. - Преднизолон 2-5 мг/кг или Дексаметазон 0,6 мг/кг в/венно - Реополиглюкин 15-20 мл/кг в/венно капельно - ГЭК 6% -15-20 мл/кг 60-80 капель в минуту в/венно капельно - Допмин 5-15 мкг/кг/мин. в разведении Натрия хлорида 0,9%-200 мл в/венно капельно под контрлем АД 3. Ингаляция кислорода

1.Дезинтоксикация 2. Регидратация 3.Госпитализация 4. При отказе от госпитализации - актив на «ОЗ» через 2 часа Госпитализация в отделение реанимации и интенсивно терапии

РВОТА.
Причины проявления рвоты: отравления, интоксикация, заболевания ЖКТ, заболевания ЦНС.
Неотложная помощь при рвоте.

Этапы	Обоснование
1. Уложить ребёнка с приподнятым головным концом	Профилактика аспирации рвотных масс
2. Расстегнуть стесняющую одежду	Облегчение экскурсии лёгких
3. Обеспечить доступ свежего воздуха	Облегчение дыхания; Исключение неприятных запахов
4. По назначению врача промыть желудок	Механическое удаление токсинов, ядов; Промывание желудка в некоторых случаях может ухудшить состояние
5. Ввести следующие препараты: Примечание:каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего per os 0,25% р-р новокаина в/м церукал (реглан) или прозерин при неукротимой рвоте – в/м аминазин	Уменьшает возбудимость периферического рвотного центра Нормализует перистальтику; Уменьшает возбудимость центрального рвотного центра
6. После рвоты: а) прополоскать рот кипячённой водой; б) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; в) при необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровождении направления	Обеспечение гигиенического комфорта; Обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей; Определение возможной причины возникновения рвоты
7. Выяснить причину рвоты и постараться устранить её	Профилактика повторного возникновения рвоты

На сонной артерии.

Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс.

Признаки улучшения

Возрастание ЧСС

Улучшение цвета кожи

Спонтанное дыхание

Сильное давление

может привести к повреждению печени;

к переломам ребер, грудины ребёнка.

4)Уменьшите давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение, для обеспечения искусственной диастолы.

У новорождённых 1:3

(частота сердечных сокращений 120 в минуту)

Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «азбуку элементарной реанимации»).

Т15-Т19 Т15-Т1

Инородное тело дыхательных путей - при нахождении свободно лежащего инородного тела - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок, с асфиксией или её угрозой у детей до 1 года - при нахождении инородного тела ниже голосовых связок с асфиксией или её угрозой у детей старше 1 года

- попытка удаления инородного тела. Инородное тело из носового хода не извлекается - ингаляция кислорода - пульсоксиметрия - придать положение на животе с опущенным головным концом и произвести 5 хлопков ладонью в область между лопатками При отсутствииэффекта: - придать положение на спине с опущенным головным концом и произвести 5 толчков двумя пальцами в область нижней трети грудины При отсутствии эффекта: - повторить обе вышеуказанные манипуляции в указанном порядке При отсутствии эффекта: - коникотомия - ингаляция кислорода - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 ударов ладонью в межлопаточную область При отсутствии эффекта: - Придать положение туловища с наклоном вперед и произвести 5 толчков одной или двумя руками в мезогастральную область под углом в направлении к грудной клетке При отсутствии эффекта: Повторить 2 вышеуказанные манипуляции в аналогичном порядке При отсутствии эффекта: - Коникотомия - Ингаляция кислорода

Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ Госпитализация. Транспортировка на носилках.

БЛОК САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»

1.При каких заболеваниях или состояниях возникает судорожный синдром, какие противосудорожные препараты Вы знаете?

2.Какие виды гипертермии бывают у детей, какое значение имеет её вид для оказания неотложной помощи, как называются жаропонижающие препараты, приведите примеры.

3.Чем отличаются клинические проявления вирусного крупа и дифтерийного?

4.Что означат термин «кома», какие коматозные состояния Вы знаете?

5.Что относится к лёгкой форме сосудистой недостаточности и тяжёлой?

6.Какие физические методы охлаждения и согревания организма Вы знаете?

7.Что такое анафилаксия, действия каких аллергенов могут привести к её возникновению?

8.Какие Вы знаете антигистаминные препараты?

9.Какие показания для проведения наружного массажа сердца и искусственного дыхания?

10. Какие признаки клинической и биологической смерти?

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ К ТЕМЕ: «Сестринский процесс при неотложных состояниях»

1.Родовая травма. Спазмофилия. Менингококковая инфекция и др. поражения ЦНС. Эпилепсия.

2.Бледный и розовый вид гипертермии. При бледном типе – физические методы согревания; при розовой - физические методы охлаждения; жаропонижающие препараты – антипиретики (парацетамол, ибупрофен, анальгин)

3.Вирусный круп развивается внезапно, связан с отёком гортани, требует отвлекающей терапии, антигистаминных средств, влажного климата. Дифтерийный – постепенно развивается, в гортани плёнки, требует лечения антитоксической сывороткой.

4.Кома – глубокое угнетение ЦНС с потерей сознания, гипергликемическая, гипогликемическая, уремическая.

5.Обморок. Коллапс.

6.Охлаждение – пузырь со льдом, обтирание водой или спиртом с открытым телом, холод на сосуды. Согревание – грелка, растирание спиртом, укутывание.

7.Анафилаксия – тяжёлая быстрая аллергическая реакция на повторное введение аллергена, на лекарственные препарат, бытовые аллергены и др.

8.Антигистаминные препараты – димедрол, супрастин,

Т. В. Парийская, О. А. Борисова, О. А. Жиглявская, А. Е. Половинко

Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Предисловие

Педиатрам «Скорой», «Неотложной помощи», врачам общей практики необходима справочная литература, позволяющая быстро сориентироваться в вопросах диагностики, лечения заболеваний детского возраста, особенно при оказании экстренной медицинской помощи тяжелобольному ребенку. В отечественной литературе проблемы оказания неотложной помощи представлены недостаточно полно. Сведения, опубликованные в переводной зарубежной литературе по этому вопросу, не всегда соответствуют реалиям отечественного здравоохранения.

Предлагаемый вниманию читателей краткий справочник по неотложным состояниям у детей написан на основании собственного большого клинического опыта и анализа современной литературы. В основу справочника положен не столько синхдромальный подход, сколько в основном нозологический принцип изложения клинического материала. Это позволило комплексно осветить проблемы этиологии, патогенеза, клиники и лечения наиболее часто встречающихся соматических заболеваний детского возраста, особенно их тяжелых форм, и при этом особое внимание уделить вопросам оказания неотложной помощи.

В главе I разобраны основные методы и подходы к диагностике заболеваний, наиболее распространенные и информативные, позволяющие быстро и правильно подойти к постановке диагноза, оценить тяжесть состояния больного и выбрать оптимальные методы лечения. Описаны также семиотика отдельных нозологических синдромов, их диагностика, неотложная помощь и лечение. Особое внимание уделено тяжелым, угрожающим состояниям, таким как дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, острая почечная, печеночная недостаточность, судорожный и другие синдромы. Даны основные диагностические признаки неотложных состояний, основные направления дифференциальной диагностики, перечень минимально достаточных лечебных мероприятий.

Глава II посвящена заболеваниям детей периода новорожденности. В ней рассмотрены вопросы диагностики и лечения наиболее часто встречающихся заболеваний кожи, пупочной ранки. Большое внимание уделено диагностике и терапии наиболее тяжелого заболевания – сепсиса новорожденных.

Главы III–X содержат сведения о часто встречающихся соматических заболеваниях у детей. Подробно рассмотрены диагностика, интенсивная терапия и тактика врача при патологических процессах, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей (бронхиальная астма, бронхиолит, круп). С современных позиций изложено лечение аритмии у детей, обращено внимание на необходимость тщательной их диагностики с использованием ЭКГ, так как лечение четко зависит от характера нарушений ритма. Эффективные мероприятия при желудочковых аритмиях могут оказать негативное действие при наджелудочковых аритмиях, и наоборот.

В главе III обсуждается одна из актуальных проблем педиатрии – респираторный дистресс-синдром, его патогенез, подходы к терапии.

В главе VIII кратко изложены физиологические механизмы свертывания крови и достаточно подробно, наряду с геморрагическими диатезами, описаны ДВС-синдром, его диагностика, клиника и неотложная помощь.

В главах XI–XII даны описания клиники и оказания первой помощи при укусах змей и рекомендации при оказании неотложной помощи в случаях местного и общего переохлаждения и перегревания.

В главе XIII приведен перечень фармакологических препаратов, используемых при оказании неотложной помощи и проведении интенсивной терапии, даны их краткая характеристика, возрастные дозы для детей и методы их применения.

Надеемся, что справочник по неотложной помощи будет полезен врачам-педиатрам «Скорой» и «Неотложной помощи», другим специалистам, оказывающим экстренную помощь детям. Авторы с благодарностью примут замечания и пожелания по его дальнейшему совершенствованию.

Семиотика и диагностика соматических заболеваний у детей

Общая семиотика

Основополагающими методами постановки диагноза многих заболеваний и оценки особенностей их лечения являются тщательно и целенаправленно собранный анамнез и систематически проведенное клиническое обследование больного ребенка.

Данные лабораторных анализов и инструментального обследования (рентгенологического, эндоскопического, электрокардиографического, ультразвукового и др.) позволяют подтвердить диагноз и более полно представить развитие заболевания.

Диагностические возможности лабораторных и инструментальных методов обследования постоянно расширяются, увеличивается объем получаемой информации, но их результаты должны оцениваться только в сопоставлении с данными клинического обследования, полученными при личном контакте врача с пациентом.

Анамнез включает в себя жалобы больного, историю начала и развития настоящего заболевания, историю роста и развития ребенка, историю семьи и условия жизни ребенка.

В анамнезе заболевания должны быть сведения о том, когда заболел ребенок, при каких обстоятельствах и как развилось заболевание, как протекало, какие были жалобы, какие были проявления заболевания (повышение температуры тела, озноб, сыпь, одышка, рвота, беспокойство и др.), и их изменения в динамике. Если ребенок получал лечение, то какие лекарственные препараты, в течение какого времени (особенно это важно уточнить в отношении применения антибиотиков, гормональных препаратов, мочегонных средств), их эффективность и возможные нежелательные последствия (аллергические реакции и др.).

Анамнез жизни включает сведения о родителях (возраст, состояние здоровья, условия жизни и др.), периоде новорожденности, грудном, дошкольном, школьном периодах. Чем младше ребенок, тем обычно более детально выясняются подробности раннего детства. Для характеристики периода новорожденности выясняют особенности течения беременности, родов, показатели физического развития новорожденного, сроки отпадания пуповины, закрытия пупочной ранки и др. При характеристике грудного периода большое внимание уделяется вскармливанию ребенка, психомоторному и физическому развитию. В анамнезе жизни детей старшего возраста желательно отразить особенности их поведения дома, в коллективе, успеваемость в школе, занятия физкультурой, спортом.

Подробно выясняются данные о перенесенных заболеваниях, особенностях их течения, лечения, наличие экссудативного диатеза и других проявлений аллергии, сведения о профилактических прививках, их сроках, реакции на них, о туберкулиновых пробах и их результатах.

Выясняются условия жизни ребенка, наличие неблагоприятных факторов (недостаточное пребывание на воздухе, длительный просмотр телепередач, нерегулярное питание, курение родителей и др.).

При ряде заболеваний необходим генеалогический анамнез.

Объективное обследование

Объективное обследование включает данные, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации. Начинается оно с оценки самочувствия и состояния больного.

Оценка самочувствия осуществляется путем расспроса матери или ребенка о беспокоящих его болях, других неприятных ощущениях, о сне, аппетите. Самочувствие может быть расценено как вполне удовлетворительное или неудовлетворительное.

Заключение о состоянии больного дается не только на основании оценки его самочувствия, но, главным образом, на основании данных, полученных при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях. Состояние может быть расценено как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и терминальное.

Обследование ребенка любого возраста включает оценку его физического и психомоторного развития.

Если больной находится в постели, обращают внимание на его положение. При некоторых заболеваниях дети принимают вынужденное положение (при тяжелом приступе бронхиальной астмы, выраженной недостаточности кровообращения больные лучше себя чувствуют в положении сидя с опущенными ногами).

Осмотр необходимо начать с оценки состояния кожных покровов и слизистых оболочек губ, полости рта, языка. Окраска кожных покровов, наличие сыпи, кровоизлияний, отеков и других патологических проявлений имеют большое значение в диагностике многих заболеваний.

Кожа здорового ребенка бледно-розового цвета, мягкая, эластичная.

Бледность кожи – один из частых симптомов, наблюдаемых при многих заболеваниях – анемии, интоксикации, сердечно-сосудистой патологии, вегетососудистой дистонии и др.

Цианоз кожи – синеватый или синий цвет кожи, возникающий при уменьшении насыщения гемоглобина кислородом. Наблюдается при нарушении легочной вентиляции (пневмония, инородные тела в дыхательных путях, круп, бронхиальная астма и др.), наличии патологических шунтов между правым и левым отделами сердца, между артериями и венами, при которых венозная кровь попадает в артериальное русло, минуя легкие (врожденные пороки сердца – тетрада Фалло, общий артериальный ствол и др.), сердечно-сосудистой недостаточности, увеличении концентрации гемоглобина в крови (полицитемия).

Д.м.н. Е.М. Малкова

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ У ДЕТЕЙ

ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

Диагностика и экстренная помощь при угрожающих состояниях у детей.

Угрожающее состояние - это состояние, при котором существует декомпенсация жизненно важных функций организма ребенка (дыхания, кровообращения, нервной системы) или есть опасность ее возникновения.

Оказанием помощи при угрожающих состояниях занимаются врачи и фельдшеры догоспитального этапа (поликлиники, скорой помощи) и дежурный медицинский персонал приемных отделений стационаров. Перед ними, оказывающими первую медицинскую помощь, стоят следующие основные задачи:

ü Диагностика угрожающего состояния.

ü Оказание неотложной помощи, позволяющей стабилизировать состояние ребенка.

ü Принятие тактического решения о необходимости и месте госпитализации.

Диагностика угрожающих состояний у детей сводится к выявлению прогностически неблагоприятных симптомов, объединению их в патологические синдромы, оценке их степени тяжести, решению вопросов об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Чем тяжелее угрожающее состояние, тем более экстренная медицинская помощь нужна больному.

Анамнез заболевания в экстренной ситуации собирать трудно ввиду ограниченности во времени. В первую очередь выясняют те сведения, которые позволяют определить причину угрожающего состояния, остроту ситуации и факторы, влияющие на прогноз. Из анамнеза важно получить ответ на вопросы: какие обстоятельства предшествовали его началу; в чем первоначально проявилось ухудшение состояния ребенка; сколько времени прошло с этого момента? Чем больше времени прошло с момента ухудшения состояния, тем не благоприятнее прогноз и тем интенсивнее должны быть лечебные мероприятия.

В анамнезе жизни необходимо выяснить наличие отягощающих факторов: осложненное течение беременности и родов у матери, энцефалопатия, сопутствующие заболевания сердца и почек, лекарственная аллергия, реакции на прививки и др. Обязателен учет социального статуса семьи.

Первоначально выявляют признаки декомпенсации дыхания, кровообращения и степень угнетения ЦНС.

О неадекватности дыхания свидетельствуют его отсутствие, брадипное или патологические типы дыхания.

Центральную гемодинамику отражает характеристика пульса при пальпации и непосредственное измерение АД. Пульс на лучевой артерии исчезает при АД ниже 50-60 мм рт. ст., на сонной артерии - ниже 30 мм рт. ст. Чем больше выражена гипоксия, тем с большей вероятностью тахикардия сменяется брадикардией, аритмией. На нарушение периферического кровотока указывают такие прогностически неблагоприятные признаки, как «мраморность» кожных покровов, цианоз и «гипостазы».

У детей старше года определение степени утраты сознания труда не представляет. При осмотре грудного ребенка ориентиры для оценки сознания - реакции сосредоточения на звуковые, зрительные раздражители и эмоциональный ответ на положительные и отрицательные воздействия (мать, бутылочка с молоком, пошлепывание по щекам и др.). При утрате сознания обращают внимание на ширину зрачков и наличие реакции их на свет. Широкие, не реагирующие на свет зрачки без тенденции к сужению, - один из симптомов глубокого угнетения ЦНС. Если сознание сохранено, обращают внимание насколько ребенок возбужден или заторможен. При судорогах учитывают их сочетание с расстройствами дыхания, состоянием мышечного тонуса (гипертония или гипотония) и характером судорожного синдрома (преобладание клонического или тонического компонента). Отсутствие мышечного тонуса и тонический компонент судорог чаще всего свидетельствуют о стволовых расстройствах.

Основная цель неотложной терапии на догоспитальном этапе и при поступлении ребенка в стационар - оказать минимально достаточный объем помощи, то есть те мероприятия, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой.

Ошибки при оказании неотложной помощи и их предупреждение

К ошибкам при оказании неотложной помощи относятся неправильные действия или бездействие медперсонала, которые вызвали или могли вызвать ухудшение состояния или смерть больного.

Условно ошибки можно разделить на диагностические, лечебные, тактические и деонтологические. Диагностические ошибки проявляются в том, что основное и сопутствующее заболевания, а также их осложнения установлены неверно или неполно. В неотложной педиатрии диагностические ошибки могут быть обусловлены тяжестью состояния ребенка, необычным течением обычного заболевания, отсутствием условий, а главное - времени для обследования, динамического наблюдения и консультаций специалистов.

К неправильному диагнозу могут привести следующие факторы:

ü Незнание.

ü Недостаточное обследование вследствие:

Недостаточных возможностей;

Недостатка времени;

Плохой техники.

ü Ошибки в проведении неотложного лечения проявляются в том, что:

Не назначены лекарственные препараты и лечебные манипуляции, которые показаны;

Показанные лекарственные средства или лечебные манипуляции применены неверно (несвоевременно, неправильные доза, способ, скорость, кратность введения либо техника исполнения);

Назначены противопоказанные лекарственные препараты или лечебные манипуляции;

Использованы нерациональные сочетания лекарственных средств или лечебных манипуляций и др.

Основные причины ошибок в неотложном лечении - субъективные. Определенное значение может иметь отсутствие необходимых лекарственных средств, растворов, аппаратов или инструментов. Самыми частыми ошибками в неотложном лечении являются: назначение лекарственных препаратов или лечебных манипуляций без достаточных показаний, полипрагмазия, использование лекарственных «коктейлей», чрезмерно быстрое внутривенное вливание сильнодействующих препаратов.

Тактические ошибки при оказании неотложной помощи - это ошибки определения преемственности лечения, т. е. несвоевременная или непрофильная передача больного специалистам на месте оказания помощи или при госпитализации. Тактические ошибки обычно вытекают из диагностических и приводят к лечебным.

Деонтологические ошибки заключаются в неумении найти контакт с больным ребенком, его родителями и близкими, недооценке значения психотерапевтических методов лечения при оказании неотложной помощи. Деонтологические ошибки остаются одной из основных причин претензий к качеству медицинской помощи.

С целью предупреждения ошибок, каждый раз оказывая неотложную помощь, следует учитывать:

Тяжесть состояния больного;

Вероятность возникновения опасных для жизни осложнений;

Основное и сопутствующее заболевания и их осложнения;

Непосредственную причину и механизм возникновения неотложного состояния;

Возраст больного ребенка;

Предшествующее лечение и реакцию на лекарственные препараты в прошлом.

ОСНОВЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Основные признаки клинической смерти:

Отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

Исчезновение пульса на сонной и других артериях;

Бледный или сероземлистый цвет кожи;

Зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

Оживление ребенка с признаками остановки кровообращенияи дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

Зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

Подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

По возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин либо у пострадавшего есть ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована, и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. У детей до 8 лет:

Первый шаг A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

A (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею кладут мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

В (Breath) -восстановление дыхания:

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года.

С (Circulation) - восстановление кровообращения:

После того как проведены первые 3-4 вдыхания воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор, наряду с продолжением ИВЛ, должен приступить к непрямому массажу сердца.

Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективностиИВЛ и непрямого массажа сердца:

Оценка движений грудной клетки: глубина дыхания, равномерное участие грудной клетки в дыхании;

Проверка передачи массирующих движений грудной клетки по пульсу на сонных и лучевых артериях;

Повышение АД до 50-70 мм рт. ст.;

Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых;- сужение ранее расширенных зрачков и появление реакции на свет; - возобновление самостоятельных вдохов и сердечных сокращений.

Судорожный синдром

Судороги - внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

Наиболее частые причины судорог у детей:

1. Инфекционные:

Менингит и менингоэнцефалит;

Нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

Фебрильные судороги.

2. Метаболические:

Гипогликемические судороги;

Гипокальциемические судороги.

3. Гипоксические:

Аффективно-респираторные судороги;

При гипоксически-ишемической энцефалопатии;

При выраженной дыхательной недостаточности;

При выраженной недостаточности кровообращения; - при коме III любой этиологии и др.

4. Эпилептические:

Идиопатическая эпилепсия.

5. Структурные:

На фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

Эпилептический приступ

Эпилепсия - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повторными пароксизмальными расстройствами сознания и судорогами, а также нарастающими эмоционально-психическими изменениями.

Основными клиническими формами являются: большой судорожный припадок и малые эпилептические приступы. Большой судорожный припадок включает продромальную, тоническую и клоническую фазы, постприступный период.

Продромальный период - различные клинические симптомы, проявляющиеся за несколько часов или дней до возникновения припадков: двигательное беспокойство, лабильное настроение, повышенная раздражительность, нарушения сна.

Приступ начинается у ребенка с крика (начальный крик), вслед за которым наблюдается потеря сознания (нередко до комы) и судороги. Тоническая фаза судорог длится 10-20 сек и характеризуется тоническим напряжением мышц лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, челюсти при этом плотно сжаты, глазные яблоки отклоняются вверх и в сторону. Цвет лица в начале бледный, позднее становится красновато-цианотичным. Зрачки широкие, не реагируют на свет. Дыхание отсутствует. Клоническая фаза длится от 30 сек до нескольких минут и проявляется короткими сгибательными сокращениями различных мышечных групп туловища. В обеих фазах судорожного синдрома может возникнуть прикусывание языка и губ.

В дальнейшем судороги постепенно становятся реже, мышцы расслабляются, дыхание восстанавливается, больной в сопоре, неподвижен, рефлексы угнетены, нередко непроизвольное отхождение мочи и кала. Через 15-30 мин наступает сон или ребенок приходит в сознание, полностью не помнит припадок.

Эпилептический статус - состояние, при котором наблюдаются непрерывные повторные припадки, и в период между приступами не наступает полного восстановления сознания. Всегда представляет ургентное состояние и характеризуется нарастанием глубины нарушенного сознания с формированием отека головного мозга и появлением расстройств дыхания и гемодинамики. Развитие эпилептического статуса провоцирует прекращение или нерегулярность противосудорожного лечения, резкое снижение дозировок противоэпилептических препаратов, а также сопутствующие заболевания, особенно острые инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного на плоскую поверхность (на пол) и подложить под голову подушку или валик; голову повернуть набок и обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Восстановить проходимость дыхательных путей: очистить ротовую полость и глотку от слизи, вставить роторасширитель или шпатель, обернутый мягкой тканью, чтобы предотвратить прикусывание языка, губ и повреждение зубов.

3. Если судороги продолжаются более 3-5 мин, по назначению врача ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта.

Госпитализация после оказания неотложной помощи в стационар, имеющий неврологическое отделение, при эпилептическом статусе в реанимационное отделение. В дальнейшем необходим подбор или коррекция базисной терапии эпилепсии.

Фебрильные судороги - судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38 0 С во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное поражение ЦНС.

Характерные признаки фебрильных судорог:

Обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с ее падением, продолжаются недлительно - от нескольких секунд до нескольких минут;

Характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;

Противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.

Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

Менингеальные симптомы, ригидность затылочных мышц;

Гиперестезия - повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

Выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.;

Постепенное развитие комы.

При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

2. По назначению врача проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию.

Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами на фоне инфекционного заболевания в инфекционное отделение. После приступа фебрильных судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

Аффективно-респираторные судороги - приступы апноэтических судорог, возникающих при плаче ребенка.

Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

Похлопать по щекам;

Обрызгать лицо холодной водой;

Дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

Отек мозга

Отек головного мозга - наиболее тяжелый синдром неспецифического поражения мозга, клинически характеризующийся нарушением сознания и судорожными приступами. Под отеком понимают избыточное скопление жидкости в межклеточном пространстве. Увеличение объема внутриклеточной жидкости называют набуханием головного мозга.

Отек мозга может возникнуть при:

Общих инфекциях;

Токсических и гипоксических состояниях;

Острых нейро-инфекциях;

Черепно-мозговых травмах;

Эпилептическом статусе;

Нарушениях мозгового кровообращения;

Опухолях головного мозга;

Соматических заболеваниях.

Характерные клинические проявления отека мозга:

Общее беспокойство, «мозговой крик», рвота, мышечные подергивания, вздрагивания, которые переходят в судороги, чаще тонического или тонико-клонического характера;

Нарушение сознания от оглушенности до сопора и комы, иногда психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;

Менингизм с наличием положительных симптомов ригидности затылочных мышц, Кернига, Брудзинского, гиперестезия к свету, звукам, тактильным воздействиям;

Гипертермия неуправляемая, чаще до 38-40°С, связанная с нарушением центральной терморегуляции;

Гемодинамические расстройства: сначала повышение, а затем понижение артериального давления, коллапс, брадикардия, нарушение дыхания;

- «застойные диски зрительных нервов» на глазном дне (границы стушеваны, диск грибовидно выпячивается в стекловидное тело, могут быть кровоизлияния по краю диска);

При компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии - снижение плотности мозгового вещества, чаще в перивентрикулярной зоне.

Исходом отека головного мозга являются:

1. Полное выздоровление.

2. Постгипоксическая энцефалопатия с нарушением высших корковых функций, легким интеллектуально-мнестическим церебральным дефектом.

3. Декортикационный синдром - исчезновение приобретенных двигательных, речевых, психических навыков. Появление угасших симптомов орального автоматизма (сосательного, хватательного), умственная отсталость.

4. Децеребрационный синдром - стойкая децеребрационная ригидность мышц (разгибательная установка конечностей, запрокинутая голова), косоглазие, патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма. Грубый умственный дефект.

5. Летальный исход.

Неотложная помощь:

1. Поднять голову под углом 30°, санация верхних дыхательных путей, интубация и ИВЛ, оксигенация, катетером спустить мочу с последующим контролем диуреза.

2. Противоотечная и дегидратационная терапия по назначению врача .

3. Противосудорожная терапия.

4. С целью купирования злокачественной гипертермии:

5. Краниоцеребральная гипотермия (холод на голову);

Госпитализация в отделение реанимации.

Анафилактический шок

Анафилактический шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгено-контрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития - через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.

Выделяют два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

Комплекс лечебных мероприятий должен быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии - пунктировать вену.

Неотложная помощь:

1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм.

3. Немедленно ввести внутримышечно:

0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более1,0 мл) и

3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта;

Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене.

5. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

Проводить оксигенотерапию;

Удалять накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости;

При появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям - коникотомия.

6. При необходимости - проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

Профилактика анафилактического шока:

Точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

У больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

После инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10-20 мин;

Персонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

Отек Квинке

Отек Квинке - аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в

3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

Госпитализация в соматическое отделение.

Крапивница

Крапивница - аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

Неотложная помощь:

1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Назначить антигистаминные препараты внутрь или в/м.

3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.

Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

Обморок

Обморок (синкопальное состояние) - внезапная кратковременная потеря сознания с утратой мышечного тонуса вследствие преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Наиболее частые причины обмороков у детей:

1. Синкопе вследствие нарушения нервной регуляции сосудов.

2. Кардиогенные синкопе при:

Брадиаритмиях (атриовентрикулярная блокада П-Ш степени с приступами Морганьи-Эдамса-Стокса, синдром слабости синусового узла);

Тахиаритмиях (пароксизмальная тахикардия, в том числе присиндроме удлиненного интервала QT, мерцательная аритмия);

Механическом препятствии кровотоку на уровне сердца или крупных сосудов (стеноз аорты, гипертрофический субаортальный стеноз, недостаточность аортальных клапанов и др.).

3. Гипогликемические синкопе.

4. Цереброваскулярные и др.

Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние (липотимия): чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, слабость в ногах, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой.

Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания - ребенок не вступает в контакт. Резко снижен мышечный тонус, лицо бледное, зрачки расширены, пульс слабого наполнения, АД снижено, тоны сердца приглушены, частота и ритм сердечных сокращений могут быть различны, дыхание поверхностное. Глубокий обморок может (редко) сопровождаться кратковременными тоническими судорогами. Восстановление сознания происходит быстро в горизонтальном положении. В постсинкопальном периоде дети отмечают слабость, головную боль, сохраняется бледность, артериальная гипотония.

Основные признаки обморочного состояния: внезапность развития; кратковременность (от нескольких секунд до 3-5 мин); обратимость: быстрое и полное восстановление сознания - ребенок ориентируется в окружающем, помнит обстоятельства, предшествующие потере сознания.

Чаще обморокам подвержены дети с вегето-сосудистой дистонией в препубертатном и пубертатном возрасте. Типичные провоцирующие ситуации: боль, страх перед манипуляциями, вид крови, длительное пребывание в душном помещении и др. Ортостатические синкопе развиваются при переходе из горизонтального положения в вертикальное у детей с недостаточными компенсаторными механизмами регуляции сосудистого тонуса. Синокаротидные синкопе провоцируются резкими поворотами и наклонами головы, сжатием в области шеи; в основе - повышенная чувствительность каротидных синусов и рефлекторное урежение ЧСС и/или АД.

В каждом конкретном случае требуется исключение других причин внезапной потери сознания. Глубокие обморочные приступы, сопровождаемые судорогами, необходимо отличать от эпилепсии, для которой характерны потеря сознания, гиперсаливация, непроизвольные мочеиспускание и/или дефекация, амнезия обстоятельств пароксизма. Изменения ЧСС, АД, пульса не характерны.

Для таких сердечно-сосудистых заболеваний, как стеноз аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, особенно характерно возникновение обмороков во время физической нагрузки. В случае аритмогенных причин синкопе у больного могут отмечаться «перебои» сердечного ритма. Для исключения кардиального генеза обморока необходимо во всех случаях контролировать частоту пульса и, по возможности, экстренно записать ЭКГ.

О состоянии гипогликемии следует подумать в том случае, если приступу предшествовал большой перерыв в приеме пищи (например, в утренние часы) или приступ развился у ребенка после интенсивной физической или эмоциональной нагрузки. В постсинкопальном периоде обращает внимание длительно сохраняющаяся сонливость, мышечная слабость, головная боль. Диагноз подтверждается при обнаружении сниженного уровня глюкозы в крови менее 3,3 ммоль/л.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка горизонтально, приподняв ножной конец на 40-50°. Расстегнуть воротничок, ослабить пояс и другие детали одежды, оказывающие давление на тело. Обеспечить доступ свежего воздуха.

2. Использовать рефлекторные воздействия:

Обрызгать лицо водой или похлопать по щекам влажным полотенцем;

Дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

3. При выходе из этого состояния дать выпить горячий сладкий чай.

Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.

Коллапс

Коллапс - угрожающая жизни острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением сосудистого тонуса, уменьшением объема циркулирующей крови, признаками гипоксии мозга и угнетением жизненно важных функций.

Наиболее частые причины коллапса у детей:

1. Тяжелое течение острой инфекционной патологии (кишечная инфекция, грипп, ОРВИ, пневмония, пиелонефрит, ангина и др.).

2. Острая надпочечниковая недостаточность.

3. Передозировка гипотензивных средств.

4. Острая кровопотеря.

5. Тяжелая травма.

Клиника коллапса развивается, как правило, в период разгара основного заболевания и характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния больного. В зависимости от клинических проявлений условно выделяют три фазы (варианта) коллапса: симпатотонический, ваготонический и паралитический.

Симпатотонический коллапс обусловлен нарушением периферического кровообращения вследствие спазма артериол и централизации кровообращения, компенсаторного выброса катехоламинов. Для него характерны: возбуждение ребенка, повышенный мышечный тонус, бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп, тахикардия, АД нормальное или повышенное. Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируется в следующих фазах.

При ваготоническом коллапсе отмечается значительное расширение артериол и артерио-венозных анастомозов, что сопровождается депонированием крови в капиллярном русле. Клинически характерны: заторможенность, адинамия, снижение мышечного тонуса, выраженная бледность кожи с мраморностью, серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз, резкое падение АД, пульс слабого наполнения, нередко брадикардия, шумное и учащенное дыхание типа Куссмауля, олигурия.

Паралитический коллапс обусловлен пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения. Для этого состояния характерны: отсутствие сознания с угнетением кожных и бульбарных рефлексов, появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен, брадикардия, брадипное с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса, АД падает до критических цифр, пульс нитевидный, анурия. При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно!

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой, обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: провести ревизию ротовой полости, снять стесняющую одежду.

По показаниям - проведение первичной сердечно-легочной реанимации. Госпитализация в реанимационное отделение после оказания неотложных мероприятий.

Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии,

Лекция № 26

Детские болезни. Неотложные состояния у детей.

В детском возрасте многие заболевания часто сопровождаются развитием тяжелой интоксикацией с возникновением состояний угрожающих жизни ребенка и требующих проведения экстренной интенсивной терапии, поэтому каждому врачу необходимо знать принципы оказания неотложной помощи независимо от его профиля.

Наибольший объем осложнений сахарного диабета являются комы.

Кетоацидотическая кома.

Она развивается постепенно в сроки 12-24 часа иногда в течение нескольких суток. В ее развитии можно выделить 4 стадии:

1. прекоматозное состояние
2. начинающаяся кома
3. выраженная кома
4. терминальная кома

Для прекоматозных состояний характерна резкая слабость, мышечная гипотония, сонливость, потеря аппетита, тошнота, рвота, головные боли, головокружения, боли в животе. В этот период развиваются полидипсия и полиурия, сахар до 15 мк/л и более. Резко выраженная глюкозурия, ацетурия, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

При начинающейся коме отмечается выраженная сонливость и оглушение, снижение мышечного тонуса и рефлексов.

Выраженная кома характеризуется сопорозным состоянием (глубокий патологический сон), но болевая чувствительность, глотательный и зрачковый рефлексы сохранены, сухожильные рефлексы снижены.

Терминальная кома характеризуется полной потерей сознания в следствие ацидоза, дыхание шумное, глубокое с удлиненным выдохом: дыхание Куссмауля Отмечается резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, лицо бледное, кожа сухая холодная, тонус глазных яблок резко снижен, зрачки сужены, атония, арефлексия. Температура тела ниже нормы язык сухой, гиперемирован, пульс малый, частый, артериальное давление снижено. Возникает олигоурия или даже анурия. Иногда возникают желудочно-кишечные кровотечения обусловленные увеличением проницаемости сосудистой стенки в результате ацидоза а также наличии язв и изменениями системы крови.

В зависимости от преобладания симптомов выделяют варианты:

• сердечно-сосудистый, когда преобладает сердечная или сосудистая недостаточность
• желудочно-кишечный, когда имеется клиническая картина аппендицита, перитонита.
• почечный, проявляются дизурические явления, гиперазотемия, протеинурия.
• энцефалопатический.

В крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сахар более 18 мм/л, осмомолярность крови нередко повышена, отмечается увеличение содержания остаточного азота, мочевины, холестеринэмия. Нарастает гипоксемия, снижается резервная щелочность крови, относительная плотность мочи высокая, ацетонурия, глюкозурия, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия.

Гипогликемическая кома

Состояние обусловлено снижением концентрации сахара в крови с дальнейшим снижением утилизации глюкозы тканями головного мозга и гипоксией мозга. К развитию этого состояния может привести передозировка экзогенного инсулина, недостаточное поступление углеводов с пищей после введения инсулина значительная физическая нагрузка, избыточная продукция эндогенного инсулина, недостаточность коры надпочечников, гипотиреоз, дефицит глюкогена, недостаточность мозгового слоя надпочечников.

Гипогликемическая кома развивается в тех случаях, когда уровень сахара у недоношенных менее 1,1 мм/л (в норме 1,6-4,0 мм/л) у доношенных новорожденных менее 1,7 мм/л (в норме 2,78 -4,4 мм/л) у остальных менее 2,2 мм/л (в норме 3,3-5,5 мм/л) однако реакция на гипогликемическое состояние может быть различной. Иногда тяжелое состояние наблюдается при более высоких цифрах. В результате снижения сахара в крови на фоне лечения диабетической комы нередко возникает гипогликемический комплекс при уровне глюкозы больше нормы.

В первую очередь страдает головной мозг в результате недостаточного поступления глюкозы к клеткам нервной системы, нарушена утилизация кислорода, углеводное и кислородное голодание мозга сопровождается развитием энергетического дефицита в нервных клетках, повреждение внутриклеточных функциональных систем, раздражение структурных элементов мозга, угнетение ресинтеза белка и липидов.

В нервных клетках повышается содержание калия и уменьшается содержание натрия, в результате чего развивается набухание мозга. В начале развития гипогликемической комы преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, при углублении комы увеличивается симптоматика ваготонии.

При тяжелой и длительной гипогликемии появляется изменения в головном мозге в виде его отека, набухания, застойные явления в виде распространенных петехий, кровоизлияний и дегенеративных изменений в нервных клетках. маскообразное лицо профузный холодный пот, появление тонических и клонических судорог, дыхание поверхностное сердечные тоны приглушены.

Частый пульс сменяется снижением пульса могут быть и другие нарушения сердечного ритма, падает артериальное давление, расширение зрачков сменяется их сужением утрачивается реакция на свет.

В крови: лейкоцитоз, лимфоцитоз. Сахар и ацетон в моче не определяются. В связи с развитием морфологических изменений в нервных клетках, возникновением отека головного мозга возможны необратимые изменения и летальный исход.

Гиперосмолярная кома

Часто до 2 лет на фоне болезни Дауна или задержки психомоторного развития другого генеза. Высокая осмомолярность может быть вызвана выраженной гипергликемией (более 55 ммоль/л), повышенным содержанием натрия, мочевины, остаточного азота, хлоридов, иногда калия. Уровень кетоновых тел в крови в пределах нормы, следовательно, кетонурия отстает.

Отставание кетоза объясняется резко выраженным нарастанием гликемии, препятствуя выходу гликогена из печени. В результате затрудняется доступ жиров в печень и снижение образования кетоновых тел. Показатель кислотно-основного состояния крови не изменены. Из-за увеличения осмолярности, диуреза, рвоты и поноса снижается ОЦК, развивается картина тяжелого эксикоза.

Кома развивается постепенно. В клинической картине преобладает синдром дегидратации: кожа сухая, горячая, гипертермия глазных яблок, гипотония, тургор тканей снижен, дыхание поверхностное, запаха ацетона в выделяемом воздухе нет, ускорен пульс, полиурия. При развитии коллаптоидных состояний может возникать анурия, появляются признаки неврологических расстройств: нистагм, мышечная гипертония, судороги.

В крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение эритроцитов и гемоглобина, увеличение сахара, натрия, хлоридов, остаточного азота, мочевины. Концентрация кетоновых тел и кислото-основное состояние крови в пределах нормы, отставание кетонурии.

Гиперлактатацидотическая кома

Развитию способствуют наличие сопутствующих заболеваний, при инсулиновой недостаточности, ацидозе, гипоксических состояниях угнетается аэробный путь окисления гликогена и активируется анаэробный гликолиз, в результате чего увеличивается образование пировиноградной и молочной кислоты, в клинике выделяют период продромы и период клин. проявлений.

Продромальный период: тошнота, рвота, сухость кожи и слизистых оболочек, олигоурия, анурия, глубокое аритмичное дыхание типа Куссмауля, боли в области сердца по типу стенокардии, боли в мышцах и костях, повышенная сонливость, угнетение сознания, развивается коллаптоидное состояние.

В крови: увеличение содержания молочной кислоты, тяжелый декомпенсированный ацидоз, при умеренной гипергликемии, увеличения остаточного азота и калия.

Лечение

Лечение диабетической комы

Больные нуждаются в неотложной госпитализации в ближайшую больницу. Лечение должно быть комплексным, патогенетическим, направленным на устранение инсулиновой недостаточности, кето-ацидоза, дегидратации, сердечно-сосудистой недостаточности, коррекция КОС и нарушений обмена веществ.

Устранение инсулиновой недостаточности достигается путем введения инсулина, до этого необходимо взять кровь на сахар, мочу на сахар и ацетон.

ИНСУЛИН: 0,1 ЕД на килограмм массы тела ежечасно внутривенно или подкожно при гликемии Когда уровень сахара снижается до 11-13 ммоль/л: 0,05 ЕД на килограмм массы тела, через 3 часа внутримышечно.

Вводят простые инсулины короткого действия (см. лекцию сахарный диабет). Если до стационара ребенок получил суточную дозу инсулина пролонгированного действия, ее дополняют простым инсулином подкожно… каждые 4-6 часов по 4-6 ЕД. Возможно развитие гипогликемии!

2 сутки: инсулины короткого действия 5 иньекций, пролонгированные – на 2 неделе.

Борьба с эксикозом: внутривенное введение жидкости с первой дозой инсулина струйно 0,9% NaCl 5 мл/кг, затем внутривенно, капельно, первые 6 часов: 1/3 0,9% NaCl, 1/3 раствор Рингера, 1/3 5% раствора глюкозы.

Затем больше глюкозы и солей калия на каждую 1ЕД инсулина должно приходиться не менее 4,0 граммов глюкозы. Наиболее интенсивное введение жидкости проводят в первые 6 часов – 50% суточного количества жидкости, в последующие 6 часов – 25% и за оставшиеся 12 часов еще 25%. Если за 1-1,5 часа от начала лечения артетиальное давление не имеет тенденции к нормализации необходимо введение плазмы, альбумина из расчета 10-20 мл/кг, затем перейти на физраствор. Если пониженное давление сохраняется – внутривенно вводят норадреналин, мезатон, небольшие дозы дофамина. Для коррекции кислотно-основного состояния 4% раствор NaHCO3.

Формула для расчета:

Дефицит оснований * 0,3 * массу тела в килограммах

При отставании необходим аппарат для определения дефицита оснований, но можно руководствоваться клиническими признаками ацидоза:

Синдром нарушения периферической циркуляции: мраморность кожных покровов, олигоурия, гипертермия, глубокое шумное дыхание с запахом ацетона в выделяемом воздухе.

Масса тела в килограммах * 4 мл.

При диабетической коме организм теряет калий (кето-ацидоз способствует выходу калия из клеток, а усиленный осмотический диурез выводит его с мочой). Результат: развивается ранний калиемический синдром. Может быть, поздний калиемический синдром, его возникновение обусловлено увеличенным поступлением калия в клетки под влиянием вводимых глюкозы и инсулина (через 4-6 часов после начала лечения инсулином).

Отмечается вялость, адинамия, бледность, мышечная гипотония, появляется частое дыхание, парез кишечника. Гипокалиемия подтверждается на ЭКГ: уплощение и инверсия зубца Т, снижение сегмента ST, подъем интервала QT. Для предупреждения возникновения гипокалиемии необходимо через 4-6 часов назначать введение препаратов калия под контролем содержания его в плазме и эритроцитах используют 1.1% раствор KCl до 10 мл/кг.

Сердечно-сосудистые средства: строфантин, коргликон в возрастных дозах. Для профилактики осложнений 1 неделя антибиотикотерапии. На фоне инфузионной терапии нередко возникает снижение кальция – может развиваться судорожный синдром, для купирования: внутривенно 10% раствор глюконата кальция из расчета 1 мл/1год жизни, но не более 10 мл. Через 12 часов после начала лечения развивается гипофосфатемия – рекомендовано назначение препаратов фосфора: глицерофосфат кальция, АТФ и другие.

Для улучшения обменных процессов: глютаминовая кислота, аскорбиновая кислота, В1, В6, В12. Необходимо согреть ребенка и обеспечить увлажненный кислород.

Первые сутки пища ребенку не дается, после прекращения рвоты: сладкое питье небольшими порциями (сладкий чай, 5% глюкоза, овощные и фруктовые соки). Первые три дня углеводистая диета затем необходимо переводить на диету для больных сахарным диабетом.

Гиперосмолярная кома.

Необходимо введение инсулина и одновременно регидратация. Контроль уровня сахара в крови должно быть частым т.к. в результате резкого снижения уровня сахара, а соответственно и осмомолярности крови может развиться отек мозга.

Регидратация: 0,45% NaCl и 2,5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Эти гипотоничные растворы вводят в количестве 100-150 мл/кг, после нормализации содержание сахара в крови переходят на внутривенное введение 0,9% NaCl (изотонический).

Антибиотики + антипиретики + препараты калия + сердечно сосудистые средства + увлажненный кислород, если нарастает почечная недостаточность показан гемодиализ.

Гиперлактатацидотическая кома.

Лечение необходимо проводить под контролем кислотно-основного состояния крови.

• 4% NaHCO3
• инсулин под контролем сахара в крови
• низкомолекулярные плазмозаменители
• 0,9% NaCl
• 5% глюкоза

Через 2-3 часа от начала лечения раствор Рингера. Для улучшения внутриклеточной…???

Гипогликемическая кома.

Для купирования легкой гипогликемического состояния ребенку можно дать кусочек сахара, мед, варенье, сладкий чай, компот (легкоусвояемые углеводы) при необходимости можно повторить. Если развивается кома немедленно внутривенно 20-40% глюкоза 20-50 мл в сочетании с адреналином 0,1% в дозе 0,1 мл/1 год жизни, так как адреналин способствует расщеплению гликогена и увеличению сахара в крови.

Если ребенок не приходит в сознание – повторить глюкозу, если эффекта нет внутривенно капельно 5% раствор глюкозы. Далее в отсутствие эффекта необходимо внутривенно или внутримышечно глюкокортикостероиды 2 мг/кг по преднизолону. Если ребенок не пришел в сознание – глюкагон 0,05 мг/кг. Обратно сознание возвращается через 5 – 20 минут. Если после устранения гипогликемии больной не приходит в сознание следует продолжать внутривенное введение глюкозы 5%, через каждые 2 часа глюкагон, 4 раза в сутки глюкокортикоиды.

Для ликвидации отека и набухания мозга необходимо использовать диуретики: лазикс 3мг/кг, маннитол 1г/кг.

Снятие судорожного синдрома: дроперидол, седуксен, ГОМК 100 мг/кг. Для улучшения метаболизма глюкозы: ККБ, аскорбиновая кислота. + сердечно-сосудистые средства, + оксигенотерапия, + симптоматическое лечение

Нейротоксикоз

Нейротоксикоз это ответная гиперэргическая реакция организма на инфекционный агент, при котором доминируют неврологические расстройства на фоне прогрессирующей недостаточности периферической гемодинамики, расстройства дыхания, метаболизма и водно-электролитного баланса.

Нейротоксикоз часто развивается при ОРВИ, гриппе, аденовирусной инфекции, парагриппе, тяжелые инфекционных заболеваниях (пневмония, сепсис), особенно тяжелые заболевания до 3 лет. Нейротоксикоз относится к наиболее тяжелым формам энцефалитических реакций. Представляет собой сочетание инфекционного и токсического поражения ЦНС.

Основные клинические проявления: гипертермия, судороги, менингиальные явления, которые в дальнейшем могут осложняться соматическими симптомами: кардиальный, ренальный, острая надпочечниковая недостаточность и другими. Кожа – красная или белая (спазм сосудов), горячая. Неврологические расстройства: развитие прекомы, в дальнейшем коматозное состояние:

1. Среднемозговая кома
2. Стволовая кома
3. Терминальная кома

На первых этапах развития нейротоксикоза в клинике преобладают симпатикотония, а затем наряду с глубокими неврологическими нарушениями признаки недостаточности кровообращения. В прекоматозном периоде нейротоксикоза можно выделить две фазы которые могут сменять друг друга:

1. Эритативная
2. Сопорозная

Эритативная фаза: беспокойство, возбудимость, тремор рук, ускорение пульса, напряжение и выбухание большого родничка, кожа обычная или гиперемированная, температура тела 39-40 С, артериальное давлени несколько повышено.

Сопорозная фаза: более выраженно поражение ЦНС, двигательная заторможенность, маскообразное лицо. Ребенок реагирует только на сильные раздражители, ярко выражены признаки микроциркуляции, ацидоз, может развиться ДВС-синдром.

При среднемозговой коме сознание отсутствует тонус симпатической вегетатиной нервной системы резко выражен, гипертонус мышц, гиперрефлексия, температура тела 40 С и выше, возникает мраморность кожи, ускоряется пульс, тахипное, повышение артериального давления. В результате возникает гипоксия мозга и его отек развиваются судороги. При стволовой коме угнетается оба отдела вегетативной нервной системы симпатический тонус сменяется ваготонией: замедляется пульс, резко снижается артериальное давление, зрачки сужены, со слабой реакцией на свет, кожа бледная с мраморным рисунком на конечностях и туловище.

Терминальная кома: угнетение дыхания, брадипное, угнетение сердечной деятельности, брадикардия, полная арефлексия, прекращение судорог, исчезновение глотательного рефлекса.

Лечение.

Лечение направлено на нормализацию периферического кровотока, устранение гипоксии, купирование судорожного синдрома, борьба с отеком и набуханием мозга, борьба с гипертермией, коррекция нарушенного обмена, ликвидация синдрома угрожающего жизни ребенка.

В эритативной и сопорозной фазах необходимо снизить тонус симпатической вегетативной нервной системы, нейровегетативный блок – дроперидол, разовая доза 0,5 мг/кг, седуксен 0,5 мг/кг, оксибутират Na 100 мг/кг. Сохраняется белая гипертермия: нормализация тонуса периферических сосудов – 2% раствор папаверина или 0,5% раствор дибазола 2 мл/год – сосудорасширяющее и спазмолитическое действие. Выраженным спазмолитическим и сосудорасширяющим действием обладает эуффилин, вводят внутривенно 2,4% 4-6 мг/кг. При сохраняющейся гипертермии назначают антипиретики per os: панадол, ибупрофен, разовая доза 10-15 мг/кг. Срочно: метамизол Na 50% 0,1 мл/1 год. При красной гипертермия можно применять физическое охлаждение. Ликвидация судорог: глюконат Ca 10% внутривенно 1 мл/ 1год. При сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (строфантин 0,05%, коргликон 0,06%,можно использовать дигоксин). Для профилактики ДВС-синдрома применяют: курантил 0,5% раствор внутривенно до 1 года 0,1 мл; для детей старше года 0,5 мл; гепарин разовая доза которого составляет 25-50 ЕД/кг; Для борьбы с гипоксией применяют оксигенотерапию, если нет эффекта назначают ганглиоблокаторы, которые прерывают проведение нервного импульса, снижают артериальное давление, расширяют сосуды (пентамин 2-4 мг/кг; бензогексоний 1-2 мг/кг, если судороги продолжаются, назначают гексенал внутривенно. С диагностической и лечебной целью необходимо произвести люмбальную пункцию (только с согласия родителей). При нейротоксикозе обязательно применение глюкокортикостероидов (преднизолон 2-10 мл/кг), с целью дегидратации применяют диуретики (лазикс 2-3 мг/кг, маннитол 1,0 г/кг). Для снижения активности лизосомальных ферментов назначают транссилол, контрикал внутривенно капельно по 500ЕД/кг. При ацидозе назначают 4% NaHCO3 2-2.5 мл/кг подкожно.

Противоинфекционная терапия: количество жидкости не должно быть больше возрастной суточной потребности в воде, внутривенно не более суточной потребности или 2/3. Можно применять декстраны, производные остаточного гидроксикрахмала, 10% глюкозу. Противоинфекционная терапия под контролем динамики массы тела и наблюдением за диурезом (должен быть не менее суточного, возрастного). Если диурез снижен, назначают лазикс 2-3 раза в сутки. При отсутствии эффекта нейролептиков и имеется пастозность подкожно-жировой клетчатки.

Объем противоинфекционной терапии ограничен.

Гипертермический синдром

Повышение температуры тела является нормальной физиологической реакцией организма на инфекцию. При повышении температуры до 38,5-39 С происходит усиление иммунологических реакций, увеличивается выработка антител, фагоцитарная активность лейкоцитов, усиливается обмен веществ, улучшается антитоксическая функция печени. Выраженное инфекционное начало только при температуре выше 38 С, но повышение температуры может быть не только при реакции на инфекцию, а например на нарушения соотношения ионов натрия и калия (при трансфузии солевых растворов), раздражение центра терморегуляции (травмы основания черепа, опухоли, внутричерепные кровоизлияния). В клинической практике выделяют два типа термостатических изменений:

1. лихорадочные состояния.
2. гипертермическая реакция

Лихорадочные состояния.

Развиваются на фоне ненарушенного состояния центров терморегуляции и являются защитной реакцией организма имеющие скорее положительное значение, включая действие высокой температуры на микроорганизмы и токсическое и стимулирующее сопротивление организма. Температура тела при лихорадочных состояниях хорошо снижается под влиянием жаропонижающих средств.

Гипертермическая реакция.

Во всех случаях свидетельствует о нарушении теплового баланса. У детей механизм терморегуляции несовершенен, это объясняется высокой скоростью повышения температурной реакции у детей. Гипертермическая реакция нецелесообразна для организма, так как она приводит к чрезмерному усилению обмена веществ увеличения потребности в кислороде (увеличение доставки кислорода к тканям, компенсаторно повышает альвеолярную вентиляцию, то есть усиливается работа дыхательной мускулатуры, возрастает нагрузка на миокард), усиление обмена веществ, кислородной недостаточности обусловленной накоплением большого количества недокисленных продуктов, возникает метаболический ацидоз. Таким образом, гипертермия у детей изменяет гомеостаз, увеличивает интоксикацию, способствует появлению и усилению отека мозга, возникновению судорог.

Гипертермический синдром – увеличение температуры тела более 39С, с нарушением терморегуляции, возникает расстройства ЦНС и сердечно-сосудистой системы, которые выражаются в нарушении сознания и появление симптомов отека мозга. В клинических условиях достаточно трудно отличить лихорадочные состояния от гипертермической реакции, особенно при температуре 38,5-39С, в начале ее снижения, хотя в каждом случае подход должен быть индивидуальным. Если ребенок хорошо переносит температуру 38,5С ее можно не снижать, а если даже при более низкой температуре появляются неврологические симптомы, следует начинать терапию.

Показания к терапии антипиретиками:

• нарушения периферического кровотока
• ранние клинические проявления нервных расстройств
• увеличение температуры в течении 2-3 часов более 38,5С

Применение:

1. лекарственные средства
2. физическое охлаждение
3. одновременно проводят коррекцию жизненно-важных функций организма.

Медикаментозная терапия: панадол 10-25 мг/кг, ибупрофен в такой же дозе, метамизол натрия 50% 0,1мл/год, нормализация тонуса сосудов: папаверин можно с дибазолом, эуфиллин (расширение сосудов) если через 30-45 минут температура не снижается, введение антипиретиков можно повторить, но в сочетании с нейроплегиками: 2,5% пипольфен 2 мг/кг, действует 4-6 часов.

Физически методы: увеличение теплоотдачи, но их можно применять только после антипиретиков сосудистых средств (иначе возникает озноб и повышение температуры), раскрыть ребенка на голову салфетка с холодной водой. Холод в паховую область подмышки, обдувание вентилятором. Усилить теплоотдачу можно введением дроперидола, пентамина, бензогексония. Дроперидол снижает тонус скелетной мускулатуры, снижает температуру, снижает артериальное давление и обладает противорвотным эффектом. Вводят внутривенно внутримышечно 0,5 мг/кг/сутки.

При тяжелой интоксикации и стойкой гипертермии: преднизолон 2-3 мг/кг, обязательна оксигенотерапия. Снижать температуру тела менее 37,5 не следует, так как после прекращения использования антипиретиков и физического охлаждения она начинает снижаться самостоятельно. Дополнительно к вышеперечисленным методам используют дегидратационную терапию, проводят борьбу с дыхательной и сердечной недостаточностью и обязательно лечение основного заболевания.

Судорожный синдром.

Наиболее частый синдром у детей. Судороги — непрерывное мышечное сокращение, появляются внезапно в виде приступов и продолжаются различное время. Это клинический признак поражения ЦНС. У детей судорожная готовность повышена, так как у них недостаточная миелинизация и имеется незрелость тормозящих механизмов в коре головного мозга. Это способствует высокой гидрофильности головного мозга ребенка, повышена сосудистая проницаемость. Под воздействием токсинов, инфекционных факторов у ребенка развивается отек мозга, одним из проявлений которого является судорожный синдром.

Причины: инфекции, интоксикации, травмы, заболевания ЦНС, спазмофиллия, токсоплазмоз, энцефалит, расстройства обмена веществ, нарушения желчевыводящей системы, иногда после многократной рвоты, поноса, происходит нарушение водно-солевого обмена. У новорожденных: асфиксия, родовая травма, гемолитическая болезнь, врожденная реорганизация ЦНС.

Судороги у детей грудного возраста: развиваются вследствие гипертонии и отека мозга, причиной которого является гипоксия, гиперкапнии, расстройства водно-электролитного обмена, наличие менингоэнцефалита. Различают клонические и тонические судороги. Клонические судороги быстрые мышечные сокращения, следующие друг за другом, через короткие неравномерные промежутки времени, они характеризуются возбуждением коры головного мозга. Тонические судороги: длительное мышечное сокращение, возникающее медленно и длящиеся продолжительное время, их появление свидетельствует о возбуждении подкорковых центров мозга. Судороги – снижение обмена и локализации.?

Клиническая картина.

Ребенок теряет контакт с внешней средой, взгляд блуждающий, движения глазных яблок вначале блуждающие затем фиксируются вверх и в сторону, голова запрокидывается, руки сгибаются в локтях и запястьях, дыхание замедленно, пульс снижен – это тоническая фаза, клонико-тонических судорог, ее длительность не более 1 минуты.

Клонические судороги начинаются с подергивания лица быстро переходят на конечности и генерализуются, дыхание шумное, хрипы, на губах пена, кожа бледная, тахикардия.

Лечение:

Устранение гипоксии, лечение дыхательной и сердечно-сосудитой недостаточности, противосудорожная и дегидратационная терапия. Независимо от типа судорог: освобождение дыхательных путей от слизи, подача увлажненного кислорода, необходима искусственная вентиляция легких.

Противосудорожная терапия: индивидуальна с учетом причин. Можно применять – седуксен внутривенно медленно или внутримышечно. Хороший эффект дает 20% оксибутират натрия (ГОМК) 100мг/кг внутривенно или внутримышечно, фенобарбитал внутримышечно или внутривенно, 15% гексенал, внутривенно или внутримышечно, более быстрый эффект дают соли барбитурат 1% — эффект «на конце иглы». Так как может быть остановка дыхания, применяют искусственную вентиляцию легких.

Необходимо помнить: от момента введения противосудорожных до развития клинического эффекта может пройти 5-20 минут (исключение гексенал), повторное введение может приводить к кумуляции и остановке дыхания.

При тяжелой дыхательной недостаточности и гипоксии: единственное средство перевод на ИВЛ на фоне применения мышечных релаксантов! Обязательна дегидратация: концентрированная плазма 10 мл/кг, 20% глюкоза 20-40 мл, маннитол 1 г/кг, лазикс 3-5 мг/кг. Немаловажное значение в борьбе с отеком мозга имеют глюкокортикостероиды: уплотняют сосудистую стенку, противоотечный эффект, преднизолон 3 мг/кг, с целью снижения сосудистой проницаемости аскорбиновая кислота, препараты кальция. Во всех случаях с диагностической и лечебной целью производят люмбальную пункцию с согласия родителей, дополнительно симптоматическую посиндомную терапию (сердечные гликозиды, АТФ, ККБ) и обязательное лечение основного заболевания. Если спазмофиллия (снижение кальция) используют противосудорожные препараты+препараты кальция в течении 2-3 дней дают кальция затем дают витамин Д.

Анафилактический шок.

Вид аллергической реакции немедленного типа возникает при повторном введении в организм аллергена (антибиотиков, витаминов, вакцин, гамма-глобулина, сульфаниламидов, ренгеноконтрастные препараты). Случаи анафилактического шока описаны при кожно-диагностических пробах и специфической иммунодиагностике. Холодовой купируется в холодной воде.

В зависимости от преобладающих систем выделяют:

• типичные формы
• асфиктический вариант
• гемодинамический
• абдоминальный
• церебральный

Клиническая картина.

Развивается мгновенно сразу после попадания специфических аллергенов, развивается резкая слабость, тошнота, загрудинная боль, страх смерти, резкая бледность и акроцианоз, холодный липкий пот, нитевидный пульс, резко сниженной артериальное давление, удушье, судороги, больной теряет сознание.

Типичная форма: артериальная гипотония, нарушения сознания, нарушения дыхания, судороги.

Гемодинамический тип: на первый план выступает сердечно-сосудистая недостаточность возникают сильные боли в области сердца, нарушение ритма сердца, глухие сердечные тоны, резкое снижение артериального давления.

Асфиктический вариант: острая дыхательная недостаточность, отек гортани, спазм бронхов, отек слизистой бронхиол и легких.

Церебральный тип: возбуждение потеря сознания, судороги.

Абдоминальный тип: картина острого живота боли в эпигастральной области.

Лечение: немедленное прекращение введения аллергенов. Если вызвано инъекцией, то накладывают жгут выше введение и обкалывают место иньекци 0,1% раствора адреналина или мезатоном. Необходимо уложить ребенка, предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, согреть, сделать доступ свежего воздуха, адреналин каждые 15 минут.

Инфузионная терапия: физиологический раствор, фуросемид, сердечные гликозиды, обязательно глюкокортикостероиды – преднизолон, купирование бронхоспазма – эуфиллин внутривенно, купирование сосудистого коллапса – кардиомин, кофеин. При появлении судорог ИВЛ, противосудорожные – дроперидол, итд, ингибиторы протеаз – трасилол, контрикал; антигистаминные назначают только после восстановления гемодинамики.

(Visited 533 times, 1 visits today)

Иногда у детей возникают неотложные состояния, экстренная медицинская помощь при которых не просто желательна, а жизненно необходима. Паника и страх за свое чадо в этих случаях – плохие помощники: слезами, охами-вздохами и прочими причитаниями делу не поможешь. Действовать нужно, абстрагировавшись от личных переживаний, четко, скоординировано, следуя строго предписанному алгоритму.

При возникновении непредвиденных обстоятельств, связанных со здоровьем ребенка, его всегда должен осмотреть врач. Но у врача нет крыльев, он не может появиться мгновенно. А первые 10 минут часто определяют, будет ли иметь данная ситуация неприятные последствия или вы быстро забудете об этом эпизоде. Поэтому в данной главе даны советы, как оказать первую помощь ребенку: что и в какой последовательности нужно сделать до приезда доктора.

Особенности оказания неотложной помощи детям при гипертермии

Повышенная температура (гипертермия) встречается при многих заболеваниях. Следует различать «красную» и «белую» гипертермию.

«Красная» беспокоит ребенка в меньшей степени, кожные покровы покрасневшие, кисти и стопы теплые на ощупь. «Белую» дети переносят хуже; они становятся вялыми, кожа бледная, а кисти и ступни холодные.

Бороться с «красной» гипертермией значительно проще. Оказывая доврачебную помощь, детям дают такие препараты парацетамола, как «Эффералган», «Панадол», «Калпол», парацетамол, свечи «Цефекон» и другие со схожим действием. Более выраженным противовоспалительным эффктом обладают сиропы «Найз», «Нурофен».

Также неотложная помощь детям при гипертермии включает физическое охлаждение: ребенка нужно раздеть, положить холодный компресс на лоб, тело нужно обтереть губкой, смоченной прохладной (20 градусов) водой с уксусом (1 ст. л. уксуса на 1 л воды), а также давать обильное теплое питье. Процедуру можно повторять несколько раз подряд, пока температура не снизится до 38 °С. Парацетамол повторно дают ребенку через 5-6 часов.

При «белой» гипертермии также нужно сделать холодный компресс на лоб, можно дать ребенку «Но-шпу» или «Папаверин» и одновременно антигистаминный препарат («Тавегил», «Супрастин», «Фенистил», «Фенкарол», «Кларитин», «Зиртек»), а также жаропонижающие средства (парацетамол и др.).

Оказывая помощь при таком неотложном состоянии, обтирать детей нельзя, наоборот, нужно согреть ребенка (грелки к рукам и ногам, надеть на ребенка шерстяные носки, дать обильное горячее питье) и дождаться, пока ноги станут теплыми, а кожные покровы порозовеют. Только после этого можно провести водочное обтирание.

Если ребенок остается бледным, а температура не снижается, обязательно нужно вызвать неотложную помощь.

Как оказать первую неотложную помощь ребенку при ложном крупе

Острый стенозирующий ларинготрахеит () развивается чаще всего внезапно, ночью. Ребенок ложится спать внешне вполне здоровым, а ночью совершенно неожиданно просыпается возбужденным. У него появляется громкий «лающий» кашель, наблюдаются осиплость голоса, затрудненное дыхание (в большей степени затруднен вдох).

Причиной возникновения ложного крупа могут быть вирусные инфекции (вирусы парагриппа, аденовирусы и другие) или аллергическое поражение гортани. Неотложные мероприятия проводятся однотипно независимо от причины.

Алгоритм неотложной помощи детям начинается с успокаивания ребенка. Затем дайте ему подогретую минеральную воду боржоми или другую щелочную подогретую воду, очень хорошо дать ребенку в этот момент смесь из теплого молока (2/3) и боржоми (1/3).

Если в доме есть ингалятор (небулайзер), сделайте ингаляцию «Нафтизина» 0,05%-ного: 1 мл препарата на 1 мл физиологического раствора или теплой воды. Если у вас «Нафтизин» 0,1%-ный, то его разводят в пропорции 1 мл препарата на 2 мл воды. Повторную ингаляцию можно проводить через 4-5 часов. При отсутствии дома ингалятора закапайте «Нафтизин» в нос (2-3 капли в каждую ноздрю).

Оказывая экстренную неотложную помощь детям, хорошо проветрите помещение, так как холодный воздух уменьшает отек слизистых. В теплом душном помещении дышать ребенку труднее.

Показаны антигистаминные препараты с минимально подсушивающим действием, такие как «Зиртек» и «Кларитин».

Если нет возможности быстро вызвать скорую, все эти мероприятия по оказанию неотложной помощи детям на догоспитальном этапе проводят родители. Осмотр врача в такой ситуации обязателен.

Оказание первой доврачебной помощи детям при болях в животе и отравлениях

Боли в животе

При любых болях в животе, возникших впервые, категорически нельзя давать ребенку какие-либо лекарства, ни в коем случае нельзя класть на живот грелку. При остром аппендиците и других острых заболеваниях брюшной полости прием лекарственных препаратов может заглушить внешние симптомы, но само заболевание будет прогрессировать. Лекарства при оказании неотложной помощи детям можно давать лишь в том случае, если произошло обострение хронических заболеваний и только те, которые уже назначал лечащий врач. Если боли в животе у ребенка возникли впервые, его обязательно должен осмотреть доктор, и как можно быстрее.

Лекарственные отравления

Практически каждое лекарство в большой дозе - яд! Поэтому все лекарства и препараты бытовой химии нужно хранить в недоступных для детей местах, лучше даже под замком. Если ребенок все же съел то, что есть не стоит, постарайтесь вызвать у него рвоту и промыть желудок холодной водой (обильное питье). После этого для неотложной медицинской помощи детям желательно дать какой-либо энтеросорбент («Полифепан», «Энтеросгель», активированный уголь и др.).

Надежнее вызвать бригаду скорой помощи. Тем более что безобидное, на первый взгляд, лекарственное средство может стать причиной тяжелого отравления.

Экстренная неотложная помощь детям при травмах и ушибах

У маленьких детей травмы встречаются очень часто. Малышу присуще любопытство, он постоянно стремится узнать что-то новое, и на этом пути его подстерегают опасности. Ребенок может с разбега налететь на мебель, может упасть с кровати, стула, стола. Чтобы этого не случилось, старайтесь не оставлять маленьких детей без присмотра. Невозможно предугадать, когда маленький ребенок впервые перевернется, сядет или начнет ползать. Часто от родителей детей, упавших с кровати или пеленального столика, можно услышать: «Он ведь раньше не переворачивался!» Дети растут и развиваются, и если малыш не делал этого вчера или сегодня, это не значит, что он не сможет сделать это завтра. Ребенка можно оставлять одного только в детской кроватке или манеже. Когда он начинает делать попытки самостоятельно садиться, необходимо немедленно опустить днище детской кроватки. И конечно, нужно быть начеку, когда ребенок начинает ходить. Какой же алгоритм оказания неотложной помощи детям следует соблюдать при травмах?

После долгой зимы все мы любим, выбраться на природу, за город. Но там нас подстерегают комары и мошки. Их укусы особенно опасны для маленьких детей, у которых чувствительная кожа, да к тому же они не могут защитить себя сами от этих насекомых. Поэтому детям необходима помощь.

Во-первых, помещение, где ночует ребенок, должно иметь противомоскитные сетки на окнах и дверях. Во-вторых, в помещении можно использовать фумигаторы со специальными таблетками. В-третьих, помните, что насекомые летят на свет. Поэтому если вы включили вечером электричество, то убедитесь, что у насекомых нет доступа в комнату, где будет спать ребенок.

Сложнее на улице. Использовать репелленты (вещества, отпугивающие насекомых) для маленьких детей нежелательно. В крайнем случае некоторые из них (те, что не противопоказаны детям) можно нанести на одежду. Но если ребенка все-таки покусали комары и на коже появились зудящие пятна, то обработайте их «Фенистил»-гелем, который уменьшает отек и зуд. Неплохой результат дает при оказании помощи детям дает применение обычного содового раствора (1 чайная ложка на 1 стакан воды), он также уменьшает зуд.

Укусы клещей

Энцефалитный клещ является переносчиком двух заболеваний: клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза (болезнь Лайма). Примерно каждый сотый клещ несет в себе вирус , а каждый десятый - боррелию. Чтобы клещи не испортили вам отдых, желательно, выезжая на природу, одеваться так, чтобы клещ не смог добраться до кожи. Просыпаются клещи в конце апреля, и именно с этого времени нужно принимать меры безопасности. Если клещ все-таки укусил ребенка, то при первой неотложной медицинской помощи необходимо в первые 48 часов после укуса ввести пострадавшемупротивоклещевой гамма-глобулин. Желательно также исследовать клеща на наличие боррелии, поэтому не стремитесь сразу выбросить его, даже если вы сами его удалили, отнесите его в лабораторию на исследование. Дело в том, что противоклещевой гамма-глобулин защищает только от вируса клещевого энцефалита. Если клещ содержал еще и боррелию, то назначается антибактериальная терапия, так как болезнь Лайма протекает очень длительно и довольно тяжело. Может подняться те
мпература, воспаляются суставы и кожа в месте укуса.

Возвращаясь с прогулки, не забывайте осмотреть одежду и кожу ребенка, ведь клещ мог попасть на него, но еще не присосаться.

Чтобы не пришлось прибегать к оказанию первой неотложной помощи детям, не забывайте о вакцинации. Прививку против клещевого энцефалита, о которой все вспоминают в летний период, можно делать только с ноября по март, когда все клещи спят. В первый раз ребенку делают 2 прививки с интервалом 1 месяц, а через год ребенка прививают однократно. Эту прививку делают детям с 4-летнего возраста.

Не забывайте: правильная доврачебная помощь при неотложных состояниях у детей, может иметь решающее значение для того, как быстро выздоровеет ваш малыш.

Статья прочитана 8 191 раз(a).