Главная Головокружение Врожденная гемолитическая анемия. Симптомы железодефицитной анемии. Почему возникает гемолиз

Врожденная гемолитическая анемия. Симптомы железодефицитной анемии. Почему возникает гемолиз

Существует много разновидностей анемии, некоторые из которых вообще не сказываются на функционировании организма и самочувствии человека. 11% составляет число всех анемий, из них 5% составляют гемолитические характеристики анемии. Симптомы гемолитической анемии имеют свои особенности, по которым и отличают данный вид от прочих видов заболевания. Причины часто отмечаются как наследственные и приобретенные. Лечение проводится исключительно врачом.

Гемолитическая анемия – это заболевание крови, при котором отмечается снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови. Это связывают с их разрушением или гемолизом (непродолжительностью функционирования). Если в норме эритроциты должны функционировать 120 дней, то при гемолитической анемии они разрушаются раньше времени.

Степень выраженности гемолитического процесса зависит от того, как быстро разрушаются эритроциты. Количество эритроцитов и гемоглобина отмечается тем, что костный мозг просто не успевает продуцировать новые клетки.

Таким образом, при легкой форме гемолитической анемии уровень эритроцитов снижается, но в периферической крови уровень гемоглобина может быть не нарушен. Если же возникает явный дисбаланс между выработкой эритроцитов и их количеством в циркулирующей крови, тогда проявляются все симптомы болезни, при которой функции костного мозга истощаются.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

Самой невыясненной формой гемолитической анемии является аутоиммунная. При данной форме болезни антитела организма прикрепляются к мембране эритроцитов, из-за чего иммунитет начинает данные клетки воспринимать как чужеродные. Как следствие, иммунная система атакует эритроциты, разрушая их, что приводит к снижению их количества в крови.

Почему развивается данная форма анемии?. Однако отмечаются две причины возникновения аутоиммунной гемолитической анемии:

Осложнения: гемобластоз, язвенный колит неспецифический, хронический гепатит агрессивного характера, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные новообразования, иммунодефицитное состояние, цирроз печени, инфекции.
Как самостоятельная болезнь.

Заболевание имеет прогрессирующий характер медленного типа. Клинические проявления не зависят от причин его возникновения. Таким образом, первыми симптомами аутоиммунной гемолитической анемии являются субфебрильная температура, ноющая боль в суставах, слабость и боли в животе. Затем симптоматика усиливается и проявляется в выраженной бледности и пастозности кожи, нарастающей желтухе, увеличении размеров печени и селезенки.

В 50% случаев заболевание проявляется в острой форме, которая бурно развивается. Больной может жаловаться, однако при осмотре могут не быть выражены первые признаки. Жалобами больного являются:

Учащенное сердцебиение.
Снижение работоспособности.
Повышение слабости.
Головная боль.
Повышение температуры до 38-39 градусов.
Головокружение.
Нехватка воздуха.
Тошнота и рвота, которые проявляются без употребления пищи.
Боли в верхней части живота опоясывающего характера.

Внешне может нарастать желтушность кожи без увеличения в размерах печени и селезенки.

Прогноз при аутоиммунной гемолитической анемии неутешительный. Отсутствуют методы эффективного лечения. Однако есть способы, позволяющие достичь стойкой ремиссии болезни – радикальная спленэктомия и прием гормональных препаратов.

Причины гемолитической анемии

К сожалению, даже зная причину гемолитической анемии, врачи не всегда могут на нее воздействовать, чтобы излечить больного. Однако ознакомление с причинами заболевания может помочь в предотвращении его развития.

Симптомы гемолитической анемии

Важно обывателю распознавать наличие у себя гемолитической анемии. Это определяется по следующим симптомам:

Синдром желтухи, что проявляется в лимонно-желтом цвете кожи и зудящих ощущениях. Моча становится темной и даже черной, похожей на мясные помои. При этом кал остается без изменений, что отличает болезнь от желтухи.
Синдром анемии. Кожа и слизистые приобретают бледный оттенок. Появляются симптомы кислородного голодания: головокружение, частое сердцебиение, снижение мышечной силы, слабость, одышка.
Синдром гипертермии. Внезапное повышение до 38 градусов температуры в момент, когда происходит разрушение эритроцитов.
Синдром гепатоспленомегалии. Увеличение органов, которые отвечают за продолжительность жизни эритроцитов – печени и селезенки. В меньшей степени увеличивается печень, что отмечается тяжестью в правом подреберье. Селезенка увеличивается в зависимости от степени гемолиза.

Другими симптомами гемолитической анемии являются:

Боли в костях и животе.
Боли в почках.
Ослабление стула.
Нарушение внутриутробного развития: пороки развития, диспропорциональность различных частей тела.
Боли в груди, напоминающие инфаркт миокарда.

Признаки проявляются при продолжительности жизни эритроцитов в течение 15 суток вместо 120. По клиническому течению выделяют латентный (компенсированный), хронический (с выраженной анемией) и кризовый вид гемолитической анемии. Кризовая гемолитическая анемия является самой тяжелой.

Гемолитическая анемия у детей

При врожденной или наследственной гемолитической анемии признаки проявляются практически с рождения. Симптоматика у детей не отличается от вида анемии, однако требуется внимательный уход и лечение. К счастью, анемия гемолитического характера встречается в 2 случаях на 100000.

Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара является следствием дефектного гена, в результате чего эритроциты меняют свою форму, становясь более проницаемыми для иона натрия. Выражается болезнь анемическими симптомами и аномалиями в развитии тела. Прогноз жизни становится утешительным после радикальной спленэктомии.

Другой формой гемолитической анемии является болезнь при недостатке активности Г-6-ФДГ. Гемолиз возникает после употребления бобовых продуктов или приема некоторых лекарств. Симптоматика напоминает гемолитическую анемию, отличительной чертой которой является проявление гемосидеринурии и гемоглобинурии.

Талассемия является распространенной формой генетической гемолитической анемии, при которой отмечается избыточное накопление глобина, что приводит к преждевременному окислению и разрушению мембраны эритроцитов. Болезнь проявляется в анемическом синдроме, а также в физическом, психомоторном развитии. Летальный исход достаточно велик из-за постоянного прогрессирования болезни и отсутствия периодов ремиссии.

Лечение гемолитической анемии

Курс лечения гемолитической анемии самый сложный, по сравнению с другими видами анемии, из-за неспособности врачей повлиять на процессы гемолиза. План лечения может включать:

Прием цитостатиков при аутоиммунной гемолитической анемии.
Трансфузия человеческого иммуноглобулина и свежезамороженной плазмы.
Прием витамина B12 и фолиевой кислоты.
Прием глюкокортикоидных гормонов: Метилпреднизолон, Дексаметазон, Кортинеф, Преднизолон.
Профилактика осложнений инфекционного характера и обострение хронической патологии.
Гемотрансфузия открытых эритроцитов при снижении количества их до минимального уровня.
Спленэктомия – удаление селезенки, что помогает в улучшении прогнозов. Не эффективен при различных наследственных видах анемии и анемии Минковского-Шоффара.

Прогноз

Какие врачи дают прогнозы при гемолитической анемии? Это зависит от методов лечения и их эффективности в конкретном случае. Продолжительность жизни может как увеличиваться, так и сокращаться по мере развития болезни.

Под названием «гемолитическая анемия» объединена группа заболеваний крови, характеризующихся сокращением жизненного цикла красных кровяных клеток - эритроцитов. Многие годы в медицинской среде обсуждался вопрос правомочности использования термина «анемия» по отношению к подобным заболеваниям: ведь уровень гемоглобина у таких больных нормальный. Тем не менее, в классификаторах заболеваний на сегодняшний день используется именно это название.

Виды и причины гемолитических анемий

Существуют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственная гемолитическая анемия

В первую группу входят анемии, вызванные генетически детерминированными отклонениями: структурными нарушениями эритроцитарных мембран (мембранопатии), снижением активности важных для жизнеспособности эритроцитов ферментов (ферментопатии), нарушениями структуры гемоглобина (гемоглобинопатии).

Наиболее распространенные наследственные гемолитические анемии - это серповидноклеточная, связанная с синтезом «неправильного» гемоглобина, придающего эритроциту серповидную форму, и талассемия, проявляющаяся в замедлении развития гемоглобина.

Приобретенная гемолитическая анемия

Какие вещества могут губительно сказываться на эритроцитах, вызывающих гемолиз? Вот некоторые из них:

арсин (мышьяковистый водород). Образуется в условиях промышленного производства и воздушным путем попадает в организм;
фенилгидразин. Используется в фармацевтическом производстве;
толуилендиамин. Этими соединениями можно отравиться на заводе по производству красителей и ряда полимерных соединений;
гидроперекись кумола (гипериз). Используется при производстве стеклопластиков, каучуков, ацетона, фенола, полиэфирных и эпоксидных смол.

Аутоиммунные гемолитические анемии возникают при несовместимости крови матери и крови плода по группе и по резус-фактору (гемолитическая анемия новорожденных), а также после переливания крови, при срыве устойчивости иммунной системы к собственным эритроцитам, которые она начинает воспринимать, как антигены.

Симптомы гемолитических анемий

Анемия гемолитическая — группа заболеваний при которых сокращается срок жизни эритроцитов. Характерный признак всех гемолитических анемий - это желтуха, т.е. приобретение кожными покровами и слизистыми оболочками желтоватой окраски. Почему это происходит? При гемолизе (разрушении эритроцитов) в кровь выбрасываются большие количества билирубина, который и вызывает столь яркий симптом. А вот и другие общие признаки гемолитических анемий:

увеличение в размерах печени и селезенки;
повышенный билирубин в крови;
потемнение кала и мочи (моча имеет характерную окраску цвета «мясных помоев»);
повышенная температура тела, лихорадочные состояния;
озноб.

Все анемии, вызванные отравлением химическими веществами, в целом очень похожи. Сначала отмечается , разбитость, тошнота, вероятен озноб. На этом этапе редко кто попадает в стационар, если только это не было массовым отравлением. Далее все эти симптомы нарастают, плюс появляются боли в правом подреберье и «под ложечкой», лихорадка, пурпурный цвет мочи. На 2-3 день появляется желтуха, почечная недостаточность.

Талассемия

Очень специфические симптомы имеет талассемия, являющаяся тяжелым наследственным заболеванием: деформированный череп и кости, узкий разрез глаз, умственная и физическая недоразвитость, зеленоватый оттенок кожных покровов.

Гемолитическая анемия новорожденного «приносит» своему невольному обладателю такие симптомы, как асцит (скопление жидкости в брюшной полости), отеки, высокий уровень незрелых эритроцитов и резкий тонкий крик.

Диагностика гемолитических анемий

Главным в диагностике гемолитических анемий является картина крови. Отмечается снижение (умеренное) эритроцитов и гемоглобина, микросфероцитоз (уменьшение диаметра и утолщение эритроцитов), ретикулоцитоз (появление незрелых эритроцитов), понижение осмотической резистентности эритроцитов, билирубинемия. При рентгенологическом исследовании проводящих путей спинного мозга (миелографии) отмечается усиление кроветворения. Еще один важный диагностический признак - увеличение селезенки.

Лечение гемолитических анемий

Гемолитические анемии (в особенности наследственные) эффективно лечатся только спленэктомией - удалением селезенки. Иные методы лечения приносят лишь временное улучшение и не предохраняют от рецидивов заболевания. Хирургическое вмешательство рекомендуют проводить в период ослабления болезни. Осложнения после операции возможны (тромбоз портальной системы), но не обязательны.

Серповидноклеточная анемия, талассемия

При гемолитических анемиях (серповидноклеточной, талассемии) используют переливание эритроцитарной массы, кровезаменителей. Пациенту важно самому не провоцировать гемолитический криз нахождением в условиях, благоприятствующих гипоксии (разреженный воздух, малое количество кислорода).

Аутоиммунная гемолитическая анемия

В лечении аутоиммунных анемий важно определить фактор, ведущий к этой самой аутоиммунизации организма. К сожалению, это удается очень редко, и поэтому на первый план выходит использование таких лекарственных средств, которые тормозили бы выработку антител, а, следовательно, и предупреждали разрушение эритроцитов. Это (гидрокортизон, преднизолон, кортизон), адренокортикотропный гормон, т.е. те вещества, которые подавляют выработку антител в селезенке. И, естественно, спленэктомия, которая проводится в случае неэффективности консервативного лечения. Но даже она не всегда предохраняет от рецидивов, поэтому после хирургического вмешательства иногда приходится использовать гормональные средства.

Гемолитическая анемия новорожденного

Что касается гемолитической анемии новорожденного, то с целью ее профилактики проводится тщательное отслеживание наличия антител у матери. Все беременные женщины с отрицательным резус-фактором должны регулярно делать анализ крови. Если антитела выявляются, то женщину помещают в стационар, где ей вводят антирезусные иммуноглобулины.

К их числу относят врожденные формы заболевания, связанные с появлением сфероцитов, которые подвергаются быстрому разрушению (снижена осмотическая стойкость эритроцитов). Эта же группа включает энзимопатические гемолитические анемии.

Анемии бывают аутоиммунными, связанными с появлением антител к клеткам крови.

Для всех гемолитических анемий характерно повышенное разрушение эритроцитов, вследствие чего в периферической крови повышается уровень непрямого билирубина.

При аутоиммунных гемолитических анемиях может выявляться увеличение селезенки, при лабораторном исследовании отмечается положительная проба Кумбса.

В 12 -фолиеводефицитные анемии связаны с недостатком витамина В 12 и фолиевой кислоты. Этот тип заболевания развивается из-за недостатка внутреннего фактора Кастла или в связи с глистной инвазией. В клинической картине превалирует выраженная макроцитарная анемия. Цветной показатель всегда повышен. По размерам эритроциты нормальные или увеличены в диаметре. Часто отмечаются симптомы фуникулярного миелоза (поражение боковых стволов спинного мозга), что проявляется парастезией нижних конечностей. Иногда этот симптом обнаруживается до развития анемии. При пункции костного мозга выявляется мегалоцитарный тип кроветворения.

Апластигеские анемии характеризуются угнетением (аплазией) всех ростков кроветворения - эритроидного, миеломного и тромбоцитарного. Поэтому такие больные склонны к инфекциям и геморрагиям. В пунктате костного мозга наблюдаются уменьшение клеточности и снижение всех ростков кроветворения.

Эпидемиология . В средиземноморском бассейне и в экваториальной Африке наследственные гемолитические анемии занимают второе место, на их долю приходится 20-40% анемий.

Причины гемолитической анемии

Гемолитическую, желтуху, или гемолитическую анемию, выделили от других типов желтух Минковcкий и Шоффар в 1900 г. Болезнь характеризуется длительной, периодически усиливающейся желтухой, связанной не с поражением печени, а с повышенным распадом менее стойких эритроцитов при наличии усиленной кроворазрушающей функции селезенки. Нередко болезнь наблюдается у нескольких членов семьи, в нескольких поколениях: характерны также изменения эритроцитов; последние уменьшены в диаметре и имеют форму шара (а не диска, как в норме), почему и болезнь предлагают называть «микросфероцитарной анемией» (Описаны редкие случаи серпоклеточных и овалоклеточных анемий, когда эритроциты также менее устойчивы и у части больных развивается гемолитическая желтуха.). В этих. особенностях эритроцитов склонны были видеть врожденную аномалию эритроцитов. Однако в последнее время такой же микросфероцитоз удалось получить под влиянием длительного воздействия малых доз гемолитических ядов. Отсюда можно сделать заключение, что и при семейной гемолитической желтухе дело идет о длительном действии какого-то яда, образующегося, возможно, в результате стойко нарушенного обмена веществ или поступающего в организм больных извне. Это позволяет поставить семейную гемолитическую желтуху в один ряд с гемолитическими анемиями определенного симптоматического происхождения. В силу изменений формы эритроциты при семейной гемолитической анемии менее устойчивы, в большей степени фагоцитируются активными элементами мезенхимы, особенно селезенки, и подвергаются полному распаду. Из гемоглобина распадающихся эритроцитов образуется билирубин, которого в крови селезеночной вены содержится значительно больше, чем в селезеночной артерии (в чем можно убедиться во время операции удаления селезенки). В развитии болезни имеет значение и нарушение высшей нервной деятельности, о чем говорит ухудшение болезни или первое ее выявление нередко вслед за эмоциональными моментами. Деятельность одного из активнейших органов кроворазрушения-селезенки, как и органов кроветворения, несомненно, постоянно подлежит регуляции со стороны нервной системы.

Гемолиз компенсируется усиленной работой костного мозга, выбрасывающего большое количество молодых эритроцитов (ретикулоцитов), что многие годы предупреждает развитие тяжелой анемии.

Условием нормальной продолжительности жизни эритроцитов служит деформируемость, способность противостоять осмотическому и механическому стрессу, нормальный восстановительный потенциал, а также адекватное образование энергии. Нарушение этих свойств укорачивает продолжительность жизни эритроцитов, в некоторых случаях вплоть до нескольких дней (корпускулярные гемолитические анемии). Общей характеристикой этих анемий является увеличение концентрации эритропоэтина, обеспечивающего в создавшихся условиях компенсаторную стимуляцию эритропоэза.

Причиной корпускулярной гемолитической анемии обычно служат генетические дефекты.

Одна их форм заболеваний, при которых повреждается мембрана - наследственный сфероцитоз (сфероцитарная анемия). Он вызван функциональной аномалией (дефектом анкирина) или дефицитом спектрина, который является важнейшей составной частью цитоскелета эритроцитов и в значительной степени определяет его стабильность. Объем сфероцитов нормальный, однако нарушение цитоскелета приводит к тому, что эритроциты принимают сферическую форму вместо нормальной легко деформируемой двояковогнутой. Осмотическая резистентность таких клеток снижена, т. е. в сохраняющихся гипотонических условиях они гемолизируются. Такие эритроциты преждевременно разрушаются в селезенке, поэтому при данной патологии эффективна спленэктомия.

Дефект ферментов метаболизма глюкозы в эритроцитах:

при дефекте пируваткиназы уменьшается образование АТФ, снижается активность Na + /К + -АТФазы, клетки набухают, что способствует их раннему гемолизу;
при дефекте глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы нарушается пентозофосфатный цикл, поэтому окисленный глутатион (GSSG), образующийся в результате окислительного стресса, не может адекватно регенерироваться в восстановленную форму (GSH). В результате свободные SH-группы ферментов и мембранных белков, а также фосфолипидов оказываются незащищенными от окисления, что приводит к преждевременному гемолизу. Употребление конских бобов (Viciafabamajor, вызывающих фавизм) или некоторых лекарственных средств (примахина или сульфаниламидов) увеличивает выраженность окислительного стресса, усугубляя тем самым ситуацию;
дефект гексокиназы приводит к дефициту и АТФ, и GSH.

Серповидноклеточная анемия и талассемии также имеют гемолитический компонент.

При (приобретенной) пароксизмальной ночной гемоглобинурии некоторые эритроциты (происходящие из стволовых клеток с соматическими мутациями) имеют повышенную чувствительность к действию системы комплемента. Это обусловлено дефектом мембранной части якоря (гликозилфосфатидилинозитол) белка, который защищает эритроциты от действия системы комплемента (особенно фактора, ускоряющего распад , CD55 или мембранного ингибитора реактивного лизиса ). Эти нарушения приводят к активации системы комплемента с последующей возможной перфорацией мембраны эритроцитов.

Экстракорпускулярную гемолитическую анемию могут вызывать следующие причины:

механические, такие как повреждение эритроцитов при их ударах об искусственные клапаны сердца или сосудистые протезы, особенно при увеличении сердечного выброса;
иммунные, например, при переливании крови, несовместимой по АВО, или при Rh-конфликте между матерью и плодом;
влияние токсинов, например некоторых ядов змей.

При большинстве гемолитических анемий эритроциты, как и в нормальных условиях, фагоцитируются и перевариваются в костном мозге, селезенке и печени (внесосудистый гемолиз), а освободившееся железо утилизируется. Небольшие количества высвобождающегося в сосудистое русложелеза связываются с гаптоглобином. Однако при массивном остром внутрисосудистом гемолизе уровень гаптоглобина увеличивается и в виде свободного гемоглобина фильтруется почками. Это приводит не только к гемоглобинурии (появляется темная моча), но и из-за тубулярной окклюзии к острой почечной недостаточности. Помимо этого хроническая гемоглобинурия сопровождается развитием железодефицитной анемии, увеличением сердечного выброса и дальнейшим усилением механического гемолиза, приводя к порочному кругу. Наконец, фрагменты эритроцитов, образующиеся при внутрисосудистом гемолизе, способны вызывать формирование тромбов и эмболов с последующим развитием ишемии мозга, миокарда, почек и других органов.

Симптомы и признаки гемолитической анемии

Больные жалуются на слабость, понижение работоспособности, периодические приступы лихорадки с ознобом, болями в области селезенки и печени, усилением слабости и появлением явной желтухи. Годами, иногда с первых лет жизни, у них находят слабую желтушность кожи и склер, обычно также увеличенную селезенку и малокровие.

При осмотре покровы слабо лимонножелтого цвета; в противоположность печеночной желтухе отсутствуют расчесы и зуд; нередко можно обнаружить аномалии развития-башенный череп, седловидный нос, широко расставленные глазницы, высокое небо, иногда шестипалость.

Со стороны внутренних органов наиболее постоянный признак- увеличение селезенки, обычно умеренной степени, реже значительная спленомегалия; селезенка болезненна во время кризов, когда из-за мышечной защиты может быть затруднено ее ощупывание и ограничены дыхательные экскурсии грудной клетки слева. Печень чаще не увеличена, хотя при длительном течении болезни прохождение насыщенной билирубином желчи вызывает выпадение пигментных камней, резкие боли в области печени (пигментная колика) и увеличение самого органа.

Лабораторные данные. Моча цвета портвейна вследствие повышенного содержания уробилина, не содержит билирубина и желчных кислот. Испражнения окрашены сильнее обычного (гиперхолический стул), выделение уробилина (стеркобилина) достигает 0,5-1,0 за сутки вместо нормальных 0,1-0,3. Сыворотка крови золотистого цвета; содержание гемолитического (непрямого) билирубина повышено до 1-2-3 мг% (вместо 0,4 мг% в норме-по методу с диазореактивом), содержание холестерина несколько понижено.

Характерные гематологические изменения эритроцитов сводятся прежде всего к следующей триаде:

понижение осмотической устойчивости эритроцитов;
постоянный значительный ретикулоцитоз;
уменьшение диаметра эритроцитов.

Понижение осмотической резистентности эритроцитов . В то время как нормальные эритроциты сохраняются не только в физиологическом растворе соли (0,9%), но и в несколько менее концентрированных растворах и начинают гемолизироваться лишь с 0,5% раствора, при гемолитической желтухи гемолиз начинается уже в 0,7-0,8% растворе. Поэтому если, например, к точно приготовленному 0,6% раствору хлористого натрия прибавить каплю крови здорового, то после центрифугирования все эритроциты будут в осадке, а раствор останется бесцветным; при гемолитической же желтухе эритроциты в 0,6% растворе частью гемолизируются, и жидкость окрашивается в розовый цвет.

Чтобы точно установить границы гемолиза, берут ряд пробирок с растворами поваренной соли, например, 0,8-0,78-0,76-0,74% и т. п. до 0,26-0,24-0,22-0,2% и отмечают первую пробирку с началом гемолиза («минимальная резистентность») и ту пробирку, в которой все эритроциты гемолизировались, а если слить раствор, то останется лишь беловатый осадок из лейкоцитов и теней эритроцитов («максимальная резистентность»). Границы гемолиза в норме-приблизительно 0,5 и 0,3% хлористого натрия, при гемолитической желтухе обычно 0,8-0,6% (начало) и 0,4-0,3% (полный гемолиз).

Ретикулоцитов в норме не больше 0,5-1,0%, при гемолитической же желтухе- до 5-10% и более с колебаниями лишь в сравнительно незначительных пределах при повторных исследованиях в течение- ряда лет. Ретикулоциты подсчитывают в свежем нефиксированном мазке, сделанном на стекле с тонким слоем краски бриллианткрезилблау и на короткий срок помещаемом во влажную камеру.

Средний диаметр эритроцитов вместо нормальных 7,5 μ при гемолитической желтухе понижен до 6-6,5 μ; эритроциты в дативном препарате не дают, как в норме, феномена монетных столбиков, не обнаруживают втяжений при рассматривании в профиль.

Количество гемоглобина снижено чаще до 60-50%, эритроцитов- до 4 000 000-3 000 000; цветной показатель колеблется около 1,0. Однако цифры красной крови, вследствие усиленной регенерации, несмотря на повышенный распад крови, могут быть практически нормальными; число лейкоцитов нормально или слегка повышено.

Течение, осложнения и прогноз гемолитической анемии

Начало болезни обычно постепенное в годы полового созревания, иногда болезнь обнаруживается уже с первых дней жизни. Нередко болезнь выявляется впервые после случайной инфекции, перенапряжения, травмы или операции, волнения, которые и в дальнейшем часто служат толчком для ухудшения болезни, для гемолитического криза. Раз возникнув, болезнь длится всю жизнь. Правда, в благоприятных случаях могут быть длительные периоды слабо выраженного или скрытого течения болезни.

Криз сопровождается резкими болями в области селезенки, затем и печени, лихорадкой, нередко с ознобом (от распада крови), резким усилением желтухи, резкой слабостью, приковывающей больного к постели, падением гемоглобина до 30-20% и ниже и соответственно низкими цифрами эритроцитов.

При пигментной колике с закупоркой общего желчного протока камнем может присоединиться механическая желтуха с обесцвеченными испражнениями, зудом кожи, наличием в крови, кроме гемолитического, также и печеночного (прямого) билирубина, желтушной, содержащей билирубин мочой и т. д., что не исключает гемолитической желтухи как основной болезни. Тяжелого поражения печеночной паренхимы, в частности, цирроза печени, не развивается даже при многолетнем течении болезни, так же как не наступает и истощения костномозгового кроветворения.

В селезенке могут развиться инфаркты, перисплениты, долгое время составляющие главную жалобу больных или сочетающиеся с большой анемичностью и общей слабостью больных.
Иногда развиваются трофические язвы на голенях, упорно не поддающиеся местному лечению и связанные патогенетически с повышенным гемолизом, ибо эти язвы быстро заживают вслед за удалением селезенки и прекращением ненормально повышенного распада крови.

В легких случаях болезнь может иметь значение почти только косметического дефекта(как говорят, такие «пациенты скорее желтушны, чем больны»), в средних случаях болезнь ведет к потере трудоспособности, тем более что физическое переутомление, несомненно, у этих больных усиливает распад крови; в редких случаях гемолитическая желтуха является непосредственной причиной смерти-от тяжелого малокровия, последствий инфаркта селезенки, халемии при механической желтухе и т. д.

Диагноз и дифференциальный диагноз гемолитической анемии

Следует чаще думать о семейной гемолитической желтухе, так как многие случаи долгое время неправильно трактуются как упорная малярия, злокачественное малокровие и т. д.

При малярии повышенный распад крови сопутствует только периодам активной инфекции, когда легко обнаружить в крови плазмодии, имеется лейкопения с нейтропенией; ретикулоцитоз также наблюдается периодически, лишь вслед за лихорадочными пароксизмами, осмотическая резистентность, размер эритроцитов не понижены.

При злокачественном малокровии повышение билирубина крови в общем отстает от степени малокровия, увеличение селезенки менее постоянно, больные, как правило, пожилого возраста, налицо глоссит, ахилия, поносы, парестезии и другие признаки фуникулярного миэлоза.

Иногда же за гемолитическую желтуху принимают физиологическое отложение жира на конъюнктиве (pinguecula) или индивидуально желтоватый цвет кожи у здоровых лиц и т. д.

Лечение гемолитической анемии

Острый гемолитический криз - отмена «провоцирующего» медикамента; форсированный диурез; гемодиализ (при ОПН).

Терапия АИГА с тепловыми антителами проводится преднизолоном внутрь 10-14 дней с постепенной отменой за 3 месяца. Спленэктомия - при недостаточном эффекте терапии преднизолоном, рецидивах гемолиза. При неэффективности терапии преднизолоном и спленэктомии - цитостатическая терапия.

При лечении АИГА с Холодовыми антителами следует избегать переохлаждений, применяется иммуносупрессивная терапия.

Большое значение имеет щадящий режим с правильным чередованием труда и отдыха, пребывание в теплом климате, предотвращение случайных, даже легких инфекций. Лечение железом, печенкой оказывается мало эффективным. Переливание крови иногда ведет к тяжелым реакциям, однако при применении тщательно подобранной одногруппной свежей крови оно может быть с пользой применено больным со значительной анемией.

В случаях с прогрессирующим нарастанием анемии, значительной слабостью, частыми гемолитическими кризами, делающими больных нетрудоспособными, а часто и постельными больными, показана операция удаления селезенки, которая быстро приводит к исчезновению держащейся годами желтухи, улучшению состава крови, явному повышению работоспособности. Операция спленэктомии является, конечно, сама по себе серьезным вмешательством, поэтому показания к ней следует серьезно взвешивать. Усложняет операцию наличие большой селезенки, с обширными спайками с диафрагмой и другими органами.

Лишь в виде исключения после удаления селезенки опять может наступить усиленный распад крови, со стороны белой крови может наблюдаться лейкемоидная реакция. Пониженная осмотическая резистентность эритроцитов, микросфероцитоз обычно остаются и у спленэктомированных больных.

Другие формы гемолитических анемий

Гемолитические анемии наблюдаются как симптом ряда заболеваний крови или инфекций (например, при злокачественном малокровии, малярии, о которых упомянуто выше в разделе дифференциального диагноза семейной гемолитической желтухи).

Серьезное клиническое значение имеет бурно наступающий гемолиз, приводящий к одинаковой клинической картине гемоглобинемии, гемоглобинурии и почечным осложнениям, при различных болезненных формах. Гемоглобинурия наблюдается в виде исключения периодически » и при классической семейной гемолитической желтухе, а также иногда при особой форме хронической гемолитической анемии с приступами ночной гемоглобинурии и при тяжелой атипической остро протекающей и сопровождающейся лихорадкой гемолитической анемии (так называемая острая гемолитическая анемия) без микроцитоза, с фиброзом селезенки и ретикулоцитозом до 90-95%.

Полагают, что вообще если быстро распадается не менее 1/50 всей крови, то ретикулоэндотелий не успевает полностью переработать гемоглобин и билирубин и наступает гемоглобинемии и гемоглобинурия, наряду с развивающейся одновременно гемолитической желтухой.

Острая гемолитическая анемия с гемоглобинурией и анурией после переливания несовместимой кропи (вследствие гемолиза эритроцитов донора) развивается следующим образом.
Уже в процессе переливания крови больной жалуется на боль в пояснице, в голове, с ощущением разбухания, «переполнения» головы, одышку, стеснение в груди. Наступает тошнота, рвота, потрясающий озноб с повышением температуры, лицо гиперемировано, с цианотичным оттенком, брадикардия, сменяющаяся частым, нитевидным пульсом с другими признаками сосудистого коллапса. Уже первые порции мочи цвета черного кофе (гемоглобинурия); вскоре наступает анурия; к копну суток развивается желтуха.

В ближайшие дни, до недели, наступает период латентный, или симптоматического улучшения: температура падает, возвращается аппетит, спокойный сон; желтуха исчезает в ближайшие дни. Однако мочи выделяется мало или продолжается полная анурия.

На второй неделе развивается смертельная уремия с высокими цифрами азотистых шлаков в крови, иногда даже при восстанавливающемся диурезе с неполноценной функцией почек.
Такие явления наблюдаются при переливании обычно 300-500 мл несовместимой крови; в наиболее тяжелых случаях смерть наступает уже в раннем шоковом периоде; при переливании менее 300 мл крови чаще наступает выздоровление.

Лечение . Повторное переливание 200-300 мл заведомо совместимой, лучше той же группы, свежей крови (устраняющее, как полагают, губительный спазм почечных артерий), введение щелочей и большого количества жидкости для предотвращения закупорки почечных канальцев гемоглобиновым детритом, новокаиновая блокада околопочечной клетчатки, диатермия почечной области, препараты печени, соли кальция, симптоматические средства, общее согревание тела.

Известны и другие формы гемоглобинурии, наступающей обычно отдельными пароксизмами (приступами):

малярийная гемоглобинурийная лихорадка, наступающая у больных-малярией после приема хинина в редких случаях приобретенной повышенной чувствительности к нему;
пароксизмальная гемоглобинурия, наступающая под влиянием охлаждения-от особых «Холодовых» аутогемолизинов; при этой болезни кровь, охлажденная в пробирке до 5° в течение 10 минут и опять нагретая до температуры тела, подвергается гемолизу, причем особенно легко при добавлении свежего комплемента от морской свинки; раньше болезнь связывали с сифилитической инфекцией, что для большей части случаев заболевания не является обоснованным;
маршевая гемоглобинурия после длительных переходов;
миогемоглобинурия за счет выхождения с мочой миогемо-глобина при травматическом размозжении мышц, например, конечностей;
токсическая гемоглобинурия при отравлении бертолетовой солью, сульфонамидными и иными химиопрепаратами, сморчками, змеиным ядом и т. д.

В более легких случаях дело до гемоглобинурии не доходит, развивается только токсическая анемия и гемолитическая желтуха.

Лечение проводят по указанным выше принципам с учетом особенностей каждой болезненной формы и индивидуальных особенностей больного.

Гемолитическая анемия — это группа заболеваний, характеризующаяся повышенным распадом эритроцитов и укорочением продолжительности их жизни.

Выделяют:

наследственные гемолитические анемии — микросфероцитоз, талассемия;
приобретенные гемолитические анемии — аутоиммунные анемии (хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз), пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

Клиническая картина

Диагностика

Общий анализ крови: снижение уровня гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитоз до 20%, нормальный цветовой показатель.
Биохимический анализ крови: увеличение содержания непрямого билирубина, увеличение уровня сывороточного железа.
Общий анализ мочи: появление гемосидерина.
УЗИ органов брюшной полости: увеличение селезенки, нормальные размеры печени, возможно камни в желчном пузыре.
Проба Кумбса (положительная прямая).

Продолжающийся ретикулоцитоз в сочетании с той или иной степенью анемии или даже стабильным уровнем гемоглобина может свидетельствовать о наличии гемолиза.

Лечение гемолитической анемии

Лечение зависит от причины возникновения гемолитической анемии. При лечении наследственных гемолитический анемий эффективной является спленэктомия (удаление селезенки), при аутоиммунных анемиях — глюкокортикостероидные гормоны, цитостатики.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

(системный ГКС). Режим дозирования: внутрь, в суточной дозе 1-2 мг/кг. Суточная доза препарата делится на 3 части в соотношении 3:2:1. При наличии ответа прием преднизолона в первоначальной дозе продолжают до уровня гемоглобина >100 г/л. Затем дозу снижают по 5-10 мг в неделю до 10 мг, далее в течение 3-4 месяцев воз-можно снизить дозу до полной отмены.
Циклофосфамид (цитостатическое, иммунодепрессивное средство). Режим дозирования: внутрь, за 30 мин. до приема пищи или через 2 ч после еды по 50-200 мг ежедневно в течение 2-3 недель. Внутримышечно или внутривенно 200-400 мг 2-3 раза в неделю в течение 3-4 недель.
Даназол (антигонадотропное средство). Режим дозирования: внутрь, 2-4 раза в суточной дозе 100-150 мг/м 2 .

Консультация гематолога.
Общий анализ крови.
УЗИ органов брюшной полости.
Проба Кумбса.

– патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки. В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Осложнения

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин. При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа. Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Диагностика

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога . При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов. В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки. Лабораторный диагностический комплекс включает:

Исследование крови . Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
Анализы мочи и кала . Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
Миелограмму . Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия , гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Лечение

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов. Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия. При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия .

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина). При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа , по показаниям – введение антидотов.

Прогноз и профилактика

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии. При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов. Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.