Прободная язва желудка — причины, симптомы и лечение. Неотложная помощь при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.
Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки
Прободение (перфорация) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.
Факторы риска: возраст 20-40 лет, мужской пол (в 10 раз чаще).
Факторы, провоцирующие перфорацию: приём алкоголя; переедание; психо-змоциональное, умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая или ожоговая травма, лекарственная интоксикация, ОРЗ, обострение хронических заболеваний.
Различают прободение
· в брюшную полость;
· прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.
В течении заболевания выделяют
· начальный период (6-7 ч от начала заболевания);
· период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);
· перитонит (13-16 ч от момента перфорации).
Клиника начального периода: внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе. При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область. Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.
Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Пациенты принимают вынужденное положение: на спине или на боку, колени согнуты, подтянуты к животу, сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.
Клиника второго периода: самочувствие и состояние улучшаются, уменьшаются боли
Клиника перитонита: страдальческое выражение лица; кожные покровы покрыты холодным потом; гипотония, живот напряжен, доскообразный; отсутствие печёночной тупости; положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.
Осложнения: 1. шок, коллапс, 2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.
В анализе крови увеличено количество лейкоцитов.
Дифференциальная диагностика п роводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".
АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
МЕРОПРИЯТИЕ | ЦЕЛЬ |
На догоспитальном этапе: Вызвать врача через третье лицо Не давать пить и есть Уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры На эпигастрий - пузырь со льдом Кислород Физраствор 500-1000 мл в/в капельно Фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно | оказание первой врачебной помощи уменьшение кровопотери профилактика аспирации крови диагностика осложнений уменьшение кровопотери уменьшение кровопотери дезинтоксикация обезболивание |
Примечания.
НПВП и наркотики не уменьшают боль при перитоните (за исключением трамадола и ксефокама). Не эффективны противокислотные средства, миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, дюспаталин).
Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры проводится на догоспитальном этапе через каждые 15-30мин.
Госпитализация в хирургический стационар на носилках (каталке) с целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.
Прободение кишечника (перфорация) – это образование сквозного отверстия его стенки с выходом содержимого в брюшную полость. Патология развивается на фоне заболевания кишечника или в результате травмы живота. Перфорация кишечника вызывает и без хирургического вмешательства приводит к гибели пациента.
Прободение кишечника – острое состояние, пациент обычно называет точное время начала симптомов. Клиническая картина болезни включает две последовательные стадии: первичного шока (первые 6 часов после перфорации) и перитонита.
Стадия первичного шока
Изменения в организме по механизму развития напоминают шок. Кишечное содержимое изливается в брюшную полость, раздражает и повреждает брюшину.
Стадия перитонита
Нарушается чувствительность нервных окончаний брюшины, бактериальная флора кишечного содержимого приводит к гнойному воспалению в брюшной полости.
Клиника зависит от локализации и размера дефекта. Чем он выше и больше, тем ярче выражены симптомы. Наиболее остро и тяжело протекает перфорация двенадцатиперстной кишки.
Бывает, что маленькое отверстие в стенке кишки прикрывается долей печени или прядью сальника. Содержимое кишечника перестаёт вытекать в брюшную полость, и патологический процесс ограничивается. Самочувствие пациента улучшается. В дальнейшем на этом месте формируется абсцесс.
Причины
Диагностика
Пациенты с подозрением на перфорацию кишечника должны быть немедленно доставлены в хирургический стационар.
Сбор анамнеза и осмотр
Врач ставит диагноз на основании следующих клинических данных:
Лабораторные методы
- Общий анализ крови – при перитоните увеличивается количество нейтрофильных лейкоцитов и СОЭ.
- Общий анализ мочи – высокая относительная плотность, следы ацетона.
- Биохимия крови – электролитные нарушения, повышение острофазовых показателей.
Инструментальные методы
Лечение
При перфорации кишечника с перитонитом показана неотложная операция, единственное противопоказание к ней – состояние агонии у пациента. Чем раньше проведено хирургическое вмешательство, тем лучше результаты лечения и прогноз.
При ограниченной перфорации, удовлетворительном состоянии пациента, сформировавшемся инфильтрате размером до 4 см проводят консервативное лечение.
Хирургическое лечение
Операцию выполняют под общим наркозом. На этапе подготовки опорожняют желудок с помощью зонда. После лапаротомии (разреза живота) находят отверстие в кишке. Объём вмешательства зависит от локализации поражения, времени от начала заболевания, состояния пациента, квалификации врача.
Методики операций
Важный этап оперативного лечения по поводу перфорации – промывание брюшной полости от кишечного содержимого. Для оттока экссудата из полости брюшины ставят дренажи.
Восстановительный период
В послеоперационном периоде контролируют диурез и отделяемое по дренажам. При удовлетворительном состоянии пациента для профилактики осложнений рекомендуют раннюю активизацию. После выхода из наркоза пациентам советуют свободно разгибать и сгибать руки, глубоко дышать; через сутки – вставать и делать дыхательную гимнастику.
Питание и жидкость:
- на второй день после операции разрешают пить (не более полстакана за сутки);
- к 4 дню увеличивают объём жидкости до 4-5 стаканов в сутки: кисель, чай, бульон, компоты, овощные отвары;
- на 5 день добавляют протёртые жидкие каши, творог, слизистые супы;
- через неделю в рацион вводят протёртое мясо кролика, индейки, телятину.
Дальнейшую диету назначают в зависимости от фонового заболевания и объёма проведенной операции.
При гладком течении восстановительного периода швы снимают на 8-10 сутки. Длительность стационарного лечения составляет 14-15 дней.
Медикаментозная терапия
Лекарственную терапию проводят с целью предоперационной подготовки, стабилизации состояния пациента, для профилактики осложнений в послеоперационном периоде.
Осложнения, возможные исходы
После операции по поводу перфорации кишечника возможны осложнения:
- Пневмония – воспаление лёгких из-за снижения их вентиляции при низкой двигательной активности пациента.
- – гнойные осложнения, связанные с недостаточной санацией брюшной полости, устойчивостью бактериальной флоры к антибиотикам, снижением иммунитета.
- Нарушение моторики пищеварительного тракта – гастростаз, парез кишечника, проявляется рвотой и отсутствием стула.
- Несостоятельность швов – связана с инфекционным процессом, нагноением.
Результаты лечения зависят от длительности заболевания, размеров прободения, возраста пациента, наличия сопутствующей патологии. Послеоперационная летальность при перфорации кишечника составляет от 1,3 до 19,4%, а при развитии гнойного перитонита достигает 30%. Причины смерти: послеоперационные осложнения и декомпенсация хронических болезней.
При обращении к врачу в течение первых 6 часов после прободения кишки – прогноз благоприятный. В дальнейшем пациенты должны находиться на диспансерном учёте у гастроэнтеролога.
Патологическая прободная язва рассматривается медициной как неизбежное осложнение язвенной болезни желудка. Подобное явление также наблюдается в двенадцатиперстной кишке. Сопутствующее название этого медицинского феномена – перфорация или тяжёлое нарушение целостности стенки определенного отдела ЖКТ с последующим поступлением секрета в брюшную полость. Прободение стенки происходит ввиду длительного отсутствия лечения основного заболевания.
Причины
Образование отверстия в стенки желудка связывается преимущественно с осложнением ранее имеющейся проблемы – язвы хронического либо острого типа. Перфорация возникает в случае полного разъединения слоёв тканей, из которых состоит стенка желудка. Иногда причиной развития этого патологического состояния являются действия самого пациента. Это игнорирование предписаний доктора и нарушение установленного режима питания.
Причинами запущенного состояния желудка и обострения имеющейся язвы выступают:
- Усиление агрессивного влияния на уже повреждённый участок стенки органа. Повышение кислотности прямо пропорционально влияет на скорость образования отверстия.
- Внезапный скачок внутрибрюшного давления, может произойти при сильном напряжении.
- Игнорирования диетических предписаний: употребление спиртного, запрещённых продуктов, солёных блюд.
- Состояние химического отравления.
- По причине негативного воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов.
- Состояние сильной эмоциональной напряженности.
- Наследственность, случаи подобного заболевания в семейном анамнезе.
- Дополнительное инфицирование бактериальным микроорганизмом Хеликобактер пилори.
- Состояние переедания.
- Выполнение сложных физических упражнений с фазами сильного напряжения.
Воздействие вышеперечисленных негативных факторов выступает предпосылками начального повреждения стенок органов ЖКТ, что в последствии переходит в более тяжёлые формы.
Проблемы с осложнениями язвенной болезни констатируются в 10% случаев при любых заболеваниях ЖКТ. Наиболее распространённый возраст страдающих от этого недуга – 20-50 лет. Кроме того, мужчины подвержены этому осложнению в большей мере, поскольку наличие эстрогенов у женщин выступает мощным ограничителем уровня кислотности желудочного секрета.
При нарушении целостности стенки желудка либо нижерасположенного отдела ЖКТ происходит поступление секрета в брюшную полость. Через сквозное отверстие просачиваются частички употребленных продуктов, микроорганизмы, в больших количествах желудочный сок и немного желчи. Диаметр прорыва может достигать 5 мм., но не превышает его.
Последствия от воздействия кислотного сока – химические ожоги важных органов брюшины. Попадание даже незначительного количества сока на поверхность любого другого органа сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые без труда вводят пациента в состояние болевого шока.
Заражение организма секретом желудка может вызвать серьезное распространение инфекционных микроорганизмов. Затягивание первой помощи может повлечь серьезные осложнения и даже смерть больного.
Симптомы
При наличии предпосылок к прорыву стенки желудка, о предстоящей прободной язве могут свидетельствовать незначительные сигналы. Симптоматику прободения секрета в брюшину условно подразделяют на 3 группы, характерные определенным периодам протекания этого осложнения.
1. Стадия болевого шока . Различный диаметр и месторасположение отверстия обуславливает примерное время этой стадии – 3-6 часов. Начальным признаком является резкая кинжальная боль в верхней части живота. Пациенты говорят о невыносимости этого симптома, что обуславливается попаданием соляной кислоты на другие органы. Постепенно боль уходит ниже, появляется сильное напряжение мышечных волокон этой области.
Симптомы начальной формы пробной язвы следующие:
Наблюдается практически моментальное замедление ЧСС.
Дыхание изменяется на поверхностное с прерывистыми промежутками, позже учащается.
Отмечается постоянная напряженность лицевых мышц, синдром впалых глаз.
Бледный оттенок кожи лица, появляется холодный пот, конечности начинают холодеть.
АД немного понижено.
2. Вторая стадия язвенного обострения называется мнимым благополучием . Она выражается в ослаблении острой начальной симптоматики и временном затихании дискомфорта. Может длится до 12 часов. Многие пациенты говорят о полном выздоровлении и отступлении недуга, но при снижении бдительности текущее состояние может кардинально измениться.
Для 2 стадии прободной язвы желудка характерными симптомами являются:
Частичное либо полное ослабление ранних болевых ощущений;
Происходит восстановление дыхания с использованием живота, напряжённость мускулатуры верхнего пресса и брюшины исчезает;
Наблюдается состояние полной эйфории, пациенты ведут себя вполне естественно, иногда расслаблено.
3. Третья стадия . Наблюдается резкое патологическое ухудшение текущего состояния, может продлится вплоть до смертельного исхода. Признаками данной стадии прободной язвы являются:
Появление рвотных рефлексов, систематическая тошнота;
Констатируется состояние сильного обезвоживания, слизистые оболочки и кожа высушены;
Развивается диурез – сильное ограничение выработки мочи, может сопровождаться полным ограничением этого процесса – анурией;
Резкий скачек температуры до 40 градусов, с последующим необъяснимым падением ниже нормы;
Снижение АД, резкое увеличение пульса, иногда доходит до 130 ударов;
Появляется заторможенность, вялость, сильное состояние беспокойства.
Классификация
Существует несколько классификаций прободной язвы, лечение которых строится на определённых отличительных особенностях. Если рассматривать формы недуга относительно происхождения, различают:
Перфорацию хронической формы язвенной болезни;
Прободение язвы острого типа (различают симптоматическую, гормональную либо стрессовую формы);
Появление отверстия может происходить в результате нарушения целостности опухолевого образования стенки;
Причиной прободения может стать состояние тромбоза, вызванное запущенной формой атеросклероза.
Имеется классификация данного заболевания относительно месторасположения. Различают язвы желудка: относительно кривизны (большой либо малой), относительно отделов желудка, передней стенки либо задней. Вторая разновидность – язвенные недуги двенадцатиперстной кишки: выделяют бульбарные формы и постбульбарную разновидность.
Имеется классификация по клиническим проявлениям патологического состояния:
- Излияние секрета желудка непосредственно в брюшную полость. Подразделяется на типичную и прикрытую формы.
- Атипичное распространение кислотного сока; в межпаечную полость (ограниченную от других органов область), в сальниковую сумку, в большой либо малый сальник.
- Поступление сока в сопровождении кровотечения: может происходить в любом отделе ЖКТ, непосредственно в брюшной области.
По стадиям развития классификация приводится в разделе симптомов.
Код по мкб 10
Относительно основной классификации мкб 10 язвенная болезнь имеет несколько кодировок, базовой из которых является «К 25». Разновидности форм классифицируются добавлением к этому значению дополнительной цифры, означающей определённое осложнение либо тип перфорации:
К25.0 – острая разновидность недуга с сопутствующим кровотечением;
К25.1 – острый тип язвы с наличие перфорации;
К25.2 – совокупность первых 2-х форм: перфорация острой формы, дополненная кровотечением;
К25.3 – обычное течение недуга без осложнений;
К25.4 – неуточнённая форма с дополнительным кровотечением;
К25.5 – аналогичный тип, но с перфорацией;
К25.6 – неустановленная форма с всевозможными осложнениями;
К25.7 – хроническое течение язвы без кровотечений и перфорации;
К25.8 – неустановленный тип с отсутствующими кровотечениями и перфорацией.
Диагностика
При анализе вероятного развития прободной язвы желудка, своевременное и правильное диагностирование этого недуга является главным критерием успеха последующей операции. Для уточнения подозрений специалисты проводят следующие исследования:
Осмотр при помощи пальпации.
Диагностика рентгеном.
Назначается проведение эндоскопической процедуры.
Более современным неинвазивным способом диагностики выступает УЗИ процедура.
При остаточных подозрениях может назначаться лапароскопия.
Уровень воспалительных реакций можно отслеживать посредством лабораторного исследования состава крови.
Скорая неотложная помощь
Тяжёлая форма прободной язвы желудка должна обязательно сопровождаться скорой медицинской помощью квалифицированных специалистов уже в первые часы обострения. Даже минутное промедление может приводить к летальному исходу, поскольку выливающийся желудочный сок повышенной кислотности разъедает главные органы брюшной полости, нанося им с каждой минутой всё больше непоправимого ущерба.
При малейшем подозрении на осложнённую язву следует избавиться от идеи осуществления самолечения. 99% всех пациентов выживают исключительно благодаря своевременному хирургическому вмешательству медиков, в домашней обстановке осуществить комплекс необходимых мероприятий невозможно.
Последовательность первой помощи следующая:
- Необходимо обеспечить пациенту горизонтальное положение с незначительно поднятой головой. Колени следует немного согнуть.
- Специалисты посредством медицинского зонда выполняют процедуру отсасывания желудочного сока через ротовую полость.
- Для снятия шокового состояние вводятся сердечные лекарственные препараты.
- Осуществляется заполнение желудка солевым раствором с добавлением глюкозы, что позволяет создать оптимальные условия к последующему хирургическому вмешательству.
Своевременность неотложной помощи при прободной язве желудка является залогом сохранения жизни пациента!
Лечение
После правильного диагностирования специалисты переходят к этапу лечения. Устранения негативных последствий от проникновения секрета желудка в полость брюшины осуществляется посредством двух разновидностей операций: ушивание сквозного отверстия при сохранении желудка, а также иссечение язвенного образования путем резекции (удаления определённой части органа).
Ушивание проводится при начальных формах перфорации у молодых пациентов, в пожилом возрасте при констатации тяжёлых форм. Пациенту делают общий наркоз, время работы хирургов достигает 12 часов.
Второй тип операций используется в случае хронических форм, при наличии язвенной болезни, не отвечающей на медикаментозное лечение. При обнаружении застаревшей рубцовой ткани от старых язвочек ушивание использовать нельзя, поэтому прибегают к резекции.
После окончания работы хирургов обязательно назначается восстановительная терапия, которая сменяется профилактическим комплексом мероприятий.
Операция и прогноз
Для успешного окончания любой операции важно вовремя диагностировать недуг, определить все осложнения и подготовить данные для хирургов. В случае язвенной перфорации желудка, информации о текущем состоянии больного достаточно мало, врачам приходится принимать обдуманные важные решения в процессе работы. Но, даже при учете подобной информативной сложности, исход операции на 92-98% положительный. Повторное развитие прободной язвы на этом участке по причине некачественного выполнения работы встречается лишь в 2% случаев.
Существует грустная закономерность: если время операции превышает установленные 12 часов, то вероятность летального исхода увеличивается до 40%.
Лечение после операции, препараты
Замечена следующая особенность: при максимальной активности в этом периоде, скорость выздоровления достигает очень быстрых результатов.
После выхода из наркоза пациент может двигать ногами в различные стороны, подниматься с пастели разрешается на 2-3 сутки реабилитации. Большое внимание следует уделять дыхательным упражнениями и небольшим по мощности физическим нагрузкам. Подобная восстановительная терапия становится мощным ограничивающим фактором для послеоперационных осложнений.
Находиться на амбулаторном лечении ввиду отсутствия осложнение необходимо 2 недели. Иногда это время незначительно сокращается. Для пациентов назначаются несколько препаратов, разработанных специально для послеоперационного периода восстановления:
- Ранитидин и таблетки Викалина.
- Инновационное средство Омепразол и привычный многим Альмагель.
- Фосфалюген либо Ребапразол.
Каждое лекарство является мощным антибактериальным препаратом, который поддерживает защиту организма от рецидива болезни.
Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется диетическому питанию. Специальный рацион позволяет минимизировать разрушительное воздействие кислоты на восстановленную стенку желудка.
Послеоперационная терапия строится на следующих базовых этапах:
- Систематическое либо фактическое выполнение процедуры дренажа желудка улучшает перистальтику органа, может выполняться несколько дней.
- Проведение антибактериальной терапии, основанной на устранении бактерии Хеликобактер.
- Секреторная функция органа может искусственно подавляться медикаментами.
- В тяжёлых случаях пациентам вводятся специальные составы в кровяное русло – инфузионная терапия.
- Может назначаться ранее диетическое питание для скорейшего восстановления.
Если в послеоперационном периоде удаётся ограничить возможные осложнения, то дальнейшее лечение строится на выполнении строгой диеты.
Видео лапароскопического ушивания прободной язвы
Первая неотложная помощь при прободной язве желудка заключается в обезболивании пациента для устранения болевого шока. А также важно заместить потерянную кровь за счет коллоидных растворов и нормализовать гемодинамику больного. При несвоевременном оказании помощи может наступить перитонит, сепсис с последующим летальным исходом.
Заболевание чаще возникает у мужчин возрастом от 20 до 40 лет.
Причины и симптомы
Возникает вследствие действия на организм человека таких факторов:
- длительно текущая или нелеченная язвенная болезнь и гастрит;
- прием гормональных лекарственных препаратов, антибиотиков и аспирина;
- неправильный режим питания или обильное употребление жирной и жареной пищи;
- злоупотребление алкоголя;
- курение, особенно на голодный желудок;
- тяжелое эмоциональное состояние, хронические стрессы;
- наследственная предрасположенность;
- удар или ранение желудка.
Болезнь сопровождается тяжелым воспалением органов брюшной полости. Перфорация желудка провоцирует развития у больного сильной кинжальной боли в эпигастрии, которая может распространяться на поясницу или лопатку. Иногда сильное воздействие соляной кислоты на нервные окончания провоцирует болевой шок, вследствие которого пациент может потерять сознание. Болевой синдром сохраняется на протяжении 5 часов, после чего наступает период мнимого благополучия с уменьшением выраженности проявлений болезни. Это обусловлено разрушением нервных волокон. Такое явление препятствует своевременной диагностике болезни и провоцирует развитие перитонита.
По прошествии примерно 12 часов возникают симптомы гнойного воспаления брюшины и инфекционного заражения крови. Происходит резкое ухудшение самочувствия пациента. Значительно повышается температура тела, появляется фонтанирующая рвота. вызывает рвоту, которая по консистенции напоминает кофейную гущу, а кал у больного становится черного цвета.
Первая помощь
При подозрении на наличие у больного прободения язвы желудка требуется немедленная госпитализация с последующим хирургическим вмешательством. Во время следования в больницу возможно внутривенное введение коллоидных растворов, которые помогут поддерживать артериальное давление в пределах нормы при значительной кровопотере. А также пациенту назначаются обезболивающие средства, способные уменьшить неприятные симптомы болезни. Больному необходим еще ингаляционный кислород, который позволит незначительно улучшить общее состояние пациента.
Неотложная помощь и прободная язва желудка
В ходе операции происходит ушивание язвы. Прободение язвы требует немедленного хирургического вмешательства. Такого рода операция включает в себя полную ревизию брюшной полости и вшивание дефекта слизистой желудка. Эта манипуляция проводится под общей анестезией с обязательным контролем состояния гемодинамики больного. Перед вшиванием отверстия края язвы необходимо иссечь, а при необходимости проводиться удаление части желудка, в которой находиться дефект. Это предупредит развитие рецидивов болезни в будущем.
Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает. При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте. Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве. Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.
Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)
Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника. Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2-3 сутки. Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу. Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке. Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств. Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе. Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области. Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.
Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.
М. Г. Абрамов
Первая помощь при остром аппендиците
Около 70-75% всех случаев острого живота приходится на долю острого аппендицита. Основная роль в возникновении острого аппендицита принадлежит инфекции. Микробы проникают в червеобразный отросток или гематогенным путем, или непосредственно со стороны кишечника.
Желудочно-кишечный тракт
Оказание первой помощи при остром перитоните
Острый перитонит, или острое воспаление брюшины, в подавляющем большинстве случаев развивается на почве гнойного аппендицита, перфоративной язвы желудка, острого холецистита, острого панкреатита, гнойного воспалительного заболевания генитальных органов у женщин, при прорывах язв кишечника (при б...
Желудочно-кишечный тракт
Первая медицинская помощь при остром животе
Название «острый живот» применяется в отношении ряда заболеваний органов брюшной полости, требующих неотложного хирургического вмешательства. К ним относятся: острый перитонит, острый аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, перфорация желчного пузыря, острая непроходимость...
Желудочно-кишечный тракт
medbe.ru
Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки - Ulcus ventriculi aut duodeni perforans
Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшемязвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют:
■ приём алкоголя;
■ переполнение желудка пищей; ■ чрезмерное физическое напряжение.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Прободную язву классифицируют:
■ по этиологии:
□ перфорация хронической язвы;
□ перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);
■ по локализации:
□ в желудке;
□ в двенадцатиперстной кишке;
■ по клиническому течению:
□ прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);
□ прободение атипичное;
□ в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для прободной язвы характерны:
■ Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области илиправом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще - по правому флангу живота (95%).
■ Напряжение мышц передней брюшной стенки - «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.
■ В анамнезе язвенная болезнь (80%). В течении заболевания выделяют:
■ период шока (до 6 ч от начала заболевания);
■ период мнимого благополучия (6-12 ч после перфорации);
■ период прогрессирующего перитонита (через 12-24 ч после перфорации).
Возможные осложнения.
Самое распространённое осложнение - перитонит. При прикрытом прободении возможно образование абсцесса брюшной полости.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органовбрюшной полости, а также с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
Триада Мондора:
■ наличие язвенного анамнеза;
■ «кинжальные» боли;
■ напряжение мышц передней брюшной стенки.
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? В каком месте живота болит? Какой характер боли?
■ Была ли в анамнезе язвенная болезнь?
■ Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?
■ Выполняли тяжёлую физическую работу?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка: вынужденное положение лёжа на спине или на правом боку сприведёнными к животу ногами, страдальческое выражение лица, кожные покровы покрыты холодным потом.
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ При пальпации живот напряжён, доскообразный.
■ Перкуссия передней брюшной стенки: отсутствие печёночной тупости.
■ Выявление симптомов прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки:
□ положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Следует помнить, что у пациентов старше 70 лет в 50% случаев при прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки боль неинтенсивная, отсутствует острое начало, живот доступен пальпации (нет напряжения мышц передней брюшной стенки).
Показания к госпитализации. Больные с прободной язвой нуждаются в экстреннойгоспитализации в хирургическое отделение стационара. Больного транспортируют на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение наркотических анальгетиков.
■ Попытка промывания желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при прободной язве - экстренная госпитализация больного вхирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить завитальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.
ambulance-russia.blogspot.ru
Прободные язвы кишечника - Симптомы, Неотложная помощь
Прободение брюшнотифозной язвы кишечника осложнение брюшного тифа, развивается чаще на 2-4-й неделе болезни и наблюдается у 2-3°/в больных брюшным тифом в период развития язвенно-некротического процесса в кишечнике.
Перфорация обычно локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки, реже в более высоких отделах или в слепой кишке. Прободные отверстия могут быть единичными (чаще) или множественными.
Прободение толстокишечной язвы
Прободение толстокишечной язвы при иеспецифическом язвенном колите. Неспецифический язвенный колит характеризуется распространенным изъязвлением слизистой оболочки толстой кишки, диареей с примесью крови и слизи, интоксикацией. Часто развивается вторичная гипохромная анемия.
Течение заболевания может быть молниеносным, острым, подострим и хроническим (непрерывным или рецидивирующим). Как прободение толстопопечной язм, так и развитие токсической дидатации толстой кишки чаще возникает у больных с тяжелой формой заболевания в остром периоде иди же в момент обострения хронического рещедивирующего неспецифичесвого язаеиного кодита.
Прободению брюшнотифозных язв могут предшествовать метеоризм, профузный понос и кишечное кровотечение.
Перфорация сопровождается резкой болью в животе и приводит к развитию симптомов перитонита. Однако если прободение происходит на фоне тяжелой интоксикации, связанной с тифом, признаки перитонита могут быть стертыми.
Подозревать перфорацию помогает резкое ухудшение состояния больною, умеренное напряжение мышц живота и небольшая болезненность при пальпации.
Симптомы прободения толстокишечной язвы
При перфорации язв развивается картина перитонита, которую легко просмотреть у истощенных больных с тяжелой интоксикацией.
Токсическая дилатация толстой кишки проявляется сильной болью в животе, вздутием живота (часто асимметричным) и симптомами перитонита.
Показана срочная госпитализация (или перевод) в хирургическое отделение. Необходима экстренная операция.
Неотложная помощь при прободении толстокишечной язвы
Как и в случае перфорации язв при колите, так и в случае развития экстренной дилатации толстой кишки больного может спасти только экстренная операция, поэтому больные с указанными осложнениями подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение. Операции по поводу перфорации язв при неспецифическом колите заключаются в проведении колэктомии. Ни в коем случае нельзя ограничиваться ушиванием язв.
