Главная Лечение и профилактика Папиллярный рак щитовидки. Осложнения папиллярного рака щитовидной железы

Папиллярный рак щитовидки. Осложнения папиллярного рака щитовидной железы

Практически для всех онкологических заболеваний характерно рецидивирующее течение, приводящее к повторному росту злокачественной опухоли даже после успешного лечения. Дело в том, что хирургические и терапевтические методы лечения онкологии не гарантируют полного выздоровления пациента. Рецидив рака щитовидной железы может возникать даже после комплексного лечения, в связи с чем пациенту требуются регулярные обследования. Консультация онколога поможет больному узнать больше о таком состоянии, как рецидивы рака щитовидки: осложнения, частота возникновения, прогноз, терапия и прочие аспекты.

Информация о патологии

Раком щитовидной железы называют злокачественное новообразование железистых клеток органа. Для болезни характерно возникновение плотных опухолей, распространяющихся на соседние доли органа и метастазирующих на поздних стадиях. Патология чаще выявляется после специфических негативных влияний на организм пациента, включая ионизирующее облучение шейной области. На диагностическом этапе важно отличить условно доброкачественные заболевания, вроде узлов щитовидной железы, от злокачественного процесса.

Щитовидная железа – это орган внутренней секреции, клетки которого выделяют гормоны в кровоток. Гормональные функции железы направлены на обеспечение метаболических процессов в организме, включая рост клеток и использование энергетических субстратов. Болезни щитовидной железы часто проявляются повышенной возбудимостью, нарушением работы сердечно-сосудистой системы, снижением массы тела. Онкологические патологии также могут быть причиной возникновения подобной симптоматики.

Ученым известны разные гистологические формы злокачественных опухолей щитовидной железы. От морфологии злокачественных клеток зависит клиническая картина болезни и скорость распространения онкологического процесса в организме. Так, отдельные виды новообразований щитовидной железы способны быстрее вызывать рост вторичных опухолей в отдаленных анатомических областях. Во время диагностики онкологи производят забор клеток пораженной ткани железы с помощью пункции и исследуют полученный материал для определения гистологического типа болезни.

Распространенные формы рака щитовидной железы:

Фолликулярный рак – самая распространенная форма онкологии. Озлокачествлению при этом подвергаются фолликулярные клетки органа, выделяющие гормоны. Заболевание чаще всего обнаруживают у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет.
Медуллярный рак – злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток щитовидной железы, выделяющих кальцитонин. Повышенный уровень этого гормона в крови может указывать на раннюю стадию болезни.
Папиллярный рак – также распространенный тип новообразования, связанный с поражением фолликулярных клеток.
Анапластический рак – редкая разновидность рака. Это крайне агрессивный злокачественный процесс, который сложно лечить. Чаще всего выявляется у пациентов старше 60 лет.

Поздняя диагностика первичного заболевания и рецидив рака щитовидной железы после лечения – это актуальные проблемы современной онкологии. Дело в том, что ранние стадии заболевания редко сопровождаются появлением выраженных симптомов, поэтому пациенты не спешат обращаться к врачу. Кроме того, больные, страдающие от хронических патологий щитовидной железы, могут не замечать специфических изменений, указывающих на злокачественный процесс. Перспективным методом решения такой проблемы является скрининговая диагностика для пациентов из группы риска, направленная на обнаружение бессимптомных патологий. Врачи назначают регулярные обследования людям с предрасположенностью к онкологии для того, чтобы вовремя обнаружить болезнь и приступить к лечению как можно раньше.

Причины возникновения

Онкологические заболевания щитовидной железы изучены не так хорошо, как многие другие виды злокачественных опухолей. На сегодняшний день онкологам известны лишь некоторые факторы риска, формирующие предрасположенность к заболеванию у пациентов. Это внутренние и внешние негативные влияния, связанные с генетикой и индивидуальным анамнезом. Обнаружение факторов риска помогает вовремя провести профилактику.

Первичная опухоль и рецидив рака щитовидной железы развиваются по-разному. Изначально в железистой ткани органа возникают клетки с измененной морфологией. Постепенно такие клетки теряют способность к саморегуляции, и образуется опухолевый процесс, распространяющийся на соседние ткани. Злокачественная ткань быстро растет и увеличивается в объеме. Противоопухолевые механизмы иммунитета обычно бессильны перед такой угрозой.

Известные факторы риска:

Половая принадлежность. Рецидив рака щитовидной железы чаще диагностируется у женщин.
Возраст пациента. Самые распространенные формы опухоли щитовидной железы обычно образуются в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые люди болеют сравнительно редко.
Радиационное облучение шейной области из-за лучевой терапии по поводу онкологического заболевания другого органа. Радиация провоцирует молекулярные изменения в клетках, в результате чего формируются злокачественные клетки.
Наследственные синдромы. Множественная эндокринная неоплазия второго типа, характеризующаяся возникновением злокачественных опухолей в эндокринных опухолях, может быть причиной рака щитовидной железы.
Рецидив после рака щитовидной железы, возникший у близких родственников пациента. Отягощенный семейный анамнез является распространенным фактором риска.

Выявление факторов риска во время диспансеризации должно побудить пациента регулярно проходить скрининговые обследования. Онкологические заболевания щитовидной железы практически не поддаются профилактике, поэтому важно вовремя обнаружить патологический процесс.

Стадии

Прогрессирующее течение всех онкологических заболеваний предрасполагает к постепенному увеличению опухоли и распространению злокачественных клеток в организме. Прогноз также ухудшается по мере разрастания патологического очага. Особенно опасны поздние стадии, когда аномальные клетки проникают в лимфатическую систему.

Характеристика стадий:

Первая стадия. Новообразование щитовидной железы до 2 см. Отсутствие аномальных клеток в близлежащих лимфатических узлах.
Вторая стадия. Размер опухоли может достигать 4 см. Большинство видов рака щитовидной железы на этой стадии не распространяется на другие ткани, однако анопластическое новообразование может формировать метастазы уже на этом этапе.
Третья стадия. Активное разрастание опухоли на органы шейной области и отдаленные лимфатические узлы.
Четвертая стадия. Появление метастазов в костях, позвоночнике и внутренних органах.

Рецидив рака щитовидной железы может развиваться по схожему механизму, однако повторный рост опухоли зачастую происходит гораздо быстрее.

Симптомы и признаки

Симптоматические проявления рецидива в целом не отличаются от первичного заболевания. На ранних стадиях редко возникают выраженные симптомы из-за небольшого размера опухоли и отсутствия осложнений. По мере разрастания злокачественной ткани у пациента возникают специфические нарушения.

Частые симптомы:

Изменение голоса.
Неприятные ощущения в передней области шеи.
Нарушение глотания.
Увеличение области щитовидного хряща и ощущение тяжести в области шеи.
Увеличение шейных лимфатических узлов.

В редких случаях опухоль щитовидной железы вызывает существенное расстройство функций органа.

Способы диагностики и лечение

При появлении специфических симптомов болезни необходимо обратиться к онкологу. Во время приема врач спросит пациента о жалобах, изучит анамнестические данные для обнаружения предрасположенности к онкологии и проведет физикальное обследование. Некоторые признаки рака выявляются уже на стадии общего осмотра. Для уточнения диагностических данных и определения типа опухоли назначаются инструментальные и лабораторные обследования.

Диагностические процедуры:

Анализ крови на гормоны щитовидной железы и общие показатели.
Удаление участка ткани щитовидной железы с помощью пункции. Полученный материал изучают с помощью микроскопа в лаборатории для уточнения гистологического типа опухоли. Результаты биопсии очень важны для постановки диагноза и проведения лечения.
Различные методы сканирования: рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография. КТ, МРТ и ПЭТ помогают выявить рецидив рака щитовидной железы и метастазы.
Ультразвуковое исследование шейной области – визуализация щитовидной железы с помощью высокочастотных звуковых волн.
Генетическое тестирование для обнаружения факторов риска.

Методы лечения:

Частичное или полное удаление щитовидной железы.
Удаление пораженных шейных лимфатических узлов.
Гормональная терапия, подавляющая рост злокачественной ткани органа.
Местная радиационная терапия для уменьшения размера опухоли и предотвращения ее дальнейшего роста.
Введение противоопухолевых препаратов (химиотерапия и таргетная терапия).
Паллиативная помощь, включающая введение обезболивающих средств.

Чем раньше врачи выявят опухоль, тем больше эффективных методов лечения будет доступно. Прогноз при лечении на 1-2 стадии условно благоприятный, однако риск рецидива может быть высоким.

Анализ амбулаторной группы больных дифференцированным раком щитовидной железы красноречиво свидетельствует о том, что даже в таком крупном медицинском центре, каким является Санкт-Петербург, не существует единого мнения в отношении объема операции при опухолях этой локализации.

Диапазон выполняемых оперативных вмешательств очень широк - от энуклеации опухоли до экстирпации щитовидной железы и двусторонней профилактической лимфаденэктомии с иссечением передней группы мышц и подкожной клетчатки («расширенная экстирпация» щитовидной железы по В. И. Колесову).

Единственным объективным методом оценки того или иного способа лечения любого заболевания, а злокачественных новообразований в особенности, являются отдаленные результаты. При этом, если для большинства злокачественных опухолей учитывается выживаемость больных, применительно к дифференцированным карциномам щитовидной железы важное значение приобретает не только продолжительность жизни, но и частота рецидивов и метастазов опухоли.

Другой аспект проблемы хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы заключается в следующем. Нередко рак щитовидной железы не диагностируется до операции. Хирург делает экономную операцию, уверенный, что речь идет о доброкачественном заболевании (зоб или аденома). Срочное гистологическое исследование во время операции производится далеко не всегда, и только через 8-10 дней выясняется, что у больного карцинома щитовидной железы. К тому времени больной нередко уже выписан из стационара. В такой ситуации возникает несколько очень трудных вопросов:

Оперировать ли больного повторно;

Каков оптимальный срок для повторного вмешательства;

В каком объеме должна быть выполнена повторная операция.

С такими вопросами постоянно сталкивается врач на поликлиническом приеме в специализированном онкологическом учреждении. Больные приходят на консультацию через 2-3 нед после операции с неокрепшим рубцом, иногда с инфильтратом в рубце. В такой ситуации одинаково трудно решиться на повторную операцию и отказаться от нее. Данные литературы по этому вопросу противоречивы. Это объясняется прежде всего тем, что не существует единой точки зрения на то, что же считать радикальным вмешательством при раке щитовидной железы. Не вызывает сомнений, что энуклеация опухоли и частичная резекция доли не должны производиться при опухолях щитовидной железы и выполнение такой операции является грубой тактической ошибкой. А как быть с больным, которому удалена доля? Необходимость повторного оперативного вмешательства всегда очень тягостно воспринимается больным, но не это главное. Повторные операции на щитовидной железе опасны развитием тяжелых послеоперационных осложнений .

Не менее важен вопрос об оптимальных сроках повторного вмешательства. Сторонники ранних повторных вмешательств рекомендуют производить повторную операцию тотчас после установления факта, что первая операция была недостаточно радикальной по объему. Существует и другая точка зрения, согласно которой вопрос о повторной операции следует решать не ранее чем через 3-4 мес после первой операции. Обобщив большой опыт МНИОИ им. П. А. Герцена, В. И. Чиссов и соавт. пришли к выводу, что при отсутствии клинических признаков рецидива вообще не следует спешить с повторным оперативным вмешательством, и рекомендуют в таких случаях наблюдение.

По данным этих авторов, при повторной операции рак в оставшейся после первого вмешательства ткани щитовидной железы выявлен только у 61,6% больных. Повторные операции должны иметь четкие показания - признаки рецидива, желательно цитологически подтвержденного. Если при УЗИ в оставшейся ткани щитовидной железы определяется узел, необходима ТАБ этого узла.

И, наконец, третий вопрос - об объеме повторной операции. Здесь не может быть однозначного ответа, поскольку объем повторной операции зависит от характера первого вмешательства. Важен принцип: нужно ли в таких случаях всегда стремиться к экстирпации щитовидной железы, или можно ограничиться более экономным вмешательством.

Из 525 больных дифференцированным раком щитовидной железы, оперированных в НИИ онкологии им проф. Н. Н. Петрова, у 164 (31,2%) операция была вызвана рецидивом заболевания. Таким образом, 1/ 3 больных дифференцированным раком щитовидной железы были госпитализированы в связи с рецидивом заболевания. У подавляющего большинства этих больных (85,4%) опухоль имела папиллярное строение, и у 14,6% пациентов были фолликулярные карциномы. В целом, в группе больных папиллярным и фолликулярным раком доля поступивших по поводу рецидива опухоли была примерно одинаковой (соответственно 30% и 33%).

Практически 1 / 2 больных (46%) были госпитализированы в течение года после первой операции, а в течение первых 3 лет после первого вмешательства поступили 68% больных. Учитывая медленный темп роста дифференцированных карцином щитовидной железы, можно утверждать, что у больных, которые повторно оперированы в столь ранние сроки, речь идет не об истинном рецидиве опухоли, а о последствиях нерадикального первого вмешательства.

Если сроки выявления признаков рецидива были одинаковыми у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы, то характер рецидива в обеих группах был различным. У 85% больных сосочковым раком вторая операция включала удаление регионарных метастазов, а у 62% пациентов заключалась только в лимфаденэктомии. У подавляющего большинства больных фолликулярным раком повторная операция была связана с рецидивом первичной опухоли. Следует отметить, что такое соотношение сохраняется и среди больных, которые поступили в более поздние сроки после первого оперативного вмешательства. У больных папиллярным раком щитовидной железы повторные вмешательства, произведенные в отдаленные сроки после первой операции (от 2 до 19 лет), в 84% наблюдений включали удаление регионарных метастазов.

Таким образом, особенности роста и метастазирования дифференцированных карцином щитовидной железы существенно влияют на частоту и характер рецидива заболевания.

Анализ наших наблюдений показывает, что при папиллярном раке щитовидной железы необходимость повторного вмешательства в подавляющем большинстве случаев, независимо от давности первой операции, связана не с истинным рецидивом заболевания, а с дефектом первой операции. Ошибки допускаются главным образом в отношении регионарных метастазов. Последние нередко не диагностируются до операции и не выявляются во время операции, так как не производится надлежащая ревизия зон регионарного метастазирования. Естественно, может возникнуть вопрос: быть может, у этих больных к моменту первой операции регионарные лимфатические узлы не были увеличены и им нужна была профилактическая лимфаденэктомия? Мы можем ответить на этот вопрос отрицательно. У всех больных, которым радикальная шейная лимфаденэктомия понадобилась в течение года после первой операции, к моменту первого вмешательства уже были пальпируемые регионарные метастазы. Об этом свидетельствуют анамнестические данные (как правило, больные знают о существовании увеличенных узлов на шее). Кроме того,

темп роста папиллярных карцином исключает возможность появления пальпируемых метастатических узлов в течение нескольких месяцев. Примером ошибочной тактики в отношении дифференцированного рака щитовидной железы может быть следующее наблюдение.

Больная 3., 29 лет, поступила в НИИ онкологии в январе 1979 г. с жалобами на опухоль на боковой поверхности шеи справа. Больна с 1976 г., когда был диагностирован зоб. 4.03.77 г. оперирована в одном из областных диспансеров. Произведена энуклеация узла в правой доле и резекция левой доли щитовидной железы. Гистологическое заключение: сосочковая аденокарцинома. После операции проведен курс лучевой терапии (телегамматерапия), получила на правую половину шеи 41 Гр. В конце курса лучевой терапии больная сама заметила узел на шее справа, под грудиноключичнососцевидной мышцей, в нижней трети. С декабря 1977 г. по апрель 1978 г. получила 4 курса химиотерапии (дийодбензотеф, суммарная доза 13,5). В апреле 1978 г. проведен второй курс телегамма-терапии на праву половину шеи (40 Гр).

В июне 1977 г. больная признана инвалидом II группы. После проведенного лечения резко увеличилась масса тела, развилась аменорея.

При поступлении состояние удовлетворительное, ожирение (рост - 163 см, масса тела - 92 кг). Окрепший послеоперационный рубец на передней поверхности шеи. Правая доля щитовидной железы не пальпируется, левая - мягкая, без узлов. Справа, кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы в верхней трети плотный гладкий узел 2x1 см, в нижней трети под мышцей - конгломерат плотных узлов 4x5 см. Радионуклидное исследование (99Тс-пер- технетат): правая доля обычных размеров, максимумом накопления нуклида. Левая доля резко деформирована. Лимфоузлы препарат не накапливают.

25.01.79 г. -- операция: ревизия щитовидной железы, удаление правой доли и перешейка, операция Крайла справа. При ревизии выяснилось следующее: правая доля небольшая, в верхнем полюсе ее плотный узел диаметром около 1 см. Большая часть левой доли отсутствует, имеется участок ткани только в области верхнего полюса.

Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак с метастазами в лимфоузлы.

Таким образом, при первой операции больной была произведена резекция левой доли щитовидной железы, удален мета-

статический узел справа; надлежащая ревизия щитовидной железы и зоны регионарных метастазов не была выполнена. На следующем этапе ошибка заключалась в проведении двух курсов лучевой терапии и повторных курсов химеотерапии безо всяких к тому показаний. У больной был дифференцированный рак щитовидной железы. Эти опухоли не чувствительны к лучевой и химиотерапии. Таким образом, необходимость повторной операции у этой больной была вызвана явно нерадикальным первым вмешательством.

Анализ причин возникновения регионарных рецидивов после частичных лимфаденэктомий по поводу метастазов папиллярного рака щитовидной железы показывает, что основная ошибка заключается в том, что удаляются только увеличенные, явно пораженные метастазами лимфатические узлы. Обычно это одна какая- то группа регионарных лимфатических узлов, наиболее часто - нижние яремные лимфатические узлы. При удалении клетчатки с лимфатическими узлами вдоль внутренней яремной вены верхняя граница удаляемого блока не всегда доходит до уровня бифуркации общей сонной артерии и в результате не удаляется группа верхних яремных лимфатических узлов, которые поражаются метастазами достаточно часто. Другая группа метастазов, которые чаще всего являются причиной развития регионарного рецидива, - это метастазы в паратрахеальных и (реже) в загрудинных лимфатических узлах. Паратрахеальные метастазы клинически обычно никак не проявляются, и если во время операции не производится ревизия паратрахеальной области, то они не диагностируются. Такая же ошибка допускается в отношении загрудинных метастазов.

Что касается объема операции на самой щитовидной железе, то наиболее частая ошибка, приводящая к рецидиву опухоли, заключается в выполнении частичной резекции доли или энуклеации опухолевого узла. В таких случаях повторное оперативное вмешательство неизбежно.

У 20% больных причиной повторной операции были имплан- тационные метастазы опухоли в мягкие ткани шеи. Такого рода метастазы обычно расцениваются как рецидив первичной опухоли. Однако опухолевые узлы в подобных случаях располагаются в толще или между претрахеальными мышцами, в подкожной клетчатке переднего отдела шеи вблизи послеоперационного рубца, но всегда вне ложа удаленной щитовидной железы. Причиной развития имплантационных метастазов являются технические погрешности при выполнении первой операции, которые приводят к нарушению целостности опухоли, раздавливанию ее и рассеиванию в зоне операции. Наиболее часто повреждение опухоли связано с ее прошиванием при мобилизации пораженной доли железы. Другая наиболее характерная техническая ошибка заключается в плохом доступе. При небольшом разрезе в узкой, глубокой ране мобилизация опухоли неизбежно сопровождается ее травмированием. Возможно повреждение как первичной опухоли, так и регионарных метастазов.

Следует отметить, что имплантационные метастазы рака щитовидной железы всегда множественные, рассеянные в зоне операции и нередко являются причиной повторных (множественных) оперативных вмешательств. Один из наблюдаемых нами больных на протяжении 5 лет трижды был оперирован по поводу имплантационных метастазов папиллярного рака. Надо подчеркнуть, что локализация, распространение имплантационных метастазов по понятным причинам лишены какой-то закономерности. Поэтому невозможно представить оптимальный объем операции, которая гарантировала бы от нового рецидива. Именно этим объясняется необходимость повторных вмешательств по поводу имплантационных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы.

Профилактикой подобных метастазов может быть только аккуратное выполнение первой операции.

Обследование больных с рецидивом рака щитовидной железы имеет определенные особенности. Прежде всего, оценивая состояние больного, характер и размеры рецидива и планируя операцию, врач должен иметь четкое представление об объеме первого вмешательства. В связи с этим возникает вопрос об обозначении (терминологии) оперативных вмешательств на щитовидной железе. К сожалению, эти понятия не унифицированы, и такой термин, как «резекция щитовидной железы», мало что говорит об истинном объеме операции. Надо заметить, что вопрос об унификации названий оперативных вмешательств на щитовидной железе обсуждался на Международном симпозиуме в Лейдене в марте 1987 г. Были приняты следующие названия:

Тотальная лобэктомия (удаление половины щитовидной железы) ;

Тотальная тиреоидэктомия (удаление всей железы);

Почти тотальная лобэктомия и почти тотальная тиреоидэктомия (удаление доли или всей железы с оставлением 1-2 г ткани);

Субтотальная лобэктомия и субтотальная тиреоидэктомия (удаление большой части доли железы с оставлением участка ткани, равного кончику одного пальца).

Предложенную классификацию вряд ли можно считать удачной, особенно в отношении таких понятий, как «почти тотальная» и «субтотальная» лобэктомия или тиреоидэктомия. Вероятно, вообще трудно учесть все возможные варианты оперативных вмешательств. Кроме того, принятые у нас в стране названия операций на щитовидной железе привычны и их не следует менять. Нам представляется, что выход из положения не во введении новых терминов. Необходимо только в случаях, когда речь идет о частичной резекции (доли или железы), в названии операции четко отмечать, что удалено и какая часть железы оставлена.

Объективные данные об объеме ранее выполненной операции могут помочь в решении важного вопроса - рецидив у больного опухоли или компенсаторная гиперплазия оставшейся ткани щитовидной железы.

Для решения этого вопроса используется и УЗИ. При невозможности получить необходимые сведения об объеме операции показано радионуклидное сканирование щитовидной железы. Это исследование дает представление об объеме функционирующей тиреоидной ткани.

Для определения лечебной тактики при признаках рецидива рака щитовидной железы необходимо знать морфологическое строение опухоли. Если имеющаяся по этому поводу информация недостаточна и нет возможности пересмотреть микропрепараты удаленной опухоли, то необходима пункционная биопсия рецидивного узла. Больной с рецидивом рака щитовидной железы должен быть осмотрен оториноларингологом, чтобы оценить состояние голосовой щели (подвижность голосовых складок) и подскладочного пространства. Ограничение подвижности или неподвижность голосовой складки вследствие пареза соответствующего возвратного нерва необходимо учитывать анестезиологу, так как возможно сужение и смещение голосовой щели и в связи с этим затруднения при интубации, и хирургу, который должен особенно щадить оставшийся возвратный нерв во избежание острых расстройств дыхания после операции.

Важно провести рентгенологическое обследование больного с рецидивом рака щитовидной железы. Сначала производится обычная рентгенография грудной клетки, поскольку наличие метастазов опухоли в легких принципиально меняет план лечения. В силу анатомического положения рецидивы опухоли щитовидной железы обычно тесно связаны со стенкой трахеи, а часто и с пищеводом. В связи с этим необходима томография трахеи и рентгеноскопия пищевода. Томография шейного и верхнегрудного отдела трахеи дает возможность оценить состояние последней (девиация, сужение просвета, четкость контуров), а также может свидетельствовать об уровне нижнего полюса опухоли (при частично загрудинном расположении) или о наличии медиастинальных метастазов. Контрастирование пищевода может указать на связь опухоли с его стенкой (девиация пищевода). При наличии клинико-рентгенологических признаков вовлечения в процесс трахеи и пищевода показаны трахеоскопия и эзофагоскопия.

Лечение рецидива дифференцированного рака щитовидной железы предполагает выбор лечебной тактики применительно к больным с истинными рецидивами заболевания, а также к более многочисленной группе пациентов, оперированных заведомо нерадикально. В отношении этой последней группы больных наиболее трудным является выбор времени и объема повторного вмешательства.

Относительно времени выполнения второй операции мы придерживаемся следующей тактики. Если при первой операции удалена только первичная опухоль, а регионарные метастазы не удалены, или если удалены только регионарные метастазы, а первичная опухоль не удалена, то повторное оперативное вмешательство должно производиться возможно раньше. В таких случаях при выборе срока для второй операции мы руководствуемся состоянием больного и состоянием послеоперационной раны. Обязательным условием для выполнения повторного оперативного вмешательства должно быть отсутствие инфекции в ране. Как правило, в таких случаях повторная операция производится через 3-4 нед после первой.

При отсутствии клинических признаков рецидива вопрос о повторной операции после нерадикального вмешательства следует решать не раньше чем через 1-2 мес. При наличии выраженных воспалительных явлений в ране (отек, инфильтрация) повторное вмешательство желательно отложить до полного стихания воспалительного процесса. Выполнение операции в таких условиях очень опасно по следующим причинам:

Отек и инфильтрация затрудняют ревизию и не дают возможности объективно оценить оставшуюся ткань щитовидной железы;

Необходимость ревизии паратрахеальной области и верхнего отдела переднего средостения в условиях инфицированной раны может привести к тяжелым послеоперационным инфекционным осложнениям, вплоть до гнойного медиастинита. Опасность этого особенно велика у детей.

Несомненно, одним из наиболее спорных и трудных вопросов является выбор оптимального объема оперативного вмешательства при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы. Разумеется, не может быть стандарта, универсального решения. Выбор объема операции прежде всего зависит от того, что было сделано при первом вмешательстве. Мы придерживаемся следующей тактике.

Если при первой операции была произведена энуклеация опухоли или резекция доли и рецидив возник в остатках этой неудаленной доли, а при ревизии нет признаков поражения другой доли и нет регионарных метастазов на стороне непораженной доли, то можно ограничиться удалением пораженной доли, перешейка (при выраженном перешейке) и медиального отдела другой доли (субтотальная резекция).

Если при ревизии щитовидной железы обнаружены изменения в обеих долях, или имеются регионарные метастазы на стороне непораженной доли, или есть отдаленные метастазы и предполагается лечение радиоактивным йодом, то показана экстирпация щитовидной железы.

При наличии регионарных метастазов на стороне первичной опухоли при отсутствии признаков рецидива первичной опухоли можно ограничиться радикальной лимфаденэктомией.

Если при первой операции удалены только регионарные метастазы и имеется ограниченный опухолевый узел, не выходящий за пределы доли, и отсутствуют изменения в другой доле и регионарные метастазы на противоположной стороне, у молодых пациентов производится удаление пораженной доли и перешейка (гемитиреоидэктомия), а у пожилых, особенно у мужчин, - предпочтительнее субтотальная резекция щитовидной железы.

При наличии клинических признаков рецидива рака щитовидной железы прежде всего возникает вопрос о выполнимости радикального оперативного вмешательства, возможность которого в значительной степени зависит от того, в какой степени вовлечены в опухолевый процесс трахея, пищевод и элементы сосудистонервного пучка шеи.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы очень важен хороший доступ, позволяющий произвести надлежащую ревизию всех отделов железы. Для этого производится широкий воротниковый разрез, доходящий до латеральных краев обеих грудиноключично-сосцевидных мышц с иссечением старого послеоперационного рубца. Кожный лоскут вместе с подкожной мышцей отсепаровывают вверх, до уровня верхнего края щитовидного хряща. При необходимости выполнения лимфаденэктомии кожный разрез продлевают вдоль наружного края соответствующей грудиноключично-сосцевидной мышцы до сосцевидного отростка.

Выделение щитовидной железы при повторном вмешательстве может быть затруднено из-за рубцовых сращений, которые особенно выражены, если при первой операции претрахеальные мышцы пересекались на одном уровне с разрезом кожи. В таких случаях кожный рубец нередко фиксирован к подлежащим мышцам, а последние - к ткани железы. Рубцовая ткань может имитировать прорастание опухоли в мышцы и затруднять ориентировку. В такой ситуации следует подойти к щитовидной железе через неизмененные мышцы, которые необходимо пересечь выше и ниже видимой рубцовой ткани, а отрезок мышц, фиксированный к щитовидной железе, удалить вместе с последней.

При выполнении частичных резекций щитовидной железы во избежание повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез обычно оставляют ткань железы в заднелатеральном ее отделе (задняя пластинка) или в области одного из полюсов, чаще верхнего. В связи с этим рецидивная опухоль располагается, как правило, очень латерально и кзади относительно передней поверхности трахеи. Такая опухоль бывает интимно связана со стенкой трахеи и пищевода.

Следует отметить, что при рецидивах дифференцированного рака щитовидной железы опухоль очень редко прорастает стенку трахеи и имеющиеся даже выраженные сращения обычно удается разделить острым путем. В таких случаях целесообразно начать мобилизацию щитовидной железы со стороны здоровых тканей - выделить неизмененную долю или перешеек, мобилизовать их или пересечь, подойти к передней поверхности трахеи и только затем отделить опухоль от трахеи. Настойчивое старание начать мобилизацию опухоли с ее заднелатеральной поверхности может привести к повреждению стенки пищевода или мембра-нозной поверхности трахеи. Мы дважды наблюдали такое осложнение. Дефект в стенке трахеи был ушит.

Если при рентгенологическом исследовании выявлена связь опухоли со стенкой пищевода или такая связь обнаружена во время операции, то тотчас после интубации трахеи или во время операции необходимо ввести в пищевод толстый зонд. Благодаря зонду пищевод отчетливо контурируется, что позволяет отделить его от опухоли, и предупреждает возможность случайного повреждения. При этом, если опухоль подрастает к стенке пищевода, приходится резецировать его мышечный слой, не повреждая слизистую оболочку. Мы были вынуждены резецировать часть мышечного слоя при операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы у 5 больных. У 2 из них в дальнейшем образовался дивертикул на месте резекции, без признаков дисфагии.

Со стенкой пищевода может быть связана не только рецидивная опухоль щитовидной железы, но и ее регионарные метастазы. Следует заметить, что при выполнении шейной лимфаденэк-томии в положении больного с несколько запрокинутой и повернутой в здоровую сторону головой нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения, особенно выраженные при значительных по размеру метастатических узлах. При этом пищевод смещается несколько кнаружи и кпереди и лежит практически параллельно трахее. При значительном поражении метастазами паратрахеальных лимфатических узлов последние располагаются в трахеопищеводной борозде и нередко тесно связаны со стенкой пищевода. В связи с этим возникает реальная опасность его повреждения.

При оперативном вмешательстве по поводу рецидива рака щитовидной железы резко возрастает опасность повреждения возвратных нервов и околощитовидных желез. При рецидивах первичной опухоли щитовидной железы возвратный нерв может быть припаян к задненаружной поверхности опухолевого узла и плохо дифференцируется среди рубцов. В такой ситуации можно выделить нерв дистальнее нижнего полюса опухоли, взять на провизорную лигатуру или резиновую держалку и затем постепенно освободить на всем протяжении от опухоли. Этот прием дает возможность выделить нерв в тех случаях, когда опухоль не прорастает его.

Повреждение возвратного нерва возможно и при выполнении шейной лимфаденэктомии. При поражении метастазами нижних паратрахеальных метастатических узлов последние обычно тесно прилежат к стволу нерва. Выделив нерв на свободном от метастазов участке и взяв его на держалку, как правило, удается достаточно легко отделить его от конгломерата метастатических узлов. В таких случаях не следует спешить с пересечением нерва, не попытавшись сохранить его.

Когда источником рецидива является верхний полюс щитовидной железы, опухолевый узел может быть интимно связан с мышцами и даже хрящами гортани. В таких случаях при выделении опухоли возникает опасность повреждения верхнего гортанного нерва и, как следствие, парез надгортанника. Мы наблюдали такое осложнение у 4 больных. Парез надгортанника приводит к нарушению акта глотания, возникает опасность аспирационной пневмонии, особенно реальная у пожилых пациентов. Во избежание такого осложнения следует пересекать мышцы гортани ближе к опухолевому узлу, небольшими порциями без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов. В подобной ситуации, при мобилизации большого рецидивного опухолевого узла, подраставшего к мышцам гортани, мы однажды повредили стенку глотки. Дефект не был замечен. Образовался глоточный свищ, который самостоятельно закрылся в течение 2 нед после операции. Больному не был введен зонд в пищевод, и, возможно, поэтому повреждение стенки глотки осталось незамеченным во время операции.

При операциях по поводу рецидива рака щитовидной железы может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы (наличие дефекта в стенке трахеи, двусторонний парез возвратных нервов). Трахеостома, конечно, является источником инфекции, которая очень опасна при наличии обширной раны на шее. Известно, что залогом заживления раны после экстирпации щитовидной железы и особенно шейной лимфаденэктомии, которые сопровождаются обширной отслойкой кожных лоскутов, является хорошее прилежание последних к дну раны. Такого положения можно добиться только с помощью вакуум-дренирования. При необходимости наложения трахеостомы обеспечить герметичность в ране в подобной ситуации можно, если трахеотомическую канюлю вводить через дополнительный разрез в кожном лоскуте, выше операционного разреза. Дополнительный разрез должен соответствовать размеру трахеотомической канюли и находиться точно напротив отверстия в трахее. Этот простой прием облегчает уход за трахеостомой и надежно предупреждает инфицирование раны.

Повторные оперативные вмешательства по поводу регионарных метастазов рака щитовидной железы (регионарный рецидив) часто бывают затруднены вследствие рубцовых сращений в области сосудисто-нервного пучка, особенно выраженных в нижней трети шеи. Вследствие рубцовых сращений метастатические узлы могут быть интимно связаны со стенкой внутренней яремной вены, что делает затруднительным их выделение без повреждения стенки вены. Выделение ствола общей сонной артерии, как правило, не представляет больших трудностей. Это обстоятельство позволяет рекомендовать оперативное вмешательство даже после многократных попыток удаления регионарных метастазов. Мы оперировали больную, у которой до того было произведено 5 операций, и выполненная в НИИ онкологии операция Крайла была б-й и прошла без осложнений.

При выполнении операции Крайла после предшествовавших попыток лимфаденэктомии особенно большие технические трудности, как уже было отмечено, могут встретиться при перевязке дистального отрезка внутренней яремной вены. В таких случаях полезно не упорствовать на этом этапе операции и начать выделение блока удаляемых тканей ретроградно, сверху, от сосцевидного отростка или мобилизовать клетчатку бокового треугольника, выделить латеральный и медиальный края блока, после этого удается подтянуть весь блок мягких тканей вверх и мобилизовать стенку вены в самом дистальном ее отделе, ниже рубца. Принципиально важно начать выделение элементов сосудисто-нервного пучка в неизмененных тканях, без рубцов. При этом прежде всего следует убедиться в том, что общая сонная артерия может быть отделена от опухоли на всем протяжении.

Папиллярный рак - это злокачественное новообразование на щитовидной железе, перерождение клеток ее ткани. Называется он так, потому что клетки опухоли под микроскопом имеют множественные выросты, внешне напоминающие сосочки (папиллы). Папиллярный рак щитовидки - злокачественное новообразование, но процент выживаемости больных самый высокий среди всех злокачественных опухолей, распространяет клетки метастазы в шейные лимфоузлы, только если болезнь запустить. Преобразуется он из карциномы щитовидной железы, происходит это, к сожалению, очень часто, в 75% случаев. Тем не менее много людей, пройдя своевременное лечение, остались живы и изменения в ритме или качестве жизни не происходят. Развивается рак довольно медленно, запас времени для его лечения и диагностики позволяет успеть принять меры.
Папиллярный рак - не единственная форма онкологических новообразований на щитовидной железе. Более опасный фолликулярный рак встречается гораздо реже, примерно в 30 процентах случаев, и отличается тем, что развивается быстрее, дает метастазы не только в шейные лимфоузлы, но и распространяет их по всему организму.
Самыми опасными формами рака щитовидной железы являются медуллярный рак и анапластический рак из-за очень быстрого протекания заболевания и метастаз, которые поражают пищевод и дыхательные пути. Эти виды дают множественные метастазы по всему организму с огромной скоростью.

Онкология не относится к инфекционным заболеваниям, сказать со стопроцентной вероятностью, что послужило причиной образования опухоли, невозможно. Клетки щитовидной железы просто вместо того, чтобы выполнять свои естественные функции, начинают хаотично делиться, образуя опухоли. И все же благодаря исследованиям современной медицины можно выделить факторы, значительно повышающие риск возникновения онкологии. К ним относится:

. Если у ближайших родственников были даже неопасные заболевания щитовидной железы или сбои в ее работе - это повышает риск онкозаболеваний.
Завышенный радиационный фон в течение долгого времени или даже однократное облучение значительной дозой радиации.
Недостаток йода, который обычно бывает вследствие нехватки его в воде или пище.
Облучение при лечении других онкологических заболеваний.
Все болезни щитовидной железы повышают риск. Особенно это касается карциномы щитовидной железы.
Ослабленный иммунитет вследствие тяжелых вирусных инфекций, перенесенных организмом, или хронических заболеваний.
Чрезмерное употребление канцерогенных продуктов, курение.
Клетки метастазы, попавшие в щитовидную железу при поражении других близлежащих органов.

Симптомы

Папиллярный рак щитовидной железы очень медленно прогрессирует, иногда он развивается несколько лет, симптомы его первое время также незаметны. Тем не менее, обнаружив у себя что-либо из перечисленных ниже симптомов, стоит сразу обратиться к врачу-эндокринологу.

Резкая или ноющая боль в шее, в области расположения щитовидной железы, иногда создается ощущение, что боль отдает в уши.
Новообразование на шее, похожее на узелок, ощутимое при пальпации, а изредка заметное визуально. В дальнейшем узел увеличивается в размерах, его структура становится все более неоднородной.
Увеличенные или отечные лимфоузлы на шее.
Дискомфорт при дыхании или глотании, кашель проблемы с голосовыми связками, изменение тембра голоса.

Стадии папиллярного рака щитовидной железы

Для характеристики степени поражения организма при онкологических заболеваниях обычно выделяют их четыре стадии. Карцинома папиллярная щитовидной железы не стала исключением из этого правила.

1 степень. Клетки метастазы отсутствуют, лимфоузлы увеличены или отечны, узелок новообразования при пальпации легко отделяется от щитовидной железы.
2 степень. Одиночные клетки метастазы могут изредка появляться в лимфоузлах. Тело опухоли значительно увеличивается в размерах, она приобретает бугристую структуру и плотно прирастает к щитовидной железе.
3 степень. Множественные метастазы в лимфоузлах, изредка на других тканях и органах. Сами лимфоузлы заметно увеличены. Тело опухоли становится еще больше, может перекрывать гортань или пищевод.
4 степень. Все находящиеся поблизости органы поражены метастазами. Клетки метастазы по всему организму. В этой стадии прогноз крайне неблагоприятный, смертность очень высока.

Диагностика папиллярного рака

О сбоях в работе щитовидки можно судить еще до появления первых симптомов. Увеличенное количество гормона, управляющего щитовидной железой, в анализе указывает на начало серьезных проблем и является сигналом необходимости дальнейшей диагностики.
Наиболее простой и популярный метод - это, конечно же, УЗИ. Само исследование абсолютно безболезненное, к нему нет никаких противопоказаний и не требуются приготовления. Этот метод даст точную информацию о наличии или отсутствии новообразований на щитовидке, позволит отличить тело опухоли от возможных кистозных полостей, что трудно сделать визуально. Единственный недостаток этого метода - невозможность судить и природе опухоли и определить злокачественная она или же нет.
После того, как наличие узелка опухоли определили, при помощи тонкой иголки производят из него забор ткани. После этого делают тщательное исследование клеток ткани, что позволяет точно определить наличие или отсутствие клеток метастазы, соответственно, злокачественным или доброкачественным является новообразование.

Лечение рака щитовидной железы

Сосочковый рак щитовидной железы не лечится при помощи химиотерапии или облучения. Даже более того, облучение при других формах онкологии может стать толчком к его развитию. Лечение производится в несколько этапов. Первый состоит в том, что посредством хирургического вмешательства удаляют всю щитовидную железу или ее часть. В большинстве случаев во избежание рецидивов железу удаляют полностью.
Сутки после операции пациент остается в стационаре под наблюдением во избежание возможных осложнений. В течение нескольких месяцев после операционного вмешательства, произведенного для удаления папиллярной неоплазии, меняется голос, он может стать более хриплым, изменить звучание. Эти изменения обратимые, переживать не стоит.
Вторым этапом лечения будет введение в кровь радиоактивного изотопа йода. Это делают для того, чтоб уничтожить одиночные клетки тканей щитовидной железы, которые могут остаться даже после тщательно проведенной операции у высококвалифицированных хирургов. Кроме этого, введение в кровь этого препарата очистит организм от одиночных клеток метастазы в лимфоузлах или в месте бывшего расположения щитовидки. Процедура эта обязательна, без нее лечение будет неэффективным, опухоль даст рецидивы.
После проведенного лечения пациент должен на протяжении всей жизни принимать лекарственные препараты для замещения гормонов, которые раньше выделяла щитовидная железа.

Последствия папиллярного рака

Прогноз при этом заболевании достаточно позитивный. Три из четырех человек после операции живут больше 15 лет. Рецидивы случаются довольно редко, особенно, когда железа полностью удалена.
У людей, перенесших эту операцию, может образоваться зоб, или другие внешние признаки базедовой болезни.
Для максимальной продолжительности жизни необходимо постоянно принимать замещающие препараты в дозах, выписанных врачом-эндокринологом, не реже, чем раз в полгода проходить обследование и сдавать анализ на гормоны.
Если выполнять простые меры предосторожности и соблюдать все предписания врача, эта болезнь никак не отразится на вашем уровне жизни и не особо повлияет на продолжительность жизни.

Профилактика рака щитовидной железы

На данный момент не существует препарата, который гарантированно обезопасит вас от онкологических заболеваний. Но риск можно немного снизить, если:

Не делать рентген слишком часто без предписания врача, если вы подвергаетесь рентгеновскому облучению на работе или в качестве сопровождающего для ребенка, нужно надевать защитную одежду.
Употреблять насыщенные йодом продукты, морскую рыбу, йодированную соль.
Проходить обследование у эндокринолога не реже раза в год, периодически сдавать гормональные анализы для определения работоспособности щитовидки.

Рак щитовидной железы при раннем выявлении и адекватной терапии имеет благоприятный прогноз. Однако в отдельных случаях есть вероятность рецидива заболевания и даже летального исхода.

Согласно статистическим данным, при дифференцированных формах , которые являются наиболее распространенными, рецидив возникает у 5-35% всех больных. Рецидив развивается чаще у тех больных, у которых первичная операция лечения рака (тиреоидэктомия) проводилась без лимфатических узлов.

У около 50% пациентов рецидив развивается в течение 1 года после оперативного вмешательства, у остальной части больных – через больший промежуток времени. Есть случаи возникновения рецидива через 10 лет и больше.

Причины и классификация рецидивов

Основные факторы, предрасполагающие к возникновению рецидивов:

Папиллярная или фолликулярная разновидности опухолевого образования,
- опухоль большого размера (4 см и более),
- множественность опухолей,
- вовлеченность в онкопроцесс регионарных лимфоузлов,
- недостаточная радикальность проведенного лечения,
- возраст свыше 45 лет.

Онкологи классифицируют рецидивы рака щитовидной железы следующим образом:

Местный – повторный онкопроцесс возникает в ложе железы или в остатках ткани (70% всех рецидивов),
- регионарный – предполагает поражение регионарных лимфоузлов (20% рецидивов),
- рецидив с – сопровождается поражением тканей шеи (около 10%).

Симптомы рецидива рака щитовидной железы

На начальном этапе какие-то выраженные признаки рецидива рака щитовидной железы обычно отсутствуют. Метод пальпации также может помочь не во всех случаях. Поэтому крайне важно в целях своевременной диагностики проходить регулярное профилактическое обследование.

При более запущенной форме заболевания могут присутствовать такие , как болезненность в шейной области, хрипы, кашель неустановленного происхождения, одышка при незначительной физической нагрузке. Иногда происходит паралич голосовых связок и связанная с этим потеря голоса. Если опухолевый процесс затрагивает верхнюю часть железы, могут наблюдаться затруднения при акте глотания. Рецидив с метастазами в отдаленные органы сопровождается симптомами, указывающими на поражение соответствующих органов.

В качестве диагностических мероприятий при подозрении на рецидив используется: , сканирование с использованием радиоактивного йода, шейного отдела трахеи, ларингоскопия для анализа состояния голосовых связок. Важным , выявляющим рецидив, является тест на тиреоглобулин – белок, продуцируемый раковыми тканями щитовидной железы. Если после первичной операции не осталось метастазов в лимфоузлах и других органах, уровень ТТГ должен стремиться к нулю. В обязательном порядке также делается аспирационная , по результатам которой определяется гистологический тип опухоли.

Варианты лечения

Тактика лечения при рецидиве рака щитовидной железы выбирается в зависимости от локализации и распространенности процесса и с учетом ранее проведенного лечения.

При местном рецидиве выполняется операция, в процессе которой удаляются оставшиеся ткани щитовидной железы и регионарные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство осуществляется через разрез, оставшийся после первой операции. Иногда верхняя пара паращитовидных желез сохраняется, но нижняя пара подлежит удалению обязательно. После изучения под микроскопом здоровая часть паращитовидной железы имплантируется назад. При правильном лечении 80% больных полностью излечиваются.

При регионарном рецидиве рекомендуется полное удаление лимфоузлов в шейной области. Операция сопряжена с риском повреждения грудного протока. Дополнительно пациенты получают препараты радиоактивного йода – для уничтожения любых минимальных остатков опухоли. При регионарном рецидиве есть шанс на полное излечение, однако достаточно велика вероятность повторного рецидива. Шанс полностью вылечить заболевание уменьшается с увеличением количества пораженных лимфоузлов.

Рецидив с метастазами в отдаленные органы (чаще в головной мозг и легкие) является неоперабельным. Основные методы лечения - и инъекции этанола. При запущенных формах заболевания для улучшения качества жизни пациента применяется традиционная .

Профилактика рисков возникновения рецидива

Для пациентов с высоким риском рецидива после основного лечения назначается курс радиоактивного йода. Затем для профилактики рецидивов им назначается ежедневный прием синтетических гормонов щитовидки.

Своевременное выявление рецидива значительно увеличивает вероятность его эффективного излечения. Поэтому по окончании основного курса лечения рака щитовидной железы все больные в обязательном порядке ставятся на учет к эндокринологу. Профилактические осмотры должны проводиться в первые 3 года после операции 1 раз в полгода, затем – 1 раз в год.

Где можно осуществить лечение рецидива рака щитовидной железы?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака щитовидной железы. Это могут быть, например, такие клиники, как:

В Клинике «Веллингтон» во Великобритании повышенное внимание уделяют лечению онкологических заболеваний. В медицинском учреждении работает одно из самых современных радиологических отделений во всем мире. Врачи-онкологи клиники успешно применяют самые инновационные разработки.

Реабилитация

Как и любое серьезное заболевание, любое оперативное вмешательство требует проведения реабилитационного курса лечения. Нельзя пренебрегать этим видом терапии, иначе возможно появление негативных последствий от проведения самолечения.

Объем реабилитационной терапии после операции на щитовидной железе различен и обуславливается объемом проведенного оперативного лечения: локальное, частичное или полное удаление щитовидной железы. Такое лечение приводит к уменьшению выработки гормонов щитовидки, поэтому после вмешательства больным назначают заместительную терапию – таблетированные препараты, которые часто приходится принимать всю жизнь.

А период реабилитации проводятся мероприятия предотвращающие развитие выраженных изменений со стороны рубца, точнее изменения происходят но в более мягкой форме. В первые годы он может набухать, краснеть и немного утолщаться, но потом он бледнеет и становится незаметным.

О работе

При благоприятном течении восстановительного периода и отсутствии послеоперационных осложнений больной спустя 3-4 недели после вмешательства может выйти на работу. При этом рекомендуется избегать эмоциональных потрясений, тяжелого физического труда и работы в режиме нон стоп. Руководство предприятия не ставит его в ночные смены, на выполнение работы на конвейере и не отправляет в длительные командировки.

На протяжении первого года после операции на щитовидной железе нельзя делать тяжелую физическую работу. А после рабочего дня лучше немного передохнуть, чем сразу браться за ведение быта. Рекомендуемая продолжительность ночного отдыха – 7-8 часов.

О питании

Питание после операции на щитовидной железе все же корректируется в сторону соблюдения здорового образа жизни. Ведь удаление даже небольшой части щитовидной железы приводит к нехватке ее гормонов и при нерациональном питании у больного в короткие сроки появляется избыточный вес. Недостаток гормонов щитовидной железы после операции приводит к замедлению метаболизма в организме, что и приводит к неуклонному росту веса если ничего не делать, точнее не вносить изменения в пищевой рацион.

Если после операции не было произведено полное удаление щитовидной железы, то в таких случаях больным рекомендуется периодически делать подкормку оставшихся тканей железы путем введения в рацион продуктов содержащих йод: морская капуста, морская рыба (камбала, треска, палтус, зубатка), консервы из морской рыбы и капусты.

Также больным после операции на щитовидной железе рекомендуется тщательно следить за весом для этого каждые две недели нужно делать взвешивание натощак. А при составлении рациона для избегания проблем стоит посетить специалиста. Питание нужно подкорректировать, ограничив употребление легкоусвояемых углеводов и жиров животного происхождения. Больше стоит употреблять в пищу различные виды растительных масел: подсолнечное, оливковое, кукурузное и другие. Еще полезно употреблять больше свежих овощей и фруктов, а также различной зелени.

Нельзя после проведения операции на щитовидке пить крепкий кофе и чай, таким больным больше стоит пить различных компотов, киселей, витаминных напитков из различных ягод и соков, желательно свежее выжатых, которые можно делать в домашних условиях.

Нельзя употреблять алкоголь и курить, иначе восстановительный период затягивается и риск развитии рецидива основного заболевания по поводу которого и проводилась операция по удалению патологической ткани железы возрастает в разы.

Об отдыхе

Проводить отпуск таким больным более полезно для здоровья в привычном для организма климате. Стараться избегать поездок в более жаркий и холодный климатические зоны. Это может провоцировать рецидив заболевания по поводу которого проводилась операция. В более теплые климатические зоны, особенно часто больные желают побыть у моря, разрешается съездить в период с октября по май, то есть в период когда в выбранном южном регионе отмечается комфортная для больного температура внешней среды.

Больным не рекомендуется проводить физиотерапевтические процедуры связанные с повышением температуры тела: принимать различные ванны, грязевые процедуры и прочие, потому что перегревание тела может негативно сказаться на общем самочувствии больного после оперативного лечения щитовидки. Лучше будет делать различные водные процедуры направленные на проведение закаливания организма: обливания, веерный и циркулярный душ. Эти процедуры не только укрепляют организм, но и тонизируют его. Это важно учитывать при выборе оздоровительных процедур во время нахождения в санатории или другом оздоравливающем учреждении.

Главное больные после проведения оперативного лечения ни в коем случае нельзя загорать, так как это негативно сказывается на здоровье человека после операции на щитовидке.

Наблюдение у специалиста

Каждый больной после операции наблюдается у эндокринолога. Он подбирает оптимальную дозу заместительной гормональной терапии, объем которой подбирается в зависимости от вида проведенной операции, точнее соответственно чем меньшая часть удалена, тем меньше доза принимаемого препарата. При этом больной периодически посещает врача, где проходит полное обследование. В ходе которого устанавливается общее состояние, определяется эффективность проводимого лечения и возможно выявление послеоперационных осложнений на ранних этапах. Это позволяет проводить коррекцию лечения, а если понадобится, то придется повторно делать операцию для их устранения.

При осмотре врач обращает внимание не только на аспекты, говорящие о развитии гипотиреоза или гипертиреоза, которые могут выявляться при осмотре, но и проводит детализированную беседу, для точного определения жалоб, если они есть.

Не стоит стесняться и сразу сообщать врачу о появлении жалоб, возможно для этого придется раньше времени прийти на консультацию. Это важно ведь часто читая отзывы, есть часть людей жалеющих об оттягивании момента для посещения врача, а потом порой бывает и поздно. Ранее обращение приводит к своевременному оказанию полного объема лечебных мероприятий и часто может спасти жизнь. А позднее обращение, особенно при развитии осложнений течения основного заболевания, приводит к оказанию только паллиативной помощи, точнее такой вид помощи способен лишь на время облегчить состояние больного и возможно отсрочить летальный исход.

Выводы

Делать операцию при некоторых заболеваниях щитовидки необходимо, это в сочетании с медикаментозной терапией способно продлить жизнь надолго не ухудшая ее качества. А для выбора медицинского учреждения для проведения оперативного лечения можно изучить отзывы пациентов, прошедших в них лечение.

А потом для сохранения полученного лечебного эффекта больной должен в точности делать все то что ему порекомендует лечащий врач. Это касается рекомендаций не только по лечению, но ведению жизни, питанию, занятий спортом и другие.

Насколько безопасна операция по удалению рака щитовидной железы?

Характерные вопросы, которые задают пациенты с раком щитовидной железы – сколько живут после успешной терапии на каждой стадии, как лечится это заболевание и как меняется качество жизни после лечения. Ответ на каждый из этих вопросов можно найти в данной статье.

Факторы риска рака щитовидки

Щитовидная железа – немаловажный орган в эндокринной системе. Йодсодержащие гормоны и кальцитонин, которые производят клетки секреторного органа, регулируют обмен веществ, процессы роста, поглощения кислорода, синтеза белков и укрепления костной ткани.

Однако функциональность и здоровье щитовидной железы в значительной мере зависит от нормального гормонального баланса в организме и рациона человека. При недостатке йода или попадании радиоактивного микроэлемента вероятность возникновения опухоли резко повышается.

Причины рака щитовидной железы не определены для всех случаев заболевания, однако исследователи и практикующие онкологи приводят перечень факторов риска заболевания раком щитовидной железы:

дефицит соединений йода в питьевой воде и продуктах питания (фолликулярный или папиллярный рак щитовидной железы в таком случае могут развиться вследствие увеличения объёма органа при гипотиреозе);
возраст;
пол (в среднем риск развития опухоли органа секреции у женщин выше, однако после 50 лет резко повышается заболеваемость раком ЩЖ у мужчин);
воздействие радиацией (лучевая терапия шейного отдела и головы в детском возрасте, частые диагностические процедуры в той же области, связанные с рентгеновскими лучами – вт.ч. компьютерная томография);

семейная предрасположенность (в основном повышает риск медуллярного рака щитовидки);
стрессы и психологические травмы (непосредственно влияют на иммунитет, отвечающий за уничтожение аномальных клеток);
работа на вредном производстве (с тяжёлыми металлами, в горячих цехах, лабораториях с ионизирующим излучением);
вредные привычки (курение);
болезни щитовидной железы (аутоиммунные заболевания повышают риск развития рака);
наличие гормонозависимых опухолей матки, яичников, молочных желез;
полипы и рак кишечника.

Причиной заболевания может стать получение большой дозы радиоактивного излучения, особенно на фоне недостатка йода. В детском возрасте влияние радиации проявляется значительно сильнее, чем во взрослом. Нередко признаки рака проявляются у пациентов с доброкачественными опухолями щитовидки – аденомой, цистаденомой или зобом. При малигнизации (озлокачествлении) образование уплотняется и начинает быстро увеличиваться, что позволяет отследить момент перерождения.

Классификация злокачественных новообразований в щитовидной железе

Опухоли щитовидной железы классифицируют по гистологическим признакам (виду поражённых клеток и особенностям их изменения).

Какие существуют виды рака щитовидной железы?

Первый вид – эпителиальный, подразделяется на:

папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ);
фолликулярную опухоль ЩЖ;
медуллярный рак;
анапластический, недифференцированный.

Второй вид - неэпителиальный (фибросаркомы, лимфомы, эпидермоидные образования, метастатические формы рака)

Третий вид - смешанный.

Наиболее часто встречаются эпителиальные новообразования, в т.ч. переродившиеся из доброкачественных опухолей щитовидной железы.

Эпителиальные новообразования

Папиллярный рак щитовидной железы диагностируют у 3 из 4 пациентов с раком этого органа (по некоторым данным его распространённость доходит до 80% всех случаев РЩЖ). По форме такие опухоли похожи на лист папоротника, а на поверхности новообразования имеется множество сосочков. Ещё один характерный признак папиллярного рака – поражение только одной доли щитовидки.

Папиллярная карцинома щитовидной железы не склонна к метастазированию и быстрому росту, что повышает шансы на раннюю диагностику и успешное лечение заболевания, и хорошо поддаётся лечению. Однако при столь благоприятной характеристике новообразование часто распространяется на регионарные лимфоузлы.

Многие специалисты утверждают, что до 10% людей без диагноза «рак» имеют небольшие папилляровидные образования в тканях щитовидки. В отсутствие факторов риска они могут никак не проявить себя до конца жизни человека.

Фолликулярный рак щитовидной железы – вторая по частоте диагностирования злокачественная опухоль тироцитов (клеток, продуцирующих йодсодержащие гормоны). Чаще всего эта опухоль появляется у пациентов пожилого возраста, большинство больных с этим диагнозом – женщины. Новообразование состоит из небольших пузырьков (фолликулов). Фолликулярный рак реже, чем папиллярный, прорастает в лимфоузлы, однако способен внедряться в лёгкие и костную систему. До 30% карцином этого типа являются малоинвазивными, т.е. не склонны прорастать в окружающие новообразование ткани.

Медуллярный рак щитовидки развивается из парафолликулярных клеток (С-клеток), которые вырабатывают кальцитонин. Это новообразование является более агрессивным: оно способно прорастать в мышцы и трахею, хуже поддаётся лечению и часто сопровождается другими эндокринными нарушениями.

Апластическая опухоль щитовидки значительно уступает другим видам рака органа секреции по степени доброкачественности (дифференцированности клеток), плохо поддаётся лечению и склонна к метастазированию. Это наиболее редкая форма заболевания из всех эпителиальных видов рака (диагностируется у 2-3% пациентов с РЩЖ).

Стадии болезни и прогноз на каждой из них

Кроме гистологических признаков, опухоли щитовидной железы классифицируют по размерам, распространению в другие органы и системы (прорастанию) – эти признаки обозначаются буквой Т с цифровыми и буквенными индексами. Также специалисты оценивают метастазирование в регионарные лимфоузлы (обозначается буквой N с индексом 0, 1 или Х) и отдалённые органы (обозначается буквой М с индексом 0, 1 или Х).

Эффективность лечения рака щитовидной железы, прогноз и выживаемость пациентов зависит не только от стадии, но и от возраста пациента: при обнаружении опухоли до 40 лет вероятность успешного исхода выше.

Сколько живут при раке щитовидной железы:

При диагностировании анапластического рака специалисты по умолчанию регистрируют 4 стадию заболевания. 5-летняя выживаемость при низкодифференцированных формах опухолей не превышает 7%. Анапластические карциномы отличаются стремительным ростом, активным образованием вторичных очагов (метастазов) и неблагоприятным прогнозом: в среднем жизнь пациента с таким диагнозом не превышает года.

Другие виды новообразований щитовидки позволяют дать значительно более оптимистичный прогноз: например, десятилетняя выживаемость при медуллярной опухоли, не являющейся наименее агрессивной, составляет 60-70% в случае выявления на 1-2 стадии.

Рецидив рака щитовидной железы при сохранённой в ходе лечения хотя бы одной доле железы.

Симптомы рака

Учитывая важность ранней диагностики некоторых видов опухолей, очень важно знать признаки рака щитовидной железы. Первые стадии заболевания могут практически не проявляться специфическими симптомами, поэтому следует обращать внимание на общую симптоматику. Для большинства видов рака щитовидки характерны:

усталость, сонливость;
сухость волос и кожи;
отёчность;
боли в мышцах, покалывание;
тахикардия.

Эти признаки не являются определяющими для онкологии щитовидной железы, однако указывают на гипотиреоз – снижение функциональности тироцитов, возникшую, возможно, вследствие перерождения части клеток секреторного органа. Фолликулярный рак, напротив, характеризуется гипертиреозом – избыточной выработкой йодсодержащих гормонов. Это состояние проявляется такими симптомами, как:

потливость;
постоянное ощущение жара;
судороги в мышцах;
бессонница в сочетании с хронической усталостью;
изменение аппетита и потеря веса.

При росте новообразования щитовидная железа увеличивается в размерах и провоцирует появление ещё ряда признаков:

отёчности шеи в области щитовидки;
усложнения глотания;
боли за горлом, которая может распространяться до ушей;
изменений голоса, появления хрипотцы;
проблем с дыханием: одышки, ощущения удушья;
постоянного кашля, который никак не связан с инфекционными и хроническими заболеваниями (подобный симптом характерен для поздних стадий рака ЩЖ и его подвидов, которые метастазируют в лёгкие);
ощущения выпуклого образования на шее (папиллярный рак щитовидной железы проявляется выпуклостью с одной стороны).

Симптомы рака щитовидной железы у женщин могут сочетаться с другими явными гормональными нарушениями.

Диагностика опухоли

Диагностика рака щитовидной железы проводится с использованием аппаратных, инструментальных и лабораторных методик исследования.

Виды исследований для диагностики рака щитовидки:

анализ крови на онкомаркеры;
биопсия;
анализ на определение генных мутаций.

Для первичного исследования состояния железы проводится ультразвуковое исследование. Оно позволяет измерить объём щитовидки, установить наличие узелков и опухолей, их размеры и локализацию. По результатам УЗИ нельзя точно определить злокачественное новообразование, однако специалисты отмечают, что узлы, имеющие неровные расплывчатые края, неоднородную структуру и активное кровообращение, являются наиболее настораживающими. Тщательной диагностики требуют уплотнения, обнаруженные у пациентов до 25 лет.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) позволяет взять на гистологический анализ ткани обнаруженной опухоли. Для исследования специалист вводит длинную иглу в тело новообразования на щитовидной железе, а затем берёт образец биоматериала. ТАПБ проводится под ультразвуковым контролем.

Если результат ТАПБ кажется сомнительным (например, при отсутствии гистологических признаков злокачественности образования на фоне быстрого роста опухоли), выполняется открытая биопсия узла с иссечением фрагмента новообразования.

Анализы крови при раке щитовидки

Анализы крови проводят для определения степени поражения тканей щитовидной железы и уточнения типа опухоли. Нарушение функции органа определяется по уровню гормонов ТТГ, Т4 (тироксина) и Т3 (трийодинина). Гипо- или гипертиреоз может говорить о том или ином виде опухоли. Высокий уровень ПТГ (гормона паращитовидных желез) указывает на наличие вторичных очагов медуллярного рака.

Изменение уровня содержания онкомаркеров и гормонов щитовидки с разными видами рака

Показатель	Норма	В симптомах папиллярного рака щитовидной железы	При фолликулярном раке	При медуллярной опухоли	При метастазах
Кальцитонин	Для женщин – до 12,97 нг/л, для мужчин – до 30,26 нг/л	В норме		Значительно повышен	Повышен (о метастазировании говорит высокий уровень кальцитонина после прохождения лечения)
Тиреоглобулин	1,4-74,0 мкг/л	Повышен	Повышен	В норме	Повышен
Ген BRAF	Нет	Определяет прогноз лечения	-
EGFR	-	Определяет вероятность рецидива раковых заболеваний железы
АТ-ТПО	до 34 МЕ/мл	Повышены	-
Протоонкоген RET	Неизменённый ген	Отсутствие мутаций		Мутации	-

Для диагностики вторичных очагов рака в лимфоузлах, лёгких и костной ткани могут использоваться методы рентгенографии, томографии и сцинтиграфии.

Лечение рака щитовидки

В медицинской практике используется несколько методов лечения рака щитовидной железы. Основным и универсальным способом остановки ракового процесса является хирургическое вмешательство.

В зависимости от формы, стадии и других клинических характеристик могут использоваться такие виды операций, как:

Полная (тотальная) тиреоидэктомия. Подразумевает удаление щитовидной железы и может использоваться на поздних стадиях высокодифференцированного рака, а также на любой стадии медуллярного и при апластических опухолях.
Субтотальная тиреоидэктомия. При этой операции удаляется практически вся железа за исключением одного здорового участка. Если до вмешательства пациент страдал гипертиреозом (как при фолликулярном раке), то оставшийся фрагмент железы чаще всего способен продуцировать достаточно гормонов для поддержания метаболизма пациента.
Гемитиреоидэктомия. Подразумевает удаление одной доли железы и перешейка. Используется при папиллярном раке.

При прорастании и метастазировании в окружающие ткани и лимфоузлы выполняется удаление поражённых частей лимфатической системы и иссечение жировой клетчатки, окружающей опухоль. При рецидиве могут понадобиться операции по удалению лимфоузлов шеи и средостения.

В качестве метода лечения опухолей щитовидной железы лучевая терапия является малоэффективной, поэтому она заменяется приёмом препаратов радиоактивного йода. Действие радиойодтерапии основано на способности фолликулярных клеток поглощать этот микроэлемент для производства тиреоидных гормонов. Пациент принимает препараты радиоактивного йода в виде капсул или раствора.

Радиойодтерапия обычно применяется в дополнение к хирургическому вмешательству, т.к. позволяет уменьшить объём и уничтожить вторичные очаги опухоли. Этот метод лечения не применяется при медуллярном раке (С-клетки не поглощают йод).

Послеоперационный курс лечения обязательно включает препараты, которые снижают выработку тиреотропного гормона (ТТГ), который стимулирует рост клеток щитовидной железы. Это уменьшает вероятность повторного развития опухоли из тех тироцитов, которые остались после операции и радиотерапии.

Избирательная терапия является наиболее новым методом лечения. Она направлена на прицельное уничтожение атипичных клеток и активно применяется для рака, резистентного к радиойодтерапии, однако может быть использована и при опухолях фолликулярных тканей.

Препараты для избирательной терапии:

В зависимости от проведённого лечения, пациенту может понадобиться пожизненная заместительная терапия – приём синтетических аналогов гормонов щитовидной железы. Для профилактики рецидива эндокринологи рекомендуют придерживаться специальной диеты, регулярно проходить УЗИ и сдавать кровь на онкомаркеры.

В большинстве случаев прогноз лечения при раке щитовидной железы благоприятен, после окончания терапии пациент может жить полноценной жизнью.

Гормональные функции щитовидной железы и их нарушения

Лечение гиперплазии щитовидной железы

Что означает появление кашля при щитовидке?

Особенности протекания аутоиммунного тиреоидита

Как распознавать и лечить кисты щитовидной железы

Причины развития аденомы в щитовидной железе

Злокачественные узловые опухоли в щитовидной железе диагностируются в 1 случае из 100 обратившихся в больницу пациентов. Заболевание тяжелое, как и все онкологические патологии. Раковые опухоли чаще возникают у женщин пожилого возраста и лиц, получивших сильное облучение.

Симптомы развития рака щитовидки

Когда у человека развивается рак щитовидной железы, симптомы проявляются сразу. Но на первых стадиях они слабо выражены и не всегда обращают на себя внимание:

затрудненное глотание и дыхание;
изменения голоса (осиплость, сдавленность);
боль в шее в области щитовидки;
хронический кашель, не связанный с простудой и не поддающийся терапевтическому лечению;
видимое увеличение железы;
плохие анализы на гормоны щитовидной железы и т. д.

Интенсивность симптомов зависит от тяжести заболевания. Прогноз тем лучше, чем моложе пациент и чем раньше обнаружена болезнь. У лиц старше 40 лет опухоль довольно быстро дает метастазы в окружающие ткани и труднее поддается лечению.

Причины развития раковых клеток в щитовидке

Чаще всего онкология щитовидной железы, симптомы которой существенно снижают качество жизни пациента, — это результат не леченных эндокринных заболеваний. Рак возникает после перерождения доброкачественных узлов или аденомы железы, когда человек длительное время не получает адекватного лечения.

Второй по распространенности причиной является генетическая предрасположенность к онкологии. Каждому, чьи близкие родственники болели раком, стоит узнать, где и как делают УЗИ щитовидки, и проходить эту процедуру хотя бы раз в год. С помощью такого обследования можно выявить мельчайшие узелки в теле железы еще до того, как появятся первые симптомы опухоли.

Онкология проявляется у людей, перенесших радиационное облучение. Большое число заболевших регистрируется после аварий на атомных станциях. Некоторые люди по роду своей деятельности регулярно получают небольшие дозы радиации. Все это вызывает внутриклеточные мутации и стимулирует активный рост раковых клеток.

Каким бывает рак щитовидной железы

В зависимости от гистологической формы выделяют несколько типов раковых опухолей:

Папиллярная. Диагностируется в каждом втором случае. Рак развивается в виде многочисленных узелков на поверхности железы, чаще на одной из долей. Болезнь прогрессирует медленно, но дает метастазы в лимфоузлы на шее.
Медуллярная. Более тяжелая форма раковой опухоли, которая трудно поддается лечению. Фото с аппарата УЗИ или рентгенологический снимок почти всегда показывают метастазы в трахее, легких и всех окружающих тканях уже на первых стадиях развития патологии.
Анапластическая. Анапластический рак щитовидной железы развивается быстро. Симптоматика проявляется в самом начале болезни и нарастает в течение короткого времени. Такая форма рака даже при ранней диагностике часто дает осложнения.
Фолликулярная. Опухоль провоцируется недостатком йода и развивается из функциональных фолликул. Фолликулярный рак регистрируется не часто, примерно в 7% случаев.
Лимфома. Опухоль имеет склонность к быстрому росту. Пациенты часто обращаются к врачу с уже видимыми изменениями в щитовидной железе. Лимфома поддается лечению радиацией.

В каждом случае рак щитовидки, симптомы которого могут проявляться с разной интенсивностью, требует индивидуального подхода к лечению. Врач оценивает общее состояние больного, его возраст, степень развития болезни, сопутствующие патологии и многое другое.

Способы лечения рака щитовидки

Когда проведена диагностика рака щитовидной железы, эндокринолог назначает лечение. Современные врачи предлагают:

хирургическое вмешательство. Удаляют очаги поражения, одну из долей железы или полностью весь орган. При подозрении на метастазы могут быть удалены прилегающие лимфоузлы;
внешнее облучение;
химиотерапию. Этот метод используют в неоперабельных случаях или при рецидиве болезни;
гормональную терапию. Больному после удаления обеих долей железы назначают тиреоидные гормоны для нормализации обмена веществ в организме и подавления оставшихся раковых клеток;
радиоактивный йод. Применяется в качестве дополнения к выбранному способу лечения.

Для лучшего эффекта эти методы сочетают между собой. В большинстве случаев больного удается вылечить. Если опухоль не реагирует на принимаемые меры, то задача врача – удаление злокачественных тканей, прекращение роста опухоли, предотвращение рецидивов. Параллельно проводят симптоматическое лечение для облегчения состояния пациента.

При появлении симптомов нарушения щитовидной железы необходимо пройти полное медицинское обследование. Эндокринолог назначит необходимые анализы и выявит возможные факторы риска. В начальной стадии почти все раковые опухоли удается устранить, и человек возвращается к полноценной жизни.