Контрацептивы – средства, используемые для предотвращения беременности. Цель контрацепции – планирование семьи, сохранение здоровья женщины, а отчасти и ее полового партнера, реализация права женщины на свободный выбор: беременеть или отказаться от этого.

Почему необходимы все виды контрацепции:

• любые способы контрацепции снижают количество абортов – причины гинекологических заболеваний, преждевременных родов, материнской и младенческой смертности;
• предохранение помогает спланировать появление ребенка в зависимости от бытовых условий семьи, здоровья родителей и многих других факторов;
• некоторые эффективные методы контрацепции одновременно помогают бороться с гинекологическими заболеваниями, остеопорозом, бесплодием.

Действенность контрацептивов оценивается по индексу Перля. Он показывает, у какого количества женщин из ста, применявших метод в течение года, наступила беременность. Чем он меньше, тем выше эффективность предохранения. Современные методы контрацепции имеют индекс Перля, близкий к 0,2-0,5, то есть беременность наступает у 2-5 женщин из 1000.

Классификация методов контрацепции:

• внутриматочные;
• гормональные;
• барьерные;
• физиологические (естественные);
• хирургическая стерилизация

Рассмотрим перечисленные виды контрацепции, принцип их действия, эффективность, показания и противопоказания.

Внутриматочные методы

Используют инородные предметы, помещенные в полость матки. Внутриматочная контрацепция широко распространена в Китае, России, скандинавских странах.

Метод был предложен еще в начале ХХ века, когда для предупреждения беременности предлагалось вводить в полость матки кольцо из разных материалов. В 1935 году внутриматочная контрацепция была запрещена из-за большого числа инфекционных осложнений.

В 1962 году Липпс предложил знаменитое устройство из изогнутой пластмассы с прикрепленной нейлоновой нитью для извлечения контрацептива – петлю Липпса. С этого момента внутриматочная контрацепция постоянно развивается.

Внутриматочные средства делятся на инертные и медикаментозные. Инертные в настоящее время не применяются. Рекомендованы только медикаментозные контрацептивы, содержащие добавки металлов или гормоны, в том числе:

• MultiloadCu-375 – спираль в виде буквы Ф, покрытая медью и рассчитанная на 5 лет;
• Nova-T – устройство в виде буквы Т, покрытое медной обмоткой;
• CooperT 380 A – Т-образная спираль, рассчитанная на 6 лет;
• – наиболее популярная на сегодняшний день спираль, постепенно высвобождающая в полость матки левоноргестрел – производное прогестерона, оказывающее противозачаточное и лечебное влияние.

Механизм действия

Внутриматочный контрацептив оказывает следующие эффекты:

• гибель сперматозоидов, проникнувших в матку, за счет токсического действия металла;
• повышение вязкости шеечной слизи за счет гормона, что препятствует сперматозоидам;
• атрофия эндометрия под действием левоноргестрела; овуляция и действие эстрогенов на женский организм при этом сохраняется, а менструации становятся короче, реже или совсем исчезают;
• абортивное действие.

Абортивный механизм включает:

• активное движение труб и попадание в полость матки незрелой яйцеклетки;
• местный воспалительный процесс в эндометрии, препятствующий прикреплению зародыша;
• активация маточных сокращений, выбрасывающих яйцеклетку из половых путей.

Индекс Перля для спиралей с содержанием меди равен 1-2, для системы «Мирена» 0,2-0,5. Таким образом, эта гормональная система – лучший способ внутриматочной контрацепции.

Введение контрацептива

Внутриматочную спираль устанавливают после аборта или удаления отслужившей, через 1,5-2 месяца после рождения ребенка или спустя полгода после кесарева сечения. Перед этим пациентку обследуют, обращая внимание на признаки инфекции.

Через 7 дней женщина посещает гинеколога. Если все прошло хорошо, она должна посещать врача не реже одного раза в 6 месяцев.

Контрацептив удаляют по желанию пациентки, при развитии осложнений или по окончании срока использования, путем потягивания за «усики». Если «усики» оборвались, удаление проводят в стационаре. Бывает, что спираль врастает в толщу миометрия. Если у женщины при этом нет никаких жалоб, ее не удаляют, а женщине рекомендуют пользоваться иными способами предохранения.

Осложнения и противопоказания

Вероятные осложнения:

• перфорация миометрия (1 случай на 5000 введений);
• болевой синдром;
• кровянистые выделения;
• инфекционные заболевания.

При появлении сильных болей в животе, схваткообразных ощущений с кровотечением, обильных менструаций, лихорадки, обильных выделений, «выпадения» спирали нужно немедленно обратиться к врачу.

Введение спирали абсолютно противопоказано при беременности, инфекции или опухолях половых органов. Ее лучше не применять, если нарушен менструальный цикл, имеется гиперплазия эндометрия, анатомические особенности половых органов, болезни крови, крупные , аллергия на металлы, тяжелые сопутствующие состояния. Нерожавшим женщинам пользоваться внутриматочной контрацепцией можно, но риск патологии беременности в последующем у них выше.

Плюсы данного метода контрацепции – возможность применения во время лактации, отсутствие побочных эффектов, вызванных эстрогенами, меньшее влияние на системы организма. Недостатки – меньшая эффективность и вероятность метроррагии.

Инъекционные контрацептивы и имплантаты

Этот метод применяется для длительного предохранения от нежелательной беременности. Применяется препарат Депо-провера, содержащий только гестагенный компонент, его вводят в мышцу 1 раз в квартал. Индекс Перля 1,2.

Преимущества инъекционной контрацепции:

• довольно высокая эффективность;
• длительность действия;
• хорошая переносимость;
• нет необходимости в ежедневном приеме таблеток;
• можно принимать препарат при миоме матки, и других противопоказаниях для средств с эстрогенным компонентом.

Недостатки метода: способность к зачатию восстанавливается только спустя 6 месяцев – 2 года после последней инъекции; тенденция к развитию маточных кровотечений, а в последующем – к полному их прекращению.

Этот способ рекомендуется для женщин, нуждающихся в долгосрочной контрацепции (которая, однако, обратима), во время грудного вскармливания, при противопоказаниях к эстрогенным препаратам, а также пациенткам, не желающим ежедневно принимать таблетированные формы.

По этим же показаниям можно устанавливать имплантируемый препарат Норплант, представляющий собой 6 маленьких капсул. Их под местной анестезией зашивают под кожу предплечья, эффект развивается в течение первых суток и длится до 5 лет. Индекс Перля равен 0,2-1,6.

Барьерные методы контрацепции

Одним из преимуществ барьерных методов является защита от венерических заболеваний. Поэтому они широко распространены. Они делятся на химические и механические методы контрацепции.

Химические способы

Спермициды – вещества, убивающие сперматозоиды. Их индекс Перля 6-20. Производятся такие препараты в виде влагалищных таблеток, суппозиториев, кремов, пены. Твердые формы (свечи, пленки, вагинальные таблетки) вводят во влагалище за 20 минут до полового акта, чтобы они успели раствориться. Пена, гель, крем действуют сразу после нанесения. При повторном коитусе необходимо снова вводить спермицидные средства.

Самые распространенные средства – Фарматекс и Патентекс Овал. Спермициды несколько увеличивают защищенность от венерических заболеваний, поскольку обладают бактерицидным эффектом. Однако они повышают проницаемость стенок влагалища, что увеличивает вероятность заражения ВИЧ-инфекцией.

Плюсами химических методов контрацепции является кратковременность их действия и отсутствие системных эффектов, хорошая переносимость, защита от венерических заболеваний. К недостаткам, существенно ограничивающим использование таких средств, относятся низкая эффективность, риск аллергии (жжение, зуд во влагалище), а также непосредственная связь применения с коитусом.

Механические методы контрацепции

Такие способы удерживают сперматозоиды, создавая механическое препятствие на их пути в матку.

Наиболее распространены презервативы. Они бывают мужские и для женщин. Мужские следует надевать во время эрекции. Женские презервативы состоят из двух колец, соединенных латексной пленкой, образующей цилиндр, замкнутый с одного конца. Одно кольцо надевают на шейку, а другое выводят наружу.

Индекс Перля для презервативов составляет от 4 до 20. Чтобы повысить их эффективность, необходимо правильно пользоваться этими принадлежностями: не применять смазки на масляной основе, не использовать презерватив повторно, избегать длительных интенсивных актов, во время которых латекс может порваться, а также обращать внимание на срок годности и условия хранения контрацептива.

Презервативы достаточно хорошо защищают от венерических заболеваний, но не полностью предохраняют от заражения сифилисом и некоторыми вирусными заболеваниями, передающимися при кожном контакте.

Этот вид контрацепции наиболее показан женщинам с редкими или беспорядочными половыми связями.

Какой метод контрацепции выбрать для наиболее полной защиты от беременности и венерических заболеваний? В этом случае рекомендуется комбинированный способ – прием гормональных контрацептивов и использование презерватива.

Влагалищные диафрагмы и колпачки не получили широкого распространения. Эти приспособления надеваются на шейку матки до полового акта, а извлекаются спустя 6 часов после него. Их обычно применяют вместе со спермицидами. Их моют, сушат, хранят в сухом месте и при необходимости используют повторно. Применение этих средств требует обучения. Они не применяются при деформации шейки, влагалища, воспалительных заболеваниях половых органов. Несомненным плюсом таких приспособлений является их многоразовое использование и дешевизна.

Механические методы контрацепции имеют следующие плюсы: безопасность, защита от венерических заболеваний (для презервативов). Минусы связаны с недостаточным эффектом и связью между применением и коитусом.

Естественные способы

Естественные методы предполагают воздержание от половых сношений в дни, близкие к овуляции. Индекс Перля достигает 40. Для определения фертильного («опасного» периода) используют следующие способы:

• календарный;
• измерение температуры в прямой кишке;
• исследование шеечной слизи;
• симптотермальный.

Календарный способ контрацепции

Используется только у женщин с регулярным циклом. Считается, что овуляция происходит на 12-16 день цикла при длительности его 28 дней, сперматозоид живет 4 дня, яйцеклетка – 1 сутки. Поэтому «опасный» период длится с 8 по 17 день. В эти дни нужно использовать другие методы предохранения.

Что лучше презерватив, противозачаточные таблетки или календарь? Этот вопрос задает себе каждая молодая пара, которая хочет отсрочить рождение детей. Люди издавна искали методы контрацепции – предотвращения нежелательной беременности. Из поколения в поколение передавались секреты планирования семьи.

Однако и в настоящее время не имеется средства которое бы гарантировало стопроцентную защиту от незапланированой беременности, если не считать радикальной хирургической операции – аборта.

Выбор правильной контрацепции для Вас

При выборе метода контрацепции, который лучше всего подходит для вас, важно знать точную информацию обо всех существующих вариантах. Нужно обдумать, насколько хорошо каждый метод работает, возможные побочные эффекты, как легко можно использовать тот или иной метод и сколько это стоит.

Выбор метода будет зависеть от целого ряда факторов, таких как общее состояние здоровья, образ жизни и отношений, риск получения инфекций, передающихся половым путем, и насколько важно для вас, чтобы не забеременеть.

Некоторые методы требуют больше мотивации, времени и усилий чем другие. Например, если вы выбираете оральную контрацепцию, то вам нужно помнить, что принимать таблетки нужно каждый день, в то время как при выборе противозачаточных имплантатов, защита может длиться до нескольких лет.

При выборе контрацепции важно взвесить все за и против, определить для себя все плюсы и минусы и остановиться на том методе, что лучше отвечает вашим текущим и будущим потребностям. И еще очень важно обсуждать выбор метода контрацепции с вашим партнером.

Наиболее популярны такие методы контрацепции:

• Барьерные методы.
• Гормональные методы.
• Системные методы.
• Естественные методы.
• Стерилизация.

Гормональные методы

Гормональные методы контрацепции имитируют роль естественных женских гормонов эстрогена и прогестерона. Эти гормоны предотвращают беременность, блокируя сообщение яичнику, чтобы освободить яйцеклетку, а также сгущают цервикальную слизь, создавая препятствие для спермы.

Противозачаточные таблетки

Женские противозачаточные таблетки на основе искусственно синтезированных половых гормонов гарантируют 97 – 99% защиты. Производители не рискуют гарантировать 100%, потому что вероятность беременности на фоне приема препаратов, хотя и мизерная, но существует – организм человека непредсказуем, всегда есть риск ошибки, например, пропуск приема. Но нужно помнить, что без вреда для женского здоровья противозачаточные таблетки можно принимать не более десяти лет. Но является ли этот метод самым безопасным? Нет к сожалению. Во-первых, противозачаточные таблетки не защищают от инфекций, передающихся половым путем. Во-вторых, они могут провоцировать побочные – порой очень серьезные – эффекты. Об этом, кстати, и написано в инструкции к большинству противозачаточных таблеток. Производители предупреждают, в частности, о том, что венозная тромбоэмболия может возникнуть при использовании любого из комбинированных пероральных контрацептивов. Противопоказаний для приема пероральных контрацептивов немало. Среди них, например, болезни печени и – довольно распространенная медицинская проблема.

К тому же постоянно принимать противозачаточные таблетки не желательно. Без вреда для здоровья их можно принимать не более десяти лет и то под наблюдением врача. А кроме того, обязательно два раза в год во время приема препаратов женщине необходимо делать анализ крови. Потребность в таком предостережении существует потому, что контрацептивы могут приводить к згущиванию крови. Еще медики советуют периодически делать анализ на печеночные пробы. Через три года после начала приема оральных контрацептивов необходим перерыв хотя бы на два-три месяца. Это нужно для того, чтобы организм “отдохнул” от искусственных гормонов.

Правда ли, что после прекращения приема оральных контрацептивов трудно забеременеть и от них толстеют и “волохатиють”? Оральные контрацептивы назначают при гормональных нарушениях в работе организма женщины и при бесплодии. Несмотря на то, если в течение определенного периода женщина принимала эти препараты (для предотвращения беременности), после прекращения приема она может сразу забеременеть. Нередко в таких ситуациях женщины беременеют двойней или даже тройняшками. Причина в том, что сначала яйцеклетки находятся в подавленном состоянии, а затем активизируются.

Действительно, женщина, которая использует оральные контрацептивы, может начать набирать вес, но это, как правило, временное явление. А вот избыточное оволосение – повод задуматься над заменой препарата.

Экстренная контрацепция

Экстренная контрацепция, также известная как «утро после секса», это гормональный метод контрацепции, который может остановить овуляцию. Этот метод можно использовать после незащищенного секса, или если презерватив соскользнул или порвался во время полового акта, или если противозачаточные таблетки пропущено. Экстренная контрацепция предотвращает 85 процентов беременностей, которые в противном случае произошли бы.

Существуют различные виды экстренной контрацепции. Наиболее часто используемый вид это прием таблетки, содержащей гормон прогестин. Этот метод может быть назначен врачом или выбран самостоятельно, так как такие таблетки можно приобрести в большинстве аптек без рецепта врача. Но всегда следует помнить, что экстренная контрацепция эффективна, если ею воспользоваться как можно скорее после незащищенного полового акта, (в идеале в течение 24 часов после секса). А в общем метод можно использовать в течение 96 часов после полового акта, однако с каждым днем его эффективность снижается.

Экстренной контрацепцией не стоит увлекаться, так как такие препараты очень агрессивны, с ними организм женщины получает тяжелую дозу гормонов. Реакция на такой метод у разных женщин бывает разной и предвидеть ее могут только специалисты.

Б арьерные методы

Это самые популярные и наиболее используемые методы контрацепции. Барьерные методы контрацепции основаны на том, чтобы остановить сперму от попадания в матку. Есть такие виды барьерных методов контрацепции:

• мужские презервативы
• женские презервативы
• противозачаточные внутривлагалищные средства

Мужские и женские презервативы также уменьшают риск заражения инфекционными венерическими заболеваниями и ВИЧ / СПИДом. Барьерные методы могут быть очень эффективными, если они используются правильно каждый раз, когда вы занимаетесь сексом.

М ужские презервативы

Мужской презерватив представляет собой латексное (или полиуретановое) покрытие, которое наносится поверх эрегированного пениса, останавливая сперму от попадания во влагалище. Метод дает 98 процентов эффективности, если используется правильно. Мужские презервативы не являются дорогими, как другие методы и доступны во всех аптеках без рецепта врача, а также в супермаркетах, киосках и других местах.

Ж енски е презервативы

Женский презерватив представляет собой свободный полиуретановый мешочек с гибким кольцом на каждом конце, который помещается во влагалище, останавливая сперму от попадания в матку. Его можно положить за несколько часов до полового акта, он считается более прочным, чем мужской латексный презерватив, но для использования этого метода может потребоваться некоторая практика. Если женский презерватив используется правильно каждый раз, когда вы занимаетесь сексом, то это 95 процентов эффективности от нежелательной беременности. Женские презервативы доступны в аптеках, а также некоторых торговых точках.

Противозачаточные внутривлагалищные средства

Противозачаточные внутривагинальные средства, это один из барьерных методов – альтернатива презервативам. Однако и они подходят не всем. Например, с осторожностью их назначают женщинам с аллергией. Они могут вызвать дискомфорт у мужчин – а это в момент близости лишнее.

Естественные методы предотвращения беременности

Естественные методы являются старейшей формой контроля рождаемости и не требуют участия лекарств, химических веществ или посторонних предметов. Такие методы являются наименее эффективными, к ним относятся:

• метод быстрого вывода;
• календарный метод,
• метод воздержание от секса.

Метод быстрого вывода

Это чисто мужской способ контрацепции, он заключается в том, что во время полового акта, партнер должен контролировать процесс эякуляции (выделение спермы) и вытянуть пенис из влагалища прямо перед семяизвержением, так чтобы сперма не попала во влагалище.

Преимущества метода:

• недорогой
• нет медицинских побочных эффектов.

Недостатки метода:

• очень неэффективен
• человек не имеет никакого контроля над тем эякуляции
• сперма может войти во влагалище во время предыдущей эякуляции
• прерывания во время полового акта
• нет защиты от инфекций ИППП и ВИЧ.

Календарный метод

Календарный метод основан на определении даты овуляции. Такую дату можно вычислить, но организм женщины – не компьютер, который можно запрограммировать. Гормональная сфера очень чувствительна, реагирует на внутренние и внешние факторы. Наименьший стресс, например волнения или простуда может спровоцировать гормональный сбой.

Поэтому нельзя полагаться на календарный метод как на нечто абсолютное. Женщина может забеременеть даже при месячных, хотя теоретически это невозможно. Одна из причин заключается в том, что сперматозоиды очень живучие и могут сохранять свои функции до 72 часов после попадания в женский организм. После окончания месячных они, соответственно, могут оплодотворить яйцеклетку.

Календарный метод определяется путем расчета времени овуляции, что примерно за 2 недели до вашего месячного периода.

Метод базальной температуры тела заключается в измерении температуры каждое утро. Небольшое повышение температуры происходит после того, как яйцеклетка выходит из фолликула

Метод цервикальной слизи можно использовать, если в половых органах нет воспалительных процессов. По этому методу женщина определяет так называемую фертильную фазу, наблюдая за слизистыми выделениями из влагалища. Если происходит выделение прозрачной тягучей слизи, половых актов следует избегать.

Преимущества:

• недорогой
• женщина знакомится со своим телом

Недостатки:

• неэффективен если признаки тела интерпретируются неправильно
• неудобный и отнимает много времени
• не защищает от ИППП и ВИЧ

Это отказ от секса во время фертильного периода женщины или полный отказ от секса вообще.

Народные методы контрацепции

Среди “домашних” средств контрацепции есть рецепт: после незащищенного секса женщине следует промыть половые органы струей воды или положить туда ломтик лимона, чтобы уничтожить сперму. Специалисты уверяют: вода может только протолкнуть сперму глубже к шейке матки, что, соответственно, увеличит ваши шансы на беременность. На счет лимона, то определенная логика в этом есть: сперматозоиды плохо переносят кислую среду и от такой жидкости, скорее всего, погибнут. Однако самостоятельно обработать влагалище тщательно и глубоко еще никому не удалось.

Женщинам с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями контрацепция необходима, в первую очередь, чтобы избежать риска, иногда смертельного, ухудшения состояния их здоровья, которое наступает во время беременности. Молодые женщины, используя контрацепцию, имеют возможность избежать несвоевременной беременности до проведения операции или эффективного медикаментозного лечения.

Для женщин с экстрагенитальными заболеваниями лучшим путем избежать нежелательной беременности является разработка надежного и безвредного метода воздействия (экзогенного или эндогенного) на сперму, что позволит избежать риска от применения существующих средств контрацепции для женщин. К сожалению, такие средства в настоящее время отсутствуют, а большая часть женщин с экстрагенитальными заболеваниями не предохраняются или принимают противозачаточные пилюли, что при этих заболеваниях обуславливает повышенный риск возникновения ряда осложнений.

Наиболее приемлемыми методами контрацепции при наличии экстрагенитальной и генитальной патологии являются барьерные методы (презервативы) и спермициды. Это мнение основано на большом количестве научных исследований, которые указывают на отсутствие отрицательного влияния этих средств на органы и системы женщин. Эти средства широко доступны и отличаются простотой использования. Одним из основных достоинств барьерной контрацепции и спермицидов является отсутствие их негативного влияния на репродуктивную функцию женщин и абсолютная обратимость контрацепции после окончания использования конкретного средства.

Кроме того, данные методы можно использовать:

• сразу как только в этом возникла необходимость;
• независимо от партнера;
• как "страховочный" вариант контрацепции (в первый месяц приема оральных контрацептивов; при смене контрацептива; приеме лекарственных препаратов, снижающих эффективность оральных контрацептивов; до и после оперативных вмешательств; при пропуске в приеме контрацептивных таблеток; при высоком риске заражения инфекциями, передающимися половым путем);
• для контрацепции в проблемных случаях (заболевания сердечнососудистой и ЦНС, диабет, рак и предраковые заболевания женского организма, нарушения обмена веществ, варикозная болезнь, курение, болезни печени и почек, аномалии и заболевания половых органов, эндометриоз , после аборта и в послеродовом периоде и/при кормлении грудью, эпизодический характер половой жизни, высокий риск заражения или наличие ЗППП , ВИЧ -инфицирования или СПИДа , инфекции мочевых путей и многих других случаях).

Позволим себе более подробно рассмотреть некоторые важные состояния и ситуации с которыми Вы можете столкнуться. Приведенные сведения позволят Вам правильно сориентироваться в выборе метода и средства контрацепции и не допустить возможных осложнений.

Сердечно-сосудистые заболевания

Использование женских презервативов (диафрагм) совместно со спермицидами при правильном подборе и хорошем овладении методом является высокоэффективным методом контрацепции, однако не дает достаточной гарантии предохранения от беременности.

Металлические шеечные колпачки Кафки и влагалищные резиновые колпачки КР в настоящее время заполняют спермицидным кремом и устанавливают на шейке матки не более чем на 36 часов. Неудобство использования и недостаточная эффективность также не позволяют исключить беременность в данном случае.

Прерванное половое сношение или воздержание от половых контактов кроме низкой эффективности, может привести к невротизации одного из супругов.

Более свободным от возможных сердечно-сосудистых осложнений считается метод непрерывного приема минимальных доз гестагенов (экслютон, микролют). Преимуществом минипилюль является то, что они не влияют существенно на свертывающую систему крови, и поэтому их возможно применять у женщин с тромбоэмболиями в анамнезе. Однако следует учитывать, что гестагены обладают анаболическим действием, влекущим за собой увеличение массы тела. А это в некоторых случаях может быть нежелательным. Кроме того, этот метод контрацепции недостаточно надежен, нередко вызывает нарушения менструального цикла и даже может привести к аменорее.

В настоящее время применение противозачаточных таблеток следует считать противопоказанным при артериальной гипертензии любой этиологии, при наличии в анамнезе позднего гестоза, наличии в семейном анамнезе гипертонической болезни, при сердечной недостаточности, при наличии в анамнезе тромбозов , тромбоэмболии и при всех заболеваниях с наклонностью к тромбоэмболическим осложнениям (ТЭО), врожденных пороках сердца, перинатальной кардиомиопатии, артериитах и мерцательной аритмии), стойких гиперлипидемиях, ревматических заболеваниях (коллагенозах), при сочетании сердечно-сосудистых заболеваний с хроническими заболеваниями печени.

Рекомендуемый иногда прием диуретиков при комбинированном методе гормональной контрацепции позволяет избежать задержки натрия и воды, но может повысить риск возникновения тромбоза. Не следует для уменьшения вероятности развития тромбозов применять одновременно с эстроген-гестагенными препаратами антикоагулянты, так как возникающие при этом сдвиги в свертывающей системе крови трудно поддаются учету и контролю.

Препараты, содержащие 50 мкг и более эстрогенов, вообще неприемлемы для применения при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

Прием КИК и ЧПИК могут вызывать анаболизирующее действие, повышать АД.

Действие имплантантов (Норплант) на женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями не изучено.

Таким образом, при выборе гормональных контрацептивов для женщин с заболеваниями сердца и сосудов следует учитывать само наличие в этих средствах эстрогенов и (или) прогестинов, их дозы и возможные побочные эффекты, вызываемые каждым из этих гормонов.

ВМС требуют осторожного использования у женщин, страдающих рядом заболеваний сердца и сосудов. Общепринято, что ВМС не противопоказаны при артериальных гипертензиях. Значительные кровопотери и болевые ощущения у больных со стенозом легочной артерии или синдромом Эйзенменгера могут привести к синкопальным эпизодам. ВМС не следует применять при заболева ниях и аномалиях сердца и сосудов, которые могут осложняться бактериальной инфекцией (бактериальный эндокардит в анамнезе, ревматические пороки митрального и аортального клапанов, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока, синдром Эйзенменгера и др.), и при заболеваниях и состояниях, требующих длительного лечения антикоагулянтами (тромбофлебиты, наличие искусственных клапанов сердца и др.).

В отличии от обычных ВМС, внутриматочные контрацептивы, содержащие прогестерон (система "Мирена"), уменьшают менструальные кровопотери и практически не инфицируются.

Гормональные противозачаточные таблетки и пилюли являются не безобидными средствами для женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Действие этих препаратов приводит к эндотелиальным и интимальным гиперплазиям , снижению толерантности к углеводам, что представляет особую опасность для страдающих диабетом и ожирением женщин. Нарушения липидного обмена проявляются в виде снижения содержания липопротеидов высокой плотности, увеличения содержания триглицеридов, общего холестерина, что представляет дополнительный риск развития атеросклероза у женщин с гиперлипопротеидемией. В результате повышения секреции альдостерона и ангиотензина происходит задержка натрия и воды в организме с последующим увеличением минутного объема сердца и развитием гипертонии (системной и легочной). Страдает система гемостаза — повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность крови и активируется свертывающая система, что угрожает развитию ТЭО как в венозной, так и в артериальной системе.

Добровольная хирургическая стерилизация должнаиспользоваться когда недопустим даже минимальный риск возникновения беременности. Эта операция особенно актуальна для женщин с тяжелым неоперабельным пороком сердца, злокачественной артериальной гипертензией. Операцию следует производить сразу во время проведения операции кесарева сечения или отсрочено после проведения эффективной медикаментозной терапии. Производство операции с помощью лапароскопии и электрокоагуляции требует наложения пневмоперитонеума, что может оказаться нежелательным при наличии тяжелого заболевания сердца. Кроме того, следует избегать положения Тренделенбурга при таком доступе к трубам. Опыт показывает, что у больных с сердечно-сосудистой патологией предпочтение следует отдавать биполярной электрокоагуляции.

Хроническая артериальная гипертензия

При хронической артериальной гипертензии предпочтение должно быть отдано использованию барьерных средств и спермицидов, ВМС с медью или прогестероном, а также таблеткам, содержащим только прогестин.

КОК противопоказаны. Эстрогены, содержащиеся в оральных контрацептивах, увеличивают печеночный синтез некоторых глобулинов (транспортные глобулины, факторы свертывания - VII и X , ангиотензиноген). Повышенный синтез ангиотензиногена иногда приводит к увеличенному синтезу ангиотензина II и, как следствие, к повышению АД. Как правило, это явление встречается достаточно редко у применяющих ОК, является временным и исчезает после прекращения приема препарата.

Риск развития артериальной гипертензии увеличивается с возрастом. Но, как уже говорилось, гипертензивный эффект оральных контрацептивов является обратимым и исчезает после прекращения приема препаратов.

В клиническом смысле, женщинам с гипертонической болезнью или стойкой артериальной гипертензией следует предпочесть альтернативные методы планирования семьи. Врачам, назначающим контрацептивы, нужно контролировать АД у пациенток во время первого и повторных визитов. Особенно это касается женщин в возрасте старше 30 лет при наличии у них дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска.

Высокий риск тромбоэмболических осложнений

Принимая во внимание тот факт, что неверный выбор метода и средства контрацепции у данной категории пациенток может привести к негативным последствиям, приведем ряд данных о частоте и природе возможных осложнений.

Тромбоэмболические осложнения (в коронарных и мозговых артериях) возникают чаще у женщин старше 35 лет (и особенно старше 40 лет), и наиболее часто - у курящих женщин. При пользовании гормональными контрацептивами риск возникновения ишемии мозга увеличивается в 3,5 раза, а кровоизлияния в мозг - в 1,5 раза. Курение же повышает этот риск еще в 3 раза.

Увеличение концентрации глобулинов, участвующих в свертывании крови, может привести к гиперкоагуляции и возникновению тромбов у предрасположенных к ним пациентам.

Использование гормональных препаратов для профилактики беременности увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, особенно венозных. Многочисленные исследования показали, что у женщин, постоянно принимающих гормональные контрацептивы, тромбозы возникают в 4-8 раз чаще, смертельные тромбоэмболии легочной артерии в 7-8 раз, инфаркты миокарда в 2 и более раза, а мозговые инсульты в 4-5 раз чаще, чем у женщин того же возраста, не принимающих гормональные онтрацептивы. Развитие тромбофилии в связи с приемом гормональных контрацептивов и стероидных препаратов объясняется дайствием на свертывающую систему крови эстрогенов и, в частности, высоких доз этинилэстрадиола. Под их влиянием подавляется выработка антитромбина- III, протеинов С и S , активируется свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VII, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышается способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижается фибринолитическая активность.

Использование контрацептивов второго поколения с содержанием эстрогенов 35-20 мг несколько снизило опасность развития тромбоэмболических осложнений. Внедрение контрацептивов третьего поколения снизило частоту тромбоэмболических осложнений еще в большей степени (в 4 раза по сравнению с применением контрацептивов первого поколения). Тем не менее, этот показатель в 2 раза превышает аналогичный у женщин, не использующих оральные контрацептивы.

В США частота тромбозов и эмболии среди женщин репродуктивного возраста составляет менее 5 на 100 тыс. женщин в год, а при применении новых противозачаточных средств - 30 на 100 тыс. женщин в год.

Риск тромбоэмболических осложнений особенно повышается в первые 4 месяца приема гормональных препаратов и полностью исчезает через 3 месяца после их отмены.

Медроксипрогестерон (Депо-провера) способен изредка приводить к снижению уровня антитромбина- III, однако это не приводит к повышению риска тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии. В то же время этот риск повышен при применении Депо-провера у исходно тромбоопасных онкологических больных.

Риск возникновения тромбозов при приеме оральных контрацептивов значительно повышается на фоне повышенного АД. Появление головных болей типа мигрени, парестезии, слабости в конечностях, нарушения зрения могут быть предвестниками возникновения инсульта головного мозга при приеме ОК, которые следует при этом отменять незамедлительно, а женщины, у которых эти симптомы выявляются, подлежат тщательному обследованию, включая систему гемостаза.

Прием как эстрогенных, так и эстроген-прогестинных препаратов повышает вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений. Эта патология развивается у 1 из 10 000 женщин, принимающих эстрогены, а вероятность смерти от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1:100 000.

Исходя из вышеизложенного преимущество в выборе контрацептива для данной группы женщин необходимо отдавать методам барьерной контрацепции и спермицидам.

Сахарный диабет

ВМС. Учитывая повышенную восприимчивость женщин, страдающих сахарным диабетом , к инфекции использование медьсодержащих ВМС представляет определенный риск. Перед постановкой ВМС необходимо тщательное обследование, санация очагов инфе кции и строгое соблюдение правил асептики, что позволит избежать возможного инфицирования матки при проведении манипуляции. Для профилактики инфицирования целесообразно назначение антибактериальных препаратов.

КОК. Пациентки с сосудистыми поражениями КОК не могут использовать. Это в первую очередь связано с тем, что некоторые КОК могут снизить чувствительность к инсулину. В случаях использования КОК необходимо установить контроль за балансом уровня глюкозы в крови. Под контролем уровня сахара в крови КОК достаточно безопасно можно назначать молодым не рожавшим женщинам.

Чаще всего при сахарном диабете назначают контрацептивы, содержащие только прогестаген, норплант или негормональные средства.

Отмечено, что при парентеральном введении гестагенов воздействия на углеводный обмен не отмечается. В качестве последнего метода выбора можно рекомендовать инъекционные прогестагены.

Использование КОК и чисто гестагенных ведет к некоторому снижению толерантности к глюкозе. Это связано с тем, что под воздействием гестагенов уменьшается количество инсулиновых рецепторов на клеточных мембранах. В наибольшей степени этот эффект выражен у норгестрела. В то же время отсутствуют исследования, указывающие на способность ОК вызывать сахарный диабет.

Заболевания печени

КОК противопоказаны при хронических заболеваниях печени, их обострении и циррозе.

Методом выбора являются негормональные методы контрацепции (ВМК с медью и барьерные методы контрацепции).

Оральные контрацептивы обладают способностью вызывать узелковую фокальную гиперплазию печени, которая может со временем трансформироваться в опухоль, чаще доброкачественную. Доброкачественные аденомы печени, обусловленные применением оральных контрацептивов, встречаются очень редко - 1:30000-1:50000 случаев за год. Риск этой патологии увеличивается у пациенток, принимающих ОК на протяжении более 5 лет. Аденоматозные узелки в печени характеризуются чрезмерным развитием тонкостенных кровеносных сосудов, разрыв которых может привести к внутреннему кровотечению и геморрагическому шоку.

В начале 70-х годов было установлено, что у женщин со склонностью к желчнокаменной болезни ОК способны ускорять развитие заболевания. Исследования выявили двукратное увеличение частоты желчнокаменной болезни у женщин на протяжении первых лет использования ОК; однако через 4-5 лет этот показатель снижался до контрольных значений. То есть, используемые в то время ОК, в действительности не увеличивали общую заболеваемость желчнокаменной болезнью, а лишь ускоряли свойственные ей патологические процессы.

Современные исследования препаратов с низким содержанием гормонов опровергают результаты указанных исследований. Некоторые пациентки жалуются на появление незначительной желтухи после начала приема ОК, но этот симптом не является опасным и связан, в большей степени, с воздействием ОК на липидный обмен.

Заболевания крови

Способность КОК и прогестаген содержащих ВМС уменьшать менструальные кровотечения необходимо использовать у пациенток, страдающих железодефицитной анемией.

Немедикаментозные и медьсодержащие ВМК часто увеличивают объем менструальных кровопотерь, что необходимо учитывать при назначении их женщинам с начальными признаками анемии.

При серповидно-клеточной анемии КОК противопоказаны. Среди гормональных методов предпочтение следует отдавать пролонгированным контрацептивам, содержащим только прогестаген. Другие методы контрацепции данной категории больных назначаются по общим правилам.

При геморрагических диатезах предпочтение следует отдавать гормональной контрацепции комбинированными монофазными препаратами.

Туберкулез

Прием рифампицина снижает эффективность комбинированных оральных контрацептивов, поэтому на время приема рифампицина и в течение последующих 2-х недель после окончания его приема следует рекомендовать дополнительный метод контрацепции.

Возможен выбор любого другого альтернативного метода контрацепции с учетом общих показаний и противопоказаний.

Ревматические заболевания

Комбинированные оральные контрацептивы могут уменьшить симптомы ревматического артрита и ухудшить течение системной красной волчанки (СКВ).

Поэтому при СКВ лучшим методом контрацепции является ВМС.

Возможно использование препаратов, содержащих прогестины.

Психические расстройства

При выборе метода контрацепции необходимо совместно с психиатром, психологом, социологом, опекунами и юристами решить вопрос о возможности правильного использования пациенткой метода контрацепции и выбрать метод стерилизации.

Прием КОК. Эстрогенный компонент может вызывать незначительные психические отклонения в результате изменения пути метаболизма триптофана с «мозгового» на «печеночный». Вследствие этого количество серотонина, конечного метаболита триптофана, в центральной нервной системе уменьшается. Это может привести к депрессивным состояниям у некоторых женщин, сонливости и другим изменения настроения.

Судорожный синдром

Возможно использование любого метода контрацепции.

При этом следует учитывать, что противосудорожные препараты — фенитоин, карбамазепин, этосуксимид, а также барбитураты — фенобарибитон и примидон могут уменьшать эффективность комбинированных оральных контрацептивов.

По некоторым сведениям эти же препараты снижают эффективность инъекционных прогестинов и норпланта.

Лучшими для пациенток с судорожным синдромом являются негормональные методы контрацепции.

Неврологические заболевания

КОК противопоказаны, поскольку они усиливают симптомы мигрени у каждой третьей больной и могут вызвать появление очаговой симптоматики.

Целесообразно назначение контрацептивов, содержащих только прогестагены, барьерные методы и ВМС.

Оптимальным средством контрацепции является ВМС.

Фенобарбитал, фенитоин, карбамазепим вызывают индукцию стероид-метаболизирующих ферментов, что увеличивает риск наступления беременности из-за резкого снижения концентрации стероидов в крови. В данных случаях дозу КОК необходимо увеличивать в два раза, что, несомненно, увеличит побочные эффекты и частоту осложнений, присущих данным препаратам.

При приеме бензодиазепима или вальпроевой кислоты КОК могут быть препаратами выбора.

Нарушение обмена веществ

К наиболее частым ситуациям относится наличие избытка массы тела.

Назначение оральных контрацептивов приводит к реализации андрогенных побочных эффектов гестагенов, которые обусловлены их структурной близостью к тестостерону.

Наиболее часто встречаются прибавка веса, акне (вульгарные прыщи), а также нервозность у некоторых женщин. Прибавка веса при использовании ОК может достигать значительной степени: этот эффект обуславливается анаболическим действием гестагенного компонента, Эстрогенный компонент снижает продукцию кожного сала, но гестагенный - увеличивает ее, и поэтому возможно возникновение или ухудшение акне.

Злокачественные опухоли

Негормональные методы контрацепции показаны при раке молочной железы , злокачественных заболеваниях половых органов и печени. КОК данной категории женщин противопоказаны, поскольку они могут повысить риск рецидива гормонозависимого рака молочной железы и шейки матки. При других экстрагенитальных опухолях возможно использовать любой метод контрацепции.

Рак молочной железы:

Онкопатология молочной железы представляет наибольшие трудности. Рак молочной железы остается очень редким у молодых женщин, и наиболее опасным фактором является возраст старше 50 лет. В развитых странах рак молочной железы для женщин старше 50 лет остается наиболее частым злокачественным новообразованием.

ВМС. Отрицательные эффекты внутриматочной контрацепции на молочную железу могут быть связаны с увеличением частоты воспалительных заболеваний половых органов, которые нередко сопровождаются нарушением гормонопродуцирующей функции яичников и тем самым ведут к прогрессированию мастопатии. Кроме того, ряд исследований свидетельствует о том, что само нахождение инородного тела в полости матки ведет к активации функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС) вследствие лютеологического действия простагландина, выброс которого в матке увеличивается на фоне контрацептива. Отмечается повышение базальной секреции, расширение циклического пика ЛГ, появление добавочных пиков в секреторную фазу цикла. Также увеличивается содержание гистамина в предовуляторном периоде, что ведет к увеличению поглощения эстрогенов маткой и также играет роль в активации ГГЯС.

Контрацепция ОК. По немногочисленным данным, о тмечается выраженное увеличение риска рака молочной железы у женщин в возрасте до 36 лет, которые длительно принимали ОК. Хотя по данным ВОЗ в целом не обнаружено связи между приемом ОК и риском развития рака молочной железы, но имеется слабая связь между продолжительным приемом гормональных таблеток и раком молочной железы, диагностированным в возрасте до 36 лет.

Поэтому необходимо предупреждать пациенток о существующих сомнениях с тем, чтобы женщина сама могла принять окончательное решение.

Рак шейки матки:

Контрацепция ОК. Исследование ВОЗ показало относительный риск развития рака шейки матки для потребителей всех КОК. Это исследование также показало наличие более высокого процента больных с железисто-плоскоклеточной карциномой шейки матки, чем было установлено в ходе более ранних эпидемиологических исследований рака шейки матки.

Вне зависимости оттого, является ли продолжительность приема ОК сопутствующим фактором развития рака шейки матки, необходимо проведение регулярного цитологического наблюдения (равно как и регулярное измерение АД) за женщинами, получающими ОК.

Яичники. Относительный риск для женщин, принимавших ОК хотя бы на протяжении 3-6 месяцев, составляет 0,6; этот протективный эффект сохраняется в течение 15 лет после прекращения приема пилюль. Метаанализ многих исследований, проведенный ВОЗ (1992), подтвердил наличие такого протективного эффекта.

Генитальный рак

Презерватив

Предохраняет от бактериальных и вирусных ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от первичной и вторичной

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Диафраг ма

Предохраняет от ЗППП, инфицирующих шейку матки

Предохраняющий

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака

Сперми цид

Предохраняет от ЗППП

Предохраняющий

Предохраняет от внематочной беременности

Предохраняющий

Возможно предохраняет от рака шейки матки

Контрацептивная губка

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Возможно предохраняющий

Неизвест но

Разнообразный - сомнительный на гонорею, увеличивает риск хламидиоза и наружных труб

Предохраняет от ЗППП, уменьшает тяжесть воспаления маточных труб

Предохраняет от первичной и вторичной внематочной беременности

Предохраняет от рака матки и яичников

Разнообразный - увеличивает риск

Увеличивает риск, особенно в первые 3 месяца после введения и с Дапкон-Шилдом

Предохраняет от первичной внематочной беременности, увеличивает риск вторичной внематочной беременности

Увеличивает риск

Неизвест но

Презервативы, спермициды и совместное использование данных средств контрацепции является оптимальным и достаточно надежным средством как для контрацепции, так и для профилактики заражения ЗППП. Так, например, бактерицидный эффект Фарматекса распространяется на возбудителей таких ЗППП как герпес, папиллому, хламидии, микоплазмы, трихомонады, гонорею, бактериальный вагиноз, кандиды. При совместном использовании спермицида и презерватива из латексной резины существует гарантия профилактики бактериальных, вирусных инфекций и ВИЧ инфицирования.

Спринцевания после полового акта могут только повысить вероятность заражения, поскольку во время спринцевания имеется большой риск повреждения слизистой оболочки и вымывания защитной слизи влагалища.

Воздействие комбинированных оральных контрапцептивов на некоторые лабораторные показатели

Прием ОК может изменять лабораторные показатели функции многих органов и систем женского организма, что необходимо учитывать при постановке диагноза и назначении лечения.

Воздействие комбинированных оральных контрацептивов на некоторые лабораторные показатели

	Увеличение	Уменьшение
Функция печени	Щелочная фозфатаза, билирубин, АЛТ, АСТ, γ-глутамил-транспептидаза, лейцин-аминопептидаза, протопорфирин, экскреция копропорфирина, экскреция уропорфирина, задержка сульфобро-мофталеина	Щелочная фосфатаза, экскреция этиохоланолона, гаптоглобин, экскреция уробилиногена
Функция щитовидной железы	Связанный с белком йод, тиреоидсвязывающий глобулин, трийодтиронин	Связанный трийодтиронин, свободный тироксин
Углеводный обмен	Уровень инсулина	Толерантность к глюкозе
Липидный обмен	Холестерин, липопротеиды (а, пре-β , и β), общие фосфолипды, общие липиды, триглицериды
Гематологические параметры	Факторы свертывания II, VII, IX, XIII, объем плазмы, плазминоген, плазмин, тромбоциты, агрегация и адгезивность тромбоцитов, протромбиновое время	Антитромбин III, эритроциты, гематокрит, протромбиновое время
Обмен металлов	Медь и церулоплазмин, железо, железосвязывающая активность плазмы и трансферрин	Магний, цинк
Обмен витаминов	Витамин А	Фолиевая кислота, группа В, аскорбиновая кислота
Другие гормоны и ферменты	Альдостерон, ангиотензиноген, ангиотензин I и II, кортизол, соматотропин, пролактин, тестостерон, общие эстрогены	Эстрадиол и эстриол, ФСГ, ЛГ, экскреция гона-дотропинов,экскреция 17-гидроксикорти-костероидов, 17-кетостеоридов и прегнандиола, ренин,тетрагидрокортизо
Другие показатели	α-1-антитрипсин, антиядерные антитела, С-реактивный белок, α1 - и α2-глобулины, молочная кислота пировиноградная кислота, натрий	Альбумины, α-аминоазотистые соединения, кальций сыворотки и его экскреция, иммуноглобулины А, G и М, С-реактивный белок

Выбор контрапцепции при приеме лекарственных препоратов

Оральные контрацептивы не обладают способностью подавлять фармакологическое действие других медицинских препаратов. Но при этом некоторые лекарства могут влиять на эффективность ОК путем активизации печеночных ферментов, метаболизирующих контрацептивные стероиды в менее биоактивные формы. К таким препаратам относятся барбитураты, сульфаниламиды, циклофосфамид и рифампицин.

Достоверно доказанным является негативное влияние рифампицина неэффективность ОК, поэтому назначать их вместе с этим антибиотиком не следует.

Что касается остальных перечисленных препаратов - клинические исследования их взаимодействия с ОК продолжаются. Для женщин, принимающих данные препараты, можно рекомендовать использование ОК с содержанием эстрогенного компонента в эквиваленте 50 мг ЭЭ.

Лучшим выходом из сложившейся ситуации будет дополнительное, совместно с КОК, использование спермицидов на период приема медикаментов.

Взаимодействие КОК с другими препаратами

Препараты

Побочные явления

Контрацепция (от новолат. contraceptio - букв. - противозачатие) - предупреждение беременности механическими (презервативы, шеечные колпачки и др.), химическими (напр., влагалищные шарики, грамицидиновая паста) и др. противозачаточными средствами и способами. Некоторые методы (в частности презерватив) помогают значительно снизить вероятность заражения ВИЧ и другими венерическими заболеваниями.

Выбор метода контрацепции

Метод контрацепции выбирается, исходя из следующих обстоятельств:

Обеспечение должного перерыва между родами или планирования последующих беременностей. В зависимости от ситуации выбирают обратимый или необратимый метод контрацепции. При этом надо учитывать скорость восстановления репродуктивной способности после использования метода.

Состояние здоровья женщины. При наличии какого-либо заболевания следует выбрать метод контрацепции, наиболее приемлемый по медицинским критериям и, по возможности, оказывающий лечебное воздействие.

Надежность метода. Во всех ситуациях следует сначала рассмотреть приемлемость высоконадежных методов (гормональные, внутриматочные) и лишь при невозможности их использования рекомендовать менее надежные методы.

Необходимость защиты от инфекций, передаваемых половым путем, в том числе и от вирусного гепатита и СПИД. Ни один из методов контрацепции, за исключением презервативов и, в меньшей степени, диафрагмы, не обеспечивает защиты от этих инфекций.

Безопасностью метода контрацепции, которая подразумевает: минимум побочных эффектов, в том числе и при длительном применении; отсутствие отрицательного воздействия не только на организм женщины, но и на ее полового партнера; сведение к минимуму степени риска в случае наступления нежелательной беременности; исключение вредного воздействия на будущее потомство.

Ритмический метод

Ритмический метод контрацепции основан на воздержании от половых сношений в периовуляторном (фертильном) периоде или использовании в эти сроки других средств контрацепции. Контрацептивное действие метода объясняется с учетом изложенных ниже концепций: овуляция происходит за 14-15 дней до начала очередной менструации (при условии, что женщина не страдает гинекологическими заболеваниями и пребывает в постоянных благоприятных условиях окружающей среды), период жизнедеятельности яйцеклетки составляет 24 часа после овуляции (жизнеспособность сперматозоидов в организме женщины достигает 5-7 суток).

Существует четыре варианта ритмического метода:

календарный (метод Ogino-Knaus)

температурный

цервикальный (метод Билпинга)

симптотермальный (мультикомпонентный).

Календарный метод или метод Ogino-Knaus

Метод позволяет вычислить фертильный период, исходя из продолжительности менструальных циклов за последние 8-12 мес. Начало фертильного периода определяют путем вычитания цифры "18» из самого короткого цикла, а конец - цифры «11» из самого длинного цикла. Например: самый короткий менструальный цикл = 28 дней самый длинный менструальный цикл = 30 дней начало фертильного периода = 28-18=10 (день цикла) конец фертильного периода = 30-11=19 (день цикла)

Показания: отсутствие необходимости в эффективной контрацепции и невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный цикл).

Противопоказания:

необходимость эффективной контрацепции

Осложнения неизвестны

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект (обусловлен индивидуальными колебаниями срока овуляции, в частности, при стрессах, заболеваниях, перенапряжении, переутомлении, перемене климата и др.)

неприемлемость для женщин с нерегулярным менструальным циклом

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью (вследствие низкой эффективности).

Преимущества метода:

простота и доступность

отсутствие каких-либо побочных эффектов.

Температурный метод

Основан на определении фертильного периода путем измерения базальной температуры. Базальную температуру измеряют в прямой кишке на протяжении всего менструального цикла, каждое утро. не вставая с постели, в течение 7-10 мин. Полученные данные заносят в график. Следует использовать один и тот же термометр (или электронно-программированный термометр фертильности. или термометр со специальной градуировкой). Как известно, на протяжении фолликулиновой фазы менструального цикла базальная температура находится на отметке ниже 37°С. За 12-24 часа до овуляции температура резко снижается (предовуляторный спад), после овуляции - повышается в среднем на 0.2-0.5°С (в большинстве случаев до 37°С и выше) и держится на этом уровне на протяжении лютеиновой фазы менструального цикла (гипертермическое действие прогестерона); накануне очередной менструации базальная температура вновь снижается.

Методика температурного определения фертильного периода. День предовуляторного спада базальной температуры принимается за -О- день, т.е. день наивысшей фертильности. С учетом жизнеспособности сперматозоидов и яйцеклетки начало фертильного периода приходится на день менструального цикла -6, а конец - +3. После трех дней повышенной температуры наступает безопасный период.

Показания:

контрацепция предохранение нежелательная беременность

отсутствие необходимости в эффективной контрацепции

невозможность использования других средств предохранения от беременности (условие - регулярный менструальный цикл).

Противопоказания:

высокий риск нежелательной беременности

нерегулярный менструальный цикл.

Осложнения неизвестны.

Ограничения метода:

низкий контрацептивный эффект

трудности интерпретации данных базальной температуры при некоторых вариантах двухфазной температурной кривой (например, при ее «медленном» или «ступенеподобном» подъеме), а также при простудных и других заболеваниях, стрессах, нарушениях сна, работе в ночное время

необходимость ежедневного измерения базальной температуры

предполагает длительный период воздержания

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов

позволяет определить дни наиболее вероятного зачатия при планировании беременности после временной контрацепции.

Цервикальный метод

Метод Биллинга основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной (под влиянием пика эстрогенов) и напоминает сырой яичный белок. Указанный период сопровождается появлением слизистых выделений из влагалища и ощущением влажности вульвы. В остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, имеет беловатый или желтоватый оттенок; вульва сухая. Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение четырех дней (с учетом колебаний времени овуляции и жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов).

ежедневный контроль изменения влажности вульвы и характера выделений из влагалища (в периовуляторном периоде появляются слизистые выделения из влагалища, напоминающие яичный белок, и ощущение влажности вульвы)

следует воздержаться от половой жизни (или использовать другой метод контрацепции) в течение четырех дней после исчезновения светлой слизи.

Ограничения метода

низкий контрацептивный эффект

необходимость длительного периода воздержания

индивидуальные особенности изменений характера шеечной слизи

невозможность применения метода при цервиците и кольпите

сложности в оценке характера слизистых выделений после введения спермицидов

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

Преимущества метода:

простота

отсутствие каких-либо последствий и побочных эффектов.

Симптотермальный

Симптотермальный (мультикомпонентный) метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода, а также ряд субъективных признаков (овуляторные боли, кровянистые выделения из половых путей в середине менструального цикла). Метод сложен для освоения и интерпретации полученных данных, эффективность его невысока.

Прерванное половое сношение

Прерванное половое сношение, прерванный половой акт. Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом эякуляции. Контрацептивная эффективность - 15-30 беременностей на 100 женщин/лет. Распространенность около 28%, особенно, в католических странах.

Ограничения метода :

низкий контрацептивный эффект

нарушение оргазма у мужчин

развитие невроза и импотенции

не снимает «страх» перед нежелательной беременностью.

При использовании этого метода надо придерживаться следующих правил:

Семяизвержение должно происходить вне влагалища женщины

Необходимо избегать попадания спермы на наружные половые органы женщины

На всякий случай нужно иметь рядом какое-либо спермицидное средство на тот случай, если сперма все-таки попала во влагалище. Имейте в виду, что при этом заметно возрастает риск забеременеть.

При повторных половых актах прерванное половое сношение не следует применять, так как возможно попадание во влагалище небольшого количества спермы, оставшейся после предыдущей эякуляции

Достоинства метода

Достоинством метода прерванного полового сношения является всеобщая доступность и легкость применения. Не требуется механических приспособлений.

Недостатки метода

К недостаткам метода относится неполное удовлетворение партнеров. Кроме того это достаточно рискованный способ. Он не гарантирует того, что часть спермы не попадет на шейку матки. Когда мужчина возбужден, его член выделяет характерную смазку, которая тоже может содержать сперматозоиды. Также этот способ связан с большой психоэмоциональной нагрузкой на партнеров. Иногда мужчина не может точно уловить нужный момент и требуется высокий самоконтроль с его стороны. Используя прерванное половое сношение помните, что оно не снижает риска заболеваний, передающихся половым путем

Коэффициент неудач около 18%.

Метод лактационной аменореи (МЛА)

Метод лактационной аменореи (МЛА) - использование грудного вскармливания в качестве предохранения от беременности. Основывается на физиологическом эффекте, который оказывает сосание ребенком груди матери на подавление овуляции (во время лактации развивается физиологическое бесплодие).

Кто может использовать МЛА

Женщины, исключительно кормящие грудью, у которых после родов прошло меньше 6 месяцев и еще не возобновились менструации.

Кто не должен использовать МЛА

Женщины, у которых возобновились менструации.

Женщины, которые не кормят исключительно (или почти исключительно) грудью.

Женщины, у которых ребенку уже исполнилось 6 месяцев.

Важно знать

Кормите ребенка из обеих грудей по требованию (примерно 6-10 раз в сутки).

Кормите ребенка как минимум один раз ночью (интервал между кормлениями не должен превышать 6 часов). Примечание: Ребенок может не хотеть есть 6-10 раз в сутки или может предпочесть спать всю ночь. Это нормальное явления, но если любое из них имеет место, эффективность грудного вскармливания как метода контрацепции снижается.

Как только вы начнете заменять грудное молоко другой пищей или жидкостью, то ребенок будет сосать меньше, и грудное вскармливание перестанет быть эффективным методом предохранения от беременности.

Возобновление менструаций означает, что ваша детородная функция восстановилась и вы немедленно должны начать применять другие методы контрацепции.

Барьерный метод контрацепции

Подразумевает предохранение от нежелательной беременности путем препятствия попаданию спермы во влагалище или шейку матки механическим(презервативы, влагалищные диафрагмы и колпачки) или химическим (спермициды) путем. Сочетание этих двух путей называется комбинированным, например, сочетание спермицидов с диафрагмами, презервативами, колпачками и пр.

Различают следующие типы барьерных контрацептивов: мужские - презервативы, предотвращающие доступ спермы во влагалище и женские - диафрагмы, колпачки, спермициды, препятствующие поступлению спермы из влагалища в полость матки. Барьерные методы контрацепции предохраняют от наступления беременности и от заболеваний, передающихся половым путем. Эти противозачаточные средства практически не оказывают неблагоприятного влияния на организм женщины и мужчины, но при этом в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Презерватив

Наиболее распространенным механическим барьерным средством контрацепции является презерватив.

Мужской презерватив представляет собой тонкий чехол, изготовленный из латекса, винила, полиуретана и пр.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Возможность использования в сочетании с другими контрацептивами.

Широкая доступность (в аптеках и немедицинских учреждениях).

Продаются без рецепта и перед началом использования не требуют медицинского осмотра.

Низкая стоимость.

Способствуют вовлечению мужчины в планирование семьи.

Единственный метод планирования семьи, обеспечивающий защиту от заболеваний, передающихся половым путем (только латексные и виниловые).

Могут удлинять время эрекции и время до эякуляции (семяизвержения).

Могут способствовать профилактике рака шейки защищая шейку матки от микроорганизмов, передаваемых половым путем, которые способствуют развитию онкологических заболеваний. К ним относятся вирус простого герпеса, вирус папилломы и хламидии.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (3-14 беременностей на 100 женщин в год), в 10-20 раз менее эффективны современных гормональных средств.

Требуется использование во время каждого полового акта

Могут снижать сексуальные ощущения

Необходимость иметь достаточный запас презервативов

Возможное возникновение аллергических реакций на латекс, спермициды и смазочные вещества

Диафрагмы

Для молодой женщины, регулярно живущей половой жизнью с одним партнером, вполне приемлемо применение ДИАФРАГМЫ – механического барьерного средства контрацепции, изготовленного из латексной резины, имеющего форму купола диаметром 50-105 мм. В основании купола находится покрытая резиной металлическая пружина плоской, спиралеобразной или дугообразной формы. Вводится диафрагма во влагалище, пружина упирается в его стенки и таким образом закрывается шейка матки, предотвращается попадание сперматозоидов в полость матки. Диафрагма особенно эффективна в сочетании со спермицидными средствами, т.к. при комбинированном использовании помимо усиления контрацептивного эффекта, еще есть эффект смазки для введения диафрагмы.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Отсутствие необходимости вводить диафрагму непосредственно перед половым актом (можно вводить за 6 часов до полового акта).

Отсутствие побочных эффектов.

Недостатки:

Необходимость использования во время каждого полового акта. Перед каждым следующим – следует вводить новую дозу спермицида.

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки диафрагмы.

Возможно возникновение инфекции мочевыводящих путей при несоблюдении правил личной гигиены (через грязные руки).

Не следует извлекать в течение 6 часов после полового акта.

При каждом применении диафрагмы необходимо использовать спермицид.

Противопоказания для использования диафрагмы:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделана диафрагма и спермицида;

наличие хронической инфекции мочевыводящих путей;

боль в промежности между половыми актами;

первые 12 недель после родов;

менструация или маточное кровотечение в межменструальный период.

Подбор диафрагмы по размеру осуществляется гинекологом. Диафрагма используется во время каждого полового акта. Перед ее введением опорожняется мочевой пузырь, моются руки. Проверяется целостность диафрагмы наполнением ее водой. Затем, небольшое количество спермицидного крема или геля выдавливается в чашечку диафрагмы. Используется следующим образом: края диафрагмы сводятся вместе, принимается одна из позиций (лежа на спине или сидя на корточках, одна нога поднята на стул), вводится глубоко во влагалище за лобковую кость. После этого вводится палец во влагалище и ощупывается шейка матки, проверяется, полностью ли она закрыта.

Диафрагма вводится не ранее чем за 6 часов до полового акта. После полового акта она должна оставаться во влагалище также не менее 6 часов (но не более 24 часов). Перед каждым последующим половым актом требуется дополнительное введение спермицида.

Удаляется пальцем за передний край. Если необходимо, перед удалением вводится палец между диафрагмой и лобковой костью, чтобы нарушить эффект присасывания. После использования диафрагма моется водой с мылом, высушивается, и храниться в специальной коробке.

Колпачки

КОЛПАЧОК – это маленькая диафрагма, которая покрывает только шейку матки. Колпачки изготовлены из резины, имеют разные размеры. Подбирается гинекологом.

Преимущества:

Возможно введение за 6 часов до полового акта.

Приемлемы для женщин, не имеющих возможности пользоваться диафрагмой.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная эффективность (6-20 беременностей на 100 женщин в год).

Требуется гинекологический осмотр для первичной и послеродовой примерки колпачка.

Неудобство введения во влагалище.

Необходимость одновременного применения спермицидов.

Противопоказания для использования колпачка:

индивидуальная непереносимость материала, из которого сделан колпачок и спермицида;

анатомические изменения влагалища (сужение, аномалии развития);

боль в промежности между половыми актам;

первые 12 недель после родов;

менструация или межменструальное маточное кровотечение.

Спермициды

СПЕРМИЦИДЫ – вещества (бензолконий хлорид, ноноксилон-9), частично или полностью лишающие активности, или разрушающие сперматозоиды.

Относятся к химическим барьерным средствам контрацепции.

Обычно применяются в комплексе с другими противозачаточными средствами, такими как диафрагмы, колпачки, презервативы.

Форма выпуска:

аэрозоль (пена)

вагинальные таблетки и свечи, пленки

крем, гель

Влагалищные губки

Влагалищные губки

Влагалищные губки (небольшие подушечки, овальной формы, размером 2,5х5,0 см, изготовленные из синтетического волокна и пропитанные спермицидом - ноноксилон-9) обладают сочетанным действием: механическим и химическим, и относятся к комбинированным барьерным средствам контрацепции. Влагалищные губки предохраняют от попадания спермы в канал шейки матки, задерживая сперму в губке, а также выделяют спермицидное вещество.

Механизм действия: разрушение мембраны сперматозоидов, что снижает их подвижность и способность оплодотворять яйцеклетку.

Преимущества:

Быстрый эффект.

Отсутствие влияния на грудное вскармливание.

Простота в применении.

Дополнительное увлажнение (смазка) во время полового акта.

Не требуют предварительного медицинского осмотра (консультация врача желательна при выборе любого средства контрацепции, но к обязательной консультации этот метод не относится).

Обладают антибактериальной активностью против многих микроорганизмов, являющимися возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

Многие спермициды не оказывают какого–либо действия на беременность, т.к. являются препаратами местного действия.

Недостатки:

Невысокая контрацептивная активность (6-26 беременностей на 100 женщин в год).

Необходимость использовать во время каждого полового акта.

Вагинальные таблетки, свечи необходимо ввести за 10-15 минут до полового акта, иначе снижается контрацептивный эффект.

Каждое введение спермицида эффективно только в течение 2-6 часов (влагалищная губка - 24 часа).

Необходимо наличие контрацептива до начала полового акта.

Возможно раздражение слизистой оболочки влагалища или кожи полового члена.

Спермицид СТЕРИЛИН нельзя использовать во время кормления грудью и при беременности.

Противопоказания для использования спермицидов:

индивидуальная непереносимость спермицида.

Использование спермицидов возможно: у женщин, которые не хотят или не могут использовать гормональные противозачаточные таблетки или внутриматочные спирали; у кормящих матерей, имеющих редкие половые связи.

Использование спермицидов не рекомендуется: женщинам, чей возраст, количество родов или проблемы со здоровьем делают беременность опасной; при невозможности использования во время каждого полового акта; женщинам с аномалиями развития половых органов

Выбор спермицида:

Аэрозоли (пены) и влагалищные губки эффективны сразу после введения.

Вагинальные таблетки и свечи требуют введения за 15 минут до начала полового акта.

Спермицидные кремы и гели обычно используют только в сочетании с диафрагмой, колпачком или презервативом.

Гормональная контрацепция - общие сведения

Первые оральные контрацептивы появились на рубеже 50-х - 60-х гг. этого века. Первый оральный контрацептив «Enovid» (1959) содержал 0.15 мг местранола и 10 мг норэтинодрела.

В последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные усовершенствования, среди которых необходимо выделить следующие:

во-первых, в комбинированных OK существенно уменьшились дозы гормонов при сохранении высокой контрацептивной надежности

во-вторых, синтезированы высокоактивные гормональные средства (этанилэстрадиол, левоноргестрел), а также депо-препараты

в-третьих, разработаны новые способы введения контрацептивов- мини-пили, многофазная оральная контрацепция (или метод step-up), инъекционные препараты и подкожные силастиковые капсулы, наконец, выделены прогестагены третьего поколения -дезогестрел, норгестимат, гестоден; следует отметить, что уменьшение концентрации гормонов в ОК, а также появление прогестагенов третьего поколения в совокупности способствовали расширению их приемлемости благодаря снижению частоты побочных реакций и осложнений.

Более 100 миллионов женщин во всем мире используют гормональный метод предохранения от нежелательной беременности. Самый популярный способ – прием гормональных противозачаточных таблеток. Начинать прием таблеток по совету подруги или парня, по меньшей мере, безрассудно. Для подобных консультаций существуют врачи-гинекологи.

Главное различие этих двух групп – наличие аналогов женских половых гормонов (эстрогена и ряда прогестинов). Гормоны подавляют овуляцию, и то есть под действием гормонов яйцеклетка девушки оказывается неспособной к оплодотворению.

Комбинированные гормональные противозачаточные таблетки

Самое главное, что требуется запомнить, это – гормональные таблетки НЕ защищают от ИППП (инфекций, передающихся половым путем), включая ВИЧ/СПИД. Даже, принимая таблетки, необходимо использовать презерватив, если нет уверенности в партнере.

Современные гормональные контрацептивы в зависимости от состава и способа их применения подразделяются на:

Комбинированные эстроген- гестагенные препараты , являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа:

монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена;

двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент;

трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла.

Мини-пили (чистые прогестагены)- содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме.

Инъекционные (пролонгированные) -Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес.

Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет.

Вагинальные кольца , выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла.

Rogestasert – это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях).

Необходимо подчеркнуть, что посткоитальные препараты («Постинор») в настоящее время ВОЗ не рекомендует к употреблению из-за высокой частоты нарушений менструальной функции (40%), сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля «Постинора» составляет 1.7-8.3 беременностей на 100 женщин/лет), а также высокой вероятности внематочной беременности.

Оральные контрацептивы

Преимущества трехфазной контрацепции и монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения:

в многофазных препаратах колеблющиеся соотношения эстрогена и прогестагена имитируют циклические изменения уровня гормонов при физиологическом цикле

циклические изменения в эндометрии при многофазной контрацепции (короткая пролиферативная фаза, формирование секреторной трансформации, идентичной средней стадии секреции физиологического цикла; более полноценная пролиферация и развитие спиральных артерий) обуславливают низкую частоту нарушений менструальной функции

хорошая переносимость

низкая частота побочных реакций

раннее восстановление фертильности (после 6-12 мес приема овуляция восстанавливается в течении 1-3 циклов)

адекватный лечебный эффект при функциональных нарушениях менструального цикла

минимальное воздействие на свертывающую систему крови липидный и углеводный обмен.

Показания:

необходимость надежной контрацепции

терапевтическое воздействие при нарушениях менструальной функции и/или некоторых патологических состояниях (дисменорея, функциональные кисты яичников, пред-менструальный синдром, климактерический синдром, постгеморрагическая анемия, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения, эндокринное бесплодие, реабилитация после эктопической беременности, акне, жирная себорея, гирсутизм; следует подчеркнуть, что при трех последних состояниях предпочтение отдается препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения - Марвелон, Мерсилон, Силест)

необходимость обратимого контроля рождаемости и/ или соответствующего интервала между родами

сексуальная активность молодых нерожавших женщин (подросткам рекомендуется прием многофазных ОК или монофазных препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения)

состояние после аборта или родов (безусловно, после прекращения грудного кормления)

семейный анамнез рака яичников.

возможность соблюдения режима приема препарата

отсутствие активного курения (свыше10-12 сигарет/ сутки) в возрасте старше 35 лет.

Противопоказания подразделяются на абсолютные и относительные .

Абсолютные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

беременность

тромбоэмболические заболевания

поражение сосудов системы головного мозга

злокачественные опухоли репродуктивной системы и молочных желез

тяжелые нарушения функции печени, цирроз.

Перечисленные заболевания имеются в настоящее время или отмечались ранее.

Относительные противопоказания к применению оральных контрацептивов:

тяжелый токсикоз второй половины беременности

идиопатическая желтуха в анамнезе

герпес беременных

зуд во время беременности

тяжелая депрессия

• бронхиальная астма

  эпилепсия

  тяжелая гипертензия (160/100 мм рт. ст.)

  серповидно-клеточная анемия

  тяжелый сахарный диабет

  ревматический порок сердца

  отосклероз

  гиперлипидемия

  заболевания почек

  варикозное расширение вен и тромбофлебит

  калькулезный холецистит

  пузырный занос (до исчезновения хорионического гонадотропина в крови)

  кровотечения из половых путей неясной этиологии

  гиперпролактинемия

  ожирение 3-4 степени

  активное курение (свыше 10-12 сигарет/сутки), особенно, в возрасте старше 35 лет.

Побочные реакции и осложнения, обусловленные приемом оральных контрацептивов, связаны с нарушением эстроген-гестагенного баланса и могут возникнуть как при избытке гормонов, так и при их дефиците, подразделяют на эстроген- и гестагензависимые:

Эстрогензависимые побочные эффекты:

• чувствительность и/или увеличение молочных желез

  задержка жидкости и. связанная с этим циклическая прибавка массы

  усиление влагалищных слизистых выделений

  эктопия цилиндрического эпителия шейки матки

  головная боль

  головокружение

  раздражительность

  судороги ног

  вздутие живота

• гипертензия

  тромбофлебит.

Гестагензависимые (андрогензависимые) побочные эффекты:

повышение аппетита и массы тела

депрессия

повышенная утомляемость

понижение либидо

акне, увеличение сальности кожи

нейродермит

зуд, сыпь

головная боль (между приемом препарата)

увеличение и болезненность молочных желез

скудные менструации

• сухость во влагалище

  кандидоз влагалища

  холестатическая желтуха.

При недостатке эстрогенов могут возникнуть раздражительность, мажущие межменструальные кровянистые выделения в начале и/или середине цикла, скудная менструальноподобная реакция или ее отсутствие, уменьшение молочных желез, головная боль, депрессия. При недостатке прогестагенов: межменструальные кровянистые выделения в конце цикла, обильная менструально-подобная реакция или ее задержка.

Приемлемость ОК определяется развитием, длительностью и выраженностью побочных реакций, имеющих сугубо индивидуальный характер.В зависимости от времени появления побочные реакции подразделяются на ранние и поздние.

Ранние (тошнота, головокружение, болезненность и увеличение молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, боли в животе) - формируются, как правило, в первые 3 месяца применения препарата и, в большинстве случаев, со временем самостоятельно исчезают.

Поздние (утомляемость, раздражительность, депрессия, акне, увеличение массы, снижение либидо, нарушение зрения, задержка менструальноподобной реакции) - развиваются в более поздние сроки (свыше 3-6 мес).

Ограничения метода оральной контрацепции:

необходимость ежедневного приема препарата

не предохраняет от инфекций, передаваемых половым путем

возможность развития (менее 1 сердечно-сосудистых осложнений (гипертония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические и цереброваскулярные состояния), связанных с наличием эстрогенного компонента (особенно у активно курящих женщин старше 35 лет, а также при наличии факторов риска по возникновению указанных заболеваний)

аденомы и гепатоцеллюлярной карциномы печени; вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что

во-первых, уменьшение дозы эстрогена в современных препаратах значительно снижает риск их развития (с 2.9% - при 50 мкг до 1.8% - при 30-40 мкг),

во-вторых, смертность среди женщин до 40 лет от искусственного аборта (1.9% - до 24 лет; 9.2% - 35-39 лет), значительно выше, чем при гормональной контрацепции

возможность развития побочных реакций (см. выше), а также метаболических нарушений, обусловленных как влиянием эстрогенов. так и прогестагенов (аналогичные изменения наблюдаются во время беременности или приема кортикостероидов и носят преходящий характер; более того, уменьшение дозы эстрогена (до 30 мкг) и прогестагена (до 150 мкг), использование прогестагенов третьего поколения сводит к минимуму риск развития метаболических нарушений.

Преимущества метода оральной контрацепции:

высокий контрацептивный эффект

хорошая переносимость

доступность и простота применения

адекватный контроль менструального цикла

обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1-12 мес)

безопасность для большинства соматически здоровых женщин (особенно для некурящих женщин моложе 35 лет)

снимает «страх» перед нежелательной беременностью

возможность «отсрочки» (с помощью монофазных препаратов) очередной менструальноподобной реакции во время экзаменов, соревнований, отдыха (путем пропуска 7 дневного интервала и продолжения приема препарата из следующей упаковки; прием необходимо прекратить за 3 дня до начала желаемой менструальноподобной реакции; не рекомендуется прибегать к «отсрочке» более 3 циклов подряд)

возможность использования монофазных ОК в качестве «аварийной» контрацепции (см. ниже).

К преимуществам оральной контрацепции следует также отнести лечебные (неконтрацептивные) эффекты комбинированных эстроген-гестагенных препаратов, а именно:

регуляция менструального цикла (купирование альгодисменореи, гиперполименореи, овуляторных болей, отдельных симптомов предменструального синдрома)

профилактика доброкачественных и злокачественных опухолей яичников, рака эндометрия, кистозной мастопатии, а также доброкачественных опухолей молочных желез (применение OK в течение четырех и более лет на 50% уменьшает риск развития этих заболеваний)

профилактика постменопаузального остеопороза

профилактика миомы матки

эндометриоза

функциональных кист яичников

ОК предотвращают развитие эктопической беременности: воспалительных процессов половых органов благодаря изменению физико-химических свойств шеечной слизи (последняя обеспечивает плотный барьер не только для сперматозоидов, но и для патогенной флоры, включая гонококков)

профилактика ревматоидного артрита

язвенной болезни желудка

терапия акне, себореи, гирсутизма

наличие «rebound-эффекта», используемого для лечения некоторых форм бесплодия.

Экстренная контрацепция

Существует еще и экстренная контрацепция.Сегодня на фармацевтическом рынке присутствуют два препарата, которые рекомендуют гинекологи, это – «Постинор» и «Эскапел». Однако прибегать к этим средствам следует ТОЛЬКО в самых крайних случаях, поскольку они нарушают менструальный цикл, влияют на обмен веществ.

Контрацептивы Эскапел, Постинор

Таблетку «Эскапел» женщина должна выпить в течение 72 часов после незащищенного полового акта без повторной дозы. Препарат «Постинор» содержит две таблетки: одну женщина также должна выпить в пределах 72 часов, а вторую – ровно через 12 часов после принятия первой.

Эти методы также НЕ защищают от ИППП и ВИЧ/СПИД.

Новейшие контрацептивные методы

К разряду новейших контрацептивов следует отнести следующие виды гормональных противозачаточных средств:

депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат;

норплант (левоноргестрел) в виде имплантата;

нористерат;

депо-прогестерон (энантат норэтистерон);

Депо-провера – стерильная водная суспензия медроксипрогестерона ацетата вводится внутримышечно 1 раз в 3 мес.

Таким образом, контрацепция на целый год обеспечивается всего четырьмя инъекциями. Частота беременностей при применении депо-провера сравнима с описываемой при использовании пероральных контрацептивов, т.е. от 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при применении в дозе 150 мг каждые 90 дней. Депо-провера особенно показана женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Норплант – представляет 6 цилиндрических капсул (содержащих левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет. Эффективность составляет 0,5-1,5 беременности на 100 женщин-лет в течение 1 года использования норпланта. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Нористерат представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые 5 дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 нед. В дальнейшем интервал должен составлять 12 нед. Применение нористерата противопоказано при диабете, тромбофлебите, повышенном АД, при острых и тяжелых хронических заболеваниях печени с желтухой или без нее, тяжелых формах диабета, при нарушениях жирового обмена, синдроме Дубина – Джонсона, синдроме Ротора, в случае герпеса, перенесенных или сопутствующих опухолях печени. При использовании нористерата эффективность составляет 1,5 беременности на 100 женщин-лет.

Противозачаточный пластырь Противозачаточный или контрацептивный пластырь – это тонкий гладкий лейкопластырь площадью около 20 кв.см. Наклеивается он один раз в неделю на ягодицы, лопатку, живот или плечо. В течение трех недель необходимо менять пластырь, а на четвертой неделе он не понадобится – это период менструации. Степень надежности при этом, по заверениям производителя, стремится к 100% и составляет примерно 99.4% Контрацептивный пластырь каждый день выделяет этинилэстрадиол и норелгестромин. Эти вещества через кожу проникают в кровь и заставляют яичник не вырабатывать яйцеклетки, пригодные для оплодотворения. Кроме того, упомянутые вещества настолько изменяют слизь шейки матки, что та блокирует попадание сперматозоидов в матку.

Контрацептивный пластырь защищает только от нежелательной беременности, но при этом бессилен перед заражением заболеваниями, передающимися половым путем.

Достоинства:

Вспоминать о его замене нужно лишь один раз в неделю, а не каждый день, как при приеме оральных средств контрацепции, это значительно упрощает режим его использования и позволяет свести к минимуму забывания.

Специалисты позиционируют контрацептивный пластырь как одно из лучших гормональных средств, дающих наиболее эффективные лечебные результаты: прекращение кровотечений между менструальными циклами, менструальных болей, снижение выраженности предменструального синдрома, очищение кожи лица от высыпаний.

Недостатки:

Некоторые женщины отказываются от его применения именно из-за того, что в душе с пластырем нужно быть предельно аккуратной, иначе отклеивания не избежать.

Кроме того, как и любой лейкопластырь, контрацептивный пластырь к концу недели использования по краям становится грязным, что в свою очередь выглядит не эстетично.

Некоторых женщин смущают расспросы знакомых о назначении пластыря. Далеко не все находят удобным для себя объяснять каждому назначение наклейки на своем теле.

Кроме того, даже сами производители противозачаточного пластыря признают случаи, когда у их клиентов все же случалась нежелательная беременность, появлялось раздражение на коже в месте приклеивания пластыря, тошнота, головная боль и выраженная боль в груди.

Гормональное кольцо НоваРинг(NovaRing)

НоваРинг - это гибкое контрацептивное кольцо (диаметр 54 мм, толщина оболочки кольца 4 мм). В форме кольца вы можете увидеть ринг только в упаковке, так как при введении во влагалище он подстраивается под индивидуальные контуры тела женщины и занимает оптимальное положение. Колечко мягкое, оно не нарушает сексуальную гармонию и не снижает чувствительности партнеров. Ринг не мешает заниматься спортом, активно двигаться, плавать, бегать. Большинство женщин утверждают, что НоваРинг очень удобно использовать. Принцип действия Новаринга Гормоны (эстроген и прогестаген) в микродозах, меньших, чем даже в любой микродозированной противозачаточной таблетке, ежедневно поступают из кольца прямо в матку и яичники, не проникая в остальные органы. Они предотвращают выход яйцеклетки из яичника и оплодотворение, поэтому наступление беременности невозможно. Гормоны начинают выделяться из кольца, находящегося во влагалище, под воздействием температуры тела. Следует знать, что при различных состояниях температура человеческого тела может колебаться в интервале от 34°С до 42°С. Колебания в этом диапазоне не влияют на эффективность НоваРинга. Оболочка кольца сделана из гипоаллергенного материала и состоит из сложной системы мембран, которые позволяют ежедневно выделяться строго определенному количеству гормонов. Независимо от любых индивидуальных особенностей женщины доза гормонов, выделяющаяся в сутки всегда строго одинакова (15 микрограмм эстрогена и 120 микрограмм прогестагена). Через слизистую оболочку влагалища они попадают в кровь. При этом отсутствует первичное прохождение через печень и желудочно-кишечный тракт. Это позволяет достичь высокой эффективности (более 99%). Способность к зачатию полностью восстанавливается уже в течение месяца после прекращения использования НоваРинга.

Основное достоинства НовоРинга в том, что нельзя прибавить вес, нет влияния на свертываемость крови (варикозное расширение вен нижних конечностей) и работу печени. Все эти побочные действия, к сожалению, в той или иной мере имеются у противозачаточных таблеток. Так же, гормоны из НоваРинга не снижают уровень тканевого тестостерона, благодаря чему кольцо не снижают либидо и ощущения при оргазме.

Как использовать НовоРинг?

Одно гормональное кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина вводит его во влагалище с 1-го по 5-й день менструального цикла. НоваРинг удобно размещается внутри и остается во влагалище на 21 день (3 недели), на 22 день кольцо извлекается. Через неделю, на 8 день, вводится новое. НоваРинг не требуется никакого специального положения во влагалище. Гибкое и эластичное кольцо само займет оптимальное положение, подстраиваясь к индивидуальным контурам тела женщины. Не забудьте обязательно проконсультироваться у гинеколога для оценки возможности использования данного метода контрацепции. Врач научит вас правильно вводить кольцо, а так же расскажет о схеме перехода с противозачаточных таблеток на НоваРинг.

ВНИМАНИЕ!!!

Гормональное кольцо НоваРинг не защищает от заболеваний, передающихся половым путем. Поэтому обязательным условием для его применения являются наличие одного постоянного полового партнера, и отсутствие у вас обоих половых инфекций.

Внутриматочная контрацепция.

История создания внутриматочной контрацепции.

История внутриматочной контрацепции начинается с 1909 г., когда немецкий гинеколог Richter предложил с целью контрацепции вводить в полость матки 2-3 шелковые нити, скрученные в кольцо. В 1929 г, другой немецкий гинеколог Graofenberg видоизменил это кольцо, введя в него проволоку из серебра или меди. Однако конструкция была жесткой, вызывала трудности при введении или извлечении, обусловливала боли внизу живота, кровотечения и вследствие этого не нашла широкого применения. И только в 1960 г., когда благодаря применению в медицинской практике инертной и гибкой пластмассы были созданы полиэтиленовые ВМС типа петля Липпса, внутриматочная контрацепция стала применяться достаточно широко (ВМС – внутриматочная спираль).

Теория механизма действия ВМС. На сегодняшний день существует несколько теорий механизма контрацептивного действия ВМС.

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего им-плантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осуществляют фагоцитоз сперматозоидов.Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эндометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Виды ВМС. В настоящее время создано более 50 видов ВМС из пластмассы и металла, которые отличаются друг от друга по жесткости, форме и размерам.

Различают три поколения ВМС.

Инертные ВМС. К первому поколению ВМС относятся так называемые инертные ВМС. Наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S – петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС, так как при их применении наблюдается более низкая эффективность и более высокая частота экспульсий, чем при использовании спиралей более поздних поколений.

Медьсодержащие ВМС. Относятся ко второму поколению. Основанием для создания ВМС с медью явились экспериментальные данные, показавшие, что медь оказывает выраженное противозачаточное действие у кроликов. Главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное повышение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления. Первые медьсодержащие ВМС были выполнены с включением в конструкцию медной проволоки диаметром 0,2 мм. Так как медь быстро выделяется, было рекомендовано менять ВМС каждые 2-3 года.

Для увеличения продолжительности использования ВМС до 5 лет стали использо-вать методики, позволяющие замедлить фрагментацию меди: увеличение диаметра проволоки, включение серебряного стержня. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Относятся к третьему поколению ВМС. Предпосылкой для создания нового вида ВМС послужило стремление комбинировать преимущества двух видов контрацепции – ОК и ВМС, уменьшив недостатки каждого из них. К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых на-полнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспали-тельных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение “межменструальной мазни”.

Противопоказания к использованию ВМС:

1. Абсолютные противопоказания: - острые и подострые воспалительные процессы гениталий; - подтвержденная или предполагаемая беременность; - подтвержденный или злокачественный процесс гениталий.

2. Относительные противопоказания: - аномалии развития половой системы; - миома матки; - гиперпластические процессы эндометрия; - гиперполименорея; - анемия и другие заболевания крови.

Время введения ВМС. ВМС обычно вводят на 4-6-й день менструального цикла. В этот период цервикальный канал приоткрыт, что облегчает проведение процедуры. Кроме того, в это время женщина может быть уверена в отсутствии беременности. При необходимости ВМС может быть введено и в другие фазы цикла. ВМС может быть введено непосредственно после аборта, а также в послеродовом периоде. Основной недостаток введения ВМС в это время – относительно высокая частота экспульсий в течение первых нескольких недель. Поэтому лучше производить введение ВМС через 6 нед. после родов.

Приемлемость ВМС.Внутриматочные контрацептивы – отличный обратимый метод контрацепции.

Имеет следующие преимущества:

повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес

следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации

при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)

при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.

Эффективность ВМС. Контрацептивная эффективность петли Липпса в среднем составляет 91%, ВМС с медью – 98%

В случае наступления беременности на фоне использования ВМС и желания женщины сохранить беременность при наличии нитей ВМС следует удалить. При отсутствии нитей требуется крайне тщательное наблюдение за течением беременности. Следует отметить, что в литературе нет указаний на увеличение частоты пороков развития или каких-либо повреждений плода, если беременность донашивается на фоне ВМС. У женщин, использующих ВМС, генеративная функция не нарушается. Беременность наступает после извлечения ВМС в течение года у 90%.

Осложнения при применении ВМС.

К ранним осложнениям и побочным реакциям, которые могут проявляться после введения ВМС, относятся: дискомфорт в нижних отделах живота, боли в пояснице, схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения. Боли, как правило, проходят после приема анальгетиков, кровянистые выделения могут продолжаться до 2-3 нед.

Экспульсии. В большинстве случаев экспульсии возникают в течение первых нескольких недель после введения ВМС. Экспульсии чаще наблюдаются у молодых, нерожавших женщин.

Кровотечения. Нарушение характера маточных кровотечений – наиболее частое осложнение при использовании ВМС. Различают три вида изменений характера кровотечений: 1) увеличение объема менструальной крови; 2) более продолжительный период менструации; 3) межменструальные кровянистые выделения.

Воспалительные заболевания. Важное значение имеет вопрос о взаимосвязи ВМС и воспалительных заболеваний органов малого таза. Широкомасштабные исследования последних лет свидетельствуют о низком уровне заболеваемости воспалительными заболеваниями органов малого таза при применении ВМС. Риск несколько увеличивается в первые 20 дней после введения. В последующий период (до 8 лет) частота заболеваемости сохраняется на стабильно низком уровне. По последним данным, частота воспалительных заболеваний органов малого таза составляет 1,58/100 женщин-лет, применявших ВМС. Риск возникновения болезней выше у женщин в возрасте до 24 лет и тесно коррелирует с сексуальным поведением. Активная и беспорядочная половая жизнь существенно повышает риск возникновения этих заболеваний.

Перфорация матки относится к наиболее редким (1:5000), но серьезным осложнениям внутри-маточной контрацепции.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что ВМС является оптимальным средством контрацепции для здоровых рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих какими-либо воспалительными заболеваниями гениталий.

Хирургическая стерилизация

Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.

В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.

Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). Происходит хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляцией фаллопиевых труб. В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства. Перед проведением хирургической стерилизации необходимо провести обследование женщины, включающее следующие мероприятия: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови; группа крови, резус-фактор, реакция Вассермана и ВИЧ; коагулограмма; исследование влагалищного содержимого; ЭКГ и рентгеноскопия грудной клетки; осмотр терапевта.

Отдаленные последствия и осложнения ДСХ сводятся к возможной внематочной беременности, наступление которой можно объяснить следующими обстоятельствами: а) развитием маточно-перитонеальной фистулы после проведения стерилизации электрокоагуляцией; б) неадекватной окклюзией или реканализацией маточных труб. Эффективность метода очень высока. Показатель “контрацептивной неудачи” составляет 0,0-0,8%.

Добровольная хирургическая стерилизация для мужчин. Мужская стерилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомия является простым, недорогостоящим и надежным методом мужской контрацепции. Показатель “неудачи” метода мужской стерилизации составляет от 0,1 до 0,5% в течение первого года. Это связывают с реканализацией семявыносящих протоков или неустановленной врожденной аномалией в виде дупликации ductus deferens.

Таким образом, выбор рационального метода контрацепции - ответственная задача стоящая как перед женщиной, так и врачом гинекологом, если учитывать возрастные периоды, состояние здоровья и особенности полового поведения, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, стоимость и другие, в том числе, социального и личного характера.

В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения были выработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции. Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи совместно с пациентом. Подбор гормональной контрацепции правильнее доверить гинекологу - эндокринологу.

Акушеры-гинекологи мира пришли к единому выводу, который звучит так: «Контрацептивы должны быть подобраны с учетом интеллектуального уровня женщины!»

Эта фраза не призвана кого-либо оскорбить, просто врачи подбирают средства защиты, учитывая образ жизни женщины. Например:

пунктуальным женщинам легче принимать противозачаточные таблетки;

некоторые девушки, у которых есть постоянный партнер, предпочитают физиологические методы;

взрослым женщинам, у которых уже есть дети, необходима длительная защита, к примеру, спираль;

женщинам, которые часто меняют партнеров, необходимо средство защиты не только от нежелательной беременности, но и от ИППП, ВИЧ/СПИД.

Ну и наконец - «Выбор метода контрацепции должен волновать исключительно женщин»… Так думают только те мужчины, которые не дорожат здоровьем своих любимых. Правильная контрацепция - это дело двоих, так же, как и решение о рождении ребенка.

Kontracepcija.txt · Последние изменения: 2012/06/22 13:46 (внешнее изменение)

Страница 60 из 132

Выбор метода контрацепции. Неконтрацептивные свойства, эффективность и безопасность контрацептивов

Решения по планированию семьи нужно принимать полностью на добровольной основе, но в то же время правильное решение будет принято только после предварительного информирования пар о значении планирования семьи для их семей и детей и о существующих методах контроля рождаемости.

Др. Фред Т. Саи, Гана

Выбор контрацептива является относительно сложной задачей. Метод, который является неэффективным для определенного пациента, может привести к серьезным последствиям или наступлению беременности. Метод, не подходящий к стилю личной жизни человека-пациента или общественным нормам, вероятно будет использован неправильно и непоследовательно. Кто должен сделать выбор метода контрацепции? В идеальном случае потребители сами должны принимать решение о методе контрацепции, учитывая отношение, чувства и мнение своего партнера.
Конечно, существует много таких обществ, в которых культурные нормы и традиции играют важную роль в планировании семьи и определении наиболее приемлемого способа контроля рождаемости. Ограничив возможности выбора или поощряя принятое консервативное мнение общественности, трудно предоставить самим потребителям свободу выбора. Например, в Бразилии 65% замужних женщин пользуются контрацепцией в течение своего репродуктивного периода. В Китае тот же показатель достигает 81% (см. главу 25, табл. 25.1). В данных странах применение методов предохранения от беременности в течение последних 20 лет значительно расширилось. В то же время в Китае ВМС используется в 32 раза чаще, чем в Бразилии. К противозачаточным таблеткам в Японии прибегает только лишь 1% женщин, а в Бразилии, Нидерландах и Австрии соответственно - 25%, 38% и 40% женщин. Вероятнее всего, причиной такого различия нельзя назвать биологическое различие между женщинами, проживающими в указанных странах. В главе 3 рассматриваются вопросы общественного влияния на выбор метода контрацепции.
В некоторых обществах решение о применении того или иного способа предохранения женщины от беременности возлагается на ее супруга или даже родителей супруга. У такого подхода есть свои недостатки и свои преимущества. С одной стороны, при поддержке семьи женщина более уступчива, но, с другой стороны, ее могут вынуждать прибегнуть к такому методу планирования семьи, который является неприемлемым для самой женщины.
Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи. При этом специалисту следует определить, не ограничивает ли предложенный им метод свободу выбора самого пациента, а также не является ли рекомендация специалиста крайне субъективной. Наиболее важным моментом при назначении оптимального противозачаточного средства является выбор из двух возможных подходов: (1) «назначение» необходимого метода и (2) «облегчение» для пациента выбора соответствующего метода контрацепции. Специалисту необходимо осознать, что ПАЦИЕНТ, ВЫБИРАЮЩИЙ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОТРЕБИТЕЛЕМ ДАННОГО МЕТОДА. Пациентов следует предупреждать о том, что окончательный выбор метода планирования семьи делает сам пациент.
Кроме правильного выбора, консультация дает возможность влияния на мотивировку и способность пациента к правильному использованию метода контрацепции. Выбор соответствующего метода контроля рождаемости основан на следующих основных факторах: неконтрацептивных свойствах (которые могут быть использованы для улучшения состояния здоровья), эффективности, безопасности, побочных явлениях (не угрожающих жизни) метода и индивидуальных соображениях по поводу данного способа контрацепции.

Неконтрацептивные свойства и достоинства

Хотя неконтрацептивные свойства некоторых контрацептивов не являются решающими определяющими факторами при выборе метода контрацепции, они могут помочь пациентам сделать правильный выбор оптимального метода планирования семьи. Поскольку во многих странах мира эпидемия СПИДа является серьезной проблемой, презервативы остаются наиболее надежным способом для предохранения от передачи ВИЧ и заболевания СПИДом. Для кормящих женщин, осознающих нестопроцентную надежность лактации в отношении контрацепции, оптимальным является применение средств, содержащих только прогестины. Многие контрацептивные методы характеризуются уменьшением интенсивности менструальных болей или чувства дискомфорта внизу живота. В табл. 12.1 перечислены неконтрацептивные свойства различных методов предохранения от беременности. Информирование пациентов о данных положительных свойствах дает возможность более эффективного и последовательного использования метода контрацепции.

Эффективность

«Сработает ли данный метод?» - вопрос, который чаще всего задается пациентами. Поскольку трудно с уверенностью ответить на данный вопрос, специалисты и консультанты по планированию семьи стараются помочь пациентам понять всю трудность определения эффективности того или иного метода контрацепции в конкретных случаях. В табл. 12.2 приведены показатели эффективности, частоты наступления беременности при правильном и последовательном применении разных методов контрацепции и число случаев продолжения пользования методами контроля рождаемости.
Важным фактором, влияющим на выбор того или иного метода контрацепции, является информация о его эффективности, которую она получает от своих друзей, родственников или специалистов клиник планирования семьи. Как было показано в одном из исследований, наименьшим коэффициентом «неудач» обладают методы оральной и внутриматочной контрацепции; тот же коэффициент соответствовал средним показателям для диафрагмы и контрацептивной губки и наибольшим показателям для презервативов. Несмотря на их безопасность, по незаслуженным оценкам многих клиник по планированию семьи барьерные методы предохранения от беременности (презерватив, диафрагма, контрацептивная губка) характеризуются незначительным показателем эффективности.
При характеристике метода контрацепции необходимо различать понятия эффективности и коэффициента «неудач». Если 18% женщин, пользующихся диафрагмой, случайно забеременели за первый год пользования данным способом предохранения, это не означает, что эффективность метода применения диафрагмы составляет 82%, т. к. не применяя данный барьерный метод контрацепции забеременеют не все женщины, т. е. не 100% женщин. Если из этого числа женщин забеременели бы (надеясь на случай) 90% женщин, то применение диафрагмы снизило бы вероятность наступления случайной беременности от 90 до 18% (почти на 80%). В таком случае можно сказать, что метод применения диафрагмы обладает способностью снижения количества беременностей за первый год использования данного метода на 80%. Если бы беременность наступила у 60% женщин, не пользующихся диафрагмой, то эффективность такого метода предохранения от беременности достигла бы только 70%. Поскольку ни один такой подсчет не может с точностью определить процентный показатель случайных беременностей, то вычисление эффективности того или иного метода контроля рождаемости становится крайне сложной задачей, поэтому мы полностью сосредоточиваем свое внимание на коэффициентах «неудач» методов контрацепции. Мы также рассмотрим частоту наступления беременности в случаях неприменения противозачаточных средств, из которых читатель сможет вычислить приблизительные показатели эффективности определенного метода контроля рождаемости.
Обычно приводящиеся показатели «неудач» основываются на данных пар, прекративших использование метода контрацепции в связи с желанием наступления беременности (или соответствующих данных среди населения, редко пользующихся методами предохранения от беременности). На основе полученных данных мы заключаем, что почти у 9 из 10 сексуально активных пар наступило бы зачатие за первый год половой жизни без предохранения от беременности. Такое заявление легко интерпретировать неправильно, поэтому оно требует дальнейшего разъяснения.

Таблица 12.1 Основные методы контрацепции и некоторые вопросы безопасности, побочные явления и неконтрацептивные свойства

Методы	Опасности	Побочные явления	Неконтрацептивные свойства
Таблетки	Сердечно-сосудистые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия, артериальная гипертензия, аденома печени)	Тошнота, головокружение и головные боли, кровянистые выделения, увеличение массы тела, болезненность молочных желез, хлоазма, боли внизу живота, заболевания молочных желез и кисты яичников	Предохраняют от ВЗОТ, некоторых видов рака (яичников, эндометрия) и некоторых доброкачественных опухолей (миома, доброкачественные опухоли молочных желез); уменьшают менструальное кровотечение и боли
	Воспалительные заболевания органов малого таза, перфорация матки, анемия	Менструальные боли, кровянистые выделения, усиление кровотечения	Не известны, кроме как для ВМС, выделяющих прогестины, которые могут уменьшить менструальное кровотечение и боли
Презервативы	Не известны	Уменьшение чувствительности, аллергия к латексу, потеря самопроизвольности	Предохраняют от заболеваний, передаваемых половым путем, включая СПИД; задерживают преждевременную эякуляцию
Импланты	Инфекция в области имплантации	Болезненность в области имплантации, изменения менструального цикла	Могут предохранять от ВЗОТ; могут уменьшать менструальные боли и кровотечение
Инъекционные	Не доказано	Изменения менструального цикла, увеличение массы тела, головные боли	Могут предохранять от ВЗОТ; лактация не нарушается и может быть увеличена. Могут иметь предохраняющий эффект в отношении рака яичников и эндометрия
Стерилизация	Инфекция	Боли в области операционной раны, психологические реакции, последующие сожаления	Не известны; могут иметь благоприятный эффект в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза
Абстиненция	Не известны	Психологические реакции	Предохраняют от инфекций, включая спид
	Инфекция, боли, перфорация, психологическая травма		Не известны
Барьерные средства: диафрагмы, колпачки, губки	Механическое раздражение, влагалищные инфекции, синдром токсического шока	Тазовое давление, эрозия шейки матки, влагалищные выделения при их продолжительном нахождении во влагалище	Предохраняют некоторым образом от заболеваний, передаваемых половым путем

Имеющиеся в наличии данные США показывают, что у женщин 40% супружеских пар, не пользующихся методами предохранения от беременности, наступает беременность за первый год половой жизни. Однако можно с уверенностью сказать, что приведенные супружеские пары были отобраны из числа пар с низкими показателями фертильности или редко живущих половой жизнью. Они не пользовались контрацепцией, частично ввиду низкой вероятности наступления беременности. Среднее значение показателя контрацептивной «неудачи» составляет 89% (для «обычной» пары).