Почему возникают и чем опасны очаги в легких. Очаги в легких на КТ — что это
ЧТО ТАКОЕ ОЧАГ В ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ?
Легочный очаг — это ограниченный участок снижения прозрачности легочной ткани (затемнение, уплотнение) небольших размеров, обнаруживаемый с помощью рентгенрафии или компьютерной томографии (КТ) легких, не сочетающийся с патологией лимфатических узлов или спадением части легкого — ателектазом. По западной терминологии, термином «узел» или «очаг» об означается затемнение размером менее 3 см; если диаметр участка больше 3 см, используется термин «объемное образование». Российская школа рентгенологии традиционно называет «очагом» участок диаметром до 10-12 мм.
Если рентгенография или компьютерная томография (КТ) выявляет один подобный участок, речь идет о одиночном (или солитарном) очаге; при обнаружении нескольких участках — о единичных очагах. При множественных очагах, захватывающих в той или иной степени всю легочную ткань, говорят о , или диссеминации очагов.
В этой статье речь пойдет об одиночных очагах, их рентгенологических проявлениях, и врачебных действиях при их обнаружении. Существуют целый ряд заболеваний самой разной природы, которые могут проявляться очагом на рентгенограммах или компьютерных томограммах.
Одиночные или единичные очаги в легких наиболее часто встречаются при следующих заболеваниях:
- , таких как , лимфома или
- Доброкачественные опухоли — гамартома, хондрома
- Легочные кисты
- Туберкулез, в частности очаг Гона или
- Грибковые инфекции
- Воспалительные неифекционные процессы, таких как ревматоидный артрит или гранулематоз Вегенера
- Артериовенозные мальформации
- Внутриолегочные лимфатические узлы
Обнаружение одиночного узла на рентгенограмме органов грудной клетки ставит сложную задачу, с которой сталкиваются многие врачи: дифференциально-диагностический ряд при подобных изменениях может быть длинным, однако главной задачей является определить, является ли характера поражения доброкачественным или злокачественным. Решение этого вопроса является ключевым при определении дальнейшей тактики лечения и обследования. В спорных и неясных случаях для точного определения доброкачественности или злокачественности очагового образования рекомендуется Второе мнение — пересмотр КТ или рентгенографии легких в профильном учреждении опытным специалистом.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОЧАГОВ В ЛЕГКИХ
Первичным методом исследования обычно является рентгенография органов грудной клетки. При ней большая часть солитарных легочных очагов обнаруживаются случайно. В некоторых исследованиях изучалось использование низкодозовой КТ органов грудной клетки в качестве инструмента скрининга рака легкого; так, применение КТ приводит к обнаружению более мелких узлов, которым необходимо дать оценку. По мере увеличения доступности, важную роль в диагностике солитарных легочных очагов будут также играть ПЭТ и ОФЭКТ.
Критериями доброкачественности выявленного очага являются возраст пациента менее 35 лет, отсутствие иных факторов риска, стабильность узла на протяжении более чем 2 года по данным рентгенографии, либо внешние признаки доброкачественности, обнаруживаемые на рентгенограммах. Вероятность злокачественности изменений у этих пациентов низкая, им необходимо периодическое выполнение рентгенограмм органов грудной клетки или КТ каждые 3–4 месяца в течение первого года, и каждые 4–6 месяцев на протяжении второго года.
ОГРАНИЧЕНИЯ И ОШИБКИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ
Рентгенография грудной клетки характеризуется лучшим разрешением по сравнению с КТ при определении степени выраженности обызвествления и его размеров. В то же время, визуализация некоторых легочных узлов может быть осложнена из-за наложений других органов и тканей.
Применение КТ ограничено дороговизной этого исследования и необходимостью внутривенного контрастирования, риском развития побочных реакций после его введения. КТ не такой доступный метод исследования, как рентгенография; кроме того, компьютерный томограф, в отличие от рентгеновских аппаратов, не может быть переносным. ПЭТ и ОФЭКТ гораздо дороже по сравнению с КТ и МРТ, а доступность этих методов диагностики может быть различной.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ
Часто солитарные легочные узлы впервые обнаруживаются на рентгенограммах органов грудной клетки и являются случайной находкой. Первым вопросом, на который необходимо ответить, располагается ли обнаруженный очаг в легком или находится вне его. С целью уточнения локализации изменений выполняется рентгенография в боковой проекции, рентгеноскопия, КТ. Обычно узлы становится различимыми на рентгенограммах, когда достигают размера 8–10 мм. Иногда могут обнаруживаться узлы размером 5 мм. На рентгенограммах можно определить размер очага, темпы его роста, характер краев, наличие обызвествлений – изменения, которые могут помочь оценить выявленный узел как доброкачественный или злокачественный.
Периферическое образование правого легкого с наличием полости (абсцесс). Рентгенограмма в прямой проекции.
Размер узла
Узлы, имеющие размер больше 3 см, более вероятно, отражают злокачественные изменения, в то время как узлы меньше 2 см, скорее всего, являются доброкачественными. Однако размер узла сам по себе имеет ограниченное значение. У некоторых пациентов мелкие узлы могут иметь злокачественную природу, а крупные – отражать доброкачественные изменения.
Темп роста узла
Сравнение с ранее выполненными рентгенограммами позволяет оценить темпы роста очага. Темп роста связан со временем, за которое объем опухоли увеличивается вдвое. На рентгенограммах узел представляет собой двухмерное изображение трехмерного объекта. Объем сферы рассчитывается по формуле 4/3*πR 3 , следовательно, увеличение диаметра узла на 26% соответствует удвоению его объема. Например, увеличение размеров узла с 1 до 1,3 см аналогично одному удвоению объема, в то время как изменение размера с 1 до 2 см соответствует увеличению объема в 8 раз.
Время удвоения объема бронхогенного рака обычно составляет 20–400 дней; временной промежуток, необходимый для удвоения объема, составляющий 20–30 дней и меньше, характерен для инфекций, инфаркта легкого, лимфомы и быстро растущих метастазов. Если время удвоения объема больше 400 дней, это свидетельствует о доброкачественности изменений, за исключением карциноидной опухоли низкой степени злокачественности. Отсутствие изменений размеров узла на протяжении более чем 2 лет с большой степенью вероятности говорит о доброкачественном процессе. Тем не менее, определить размер очага без ошибки невозможно. На рентгенограмме грудной клетки оценить увеличение размера узла на 3 мм может быть сложно; проведение измерений на рентгенограммах после цифровой обработки позволяет более точно определить размер очага.
Контуры очага
Узлы доброкачественного характера обычно имеют четко очерченные, ровные контуры. Злокачественные узлы характеризуются типичными неправильными, мультицентрическими, спикулообразными (по типу «лучистого венца») краями. При этом наиболее значимым признаком, позволяющим предположить злокачественность изменений, является лучистость краев; крайне редко злокачественные опухоли имеют ровные края.
Кальцинированный
Отложения солей кальция, обызвествления больше типичны для доброкачественных очаговых образований, однако при КТ они также обнаруживаются приблизительно в 10% злокачественных узлов. При доброкачественных процессах обычно обнаруживаются пять типичных типов обызвествления: диффузный, центральный, ламинарный, концентрический и в виде «попкорна». Обызвествления в виде «попкорна» являются характерными для гамартом, точечные или эксцентрично расположенные кальцинаты наблюдаются преимущественно в злокачественных узлах. Более точно обнаружить и оценить обызвествления можно при помощи КТ.
Доброкачественные образования в легких встречаются относительно редко, однако в типичных случаях КТ позволяет четко отличить их от злокачественной опухоли. Объемное образование левого легкого — гамартома. Кальцинация в виде «попкорна».
ОЧАГИ В ЛЕГКИХ НА КТ — ЧТО ЭТО?
Очаговые образования в легких на КТ выявляются лучше, чем на обзорной рентгенографии. На КТ можно различить очаговые изменения размером 3–4 мм, также лучше визуализируются специфические морфологические признаки (характерные, например, для округлого ателектаза или артерио-венозной мальформации). Кроме того, КТ позволяет лучше оценить те области, которые обычно плохо различимы на рентгенограммах: верхушки легких, прикорневые зоны, а также реберно-диафргамальные синусы. Также на КТ может быть обнаружен множественный характер очагового поражения; КТ может применяться для стадирования опухоли; помимо этого, под контролем КТ осуществляется игольная биопсия.
Периферическое образование левого легкого. Типичные КТ-признаки периферического рака: округлая форма, неровные лучистые контуры.
Субплевральные очаги в легких — что это? Компьютерная томография демонстрирует узловое образование, прилежащее к междолевой плевре. Признаки подобных очагов не являются специфичными и требуют дополнительного обследования. Биопсия подтвердила грибковую инфекцию.
Рентгеновская плотность очага на КТ
С помощью компьютерной томографии может быть выполнено измерения определенного показателя — коэффициент ослабления, или рентгеновской плотности очага. Результаты измерения (КТ-денситометрии) выводятся в единицах шкалы Хаунсфилда (Ед. Х, или HU). Ниже приведены несколько примеров коэффициентов ослабления:
Воздух: -1000 ЕХ
Жир: от -50 до -100 ЕХ
Вода: 0 ЕХ
Кровь: от 40 до 60 ЕХ
Некальцинированный узел: от 60 до 160 ЕХ
Кальцинированный узел: больше 200 ЕХ
Кость: 1000 ЕХ
При использовании КТ-денситометрии появляется возможность обнаружения скрытых кальцинатов, которые можно не заметить визуально даже на тонких КТ-срезах высокого разрешения. Кроме того, измерение плотности помогает обнаружить жировую ткань внутри узла, что является признаком его доброкачественности, особенно в случаях гамартомы.
КТ с контрастным усилением
Злокачественные узлы обычно более богаты сосудами, чем доброкачественные. Оценка контрастного усиления узла производится путем измерения его плотности до и после введения контраста с интервалом 5 минут. Повышение плотности менее чем на 15 Ед. Х позволяет предположить доброкачественную природу узла, в то время как контрастное усиление на 20 Ед. Х и больше характерно для злокачественных поражений (чувствительность 98%, специфичность 73%).
Симптом питающего сосуда
Симптом питающего сосуда характерен для внутрилегочных узлов сосудистой этиологии, например, гематогенных легочных метастазов или септических эмболов.
Толщина стенки полостного образования
Полость может обнаруживаться и в злокачественных, и в доброкачественных узлах. Наличие полости с тонкой стенкой (1 мм и меньше) является признаком, указывающим на доброкачественную природу изменений, в то время как наличие толстой стенки не позволяет сделать вывод о доброкачественности или злокачественности образования.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ) ЛЕГКИХ
При стадировании рака легкого МРТ позволяет добиться лучшей визуализации поражений плевры, диафрагмы и грудной стенки по сравнению с КТ. В то же время МРТ менее применима в оценке легочной паренхимы (особенно для выявления и характеристики легочных очаговых изменений) из-за меньшего пространственного разрешения. Поскольку МРТ является более дорогим и менее доступным методом исследования, этот способ диагностики используют в качестве резервного для оценки опухолей, которые затруднительно оценить посредством КТ (например, опухоль Панкоста).
УЗИ ЛЕГКИХ
УЗИ нечасто применяется в оценке солитарных легочных очагов; этот метод имеет ограниченное значение и используется для контроля при выполнении чрезкожной биопсии более крупных узлов, расположенных в периферических отделах.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЛЕГКИХ
Использование методов ядерной медицины (сцинтиграфия, ОФЭКТ, ПЭТ) в оценке солитарных внутрилегочных узлов изучалось при помощи научных исследований. Так, использование ПЭТ и ОФЭКТ было одобрено в США для оценки внутрилегочных узлов.
ПЭТ-КТ
Клетки злокачественного новообразования характеризуются большей метаболической активностью по сравнению с неопухолевыми клетками, вследствие чего уровень накопления глюкозы в них выше. При ПЭТ органов грудной клетки используется соединение радиоактивного нуклида фтора с массовым числом 18 и аналога глюкозы (F 18-фтордезоксиглюкоза, ФДГ). Увеличение накопления ФДГ обнаруживается в большинстве злокачественных опухолей, и этот момент является основополагающим в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных легочных узлов.
Накопление ФДГ может быть оценено количественно с использованием стандартизированного коэффициента накопления, использующегося с целью приведения к единому значению показателей, зависящих от веса пациента и количества введенного радиоизотопа, что позволяет сравнить накопление радиофармпрепарата в различных очагах поражения у разных пациентов. Значение стандартизированного коэффициента накопления, превышающее 2,5, используется в качестве «маркера» злокачественности. Еще одним преимуществом ПЭТ с ФДГ является лучшее обнаружение метастазов в средостении, что позволяет более оптимально стадировать рак легкого.
ОФЭКТ
Преимуществом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) по сравнению с ПЭТ является большая доступность. Для сканирования используется дептреотид, аналог соматостатина, меченый технецием-99m , который связывается с рецепторами к соматостатину, экспрессия которых имеет место при немелкоклеточном раке. Однако использование ОФЭКТ не изучалось на больших выборках. В целом, и ПЭТ, и ОФЭКТ являются многообещающими неинвазивными методами, позволяющими осуществлять дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных поражений, а также помогать в оценке поражений неопределенного характера.
Степень достоверности ПЭТ и ОФЭКТ легких
При использовании мета-анализа, усредненная чувствительность и специфичность при обнаружении злокачественных изменений в в фокальных легочных очагах любого размера составила 96% и 73,5% соответственно. В случае легочных узлов чувствительность и специфичность составила 93,9% и 85,8% соответственно.
Ошибки при ПЭТ-КТ легких
При ПЭТ с ФДГ ложноположительные результаты могут быть обусловлены метаболически активными узлами иной природы, например, инфекционными гранулемами или воспалительными очагами. Кроме того, опухоли, характеризующиеся низкой метаболической активностью, например, карциноидная опухоль и бронхиолоальвеолярный рак, могут никак себя не обнаруживать. При высоких сывороточных концентрациях глюкозы она конкурирует в клетках с ФДГ, в результате чего накопление радиоизотопа снижается.
Василий Вишняков, врач-радиолог
Плотность легочной ткани в базальных сегментах может понижаться до –900…--950 HU, что свидетельствует о развитии эмфиземы. Эмфизематозные буллы могут образовываться и в верхних долях вдоль поверхности костальной, медиастинальной и междолевой плевры. Они приводят к оттеснению очагов и инфильтратов в центр легочной ткани, к корню легкого. В заключительной стадии эти изменения можно определить как «сотовое легкое» (рис. 8).
Рис. 8. Высокоразрешающая КТ. Исход хронического гематогенно-диссеминированного туберкулеза в «сотовое легкое» с фиброзом и большим количеством полиморфных очагов с обеих сторон.
Лимфогенные туберкулезные диссеминации отличаются особенностями, на основании которых можно предполагать их патогенетический механизм развития. К ним относятся преобладание очаговых высыпаний (чаще милиарных) в средних отделах, на уровне корней, и меньшая их выраженность в верхушечных и базальных сегментах легких. Найбольшие изменения локализуются в передних и задних сегментах верхних долей, в верхушечных сегментах нижних долей, а также в язычковых сегментах и средней доле. Другим отличительным признаком лимфогенной природы диссеминации является неравномерность поражения легких с чередованием измененных и нормальных участков. При этом расположение очагов и преобладание интерстициальных изменений соответствует границам определенного лимфатического коллектора глубокого или поверхностного. В большинстве случаев в патологический процесс вовлекается глубокая лимфатическая сеть легкого, в результате чего изменения локализуются в глубине легочной ткани, вдоль сосудов и бронхов (рис. 9).
Рис. 9. Высокоразрешающая КТ. Лимфогенный диссеминированный туберкулез. С обеих сторон множественные мелкие очаги на фоне интерстициальных изменений. Распределение очагов в легочной ткани неравномерное, с вовлечением в патологический процесс преимущественно глубокой лимфатической сети (стрелки).
В каждой доле можно выявить один или несколько изолированных участков очагового уплотнения легочной ткани неправильной формы, широким основанием обращенных к плевре, а вершиной к корню легкого. Нечеткие очертания сосудов, линии Керли в сочетании с увели-
ченными лимфатическими узлами корней легких и средостения, также признаки лимфогенной диссеминации. В тех случаях, когда патологические изменения располагаются преимущественно в кортикальных отделах легких, на границе поверхностной и глубокой лимфатической сети, очаги располагаются в виде широкой полосы вдоль грудной стенки и средостения. При этом глубокие и прикорневые отделы легких остаются малоизмененными.
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ
Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивных, на ограниченном участке и занимающих 1-2 сегмента одного или обоих легких. К нему относятся как недавно возникшие, свежие процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования, но с явно выраженными признаками активности процесса. Применение КТ необходимо в тех случаях, когда при обычном рентгенотомографическом исследовании наличие очагов сомнительно или не удается детально оценить их характер. Очаги располагаются в респираторном отделе и в глубине легочной ткани перибронхиально. Типичная их локализация – верхушечный и задний сегменты верхней доли, реже в верхушечном сегменте нижней доли. Чаще очаги имеют полиморфный характер, типично сочетание одного или двух крупных очагов с большим количеством мелких и средних (рис.10).
Рис.10. Высокоразрешающая КТ. В верхней доле левого легкого полиморфные очаги с нечеткими контурами, часть их сливается друг с другом (стрелка).
Очаги обычно имеют однородную структуру, в центре некоторых крупных могут быть видны поперечные просветы бронхов, которые от полостей деструкции отличаются соответствием размеров просветления калибру бронхов такого же порядка на аксиальных снимках и изменением формы при реконструкциях. Истинные полости в очагах имеют более крупные размеры, эксцентричное расположение, выявляются только при высокоразрешающей КТ. При активизации туберкулезного процесса контуры крупных очагов становятся неровными и нечеткими, мелкие очаги диаметром 1-3 мм располагаются вокруг. Они локализуются преимущественно в стенках вторичных легочных долек и внутридольковых перегородок (межацинозных). Развитие лимфостаза приводит к утолщению и уплотнению этих интерстициальных структур, повышению плотности легочной ткани при денситометрии.
Рис. 11. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция правого легкого. В S 1-2 полиморфные очаги с тенденцией к слиянию и нечеткими контурами, в некоторых с субплевральным расположением мелкие полости распада (стрелка).
Длительное течение очагового туберкулеза, особенно на фоне антибактериальной терапии, приводит к существенному изменению компьютерно-томографической картины. Наряду с очаговыми изменениями в легочной ткани появляются участки панлобулярной и парасептальной эмфиземы, мелкие эмфизематозные буллы, а также фиброзные линейные тяжи, направленные из зоны патологических изменений к плевре.
Рис. 12. Высокоразрешающая КТ. Прицельная реконструкция левого легкого. Очаговый туберкулез, хроническое течение. Крупные очаги с четкими контурами на фоне участков вздутия легочной ткани (стрелки).
Объем пораженных сегментов постепенно уменьшается за счет развития локального пневмосклероза. В решении вопроса о длительности существования туберкулезного процесса высокоразрешающая КТ имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием. Объективное измерение курсором уменьшения размеров крупных очагов, исчезновение или уменьшение количества мелких очагов при динамическом наблюдении, свидетельствуют о положительной динамике патологического процесса. Исходом очагового туберкулеза у большинства больных является образование мелких линейных рубцов, включения извести в очаги, полости буллезной эмфиземы и локальное утолщение костальной плевры. В отличие от начальных изменений, мелкие очаги в интерстиции стенок долек отсутствуют, что имеет значение для определения активности туберкулезного процесса.
Очаговые образования в легких представляют собой уплотнения тканей, причиной которого могут выступать различные недуги. Причем для установки точного диагноза осмотра врача и рентгенографии оказывается недостаточно. Окончательный вывод можно сделать только на основе специфических методов обследования, подразумевающих сдачу анализа крови, мокроты, пункцию тканей.
Важно: мнение о том, что причиной множественного очагового поражения легких может выступать только туберкулез – является ошибочным.
Речь может идти о:
Поэтому постановке диагноза должно предшествовать тщательное обследование пациента. Даже если врач уверен, что у человека очаговая пневмония, произвести необходимо. Это позволит выявить патоген, что стал причиной развития недуга.
Сейчас некоторые пациенты отказываются от сдачи некоторых специфических анализов. Причиной этого может быть нежелание или отсутствие возможности посетить клинику из-за ее удаленности от места проживания, отсутствие средств. Если этого не сделать, то присутствует большая вероятность, что очаговая пневмония перейдет в хроническую форму.
Что собой представляют очаги и как их выявить?
Сейчас очаговые образования в легких делят на несколько категорий исходя из их количества:
- Одиночные.
- Единичные – до 6 штук.
- Множественные – синдром диссеминации.
Присутствует разница между международно принятым определением того, что такое очаги в легких, и тем, что принято в нашей стране. За рубежом под данным термином понимают наличие участков округлой формы и диаметром не более 3 см. Отечественная практика ограничивает размер 1 см, а остальные образования относит к инфильтратам, туберкуломам.
Важно: компьютерный осмотр, в частности томография, позволят с высокой точностью определить размер и форму поражения легочной ткани. Однако необходимо понимать, что и у этого метода обследования есть свой порог погрешности.
Фактически, очаговое образование в легком представляет собой дегенеративное изменение легочной ткани или скапливание в ней жидкости (мокроты, крови). Правильная характеристика одиночных очагов легких (ООЛ) – это одна из важнейших проблем современной медицины.
Важность задачи заключается в том, что 60-70% из вылеченных, но потом вновь появившихся таких образований, – злокачественные опухоли. Среди общего количества выявленных ООЛ при прохождении МРТ, КТ или рентгенографии их часть составляет менее 50%.
Важную роль здесь играет то, как характеризуются очаги в легких на КТ. С помощью этого вида обследования, основываясь на характерных симптомах, врач может выдвигать предположения о наличии таких серьезных заболеваний, как туберкулез или злокачественные новообразования.
Однако для уточнения диагноза необходимо сдать дополнительные анализы. Аппаратного обследования для выдачи медицинского заключения недостаточно. До сих пор повседневная клиническая практика не имеет единого алгоритма проведения дифференциальной диагностики для всех возможных ситуаций. Поэтому врач каждый случай рассматривает в отдельности.
Туберкулез или воспаление легких? Что может помешать, при современном уровне медицины, произвести точную диагностику аппаратным методом? Ответ прост – несовершенство оборудования.
На самом деле, при прохождении флюорографии или рентгенографии сложно выявить ООЛ, размер которого меньше 1 см. Интерпозиция анатомических структур может сделать практически невидимыми и более крупные очаги.
Поэтому большинство врачей советует пациентам отдать предпочтение компьютерной томографии, которая дает возможность рассмотреть ткани в разрезе и под любым углом. Это полностью устраняет вероятность того, что поражение будет закрыто сердечной тенью, ребрами или корнями легких. То есть рассмотреть всю картину в целом и без вероятности фатальной ошибки рентгенография и флюорография попросту не может.
Следует учитывать, что компьютерная томография позволяет выявить не только ООЛ, но и другие виды патологий, такие как эмфиземы, пневмонии. Однако и у этого метода обследования есть свои слабые места. Даже при прохождении компьютерной томографии могут быть пропущены очаговые образования.
Это имеет следующие объяснения низкой чувствительности аппарата:
- Патология находится в центральной зоне – 61%.
- Размер до 0,5 см – 72%.
- Маленькая плотность тканей – 65%.
Установлено, что при первичном скрининговом КТ вероятность пропустить патологическое изменение тканей, размер которого не превышает 5 мм, составляет около 50%.
Если же диаметр очага более 1 см, то чувствительность аппарата составляет более 95%. Для увеличения точности получаемых данных используют дополнительное программное обеспечение для получения 3D-изображения, объемного рендеринга и проекций максимальных интенсивностей.
Анатомические особенности
В современной отечественной медицине присутствует градация очагов, исходя из их формы, размера, плотности, структуры и состояния окружающих тканей.
Точная постановка диагноза на основании КТ, МРТ, флюорографии или рентгенографии является возможной лишь в исключительных случаях.
Обычно в заключении дается лишь вероятность наличия того или иного недуга. При этом непосредственно самому местонахождению патологии не придается решающего значения.
Яркий пример – нахождение очага в верхних долях легкого. Установлено, что данная локализация присуща 70% случаев выявления первичной злокачественной опухоли данного органа. Однако это является типичным и для туберкулезных инфильтратов. С нижней долей легкого присутствует примерно такая же картина. Здесь выявляют рак, развившейся на фоне идиопатического фиброза и патологические изменения, причиной которых стал туберкулез.
Большое значение уделяется тому, какими являются контуры очагов. В частности, нечеткий и неровный абрис, при диаметре поражения более 1 см, сигнализируют о высокой вероятности злокачественного процесса. Однако если присутствуют четкие края, это еще не является достаточным основанием для прекращения диагностирования пациента. Такая картина часто присутствует при доброкачественных новообразованиях.
Особое внимание обращают на плотность тканей: исходя из этого параметра, врач имеет возможность отличить пневмонию от рубцевания легочной ткани, например, вызванной .
Следующий нюанс – КТ позволяет определить типы включений, то есть определить структуру ООЛ. Фактически после обследования специалист с высокой точностью может сказать, какое именно вещество скапливается в легких. Однако лишь жировые включения дают возможность определить происходящий патологический процесс, так как все остальные не относятся к категории специфических симптомов.
Очаговые изменения в легочной ткани могут быть спровоцированы как достаточно легко поддающимся лечению заболеванием – пневмонией, так и более серьезными недугами – злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом. Поэтому важно своевременно их выявить, в чем поможет аппаратный метод обследования – компьютерная томография.
И.Е. Тюрин
Очаговые образования в легких представляют собой самостоятельный рентгенологический и клинический синдром; в большинстве случаев они протекают бессимптомно и выявляются при профилактических рентгенологических исследованиях.
Одиночный очаг в легких (ООЛ) определяют как локальный участок уплотнения легочной ткани округлой или близкой к ней формы диаметром до 3 см. Это международное определение отличается от традиционного отечественного представления о легочных очагах, источником которого является фтизиатрическая практика (в классификации туберкулеза легких размеры очагов не превышают 1 см, а уплотнения большего размера определяются как инфильтраты, туберкуломы и другие виды изменений).
Максимальный размер одиночного очага, равный 3 см, соответствует принятой в настоящее время схеме стадирования немелкоклеточного рака легкого, в которой очаги такой величины относят к стадии Т1 опухолевого роста. Очаги в легочной ткани могут быть единичными (в количестве от 2 до 6 включительно) или множественными. Последние относятся к рентгенологическому синдрому диссеминации и обычно рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики интерстициальных (диффузных паренхиматозных) заболеваний легких.
Единичные очаги занимают промежуточное положение, а их оценка в значительной степени определяется конкретной клинической ситуацией (например, скрининг рака легкого, злокачественная опухоль внегрудной локализации в анамнезе и т.д.). Наличие именно одиночного очага является одним из основных критериев синдрома ООЛ.
Правильная характеристика ООЛ остается важной клинической проблемой в торакальной радиологии и в респираторной медицине в целом. Известно, что 60-80% резецированных ООЛ представляют собой злокачественную опухоль. Среди всех ООЛ, выявляемых при рентгенологическом исследовании, частота опухолей значительно меньше (обычно она не превышает 50%), однако и в этом случае правильная оценка изменений в легких имеет большое значение для пациента.
Основной задачей лучевого исследования при ООЛ является неинвазивная дифференциальная диагностика злокачественного и доброкачественного процесса, а также выявление среди них форм туберкулеза легких. В ряде случаев это возможно на основании характерных признаков, обнаруживаемых при рентгенографии или рутинной компьютерной томографии (КТ).
Тем не менее специфичность большинства из этих симптомов низка, поэтому для правильной оценки ООЛ необходимо привлечение дополнительных методик и альтернативных технологий. К ним можно отнести оценку скорости роста очага в легком, анализ вероятностных факторов злокачественности, динамику накопления контрастного вещества при КТ и 18-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ) при позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), а также морфологическое исследование материала, полученного при трансторакальной игловой аспирационной биопсии или видеоторакоскопии.
Очевидно, что в повседневной клинической практике вряд ли может существовать единый алгоритм дифференциальной диагностики ООЛ для всех пациентов и для всех клинических ситуаций, а задачей любых клинических рекомендаций является точная оценка возможностей, предоставляемых отдельными диагностическими методами и их сочетаниями.
Выявление одиночных очагов в легких . До настоящего времени методом первичного выявления очагов в легочной ткани остается обычное рентгенологическое исследование – рентгенография или флюорография. Одиночные очаги обнаруживаются в 0,2-1,0% всех рентгенологических исследований грудной клетки. На обзорных рентгенограммах или флюорограммах редко можно выявить одиночный очаг размером <1 см.
Даже более крупные очаги могут быть пропущены из-за интерпозиции анатомических структур (сердечная тень, корни легких, ребра и др.) или наличия так называемых отвлекающих факторов, например аномалии развития или патологии сердца. Более 90% всех ООЛ, видимых на рентгенограммах, могут быть обнаружены ретроспективно на предшествующих снимках давностью 1 или даже 2 года.
Всё большее значение в диагностике легочных очагов приобретает КТ, которая может проводиться как при подозрении на наличие ООЛ по данным рентгенографии, так и по другим показаниям (для исключения пневмонии, при обследовании больных хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой и т.д.). В целом КТ позволяет выявить в 2-4 раза больше очагов в легочной ткани, чем рентгенография, при этом средний размер выявляемых очагов в 2 раза меньше.
Однако КТ также не является абсолютным методом диагностики. Результаты скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ показывают, что основными причинами пропуска патологии являются небольшие размеры очагов (чувствительность КТ в выявлении очагов размером <5 мм равна 72%), низкая плотность очагов по типу “матового стекла” (чувствительность 65%) и их локализация в центральных зонах легкого (чувствительность 61%). В среднем частота пропусков патологии при первичном КТ-скрининге может достигать 50%. В выявлении ООЛ размером >1 см чувствительность КТ обычно выше 95%.
Повышению точности КТ в выявлении мелких очагов в легочной ткани способствует ряд специальных методик – программ для компьютерной диагностики очагов (computer-aided diagnosis, CAD) и программ трехмерных реформаций, таких как проекции максимальных интенсивностей (maximum intensity projections, MIP) и объемный рендеринг (volume rendering technique, VRT).
Анатомическая оценка одиночных очагов в легки х. Оценка скиалогических особенностей ООЛ по данным рентгенографии или КТ имеет большое значение для дифференциальной диагностики. Очаги можно разделить по размерам, характеру контуров, структуре, плотности, состоянию окружающей легочной ткани. Практически все признаки имеют вероятностное значение, будучи более или менее характерными для доброкачественного или злокачественного процесса.
Лишь в исключительных случаях на основании данных лучевого исследования можно предположить нозологический диагноз. Так, наличие жировых включений типично для гамартомы, кольцевидное или тотальное обызвествление очага обычно наблюдается при туберкуломах, наличие приводящего и отводящего сосуда наряду с типичным усилением при контрастировании отличает артерио-венозные мальформации.
Локализация очага в легочной ткани не имеет принципиального значения, так как исключения и совпадения наблюдаются здесь слишком часто. Более 70% очагов рака легкого расположено в верхних долях легких, причем чаще в правом легком, чем в левом. Эта локализация типична и для большинства туберкулезных инфильтратов. Нижнедолевая локализация характерна для рака легкого, возникающего на фоне идиопатического легочного фиброза. Туберкулезные инфильтраты, расположенные в нижних долях, чаще локализуются в их верхушечных сегментах.
Очаги в легочной ткани могут иметь различные контуры: ровные или неровные (волнистые, бугристые), четкие или нечеткие (лучистые или размытые за счет зоны “матового стекла” по периферии). В целом нечеткие и неровные контуры более характерны для злокачественных новообразований, хотя могут наблюдаться и при воспалительных инфильтратах. В одном из исследований, основанном на данных высокоразрешающей КТ (ВРКТ), злокачественными были все очаги, имевшие ободок низкой плотности, 97% очагов с выраженной лучистостью контуров, 93% очагов с неровными и 82% – с волнистыми контурами.
При размерах очага >1 см такие контуры служат веским аргументом в пользу злокачественного процесса и, следовательно, показанием для морфологической верификации. Четкие ровные контуры могут наблюдаться при доброкачественных заболеваниях, но постоянно наблюдаются также при одиночных метастазах, отдельных гистологических формах рака легкого (плоскоклеточный, мелкоклеточный) и легочных карциноидах.
В одном из исследований среди очагов, имевших четкие волнистые контуры, частота злокачественных опухолей достигала 40%. Поэтому округлая форма и четкие контуры очага сами по себе не являются признаками доброкачественности процесса и не могут служить причиной для завершения диагностического процесса.
Плотность одиночных очагов в легких, определяемая при КТ, позволяет разделить все очаги на три группы :
- очаги по типу “матового стекла”;
- смешанные или частично солидные очаги;
- очаги солидного типа.
Очаги по типу “матового стекла” отличаются низкой плотностью, на их фоне видны стенки бронхов, контуры сосудов и элементы измененного легочного интерстиция. Они наблюдаются при недеструктивных воспалительных процессах, атипичной аденоматозной гиперплазии и высокодифференцированных аденокарциномах.
Морфологическая основа данного феномена заключается в утолщении межальвеолярных перегородок на ограниченном участке при сохранении воздушности альвеол, что может возникать за счет воспалительной инфильтрации, фиброзных изменений или частичного заполнения альвеол экссудатом. При развитии аденокарциномы (в том числе и бронхиолоальвеолярной) опухолевые клетки располагаются вдоль стенок альвеол, длительное время не заполняя их просвет. В результате возникает опухолевый очаг по типу “матового стекла”, который в большинстве случаев не виден на рентгенограммах и линейных томограммах.
Очаги смешанного или частично солидного типа характеризуются наличием более плотного участка в центре и зоны низкой плотности по типу “матового стекла” по периферии. Такие очаги обычно возникают вокруг старых рубцов в легочной ткани, в том числе и посттуберкулезных. В большинстве случаев они представляют собой разрастание железистой опухоли. До 34% несолидных очагов представляют собой злокачественную опухоль, а среди очагов частично солидного типа размером <1,5 см этот показатель достигает 50%.
Солидные очаги имеют типичную структуру локального уплотнения округлой формы, мягкотканной плотности, с различными контурами. Они могут наблюдаться практически при любом патологическом процессе в легочной ткани.
Структура ООЛ, выявляемая при КТ, может быть различной: однородной, с участками низкой плотности, обусловленными некрозом, с воздушными, жировыми, жидкостными и высокоплотными включениями, с видимыми просветами бронхов. Ни один из этих симптомов не является специфичным для какого-либо конкретного патологического процесса, за исключением уже упоминавшихся жировых включений при гамартомах.
При обычной рентгенографии удается выявить лишь часть обызвествлений и включений воздуха в виде полостей, воздушных ячеек (сот, пор) или просветов бронхов. При КТ обызвествления в ООЛ выявляют в 2 раза чаще, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Обызвествления могут быть очаговыми (по типу “воздушной кукурузы”), слоистыми (в том числе в виде обызвествления капсулы очага) и диффузными, занимающими весь объем очага.
Такие обызвествления типичны для доброкачественных процессов. Исключение составляют лишь метастазы костных сарком, железистого рака толстой кишки и яичников после химиотерапии и легочные карциноиды. Во всех остальных случаях вероятность неопухолевого процесса исключительно велика. В злокачественных очагах, в том числе в аденокарциномах, нередко выявляют точечные или аморфные, без четких контуров, включения кальция.
В целом частота обызвествлений в периферических раковых опухолях по данным КТ достигает 13%. Исключением из этого правила являются очаги по типу “матового стекла”, выявляемые при КТ, и очаги любой структуры на рентгеновских снимках, представляющие собой бронхиолоальвеолярный рак. Пациенты с такого рода очагами требуют более длительного наблюдения.
Другим фактором, ограничивающим возможности динамического или ретроспективного наблюдения, являются размеры ООЛ <1 см. Удвоение объема опухолевого очага диаметром 5 мм приводит к увеличению его диаметра всего на 1,5 мм (до 6,5 мм). Оценка подобной динамики находится за пределами возможностей не только традиционной рентгенографии, но и в большинстве случаев КТ.
В связи c этим большое значение сегодня придается компьютерной оценке объема очагов по данным спиральной КТ, когда компьютер строит трехмерные модели выявленных очагов и сравнивает их объемы. Эта методика, являющаяся составной частью CAD-систем, рассчитана на солидные очаги и не может с уверенностью использоваться для очагов по типу “матового стекла” и очагов частично солидного типа.
Вероятностный анализ . Клиническая оценка пациентов с выявленным ООЛ имеет большое значение в дифференциальной диагностике, хотя нередко недооценивается лечащими врачами и рентгенологами. Вероятностный анализ учитывает количественное значение факторов риска или их отсутствия для предположения о характере ООЛ. Используя подобные расчеты, можно определить индивидуальный риск злокачественной опухоли в конкретной клинической ситуации. При этом учитываются как клинические факторы, так и рентгенологические симптомы.
Наиболее важными факторами, свидетельствующими в пользу злокачественного процесса, являются :
- толщина стенки полости в очаге >16 мм;
- неровные и нечеткие контуры очага при КТ;
- кровохарканье;
- злокачественные опухоли в анамнезе;
- возраст >70 лет;
- размеры очага 21-30 мм;
- время удвоения объема очага <465 дней;
- тень малой интенсивности при рентгенографии.
Большое значение имеют также фактор длительного курения и аморфные обызвествления в очаге, выявляемые при КТ. К сожалению, существующие модели вероятностного анализа не включают данные современных технологий, таких как динамическая КТ и ПЭТ.
Характеристика одиночных очагов в легких при динамической КТ . Оценка кровоснабжения ООЛ при динамической спиральной КТ показала свою эффективность в многочисленных исследованиях. Известно, что плотность ООЛ при нативном исследовании колеблется в широких пределах и не имеет какого-либо диагностического значения (кроме включений жира и кальция).
При динамической КТ патологические образования, имеющие собственную сосудистую сеть, активно накапливают внутривенно введенное контрастное вещество, при этом плотность их повышается. Типичным примером таких очагов являются злокачественные опухоли. Наоборот, образования, лишенные собственных сосудов или заполненные бессосудистым содержимым (гной, казеоз, экссудат и т.п.), не изменяют свою плотность. Такие очаги могут быть представлены туберкуломами, кистами, абсцессами и другими патологическими процессами.
Наибольшее значение методика динамической КТ при ООЛ имеет в регионах с высокой заболеваемостью туберкулезом, поскольку позволяет точно разграничить злокачественные опухоли и туберкуломы. Динамическая КТ выполняется в виде серии томографических срезов через патологическое образование, которые выполняются исходно, во время введения контрастного вещества и через 1, 2, 3 и 4 мин после него. Измерение плотности очага проводится в зоне интереса (ROI), которая занимает не менее 3/4 площади среза очага.
Для разграничения доброкачественных и злокачественных процессов необходимо выбрать так называемый порог усиления – числовое значение коэффициента ослабления, превышение которого позволяет предположить наличие злокачественной опухоли. Таким порогом, определенным эмпирически в крупном многоцентровом исследовании, является 15 HU. При таком пороге усиления чувствительность динамической КТ в выявлении злокачественных опухолей достигает 98%, специфичность – 58%, а общая точность – 77%.
Несмотря на высокую чувствительность в отношении злокачественных опухолей, методика имеет ряд недостатков. К ним относят трудности оценки небольших (<1 см) очагов, низкую специфичность, технические ошибки, связанные с дыханием пациента и артефактами от костных структур и контрастного вещества. Эти недостатки частично компенсированы внедрением в клиническую практику многослойной КТ (МСКТ).
В большинстве исследований проводится оценка накопления, но не выведения контраста из очагов. Между тем показано, что повышение плотности более чем на 25 HU и быстрое уменьшение ее на 5-30 HU при использовании МСКТ типично для злокачественных новообразований. Доброкачественные очаги отличаются повышением плотности менее чем на 25 HU (в ряде случаев плотность повышается более чем на 25 HU, однако затем наблюдается ее быстрое снижение более чем на 30 HU или отсутствие снижения плотности вообще). Если выбрать порог усиления в 25 HU и диапазон снижения плотности 5-30 HU, то чувствительность, специфичность и общая точность методики в отношении злокачественных опухолей составят 81-94, 90-93 и 85-92% соответственно.
Метаболическая характеристика одиночных очагов в легких при ПЭТ . Все методы анатомической визуализации, включая рентгенологический, ультразвуковой, КТ и магнитно-резонансную томографию, ориентированы на макроскопические признаки легочных очагов, большинство из которых недостаточно специфичны. В последние годы всё большее распространение получают исследования метаболических характеристик очага с помощью ПЭТ с 18-ФДГ. Злокачественные опухоли отличаются более высокой метаболической активностью, что характеризуется быстрым и значительным накоплением 18-ФДГ в очаге и длительным ее сохранением.
Многочисленные исследования показали, что ПЭТ отличают высокая чувствительность (88-96%) и специфичность (70-90%) в отношении злокачественных очагов в легких. Еще более высокие результаты получают при сочетанном использовании ПЭТ и КТ-сканеров – ПЭТ/КТ-исследовании с последующим совмещением метаболической и анатомической картины. Ложноположительные результаты ПЭТ наблюдаются при активных воспалительных процессах, в том числе при активном туберкулезе легких.
Отрицательный результат ПЭТ считается исключительно важным для исключения злокачественной природы ООЛ, однако ложноотрицательные заключения могут наблюдаться при первичных опухолях легких по типу “матового стекла” и очагах размером <7 мм. Поэтому данные ПЭТ должны обязательно сопоставляться с результатами КТ для более точного понимания их клинического значения. В целом в настоящее время ПЭТ является наиболее точным методом для разграничения доброкачественных и злокачественных очагов в легочной ткани размером >1 см.
Биопсия . Для очагов, имеющих анатомические или метаболические признаки злокачественности, необходима морфологическая верификация до начала какого-либо лечения. Это правило обязательно, поскольку тактика обследования и лечения при первичной немелкоклеточной, мелкоклеточной и метастатической опухоли в легком может быть совершенно разной.
Существует несколько методов забора материала из легочного очага, в том числе трансторакальная игловая аспирация и биопсия, трансбронхиальная биопсия, видеоторакоскопическая резекция очага с последующей биопсией, открытая биопсия при миниторакотомии. Трансторакальная биопсия проводится под контролем рентгеноскопии, КТ, а в последние годы – всё чаще при КТ-флюороскопии. Трансбронхиальная биопсия обычно выполняется под контролем рентгеноскопии. Пункция очагов, прилежащих к грудной стенке, может быть выполнена с помощью ультразвукового наведения.
Трансторакальная тонкоигольная аспирационная биопсия легочных очагов, проводимая с помощью КТ и КТ-флюороскопического наведения, в отношении злокачественных новообразований имеет чувствительность 86% и специфичность 98%, однако ее чувствительность в отношении очагов <7 мм в диаметре составляет лишь 50%. Все пункционные методы биопсии отличаются низкой чувствительностью при лимфомах с поражением легочной ткани (12%) и доброкачественных образованиях (до 40%).
В этих случаях предпочтение следует отдать толстоигольной биопсии, чувствительность которой в этих категориях достигает 62 и 69% соответственно. Осложнения при трансторакальной биопсии (преимущественно пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение) возникают примерно у 25% пациентов. После биопсии нуждаются в установке дренажа не более 7% пациентов, поэтому такая процедура может выполняться в амбулаторных условиях. Противопоказаниями к проведению биопсии служат тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность, выраженная эмфизема легких, расположение очага в непосредственной близости от диафрагмы или перикарда.
Трансбронхиальная биопсия может выполняться при локализации очага в прикорневых отделах, особенно в случаях так называемой “централизации” злокачественной опухоли. При этом эндобронхиальный компонент может быть выявлен при бронхологическом исследовании. Другим вариантом верификации является браш-биопсия, при которой материал забирается с внутренней поверхности бронха, расположенного рядом с очагом или внутри него. Для проведения такой процедуры обязательной является предварительная оценка очага и прилежащих к нему бронхов при ВРКТ.
Алгоритмы диагностики при одиночных очагах в легких . В настоящее время не существует единого подхода к определению характера ООЛ. Очевидно, что у пациентов с высоким риском злокачественной опухоли оптимальным подходом является возможно более ранняя морфологическая верификация диагноза при трансторакальной биопсии. У пациентов с низким риском злокачественного процесса более рационально проводить динамическое наблюдение.
В любом случае современный подход требует выполнения ВРКТ при обнаружении ООЛ при рентгенографии, флюорографии или обычной КТ. Другим обязательным шагом становится поиск и изучение любых предшествующих снимков легких.
Результатом этих действий может быть выделение группы пациентов с очевидно доброкачественным процессом, о чем свидетельствуют: отсутствие динамики очага на протяжении >2 лет, наличие “доброкачественных” обызвествлений, включений жира (гамартома) или жидкости (киста) в очаге по данным КТ Для этих пациентов необходимо только наблюдение. Сюда же относятся случаи артерио-венозных мальформаций и других сосудистых изменений, а также воспалительные процессы в легких (округлый туберкулезный инфильтрат, туберкулома, мицетома и др.), требующие специфического лечения.
Второй возможный результат – обнаружение признаков злокачественного процесса (очаг >1 см с лучистыми неровными контурами, очаги по типу “матового стекла” и смешанного солидного типа, которые должны расцениваться как потенциально злокачественные), при которых необходима морфологическая верификация в условиях специализированного лечебного учреждения.
Все остальные случаи расцениваются как промежуточные или неопределенные. Наиболее многочисленную группу среди них составляют пациенты с впервые выявленными ООЛ (в отсутствие рентгенологического архива) размером >10 мм, мягкотканной плотности, с относительно четкими ровными или волнистыми контурами, без каких-либо включений по данным КТ. Уточнение природы ООЛ у таких пациентов может осуществляться с помощью биопсии, динамической КТ, ПЭТ и ПЭТ/КТ Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы здесь лишь в исключительных случаях, обоснованных клинической целесообразностью.
Отдельную группу составляют пациенты с выявленными при КТ некальцинированными очагами размером <10 мм. Обычно их обнаруживают при КТ, проведенной для исключения пневмонии или уточнения характера эмфиземы, при трудностях интерпретации рентгеновских снимков и т.д. Такие очаги обычно не видны при обычном рентгенологическом исследовании, их верификация с помощью трансторакальной биопсии малоэффективна, а использование ПЭТ сопряжено с большим количеством ложноотрицательных результатов.
Помимо этого вероятность злокачественного процесса при очагах диаметром <5 мм не превышает 2%. В связи с этим принята следующая тактика. Очаги размером <5 мм не требуют никакого динамического наблюдения, таким пациентам может быть рекомендовано обычное профилактическое обследование (флюорография или КТ) через 1 год. Очаги размером 5-10 мм требуют проведения контрольной КТ через 3, 6, 12 и 24 мес. При отсутствии динамики наблюдение прекращается, а любые изменения формы, размеров или количества очагов служат показанием для биопсии.
Таким образом, дифференциальная диагностика при выявлении одиночного очага в легких является сложной клинической задачей, которая в современных условиях решается с помощью различных методов лучевой и инструментальной диагностики.
Солитарный очаг или "очаг в виде монетки" представляет собой фокус < 3 см в диаметре, различимый на рентгенограмме легкого. Он обычно окружен легочной паренхимой.
2. Чем может быть представлен солитарный очаг в легком?
Наиболее часто он является новообразованием (рак) или проявлением инфекции (гранулема), хотя может представлять собой абсцесс легкого, инфаркт легкого, артериовенозную аномалию, разрешающуюся пневмонию, легочный секвестр, гамартому и другую патологию. Общим правилом является то, что вероятность злокачественной опухоли соответствует возрасту больного.
Таким образом, рак легкого редко встречается (хотя встречается) у 30-летних, в то время как для 50-летних курильщиков вероятность злокачественной опухоли может составлять 50-60%.
3. Как обнаруживают солитарный очаг в легком?
Обычно солитарный очаг выявляют случайно при обычном рентгенологическом исследовании легкого. В нескольких крупных исследованиях установлено, что более 75% очагов были неожиданными находками на обычных рентгенограммах легкого. Симптомы, указывающие на заболевание легкого, наблюдались менее чем у 25% больных. Сейчас солитарные очаги выявляют при других высокочувствительных исследованиях, таких как КТ.
4. Как часто солитарный очаг в легком является метастазом опухоли?
Менее чем в 10% случаев солитарные очаги представляют собой метастазы опухоли, поэтому нет необходимости в расширенном поиске опухоли в других органах, помимо легких.
5. Можно ли получить образец ткани из очага с помощью биопсии иглой под контролем рентгеноскопии или КТ?
Да, однако результат не будет влиять на лечение. Если при биопсии будут получены клетки рака, то очаг следует удалить. Если результат биопсии отрицательный, то очаг все равно необходимо удалить.
6. Какова важность рентгенологических находок?
Они не являются самыми главными. Разрешающая способность современных аппаратов КТ позволяет лучше оценить признаки, характерные для рака:
а) Нечеткие или неравномерно зазубренные края очага.
б) Чем больше очаг, тем больше вероятность того, что он злокачественный.
в) Кальцификация очага обычно свидетельствует о доброкачественном образовании. Специфическая центральная, диффузная или слоистая кальцификация характерна для гранулемы, в то время как более плотные кальцификаты в виде зерен неправильной формы наблюдают при гамартоме. Эксцентрические кальцификаты или кальцификаты в виде небольших крапинок могут быть в злокачественных очагах.
г) При КТ можно исследовать изменение относительной плотности очагов после введения контраста. Эта информация увеличивает точность диагностики.
7. Какие социальные или клинические данные говорят о том, что очаг скорее является злокачественным?
К сожалению, нет данных, которые были бы достаточно чувствительными или специфичными, чтобы повлиять на диагностику. Как пожилой возраст, так и длительное курение являются факторами, при которых более вероятен рак легкого. Уинстон Черчилль должен был заболеть раком легкого, однако не заболел.
Поэтому сведения о том, что больной является президентом спелеологического клуба (гистоплазмоз), его сестра разводит голубей (криптококкоз), вырос он в долине реки Огайо (гистоплазмоз), работает могильщиком па собачьем кладбище (блистомикоз) или просто предпринял туристическую поездку по долине Сан-Хоакин (кокцидиомикоз), представляют собой интересную сопутствующую информацию, однако не влияют на диагностические мероприятия при солитарном очаге в легком.
8. Что наиболее важно из истории болезни?
Старые рентгенограммы грудной клетки. Если очаг появился недавно, то более вероятно, что он злокачественный, а если он не изменился за последние 2 года, то вероятность злокачественной опухоли меньше. К сожалению, даже это правило не является абсолютным.
9. Если больного ранее лечили по поводу злокачественной опухоли, а сейчас у него появился солитарный очаг в легком, можно ли утверждать, что этот очаг является метастазом?
Нет. Вероятность того, что появившийся очаг в легком является метастазом, составляет менее 50% даже в случае, если у больного ранее была злокачественная опухоль. Таким образом, диагностические мероприятия у такого пациента будут теми же, что и у любого другого больного с вновь появившимся солитарным очагом в легком.
10. Как следует поступать с солитарным очагом в легком?
Полная информация о путешествиях и занятиях интересна, но не влияет на ход диагностики. Из-за периферической локализации большинства очагов бронхоскопия дает результат менее чем в 50%. Цитологическое исследование мокроты малоинформативно, даже если его выполняют самые хорошие специалисты. Рекомендуется провести КТ, поскольку оно может выявить другие потенциально метастатические очаги и оцепить состояние лимфатических узлов средостения.
Как указано выше, чрескожная биопсия с помощью иглы информативна приблизительно в 80%, однако ее результат редко влияет на последующую тактику.
Важным является определить, может ли больной перенести радикальную операцию. Функция , легких, печени, почек и нервной системы должна быть признана стабильной. Если маловероятно, что больной проживет еще несколько лет, то просто нет смысла удалять бессимптомный очаг в легком.
Основным путем для больного, который может перенести операцию, является резекция очага с диагностической целью, выполняемая с помощью торакоскопии, обладающей наименьшей инвазивностыо, или небольшой торакотомии.
11. Каков должен быть объем операции, если очаг является раковой опухолью?
Хотя некоторые исследования свидетельствуют о том, что достаточно выполнить клиновидную резекцию, операцией выбора остается удаление анатомической доли легкого. Рак, который обнаруживают в виде солитарного очага, представляет собой раннюю стадию с 65% 5-летней выживаемостью (при отсутствии видимых метастазов). Рецидивы делят на местные и отдаленные.
