Главная Головокружение Эндоскопические методы диагностики рака пищевода. Эндоскопическое лечение раннего рака пищевода и желудка. Позитронно эмиссионная томография

Эндоскопические методы диагностики рака пищевода. Эндоскопическое лечение раннего рака пищевода и желудка. Позитронно эмиссионная томография

Встречается у 5% больных злокачественными опухолями. Преобладают мужчины пожилого и старческого возраста (80% пациентов старше 60 лет). На долю аденокарциномы приходится 5-10% злокачественных опухолей, а более 90% всех злокачественных опухолей пищевода являются плоскоклеточным раком.

К предрасполагающим факторам относят курение, злоупотребление алкоголем, особенности питания (горячая, жирная пища, копчености), ахалазию кардии, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, стриктуры, полипы, дивертикулы пищевода.

Эзофагоскопия с биопсией имеет ключевое значение в диагностике злокачественных опухолей пищевода, в том числе для выявления ранних признаков рака и морфологической верификации диагноза.

Ранними эндоскопическими признаками рака пищевода являются локальное утолщение и ригидность стенки, сглаженность складки или складок, выявление участка измененного цвета, контактное кровотечение.

Раки пищевода могут расти как экзофитно, так и эндофитно или иметь смешанный рост.

Для экзофитной формы рака пищевода характерны раковые узлы с неровными краями и грубой поверхностью, на которой наблюдаются кровоточащие изъязвления, некротические массы и фибринозные налеты, сужение просвета. Нередко опухоль изъязвляется и имеет вид кратера с распадом в центре, плотными и ригидными краями.

При эндофитном росте наблюдаются стенозирующий (характерны циркулярное сужение просвета пищевода с ригидными стенками, сглаженность складок, измененная окраска с цианотичным оттенком и контактной кровоточивостью) и инфильтра- тивно-язвенный (сопровождается также плоскими кровоточащими изъязвлениями, создающими картину «рваного рельефа») варианты опухоли.

Во всех случаях выявления злокачественных опухолей пищевода необходима множественная биопсия, особенно на границе опухоли со здоровыми тканями.

Рак пищевода эндоскопически выглядит следующим образом:

мозговидно-язвенная форма имеет вид бугристых образований серо-желтого цвета или узлов, похожих на цветную капусту, с геморрагиями и очагами некроза на поверхности; опухоль обычно распространяется вдоль пищевода и деформирует его просвет, имеет тенденцию быстро изъязвляться, а при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность образующих опухоль тканей;
сосочковая форма представлена разрастающимися полиповидными образованиями красного цвета, деформирующими просвет пищевода; при инструментальной «пальпации» и биопсии ткани опухоли мягкие, отделяются крупными фрагментами, легко и обильно кровоточат;
фунгоидная, или грибовидная, форма представляет собой одиночный сплющенный узел на широком основании;
язвенная форма выявляется как язва неправильной формы с несколько приподнятыми и изъязвленными краями, дно язвы неровное, с серо-грязным налетом; при инструментальной «пальпации» и биопсии определяется ригидность дна, краев язвы и периульцерозной зоны.

Плоскоклеточные ороговевающие или базально-клеточные раки обычно растут эндофитно, подслизисто, равномерно циркулярно суживая просвет пищевода, стенка в зоне опухолевого роста ригидная, имеет белесый оттенок, легко контактно ранима, кровоточит.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Ранний рак пищевода — пятна разного цвета могут быть первым проявлением рака. Выделяются такие типы:

б) красный;

в) смешанный;

г) скрытый (диагностируется только с помощью окрашивания)

2. Более поздние стадии рака пищевода

Выступающий:

а) полиповидный «злокачественный полип»;

б) бородавчатый;

в) грибовидный.

Подрытый:

а) изъязвленный;

б) язвенная форма («злокачественное изъязвление»).

Плоский:

а) инфильтративный.

По данным В. Т. Ивашкина и соавт. при рак пищевода I стадии выглядит как небольшое выбухание слизистой оболочки. У больных II стадией рака отмечается ригидность стенки пищевода - она остается неподвижной не только под влиянием пульсаций сердца, аорты, дыхательных движений, но и при инструментальной «пальпации». Рак III и IV стадии выглядит как бугристая сероватая масса, легко кровоточащая при инструментальной «пальпации». При развитии распада виден кратер с подрытыми краями. Рекомендуется брать биопсийный материал из не менее чем 5-6 мест из краев кратера.

Дифференциальная диагностика рубцового стеноза и рака пищевода

	Рак инфильтративно — стенозирующий	Рубцовое сужение, вызванное пептическим эзофагитом
1. Локализация	Чаще средней и верхней трети	В нижней трети и абдоминальном отделе
2. Сужение просвета	Чаще эксцентрическое	Концентрическое
3. Просвет	Щелевидный; звездчатый; овальный	Округлый
4. Края сужения	Неровные, одна из стенок более инфильтрирована
5. Спадаемость при дыхании	Не спадается; сужение фиксировано «одеревеневшими» стенками	При раздувании воздухом стенки стриктуры податливы (т.к. частично сохраняют эластичность)
6. Просвет над уровнем сужения	Не расширен	Расширен
7. Перистальтика (выше сужения)	Отсутствует
8. Слизистая	Серовато-розового цвета, утолщена, инфильтрация хрящевидной плотности, нет четкой границы между инфильтрированной и нормальной слизистой	В области сужения - атрофич- ная, мало смещаема, но эластична; стриктура в виде белесоватого фибринозного кольца. Иногда выше кольца слизистая разрыхлена с грануляциями, изъязвления в виде «языков пламени»
9. Протяженность при осмотре тонким аппаратом или ЯО-логически	От 1,5 до 10 см	Не более 1,0 см
10. Биопсия	Ригидность	Умеренная эластичность
11.	Инвазивный плоскоклеточный неороговевающий рак Н-Ш степени зрелости	Воспалительная инфильтрация
12. Цитология	Плоскоклеточный рак	Атипии нет
13. Хромогастроскопия с КОНГО-РОТ	Реактив окраску Не изменяет	Черный цвет при Рефлюксе

Саркомы пищевода встречаются в 200 раз реже рака и составляют 8% сарком пищеварительного тракта; эндоскопически делятся на экзоэзофагеальные, интрамуральные (инфильтрирующие), эндоэзофагеальные. Наиболее частыми видами саркомы являются изолированный лимфогранулематоз, ретикулосаркома и (злокачественные лимфомы), имеющая очаговую и диффузную формы. Реже встречаются фибросаркомы, миосаркомы, меланосаркомы и другие виды сарком.

Саркома пищевода мало отличима от рака, ей более свойственны плоские и многочисленные изъязвления, мягкость консистенции, сохраненная эластичность стенок, меньшая контактная кровоточивость, большая протяженность поражения, отсутствие супрастенотического расширения, яркость цвета.

Более точный ответ дают биопсия и цитологическое исследование биоптата.

Опухоли пищевода могут осложняться кровотечением, нарушением проходимости (стенозом), пенетрацией, перфорацией.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Пищевод является частью системы пищеварения, основные функции которой – продвижение пищевого комка от верхней (гортанной) зоны до диафрагмального отверстия в желудок.

Этот орган представляет собой полую внутримышечную трубку, которая проталкивает комок к желудку посредством рефлекторного сжатия/ослабления участков мышц либо под давлением.

Некоторые негативные качественные характеристики поступаемой в пищевод пищи и/или жидкости могут спровоцировать его травмирование либо ожег, что чревато в дальнейшем развитием раковой опухоли.

Раком пищевода называют злокачественную опухоль, образовавшуюся на стенках органа. Наиболее распространенными являются поражения его нижней части (половина случаев), а также средней (40%), и наименее встречаемы новообразования в верхнем отделе (10%).

На начальных стадиях роста раковое формирование ничем себя не проявляет (протекает бессимптомно). И только на этапе сужения просвета пищевода наполовину, появляются первые признаки в виде затрудненного глотания.

Существует три формы неоплазии пищевода:

первая – опухоли, образованные из плоскоклеточного эпителия (в 97-98 проценах);
вторая – железистые новообразования (аденокарцинома);
третья – недифференцированный рак.

Основными факторами, провоцирующими рост опухоли, является жесткая плохо пережеванная либо слишком горячая пища, злоупотребление алкоголем или его суррогатами (что увеличивает риск рака в 12 раз) и курение (повышающее опасность заболевания в 4 раза).

Рак пищевода составляет около 6 процентов всех онкозаболеваний и чаще всего поражает мужчин (в 4 раза) в пенсионном возрасте – 55-65 лет. По статистике – из 10 тысяч населения такое заболевание выявлено у 7 человек.

Виды обследований

Для подтверждения подозрений на злокачественную опухоль пищевода, определения ее классификации, размеров, стадии развития, а также возможное начало метастазирования, проводится ряд диагностических мероприятий.

Наиболее эффективными способами выявления рака являются: исследование крови больного, рентген с контрастным веществом, томографии (компьютерная, магнитно-резонансная и другие), эндоскопия и, конечно, биопсия.

О последних достижениях в области ранней диагностики опухолей пищевода, можно узнать из доклада профессора М.Ю. Бяхова:

Анализы крови

Общий анализ сыворотки крови берется для лабораторного исследования определенных показателей, которые укажут на наличие злокачественного образования в пищеводе. К ним относятся:

Уровень гемоглобина , снижение которого до 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин свидетельствует о железодефицитной анемии, что является характерным признаком при опухолях пищевода;
Показатели СОЭ (скорости оседания эритроцитов), значительное увеличение которых выше нормы (более 20 мм/с для взрослых и пожилых людей), при наличии других определяющих факторов, будут свидетельствовать в пользу рака;
Понижение эозинофилов , которые представляют собой разновидность белых телец (лейкоцитов). Если показатель менее 500 эозинофилов на микролитр, это подтверждает возможность роста неоплазии;
Сдвиг влево лейкоцитарной формулы , что указывает на преобладание определенного вида лейкоцитов над остальными и говорит о развитии онкопроцесса.

Для уточнения диагноза, кровь исследуется также методами иммунодиагностики с целью определения онкомаркеров, которые представляют собой определенные белковые структуры, характерные для онкологических процессов. Рак пищевода определяет наличие таких антител: SCC, CYFRA 21-1, а также TPA, количество которых увеличивается по мере развития заболевания.

Рентген с барием

Ввиду того, что на обычных рентгеновских снимках различить пищевод нет возможности, для визуализации его стенок применяется специальное окрашивающее (контрастное) вещество – суспензия бариевой взвеси. Производить снимки начинают сразу при первом глотке жидкости, и все время, по мере заполнения органа.

Наличие злокачественной опухоли имеет на снимках такой вид:

сужение просвета пищевой трубки в месте локализации формирования, который зачастую имеет характер асимметрии;
дефект наполнения, обладающий неровными (как изъеденными) контурами;
очаг отсутствия перистальтики;
накопление бариевой суспензии над сужением;
изменение рельефа слизистой.

Также по снимкам возможно определение спастических (судорожных) явлений, ретроперистальтических движений и забрасывания бария в дыхательные органы в связи с наличием свища.

Ранним стадиям развития неоплазии пищевода на рентгеновских снимках будет соответствовать небольшой выступ (похожий на ступеньку) при общем ровном контуре. С целью визуализации протяженности новообразования, пользуются методом обратного забрасывания бария в пищевод из желудка, что происходит при косом положении.

КТ (ПЭТ) и МРТ

При диагностике рака пищевода высокую эффективность показывает томография: компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная. Они позволяют визуализировать орган с возможными его патологиями в трехмерном пространстве, но основываются на разных принципах действия.

МРТ путем послойного сканирования пищевода, основанного на безвредных магнитно-ядерных полях , объединяет и оцифровывает полученные данные, что позволяет получить реальную модель органа.

Визуализировать патологические изменения возможно по различной реакции тканей на магнитное поле. Таким образом, с высокой точностью определяется локализация опухоли, ее размеры (от 1 мм в диаметре) и возможные метастазы.

МРТ – бесконтактный метод диагностики, который, при необходимости, может проводиться с применением подкрашивающего (контрастного) вещества. Но для процедуры имеется ряд противопоказаний:

наличие имплантатов из металла (не только приборов, но и стержней, болтов);
эпилептические заболевания (или судорожные припадки), что может осложнять длительное (до получаса) нахождение в одной позиции;
применение подкрашивающего вещества во время вынашивания ребенка.

КТ основывается на результатах послойных рентгеновских снимков , которые производятся из вращающего вокруг пациента датчика. Далее, полученная из снимков тончайших срезов информация сопоставляется в компьютере, что позволяет с высокой точностью определить состояние, толщину и эластичность стенок пищевода.

Для повышения результативности визуализации применяется контрастное вещество. Таким образом оценивается не только наличие/отсутствие новообразования, но также его размеры и степень распространения на другие ткани и органы. Подобные выводы делаются на основании:

визуализированного в просвете опухолевого компонента;
смещения либо изменения формы трахеобронхиального дерева, перикарда, аорты либо других соседних органов/тканей;
распространения за границу задней плоскости трахеи на уровне аортальной дуги.

КТ позволяет определить рак на ранних стадиях формирования.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) допускает определение опухоли до 2 мм глубиной. Это благодаря лазерному лучу, который отправляется из специального излучателя, расположенного на конце зонда (эндоскопа). Там-же расположен оптический датчик, считывающий получаемые данные и отправляющий их на анализ.

Этот метод подобен УЗИ, но вводится непосредственно в пищевод и применяет более длинные волны, что позволяет точно диагностировать рак на доклиническом этапе развития, не прибегая к биопсии.

Эндоскопия

Эндоскопия (эзофагоскопия или эзофагогастродуоденоскопия) рака пищевода проводится посредством введения пациенту через рот под местной анестезией гибкого шланга (зонда), имеющего на конце камеру с подсветкой.

Также эндоскоп оснащен специальным приспособлением для забора материала со слизистой оболочки (биопсии) с целью последующего его исследования. При этом изнутри проверяются одновременно пищевод, желудок, а затем – 12-перстная кишка. Полученное изображение выводится на монитор.

Эндоскопия имеет два раздела: первый – выявление распространившейся опухоли, которая уже клинически проявляется; второй – определение рака на ранних стадиях, протекающего бессимптомно.

Первый раздел не предполагает трудностей в диагностике новообразования, которое выглядит как экзофитное разрастание (на ножке внутрь просвета), блюдцеобразное изъязвление либо инфильтративная опухоль, распространенная в подслизистом слое и стенозирующая просвет без визуального проявления.

Как выглядит опухоль на камере эндоскопа, можно посмотреть в этом видео:

Тогда как на ранних стадиях раку пищевода свойственно бессимптомное течение с минимальными поражениями слизистой, которые визуально можно трактовать как воспаление. В этом случае повысить эффективность метода можно при помощи:

изучения наименьших изменений слизистой оболочки с непременной биопсией;
применения ультразвуковых эндоскопов (эндосонографии) для определения глубины неоплазии и наличия метастазов в региональных лимфоузлах;
использования хромоэндоскопии (посредством витальных красителей), позволяющей подтвердить размеры и характер поражения;
эндоскопической микроскопии, которая при помощи многократного увеличения изображения позволяет исследовать визуальные изменения слизистой;
эндоскопической оптической когерентной томографии , применяющей световые волны (инфракрасные лучи) для исследования клеточной структуры формирования и его глубины (до 2 мм), не прибегая к биопсии, так как излучатель с оптическим датчиком вмонтированы непосредственно в конец зонда.

Таким образом, эндоскопия дает возможность исследования пристеночного новообразования, раковой язвы, циркулярную структуру и ограниченный очаг инфильтрации стенки, являясь одним из наиболее результативных методов диагностики рака пищевода.

Биопсия

Такой диагностический метод, как биопсия пищевода, дает 95-процентную гарантию выявления злокачественной опухоли. Биоматериал берется при эзофагоскопии и исследуется специалистом-патоморфологом под микроскопом, что позволяет подтверждать либо исключить наличие опухоли, а также устанавливать ее разновидность.

Перед процедурой эндоскопии с забором биоматериала необходимо:

обследовать глотку , гортань, пищевод и желудок посредством рентгена, для уточнения их анатомических особенностей и отсутствия противопоказаний;
не принимать пищу в течение восьми часов;
промыть желудок (при помощи зонда).

Возможность травмировать слизистую органа минимальна, так как процедура проходит под четким визуальным контролем. Но иногда наблюдается кровоточивость в месте забора материала, которая купируется кровоостанавливающими препаратами.

С введением рутинного использования эндоскопического обследования, рак пищевода и желудка, который ранее часто диагностировался только при появлении симптоматики - уже на запущенных стадиях, в настоящее время выявляется на ранних стадиях развития. Лечение ранних стадий рака желудочно-кишечного тракта в последнее время очень быстро развивается. Эндоскопическая техника применяется при ранних стадиях рака с целью избежать высокого уровня осложнений и смертности связанный с такими лечебными процедурами как резекция пищевода. Новые эндоскопические технологии включают резекцию слизистой, фотодинамическую терапию, электрокоагуляцию и лазеротерапию. Этот обзор посвящен новым поразительным возможностям эндоскопии в лечении раннего рака пищевода и желудка.

Определение раннего рака пищевода и желудка

При лечении раннего рака желудка и пищевода с использованием эндоскопических методов очень важно понимать, что скрывается под словом "ранний". Применяемая в настоящее время в США система стадирования рака пищевода и желудка TNM заостряет внимание на глубину инвазии опухоли (Т), вовлечение лимфатических узлов (N) и наличие метастазов (М). Уровень пятилетней выживаемости варьирует в зависимости стадии по ТNМ. Рак ограниченный слизистой чаще всего не имеет метастазов в лимфатические узлы, однако рак с вовлечением подслизистого слоя дает такие метастазы в 30 % случаев . Следовательно, опухоли ограниченные слизистой могут удаляться эндоскопически и служить альтернативой хирургической резекции.

Обсуждение методов ранней диагностики

Эндоскопическое УЗИ

Правильное установление стадии развития опухоли необходимо для выбора приемлемого метода лечения. С развитием эндоскопического УЗИ увеличилась его точность определения глубины инвазии опухоли (Т). Kelly с соавторами объединил результаты 27 статей посвященных эндоскопическому УЗИ в определении стадии рака пищевода и желудка по TNM и пришел к выводу, что эндоскопическое УЗИ имеет высокую степень точности в установлении стадии заболевания.

Caletti с коллегами сообщают, что точность эндоскопического УЗИ в установлении стадии достигает 80 % по Т и около 77 % по N. В последнем опубликованном обзоре точность установления стадии рака желудка варьировало от 67 % до 92 %. Согласно данных представленных Murata с коллегами чувствительность и специфичность определения инвазии с мышечную пластинку слизистой оболочки при использовании зонда с частотой 20-MHz была 97 % и 87 % соответственно. В дополнение к этому, по данным крупнейшего Американского исследования по резекции слизистой , наблюдается высокий уровень совпадения между данными полученными при высокочастотном ультразвуковом сканировании и морфологическими находками (96 %).

Хромоэндоскопия

Не менее важно определение границ распространения опухоли. Методы выявления и определения границ опухоли включают хромоэндоскопию и эндоскопическую флюоресценцию. Раствор Люголя используется для выявления плоскоклеточного рака пищевода . Он временно окрашивает нормальный эпителий в темно-коричневый цвет, за счет реакции с богатыми гликогеном клетками. Следовательно, патологические, бедные гликогеном клетки остаются неокрашенными и протяженность поражения становиться ясной. В Японских и Бразильских клиниках применяли окраску люголем у 60 пациентов с раком головы и шеи. У пятерых из них (8,3 %) был выявлен поверхностный рак пищевода (только один из них был виден эндоскопически) и еще у пятерых (8,3 %) - дисплазия эпителия. В настоящее время хромоэндоскопия используется для определения распространенности процесса, но данных для ее применения при рутинной эндоскопии недостаточно. В настоящее время отсутствует эффективное средство селективно окрашивающее аденокарциному пищевода и желудка. Данные по использованию метеленовой синьки для окрашивания пищевода Баррета и индигокармина для окраски желудка противоречивы .

Флюоресцентная эндоскопия

Количество литературы посвященной эндоскопической флюоресценции в диагностики дисплазии и злокачественных поражений пищевода продолжает расти. Mayinger с коллегами назначал в качестве фотосенсибилизатора 5-аминолевулиновую кислоту (5-ALA) перорально 22 пациентам с уже установленным злокачественным или предраковым поражением пищевода. У 6 пациентов был пищевод Баррета, у 6 - ранний плоскоклеточный рае или аденокарцинома пищевода (T1N0M0) и у одного была более далеко зашедшая аденокарцинома пищевода (T3N1). В дополнение к этому 9 пациентов после радикального лечения рака пищевода так же прошли фотодинамическую диагностику. При биопсии 85 % подозрительных участков выявленных при флуоресцентной эндоскопии демонстрировали предраковые и злокачественные изменения, в то время как для обычной эндоскопии эта цифра равнялась 25 %. Наблюдалось достаточно большое количество ложноположительных результатов в участках воспаления или регенерации слизистой. Та же группа исследователей сообщала о высокой степени чувствительности и специфичности при использовании светоиндуцируемой аутофлуоресцентной спектроскопии . Endlicher с коллегами использовал 5-ALA для выявления дисплазии у пациентов с пищеводом Баррета. Он обследовал 47 пациентов, у 10 из которых наличие дисплазии было уже известно. Было проведено 58 эндоскопических флуоресцентных исследований после введения различных концентраций 5-ALA (5, 10, 20, 30 мг/кг) или нанесения 5-ALA непосредственно на слизистую. Исследователи так же провели 243 биопсии флюоресцирующих и не флюоресцирующих областей. Чувствительность при системном введении 5-ALA (20-30 мг/кг) была 100 %. Однако специфичность (70 %) была выше при местном нанесении. Эта процедура дорога и требует специальной аппаратуры. Изученные группы малы и проведение дальнейших исследований кажется оправданным.

Эндоскопическая резекция слизистой (EMR)

Техника EMR была разработана Японскими ученными для лечения поверхностных видов рака. Ее большим преимуществом является возможность получения целого образования для последующего морфологического исследования. После определения зоны поражения с использованием эндоскопического УЗИ и хромоскопии/флюоресценции образование приподнимается путем подслизистого введения физиологического раствора с или без эпинефрина. Некоторые исследователи отстаивают использование для подслизистого введения мукополисахарида из-за его более медленной диффузии . В пищеводе достаточно введение 5 мл раствора, в желудке и толстой кишке обычно требуется больше . Отсечение на уровне подслизистого слоя проводится с помощью прозрачной насадки, эндоскопической трубки для резекции слизистой пищевода или двухканального эндоскопа . Цельный препарат затем извлекается для морфологического исследования. Осложнения включающие кровотечение, перфорацию и эмфизему встречаются в 3-13 % случаев и мультиполярную электрокоагуляцию) и лазеротерапию. Эффективность большинства этих методов для паллиативного лечения доказано, но увеличивается и их использование в лечении раннего рака верхних отделов ЖКТ.

Фотодинамическая терапия

Пациентам вводится фотосенсибилизирующий агент накапливающийся преимущественно в раковых клетках. Затем вводится световод лазера с определенной длинной волны, свет которого активирует веденное вещество, накопившееся в патологических клетках, и вызывает формирование в них свободных радикалов и их разрушение. Фотодинамическая терапия была применена для экспериментального лечения раннего плоскоклеточного рака пищевода и предраковых изменениях при пищеводе Баррета .
Первыми примененными фотосенсибилизаторами были производные гематопорфирина . Эндоскопия выполнялась через 2-3 дня после внутривенного введения, когда разница в концентрации вещества в опухолевых и нормальных клетках, как полагали, достигала пика. Только фотофрин, являющийся наиболее очищенной формой препарата, одобрен Администрацией по контролю пищевых и лекарственных продуктов США для использования в лечении поражений пищевода. Основным его недостатком является длительный период (60-90 дней) фотосенсибилизации кожи. Новым, испытываемым в настоящее время фотосенсибилизатором является 5-ALA. Она назначается перорально за 4-6 часов до выполнения эндоскопии и длительность кожной фотосенсибилизации при ее применении ограничивается двумя днями.
Radu с коллегами проанализировал результаты фотодинамического лечения 164 пациентов (из 11 исследований) с поверхностным плоскоклеточным раком пищевода. Полный ответ наблюдался у 50-100 % пациентов при сроках наблюдения 1-96 месяцев. Тяжелые осложнения как формирование свища, перфорация и стеноз наблюдались у 20 пациентов (12,2 %) из 164.
Ackroyd с коллегами в случайном порядке распределил 36 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией на получение 5-ALA или плацебо. В группе получавшей фотодинамическую терапию дисплазии в цилиндрическом эпителии при наблюдении через 6, 12 и 24 месяца выявлено не было. В группе плацебо у 12 из 18 пациентов продолжала наблюдаться дисплазия низкой степени. Overholt с коллегами использовал фотодинамическую терапию для лечения 100 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени или поверхностным раком. Реэпителизация плоским эпителием произошла в 75-80 % случаев с полным исчезновением слизистой характерной для пищевода Баррета у 43 пациентов. Дисплазия была устранена у 78 пациентов, и рак был устранен у 10 из 13 пациентов. Overholt с коллегами так же провел другое исследования у больных с пищеводом Баррета и дисплазией высокой степени. Он в случайном порядке распределил их на получение омепразола (в дозе 20 мг 2 раза в день) в сочетании с фотодинамической терапией (138 человек) или только на омепразол (70 человек). Пациенты в группе фотодинамической терапии получали не более 3 курсов. При сроке наблюдения в 6 месяцев исчезновение дисплазии высокой степени наблюдалось значительно чаще в группе получавших фотодинамическую терапию, чем у пациентов принимавших только омепразол (80 % на 40 %). Более того, при осмотре через год среди пациентов первой группы наблюдалось меньше случаев прогрессирования заболевания. Gossner с коллегами сообщил об использовании фотодинамической терапии с использованием 5-ALA у 32 пациентов с дисплазией высокой степени или раке пищевода. Дисплазия была устранена у всех 10 пациентов и поверхностная карцинома была устранена у 17 (77 %) из 22 пациентов, при среднем сроке наблюдения в 10 месяцев.
Отсутствуют проспективные исследования, непосредственно сравнивающие различные фотосенсибилизаторы при раке пищевода. Maier с коллегами сообщал о более успешном уменьшении дисфагии, стеноза и улучшении общего самочувствия при использовании производных гематопорфирина по сравнению с 5-ALA. Существуют сообщения о возможной персистенции генетических нарушений, несмотря на фенотипическое улучшение дисплазии после фотодинамической терапии . Необходимы дополнительные исследования.
Электрокоагулиция: аргоновая плазменная коагуляция и мультиполярная электрокоагуляция

Данные по электрокоагуляции ограничены ее использованием при пищеводе Баррета. Исследования не рандомизированны и не поддаются сравнению. До одобрения использования электрокоагуляции необходимо ответить на несколько вопросов: может ли достигнута реэпителизация эпителия характерного для пищевода Баррета плоским эпителием; если да то устраняет ли это риск развития аденокарциномы в группе пролеченных пациентов; имеют ли эти вопросы такой же ответ у пациентов с дисплазией или карциномой in situ?
Аргоновый плазменный коагулятор это бесконтактное термическое устройство, недорогое и простое в использовании, которое иногда применяется при пищеводе Баррета. В одном исследовании включавшим 31 пациента , в 61 % случаев была достигнута полная гистологическая эрадикация после в среднем 2,4 сеанса APC. Однако, через год только 9 из 17 пациентов не имели метапластических тканей. В другом исследовании реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после в среднем 2,4 сеансов APC. Однако в 30 % случаев оставались участки лежащей под слоем плоского эпителия кишечной метаплазии. Mork с коллегами использовали APC у 15 пациентов с пищеводом Баррета, в среднем в количестве 3х сеансов. У 13 пациентов наблюдалось полное восстановление плоского эпителия, однако, у одного затем произошел рецидив пищевода Баррета. Grade с коллегами выполнили интересное исследование, в котором одна половина окружности занимаемой эпителием пищевода Баррета лечилась с использованием APC, а ее вторая часть использовалась как зона контроля. У 9 из 10 пациентов прошедших все стадии исследования в среднем требовалось 1,7 сеанса APC для достижения реэпителизации плоским эпителием областей подвергавшихся лечению. Однако у 2 из 9 (22,2 %) наблюдалась подлежащая кишечная метаплазия.
Остаточная подлежащая кишечная метаплазия связывается с ограниченной глубиной проникновения APC (3 мм). Для преодоления этой проблемы Pereira-Lima с коллегами использовали более мощное воздействие (от 65 до 70 W) APC у 33 пациентов с пищеводом Баррета, у 14 из которых была дисплазия низкой степени, а у одного дисплазия высокой степени. Полная реэпителизация плоским эпителием была достигнута в 100 % случаев после, в среднем, 1,96 сеанса. При средних сроках наблюдения в 10,6 месяца наблюдался только один случай рецидива пищевода Баррета. Однако количество осложнений было высоким и у 19 пациентов (57, 5 %) наблюдалась боль в груди средней/тяжелой интенсивности и одинофагия. У 5 из этих пациентов была лихорадка и небольшой плевральный выпот, у 3 развились стриктуры, а у одного пневмомедиастеум. Schultz с коллегами получили лучшие результаты. Из 70 пациентов получивших полный курс лечение APC (90 W) по поводу пищевода Баррета, у 69 (98, 6 %) достигнута полная регенерация плоского эпителия после, в среднем, 2 сеансов APC и средних сроках наблюдения в 12 месяцев.
Данных об успешном использовании APC в лечении рака возникшего из пищевода Баррета недостаточно. Есть данные о 3 случаях рака абляция которых была достигнута за 1-2 сеанса. В течении средних сроков наблюдения в 24,3 месяца наблюдался один рецидив, который был в последующим пролечен фотодинамической терапией. Достаточно недавно Van Laethem с коллегами обследовали 10 пациентов с дисплазией высокой степени или раком in situ подвергшихся в среднем 3,3 сеансам APC. У 8 из 10 при средних сроках наблюдения в 24 месяца рецидива не наблюдалось. У одного пациента с дисплазией высокой степени она сохранилась, у другого прогрессировала в инвазивный рак.
Мультиполярная электрокоагуляция

Sampliner коллегами использовали мультиполярную электрокоагуляцию у 10 пациентов для лечения половины окружности занятой пищеводом Баррета. На момент публикации их данных у всех 10 пациентов наблюдалась полная элиминация пищевода Баррета на участках подвергшихся лечению (в среднем 2,5 сеанса). Sharma коллегами пролечил мультиполярной коагуляцией 11 пациентов, причем потребовалось в среднем 9,5 сеансов для достижения полной реверсии слизистой пищевода Баррета. При средних сроках наблюдения в 24 месяца у 3 из 11 имелась кишечная метаплазия под вновь образовавшимся плоским эпителием. Наиболее крупное и новое мультицентровое исследование было проведено Sampliner коллегами . В нем 72 пациента были пролечены с использованием мультиполярной коагуляции. У 8 пациентов не было выявлено пищевода Баррета, еще у 8 реверсия не была достигнута через 6 сеансов терапии. У 54 (78 %) из оставшихся 58 достигнута полная реверсия пищевода Баррета после, в среднем, 3,5 сеансов. Существуют свидетельства указывающие, что уменьшение толщины стенки пищевода при эндоскопическом УЗИ у пациентов после мультиполярной электрокоагуляции ассоциированно с гистологическим отсутствием кишечной метаплазии .
Данные об использовании электрокоагуляции в качестве самостоятельного способа лечения рака отсутствуют. Sharma коллегами использовал комбинацию неодим: иптрий-алюминий-гранатового (Nd:YAG) лазера и мультиполярной электрокоагуляции у пациентов с очагом аденокарциномы в пищеводе Баррета, отказавшихся от операции или имеющих противопоказания. У одного пациента, постоянно получающего иммунносупрессивную терапию, развился рецидив после 36 месяцев наблюдения. У трех пациентов сохранялась кишечная метаплазия при средних сроках наблюдения в 3,4 года.
При отсутствии проспективных данных, что реэпителизация пищевода уменьшает частоту аденокарциномы и при высоком уровне остаточной кишечной метаплазии сохраняющейся несмотря на терапию эндоскопическое наблюдение остается необходимым. Дальнейшие исследования APC и мультиполярной электрокоагуляции при пищеводе Баррета являются оправданными.
Лазеры

Содово-титановый-фосфатный (KTP) лазер это Nd:YAG лазер с удвоенной частотой с длинной волны 532 нм. Его использование ограничено пищеводом Баррета. Barham коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера у 16 пациентов с пищеводом Баррета без дисплазии. Несмотря на то, что в среднем применялось три сеанса, у большинства пациентов (11 из 13) была обнаружена подлежащая кишечная метаплазия. Biddlestone коллегами получили сходные результаты при использовании KTP лазера у 10 пациентов. Из 24 биоптатов взятых с макроскопически выглядящей как покрытая плоским эпителием слизистой, имели признаки 11 остаточной слизистой пищевода Баррета. Gossner коллегами использовали абляцию с помощью KTP лазера (в среднем 2,4 сеанса) у 10 пациентов с пищеводом Баррета и дисплазией (у 8 из них) или аденокарциномой (2 человека). После наблюдения в среднем 10,6 месяца у 2 сохранялась резидуальная кишечная метаплазия, но дисплазия или рак выявлены не были.
Было опубликовано небольшое количество исследований посвященных использованию Nd:YAG лазера при пищеводе Баррета. Salo коллегами имели определенного успеха в достижении полной реэпителизации плоским эпителием у 11 пациентов подвергшихся абляции пищевода Баррета Nd:YAG лазером после антирефлюксной операции.
Криотерапия

Существуют ограниченные данные об использовании криотерапии на животных моделях. Pasricha коллегами создали катетер позволяющий бесконтактно доставить жидкий азот через эндоскоп. Используя в качестве модели собак, он применял криотерапию в пищеводе. Последующее гистологическое исследование демонстрировало полную реэпителизацию за 3 недели. Используя в качестве модели свиней было продемонстрирована возможность применения этого способа в дистальной части пищевода. Однако применение криотерапии к всех окружности пищевода привела к образованию стриктур в 3 из 11 случаев.
Выводы

Количество литературы по использованию эндоскопической терапии в лечении раннего рака ЖКТ растет. Точное установление стадии рака имеет наиважнейшее значение в правильном отборе кандидатов на эндоскопическое лечение. Из обсужденных способов терапии наибольше количество литературы повещено EMR, способу имеющему явное преимущество в предоставлении целого препарата для морфологического исследования. Более того, выполнение EMR не исключает дальнейшего использования другой терапии, если это оправдано. Исследования, оценивающие исход терапии, необходимы прежде чем эндоскопическое лечение ранних форм рака пищевода и желудка может быть рекомендовано как стандарт лечения. Эндоскопическая техника и устройства, существующие в настоящее время, это только начало нового века в эндоскопии - века эндохирургии, века новых рубежей .
Литература

Kelly S, Harris KM, Berry E, et al.: A systemic review of the staging performance of endoscopic ultrasound in gastro-oesophageal carcinoma. Gut 2001,49:534-539.
Caletti G, Fusaroli P, Bocus P: Endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1998,30:198-221.
Messmann H, Schlottmann K: Role of endoscopy in the staging of esophageal and gastric cancer. Semin Surg Oncol 2001,20:78-81.
Murata Y, Suzuki S, Mitsunaga A, et al.: Endoscopic ultrasound in diagnosis and mucosal resection for early esophageal cancer. Endoscopy 1998,30:A44-A46.
Waxman I, Saitoh Y: Clinical outcome of endoscopic mucosal resection for superficial GI lesions and the role of high-frequency US probe sonography in an American population. Gastrointest Endosc 2000,52:322-327.
Kozarek R, Inoue H, Sakai P, et al.: Lugol chromoendoscopy for esophageal squamous cell cancer. Endoscopy 2001,33:75-79.
Fagundes RB, de Barros SG, Putten AC, et al.: Occult dysplasia is disclosed by Lugol chromoendoscopy in alcoholics at high risk for squamous cell carcinoma of the esophagus. Endoscopy 1999,31:281-285.
Tincani AJ, Brandalise N, Altemani A, et al.: Diagnosis of superficial esophageal cancer and dysplasia using endoscopic screening with a 2% Lugol dye solution in patients with head and neck cancer. Head Neck 2000,22:170-174.
Wong RK, Horwhat JD, Maydonovitch BS: Sky blue or murky waters: the diagnostic utility of methylene blue. Gastrointest Endosc 2001,54:409-413.
Canto MI: Methylene blue chromoendoscopy for Barrett"s esophagus: coming soon to your GI unit? Gastrointest Endosc 2001,54:403-409.
Kiesslich R, Hahn M, Herrmann G, et al.: Screening for specialized columnar epithelium with methylene blue: chromoendoscopy in patients with Barrett"s esophagus and a normal control group. Gastrointest Endosc 2001,53:47-52.
Sharma P, Topalovski M, Mayo MS, et al.: Methylene blue chromoendoscopy for detection of short-segment Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:289-293.
Mayinger B, Neidhardt MS, Holger R, et al.: Fluorescence induced with 5-aminolevulinic acid for the endoscopic detection and follow-up of esophageal lesions. Gastrointest Endosc 2001,54:572-578.
Mayinger B, Horner P, Jordan M, et al.: Light-induced autofluorescence spectroscopy for the endoscopic detection of esophageal cancer. Gastrointest Endosc 2001,54:195-201.
Endlicher E, Knuechel R, Hauser T, et al.: Endoscopic fluorescence detection of low and high grade dysplasia in Barrett"s esophagus using systemic or local 5-aminolaevulinic acid. Gut 2001,48:314-319.
Inoue H: Treatment of esophageal and gastric tumors. Endoscopy 2001,33:119-125.
Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
Folli S, Morgagni P, Roviello F, et al.: Risk factors for lymph node metastases and their prognostic significance in early gastric cancer (EGC) for the Italian research group for gastric cancer. Jpn J Clin Oncol 2001,31:495-499.
Shimada S, Yagi Y, Shiomori K, et al.: Characterization of early gastric cancer and proposal of the optimal therapeutic strategy. Surgery 2001,129:714-719.
Lambert R: Treatment of esophagogastric tumors. Endoscopy 2000,32:322-330.
Ponchon T: Endoscopic mucosal resection. J Clin Gastroenterol 2001,32:6-10.
Malhi-Chowla N, Wolfsen HC, DeVault KR: Esophageal dysmotility in patients undergoing photodynamic therapy. Mayo Clin Proc 2001,76:987-989.
Fujita H, Sueyoshi S, Yamana H, et al.: Optimum treatment strategy for superficial esophageal cancer: endoscopic mucosal resection versus radical esophagectomy. World J Surg 2001,25:424-431.
Takeo Y, Yoshida T, Shigemitu T, et al.: Endoscopic mucosal resection for early esophageal cancer and esophageal dysplasia. Hepatogastroenterology 2001,48:453-457.
Buttar NS, Wang KK, Lutzke LS, et al.: Combined endoscopic mucosal resection and photodynamic therapy for esophageal neoplasia within Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2001,54:682-688.
Ono H, Kondo H, Gotoda T, et al.: Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer. Gut 2001,48:225-229.
Yoshikane H, Sakakibara A, Hidano H, et al.: Piecemeal endoscopic aspiration mucosectomy for large superficial intramucosal tumors of the stomach. Endoscopy 2001,33:795-799.
Suzuki H, Ikeda K: Endoscopic mucosal resection and full thickness resection with complete defect closure for early gastrointestinal malignancies. Endoscopy 2001,33:437-439.
Waxman I, Saitoh Y, Gottumukkala S, et al.: High-frequency probe EUS-assisted endoscopic mucosal resection: a therapeutic strategy for submucosal tumors of the GI tract. Gastrointest Endosc 2002,55:44-49.
Wang KK, Sampliner RE: Mucosal ablation therapy of Barrett"s esophagus. Mayo Clin Proc 2001,76:433-437.
Radu A, Wagnieres G, van den Bergh H, et al.: Photodynamic therapy of early squamous cell cancers of the esophagus. Gastrointest Endosc Clin North Am 2000,10:439-460.
Ackroyd R, Brown NJ, Davis MF, et al.: Photodynamic therapy for dysplastic Barrett"s esophagus: a prospective, double blind, randomized, placebo controlled trial. Gut 2000,47:612-617.
Overholt BF, Panjehpour M, Haydek JM: Photodynamic therapy for Barrett"s esophagus: follow-up in 100 patients. Gastrointest Endosc 1999,49:1-7.
Overholt BF, Haggitt RC, Bronner MP, et al.: A multicenter, partially blinded, randomised study of the efficacy of photodynamic therapy (PDT) using porfimer sodium (POR) for the ablation of high-grade dysplasia (HGD) in Barrett"s esophagus (BE): results of 6-month follow-up (abstract). Gastroenterology 2001.
Gossner L, Stolte M, Sroka R, et al.: Photodynamic ablation of high-grade dysplasia and early cancer in Barrett"s esophagus by means of 5-aminolevulinic acid. Gastroenterology 1998,114:448-455.
Maier A, Tomaselli F, Matzi V, et al.: Photosensitization with hematoporphyrin derivative compared with 5-aminolaevulinic acid for photodynamic therapy of esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001,72:1136-1140.
Krishnadadath KK, Wang KK, Taniguchi K, et al.: Persistent genetic abnormalities in Barrett"s esophagus after photodynamic therapy. Gastroenterology 2000,119:624-630.
Van Laethem JL, Cremer M, Peny MO, et al.: Eradication of Barrett"s mucosa with argon plasma coagulation and acid suppression: immediate and mid term results. Gut 1998,43:7447-7451.
Byrne J, Armstrong G, Atwood S: Restoration of the normal squamous lining in Barrett"s esophagus by argon beam plasma coagulation. Am J Gastroenterol 1998,93:1810-1815.
Mork H, Barth T, Kreipe H, et al.: Reconstitution of squamous epithelium in Barrett"s esophagus with endoscopic argon plasma coagulation: a prospective study. Scand J Gastroenterol 1998,33:1130-1134.
Grade AJ, Shah IA, Medlin SM, et al.: The efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:18-22.
Pereira-Lima JC, Busnello JV, Saul C, et al.: High power setting argon plasma coagulation for the eradication of Barrett"s esophagus. Am J Gastroenterol 2000,95:1661-1668.
Schulz H, Miehlke S, Antos D, et al.: Ablation of Barrett"s epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combination with high-dose omeprazole. Gastrointest Endosc 2000,51:659-663.
May A, Gossner L, Gunter E, et al.: Local treatment of early cancer in short Barrett"s esophagus by means if argon plasma coagulation: initial experience. Endoscopy 1999,31:497-500.
Van Laethem JL, Jagodzinski R, Peny MO, et al.: Argon plasma coagulation in the treatment of Barrett"s high-grade dysplasia and in situ adenocarcinoma. Endoscopy 2001,33:257-261.
Sampliner RE, Fennerty B, Garewal H: Reversal of Barrett"s esophagus with acid suppression and multipolar electrocoagulation: preliminary results. Gastrointest Endosc 1996,44:523-525.
Sharma P, Bhattacharyya A, Garewal H, et al.: Durability of new squamous epithelium after endoscopic reversal of Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:159-164.
Sampliner RE, Faigel D, Fennerty MB, et al.: Effective and safe endoscopic reversal of nondysplastic Barrett"s esophagus with thermal electrocoagulation combined with high-dose acid inhibition: a multicenter study. Gastrointest Endosc 2001,53:554-558.
Faigel DO, Lieberman DA, Weinstein WM, et al.: Effect of multipolar electrocoagulation on EUS findings in Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 2002,55:23-26.
Sharma P, Jaffe PE, Bhattacharyya A, et al.: Laser and multipolar electrocoagulation ablation of early Barrett"s adenocarcinoma: long-term follow-up. Gastrointest Endosc 1999,49:442-446.
Barham CP, Jones RL, Biddlestone LR, et al.: Photothermal laser ablation of Barrett"s esophagus: endoscopic and histologic evidence of squamous re-epithelialisation. Gut 1997,41:281-284.
Biddlestone LR, Barham CP, Wilkinson SP, et al.: The histopathology of treated Barrett"s esophagus: squamous reepithelialization after acid suppression and laser and photodynamic therapy. Am J Surg Pathol 1998,22:239-245.
Gossner L, May A, Stolte M, et al.: KTP laser destruction of dysplasia and early cancer in columnar-lined Barrett"s esophagus. Gastrointest Endosc 1999,49:8-12.
Salo JA, Salminen JT, Kiviluoto TA, et al.: Advances in surgical technique. Ann Surg 1998,227:40-44.
Pasricha PJ, Hill S, Wadwa KS, et al.: Endoscopic cryotherapy: experimental results and first clinical use. Gastrointest Endosc 1999,49:131-143.
Johnson MH, Schoefeld P, Jagannatha V, et al.: Endoscopic spray cryotherapy: a new technique for mucosal ablation in the esophagus. Gastrointest Endosc 1999,50:86-92.
Akahoshi K, Chijiwa Y, Hamada S, et al.: Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 1998,48:470-476.

Злокачественный процесс, протекающий в пищеводном канале, очень опасен и коварен, так как на первых этапах развития, когда от него можно полностью избавиться, устанавливается очень сложно. Для того, чтобы поставить диагноз рак пищевода, проводится несколько специфических диагностических исследований, основной задачей которых является не только непосредственное выявление карциномы, но и оценка распространённости патологического процесса.

Для выявления или исключения , а также установления их стадии развития и степени поражения метастазированием внутренних органов, специалисты в первую очередь опираются на жалобы пациентов. Именно на их основании назначается комплекс определённых методов исследований. Клиническими показаниями к проведению диагностических мероприятий при развитии злокачественного новообразования пищеводного канала считаются специфические признаки, которые зависят непосредственно от стадии рака пищевода – чем она выше, тем ярче выражена негативная симптоматика болезни.

Диагностирование опухоли

Специалисты настоятельно советуют обращать пристальное внимание на следующие «сигналы тревоги»:

затруднения глотательного рефлекса – на начальном этапе отмечаются трудности при проглатывании сухой и твёрдой пищи, а по мере прогрессирования недуга они усиливаются, и при последней степени его развития человек не может проглотить даже жидкость;

диспепсические расстройства – тошнота, перемежающаяся рвотными позывами с отторжением не переварившейся пищи, неприятный запах изо рта и частая отрыжка;

загрудинные и межлопаточные боли, которые по большей части обусловлены прорастанием метастаз;

сильные приступы кашля с мокротой, содержащей гнойные или кровяные включения;

выраженная осиплость голоса.

Массовое скрининговое обследование применяют у тех категорий населения, на жизнь которых оказывают непосредственное влияние негативные факторы, способные спровоцировать развитие патологического состояния:

лица, имеющие генетическую предрасположенность. Наследственный фактор играет существенную роль, если в анамнезе кровных родственников человека имелись случаи любого ракового поражения;

люди, у которых в различных тканевых структурах и внутренних органах диагностировано наличие доброкачественных опухолей, считающихся потенциальными предраковыми патологиями;

пациенты с пищеводом Барретта или не заживающими длительное время язвами диабетического, лучевого или трофического характера;

любители спиртных напитков любой крепости, а также злостные курильщики.

Важно! Люди, у которых фактор риска образования в пищеводном канале карциномы повышен, должны находиться под постоянным наблюдением онкологов и регулярно проходить специально подобранное обследование, предназначенное для раннего выявления злокачественного новообразования. Биопсия в этом случае берётся со всех подозрительных участков начального органа ЖКТ.

Методы диагностики рака пищевода

Как любая другая опухоль, новообразование, развивающееся на стенках пищеводного канала, можно назвать озлокачествившимся только после того, как наличие мутировавших клеток будет подтверждено результатами биопсии. Основными задачами диагностических исследований в этом случае является подтверждение диагноза, непосредственно связанное с выявлением опухоли и оценкой распространенности злокачественного процесса.

Диагностика рака пищевода проводится с применением следующих основных методов, играющих для правильной постановки диагноза наибольшее значение:

Рентгенография (обычная и контрастная).

Эзофагоскопия (эндоскопическое исследование) с биопсией.

Лапароскопические и торакоскопические малоинвазивные вмешательства.

Цитология смывов, отпечатков и мазков со слизистой пищеводного канала.

Благодаря данным диагностическим исследованиям специалистами выявляется , его локализация, степень развития, а также наличие процесса метастазирования.

Рентгенологическое исследование
Рентгенография является наиболее простым, высокоэффективным и общедоступным методом диагностики, позволяющим выявить опухоль пищевода. Она даёт возможность рассматривать пищеводный канал в единстве с близлежащими к нему органами. Специалистами в клинической практике отмечается высокая физиологичность данного метода - с его помощью врач-диагност достаточно легко может проследить за выполнением пищеводным каналом пропульсивной (обеспечивающей продвижение пищи) функции.

Практикующие онкологи в своей медицинской деятельности опираются на следующие возможности рентгенографического исследования:

выявление наличия в начальном органе ЖКТ опухолевого поражения, в большинстве случаев сопровождающегося изъязвлениями его поверхности и наличием свищевых ходов;

обнаружение в одной из зон пищевода сужения его просвета и вышележащего супрастенотического (имеющего непосредственную зависимость от стеноза) расширения;

определение места локализации (в зависимости от разделения пищеводного канала на сегменты), а также формы и размеров карциномы.

Важно! Благодаря рентгеноскопическому методу исследования, у квалифицированного специалиста имеется возможность выявить сопутствующие патологическому состоянию пищеводного канала и усугубляющие его течение заболевания – ахалазии, дивертикулы, рефлюкс-эзофагит, кардио и эзофагоспазмы.

КТ, МРТ
Данные диагностические методы применяются достаточно редко, что имеет непосредственную зависимость от их дороговизны и отсутствия во многих клиниках необходимой аппаратуры. Но во всех сложных случаях, когда возникают неточности в результатах проведённых исследований, не позволяющие ведущему онкологу подобрать адекватное , или клиническая картина протекающего в пищеводном канале опухолевого процесса смазанная, пациенту рекомендуется пройти компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Наиболее актуальный в каждом конкретном случае способ будет подобран лечащим врачом с учётом индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния онкобольного.

Конкретная необходимость в их применении сводится к следующему:

МРТ (магнитно-резонансная томография). Благодаря ей опытный онколог легко может определить местоположение и размеры злокачественной опухолевой структуры, степень распространённости аномального процесса, а также нарушения в строении тканей, из которых состоят внутренние органы, свидетельствующие о появлении в них метастаз.

КТ позволяет определить, на каком этапе развития, первичном или вторичном, находится злокачественное новообразование, оценить метастатическую суть патологического процесса и проанализировать состояние регионарных лимфоузлов.

Важно! Решение об использовании того или иного диагностического метода должно приниматься непосредственно квалифицированным специалистом, который сможет учесть все нюансы конкретной ситуации. Именно лечащий врач гарантированно выявит имеющиеся у онкобольного противопоказания к проведению обследования по определённой методике.

Позитронно-эмиссионная томография ПЭТ

Данный метод диагностического исследования, проводимый с помощью эндоскопа, позволяет изучить строение тканевых структур на глубине до 2 мм. Для его проведения используются полностью безопасные для организма световые лазерные волны. С их помощью возможно ещё на доклинических стадиях поставить точный диагноз.

Онкологами учитываются следующие показания к проведению ПЭТ-исследования:

определение первичного места расположения мутировавших клеточных структур в пищеводном канале;

выявление стадии развития опухолевого процесса;

планирование предстоящего курса лучевой терапии и оценка её эффективности;

своевременное обнаружение начала рецидивирования недуга.

Основным плюсом позитронно-эмиссионной томографии является отсутствие каких-либо побочных реакций. Данная процедура, не имеющая абсолютных противопоказаний, эффективно используется для проведения динамического наблюдения за пациентами любых возрастных категорий, как во время лечебного курса, так и после его завершения.

Трахеобронхоскопия (бронхоскопия)
Данный метод диагностики в первую очередь направлен на выявление метастаз в дыхательных путях онкобольного, то есть прорастания синхронных опухолей в бронхи.

Для проведения процедуры используют более тонкий эндоскоп, вводимый через назальную или ротовую полость.

Применение данного метода диагностического исследования при карциноме пищеводного канала позволяет достигнуть следующих целей:

с наибольшей точностью определить распространённость патологического процесса на воздухоносные пути;

оценить состояние эпителиальных слизистых структур, покрывающих внутреннюю поверхность бронхиального дерева;

выявить наличие в бронхах и трахее сужений, спровоцированных внешним сдавливанием их метастатическими регионарными лимфоузлами.

Благодаря проведению бронхоскопии во время диагностики ракового поражения пищеводного канала можно выявить как одиночные, так и множественные метастазы, проросшие в органы дыхания. Это, в свою очередь, даёт специалисту возможность подобрать наиболее адекватный курс терапии, позволяющий продлить период жизни человека на максимально длительный при этом заболевании срок.

УЗИ

Ультразвуковое исследование (эхография) помогает выявить метастазы, проросшие в брюшную полость и отдалённые лимфоузлы.

С помощью УЗИ возможно:

оценка непосредственного внутристеночного распространения онкологического процесса, если у диагноста имеется возможность ввести датчик внутрь пищеводного канала через суженное его отверстие;

выявление наличия деструктивного (разрушительного) процесса в тканевых и клеточных структурах органов брюшной полости;

обнаружение метастазов, проросших в ткани печени.

Преимуществом УЗИ перед другими методами диагностики опухолевого процесса, поразившего пищеводный канал, является возможность выявления с помощью ультразвука патологических изменений, произошедших в тканевых структурах, на самой ранней .

Биопсия
Данная диагностическая процедура есть ничто иное, как инструментально-лабораторные анализы. При раке пищевода они заключаются в непосредственном заборе образца тканей из пораженного органа и дальнейшем их микроскопическом исследовании. Биопсия, по мнению специалистов, показывает достаточно высокую результативность, так как правильный диагноз устанавливается в 95% случаев. Результаты изучения под микроскопом образцов тканевых структур не только свидетельствуют об отсутствии или наличии в них злокачественного процесса, но и показывают его разновидность. Забор биоматериала проводится непосредственно во время эндоскопии пищеводного канала.

При помощи данного исследования практикующие онкологи получают следующие сведения о развивающемся в пищеводе злокачественном новообразовании:

отношение опухоли к определённым лечебным методикам – и ;

прогноз развития карциномы.

Результаты, полученные при проведении биопсии, позволяют специалисту наиболее адекватно подобрать метод и необходимый в каждом конкретном случае объём оперативного вмешательства, то есть частичное или полное удаление повреждённого онкологией органа ЖКТ.

Анализы и лабораторные исследования

Диагностика рака пищевода не будет полной, если в ней отсутствуют лабораторные методы.

В первую очередь на наличие в пищеводном канале онкопроцесса указывают следующие показатели общего анализа крови:

наличие железодефицитной анемии, всегда сопутствующей карциноме, подтверждается снижением уровня гемоглобина (у мужчин он не превышает 130г/л, а у женщин 120г/л);

значительное увеличение скорости оседания эритроцитов (выше 20 мм/с для взрослых);

снижение количественного показателя эозинофилов (лейкоцитов).

Для уточнения диагноза «онкология» в обязательном порядке берётся . При раке пищевода наличие в кровотоке повышенного количества определённых белковых структур, характерных для злокачественных процессов, позволяет онкологу заподозрить развитие карциномы и назначить пациенту полноценную инструментальную диагностику.

Остеосцинтиграфия для определения метастатического поражения костей

Данная диагностическая процедура – это инструментальный метод исследования, представляющий собой сканирование костных структур скелета с помощью контрастного радиоактивного красителя, взятого в минимальном объёме. Благодаря этой методике специалисты могут гораздо лучше и углублённее исследовать кости онкобольных, чем при проведении рентгенографии.

Сцинтиграфия костей выполняется в два этапа:

капельным способом (внутривенно) вводится специальное вещество – радиоактивный стронций или изотоп технеций, являющееся контрастным красителем;

через 3 часа начинается второй этап обследования – непосредственное сканирование всего организма. Процедура для получения более точных результатов выполняется 2-3 раза. Продолжительность этого обследования составляет приблизительно час.

Метод сканирования костных структур позволяет на ранних стадиях выявить начало прорастания в костные структуры метастаз, их величину и количество. По результатам исследования пациенту назначается адекватный курс лечения, в который могут входить оперативное вмешательство, химотерапия и облучение.

Видеолапароскопия и видеоторакоскопия

Видеоэндоскопическая техника, широко применяемая в хирургии, находит в настоящее время всё большее применение в онкологических клиникак. Практикующие онкологи стали активно использовать в своей ежедневной клинической практике видеоторакоскопию и видеолапароскопию. С помощью данных диагностическо-хирургических методов специалисты могут увидеть в грудной клетке и брюшной полости не менее 87% лимфоузлов, поражённых метастазированием, которые не обнаруживаются при проведении МРТ, УЗИ и КТ-обследованиях. Также, благодаря этим методам, возможна достаточно эффективная по их удалению.

Суть данных методик состоит в следующем:

Лапароскопия. Её проводят при помощи специального прибора – лапароскопа, представляющего собой телескопическую трубку с системой линз и видеокамерой. Вводят её через небольшие разрезы, сделанные в брюшной полости.

Торакоскопия. Это эндоскопический метод обследования органов грудной клетки. Эндоскоп в ходе процедуры вводится через сделанный в межреберном промежутке небольшой разрез.

Данные диагностические методики позволяют специалистам не только провести полный визуальный осмотр внутренних органов, начиная с печени, и регионарных лимфоузлов, но также взять биопсийный материал.

Диагностика рака пищевода с метастазами

Исследования, проводимые на поздних стадиях, предусматривают выявление аномальных клеточных структур в другие органы. , чаще всего, прорастают в лимфоузлы, находящиеся непосредственно в средостении. При отдаленном метастазировании в 20% случаев поражается , 10% - , а также нередко отмечается появление метастазов в и .

Для их выявления применяются следующие диагностические мероприятия:

КТ и МРТ позволяет выявить прорастание аномальных клеточных структур в лёгкие, а также крупные кровеносные сосуды и лимфоузлы грудной клетки.

Бронхоскопия. Данная процедура применяется для обнаружения метастаз в дыхательной системе.

Медиастиноскопическое исследование. Оно проводится с помощью эндоскопа и позволяет обнаружить начавшееся метастазирование околопищеводного пространства.

Обзорная рентгенография проводится для комплексного обследования органов грудной клетки.

УЗИ выявляет метастазы в печени.

Диагностика рака пищевода, проводимая для выявления его метастазирования у , предусматривает обязательный осмотр гинеколога. Только врач этой специализации способен подтвердить или исключить наличие у представительниц прекрасного пола метастатического поражения .

Дифференциальная диагностика рака пищевода: морфологический метод

Злокачественное новообразование, развивающееся в пищеводном канале, достаточно легко, из-за сходных клинических проявлений, спутать с кардиоспазмом, ахалазией, язвенным эзофагитом, дивертикулами. Чтобы поставить правильный диагноз, при подозрении на это патологическое состояние в обязательном порядке проводится дифференциальная диагностика рака пищевода. Ведущим в разграничении карциномы пищеводного канала с другими заболеваниями ЖКТ является морфологический метод.

Важно! Как утверждают специалисты онкологического профиля, обнаружение в биоптате аномальных клеток однозначно свидетельствует о том, что у пациента разрастается опухоль в пищеводе. Но даже в том случае, если они с первого раза не выявились, говорить об отсутствии онкологического процесса рано. Только полученный многократно отрицательный ответ и длительное динамическое наблюдение могут позволить лечащему врачу высказать относительно этого заболевания благоприятное суждение.

Информативное видео

Плоскоклеточный рак – это опухоль, которая берет свое начало из клеток эпителия, которые покрывают внутреннюю поверхность пищевода. Это самая распространенная форма онкологии пищевода. Она составляет 90% случаев и отличается относительно медленным течением. Плоскоклеточный рак в несколько раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболеванию больше подвержены люди среднего и старшего возраста.

Самыми опасными считаются опухоли среднего отдела. Это объясняется тем, что они имеют особенность прорастать в сердце, трахею и другие органы. Наиболее легкой считается поверхностная форма рака. Такая опухоль имеет вид бляшки, возвышающийся над поверхностью слизистой. Она не достигает больших размеров и не склонна к прорастанию.

Симптомы заболевания:

Затруднение глотания

Срыгивание

Неприятный запах изо рта

Жгучие боли за грудиной

Учащение сердцебиения

Похудание

Существует несколько видов плоскоклеточного рака пищевода.

Высокодифференцированный рак – это зрелая форма. Клетки склонны к ороговеванию.

Умеренно дифференцированный рак. Промежуточная форма, встречается чаще других.

Малодифференцированный плоскоклеточный рак. Незрелая, неороговевающая форма.

Наилучшие результаты в лечении плоскоклеточного рака дает комбинация хирургических методов и лучевой терапии. Курсы гамма-терапии назначаются до и после операции. Если начать лечение болезни на ранних этапах, то вероятность полного выздоровления достигает 80-90%.

Данный хирургический метод используют для оценивания состояния брюшных органов, выявления злокачественных патологий, лечения воспалительных процессов и варикозного расширения вен. Операцию проводят с использованием специального оптического оборудования.

Причины рака пищевода

Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.

Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление свежих овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания.

Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.

Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка. При длительном существовании хронического воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит), при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи в желудок, происходит перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это является фоном для роста злокачественных опухолей.

Также часто к злокачественным опухолям желудка приводят полипы, наличие язв, которые трансформируются в злокачественную форму. Поэтому своевременное лечение этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.

Классификация онкологии желудка

Для выбора правильной тактики лечения необходимо сначала определиться, к какому виду относится данная раковая опухоль. Для того чтобы наиболее точно описать новообразование существует несколько классификаций.

По форме роста опухоли

Экзофитные опухоли, растущие в просвет пищевода и возвышающиеся над слизистой оболочкой.

Эндофитные опухоли, растущие в подслизистом слое, в толще стенки пищевода.

Смешанные опухоли склонны к быстрому распаду и появлению на их месте язвы.

По морфологии (строению) опухоли

Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.

Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы желудка.

На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный, недифференцированный и мелкоклеточный раки.

Также для тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM).

В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T — отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N — определяет количество пораженных лимфоузлов; M — определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

При раке желудка выделяют 4 стадии болезни:

Диагностика ранней стадии рака пищевода

При раке пищевода 3-й степени опухоль проросла через все слои пищевода и затронула окружающие органы. На этой стадии обнаруживаются метастазы в ближайших лимфатических узлах.

Если по состоянию здоровья пациенту можно сделать операцию, то это будет обширное вмешательство. Хирург удалит значительную часть пищевода и лимфатические узлы. В этом случае около 10% больных живут более 5 лет.

Если же опухоль затронула жизненно важные органы, то назначается поддерживающее (паллиативное) лечение. В этом случае продолжительность жизни составляет 8-12 месяцев.

У каждого злокачественного заболевания есть «излюбленные» локализации метастазов. Рак желудка преимущественно распространяется в брюшной полости - имплантационно и по лимфатической системе, опухолевые отсевы в легкие и кости для него совсем не типичны.

Своевременное обнаружение рака пищевода осложнено. Это объясняется бессимптомностью протекания процесса и небольшим количеством эффективных методик для диагностики доклинических стадий. Поэтому важно людям с высоким фактором риска проходить регулярные осмотры и обследования с целью своевременного обнаружения опухоли и ее дифференциации от других патологий.

Если ранее поставлен диагноз «пищевод Барретта», когда нормальный плоский эпителий стенок замещается цилиндрическим, больной должен раз в несколько лет проходить эндоскопию для забора биоптата с подозрительных участков слизистой органа, так как состояние относится к предраковым.

Раз в год нужно проходить обследование, если обнаружена дисплазия клеток (неправильное развитие тканей слизистой). Если состояние является выраженным, показано частичное удаление пищевода, что позволяет сократить риски малигнизации (трансформации в рак).

Как любая онкология, рак пищевода относится к тяжелым недугам с серьезными последствиями. Благоприятный прогноз возможен только при обнаружении его на доклинической стадии. Поэтому крайне важна своевременная диагностика. Для этого существует ряд методов.

Онкология пищевода подтверждается на основе результатов нескольких методик обследования.

Диагностические методы

При обнаружении симптомов рака пищевода следует обратиться к семейному терапевту. После осмотра, взятия общих анализов, врач направит больного на консультацию к онкологу. Общие способы диагностики включают:

физикальный осмотр с пальпацией живота, лимфоузлов на шее в подмышечной области;

анализы на окномарекры;

обследование рентгеновскими лучами;

эндоскопические методы (эзофагоскопия и т. п.);

малоинвазивная диагностика (лапароскопия);

Рентген с барием

Рентген с контактным веществом применяют из-за сложности просмотра контуров пищевода.

Так как на общих рентгеновских снимках визуализация контуров пищевода затруднена, рекомендуется применение контрастного вещества в виде бариевой суспензии. Пациент должен выпить белую, мелоподобную жидкость.

С первыми глотками будет произведен ряд снимков по мере заполнения пищевода суспензией. Барий окрасит контуры внутренней стороны стенок пищеварительной системы.

Это позволит визуализировать внутренние края опухоли.

После исследования у пациента возможен запор и появление белого стула. Это явление считается нормальным и лечения не требует.

При обнаружении рака пищевода потребуется проведение других тестов с целью оценки степени распространения заболевания.

Часто метастазы обнаруживаются в печени, легких, желудке, лимфоузлах.

Эндоскопия

Роль полипов в развитии заболевания

Хорошо изучена роль полипов в формировании злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Аденоматозные полипы желудка, особенно с ворсинками и больше двух сантиметров тоже могут стать причиной рака. Все полипы удаляют при гастроскопии, потому что только исследование всего доброкачественного разрастания слизистой под микроскопом может исключить или подтвердить начало перехода в рак.

Препараты для лечения язвенной болезни из группы ингибиторов протонной помпы способствуют образованию ямчатых полипов с низкой вероятностью перерождения.

Применения для обезболивания нестероидных противовоспалительных препаратов способствует воспалению полипозных разрастаний слизистой оболочки, а воспаление - это пролиферация с возможностью трансформации клетки в рак.

Симптомы рака желудка в то время, когда его можно вылечить, практически отсутствуют или принимаются за банальные и бесследно проходящие желудочные страдания. Явные клинические проявления заболевания часто ставят под сомнение возможность радикального лечения.

Симптоматическая диагностика

На начальном этапе симптомы рака желудка нечеткие и часто вовсе не наблюдается каких-либо явных признаков неблагополучия. Если есть какое-то желудочное недомогание, то симптомы его не специфичны для злокачественной опухоли. Самое частое - извращение аппетита и его ухудшение может быть признаком любого желудочного заболевания, не только рака.

После постановки диагноза можно попытаться ретроспективно отследить первые проявления болезни, хотя невозможно точно сказать, что желудочные проблемы вызывала именно опухоль, а не гастрит - диспепсия. Клинические проявления злокачественного новообразования ничем не отличаются от гастритических жалоб, время от времени беспокоящих всех взрослых людей.

Клинические симптомы зависят от размера и расположения раковой опухоли в органе.

При локализации образования во входном отделе, ощущается комок, мешающий продвижению пищи по пищеводу и появляется отрыжка съеденным. Человек избегает твёрдой еды, переходя на жидкую пищу.

слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности,

необъяснимое похудание,

анемия.

Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:

Если она расположена в кардиальном отделе (верхней части желудка), то в первую очередь можно обратить внимание на сложность с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Позже может появиться рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.

В случаях расположения опухоли в антральном отделе (нижняя часть желудка), преобладают признаки застоя пищи в желудке: ощущение тяжести, отрыжка, рвота, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.

Диагностика рака пищевода

Лабораторные показатели помогут врачу оценить тяжесть онкопатологии и ее стадию.

Исследование крови

Проведение общего анализа крови позволяет установить следующие отклонения:

Снижение гемоглобина – признак наличия скрытых кровотечений;

Повышение СОЭ свидетельствует о распаде опухолевых клеток. На ранних стадиях этот показатель обычно не превышает нормы;

Стойкий лейкоцитоз – признак появления метастаз в костном мозге.

В рамках биохимического исследование отмечается повышение антитромбина, снижение общего белка, при этом количество глобулинов увеличивается, а альбуминов – уменьшается.

Однако основным лабораторным анализом в диагностике рака является определение онкомаркеров – специфических белков, которые продуцируют раковые клетки. В качестве материала используют сыворотку крови из вены.

Кровь берут строго натощак (последний прием пищи должен быть за 8-9 часов до манипуляции). Самые распространенные онкомаркеры при появлении новообразования в желудке – СА72.

4, СА19. 9 и РЭА.

Их концентрация в значительной степени повышается при развитии метастаз.

Важно помнить, что тест на наличие онкомаркеров нельзя использовать в качестве единственной диагностики онкозаболевания. В некоторых случаях при наличии опухоли в желудке эти специфические белки не определяются в крови.

Исследование кала и рвотных масс на скрытую кровь

Эти методы используют в качестве дополнительной диагностики для подтверждения патологии желудка. Они позволяют определить нарушение целостности слизистой органов желудочно-кишечного тракта.

Перед исследованием пациент должен в течение нескольких дней придерживаться диетического питания, отказаться от приема некоторых препаратов. Достоверным считается результат после проведения двухразового анализа.

Проведение Гваяковой пробы позволяет исследовать рвотные массы на наличие скрытой крови. Это исследование проводят при возможности.

Генетическое обследование

Метод предполагает определение атипичного гена CDH1, который определяет наследственную предрасположенность к развитию опухоли в желудке. Подобная диагностика показана пациентам, в семье которых диагностировались случаи онкопатологии.

Симптоматика, которую вызывает опухоль в желудке, играет важную роль в диагностике онкопатологии. Однако применение инструментальных методик позволяет точно установить наличие рака.

Рентгенологический метод

Применяется при наличии обширной симптоматики, когда можно заподозрить развитие нескольких патологий. Дифференциальная диагностика предполагает исключение признаков, которые не относятся к заболеванию, чтобы установить единственную болезнь у каждого конкретного пациента

Самым сложным процессом является дифференциация изъязвленной формы рака от язвы желудка. Заболевания имеют схожую симптоматику, отличие патологий является лишь разная интенсивность проявлений. Также дифференциальная диагностика позволяет дифференцировать рак и доброкачественный полип.

Современная медицина предполагает использование широкого арсенала методик в рамках диагностики рака. Это позволяет своевременно установить онкопатологию и назначить эффективное лечение. Важно при появлении тревожных симптомов незамедлительно обратиться к онкологу. Помните, рак не приговор!

Обследование необходимо для разработки тактики лечения рака. Необходимо узнать размеры опухоли в органе, определить, насколько ей удалось распространиться по организму. Поэтому эндоскопическое исследование будет сделано повторно, другими способами узнать истинное положение дел не представляется возможным.

Чтобы наркоз не принес неприятных неожиданностей, нужно знать состояние сердечно-сосудистой системы, и пройти консультирование анестезиолога.

Злокачественная опухоль желудка сильно нарушает биохимический баланс, потребуется сдать развернутый анализ крови с факторами свертывания и определить по элементам крови, какие питательные вещества - нутритивная поддержка необходима перед и после операции.

Рак желудка впервые успешно прооперировал австриец Бильрот в конце XVIII века. За прошедшие полтора века изменились лечебные подходы к большинству злокачественных новообразований, появилось множество противоопухолевых лекарств, но надежду на излечение рака желудка дает только операция.

Выделяют несколько способов проведения диагностики:

исследование рентгеновскими лучами;

эзофагоскопия;

лапароскопическая диагностика;

исследование ультразвуком.

Рентгенография

Главным методом диагностики рака пищевода называют рентгеновское исследование. При его использовании, возможно, установить какой формы заболевание, и какова протяженность опухолевого образования. Также провести локализацию, определить появление осложнений.

При стандартном исследовании грудной клетки не видно пищевода, как отдельного органа, все сливается в одну массу. Чтобы решить эту задачу, стали использовать только исследование пищевода с помощью рентгена. Нашли специальный способ, при котором применяются растворы контрастного характера, не дающие проход посылаемым лучам.

Одним из них является сульфат бария. Больной пьет его, затем сразу делают рентгеном снимок, на котором четко прослеживаются очертания пищевода.

Если есть злокачественные образование, очертания будут изменены и это будет отчетливо показано. Следовательно, при предположении диагноза рак пищевода рентген читается эффективным методом диагностики.

Рентген пищевода с барием

Эндоскопия

При выявлении болезни рак пищевода диагностика проводится также методом эзофагоскопии. С помощью этого метода можно уточнить локализацию опухолевого образования, определить его размеры. Кроме этого можно узнать фоновое состояние слизистой пищевода, множественность поражений.

Во многих случаях в ходе проведения эндоскопии проверяется одновременно желудок, пищевод и двенадцатиперстная кишка. Больной, проходя эндоскопию, подвергается воздействию анестезии на местном уровне.

Затем помещается аппарат в горло больного, он попадает в пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку. Таким образом, появляется возможность проверить все органы человека изнутри. На одной стороне аппарата находится видеокамера с подсветкой. Изображение, которое получается при обследовании, выходит на монитор. Это дает возможность осмотреть каждый миллиметр пищевода.

Процедура эндоскопии пищевода

Эндоскоп также имеет приспособление, которым можно взять образец кожной ткани.

Сегодня именно эндоскопия считается достоверным способом обнаружить рак пищевода на начальном периоде.

Рак пищевода может быть обнаружен при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом обследовании пищевода, но окончательный диагноз можно поставить только после гистологического исследования образцов опухоли.

Рентгенография

При стандартной рентгенографии грудной клетки пищевод сливается с окружающими его органами – на итоговом изображении он не виден. Для решения этой проблемы был разработан метод рентгенографии пищевода – для этой процедуры применяют контрастные растворы, которые не пропускают рентген-лучи. Чаще всего используют раствор сульфата бария – густую жидкость белого цвета.

Пациент выпивает раствор, одновременно с этим производят рентгеновский снимок. На полученном изображении отлично виден раствор бария, который повторяет контуры желудка и пищевода. В случае если имеет место онкологическое поражение пищевода, рельеф его контуров значительно изменяется, что видно на снимке.

Эндоскопия

Эндоскопическое обследование пищевода называется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В большинстве случаев в ходе проведения данной процедуры исследуют одновременно пищевод, двенадцатиперстную кишку и желудок. Обследование производится под местной анестезией.

Врач через рот пациента вводит эндоскоп, проводит его в глотку, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку, что позволяет осмотреть внутреннюю поверхность этих органов. Эндоскоп – это тонкий и гибкий шланг, на конце оснащённый видеокамерой и подсветкой. Получаемое изображение выводится на монитор, что позволяет детально обследовать каждый сантиметр пищевода.

Помимо этого эндоскоп оснащён приспособлением для взятия образцов ткани. На данный момент эндоскопическое исследование и последующая биопсия – это единственный метод, дающий возможность абсолютно достоверно определить рак пищевода на ранней, бессимптомной, стадии.

Эндоскопическая оптическая когерентная томография

Метод, позволяющий врачу видеть клеточную структуру тканей пациента на глубину до 2-х миллиметров. Для проведения обследования применяют эндоскоп, оснащённый специальным излучателем и оптическим датчиком. Излучатель посылает инфракрасный лазерный луч, а датчик принимает отражённый сигнал и передаёт информацию для анализа.

Принцип проведения исследования аналогичен УЗИ, но используются не звуковые, а световые волны. Инфракрасное излучение безвредно для тканей, а длина волны даёт возможность поставить диагноз, не прибегая к биопсии. Метод позволяет определять рак пищевода на доклинической стадии.

Определение уровня маркеров в крови

Данная методика основана на выявлении в крови пациента особых веществ, которые выделяет новообразование. Для рака пищевода выявлены маркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC.

Но, к сожалению, уровень указанных маркеров повышается только у 40% пациентов с раком пищевода и, как правило, такое повышение наблюдается только на поздних стадиях развития болезни, сопровождающихся большим количеством других – более явных симптомов.

Открытие маркеров, подходящих для выявления рака на доклинической стадии, является одним из предметов современных исследований.

Уточнение диагноза

После того, как рак пищевода диагностирован, врачи проводят ряд дополнительных обследований, необходимых для определения стадии патологического процесса и границ поражения пищевода:

Рентгенография грудной клетки. Позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие;

Рентгенография пищевода. Даёт возможность определить размеры новообразования и поражённые заболеванием участки пищевода;

Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить границы поражения пищевода, обнаружить поражённые метастазами лимфатические узлы и органы, а также заподозрить врастание новообразования в соседние органы;

УЗИ. При раке пищевода применяется для выявления метастазов в отдалённых лимфоузлах и в органах брюшной полости;

Эндоскопическое УЗИ. Внутрь пищевода пациента вводят эндоскоп, оснащённый ультразвуковым датчиком. Это позволяет определить глубину врастания новообразования и определить поражённые лимфоузлы. Также под контролем ультразвука можно тонкой иглой пройти стенку пищевода и взять биопсию поражённого лимфатического узла;

Бронхоскопия. При помощи эндоскопа врач осматривает дыхательные пути пациента. При этом применяют более тонкий эндоскоп, который могут вводить как через рот, так и через нос. Последовательно осматривают гортань, глотку, трахею, бронхи и голосовые складки. При раке пищевода данный метод даёт возможность определить распространение патологического процесса на бронхи или трахею;

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Исследование, позволяющее определить все имеющиеся в организме пациента злокачественные новообразования, имеющие размеры более чем 5-10мм. Значение применения ПЭТ в диагностике и лечении рака пищевода в данный момент является предметом ряда исследований.

« предыдущая страница | продолжение статьи »

Материал оказался полезным?

abromed.ru

Рентген с барием

Эндоскопия

УДК 616.329-006.6-072.1

Б. К. Поддубный, Ю. П. Кувшинов, А. Н. Губин, Г. В. Унгиадзе,

О. А. Малихова, И. П. Фролова, С. С. Пирогов

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

Рак пищевода (РП) относится к распространенному виду злокачественных опухолей и имеет неблагоприятный прогноз, что в первую очередь обусловлено его поздней диагностикой. Несмотря на успехи хирургического, лучевого и лекарственного лечения, 5-летняя выживаемость при РП остается низкой.

Подавляющее большинство пациентов обращаются за медицинской помощью по поводу дисфагии разной степени выраженности, что свидетельствует о значительной распространенности опухолевого процесса.

В настоящее время ведущим методом диагностики РП является эндоскопический, позволяющий визуально оценить характер процесса и его распространенность. Следует выделять два принципиально отличающиеся друг от друга раздела эндоскопической диагностики РП: первый - диагностика распространенного, имеющего клинические проявления РП, второй - выявление раннего бессимптомного РП.

Эндоскопическая диагностика распространенного РП в большинстве случаев не представляет трудностей, так как его семиотика хорошо известна. По современной классификации, предложенной Японским обществом по заболеваниям пищевода в 1992 г., выделяют 5 макроскопических типов РП: экзофитный, язвенный, язвенно-инфильтративный, диффузно-инфильтративный и смешанный (неклассифицируемый тип).

Клиническая картина раннего этапа рака желудка, на котором болезнь можно излечить полностью, мало отличается от признаков других желудочных болезней.

Вот почему главную роль в дифференциальной диагностике играет эндоскопия и гастроскопия с биопсией и дальнейшим гистологическим исследованием образца ткани, взятого из стенки желудка.

Диагностика желудка на наличие первых признаков онкологических опухолей должна стать обязательной процедурой для всех людей после 40 лет, имеющих заболевания пищеварительных органов.

Особенно это касается язвенных больных, у которых выявлена бактерия Helicobacter pylori. Медицина окончательно установила взаимосвязь между развитием онкологических новообразований желудка и инфицированием Helicobacter pylori. Бактерия отнесена врачами к канцерогенам первой группы и является первостепенным фактором риска развития рака некардиального отдела желудка.

Раннее выявление опухолевых образований помогает назначить хирургическую операцию именно тогда, когда это позволит достичь полного излечения больного с пожизненной ремиссией. Это возможно лишь на стадиях до появления метастазов и распространения раковых клеток по организму по лимфе и крови.

Анализ крови

Исследование крови позволяет определить наличие специфичных белков – онкомаркеров, являющихся продуктом жизнедеятельности злокачественного новообразования. Наиболее распространёнными онкомаркерами при раке желудка являются: СА72.4, СА19.9 и РЭА.

Уровень онкомаркеров повышается при метастазировании опухоли. Однако по анализу крови на ранних стадиях рака желудка трудно определить наличие заболевания, так как онкомаркеры могут присутствовать в русле в небольшом количестве или не обнаруживаются вообще.

Методы лечения рака желудка

Существует несколько направлений лечения рака пищевода. Это операция, лучевая терапия, химиотерапия. Они могут использоваться как по отдельности, как и совместно. Схема лечения больного определяется индивидуально, исходя из особенностей болезни, расположения опухоли и стадии рака.

Операция

Хирургическое лечение применяют в том случае, когда опухоль находится в нижней или средней части пищевода. Его преимущество в том, что в ходе операции удается восстановить просвет пищевода и нормализовать питание.

Первый тип операций: вырезают пораженный участок пищевода, отступая вверх и вниз не менее чем по 5 см. Иногда при этом удаляют и верхний отдел желудка. Оставшуюся часть пищевода подшивают к желудку.

Народные методы лечения рака пищевода требует определенной предварительной подготовки. В первую очередь больной должен отказаться от:

курения

употребления алкогольных напитков

острой, сладкой, соленой пищи

мясных продуктов

сладостей

специй и других раздражающих продуктов питания

Во-вторых, в основу рациона должны составлять продукты из твердой пшеницы, сырые овощи, фрукты и различные соки.

В-третьих, необходимо настроиться только на положительный результат. Больной должен воздерживаться от излишних эмоциональных напряжений. Он обязан достичь духовного равновесия. После чего, можно приступать к курсу лечения рака пищевода народными методами.

При раке желудка тактику лечения определяет распространенность злокачественной опухоли. Всех пациентов по лечебной стратегии, ориентированной на максимально высокую продолжительность жизни при приемлемом качестве, разделяют на три группы:

Первая группа может надеяться на долгую жизнь, девять из десяти проживут больше пятилетки, потому что у них диагностирован начальный рак, который можно вылечить только оперативным способом, в некоторых случаях даже сохранить желудок.

Вторая группа самая большая, в неё входят пациенты с довольно обширной опухолью, но локализованной только в желудке и поразившей ближайшие к нему лимфатические узлы, что можно удалить с потерей части или всего органа.

Третью группу составляют пациенты, которым невозможно радикально удалить все имеющиеся новообразования, или общее состояние такое слабое, что не позволяет перенести оперативное вмешательство.

Только хирургическое удаление опухоли дает надежду на излечение, в спектр рекомендованных стандартами вмешательств включены резекция - удаление части желудка и полное удаление - гастрэктомия, при минимальном поражении слизистой используются инновационные эндоскопические операции, сохраняющие орган, а с ним и хорошее качество долгой жизни.

При небольшом раке общепринятая и чаще всего используемая тактика - резекция желудка, при распространенной опухоли - гастрэктомия.

При метастазах исключается радикальное лечение, в этот период раковые клетки разносятся по организму кровью и лимфатической жидкостью, процесс называется диссеминация. Абсолютно противопоказано хирургическое вмешательство при нескольких метастазах рака желудка в легочной ткани и печени.

При единичных и медленно растущих опухолевых узлах консилиумом должен обсуждаться вопрос о целесообразности удаления части пораженного метастазами легкого или печении, исключительно при возможности полного «освобождения» организма от рака - не должно оставаться ни одного новообразования.

Удалить пораженные раком лимфатические узлы за пределами брюшной полости или опухолевые отсевы на брюшине не удастся, поэтому операция противопоказана.

Лечение распространенного рака желудка

Если обследование выявляет крупное новообразование, это ещё не означает, что пораженную часть или весь орган можно удалить. Уверенность в резектабельности даст только выявляющая скрытые очаги и метастазы по брюшине диагностическая лапароскопия, поэтому она введена в стандарты лечения рака.

Прорастание опухолевого конгломерата в другой орган тоже не исключает иссечения, такие крупные и тяжелые операции уже выполняются. Хирургический этап дополняется циклами химиотерапии.

При сомнении в возможности удаления тоже назначается химиотерапия, после нескольких циклов для выяснения динамики проводится повторное обследование и обсуждается вопрос о возможности удаления.

При отказе от оперативного лечения по причине слишком большого размера опухолевого конгломерата или неважного состояния пациента, при метастазах выполняется химиотерапия.

Всегда остается возможность паллиативного - уменьшающего тягостные проявления заболевания хирургического лечения.

Если новообразование перекрывает вход в желудок, лишая пациента возможности питаться, то устанавливается гастростома - трубка, через которую специально подготовленная пища вводится непосредственно в желудочно-кишечный тракт.

При кровотечении из опухоли, проявляющейся рвотами и жидким стулом на фоне ухудшающего состояния, при эндоскопическом исследовании перевязывается сосуд или проводятся другие кровоостанавливающие манипуляции.

Основным радикальным методом лечения рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная, субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).

Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга.

Перед операцией при раке пищевода

Удаление части пищевода – это серьезное хирургическое вмешательство. Доктора изучают физическое состояние пациента, сможет ли он перенести операцию. Пациент встречается перед эзофагэктомией с анестезиологом. Выполняются диагностические процедуры, изучающие общее состояние здоровья, работу сердца и легких.

Чаще всего выполняют эзофагэктомию, когда удаляют часть пищевода с опухолью. Сохранившийся сегмент пришивают к желудку. Проводят ее с применением двух подходов:

трансторакального, когда разрез делают в полости живота и грудной клетке, чтобы резецировать пораженный сегмент пищевода.

Трансхиатального, когда разрезы выполняют в брюшной полости и шее для удаления злокачественного образования.

В процессе этих оперативных вмешательств также часто резецируют верхний сегмент желудка. После такой операции желудок будет выше диафрагмы. Это может повлиять на процесс приема пищи.

Операция при раке пищевода – это единственный шанс на полное выздоровление для больных с I, II и III стадиями. Лучшие результаты наблюдаются у тех пациентов, которые прошли курс лучевой терапии до и после операции.

Операции проводятся пациентам младше 70 лет. При условии, что у них не обнаружены метастазы в других органах.

Противопоказаниями для операции являются:

Метастазы в лимфатические узлы

Метастазы в легкие и печень

Прорастание опухоли в возвратный нерв, аорту, сердце, трахею

Тяжелые сопутствующие заболевания

Проблемы в работе сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Таким больным назначается поддерживающее лечение, направленное на улучшение качества жизни.

Перед поступлением в хирургическое отделение пациенту необходимо подготовить результаты:

медицинского заключения семейного врача, в котором будет указан диагноз и перечень принимаемых лекарственных препаратов;

электрокардиографии;

обследований, которые проводились в процессе диагностирования патологического процесса с помощью методик медицинской визуализации – гастроскопии, компьютерной томографии, УЗИ;

лабораторных исследований крови – коагулограммы, общеклинического и биохимического анализов;

рентгеновского снимка грудной клетки;

заключения врача-анестезиолога.

За 7 дней до проведения операции пациент прекращает принимать противосвертывающие препараты и Токоферол (витамин Е).

По окончании хирургической процедуры пациента переводят в палату интенсивной терапии – это необходимо для обеспечения полного контроля за медленным пробуждением после наркоза. Пребывание в послеоперационном отделении длится сутки, затем пациент переводится в хирургический стационар. В первые двое суток пациент будет ощущать боли и дискомфорт в прооперированной зоне.

Основными операциями при раке желудка являются:

субтотальная гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при 1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,

гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).

Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая резекция слизистой - EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция - ESD).

Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.

Противопоказания для проведения лапароскопии

Лапароскопия во время беременности

геморрагический шок;

нарушение свертывания крови;

хронические заболевания органов дыхательной, сердечной и сосудистой систем;

острая печеночная или почечная недостаточность;

наличие у пациента гиперчувствительности к лекарственным средствам, которые применяют при лапароскопии;

перитонит;

поздние сроки беременности.

Каков прогноз при раке пищевода?

Полное излечение от рака пищевода возможно. Чем раньше пациент обратился за помощью, тем выше шансы, что опухоль удастся полностью уничтожить и не допустить рецидивов.

После оперативного вмешательства пациенту регулярно проводят профилактические обследования, которые позволяют своевременно выявить рецидив злокачественного процесса. Продолжительность жизни зависит от того, на какой стадии болезни была проведена операция по удалению опухоли. Если онкологическая патология была обнаружена на ранней стадии, то человек живет несколько десятков лет.

По данным медицинской статистики, выживаемость больных карциномой желудка после хирургического вмешательства – около 20%. К сожалению, такой низкий показатель объясняется редкостью раннего выявления злокачественного поражения желудка. В случаях появления отдаленых метастаз жизнь пациента значительно сокращается, операция всего лишь облегчает его самочувствие.

Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью.

Прогноз наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка. Так, например, при обнаружении злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление. На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость в 80- 90% случаев.

При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).

При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.

При раке пищевода разделяют 4 стадии нарушения глотания. Их необходимо учитывать при составлении меню и приготовлении блюд.

Степени дисфагии:

Больной проглатывает жесткую пищу, запивая водой

Трудности при проглатывании полужидкой пищи

Нарушение глотания жидкости

Пищевод полностью перекрыт и в желудок ничего не поступает

При раке желудка больной получает недостаточно питательных веществ. Это приводит к дефициту витаминов и микроэлементов, а также белков, жиров и углеводов.

Организм сначала использует жировые запасы, потом начинает расходовать белок из мышц. Это приводит к сильному истощению, падению иммунитета и присоединению вторичных заболеваний.

Поэтому важно, чтобы меню больного было полноценным и разнообразным.

Для облегчения прохождения пиши по пищеводу, блюда должны быть полужидкие, протертые. Без частичек, которые бы могли перекрыть просвет. Необходимо дробное питание: 8-10 раз в сутки, но небольшими порциями. Это позволит довести объем пищи до 2,5-3 килограммов и поддержать силы для борьбы с болезнью. Объем жидкости не должен превышать полутора литров.

В продаже есть готовые смеси для питания с необходимым составом полезных веществ. Они выпускаются в виде жидкостей и их удобно использовать в больницах. Они также есть в виде растворимого порошка, наподобие детского питания. Их можно употреблять в домашних условиях.

Необходимо полностью исключить из рациона жирные, копченые и жареные блюда, газированные и крепкие спиртные напитки. Не рекомендуется пить свежее молоко, которое может вызвать процессы брожения в желудке. Специи и приправы необходимо свести к минимуму.

Рекомендуется употреблять: мясные и рыбные бульоны, супы-пюре, протертые блюда из круп с добавлением яиц и сливочного масла, сливки, кисломолочные продукты. Мясные и рыбные блюда лучше готовить на пару, а потом протирать и добавлять немного жидкости. Фрукты и ягоды лучше употреблять в переработанном виде. Они должны быть очищены от кожуры и быть приготовлены в виде пюре, желе или киселей.

Пища должна быть слегка теплой. Это устранит дискомфорт и облегчит ее прохождение по пищеводу.

Поделиться в социальных сетях: