Главная Причины возникновения Ювенильные маточные кровотечения: причины, дифференциальная диагностика и лечение. Ювенильные маточные кровотечения (методические рекомендации)

Ювенильные маточные кровотечения: причины, дифференциальная диагностика и лечение. Ювенильные маточные кровотечения (методические рекомендации)

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ювенильные маточные кровотечения

Что такое Ювенильные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

Что провоцирует Ювенильные маточные кровотечения

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации - развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Симптомы Ювенильных маточные кровотечения

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика Ювенильных маточные кровотечения

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение Ювенильных маточные кровотечения

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м - терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выражена (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства - окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты - дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией - синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз - раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови - свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

Профилактика Ювенильных маточные кровотечения

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла - аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов - норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике - атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

В.Ф. Коколина

Российский Государственный Медицинский Университет.

Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей.
ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем.

Этиология:

1. Гормональные нарушения - дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).
2. Нарушения свертывающей и антисвертывающей системы крови (болезнь Виллебранда, тромбостения, тромбоцитопеническая пурпура, гипофибриногенемия, гипопроконвертинемия).
3. Гормонопродуцирующие опухоли яичников (опухоли стромы полового тяжа).
4. Туберкулезное поражение внутренних половых органов.
5. Рак тела и шейки матки.

Предрасполагающими причинами ДМК могут быть стрессы, физические травмы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, острые и хронические инфекции, интоксикации, гипо- и авитаминозы, нарушение функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) в период полового созревания представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще - по типу атрезии фолликулов, реже - по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрагения (в первом - относительная, во втором - абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия (последующим кровотечением. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

Значительный удельный вес среди больных ЮМК составили девочки в возрасте 12-14 лет. Меньшее число пациенток наблюдалось среди 10- (2,1%) и 17-летних (1,2%) и единичные среди 9-летних (0,05%). Подавляющее большинство (99,8%) - это учащиеся школ и средних учебных заведений.
У 12% пациенток ЮМК возникло на фоне стрессовых состояний: ссоры с родителями, в школе, уход отца, алкоголизм в семье.
При анализе перенесенных заболеваний у девушек с ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания: корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, хронический тонзиллит, ангины, ОРВИ.
Анализ перенесенных острых и хронических заболеваний у девушек с ЮМК показал, что среди заболеваний большой удельный вес принадлежит простудным заболеваниям, в том числе у большинства детей и чаще в пубертатном возрасте отмечаются тонзиллиты (42%) и острые респираторные заболевания (61,3%). Интересно отметить, что 8% пациенток, поступивших в стационар по поводу ЮМК, накануне переболели ангиной или ОРВИ с высокой температурой.
Приведенные данные обследования девочек с ЮМК, так же как и многочисленные данные литературы подтверждают, что при становлении репродуктивной системы ее функция еще не является прочной, постоянной, и поэтому воздействие любых неблагоприятных факторов, а особенно инфекционных и хронических заболеваний, может приводить к срывам в функциях репродуктивной системы, прежде всего в менструальной.
Аллергическими заболеваниями (экссудативный диатез, нейродермит, экзема) страдали 21,8% девочек с ЮМК. Пищевая аллергия наблюдалась у 4%, медикаментозная - у 1,3%.
При паротите и краснухе происходит поражение фолликулярного аппарата яичников. Показано, что длительное влияние инфекции приводит к истощению резервных возможностей и угнетению функции яичников.
Нередко ЮМК сопровождается кистозным увеличением и кистами яичников. Преобладающее большинство из них составляют фолликулярные кисты (82,6%), кисты желтого тела (17,4%).

Клинические особенности

Основной жалобой при поступлении в стационар являлось кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Для большинства обследуемых (60,3%) было характерно наличие умеренных кровянистых выделений, реже наблюдались обильные (18,7%) и длительные, мажущие (21%).

Умеренные кровяные выделения, как правило, не сопровождались изменениями общего состояния, в то время как при обильных кровяных выделениях часто наблюдались головокружения, общая слабость, кратковременная потеря сознания в виде обморочного состояния. На боли внизу живота жаловались 13,4% обследуемых, без сопутствующих жалоб поступило 38,7% пациенток.
Более детальное изучение характера кровотечения позволило выявить, что большинство пациенток (71,5%) поступило впервые и лишь 28,5% - повторно.

У 2/3 пациенток кровотечение продолжалось 20-30 дней. У 1/7 продолжительность кровотечения была в пределах 10 дней. 20% составили девочки с кровотечением более 30 дней. Колебания продолжительности кровотечения - от 10 до 91 дня.
По результатам гинекологического обследования выявлено, что 69,6% обследуемых ранее не лечились; 30,4% - лечились до поступления в стационар, из них амбулаторно - 20,7%, в стационаре - 9,8%; негормональными препаратами - 19,1%, гормональными - 11,3%.

К факторам высокого риска ЮМК можно отнести осложненный акушерско-гинекологический анамнез, патологию беременности, патологию родов, перенесенные ребенком инфекционные заболевания: корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ, тонзиллиты.

В качестве факторов повышенного риска можно рассматривать хронические заболевания родителей, относительно большой возраст родителей, нарушение режима дня и питания у девочек.

Диагностика

1. Оценка степени развития вторичных половых признаков.
2. Оценка степени физического развития.
3. Инструментальные методы исследования:

рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
эхоэнцефалография
компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза;
рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы.

4. Гинекологическое обследование:

ректально-абдоминальное обследование;
вагиноскопия;
УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру).

5. Лабораторные исследования:

клинический анализ крови с гемосиндромом;
биохимический анализ крови, коагулограмма;
определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, 17-КС в суточной моче.

6. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения).

Вторичные половые признаки

Для развития вторичных половых признаков характерна строгая последовательность появления, что служит одним из критериев правильности течения периода полового созревания. Первый визуально обнаруживаемый признак полового созревания - увеличение молочных желез, затем появление оволосения на лобке, потом в подмышечных впадинах. На этом фоне наступает менархе.
В группе пациентов с ЮМК первая менструация среди обследуемых отмечена в 9-летнем возрасте, а средний возраст менархе как в группе здоровых, так и у пациенток с ЮМК сместился в сторону более раннего - 11,8+0,2 года в сравнении с данными 10-20 летней данности. Раннее менархе (9-12 лет) наблюдается у 66,4%, в пределах возрастной нормы (13-14 лет) - у 31,8%.

Эхографические параментры состояния внутренних половых органов и данные гистероскопии

Эхографическое исследование является важным методом в оценке внутренних половых органов у девочек, страдающих ЮМК. При УЗИ влагалище и матка у них по форме и эхоструктуре, а также по расположению в полости малого таза были такими же, как и у здоровых. Эхографические размеры матки при динамическом наблюдении существенных изменений не претерпевали. Отмечается достаточная зрелость матки во всех возрастных группах, как у здоровых, так и у пациенток с ЮМК. Определенный интерес представляет эхографическое исследование динамики развития яичников и фолликулов в них у пациенток с ЮМК. Результаты исследования свидетельствуют об изменениях среднего объема яичников в течение заболевания. Отмечается незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями и первой после гемостаза менструацией во всех возрастных группах. На эхограмме у 13,5% пациенток с ЮМК визуализировались одно-два кистозных образования округлой формы различного диаметра, хорошо проводящие звук, с четкими контурами, располагающиеся в одном или сразу в обоих яичниках. Яичник был увеличен в объеме по сравнению с таковым в здоровой группе девочек того же возраста.
У 15,3% пациенток с ЮМК при УЗИ определялось эхонегативное образование в одном из яичников диаметром от 3 до 6 см, с четкими контурами, высоким уровнем звукопроводимости. Объем выявленных образований составил от 5,82 смЗ (объем нормальных яичников - до 39,3 смЗ). Данные образования были расценены как фолликулярные кисты.

Клинико-эхографическими признаками персистирующих фолликулов у пациенток с ЮМК являются:

выраженная эстрагенизация;
незначительное увеличение яичников;
эхонегативное, округлой формы образование от 1,5 до 2,5 см в диаметре, с четкими контурами, в одном или обоих яичниках.

Наличие фолликулярных кист у обследуемых с ЮМК характеризуется:

невыраженной эстрагенизацией;
увеличением яичника;
на УЗИ - эхонегативным образованием округлой формы, с четкими контурами, в одном из яичников, диаметром от 3 до 6 см.

Кроме того, фолликулярные кисты могут выявляться при динамическом наблюдении в течении 6-16 недель. Персистирующие фолликулы сохраняются до 4-6 недель. Под влиянием гормональной терапии персистирующие фолликулы и фолликулярные кисты подвергаются обратному развитию, что может быть использовано как диагностический признак.

Данные УЗИ были подтверждены гистероскопией. У пациенток с ЮМК выявили различные гиперпластические процессы:

железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
полип эндометрия;
аденомиоз.

У 42,4% пациенток с ЮМК при ультразвуковом сканировании определялись полиповидные разрастания эндометрия: различной формы образования, четко отграниченные от стенок полости матки. Иногда кажется, что полипы обведены тонкой линией; типичным является и наличие вокруг образований эхонегативного ободка. У больных с полиповидной формой гиперплазии эндометрия при гистероскопии полость матки на всем протяжении была заполнена разрастаниями эндометрия бледно-розового цвета, более интенсивными в дне. У 15,2% других пациенток при гистероскопии выявлены бахромчатые участки эндометрия бледно-розового цвета, располагающиеся в дне матки, ближе к устьям маточных труб, а на остальном протяжении эндометрий был тонким, бледным, что свидетельствовало об очаговой гиперплазии. У 6% больных были обнаружены бахромчатые разрастания эндометрия, располагающиеся на всем протяжении, что было расценено как его диффузная гиперплазия.
У 30,3% пациенток с ЮМК при гистероскопии выявили внутренний эндометриоз матки - аденомиоз. У этих больных эндометрий был тонким, рельеф стенок матки - неровным, в виде "хребтов" или выбуханий без четких контуров. При первичном визуальном осмотре у 15,2% пациенток определялись эндометриоидные ходы в виде "глазков", а у остальных "глазки" были обнаружены при контрольной гистероскопии. Обращает на себя внимание, что при гистероскопии у этих пациенток стенки матки были ригидными, плохо растяжимыми при введении жидкости. При раздельном диагностическом выскабливании (РДВ) стенки матки были повышенной плотности, шероховаты.

Результаты наших исследований показали, что среди пациенток с рецидивирующим ювенильным маточным кровотечением у трети был диагностирован внутренний эндометриоз, который чаще встречался в первый гинекологический год (10-14 лет).
Сопоставление результатов эхографии и гистероскопии свидетельствует об информативности данных методов в диагностике внутриматочной патологии, особенно при комплексном их применении.

Особенности гормонального статуса

Физиологическое состояние в пубертатный период существенно меняется год от года, поэтому представляет интерес анализ гормонального статуса девочек с ЮМК в зависимости от возраста. Эти исследования будут способствовать совершенствованию патогенетически обоснованной терапии. Попытка выяснения причин возникновения ЮМК требовала оценки функциональной активности гипофиза, яичников, надпочечников и щитовидной железы.
Концентрация прогестерона у пациенток с ЮМК в препубертатном и пубертатном возрасте (10-13 лет) не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста во II фазе ановуляторного цикла. Иная картина наблюдается у девушек 14-16 лет. Здесь продукция прогестерона существенно снижена, по сравнению с таковой у здоровых девушек того же возраста, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников.

Все пациентки в зависимости от уровня коэффициента ФСГ/ЛГ были разделены на 3 группы - с высоким, низким и нормальным ФСГ/ЛГ.

1-я группа - страдающие ЮМК пациентки с высоким коэффициентом соотношения ФСГ/ЛГ. Для этой группы характерным является то, что гипофиз вырабатывает больше ФСГ, чем ЛГ. Даже если абсолютный уровень гормонов у таких девочек выше, чем у здоровых сверстниц, преобладание продукции ФСГ говорит о том, что ЛГ недостаточно для того, чтобы произошла овуляция. Фолликулы яичника начинают персистировать, вырабатывая большее количество эстрагенов. Соотношение эстрадиол/прогестерон повышается. Высокий коэффициент соотношения эстрадиол/прогестерон является не только результатом повышения уровня эстрагенов крови, но и следствием недостаточной функции желтого тела, выражающейся в низком содержании прогестерона в крови.

У пациенток 2-й группы по сравнению со здоровыми сверстницами был пониженный коэффициент ФСГ/ЛГ. Анализ данных гормонального профиля девочек этой группы позволяет заключить, что на начальных этапах становления менструальной функции имеет место незрелость центральных регулирующих механизмов, а именно: гипофиз вырабатывает больше ЛГ, чем ФСГ. В яичниках под влиянием такой гиперактивности гипофиза усиливается выработка эстрагенов, что приводит к состоянию гиперэстрагении при недостаточной выработке прогестерона (недостаточность функции желтого тела), а при повышенной - к состоянию с пониженным соотношением эстрадиол/прогестерон - гипоэстрагении. При этом ювенильные маточные кровотечения протекают по типу атрезии фолликула и неполноценного желтого тела.

Данные, представленные нами по относительному уровню гормонов, показали, что при нормальной функции гипофиза (по соотношению ФСГ/ЛГ) наблюдается одинаково часто как гипо-, так и гиперэстрагения.

При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре всем больным назначается симптоматическая терапия, включающая одно из средств, сокращающих матку: эрготал по 0,001 г 3 раза в день внутрь; прегнантол по 0,02 г 3 раза в день внутрь; маммофизин по 0,6-1,0 мл 2 раза в день внутримышечно; питуитрин по 0,5 мл 2 раза в день внутримышечно; экстракт водяного перца по 20 капель 3 раза в день внутрь; котарнина хлорид по 0,05 г 3 раза в день.

Кровоостанавливающие средства: викасол 1,0 мл внутримышечно или викасол по 0,15 г 3 раза в день внутрь; глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь, 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100 мл внутривенно капельно.

Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь.

Антианемическая, гемостимулирующая терапия: гемостимулин по 0,5 г 3 раза в день внутрь; феррокаль по 50 мг 3 раза в день внутрь, ферроплекс по 2 драже 3 раза в день внутрь, мальтофер по 100 мг в день.

Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж.

Седативная терапия: препараты брома или валерианы, настойка пустырника по 20 капель 3 раза в день внутрь; триоксазин по 0,15 г 2 раза в день внутрь, седуксен в возрастной дозировке по 1/2-1 таблетке в день или тазепам по 1/2-1 таблетке в день внутрь.

Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови.

Показаниями к иглорефлексотерапии являются ЮМК без анемии и с легкой степенью анемии в 10-13 лет, без выраженных нарушений гормонального статуса в 14-17 лет. Повторные, рецедивирующие ювенильные кровотечения с тяжелой и средней степенью анемии, отягощенной наследственностью по коагулопатии (частые носовые кровотечения, кровотечения из десен, наличие экхимозов, ДМК у матерей девочек) и наличие коагулопатии у обследуемых являются противопоказаниями к применению иглорефлексотерапии.
Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением, выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводится специфическое лечение.

При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду с симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма из расчета 10 мл (ЕД)/кг; криопреципитат в дозе около 15 мл (ЕД)/кг 1 раз в сутки 2-3 дня до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию 3,0-4,0 мл в сутки, АТФ - 1,0 мл внутримышечно до 10 дней.

При тромбостениях: жженая магнезия 3,0-4,0 мл в сутки; дицинон 1,0 мл внутримышечно до 10 инъекций; 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно капельно 200,0 мл 1 раз в сутки 2-4 дня подряд; больным с тромбоцитопенической пурпурой - преднизолон из расчета 2-8 мг/кг в сутки.
При более редких формах геморрагических диатезов (гипофибрино-генемия, гипопроконвертинемия) наряду с гормонотерапией назначается внутривенно струйно кровь - 10 мл/кг 1 раз в сутки в течении 1-2 дней до полной остановки кровотечения.
Применение симптоматической терапии не оказывает существенного действия на эндокринный статус девочек с ювенильными маточными кровотечениями. Однако через 3 месяца после лечения при применении симптоматической терапии у девочек всех возрастных групп происходит повышение уровня эстрадиола до 340 (259-468) нмоль/л и прогестерона до 4,1 нмоль/л, что свидетельствует об активации гонадальной функции. Повышение уровня ФСГ до 4,9 (0,7-36) МЕ/л и ЛГ до 9,9 (1,6-58,1) МЕ/л отмечено только в группе девочек старшего возраста. Концентрация кортизола не выходит за пределы нормы во всех возрастных группах.
При применении иглорефлексотерапии у 61,7% обследуемых с ювенильными маточными кровотечениями через 3 месяца после лечения повышалась функция яичников и цикл становился овуляторным (концентрация прогестерона в крови повышалась до 14,9-19,9 нмоль/л).
По данным УЗИ, при гемостазе симптоматическими средствами отмечается прогрессивное увеличение яичников к 21-23-му дню менструального цикла у всех больных по сравнению с таковыми во время кровотечения. Толщина эндометрия при этом виде гемостаза к 21-23-му дню цикла увеличивается в 1,7 раза.
При неэффективности симптоматической терапии в течении 4-6 дней у пациенток с легкой степенью анемии, 2-3 дней - у девочек с анемией средней тяжести и 6-12 часов - у больных с тяжелой анемией показан гормональный гемостаз синтетическими прогестинами на фоне продолжающегося введения симптоматических препаратов. Используются две схемы введения прогестинов: по 2-3 таблетки в день до достижения гемостаза с последующим снижением дозы до 1 таблетки, и продолжительностью курса лечения 21 день, или по две таблетки в день в течении 10 дней. Последняя схема лечения прогестинами чаще применяется у девочек с анемией средней степени тяжести, тогда как длинная схема - у пациенток с тяжелой анемией - в основном из-за отсутствия компенсации кровопотери за столь короткий промежуток времени. В последнее время для лечения ЮМК применяется дюфастон. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Дозировка: 10 мг 1-2 раза в день с 5 по 25-й день цикла непрерывно Длительность лечения 6-9 месяцев.

При гормонотерапии выявляются значительные морфологические изменения в яичниках и эндометрии. По данным УЗИ, гормональное лечение приводит к уменьшению объема яичников в 1,2 раза по сравнению с таковым во время кровотечения, утолщению эндометрия в 3,2 раза по сравнению с таковыми во время кровотечения и в 9,7 раза по сравнению со здоровыми девочками во время менструации. При неэффективности гормональной терапии и продолжающихся кровяных выделениях показана гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. При гистероскопии в матке может быть:

1. железистокистозная гиперплазия эндометрия;
2. полип эндометрия;
3. аденомиоз.

Результаты исследования агрегационной активности эритроцитов свидетельствуют, что если у девочек с легкой и средней степенью анемии после гормональной терапии интенсивность агрегации эритроцитов повышается только на 3%, то у больных с тяжелой степенью анемии она возрастает в 1,2 раза по сравнению с этим показателем до лечения и в 1,6 раза по сравнению с таковым у здоровых. При этом величина показателя составляет 48±0,6% оптической плотности, достигая у больных с наиболее обильным и длительным кровотечением и трехкратными переливаниями крови 60-65% оптической плотности.
Включение реополиглюкина, АТФ, свежезамороженной плазмы в комплекс лечебных мероприятий при ЮМК является патогенетически обоснованным, так как оказывает влияние как на реологические и коагуляционные свойства крови больных, так и на адаптационные возможности их организма.
Если на фоне маточного кровотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин из расчета 100 ЕД/кг в сутки и внутривенно - свежезамороженную плазму до 1 л в сутки (в 2-3 приема).
У больных с рецидивирующими кровотечениями при отсутствии эффекта от гормональной терапии показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки.

Профилактика рецидивов ЮМК

После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется:

1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия.

2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов:

с 5-го дня цикла:

фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней;
Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день;
глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней;
Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней;

с 16-го дня цикла

аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней;
Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно;
Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней;

3. Девочкам 14-17 лет - синтетические прогестины:

1-я схема - с 5-го дня цикла по 1 таблетке 21 день - 2-3 цикла;
2-я схема - с 16-го дня цикла по 2 таблетки 10 дней - 2-3 цикла, Дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 5 по 25 день цикла 3-6 месяцев. Дюфастон является ретропрогестероном, молекулярная структура которого и фармаковоздействие сходны с эндогенным прогестероном.

Особенно ценным при применении препарата Дюфастон у подростков является то, что он не обладает эстрагенным, анаболическим, андрогенным и другими нежелательными свойствами, не подавляет овуляцию. В то же время дюфастон, способствуя полноценному отторжению слизистой оболочки матки, спасает девочек от ювенильного кровотечения, болезненных менструаций и от тревожного ожидания менструального кровотечения.

Достоинство препарата Дюфастон - отсутствие побочных эффектов, таблетированная форма препарата, достаточно высокая усвояемость его в желудочно-кишечном тракте и четкость ответной реакции эндометрия на введение препарата - позволяют широко рекомендовать его для терапии ювенильных маточных кровотечений у девочек пубертатного возраста в периоде становления менструальной функции.

Дюфастон также используют для лечения девочек с эндометриозом, назначая его по 10 мг с 5 по 25 день цикла непрерывно в течении 6-9 месяцев.

Таким образом Дюфастон является препаратом, предпочтительным для лечения нарушения менструальной функции у девочек, особенно в течение первых 2-3 лет после менархе.

4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет.

5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10.

6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога.

7. Менструальный цикл устанавливается сразу после симптоматического лечения в стационаре у 69,9% пациенток, у 3% - после повторного симптоматического лечения, у 27% менструальный цикл не установился к моменту вступления в брак (это, в основном, девушки с рецидивирующими кровотечениями и получавшие в качестве гормональной терапии синтетические прогестины).

8. Из вышедших замуж 93,7% имели беременности, 6,25% - первичное бесплодие. Своевременными родами закончилось 64% беременностей, прерыванием беременности на ранних сроках (до 6 недель) - 12%, мертворождением - 4%, медицинскими абортами по собственному желанию - 20%. У 12% обследуемых во второй половине беременности наблюдалась угроза прерывания, у 36% - токсикозы 1 -и и 2-й половины беременности.

Алгоритм обследования девочек с ювенильными маточными кровотечениями

Первый этап - стационар. Он включает сбор анамнеза, тщательный осмотр пациентки с обращением внимания на развитие вторичных половых признаков, данные антропометрии, строение наружных и внутренних половых органов. Желательно определение размеров матки и яичников с помощью УЗИ, определение свертывающей и антисвертывающей системы крови, биохимии крови. В стационаре производится R-графия турецкого седла и снимок кистей рук, а также исследование суточной мочи на 17 KS, определение в крови гонадотропных и половых гормонов. Производится электроэнцефалография, эхоэнцефалография. Определяется сахар в крови и в моче. Окулист осматривает глазное дно и цветные поля зрения.
При обследовании девушек с ЮМК считаем необходимым особенно тщательный анамнез не только у самой обследуемой, но и у ее матери. Это позволяет правильнее оценить роль врожденных факторов, перенесенных заболеваний и стрессовых воздействий в возникновении ЮМК. Такой фактор, как носовые кровотечения, кровоподтеки, заболеваемость у родителей выявляются только во время беседы с матерью. Характер и особенности перенесенных в детстве заболеваний, течение родов, состояние новорожденной и многие другие сведения мы могли получить только от матерей. Очень важную информацию дает оценка телосложения, степень развития вторичных половых признаков, в том числе и у матери.
Второй и третий этап - лечебные мероприятия и дополнительные методы обследования помогают уточнить причину ЮМК.

Алгоритм обследования девочек с ЮМК

Обследование	Проявления	Специалист
1. Анамнез.	Нарушение свертывающей системы крови	Гематолог, детский гинеколог	Специфическое Дюфастон
2. Общеклиническое	Нарушение свертывающей системы крови	Гематолог, детский гинеколог
3. Специфическое - пробы на tbc		Фтизиатр
4. Гинекологическое		Гинеколог
5. Узи внутренних половых органов	Эндометриоз	Эндокринолог
1. Эндокринологическое	Опухоль гипофиза	Нейрохирург	Хирургическое
2. R-графия черепа, кистей рук	Эндокринная патология щитовидной железы, надпочечников	Детский гинеколог Эндокринолог	Гормональное, по схеме
3. Электроэнцефалография, эхоэнцефалография			Дюфастон
4. Цветные поля зрения, глазное дно
5. Основной обмен
6. Сахар крови и мочи
1 . Специфическое на tbc гениталий	Эндометриоз, опухоли яичников, дисплазия эндометрия, железистокистозная гиперплазия, аденоматозный полип, эндометриоз.	Фтизиатр	Специфическое
2. Лапароскопия		Детский гинеколог Эндокринолог	Хирургическое
3. Аспирационная биопсия			Циклическая гормонотерапия
4. Гистероскопия			Гестагены
5. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки			Гестагены

Так, в процессе полового созревания могут появиться ациклические маточные кровотечения, вызванные нарушением секреции половых гормонов яичников. Они и называются ювенильными маточными кровотечениями.

Причинами возникновения ювенильных маточных кровотечении являются хронические и острые инфекционные заболевания, гипо- и авитаминозы, вызванные неправильным питанием, психические травмы, а также умственные или физические переутомления, пережитые стрессовые ситуации. К инфекционным процессам, способствующим возникновению подобных кровотечений, относятся ангина, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония и некоторые другие, поскольку в период полового созревания эти болезни способны нарушать функцию коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза и яичников. Иногда причиной ювенильных маточных кровотечений является неблагоприятная наследственность (например, у мамы девочки в этом же возрасте отмечались нестойкие расстройства менструального цикла).

В возрасте 12-18 лет ювенильные маточные кровотечения являются распространенной патологией. Они составляют 10-12 % от всех гинекологических заболеваний, выявляемых у пациентов женского пола этой возрастной категории.

Ювенильные маточные кровотечения обусловлены застойным полнокровием в матке, связанным с расширением капилляров; развитием участков неравномерного отторжения слизистой оболочки матки или снижением сократительной активности мышечного слоя матки при ее недоразвитии. Заболевание проявляется длительными (более? дней), обильными, быстро приводящими к развитию анемии кровотечениями. Причем анемия может нарастать особенно быстро, если кровотечение спровоцировано вирусом гриппа или тяжелой ангиной.

Анемия, сопутствующая ювенильным маточным кровотечениям, сопровождается слабостью и отсутствием аппетита, быстрой утомляемостью, головными болями, бледностью кожных покровов и учащенным сердцебиением. При лабораторных исследованиях на начальных стадиях заболевания в крови выявляется повышенное количество тромбоцитов, поэтому повышается ее свертываемость. При тяжелой форме анемии, вызванной ювенильными маточными кровотечениями, количество тромбоцитов снижается, поэтому время свертывания крови удлиняется.

Следует отметить, что маточное кровотечение в период полового созревания обычно развивается после задержки менструации на 1,5-6 месяцев, но может появиться и через 14-16 дней после начала последней менструации. Ювенильные маточные кровотечение могут начаться в течение 1,5-2 лет после менархе на фоне еще не установившегося менструального цикла.

Поскольку для ювенильных маточных кровотечений характерны изменения в крови, для уточнения диагноза заболевания обязательно проводится исключение заболеваний крови, печени и нарушений функции щитовидной железы.

Кратковременные нарушения менструальной функции в подростковом возрасте обычно не требуют лечения, поэтому при однократном возникновении не обильного маточного кровотечения, не назначая медикаментозной терапии, врач-гинеколог наблюдает за дальнейшим характером менструаций.

В более сложных случаях лечение проводится в 2 этапа, первый из которых сводится к остановке кровотечения путем назначения гормональных препаратов или выскабливания матки. Причем выбор лечения основывается на общем состоянии больной и степени кровопотери. Так, девушкам с длительными и обильными кровотечениями, жалующимся на слабость, головокружение, сердцебиение, с пониженными артериальным давлением и гемоглобином, как правило, проводится выскабливание матки. Если же проявления анемии выражены незначительно (показатели уровня гемоглобина в крови не слишком отклоняются от нормы), то назначается гормональная терапия. С помощью медикаментов удается остановить кровотечение уже в первый день приема гормональных препаратов, поэтому их доза быстро снижается, но лечение продолжается еще 15-20 дней для стабилизации общего состояния больной и восстановления крово-потери. Нередко назначенные гормональные средства вызывают диспепсические расстройства, выражающиеся тошнотой и рвотой. С целью их предупреждения назначенные врачом гормоны лучше принимать после еды вместе с антигистаминными препаратами (такими как клемастин, хлоропирамин и пр.).

Современные антигистаминные препараты оказывают меньше побочных эффектов. Особенно радует тот факт, что они, в отличие от антигистаминных препаратов предыдущих поколений, не вызывают сонливости и не мешают обычному ритму жизни.

Параллельно с гормонотерапией назначаются средства, повышающие уровень гемоглобина в крови, т. е. ликвидирующие анемию и ее последствия. Как правило, лечение проводится в течение 15-20 дней и заканчивается вместе с приемом гормональных препаратов. Оно включает переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы крови или кровезаменителей с целью восстановления свертывающих свойств крови; введение препаратов железа, витаминов В12, В6, С, Р, фолиевой кислоты. Кроме того, назначаются препараты кальция (глюконат кальция).

Обращается внимание и на питание больной девушки. Пища должна быть легкоусвояемой, калорийной и разнообразной, с достаточным количеством белка и обильным питьем в виде фруктовых и овощных соков и морсов.

Суть второго этапа лечения сводится к профилактике рецидивов маточного кровотечения. С этой целью также назначается гормонотерапия. В качестве дополнительного лечения проводятся иглорефлексотерапия, электропунктура, лазер эпунктура.

Если у девушки появились маточные кровотечения, то мата обязательно должна показать ее врачу, так как они приводят к анемии и к серьезным последствиям для сердца, крови, мозга и, конечно, половых органов. Девушки, находящиеся под наблюдением гинеколога по поводу ювенильных маточных кровотечений и получающие профилактическое лечение, от занятий физкультурой в учебных учреждениях не освобождаются, потому что подвижный образ жизни, включающий гимнастику, плавание, бег, лыжный или конькобежный спорт, оказывает общеукрепляющее действие на юный организм.

Ювенильные маточные кровотечения подразумевают ациклические и ановуляторные кровотечения, которые появляются в период с 9 до 18 лет. Встречаются до 38% в структуре гинекологических заболеваний у подростков.

В анамнезе у юных пациенток отмечаются такие состояния:

частые заболевания различных органов и систем;
гиповитаминозы и аллергические реакции;
чрезмерные эмоциональные и физические напряжения;
негативное влияние окружающей среды;
аномальное течение антенатального или интранатального периодов.

Помимо этого, в развитие такой проблемы вовлечены анатомическая незрелость аппарата матки, снижение восприимчивости к половым стероидным гормонам и низкая активность миометрия.

Патогенез этой патологии достаточно сложный и может вовлекать в себя другие органы и системы. Характерной чертой этой болезни является этапность развития процесса.

Ювенильные маточные кровотечения имеют следующие стадии:

Указанные этиологические факторы провоцируют нарушение выделения гонадолиберина в гипоталамусе.
Изменение секреции гонадотропинов в гипофизе.
Нарушение процессов стероидогенеза в яичниках.
В яичниках происходит процесс атрезии фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. Кистозно – атрезирующие фолликулы продуцируют эстрогены. Количество эстрогенов относительно невелико, но имеет постоянный и монотонный характер.
Отсутствие овуляции с развитием симптомов ановуляции, прежде всего – недостаточная продукция прогестерона.
Развитие относительной гиперэстрогенемии (повышенная концентрация эстрогенов в крови), следствием которой является избыточное развитие (гиперплазия) эндометрия.
Маточное кровотечение, источником которого является гиперплазированный эндометрий.

Основным механизмом, лежащим в основе патогенеза , является гиперэстрогения на фоне дефицита прогестерона.

Наиболее распространенные симптомы

Ювенильные маточные кровотечения клинически проявляются в трех основных симптомах. , кровопотеря составляет более ста миллилитров сутки, по продолжительности больше семи дней. Интервал между ними составляет менее 21 дня. Задержка менструации от двух недель до шести месяцев. Имеет рецидивирующий характер.

Сама клиническая картина может быть достаточно разнообразной и на первом этапе зависит от патогенетических особенностей их проявления в каждом конкретном случае. Различают ациклическое, циклическое, обильное или скудное, длительное и с периодами усиления ювенильное кровотечение.

В возрасте 9-13 лет у девочек с такой патологией нет выраженных изменений гормонального статуса, кровотечения связаны с незрелостью центральных регулирующих механизмов. В 13-17 лет кровотечения протекают на фоне понижения функциональной активности яичников, что служит причиной увеличения процента ановуляторных циклов у этих пациенток и возникновения кровотечения в период формирования цикличности функционирования репродуктивной системы по «зрелому типу», кровотечения могут расцениваться как дисфункциональные.

Во время общего осмотра у таких девочек наблюдаются морфотипичные особенности, которые отличают их от нормативного стандарта. У пациенток младшего возраста чаще отмечают опережающий норму сексуальный морфотип, а у девочек старшего возраста чаще инфантильный морфотип.

Во время гинекологического осмотра нередко констатируют гипоплазию (недоразвитие) больших и малых половых губ и гипоплазию матки. Но у некоторых пациенток малые и большие половые губы с маткой развиты в соответствии с возрастом.

Клинические проявления регулируют в соответствии с особенностями гормонального равновесия. Морфотипические особенности, состояние и вид половых органов совместно с тестами функциональной диагностики отображают исходящую эстрогеновую насыщенность организма, то есть, повышенный уровень гормона эстрогена в плазме крови.

Возможные осложнения патологии

Основная опасность ювенильных маточных кровотечений – развитие постгеморрагической анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, головные боли, головокружение. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, гемоглобин у подростков должен быть не менее 130 г/л. С частотой до 85% наблюдается развитие гиперпластических процессов эндометрия. Возможны предраковые изменения и рак эндометрия.

Этапы адекватной диагностики заболевания

Диагностику при маточных кровотечениях условно разделяют на физикальные и лабораторные исследования. Они проводятся в присутствии матери или родственников (опекунов). Внимание акцентируется на характере становления менструальной функции и перенесенных инфекционных и хронических соматических заболеваниях. Обращается внимание на наличие психических или физических перегрузок, присутствие в анамнезе повышенной кровоточивости: носовые кровотечения, появление гематом или петехий на коже.

Общеклиническое физикальное обследование при маточных ювенильных кровотечениях включает в себя оценку объективного статуса девочки: цвет кожи и видимых слизистых оболочек, степень физического развития, поверхностную и глубокую пальпацию живота. Во время осмотра акцентируют внимание на возможных аномалиях развития, степени наружного кровотечения. Ребенок может стесняться сложившейся ситуации, его следует успокоить и объяснить суть происходящего.

Осмотр шейки матки проводят с использованием детских зеркал, вагинальное и бимануальное исследование выполняется не у девственниц.

Ректальное и ректоабдоминальное исследование проводится у девственниц для оценки состояния внутренних половых признаков.

Показан при ювенильных маточных кровотечениях клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрит. Обязательно проводят исследование коагуляционной способности крови и биохимическое исследование. При ювенильных маточных кровотечениях показано определение сывороточного железа, ферритина и его железосвязывающей способности. Проведение электроэнцефалографии у пациенток позволяет выявить признаки нарушения подкорковых структур.

По результатам анализов крови производится оценка гормонального профиля пациентки с последующим проведением кольпоцитограммы. Девственницам выполняют вагиноскопию как один из этапов диагностики для исключения патологии влагалища и влагалищной части шейки матки. Всегда при ЮМК рекомендуются дополнительные консультации врачей других специальностей: эндокринолога, невролога, педиатра.

Базисная терапия при выявленной патологии

Следует убедиться, что кровотечение действительно развилось из репродуктивного тракта, а не из мочевой системы или кишечника. Далее, важно определить, из какого отдела генитального тракта происходит кровотечение. Причинами могут быть травмы, опухоли, инородные тела. Помимо этого, нужно определить место обследования: стационар или амбулатория исходя из количества потерянной крови и состояния пациентки.

Лечение ювенильных маточных кровотечений базируется на двух основных этапах. Первый направлен на остановку кровотечения. Второй заключается в профилактике рецидивов. При выборе тактики лечения пациенток делят на две большие группы:

пациентки 9-13 лет (не нуждаются в специфическом гормональном лечении);
пациентки 13-17 лет с нарушениями эндокринной функции (нуждаются в гормональной терапии).

Симптоматическое лечение маточного кровотечения начинают с растительных гемостатиков и утеротоников – средств, которые стимулируют коагуляционный потенциал крови, витаминов и микроэлементов. Если есть анемия, то назначаются препараты железа в терапевтической дозе.

Гормональный гемостаз начинается с введения больших доз гормонов в первые несколько дней с последующим ежедневным уменьшением дозы препарата. В этих случаях прибегают к комбинированным оральным контрацептивам.

Транексам выпускается в таблетированной форме и растворе для инъекции. Он имеет минимальное количество побочных действий. нужно принимать, следуя терапевтическим дозам и с назначения лечащего врача. На усмотрение специалиста могут быть назначены и другие препараты. Впрочем, чаще всего рекомендуют именно транексам.

Из методов хирургического лечения действенными методиками являются такие:

выскабливание;
криодиструкция;
аблация эндометрия.

К хирургическому лечению ювенильного маточного кровотечения прибегают в тех случаях, когда гормональная и симптоматическая терапия не оказывают нужного эффекта.

Первичная профилактика заболевания

К профилактическим мероприятиям относится правильный режим работы и отдыха, рациональное питание и употребление необходимых витаминов и минералов, избегание стрессов и эмоциональных перегрузок. При необходимости может потребоваться прием седативных лекарственных средств, укрепление сосудов и нервной системы. Рекомендуются дозированные физические нагрузки. В профилактических целях разрешено принимать транексам.

Ювенильные кровотечения на сегодняшний день являются актуальной проблемой в детской гинекологии. При первых же симптомах такой патологии необходимо успокоить подростка и своевременно обратиться за медицинской помощью.

Ни в коем случае при появлении схожей клинической картины нельзя прикладывать горячие компрессы, проводить самостоятельные спринцевания, назначать себе лечение и купаться в теплых ваннах.

Нельзя также заменять прописанное лечение народными рецептами, ими допустимо лишь дополнять основную терапию и только после разрешения доктора. Следует откровенно поговорить с ребенком, постараться доходчиво и понятно объяснить всю серьезность и важность ситуации. Рекомендуется психологически подготовить девочку к встрече с докторами, обсудить заранее предстоящий осмотр гинеколога, поинтересоваться, живет ли она половой жизнью.

httpss://youtu.be/HBRqIeUknss?t=12s