Ювенильные кровотечения. Ювенильные маточные кровотечения: причины, дифференциальная диагностика и лечение

Ювенильные кровотечения – это группа расстройств менструального цикла периода полового созревания дисфункционального характера, не связанных с органическими патологиями. Дисфункциональные ювенильные кровотечения появляются в период становления гормональной функции яичников, их причины могут появиться задолго до начала менструаций, либо возникнуть после первых месячных.

Яичники в качестве гормональной железы начинают формироваться в период активного полового созревания (пубертатный). Возрастная норма пубертата имеет широкие допустимые пределы, но его физиологические границы находятся в возрасте от 8-ми до 16-ти лет. В этом возрастном промежутке яичники «взрослеют», но темпы их развития чаще индивидуальны, поэтому первая менструация () не у всех девочек приходит в одном возрасте. В период пубертата последовательные структурные и функциональные перемены происходят не только в тканях яичников, самые значимые из них также присутствуют в головном мозге – в центрах, регулирующих яичниковую функцию. Гипофиз и гипоталамус вместе с яичниками формируют главное звено репродуктивной системы, поэтому созревание яичников и этих центров всегда симметрично.

Итак, как и когда формируется менструальный цикл, и каковы его общепринятые за норму параметры?

Половое созревание стартует в 8-летнем возрасте и завершается (у здоровых девочек) к 16-ти годам. По его окончании яичники способны функционировать в качестве гормональной женской железы, а внешние черты девочки приобретают «взрослый» оттенок. В этот временной промежуток закрываются зоны роста в трубчатых костях, тело активно растет в длину, а мышечная и жировая ткань распределяются таким образом, что фигура девочки становится «женской».

Процессы полового созревания происходят постепенно, что позволяет весь пубертат разделить на несколько важных этапов:

— Подготовительный, препубертатный, период. Стартует в 8-ми – 9-тилетнем возрасте. Организм девочки впервые начинает синтезировать эстрогены. Они вырабатываются эпизодически и хаотично, а их уровень слишком низкий для поддержания полноценной гормональной функции яичников.

Начинаются «скачки роста» тела, появляются первые внешние признаки половой принадлежности: округляется контур бедер, формируется «женский» таз. Слизистая, выстилающая половые пути, также начинает активно меняться: она утрачивает однослойное строение благодаря появлению слоя промежуточных клеток.

— Начало пубертата, или собственно полового созревания. Ему принадлежат несколько лет. В первую его половину (10-13 лет) гипофиз опосредованно (через секрецию ФСГ и ЛГ) стимулирует начало гормональной деятельности яичников. Гормоны яичников, в свою очередь, провоцируют развитие молочных желез, рост волос «по женскому типу» на теле и изменение состава микрофлоры в слизистых влагалища (появляются лактобактерии). По окончании этого периода интенсивный рост тела завершается.

Кульминацией первой фазы пубертата является первая менструация (менархе).

— Завершающая фаза пубертата. Первая менструация не тождественна полноценной гормональной функции яичников. Гормоны все еще синтезируются без четко установленного ритма, а их уровень все еще не способен обеспечить овуляцию. К 16-ти годам, когда вторая фаза пубертата завершается, яичники начинают работать в циклическом ритме, а концентрация ФСГ и ЛГ способна стимулировать полноценную овуляцию. Полноценное гормональное сопровождение окончания полового созревания обеспечивает завершение развития женского фенотипа.

— Частые кровотечения с интервалом менее 21-го дня.

— Слишком большая кровопотеря. Обычно она отмечается, когда кровотечение совпадает с менструацией.

— Межменструальные кровотечения.

Нередко кровотечение имеет четкую связь с каким-либо провоцирующим фактором: стрессом, переохлаждением, чрезмерной физической нагрузкой и прочими. Как правило, такие кровотечения не имеют тенденции к повторению, если их внешняя причина устраняется.

Тяжесть кровотечения определяется перечнем последствий. Длительное и/или обильное кровотечение провоцирует и негативно влияет на организм девушек.

Иногда отличить обычную менструацию от кровотечения непросто. Для достоверной диагностики требуется исключить все возможные причины нефункционального характера: заболевания крови, пороки развития гениталий и прочие. Диагностика включает в себя:

1. Изучение анамнеза, который может указывать на наличие хронических и/или врожденных патологий, в том числе внегенитального характера.

В беседе с девочкой необходимо определить психологические особенности, выяснить ее отношение к происходящим с ней переменам. К сожалению, вступающие в пубертат юные пациентки не всегда имеют доверительные отношения в семье, поэтому не могут откровенно общаться на интимные темы с близкими людьми.

2. Осмотр. Девочки пубертатного возраста с ювенильными кровотечениями нередко имеют внешние признаки нарушения правильного полового развития. При внешнем осмотре важно соотнести возраст пациентки и выраженность признаков полового созревания (развитость молочных желез, рост волос на теле и подобные).

Гинекологический осмотр также проводится, но имеет меньшую информативность в сравнении с лабораторной и инструментальной диагностикой.

3. Лабораторные исследования:

— подробный анализ крови с обязательным определением всех факторов свертывания. Важно также определить степень анемии (гемоглобин);

— пофазовое определение концентрации ведущих гормонов: ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, пролактина, гормонов щитовидной железы и надпочечников;

4. Инструментальная диагностика.

Переоценить ее значимость для постановки правильного диагноза невозможно. Ультразвуковое сканирование позволяет изучить структуры тазовой полости и сопоставить увиденное с признанной нормой.

Ювенильные кровотечения у девочек и подростков

По мере приближения к окончанию пубертата регулирующие менструальный цикл связи совершенствуются, яичники «взрослеют», овуляторные циклы начинают доминировать над ановуляцией, и вероятность дисфункциональных маточных кровотечений уменьшается.

В подростковом возрасте, который завершается в 18 лет, менструальная дисфункция также возможна, но у ее истоков появляются и иные, органические, причины.

Наличие овуляции предполагает потенциальную , поэтому нередко при отсутствии необходимой контрацепции первые аборты девушки делают именно в этой возрастной поре. Прерывание нежелательной беременности на фоне становления гормональной функции провоцирует серьезные нарушения и приводит к маточным кровотечениям. Помимо этого, любой, даже самый «безопасный», аборт провоцирует локальный воспалительный процесс, который также негативно отзывается на менструальной функции.

Серьезную угрозу для яичников представляет инфекционно-воспалительный процесс. Инфекция способна проникнуть к придаткам из половых путей, а затем повредить фолликулярный аппарат яичников, что спровоцирует гормональную дисфункцию. Бесконтрольные половые связи увеличивают вероятность такого сценария.

Достоверно узнать, какое происхождение имеет дисфункциональное кровотечение у девушки-подростка возможно только после адекватного обследования.

Лечение ювенильных кровотечений

Терапия ювенильных дисфункциональных кровотечений во многом определяется их причиной и клиникой. Иногда для ликвидации менструальной дисфункции достаточно устранить внешний провоцирующий фактор, например, эмоциональные или физические нагрузки.

Если кровотечение не сопровождается выраженной анемией, а самочувствие девочки остается удовлетворительным, лечение проводится без госпитализации. Обычно одновременно проводится остановка ювенильного кровотечения и диагностический поиск его причины. Используются кровоостанавливающие и сосудоукрепляющие препараты, витаминные комплексы, седативные средства. После того, как причина кровотечения установлена, лечение направлено на ее устранение.

К сожалению, нередко ювенильные кровотечения у девочек отличаются тяжелым течением и требуют госпитализации. Первоочередной задачей специалистов является остановка кровотечения в максимально короткий период. Обычная гемостатическая терапия при большой кровопотере чаще малоэффективна, но с этой задачей успешно справляются гормональные препараты на основе гестагенов (Дюфастон, Утрожестан) или содержащие комбинацию гестагенов и эстрогенов (так называемые КОКи).

После устранения кровотечения терапия не завершается. Чтобы эпизоды кровотечений не возвращались, необходимо восстановить нормальную гормональную функцию, то есть воссоздать овуляторные циклы, используя гормональные препараты. Применяют комбинированные эстроген-гестагенные средства (Логест, Мерсилон, Марвелон и аналоги), «чистые» гестагены типа Дюфастона. Подросткам (девушкам после 16-ти лет) с рецидивами маточных кровотечений разрешается назначать стимулирующие овуляцию препараты типа Кломифена. Универсальных схем гормонального лечения в таких ситуациях не существует. Выбор необходимого гормонального препарата может сделать только специалист, опираясь на индивидуальные данные лабораторного исследования.

В качестве экстренной терапии гормоны очень эффективны, при их сочетании с негормональными кровоостанавливающими средствами кровотечение прекращается за несколько часов.

Гормональная терапия никогда не назначается в качестве монотерапии. Лечение ювенильных кровотечений может быть полностью успешным только в случае сочетания нескольких видов терапии и физиолечения. Необходимо подобрать пациенткам правильный режим физических нагрузок, включить в пищу необходимые витамины. Важной частью лечебных мероприятий является психотерапия.

Иногда в лечении девочек и подростков с маточными кровотечениями на фоне внегенитальной патологии участвуют смежные специалисты: терапевты, эндокринологи, невропатологи.

Среди методик лечения дисфункциональных маточных кровотечений у подростков присутствует и хирургический гемостаз (выскабливание маточной полости). Его применяют редко, когда кровотечение угрожает жизни. Процедура проводится с использованием специального инструментария, позволяющего сохранить девственную плеву и не травмировать матку.

Большинство юных пациенток очень благоприятно откликаются на проводимое лечение. Как правило, полноценный менструальный цикл (с овуляцией) формируется у них в течение первого года после проведенной терапии.

Профилактика ювенильных маточных кровотечений

После успешного лечения эпизода маточного кровотечения девочки нуждаются в динамичном наблюдении. Избежать рецидива помогают мероприятия, направленные на восстановление нормальных связей в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» и приведение образа жизни пациентки в приемлемое для ее возраста русло.

— постоянно вести менструальный календарь, чтобы следить за менструальной функцией и отмечать ее особенности;

— скорректировать пищевой рацион и сбалансировать физические нагрузки;

— избегать стрессов, эмоционального переутомления;

— своевременно ликвидировать инфекционные и вирусные недуги;

— воздержаться от ранних интимных связей.

Ювенильное кровотечение представляет собой маточное кровотечение, возникающее в пубертатный период у девочек в результате дисфункции. Встречается эта патология довольно часто. На ее долю приходится примерно 20 % всех заболеваний половой сферы у девочек подросткового и детского возраста.

Возникновение ювенильных кровотечений связано с гормональными сбоями и неправильным балансом гормонов гипоталамуса, гипофиза и яичников. Это приводит к нарушению соотношения секреции гормонов ЛГ и ФСГ. В результате нарушается нормальное формирование фолликулов и происходит расстройство менструальной функции. В яичниках ежемесячно вырастает несколько фолликулов, при этом доминантный среди них отсутствует. Количество эстрогенов в организме невелико, а желтого тела нет. Все эти гормональные нарушения могут приводить к формированию фолликулярных кист или кист желтого тела на фоне гиперэстрогении. При этом слизистая матки не отторгается при менструации, а трансформируется, из-за чего развивается гиперплазия, то есть чрезмерное разрастание слизистой. С течением времени слизистая все же отторгается, что сопровождается сильными длительными кровотечениями.

В большинстве случаев ювенильные кровотечения развиваются в первые пару лет после начала менструаций у девочек.

Ювенильные кровотечения: классификация

Все ювенильные кровотечения подразделяют на ановуляторные и овуляторные. Первый тип патологии характеризуется сбоями цикла, большой кровопотерей, утерей аппетита, сонливостью и слабостью. Распознать его можно по клинической картине течения на гинекологическом осмотре, при проведении УЗИ и других лабораторных исследований.

Овулярные кровотечения по своим проявлениям схожи с обычными ежемесячными выделениями у женщин. Отличительной их особенностью является длительность, также отмечаются скудные выделения на протяжения всего месяца и слишком короткие или чересчур продолжительные периоды между менструациями.

Ювенильные кровотечения: симптомы

Основным симптомом ювенильных кровотечений становятся выделения крови из половых органов, возникающие после задержки месячных на срок от 2 недель до 2 месяцев. У многих девочек такое явление повторяется. Кровотечение обычно отличается обильностью и сопровождается слабостью, головокружениями и другими признаками анемии. В некоторых случаях при таком нарушении наблюдается кровотечение умеренной интенсивности, а вот признаки потери крови отсутствуют, такие ювенильные кровотечения могут продолжаться до двух недель и больше.

Диагностика ювенильного кровотечения

Для диагностики ювенильного кровотечения основное значение имеет выраженная клиническая картина. Для подтверждения отсутствия овуляции используются методы функциональной диагностики. Дифференцировать данное нарушение нужно с болезнями крови, при которых может отмечаться усиленная кровоточивость, гормональными опухолями яичников и матки, самопроизвольным выкидышем, раком шейки матки и другими патологиями.

Для точной постановки диагноза «ювенильное кровотечения» могут использоваться ультразвуковые исследования яичников и матки, с помощью которых можно определить изменения структуры и размеров этих органов.

Ювенильное кровотечение: лечение

Терапия данных кровотечений подразумевает две стадии, на первой из которых производится остановка кровотечения, а на второй – профилактика повторного проявления патологии. Выбор подходящего лечения ювенильного кровотечения зависит от состояния пациентки.

В тяжелых случаях (при выраженной анемии, бледности кожи и снижении гемоглобина до уровня 80 г/л и ниже), если кровотечение продолжается, показано хирургическое лечение. Оно заключается в проведении выскабливания матки с удаление слизистой и последующим лабораторным исследованием части соскоба. Чтобы избежать повреждения девственной плевы врачи применяют детские влагалищные зеркала. Помимо прочего, пациентке назначается прием витаминов В группы и аскорбиновой кислоты, а также препаратов железа. Питание в восстановительном периоде должно быть повышенной калорийности.

Если состояние пациентки расценивается как средней тяжести или удовлетворительное, то проводится консервативное лечение. В него входит прием гормональных и витаминосодержащих препаратов.

При своевременно начатом полноценном лечении прогноз развития заболевания благоприятный. Если же вовремя не предпринять необходимых мер, то возможно развитие бесплодия.

Профилактика ювенильных кровотечений

Профилактические мероприятия при ювенильных кровотечениях направлены на формирования регулярного цикла у женщины. Для этого могут применяться гормональные препараты типа оральных контрацептивов. В профилактике появления ювенильных кровотечений применяется иглорефлексотерапия, которая стимулирует овуляцию и повышает регулярность цикла. Особое значение имеет поддержание общего здоровья организма: санация полости рта и других возможных очагов инфекции, правильное питание, физическая активность, витаминотерапия, закаливание и прочее.

Определение понятия. К ювенильным маточным кровотечениям (ЮМК) относятся ациклические кровотечения, которые возникают в период полового созревания. ЮМК нередко называют дисфунк-

циональными маточными кровотечениями, реже - пубертатными или отроческими.

Частота. ЮМК - одна из наиболее частых форм нарушения менструального цикла в пубертатном возрасте. В популяции дево­чек-подростков расстройства менструального цикла по типу ЮМК, по данным одних авторов, встречаются с частотой от 2,5 до 10% , по другим данным, значительно чаще - от 10-15 до 52 % .

Этиология и патогенез. Этиологические факторы, способству­ющие возникновению ЮМК, чрезвычайно разнообразны. В литера­туре можно встретить указания на то, что неблагоприятное течение антенатального периода развития может способствовать предраспо­ложенности организма девочек как к некоторым эндокринопатиям, так и к развитию ряда гинекологических заболеваний, в частности ювенильных кровотечений . Поэтому при рассмотрении этиоло­гии и патогенеза ЮМК следует в каждом конкретном случае уточ­нять особенности течения антенатального периода онтогенеза.

О роли психических травм и физических перегрузок в генезе ЮМК сообщают многие авторы . Стрессорные воздействия сопровождаются активацией системы гипоталамус-аденогипо-физ-кора надпочечников, вследствие чего нарушается секреция ГЛ и, соответственно, гонадотропных гормонов. В результате возникает персистенция фолликулов, приводящая к изменениям продукции половых гормонов. При дефиците витамина С снижается проч­ность сосудистых стенок и нарушается микроциркуляторное звено гемостаза, что наблюдается и при ЮМК . При недостаточности витамина Е нарушаются функция гипоталамуса, биосинтез проста-гландинов, участвующих в свертывании крови, процессы агрегации тромбоцитов. При дефиците витамина К нарушается функция ге-патоцитов .

Среди этиологических факторов ЮМК ведущее место занимают инфекционные заболевания. Многие авторы указывают на высокий инфекционный индекс у девушек с ЮМК, причем среди прово­цирующих заболеваний обычно отмечаются частые ангины, грипп, хронические тонзиллиты, ОРЗ, а также ветряная оспа, краснуха, ревматизм и паротит. В настоящее время сложилось единое мнение об отчетливом влиянии инфекционного агента на гипоталамиче-скую область в период полового созревания, причем особенно не­благоприятное воздействие оказывает хроническая тонзиллогенная

инфекция. При хроническом тонзиллите, согласно нашим данным, снижен и иммунный резерв организма. Ю. А. Крупко-Большова обнаружила выраженные изменения в эндометрии и яичниках у животных, зараженных вирусом гриппа и культурой гемолитиче­ского стрептококка.

Таким образом, инфекционные заболевания при ЮМК могут оказывать неблагоприятное воздействие как на гипоталамус, так и на яичники. Не исключена возможность воздействия и на орган-мишень эстрогенов - матку.

Изучение секреции гонадотропинов при ЮМК указывает на разнообразные отклонения от нормы: описаны ациклический мо­нотонный низкий или повышенный уровень экскреции ЛГ. При гипоэстрогенной форме ЮМК экскреция ЛГ и ФСГ, как правило, понижена, а при гиперэстрогенной форме наряду с понижением экскреции ЛГ отмечалось постоянно повышенное выделение ФСГ . По мнению В. Ф. Коколиной и соавт. , ЮМК связа­ны не с гиперпродукцией эстрогенов, а напротив, со снижением функциональной активности фолликула, которое вызвано недо­статочностью ФСГ.

Согласно нашим данным, экскреция ФСГ и ЛГ при ЮМК имеет беспорядочный характер с синхронизированными по времени мак­симальными выбросами этих гормонов или с интервалами между максимумами в 1-8 дней. Уровень наибольшей экскреции ФСГ у девушек в возрасте 13-16 лет при ЮМК значительно выше, чем у здоровых девушек того же возраста. В более старшем возрасте отме­чается снижение экскреции ФСГ. Средние значения максимальных выбросов ЛГ у больных ЮМК превышали возрастную норму ци­клической продукции ЛГ лишь в группе 12-13-летних, тогда как в остальных возрастных группах были понижены во всех наблюдениях ниже овуляционного пика у женщин детородного возраста.

Полученные данные позволяют считать, что у больных деву­шек с ациклическими ановуляторными кровотечениями в период становления менструальной функции (до 13 лет) имеет место по­вышенная гонадотропная функция гипофиза, а затем происходит ее постепенное угнетение. При этом прежде всего снижается функция звеньев, обеспечивающих циклическую секрецию ЛГ. К 17 годам на­ступает снижение гонадотропной функции до уровня, обеспечива­ющего циклическую секрецию ФСГ. У значительного большинства девушек с ЮМК мы обнаружили проявления нарушений функции

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

подкорковых структур мозга, причем картина типичных диэнце-фальных изменений регистрировалась на электроэнцефалограммах преимущественно при высоком инфекционном индексе и наличии хронического тонзиллита. Определенную роль в патогенезе крово­течения может играть также повышение содержания ТТГ.

Довольно частое возникновение ЮМК у девушек объясняется особой уязвимостью в пубертатном периоде системы гипоталамус- гипофиз-яичник-матка. Как известно, именно в пубертатном периоде наступает морфологическая зрелость структур гипотала-мической области, обеспечивающих гипоталамо-гипофизарную активность, формируется и закрепляется цикличность выделения гормонов. В этом возрасте система гипоталамус-гипофиз особенно чувствительна к неблагоприятным воздействиям. Полагают, что в большинстве случаев ЮМК имеет место функциональная незре­лость центров гипоталамуса. Нарушение функции переднего отдела гипоталамуса может проявляться в виде отсутствия циклической продукции либеринов, обеспечивающих секрецию гормонов гипо­физа. Независимо от первичности или вторичности патологических изменений в системе гипоталамус-гипофиз не происходит цикли­ческого выделения гонадотропинов, поэтому отсутствует овуляция и, как следствие, нарушается созревание фолликула по типу перси-стенции, а чаще - атрезии.

Атрезия фолликулов сопровождается волнообразной секреци­ей эстрогенов с малыми колебаниями при общем высоком уровне, что создает длительное эстрогенное воздействие. Это длительное воздействие эстрогенов как в больших (при персистенции), так и в сравнительно небольших (при атрезии) количествах приводит в конечном итоге к одинаковым результатам - к гиперпластиче­ским процессам в эндометрии. При обратном развитии фолликулов возникает кровотечение как реакция на спад гормонов. Механизм кровотечения недостаточно изучен, но, по мнению большинства авторов, наибольшее значение имеет взаимосвязь изменений гор­монального уровня с колебаниями сосудистого тонуса.

В результате снижения секреции половых гормонов возника­ют застойное полнокровие эндометрия с расширением капилляров и нарушение кровообращения, ведущее к гипоксии и изменению обмена веществ в ткани. Появляются дистрофические участки, не­крозы с последующим длительным и неравномерным отторжением эндометрия. Кроме изменений в сосудах, возникновению крово-

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

течений способствует повышение чувствительности эндометрия к эстрогенам при одновременном снижении сократительной спо­собности матки, что в период полового созревания наблюдается особенно часто. Отторжение эндометрия иногда затруднено из-за уплотнения аргирофильной сетчато-волокнистой структуры сли­зистой тела матки.

В механизме возникновения маточных кровотечений основная роль, как правило, отводится нарушению гормональной регуляции и трофики базального слоя эндометрия. Однако имеются наблюде­ния, согласно которым кровотечение может возникать и без паде­ния уровня гормонов. По-видимому, механизм развития маточных кровотечений значительно сложнее и не все его составляющие до­статочно изучены.

Появившиеся за последние годы новые методы исследования способствуют уточнению генеза ЮМК. Так, наши исследования указали, в частности, на возможность сочетания при ЮМК как нарушений в репродуктивной системе, так и первичных измене­ний в системе гемостаза . Среди контингента больных с ЮМК, находившихся в отделении гинекологии детского и юношеского возраста, в 40 % наблюдений были обнаружены нарушения толь­ко репродуктивной системы {изолированная форма ЮМК), а у 60 % пациенток- сочетание нарушений репродуктивной системы и из­менений системы гемостаза {сочетанная форма ЮМК).

Анализ наследственности показал, что у пациенток с ЮМК со-четанной формы проявления в семье геморрагического синдрома и диагностированные дефекты системы гемостаза имелись в 65 % случаях, в то время как в семьях больных с ЮМК и изолирован­ной патологией репродуктивной системы - в 10-25 % случаев, что лишь немного превышает показатели для популяции в целом (10- 12 %) . Экстрагенитальные проявления геморрагического синдро­ма в анамнезе при сочетанной форме ЮМК наблюдались у каждой 2-й пациентки. Что касается менструальной функции, то в группе с сочетанной формой ЮМК в 60 % случаев выявлены осложнения кровотечением или увеличением продолжительности 1-й менстру­ации сроком более 10 дней, в то время как у девушек с ЮМК без нарушения гемостаза подобные осложнения наблюдались в 2,5 раза реже. У больных с нарушениями гемостаза выявлена также сезон­ная зависимость первых проявлений (кровотечения при менархе) и рецидивов заболевания. Выявленные нарушения обусловлены де-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

фектами микроциркуляторного гемостаза: тромбоцитопатии (69 %), идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (2,7%), синдром Виллебранда (23 %).

Диагноз ЮМК, согласно определению этой патологии, непрост. Для его постановки, помимо анализа родословной, клинических данных, привлечения таких дополнительных методов исследования, как клиническая антропометрия, вагиноскопия, УЗИ, рентгено­логические методы, ЭЭГ, определение концентрации гормонов и состояния системы гемостаза и т.д., обязательно проведение диф­ференциальной диагностики.

При общем обследовании девочек и девушек с ЮМК у боль­шинства отмечаются те или иные отклонения в соматическом раз­витии.

Согласно нашим данным обследования 350 девочек с ЮМК, в 5 % случаев обнаруживаются некоторые особенности соматическо­го развития. При антропометрическом исследовании чаще всего (у 37 %) отмечается интерсексуальный морфотип; инфантильное телосложение и опережающий норму морфотип выявлены соответ­ственно в 19 и 16 % случаев, нормоскелия - в 15 %. Характерно, что среди девочек с ЮМК в возрасте 11-14 лет преобладает опережаю­щий норму сексуальный морфотип, в то время как в более старшем возрасте (15-17 лет) доминируют интерсексуальные и инфантиль­ные морфотипы.

Данные антропометрии соответствовали степени развития вторичных половых признаков и возрасту менархе. Так, в возрасте 12 лет интенсивность развития превышала возрастную норму, а с 15-летнего возраста имелась тенденция к отставанию от возрастных норм. Характерно, что у девочек с ЮМК нередко менархе наступает раньше, чем в популяции.

Степень биологического созревания (по данным костного воз­раста) обычно опережает календарный возраст.

При проведении маммографии у большинства девушек с ЮМК обнаруживается фиброзно-кистозная мастопатия различной степе­ни выраженности.

Таким образом, больные с ЮМК в период полового созревания, как правило, отличаются от здоровых сверстниц по своему физиче­скому и половому развитию. Чрезмерное ускорение темпов биоло­гического созревания в начале пубертатного периода сменяется за­медлением развития у старших возрастных групп при хроническом,

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

рецидивирующем характере ЮМК. В основе этого явления, по-ви­димому, лежат патологические изменения процессов стероидогенеза и усугубление сдвигов в соотношении эстрогенов и андрогенов в сторону увеличения доли последних по мере прогрессирования за­болевания.

По состоянию наружных гениталий и данных вагиноскопии можно судить о типе кровотечения. Для больных с гипоэстроген-ными типами ЮМК в основном характерно правильное развитие наружных половых органов, бледно-розовая окраска слизистой вульвы, тонкий гимен. По данным вагиноскопии, слизистая блед­но-розового цвета, складчатость выражена слабо (особенно у юных пациенток), шейка матки субконической или конической формы, феномен зрачка « ± » или «+», выделения необильные, кровянистые, без примеси слизи. При ректоабдоминальном исследовании обычно обнаруживается типично расположенная матка, угол между телом и шейкой матки выражен недостаточно, размеры матки соответствуют возрасту, яичники не пальпируются.

У больных с гиперэстрогенными типами кровотечения отме­чаются правильное развитие наружных половых органов, сочность вульвы, бахромчатый, сочный гимен. При вагиноскопии (в отсут­ствие выраженной анемии) слизистая влагалища розового цвета, складчатость хорошо выражена, шейка матки цилиндрической фор­мы, феномен зрачка «++», «+++» или «++++», выделения обиль­ные, кровянистые, с примесью слизи.

При ректоабдоминальном исследовании пальпируется увели­ченная матка (иногда до размеров 5-недельной беременности), угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, нередко пальпиру­ются несколько увеличенные в размерах яичники.

Достаточно полную информацию о состоянии внутренних ге­ниталий дает УЗИ органов малого таза. Согласно нашим наблюде­ниям, данные УЗИ соответствуют характеру нарушения функций яичников и могут косвенно указывать на тип кровотечения. При гиперэстрогенном типе кровотечения размеры матки превышают возрастную норму, отмечены изменения яичников. При ЮМК объ­ем яичников в 2-2,5 раза больше, чем у здоровых сверстниц.

Толщина эндометрия и кистозные включения в яичниках раз­личны в зависимости от типа кровотечения: при атрезии фоллику­лов (гипоэстрогенный тип кровотечения) толщина эндометрия на момент кровотечения составляет 0,8-1,0 см, в яичниках кистозные

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

включения достигают диаметра 0,3-0,6 см или выявляется мелко-кистозная трансформация обоих яичников. При гиперэстрогенном типе кровотечения толщина эндометрия достигает 1,2-2,5 см; при этом в одном или обоих яичников выявляются кистозные образо­вания от 1,0 до 2,2-3,5 см в диаметре.

Данные гормональных исследований при ЮМК разноречивы. Большинство авторов отмечают снижение уровня экскреции эстро­генов с мочой . В отношении содержания прогестерона все ис­следователи единодушно отмечают при ЮМК его снижение.

При гистероскопии у больных ЮМК гиперэстрогенного типа выявляют слизистую неравномерной толщины, гиперплазию, по­липы; по данным гистеросальпингографии (ГСГ) полость матки с зазубренными контурами, небольшими округлыми дефектами наполнения (при гиперплазии и полипах эндометрия); по тестам функциональной диагностики - монофазную базальную темпера­туру, КПИ - 50-80 %; длина натяжения шеечной слизи - 7-8 см. При гипоэстрогенном типе ЮМК данные гистероскопии и рентге­нологических методов сходны, тесты функциональной диагностики выявляют монофазную базальную температуру, КПИ - 20-40%, длину натяжения слизи - 3-4 см.

Важное значение в диагностике имеет гистологическое иссле­дование эндометрия. Очень долго (в некоторых клиниках до сих пор) бытовала точка зрения, что выскабливание эндометрия у де­вушек можно делать только по витальным показаниям. Располагая многолетним опытом по диагностике и лечению ЮМК, мы счита­ем, что диагностическое выскабливание у больных с частыми ре­цидивами ювенильных кровотечений проводить целесообразно, но нужно применять для этого специальные детские зеркала с пред­варительным обкалыванием девственной плевы лидазой. Согласно нашим данным, у подавляющего большинства девушек с часто ре­цидивирующими кровотечениями (в 87 % наблюдений) развиваются гиперпластические процессы в эндометрии. Нередко выявляются атипические гиперплазии и аденоматозные полипы, а у 2 больных в возрасте 16 и 18 лет нами был обнаружен рак эндометрия.

Учитывая необходимость соблюдения онкологической насторо­женности при рецидивирующих ЮМК у девушек, можно рекомен­довать шире использовать диагностические выскабливания. Если в некоторых стационарах нет возможности производить выскаблива­ния без боязни нарушения девственной плевы, следует направлять

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

таких девушек в специализированные отделения гинекологии детей и подростков.

Учитывая возможные (и притом нередкие) сочетания дефектов системы гемостаза и репродуктивной системы, для определения звена повреждения и степени выраженности дефектов гемостаза целесообразно провести поэтапное обследование пациенток.

На первом этапе определяются время кровотечения и тип крово­точивости, что наряду с другими результатами клинического обследо­вания позволяет выделить больных с предполагаемыми нарушениями системы гемостаза и больных с патологией только репродуктивной системы. Эти исследования позволяют исключить грубые дефекты системы гемостаза. Определение количества тромбоцитов на первом этапе способствует исключению тромбоцитопении (тромбоцитопе-нической пурпуры). Измеряются активированное частичное тромбо-пластиновое время (АЧТВ), активированное время рекальцифика-ции (АВР), цротромбиновый индекс (ПТИ), которые характеризуют суммарную активность плазменных факторов свертывания крови. Возрастание значений перечисленных параметров наблюдается при значительном снижении факторов прокоагулянтного звена системы гемостаза или сочетанных дефектах свертывания. Определение кон­центрации фибриногена как основного субстрата свертывания крови проводится для исключения гипофибриногенемии, которая может быть следствием нарушения синтеза фибриногена либо активации фибринолитической системы крови. Тромбоэластография на первом этапе проводится с целью определения хронометрической и струк­турной коагуляции на момент обследования.

На втором этапе проводят качественную оценку плазменно­го и микроциркуляторно-сосудистых звеньев системы гемостаза. При удлинении АЧТВ, АВР целесообразно определять тромбиновое время: этот показатель используется для дифференциальной диа­гностики приобретенных форм коагулопатий (острая форма ДВС-синдрома, ятрогенные коагулопатий). Увеличение тромбинового времени служит поводом для определения концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена; их повышенные концентрации в сочетании с гипофибриногенемией указывают на тромбогеморра-гический синдром. При возрастании параметров АЧТВ, АВР, ПТИ выполняются качественные реакции на содержание плазменных факторов свертывания (VIII, X, IX, XI, XII и II, V, VII). При нор­мальных показателях плазменного гемостаза проводят качествен-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

ную оценку тромбоцитарного звена гемостаза, определение адге­зивной активности тромбоцитов и постановку качественных реак­ций, характеризующих функциональную активность тромбоцитов при добавлении биологических стимуляторов агрегации. Сниже­ние или отсутствие адгезии тромбоцитов и агрегации тромбоцитов при стимуляции ристомицином наблюдается при болезни Вилле-бранда и требует последующего определения активности антигена фактора VIII. Снижение коэффициента тромбоэластографической активности тромбоцитов до значения менее 1,0 свидетельствует о гипофункции тромбоците

На третьем этапе проводится заключительная оценка дефекта системы гемостаза, с количественным определением активности дефицитного фактора и степени выраженности дефекта тромбоци­тарного звена. Вначале выполняются пробы с сильными стимулято­рами агрегации тромбоцитов, что дает возможность оценить макси­мальную способность тромбоцитов к агрегации и охарактеризовать реакцию высвобождения эндогенных стимуляторов; затем ставят пробы со слабыми стимуляторами, которые позволяют оценить вто­ричную агрегацию тромбоцитов, динамику реакции высвобождения факторов свертывания, а также первичную агрегацию тромбоцитов и дезагрегацию тромбоцитарных агрегатов. Этот этап исследования следует проводить в специализированных гемостазиологических ла­бораториях, и при выявлении грубых дефектов системы гемостаза больные подлежат переводу в гематологические стационары.

В случаях поражений сосудистых стенок без нарушения свер­тывающей системы крови (при токсико-аллергических изменениях капилляров, наследственной псевдогемофилии, врожденной пато­логии стенок сосудов) время кровотечения удлинено, свертывае­мость крови нормальна, ретракция кровяного сгустка и количество тромбоцитов также не имеют отклонений от нормы.

Для выявления заболеваний крови большое значение имеет анамнез. Десневые, носовые кровотечения, легкость образования синяков с детства, иногда внутрисуставные кровоизлияния, забо­левания крови у членов семьи, особенно по женской линии, на­рушение менструальной функции по типу меноррагий должны насторожить врача и побудить к проведению расширенного гемо-стазиологического исследования. В случаях, когда диагностика за­труднена, необходима консультация гематолога в специализирован­ном стационаре.

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

При ведении пациенток с ЮМК иногда необходимо исключать патологии печени, щитовидной железы и нарушения функции коры надпочечников.

Если экстрагенитальные заболевания исключены, дифферен­циальный диагноз проводится между заболеваниями гениталий. С этой целью следует обязательно проводить вагиноскопию для ис­ключения полипоза, опухолей влагалища, в том числе сосудистых, инородного тела и других источников кровянистых выделений.

В период полового созревания ЮМК дифференцируют с ту­беркулезом гениталий, который может проявляться в этом возрасте ациклическими маточными кровотечениями. Не следует забывать и о возможности в этом возрасте беременности и выкидыша, гра-нулезоклеточной опухоли яичника, рака тела и шейки матки, эн-дометриоза и не столь уж редких миомах матки. Согласно нашим данным, при маточных кровотечениях миома матки обнаруживается у 5-7 % подростков.

Для проведения дифференциального диагноза широко исполь­зуют дополнительные методы исследования: вагиноскопию, коль-поскопию, гистероскопию, гистерографию, наложение пневмопе-ритонеума; в последнее время все чаще используют УЗИ органов малого таза, а при показаниях - и лапароскопию.

Лечение ЮМК должно быть комплексным, индивидуальным, с учетом этиологии и патогенеза. Кратковременные нарушения менструальной функции, не сопровождающиеся обильной крово-потерей, лечения не требуют. Если у девочки было однократное кровотечение с последующей самостоятельной нормализацией мен­струальной функции, целесообразно понаблюдать за дальнейшими месячными и не торопиться с назначением терапии, особенно гор­мональной.

При выявлении каких-либо общих заболеваний, при которых маточное кровотечение является одним из симптомов болезни, основное внимание уделяется лечению заболевания у соответству­ющих специалистов.

Лечение при ЮМК складывается из: 1) общего лечения; 2) при­менения сокращающих и кровоостанавливающих средств; 3) гормо­нотерапии; 4) оперативного вмешательства.

Общее лечение, с которого следует начинать, направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя и включает рациональную терапию инфекций и

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

интоксикаций, правильный режим труда и отдыха с рациональным питанием, богатым витаминами. Учитывая частый центральный генез ЮМК у девушек, проводят комплекс психотерапевтических мероприятий: электрофорез с бромом и кальцием в виде гальва­нического воротника, назначение препаратов брома с кофеином, малых доз транквилизаторов.

С целью нормализации гемостаза и регуляции менструальной функции широко применяют физиотерапевтические методы. При возникновении ЮМК на фоне гриппа или ангины у больных с вы­соким инфекционным индексом и рецидивирующим ЮМК хорошо помогает электрофорез кальция. Ионы кальция проникают через слизистую оболочку носовых ходов, продвигаясь по периневраль-ным щелям обонятельного и тройничного нервов, поступают в спинномозговую жидкость и нервные центры, усиливая парасим­патическую активность и тонус гладкой мускулатуры, обеспечива­ющей сосудосуживающий эффект. Действие ионов кальция в виде локального обезвоживания и уплотнения клеточных мембран может играть положительную роль при нарушении в гипоталамо-гипофи-зарной системе, вызванных ранее перенесенными инфекционными заболеваниями. В редких случаях возникновения кровотечения на фоне гиперэстрогении патогенетически обоснованной считается эндоназальная электростимуляция импульсным током низкой ча­стоты. Эффективен и электрофорез новокаина на область верхних шейных симпатических ганглиев. Эту процедуру можно проводить при отсутствии повышенной чувствительности к новокаину. Галь­ванизация синокаротидной зоны хорошо зарекомендовала себя у нелеченных ранее больных при первом эпизоде кровотечения.

При часто рецидивирующих кровотечениях на фоне гипоэстро-гении целесообразен вибрационный массаж паравертебральных зон.

К методам общего лечебного воздействия относится борьба с анемией (антианемические препараты, витамины). Переливание крови можно рекомендовать только при значительных кровопотерях и к этому следует относиться с большой осторожностью, с учетом риска ближайших и отдаленных иммунологических осложнений. Необходимо как можно быстрее достичь гемостатического эффек­та, после чего назначать усиленное и дробное питание, препараты железа, инсулинотерапию. В случае серьезной необходимости пере­ливание крови лучше производить с учетом индивидуальной совме-

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

стимости, выбирая в качестве доноров ближайших родственников пациентки. Из препаратов железа рекомендуются молочнокислое и закисное железо, гемостимулин, ферроплекс. Пероральное введение железа иногда вызывает явления диспепсии, снижающие его усвое­ние. В этих случаях желательно внутримышечное или внутривенное введение таких препаратов, как ферковен, антианемин.

Из витаминов с успехом применяют К и В 6 , включающиеся в регуляцию белкового обмена и синтеза гемоглобина. Показано со­четание (при назначении не в 1 день) витаминов К, В 6 , В 12 с фоли-евой кислотой (В 12 - по 100-200 мкг внутримышечно через день в течение 2-4 нед.; фолиевая кислота - по 0,01-0,03 г 2-3 раза в день; викасол вводят по 3-5 мл 1% раствора внутримышечно и в виде таблеток по ОД г 3 раза в день в течение 3-7 дней).

Иногда применяют инсулин (подкожно 4-5 (до 8) ЕД 1 раз в сутки в течение 20-30 дней). Перед введением инсулина нужно давать слад­кий чай (30-50 г сахара на стакан). Можно рекомендовать введение инсулина подкожно, начиная с 2 ЕД с последующим увеличением дозы по 2 ЕД в день (до 10 ЕД), затем постепенно доза аналогичным образом снижается до 2 ЕД, с последующей отменой. Одновременно с инъекцией инсулина больной дают 2 кусочка сахара.

При ЮМК широко применяют рефлексотерапию. Использу­ются два вида рефлексотерапии: электростимуляция рецепторов шейки матки и электропунктура. Механизм действия этих методов основан на возбуждении шеечно-гипофизарного рефлекса, способ­ствующего нормализации процессов в системе гипоталамус-гипо­физ-яичники-матка.

Для электростимуляции рецепторов шейки матки использу­ется гинекологический электростимулятор или аппарат ИСЭ-01 Киевского завода ЭМО с двухполюсным электродом (вводится в цервикальный канал без расширения до внутреннего звена), через который подаются электрические импульсы прямоугольной формы. Длительность импульса - 2 мс, частота - 80 Гц, напряжение - 5 В, продолжительность процедуры - 10 мин, курс лечения - 10 про­цедур. На протяжении 4-5 последующих менструальных циклов проводится корригирующая противорецидивная терапия (с 11-го по 15-й день менструального цикла). В 80% наблюдений получен быстрый кровоостанавливающий эффект (после 2-5 сеансов). При изучении отдаленных результатов у 62 % пациенток рецидивы за­болевания не возникали.

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Метод электропунктуры дает возможность получать аналогич­ный эффект без прямого воздействия на область гениталий, что особенно важно при лечении девочек и подростков.

Ряд авторов выявили непосредственную связь некоторых биологически активных точек (БАТ) кожи с гениталиями, показана возможность воздействия через них на соответствующие органы. Для нахождения БАТ на поверхности тела девочек и лечебного воз­действия на них электрическим током применяется аппарат ЭЛАП-1Б. Используются как сегментарные, так и отдаленные БАТ на верх­них и нижних конечностях и на голове. Курс лечения состоит из 8-10 процедур. Быстрый кровоостанавливающий эффект отмечен в 92 % наблюдений. Длительность корригирующего противорецидив-ного лечения - от 6 до 12 мес. При изучении отдаленных результа­тов у 74% пациенток отмечено отсутствие рецидива заболевания.

Оба вида рефлексотерапии следует отнести к патогенетическим методам лечения ЮМК, поскольку они вызывают не только крово­останавливающий эффект, но и нормализуют ритм менструально­го цикла и способствуют переводу ановуляторных менструальных циклов в овуляторные. Однако предпочтение следует отдать методу электропунктуры как более физиологическому, достаточно эффек­тивному и психологически более приемлемому.

Монохроматический красный свет гелий-неонового лазера яв­ляется физиологическим стимулятором, улучшает обменные про­цессы в тканях, активизирует гонадотропную функцию гипофиза и созревание фолликулов в яичниках. Источником когерентного мо­нохроматического излучения служит гелий-неоновый лазер ЛГ-44, работающий в непрерывном режиме, выходной мощностью 3 мВт. Этот лазер воздействует на БАТ кожи, сегментарно связанные с маткой и яичниками, а также на точки общеукрепляющего дей­ствия. Во время 1 сеанса светопунктуры используют 6 БАТ. Суммар­ная экспозиция одной процедуры 3 мин. Суммарная энергия (на 1 процедуру) - 0,54 Дж. Лечение проводится ежедневно в течение 7-12 дней.

Использование лазерного излучения приводило к нормализа­ции гемостаза у 70 % больных, наилучшие результаты достигались при кровотечении в период становления менструальной функции .

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Рефлексотерапию лазерным излучением низкой интенсивности можно рекомендовать при ЮМК и как самостоятельный метод, и в сочетании с медикаментозными средствами.

Препараты, стимулирующие сокращение матки, и кровооста­навливающие средства применяют для уменьшения кровопотери. Используют 10% раствор кальция хлорида внутривенно или перо-рально, котарнин-лорид по 0,05 г 2-3 раза в день, питуитрин или маммофизин по 0,3 мл внутримышечно 2-3 раза в день во время кровотечения.

Гемостатическому эффекту за счет улучшения контрактильной способности матки способствует назначение аденозинтрифосфор-ной кислоты, кокарбоксилазы, мексамина (по 50 мг 3 раза в день, курс 6-7 дней). Последний препарат нередко дает достаточный кро­воостанавливающий эффект без сочетания с другими средствами; его не применяют при значительной гиповолемии. Для уменьшения кровопотери применяют и лекарственные растения: крапиву, кали­ну, пастушью сумку и т.д.

При нередко встречающихся выраженных формах геморра­гического синдрома (сочетанная форма ЮМК) достаточную эф­фективность обеспечивает терапия, включающая гемостатические средства: дицинон, глюконат кальция, витамины, утеротонические средства.

При выраженных формах геморрагического синдрома целесоо­бразно проводить лечение в гематологическом стационаре. Однако иногда все же возникает необходимость осуществлять такую тера­пию в гинекологическом стационаре, в связи с чем следует помнить, что при болезни Виллебранда необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой в дозе 5-10 ЕД/кг массы тела, при использовании криопреципитата - 15-25 ЕД/кг массы тела. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре показаны глюко-кортикоиды: преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. После дости­жения гемостаза такие больные должны находиться под совместным наблюдением гематолога и детского гинеколога.

Гормонотерапия при ановуляторных дисфункциональных ма­точных кровотечениях преследует в период полового созревания две цели: 1) остановку кровотечения (гормональный гемостаз) и 2) нормализацию менструальной функции.

Показаниями к гормональному гемостазу являются обильные кровотечения с анемизацией и отсутствие эффекта от симптома-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

тической терапии при умеренных и длительных кровянистых вы­делениях. Противопоказания: болезни печени, гиперкоагуляция и ревматизм в стадии обострения.

Методом гормонального гемостаза у девушек может служить применение препаратов эстрогенов или комбинирован эстроген-гестагенных препаратов.

Для эстрогенного гемостаза больной назначают 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно каждые 3-4 часа, или фолликулин по 10 000-20 000 ЕД с аналогичными интервалами, или этинилэстрадиол (микрофоллин) по 0,1-0,2 мг/сут. Уменьше­ние интенсивности кровотечения обычно наблюдается в пределах первых 24 часов от начала введения гормональных препаратов с по­следующей постепенной остановкой кровотечения. В зависимости от характера ответной реакции дозу эстрогенов медленно снижают на фоне общеукрепляющего и противоанемического лечения, после чего прибегают к назначению гестагенных препаратов в течение 6-8 дней для получения менструальноподобной реакции.

С целью остановки кровотечения используют также и комби­нированные монофазные эстроген-гестагенные препараты: бисе-курин, ноновлон, овулен. Гемостаз достигается при приеме 2-3 таб­леток препарата в сутки в течение первых 3 дней (чаще - 1 дня), после чего дозу постепенно снижают до 1 таблетки в сутки. Прием препарата в этой дозе продолжают 15-25 дней (в зависимости от показателей красной крови). Через 2-4 дня после отмены препарата наступает менструальноподобная реакция.

Проведение гормонального лечения у девушек-подростков тре­бует от врача особой осторожности и систематического контроля за гормональным статусом организма с 3-6-месячными интервалами. Дозы гормональных препаратов в период формирования менстру­альной функции должны быть рационально ограничены.

Хирургическое лечение. Для гемостаза и одновременной диагности­ки функционального состояния эндометрия прибегают к выскабли­ванию слизистой тела матки. Исследования последних лет показали целесообразность выскабливания эндометрия не только по жизнен­ным показаниям, но и с диагностической целью, особенно у больных с частыми рецидивами скудных длительных выделений при продол­жительности заболевания более 2 лет. Лечебно-диагностическое вы­скабливание эндометрия является оптимальным методом гемостаза при обильных кровотечениях и наличии данных, свидетельствующих о гипоталамических нарушениях . Целесообразно выскабливание эндометрия производить под гистероскопическим контролем.

3.2. Ювенильные маточные кровотечения

Так, в процессе полового созревания могут появиться ациклические маточные кровотечения, вызванные нарушением секреции половых гормонов яичников. Они и называются ювенильными маточными кровотечениями.

Причинами возникновения ювенильных маточных кровотечении являются хронические и острые инфекционные заболевания, гипо- и авитаминозы, вызванные неправильным питанием, психические травмы, а также умственные или физические переутомления, пережитые стрессовые ситуации. К инфекционным процессам, способствующим возникновению подобных кровотечений, относятся ангина, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония и некоторые другие, поскольку в период полового созревания эти болезни способны нарушать функцию коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза и яичников. Иногда причиной ювенильных маточных кровотечений является неблагоприятная наследственность (например, у мамы девочки в этом же возрасте отмечались нестойкие расстройства менструального цикла).

В возрасте 12-18 лет ювенильные маточные кровотечения являются распространенной патологией. Они составляют 10-12 % от всех гинекологических заболеваний, выявляемых у пациентов женского пола этой возрастной категории.

Ювенильные маточные кровотечения обусловлены застойным полнокровием в матке, связанным с расширением капилляров; развитием участков неравномерного отторжения слизистой оболочки матки или снижением сократительной активности мышечного слоя матки при ее недоразвитии. Заболевание проявляется длительными (более? дней), обильными, быстро приводящими к развитию анемии кровотечениями. Причем анемия может нарастать особенно быстро, если кровотечение спровоцировано вирусом гриппа или тяжелой ангиной.

Анемия, сопутствующая ювенильным маточным кровотечениям, сопровождается слабостью и отсутствием аппетита, быстрой утомляемостью, головными болями, бледностью кожных покровов и учащенным сердцебиением. При лабораторных исследованиях на начальных стадиях заболевания в крови выявляется повышенное количество тромбоцитов, поэтому повышается ее свертываемость. При тяжелой форме анемии, вызванной ювенильными маточными кровотечениями, количество тромбоцитов снижается, поэтому время свертывания крови удлиняется.

Следует отметить, что маточное кровотечение в период полового созревания обычно развивается после задержки менструации на 1,5-6 месяцев, но может появиться и через 14-16 дней после начала последней менструации. Ювенильные маточные кровотечение могут начаться в течение 1,5-2 лет после менархе на фоне еще не установившегося менструального цикла.

Поскольку для ювенильных маточных кровотечений характерны изменения в крови, для уточнения диагноза заболевания обязательно проводится исключение заболеваний крови, печени и нарушений функции щитовидной железы.

Кратковременные нарушения менструальной функции в подростковом возрасте обычно не требуют лечения, поэтому при однократном возникновении не обильного маточного кровотечения, не назначая медикаментозной терапии, врач-гинеколог наблюдает за дальнейшим характером менструаций.

В более сложных случаях лечение проводится в 2 этапа, первый из которых сводится к остановке кровотечения путем назначения гормональных препаратов или выскабливания матки. Причем выбор лечения основывается на общем состоянии больной и степени кровопотери. Так, девушкам с длительными и обильными кровотечениями, жалующимся на слабость, головокружение, сердцебиение, с пониженными артериальным давлением и гемоглобином, как правило, проводится выскабливание матки. Если же проявления анемии выражены незначительно (показатели уровня гемоглобина в крови не слишком отклоняются от нормы), то назначается гормональная терапия. С помощью медикаментов удается остановить кровотечение уже в первый день приема гормональных препаратов, поэтому их доза быстро снижается, но лечение продолжается еще 15-20 дней для стабилизации общего состояния больной и восстановления крово-потери. Нередко назначенные гормональные средства вызывают диспепсические расстройства, выражающиеся тошнотой и рвотой. С целью их предупреждения назначенные врачом гормоны лучше принимать после еды вместе с антигистаминными препаратами (такими как клемастин, хлоропирамин и пр.).

Современные антигистаминные препараты оказывают меньше побочных эффектов. Особенно радует тот факт, что они, в отличие от антигистаминных препаратов предыдущих поколений, не вызывают сонливости и не мешают обычному ритму жизни.

Параллельно с гормонотерапией назначаются средства, повышающие уровень гемоглобина в крови, т. е. ликвидирующие анемию и ее последствия. Как правило, лечение проводится в течение 15-20 дней и заканчивается вместе с приемом гормональных препаратов. Оно включает переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы крови или кровезаменителей с целью восстановления свертывающих свойств крови; введение препаратов железа, витаминов В12, В6, С, Р, фолиевой кислоты. Кроме того, назначаются препараты кальция (глюконат кальция).

Обращается внимание и на питание больной девушки. Пища должна быть легкоусвояемой, калорийной и разнообразной, с достаточным количеством белка и обильным питьем в виде фруктовых и овощных соков и морсов.

Суть второго этапа лечения сводится к профилактике рецидивов маточного кровотечения. С этой целью также назначается гормонотерапия. В качестве дополнительного лечения проводятся иглорефлексотерапия, электропунктура, лазер эпунктура.

Если у девушки появились маточные кровотечения, то мата обязательно должна показать ее врачу, так как они приводят к анемии и к серьезным последствиям для сердца, крови, мозга и, конечно, половых органов. Девушки, находящиеся под наблюдением гинеколога по поводу ювенильных маточных кровотечений и получающие профилактическое лечение, от занятий физкультурой в учебных учреждениях не освобождаются, потому что подвижный образ жизни, включающий гимнастику, плавание, бег, лыжный или конькобежный спорт, оказывает общеукрепляющее действие на юный организм.

К наиболее распространенным и тяжелым формам нарушения работы половой системы в период полового созревания у девочек относятся ювенильные маточные кровотечения. Таким термином называют дисфункциональные кровотечения в возрасте 10-18 лет от начала первых месячных и до совершеннолетия.

Данная гинекологическая патология встречается примерно у 10-20 % всех девочек этой возрастной категории. Обильные и частые кровотечения могут вызывать значительное понижение уровня гемоглобина в крови, усугублять гормональные нарушения, а в будущем стать причиной бесплодия. К тому же, маточные кровотечения у подростков негативным образом сказываются на психологическом состоянии детей, вызывая замкнутость, неуверенность в себе, опасение за свое здоровье и даже жизнь.

Причины нарушений

Главная причина – это нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Гормональный сбой провоцирует однофазный яичниковый цикл с задержкой месячных и дальнейшим кровотечением. Чаще дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода встречаются в течение первых двух лет после .

Нет прямой связи между данной патологией и развитием других вторичных половых признаков. В целом половое созревание девочки проходит без нарушений. У более трети пациенток болезнь может осложняться появлением угревой сыпи и жирной себореи.

Появление маточных кровотечений у девочек старшего возраста отмечают при раннем менархе (7-12 лет). Его диагностируют у более чем 60 % пациенток. При позднем появлении первых месячных (после 15-16 лет) такая патология возникает редко – не более 2 % случаев.

Основные причины патологического состояния у подростков:

• патологии системы свертываемости крови;
• образование опухолей яичников гормонального происхождения;
• острые и хронические инфекционные заболевания (ОРВИ, пневмония, хронический тонзиллит, ветряная оспа, краснуха);
• заболевания органов эндокринной системы (поджелудочная железа, надпочечники);
• туберкулез половых органов;
• злокачественные новообразования тела и шейки матки;
• проживание в неблагоприятных условиях, чрезмерные физические и психологические нагрузки;
• плохое питание, не обеспечивающее организм необходимыми витаминами и микроэлементами.

Самым существенным провоцирующим фактором признан хронический тонзиллит с регулярными периодами обострения. Существует определенная связь между заболеванием у девочек и тем, как протекала беременность у ее матери. Провоцирующими факторами могли стать поздний токсикоз, хроническая внутриутробная , преждевременное старение или отслоение плаценты, асфиксия ребенка при рождении.

Симптомы заболевания

У многих девочек регулярный месячный цикл восстанавливается не сразу после менархе, а только на протяжении полугода – двух лет. Менструации могут проходить с задержкой в два-три месяца, а иногда и полгода. Маточные кровотечения чаще возникают после задержки менструации до 2 недель или полутора месяцев.

В ряде случаев может возникнуть спустя неделю или две после менархе или произойти в межменструальный период. К главным симптомам патологии относятся:

• обильные (более 100 мл в сутки) и длительные (свыше 7 дней) кровянистые выделения;
• выделения, возникающие спустя 2-3 дня после окончания менструации;
• месячные, которые повторяются с интервалом меньше 21 дня;
• головокружение, сонливость, тошнота как следствие анемии;
• бледность кожных покровов, сухость во рту;
• патологическое желание употреблять в пищу несъедобные продукты (например, мел);
• угнетенное состояние, раздражительность, быстрая физическая утомляемость.

Очень часто девочка и даже ее более опытная мама не могут определить нарушение и расценивают его как обычные месячные. Девочка может продолжать вести привычный ей образ жизни, тем самым откладывая лечение, которое должно начинаться незамедлительно, и усугубляя проблему. Следует запомнить, что любые обильные выделения, да еще со сгустками, требуют пристального внимания. Обильными считаются месячные, когда прокладку или тампон приходится менять не реже, чем каждый час.

Поскольку патология может быть вызвана различными причинами, помимо обязательного осмотра детским гинекологом, необходима консультация эндокринолога, невропатолога, онколога.

Диагностика

Для диагностики используют общие и специальные методы исследования нарушения. К общим относятся гинекологический и общий осмотр пациентки, исследование состояния внутренних органов, анализ телосложения и соотношения роста и веса, наличие вторичных половых признаков. Из беседы гинеколог узнает о дате начала первых месячных, регулярности менструального цикла, перенесенных ранее заболеваний и общем состоянии здоровья.

Пациентки назначают ряд лабораторных исследований: общие анализы мочи и крови, биохимический анализ крови, анализ на сахар и гормональный скрининг для определения гормонального уровня. Для уточнения диагноза проводят и органов малого таза.

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода следует дифференцировать от других патологических состояний, которые могут сопровождаться кровотечением, а именно:

• заболеваний кровяной системы;
• гормонопродуцирующих опухолей яичников, эндометриоза, рака шейки матки;
• воспалительных заболеваний половых органов;
• травм влагалища и наружных органов половой сферы;
• начинающегося аборта при беременности;
• синдрома поликистозных яичников.

При заболеваниях кровяной системы у пациентов часто наблюдаются кровотечения из носа, появление гематом на теле. В отличие от воспалительных заболеваний половых органов дисфункциональные маточные кровотечения редко сопровождаются схваткообразными болями внизу живота. При подозрении на опухоли различного характера, их наличие будет установлено после проведения УЗИ и других специфических диагностических методов.

Лечение

При обильных кровотечениях и плохом самочувствии девочки необходимо вызвать скорую помощь. До ее приезда ребенка укладывают в постель, обеспечивают полный покой и прикладывают пакет со льдом к животу. Пациентке надо давать много сладкого питья, желательно чая. Даже если кровотечение удалось остановить самостоятельно, это не должно стать поводом для самоуспокоения, поскольку такие патологии склонны к рецидивам.

Главная задача терапии – это полное прекращение выделений и нормализация менструального цикла в дальнейшем. При выборе методов и препаратов для лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень тяжести анемии, данные лабораторных анализов, общее физическое и половое развитие пациентки.

Для лечения и остановки выделений у подростков проводятся в исключительных случаях. Они показаны только тогда, когда патология угрожает жизни пациентки. В других случах ограничиваются лекарственной терапией.

Препараты применяемые при маточных кровотечениях у подростков

При общем удовлетворительном состоянии девочки и отсутствии признаков тяжелой анемии лечение может проводиться в домашних условиях с применением кровоостанавливающих, седативных препаратов и витаминов.

Если состояние пациентки тяжелое и имеются все признаки анемии (низкий гемоглобин, головокружение, бледность кожных покровов) необходима госпитализация.

Для остановки кровотечения и нормализации менструального цикла назначают следующие препараты:

• сокращающие матку средства – Окситоцин, Эрготал, экстракт водяного перца;
• кровоостанавливающие препараты – Викасол, Транексам, Аскорутин, Дицинон, Аминокапроновая кислота;
• комбинированные – Ругулон, Нон-овлон, Жанин;
• седативные средства – препараты брома или валерианы, настойка пустырника, Седуксен, Тазепам;
• препараты для регулировки менструального цикла – Утрожестан, Дюфастон, которые принимают с 16-го по 25-й день цикла;
• витамины – группы В, в том числе фолиевую кислоту, С, Е, К.

При повышенном уровне девочкам назначают Туринал, Норколут в течение трех циклов с трехмесячным перерывом с дальнейшим повторением схемы приема препаратов. При пониженном уровне назначают половые гормоны в циклическом режиме. Гормональная терапия не является основным методом профилактики новых кровотечений.

Как вспомогательные методы лечения используют физиотерапию – электрофорез с новокаином или витамином В1 и иглорефлексотерапию. Вторую процедуру назначают при кровопотерях без угрозы развития анемии, при отсутствии выраженного гормонального дисбаланса.

Если кровотечение спровоцировано заболеваниями органов эндокринной системы, назначают соответствующее специфическое лечение и препараты йода.

С целью седативного эффекта и нормализации процессов возбуждения и торможения центральных структур мозга могут быть назначены Ноотропил, Верошпирон, Аспаркам, Глицин. Комплексное лечение и меры по восстановлению менструального цикла включают выполнение упражнений лечебной физкультуры и психокорректирующие занятия с психологом.

Клинические рекомендации при маточных кровотечениях пубертатного периода включают соблюдение постельного режима во время лечения, прикладывание холода к нижней части живота, обильное питье для восполнения потери жидкости организмом. Запрещено прикладывать теплую грелку, принимать горячую ванну, проводить спринцевания или принимать кровоостанавливающие средства без консультации врача.

Большое значение имеет устранение симптомов железодефицитной анемии, которая чаще всего является осложнением при маточных кровотечениях. Для лечения назначают такие препараты железа как Феррум Лек, Мальтофер, Гематоген, Тотема, Сорбифер Дурулес. Препараты принимают в форме таблеток, более эффективным будет введение инъекций. В дальнейшем девочка должна соблюдать диету, которая включает продукты богатые железом: красное мясо, печень, мясо птицы, морепродукты, шпинат, фасоль, гранаты, коричневый рис, сухофрукты, арахисовое масло.

После выписки из стационара девушка должна находиться на учете у детского гинеколога.

Лечение народными средствами

Народной медицине известны многие травы, настои и отвары из которых обладают кровоостанавливающим действием. Однако, ими нельзя полностью заменить медикаментозное лечение. Отвары и настои из трав могут применяться в качестве дополнительного метода лечения.

Среди наиболее эффективных растений следует выделить:

• горец почечуйный – содержит уксусную и яблочную кислоты, танин, витамины К и С, укрепляет стенки сосудов, увеличивает вязкость крови;
• водяной перец – танин, органические кислоты, витамин К в составе стабилизируют деятельность гладких мышц матки, увеличивают свертываемость крови;
• пастушья сумка – содержит алкалоиды, органические кислоты, витамин С, танин, рибофлавин, которые способствуют уменьшению выделений крови;
• крапива – наиболее известное растение для остановки кровотечений, регулирует менструальный цикл, насыщает организм витаминами К, С, А, В.

Для приготовления отваров траву растений измельчают, заливают кипятком и выдерживают на водяной бане 15-20 минут. После процеживания принимают несколько раз в день. Длительность приема и дозировку следует уточнить у врача.

Профилактика кровотечений

Поскольку ювенильные кровотечения возникают главным образом при гормональных нарушениях, специфических мер по профилактике не существует. Однако, соблюдение определенных рекомендаций поможет снизить риск их появления:

1. Своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, особенно тех, которые принимают хронический характер (тонзиллит, бронхит, ОРВИ).
2. Регулярное наблюдение беременных женщин у акушера-гинеколога, начиная с ранних сроков гестации с целью выявления и коррекции раннего и позднего , отеков беременных, внутриутробных нарушений развития плода, преждевременных родов, гипоксии плода.
3. Соблюдение девочкой-подростком принципов правильного питания – употребление в пищу продуктов богатых витаминами, исключение фаст-фуда, недопущение «диет», предполагающих длительное голодание.
4. Ведение менструального календаря, который поможет обратить внимание на отклонения при первом их появлении.
5. Прием седативных лекарственных средств с целью укрепления сосудов и нервной системы (по предписанию врача).
6. Отказ от вредных привычек, соблюдение режима дня, полноценный сон, регулярные физические нагрузки, занятия спортом.
7. Уведомление девочки о вреде ранних половых отношений.

Отдельно следует сказать о необходимости посещения детского гинеколога. Многие мамы считают это лишним до тех пор, пока девушка не станет жить половой жизнью. Посещение детского гинеколога с профилактической целью, особенно после появления менструации, должно стать такой же нормой, как и посещение других врачей.