Последствия ранения. Осложнения ран

Различают первичное заживление, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны процессы заживления идут быстро, без осложнений, и вторичное заживление, когда имеется большая полость раны, много погибших тканей, развилась гнойная инфекция и процессы регенерации протекают медленно, путем образования грануляций.

Заживление гнойных ран, как правило, происходит вторичным натяжением. Вторичным натяжением заживают и незашитые раны с расхождением краев и стенок, раны, заполненные сгустками крови, В наличием в них инородных тел или некротизированных тканей.

Наличие у больного общих заболеваний, ухудшающих процессы регенерации (авитаминозы, сахарный диабет, кахексия при злокачественных опухолях, сифилис и др.), также нередко приводит к вторичному заживлению не только случайных, но и операционных ран.

Процессы заживления гнойных ран протекают в следующей последовательности. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, клеток, сгустков крови и др. Далее на отдельных участках стенок гнойной полости появляются разрастания клеток в виде красных узелков, которые, постепенно увеличиваясь в количестве и размере, покрывают все стенки и дно раны.

Эпителизация гранулирующей раны начинается с первых дней. Эпителий, размножаясь, нарастает на грануляционную ткань. Если она молодая, с хорошо развитыми сосудами, то эпителизация бывает прочной. Если же грануляции покрыты некротизированными клетками или уже образовалась грубая фиброзная ткань, то эпителий, нарастая, гибнет, и эпителизация задерживается, образуются длительно незаживающие раны, изъязвляющиеся рубцы.

От концов разрушенных нервных веточек стенок раны и кожи начинается регенерация нервных волокон, которые, разрастаясь, направляются к эпителию и там образуют рецепторы. Нервные волокна растут вдоль коллагеновых волокон рубца, они толще нормальных и извиты. Рост их идет медленно, в течение нескольких месяцев. При обширных и плотных рубцах нервные волокна нередко не проникают в их центр.

Грануляционная ткань является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешних воздействий. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактерицидными свойствами. Грануляционная ткань, состоит и 5 очень легко ранимых клеток и сосудов, поэтому даже слабая механическая или химическая травма (протирание марлей, повязка с гипертоническим раствором и др.) повреждает ее. Такое нарушение целости грануляционной ткани открывает входные ворота для микробов.

При лечении различных гнойных процессов можно наблюдать разное количество и разный состав гноя, который представляет собой богатый белком воспалительный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов и ферментов.

При оказании неотложной помощи раненым решаются следующие задачи:
- остановка кровотечения; -профилактика инфекции;
- борьба с шоком;
- своевременная транспортировка в лечебное учреждение.

Несмотря на общность задач, стоящих перед медицинскими работниками или свидетелями несчастного случая при всех разновидностях ран, следует помнить и о некоторых относящихся к отдельным видам ран требованиях.

Примерная последовательность действий при оказании неотложной помощи раненому:
а) при обычных ранениях:
- остановить наружное кровотечение (пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставах, тугая тампонада раны, давящая повязка);
- удалить с поверхности раны обрывки одежды или другие свободно лежащие инородные тела, фиксированные ранящие предметы не трогать;
- окружность раны смазать раствором йода, спиртом, бриллиантовой зеленью. При этом следует избегать попадания антисептиков в глубину раны, т.к. это приводит к нарушению процесса заживления;
- наложить первичную повязку, используя стерильный или внешне чистый перевязочный материал;
- при локализации раны в области сустава или вблизи него произвести иммобилизацию конечности импровизированными шинами;
- решить вопрос о транспортировке раненого.

б) при особо загрязненных ранах, т.е. при ранах, полученных но время работы в животноводческих помещениях, на огородах, садовых участках и др.:
- обнажить рану и оценить характер повреждения;
- при сильном кровотечении - остановить его;
- обильно промыть рану 3%-м раствором перекиси водорода и ли розовым раствором марганцево-кислого калия, 0,5%-м раствором хлоргексидина или фурациллина и осушить салфеткой;
- дать болеутоляющие средства;
- обеспечить доставку раненого в ближайшие часы в лечебное учреждение.

в) при укушенных ранах (причиненных домашними или дикими животными):
- обнажить рану;
- остановить наружное кровотечение;
- обильно промыть рану мыльной водой с использованием хозяйственного мыла и высушить салфеткой;
- наложить первичную повязку;
- при наличии обширных, множественных ран конечностей обеспечить иммобилизацию;
- применить болеутоляющие средства;
- способствовать непременному обращению пострадавшего (даже при поверхностных ранах и ссадинах) в лечебное учреждение для решения вопроса о дальнейшем лечении и прививках против столбняка и бешенства.

Принципы лечения ран строятся с учетом биологических процессов, происходящих в ране.

Лечебные мероприятия должны улучшать процессы регенерации и создавать неблагоприятные условия для развития микроорганизмов вране. В комплекс лечебных мероприятий включают средства, действующие местно на рану, и общие, действующие на весь организм. И те, и другие должны способствовать улучшению условий естественного течения раневого процесса. Они должны быть различны при свежих и гнойных ранах, в разных фазах течения раневого процесса, а также при разной выраженности процесса (гипоергический, нормергический и гиперергический тип реагирования организма).

Общими задачами лечения ран являются:
1) умение предвидеть и предупредить опасности раны;
2) уменьшение количества и вирулентности инфекции;
3) удаление мертвых тканей;
4) усиление процессов регенерации.

При нанесении ран более всего неприятны инфекционные осложнения и большая потеря крови. Оказывая первую помощь, нужно сразу же постараться прекратить потерю крови и обеззаразить рану. Когда из раны вытекает наружу кровь, это называется наружным кровотечением, которое может быть особенно обильным при глубоких резаных ранах, и при рубленых ранах.

В случае огнестрельных ранений и колотых ран, а также иногда при внутренних разрывах органов, к которым может привести сильный удар тупым предметом, может случиться повреждение внутренних органов (селезенки, печени, почек) и крупных внутренних сосудов. В этом случае можно говорить уже о внутреннем кровотечении.

К большинству заражений приводит инфицирование раны бактериями гниения. Они всегда присутствуют на поверхности кожи. На каждом квадратном миллиметре может быть до 200 млн. таких бактерий. При ранении находящиеся на коже бактерии попадают в рану, что приводит к воспалительному процессу и гнойникам, из-за чего рана заживает медленнее и сложнее. В итоге на коже может впоследствии образоваться грубый рубец. Если рана была обработана неправильно, а особенно если перевязки делались грязными руками, или же сама повязка была грязной, это еще скорее приведет к заражению.

Помимо бактерий, приводящих к гниению, есть и другие, не менее опасные микроорганизмы. Особенную опасность представляют бактерии столбняка, которые содержатся в пыли, помете, просто в земле и могут попасть в рану. Столбняк – крайне опасная болезнь, из-за которой начинаются судороги мышц шеи, из-за которых становится трудно глотать и жевать. Затем болезненные проявления распространяются на мышцы спины и мимическую мускулатуру, а затем и на дыхательную мускулатуру, что приводит к удушью.

Если есть признаки столбняка, следует как можно быстрее начать терапию, иначе смерти избежать не удастся.

Столбняк грозит в первую очередь лицам, получившим травму в транспорте или в сельском хозяйстве. Лучший способ защитить себя от этой болезни – вовремя сделанная прививка.

Если в ране размножились анаэробные микробы, это приводит к газовой гангрене. Эту болезнь можно определить по характерному скрипу, который слышится при сдавливании кожи в районе ранения. Скрип возникает из-за появившихся газовых пузырьков. Кожа при этом приобретает красный оттенок, температура тела крайне высокая.

Микробы газовой гангрены, попадая непосредственно в кровь, грозят пострадавшему смертью, которую можно предотвратить лишь благодаря своевременному вмешательству.

Необработанная или неправильно обработанная рана может привести человека к смерти. Вот почему про возможность осложнений забывать нельзя.

12. Хирургическая инфекция (фурункул, карбункул, абсцесс, гидраденит, флегмона – причины, симптомы лечение).

Общее понятия о закрытых и открытых повреждениях. Понятие о ране, опасность ранения (кровотечение, загрязнение раны, повреждение жизненно важных органов). Проникающие ранения черепа, груди, живота. Симптомы, первая медицинская помощь. Понятия об асептике. Правила обращения со стерильным материалом. Понятие об антисептике. Первичная повязка.

Практические занятия. Повязки на голову и шею, на глаза, лоб, ухо, волосистую часть головы, нижнюю челюсть, подбородок. Наложение повязок в порядке само – и взаимопомощи. Сетчато – трубчатые повязки.

Повязки на грудь, живот и промежность. Особенности оказания первой помощи и наложение окклюзионной повязки при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом и живота. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи

Повязки на верхние и нижние конечности. Повязки на верхние конечности: область плечевого сустава, плеча, локтевого сустава, кисти, пальцев.

Повязки на нижние конечности: паховую область, верхнюю часть бедра, тазобедренный сустав, среднюю часть бедра, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопу.

Особенности наложения повязок зимой. Наложение повязок в порядке само - и взаимопомощи.

Известно, что значительная часть пострадавших, получивших тяжелую, но не смер­тельную травму, погибает именно от несвоев­ременности оказания медицинской помощи. Через 1 час после тя­желой травмы по этой причине погибает до 30% пострадавших, че­рез 3 часа - 60%, через 6 часов - до 90%. Не случайно первый час от начала катастрофы, когда нельзя терять ни одной минуты, получил название - "золотой час".

Понятие о травме и ране. Травмы могут быть открытыми и закрытыми. К открытым травмам относят такие травмы, непременным признаком которых будет нарушение целостности кожи или целостности видимых слизистых оболочек.

К закрытым травмам относятся повреждения внутренних органов грудной и брюшной полости, головного мозга, кровеносных сосудов и нервных стволов, закрытые переломы костей, ушибы, разрывы мягких тканей, растяжения связок и сухожилий, вывихи в суста­вах, сдавления и контузии. При изолированных закрытых травмах повреждений кожи и видимых слизистых не бывает.

Раны.

Нарушение целости кожных покровов, слизистых оболочек, глубже лежащих тканей и внутренних органов в результате механического или иного воздействия называется раной.

Если при открытых ранениях нарушается только целостность кожи или видимой слизистой оболочки - образуется поверхностная рана . Поверхностные раны, при которых наблюдается неполное нарушение кожи или слизистой оболочки, называют ссадинами.

Если нарушена целостность кожи и видимой слизистой оболочки, а также повреждены глубже лежащие ткани и органы - то образуется глубокая рана. В тех случаях, когда при глубоких ранениях повреждаются внутренние оболочки анатомических полостей (черепной, грудной, брюшной, суставной), то такие ранения называются проникающими . Раны, имеющие входное и выходное отверстия, называют­ся сквозными. В результате проникновения ранящего предмета в ткани, их разрушения на всю глубину раны, образуется полость, которая называется раневым каналом.

По механизму нанесения, характеру ранящего предмета и повреждения тканей различают раны резаные, колотые, рубленые, укушенные, рваные, скальпирован­ные, ушибленные, размозженные и огнестрельные.

Резаная рана, наносимая острым предметом, характеризуется преобладанием длины над глубиной, ровными краями, минимальным объемом погибших тканей и реактивных изменений вокруг раны.

Рубленая рана - возникает от воздействия тяжелого острого предмета, имеет большую глубину и объем нежизнеспособных тканей.

Рваная рана - образуется при воздействии на мягкие ткани повреждающего фактора, превышающего физическую способность их к растяжению. Края ее неправильной формы, отмечается отслойка или отрыв тканей и разрушение ткане­вых элементов на значительном протяжении.

Колотая рана - возникает при повреждении мягких тканей иглой, шилом, гвоздем, ножом, штыком и др. Эти раны обычно глубокие, часто слепые, с небольшим входным отверстием и могут сопровождаться повреждением кровенос­ных сосудов, полых и паренхиматозных органов.

Скальпированная рана - характеризуется полной или частичной отслойкой кожи, а на волосистой части головы - почти всех мягких тканей без существенно­го их повреждения.

Ушибленная рана - возникает от удара тупым предметом, как и размозженная рана, при которой наблюдается раздавливание и разрыв тканей со значительной зоной первичного и впоследствии вторичного травматического некроза с обиль­ным микробным загрязнением.

Укушенная рана - возникает вследствие укуса животным или человеком, отли­чается обильным микробным загрязнением и частыми инфекционными осложне­ниями. Она может включить в себя признаки, свойственные рваным, ушибленным и размозженным ранам, и нередко инфицируется патогенной флорой, содержа­щейся в слюне укусившего.

Огнестрельная рана. Раны, наносимые огнестрельным оружием, существенно отличаются от всех других ранений и по своей структуре, характеру повреждений и сроков заживления и по целому ряду других признаков.

Многообразие систем огнестрельного оружия и боеприпасов обусловливает большое разнообразие огнестрельных ран. Прямое действие снаряда (пули) вызывает размозжение, разрывы и расщепление тканей. В результате прямого действия снаряда образуется раневой канал, заполненный разрушенными тканями. Проходя через ткань, огнестрельный снаряд оставляет за собой след в виде так называемой временной полости, которая несколько миллисекунд пульсирует. Так образуется зона сотрясения и зоны непрямого действия бокового удара снаряда. Величина ее может превосходить размеры нули или осколка в 30-40 раз, а давление в ней может достигать 100 атм

Основные признаки раны: боль, зияние, кровотече­ние, а также нарушение функции поврежденной части тела. Степень выраженности этих признаков зависит от вида раны.

Осложнения ран.

2. Острая кровопотеря.

3. Пневмо(гемо) торакс (скопление воздуха или крови в плевральной полости).

4. Инфекционные осложнения, в т.ч. перитонит, сепсис, ро­жистое воспаление и др.

5. Анаэробная инфекция.

6. Острая почечная недостаточность при массивных повреж­дениях мягких тканей;

7. Раневые психозы.

8. Посттравматические стрессовые расстройства.

А также осложнения, связанные с нарушением функции пов­режденного органа.

Все раны, кроме ран, наносимых стерильными инструментами во время хирургических операций, считаются инфицированными (заражённые микробами). В момент нанесения ранения в рану, вместе с ранящим орудием, проникают болезнетворные организмы, вызывающие воспалительные и нагноительные процессы в ранах. Особую опасность вызывает загрязнение ран микроорганизмами, приводящими к развитию общей инфекции: столбняк, бешенство и др.

Кроме микроорганизмов, раны могут быть загрязнены инородными телами: обрывками одежды, землей, мелкими камешками, осколками стекла, а в отдельных случаях в ране могут и сами ранящие орудия.

Каждая рана сопровождается кровотечением. В зависимости от типа кровеносных сосудов, поврежденных при ранении, кровотечение из раны бывает капиллярным, венозным, артериальным.

Рис. 10 Судороги при столбняке.

Попавшие в рану микробы вызывают в ней и прилегающих тканях воспале­ние и нагноение. При попадании в рану стрептококков развивается рожистое воспаление, при котором отмечаются резко выраженное покраснение кожи вокруг раны с неровными чёткими краями, по­вышение температуры до 38-39 °С, резкое ухудшение общего сос­тояния. При загрязнении ран землей в ткани попадают микробы, развивающиеся без доступа воздуха. Они вызывают развитие газовой гангрены (анаэробной инфекции), сопровождающейся гнилостным распадом тканей, образованием в тканях пузырьков воздуха. При этом быстро ухудшается состоя­ние пораженного в связи с общим отравлением токсинами организма. Ран­ние признаки анаэробной инфекции: значительная боль в ране, чувство «распирания» мягких тканей вокруг раны, увеличивающийся отёк, желтушный оттенок кожи. Рана покрыта грязно-серым на­летом. Появление крипитации (похрустывание) тканей при нажиме свиде­тельствует об образовании в тканях пузырьков газа и более тяжелом поражении, развитии общего отравле­ния организма. При этом повышается температура тела, наруша­ется дыхание, пульс становится частым и определяется с трудом. Грозным осложнением ран (особенно глубоких), является попадание в них возбуди­телей столбняка. Смертность при столбняке достигает 28-40%. Токсины возбудителя столбняка поражают ЦНС. Первые приз­наки заболевания могут проявляться спустя несколько часов или дней (до 35 сут). Отмечаются тянущие боли в мышцах конеч­ностей, спины и брюшной стенки, подергивание мышц в ране, затрудняются открывание рта и жевание, запрокидывание голо­вы. Поднимается температура тела до 39-42° С, затрудняются дыхание и глотание, запрокидывается голова, развиваются судо­роги всех мышц (Рис 10), и пораженный принимает вынужденную позу. Газовая гангрена и столбняк - заразные заболевания. Боль­ные подлежат изоляции, для индивидуального ухода за ними выделяется персонал. Белье, инструменты и предметы ухода тща­тельно дезинфицируются, а перевязочный материал, бывший в употреблении, сжигается.

При взрывах на атомных объектах возможно заражение ран радиоактивными веществами (РВ), которые в незначительном ко­личестве всасываются в кровь и лимфу, но в основном остаются в тканях. Половина этих веществ удаляется из раны с отделяемым содержимом при смене повязки. Раны, зараженные РВ, заживают медленнее, чаще осложняются гнойной инфекцией. Общее лучевое поражение организма при незначительном попадании в него РВ не развива­ется.

Асептика и антисептика. В целях предупреждения инфицирования ран и борьбы с микроорганизмами, попавшими в рану, необходимо строгое соблюдение правил асептики и антисептики.

Асептика - комплекс мероприятий, направленных на предуп­реждение внедрения микробов в рану. Она достигается при стро­жайшем выполнении основного требования: все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным, т. е. обеззараженным.

При оказании первой медицинской помощи нельзя трогать рану рука­ми, удалять из неё крупные инородные предметы (осколки стекла, пули, обрывки одежды), закрывать её не­стерильным материалом, прикасаться к ране нестерильным инструментом, зали­вать ее раствором йода спиртового, одеколоном, спиртом, водкой! Нужно обрабатывать антисептическими растворами только кожу вокруг раны.Нельзя отрывать прилипшую к ране одежду, а следует осторожно обрезать ее вок­руг раны! Если при обнажении раны трудно снять обувь, ее раз­резают по шву. На волосистой части головы по возможности выст­ригают волосы только вокруг раны, но не удаляют с поверхности и изнутри ее. Все предметы, которые могут соприка­саться с раной, обеззараживаются (стерилизуются). Для этого применяются следующие способы стерилизации: автоклавирование (паром под давлением), обработка сухим жа­ром, прокаливанием, кипячением, обжиганием, выдерживанием в антисептических растворах, радиоактивным и ультрафиолетовым облучением.

Антисептика - комплекс лечебно-профилактических меро­приятий, направленных на уничтожение микробов в ране, создание условий, неблагоприятных для их развития и проникновения в глубь тканей. Она достигается применением при оказании первой медицинской помощи антисептических средств, которые убивают микробы или задерживают их рост, механическим удалением мик­робов из раны при ее хирургической обработке, созданием в ране неблагоприятных условий для размножения микробов путем ее кварцевого облучения, введения дренажей для обеспечения оттока гноя и раневой жидкости. Основные антисептические средства, применяемые для обеззараживания ран: 3 %-ный раствор переки­си водорода; 0,1-0,5%-ный раствор перманганата калия; 2%-ный раствор борной кислоты; 5%-пая йодная настой­ка; 1-2%-ный раствор хлорамина Б; 70%-ный и 96%-ный растворы этилового спирта; раствор фурацилина в разведении 1:5000 и др.

К биологическим антисептикам относятся антибиотики, вакци­ны, сыворотки, гамма-глобулины, анатоксины. Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфицированием ран.

Повязки. Учение о повязках, их правильном применении и наложении при различных повреждениях, называется десмургией. Повязка - это перевязочный материал, которым закрывают рану. Процесс наложения повязки на рану называется перевязкой. Повязка состоит из 2 частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая фикси­рует внутреннюю часть повязки на ране. Внутренняя часть повязки должна быть стерильной. Повязка, накладываемая на рану впервые, называется первичной стерильной.

Повязки накладывают с целью закрытия ран и ожоговых по­верхностей, предупреждения их инфицирования и остановки кро­вотечения. Защитные повязки предохраняют рану от высыхания и механического раздражения, уменьшают боль. Для остановки кровотечения используют давящие повязки : на кровоточащую рану накладывают стерильную салфетку из нескольких слоёв, закрыва­ют её ватой, и все это туго прибинтовывают к раневой поверхнос­ти. Повязки, обеспечивающие неподвижность поврежденной части тела, называются иммобилизирующими . При проникающем ране­нии в грудную полость накладывают окклюзионную (герметичес­кую) повязку.

Повязки бывают мягкие и жесткие. Мягкие повязки выполня­ют с помощью марлевых, эластических сетчато-трубчатых бинтов, хлопчатобумажной ткани, лигнина. Для жестких повязок исполь­зуют гипс, специальные пластмассы, крахмал, клей.

Техника наложения бинтовых повязок. При наложении повя­зок на раны и ожоговые поверхности необходимо соблюдать ос­новные правила. Вид накладываемой повязки в каждом конкрет­ном случае определяется характером травмы и поставленной целью (защита раны, остановка кровотечения, фиксирование поврежденной части тела).

При наложении повязки пострадавшему нужно придать наибо­лее удобное положение, чтобы не вызвать дополнительной боли. Бинтуемая часть тела должна располагаться в физиологическом положении, т. е. в том, которое будет занимать пораженный после оказания ему первой медицинской помощи. Так, повязку на верх­нюю конечность накладывают при согнутом под прямым углом локтевом суставе, чтобы можно было подвесить руку на косынке. Повязку на нижнюю конечность, если пострадавшему придётся хо­дить, накладывают при согнутом под небольшим углом коленном суставе и согнутой под прямым углом стопе. Рану закрывают стерильным материалом (салфет­кой, бинтом), который закрепляют повязкой. Головку бинта берут в правую руку, левой рукой конец бинта прикладывают сбоку от раны; раскатывая бинт, накладывают повязку путем вращения его головки вокруг бинтуемой части тела, перехватывая головку бин­та попеременно правой и левой рукой, свободной рукой расправ­ляют ходы бинта. Бинтование осуществляют слева направо, каж­дым последующим ходом бинта закрывают 2/3 или половину ширины пре­дыдущего хода. Наложенная повязка не должна вызывать боле­вых ощущений, нарушать кровообращение. Закончив бинтование на здоровой части тела, нужно завязать разорванный продольно конец бинта пли зафиксировать конец бинта булавкой.

Повязки на голову . На раны в области волосистой части го­ловы наиболее часто накладывают повязку-чепец (Рис. 11).

Рану закрывают стерильной салфеткой и слоем ваты. Затем ку­сок бинта-завязки (1) длиной до 1 м опускают через темя рав­ными концами впереди ушных раковин. Удерживая концы куска бинта в натянутом положении, делают 2-3 круговых хода через лоб и затылок (2) поверх натянутого бинта-завязки справа и слева (11) - (13), постепенно закрывая его ходами весь свод черепа. Конец бинта (14) соединяют с одной из завязок и под подбородком связывают с другой завязкой.

Рис. 11. Повязка - чепец

Повязка-шапочка: (Рис. 12) сначала закрепляют бинт двумя круговыми ходами через лоб и затылочную область, затем, по­переменно перегибая его спереди и сзади (1) - (9), фиксируют концы (места перегибов) круговыми турами бинта (4) - (5).

Повторяя этот прием несколько раз, закрывают всю волосистую часть головы. Заканчивают наложение повязки круговыми хода­ми бинта (10), конец которого закрепляют булавкой.

Рис. 12. Повязка шапочка.

На раны в области темени, затылка, нижней челюсти наклады­вают повязку в виде уздечки (Рис. 13). После двух закрепляющих ходов через лоб и затылочную об­ласть (1) бинт переводят сзади на шею и подбородок (2), далее делают несколько вертикальных ходов (3)-(5) через темя и подбородок. Из-под подбородка бинт ведут на затылок (6) через лоб

(8), (9) через подбородок и шею и вертикальные (10), (11) и за­канчивают круговыми ходами через лоб и затылочную область (12).

Рис. 13. Повязка в виде уздечки.

Повязка на область уха (рис. 14) накладывается круговым хо­дом бинта через лобно-затылочные области (1), (3), (5) с попере­менными ходами бинта через сосцевидный отросток (часть височ­ной кости, расположенная позади наружного слухового прохода) и ухо (2), (4), (6), заканчивают круговыми ходами (7).

Рис. 14. Повязка на область уха.

На затылочную область и шею накладывается восьмиобразная повязка (Рис. 15) . Начинают ее двумя круговыми ходами бинта че­рез лобно-теменные области (1), затем бинт ведут выше уха на затылок (2) и под углом нижней челюсти с другой сторо­ны выводят на переднюю поверхность шеи, далее из-под нижней челюсти через затылочную область (3) на лоб. В последующем порядок ходов бинта повторяется (4), (5), (6) и заканчивается вокруг головы (7).

Рис. 15 . Восьмиобразная повязка на затылочную область.

Рис. 16. Восьмиобразная повязка

на правый(а) и левый(б) глаз.

Восьмиобразная повязка на правый глаз (а) и на левый глаз (б) - объяснения в тексте (Рис. 16) Повязка на глаз накладывается следующим образом: сначала делают закрепляющий круговой ход бинта (1), который идет с затылка под правое ухо на правый глаз (2), а под левое ухо - на левый глаз. Ходы бинта чередуются через глаз и вокруг голо­вы (рис. 14). Повязка на оба глаза состоит из сочетания двух повязок, на­кладываемых на левый и правый глаз.

На нос, губы, подбородок (Рис. 17) накладывается пращевидная повяз­ка, подложив на рану стерильную салфетку (бинт).

Рис. 17. Пращевидная повязка на нос, губы,

подбородок.

Повязки на грудную клетку (Рис. 18). Наиболее простая из этих повя­зок - спиральная . Бинт длиной 1-1,5 м надо положить на левое над­плечье (1), свесив концы его поровну сзади и спере­ди. Поверх него, начиная снизу грудной клетки, идут круговые ходы бинта справа налево (2) - (8). Повязку закапчиваю ходом бинта, идущим из правой подмышечной впадины, соединяя его (9) со свободным концом спереди (10) и связывая на подплечье с другим свободным концом, висящим сзади (11).

Рис. 18. Спиральная повязка на грудную

клетку.

Крестообразная повязка (Рис. 19) на грудь. Накладывается снизу грудной клетки, начиная двумя-тремя круговыми ходами (1), (2) бинта, далее ходы бинта идут из правой подмышечной впаднны по передней поверхности (3) на левое надплечье, фикси­рующим круговым ходом (4) и со спины через правое надплечье (5): ходы бинта повторяют в указанном порядке, пока не закро­ют повязкой всю поверхность грудной клетки.

Рис. 19 . Крестообразная повязка на грудь .

При проникающих ранениях грудной клетки рекомендуется герметическая (окклюзионная) повязка. (Рис 20 ) Основная цель повязки прекращение поступления воздуха в плевральную полость, оста­новка кровотечения и защита раны от повторного заражения. Сначала на рану накладывают прорезиненную обертку индиви­дуального перевязочного пакета внутренней поверхностью, не на­рушая ее стерильности, затем стерильную салфетку и слой ваты, которые туго прибинтовывают к грудной клетке (рис. 20 а).

Рис. 20 . Окклюзионная повязка из герметичного б

материала (а), из пластыря (б).

Применяя герметическую повязку при пневмотораксе, можно использовать липкий пластырь (Рис. 20 б). Полоски пластыря накладывают на рану черепицеобразно, на­чиная сверху, после тщательного протирания кожи вокруг раны стерильной салфеткой. Поверх липкого пластыря кладут стерильную салфетку, слой ваты и туго бинтуют. При наложении окклю|зионной повязки можно использовать стерильную салфетку, густо пропитанную вазелином. Закрыв рану этой салфеткой, поверх неё кладут клеёнку или целлофан, слой ваты и туго бинтуют. В крайнем случае, когда под рукой отсутствует индивидуальный перевязочный пакет, пластрь, а состояние поражённого тяжёлое и медлить нельзя, применяют подручный материал. Для этого можно использовать любой чистый воздухонепроницаемый материал (целлофан, кусок резины, клеёнки). Техника наложения такой повязки аналогичная, как при наложении индивидуального перевязочного пакета.

Рис. 21. Повязка Дезо.

Для фиксации плечевого пояса и плеча используетсяповязка Дезо . (Рис. 21) Ее применяют для иммобилизации переломов кос­тей предплечья, плеча, при вывихах в плечевом суставе. Перед наложением повязки руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, повернув ладонной поверхностью к груди. В подмышечную впадину подкладывают валик из ваты для отведе­ния плеча. Двумя-тремя ходами бинта (1)-(2) плечо фиксиру­ют к туловищу, далее бинт ведут со спины в подмышечную впа­дину здоровой стороны, на надплечье больной стороны, опускают вниз под локоть и, фиксируя предплечье, проводят в подмышечную впадину здоровой стороны (3), по спине через надплечье больной стороны опускают вниз по плечу под локоть, далее косо по спине через подмышечную впадину здоровой стороны, а далее ходы бинта (4), (5) повторяют несколько раз до полной фиксации пле­чевого пояса. При правильном наложении повязки ходы бинта не перекидываются через надплечье здоровой стороны, а спереди и сзади грудной клетки образуют треугольники.

Повязки на верхние конечности. На плечевой сустав наклады­вают защитную и одновременно фиксирующую повязку . (Рис. 22) На пле­чевом суставе бинтование начинают из подмышечной впадины здоровой стороны через наружную поверхность (1) пов­режденного плеча, затем сзади в подмышечную впадину и на пле­чо (2), по спине через подмышечную впадину здоровой стороны (3) на плечо, и далее ходы бинта повторяются, смещаясь вверх на плечевой сустав и надплечье (4).

Локтевой сустав (Рис. 23) повязку накладывают спираль­ными ходами бинта, попеременно чередуя их на предплечье (1), (2), (6), (8), (10) и плече (3), (4), (5), (7), (9) с перекре­щиванием в конец формы повторяют (5), (6), (7); бинтование заканчивают закреплением конца бинта на запястье (8)

Рис. 23 . Повязка на локтевой сустав.

На кисть накладывают крестообразную повязку . (Рис. 24) Бинт двумя-тремя ходами фиксируют на запястье (1), далее ведут его косо по тылу кисти (2) на ладонь, двумя-тремя круго­выми ходами (3) с ладонной поверхности косо по тыльной поверх­ности кисти (4) к запястью, далее ходы бинта

Рис. 24. Крестообразная повязка на кисть.

Спиральную повязку на палец (Рис. 25) начинают двумя-тремя ходами бинта с запястья (1), далее ведут бинт по тыльной поверхности (2) к ногтевой фаланге пальца, делают им круговые ходы до основания (3)-(6), через запястье (7), при необходимости бинтуют 2-й (8) и последующие пальцы

Рис. 25. Спиральная повязка на палец.

(

Повязки на живот. Наиболее трудоемким и сложным является наложение повязок при тяжелых травмах живота. При ранении верхней части живо­та применяют спиральную повязку круговыми ходами бинта от грудной клетки вниз. При расположении раны в нижней части живота или в паховой бласти накладывается колосовидная по­вязка (рис. 26). Сделав два-три круговых хода (1)-(3) в нижней части живо­та, бинт ведут от задней на переднюю поверхность бедра (4) и вокруг него (5), а далее через паховую область (6) на нижнюю часть живота, выполняя нужное количество круговых ходов, если требу­ется закрыть рану в этой области (7)-(9), или один круговой ходе последующим повторением (4), (5), (6) ходов бинта на бед­ре и через паховую область при необходимости закрыть рану в паховой области.

Рис. 26. Колосовидная повязка на живот, пах.

Проникающую рану живота с выпадением внутренностей за­крывают стерильной салфеткой, поверх которой накладывают ватно-марлевое кольцо, фиксируя его повязкой.

Повязки на промежность и нижние конечности. При травмах промежности удобна Т-образная повязка: берут кусок бинта, за­вязывают его в виде пояса на талии, затем делают ходы бинта через промежность, и, закрепляя их за пояс спереди и сзади, фик­сируют наложенную на рану салфетку.

При более обширных ранах промежности целесообразно накла­дывать восьмиобразную повязку,

(Рис. 27) которую начинают двумя-тремя круговыми ходами вокруг талии, затем ведут бинт через ягодицу и промежность, делают обратный ход вокруг талии через промеж­ность и т. д., повторяя ходы бинта, перекрещивающиеся спереди, плотно закрывают наружные половые органы,

Рис. 27. Восьмиобразная повязка на промежность.

На коленный сустав накладывают сходящуюся или расходя­щуюся повязки (Рис. 28.)

Рис. 28. Сходящаяся (а) и расходящаяся (б)

повязки на коленный сустав. б

Первый фиксирующий ход бинта делают выше лодыжки (1)," далее бинт ведут вниз на подошву (2) вокруг стопы (3) и по ее тыльной поверхности (4) выше лодыжки (5) на стопу; повторяя" ды бинта, заканчивают повязку круговыми ходами выше ло­дыжки (7), (8). Эта повязка не только защищает рану, но и фик­сирует сустав.

При наложении повязки на область пятки первый ход бинта делают через наиболее выступающую ее часть, затем поочеред­но выше и ниже первого хода, продолжая с подошвы косыми хо­дами вокруг выше лодыжки, далее ходы бинта повторяют выше второго и ниже третьего хода в обратном направлении, через по­дошву; конец бинта фиксируют выше лодыжки. На стопу (Рис. 29) накладывают колосовидную повязку чере­дующимися ходами бинта через пятку, надпяточную область (1), (3), (5), (7), (9), (11) и тыльную поверхность стопы (2), (4), (6),

Основное требование к наложению повя­зок - соблюдение правил асептики и антисептики, обеспечение наиболее удобного - физиологического положения поврежденной части тела, исключение возможности нарушения кровоснабжения, надежная фиксация повязки на поврежденной части тела.

Рис. 29. Колосовидная повязка на стопу.

При оказании первой медицинской помощи необходимо быстро освободить рану от одежды (обуви) и наложить на нее повязку. Для этих целей предназначен пакет перевязочный медицинский (ППМ).

Порядок подготовки к наложению перевязочного пакета следующий:

1. Разорвать по надрезу прорезиненную оболочку и снять ее.

2. Из складки бумажной оболочки вынуть булавку, а оболочку разорвать и сбросить.

3. Левой рукой взять конец бинта и, растянув бинт, развернуть его до освобож­дения головки бинта (приблизительно один оборот).

4. Правой рукой взять головку бинта и, растянув бинт, развернуть повязку.

5. Касаться руками только той стороны подушечек, которая прошита цветной ниткой. При необходимости можно сместить подвижную подушечку на нужное расстояние.

6. Подушечки прибинтовать, а конец бинта закрепить булавкой. При необходи­мости булавка может быть использована для скалывания разрезанной над раной одежды.

При наличии кровотечения его необходимо остановить с помощью простейших методов - давящая повязка, жгут, закрутка (см. «Кровотечения»). По показаниям вводят обезболивающие средства, используя шприц-тюбик.

Техника применения шприца-тюбика состоит из следующих действий:

Прокола мембраны и снятия колпачка;

Удаления воздуха из шприц-тюбика;

Инъекции

Проникающие ранения черепа (симптомы, первая медицинская помощь).

Повреждения черепа и головного мозга делятся на открытые (ранения) и закрытые.

Закрытые травмы подразделяются на:

Сотрясения головного мозга;

Ушибы головного мозга;

Сдавление головного мозга.

Открытые повреждения делятся:

Проникающие ранения черепа (при наличии повреждения твёрдой мозговой оболочки);

Непроникающие ранения черепа (при её сохранности);

При закрытых травмах спасатель не должен терять время на то, чтобы распознать - это сотрясение головного мозга или ушиб? (поскольку неотложная доврачебная помощь одинакова). Гораздо важней разобраться - есть ли симптомы нарастающего сдавления мозга (быстрое ухудшение состояния пораженного с нарастающими расстройствами дыхания и кровообращения).

Принято считать, что в большинстве случаев при рассечении мягких тканей головы на всю глубину имеется сотря­сение головного мозга с соответствующими обще мозговыми симптомами (кратковре­мен­ное нарушение сознания, утрата памяти, головная боль, тошнота, рвота, блед­ность, повышение АД).

Ушибы же мозга помимо обще мозговых симптомов дают и локальные (расширение зрачка с одной стороны, сглажены складки лица с одной стороны, судороги в одной руке и др.).

Помощь:

Покой в положении лежа;

Холод на голову;

Асептическая повязка. Не следует удалять из раны инородное тело, т.к. оно часто тампонирует рану и предотвраща­ет обильное кровотечение;

Транспортная иммобилизация с применением воротника Шанца;

Эвакуация лёжа, в положении на боку, под голову подложить подушку для смягчения тряски.

Проникающие ранения груди (симптомы, первая медицинская помощь)

Классификация ранений груди многообразна. Травмы груди делят на:

Открытые (ранения) и закрытые;

Проникающие и непроникающие;

С повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, ло­патки) и без повреждения. При закрытых травмах часты гемотораксы и пневмотораксы (скопление крови или воздуха в плевральной полости).

По мере поступления крови (и воздуха) в плевральную по­лость происходит сдавление легкого вплоть до полного или почти полного его выключения из акта дыхания (Рис. 30)

Рис. 30. Гемоторакс справа.

Наряду с этим наблюда­ется смещение средостения в здоровую сторону, что может су­щественно затруднить работу сердца и способствовать развитию кислородной недостаточности. Развивается напряжённый пневмоторакс с характерными симптомами - холодный пот, посинение кожи и слизистых, подкожная эмфизема (хруст под кожей), набухание шейных вен.

Рис. 31. Повязка из герметичного материала при напряжённом пневмотораксе

Проникающие ранения груди – это когда повреждена оболочка плевральной полости. Часто сопровождаются ране­нием легких. Клинически это проявляется выделением из раны пенистой крови, а также, кровохар­каньем, подкожной эмфиземой, гемотораксом, а также болью в груди на стороне травмы, кашлем, одышкой и синевой кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

При проникающих ранениях груди возможно и ранение сердца.

Помощь. Следует помнить о необходимости наложения окклюзионной (герметической) повязки в случае открытого и клапанного пневмоторакса с целью пере­вода его в закрытый (Рис. 31). Таких пораженных транспортируют в полу сидячем положении.

Похожая информация.

Наиболее часто развитие пиогенной (гноеродной) раневой инфекции происходит на 3-5-е сутки после ранения, реже - в более поздние сроки - на 13-15-е сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она проявляется уже через несколько часов после ранения. Первые симптомы - уплотнение, покраснение и боль. Усиление боли в области раны - ранний, но, к сожалению, часто игнорируемый признак развития инфекции.

Необходима адекватная хирургическая обработка: рану раскрывают, удаляют гной, тщательно промывают, после чего по показаниям дренируют трубчатым дренажем и тампонируют материалом, обладающим сорбционными свойствами. После очищения раны и появления грануляционной ткани накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

• Расхождения краёв раны могут возникнуть в случаях, когда прилагаемые внешние силы превосходят её прочность. Чаще всего расхождение кожных краёв раны происходит в течение первого месяца после её ушивания, именно в тот период времени, когда швы уже сняты, а формирование поперечных связей коллагеновых фибрилл не завершилось. Даже при нормальном метаболизме послеоперационный рубец за один месяц приобретает только 35% первоначальной прочности и никогда не становится прочнее ткани, которую он заместил. Расхождение краёв раны устраняют оперативным путём.
• Нагноение послеоперационных ран . Среди всех послеоперационных осложнений хирургическая инфекция занимает первое мес­то и составляет 32-75%. После плановых опе­ративных вмешательств инфекционные ослож­нения возникают в 6,5% случаев, после экс­тренных - более чем в 12%

Проявления послеоперационной раневой ин­фекции не имеют специфических симптомов относительно любой другой раневой инфекции. Среди местных симптомов выделяют отек и гиперемию(покраснение) или цианоз (синюшность) кожи вплоть до раз­вития некрозов, резкую болезненность в покое и при пальпации в области раны, флюктуации в местах наибольшего скоплении экссудата, раневое отделяемое, расхождение краев раны, замедление репаративных процессов в ране.

У пациентов, ослабленных тяжелым оперативным вмешательством, сопутствующей патологией или травмой, указанные симптомы могут быть выраженными слабо.

При тотальном нагноении раны швы полно­стью снимают, края раны разводят, эвакуиру­ют экссудат или гематому, иссекают нежизне­способные ткани, раскрывают карманы и зате­ки. В большинстве случаев на ранних сроках заболевания этих мероприятий бывает доста­точно для того чтобы остановить гнойный про­цесс. Рану в последующем ведут открыто. Пе­ревязки осуществляют ежедневно с примене­нием растворов йодофоров, мазей на водорас­творимой основе или дренирующих сорбентов. После купирования признаков местного воспа­ления производят наложение на рану вторич­ных швов или лейкопластырное сведение кра­ев раны, что значительно сокращает сроки ле­чения.

• Малигнизация . Длительно существующие хронические раны могут осложниться малигнизацией (озлокачествлением). Диагноз подтверждает биопсия тканей раны, которую Вы можете выполнить в условиях нашего стационара. Дальнейшая тактика лечения определяется индивидуально, в зависимости от результатов полученного гистологического исследования

Ранения могут сопровождаться разнообразными осложнениями, как сразу после нанесения ран, так и в отдаленные сроки. К осложнениям ран относятся:

· Развитие травматического или геморрагического шока - является наиболее ранним и грозным осложнением. В отсутствие немедленной помощи становится причиной неблагоприятного исхода.

· Серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, опасные возможностью нагноения. При развитии серомы необходимо обеспечить эвакуацию жидкости из раны.

· Раневые гематомы - образуются вследствие неполной остановки кровотечения. Гематомы являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая окружающие ткани, приводят к их ишемии. Их необходимо удалять с помощью пункции или при ревизии раны.

· Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении кровоснабжения в соответствующей области при травматизации тканей во время операции или неправильном наложении швов. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности появления глубоких скоплений гноя. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они выполняют защитную функцию.

· Раневая инфекция - ее развитию способствуют высокий уровень контаминации и высокая вирулентность попавшей в рану микрофлоры, наличие в ране инородных тел, некрозов, скоплений жидкости или крови, повреждение при ранении костей, нервов, сосудов, хроническое нарушение местного кровоснабжения, а также поздняя хирургическая обработка и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса. В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что в большинстве случаев для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы ее контаминация превысила критический уровень, составляющий 105-106 микроорганизмов на 1 грамм ткани. Среди общих факторов, способствующих развитию раневой инфекции, важную роль играет значительная кровопотеря, развитие травматического шока, предшествующее голодание, авитаминозы, переутомление, наличие сахарного диабета и некоторых других хронических заболеваний.

Развитие пиогенной инфекции вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и другими гноеродными бактериями, анаэробной инфекции - клостридиями и неклостридиальной анаэробной микрофлорой, рожистого воспаления - стрептококками. При генерализации раневой инфекции развивается сепсис. Наиболее часто развитие пиогенной раневой инфекции происходит на 3-5 сутки после ранения, реже в более поздние сроки - на 13-15 сутки. Анаэробная инфекция может развиваться очень быстро, при молниеносных формах она диагностируется через несколько часов после ранения.

При попадании в рану с землей, пылью, инородными телами Cl. Tetani возможно развитие столбняка. В отсутствие специфической профилактики вероятность заболевания столбняком при наличии контаминированных ран достигает 0, 8%. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства.

· Расхождения краев ран - встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, а также при слишком раннем снятии швов. При лапаротомии расхождение краев раны может быть полным - с эвентрацией, то есть с выхождением наружу внутренних органов, неполным - с сохранением целостности брюшины, и скрытым, когда сохраняется целостность кожных покровов. Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.

· Осложнения рубцов - образование гипертрофированных рубцов и келоидов. Гипертрофированные рубцы развиваются при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще всего при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера. Келоиды в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и распространяются за пределы границ раны. Осложнения рубцов ведут не только к косметическим, но и к функциональным дефектам, таким как нарушение ходьбы или функций верхней конечности из-за ограничения объема движений в суставах. Хирургическая коррекция показана при гипертрофированных рубцах с нарушением функции, однако при келоидах она нередко приводит к ухудшению результата лечения.

· Длительно существующие хронические раны могут осложниться развитием малигнизации. Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное - необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей.

Основные принципы лечения ран

Лечение при ранениях обычно проходит в два этапа - этап первой помощи и этап квалифицированной помощи.

¨ Этап первой помощи

При оказании первой помощи на месте ранения решаются две основные задачи: остановка кровотечения и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение доступных методов временной остановки кровотечений, обезболивание, наложение защитной повязки и транспортную иммобилизацию. На этом этапе не следует промывать рану и удалять из нее инородные тела.

¨ Этап квалифицированной помощи

На этапе госпитальной помощи решаются следующие задачи:

· профилактика и лечение раневых осложнений;

· ускорение процесса заживления;

· восстановление функций поврежденных органов и тканей.

Основные принципы лечения ран:

· строгое соблюдение асептики на всех этапах лечения;

· обязательная хирургическая обработка;

· активное дренирование;

· максимально раннее закрытие ран первичными или вторичными швами или с помощью аутодермопластики;

· целенаправленная антибактериальная и иммуннотерапия, коррекция системных нарушений.

Для выбора адекватной тактики лечения ран необходима тщательная оценка ее состояния, при этом оцениваются:

· Локализация, размер, глубина раны, повреждения нижележащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости.

· Состояние краев, стенок и дна раны, а также окружающих тканей, наличие и характеристика некротических тканей.

· Количество и качество экссудата - серозный, геморрагический, гнойный.

· Уровень микробной контаминации. Критическим уровнем является значение 105 - 106 микробных тел на 1 г ткани, при котором прогнозируется развитие раневой инфекции.

· Время, прошедшее с момента ранения.

¨ Лечение контаминированных ран

Риск развития раневых осложнений при наличии контаминированных ран гораздо выше, чем при асептических ранах. Лечение контаминированных ран состоит из следующих этапов:

· При возможном контакте раны с землей (все травмы с нарушением целостности покровов тела, отморожения, ожоги, гангрены и некрозы тканей, внебольничные роды и аборты, укусы животных) необходимы мероприятия по профилактике специфической инфекции - столбняка, а при укусах животных - и бешенства.

В целях профилактики столбняка вакцинированным пациентам вводят 0, 5 мл столбнячного адсорбированного анатоксина, невакцинированным пациентам - 1 мл анатоксина и 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки. Из-за опасности развития анафилактических реакций на белок введение противостолбнячной сыворотки производится по Безредко: сначала 0, 1 мл разбавленной сыворотки вводится внутрикожно, при величине папулы менее 10 мм через 20 минут вводится 0, 1 мл неразведенной сыворотки подкожно, и только при отсутствии реакции на подкожное введение через 30 минут вводится вся доза подкожно.

При укусах животных (собак, лис, волков и др.), подозрительных на бешенство, или попадании их слюны на поврежденные ткани нельзя производить первичную хирургическую обработку раны. Рана только промывается и обрабатывается антисептиком. Швы не накладываются. Необходим курс подкожного введения антирабической вакцины, который выполняется в специализированных антирабических пунктах, и проведение профилактики столбняка. При наличии поверхностных повреждений (ссадины, царапины) любой локализации кроме области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, нанесенных домашними животными, культуральная очищенная концентрированная антирабическая вакцина (КОКАВ) вводится по 1 мл немедленно, а также на 3, 7, 14, 30 и 90 дни. Но если при наблюдении за животным оно остается здоровым в течение 10 суток, то лечение прекращают после 3 инъекции.

При попадании слюны животных на слизистые оболочки, при локализации укусов в области головы, шеи, кистей рук, пальцев ног и гениталий, а также при глубоких и множественных укусах и любых укусах диких животных, кроме введения КОКАВ необходимо немедленное введение антирабического имунноглобулина (АИГ). Гетерологический АИГ назначается в дозе 40 МЕ на кг массы тела, гомологичный - в дозе 20 МЕ на кг массы тела. Большая часть дозы должна быть инфильтрирована в ткани, окружающие рану, остальная часть вводится внутримышечно. Если возможно наблюдение за животным, и оно в течение 10 суток остается здоровым, то введение КОКАВ прекращают после 3 инъекции.

· Во всех случаях контаминированных ран, кроме небольших поверхностных повреждений и случаев, когда имеются косметические и функциональные противопоказания, обязательно проведение первичной хирургической обработки (ПХО) с рассечением раны, ревизией раневого канала, иссечением краев, стенок и дна раны. Цель ПХО в полном удалении нежизнеспособных и контаминированных тканей. Чем позже производится ПХО, тем ниже вероятность предупреждения инфекционных раневых осложнений.

ПХО не проводится при локализации ран на лице, так как приводит к увеличению косметического дефекта, а хорошее кровоснабжение данной области обеспечивает низкий риск нагноений и активное заживление ран. При обширных ранах волосистой части головы выполнение ПХО в полном объеме может привести к невозможности сопоставления краев и закрытия раны. Не подлежат ПХО также колотые непроникающие раны без повреждения крупных сосудов и укушенные раны при подозрении на возможность проникновения вируса бешенства. ПХО может завершаться наложением первичных швов - с ушиванием наглухо либо, при наличии факторов риска нагноения раны, - с оставлением дренажей.

Предпочтительно проточно-промывное дренирование ушитых ран с последующим диализом эффективными антисептиками. Проточно-промывное дренирование осуществляется установкой встречных перфорированных дренажей, по одному из которых вводится лекарственное средство, по другому осуществляется отток. Введение препаратов может быть струйным и капельным, дробным или постоянным. Отток при этом может осуществляться пассивным и активным способом - с помощью вакуумирования.

Данный метод предохраняет раны от вторичного обсеменения, способствует более полному удалению отделяемого, создает условия управляемой абактериальной среды и благоприятные условия для заживления ран. При дренировании необходимо соблюдать несколько общих принципов. Дренаж устанавливают в отлогих местах раневой полости, где максимально скопление жидкости. Выведение дренажной трубки через контрапертуру предпочтительнее, чем через рану, так как дренаж, являясь инородным телом, мешает нормальному заживлению раны и способствует ее нагноению.

При высоком риске развития нагноения раны, например, при наличии резких изменений окружающих тканей, показано наложение первично-отсроченных швов, в том числе провизорных. Как и первичные, эти швы накладываются на рану до развития грануляционной ткани, обычно на 1-5 сутки после ПХО при стихании воспалительного процесса. Заживление таких ран протекает по типу первичного натяжения. Швы не накладываются только после обработки огнестрельных ран и при невозможности сопоставления краев раны без натяжения, в последних случаях показано максимально раннее закрытие раневого дефекта с помощью реконструктивной операции.

· Антибиотикопрофилактика проводится по той же схеме, что и при «грязных» оперативных вмешательствах. Требуется 5-7 дневный курс введения антибиотиков.

· Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции и при уходе за раной. При обработке ран могут применяться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, перманганат калия и другие антисептики. Такие препараты, как фурацилин, риванол, хлорамин, в настоящее время не рекомендуются для использования в хирургических отделениях, так как госпитальная микрофлора устойчива к ним практически повсеместно.

· Ведение раны после проведения ПХО при наложении швов аналогично ведению операционных ран. Выполняется регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами. Лечение открытых ран после ПХО производится, как и лечение гнойных ран, в соответствии с фазами течения раневого процесса.

¨ Лечение гнойных ран

Лечение гнойных ран комплексное - оперативное и консервативное.

· Во всех случаях инфицированных ран, когда нет особых функциональных противопоказаний, производится вторичная хирургическая обработка (ВХО). Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя, иссечении нежизнеспособных тканей и обязательном обеспечении адекватного дренирования раны. Если после проведения ВХО рана не ушивалась, в последующем возможно наложение вторичных швов. В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. При наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата.

· Дальнейшее местное лечение гнойных ран зависит от фазы течения раневого процесса.

В фазе воспаления основные задачи лечения - борьба с инфекцией, адекватное дренирование, ускорение процесса очищения раны, снижение системных проявлений воспалительной реакции. Основой является лечение повязками. Для всех ран, заживающих вторичным натяжением, стандартным методом лечения считается влажная обработка. Сухая обработка с наложением на рану сухих стерильных салфеток используется только для временного покрытия ран и обработки ран, заживающих первичным натяжением.

При влажной обработке используются повязки, создающие в ране влажную среду. Используются осмотически-активные вещества, антисептики, водорастворимые мази. Жирорастворимые мази противопоказаны, так как мешают оттоку отделяемого. Возможно использование современных атравматичных перевязочных средств с высокой абсорбционной способностью, сохраняющих определенный уровень влажности и способствующих удалению из раны экссудата и прочному удерживанию его в повязке. Современные комбинированные препараты для местного лечения ран содержат иммобилизованные ферменты - гентацикол, лизосорб, дальцекс-трипсин.

Смена повязок должна происходить при адекватном обезболивании. Частота смены повязок зависит от состояния раны. Обычно требуется 1-2 смены повязок в день, гидроактивные повязки типа «Гидросорба» могут оставаться на ране несколько дней, необходимость немедленной смены повязки возникает в следующих случаях: пациент жалуется на боль, развилась лихорадка, повязка промокла или загрязнилась, нарушилась ее фиксация. На каждой перевязке рану очищают от гноя и секвестров, иссекают некрозы и промывают антисептиками. Для промывания раны могут использоваться хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин, лавасепт, перекись водорода, озонированные растворы. Для ускорения некролиза применяются протеолитические ферменты, УЗ-кавитация, вакуумная обработка раны, обработка пульсирующей струей. Из физиотерапевтических процедур показано УФО раны, электро- и фонофорез с антибактериальными и аналгезирующими веществами.

В фазе регенерации основные задачи лечения - продолжение борьбы с инфекцией, защита грануляционной ткани и стимуляция процессов репарации. Необходимость в дренировании уже отсутствует. Повязки, накладываемые в фазу регенерации, должны защищать рану от травматизации и инфекции, не склеиваться с раной и регулировать влажность среды в ране, препятствуя как высыханию, так и избыточной влажности. Применяют повязки с жирорастворимыми антибактериальными мазями, стимулирующими веществами, современные атравматичные повязки.

После полного очищения раны показано наложение вторичных швов или лейкопластырное сопоставление, при больших дефектах - аутодермопластика. В отличие от первичных швов, вторичные швы накладываются на гранулирующие раны после ликвидации воспалительного процесса. Целью является уменьшение объема раневого дефекта и входных ворот для инфекции. Позже 21 суток вторичные швы накладывают только после иссечения образовавшейся рубцовой ткани. В случаях невозможности сопоставления краев для закрытия дефекта производят аутодермопластику в максимально ранние сроки - сразу после стихания воспалительного процесса.

В фазе реорганизации рубца основная задача лечения - ускорение эпителизации и защита раны от травматизации. Так как при высыхании образуется корка, замедляющая эпителизацию, а при избыточной влажности погибают эпителиальные клетки, повязки по-прежнему должны поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Накладываются повязки с индифферентными и стимулирующими мазями. Иногда применяется физиотерапия - УФО, лазер, пульсирующее магнитное поле.

· Общее лечение гнойных ран включает антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, иммуннотерапию, симптоматическое лечение.

Антибактериальная терапия применяется в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры раны. Показано системное введение антибиотиков, топическое введение в настоящее время не рекомендуется. Первичный эмпирический выбор антибактериальной терапии до получения результатов чувствительности должен быть направлен против типичных возбудителей, которыми являются стафилококки, стрептококки и грамотрицательные аэробные бактерии.

Используются амоксиклав, левофлоксацин, в качестве резерва - цефуроксим, ципрофлоксацин, офлоксацин, а при укусах - доксициклин. Лечение стафилококковых раневых инфекций при резистентности возбудителя требует назначения ванкомицина или линезолида. При рожистом воспалении показаны пенициллины, азитромицин, линкосомиды. Если инфекция вызвана синегнойной палочкой, препаратами выбора являются карбенициллин, тазоцин, тиментин, а также цефалоспорины 3 поколения и фторхинолоны. Кроме антибиотиков при лечении гнойных ран используются бактериофаги.

Детоксикация применяется при наличии системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, детоксицирующих растворов, форсированный диурез, в тяжелых случаях - экстракорпоральная детоксикация.

Иммунокорригирующая терапия может быть специфическая (вакцинами, сыворотками, анатоксинами) и неспецифическая. Часто применяются столбнячный анатоксин, противостолбнячная и противогангренозная сыворотка, противостолбнячный и антистафилококковый гамма-глобулин. Из средств неспецифической иммунотерапии у больных с гнойными ранами используются только иммуномодуляторы, причем лишь при наличии иммунных нарушений и обязательно в комплексе с антимикробным препаратом, так как они обостряют течение инфекции. Синтетические иммуномодуляторы, такие как диоцефон, полиоксидоний, являются наиболее перспективными. Полиоксидоний имеет свойства не только восстанавливать нарушенный иммунный ответ, но и сорбировать токсины, а также является антиоксидантом и мембраностабилизатором. Обычно назначается по 6 мг 2 раза в неделю, полный курс 5-10 инъекций.

Симптоматическая терапия включает купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза. Для обезболивания применяются обычно ненаркотические анальгетики, однако в раннем послеоперационном периоде, а также при обширных повреждениях могут использоваться наркотические препараты. При подъеме температуры выше 39° С или лихорадке на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы требуется назначение жаропонижающих средств.

¨ Профилактика инфекционных осложнений операционных ран

Операционные раны наносятся в условиях, минимизирующих риск раневых осложнений. Кроме того, до нанесения раны имеется возможность проведения профилактики раневых осложнений. Профилактика осложнений операционных ран включает:

· Проведение подготовки к операции

Перед плановой операцией проводится тщательное обследование пациента, в ходе которого выявляются имеющиеся факторы риска раневых осложнений. При оценке степени риска учитывается возраст, состояние питания, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, предшествующее медикаментозное лечение, состояние тканей в зоне предполагаемого разреза, вид и длительность предстоящего оперативного вмешательства. Производится коррекция имеющихся нарушений и непосредственная подготовка больного к операции с учетом требований асептики.

При операциях на толстой кишке, а также при обширных оперативных вмешательствах у крайне тяжелых больных для профилактики инфекционных осложнений проводится селективная деконтаминация кишечника. Селективная деконтаминация кишечника снижает риск энтерогенного инфицирования, происходящего в результате транслокации кишечных микроорганизмов. Обычно используется сочетание аминогликозида или фторхинолона с полимиксином и амфотерицином В или флуконазолом.

С каждым днем пребывания в стационаре увеличивается обсемененность пациента возбудителями госпитальных инфекций, поэтому этап стационарной предоперационной подготовки не следует затягивать без необходимости.

· Тщательное соблюдение оперативной техники

При выполнении оперативного вмешательства необходимо аккуратное обращение с тканями, тщательный гемостаз, сохранение кровоснабжения тканей в области раны, облитерация образующегося «мертвого» пространства, сопоставление краев раны и их сшивание без натяжения. Швы не должны быть ишемизирующими, но должны обеспечивать полное смыкание краев раны. По возможности, шовный материал, оставляемый в ране, должен быть рассасывающимся и монофиламентным. Кроме того, большую роль играет длительность операции. С ее увеличением возрастает степень контаминации раны и восприимчивость тканей к возбудителям раневой инфекции за счет подсыхания тканей, нарушения кровоснабжения, реактивного отека.

· Антибиотикопрофилактика

Антибиотикопрофилактика инфекционных раневых осложнений зависит от вида оперативного пособия. При чистых операциях она показана только при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на течение раневого процесса, таких как имуннодефицитные состояния, сахарный диабет, прием имуннодепрессантов. При большинстве чистых и условно-чистых операций, а также при загрязненных вмешательствах на верхних отделах ЖКТ для антибиотикоприфилактики могут использоваться цефалоспорины 1-2 поколения, такие как цефазолин или цефуроксим. При загрязненных операциях на толстой кишке, желчевыводящей системе и внутренних половых органах показано применение защищенных аминопенициллинов или цефалоспоринов 1-2 поколения в сочетании с метронидазолом.

При проведении периоперационной профилактики используются средние терапевтические дозы антибиотиков. Первую дозу препарата вводят внутривенно за 30-60 минут до кожного разреза, обычно во время вводной анестезии. При длительности операции более 2-3 часов требуется повторное введение антибиотика для поддержания его терапевтической концентрации в тканях в течение всего оперативного вмешательства. В большинстве случаев продолжительность введения антибиотиков не превышает 24 часов, однако наличие дополнительных факторов риска обуславливает необходимость продления профилактики до 3 суток. При «грязных» вмешательствах показан полноценный курс антибиотикотерапии, который следует начинать еще в предоперационном периоде.

· Антисептикопрофилактика

Антисептикопрофилактика предполагает использование эффективных антисептиков на всех этапах операции, в том числе для обработки кожи, промывания полостей, подкожной клетчатки. Общие требования к используемым антисептикам: широкий спектр действия, высокая бактерицидность, токсикологическая безопасность. Для обработки кожи обычно используются йодофоры, хлоргексидин, поверхностно-активные вещества, для промывания полостей - хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин.

· Дренирование операционных ран

Дренирование операционных ран проводится по определенным показаниям. Оно необходимо при невозможности облитерации образующегося после операции «мертвого пространства», при большой площади раневой поверхности подкожно-жировой клетчатки, при использовании искусственных материалов для пластики апоневроза и в некоторых других случаях, создающих предпосылки для образования сером. Дренирование также обязательно при радикальном иссечении гнойников с ушиванием послеоперационной раны. Предпочтительно аспирационное или проточно-промывное дренирование, при этом обязателен правильный уход за дренажной системой в послеоперационном периоде.

· Правильное ведение раны в послеоперационном периоде

Назначается холод местно сразу после операции, адекватное обезболивание, производится регулярная смена асептических повязок и уход за дренажами, по показаниям - диализ и вакуумирование раны, физиотерапия и прочие мероприятия.

¨ Контроль лечения ран

Эффективность лечения ран оценивается по динамике общих и местных признаков воспаления. Ориентируются на стихание лихорадки, лейкоцитоза, болей в области раны, нормализацию общего самочувствия больного. Во время перевязок визуально оценивают состояние швов, наличие и распространенность гиперемии и отека в окружности раны, некрозов краев раны, вид раневого отделяемого и грануляций. Для контроля течения раневого процесса при лечении дренированных ран могут применяться инструментальные методы исследования.

Используется эндоскопический метод осмотра раны с одновременной биопсией подкожно-жировой клетчатки для бактериологического исследования. При этом во время перевязки через дренаж послеоперационной раны вводится оптическая трубка эндоскопа с торцевой оптикой диаметром 3-6 мм, оценивается наличие раневого экссудата, участков некроза, фибрина, затем берется биопсия. Степень обсемененности ткани раны определяется с использованием экспресс-методик, например, методом фазово-контрастной микроскопии. После взятия биопсии раневой канал заполняют физиологическим раствором для оценки правильности расположения дренажей и направления потока жидкости при ее струйном введении.

Благоприятными эндоскопическими признаками течения раневого процесса и показанием к прекращению дренирования являются: наличие ярко-розовых грануляций, отсутствие гноя, некрозов, значительного количества фибрина, обсемененность ткани ниже критической. Вялые грануляции, наличие в ране большого количества экссудата и фибрина, а также высокая бактериальная обсемененность требуют продолжения диализа раны растворами антисептиков.

После удаления дренажных систем для оценки состояния раневого канала и окружающих тканей показано ультразвуковое сканирование. Благоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются:

· сужение раневого канала на следующие сутки после удаления дренажных трубок, визуализация его в виде неоднородной эхонегативной полоски к 3-5 суткам, отсутствие дилятаций и исчезновение канала к 6-7 суткам;

· равномерная эхогенность окружающих тканей, отсутствие в них дополнительных образований.

Неблагоприятными ультразвуковыми признаками течения раневого процесса являются дилятация дренажного канала и повышение эхогенности окружающих тканей с появлением в них дополнительных образований. Данные симптомы указывают на развитие гнойно-воспалительных раневых осложнений еще до появления их клинических признаков.

При лечении гнойной раны необходим ежедневный контроль за течением раневого процесса. При продолжающейся экссудации и вялой грануляции требуется коррекция лечения. Кроме визуальной оценки состояния раны и оценки выраженности общих клинических и лабораторных симптомов применяются различные методы контроля за динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и регенераторных процессов в тканях: бактериологические, цитологические, современные высокоточные - газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и прочие.

Заживление ран может осложняться различными процессами, основными из которых являются следующие.

Развитие инфекции . Возможно развитие неспецифической гнойной инфекции, а также анаэробной инфекции, столбняка, бешенства, дифтерии и пр.

Кровотечение . Может быть как первичное, так и вторичное кровотечение (см. главу 5).

Расхождение краёв раны (несостоятельность раны) рассматривают как тяжёлое осложнение заживления. Особенно опасно при проникающей ране брюшной полости, так как может привести к выхождению наружу внутренних органов (кишки, желудка, сальника) -эвентрации. Происходит в раннем послеоперационном периоде (до 7- 10 дней), когда прочность формирующегося рубца мала и бывает напряжение тканей (метеоризм, повышение внутрибрюшного давления). Эвентрация требует срочного повторного хирургического вмешательства.

Рубцы и их осложнения

Исходом заживления любой раны является образование рубца. Характер и свойства рубца прежде всего зависят от способа заживления.

Отличия рубцов при заживлении первичным и вторичным натяжением

После заживления первичным натяжением рубец ровный, находится на одном уровне с поверхностью кожи, линейный, по консистенции не отличим от окружающих тканей, подвижный.

При заживлении вторичным натяжением рубец имеет неправильную звёздчатую форму, плотный, часто пигментирован, малоподвижный. Обычно такие рубцы втянутые, расположены ниже поверхности кожи, так как грануляционная ткань замещается рубцовой соединительной тканью, имеющей большую плотность и меньший объём, что приводит к втяжению поверхностных слоёв и эпителия.

Гипертрофические рубцы и келоиды

Все рубцы делятся на обычные и гипертрофические.

Обычный рубец состоит из нормальной соединительной ткани и обладает эластичностью. Прочность рубцовой ткани и устойчивость к повреждению приобретаются постепенно.

Гипертрофические рубцы состоят из плотной фиброзной ткани и формируются при избыточном синтезе коллагена. Они носят характер грубых, тугих, уродливых рубцов, возвышаются над поверхностью кожи, имеют красноватый оттенок, чувствительны и болезненны, часто вызывают зуд. Среди них выделяют обычные гипертрофические рубцы и келоиды.

- Обычный гипертрофический рубец никогда не распространяется за пределы области повреждения, соответствует границам предшествующей раны. В развитии такого рубца ведущую роль играет два фактора: большие размеры раневого дефекта и постоянная травматизация рубца.

- Келоид - рубец, внедряющийся в окружающие нормальные ткани, до этого не вовлечённые в раневой процесс. В отличие от обычных гипертрофических рубцов, келоид нередко образуется на функционально малоактивных участках тела. Его рост обычно начинается через 1-3 мес после эпителизации раны. Рубец продолжает увеличиваться даже после 6 мес и обычно не уменьшается и не размягчается. Келоидные рубцы возникают после любой, даже незначительной раны (укол иглой, укус насекомого), поверхностного ожога. Стабилизация рубца наступает в среднем через 2 года после его появления.

Морфологическую структуру келоида составляет избыточно растущая незрелая соединительная ткань с большим количеством атипичных гигантских фибробластов. Патогенез образования келоида остаётся неясным. Определённую роль играют механизмы аутоагрессии на собственную незрелую соединительную ткань. Нарушение синтеза коллагена, возможно, определяется генетическими отклонениями.

При развитии келоидов применяют электрофорез с гиалуронидазой, иссечение рубца с наложением косметического внутрикожного шва и воздействием в течение всего процесса заживления лучевой терапией, глюкокортикоидами, ферментами и пр. Однако следует признать, что в настоящее время адекватных способов профилактики и лечения келоидных рубцов нет.

Осложнения рубцов

Основные осложнения рубцов:

Рубцовые контрактуры;

Изъязвления рубца;

Папилломатоз рубца;

Опухолевое перерождение рубцовой ткани (малигнизация). Следует отметить, что наиболее часто все виды осложнений встречаются при рубцах после заживления вторичным натяжением.

Рубцовыми контрактурами называют стяжение рубцами окружающих тканей с ограничением и нарушением функций вовлечённых структур.

Обычно этот процесс вызывают большие по площади и объёму рубцы после обширных гнойных ран и ожогов.

Часто возникает ограничение или даже отсутствие подвижности в суставах, нарушение деятельности органов (при рубцах на лице, шее, промежности), ухудшение кровоснабжения дистальных участков.

Изъязвлению чаще подвержены гипертрофические рубцы и рубцы, расположенные в наиболее травмируемых участках тела. Это связано с постоянной травматизацией и инфицированием.

Папилломатоз рубцов и малигнизация также чаще развиваются на фоне гипертрофических рубцов и постоянной травматизации.