Лечение. Астено — вегетативный синдром что это такое
Токсическая энцефалопатия представляет собой рассеянное органическое поражение головного мозга, которое может развиться как после тяжелых острых отравлений нейротропными ядами, так и при хронических профессиональных нейроинтоксикациях.
Причины возникновения
Причиной энцефалопатии служат токсические азотистые соединения, попадающие вследствие нарушения функции печени в кровь и мозг. Морфологические измерения в мозге схожи с теми, которые обнаруживаются при гепатоцеребральной дистрофии.
Симптомы
Токсическая энцефалопатия характеризуется вначале возбуждением, нарушением координации, беспокойством, агрессивностью, негативностью, эйфорией, галлюцинациями, судорогами, а затем вялостью, адинамией, сонливостью, угнетением и исчезновением рефлексов, нарушением сознания, вплоть до комы. Для токсической энцефалопатии характерно развитие гипоталамического синдрома, паркинсонизма, эпилептического синдрома, психических расстройств (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.). При вовлечении в патологический процесс и спинного мозга к перечисленным симптомам присоединяются сегментарные расстройства чувствительности, нарушение функций тазовых органов и другие нарушения. А также для каждого конкретного случая отравления характерны свои клинические проявления.
Ртутная токсическая энцефалопатия. Характеризуется крупным размашистым дрожанием конечностей (гиперкинез, ранее неправильно называвшийся ртутным тремором), усиление нарушений психики. При поступлении яда внутрь возникает шоковое состояние из-за выраженного прижигающего действия на ткани – резкие боли в животе, по ходу пищевода, рвота, через несколько часов жидкий стул с кровью.
Начальная стадия хронической интоксикации парами ртути протекает по типу вегетососудистой дистонии, неврастении (раздражительная слабость, головная боль, прерывистый сон, сонливость днем). Также характерны тахикардия, повышенная потливость, блеск глаз. Повышается функция щитовидной железы, коры надпочечников; дисфункция яичников. Острая интоксикация протекает по типу астеновегетативного синдрома. Нарастает головная боль, астения, беспокоят упорная бессонница, тягостные сновидения. Для ртутной токсической энцефалопатии характерен симптом «ртутного эретизма» – робость, неуверенность в себе, при волнении – гиперемия лица, сердцебиение, потливость. Наиболее типичными симптомами являются выраженная сосудистая неустойчивость и кардиалгия. Возможно развитие синдрома гипоталамической дисфункции с вегетососудистыми пароксизмами. По мере развития заболевания формируется синдром энцефалопатии, нарастают психопатологические расстройства. Изменения внутренних органов носят дисрегуляторный характер (кардионеврозы, дискинезии).
Диагностика
Изобретение относится к неврологии и профессиональной патологии и может быть использовано для диагностики токсической энцефалопатии. Сущность способа: пациенту проводят либо электроэнцефалографию и биохимическое исследование крови, при которых определяют 2-индекс по ЭЭГ, уровень каталазы, уровень гидроперекиси липидов, уровень -липопротеидов, либо стандартизированное многофакторное исследование личности (СМИЛ) и тест Спилбергера-Ханина на реактивную тревожность, при которых определяют показатели шкалы 1 (Hs), К, 3 по СМИЛ и уровень реактивной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина. На основании полученных данных рассчитывают диагностический коэффициент, который сравнивают с константой. При значении коэффициента больше константы диагностируют токсическую энцефалопатию. Применение способа позволяет проводить раннюю и точную диагностику токсической энцефалопатии. Способ прост в применении и может использоваться врачами в условиях поликлиник и стационаров.
Виды заболевания
Выделяют два основных типа интоксикаций: острую и хроническую:
Острая токсическая энцефалопатия наступает в результате однократного, сильного воздействия отравляющего вещества на организм. Острое состояние требует срочной медицинской помощи и последующих реабилитационных мероприятий.
В условиях систематического влияния отравления имеет место хроническая форма повреждения тканей мозга. Она наступает на поздних стадиях развития болезни, когда организм уже не способен противостоять длительному воздействию отравления. Больному требуется долгий курс лечения.
Действия пациента
При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.
Лечение
Строгая диета, при портокавальном анастомозе исключаются мясо и рыба; рекомендуются L-ДОФА, левулеза, лейцин, кортексин и поливитамины (цитофлавин).
Осложнения
Заболевание медленно прогрессирует. Больные погибают от печеночной комы.
Профилактика
Регулярные реабилитационные мероприятия необходимо проводить на протяжении дальнейшей жизни.
Дата публикации: 24.01.18Токсическая энцефалопатия - поражение нервной ткани, возникающее при воздействии нейротоксических ядов, поступающих извне. Чаще всего патология встречается у работающих на производствах, где имеется длительное непостоянное действие небольших концентраций токсических веществ. Также редкостью не является и отравление большими дозами ядов.
Токсическая энцефалопатия - грозное заболевание, ведь для его возникновения достаточно лишь пускового фактора, затем уже поражение мозга развивается само по себе, даже если отравляющее вещество уже не поступает в организм. Чаще заболевание прогрессирует постепенно, приводя в конечном итоге к инвалидности и полной либо частичной зависимости от окружающих.
Причины токсической энцефалопатии головного мозга
Токсическое поражение нервной ткани может произойти в результате воздействия:
Тяжесть заболевания будет зависеть от:
Симптомы и виды поражений
При хронических отравлениях первые проявления неспецифичны:
Если поступление яда в организм не прекратится, в мозге развиваются необратимые изменения, которые можно увидеть при проведении МРТ-исследования. Уже имеющиеся симптомы будут усугубляться, также будут наблюдаться:
В спинном мозге находится точно такая же ткань, как и в головном, поэтому при интоксикациях происходит поражение и спинного мозга:
Наряду с общими проявлениями есть и некоторые симптомы, характерные для отравления каким-либо конкретным веществом. Некоторые настолько специфичны, что при их наличии можно даже назвать отравляющее вещество. По МКБ-10 токсическая энцефалопатия кодируется как G92, а дальше, если необходимо, указывается вид отравляющего вещества (Х40-Х49).
1. Свинец и его соединения содержатся в бензине и некоторых красках. Чаще всего происходит отравление парами свинца. Характерные признаки:
2. Ртутная интоксикация :
3. Отравление марганцем наблюдается у шахтеров, сварщиков. Характерны:
нарушения интеллекта вплоть до развития слабоумия; синдром паркинсонизма (маскообразность лица, замедленность движений, скованность в конечностях, нарушение речи).
4. Мышьяк содержится в сельскохозяйственных удобрениях. Для отравления этим ядом характерны трофические нарушения (сухость кожи, истончение и ломкость волос, ногтей, поперечная исчерченность ногтей - важный диагностический признак).
5. Отравление угарным газом :
6. Для метилового спирта характерным признаком действия является нарушение зрения (вначале наблюдается мелькание «мушек» перед глазами, а на 2-3 день развивается полная необратимая слепота).
7. При отравлении лекарствами (барбитураты, нейролептики, антидепрессанты) происходят:
Если отравление хроническое, проявления будут развиваться постепенно, если острое - симптоматика нарастает очень быстро.
Лечение заболевания: нейтрализация яда
В первую очередь обязательно прекратить поступление яда в организм. При острых отравлениях обеспечить приток свежего воздуха, в случае хронических интоксикаций обязателен перевод на другую работу.
При отравлениях необходимо обеспечить:
поддержание функции сердца и легких (подключение к кардиомонитору и аппарату искусственной вентиляции легких); удаление яда, который еще не успел всосаться в кровь (промывание желудка, применение слабительных); ускорение выведения токсинов из организма (обильное питье, гемодиализ, гемосорбция).
Обязательно нужно установить отравляющее вещество, так как для многих лекарств существуют антидоты (вещества, которые нейтрализуют действие яда).
Затем на этапе восстановления обязателен прием ноотропных препаратов курсами.
Последствия токсической энцефалопатии
К сожалению, специфического лечения токсической энцефалопатии нет. Только если заболевание было обнаружено на начальной стадии и при условии, что в нервной системе нет необратимых изменений и контакт с отравляющим веществом сразу же прекратится, можно говорить о предотвращении болезни. Если есть органическое поражение мозга, то заболевание будет прогрессировать даже при устранении причинного фактора.
При острых отравлениях часто наблюдается смертельный исход, исходом хронической токсической энцефалопатии является полная утрата трудоспособности и инвалидность.
Термин «энцефалопатия» означает диффузное мелкоочаговое поражение головного мозга, носящее характер дистрофического. Токсическая энцефалопатия обусловлена различными болезнями и патологическими состояниями.
Симптомы развития токсической энцефалопатии
Этим термином обозначаются длительные и тяжело протекающие психоневрологические расстройства, которые свойственны отравлениям нейротоксическими ядами.
Заболевание является результатом поражения сосудов головного мозга и мозговой ткани в условиях острой или хронической интоксикации эндогенного и (или) экзогенного происхождения. Токсическая энцефалопатия встречается довольно часто.
Это заболевание вызывается воздействием нейротоксических ядов. К таким ядам относятся: металлическая ртуть, марганец, соединения мышьяка, свинца, сероуглерод, а также многие наркотические вещества.
Заболевание характеризуется:
вначале возбуждением,
нарушением координации,
беспокойством,
агрессивностью,
негативностью,
эйфорией,
галлюцинациями,
судорогами,
а затем вялостью,
адинамией,
сонливостью,
угнетением и исчезновением рефлексов,
нарушением сознания, вплоть до комы.
Для симптомов болезни характерно развитие гипоталамического синдрома, паркинсонизма, эпилептического синдрома, психических расстройств (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.). При вовлечении в патологический процесс и спинного мозга к перечисленным симптомам присоединяются сегментарные расстройства чувствительности, нарушение функций тазовых органов и другие нарушения. А также для каждого конкретного случая отравления характерны свои клинические проявления.
Диагностика токсической энцефалопатии
К симптомам болезни относятся:
диффузная атрофия тканей мозга,
нечеткость границ между серым и белым веществом,
отек мозга,
отдельные точечные кровоизлияния в вещество мозга,
углубление мозговых борозд,
увеличение объема желудочков, подпаутинного пространства и его цистерн,
отечность и полнокровие мозговых оболочек.
При микроскопическом исследовании мозговых оболочек на фоне их полнокровия наблюдаются явления стаза в мелких венах. Сосуды серого и белого вещества мозга расширены, они переполнены кровью. Периваскулярные пространства расширены. Для токсической энцефалопатии характерно уменьшение количества нейронов. Часто наблюдается вздутие и фрагментация миелиновых оболочек нервных волокон. Очаги демиелинизации обнаруживаются в различных участках мозга. В белом веществе встречаются мелкие очаги некроза.
Виды токсической энцефалопатии и их проявления
Симптомы ртутной токсической энцефалопатии
Заболевание характеризуется крупным размашистым дрожанием конечностей (гиперкинез, ранее неправильно называвшийся ртутным тремором), усиление нарушений психики. При поступлении яда внутрь возникает шоковое состояние из-за выраженного прижигающего действия на ткани – резкие боли в животе, по ходу пищевода, рвота, через несколько часов жидкий стул с кровью.
Начальная стадия хронической интоксикации парами ртути протекает по типу вегетососудистой дистонии, неврастении (раздражительная слабость, головная боль, прерывистый сон, сонливость днем). Также характерны тахикардия, повышенная потливость, блеск глаз. Повышается функция щитовидной железы, коры надпочечников; дисфункция яичников. Острая интоксикация протекает по типу астеновегетативного синдрома. Нарастает головная боль, астения, беспокоят упорная бессонница, тягостные сновидения. Для ртутной формы болезни характерен симптом «ртутного эретизма» – робость, неуверенность в себе, при волнении – гиперемия лица, сердцебиение, потливость. Наиболее типичными симптомами являются выраженная сосудистая неустойчивость и кардиалгия. Возможно развитие синдрома гипоталамической дисфункции с вегетососудистыми пароксизмами. По мере развития заболевания формируется синдром энцефалопатии, нарастают психопатологические расстройства. Изменения внутренних органов носят дисрегуляторный характер (кардионеврозы, дискинезии).
Признаки свинцовой токсической энцефалопатии
Отравление свинцом. Свинец используется в производстве стекла, глазури, белил, типографских шрифтов, аккумуляторов, кабелей связи, при лужении и т.д. Свинец и его соединения поступают в организм в виде пыли (аэрозоля) через дыхательные пути и реже через рот. Острые отравления проявляются:
появлением сладковатого металлического привкуса,
саливацией,
тошнотой,
характерными схваткообразными болями в животе за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника,
запорами,
вздутием живота.
Возможны головные боли, нарушение психики, одышка, падение сердечной деятельности. Эти симптомы приводят к осложнениям в виде анемии, поражения периферической нервной системы (свинцовые полиневриты, парезы, параличи), токсического гепатита.
Симптомы сероуглеродной токсической энцефалопатии
Отравление сероуглеродом. Интоксикация сероуглеродом распространена при производстве вискозных волокон (шелка, корда, штапеля), целлофана, в химической промышленности (растворитель), в сельском хозяйстве (инсектициды). Сероуглерод вызывает ферментно-медиаторное действие; связываясь с аминокислотами, образует дитиокарбаминовые кислоты, блокирует медьсодержащие ферменты, нарушает обмен витаминов В 6 , РР, серотонина, триптофанана. При интоксикации сероуглеродом происходит нарушение вегетососудистой и нейроэндокринной регуляции. Симптомы острого отравления: состояние опьянения, а тяжелая форма сопровождается комой.
Хроническая интоксикация отличается сочетанием вегетососудистых, нейроэндокринных и психопатологических расстройств с вегетосенсорной полиневропатией. В начальной стадии развития интоксикации выявляются вегетососудистая дистония, церебральная астения, легкая вегетосенсорная полиневропатия. По мере развития заболевания формируется стадия органических расстройств. Для этой стадии заболевания характерны тактильные, элементарные и гипнагогические галлюцинации, сенестопатии, интеллектуальные нарушения, депрессия. В стадии органических расстройств нередко наблюдается стойкая артериальная гипертензия, гиперлипидемия. В случае тяжелой интоксикации возможно развитие энцефаломиелополиневрита или паркинсонизма.
Симптомы марганцевой токсической энцефалопатии
Отравление марганцем. Встречается, как правило, при добыче и переработке марганцевых руд, в сталелитейном производстве и в производстве ферросплавов, при изготовлении и применении марганецсодержащих электродов. В основе заболевания лежит поражение нервных клеток и сосудистой системы головного и спинного мозга. Локализация дегенеративно-дистрофического процесса находится в подкорковых узлах (полосатое тело).
В клиническом течении интоксикации марганцем выделяют 3 стадии.
Для 1-й стадии характерны астения, повышенная сонливость, парестезии и тупые боли в конечностях, снижение активности, мышечная гипотония, оживление сухожильных рефлексов, гипертензия дистального типа.
Во 2-й стадии марганцевой токсической энцефалопатии наблюдаются: апатия, сонливость, ослабление памяти, выявляется интеллектуальный дефект. Выявляются признаки экстрапирамидной недостаточности: гипомимия, брадикинезия, про– и ретропульсия, мышечная дистония. Нарастают проявления полиневропатии.
Для 3-ей стадии (марганцевый паркинсонизм) характерны грубые экстрапирамидные нарушения: маскообразность лица, дизартрия, брадикинезия, спастико-паретическая, или петушиная, походка. Критика к болезни снижена, отмечаются насильственный плач, смех, значительный интеллектуальный дефект. Хроническое течение заболевания проявляется как прогрессирующее, появившиеся органические изменения необратимы. При выявлении даже начальных симптомов интоксикации дальнейший контакт с марганцем запрещается.
Симптомы бензиновой токсической энцефалопатии
Отравление парами бензина. При интоксикации бензином психоорганический синдром особенно выражен. Тот же синдром наблюдается при хронической интоксикации толуолом и гораздо в меньшей степени при злоупотреблении пятновыводителями. Характерными признаками токсической энцефалопатии при отравлении бензином, толуолом и другими пятновыводителями является наличие миоклонических судорог и эпилептической активности. Последнее, несомненно, подтверждает органическое поражение мозга.
Органические поражения головного мозга, предшествующие хронической интоксикации бензином, облегчают формирование психоорганического синдрома. Отмечается задержка в психомоторном развитии, а также поражение печени и почек. Может развиваться малокровие с лейкопенией.
Помимо всего выше перечисленного наблюдаются:
вегетососудистая дистония (церебральная ангиодистония),
невротические расстройства (повышенная возбудимость,
беспокойный сон, устрашающие сновидения).
По мере усиления интоксикации выявляются вегето-сенсорная полиневропатия, микроочаговая церебральная симптоматика. Возможны приступы нарколепсии или мышечной слабости.
Признаки токсической энцефалопатии пари отравлении мышьяком
Отравление мышьяком. Интоксикация мышьяком возможна в химическом, кожевенном, меховом производстве, при протравливании зерна, применении пестицидов. Диффузные дистрофические изменения в центральной и периферической нервной системе более выражены в передних и боковых рогах спинного мозга, в периферических нервах. Начальная гиперпатия сменяется гиперстезией по полиневритическому типу. Характерны для токсической энцефалопатии этого вида:
жгучая боль,
реже слабость в конечностях,
возможна также гипотрофия мелких мышц,
гиперкератозы,
выпадение волос,
белые поперечные полоски на ногтях (полоски Мееса).
Возможно развитие токсического гепатита.
Симптомы лекарственной токсической энцефалопатии
Отравления лекарственными препаратами. Токсическая энцефалопатия бывает связана с различными препаратами и обстоятельствами, связанными с их приемом. Передозировка салицила-тами характеризуется следующими симптомами: наблюдается общая слабость, усталость, головная боль, расстройства зрения, дыхания. Интоксикация бромом сопровождается головными болями, усталостью, расстройствами речи.
Лекарственное воздействие на продолговатый мозг и находящийся в нем рвотный центр вызывает повторную рвоту центрального происхождения. Это связано с раздражением Н1-гистаминовых рецепторов, а также допаминовых рецепторов при приеме, в частности, опиатов. При приеме различных лекарств очень часто появляются головные боли, которые возникают в результате сосудистых нарушений и изменения внутричерепного давления. При лекарственной интоксикации возможны различные изменения психики, проявляющиеся в виде раздражительности, беспокойства, психомоторного возбуждения, сонливости, чувства усталости, апатии. Так, эмоциональные нарушения могут быть связаны с лечением нейролептиками, снотворными, бромидами, салицилатами, Индометацином, глюкокортикоидами, Изониазидом. Лекарственная зависимость может возникать как под влиянием опиатов, кокаина, так и некоторых седативных и снотворных средств. Резкие колебания церебрального кровотока при применении некоторых препаратов (например, гипотензивных средств) могут привести к инсульту или кровоизлиянию в головной мозг.
Особенности лечения токсической энцефалопатии
При лечении используется системный подход. Терапией заболевания занимается, в основном, врач-невролог. Лечение осуществляется в нескольких направлениях:
1. Выведение токсинов – главная задача терапии потому что для восстановления функции головного мозга необходимо прекратить воздействие на клетки мозга (нейроны) токсических веществ.
2. Восстановление обмена веществ,так головной мозг страдает не только от воздействия вредных веществ, но и от продуктов поврежденного обмена веществ.
Сосудистые препараты, влияющие на регенерацию мозговой ткани.
Психотерапия часто бывает необходимой мерой при возникновении депрессии.
Народные средства и рецепты при токсической энцефалопатии
Лечение проводится травяным бальзамом. Для получения бальзама нужно заранее изготовить три вида настойки:
- настойка клевера,
- настойка диоскореи кавказской и
- настойка прополиса.
Когда все ранее приготовленные настойки будут готовы, их необходимо смешать в равных пропорциях, после чего взболтать. Принимать данный раствор по 2 чайных ложки 3 раза ежедневно непосредственно после приема пищи, разбавляя в 100 мл воды на протяжении трех месяцев.
Для уменьшения уровня проницаемости сосудов и капилляров в организме при токсической энцефалопатии, а также улучшения мозгового кровообращения настоятельно рекомендуется употреблять плоды боярышника. Их смело можно принимать в пищу в свежем виде. Так же можно готовить настой из засушенных ягод боярышника: 3 столовые ложки заливается с вечера 3 стаканами кипятка. Принимать народное средство можно уже на следующий день в 2-3 приёма за пол часа до приема пищи.
От шумов в голове, которые являются постоянными спутниками энцефалопатии, отлично помогает настой цветков клевера: 3 столовые ложки заливаются 2 стаканами кипятка в термосе. Выпивать данный настой необходимо 3-4 раза в сутки, за полчаса до приема пищи.
Отличным, наиболее эффективным лекарством является шиповник. Плоды шиповника смело можно добавлять по 1 столовой ложке в любые целебные сборы. Хотелось бы заметить, что настой шиповника можно употреблять в виде простого чая. Настой из шиповника готовится следующим образом: 3 столовые ложки сухих плодов шиповника заливаются 0,5 литрами кипятка. Пить народное средство необходимо по стакану (200мл) , при желании добавляя в него чайную ложечку мёда.
Так же попытайтесь включить в свой ежедневный рацион больше овощей и фруктов. Хотим обратить ваше внимание на то, что особо не рекомендуется налегать на зелёный лук и молодой чеснок.
Существует в народной медицине так же рецепт приготовления луковой настойки: нужно из головок молодого лука выжать сок и смешать с мёдом в пропорции 1:2. Употреблять данный настой необходимо с первых дней осени по 2 столовых ложки 3 раза ежедневно.
Токсическая энцефалопатия характеризуется нарушениями метаболизма и кровообращения в головном мозге. Психоневрологические расстройства протекают в длительной и тяжелой форме. Связаны они с воздействием нейротоксических ядов. При заболевании и мозговая ткань поражаются на фоне острой или хронической интоксикации различного происхождения. Токсическая энцефалопатия может быть вызвана воздействием наркотических веществ, сероуглерода, свинца, соединениями мышьяка, марганцем и металлической ртутью.
При заболевании наблюдается отечность мозговых оболочек, точечные кровоизлияния в мозговое вещество, нечеткие границы между серым и
белым веществом, диффузная атрофия тканей. Сосуды белого и серого вещества
мозга переполняются кровью. Токсическая энцефалопатия характеризуется
значительным уменьшением нейронов. Зачастую наблюдается фрагментирование и вздутие миелиновых оболочек нервных волокон. В мозга наблюдаются небольшие некротические очаги.
Токсическая энцефалопатия начинается с возбуждения, беспокойства, агрессивности. Состояние характеризуется возникновением эйфории, галлюцинаций. Появляются судороги, которые сменяются вялостью и сонливостью. Постепенно психика угнетается, сознание нарушается, пропадают рефлексы, наступает состояние комы. Для заболевания характерно возникновение психических расстройств, эпилепсии и паркинсонизма. Появляется галлюцинации и бредовое состояние. Если в патологический процесс включается спинной мозг, то возникают расстройства чувствительности, страдают функции органов таза и наблюдаются другие нарушения.
Энцефалопатия Вернике
Заболевание является поражением гипоталамуса или среднего мозга вследствие недостаточности витамина В. Причиной может стать хронический алкоголизм, авитаминозы, неукротимая рвота беременных, прием препаратов наперстянки. Симптомы заболевания наблюдаются также при регулярном гемодиализе.
Синдром относится к органико-токсическим психозам и часто сопровождает синдром
Корсакова. Течение заболевания может носить острую, подострую и хроническую
форму.
Токсическая энцефалопатия лечение
При заболевании назначается тиамин, витамин В вплоть до появления клинического улучшения. Однако при назначении препарата следует учитывать возможность возникновения анафилактического шока. Также вводятся анаболические стероиды, никотиновая и аскорбиновая кислота, витамины.
При интоксикации марганцем наблюдаются 3 стадии заболевания. Сначала появляется повышенная сонливость, мышечная гипотония, тупые боли в
конечностях и астения. Далее развивается апатия, ослабление интеллекта и
памяти, проявляются признаки полиневропатии. На последней стадии заболевания
появляется петушиная походка, брадикинезия и маскообразность лица. Критическое
отношение к болезни снижено, отмечается насильственный смех и плач,
интеллектуальные дефекты прогрессируют. Хроническое течение болезни прогрессирует, при этом появляются необратимые органические изменения. Появление начальных симптомов болезни должно полностью исключить контакт с токсином.
При возникновении токсической энцефалопатии вследствие отравления парами бензина особенно ярко выражены эпилептические припадки и миоклонические судороги. Синдром возникает при воздействии на организм толуола и пятновыводителей. Возможно возникновение лейкопении и малокровия. Также
развиваются и вегетососудистая дистония. Возможны
проявления мышечной слабости и приступы нарколепсии. Во всех случаях показана
детоксикация и симптоматическое лечение.
Проблема экзогенных поражений нервной системы приобрела особую актуальность в связи с широким применением химических веществ в промышленности, сельском хозяйстве, в условиях военной службы и в быту. Значительная "химизация" жизнедеятельности человека привела к росту острых и хронических отравлений токсическими веществами. Эти вещества поступают в общий ток кровообращения через легкие с вдыхаемым воздухом, через желудочно-кишечный тракт с питьевой водой и пищей, либо проникают через кожу и слизистые оболочки. Большая часть яда, поступившего в кровь, воздействует на нервную систему, которая чувствительна ко всяким вредностям.
Химические соединения в зависимости от их действия на нервную систему разделяются на две группы: нейротропные яды и яды, не обладающие выраженной нейротропностью. Нейротропные яды сами или через продукты метаболизма оказывают прямое действие преимущественно на нервную ткань, проникая через гемато-энцефалический барьер и накапливаясь в нервной системе. При отравлении ядами, не обладающими выраженной нейротропностью, нервная система страдает вторично вследствие грубых нарушений гомеостаза.
Патогенез. Несмотря на разнообразие токсических веществ, вызывающих поражение нервной системы, можно выделить некоторые главные патогенетические механизмы формирования неврологических расстройств. Ведущее значение имеет гипоксия, обусловленная нарушениями внешнего дыхания и альвеолярно-капиллярного транспорта кислорода (удушающие вещества, фосфорорганические соединения), снижением кислородпереносящей емкости крови (яды гемоглобина и гемолитические агенты), поражением цитохромов, расстройством общей и церебральной гемодинамики. Характерным является ангиотоксическое действие ядов. Последовательно развиваются атония мозговых сосудов, нарушение в них кровотока, появляются стазы, тромбозы и как следствие возникают очаги размягчения нервной ткани. Вследствие выхода жидкой части крови в интерстиций нарушается ликвороциркуляция, развиваются отек и набухание вещества мозга. Важная роль при некоторых отравлениях отводится аутоинтоксикации и дисметаболическим процессам в результате распространенного тканевого распада, выпадения антитоксической функции печени и выделительной способности почек. Ряд ядов оказывает и прямое цитотоксическое действие, что вызывает грубые морфологические изменения нервной ткани.
Патоморфология. При острых отравлениях различными ядами обнаруживается во многом сходная картина. Наиболее характерными являются сосудистые расстройства, вызванные поражением вазоконстрикторов самих сосудов и сосудистого эндотелия. Отмечаются дистония сосудов, периваскулярные отек и кровоизлияния, тромбы в мелких сосудах, очаговые микро- и макронекрозы, набухание мозга. Выявляется дегенерация нервных клеток, в особенности коры мозга, мозжечка, ретикулярной формации ствола мозга. Тяжелые дистрофические изменения в нервных клетках могут приводить к гибели последних и превращению их в "клетки-тени". Аксоны и дендриты погибших клеток распадаются, подвергаясь валлеровскому перерождению. В некоторых случаях отростки нервных клеток поражаются в первую очередь, что клинически проявляется проводниковыми расстройствами или множественным поражением периферических нервов.
Хроническая интоксикация вызывает более многообразные изменения со стороны нейронов. Выявляются уменьшение числа и объема нейронов, их деформация, что сочетается с дегенеративными изменениями со стороны глии. Обнаруживаются явления демиелинизации проводников и периферических нервов. При ряде интоксикаций имеется преимущественная избирательность поражения нервных структур (например, преобладание изменений в бледном шаре и черной субстанции при отравлении окисью углерода, что клинически выражается в синдроме паркинсонизма).
Классификация. По характеру течения различают острые, подострые и хронические отравления.
Острые отравления вызываются большими дозами ядовитого вещества, характеризуются быстрым развитием и возникновением опасных для жизни нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Возможны коллапс, судороги, психомоторное возбуждение, нарушения сознания, вплоть до комы. На общем фоне острого отравления проявляются частные симптомы поражения нервной системы, характерные для данного яда.
Подострые отравления возникают при действии меньших доз яда и характеризуются менее выраженными изменениями в организме. Эти изменения развиваются постепенно и не сопровождаются глубокими нарушениями сознания и выраженными изменениями со стороны дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
Хронические отравления являются следствием длительного воздействия малых доз яда, систематически поступающего в организм. Неврологические нарушения при этом развиваются медленно и постепенно, могут быть стойкими и сохраняться продолжительное время. Возможно обострение процесса в случаях присоединения инфекции и другой соматической патологии.
По клиническим критериям выделяют ряд основных неврологических синдромов, которые развиваются при отравлениях вне зависимости от вида токсического агента:
1. Токсическая энцефалопатия.
2. Токсическая энцефаломиелопатия.
3. Токсическая полиневропатия (мононевропатия).
4. Токсическая энцефаломиелополирадикулоневропатия.
5. Токсический нервно-мышечный синдром.
6. Токсический астено-вегетативный синдром.
1. Токсическая энцефалопатия. В клинической картине острых отравлений наблюдается сочетание общемозговых и очаговых симптомов, причем, последние более ярко выявляются по мере ликвидации общемозговой симптоматики. Один и тот же энцефалопатический синдром может быть вызван разными ядами и, напротив, отравление одним и тем же ядом сопровождается различным симптомокомплексом. Общемозговой синдром может выражаться в угнетении сознания (оглушение, сопор, кома) либо в развитии психомоторного возбуждения или интоксикационного психоза. Возможно развитие судорожного синдрома, обусловленного как непосредственным действием "судорожных" ядов, так и развитием глубокой гипоксии и отека головного мозга. Выявляются преходящие симптомы "менингизма".
Очаговые симптомы при токсической энцефалопатии многообразны и представлены амиостатическими расстройствами, экстрапирамидными гиперкинезами, оптико-вестибулярными и мозжечковыми симптомами, патологическими стопными рефлексами, нарушениями функций тазовых органов. Некоторые органические симптомы отражают избирательность поражения ядами тех или иных структур головного мозга. Так токсическая энцефалопатия с синдромом паркинсонизма развивается при отравлении марганцем, окисью углерода, тетраэтилсвинцом. Вестибулярные меньероподобные нарушения характерны для отравления бензином, бромэтилом, хлорметилом. Выход из острой токсической энцефалопатии сопровождается астено-вегетативным симптомокомплексом разной степени выраженности.
Хронические токсические энцефалопатии клинически представлены как диффузной органической микросимптоматикой, так и очаговыми синдромами (амиостатический, гиперкинетический, мозжечковый, эпилептический). Часто присоединяются синдромы нарушений мозгового кровообращения и психопатологические синдромы.
2. Токсическая энцефаломиелопатия. Клиническая картина представлена сочетанием общемозговых, очаговых церебральных и спинальных синдромов. К уже отмеченным энцефалопатическим синдромам присоединяется спинальная симптоматика в виде фасцикуляций в мышцах при переднероговом поражении, смешанной мозжечково-сенситивной атаксии, нарушений функций тазовых органов. Наиболее часто энцефаломиелопатии встречаются при отравлении окисью углерода, бромэтилом, свинцом и сероуглеродом.
3. Токсическая полиневропатия (мононевропатия). Токсические полиневропатии встречаются достаточно часто и сопровождаются симметричными нарушениями чувствительности по "полиневритическому" типу, дистальными периферическими парезами и вегетативно-трофическими расстройствами. В зависимости от токсического агента полиневропатии проявляются либо преимущественно чувствительными нарушениями, либо - двигательными, либо - смешанными. Так хроническая алкогольная интоксикация приводит преимущественно к сенсорной полиневропатии, при которой в первую очередь страдают волокна глубокой чувствительности (периферический "псевдотабес"), а свинцовая интоксикация - к преимущественно двигательным нарушениям.
Токсические полиневропатии разделяются на острые (в результате однократного воздействия токсических доз вещества), подострые (при повторном кратковременном воздействии токсического агента) и хронические (при систематическом воздействии малых доз). Предшествующие заболевания нервной системы, пониженное питание и недостаток витаминов усиливают действие токсических веществ.
В ряде случаев возможно развитие токсических мононевропатий. Так при свинцовых интоксикациях поражаются лучевой (висящая кисть) и малоберцовый (свисающая стопа) нервы, а при применении некоторых антибиотиков (стрептомицин, канамицин, неомицин) страдает слуховой нерв.
4. Токсическая энцефаломиелополирадикулоневропатия. Токсический фактор при остром или продолжительном воздействии редко ограничивается патологическим влиянием только на головной мозг или на одни лишь периферические нервы. Часто имеется сочетанное поражение головного мозга, спинного мозга и периферических нервов, что и отражено в названии синдрома. Однако, даже и при такой диффузности поражения в зависимости от конкретного токсического агента существует определенная избирательность страдания тех или иных структур нервной системы.
5. Токсический нервно-мышечный синдром. Ряд ядов, нарушая нервно-мышечную проводимость, вызывает развитие миастеноподобных расстройств. Этот синдром проявляется симптомами нарастающей мышечной слабости и патологической мышечной утомляемости, которые усиливаются при физических нагрузках. Ранним проявлением синдрома могут быть диффузные мышечные фасцикуляции. При тяжелых отравлениях фосфорорганическими соединениями, хлоридом калия, курареподобными препаратами, пахикарпином, бромистым метилом мышечная слабость может достигать степени парезов и параличей.
6. Токсический астено-вегетативный синдром. Субъективная характеристика жалоб больных с этим синдромом напоминает таковую при неврастении, однако предъявляемые жалобы базируются на органической основе и наблюдаются при хронической интоксикации или при выходе из острого или подострого отравления. На первый план выступают слабость, разбитость, быстрая умственная и физическая утомляемость, головные боли, нарушения сна. Настроение неустойчивое, преимущественно тревожное и угнетенное. При объективном обследовании могут выявляться отдельные резидуальные органические микросимптомы как следствие перенесенной токсической энцефалопатии. Характерной является неустойчивость вегетативных функций: повышенная потливость, игра вазомоторов лица и груди, акроцианоз, "мраморность" кожи конечностей, стойкий дермографизм. Выявляются оживление глубоких рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук, языка, век.
Диагностика. Диагностика отравлений, особенно на догоспитальном этапе, имеет свои трудности. При острых отравлениях возможно быстрое развитие угнетения сознания и нарушений дыхания и кровообращения. Эти обстоятельства заставляют проводить дифференциальный диагноз с острой церебральной патологией другого генеза (инсульт, менингоэнцефалит, дисметаболические процессы). Возникающий на ранних этапах отравления делирий необходимо дифференцировать с острым психозом.
Путем опроса пострадавшего, его родных и знакомых необходимо выяснить причину отравления, количество принятого яда или длительность ингаляционного отравления (оценка "токсикологической ситуации"). Диагноз может быть подтвержден только в стационаре путем химико-токсикологического исследования биосред (кровь, моча, желудочное содержимое).
Диагноз хронической интоксикации устанавливается путем уточнения анамнеза (наличие профессиональных и бытовых вредностей), выявления типичного неврологического синдрома, проведения качественного и количественного токсикологического исследования.
Лечение. При острых отравлениях лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на прекращение воздействия и удаление токсических веществ из организма. Если отравление произошло через рот, необходимо промывание желудка через зонд и введение в желудок адсорбента - активированного угля. При ингаляционных отравлениях организуется экстренная эвакуация пострадавшего из зоны действия токсических веществ. Осуществляется эвакуация пострадавших в токсикологический центр или отделение интенсивной терапии. На токсикологическое исследование направляются найденные на месте оказания первой помощи порошки, таблетки, жидкости неустановленного характера, а также промывные воды желудка.
В стационаре продолжаются мероприятия по прекращению воздействия и удалению токсических веществ из организма. При установленном токсическом веществе проводится антидотная терапия: введение атропина сульфата при отравлении опиатами, этилового спирта при отравлении метанолом, ингаляции кислорода при поражении оксидом углерода др. Осуществляются меры по удалению токсических веществ из кровеносного русла: форсированный диурез, гемодиализ, детоксикационная гемосорбция, заменное переливание крови. При развитии комы токсического генеза восстанавливается проходимость дыхательных путей, проводится искусственная вентиляция легких.
Проводятся мероприятия по коррекции возникающих нарушений функций органов и систем, в том числе и неврологических нарушений. Для купирования судорог используют производные бензодиазепинов (0,5% седуксен 2-4-6 мл внутримышечно или внутривенно), оксибутират натрия, производные барбитуровой кислоты (тиопентал, гексенал). При развивающемся отеке головного мозга применяют гиперонкотические растворы (10-15% раствор альбумина, 20-40% раствор глюкозы) с одновременным назначением осмодиуретиков (растворы мочевины, маннитола 1-1,5 г на 1 кг массы тела) или быстродействующих салуретиков (лазикс 80-120 мг внутривенно). Внутрь через зонд вводят глицерин в количестве 50-70 мл. Уменьшению отека мозга способствует кранио-церебральная гипотермия, проводимая с помощью специальных аппаратов или путем обкладывания головы пузырями со льдом. Применяются средства, уменьшающие проницаемость мозговых сосудов (препараты кальция, аскорбиновая кислота), улучшающие кровоснабжение мозга (трентал, кавинтон, никотиновая кислота), антигипоксанты.
В зависимости от ведущего неврологического синдрома, который сформировался при остром или хроническом отравлении, назначаются соответствующие патогенетические и симптоматические средства. Назначаются ремиелинизаторы (ретаболил, келтикан, витамин В 12), рассасывающие (пирогенал, солкосерил), антихолинэстеразные препараты (не назначать при отравлении фосфорорганическими соединениями!), "ноотропы" (церебролизин, ноотропил, пирацетам), растительные адаптогены, вегетотропные средства, общеукрепляющие препараты. Широко используются физиотерапевтические процедуры, бальнеолечение, массаж, лечебная физкультура.
Клиника неврологических нарушений при поражении
боевыми фосфорорганическими веществами (ФОВ).
Учитывая выраженное нейротропное действие многих токсических агентов, нельзя обойти факт возможного применения ряда отравляющих веществ в качестве оружия массового поражения. Поэтому не случайно в арсенале ряда стран хранятся так называемые "нервные газы", синтезированные на основе органических производных фосфорной и фосфиновой кислот. К таким нервно-паралитическим боевым отравляющим веществам относятся табун, зарин, зоман, Ви-икс-газы и другие соединения. В мирное время моделями поражения ФОВ могут служить фосфорорганические соединения, применяемые в быту и сельском хозяйстве (хлорофос, тиофос, карбофос, меркаптофос) и вызывающие сходную клиническую картину отравления.
ФОВ проникают в организм разными путями: в парообразном состоянии с вдыхаемым воздухом, в капельножидком виде и в аэрозольном состоянии - легко всасываясь через кожу, а при загрязнении ими пищи и воды - алиментарным путем через желудочно-кишечный тракт.
Патогенез действия ФОВ на нервную систему сложен и многообразен. В основе механизма интоксикации лежит избирательное действие яда на холинореактивные структуры - подавление активности фермента ацетилхолинэстеразы. Вследствие угнетения (ингибирования) этого фермента происходит накопление медиатора ацетилхолина в синаптических образованиях, перевозбуждение холинергических структур. Токсическое действие ФОВ на нервную систему расценивается как мускариноподобное, связанное с возбуждением М-холинорецепторов, что выражается в появлении обильного потоотделения, саливации, бронхореи, бронхоспазма, развитии резкого миоза. Никотиноподобное действие ФОВ обусловлено возбуждением Н-холинорецепторов, находящихся в мышцах, ганглиях, мозговом веществе надпочечников. Важное место занимает действие ядов на центральную нервную систему. Вследствие возбуждения центральных М- и Н-холинореактивных структур возникают церебральные расстройства в виде общемозговых, психических и очаговых симптомов (возбуждение, дезориентация, гиперкинезы хореического и миоклонического характеров, клонико-тонические судороги, коматозное состояние).
Значительную роль в патогенезе поражения нервной системы при действии ФОВ играет целый ряд неспецифических факторов: мембранотоксический эффект, обусловленный активацией свободно-радикального окисления липидов, активация мембраносвязанных фосфолипаз, нарушение обмена серотонина и катехоламинов, расстройство мозговой микроциркуляции, развитие метаболического ацидоза, гистотоксическая гипоксия мозга.
Клиническая картина поражения определяется количеством яда, агрегатным состоянием вещества, путями поступления.
Исходя из характера клинических проявлений поражения соответствующих органов и систем различают следующие синдромы:
Офтальмовегетативный (миоз, спазм аккомодации, снижение остроты зрения, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет и конвергенцию с аккомодацией, слезотечение);
Соматовегетативный (гипергидроз, гиперсаливация, бронхорея, бронхоспазм, нарушение частоты дыхания, диарея, учащение мочеиспускания);
Вегетативно-сосудистый (артериальная гипертония или гипотония, тахикардия, брадикардия, гиперемия или бледность кожных покровов, акроцианоз);
Периферический нервно-мышечный (вялые синаптогенные мионевральные парезы и параличи мышц конечностей и туловища, в том числе дыхательной мускулатуры, мышц глотки и гортани);
Церебральный, проявляющийся общемозговыми, менингеальными и очаговыми симптомами (нистагм, симптомы орального автоматизма, изменения мышечного тонуса и глубоких рефлексов, патологические стопные рефлексы, координаторные и экстрапирамидные нарушения);
Психические расстройства в виде неврозоподобных симптомов (тревога, страх, пониженное настроение, реже эйфория) или острого психотического состояния (зрительные и слуховые галлюцинации, бред).
Различают легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую степени тяжести отравления ФОВ.
При легкой степени интоксикации выявляются умеренно выраженные офтальмовегетативные симптомы. Пораженные жалуются на ухудшение зрения (туман или сетка перед глазами, неспособность различать мелкий печатный текст, плохая видимость далеких предметов, понижение зрения при искусственном освещении), стеснение и сдавление в груди, тошноту, головную боль, головокружение. Появляются координаторные расстройства в виде атактической походки, неустойчивости в позе Ромберга. Могут возникать беспокойство, тревога, чувство страха, нарушения памяти, внимания и сна.
Различают следующие клинические формы легких отравлений: миотическая (доминируют зрительные нарушения) и невротическая (превалируют невротические расстройства). Прогноз при легких поражениях благоприятный, выздоровление наступает через 2-5 суток.
Средняя степень отравления характеризуется более быстрым развитием симптомов интоксикации (минуты, десятки минут), особенно при ингаляционном поступлении яда.
Ведущими клиническими признаками являются соматовегетативные расстройства на фоне выраженных офтальмовегетативных симптомов и умеренно выраженных вегетативно-сосудистых и периферических нервно-мышечных нарушений. Преобладают жалобы на затрудненное дыхание, сдавление в груди, боль за грудиной, кашель. Возникает состояние, напоминающее приступ удушья при бронхиальной астме, сопровождающееся чувством страха, повышением артериального давления, дизурическими явлениями. Выявляются более выраженные церебральные изменения в виде легкой оглушенности, расстройств координации движений, повышения глубоких и угнетения поверхностных рефлексов. Развиваются легкие парезы мышц конечностей, преимущественно проксимальных отделов. Более продолжительными становятся аффективные нарушения, могут возникать острые психотические расстройства.
Выздоровление наступает через 2-3 недели. Возможны осложнения и последствия.
При тяжелой степени отравления ведущими являются нервно-мышечные и церебральные расстройства на фоне выраженных офтальмовегетативных, соматовегетативных и вегетативно-сосудистых проявлений интоксикации. Эти симптомы развиваются в более короткие сроки. Наступает угнетение сознания (сопор, кома), появляются тонико-клонические судороги, распространенные парезы и параличи конечностей, мышц туловища. Возможно возникновение бульбарного миастеноподобного синдрома и диплопии. По выходе из коматозного состояния выявляются расстройства координации движений, дизартрия. Нередко развивается острое психотическое состояние. Выздоровление наступает через 4-6 недель. Возможны различные осложнения и последствия.
