Фазы раневого процесса, клинические проявления. Общие и местные признаки нагноения ран. Что из указанных средств и методов не следует применять при лечении гнойных ран в фазе гидратации

Клиническая картина

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.

Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.

Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержимого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).

Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).

Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.

Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку - струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.

Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождения большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.

Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.

Первая помощь при ранениях. Воснове оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).

Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.

Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреждение.

Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.

Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.

Первичная хирургическая обработка раны. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.

Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3-5 сут. накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).

При ранениях лица, языка, кистей, т.е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7-8-е сутки.

Лечение гнойных ран. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.

Вторая фаза-дегидратации характеризуется снижением воспалительной реакции, снижением отёка, отбуханием коллоидов и преобладанием регенеративно--восстановительных процессов над некротическими. На протяжении этой фазы клинически достаточно хорошо различимы 2 основных периода, или фазы.

Первый период характеризуется преобладанием гранулирования: второй - преобладанием эпидермизации и рубцевания раны.

Био-физико-химические сдвиги в фазе дегидратации характеризуются регенеративно-восстановительными процессами, развивающимися на фоне нормализации трофики, снижения воспалительных процессов и дегидротации тканей. В ране, освобожденной от мертвых тканей, уменьшается гнойная экссудация, улучшается крово- и лимфообращение, ликвидируюстя застойные явления. вследствие обеспечения раны кислородом анаэробное расщепление переключается на окислительный тип обмена. В результате этого повышается окислительно-восстановительный потенциал, снижается ацидоз, уменьшается количество редуцирующих веществ. Это способствует снижению протеолиза и количества адениловых веществ (адениловая кислота, аденозин, пуриновые и пиримидиновые основания), нормализации тканевого обмена,снижению фагоцитоза и протеолиза белков и уменьшению молекулярной концентрации, что приводит к понижению онкотического и осмотического давления и уменьшению поверхностного натяжения; уменьшается клейкость коллоидных структур. Снижение ацидоза и ферментативного распада клеток уменьшает в зоне раны количество свободных ионов К и физиологически активных веществ при одновременном увеличении Са в тканевой жидкости. Данный процесс сопровождается уплотнением клеточных мембран и капилляров. Постепенно прекращается экссудация, рассасывается отечная жидкость, снижается гидратация. В экссудате и тканевой жидкости накапливаются стимуляторы регенерации и нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), принимающие участие в синтезе белков и регенерации.

Недостаточная выработка нуклеиновых кислот, неполноценное снабжение ими вазогенных клеток, бедное содержание нуклеотидов в раневом секрете является одной из важных причин нарушения регенерации. Полифосфорные нуклеотиды, будучи продуктами распада нуклеиновых кислот, является наиболее активной фракцией лейкоцитарных «трефонов», стимулирующих регенеративные процессы. Ухудшает заживление ран интенсивно протекающий процесс дегидротации грануляций под влиянием ускоренной замены кислой реакции среды на нейтральную (рН=7) или слабощелочную (рН=7,2-7,3). Это приводит вначале к перезреванию грануляций и замедленному их формированию, затем к рубцеванию их и прекращению эпителизации. Повышенный ацидоз раневой среды, усиливая гидротацию грануляций, затормаживает нарастание на них эпителия, вследствие чего заживление раны замедляется. Такие набухшие грануляции легко повреждаются им не препятствуют проникновению через них патогенных микроорганизмов., в результате чего раневой процесс может осложниться инфекцией..

Видовые особенности раневого процесса у животных находятся в прямой зависимости от условий их обитания и является следствием филогенетически выработанной видовой адаптацией на рану. В связи с этим процесс очищения ран от мёртвых тканей и загрязнений у животных различных видов протекает по 3 основным типам: 1) гнойно-ферментативно, 2) гнойно-секвестрационно, 3)секвестрационно

Гнойно-ферментативный тип очищения ран наблюдается у плотоядных и лошадей. Характеризуется он гнойно-экссудативными явлениями, протекающими при выраженной гидратации, возникающего после ранения в виде травматического, затем воспалительного отеков. На этом фоне развивается гнойно-ферментативный процесс, в результате которого происходит ферментативное разжижение мёртвых тканей, подавление микробов, выведение во внешнюю среду инородных тел и других загрязнений вместе с гнойным экссудатом, Данный тип биологического очищения ран протекает в более короткие сроки и в меньшей степени препятствует движению животного по сравнению с двумя другими типами. Кроме того, в процессе ферментативных явлений, развивающихся в ране, в её зоне возрастают иммунобиологические процессы и формируется клеточный барьер который «удерживает» микробов и препятствует их проникновению в здоровые ткани. Однако в случаях задержки гноя в ране гнойно-резорбтивная лихорадка при этом типе очищения оказывается более выражена. По мере освобождения раны от мертвых тканей воспаление начинает стихать и раневой процесс переходит в фазу дегидротации.

Гнойно-секвестрационное очищение ран является основным у рогатого скота и свиней при ранах с большой зоной повреждения. В течении первых часов в ране скапливается большое количество фибринозного экссудата, который вместе с м1ртвыми тканями формирует фибрино-тканевую массу, которая вследствие ретракции фибрина дегидратируется и приобретает каучукообразную консистенцию.Выполняя роль биологической пробки, она защищает рану от вторичного микробного и других загрязнений, а загрязнения попавшие в рану, фиксируются фибрином, благодаря чему устраняется опасность проникновения микробов в здоровые ткани. Однако если рану с большим количеством мёртвых тканей попадают патогенные стафилококки, стрептококки, гнилостные микробы и особенно анаэробы, то фибрино-тканевая масса может при известных условиях (мёртвые ткани, отсутствие аэрации и контакта антисептических средств с микробами, ослабление иммунобиологических реакций, истощение организма и т.д.) способствовать развитию раневой инфекции. Фибрино-тканевая масса, выполняющая роль биологической пробки, постепенно секвестрируется. На границе здоровых тканей и фибрино-тканевой массы возникает гнойно-демаркационное воспаление, протекающее на фоне умеренной гидратации тканей. При гнойно-секвестрационном типе очищения раны заживление протекает медленнее, чем при гнойно-ферментативном, но зато в зоне секвестрации формируется полноценный грануляционный барьер при менее выраженных гнойно-резорбтивных явлениях. Ко времени полной секвестрации мёртвых тканей рана оказывается покрытой грануляциями, которые затем заполняют рану и эпителизируются.

Необходимо учитывать, что у крупного рогатого скота концентрическое рубцевание выражено в большинстве случаев в поверхностных частях раны, чем в глубоких. Это может затруднять выведение во внешняя среду гнойного экссудата, содержащего секвестрационные частицы мёртвых тканей.

У овец часть мёртвой ткани может обрастать грануляциями и как бы инкапсулироваться. В дальнейшем эта ткань рассасывается.

Секвестрационное очищение ран наблюдается при вторичном заживлении главным образом у грызунов и птиц; у рогатого скота и свиней оно встречается при относительно неглубоких а у лошадей и собак только при кожных ранах.

Сущность его сводится к следующему: возникшее у (грызунов и птиц) кровотечение при ранении довольно быстро останавливается вследствие выпадения плотного фибринозного сгустка. Последний, фиксируя микробные тела и другие инородные частицы, защищает рану от последующих загрязнений.Вскоре появляется небольшой травматический отек, к нему присоединяется фибринозное воспаление с минимальным выходом из сосудов серозного экссудата и большого количества фибриногенных продуктов, которые превращаются в нити фибринов. Они густо пронизывают мертвые ткани и вместе с ними образуют плотную эластическую массу. Последняя также защищает здоровые ткани от загрязнений и проникновения в них микроорганизмов. Затем в течении ближайших часов фибрины мертвой ткани подвергаются дегидротации. Высыхая, они превращаются в плотный фибрино- тканевой струп, который как « биологическая пробка» , надежно защищает рану от различных вредоносных воздействий. Попавшие в нее при ранении микроорганизмы фиксируются фибрином, а затем вместе с ним и мертвым субстратом мумифицируются. Это обеспечивает ране наиболее благоприятные условия заживления, защищая ее от загрязнения.

По мере формирования фибрино-тканевого струпа в реактивной зоне, граничащей с ней, образуется клеточковый инфильтрат и развивается гнойно-демаркационное воспаление в виде узкой полосы, где развивается гнойно-ферметативный процесс и фагоцитоз, в результате чего фибрино-тканевой струп секвестрируется. Данный процесс более выражен в начале в глубоких частях фибрино-тканевого струпа, затем секвестрация распространяется к поверхностным его частям.

Процесс секвестрации сопровождается формированием грануляционного барьера с последующим напластыванием грануляции, которая постепенно, заполняют раневой дефект, подталкивая секвестрирующийся струп.

Возможно отторжение фибрино тканевого струпа наоборот – с периферии в глубину раны. Этот вариант менее совершенен, так как в местах периферического отторжения возможно инфицирование раны.

Заживление ран по первичному натяжению. Первичное натяжение возможно при асептических операционных ранах, свободных от инфекции, и инородных тел, а также после хирургической обработки свежих и огнестрельных ран, при условии тщательной остановки кровотечения, наличия жизнеспособных краев раны, наложении на них глухих швов, при правильной коаптации, без значительного натяжения тканей. Такой вид заживления наиболее совершенен, т.к. завершается в короткие сроки (5 – 7 дней). Сущность первичного заживления ран сводится к следующему: После наложения швов узкая раневая щель заполняется небольшим количеством крови серофибринозным экссудатом. Через несколько минут кровь свертывается, фибриноген экссудата выпадает в виде фибринозной сети. Противоположные стенки и края раны соединяются первичной фибринозной спайкой. В этой спайке в течение первых суток на фоне слабовыраженного серофибринозного воспаления накапливается большое количество вазогенных гистиоцитарных клеток, происходит легкое покисление раневой среды, возникает протеолиз и фагоцитоз. Небольшое количество мертвых тканей лизируется, оказавшиеся в ране отдельные микробные клетки фагоцитируются. Одновременно с этим эндотелий капилляров набухает и вследствие разности потенциалов и понижения поверхностного натяжения начинает врастать в фибринозную спайку. Энодотелиальные выросты воссоединяются с такими же у противоположной стороны. Вскоре происходит их канализация – формирование капилляров, по которым начинает циркулировать кровь. Вокруг каждого из них концетрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, происходит трансформация макрофагов и других клеток в фибробласты. Частично трансформируются и лейкоциты. Сегментоядерные лейкоциты, выделяя протолитические ферменты, способствуют лизированию фибрина и оказавшихся в ране микробов. В результате указанных процессов к третьему- четвертому дню формируется вторичное сосудистая спайка раны. При этом клетки, трансформировавшиеся в фибробласты, вытягиваются в длину и складываясь в правильные ряды, формируют волокнистую соединительную ткань; оставшийся фибрин превращается в каллогеновые волокна. Благодаря этому к 4-5 дню образуется третьичная соединительнотканая спайка раны.

Мальпигиевый слой кожного края освобождается от эпидермиса, его клетки набухают, вытягиваются, подвергаются делению и наползают на формирующуюся молодую соединительнотканную спайку раны. Воспалительная реакция при этом снижается, нормализуется рН. На этом фоне происходит дегидратация коллагеновых и эластических волокон соединительнотканной спайки раны; Волокна укорачиваются и становятся тоньше, но прочнее. Так протекает рубцевание спайки. Под влиянием этого процесса в зоне формирующегося рубца капилляры сдавливаются и постепенно облитерируются. Рубец постепенно бледнеет и подвергается перестройке (разрыхлению в периферических и упрочению в центральной его части). Ширина его уменьшается, а прочность его достигает максимума. Процесс перестройки протекает длительно, около года. Рубец со временем становится едва заметным и не препятствует функции.

Нервные элементы в формирующемся рубце обнаруживаются в ранние сроки.

Заживление по вторичному натяжению. Этот вид заживления наблюдается при случайных, операционных инфецированных и огнестрельных ранах. Характерной особенностью такого заживления является двухфазность, нагноение, заполнение раны грануляциями и покрытие их эпителием. В связи с этой особенностью раны заживают более длительно: от 3-4 недель до 1.5 -2 и более, что связанно со степенью повреждения, топографическим расположением, а также морфо-функциональной особенностью поврежденных тканей и органов.

Процесс заживления по вторичному заживлению начинается с момента остановки кровотечения, однако клинико-морфологически регеративные процессы выявляются лишь в конце первой фазы по мере биологического очищения раны от мертвых тканей, инородных предметов, нейтрализации или подавления микробов.

Клинико-морфологические изменения в фазе гидротации раневого процесса. Через 3-4 часа после ранения в зоне раны постепенно нарастает воспалительный отек, ее полость заполняется сгустками крови и содержит больше или меньшее количество мертвых тканей. У рогатого скота и свиней вместе с этим происходит экссудация фибриногена и превращение его в фиброзный сгусток, заполняющий рану и пронизывающий зону мертвых тканей.

К концу вторых суток у рогатого скота и свиней формируется фибринотканевая масса, заполняющая рану и развивается гнойно-демаркационное воспаление, протеолиз и секвестрация мертвых тканей и фибрина. У лошадей и собак мертвые ткани лизируются, развивается фагоцитоз, в ране появляется гной, повышается общая температура, учащается пульс и дыхание, у крупного рогатого скота температура может остаться в пределах выше верхней границы нормы; пульс и дыхание учащены. У названных животных наблюдается увеличение в крови сегментоядерных лейкоцитов со сдвигом влево.

Чем больше в ране мертвых тканей, тем тяжелее и интенсивнее гнойное воспаление. Нередко оно приобретает гиперергических характер. При этом значительно возрастает общая температура, частота пульса и дыхания, прогрессирует отек и клеточная инфильтрация, припухлость в зоне раны становится плотной, очень болезненной, нарастает угнетение, рана переполняется гноем, развиваются признаки гнойно- резорбтивной лихорадки. Создаются условия для развития раневой инфекции. При благоприятном течении на 3-5 сутки раневой процесс постепенно переходит в период гранулирования. При этом в местах гнойно-ферментативного освобождения от мертвых тканей, а у рогатого скота и свиней между секвестрируемой мертвой и здоровой тканью формируются грануляции. По мере очищения тканей от мертвых тканей и формирования грануляций уменьшается нагноение, стихает воспалительная реакция, в местах полного отторжения мертвых тканей рана покрывается раневым секретом. В отличие от гнойного экссудата раневой секрет представляет собой мутноватую жидкость соломенного цвета, тягучей консистенции, содержащую трефоны, некрогормоны и другие физиологически активные и питательные вещества, а также относительно небольшое количества вазогенных, гистиоцитарных клеток и фибробластов. Подсыхая, оп превращается в корочки, под которыми протекает процесс гранулирования. Раневой секрет является необходимой средой, обеспечивающей формирование грануляций. Он стимулирует формирование первичных сосудистых дуг, пролиферацию клеточных элементов и фибробластиченский процесс. Как и при первичном натяжении, первыми регенерируют капилляры. Этому способствует кислая реакция раневой среды, отрицательный электропотенциал раневого секрета, а также стимулирующее влияние трефонов и некрогормонов. Набухание и почкование эндотелия способствует врастанию его в раневой секрет. Отрастающий эндотелиальный вырост, не встречаясь с таким же выростом противоположной стороны, загибается книзу и, сблизившись с другим образуют эндотелиальную петлю. Сформированные эндотелиальные петли, канализируясь, превращаются в капиллярные петли, в которых начинает циркулировать кровь. Параллельно с этим вокруг капиллярных петель концентрируются лейкоциты, полибласты, макрофаги, фибробласты, которые превращаются в волокнистую соединительную ткань. Так формируются гранулы, в основе которых залегают капиллярные петли окутанные волокнистой соединительной тканью. В результате этого поверхность нормальной грануляционной ткани оказывается мелкозернистой.

Сформированная и беспорядочно расположена в грануляциях сеть капилляров постепенно превращается в параллельно расположенные сосуды, идущие к поверхности грануляции и венулы, направляющиеся от гранулирующей поверхности вглубь.

При благоприятном течении резаные раны, имеющие небольшое количество мертвых тканей, покрываются грануляциями на 4-5 день. Значительно позднее это происходит при ушибленных и огнестрельных ранах с обширной зоной нежизнеспособных тканей. В таких ранах гранулирующие участки перемежаются с некротическими, что задерживает гранулирование всей поверхности раны до полного ферментативного отторжения или расплавления их. Полное освобождение раны от мертвых тканей и сплошное покрытие ее грануляционной тканью указывает на завершение первой фазы раневого процесса и переход во вторую фазу – дегидротации, что при благоприятном течении происходит чаще через -2-3 недели.

В фазе дегиротации на первый план выступает процесс гранулирования. Это протекает на фоне ослабления признаков воспаления, постепенного снижения кислой реакции среды к нейтральной а затем слабощелочной (рН = 7.3-7,4) . Постепенно происходит формирование, затем созревание и рубцевание грануляционной ткани с частичным разрыхлением формирующегося рубца.

Процесс гранулирования сводится к последовательному напластованию грануляционных слоев. При этом сформировавшийся поверхностный слой грануляции, будучи в состоянии умеренной гидротации оказывается покрыт гноем, а при полном очищении ткани от мертвых тканей раневым секретом – продуктом самих грануляций в глубже лежащих слоях, где последовательно понижается покисление раневой среды, протекают дегитратационные явления, способствующие созреванию грануляций и рубцеванию глубоких слоев.

В процессе созревания коллагеновые эластические волокна, теряя часть воды за счет дегидратационных явлений, уплотняются, становятся тоньше и короче, прочнее. На такие грануляции начинают нарастать эпителий мальпигиева слоя эпидермиса или слизистых оболочек, а при повреждении полостей – клетки серозного покрова.

В глубоких слоях грануляции дегидратационный процесс протекает более интенсивно, вследствие чего волокнистая структура этих слоев, принимая более правильное расположение, подвергается дальнейшему уплотнению, превращаясь в рубцевую ткань, что сопровождается накоплением в ней нейтральных мукополисахаридов. При этом каллогеновые и эластические волокна становятся очень тонкими прочными и укороченными. В результате чего происходит стягивание – концетрическое рубцевание ткани.

Как только грануляционная ткань заполнит рану до уровня кожных краев, ее рост прекращается. На этом заканчивается период гранулирования и раневой процесс переходит в период эпидермизации и рубцевания в данном периоде процесс рубцевания постепенно распространяется на более поверхностные слои грануляций. Одновременно с этим в глубоком слое формирующегося рубца протекает процесс разрыхления и частичного рассасывания его, тогда как созревший поверхностный слой грануляций подвергается эпителизации. Нарастание эпителия возможно только на созревшей грануляции. Эпителий не нарастает на гидремичные, воспаленные и на перезревшие – рубцово- перерожденные грануляции. Раннее рубцевание, до заполнения раны грануляциями, затормаживает их формирование и вследствие компрессионного воздействия на кровеносные сосуды и резкого снижения кровообращения поверхностных слоев грануляций может приводить к полному прекращению этого процесса и эпителизации.

Нормальные грануляции характеризуются мелкой зернистостью (с просяное зерно или несколько большей величины), они плотные, некровоточивые, розового или ярко-розового цвета, выделяют небольшое количество раневого секрета. Такие грануляции формируются только при нормально протекающем вторичном заживлении ран. Через них не проникают микробы и резко снижается всасывание токсинов и продуктов тканевого распада. Здоровые грануляции, будучи провизорной кожей, заполняя раневой дефект, служат надежным барьером для инфекции, фагируют микробов и стимулируют процесс эпителизации.

Патологические грануляции. Часто встречаются гидрамичные грануляции, они крупнозернистые, ярко-красные, мягкие, легко кровоточивые либо дряблые, грязно-бурые, с признаками некроза или слизисто-водянистые. Все это указывает на повышенную гидромичность их. Возникают они в результате механического, химического раздражения раны.. Такие грануляции не выполняют барьерной и фагоцитарной функции, на них не нарастает эпителий

Атоничные грануляции возникают в результате недостаточного кровоснабжения вследствие трофических нарушений или резко выраженной дегидратации и раннего рубцевания глубоких слоев грануляций. Все виды атоничных грануляций характеризуются отсутствием зетнистости, бледностью, малым или полным прекращением выделения раневого секрета, слабовыраженной регенерацией или отсутствием ее. Такие грануляции характерны для длительно незаживающих ран и язв.

Процесс эпителизации ран обычно начинается с 3-5 дня. Эпителиальные клетки утрачивают дифференцировку и начинают перемещаться на созревший слой грануляции – отрицательно зараженные эпителиальные клетки мальпигиевого слоя амебовидно передвигаются на положительно зараженный созревший слой грануляций. Клинически проявляется на 5-7 день в виде эпителиального ободка беловато-перламутрового или розовато-фиолетового цвета. Наползающий на грануляции эпителиальный валик на срезе имеет вид многослойного клина или булавовидного утолщения, состоящего из многослойного эпителия, представленного крупными клетками базального слоя. По мере митотического деления недифференцированных эпителиальных клеток рост эпиелия все более увеличивается и достигает оптимума, когда грануляции достигают уровня кожных краев раны или чуть ниже их. Если грануляции разрастаясь оказываются выше кожных краев эпителизация замедляется или прекращается.

Учитывая клинические особенности эпителизации во второй фазе, выделяют два варианта заживления ран: 1) концентрического рубцевания и 2) плоскостной эпителизации.

Концентрическое рубцевание наблюдается при глубоких ранах с более или менее значительным зиянием. Сущность:связана с процессом рубцевания, протекающим в глубоких слоях грануляций, где коллагеновые и эластические волокна, сокращаясь по всему периметру раны, концентрически стягивают рану, уменьшая зияние и глубину раны. Одновременно с этим происходит созревание вновь образовавшихся грануляций, на который нарастает узкий слой эпителиального валика. Так последовательно, слой за слоем идёт процесс концентрического рубцевания новых созревших слоёв на которые предварительно наползает эпителий. При этом ранее образовавшийся эпителиальный валик превращается в зрелый эпидермис. Концетрическое рубцевание ран завершается формированием ограниченного, подвижного рубца, так как при этом происходит рассасывание и разрыхление рубцовой ткани в периферических, наиболее ранних слоях.

Плоскостная эпителизация наблюдается при поверхностных ранах с большой утратой кожного покрова. В данных случаях грануляции достигают уровня кожных краев в короткие сроки и созревают на значительном протяжении. Это стимулирует рост эпителиального валика. Однако при обширных кожных дефектах эпителизация не успевает покрыть грануляции до их рубцевания, вследствие чего эпителизация прекращается и рана не заживает.

Заживление под струпом. Под струпом заживают раны у грызунов и птиц; у крупного рогатого скота, лошадей, собак и других животных – только поверхностные раны, ссадины, царапины. Струп формируется за счет сгустков крови, фибринозного экссудата и мертвых тканей. Если в ране мало мертвых тканей, нет инородных тел и не развивается гнойный процесс то заживление протекает асептично. В связи с этим указанный вид заживления приближается к первичному натяжению. В случае развития гнойного струп частично или полностью отторгается и рана заживает по вторичному заживлению, либо, как у рогатого скота формируется вторичный струп под которым и заканчивается заживление.

Поражение тканей, загрязнение или инфекция приводят обычно к развитию типичного гнойного воспаления раны, которое нередко осложняется рожистым воспалением, абсцессами, флегмоной, лимфангитом, лимфаденитом, гнойным тромбофлебитом, а иногда и общей гнойной инфекцией. Гнойные раны, как правило, зарастают вторичным натяжением.
При первоначальном возникновении раны ее ложе заполняется сгустками крови. Обычно бактерии попадают в рану пассивно, и их вирулентность незначительна. Исключение составляют раны от укуса, ранения персонала при вскрытиях или ранения при операциях.
Хирургическая инфекция начинается с размножения микроорганизмов, их активизации и проникания вглубь.
Сроком начала подобной инфекции считают интервал времени 6 ч.

Клиническая картина.
Местной реакцией на инфекцию является воспалительный процесс.
Воспаление представляет собой комплексную рефлекторную реакцию организма, включающую сосудистые (расширение капилляров, артериол), экссудативные (экссудация плазмы), клеточные (изменение свойств лейкоцитов, макрофагов, фагоцитоз), лимфогенные и метаболические (ацидоз, гипоксия, тканевой некроз) реакции.

Фазы раневого процесса
Фаза гидратации охватывает период гиперемии, экссудации, воспалительного отека, лейкоцитарной инфильтрации, циркуляторного застоя (острую фазу воспалительного процесса). Морфологические изменения этой фазы сопровождаются биохимическими изменениями, среди которых первое место занимает ацидоз. Он является результатом увеличения количества водородных и калиевых ионов по сравнению с ионами кальция. В фазе гидратации также происходит подготовка к восстановлению.
Она состоит в очистке и освобождении раны от мертвых тканей и клеток, продуктов распада, бактерий и токсинов за счет действия ферментов лейкоцитов, аутолитических ферментов. Процесс ускоряется образующейся в воспаленных тканях молочной кислотой.
Фаза дегидратации характеризуется дегидратацией и регенерацией. Дегидратация выражается затиханием воспалительного процесса, уменьшением отека и гиперемии, уменьшением количества экссудата, регенерация - развитием грануляционной ткани и ее созреванием для образования рубцов. При развитии грануляций микроорганизмы выталкиваются ими наружу и утрачивают свою вирулентность. Ранения грануляционной ткани создают условия для реактивирования процесса и развития вторичных инфекций. К фазе дегидратации относится и эпителизация, которая обычно начинается в фазе гидратации.

Стадии раневого процесса при гнойно-инфицированных ранах: ранняя; стадия инфекции и воспаления; грануляционно-восстановительная; стадия созревания; стадия эпителизации.
Оценку хода заживления гнойной раны проводят по внешнему виду, бактериологическому статусу, цитологическому статусу, рН раневого секрета, характеру и количеству выделенного гноя, запаху, наличию или отсутствию местных и общих осложнений, субъективному восприятию и др..

Шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов.

Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так, при страхе, неожиданной травме и т д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.

Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.

Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма.

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей и наложению повязки.

Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок , острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной инфекции в ране.

В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны. Необходимо обеспечить следующее.

1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).

2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно.

3. Дезинтоксикация организма.

4. Стимулирование иммунобиологи-ческих реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями Небольших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др.

5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его.

6. Бережное отношение к тканям раны осторожные перевязки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувствия.

7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные ли-зировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.

При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.

Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку - десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно не только при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки «рэтэласт». Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на любую часть тела.

При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

4) гнойная рана в фазе регенерации

004. В гнойной ране имеются остатки некротизированной ткани. Повязка с каким из лекарственных веществ наиболее показана?

1)мазь Вишневского

2)протеолитические ферменты

3)антибиотики

4)сульфаниламиды

005. Какие фазы раневого процесса принято выделять в настоящее время:

а) воспаление

б) регенерация

в) гидратация

г) дегидратация

выберите правильную комбинацию ответов

006. Наименее эффективные дренажи для гнойной раны.

1)трубчатые дренажи

2)резиновые выпускники

3)марлевые тампоны

4)резиново-марлевые тампоны

007. Что нельзя применять для местного лечения гнойных ран в фазе воспаления

1)мазь Вишневского

2)протеолитические ферменты

3)промывание антисептиками

4)повязки с гипертоническим раствором

008. Рана 1х0,5см, вокруг нее пальпируется инфильтрат 5х10см. При пальпации резкая болезненность, из раны как из тюбика, выделяется густой гной. Решается вопрос об оперативном вмешательстве. Какой метод исследования для этого наиболее ценен в данной ситуации?

1)перкуссия

2)зондирование

3)исследование лейкоцитоза крови

4)фистулография

009. Раневое отделяемое издает приторно-сладковатый запах, на повязке синеватые пятна. Назовите наиболее вероятную микрофлору в ране.

1)стафилококк

2)кишечная палочка

3)синегнойная палочка

4)стрептококк

010. Что из перечисленного не характерно для фазы воспаления при раневом процессе?

1)развитие воспалительного отека

2)лейкоцитарная инфильтрация тканей

3)развитие грануляционного вала

4)развитие тканевого ацидоза

011. Как называется шов накладываемый после иссечения краев гранулирующей раны?

1)провизорный шов

2)ранний вторичный шов

3)поздний вторичный шов

4)первично-отсроченный шов

012. Как называется шов накладываемый без иссечения краев гранулирующей раны?

1)провизорный шов

2)ранний вторичный шов

3)поздний вторичный шов

4)первично-отсроченный шов

013. В фазе воспаления рана очищается от (выбрать неправильное)?

1) от инфекции

2) от инородных тел

3) от избыточных грануляций

4) от некротических тканей

014. Первично-гнойной раной считается рана:

1) после получения случайного ранения

2) после вскрытия очага гнойного воспаления

3) в результате инфекционного осложнения асептической раны

4) в результате нагноения раны после ПХО

015. Рана в фазе регенерации имеет размеры 20х20см. Выберите из предложенных лечебных средств наиболее показанное

1) антибиотикотерапия

2) пересадка кожи

3) мазевые повязки

4) стимулирующая терапия

016. При развитии клостридиальной анаэробной инфекции используют следующие виды хирургического лечения (выбрать неправильное).

1) широкое рассечение раны

2) рассечение фасциальных футляров

3) ампутация с рассечением культи

4)наложение жгута, ампутация с ушиванием культи

017. В тканях окружающих гнойную рану в фазе регенерации развивается

2) алкалоз

3) нейтральная среда

4) все верно в зависимости от состояния больного

018. К протеолитическим ферментам применяемым для лечения гнойных ран относятся:

1) ампициллин и тетрациклин

2) химотрипсин и химопсин

3) липаза и амилаза

4) хлоргексидин и диоксидин

019. При зондировании раны инструмент без усилия проникает в подкожный «карман» глубиной 10см., из которого в значительном количестве выделяется гной. Выберите из следующих лечебных воздействий наиболее показанное

1) введение в «карман» антибиотиков

2) дополнительный разрез (контрапертура)

3) физиотерапия

4) введение в «карман» тампона с антисептиком

020. У больного с сердечной недостаточностью на ране мягких тканей голени имеются синюшные, отечные грануляции. Что предпринять для оздоровления грануляций?

1) кардиальная терапия

2) переливание эритроцитной массы

3) витаминотерапия

4) антибиотикотерапия

021. В процессе регенерации тканей при заживлении гнойной раны основное значение принадлежит

1) лейкоцитам

2) эндотелию капилляров и фибробластам

3) макрофагам

4) гистиоцитам и тучным клеткам

022. Заживлению гнойных ран способствует

1) наличие в ране размозженных тканей

2) массивное обсеменение тканей микроорганизмами

3) наличие в ране инородных тел

4) сохранения хорошего кровообращения в области раны

023. Для фазы воспаления характерно все, кроме

1) экссудация плазмы и лимфы

2) выход и миграция лейкоцитов к области раны

3) дегрануляция тучных клеток

4) миграция фибробластов в область раны

024. Нагноение раны, как правило, вызывается

1) стрептококком

2) стафилококком

3) гонококком

4) синегнойной палочкой

025. Вторичной гнойной раной считается рана:

1) после вскрытия очага гнойного воспаления

2) в результате нагноения асептической раны

3) в результате нагноения раны после ПХО

4) верно 2 и 3 утверждения

026. При лечении гнойной раны в фазе регенерации показано

1) применение мазевых повязок

2) антибиотиков внутримышечно

3) сульфаниламидных препаратов внутрь

4) гипертонического раствора

027. В I фазу раневого процесса используются мази на:

1) жировой основе

2) водорастворимой основе

3)любая мазь на усмотрение врача

4) мази в I фазе не используются

028. При нагноении раны возможно появление кровотечения

1) первичного

2) вторичного раннего

3) вторичного позднего

4) все перечисленное

029. Гнойной раной называется рана:

1) в которой имеется гнойное воспаление

2) в которую попали микроорганизмы

3) после операции, если по ходу ее выполнения вскрывался просвет полого органа

4) верно 1 ми 2 утверждения

030. Тактика врача поликлиники при диагностировании гнойной раны, осложненной лимфангоитом и регионарным лимфаденитом в поликлинике:

1) антибактериальная терапия

2) обкалывание очага воспаления антибиотиком

4) срочный анализ крови

031. Активное хирургическое лечение гнойных ран заключается в ее:

1) рациональной хирургической обработке

2) применении трубчатых дренажей

3) хирургической обработке, дренировании, ушивании с вакуумаспирацией

4) хирургической обработке, дренировании, ушивании с дискретным проточно-аспирационным промыванием

032. Лечение гнойных ран традиционным открытым способом характеризуется:

1) благоприятным течением раневого процесса

2) быстрым сроком выздоровления

3) присоединением вторичной инфекции

4) верно 1 и 2 утверждения

033. Виды заживления ран

1) вторичным натяжением

2) первичным натяжением

3) заживление под струпом

4) все перечисленное

034. Одним из показаний для назначения общей антибактериальной терапии при лечении гнрйных ран является:

1) выделение ассоциаций микроорганизмов из раневого экссудата

2) осложнение раневого процесса лимфангоитом, лимфаденитом

3) определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам

4) все перечисленное верно

035. Лечение раны в первой фазе заживления включает

1) противовоспалительную терапию

2) адаптация краев раны, стимулирование роста грануляций

3) стимулирование процессов очищения раны, создание покоя ране

4) правильно 1) и 3)

036.При заживлении раны вторичным натяжением целесообразным во второй фазе является

1) противовоспалительное лечение

2) стимулирование роста грануляций

3) стимулирование процессов очищения раны

037. Активное дренирование гнойной раны - это

1) отток гноя по дренажной трубке по силе тяжести

2) отток гноя по капиллярному дренажу

3) дренирование ушитой раны с постоянной вакуумаспирацией

4) оставление в ране резинового выпускника

038. Факторами риска в период наркоза и проведения операции,

способствующими развитию гнойных осложнений в ране, являются

1) кровопотеря

2) ухудшение микроциркуляции крови

3) травматичность операции

4) все перечисленное

039. Для местного лечения раны, инфицированной палочкой сине-зеленого гноя, целесообразно использовать все перечисленные препараты, за исключением

1) раствора полимиксина

2) борной кислоты

3) масляно-бальзамического линимента по Вишневскому и метилурациловой мази

4) диоксидина

040.Активную иммунизацию при стафилококковой инфекции в ране

следует проводить с помощью

1) антистафилококкового бактериофага

2) нативного или адсорбированного стафилококкового анатоксина

3) антистафилококковой плазмы

4) антистафилококкового иммуноглобулина

041.Для септической раны характерно наличие следующих признаков

1) "сочные" грануляции и краевая эпителизация

2) обильное гнойное отделяемое

3) выраженная отечность краев раны

4) вялые грануляции

9. Эталоны ответов на тестовые задания