Боль изначально является жизненно важным биологически целесообразным феноменом, в нормальных условиях играющим роль важнейшего физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их. Около 90% всех заболеваний связано с болью.
Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль.
Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани. Функция такой боли обусловливается скоростью ее возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции. Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта.
Острая боль - необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры. Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы (ЦНС), мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы.
Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
Хроническая боль в неврологической практике состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как "...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления". На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях. Главное в том, что острая боль всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности. Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную, или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами. С медицинской точки зрения именно острая и хроническая боль становится поводом обращения к врачу из-за своей дестабилизирующей и дезадаптирующей роли.
По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. В структуре хронических неврогенных болевых синдромов преобладают боли скелетно-мышечного происхождения (радикулопатии, люмбоишиалгии, цервикобрахиалгии и др.) и головные боли. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5%. По некоторым данным, до 75% пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, предпочитают не обращаться к врачу.

Механизм формирования болевого ощущения

Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли.
Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.
После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции. Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.
Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса. Кортико-фугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортико-бульбарных и кортико-спинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации. Кортико-фугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу. Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими. Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС - коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.
Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации - функция антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола (главное из которых - большое ядро шва), в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации - норадренергические. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Существуют три основных типа опиатных рецепторов: m- (мю), k- (каппа) и d- (дельта) рецепторы. Эти основные типы опиатных рецепторов также подразделяются, а на каждый подтип воздействуют различные эндо- и экзогенные опиаты.
Распределение опиатных пептидов и опиатных рецепторов наблюдается на разных уровнях ЦНС. Плотное размещение рецепторов обнаружено в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге и таламусе. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена также в срединной части зрительного бугра и в лимбических структурах переднего мозга; эти структуры могут играть дополнительную важную роль в болеутоляющем ответе на вводимые наркотики и в механизме привыкания к ним. Наибольшая концентрация спинальных опиатных рецепторов наблюдается в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин) взаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения. b-Эндорфин обла-дает равным аффинитетом к m- и d-рецепторам, в то время как динорфины А и В имеют высокий аффинитет к k-рецепторам. Энкефалины обладают высоким аффинитетом к d-рецепторам и сравнительно небольшим аффинитетом к k -рецепторам.
Волокна С-типа могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли - это ГАМК и глицин, обнаруженные во вста-вочных нейронах спинного мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевого сигнала. Болевой ответ также ингибируют серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли.
Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.
Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков.
Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.
Невропатическая боль бывает спонтанной или индуцированнной. Спонтанная боль определяется жжением, обычно на кожной поверхности, что отражает активацию периферических C-ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-дельта ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо, обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как "крампиподобная боль".
Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным, однако, те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли одно из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают ее восприятие. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая таким образом порочный круг.
Среди других форм психических расстройств наиболее тесно связанной с хронической болью является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений - они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль - обычная жалоба у больных с первичной депрессией, которая может протекать в "замаскированной" форме. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкая форма боли при психических заболеваниях - это ее галлюцинаторная форма, возникающая у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви.

Принципы лечения боли

Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы.
1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.
2. Воздействие на периферические компоненты боли - соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические (стимуляцию болевых рецепторов). Наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов: ненаркотические анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак калия и натрия, ибупрофен и др.) и обеспечивающие снижение концентрации вещества P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения - капсаицин, капсин и др.).
3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия).
4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах. Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию СP в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
в) применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, тизанидин, габапентин);
г) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;
д) применение препаратов агонистов a 2 -адренорецепторов - клонидина и др.;
е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (флуоксетин, амитриптилин).
5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).
Лечение острых болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), простых и комбинированных анальгетиков.
Для купирования острого болевого синдрома применяются опиатные анальгетики: бупренорфин, буторфанол, меперидин, налбуфин и др. Из этой группы препаратов наиболее широко применяется трамадол, который согласно рекомендациям ВОЗ относится ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Уникальный двойной механизм действия трамадола реализуется через связывание с m-опиодными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, что способствует дополнительной активации антиноцицептивной системы и повышению порога болевой чувствительности. Синергизм обоих механизмов определяет высокую анальгетическую эффективность трамадола при лечении различных болевых синдромов в неврологии. Клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиоидными анальгетиками. Например, в отличие от морфина трамадол не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении в рекомендуемых дозах (максимальная суточная доза 400 мг) не приводит к развитию лекарственной зависимости. Используется в инъекционной форме (для взрослых внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 50-100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективно его сочетанное применение с НПВП, что позволяет добиться не только включения различных противоболевых механизмов и усиления эффективности проводимой анальгетической терапии, но также позволяет снизить количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП.
При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты среди которых наибольшее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК-агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин. Применение анксиолитиков, производных фенатиазина (хлорпромазин, флюанксол и др.), потенцирует действие опиатов, бензодиазепинов - способствует миорелаксации.
Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся в настоящее время опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа. В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов - неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени - избавление людей от страданий, связанных с болью.

В.В.Алексеев

ММА им. И.М.Сеченова

Статья из Справочника поликлинического врача
Издательство MediaMedica

Боль - неприятное физическое или эмоциональное ощущение, ассоциируемое с возможным или действительным повреждением тканей или описываемое, как повреждение. Боль в спине является одной из основных причин обращения к врачу во всем мире. Практически каждый взрослый испытывает боль в спине или шее. Боль в спине начинается с раздражения одного или нескольких особых чувствительных нервных окончаний, ноцицепторов, в коже или внутренних органах. В позвоночнике, сигналы от ноцицепторов могут измениться под влиянием других нервных окончаний. Это может повлечь за собой усиление или, что чаще, уменьшение интенсивности болевых импульсов. Затем сигнал поступает в некоторые части мозга, где они распознаются, как боль. Боль в спине играет основную роль в защите организма, следовательно, её нельзя игнорировать.

Причины возникновения болей в шее и спине

• остеохондроз — дегенеративное изменение хрящевой ткани межпозвоночного диска, сопровождающееся сильными болями и ограничениеми подвижности позвоночника, болезненное напряжение мышц усиливается при нагрузках;
• радикулит — защемление корешков спинномозгового нерва, проявляющееся острой болью, "простреливающей" по ноге вниз, снижением кожной чувствительности в области стопы;
• миозит мышц спины и шеи — боли постоянного характера, многократно усиливающиеся во время движения;
• грыжа межпозвонкового диска — явление, при котором происходит разрыв оболочки диска и выход фиброзного содержимого в спинномозговой канал, что приводит к защемлению нервов и другим опасным патологическим эффектам;

Обратите внимание, что постоянные боли в спине — один из симптомов различных заболеваний почек! Не тяните время, обратитесь к врачу.

На консультации врач невролог поможет подобрать наиболее оптимальное для Вас лечение.

Боль в спине и шее можно разделить на три типа:

• Острая боль
• Хроническая боль
• Невропатическая боль Очень важно определить тип боли, от которого вы страдаете, т.к. для каждого вида боли подходят разные методы лечения.

Острая боль в спине обычно вызвана воспалением в результате раздражения или раны, но очень часто причину острой боли трудно определить. Этот тип боли может быть локализован в позвоночных суставах, дисках, позвонках или мягких тканях. В первую очередь острая боль атакует поясничную область. Это может быть:

• люмбаго или прострел
• идиопатическая/беспричинная боль в пояснице
• пояснично-крестцовое растяжение или растяжение связок
• воспаление седалищного нерва/люмбо-сакральный радикулит (sciatica)
• Острая боль в спине обычно постоянна и различается по степени тяжести. Обычно это очень резкая или тупая боль. Она может быть более тяжелой в одной зоне, например в центре или с обеих сторон поясницы. Боль может так же распространиться на ягодицы, бедра, колени и даже ступни.
• Острая боль в спине, осложненная движением позвоночника и кашлем, характерна для грыжи межпозвоночного диска.

• Если боль в спине беспокоит вас несколько месяцев более-менее одинаково и примерно с тем же уровнем тяжести, её можно считать хронической . Эту боль в позвоночнике можно описать как глубокую, ноющую, тупую боль, с чувством жжения в спине или ниже в ногах. Хроническая боль зачастую сопровождается онемением, покалыванием, жжением или пощипыванием в нижних конечностях и ягодицах. Хроническая боль в спине длится долго и не уходит после традиционных методов лечения. Причиной хронической боли может быть повреждение, которое вы лечили когда-то давно. Либо она может вызываться каким-то постоянным заболеванием, вроде ущемления нерва или артрита.

Невропатическую боль в спине исследовали сравнительно недавно. При такой боли признаки первичного повреждения уходят и боль, которую испытывает человек, не относиться к наблюдаемому повреждению. Просто некоторые нервные окончания продолжают посылать сигналы в мозг, хотя повреждения тканей уже не происходит. Невропатическая боль в спине, называемая так же невралгия или невропатия, сильно отличается от боли, вызванной изначально повреждением. Хотя природа этой боли еще до конца не ясна, полагают, что повреждение чувствительных или двигательных нервов в периферической нервной системе вероятно может вызвать невропатию. Невропатическую боль можно отнести в категорию хронической, но она сопровождается другими ощущениями, чем хроническая боль скелетно-мышечной природы. Невропатическая боль в спине часто описывается следующими словами: сильная, резкая, режущая/сверлящая/дергающая/стреляющая, пронзающая, колющая, с чувством жжения или холода, может сопровождаться онемением, покалыванием и слабостью. Она может перемещаться по проводящему пути нервной системы по позвоночнику к конечностям. Очень важно определить невропатологическую боль для того, чтобы применить соответствующие техники лечения. Лечение невропатической боли в спине включает в себя: - медикаменты - инъекции для блокады нерва - другие воздействия, используемые при хронической боли - и наконец, остеопатические техники воздействия, которые подразумевают исследование путей распространения патологии, выявление причины и устранение ее.

Насколько серьезна ваша проблема?

Когда вас мучает боль в спине, первым делом надо оценить степень тяжести и выявить причину. Это важно, чтобы принять решение, можете ли вы сами справиться с проблемой, или вам стоит обратиться за помощью к специалисту.

Стоит иметь в виду, что боль в спине может быть не связана с позвоночником. Иногда боль в спине может появиться из-за проблем с внутренними органами. Это могут быть заболевания печени и гинекологические проблемы. В таких случаях помимо боли в спине, вас могут беспокоить и другие симптомы. Если вы нездоровы и вас мучает боль в спине, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Если вы впервые испытываете подобную боль в спине или она вызвана внезапным обострением прежнего заболевания, то она должна считаться острой болью.

Сразу же проконсультируйтесь со специалистом по проблемам позвоночника, если у вас приступ острой боли и если:

• это боль в результате падения или повреждения и вы чувствуете боль или онемение в конечностях, вам трудно ими двигать.
• Вы частично или полностью не контролируете процесс мочеиспускания.
• У вас жар, общее нездоровое состояние, сильная головная боль и другие симптомы, например изменение ритма дефекации.
• Вам за 60 и вы уже лишались по причине заболевания или принятия стероидов в течении нескольких лет.
• У вас боль в груди или в левой руке. Если ничего из вышеперечисленного у вас не наблюдается, попробуйте скорые меры, описанные ниже. Проконсультируйтесь со специалистом, как только к вам вернется нормальная подвижность.

Срочные меры при боли в спине

Приступ острой боли может быть очень сильным и в состоянии лишить вас дееспособности. Он может произойти сразу после растяжения, вызванного падением или поднятием тяжести. Иногда, последствия травмы вы ощущаете, лишь проснувшись на следующее утро и поняв, что вы не можете встать с кровати из-за боли и тугоподвижности. В любом случае существует ряд мер, которые помогут вам справиться с болью и ускорят выздоровление. В общем, период покоя после приступа острой боли в спине составляет не более 24-48 часов (1-2 дня). Даже в это время, если боль позволяет небольшие движения в спине, вы можете аккуратно прижимать к себе колено, лежа на боку. Если боль отступила настолько, что вы можете позволить себе больше двигаться, вы можете начать делать некоторые легкие упражнения.

Чем раньше вы вернетесь к нормальной жизнедеятельности, тем меньше риск перехода боли в хроническое состояние.

Положение покоя

При приступе острой боли, необходимо убрать давление с позвоночника, особенно, если вы подозреваете повреждение диска. В идеале, вам нужно лечь, т.к. это убирает гравитационное давление на диск и позволяет мускулам быстрей и проще расслабиться. Лучше лечь на кровать, т.к. на полу недостаточная поддержка и с него трудней подняться. Иногда, наиболее удобно сидеть на стуле, так что выбирайте, что вам подойдет. Не оставайтесь в положение, при котором боль увеличивается. Попытайтесь периодически менять положение, избегая резких болезненных движений. Когда вы будете в состоянии, вставайте и ходите несколько минут каждый час.

Ваш выбор положения

Очень важно, чтобы вы сами выбрали положение, в котором вам максимально удобно. Для разных людей подходят разные положения, так что выбирайте, какое лучше для вас. Если вы будете лежать, положите подушку под голову и шею. Согните колени и, если надо, положите одну или несколько подушек под колени для поддержки. Вы можете так же положить лодыжки на сидение стула, чтобы ваши ноги были согнуты под правильным углом. Таким образом, ваша поясничная дуга выпрямляется по направлению к кровати или полу, нежно растягивая мышцы спины. Если спина продолжает болеть, вы можете положить маленькое свернутое полотенце под поясничный отдел. Если неудобно лежать на спине, повернитесь на бок, подтянув к себе колени, так чтобы позвоночник изогнулся. Иногда бывает удобно лежать на груди с подушкой под животом, чтобы спина слегка округлилась.

Обезболивающие препараты

Боль служит нам сигналом, что с нашим организмом что-то не так, но не стоит мириться с продолжительной болью, которую часто можно облегчить с помощью соответствующих препаратов.

Несколько препаратов, продаваемых без рецепта, эффективно борются с болью. Нестероидные противовоспалительные препараты подойдут лучше, чем парацетамол, т.к. они одновременно и противовоспалительные, и обезболивающие. Если вы болели астмой или язвой желудка, посоветуйтесь с врачом перед принятием этих препаратов. Если вы чувствуете некий дискомфорт в желудке, прекратите применение. Всегда читайте вкладыш в упаковке и не превышайте рекомендуемую дозу. Препараты, содержащие кодеин, могут вызвать запор.

Если вам не помогают лекарства, продающиеся без рецепта, обратитесь к своему врачу. Он может выписать вам более сильные препараты и возможно небольшой курс мышечных релаксантов, если у вас сильный спазм в спине.

Релаксация

Боль при растяжении спины может проистекать в результате мышечного спазма, вызванного повреждением. Устроившись так, чтобы вам было удобно, попытайтесь сконцентрироваться на расслаблении мышц, которые болят. Дышите через нос и досчитайте медленно до 4, затем на счет 3 задержите дыхание и выдохните через рот на счет 6. При выдохах постарайтесь расслабить тело, начав с головы и челюсти, и, продолжив вниз к конечностям и пальцам на ногах. Продолжайте делать это упражнение несколько минут.

При лечении вертеброгенной патологии используются как медикаментозные так и немедикаментозные методы (массаж, мануальная терапия, рефлексотерапия , гирудотерапия, физиотерапия). Целью лечения является купирование болевого синдрома, нормализация мышечного тонуса, восстановление нормальной подвижности позвоночника.

Из медикаментозных методов лечения в нашей клинике приоритетное направление имеют лечебно - медикаментозные блокады.

Этот метод некогда был распространён, но с развитием фармацевтического рынка был забыт. Однако, как показывает практика, широкое применение различных фармпрепаратов чревато развитием осложнений, имеет целый ряд побочных эффектов и противопоказаний.

Лечебно - медикаментозные блокады имеют целый ряд преимуществ: минимальное количество препаратов при максимальном эффекте, так как препарат вводится непосредственно в болевой очаг. Этим же обусловлен и мгновенный эффект: боль уходит надолго через несколько минут! Сроки лечения и финансовые затраты с применением лечебно - медикаментозных блокад сокращаются в несколько раз.

В Москве только в нашей клинике Вы можете пройти курс лечения с применением эффективных лечебно - медикаментозных блокад!

Остеопатия

Задачей остеопатии является выявление и мягкая коррекция этих нарушений с активизацией внутренних резервов для самоизлечения естественным путём. Всё происходит максимально естественным образом, без грубого вмешательства со стороны врача.

Различают три основных направления в остеопатии:

• для лечения суставно- связочного аппарата.
• для лечения внутренних органов.
• для лечения Мозга и окружающих структур

Остеопатия в целом самостоятельная Медицинская система, которая базируется на принципах практической анатомии, физиологии, и патологии. Остеопатическое лечение осуществляется по принципам заложенным доктором Стиллом.

• Организм есть единое целое. Болезнь всегда затрагивает все системы и структуры.
• Организм обладает целительной энергией для излечения.
• Структура и функция тесно связаны друг с другом.

Остеопатия лечит организм в целом, с учётом его физических, эмоциональных и духовных особенностей.

Остеопатия имеет широкий спектр показаний среди которых основными являются:

• Заболевания опорно-двигательного аппарата.
• Последствия несчастных случаев, повреждений и операций.
• Аллергические и хронические заболеваний.
• Хронические и острые боли.
• Неврологические заболевания.
• Дегенеративные заболевания внутренних органов.
• Упадок сил и депрессия.

Болевые синдромы в неврологической практике Александр Моисеевич Вейн

1.4. Острые и хронические боли

Фундаментальным аспектом в проблеме боли является ее разделение на два типа: острую и хроническую.

Острые боли - это сенсорная реакция с последующим включением эмоционально-мотивационных вегетативных и других факторов при нарушении целостности организма. Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей, скелетных мышц и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и (или) нарушенной функции гладких мышц. Главной афферентной «магистралью» острой боли является латеральная или неоспиноталамическая система.

Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную. Поверхностная боль, возникающая при повреждении кожи, поверхностных подкожных тканей, слизистых оболочек, ощущается как локальная, острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронзающая. Глубокая боль возникает при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов и костей. Она имеет ноющий, давящий характер, менее четко, чем поверхностная, локализуется. Висцеральные боли возникают при поражении внутренних органов и тканей и могут иметь разнообразный характер. Нередко они привязываются к какому-либо соматическому району, но, как правило, плохо топографически очерчены. Характерным для висцеральной боли является запуск вегетативных и соматических рефлексов, вызывающих общие и локальные вегетативные симптомы, гипералгезию и мышечные спазмы. Отраженные боли представляют собой болевые ощущения в определенных периферических областях (зоны Геда-Захарьина), при патологических процессах, в глубоко расположенных тканях или внутренних органах. При этом могут возникать локальные гипералгезия, гиперестезия, напряжение мышц, местные вегетативные реакции. Механизм отраженных болей окончательно не выяснен. Существует несколько гипотез. Согласно одной из них, патологические импульсы от внутренних органов, поступая в задний рог спинного мозга, возбуждают проводники болевой чувствительности соответствующих дерматомов, куда и распространяется боль. В соответствии с другой гипотезой, афферентация от висцеральных тканей по пути к спинному мозгу переключается на кожную ветвь и антидромно вызывает повышение чувствительности кожных болевых рецепторов, что реализует в соответствующей зоне явления гипералгезии и гиперестезии. Третий вариант предполагает, что от клетки спинномозгового ганглия отходят две ветви: одна - к внутреннему органу, другая - к коже. Поэтому висцеральная болевая афферентация может ошибочно восприниматься как раздражение ноцицепторов соответствующих кожных дерматомов.

Хроническая боль - это боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надерганный» характер. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль, как «...боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». Существуют различные подходы в оценке длительности хронической боли. По мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли, наиболее подходящим сроком является 3 месяца (Merskey H. M., Bogduk N., 1994). Однако главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Хроническая боль в последние годы стала приобретать статус не только синдрома, но и отдельной нозологии. Ее формирование зависит в большей степени от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Вариантом хронической боли являются психогенные боли, где периферический фактор может отсутствовать либо играть роль «запускающего» или предиспозиционного механизма, определяя, таким образом, выбор «болевого» органа (головная боль, кардиалгия, абдоминалгия и т.д.). В отличие от острой, доминирующими механизмами формирования и восприятия хронической боли являются церебральные системы, среди которых, несомненно, ведущую роль играют интегративные неспецифические системы мозга. Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологические корреляты в большой степени определяются психологическими особенностями индивидуума, его личностью, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных и культуральных факторов.

Особое место занимают соотношения хронической боли и депрессии. Хроническая боль, особенно психогенного характера, нередко включается в картину психопатологического депрессивного синдрома, чаще всего в рамках невротических расстройств. Весьма актуальной в клинической практике является проблема маскированной депрессии, где хроническая боль выступает одной из масок депрессии, приводя этих пациентов чаще к терапевтам и неврологам, нежели к психиатрам. При существовании различных взглядов о тесной связи хронической боли и депрессии наиболее признанными являются представления об общих нейрохимических механизмах этих двух феноменов. Речь идет о моноаминергических системах при доминирующей роли серотонинергических механизмов. Недостаточность последних может служить общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений. Это положение получило свое подтверждение в положительных результатах лечения хронических болевых синдромов антидепрессантами, механизмом которых является ингибирование обратного захвата серотонина (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина). Наряду с этим, следует отметить, что боль может возникнуть вторично у больного, страдающего депрессией, и, наоборот, депрессивные нарушения нередко формируются у больных с хронической болью.

Из книги Животворящая сила автора Георгий Николаевич Сытин

5. Божественный настрой на снятие головной боли и боли в области сердца Постоянным потоком вливается в мою голову ослепительно яркий святой Божественный свет. Ослепительно яркий-ослепительно яркий серебристый святой Божественный свет вливается в мою голову. Ярко-ярко

Из книги Факультетская терапия: конспект лекций автора Ю. В. Кузнецова

Лекция № 3 Заболевания органов пищеварения. Хронические и острые гастриты Все заболевания желудка делятся на функциональные и органические. К функциональным заболеваниям относятся нарушение секреторной активности желудка, нарушение моторной активности желудка

Из книги Лор-заболевания автора М. В. Дроздова

54. Хронические ларингиты Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены. Они, как правило, сочетаются с хроническим фарингитом, течение волнообразное. Причины – хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов,

Из книги Общая хирургия: конспект лекций автора Павел Николаевич Мишинькин

ЛЕКЦИЯ № 21. Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. Рожистое воспаление. Острые гнойно-воспалительные заболевания костей 1. Общие вопросы этиологии и патогенеза рожистого воспаления кожных покровов Рожистое воспаление поражает преимущественно кожные

Из книги Детские болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 10. Острые и хронические вирусные гепатиты у детей 1. Гепатит острый Гепатит острый – воспалительное заболевание печени.Этиология. Наиболее частая причина острого поражения печени у человека – вирусный гепатит. Острый гепатит может быть вызван также

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 16. Острые и хронические вирусные гепатиты. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика,

Из книги Целебная система безслизистой диеты автора Арнольд Эрет

Урок 2 Скрытые, острые и хронические болезни - больше не тайна Первый урок дал Вам понимание того, что же такое болезнь на самом деле. В дополнение к слизи и ее ядам, в системе есть другие инородные вещества, такие как мочевая кислота, токсины и т. д., и особенно лекарства. За

Из книги Гомеопатия. Часть I. Основные положения гомеопатии автора Герхард Кёллер

4. Острые и хронические миазмы Ганеман различает острые и хронические миазмы. Под острыми он подразумевает возбудителей оспы, кори, коклюша, скарлатины, эпидемического паротита (свинки), чумы, желтой лихорадки, холеры и различных «лихорадок, которыми многие люди болеют в

Из книги Стройность с детства: как подарить своему ребенку красивую фигуру автора Аман Атилов

I. Все острые и хронические заболевания в стадии

Из книги Точка боли. Уникальный массаж пусковых точек боли автора Анатолий Болеславович Ситель

Затылочные головные боли и боли мышечного напряжения Среди всех типов головных болей затылочные головные боли и головные боли мышечного напряжения встречаются в 80 % случаев. Их возникновение обусловлено различными болевыми синдромами, развивающимися в той или иной

Из книги Лечение геморроя. Народные средства автора Линиза Жувановна Жалпанова

Хронические запоры При запорах происходит нарушение формирования и движения кала по кишечнику, в результате чего он скапливается в нижних отделах и давит на окружающие стенки, в том числе и на вены, затрудняя отток крови. Нарушение кровотока, а также сильные потуги

Из книги Здоровые сосуды, или Зачем человеку мышцы? автора

Глава 5 Боли сердечные и боли мышечные – как отличить? Разберем более подробно самую, пожалуй, сложную проблему, с которой сталкивается каждый человек, особенно имеющий несколько одновременно «проживающих» в организме заболеваний и начинающий выполнять упражнения

Из книги Хирургические болезни автора Александр Иванович Кириенко

МОДУЛЬ 6 ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ Необходимо знатьОбщие вопросы. Анатомия магистральных артерий и вен большого круга кровообращения. Строение артериальной и венозной стенки. Особенности артериального и венозного кровотока. Анатомия и физиология малого

Из книги Оздоровление позвоночника и суставов: методики С. М. Бубновского, опыт читателей «Вестника «ЗОЖ» автора Сергей Михайлович Бубновский

Гл. 7 ОСТРЫЕ БОЛИ В СПИНЕ Грыжи поясничного отдела позвоночника Мы продолжаем беседы с доктором Бубновским и переходим к грыжам поясничного отдела позвоночника.«ЗОЖ»: И все-таки «грыжа диска» - куда она исчезает в результате вашего лечения?С. Б.: Прежде всего я убежден,

Из книги Лечимся специями автора Сергей Павлович Кашин

Хронические запоры РецептВозьмите 5 г семян горчицы, 5 г меда. Семена горчицы растолочь и тщательно перемешать с медом.Принимать по 5 г 3 раза в день за 15 минут до еды, запивая теплой кипяченой

Из книги Как оставаться молодым и жить долго автора Юрий Викторович Щербатых

Острые и хронические заболевания не инфекционной природы У стариков меньше болезней, чем у молодых, но эти болезни уже на всю жизнь. Гиппократ Сердечно-сосудистые заболеванияС одной стороны, сердце человека – всего лишь насос, но без жидкости, которую ежесекундно

К неврологам Юсуповской больницы часто обращаются пациенты с острым и хроническим болевым синдромом. Врачи клиники неврологии применяют современные методы исследования, позволяющие установить причину боли. Для лечения пациентов используют новейшие эффективные препараты, которые обладают минимальным спектром побочных эффектов.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, являющиеся ведущими специалистами в области неврологии. Они индивидуально подходят к лечению пациентов с хронической болью. Комплексная терапия включает не только обезболивающие препараты. Она направлена на устранение причины боли. Кроме медикаментозной поддержки, врачи Юсуповской больницы широко используют немедикаментозные методы лечения (физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, мануальную терапию, иглорефлексотерапию).

Причины хронической боли

Часто пациенты предъявляют жалобы на боль в спине. Дорсопатии – это группа заболеваний соединительной и костно-мышечной системы, ведущим симптомокомплексом которых является боль в конечностях и туловище. Определяющий симптом при дорсалгиях – это появление выраженной боли, связанной с раздражением нервных окончаний, которые расположены в мягких тканях позвоночника.

Источниками болевой импульсации при болях в спине являются:

• фасции, связки, мышцы;
• фасеточные суставы;
• спинномозговые узлы, нервы;
• позвонки, межпозвоночный диск, твердая мозговая оболочка.

Причиной первичной боли в спине являются дегенеративные изменения структур позвоночника. Вторичная боль возникает при наличии других патологических состояний. При обследовании пациента с хроническим болевым синдромом неврологи Юсуповской больницы проводят дифференциальную диагностику скелетно-мышечных болей от болевых синдромов, связанных с онкологической или соматической патологией.

Синдромы хронической боли в спине

В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в патологический процесс, в клинической картине заболевания преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы. Если изменённые структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, спинной мозг или сосуды, развиваются компрессионные синдромы. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника.

По расположению различают вертеброгенные синдромы шейного, пояснично-крестцового и грудного уровней. В области шеи компрессии подвергаются сосуды, спинной мозг или корешки нервов. При сдавлении корешка третьего спинномозгового нерва пациенты жалуются на боль в соответствующей половине шеи. Компрессия корешка четвёртого нерва вызывает следующие симптомы:

• боли в области надплечья и ключицы;
• атрофия ременной, трапециевидной и длиннейшей мышц головы и шеи;
• боли в сердце.

Сдавление корешка пятого шейного нерва сопровождается болью в области шеи, надплечья, латеральной поверхности плеча, слабостью и атрофией дельтовидной мышцы. При компрессии шестого нерва пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, надплечье, лопатке, иррадиирущую по радиальному краю руки к большому пальцу. У них неврологи определяют слабость и гипотрофию двуглавой мышцы плеча, снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы. Компрессия корешка седьмого шейного нерва проявляется болью в шее и лопатке, которая распространяется по наружной поверхности предплечья ко II и III пальцам кисти, слабостью и атрофией трехглавой мышцы плеча, снижением рефлекса с её сухожилия. При сдавлении корешка 8 нерва боль от шеи распространяется по внутреннему краю предплечья к V пальцу кисти, снижается карпорадиальный рефлекс.

Шейные рефлекторные синдромы клинически проявляются прострелами или хроническими болями в области шеи с иррадиацией в затылок и надплечье. При пальпации неврологи определяют болезненность в области фасеточных суставов на больной стороне.

Хронический болевой синдром в грудном отделе позвоночника чаще возникает при воспалительных и воспалительно-дегенеративных заболеваниях (спондилит, анкилозирующий спондилоартроз). Неврологи определяют следующие поясничные компрессионные синдромы:

• компрессия корешка второго поясничного нерва проявляется болями и выпадением чувствительности по передним и внутренним поверхностям бедра, снижением коленных рефлексов;
• сдавление четвёртого поясничного нерва проявляется болями по передневнутренней поверхности бедра, снижением силы с последующей атрофией четырехглавой мышцы бедра и выпадением коленного рефлекса;
• при компрессии корешка пятого поясничного нерва пациентов беспокоит боль пояснице с иррадиацией по наружной поверхности бедра, передненаружной поверхности голени, внутренней поверхности стопы и большого пальца. У пациентов отмечается снижение силы тыльных сгибателей большого пальца, гипотония и гипотрофия большеберцовой мышцы.

Поясничные болевые рефлекторные синдромы

Хронический болевой синдром в поясничном отделе позвоночника проявляется тупой, ноющей болью в пояснице. Во время пальпации неврологи определяют болезненность остистых отростков, межостистых связок и фасеточных суставов. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены.

При поясничном остеохондрозе происходит напряжение грушевидной мышцы и компрессия нерва. Пациентов беспокоит резкая боль в подъягодичной области с иррадиацией по задней поверхности нижней конечности. Ахиллов рефлекс снижен Приведение бедра вызывает боль. Болевой синдром сопровождается регионарными вазомоторными нарушениями.

Диагностика и дифференциальная диагностика хронического болевого синдрома

В Юсуповской больнице применяют следующие современные методы диагностики дорсопатий:

• рентгенографическое исследование;
• спондилографию;
• компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

После анализа результатов исследований неврологи проводят дифференциальную диагностику компрессионных и рефлекторных вертеброгенных синдромов. Компрессионные вертеброгенные синдромы характеризуются следующими особенностями:

• боль локализуется в позвоночнике, обдаёт в конечность до пальцев стопы или кисти;
• боль усиливаются при чихании, кашле, натуживании, движениях в позвоночнике;
• определяется нарушение чувствительности, снижение сухожильных рефлексов, гипотрофия мышц. При рефлекторных вертеброгенных синдромах боль локальная, тупая, глубокая, без иррадиации. Она усиливается при нагрузке на спазмированную мышцу, её растяжении или глубокой пальпации. Симптомы выпадения отсутствуют.

Лечение хронического болевого синдрома в неврологии

Основой хронических болей являются изменения в центральной и периферической нервной системе, которые «отрывают» боль от первопричины заболевания, делая её самостоятельной болезнью. Быстрое, эффективное купирование острой боли позволяет предотвратить хронический болевой синдром. С этой целью неврологи Юсуповской больницы применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Они эффективны на начальном этапе лечения. Для профилактики хронического болевого синдрома ограничивают нагрузку на пораженный отдел позвоночника путём фиксации специальными ортопедическими пособиями (реклинатором, корсетом, шиной Шанца).

В случае невропатического болевого синдрома применяют комбинированную терапию. Она включает нестероидные противовоспалительные препараты и комплекс витаминов группы В, оказывающих патогенетическое действие при поражении периферических нервов. Если в течение одной недели болевой синдром не купируется, неврологи Юсуповской больницы пересматривают тактику лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты могут оказаться неэффективными по причине плохого кровоснабжения в очаге воспаления. В этом случае лекарственный препарат вводят прямо в эпицентр боли и воспаления путём блокады с местными анестетиками под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем.

При наличии стойкого спазма паравертебральных мышц формируется повторяющийся круг «боль-спазм-боль». В этом случае нестероидные противовоспалительные препараты в качестве монотерапии не эффективны. Они не способны «успокоить» расторможенные отделы нервной системы. Для купирования хронического болевого синдрома в результате мышечного спазма используют миорелаксанты. Данные препараты тормозят возбуждение моторного нейрона в ответ на болевые стимулы. Происходит нормализация повышенного мышечного тонуса. Если комбинированное лечение нестероидными препаратами в сочетании с миорелаксантами недостаточно эффективно, неврологи Юсуповской больницы назначают короткий курс слабых наркотических анальгетиков (трамадол).

При отсутствии противопоказаний лечение дополняют немедикаментозной терапией: мануальной терапией, тепловыми физиопроцедурами, вакуумным и ручным массажем. Наиболее эффективным консервативным методом терапии хронического болевого синдрома в неврологии является локальное инъекционное введение кортикостероидов в очаг дегенеративно-дистрофического процесса или воспаления. Глюкокортикоиды вводят фораминально, эпидурально, параартикулярно в фасеточные суставы, в миофасциальные триггерные точки. Блокады в Юсуповской больнице выполняют под контролем ультразвукового сканера или рентгенографической установки с электронно-оптическим преобразователем.

При хроническом болевом синдроме у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией применяют психотропные препараты из разряда антидепрессантов и антиконвульсантов. К антиконвульсантам последнего поколения относится габапентин. Препарат не только уменьшает выраженность болевого синдрома, но и улучшает качество жизни пациентов.

Для того чтобы стимулировать пациентов и вернуть им желание бороться с болезнью, психологи Юсуповской больницы применяют поведенческую и когнитивно-поведенческую психотерапию. Реабилитологи применяют лечение, направленное на уменьшение страха, связанного с болью. Оно основано на методе экспозиции – постепенном предъявлении раздражителя в безопасной обстановке.

Для нормализации состояния пациентов с хроническим болевым синдромом неврологи Юсуповской больницы используют комплексный подход, сочетающий в себе методы фармакотерапии, психотерапии, рефлексотерапии и лечебной физкультуры. Запишитесь на приём к неврологу по телефону.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Абузарова Г.Р. Невропатический болевой синдром в онкологии: эпидемиология, классификация, особенности невропатической боли при злокачественных новообразованиях // Российский онкологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 50-55.
• Алексеев В.В. Основные принципы лечения болевых синдромов // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т. 11. - № 5. - С. 250-253.
• Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. - 2001. - 368 с.

Цены на лечение хронического болевого синдрома в неврологии

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику. Перечень оказываемых платных услуг указан в прайсе Юсуповской больницы.

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Боль служит одним из наиболее частых проявлений заболеваний и патологических состояний. Помимо механизмов восприятия, передачи и анализа болевых ощущений, в восприятии боли исключительно важное значение имеет личность пациента. Особенности психологического состояния в значительной степени определяют формирование болевого ощущения и реакции на боль.

В зависимости от длительности существования болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль обусловлена раздражением болевых рецепторов вследствие поражения органов и тканей. Такая боль приспособительная, сигнальная. Важной особенностью острой боли является ее продолжительность, соответствующая длительности процессов заживления поврежденной ткани. В клинике нервных болезней острая боль наблюдается при поражении периферических нервов (травматическая, ишемическая невропатия), спинальных корешков (радикулопатия, обусловленная грыжей межпозвонкового диска).

Восприятие острой боли связано с действием широкого спектра химических веществ - альгогенов, которые синтезируются и выделяются вследствие острого поражения ткани. Выделяют тканевые альгогены, к которым относятся гистамин, лейкотриены, лейкотриен-1, эндотелины, простагландины, а также альгогены, циркулирующие в крови - брадикинин, каллидин и выделяющиеся из нервных окончаний - субстанция Р, нейрокинин А, кальцитонин-ген-родственный пептид. Важное значение имеют продукты метаболизма арахидоновой кислоты: простагландины, синтезирующиеся под действием циклооксигеназы-2 (индуцибельной изоформы фермента). С уменьшением их образования связаны обезболивающие эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих активность фермента.

Длительность хронической боли превышает срок, необходимый для нормального заживления. О развитии хронической боли можно говорить тогда, когда болевые ощущения длятся не менее 3 мес. В отличие от боли острой, сигнализирующей о неблагополучии в организме и выполняющей защитную функцию, хроническая боль сама по себе оказывает дезадаптивное воздействие на организм, сопровождаясь структур-

но-функциональными изменениями во внутренних органах, сердечнососудистой системе, вызывая эмоциональные и психические изменения. Эти особенности хронической боли позволяют рассматривать ее как патологическую.

Патофизиологической основой хронической боли является сложная перестройка системы восприятия, проведения и анализа болевых ощущений. Имеют значение усиление ответа на болевой раздражитель (гипералгезия), повышение чувствительности центральных механизмов восприятия боли, угнетение функционирования собственной антиноцицептивной (противоболевой) системы. Сложный комплекс изменений в ПНС и ЦНС приводит к формированию патологической алгической системы, являющейся субстратом хронического болевого синдрома. В структуру этой системы входят образования как ПНС, так и ЦНС (задний рог спинного мозга, таламус, ретикулярная формация, другие образования). Важную роль играют образования коры больших полушарий, в значительной степени определяющие отношение к болевому синдрому, его эмоциональную окраску.

В формировании хронической боли принимают участие нейромедиаторы, вещества, усиливающие и модулирующие действие нейротрансмиттеров (субстанция П, нейрокинины, соматостатин и др.). Вовлечение в процесс активирующих нейротрансмиттерных систем, в частности оперирующих глутаминовой кислотой (NMDA-рецепторы), способствует включению механизмов пластичности нервной системы с усилением имеющихся синапсов и образованием новых межнейрональных связей (синаптогенез).

Пониманию механизмов формирования боли помогает теория воротного контроля Мелзака и Уолла. Болевые импульсы поступают в задний рог спинного мозга по тонким волокнам. Прохождение болевых сигналов может блокироваться импульсацией, поступающей в задний рог по толстым миелинизированным волокнам от рецепторов кожи (термических, механических) или за счет сигналов, нисходящих от ядер мозгового ствола. Активация указанных систем сопровождается выработкой в нейронах студенистого вещества заднего рога химических веществ, блокирующих прохождение болевых импульсов. Ноцицептивные импульсы при этом не достигают вышележащих структур, так как «ворота» для прохождения болевого сигнала закрыты.

Механизмы, блокирующие болевую импульсацию (антиноцицептивная система), расположены на разных уровнях ЦНС и включают в себя ядро шва, некоторые ядра ретикулярной формации, специфичес-

кие и неспецифические ядра таламуса, образования моторной и сенсомоторной коры больших полушарий. Медиаторами антиноцицептивной системы являются энкефалины, серотонин, ГАМК.

Клиническими проявлениями хронической боли могут быть каузалгия, аллодиния, гиперпатия, гипералгезия. Хроническая боль наблюдается при подострых полиневропатиях (например, диабетической), некоторых формах поражения головного мозга.

Кроме того, возможно выделение ноцицептивной и невропатической боли. Ноцицептивная боль (как правило, острая) возникает при остром повреждении тканей, регрессирует по мере развития репаративных процессов и купируется применением анальгетических препаратов. Поскольку ноцицептивная боль возникает в связи с поражением органов и тканей, ее можно рассматривать как соматогенную. Невропатическая боль обусловлена поражением центральных или периферических структур нервной системы. К ее возникновению могут приводить моно- и полинейропатии, радикулопатии, поражения нервных сплетений (плексопатии) и узлов (ганглиониты). Центральная невропатическая боль - намного менее частый синдром, ее формирование возможно при поражении сенсорных систем на различном уровне (спинной мозг, ствол мозга, таламус, кора больших полушарий). Наконец, выделяют психогенную боль, возникающую вне связи с органическим поражением нервной системы, в патогенезе которой предполагается значительная роль личностных особенностей пациента. Психогенная боль зачастую встречается в рамках соматоформных расстройств.

Современные подходы к купированию болевых синдромов

Выбор лечебной тактики при ведении пациентов с болевым синдромом в значительной степени определяется причиной возникновения боли, механизмами развития боли, ее типом.

Обязательно нужно устранить причину ноцицептивной боли: купировать отек, компрессию нервных стволов при травматическом поражении периферических нервов, сдавление нервных стволов и спинальных корешков грыжей межпозвонкового диска, опухолью. С этой целью эффективно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, пироксикам, индометацин, кеторолак), ненаркотических анальгетиков (анальгин, парацетамол). Необходимо иметь в виду побочные эффекты этих препаратов, их индивидуальную непереносимость, гастроинтестинальные осложнения, наиболее грозными из которых являются желудочно-кишечные кровотечения. Способ введения препаратов (внутрь, внутримышечно, в виде ректальных свечей, трансдермально)

определяется переносимостью, удобством для пациента, риском возникновения побочных эффектов. Возможно локальное введение анестетиков путем лечебных блокад. Данный метод может быть эффективен у больных с дискогенными радикулопатиями, туннельными синдромами. Вместе с обезболивающим препаратом (новокаин, тримекаин, лидокаин) возможно введение кортикостероидов (дипроспан, гидрокортизон).

Эффективность ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов при невропатической боли низкая, для ее купирования требуются иные терапевтические подходы. Высокой эффективностью обладают противосудорожные препараты и антидепрессанты. Противосудорожные средства снижают возбудимость нейронов спинального и церебрального уровней, могут действовать путем повышения эффективности других ингибиторов нейрональной сети, включая ГАМК. Наиболее широко используется карбамазепин как средство выбора при лечении невралгии тройничного нерва. Эффективен новый противоэпилептический препарат габапентин, который показан при диабетической невропатии и постгерпетической невралгии. В отдельных случаях положительный эффект дают ламотриджин, бензодиазепины.

Применение антидепрессантов при лечении больных с хронической болью связано с различными механизмами их действия - активацией антиноцицептивной системы вследствие увеличения концентрации серотонина в ядрах ретикулярной формации, нормализацией настроения, устранением связанного с болью эмоционального напряжения, изменения отношения пациента к боли. Применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин).

Положительного эффекта можно достигнуть при одновременном применении препаратов, снижающих исходно повышенный мышечный тонус (сирдалуд, тизанидин), активирующих калиевые насосы, чем обеспечивается обезболивающее и миорелаксирующее действие (флупиртин). Применение этих препаратов особенно эффективно при болях, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника, остеопорозом.

В неврологической клинике относительно редко требуется применение наркотических препаратов для купирования болевого синдрома; такая необходимость может возникнуть при острой травме, первичных или метастатических поражениях спинного и головного мозга или его оболочек. Для лечения труднокупируемой невропатической боли ис-

пользуется также антагонист NMDA-рецепторов кетамина гидрохлорид. При устойчивой к лечению боли возможна инфузия морфина или клонидина через имплантируемую интратекально (под оболочки спинного мозга - эпидурально или субдурально) систему.

Для купирования болевых синдромов широко применяют немедикаментозные способы. Положительный эффект могут дать электронейростимуляция, рефлексотерапия (традиционная акупунктура, лазеропунктура и пр.), способные активировать собственную антиноцицептивную систему. Возможно также фоноили электрофоретическое введение лекарственных препаратов, в том числе анальгетиков.