Главная Сотрясение мозга Хирургическая обработка ран. Виды хирургической обработки, показания, общие принципы. Первичная хирургическая обработка ран. Виды швов

Хирургическая обработка ран. Виды хирургической обработки, показания, общие принципы. Первичная хирургическая обработка ран. Виды швов

Рана - это повреждение тканей механическим путем при наличии нарушений целостности кожного покрова. Наличие раны, а не ушиба или гематомы, можно определить по таким признакам, как боль, зияние, кровотечение, нарушение функций и целостности. ПХО раны проводится в первые 72 часа после травмы, если нет противопоказаний.

Разновидности ран

Каждая рана имеет полость, стенки и дно. В зависимости от характера повреждений все раны делятся на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, укушенные и отравленные. Во время проведения ПХО раны это необходимо учитывать. Ведь от характера травмы зависят и особенности первой помощи.

При проведении ПХО раны немаловажную роль играет присутствие нагноения. Такие травмы бывают гнойными, свежеинфицированными и асептическими.

Цель проведения ПХО

Первичная хирургическая обработка необходима для удаления вредных микроорганизмов, которые попали в рану. Для этого отсекаются все поврежденные отмершие ткани, а также сгустки крови. После этого накладываются швы и выполняется дренирование, если в этом есть необходимость.

Процедура нужна при наличии повреждений тканей с неровными краями. Этого же требуют глубокие и загрязненные раны. Наличие повреждений больших кровеносных сосудов, а иногда костей и нервов также требует выполнения хирургических работ. ПХО проводят одномоментно и исчерпывающе. Помощь хирурга необходима пациенту сроком до 72 часов после нанесения раны. Ранняя ПХО проводится в течение первых суток, проведение на вторые сутки - это отсроченное хирургическое вмешательство.

Инструменты для ПХО

Для проведения процедуры первичной обработки раны требуется минимум два экземпляра набора. Их меняют при проведении операции, а после проведения грязного этапа - утилизируют:

зажим «Корнцанг» прямой, которым обрабатывается операционное поле;
скальпель остроконечный, брюшистый;
бельевые цапки используются для держания перевязочных и других материалов;
зажимы Кохера, Бильрота и «москит», используются для остановки кровотечения, при проведении ПХО раны их используют в огромном количестве;
ножницы, они бывают прямые, а также изогнутые по плоскости или ребру в нескольких экземплярах;
зонды Кохера, желобоватые и пуговчатые;
набор игл;
иглодержатель;
пинцеты;
крючки (несколько пар).

Хирургический набор для этой процедуры так же включает в себя иглы для инъекций, шприцы, бинты, марлевые шарики, резиновые перчатки, всевозможные трубки и салфетки. Все предметы, которые понадобятся для проведения ПХО - шовный и перевязочный наборы, инструменты и лекарственные препараты, предназначенные для обработки ран - выкладываются на хирургический столик.

Необходимые медикаменты

Первичная хирургическая обработка раны не обходится без специальных лекарств. Чаще всего используются такие:

Этапы ПХО

Первичная хирургическая обработка осуществляется в несколько этапов:

Как делается ПХО

Для проведения хирургического вмешательства пациент кладется на стол. Его положение зависит от дислокации раны. Хирургу должно быть удобно. Осуществляется туалет раны, обрабатывается операционное поле, которое отграничивается стерильным одноразовым бельем. Далее выполняется первичное натяжение, направленное на заживление имеющихся ран и вводится анестезия. В большинстве случаев хирурги применяют метод Вишневского - вводят 0,5% раствор новокаина на расстоянии двух сантиметров от края пореза. Столько же раствора вводится с другой стороны. При правильной реакции пациента на коже вокруг раны наблюдается "лимонная корочка". Огнестрельные раны часто требуют введения пациенту общего наркоза.

Края повреждения до 1 см придерживаются зажимом Коххера и отсекаются единым блоком. При выполнении процедуры на лице или пальцах отсекается нежизнедеятельноспособная ткань, после чего накладывается тугой шов. Производится замена перчаток и используемых инструментов.

Рана промывается хлоргексидином и осуществляется ее осмотр. Колотые раны, имеющие маленькие, но глубокие разрезы, рассекают. Если повреждены края мышц, их удаляют. Так же поступают с осколками костей. Далее выполняется гемостаз. Внутреннюю часть раны обрабатывают сначала раствором, а затем антисептическими препаратами.

Обработанную рану без признаков сепсиса зашивают наглухо первичным и накрывают повязкой асептической. Швы выполняют, равномерно захватывая все слои по ширине и глубине. Необходимо, чтоб они касались друг друга, но не стягивались. При выполнении работы необходимо получить косметический заживления.

В некоторых случаях первичные швы не накладываются. Резаная рана может иметь более серьезные повреждения, чем кажется на первый взгляд. При наличии сомнений у хирурга используется первично-отсроченный шов. Такой метод применяют, если рана была инфицирована. Ушивание осуществляется до жировой клетчатки, а швы не затягивают. Спустя несколько дней после наблюдения, до конца.

Раны от укусов

ПХО раны, укушенной или отравленной, имеет свои отличия. При укусах не ядовитыми животными велика вероятность заражения бешенством. На ранней стадии заболевание подавляется антирабической сывороткой. Такие раны в большинстве случаев становятся гнойными, поэтому ПХО стараются оттянуть. При выполнении процедуры накладывается первично-отсроченный шов и применяются антисептические лекарственные препараты.

Рана, полученная от укуса змеи, требует наложения тугого жгута или повязки. Помимо этого рану замораживают при помощи новокаина или прикладывают холод. Для нейтрализации яда вводится противозмеиная сыворотка. Укусы пауков блокируются перманганатом калия. До этого выдавливается яд, и рана обрабатывается антисептиком.

Осложнения

Нетщательная обработка раны антисептиками приводит к нагноениям раны. Неправильное средство обезболивания, а также причинение дополнительных травм вызывает у пациента беспокойство из-за наличия болевых ощущений.

Грубое отношение к тканям, плохое знание анатомии приводят к повреждениям крупных сосудов, внутренних органов и нервных окончаний. Недостаточный гемостаз вызывает появление воспалительных процессов.

Очень важно, чтобы первичная хирургическая обработка раны была проведена специалистом по всем правилам.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

А. Паре, по-видимому, первым сформулировал требование о том, чтобы при ранении хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет. Первые операции, которые можно рассматривать как прототип современной хирургической обработки ран, описаны французским хирургом JIe Драном (H. F. Le Dran, 1685-1770) и названы им предупредительным рассечением ран. Тактика превентивного рассечения ран нашла поддержку видных военно-полевых хирургов 18-19 веке, в том числе Бильгера (Bilger), П. Перси и Д. Ларрея. Рассечение и очищение ран от загрязнения рекомендовал

А. А. Чаруковский в многотомном руководстве «Военно-походная медицина» (1836-1837). В разработке вопросов оперативного лечения ран на войне большая заслуга принадлежит Н. И. Пирогову, который предлагал при рассечении раны производить широкую фасциотомию и иссекать нежизнеспособные ткани в обширной зияющей ране. Активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях пропагандировал и применял во время русско-турецкой войны 1877 -1878 годы К. К. Рейер. В 1898 году Фридрих (P. Friedrich) сообщил об экспериментах на животных, согласно к-рым загрязненные садовой землей раны, иссеченные и зашитые в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Несмотря на это во время первой мировой войны 1914 -1918 годы превентивную операцию проводили лишь отдельные хирурги. Так, К. Гарре и А. Поликар пытались иссекать раны по методу Фридриха;

А. Бир, Э. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюффье (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) и др. обрабатывали раны по типу предупредительного рассечения или дополняли его частичным иссечением стенок раны. К хирургической обработке ран в отдельных случаях прибегали В. А. Оппелъ, H. Н. Бурденко, М. И. Ростовцев, В. И. Иванов и др. Опыт первой мировой войны доказал несостоятельность концепции Э. Берг манна, который считал огнестрельную рану первично стерильной, то есть не требующей превентивной операции. Однако до конца войны ни в одной из сражавшихся армий единые подходы к хирургической обработке ран не были разработаны.

В годы, предшествовавшие Велико ii Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939-1940 годы.

В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны - с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. - подлежат хирургической обработке.

Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь - профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.

Различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран. Опыт военного времени и исследования, проведенные в мирных условиях, показали, что раневая инфекция (см.) редко возникает ранее 24 часов после ранения, с помощью активной антибактериальной терапии можно продлить инкубационный период еще на 24 часа. На этом основано выделение ранней (не позже первых суток) и отсроченной (не позже вторых суток, непременно под защитой антибактериальных средств) первичной хирургической обработки. Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка расцениваются как вмешательства предупредительного характера. Первичная хирургическая обработка, выполненная по истечении 24 часов раненому без «защиты» антибиотиками и по истечении 48 часов под «защитой», принимается за позднюю, лишенную превентивного значения. Эта классификация, по определению

А. А. Вишневского, имеет в основном организационно-плановую, а не клиническую направленность, используется при расчете сил и средств, потребных для оказания хирургической помощи в предстоящей боевой операции. Для клинических целей эта классификация не может служить основанием, так как ранняя по сроку обработка нередко производится при уже бурно развившейся инфекции (например, анаэробной) и, наоборот, поздняя (на четвертые-пятые сутки) обработка может обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. Поэтому хирург, оценивая значение своих мероприятий по обработке раны, должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не из срока, прошедшего с момента ранения. Проведение отсроченной и поздней хирургической обработки ран является вынужденной мерой при неблагоприятной медико-тактической обстановке и массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся.

При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .

Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопо-тери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).

Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных - общему обезболиванию (см. Наркоз).

Техника первичной хирургической обработки ран. Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах - со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 -1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.

После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени - сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге - к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.

Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травма-тизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Xирургический инструментар ий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.

При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.

При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.

В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями - наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) - допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .

При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.

Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см. том 10, доп. материалы) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностъю (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .

В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками.

К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя - в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.

Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.

Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.

В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них про-теолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протео-литических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериалъная среда), а при анаэробной инфекции - с применением баротерапии (см.).

В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.

В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения - в специализированном госпитале.

Библиогр.: А х у т и н М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, М.- Л., 1939; он же, Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Берк у т о в А. Н. Особенное™ современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Современная проблема учения о ране, Труды Третьей сесс. АМН СССР, с. 3, М., 1947; Г и р г о л а в С. С.Огнестрельная рана, Л., 1956; Д а в ы-д о в с к и й И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 -1954; Д о-л и н и н В. А. и Б и с е н к о в Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Исаков Ю. Ф. и д р. Абак-териальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; К уз и н М. И. и д р. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; О ппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Охотский В. П., К а у-л е н Д. Р. и Клопов Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей, Сов. мед., № 1, с. 17, 1973; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1 - 2, М.- Л., 1941; В h a s k a r S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898;Gross A., Outright D. a. Larson W. The effect of antiseptic agents and pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez -Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

И. И. Дерябин, А. В. Алексеев.

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ 1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2. Надеть стерильные перчатки. 3. Взять пинцет и тампоном, смоченным эфиром или нашатырным спиртом, очистить кожу вокруг раны от загрязнения. 4. Сухим тампоном или тампоном, смоченным перекисью водорода (фурацилином), удалить свободнолежащие в ране инородные тела и сгустки крови.

5. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле от центра к периферии.

6. Отграничить операционное поле стерильным бельем.

7. Тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина), обработать операционное поле. 8. С помощью скальпеля рассечь рану на протяжении.

9. Иссечь, по возможности, края, стенки и дно раны, удалить все поврежденные, загрязненные, пропитанные кровью ткани.

10. Заменить перчатки. 11. Рану отграничить стерильной простыней. 12. Заменить инструментарий. 13. Тщательно перевязать кровоточащие сосуды, крупные – прошить. 14. Решить вопрос о наложении швов: а) наложить первичные швы (рану прошить нитками, края раны свести, нитки завязать); б) наложить первично-отсроченные швы (рану прошить нитками, края раны не сводить, нити не завязывать, повязка с антисептиком). 15. Обработать операционное поле тампоном, смоченным йодонатом (спиртовым раствором хлоргексидина).

16. Наложить сухую асептическую повязку. Выполнить перевязку чистой раны.

Порядок выполнения

См. также

Примечания

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Первичная хирургическая обработка раны" в других словарях:

Первая по счету обработка раны у данного раненого … Большой медицинский словарь

Первичная Х. о. р., производимая на вторые сутки после ранения … Большой медицинский словарь

I Раны (vulnus, единственное число; синоним открытое повреждение) нарушения анатомической целости кожи или слизистых оболочек, тканей и органов, вызванные механическими воздействиями. В зависимости от условий возникновения Р. подразделяют на… … Медицинская энциклопедия

РАНЫ - мед. Рана травма любой части тела (особенно вызванная физическим воздействием), проявляющаяся нарушением целостности кожи и/или слизистой оболочки. Классификация По этиологии Колотая рана рана, нанесённая острым предметом с небольшими… … Справочник по болезням

РАНЫ - РАНЫ, РАНЕНИЯ. Раной (vulnus) называется всякое повреждение тканей организма, связанное с нарушением целости кожи или слизистой оболочки. Однако и при закрытых повреждениях, если нарушена целость покровов какого либо органа, говорят о его ранении … Большая медицинская энциклопедия

Оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания… … Медицинская энциклопедия

- (лат. anti против, septicus гниение) система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме больного в целом, использующая механические и… … Википедия

ИНФЕКЦИЯ РАНЕВАЯ АНАЭРОБНАЯ - мед. Анаэробная раневая инфекция инфекция с быстро прогрессирующим некрозом и распадом мягких тканей, обычно сопровождается образованием газов и тяжёлой интоксикацией; наиболее грозное и опасное осложнение ран любого генеза. Этиология Возбудители … Справочник по болезням

I Голень (crus) сегмент нижней конечности, ограниченный коленным и голеностопным суставами. Различают переднюю и заднюю области голени, граница между которыми проходит изнутри по внутреннему краю большеберцовой кости, а снаружи по линии, идущей… … Медицинская энциклопедия

I Переломы (fracturae) нарушение целости кости под действием травмирующей силы, превосходящей упругость костной ткани. Различают травматические П., возникающие обычно внезапно под действием значительной механической силы на неизмененную,… … Медицинская энциклопедия

Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.

Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.

Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.

Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:

Инфекция. Такое осложнение встречается довольно часто, его причиной является размножение патогенной микрофлоры. Способствует нагноению раны наличие инородного предмета, повреждение нервов, костей, некроз тканей , скопление крови. Чаще всего инфекция связана с неправильной или несвоевременной обработкой.
Гематомы. Если вовремя не остановить кровотечение, внутри раны может образоваться гематома. Такое состояние опасно тем, что значительно повышает риск возникновения инфекции, так как сгустки крови являются благоприятной средой для бактерий. Кроме того, гематома может нарушать кровообращение в пораженном участке, что приводит к омертвлению тканей.
Травматический шок. При тяжелых травмах возможно возникновение сильных болей и большой кровопотери, если человеку в этот момент не оказать помощь, он может даже умереть.
Магнилизация. Если рана становится хронической и долго не лечится, есть все шансы, что однажды клетки начнут меняться и превратятся в раковую опухоль.

Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.

Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:

Перед началом оказания медицинской помощи руки надо хорошо вымыть, желательно надеть стерильные перчатки, или обработать кожу рук антисептиком.
Если в маленькой ране есть мелкие инородные предметы, их можно вынуть при помощи пинцета, который рекомендуется помыть водой, и затем антисептиком. Если предмет глубоко, если это нож или что-то крупное, то не следует предмет вынимать самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь.
Промывать можно только чистой кипяченой водой и раствором антисептика, нельзя лить в нее йод и зеленку.
Для наложения повязки нужно использовать только стерильный бинт, если нужно прикрыть рану до приезда врача, можно использовать чистую пеленку или носовой платок.
Перед тем как бинтовать рану, нужно приложить к ней салфетку, смоченную антисептиком, иначе бинт присохнет.
Ссадины бинтовать не стоит, на воздухе они заживают быстрее.

Порядок оказания первой помощи:

Мелкие порезы и ссадины нужно промыть кипяченой теплой или проточной водой, глубокие раны водой промывать нельзя.
Чтобы остановить кровотечение, можно приложить к больному месту холод .
Следующим этапом необходимо промыть рану раствором антисептика, например, перекисью водорода или хрогексидином. Перекись больше подходит для первичной обработки, она пенится и выталкивает частички грязи из раны. Для вторичной обработки лучше использовать хлоргексидин, так как он не травмирует ткани.
Зеленкой обрабатывают края раны.
На последнем этапе накладывается повязка, которую нужно регулярно менять.

Обработка глубокой раны

Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.

Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.

Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.

Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.

Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.

Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.

Лекарства

Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.

Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.

Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.

Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.

Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.

Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.

Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.

Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.

Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.

Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.

ПХО раны у детей

Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.

В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.

Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.