Главная Сотрясение мозга Что такое язвенный колит: признаки, формы и типы болезни, осложнения, диагностика и лечение. Неспецифический язвенный колит: можно ли вылечить навсегда

Что такое язвенный колит: признаки, формы и типы болезни, осложнения, диагностика и лечение. Неспецифический язвенный колит: можно ли вылечить навсегда

Отдаленный прогноз характеризуется повышением риска рака толстой кишки. Диагноз основывается на данных колоноскопии. Лечение подразумевает назначение 5-аминосалициловой кислоты, кортикостероидов, иммуномодуляторов, антицитокиновых препаратов, антибиотиков, в части случаев - хирургическое вмешательство.

Причины язвенного колита

Неизвестна. Полагают, что причиной могут быть различные бактерии, вирусы или продукты их жизнедеятельности.

Патоморфология . Поверхность язв покрыта фибрином или гнойным содержимым. Стенка кишки утолщается, кишка суживается, укорачивается. При заживлении язв образуются псевдополипы, которые могут привести к развитию карциномы ободочной кишки.

Патофизиология

ЯК, как правило, начинается с поражения прямой кишки. Процесс может оставаться локализованным на этом уровне (язвенный проктит) или распространяться в проксимальном направлении, иногда поражается вся толстая кишка. В редких случаях колит с самого начала охватывает значительную часть толстой кишки.

Воспаление в рамках ЯК затрагивает слизистую оболочку и подслизистый слой, характерно наличие четкой границы между здоровой и пораженной тканью. Мышечный слой поражается только при тяжелом течении. В ранних стадиях слизистая оболочка эритематозна, поверхность покрыта мелкими гранулами, легко ранима, нормальный сосудистый рисунок исчезает, часто определяются рассеянные геморрагические элементы. Для тяжелых форм характерны крупные изъязвления слизистой с обильным гнойным отделяемым. Островки относительно сохранной или воспаленной гиперплазированной слизистой (псевдополипы) выступают над изъязвленной поверхностью. Формирования фистул и абсцессов не наблюдается.

Токсический, или фульминантный, колит наблюдается при трансмуральном распространении язвенного процесса. В течение нескольких часов или дней толстая кишка утрачивает способность к поддержанию тонуса и начинает расширяться.

Термин «токсический мегаколон», может вводить в заблуждение, т.к. воспаление с интоксикацией и осложнения могут протекать без развития явного мегаколона (признаком последнего служит увеличение диаметра поперечной кишки > 6 см во время обострения). Токсический колит - неотложное состояние, развивающееся, как правило, спонтанно при очень тяжелом течении колита, но может быть спровоцировано приемом опиоидов или антидиарейных препаратов антихолинергического действия. Такое состояние несет риск перфорации толстой кишки, существенно повышающий вероятность летального исхода.

Классификация язвенного колита

Язвенные колиты классифицируются:

по клиническому течению - типичная и фульмицантная; хроническая форма (рецидивирующая и непрерывная);
локализации - дистальный (проктит, проктосигмоидит); левосторонний (до середины поперечноободочной кишки); субтотальный; тотальный (панколит); тотальный с рефлюксным илеитом (на фоне тотального колита в процесс вовлекается участок подвздошной кишки);
тяжести клинических проявлений.

Симптомы и признаки язвенного колита

Кровянистая диарея различной выраженности и продолжительности сменяется периодами отсутствия симптомов. Как правило, атака начинается неожиданно, с появления неотложных позывов на дефекацию, неинтенсивной схваткообразной боли внизу живота, примеси крови и слизи в стуле. В части случаев симптомы обострения развиваются на почве инфекции (амебиаза, шигеллеза).

При язвенном поражении ректосигмоидного отдела стул нормальный либо плотный и сухой, однако при дефекации или между эпизодами опорожнения кишечника отмечаются выделения слизи с кровью и лейкоцитами. Системных проявлений нет, или они слабовыражены.

При более проксимальном распространении язвенного процесса стул становится неоформленным, (частотой > 10 в день, нередко - с выраженной схваткообразной болью и мучительными тенезмами, продолжающимися и в ночное время. Испражнения могут быть водянистыми, содержать слизь или полностью состоять из крови и гноя.
Токсический, или фульминантный, колит манифестирует с внезапного появления тяжелой диареи, лихорадки до 40 °С (104 °F), боли в животе, признаков перитонита (в частности, феномена «рикошетной болезненности»), выраженной интоксикации.

К системным проявлениям, которые наиболее характерны для распространенного колита, относятся общая слабость, лихорадка, анемия, анорексия, похудание. Внекишечные симптомы (в особенности поражение суставов и кожи) очень характерны для форм болезни с выраженными системными проявлениями.

Чаще встречается проктит, чем тотальный колит. При вовлечении в процесс прямой кишки пациент жалуется на запоры и тенезмы.

Внекишечные проявления ЯК, связанные с активностью колита, - периферическая артропатия, узловатая эритема, эписклерит, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия, передний увеит; не связанные с колитом - сакроилеит, анкилозирующий спондилит, первичный склерозирующий холангит; редкие проявления - перикардит, амилоидоз.

Диагностика язвенного колита

Микробиологическое исследование и микроскопия кала (с целью исключения инфекционной патологии).
Сигмоскопия с биопсией.

При эндоскопическом исследовании выявляют отек, воспалительную инфильтрацию, слизисто-кровянистый выпот и контактные кровотечения. В тяжелых случаях обнаруживают эрозии и язвы, дно которых покрыто гноем.

Начало болезни. Заподозрить наличие заболевания позволяют типичные симптомы, в особенности в сочетании с внекишечными проявлениями и при указании на предшествующие сходные атаки. Язвенный колит приходится дифференцировать с болезнью Крона, но более важно - с другими формами острого колита (в частности, инфекционного, у пожилых - ишемического).

В каждом случае показано культуральное исследование кала на патогенную кишечную микрофлору, также необходимо исключать наличие Entamoeba histolytica в свежих образцах кала. Если данные анамнеза (эпидемиологическая обстановка, поездки) дают основания подозревать амебиаз, необходимо проводить гистологическое и серологическое исследования. Указания на предшествующее применение антибиотиков или пребывание в стационаре делают необходимым оценку кала на наличие токсинов Clostridium difficile. Пациентов из групп риска необходимо исследовать на ВИЧ-инфекцию, гонорею, инфекцию вирусом герпеса, хламидиоз и амебиаз. У женщин возможно развитие колита, индуцированного оральными контрацептива ми; как правило, он разрешается самостоятельно после прекращения приема препаратов.

Необходимо проводить сигмоскопию, т.к. данное исследование позволяет подтвердить наличие колита, и взять на слизь и кал для культурального и микроскопического исследования, а также материал для гистологического исследования из пораженных участков. Хотя эндоскопия и биопсия могут не дать диагностической информации (различные типы колита имеют сходные черты), все же острый саморазрешающийся инфекционный колит, как правило, можно отличить от язвенного колита и болезни Крона. Выраженное перианальное поражение, отсутствие воспаления в прямой кишке, выделения крови и несимметричный или сегментарный характер поражения толстой кишки в большей степени свидетельствуют в пользу наличия болезни Крона, чем язвенного колита. Необходимость проведения колоноскопии возникает в отдельных случаях, когда воспаление распространяется проксимальнее уровня достижения сигмоскопа.

Лабораторные исследования проводятся с целью исключения анемии, гипоальбуминемии, нарушений электролитного обмена. Необходимо оценить печеночные тесты; увеличение активности щелочной фосфатазы и углутамилтранспептидазы могут указывать на наличие первичного склерозирующего холангита. Наличие антител к Saccharomyces cerevisiae относительно специфично для болезни Крона. Однако эти исследования не позволяют надежно различить ЯК и БК и не рекомендованы для применения в ежедневной практике. Также возможно наличие лейкоцитоза, тромбоцитоза и повышения острофазовых показателей (СОЭ, С-реактивного белка).

При рентгеновском исследовании можно выявить патологические изменения, но сложно поставить точный диагноз. При рентгенографии брюшной полости определяется отек слизистой, сглаженность гаустр и отсутствие оформленных каловых масс в пораженной толстой кишке. При ирригоскопии изменения выявляются более отчетливо, также могут обнаруживаться изъязвления, однако исследование нельзя проводить в острую фазу болезни. По истечении нескольких лет болезни может определяться укороченная, ригидная ободочная кишка с атрофией слизистой или наличием псевдополипов. Рентгенологические признаки «отпечатка большого пальца» и сегментарный характер поражения в большей степени характерны для ишемического колита или болезни Крона.

Фульминантное течение. При тяжелом обострении необходимо более углубленное обследование. Проводится рентгенография; на снимках могут определяться признаки мегаколона - скопление газа в просвете протяженного сегмента кишечника, находящегося в паралитическом состоянии в результате потери способности гладкомышечных клеток к поддержанию тонуса. Проведения колоноскопии и ирригоскопии следует избегать из-за опасности перфорации. Необходимо получить результат общего анализа крови с оценкой СОЭ, анализов на содержание электролитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, группу крови и резус-фактор.

Состояние пациента необходимо внимательно контролировать для выявления признаков развивающегося перитонита или перфорации. Оценка печеночной тупости методом перкуссии позволяет выявить первый клинический признак свободной перфорации - исчезновение тупости, особенно у пациентов, получающих печение кортикостероидами в высоких дозах, но «стирает» симптомы раздражения брюшины. Каждые 1-2 дня проводят рентгенографию брюшной полости для контроля состояния расширенного участка кишечника и выявления свободного или внутристеночного газа.

Течение и прогноз язвенного колита

Язвенный колит - это хроническое и протекающее в течение всей жизни воспалительное заболевание, при котором иммунная система (в норме борющаяся с инфекциями) нападает на вашу кишку, что вызывает появление язв и кровотечения из внутренней выстилки толстой кишки. Симптомы обычно возникают в периоды обострений (мы называем их «атаками» заболевания) и могут сохраняться в течение месяцев, а иногда и лет. Эти обострения могут протекать по-разному у различных пациентов и могут сопровождаться болью в животе, диареей, в том числе с кровью, тошнотой, рвотой и/или потерей массы тела. Это приводит к снижению качества жизни, частым посещением врача и госпитализациям, а у некоторых больных становится показанием к удалению толстой кишки из-за усиления заболевания. У большинства больных в течение 5 лет отмечается около двух обострений заболевания, но у некоторых пациентов болезнь может протекать по-другому. У многих больных, не получающих лечение, ЯК, как правило, прогрессирует со временем. Обострения возникают чаще и становятся тяжелее, повышая вероятность госпитализации и даже операции, при которой удаляется толстая кишка (колэктомия). Кроме того, если не лечиться, у больных ЯК со временем увеличивается риск развития рака толстой кишки.

После установления диагноза, чтобы обострения отмечались реже и протекали легче, рекомендуют сразу же назначить лечение. В связи с разработкой новых лекарственных препаратов вероятность ухудшения течения болезни в настоящее время меньше, чем пару десятков лет назад. Эти виды лечения также уменьшили потребность в удалении толстой кишки (колэктомии) и, возможно, сократили риск рака толстой кишки. Важно понимать, что ЯК сохраняется в течение всей жизни и лекарственные препараты не могут исцелить от него, но чрезвычайно эффективны для контроля заболевания.

Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание, характеризуемое повторяющимися острыми обострениями, после которых следуют периоды ремиссии. Ранее проведенные популяционные исследования показали, что без лечения у таких пациентов повышаются риск колоректального рака (КРР) и смертность, хотя этот риск и уменьшился за последние десятилетия в связи с успешным применением иммуносупрессоров и биологической терапии. Неконтролируемый патологический процесс способен распространиться по толстой кишке, приводя к системным проявлениям, что может потребовать колэктомии.

Течение заболевания в зависимости от протяженности поражения

Язвенный колит в зависимости от протяженности поражения подразделяют на язвенный проктит, левосторонний колит и распространенный (тотальный) колит. Монреальская классификация включает протяженность поражения, тяжесть симптомов (число дефекаций в течение дня) и признаки системного заболевания (скорость оседания эритроцитов, температуру, гемоглобин). Определение тяжести заболевания и протяженности поражения удобно для прогноза. Язвенный проктит является наиболее частой формой заболевания (30-60%), а левосторонний (10-40%) и распространенный колит (10-35%) встречаются реже. Риск распространения болезни в проксимальном направлении оценивается как 10-20% в течение 5 лет, а за 10 лет достигает 30%.

Протяженность поражения - основной фактор, определяющий распространение заболевания по кишке, которое может отражать активность заболевания и ухудшать исход болезни. У больных язвенным проктитом заболевание трансформируется в распространенный колит с частотой 14% в течение 10 лет с момента постановки диагноза. По данным норвежского исследования IBSEN, при левостороннем колите частота распространения зоны поражения оказалась выше - 28%. Независимыми факторами, прогнозирующими проксимальное распространение заболевания, являются молодой возраст на момент установления диагноза и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), что было показано в проспективном исследовании 420 пациентов. Среднее время до трансформации проктита в левосторонний или распространенный колит в этом исследовании составило 5,25 года.

Ожидаемая частота обострений заболевания

Большинство больных ЯК переносят не менее 2 обострений в течение 5 лет, но менее 1 обострения в среднем за год. Приблизительно у половины пациентов, включенных в норвежское исследование IBSEN, обострение, при котором был установлен диагноз, было и самым тяжелым, а у 1/3 последующие рецидивы были такой же частоты, как и первый. Пациенты с меньшим возрастом при установлении диагноза в целом переносили обострения чаще. Как обнаружено, пациенты, которым диагноз устанавливался после 50 лет, реже отмечали обострения и реже подвергались колэктомии. Эти закономерности также подтвердились и в мультицентровом исследовании ВЗК Европейской комиссии.

Долгосрочные осложнения

Прогрессирование ЯК может привести к образованию доброкачественных стриктур толстой кишки в связи с гипертрофией и необратимым сокращением мышечного слоя слизистой оболочки, которая фактически отслаивается от подслизистого слоя. Эти стриктуры доставляют серьезные трудности, поскольку при их наличии невозможно полностью исключить скрытый злокачественный процесс в зоне сужения, в связи с чем они становятся показанием к операции. Кроме того, при длительном течении ЯК снижается число клеток нейроглии, что приводит к нарушению моторики и постоянной диарее, несмотря на обнаруживаемое при эндоскопии заживление слизистой оболочки, а также к нарушению чувствительности прямой кишки, сопровождаемому императивными позывами и недержанием, связанным с угнетением резервуарной функции прямой кишки. Эти изменения могут сохраняться даже после заживления слизистой оболочки, что объясняет сохраняющиеся у некоторых пациентов симптомы даже при отсутствии активного воспаления.

Риск колэктомии

Колэктомия - вмешательство, приводящее к исцелению от ЯК и существенно улучшающее общее состояние здоровья, однако для некоторых пациентов жизнь со стомой или J-образным резервуаром может оказаться чрезвычайно сложной. Около 50% колэктомий по поводу ЯК выполняются по срочным показаниям. Колэктомия, как было показано, не уменьшает смертность, однако необоснованный отказ от своевременной операции повышает частоту послеоперационных осложнений и смертность. Частота колэктомий в последние годы сократилась: два независимых исследования показали, что годовая частота колэктомий при ЯК сократилась с 9% в 1962-1987 гг. до 6% в 2003-2005 гг. Это снижение, по-видимому, связано с более широким применением азатиоприна/меркаптопурина в последнее время. В недавно опубликованном исследовании ВЗК Европейской комиссии, средняя частота колэктомий при ЯК составила 8,7% при 10-летнем наблюдении. Различия в частоте колэктомий между северными (10,4%) и южными центрами (3,9%) свидетельствуют, что заболевание протекает тяжелее у пациентов, проживающих в более холодных и стерильных регионах. Колэктомии более чем в 90% случаев выполняют больным с распространенным и тяжелым резистентным колитом. Как и можно предположить исходя из того, что большинство тяжелых обострений развиваются на ранних этапах заболевания, около 2/3 колэктомий выполняются в первые 2 года после установления диагноза. Наличие распространенного колита на момент постановки диагноза является независимым предиктором колэктомии в течение более чем 10 лет, что было показано в исследовании IBSEN. Риск колэктомии у больных распространенным колитом в 4 раза выше, чем у пациентов с язвенным проктитом. Тем не менее в этом же исследовании было показано, что у больных с проксимальным распространением воспалительного процесса по толстой кишке риск колэктомии оказывается выше, чем при наличии распространенного колита на момент установления диагноза. В целом пациенты более молодого возраста (<30 лет), больные с распространенным колитом, скоростью оседания эритроцитов >30 мм/ч и наличием показаний к кор-тикостероидной терапии на момент установления диагноза в 15 раз чаще подвергаются колэктомии.

Наличие системных симптомов, таких как потеря массы тела и лихорадка на фоне распространенного колита, еще больше увеличивают риск колэктомии. В то же время эти факторы не влияют на риск обострения, что свидетельствует о том, что тяжелая атака заболевания принципиально влияет на исход болезни. Небольшая часть пациентов с распространенным колитом и системными проявлениями, которым удалось избежать колэктомии на фоне своевременно назначенной лекарственной терапии, реже переносили обострения, чем пациенты без системных симптомов (данные исследования IBSEN и Копенгагенского когортного исследования). Эпидемиологически выявленные закономерности подтвердились и эндоскопическим исследованием: заживление слизистой оболочки через 1 год после начала лечения больных распространенным колитом с системными симптомами прогнозировало хороший отпет на лекарственную терапию.

Колоректальный рак

Воспаление слизистой оболочки толстой кишки и ее повреждение активными формами кислорода могут приводить к генети-ч(ч ким изменениям и злокачественному росту. Поданным анализа бельгийского национального регистра, КРР у больных ЯК в 73% развивается в зоне, пораженной колитом. Невыборочное наблюдение в общей популяции больных указывает, что накопленная частота развития КРР составляет 0,4 и 1,1% за 10 и 20 лет соответственно. Общий риск КРР у больных оказался сопоставимым с фоновым риском КРР в общей популяции, что показал метарегрессионный анализ в рамках этого же исследования. Накопленная частота возникновения КРР в других исследованиях была выше и достигала 10-20% через 10-20 лет от начала заболевания, но преимущественно увеличивалась у больных тотальным колитом, наблюдаемых в специализированных центрах. Более высокая частота возникновения КРР отмечалась у пациентов с большей длительностью заболевания, сопутствующим ПСХ и у лиц, у которых заболевание началось в раннем возрасте. В то же время в бельгийском исследовании больший возраст на момент установления диагноза был определен в качестве независимого фактора риска КРР, который развивался достаточно рано, в период до 8 лет с постановки диагноза. Распространенный колит, мужской пол и молодой возраст на момент установления диагноза также были факторами, связанными с повышением смертности больных ЯК с КРР. Заболеваемость КРР у больных ЯК в последние десятилетия снизилась и в 1999-2008 гг. составила лишь 1/3 от таковой в 1979-1988 гг., вероятно, за счет успешного применения биологических препаратов и иммуносупрессоров. Исследование IBSEN также подтвердило имеющиеся сведения о том, что КРР существенно не увеличивает смертность при ЯК по сравнению с общей популяцией. В настоящее время прогноз для больных ЯК такой же, как и в общей популяции: 5-летняя выживаемость составляет около 50%. По данным метаанализа, включившего 1932 пациента с ЯК, прием 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) способствует уменьшению риска КРР. Роль 5-АСК в химиопрофилактике КРР при ЯК с учетом уменьшающейся частоты рака может быть не так велика, как считалось раньше. У больных ЯК с сопутствующим ПСХ, когда риск КРР существенно повышен, перспективным можно считать прием урсодезоксихолевой кислоты, уменьшающий уровень вторичных желчных кислот, являющихся канцерогенами, которые повышают риск КРР, особенно в правых отделах толстой кишки. Тем не менее руководства 2010 г. рекомендовали не применять урсодезоксихолевую кислоту в качестве химиопрофилактики КРР, основываясь на результатах проспективного наблюдения пациентов, показавшего, что у пациентов, принимавших высокие дозы урсодезоксихолевой кислоты, чаще встречались дисплазия и КРР.

Скрининг КРР у больных ЯК рекомендуется проводить через 8-10 лет после дебюта тотального колита и через 15 лет у больных с левосторонним колитом. Пациенты с язвенным проктитом не требуют дополнительного наблюдения. Периодичность дальнейшего наблюдения определяется факторами риска. Исследование на базе бельгийского национального регистра показало, что на время до развития КРР независимо влияли: возраст на момент дебюта ВЗК и длительность ВЗК. Больший возраст на момент установления диагноза ВЗК предрасполагал к более быстрому развитию КРР. Значительное число случаев выявления КРР одновременно с первым подтверждением ЯК в данном исследовании указывает на необходимость более настороженного подхода к наблюдению за пациентами старшего возраста. У пациентов с ЯК и ПСХ риск КРР увеличен в 3 раза по сравнению с лицами, страдающими только ЯК. В этой группе пациентов накопленная частота развития КРР составила 33 и 40% через соответственно 20 и 30 лет после установления диагноза. У больных ЯК с сопутствующим ПСХ скрининговую колоноскопию рекомендуют проводить ежегодно с момента постановки диагноза. Больным с впервые диагностированным ПСХ необходимо выполнить колоноскопию для выявления возможного сопутствующего ЯК. Кроме того, риск повышается в 2-3 раза у больных ЯК, имеющих близких родственников, страдавших КРР. Если рак у родственника развился в возрасте до 50 лет, ног риск у пациента с ЯК повышается в 9 раз. Как было показано, хромоэндоскопия превосходит традиционную колоноскопию с биопсией случайных участков слизистой оболочки и плане выявления очагов дисплазии. Конфокальная лазерная эндомикроскопия в 2,5 раза повышает частоту выявлении очагов дисплазии по сравнению с хромоэндоскопией и в 4,75 раза - по сравнению с традиционной колоноскопией со случайной биопсией.

Смертность больных ЯК по сравнению с общей популяцией не повышена. Некоторое увеличение смертности обнаруживается у пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями, которым выполнялась экстренная колэктомия.

Лечение язвенного колита

Современная терапия легкого и среднетяжелого язвенного колита

После того как оценена тяжесть и исключена инфекционная природа заболевания, терапия легкого и среднетяжелого ЯК определяется протяженностью поражения, которая устанавливается при колоноскопии. Целью лечения является контроль активного воспаления и поддержание достигнутой ремиссии. Лечение активного заболевания обычно заключается в комбинации местных и/или пероральных препаратов 5-АСК и кортикостероидов. В долгосрочной перспективе поддерживающая терапия направлена на сокращение продолжительности приема кортикостероидов из-за их побочных эффектов (например, инфекций и остеопороза) и включает длительный прием 5-АСК, нередко с подключением азатиоприна. Вне зависимости от выбора препарата контроль заболевания исключительно важен для уменьшения общего риска КРР у пациентов с длительным анамнезом заболевания за счет сокращения продолжительного тяжелого воспаления.

Легкий и среднетяжелый активный проктит

Основой индукции и поддержания ремиссии при легком и среднетяжелом ЯК является применение препаратов 5-АСК, которые, по-видимому, действуют за счет активации ядерных рецепторов, влияющих на воспаление, пролиферацию клеток, апоптоз и метаболизм эпителиальных клеток толстой кишки. При активном проктите лечение направлено непосредственно на прямую кишку: в этой ситуации свечи с месалазином, по данным метаанализа, сопоставившего две лекарственные формы (пероральную и местную), оказались эффективнее, чем прием препарата внутрь, и позволили добиться ремиссии уже через 2 нед. Обычно данный препарат назначается в дозе 500 мг 2 раза в день или 1 г/сут и, как считается, безопасен, легко переносится и эффективен у больных активным проктитом и дистальным колитом. Выбор вида местной терапии зависит от протяженности поражения. Свечи действуют на протяжении 10-15 см, пена достигает 15-20 см, а клизма позволяет доставить лекарство до левого изгиба. К недостаткам лечения относят вздутие живота и подтекание лекарства, что может привести к несоблюдению схемы терапии. Для ускорения индукции ремиссии применяются и местные кортикостероиды, однако они неэффективны для ее поддержания. В то же время при левостороннем колите местные стероиды демонстрируют эффективность, сопоставимую с системными кортикостероидами, при меньшем угнетении уровня кортизола. Полного ответа нередко только местной терапией добиться не удается. В этом случае к лечению подключают пероральный месалазин, что, как было показано, позволяет добиться более быстрого и полного купирования кишечных симптомов, чем при использовании препаратов только для перорального или только для ректального введения.

Легкий и среднетяжелый дистальный активный колит

Как и при недостаточной эффективности лечения активного проктита, комбинированная терапия в большей степени повышает вероятность добиться ремиссии, чем монотерапия. Комбинация клизм и пероральных препаратов месалазином привела к ремиссии у 64% больных по сравнению с 43% получавших пероральный месалазин и клизмы с плацебо, что было продемонстрировано в ходе рандомизированного двойного слепого исследования. В то же время для пероральной терапии 5-АСК отмечается дозозависимый эффект. Исследование ASCEND III (исследование в целях подтверждения сопоставимой эффективности) показало, что из 389 больных, получающих месалазин с замедленным высвобождением, при приеме 4,8 г/сут лечение оказалось эффективным у 70%, в то время как при приеме 2,4 г/сут эффект отмечался у 66%. Тем не менее значительно больше пациентов достигли клинической ремиссии на 3-й и 6-й неделе терапии при приеме 4,8 г, а не 2,4 г. В исследовании ASCEND I при сравнении 4,8 и 2,4 г препарата с замедленным высвобождением месалазина статистически значимые различия были обнаружены в подгруппе пациентов со среднетяжелым активным колитом: эффективность лечения составила соответственно 72 и 57%. Учитывая соотношения побочных эффектов и терапевтического ответа, у пациентов со среднетяжелой формой заболевания предпочтительнее назначать высокие дозы препарата.

В целом препараты 5-АСК доступны по цене и легко переносятся. Тем не менее у некоторых пациентов отмечаются тошно га, рвота, диспепсия и анорексия различной степени тяжести, что уменьшает соблюдение ими врачебных предписаний. Более тяжелые реакции включают панкреатит, гепатотоксичность, угнетение функции костного мозга, интерстициальный нефрит и анемию. Кроме того, 5-АСК, а именно сульфасала-1ин, может оказывать воздействие на строение сперматозоидов, исчезающее после окончания приема. У 1-2% больных терапия 5-АСК способна ухудшить течение ЯК и должна быть отменена.

Легкий и среднетяжелый распространенный колит

Пациентам с активным воспалением, распространяющимся за дистальные отделы толстой кишки, первоначально следует назначить пероральную 5-АСК. Как было показано, прием 4,8 г месалазина в сутки сокращает время до нормализации частоты стула и исчезновения примеси крови по сравнению с дозой 2,4 г. Уменьшение симптомов ко 2-й неделе отмечалось соответственно у 73 и 61% пациентов. Кроме того, уменьшение симптомов к 14-му дню терапии прогнозирует сохранение ремиссии еще через 2 нед, что делает 14-й день моментом, когда следует рассмотреть усиление терапии. Пероральный преднизолон следует подключить к лечению, если симптомы не купируются только пероральным приемом 5-АСК. Исходя из приемлемого соотношения между терапевтическим эффектом и возможными побочными действиями, традиционно рекомендуют дозу от 20 до 60 мг. Относительный риск развития оппортунистических инфекций при длительном приеме кортикостероидов выше у пациентов старше 50 лет, поэтому у них стероиды применяются с осторожностью. Хотя рандомизированные исследования различных схем снижения дозы стероидов не проводились, обычно после уменьшения симптомов рекомендуют медленное уменьшение дозы по 5 мг в неделю до 15-20 мг/сут.

Включение будесонида (Кортимент) в схемы лечения

В качестве альтернативы преднизолону теперь доступен будесонид, характеризуемый минимальной кортикостероидной активностью ввиду активного печеночного метаболизма при «первом прохождении». Будесонид (Кортимент) представляет собой таблетку с кишечно-растворимой оболочкой с замедленным высвобождением, которая растворяется в терминальном отделе подвздошной кишки, и одобрен для лечения легкого и среднетяжелого распространенного ЯК. При рандомизированном сравнении препарата в дозе 6 и 9 мг с месалазином и плацебо частота ремиссии на 8-й неделе составила 17,9, 13,2 и 12,1% соответственно при эффективности плацебо 7,4%. Будесонид в дозе 9 мг оказался эффективнее плацебо в достижении клинической ремиссии у пациентов с активным легким и среднетяжелым ЯК. Поскольку данный препарат все-таки обладает побочными эффектами традиционных кортикостероидов, в идеале длительность его приема должна ограничиваться 8 нед.

Поддержание ремиссии

Дальнейшая терапия при ремиссии ЯК определяется протяженностью поражения. Азатиоприн или меркаптопурин могут использоваться в качестве средств преодоления гормональной зависимости или у пациентов с недостаточным ответом на монотерапию аминосалицилатами. При сравнении в рамках рандомизированного клинического исследования 2 мг/кг азатиоприна и 3,2 г месалазина у гормонозависимых больных ЯК добиться клинической ремиссии удалось соответственно у 53% против 21%. Побочные эффекты включают угнетение функции костного мозга (первичная лейкопения), отклонения в печеночных пробах и реакции непереносимости, такие как лихорадка, сыпь, миалгии или артралгии. До назначения этих препаратов следует выполнить анализ генотипа тиопуринметилтрансферазы, поскольку это позволяет подобрать дозу и выделить больных с риском возможной лекарственной токсичности. Длительное тяжелое воспаление является доказанным фактором риска неоплазии. Следует подчеркнуть важность заживления слизистой оболочки, поскольку такой исход, лечения не только уменьшает онкологический риск, но и, как показано в проспективном исследовании, уменьшает риск колэктомии и дальнейшего применения стероидов.

Современная терапия среднетяжелого и тяжелого язвенного колита

Симптомы ЯК являются следствием воспаления толстой кишки, состоящей из ободочной и прямой кишки. Большинство симптомов ЯК вызываются воспалением прямой кишки. Определить подходящую вам терапию помогают выраженность симптомов и некоторые дополнительные сведения. К примеру, пациентов с частотой стула 4 раза и более за сутки или другими проявлениями, такими как лихорадка или анемия, относят к больным со среднетяжелым и тяжелым активным колитом. Ваши текущие симптомы позволяют определить у вас именно такую тяжесть заболевания.

Ваше лечение будет включать период индукции ремиссии, во время которого мы постараемся подавить воспалительную активность, чтобы вы поправились, и второй период - поддержание ремиссии, целью которого является поддержать ваше здоровье и предотвратить будущие обострения. Являясь хроническим заболеванием, ЯК требует постоянного лечения, с тем чтобы полноценно контролировать болезнь и избежать невысокого, но возможного риска КРР.

При среднетяжелом ЯК наиболее часто применяется класс препаратов, относящихся к аминосалицилатам. Аминосалицилаты представляют собой группу не подавляющих иммунитет лекарств, которые оказывают местное воздействие на стенку кишки, уменьшая воспаление. Эти препараты, представленные в различных формах, способны вызывать и поддерживать ремиссию такой формы ЯК и могут назначаться в сочетании с другими средствами лечения при более тяжелом ЯК. Чтобы повысить эффективность, их назначают и внутрь, и ректально. Данные препараты исключительно безопасны, однако у 3% людей после начала приема могут отмечаться их непереносимость и даже усиление диареи. Кроме того, имеется очень незначительный риск почечной недостаточности, исключить которую помогают периодические анализы крови для оценки функции почек.

Большинству пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК оказываются необходимы кортикостероиды. Стероиды - чрезвычайно эффективное и быстрое средство индукции ремиссии, применяемое в основном именно из-за скорости ответа на лечение. При краткосрочном приеме они, как правило, безопасны, но мы всячески стараемся уменьшить продолжительность их приема из-за опасности побочных эффектов при длительном применении и быстро снизить дозу. При лечении прямой кишки и нижней части ободочной кишки могут использоваться местные стероиды в виде пены или клизмы. Наиболее частыми побочными эффектами краткосрочной стероидной терапии являются нарушения сна, увеличение массы тела, тревожность, угревая сыпь и изменения настроения. Стероиды не пригодны для поддержания ремиссии. Новый тип стероидов - будесонид (Кортимент*) - действует преимущественно местно, в толстой кишке, и обладает меньшим числом побочных эффектов, чем преднизолон, поэтому может быть полезен при лечении менее тяжелых форм болезни.

У некоторых больных ЯК может оказаться эффективной и другая группа препаратов, подавляющих иммунитет, - тиопурины. Эти препараты, к которым относятся азатиоприн (имуран® или азасан) и меркаптопурин (пуринегол), назначают с целью отказаться от приема стероидов и не назначать их в дальнейшем. Тиопурины принимают внутрь 1 раз в сутки. Механизм их действия до конца не изучен, хотя мы знаем, что они подавляют рост лейкоцитов, играющих ключевую роль в развитии воспаления. Частые, но предотвратимые побочные эффекты включают снижение количества белых клеток в крови, которое восстанавливается после отмены препарата и за которым следует следить, периодически проверяя кровь. Некоторые побочные эффекты зависят от того, как организм конкретного пациента перерабатывает лекарство. К счастью, понять, как это происходит, можно с помощью простого анализа крови до начала лечения. Более редкие эффекты включают инфекции и небольшое увеличение частоты немеланоматозного рака кожи и лимфомы. Этот риск можно снизить, выполнив вакцинацию от гриппа и пневмонии, а также ограничив воздействие солнечного света и пройдя ежегодный осмотр у дерматолога. Риск лимфомы крайне мал, но несколько увеличен по сравнению с общей популяцией. Он нарастает с увеличением продолжительности приема препарата и с возрастом больного, но устраняется при прекращении терапии.

Другая разновидность лечения - биологическая терапия, применение анти-ФНО-препаратов. Они являются антителами к ФНО - медиатору воспаления. Поскольку это белковые препараты, их следует вводить внутривенно или подкожно. В настоящее время для лечения ЯК в США одобрены три анти-ФНО препарата, включая инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира) и голимумаб (Симпони). Эта терапия чрезвычайно эффективна при данной форме ЯК и становится еще эффективнее при комбинации с приемом тиопуринов. Побочные эффекты включают незначительно повышенный риск инфекций и редко аллергические реакции на лечение, которые также могут свидетельствовать и о потере ответа. Чтобы защитить пациентов от этих реакций, до начала лечения мы проверяем больных на туберкулез и гепатит В и назначаем им вакцинацию против гриппа и пневмонии.

Недавно арсенал наших возможностей пополнился ведолизумабом (Энтивио), который также является внутривенным биологическим препаратом, но действует за счет подавления миграции белых клеток крови из кровотока в кишку. В силу этого специфического механизма действия применение ведолизумаба представляет собой более направленный и достаточно безопасный подход к лечению ЯК, хотя и незначительно повышает риск инфекций носоглотки. Ведолизумаб может применяться и для индукции, и для поддержания ремиссии.

В некоторых случаях тяжелый ЯК может потребовать госпитализации, при которой для достижения ремиссии проводят внутривенную терапию. Небольшой части больных приходится выполнять хирургическое лечение. Операция при тяжелом ЯК заключается в удалении всей ободочной и прямой кишки. С удалением толстой кишки человек исцеляется от ЯК. У большинства больных удается сформировать «новую» прямую кишку из тонкой кишки - J-образный резервуар.

Для среднетяжелого активного ЯК характерно наличие четырех и более дефекаций в день при минимальном общем воздействии болезни на организм, в то время как при тяжелом ЯК частый, более 6 раз в сутки, стул с кровью сочетается с общими изменениями организма (лихорадка, тахикардия, анемия или увеличение скорости оседания эритроцитов).

Основная цель терапии - индукция ремиссии, после чего подбирается лечение, предотвращающее дальнейшее применение стероидов. В целом выбор поддерживающей терапии определяется тем, какое лекарственное средство потребовалось для индукции ремиссии. Более строгим критерием эффективной терапии, который используется все чаще, является эндоскопическая ремиссия (заживление слизистой оболочки), наличие которой уменьшает потребность в кортикостероидах, частоту госпитализации, риск колэктомии и рака, а также увеличивает шансы на устойчивую клиническую ремиссию.

При лечении легкого и среднетяжелого активного ЯК первоначально предпочитают назначать аминосалицилаты из-за удобства подбора их дозы и высокой безопасности. Сульфасалазин и суточной дозе 4-6 г является эффективным и недоpoгим средством индукции и поддержания ремиссии, но чаще приводит к побочным эффектам. Такой же доказанной эффективностью в индукции и поддержании ремиссии при средне-тяжелом ЯК обладают и месалазин, олсалазин и балсалазид. Их эффект еще больше усиливается при назначении дозы 4,8 г/сут и одновременном введении препарата местно в прямую кишку в виде свечей или клизм. Непереносимость месалазина отмечается редко, в отличие от сульфасалазина, для которого она весьма характерна.

Многим пациентам со среднетяжелым активным ЯК и пациентам с тяжелым ЯК приходится назначать лечение, воздействующее на иммунитет. У пациентов с неэффективностью аминосалицилатов или гормональной зависимостью могут оказаться эффективными тиопурины, но ввиду медленного развития их действия они непригодны для индукции ремиссии и поэтому обычно требуют одновременного назначения стероидов или анти-ФНО-препаратов. Применение тиопуринов при ЯК не имеет качественной доказательной базы; так, неясно, следует ли назначать их вместе с аминосалицилатами или в качестве монотерапии.

Под действием фермента тиопуринметилтрансферазы тиопурины превращаются в 6-тиогуанин и 6-метилмеркаптопурин. Последний может вызывать увеличение уровня печеночных ферментов. Достижение ремиссии обусловлено действием 6-тиогуанина, однако этот же метаболит приводит к угнетению функции костного мозга у пациентов с низкой активностью тиопуринметилтрансферазы при наличии высокого уровня 6-тиогуанина. У пациентов с нормальной активностью тиопуринметилтрансферазы дозу выбирают по массе тела из расчета 2-3 мг/кг азатиоприна и 1-1,5 мг/кг меркаптопурина.

В настоящее время показателем качества медицинской помощи является оценка активности тиопуринметилтрансферазы до начала лечения тиопуринами. Отсутствие активности фермента (0,3% населения) является противопоказанием к терапии. Пациенты с промежуточной активностью заболевания (11%) должны исходно получать низкую дозу препарата (25-50 мг) и увеличивать ее постепенно (25-50 мг/нед), в то время как больным с нормальной активностью фермента лечение можно сразу начинать с полной дозы. Следует контролировать функцию костного мозга и изменения уровня печеночных ферментов. Также мы рекомендуем периодически анализировать уровень метаболитов тиопуринов для оптимизации терапии, хотя эти исследования и не включены в стандарты медицинской помощи. Увеличение печеночных ферментов и угнетение функции костного мозга являются дозозависимыми побочными эффектами, в то время как при реакциях непереносимости, таких как лихорадка, сыпь, артралгия и миалгия, обычно достаточно назначить другой тиопурин. При этом сохраняется 50% вероятность перекрестной реакции. Свойственным этому классу лекарственных средств побочным эффектом является панкреатит, требующий окончательный отмены терапии тиопуринами. Кроме того, прием тиопуринов увеличивает риск немеланоматозного рака кожи, инфекций, в том числе серьезных, и лимфомы.

Анти-ФНО-терапия - эффективный вариант лечения больных среднетяжелым и тяжелым активным ЯК, пациентов с гормонозависимым и гормонорезистентным заболеванием и пациентов с неэффективностью или непереносимостью аминосалицилатов или тиопуринов. Для индукции и поддержания ремиссии ЯК в США одобрены к применению инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб. Вероятность индукции и поддержания ремиссии, а также заживления слизистой оболочки увеличивается при одновременном применении анти-ФНО-препаратов и тиопуринов. Комбинированная терапия также способствует снижению иммуногенности (образования антител к препарату) и повышению остаточного уровня анти-ФНО-препарата в крови. Такие данные были получены при использовании инфликсимаба/адалимумаба в сочетании с азатиоприном при ЯК, однако последние исследования свидетельствуют о целесообразности назначения метотрексата, которому следует отдавать предпочтение у пациентов с повышенным риском лимфомы (мужчины младше 30 и старше 50 лет). Данные о комбинированной терапии с голимумабом пока накапливаются.

Хорошо изучена вторичная потеря ответа на анти-ФНО-терапию. При ее возникновении следует исключить инфекции и вероятность ускоренного выведения препарата за счет образования к нему антител. Для инфликсимаба и адалимумаба на рынке доступны наборы для определения их сывороточных уровней и антител к препаратам. У больных, у которых ранее отмечался ответ на анти-ФНО-терапию, но затем образовались антитела к препарату, а сам препарат не обнаруживается в сыворотке, разумно назначить другой анти-ФНО-препарат. В последнее время тактика лечения меняется: мы стараемся контролировать не только симптомы заболевания, но и эндоскопическую активность, чтобы предотвратить обострения и развитие толстокишечной дисплазии, однако четкая схема такого наблюдения пока не разработана. В то же время заслуженным вниманием пользуется применение фекального кальпротектина для неинвазивного мониторинга активности заболевания.

Ведолизумаб, ингибитор α 4 β 7 -интегрина, эффективен для индукции и поддержания ремиссии при среднетяжелом и тяжелом активном ЯК, вне зависимости от того, получал ли пациент ранее анти-ФНО-препараты. Имеющиеся данные свидетельствуют о его высокой безопасности, низкой иммуногенности и большой частоте устойчивого ответа.

Пациентам с фульминантным ЯК или пациентам с тяжелым ЯК и непереносимостью/неэффективностью индукции ремиссии с помощью максимальных доз пероральных стероидов, пероральных и местных аминосалицилатов и анти-ФНО-препаратов требуются госпитализация и проведение внутривенной гормональной терапии. Если ремиссия не достигается за 3 дня внутривенного лечения стероидами, возрастает вероятность, что дальнейшее их применение окажется неэффективным. В такой ситуации следует рассмотреть возможность назначения дополнительной терапии инфликсимабом или ингибиторами кальциневрина.

«Терапия спасения» для индукции ремиссии с помощью ингибиторов кальциневрина (такролимуса или циклоспорина) позволяет избежать колэктомии у 82% больных с тяжелым гормонорезистентным колитом. После достижения ремиссии пациентам продолжают поддерживающую терапию тиопуринами или анти-ФНО-препаратами. Во время перехода с одного иммуносупрессора на другой требуется тщательно кон тролировать возможные инфекционные осложнения. Недавно нами было описано использование ингибиторов кальциневри на для индукции ремиссии с последующей поддерживающем терапией ведолизумабом. В течение 10 лет от постановки диагноза ЯК колэктомия выполняется в общей сложности 10-17% больных, а среди больных, госпитализированных по поводу тяжелого ЯК, срочная колэктомия оказывается необходима в 27% случаев. «Золотым стандартом» хирургии является многоэтапное хирургическое лечение с формированием илеоанального резервуарного анастомоза (ИАРА) аппаратным или ручным способом.

Хроническое воспалительное заболение толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями её слизистой оболочки. Распространённость - 60-220 случаев на 100 000 человек.

Болезни подвержены все возрастные группы, но преобладающее число заболевших выпадает на 25 лет. Мужчины и женщины заболевают с равной частотой. Причины язвенного колита до сих пор остаются неизвестными.

Предполагается аутоиммунное поражение тканей стенок толстого кишечника. Эта гипотеза основана на том, что чаще всего язвенный неспецифический колит ассоциируется с другими аутоиммунными болезнями (системные васкулиты, системные поражения соединительной ткани, аутоиммунный тироидит и пр.).

Колит

Колит - воспалительно-дистрофическое поражение толстой кишки. Острые колиты чаще всего вызываются патогенными микроорганизмами (дизентерийными бактериями, сальмонеллами, стафилококками, стрептококками, протеем, амебами, балантидиями и другие), возникают в результате действия аллергических факторов, пищевых и другие аллергенов, некоторых медикаментов, при алиментарных нарушениях, инфекционных и вирусных заболеваниях (например, при гриппе, малярии, пневмонии, сепсисе и другие).

Хронический колит может быть следствием острого в случаях недостаточно эффективного лечения, а также у больных с пониженной общей сопротивляемостью организма.

Чаще всего хронический колит вызывается дизентерийными бактериями, хотя другие микробы (сальмонеллы, стафилококки, протей, патогенные штаммы кишечной палочки, амёбы, балантидии, трихомонады, лямблии) также могут вызвать развитие хронического колита.

Нередко причиной хронический колит являются гельминтозы. Он может развиться также при наличии очагов инфекции в организме, особенно в органах, анатомически связанных с кишечником (в желчном пузыре, поджелудочной железе и другие); у женщин причиной колита может быть воспалительный процесс органов малого таза.

Причины язвенного колита

До сих пор точно не установлено, какие именно причины вызывают развитие данного заболевания. Но существует предположение, что оно вызывается:

Пусковыми механизмами для язвенного колита являются:

дисбактериоз;
малоподвижный образ жизни;
бедная пищевыми волокнами и насыщенная углеводами диета;
дисбактериоз;
нервно-психические перегрузки.

Установлено, что перенесшие операцию по удалению аппендикса люди, менее подвержены язвенному колиту.

Классификация язвенного колита

В зависимости от места локализации НЯК может быть:

По степени тяжести заболевания различают три его формы:

В зависимости от характера протекания неспецифический язвенный колит делят на:

Симптомы язвенного колита

В клинической картине определяют три главных синдрома: нарушения стула, геморрагический и болевой. Затем добавляются общие симптомы язвенного колита:

Возникновение болезни бывает медленнум или острым. Наиболее тяжело происходит стремительный тип неспецифического язвенного колита. Он почти постоянно определяется общим поражением толстой кишки, формированием тяжелых осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация) и в чаще всего нуждается в срочном хирургическом вмешательстве. Болезнь возникает быстро, и в течение 1-2 суток созревает выраженная клиническая картина.

Также нужно иметь ввиду и возможность иммунообусловленных внекишечных проявлений: суставного синдрома (в том числе сакроилеита), узловатой эритемы, увеита, эписклерита, иридоциклита, первично-склерозирующего холангита, жировой печени, мочекаменной болезни (ураты, оксалаты), гиперкоагуляции, амилоидоза.

Симптомы неспецифического язвенного колита, который протекает медленно, проявляются исключительно ректальным кровотечением. Кровотечения, по большей части, начинаются из маленьких язв толстой кишки.

Болезни сопутствует сильное кровотечение, если воспаление переходит в проксимальном направлении на значительный сегмент толстой кишки. У значительной части заболевших имеется увелечение частоты дефекаций (в особо серьезных случаях до 15 раз в день). Нередко при позывах выходит лишь кровавая слизь.

В начале болезни, происходящего в форме проктосигмоидита, бывают запоры, чаще всего из-за сокращений сигмовидной кишки. Боль бывает у 2/3 заболевших и, как правило, имеет ноющий характер.

Место боли обусловленна протяжённостью патологического процесса (обычно в левой части живота). У большинства больных выразительность болей усиливается через 40-80 мин после приема пищи.

В дальнейшем, зависимость боли от приёма пищи исчезает (затухает гастроколитический рефлекс, когда сразу за приёмом пищи начинается интенсивная перистальтика кишечника). Скверные чувства у пациентов вызывают тенезмы, характеризующиеся болью в прямой кишке вместе с неполным опорожнением кишечника.

Лечение язвенного колита

При лечении язвенного колита назначают разные варианты диеты, тормозящей кишечный транзит (4, 4а, 46), богатой белком, с ограничением жиров. При быстром течении заболевания пациент нуждается в парентеральном питании.

Основными являются три группы препаратов:

производные аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин);
глюкокортикоиды;
иммунодепрессанты.

При нетяжелых типах средняя доза сульфасалазина составляет 4-8 г/сут, месалазина - 2-4 г/сут. При достижении воздействия дозу уменьшают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) пациенты принимают и дальше (до 2 лет).

Приём месалазина - лучше - вследствие небольшого числа побочных эффектов (преимущественно при продолжительном приёме). Лекарства можно принимать местно, в свечах и микроклизмах.

При тяжёлой форме или отсутствии действия производных аминосалициловой кислоты назначают гормоны, к примеру преднизолон внутрь в дозе 1 мг/кг. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с дальнейшим переходом на пероральный приём.

При резистентных формах неспецифического язвенного колита пользуются иммунодепрессантами - метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг/сут) или меркаптопурин (50 мг/сут). Продолжительность курса как правило составляет 12 нед.

По использованию антидиарейных лекарств есть разные взгляды. Отдельные исследователи не рекомендуют их из-за вероятности начала токсической дилатации толстой кишки и малого терапевтического эффекта.

При лечении неспецифического язвенного колита делают коррекцию дисбиотических нарушений. Успешно пользуются гипербарической оксигенацией, плазмаферезом и гемосорбцией.

Хирургическое лечение язвенного колита

Показаниями для хирургического лечения язвенного колита является доказаное клиническими особенностями подозрение на перфорацию кишки, невозможность целенаправленной комплексной терапии токсической дилатация толстой кишки, нечастые случаи профузного кишечного кровотечения, неэффективность настойчивого комплексного консервативного лечения, рак при хронического воспалительного процесса.

Осложнения язвенного колита

У большинства пациентов могут быть продолжительные ремиссии. У пациентов с общим поражением кишечника после 10 лет болезни увеличивается риск появления рака толстой кишки. Оценка вероятности серьёзена при осложнениях неспецифического язвенного колита.

Локальные осложнения:

перфорация;
профузное кровотечение;
токсическая дилатация толстой кишки;
стриктуры;
малигнизация.

Общие (системные) осложнения:

реактивный артрит;
стоматит;
анкилозирующий спондилоартрит;
гепатит.

Диета при язвенном колите

Неспецифический язвенный колит характеризуется воспалением прямой и толстой кишок с частыми кровотечениями, нарушением процессов всасывания в кишечнике, большой потерей белка с калом. У больных часто наблюдаются анемия (малокровие), нарушения обменных процессов, истощение организма, аллергические реакции и другие изменения.

Питание больных зависит от проявлений и характера течения заболевания. В стадии обострения калорийность суточного рациона ограничивается за счет жиров и углеводов с сохранением при этом нормального содержания белков и повышенного количества витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, витаминов А и К, солей калия, кальция. При кишечных кровотечениях необходимо вводить продукты, богатые витамином К и кальцием.

При обострении заболевания рекомендуется диета, способствующая уменьшению воспалительного процесса в кишечнике и восстановлению его нарушенных функций, а также тех органов, которые чаще вовлекаются в патологический процесс. Пища варится, готовится на пару, принимается 4–5 раз в день, температура горячих блюд 57–62 °C, холодных – не ниже 15 °C.

В целом диетотерапия при обострении хронического колита и неспецифического язвенного колита соответствует таковой при хроническом энтерите, используются столы № 4б, 4, 4в. Назначают дробное питание 6-7 раз в сутки; при выраженном обострении первые 1-2 дня в стационаре можно провести лечебное голодание.

А в домашних условиях лечебное питание включает в себя слизистые супы, некрепкие мясные бульоны, протертые каши на воде, отварное мясо в виде паровых котлет и фрикаделек, яйца всмятку, вареную речную рыбу, кисели, сладкий чай.

Постепенно, при улучшении состояния, в рацион вводятся овощи и фрукты в отварном и измельченном виде (пюре), которые затем заменяются свежими.

Хлеб белый пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье, 1 раз в неделю несдобные булочки или рулет с повидлом, вареным мясом, яблоками.

Супы на слабых нежирных мясных, рыбных бульонах, крупяные, с вермишелью, кнелями, фрикадельками, гренками, мелко нашинкованными овощами.

Нежирные сорта мяса (говядина, телятина, мясо кур, кролика, индейки) в виде паровых котлет, суфле, рулетов, нежное мясо отварное куском. Рыба нежирная куском и изделия из рубленой рыбы отварные и парового приготовления.

Картофель, морковь, кабачки, тыква, цветная капуста в вареном и протертом виде, спелые помидоры к гарниру (не более 100 г), зеленый горошек (индивидуально).

Хорошо разваренные вязкие каши на воде, слабом бульоне, на 1/3 молока или 10 %-ных сливках (кроме кукурузной, перловой, пшенной), отварная вермишель.

Паровой омлет, 1–2 яйца всмятку, яйцо в блюда.

Кисели, желе, муссы, суфле, компоты из сухофруктов (без фруктов), мармелад, печенье, яблоки, при хорошей переносимости – сырые тертые яблоки, сладкие спелые ягоды (клубника, малина, земляника, черника). Ягодные и фруктовые соки пополам с кипяченой водой (лучше горячей).

Свежие кисломолочные напитки по 100–150 г 2 раза в день комнатной температуры, молоко натуральное только в блюдах и в небольшом количестве, свежая некислая сметана в блюдах, сыр неострый (лучше «Российский») протертый с отварной вермишелью.

Свежеприготовленный творог натуральный, творожная паста, паровой творожный пудинг.

Зелень укропа, петрушки, лавровый лист, белый и фруктовый соус.

Чай натуральный, чай с молоком, кофе черный, отвар шиповника.

Масло сливочное натуральное в блюда, с хлебом или сухарями.

В период стихания обострений питание должно быть полноценным, с повышенным содержанием белков, нормальным количеством углеводов, богатым витаминами, солями калия и кальция.

При неспецифическом язвенном колите диета должна быть умеренно механически щадящей, удовлетворять потребности организма, содержать повышенное количество белка. Последнее необходимо для устранения белковой недостаточности организма, которая нередко встречается при этом заболевании.

Примерное меню диеты

Профилактика язвенного колита

Поскольку данное заболевание имеет серьезные осложнения не стоит относиться к нему легкомысленно. Стоит заранее обезопасит себя от подобного рода неприятностей. Правильное питание это залог здоровья. Так и в этом случае оно является лучшей профилактикой колита.

Необходимо тщательно пережевывать пищу во время еды; следить за состоянием своих зубов, употреблять пищу богатую витаминами и минералами.

Следить за здоровьем своего кишечника. Стул должен быть регулярным. Своевременно лечить любые проблемы связанные с пищеварительной системой.

Избегать больших физических нагрузок.

Всегда радоваться жизни и исключить из своей жизни стресс.

Вести активный образ жизни, в который необходимо включить занятие физическими упражнениями. При хроническом колите, для профилактики обострений необходимо соблюдать диету не только в период обострение, но и на протяжении всей жизни.

Навсегда придется забыть про колбасные изделия, жирные сорта мяса, маринады, копчености.

Алкоголь и табак также могут спровоцировать рецидив заболевания.

Одним словом из питания больного исключаются все продукты, которые плохо усваиваются в кишечнике и вызывают повышенное газообразование.

Невольно возникает вопрос, а что же вообще тогда можно? Продукты полезные при любом виде колита:

Из мяса – баранина и курица.
Овощи в вареном или запеченном виде.
Хлеб можно есть только вчерашний, не свежий.
Супы, приготовленные на нежирном бульоне.
Фрукты – яблоки, груши без кожуры в сыром виде или запеченные в духовке.
Молочные продукты – кефир, закваска, бифидок.
В течение дня необходимо выпивать 2 литра, но запевать во время еды строго запрещено.
Пить воду нужно за 15-20 минут до еды или через 2 часа после еды.
Крепкий чай и кофе также необходимо исключить из питания.

Правильное питание позволяет не только оставаться здоровыми, но и поддержать уже ослабленный организм от начавшейся болезни. Если не соблюдать алиментарные меры по профилактике, то можно заплатить за это довольно высокую цену.

Вопросы и ответы по теме "Язвенный колит"

Вопрос: Здраствуйте, мне 18 лет. У меня неспецифический язвенный колит. Скажите может ли при этом заболевании часто появляться недомагание и общее плохое самочуствие? И можно ли прожить с этой болезнью полную жизнь?

Ответ: В период обострения неспецифического язвенного колита возможно плохое самочувствие и недомогание. Современные методы лечения НЯК позволяют добиться длительной ремиссии или полностью остановить болезнь, поэтому у вас есть все шансы прожить долгую и полноценную жизнь.

Вопрос: Здраствуйте, у меня неспецифический язвенный колит, легкое течение. Мне назначили принимать Салофальк в микрогранулах. Скажите, может ли салофальк вызывать такие побочные эфекты как: тошнота и головная боль?

Ответ: Да, Салофальк может вызвать эти побочные эффекты, однако скоро они должны пройти.

Вопрос: Добрый день, прошу помощи в решении проблемы, а имеено: в течение недели у мужчины 27 лет, стул с кровью, при этом температура в норме 36-6, рвоты и тошноты нет, периодически возникает кратковременная боль внизу живота, после похода в туалет она проходит. Цвет стула не постоянен от обычного до темного. Для лечения применялся активированный уголь и последние двое суток тетрациклин. Прошу посоветовать лекарственные препараты для лечения.

Ответ: Описанная вами ситуация требует немедленного вмешательства врача: стул с кровью или черный стул это признаки кишечного кровотечения. Больной должен быть обследован. Нет никакого смысла лечить его если диагноз не известен. У него может быть дизентерия, язвенный колит, язва желудка и пр.

Вопрос: Мне 47 лет. За последний месяц в стуле три раза появлялась ярко выраженная кровь. Последний раз кровь присутствовала в течении нескольких часов (вечером). Утром следов не было. Что это может быть? Какие меры можно принять самостоятельно?

Ответ: Присутствие в кале крови может быть признаком геморроя, трещины заднего прохода, опухолей кишечника или язвенного колита. Вам следует как можно скорее (не теряйте ни дня!) обратиться к врачу проктологу и пройти обследование. Любое промедление может быть очень опасным.

Вопрос: Здравствуйте доктор. Мне 28 лет. Семь месяцев назад я родила второго ребенка.Месяц назад мне поставили диагноз-язвенный колит-проктит(20см). И честно говоря это для меня как приговор. Очень хотелось бы узнать: 1.Правда ли то,что это невозможно вылечить и надо будет лечить всю жизнь. Сейчас принимаю свечи ПЕНТАСА. 2.Есть ли вообще у медицины предложить хоть что-нибудь,что могло бы мне помочь(например операция) или хотя бы держать эту болезнь под контролем (чтобы не было ухудшения). 3.Какая вообще есть перспектива у людей с этой болезнью. Честно говоря я очень переживаю-не могу найти себе место.

Ответ: Этот диагноз - не приговор. Часто удается так подобрать лечение, что о болезни можно забыть на долгие годы. Однако забывать о ней как раз и нельзя - при несоблюдении образа жизни и диеты она сразу даст о себе знать. Проблема в том, что причина этой болезни точно до сих пор не известна. предполагают, что это связано с серьезными нарушениями иммунной системы, однако это не доказано на 100%. Пока не будет найдена причина болезни, сами понимаете, ее и устранить не удастся. на сегодняшний день можно добиться только стойкой ремиссии. Однако причины этой болезни и новые лекарства ищут постоянно. Не унывайте!

Гастроэнтеролог-консультатнт городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника на базе СПБ ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31",

доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПб ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»

Введение

Какие чувства обычно возникают у человека, когда он впервые узнает о своем заболевании – язвенном колите? Одного охватывает растерянность, страх и отчаяние. Другой, поняв, что беспокоящие его симптомы не являются онкологической патологией, наоборот, излишне легкомысленно относится к своему заболеванию и не придает ему должного значения. Причина такого отношения пациентов к своему недугу кроется в неизвестности и недостатке нужной им информации.

Зачастую у врачей не хватает времени и необходимых знаний, чтобы подробно рассказать больному о его болезни, дать исчерпывающие ответы на закономерно возникающие вопросы пациента и его родных. А дефицит знаний о сути язвенного колита, его проявлениях, последствиях, необходимости полноценного обследования, современных терапевтических и хирургических возможностях отрицательным образом сказывается на результатах лечения.

Язвенный колит является серьезным хроническим заболеванием. При неблагоприятном развитии он может представлять угрозу для жизни больного, приводит к тяжелым осложнениям и инвалидизации. Заболевание требует длительного грамотного лечения с индивидуальным подбором лекарственных препаратов и врачебного наблюдения не только в стационаре, но и в условиях поликлиники или амбулаторного специализированного центра. В то же время данный недуг не представляет собой «смертный приговор». Мощные современные лекарственные средства и своевременное оперативное лечение приводят к длительной ремиссии. У многих больных язвенным колитом в период ремиссии качество жизни мало отличается от состояния здоровых людей. Они полностью справляются с домашними обязанностями, добиваются успехов на профессиональном поприще, рожают и воспитывают детей, посещают спортивные клубы, путешествуют.

Цель этой брошюры заключается в предоставлении пациентам необходимых для них сведений: о язвенном колите, о процедурах, без которых невозможно установить диагноз и выяснить тяжесть, а также протяженность воспалительного процесса в кишечнике, о существующих в арсенале российских врачей лекарствах, возможностях медикаментозной терапии и хирургического лечения, о профилактике обострений и осложнений этого заболевания.

Представление о болезни

Язвенный колит (ЯК) – это хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее, слизистую оболочку толстой кишки, имеющее прогрессирующее течение нередко с развитием опасных для жизни осложнений. В России данное заболевание также нередко называют неспецифическим язвенным колитом.

Воспаление всегда начинается с прямой кишки, непрерывно распространяясь выше вплоть до поражения слизистой оболочки всех отделов толстой кишки. Выраженность воспалительных изменений может быть различной, варьируя от умеренного покраснения до образования обширных язвенных дефектов.

Хотя ЯК впервые был описан в 1842 году в докладе видного ученого К. Рокитанского «О катаральном воспалении кишечника», причины его возникновения до настоящего времени остаются неизвестными, что не может не сказаться на эффективности его лечения.

Заболеваемость ЯК в развитых странах мира (США, страны Северной Европы) составляет 2 – 15 больных на 100 000 населения. В Российской Федерации она достигает 4 – 10 случаев на 100 000 населения, в настоящее время в нашей стране этот статистический показатель уточняется. Частота возникновения ЯК обычно оказывается более высокой в крупных городах северных регионов. Заболевание встречается с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

Нередко при тщательном расспросе больного ЯК выясняется, что схожие жалобы имеются и у некоторых членов его семьи. Заболеваемость ЯК при наличии близких родственников с данной патологией увеличивается на 10 – 15 %. Если же болезнь поражает обоих родителей, то риск возникновения ЯК у ребенка к 20-летнему возрасту достигает 52 %.

ЯК может поражать людей любого возраста, однако наибольшая частота дебюта заболевания встречается в 2 возрастных группах (у лиц - 20 - 40 лет и 60 - 80 лет). Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года (при крайне тяжелом молниеносном течении ЯК) и через 10 – 15 лет после начала заболевания в результате развития грозного осложнения - рака толстой кишки, который чаще появляется при полном тотальном поражении слизистой оболочки толстой кишки. При адекватном лечении и врачебном наблюдении продолжительность жизни больных ЯК не отличается от средней продолжительности жизни человека в целом.

Как и в случае любого другого хронического заболевания, течение ЯК характеризуется периодами обострений (рецидивов) и ремиссий. Во время обострения состояние больного ухудшается, появляются характерные клинические проявления заболевания (например, кровь в стуле). Выраженность клинических признаков ЯК отличается у разных людей. При наступлении ремиссии самочувствие пациента значительно улучшается. У большинства больных исчезают все жалобы, пациенты возвращаются к привычному для них до заболевания образу жизни. Продолжительность периодов обострений и ремиссии также является индивидуальной. При благоприятном течении заболевания ремиссия может длиться десятилетиями.

Причины язвенного колита

К сожалению, происхождение заболевания до сих пор окончательно не установлено. Вероятно ученые, которые найдут убедительную причину ЯК, заслужат присуждения Нобелевской премии.

На роль факторов, провоцирующих развитие ЯК претендуют воздействия внешней среды (питание рафинированными продуктами, увлечение фаст-фудом, стрессы, детские и кишечные инфекции, прием таких негормональных противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, как аспирин, индометацин и др), поломки в генетическом аппарате больных, микробы, постоянно обитающие или попадающие извне в кишечник здорового человека. С каждым годом появляется все больше серьезных научных исследований, посвященных поиску причин ЯК, но пока их результаты противоречивы и недостаточно убедительны.

Кроме этого, существуют факторы внешней среды, защищающие от развития ЯК. К ним относятся курение и хирургическое удаление червеобразного отростка – аппендикса (аппендэктомия). Так, вероятность возникновения заболевания у некурящих в 4 раза выше, чем у курящих лиц. Следует заметить, что при прекращении табакокурения людьми, которые ранее длительно и много курили, относительный риск развития ЯК в 4,4 раза превышает аналогичный показатель у некурящих. Аппендэктомия снижает риск развития заболевания при условии, что операция была выполнена в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте.

Симптомы язвенного колита

У большинства больных (у 75%) заболевание начинается постепенно. Иногда пациенты на протяжении долгого времени не обращаются за квалифицированной помощью врача-специалиста, расценивая наличие крови в стуле, как проявление хронического геморроя. Между появлением первых симптомов ЯК и моментом установления диагноза может пройти от 10 месяцев до 5 лет. Гораздо реже ЯК дебютирует остро.

Выраженность клинических проявлений ЯК зависит от протяженности воспалительного поражения и тяжести заболевания.Характерные ЯК для симптомы можно разделить на три группы:

кишечные
общие (системные)
внекишечные.

Наиболее частыми кишечными симптомами являются нарушения стула в виде поноса (у 60–65 % больных ЯК частота стула составляет от 3–5 до 10 и более раз в сутки небольшими порциями) или запора (в 16–20 % случаев, в основном при поражении нижних отделов толстой кишки). Более чем у 90% пациентов в кале обнаруживается примесь крови. Ее количество различно (от прожилок до стакана и более). При воспалении нижних отделов толстой кишки кровь обычно имеет алый цвет и располагается поверх кала. Если же заболевание затронуло большую часть толстой кишки, то кровь появляется в виде сгустков темно-вишневого цвета, перемешанных с каловыми массами. Нередко в стуле пациенты замечают также патологические примеси гноя и слизи. Характерными клиническими признаками ЯК являются недержание кала, безотлагательные позывы на опорожнение кишечника, ложные позывы с выделением из заднего прохода крови, слизи и гноя, практически без каловых масс («ректальный плевок»). В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами (синдром раздраженного кишечника) стул у больных ЯК бывает также и в ночное время. Кроме этого, около 50% больных предъявляют жалобы на боли в животе, как правило, умеренной интенсивности. Чаще боли возникают в левой половине живота, после отхождения стула они ослабевают, реже усиливаются.

Общие или системные симптомы ЯК отражают влияние заболевания не только на толстую кишку, но и на весь организм больного в целом. Их появление свидетельствует о тяжелом и распространенном воспалительном процессе в кишечнике. Вследствие интоксикации и потери вместе с жидким стулом и кровью полезных веществ у больного развиваются повышение температуры тела, потеря аппетита, тошнота и рвота, учащение сердцебиения, снижение массы тела, обезвоживание, малокровие (анемия), гиповитаминозы и др. Нередко у пациентов возникают различные нарушения со стороны психо-эмоциональной сферы.

Внекишечные проявления ЯК, встречающиеся у 30% больных, являются результатом иммунных нарушений. Выраженность большинства из них сопряжена с активностью ЯК. Следует заметить, что пациенты часто не связывают эти симптомы с патологией кишечника и ищут помощи у различных врачей-специалистов (ревматологов, невропатологов, окулистов, дерматологов, гематологов и др.). Иногда их появление предшествует кишечной симптоматике. В болезнетворный процесс могут вовлекаться самые различные органы.

При поражении опорно-двигательного аппарата больные предъявляют жалобы на боли, припухлость, снижение подвижности различных суставов (коленных, голеностопных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных, межфаланговых и др.). Как правило, боли мигрируют от одного сустава к другому, не оставляя значимых деформаций. Поражение крупных суставов обычно связано с выраженностью воспалительного процесса в кишечнике, а артропатия мелких суставов протекает независимо от активности ЯК. Длительность описанного суставного синдрома иногда достигает до нескольких лет. Также могут появляться воспалительные изменения позвоночника с ограничением его подвижности (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).

Поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости у больных ЯК проявляются в виде различных высыпаний. Типичными являются болезненные красные или фиолетовые подкожные узелки на руках или голенях (узловатая эритема), пузырьки на участках с небольшой толщиной подкожной клетчатки – голенях, в области грудины, самостоятельно вскрывающиеся с образованием язв (гангренозная пиодермия), язвочки на слизистой оболочке щек, десен, мягкого и твердого неба.

При вовлечении глаз у больных ЯК развиваются боль, зуд, жжение в глазах, покраснение глаз, светобоязнь, ощущение «песка в глазах», ухудшение зрения, головные боли. Такие жалобы сопровождают появление воспаления слизистой оболочки глаза (конъюнктивита), радужной оболочки (ирита), белой оболочки глаза (эписклерита), среднего слоя глаза (увеита), роговицы (кератита) и зрительного нерва. Для правильной диагностики пациентам необходима консультация окулиста и проведение исследования с применением щелевой лампы.

Нередко к внекишечным симптомам ЯК относятся признаки поражения других органов пищеварения (печени и желчных путей (в т.ч. плохо поддающийся медикаментозному лечению первичный склерозирующий холангит), поджелудочной железы), нарушения в системе крови (флебиты, тромбозы, аутоиммунная гемолитическая анемия).

Различные формы язвенного колита

Европейским консенсусом по диагностике и лечению ЯК, принятым Европейской организацией Крона и колита в 2006 г., по распространенности ЯК выделяют три формы заболевания:

проктит (воспалительное поражение ограничено только прямой кишкой), проксимальной границей воспаления является ректосигмоидный угол),
левосторонний колит (воспалительный процесс, начинаясь от прямой кишки, достигает селезеночного изгиба ободочной кишки)
распространенный колит (воспаление распространяется выше селезеночного изгиба ободочной кишки).

Отечественные доктора также часто используют термины: ректосигмоидит или дистальный колит (вовлечение в воспалительный процесс прямой и сигмовидной кишки), субтотальный колит (воспаление достигает печеночного изгиба ободочной кишки), тотальный колит или панколит (заболевание затронуло всю толстую кишку).

В зависимости от тяжести заболевания , которая оценивается лечащим врачом по совокупности клинических, эндоскопических и лабораторных показателей выделяют три степени тяжести: легкую, средней степени и тяжелую.

Осложнения язвенного колита

Являясь серьезным заболеванием, в случае неблагоприятного течения при отсутствии надлежащей терапии ЯК имеет грозные для жизни пациентов осложнения . Нередко в таких случаях необходима хирургическая операция .

К ним относятся:

Диагностика

Перед обсуждением методов обследования, позволяющих правильно установить диагноз, хочется обратить внимание,что воспалительные и язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки далеко не всегда являются проявлением ЯК. Список заболеваний, протекающих со схожей клинической и эндоскопической картиной велик:

Лечение же перечисленных заболеваний различается. Поэтому при появлении рассмотренных выше симптомов пациенту обязательно нужно обратиться за квалифицированной врачебной помощью, а не заниматься самолечением.

Для полного видения врачом картины заболевания и выбора оптимальной лечебной тактики должно быть проведено комплексное обследование больного. Необходимые диагностические процедуры включают лабораторные и инструментальные методы.

Анализы крови необходимы для оценки активности воспаления, степени кровопотери, выявления нарушений обмена веществ (белкового, водно-солевого), вовлечения в патологический процесс печени, других органов (почек, поджелудочной железы и др.), определения эффективности проводимого лечения, отслеживания побочных реакций от принимаемых лекарств.

Однако, к сожалению, пока не существует анализов крови «на язвенный колит», достаточных для постановки диагноза. Современные иммунологические исследования на специфические показатели (перинуклеарные цитоплазматические антинейтрофильные антитела (рANCA), антитела к сахаромицетам (ASCA) и др.) служат лишь дополнительным подспорьем при трактовке результатов всех проведенных обследований и дифференциальной диагностике ЯК и болезни Крона.

Анализы кала, которые возможно выполнить в любой поликлинике и стационаре (копрограмма, реакция Грегерсена – исследование на скрытую кровь) позволяют выявить невидимые невооруженному глазу патологические примесикрови, гноя, слизи. Бактериологические (посевы) и молекулярно-генетические (ПЦР) исследования стула обязательны для исключения инфекционной патологии и подбора антибиотиков. Сравнительно новым перспективным исследованием считается определение в кале показателей кишечного воспаления (фекального кальпротектина, лактоферрина и др.), позволяющее исключить функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника).

Эндоскопические процедуры занимают ведущее место в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Они могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Перед обследованием кишечника очень важно получить рекомендации врача по правильной подготовке к процедуре. В зависимости объема эндоскопического исследования для полноценной очистки кишечника обычно используют специальные слабительные препараты, очистительные клизмы или их комбинацию. В день исследования разрешается прием только жидкостей. Суть процедуры заключается во введении через задний проход в кишечник эндоскопического аппарата – трубки с источником света и присоединенной видеокамерой на конце. Это позволяет доктору не только оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить характерные признаки ЯК, но и произвести безболезненный забор нескольких биоптатов (маленьких кусочков кишечной ткани) с помощью специальных щипцов. Биоптаты в дальнейшем используются для осуществления гистологического исследования, необходимого для правильной постановки диагноза.

В зависимости от объема обследования кишечника проводят:

ректороманоскопию (осмотр жестким ректороманоскопом прямой и части сигмовидной кишки),
фибросигмоидоскопию (исследование гибким эндоскопом прямой и сигмовидной кишки),
фиброколоноскопию (исследование гибким эндоскопом толстой кишки),
фиброилеоколоноскопию (обследование гибким эндоскопом всей толстой и участка тонкой (подвздошной) кишки).

Предпочтительным диагностическим исследованием является фиброилеоколоноскопия, позволяющая отличить ЯК от болезни Крона. Для уменьшения неприятных ощущений пациента во время процедуры часто используется поверхностный наркоз. Длительность этого исследования составляет от 20 минут до 1,5 часов.

Рентгенологические исследования толстой кишки проводятся при невозможности проведения полноценного эндоскопического осмотра.

Ирригоскопия (клизма с барием) также может быть осуществлена в условиях больницы или амбулаторно. Накануне исследования пациент принимает слабительное средство, ему делают очистительные клизмы. Во время исследования в кишку больному с помощью клизмы вводят контрастное вещество - бариевую взвесь, затем выполняют рентгенологические снимки толстой кишки. После опорожнения в кишку вводят воздух, который раздувает ее, и снова делают рентгенологические снимки. Полученные изображения могут выявить участки воспаленной и изъязвленной слизистой толстой кишки, а также ее сужения и расширения.

Обзорная рентгенография брюшной полости у больных ЯК позволяет исключить развитие осложнений: токсической дилатации кишки и ее перфорации. Специальной подготовки больного не требует.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, гидроколоно-УЗИ, лейкоцитарная сцинтиграфия, выявляющие воспалительный процесс в толстой кишке, имеют низкую специфичность в дифференцировке ЯК от колитов другого происхождения. Диагностическая значимость МРТ- и КТ-колонографии (виртуальной колоноскопии) продолжает уточняться.

Иногда чрезвычайно сложно отличить ЯК от болезни Крона, для этого требуются дополнительные обследования: иммунологические, рентгенологические (энтерография, гидроМРТ) и эндоскопические (фибродуоденоскопия, энтероскопия, исследование с помощью эндоскопической видеокапсулы) обследования тонкой кишки. Правильная постановка диагноза важна, так как, несмотря на то, что в развитии обоих заболеваний задействованы иммунные механизмы, в некоторых ситуациях лечебные подходы могут принципиально различаться. Но даже в развитых странах при полноценном обследовании не менее чем в 10-15% случаев не удается отличить друг от друга эти две патологии. Тогда устанавливается диагноз недифференцированного (неклассифицированного) колита, имеющего анамнестические, эндоскопические, рентгенологические и гистологические признаки, как ЯК, так и болезни Крона.

Лечение язвенного колита

Задачами лечения больного ЯК являются:

достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
минимизация показаний к хирургическому лечению,
уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

соблюдение диеты (диетотерапия)
прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

распространенностью поражения толстой кишки;
тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
эффективностью предыдущего курса лечения;
индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК) . К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты - системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств - биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы – инфликсимаб (торговое название – Ремикейд) . Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина – фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так, у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест – «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

рентгенография грудной клетки
кожная проба Манту
анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

К сожалению, не во всех случаях ЯК удается справиться с активностью заболевания с помощью лекарственной терапии. Не менее 20 – 25 % больных нуждается в хирургической операции. Абсолютными (обязательными для сохранения жизни больного) показаниями к хирургическому лечению являются:

неэффективность мощной консервативной терапии (глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, инфликсимаб) тяжелого ЯК
острые осложнения ЯК,
рак толстой кишки.

Кроме того, вопрос о целесообразности плановой операции встает при формировании гормонозависимости и невозможности лечения другими препаратами (непереносимость других лекарств, экономические причины), задержке роста у детей и больных юношеского возраста, наличии выраженных внекишечных проявлений, развитии предраковых изменений (дисплазии) кишечной слизистой оболочки. В тех случаях, когда заболевание принимает тяжелую или непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.

Эффективность хирургического лечения и качество жизни больного ЯК после операции во многом зависит от ее типа.

Полное удаление всей толстой кишки (проктоколэктомия) считается радикальным методом лечения ЯК. Протяженность воспалительного поражения кишки не влияет на объем операции. Так, даже при поражении только прямой кишки (проктите) для положительного результата необходимо удаление всей толстой кишки. После колэктомии больные обычно чувствуют себя значительно лучше, у них исчезают симптомы ЯК, восстанавливается вес. Но часто в плановом порядке пациенты на такую операцию соглашаются неохотно, так как для выведения каловых масс из оставшейся части здоровой тонкой кишки в передней брюшной стенке делается отверстие (постоянная илеостома ). К илеостоме прикрепляется специальная емкость для сбора кала, которую пациент сам освобождает по мере ее заполнения. Сначала пациенты трудоспособного возраста испытывают значительные психологические и социальные проблемы. Однако со временем большинство из них адаптируется к илеостоме, возвращаясь к нормальной жизни.

Более щадящей толстую кишку операцией является - субтотальная колэктомия . В ходе ее выполнения удаляется вся толстая кишка кроме прямой. Конец сохраненной прямой кишки соединяется со здоровой тонкой кишки (илеоректальный анастомоз). Это позволяет отказаться от формирования илеостомы. Но, к сожалению, через некоторое время неизбежно возникает рецидив ЯК, повышается риск развития рака в сохраненном участке толстой кишки. В настоящее время субтотальная колэктомия рассматривается многими хирургами как разумный первый шаг в хирургическом лечении ЯК, особенно при остром тяжелом течении заболевания, так как является относительно безопасной процедурой даже для критически больных. Субтотальная колэктомия позволяет уточнить патологию, исключить болезнь Крона, улучшить общее состояние пациента, нормализовать его питание и дает пациенту время тщательно обдумать выбор дальнейшего хирургического лечения (проктоколэктомия с созданием илеоанального резервуара или колэктомия с постоянной илеостомой).

Проктоколэктомия с созданием илеоанального резервуара заключается в удаление всей толстой кишки с соединением конца тонкой кишки с задним проходом. Преимуществом этого типа операции, выполняемой хирургами высокой квалификации, является удаление всей пораженной воспалением слизистой оболочки толстой кишки с сохранением традиционного способа опорожнения кишечника без необходимости илеостомы. Но в ряде случаев (у 20-30% больных) после операции развивается воспаление в области сформированного илеоанального кармана («паучит»), которое может быть рецидивирующим или постоянным. Причины появления «паучита» неизвестны. Кроме этого, возможны септические осложнения, нарушения функции сформированного резервуара и снижение фертильности у женщин из-за спаечного процесса.

Профилактика

Меры первичной профилактики (предотвращение развития ЯК), еще не разработаны. Видимо они появятся, как только будет точно установлена причина заболевания.

Профилактика обострений ЯК во многом зависит не только от мастерства лечащего врача, но и от самого больного. Для того чтобы симптомы заболевания не возвращались, обычно больному ЯК рекомендуется на протяжении длительного времени принимать лекарственные средства, способные поддержать ремиссию. К таким препаратам относятся препараты 5-АСК, иммуносупрессанты, инфликсимаб. Дозы лекарств, путь введения препаратов, режим и длительность их приема определяется индивидуально для каждого пациента лечащим врачом.

В период ремиссии следует с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, напроксен и др.), увеличивающие риск обострения ЯК. При невозможности их отмены (например, в связи с сопутствующей неврологической патологией) необходимо обсудить со своим доктором выбор препарата с наименьшим негативным влиянием на органы пищеварения или целесообразность замены на лекарственное средство другой группы.

Связь возникновения ЯК с психологическими факторами не установлена. Однако доказано, что хронические стрессы и депрессивный настрой больного не только провоцирует обострения ЯК, но и увеличивают его активность, а также ухудшают качество жизни. Нередко, вспоминая историю течения болезни, больные определяют связь ее ухудшения с негативными событиями в жизни (смерть близкого человека, развод, проблемы на работе и др.). Симптомы возникающего обострения, в свою очередь, усугубляют негативный психоэмоциональный настрой больного. Наличие психологических нарушений способствует низкому качеству жизни и увеличивает число посещений врача, независимо от тяжести состояния. Поэтому как в период рецидива заболевания, так и в период ремиссии пациенту обязательно должна оказываться психологическая поддержка, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны домочадцев. Иногда требуется помощь специалистов (психологов, психотерапевтов), прием специальных психотропных лекарственных препаратов.

В период ремиссии большинству больных ЯК не требуется придерживаться жестких ограничений в диете . Подход к выбору продуктов и блюд должен быть индивидуальным. Пациенту следует ограничить или исключить употребление тех продуктов, которые именно у него вызывают неприятные ощущения. Показано включение в повседневный рацион рыбьего жира (он содержит омега-3-жирные кислоты, обладающие противовоспалительным эффектом) и натуральных продуктов, обогащенных полезной микрофлорой (некоторые виды бактерий участвуют в защите от обострения болезни). При стойкой ремиссии ЯК возможен прием качественного алкоголя в количестве не более 50 – 60 г.

При хорошем самочувствии пациентам с ЯК разрешены умеренные физические нагрузки , оказывающие благотворное общеукрепляющее действие. Выбор видов упражнений и интенсивность нагрузки лучше обсудить не только с тренером спортивного клуба, но и согласовать с лечащим врачом.

Даже если симптомы заболевания полностью пропадают пациенту необходимо находиться под медицинским наблюдением, так как ЯК может иметь отдаленные осложнения. Самым грозным последствием является рак толстой кишки. Чтобы не пропустить его на ранних стадиях развития, когда можно спасти здоровье и жизнь больного, пациенту необходимо проходить регулярное эндоскопическое обследование . Особенно это касается групп повышенного риска, к которым относятся пациенты, у которых ЯК дебютировал в детском и юношеском возрасте (до 20 лет), больные с длительно существующим тотальным ЯК, пациенты с первичным склерозирующим холангитом, больные, имеющие родственников с онкологическими заболеваниями. Британское общество гастроэнтерологов и Американское общество онкологов рекомендуют проводить контрольное эндоскопическое исследование с множественной биопсией (даже при отсутствии признаков обострения ЯК) через 8 – 10 лет после появления первых симптомов тотального ЯК, через 15 – 20 лет при левостороннем колите, далее фиброколоноскопию выполняют с частотой не реже 1 раза в 1-3 года.

При диагнозе «язвенный колит кишечника» симптомы, лечение взаимосвязаны.

Язвенный колит - патология, поражающая слизистую оболочку кишечника и вызывающая ее воспаление. На поверхности органа образуются язвы.

Первопричина заболевания остается неизвестной, но выделяют некоторые факторы риска, которые создают благоприятные условия для ее развития: курение, наследственная предрасположенность к заболеваниям ЖКТ, нерациональный режим питания.

Лечение неспецифического язвенного колита следует проводить своевременно, чтобы не допустить развития осложнений.

Патология всегда поражает прямую кишку и распространяется вверх по толстому кишечнику, постепенно захватывая всю ободочную кишку.

Симптомы зависят от того, в какой стадии находится болезнь.

В период обострения патологии больного беспокоят такие ощущения:

недомогание, быстрая утомляемость, слабость;
температура тела повышается до 38 градусов;
боли в области живота слева или под пупком;
кал с примесью крови и гноя;

диарея характерна на 65% пациентов, запоры - у 20%.
потеря аппетита, снижение массы тела;
вздутие живота;
у части пациентов наблюдаются признаки интоксикации организма - рвота, лихорадка, обезвоживание.

В некоторых случаях наблюдаются признаки колита, не связанные с работой кишечника:

тахикардия;
язвы в ротовой полости;
нарушение работы печени, желчного пузыря и почек;
высыпания на кожных покровах.

Нередко у пациентов наблюдаются нарушения психоэмоционального состояния: постоянные визиты к врачу, дискомфорт, который вызывают симптомы и беспокойство о здоровье способны спровоцировать у них развитие апатии и депрессии.

Язвенный колит влияет на общее состояние организма. Часть пациентов отмечает ухудшение работы опорно-двигательного аппарата. Они жалуются на снижение подвижности и болезненность коленных, локтевых суставов. Боль имеет локализованный мигрирующий характер, вызывает постоянный дискомфорт, но не является причиной их значительного поражения и деформации.

К внекишечным симптомам относится также поражение глаз: пациенты жалуются на боль, зуд, светобоязнь. У некоторых ухудшается зрение, возникают головные боли.

Медикаментозное лечение язвенной болезни: основные препараты

Лечение колита у взрослых и детей включает такие виды терапии:

консервативное (таблетки, инъекции, свечи);
оперативное;
терапия народными средствами.

Выбирая препараты для медикаментозной терапии, врач учитывает такие специфические особенности заболевания:

степень поражения толстой кишки;
наличие осложнений;
как сильно выражены признаки заболевания;
если пациент уже проходил лечение, оценивается его эффективность;
наличие индивидуальной непереносимости на некоторые компоненты основных лекарств у больного.

При язвенном колите поэтапно назначают такие препараты:

5-аминосалицилаты (Сульфасалазин, Месалазин) в разных лекарственных формах: свечи, пены, клизмы, которые вводятся ректально. Они помогают уменьшить воспаление в толстой кишке, не допустить обострения и развития раковых клеток в органе.
Системные глюкокортикоиды (Дексаметазон, Метилпреднизолон) также направлены на устранение воспалительных процессов.
Иммуносупрессанты (Азатиоприн, Метотрексат) блокируют воспаление путем подавления активности иммунной системы. Препараты применяются для лечения тяжелого воспаления, значительно снижают защитные механизмы человека и имеют сильное токсическое воздействие на организм. Есть разные фармакологические формы лекарства: таблетки, свечи.
Антицитокиновые препараты - биологические лекарства, которые используются в медицине с недавнего времени. Они в избирательном порядке блокируют работу некоторых цитокинов - основных «участников» воспаления. По сравнению с лекарствами других групп антицитокины имеют меньшее количество противопоказаний и побочных эффектов.

Все препараты принимаются строго под наблюдением врача.

Если положительный эффект не наблюдается, лекарства заменяют и по-другому комбинируют. При полном отсутствии динамики пациентам рекомендуют хирургическое лечение.

Основное лечение дополняют народными средствами. Больным рекомендуют употреблять три раза в день по 300 мл картофельного сока, настоя из листьев и плодов земляники, чай из тысячелистника. Для уменьшения боли можно использовать настойку прополиса. Нельзя допускать лечения исключительно народными средствами, их можно использовать в качестве дополнительной терапии, принимая основные препараты. Самостоятельно излечить с их помощью болезнь невозможно.

Хирургическое лечение язвенной болезни

20-25% больных с язвенным колитом нуждаются в оперативном вмешательстве.

Операция показана всем пациентам при соответствии их клинической картины таким критерия:

если сильная консервативная терапия не приносит результатов;
если язвенный колит имеет сложные осложнения и угрожает жизни;
при наличии рака толстой кишки;
если пациента нельзя лечить медикаментозными средствами из-за наличия у него ряда противопоказаний.

Если заболевание перерастает в постоянную рецидивирующую форму, которая имеет яркую симптоматическую выраженность, оперативное лечение язвенного колита - единственный способ избавить пациента от постоянного дискомфорта и значительно улучшить его качество жизни.

Различают такие типы хирургических операций при язвенном колите:

После операции пациентам необходимо восстановление. Назначают таблетки, свечи, которые помогают поддержать организм.

Прогноз лечения может быть разным и зависит от тяжести заболевания, типа проведенной операции.

Рецидива можно избежать, если следовать всем рекомендациям по послеоперационному восстановлению и регулярно проходить профилактическое обследование.

Особенности лечения язвенного колита у детей

Язвенный колит кишечника у детей диагностируется редко. Около 15% от общего количества пациентов составляют больные до 15 лет. Причины, которые провоцируют развитие заболевания у детей, не выяснены. Считается, что патология развивается у них в результате поражения патогенными микроорганизмами - стафилококками, сальмонеллами. У детей симптомы язвенного колита выражаются схваткообразными болями в области живота после приема пищи, до или перед опорожнением кишечника, диареей, повышением температуры тела, апатичностью, вялость.

Лечение кишечника включает в себя такие аспекты:

медикаментозная терапия. Назначают противовоспалительные препараты и иммунодепрессанты. Для лечения маленьких детей используют свечи. Дозировка и длительность курса определяются индивидуально с учетом возраста, массы тела ребенка и тяжести болезни;

жесткая диета назначается сразу после постановки диагноза. Из рациона полностью исключают молочные, цитрусовые, копченые и маринованные продукты. Рацион следует пополнить белковой легкоусвояемой пищей. В питание включают нежирные сорта мяса, рыбы, злаковые каши;
терапию народными средствами используют для восстановления микрофлоры кишечника и поддержки иммунитета. Для детей рекомендуют средства на основе картофельного сока, листьев земляники. Детям можно делать теплые компрессы на живот из трав, готовить фиточаи и настои по рекомендации врача;
физиотерапевтические процедуры назначают при потребности (электрофорез, лечение грязью, лечебная гимнастика, компрессы из трав на живот).

Все препараты (инъекции, свечи, таблетки) принимаются строго под наблюдением врача, при потребности лечение язвенного колита может быть скорректировано. Своевременная терапия у детей гарантирует полное выздоровление. При хронической форме шанс избавиться от патологии навсегда очень низкий, но качественное лечение традиционными и народными средствами обеспечивает длительную ремиссию.

Профилактика язвенного колита кишечника у детей включает своевременное лечение глистных инвазий и бактериоза, соблюдение правил правильного питания. Необходимо вовремя лечить острые кишечные инфекции и не допускать развития их осложнений.

Язвенный колит - серьезное заболевание, которое требует неотложного лечения у детей и взрослых.

Откладывание визита к врачу грозит многими осложнениями:

могут открыться кишечные кровотечения;
может развиться стриктура;
возможен рак толстой кишки.

Если отсутствует качественное лечение язвенного колита, может развиться перитонит - патологический процесс, который вылечить намного сложнее. Происходит истончение стенки кишечника, и его содержимое проникает в брюшную полость.

Если в процессе лечения симптомы перестают беспокоить пациентов, они должны постоянно находиться под наблюдением специалиста: заболевание может без яркой выраженности вызвать много осложнений, самое серьезное из которых - рак толстой кишки. Пациенты с хронической формой колита кишечника должны периодически проходить эндоскопическое исследование, чтобы выявить рак на ранних стадиях, когда его еще можно вылечить.

P.S. Немаловажную роль в наше время играет очищение организма от ядов. В современное время применяется более 460 видов ядохимикатов (пестицидов, гербицидов, фунгицидов) для улучшения роста сельскохозяйственных растений. Таким образом подобные яды с пищей и водой попадают в наш организм. Узнайте подробнее в этой статье — что такое интоксикация .

Неспецифический язвенный колит (НЯК) или просто язвенный колит является заболеванием, которое поражает слизистую толстого кишечника. Область поражения может быть разной: от дистального отдела прямой кишки (проктит) до всей длины толстого кишечника. Болезнь выражается в систематическом воспалении слизистой толстого кишечника.

Дело в том, что НЯК до конца не изучен. Почему вдруг слизистая оболочка толстого кишечника начинает воспаляться, гастроэнтерологи и проктологи по-прежнему достоверно не знают. Поэтому до сих пор не выявлено точных и конкретных причин, вызывающих эту болячку. Самым распространённым мнением среди медиков является мнение о генетическом факторе. Однако точно неизвестно, какой именно ген, или группа генов, ответственны за проявление язвенного колита. Неясен генетический маркер для данного недуга.

Генетическая предрасположенность формирует фон, а вот спровоцировать острое течение болезни могут и другие факторы. Это:

злоупотребление спиртным,
повышенное потребление сильно острой пищи (чёрный и красный перец, сырой чеснок, сырой лук, хрен, редька),
постоянные стрессы,
кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, серозные инфекции),
систематические нарушения в питании (сухая еда, фаст-фуд).

Все эти факторы могут только запустить воспалительный процесс, а в дальнейшем он будет нарастать из-за врождённой склонности к НЯКу. Язвенный колит достаточно редкое заболевание. По статистике им болеет менее 100 человек из 100 тысяч, т.е. это меньше 0,1%. НЯК чаще проявляется у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Болеют и мужчины, и женщины.

Симптомы и диагностика НЯК

Неспецифический язвенный колит проявляется у разных людей по-разному, т.е. иногда может наблюдаться вся симптоматическая картина, а иногда только один-два симптома. Причём такие симптомы, которые возникают и при других заболеваниях толстого кишечника. Самым распространённым симптомом является кровотечение перед дефекацией, во время неё или после.

Кровь также может выходить со стулом. Цвет крови и её количество разнятся. Может быть алая кровь, тёмная кровь и кровяные сгустки, поскольку ранки могут возникать на любом участке толстой кишки – хоть в дистальных отделах (алая кровь), хоть выше (тёмная кровь и кровяные сгустки).

Ранки появляются в основном из-за того, что воспалённая слизистая легко травмируется проходящими каловыми массами. Ещё одним распространённым симптомом является выделение слизи. Весьма неприятное явление, поскольку при обострениях слизь накапливается в толстом кишечнике буквально каждые два часа, что обуславливает необходимость частого посещения туалета. Кстати, нарушения стула (запоры, поносы) и повышенный метеоризм тоже входит в список симптомов НЯКа.

Ещё одним симптомом являются рези в животе, особенно в левой части брюшины и в левом подреберье. Воспаление слизистой приводит к тому, что ослабевает перистальтика толстой кишки. В результате даже при оформленном, нормальном стуле больной может ходить в туалет по «большому» 3-4 раза за день.

Обычно неспецифический язвенный колит лечится в амбулаторном порядке, но при особо тяжёлых течениях возникает необходимость госпитализации. В таких случаях поднимается температура до 39 градусов, появляется изматывающий кровавый понос. Но такое бывает крайне редко. Наконец, ещё один возможный симптом – боль в суставах. Почти всегда присутствуют не все, а какой-то один или два симптома.

По этой причине на сегодняшний день НЯК можно диагностировать только с помощью процедуры колоноскопии. Это введение через задний проход гибкого эндоскопа с камерой и манипуляторами для забора анализов (а также для удаления полипов). Такой эндоскоп можно провести по всей длине толстого кишечника, подробно изучив состояние слизистой оболочки.

Лечение неспецифического язвенного колита: препараты

В настоящее время единственным лекарством против язвенного колита являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Данное вещество обладает противовоспалительным и противомикробным действием. Плохо то, что все эти лекарственные препараты стоят достаточно дорого.

Сульфазалин

Самое старое, малоэффективное и дешёвое – это сульфасалазин. Его цена составляет в среднем 300 рублей за упаковку в 50 таблеток по 500 мг каждая.

Такой пачки, обычно, хватает на две недели. Из-за того, что в состав кроме месалазина входит сульфапиридин, препарат обладает рядом побочных эффектов. Сульфапиридин имеет свойство накапливаться в плазме крови, вызывая слабость, сонливость, недомогание, головокружение, головную боль, тошноту. При длительном применении возможна приходящая олигоспермия и диффузные изменения в печени.

Салофальк

Гораздо более эффективен и менее вреден салофальк, который состоит только из месалазина. Самое главное – в этом препарате доставка месалазина к слизистой толстого кишечника более качественная. Собственно, во всех лекарствах против НЯКа основную проблему составляет именно доставка препарата, потому что само активное вещество везде одинаковое. Салофальк производится в Швейцарии и импортируется германской фирмой «Доктор Фальк».

Препарат выпускается в форме свечей ректальных и таблеток. Лечение и профилактика должны проводиться комплексно, т.е. и свечи, и таблетки. Оптимальная суточная доза при лечении обострений: одна свеча 500 мг или 2 свечи по 250 мг, 3-4 таблетки по 500 мг каждая. Средняя стоимость одной пачки свечей 500 мг (10 суппозиториев) составляет 800 рублей. Пачки таблеток (50 таблеток по 500 мг) – 2000 рублей.

Мезавант

Последняя разработка – препарат мезавант. Выпускается в форме таблеток по 1200 мг каждая. Технология доставки месалазина такова, что таблетка, попадая в толстый кишечник, начинает постепенно растворяться, распределяя активное вещество равномерно по всей длине кишечника.

Курс лечения НЯКа определяется индивидуально, но в целом данное заболевание требует постоянной поддерживающей, профилактической терапии. Иногда могут назначать гормональные препараты (например, метилпреднизолон). Они напрямую не лечат НЯК, но способствуют более эффективному действию месалазина. Однако гормоны имеют массу крайне негативных побочных эффектов.

Диета при болезни

Также необходимо соблюдать определенную диету:

В целом, ничего особо ужасного в данном заболевании нет. Оно вполне поддаётся лечению, но требует постоянных курсов профилактической терапии и соблюдения нестрогой, вышеописанной диеты. Но запускать его нельзя. Наиболее распространённый исход НЯКа: постепенная дистрофия слизистой оболочки вплоть до подслизистого и мышечного слоя. В результате кишечник становится более вялым.

НЯК способствует возникновению других болезней толстой и прямой кишки. . И не стоит забывать, что неспецифический язвенный колит – это воспалительное заболевание, а значит, всегда есть риск новообразований. И помните, что сам по себе НЯК не пройдёт. Его нужно лечить.