Документ утратил силу или отменен

Приказ Росстата от 04.09.2015 N 412 "Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения"

Раздел III. Деятельность медицинской организации по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях

Посещение - это контакт пациента с врачом медицинской организации или подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (ф. N 025/у) , включающую жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы: основного, фонового, конкурирующего и сопутствующих заболеваний, травм, отравлений с кодами их по МКБ-10 , группу здоровья, назначенное лечение, обследование, а также результаты обследования и динамического наблюдения.

Учету подлежат следующие посещения:

Врачей любых специальностей, ведущих прием в амбулаторных условиях, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, оториноларингологов и т.д., включая заведующих отделениями), в медицинских организациях и вне медицинских организаций;

Врачей пунктов (отделений) неотложной медицинской помощи на дому;

Врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием в амбулаторных условиях на здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

Врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные дни для приема в амбулаторных условиях, при выездах в другие медицинские организации (районные больницы, участковые больницы, амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

Врачей-психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу пациентов, занимающихся в группе);

Посещение пациента или родственника пациента для повторной выписки рецепта (по поводу злокачественных новообразований, сахарного диабета и др. заболеваний);

Врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

Консультации пациентов в амбулаторных условиях врачами подразделения, оказывающего медицинскую помощь в стационарных условиях, для учета которых заполняют "Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях" (далее - Талон) (ф. N 025-1/у) раздельно по каждой специальности врача;

Случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях медицинских организаций пациентам, не подлежащим госпитализации, для учета которых, помимо записи в "Журнале учета приема пациентов и отказов в медицинской помощи в стационарных условиях" (ф. N 001/у) , заполняется Талон;

Консультации врачами подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях пациентам, находящимся на лечении в подразделениях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников других предприятий (учреждений), независимо от того, проведены ли они в стенах подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или непосредственно на предприятиях (в учреждениях);

К врачам призывных комиссий.

Посещения в течение дня пациентом одного и того же врача учитываются как одно посещение.

Не подлежат учету как посещения врачей:

Случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой медицинской помощи;

Обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и др. вспомогательных отделениях (кабинетах);

Случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;

Консультации и экспертизы, проводимые врачебными комиссиями (ВК) в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Посещения к врачам вспомогательных отделений (кабинетов), за исключением случаев "ведения" пациента врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика состояния пациента в процессе и после окончания курса проведенного лечения (лучевого, физиотерапевтического и др.).

К посещениям по поводу заболеваний относятся:

Посещения, когда у пациента выявлены заболевания, классифицируемые в I - XX классах МКБ-10;

Посещения для коррекции лечения;

Посещения пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением в период ремиссии;

Посещения пациентов в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты, открытием и закрытием листка нетрудоспособности, получением справки о болезни ребенка, направлением на аборт по медицинским показаниям, по поводу патологии беременности, после абортов по медицинским показаниям, а также по поводу консультаций у специалистов, если врач при этом установил диагноз по своей специальности.

К посещениям с профилактической целью относятся состояния, классифицируемые в XXI классе МКБ-10.

Если врачи-интерны ведут прием под руководством врача-специалиста и в его присутствии, то сведения о посещениях учитывают только в строке, соответствующей занимаемой должности врача-специалиста.

В случаях, когда интерны ведут самостоятельный прием пациентов, сведения показывают в строке 122 независимо от специальности, по которой врач проходит интернатуру.

Посещения к врачам вспомогательных отделений и кабинетов (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры, эндоскопии, функциональной диагностики и др.) в таблице 2100 не учитывают. Работу вспомогательных отделений и кабинетов показывают в соответствующих таблицах Формы .

В таблице 2106 показывают обращения по поводу заболеваний, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (коды по МКБ-10: А00 - Т98), а также с профилактической и иными целями (коды по МКБ-10: Z00 - Z99).

Обращение включает в себя одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута.

Обращение как законченный случай при первичной врачебной медико-санитарной помощи и первичной специализированной медико-санитарной помощи - это одно обращение и одно или несколько посещений пациента(ки), в результате которых цель обращения достигнута. Если цель обращения не достигнута, а Талон закрыт, случай считают не законченным.

Сведения для таблицы 2400 "Родовспоможение на дому" берут из "Журнала записи родовспоможения на дому" (учетная форма N 032/у).

Таблица 2402 . Для заполнения строк 6 и гр. 3 используют "Медицинские свидетельства о смерти" (учетная форма N 106/у-08) . Острые нарушения мозгового кровообращения (коды 160 - 164) и инфаркты миокарда (коды 121 - 122) включают в таблицу 2402 только, если они выбраны в качестве первоначальной причины смерти. Медицинская организация отчитывается только по свидетельствам о смерти, выданным данной медицинской организацией.

Таблица 2510 . Сведения о подлежащих и осмотренных при профосмотрах включают по категориям: дети 0 - 14 лет включительно (из них: до 1 года), дети 15 - 17 лет включительно и взрослое население (18 лет и старше), осмотренное в порядке периодических (приказ Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. N 302н, зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 21.10.2011 N 22111) и других медицинских осмотров.

Таблицу 2510 заполняют только те медицинские организации, которые организуют осмотр соответствующих контингентов и отвечают за его проведение, и не заполняют специализированные (кожно-венерологические, противотуберкулезные и др.) организации, которые могут принимать участие в этой работе.

В число подлежащих осмотру и осмотренных включают физических лиц только один раз в году, независимо от того, сколько раз в году они подлежали осмотру и были осмотрены. Плановые цифры подлежащих осмотрам по категориям утверждаются приказом руководителя медицинской организации и корректируются на конец отчетного периода. Число осмотренных должно равняться числу подлежащих осмотру или быть меньше этого числа.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:
первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная
специализированная;
специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной форме.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам медицинскими организациями государственной системы здравоохранения бесплатно.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:
экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Медицинская помощь детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, оказывается в виде:
первичной медико-санитарной помощи;
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;
паллиативной медицинской помощи.

Медицинская услуга экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) за счет средств ОМС оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара в соответствии с Приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2012 N 556н "Об утверждении стандарта медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий", от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" пациентам, имеющим полис ОМС, направление комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

Условия и порядок предоставления бесплатной медицинской помощи медицинскими организациями

Оказание медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности. В соответствии с договорами ОМС медицинская помощь застрахованным гражданам
предоставляется при предъявлении ими полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность. Оказание медицинской помощи в экстренной форме осуществляется независимо от наличия страхового полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается гражданину безотлагательно медицинской организацией, в которую он обратился. Если в указанной медицинской организации не может быть оказана необходимая медицинская помощь, медицинская организация обеспечивает перевод гражданина в другую медицинскую организацию, в которой предусмотрено оказание необходимой медицинской помощи.

Медицинская помощь в экстренной и неотложной форме оказывается иностранным гражданам, не имеющим права на ОМС, бесплатно до минования угрозы жизни пациента или здоровью окружающих.

Медицинская помощь при состояниях, не требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, оказывается гражданам в амбулаторных условиях, в том числе на койках дневного стационара в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

При состояниях, требующих по медицинским показаниям проведения круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара.

Консультации и лечение в НИИ и клиниках Российской Федерации по медицинским показаниям осуществляются в соответствии с действующими нормативными правовыми актами по направлению министерства здравоохранения Астраханской области.

Администрация медицинской организации, участвующей в реализации Программы, обеспечивает размещение информации для граждан по вопросам реализации их законных интересов и прав на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества в рамках Программы, в том числе нормативных или иных регламентирующих документов (их отдельных положений). Во всех основных подразделениях медицинской организации (в регистратуре и холлах амбулаторно-поликлинических учреждений, в приемных и других отделениях стационаров) на видном месте и на официальном сайте в информационно-коммуникационной сети "Интернет" размещается доступная наглядная информация для пациентов, которая содержит:

1) полное наименование медицинской организации с указанием:
юридического адреса;
контактов (телефоны, электронная почта);
структуры медицинской организации;
схемы проезда (карта);
транспортной доступности;
графика работы медицинской организации;
графика приема граждан руководителем и иными уполномоченными лицами медицинской организации;
графика работы и часов приема медицинскими работниками;
сведений об образовании и квалификации медицинских работников;
страховых медицинских организаций, с которыми работает медицинская организация (полное наименование, адрес, контактный телефон, адрес электронной почты);
2) информацию об осуществляемой медицинской деятельности (копии лицензий на все виды деятельности);
3) перечень контролирующих организаций, в которые пациент может обратиться в случае возникновения конфликтных ситуаций, с указанием адресов, контактных телефонов и электронной почты;
4) сведения о возможности получения медицинской помощи в рамках Программы, в том числе копию Программы;
5) правила записи на первичный прием/консультацию/обследование;
6) информацию о сроках и порядке проведения диспансеризации населения в медицинской организации;
7) правила госпитализации (сроки ожидания плановой госпитализации и необходимые документы);
8) информацию о правах и обязанностях граждан в сфере охраны здоровья;
9) информацию о перечне платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке, форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты;
10) информацию о вакансиях медицинской организации;
11) механизмы обратной связи, в том числе возможность размещения обращения на сайте медицинской организации (форма для подачи электронного запроса) и рубрика "вопрос-ответ".

Кроме того, в доступном для посетителей месте должны быть расположены почтовый ящик с надписью "Для писем руководителю", а также книга жалоб и предложений.

Порядок работы медицинской организации определяется учредителем.

В рамках Программы пациент (его законный представитель, доверенное лицо) имеет право на основании письменного заявления получить медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов, отражающие состояние здоровья, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках Программы при оказании медицинской помощи необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании представленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В рамках ТП ОМС не осуществляются:
проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров взрослого населения;
медицинское обеспечение спортивных мероприятий, оздоровительных трудовых лагерей, спортивных лагерей, детских оздоровительных лагерей, массовых культурных и общественных мероприятий;
медицинское освидетельствование граждан на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического);
психиатрическое освидетельствование;
освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством;
освидетельствование на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием;
иные виды медицинского освидетельствования, установленные законодательством Российской Федерации;
анонимная диагностика и лечение (за исключением профилактики, выявления и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека);
косметологическая помощь.

При оказании медицинской помощи в рамках Программы не подлежат оплате за счет личных средств граждан транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала.

Условия и порядок предоставления первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях)

При оказании первичной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях
в рамках Программы предоставляется:
право выбора медицинской организации и лечащего врача (врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера);
возможность записи на прием к врачу и проведение диагностических и лабораторных исследований для больных. Запись производится в регистратурах медицинских организаций при личном обращении пациента или через информационную систему "Электронная регистратура" медицинской организации;
возможность лечения в дневном стационаре медицинских организаций области при наличии показаний у пациента по направлению лечащего врача;
возможность вызова участкового врача на дом в случае, когда пациент по состоянию здоровья не может посетить медицинскую организацию;
возможность получения первичной специализированной медико-санитарной помощи по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-специалиста или в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, к которой он прикреплен, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Первичная и первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях оказывается:
1) застрахованным гражданам при предъявлении полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность;
2) детям со дня рождения до дня государственной регистрации рождения при предъявлении полиса ОМС матери или других законных представителей и документа, удостоверяющего их личность.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами). Объем диагностических и лечебных мероприятий, необходимость в консультациях врачей-специалистов для конкретного пациента определяется лечащим врачом.

Не допускается внеочередной прием пациентов, обслуживаемых на платной основе.
Лечение и обследование на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посещать медицинские организации, проводятся по назначению лечащего врача.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях предоставляется по направлению лечащего врача. Направление должно быть оформлено в соответствии с нормативными документами с обязательным указанием цели консультации и содержать результаты предварительного исследования в соответствии с профильностью консультации. Первичная специализированная медико-санитарная помощь на дому осуществляется по направлению лечащего врача.

Лабораторные и инструментальные методы исследования предоставляются гражданам по направлению лечащего врача при наличии медицинских показаний с учетом порядков оказания медицинской помощи.

В медицинских организациях, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях в плановой форме, ведется лист ожидания оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме и осуществляется информирование граждан в доступной форме, в том числе с использованием информационно-коммуникационной сети "Интернет", о сроках ожидания оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных. Указанный порядок на оказание медицинской помощи в экстренной или неотложной форме не распространяется.

При наличии медицинских показаний для проведения консультации врача-специалиста и (или) лабораторных и диагностических исследований, отсутствующих в данной медицинской организации, пациенту должно быть оформлено направление в другую медицинскую организацию, участвующую в Программе.

Условия и порядок предоставления скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях,
несчастных случаях, травмах, отравлениях и иных состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения оказывается гражданам Российской Федерации и иным лицам бесплатно.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинских организаций, а также в амбулаторных и стационарных условиях.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются:
а) нарушения сознания, представляющие угрозу жизни;
б) нарушения дыхания, представляющие угрозу жизни;
в) нарушения системы кровообращения, представляющие угрозу жизни;
г) психические расстройства, сопровождающиеся действиями пациента, представляющими непосредственную опасность для него или других лиц;
д) внезапный болевой синдром, представляющий угрозу жизни;
е) внезапные нарушения функции какого-либо органа или системы органов, представляющие угрозу жизни;
ж) травмы любой этиологии, представляющие угрозу жизни;
з) термические и химические ожоги, представляющие угрозу жизни;
и) внезапные кровотечения, представляющие угрозу жизни;
к) роды, угроза прерывания беременности;
л) угроза возникновения чрезвычайной ситуации, оказание скорой медицинской помощи и медицинская эвакуация при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

Поводами для вызова скорой медицинской помощи в неотложной форме являются:
а) внезапные острые заболевания (состояния) без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
б) внезапные обострения хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующие срочного медицинского вмешательства;
в) констатация смерти (за исключением часов работы медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях).

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовый период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию (отделение) скорой медицинской помощи, оказывается в кабинете для приема амбулаторных больных.

Отсутствие страхового полиса ОМС и документов, удостоверяющих личность, не является причиной отказа в вызове и оказании скорой медицинской помощи.

Условия и порядок предоставления паллиативной медицинской помощи

Паллиативная медицинская помощь предусматривает оказание медицинской, социальной, психологической помощи
больным с различными тяжелыми хроническими прогрессирующими заболеваниями с терминальной стадией заболевания с целью обеспечения необходимой обезболивающей терапии, оказания медико-социальной помощи, ухода, психосоциальной реабилитации, а также психологической и социальной поддержки родственников.

Паллиативная медицинская помощь оказывается гражданам с учетом порядков оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение), в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и стационаре (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Паллиативная медицинская помощь больным оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Объём медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании

Объемы медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по ТП ОМС составляют:
для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, – 321 215 вызовов;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), – 2 325 122 посещения;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой
в неотложной форме, – 500 126 посещений;
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, – 1 965 911 обращений;
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров – 565 115 пациенто - дней;
для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях – 176 123 случая госпитализации (в том числе 1 383 случая оказания высокотехнологичной медицинской помощи, финансируемой за счет средств ОМС, 33 660 койко-дней по профилю «Медицинская реабилитация» и 1 909 случаев госпитализации за счет средств нормированного страхового запаса в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.05.2015 № 493 «Об утверждении Правил направления в 2015 году средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями»).

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (лат. ambulatorius - подвижной, ходячий; греч. polis - город, klinike - искусство врачевания, уход за лежачими больными) осуществляется вне больничных условий.

В настоящее время около 80% больных обеспечиваются медицинской помощью в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем) населения.

Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена - территориально-участковый (основной структурный элемент амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения - территориальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым врачом-терапевтом и медсестрой (медбратом) определённого количества жителей соответствующего участка.

Целями и задачами амбулаторно-поликлинического звена являются следующие:

Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.

Диспансеризация.

Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Амбулатория (лат. ambulatorius - подвижной, ходячий) - лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению небольшого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского участка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживаемых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает обслуживание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) - терапевтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприятиях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт - подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промышленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт - фельдшер или медицинская сестра.

Женская консультация - лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременными. Средний медицинский работник - акушерка - оказывает помощь врачу при приёме, ведёт патронаж беременных, обучает их уходу за новорождёнными и личной гигиене. Акушерка выполняет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Специализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке больных. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппаратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную помощь и проводить реанимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

Дополнительно следует указать, что современное отечественное здравоохранение уделяет большое внимание службе семейного врача (врача общей практики) как перспективному звену в оказании первичной медико-санитарной помощи. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №237 (от 26 августа 1992 г.) предусмотрено создание специальных врачебных офисов (помещений) семейной медицины, оборудованных современной диагностической аппаратурой, и регламентирован штат сотрудников такого офиса семейной медицины (семейный врач и три средних медицинских работника, в том числе лаборант и фельдшер). Фактически врач общей практики выступает правопреемником участкового терапевта.

Стационарная медицинская помощь

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных диагностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют в лечебное учреждение стационарного типа.

Стационар (лат. stationarius - стоящий, неподвижный) - структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стационара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

Дневной стационар - промежуточное звено между амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических мероприятий в дневное время.

Диспансер (лат. dispense- распределять) - особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен для активного раннего выявления и учёта больных с определёнными группами болезней, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих больных, а также для изучения заболеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы.

Таким образом, диспансер - самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определённому контингенту больных. В настоящее время в системе отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиологический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологический, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебно-физкультурный.

Целями и задачами диспансера выступают следующие :

Активное раннее выявление больных соответствующего профиля.

Наблюдение за выявленными больными (патронаж).

Специализированная врачебная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболевания.

Изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания.

Санитарно-просветительная работа.

Значение ухода за больным трудно переоценить. Точное выполнение предписаний врача, проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, облегчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному - всё это входит в понятие ухода за больным. И если врач лечит, то медицинская сестра выхаживает.

Чёткое выполнение предписаний врача, строгое соблюдение диетического, питьевого и гигиенического режимов, создание благоприятных физических и психологических условий способны восстановить здоровье даже казалось бы, у безнадёжно больных людей, и, наоборот, плохой уход, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут не только задержать выздоровление больного, но и усугубить тяжесть его состояния.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовлетворении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлениях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную постель, чистое бельё, свежий воздух и т.д. В таком объёме уход осуществляется, как правило, младшим медицинском персоналом и родственниками больного. Ф. Найтингейл писала: «Если путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение, а всё побочное, искусственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических мероприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой мед. документации.

Уход за больным влияет на эффективность лечения и является его неотъемлемой частью. Качество ухода за больным находится в неразрывной связи с результатами лечения заболевания, его прогнозом. Так, при успешном ведении больного с инфарктом миокарда можно «потерять» пациента из-за недобросовестного выполнения необходимых мероприятий по уходу: например, отсутствие постоянного наблюдения может привести к нарушению пациентом строгого постельного режима в первые дни инфаркта миокарда и развитию, в частности, таких осложнений, как фатальные нарушения ритма сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Ещё один пример: неадекватный контроль за чистотой постельного белья и состоянием кожных покровов в условиях гиподинамии может привести к образованию пролежней. Именно поэтому уход за больным - обязательная составная часть лечения, влияющая на течение заболевания и выздоровление пациента.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными - общий и специальный уход:

· Общий уход - осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

· Специальный уход - осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимости от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация мочевого пузыря).

Амбулаторный прием врача

Оказание амбулаторной медицинской помощи осуществляется по территориальному принципу. Порядок организации амбулаторного приема в МО, оказывающих амбулаторную помощь, предусматривает:

Внеочередное оказание амбулаторной помощи без предварительной записи независимо от территориального принципа всем обратившимся по экстренным пока­заниям;

Наличие очередности при обращении пациентов в плановом порядке на прием к врачу, диагностические исследования, консультативный прием специалистов.

Режим работы МО, организация приема (предварительная запись и различные виды самозаписи пациентов на амбулаторный прием), расписание приема врачей, порядок вызова врача на дом (с указанием теле­фонов, по которым регистрируются вызовы врача на дом, удобный режим работы регистратуры) регламентируются внутренними правилами работы МО, утвержденные в установленном порядке.

Для амбулаторно-поликлинических учреждений рекомендуется устанавливать единый режим работы с 8.00 до 20.00 часов. На фельдшерско-акушерских пунктах при наличии одной должности специалиста вводится рабочий день с разделением смены на части (с перерывом в работе свыше 2-х часов и дополнительной оплатой) для возможности приема пациентов в утренние и вечерние часы.

Медицинские карты амбулаторного больного (далее – амбулаторная карта) хранятся в МО, оказывающей амбулаторную помощь, по месту жительства.

Медицинская помощь на дому

Медицинская помощь на дому оказывается при невозможности посещения пациентом МО, оказывающей амбулаторную помощь:

по состоянию здоровья,

по эпидемиологическим показаниям.

Кроме того, на дому осуществляется:

патронаж детей в возрасте до 1 года;

наблюдение до выздоровления детей в возрасте до 1 года;

наблюдение до выздоровления детей с инфекционными заболева­ниями;

патронаж (активные вызовы) медицинскими работниками (врач, ме­дицинская сестра, фельдшер) пациентов, имеющих ограничения в самостоя­тельном передвижении.

Вызов на дом должен быть обслужен медицинским работником в день обращения пациента.

Медицинская помощь в дневном стационаре

В дневном стационаре оказывается медицинская помощь пациентам при необходимости проведения ему комплексного лечения с применением современных ме­дицинских технологий, включающих курс инфузионной терапии, лечебно-диагностических манипуляций в амбулаторных условиях при отсутствии необходимости круглосуточного наблюдения врача.

Направление пациента на лечение в дневном стационаре осуществляет лечащий врач.

В дневном стационаре предоставляются:

Койко-место на период лечения;

Лекарственные средства в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (приложение № 4 к Программе) за счет средств МО;

Физиотерапевтические процедуры;

Обследования и консультации специалистов.

Критерием завершенности пребывания в дневном стационаре является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (при амбулаторном приеме, в стационаре круглосуточного пребывания).

Медицинская помощь в стационаре на дому

В стационаре на дому оказывается ме­дицинская помощь пациентам, если при отсутствии необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении состояние пациента не позволяет ему посещать поликлинику, а домашние условия (социальные, материальные, мо­ральные) позволяют организовать необходимый уход за пациентом на дому.

Решение о лечении в стационаре на дому принимает лечащий врач по согласованию с заведующим отделением поликлиники.

Лекарственные средства предоставляются в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (приложение № 4 к Программе) за счет средств МО, а также за счет личных средств граждан, за исключени­ем лекарственного обеспечения лиц, имеющих льготы, установленные зако­нодательством Российской Федерации и Республики Карелия.

Критерием завершенности пребывания в дневном стационаре является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (амбулаторном лечении, в стационаре круглосуточного пребывания).

Порядок и условия предоставления медицинской помощи в стационарах

Медицинская помощь в стационарах круглосуточного пребывания

Медицинская помощь в стационарах круглосуточного пребывания может быть плановой и экстренной.

Показаниями для экстренной госпитализации являются состояния, угрожающие жизни и требующие экстренного оказания медицинской помощи в условиях стационара круглосуточного пребывания.

По экстренным показаниям пациенты госпитализируются по направлению врача/фельдшера службы скорой медицинской помощи и специалистов МО, а также при самостоятельном обращении.

Показаниями для плановой госпитализации являются состояния, требующие осуществления диагностических и лечебных мероприятий в условиях круглосуточного стационара, проведение которых можно отсрочить. Время ожидания на плановую госпитализацию не может превышать 30 дней.

Плановая госпитализация осуществляется по направлению лечащего врача.

Питание пациента, проведение лечебно-профилактических манипуляций, лекарственное обеспечение осуществляется с момента поступления в стационар. Размещение пациентов производится в палаты на 4 - 8 человек.

Критериями завершенности пребывания на этапе круглосуточного ле­чения являются клиническое выздоровление или улучшение состояния па­циента, при отсутствии необходимости в круглосуточном врачебном наблюдении.

Одному из родителей (иному законному представителю) или иному члену семьи предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания, независимо от возраста ребенка.

При госпитализации детей, независимо от возраста, при наличии медицинских показаний для индивидуального ухода, матери предоставляется койка и питание по установленным нормативам.

Медицинская помощь в стационарах дневного пребывания

Госпитализация в стационар дневного пребывания осуществляется для оказания медицинской по­мощи пациентам, не нуждающимся в круглосуточном медицинском наблюдении.

Направление в стационар дневного пребывания осуществляется лечащим врачом.

Лекарственное обеспечение пациентов в стационаре дневного пребывания осуществляется за счет средств МО.

Критерием завершенности пребывания в стационаре дневного пребывания является наличие возможности/необходимости проведения лечения на других этапах (амбулаторно, в стационаре круглосуточного пребывания).

Питание пациента, проведение лечебно-профилактических манипуляций, лекарственное обеспечение осуществляется с момента поступления в стационар дневного пребывания.

Условия и порядок предоставления

скорой медицинской помощи

Скорая медицинская помощь оказывается станциями и отделениями скорой медицинской помощи жителям Республики Карелия и иным лицам, находящимся на её территории, бесплатно, круглосуточно при состояниях, угрожающих жизни или здоровью человека, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несча­стными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Вызовы обслуживаются по мере их поступления. Время, отведенное на обслуживание вызова, определяется действующими нормативами. При отсутствии необходимого количества свободных бригад очередность об­служивания вызовов определяется их значимостью. Бригады скорой медицинской помощи не занимают­ся доставкой пациентов из МО домой, систематическим лечением пациентов и проведением лечебных процедур, назначенных вра­чами МО, оказывающих амбулаторную помощь.

Условия и порядок оказания медицинской помощи

за пределами Республики Карелия

В случаях, когда специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь не может быть оказана в медицинских организациях республики, решается вопрос о целесообразности направления пациента для лечения за пределами республики в учреждения здравоохранения федерального подчинения.

Решение о необходимости направления принимает комиссия Мини­стерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по отбору и направлению па­циентов на лечение за пределы республики. Перечень учреждений здравоохранения федерального подчинения оп­ределяется совместным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Россий­ской Федерации и Российской академии медицинских наук.

Приложение № 3 к Программе (в сокращении)

реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи

Республики Карелия и муниципальных образований

1. Настоящий Порядок определяет правила внеочередного оказания медицинской помощи по Программе в учреждениях здравоохранения Республики Карелия инвалидам Великой Отечественной войны и другим категориям граждан, указанных в статьях 14-19 и 21 Федерального закона от 12 января 1995 года № 5-ФЗ «О ветеранах» (далее - граждане).

2. Внеочередное оказание медицинской помощи гражданам осуществляется при наличии у граждан медицинских показаний.

3. Амбулаторная медицинская и стационарная медицинская помощь оказывается гражданам во внеочередном порядке медицинскими организациями по месту жительства или работы, к которым они были прикреплены в период работы до выхода на пенсию (далее – территориальные медицинские организации) при предъявлении документа, подтверждающего принадлежность к льготной категории граждан, и включает:

Внеочередное получение талона на амбулаторный прием и оказание амбулаторной медицинской помощи во внеочередном порядке;

Внеочередное оказание стационарной медицинской помощи;

Внеочередное проведение диагностических исследований.

4. Направление граждан в государственное учреждение здравоохранения Республики Карелия для оказания им внеочередной медицинской помощи осуществляется на основании заключения врачебной комиссии территориальной медицинской организацией с подробной выпиской из медицинской документации и указанием цели направления.

Приложение № 4 к Программе (в сокращении)

ПЕРЕЧЕНЬ

жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания

стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи

В статье конкретизируются положения программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, перечней лекарственных препаратов. Государство гарантирует бесплатное обеспечение граждан при оказании медицинской помощи в стационарных условиях лекарственными препаратами из Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Однако ряд подзаконных нормативных правовых актов закрепляют требование соблюдать стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации. Нормативные акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи, в т. ч. соблюдение стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций. Федеральные нормативные правовые акты также регламентируют проведение государственного и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Согласно данным нормативным правовым актам соблюдение медицинскими организациями стандартов медицинской помощи является обязательным требованием. Но при соблюдении положений всех федеральных нормативных правовых актов врач имеет право назначать пациенту любые лекарственные препараты исходя из задач лечебного процесса и состояния здоровья пациента.

Ключевые слова: стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации, лекарственные препараты.

Для цитирования: Александрова О.Ю. Право граждан на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в условиях стационара // РМЖ. 2017. №18. С. 1307-1311

The right of citizens for the medicines in the provision of medical care in stationary conditions
Alexandrova O.Yu.

Moscow Regional Research and Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy

The article considers the statements of the program of the state guarantees for the provision of free medical care to the citizens on the basis of medical assistance standards, clinical recommendations, lists of medicines. The state guarantees free drug provision of the citizens in medical settings with medicines from the Vital and Essential Drugs List. However, a number of by-laws regulate the requirement to comply with the standards of medical care and clinical recommendations. Normative acts of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund regulate the examination of the medical care quality, including compliance with standards of medical care and clinical recommendations. Federal laws also regulate the carrying out expert examination of state and departmental medical quality and safety control. According to these legal acts, compliance by medical organizations with the standards of medical care is a mandatory requirement. But if the provisions of all federal regulatory legal acts are observed, the physician has the right to prescribe to the patient any medications based on the tasks of the medical process and the patient"s state of health.

Key words: standards of medical care, clinical recommendations, medicines.
For citation: Alexandrova O.Yu. The right of citizens for the medicines in the provision of medical care in stationary conditions // RMJ. 2017. № 18. P. 1307–1311.

Статья посвящена праву граждан на лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи в условиях стационара

Актуальность

Врач пульмонологического отделения стационара имеет возможность лечить больного лекарственными препаратами (ЛП), имеющимися в отделении. Данные ЛП входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), но не входят в стандарт медицинской помощи (СМП) больному с данным заболеванием. Клинические рекомендации рекомендуют иные ЛП. Имеет ли право врач назначить ЛП, входящие в СМП или клинические рекомендации? Чтобы ответить на этот вопрос, рассмотрим требования нормативных правовых актов, регулирующих порядок оказания медицинской помощи.
В ч. 2 ст. 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ‒ Федеральный закон «Об основах охраны здоровья») сказано:
«При оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов…».
То есть на безвозмездной основе для лечения граждан предоставляются ЛП из перечня ЖНВЛП при оказании медицинской помощи:
в стационарах;
в дневных стационарах;
при оказании скорой медицинской помощи;
при оказании первичной медико-санитарной помощи (только в условиях дневного стационара и в неотложной форме).
При оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях ЛП гражданам не гарантируются, т. е. на безвозмездной основе не предоставляются.
Исключение составляют отдельные категории граждан, которым предоставляются меры социальной поддержки, в т. ч. обеспечение ЛП для лечения в амбулаторных условиях, из средств федерального бюджета (так называемые «федеральные льготники») или из средств региональных бюджетов («региональные льготники»), но не средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Система ОМС никогда не финансирует использование ЛП для лечения больных в амбулаторных условиях, т. е. использовать средства ОМС на обеспечение больных ЛП при лечении в амбулаторных условиях невозможно.
При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара будут использованы ЛП, которые имеются в медицинской организации и которые закуплены медицинской организацией на средства ОМС, предназначенные на оплату медицинской помощи в стационаре по полному тарифу, включая ЛП. Прежде всего, имеются в виду ЛП, включенные в перечень ЖНВЛП.
Перечень ЖНВЛП в последней редакции утвержден распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год» и содержит международные непатентованные названия ЛП. ЛП из Перечня ЖНВЛП гарантируются гражданам в соответствии с ч. 2 ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья». Таким образом, государственной гарантией бесплатного лекарственного обеспечения медицинской помощи является Перечень ЖНВЛП.
Медицинская организация обязана при наличии показаний назначить и предоставить ЛП пациенту, находящемуся на стационарном лечении, а система ОМС обязана оказанную медицинской организацией медицинскую помощь оплатить.
Существует еще одна разновидность документов, содержащих перечни ЛП, – это СМП.
Часть 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» определяет: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Из этой формулировки следует, что обязательными для исполнения являются только порядки оказания медицинской помощи, а СМП не являются строго обязательными.
В соответствии с п. 2 ст. 79 «Обязанности медицинских организаций» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» медицинская организация обязана: «организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи…». То есть дублируется норма ст. 37: «…на основе стандартов медицинской помощи».
Таким образом, с точки зрения законодательства СМП на сегодняшний день не являются строго обязательными. При этом СМП утверждаются приказами Минздрава России, т. е. официально являются подзаконными нормативными правовыми актами (НПА) федерального уровня. Судебная практика показывает, что нарушение норм федерального НПА (приказа Минздрава России при осуществлении медицинской деятельности) трактуется судами как противоправное поведение, и, следовательно, нарушения данных НПА может приводить к юридической ответственности медицинских организаций.
В НПА, регулирующих организацию и финансирование медицинской помощи, неоднократно используется понятие стандарта медицинской помощи. Во всех действующих НПА речь идет исключительно о СМП, разработанных и утвержденных на федеральном уровне. Никакие региональные стандарты (медико-экономические и пр.) в НПА федерального уровня не упоминаются.
Несмотря на отсутствие жесткой обязательности исполнения СМП в законе, подзаконные НПА федерального уровня формируют идеологию обязательности их исполнения.
В ч. 3. Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152) сказано :
«Государственный контроль осуществляется путем:
в) проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи…».
В утвержденном приказом Минздрава России от 23 января 2015 г. № 12н Административном регламенте Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок применения осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи предметом государственного контроля (надзора) является «применение осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (далее ‒ обязательные требования)».
В НПА, регулирующих деятельность субъектов и участников ОМС, также используется понятие стандарта медицинской помощи. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» от 1 декабря 2010 г. № 230 (с изм., внесенными Приказом ФФОМС от 21 июля 2015 г. № 130) невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии со стандартами медицинской помощи является дефектом медицинской помощи.
Таким образом, несмотря на отсутствие в законе требования жесткой обязательности исполнения СМП, подзаконные НПА федерального уровня формируют идеологию обязательности их исполнения, в т. ч. при проведении проверок медицинских организаций различными проверяющими инстанциями. Медицинские организации в таких условиях ориентированы на соблюдение СМП.
Следовательно, медицинские организации максимально стараются предоставить пациенту ЛП, входящие в СМП. При этом ЛП, входящие в Перечень ЖНВЛП, не совпадают с ЛП, входящими в СМП.
В законе употребляется еще одно понятие ‒ «по жизненным показаниям». В ч. 5 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» говорится: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
В ч. 3. ст. 80 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» сказано:
«При оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
2) назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, ‒ в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям…».
Понятие «по жизненным показаниям» употребляется и в подзаконных НПА.
В п. 4.7 приказа Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502 «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (п. 4.7 введен приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. № 886н) указано, что врачебная комиссия осуществляет:
«принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям ):
не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
по торговым наименованиям».
В приказе Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков, порядка оформления этих бланков, их учета и хранения» в п. 3 Приложения 1 «Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов» сказано:
«Назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Назначение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям ) по решению врачебной комиссии…».
Но, несмотря на то что понятие «по жизненным показаниям» употребляется в законе и в подзаконных НПА, определения данному понятию ни в законе, ни в подзаконных НПА нет.
В ст. 32 «Медицинская помощь» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» дана классификация медицинской помощи по форме оказания:
«Формами оказания медицинской помощи являются:
1) экстренная ‒ медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;
2) неотложная ‒ медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;
3) плановая ‒ медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью».
Плановая медицинская помощь отличается от экстренной и неотложной, исходя из вышеуказанных определений тем, что ее оказание может быть отсрочено на неопределенный срок без вреда жизни и здоровью пациента. Экстренная и неотложная медицинская помощь относится к так называемым срочным медицинским вмешательствам. В Методических рекомендациях «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития» (письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564 и ФФОМС № 7155/30 от 26 сентября 2012 г.) говорится: «Срочным является медицинское вмешательство, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемым с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию».
В п. 2 ст. 11 «Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» указывается: «Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается…».
К обязанностям медицинских организаций (включая медицинские организации частной системы здравоохранения) в соответствии с п. 1 ст. 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» относится обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи».
Главным критерием экстренной медицинской помощи, как следует из определения, данного в ст. 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья», является наличие угрожающих жизни состояний. Угрожающие жизни состояния перечислены в приказе Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».
Квалифицирующим признаком угрожающего жизни состояния является то, что угрожающие жизни состояния не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью. Именно при этих состояниях медицинские организации в соответствии со ст. 11 и 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья» обязаны оказывать медицинскую помощь (независимо от того, являются ли нуждающиеся в такой помощи гражданами РФ или нет, застрахованными в системе ОМС или нет).
На оказание неотложной медицинской помощи («без явных признаков угрозы жизни пациента») обязанности медицинских организаций не распространяются. Однако медицинская организация de fakto не может не оказать медицинскую помощь не только экстренную, при явных признаках угрозы жизни, но и при состояниях без явных признаков угрозы жизни, когда неоказание медицинской помощи может привести к угрожающему жизни состоянию.
Напомним, что неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого или средней тяжести вреда его здоровью, является преступлением (ст. 124 УК РФ). И неважно, как данная медицинская помощь квалифицировалась – как экстренная или неотложная. Важен результат – смерть больного или тяжкий либо средней тяжести вред, причиненный виновно.
В связи с вышеизложенным при отсутствии в НПА определения понятия «по жизненным показаниям» можно ориентироваться на закрепленные в законе дефиниции. На наш взгляд, понятие медицинской помощи по жизненным показаниям не должно ограничиваться понятием экстренной медицинской помощи (т. е. наличием явных признаков угрозы жизни, перечисленных в приказе Минздравсоцразвития России 194н). По жизненным показаниям оказывается и медицинская помощь, когда в момент ее оказания нет явных признаков угрозы жизни, но когда неоказание медицинской помощи может привести к угрожающему жизни состоянию. То есть отсрочка медицинского вмешательства на неопределенный срок невозможна в связи с тем, что данное состояние (заболевание) не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.
Естественно, существует очень большое число таких заболеваний и состояний. Поименовать их все, скорее всего, невозможно. Мало того, одно и то же заболевание может компенсироваться организмом довольно длительное время, а затем начать быстро прогрессировать и закончиться смертью. Или прогрессирование заболевания может быть связано вообще не с самим заболеванием, а с ослаблением организма сопутствующими заболеваниями.
Таким образом, понятие «по жизненным показаниям» используется в каждодневной медицинской практике, особенно в медицинских организациях, в которых оказывается медицинская помощь больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.
Возникает вопрос, а кто определяет состояние здоровья пациента, когда медицинская помощь должна быть оказана по жизненным показаниям и соответственно пациент должен быть обеспечен ЛП при оказании медицинской помощи? Ответ НПА, регулирующих медицинскую деятельность, однозначен: врачебная комиссия медицинской организации.
Именно врачебной комиссией медицинской организации назначаются ЛП по жизненным показаниям, не входящие в СМП (ч. 5 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья»; п. 3 приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») .
Именно по решению врачебной комиссии пациентам при оказании медицинской помощи в стационарных условиях назначаются ЛП, не включенные в Перечень ЖНВЛП, в случае их замены по жизненным показаниям (п. 27 приказа Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»). Медицинская организация, в которой работает врачебная комиссия, несет юридическую ответственность за назначение (неназначение) ЛП по жизненным показаниям.
Таким образом, создается механизм гарантий предоставления пациенту ЛП, необходимых по жизненным показаниям. Кроме того, необходимо понимать роль лечащего врача в наступлении гражданско-правовой ответственности медицинской организации. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо признается виновным, если доказана вина его работника.
В соответствии с ч. 2 ст. 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» медицинские работники обязаны «оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями…». Указание на обязанность медицинских работников исполнять СМП или назначать ЛП исключительно из Перечня ЖНВЛП в тексте закона отсутствует. Врач должен лечить больного наиболее эффективными способами и средствами. Последствия действий врача лежат не только на нем самом, но и на медицинской организации, в которой он работает.
Существует еще одна разновидность документов, которые поименованы в законе и содержат указания на ЛП. Речь идет о разработанных профессиональным медицинским сообществом клинических рекомендациях (протоколах лечения) различных заболеваний.
В ч. 2 ст. 76 «Профессиональные некоммерческие организации, создаваемые медицинскими работниками и фармацевтическими работниками» Федерального закона «Об основах охраны здоровья» сказано:
«Профессиональные некоммерческие организации могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий»;
«Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи…».
Клинические рекомендации (протоколы лечения) (далее – КР), в отличие от СМП, должны содержать алгоритмическую составляющую медицинской помощи при определенных заболеваниях. КР должны содержать описание лечебно-диагностического процесса в определенной клинической ситуации в зависимости от ее развития. Возможно включение в КР дополнительных по отношению к СМП лечебно-диагностических мероприятий и ЛП в определенных клинических ситуациях.
Необходимо понимать, что КР могут быть основой для экспертной оценки правильности медицинской помощи с точки зрения наиболее эффективных, максимально возможных на современном этапе, и в то же время уже принятых профессиональным медицинским сообществом методов диагностики и лечения. Однако КР не являются государственной гарантией бесплатности медицинской помощи.
При этом в 2015 г. был принят ряд НПА, по сути, обязывающих относиться к КР как документам, регламентирующим деятельность медицинских организаций.
Приказом ФФОМС от 21 июля 2015 г. № 130 внесены изменения в приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»:
«ч. 13. п. 67 дополнить новыми абзацами следующего содержания:
”Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи:
невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения)”».
Таким образом, невыполнение требований КР становится дефектом медицинской помощи в системе ОМС.
Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» отнес к критериям оценки качества при оказании медицинской помощи как в амбулаторных условиях, так и в условиях дневного стационара и стационара:
установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Вышеизложенные заключения обобщены в таблице 1.

Литература

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» .
2. Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год» .
3. Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» .
4. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» .
5. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» .