Психические расстройства и расстройства поведения. Первичная профилактика психических, неврологических и психосоциальных расстройств Нервно психические нарушения их лечение и профилактика

Классификации

В настоящее время психические заболевания классифицируются по двум широко установленным системам:

• МКБ-10, Глава V «Психические и поведенческие расстройства», с 1949 года является частью Международной классификации болезней, разработанной ВОЗ;
• Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) , разработанное APA (Американская психиатрическая ассоциация) с 1952 года.

Обе классификации перечисляют заболевания и дают стандартные критерии для диагностики. В последних редакциях коды сознательно сливаются так, что руководства зачастую широко сопоставимы при наличии, тем не менее, существенных различий. В незападных культурах могут быть использованы другие схемы классификации, например, Китайская классификация психических расстройств, кроме того представителями альтернативных теоретических убеждений могут быть использованы другие руководства, например Психодинамическое диагностическое руководство. В целом, психические заболевания классифицируют отдельно от неврологических расстройств, нарушений обучаемости или интеллекта.

В отличие от DSM и МКБ, некоторые подходы не основаны на выявлении различных категорий расстройства с помощью дихотомических профилей симптомов, предназначенных для проведения различий между ненормальным и нормальным. Ведутся серьезные научные споры о сравнительных достоинствах категоричных и некатегоричных (или гибридных) схем, известных также как непрерывные или двумерные модели. Элементы обоих могут включаться в спектральный подход.

Что касается определения или классификации психических заболеваний в научной и учебной литературе, то одна крайность утверждает, что это исключительно дело оценочных суждений (включая и то, что является нормальным), а другая предполагает, что это является или могло бы быть полностью объективным и научным (в том числе путем ориентирования на статистические нормы). Общие гибридные виды утверждают, что концепция психического расстройства объективна даже при том, что «нечеткий прототип» никогда нельзя точно определить, или, наоборот, что концепция всегда охватывает смесь научных фактов и субъективных оценок. Несмотря на то, что диагностические категории упоминаются как «расстройства», они представлены в виде медицинских заболеваний, но не подтверждаются так же, как большая часть медицинских диагнозов. Некоторые неврологи утверждают, что классификация будет надежной и достоверной только на основе нейробиологических особенностей, а не клинического опроса, в то время как другие полагают, что следует лучше интегрировать различные идеологические и практические перспективы.

Подход DSM и МКБ постоянно критикуется из-за предполагаемой модели причинности и потому, что некоторые исследователи считают, что лучше ориентироваться на основополагающие различия мозга, которые могут предшествовать симптомам в течение многих лет.

Расстройства

Специалистами выделено множество различных категорий психических заболеваний, как и различных аспектов поведения и личности человека, которые могут нарушиться.

Тревога или страх , который мешает нормальному функционированию, может быть классифицирован как тревожное расстройство. В числе обычно признанных категорий конкретные фобии, социальное тревожное расстройство, генерализованное тревожное расстройство, паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, агорафобия и посттравматический стресс.

Нарушиться могут и другие аффективные (эмоции /настроение) процессы . Расстройство настроения с необычно интенсивной и устойчивой печалью, меланхолией, отчаянием известно как депрессия (также известна как однополярная или клиническая депрессия). Легкая, но все же затяжная депрессия может быть диагностирована как дистимия. Биполярное расстройство (также известно как маниакальная депрессия) включает аномально «высокие» или находящиеся под давлением состояния настроения, известные как мании или гипомании, чередующиеся с нормальным или подавленным настроением. В научных кругах ведутся споры о степени, в которой униполярные и биполярные явления настроения подпадают под различные категории расстройства, или смешиваются и объединяются в пределах масштаба или спектра настроения.

Возможны нарушения моделей убеждений, использования языка и восприятия реальности (например, галлюцинации, бред, нарушение мышления). Психотические расстройства в этой области включают шизофрению и бредовые расстройства. Категория, применяемая для физических лиц с аспектами шизофрении и аффективных расстройств, это шизоаффективное расстройство. Шизотипия – это категория для лиц с некоторыми характеристиками, связанными с шизофренией, но без соответствия критериев среза.

Личность – основные характеристики человека, которые влияют на поведение и мысли в различных ситуациях и различное время – может считаться нарушенной, если ее оценивают как аномально жесткую и неадекватную. Хотя некоторые специалисты их лечат отдельно, в широко используемые категорические схемы они включаются в качестве расстройств, хотя и на отдельной «оси II», как в DSM-IV. Определен ряд различных расстройств личности в списке, в том числе иногда классифицируемые как «эксцентричные», такие как паранойя, шизоидные и шизотипические расстройства; типы, описанные как «драматические» или «эмоциональные», такие как антиобщественное, пограничное, театральное или нарциссическое расстройство личности; те, которые иногда классифицируются как связанные со страхом, например, расстройство избегания, зависимое, или обсессивно-компульсивное расстройство личности. Нарушения личности в целом определяются как возникающие в детстве, или, по крайней мере, в подростковом или раннем взрослом возрасте. В МКБ также имеется категория для устойчивого изменения личности после опыта катастрофы или психического заболевания. Если неспособность приспособиться в достаточной степени к жизненным обстоятельствам возникает в течение 3 месяцев после конкретного события или ситуации, и проходит в течение 6 месяцев после того, как стресс останавливается или устраняется, то можно классифицировать ее как расстройство адаптации. Существует мнение, что так называемые «расстройства личности», как и черты личности в целом, включают на самом деле смесь острых неблагополучных особенностей поведения, которое могут пройти в короткие сроки , и неадекватные темпераментные черты, отличающиеся большей устойчивостью. Кроме того, есть некатегоричные схемы, которые оценивают уровень всех лиц посредством профиля различных размеров личности без среза на основе симптомов от обычного варианта личности, например, с помощью схем, основанных на одномерных моделях.

Расстройства пищевого поведения связаны с непропорциональной озабоченностью в вопросах питания и веса. Категории нарушения в этой области включают анорексию, булимию, тренировочную булимию или компульсивное переедание.

Расстройства сна, такие как бессонница, связаны с нарушениями нормального сна или ощущением усталости, несмотря на сон , кажущийся нормальным.

Могут быть диагностированы расстройства сексуальной и гендерной идентичности, в том числе диспареуния, расстройства гендерной идентичности и эгодистонический гомосексуализм. К разряду психических заболеваний относятся различные виды парафилии (сексуальное возбуждение к объектам, ситуациям или лицам, которые считаются ненормальными или вредными для человека или других).

Аномальная неспособность людей противостоять определенным устремлениям или импульсам, которые могут быть вредными для себя или других, может быть классифицирована как импульсное расстройство контроля, и среди таких нарушений клептомания (кражи) или пиромания (поджог). Как заболевания могут быть классифицированы различные поведенческие зависимости, такие как зависимость от азартных игр. Обсессивно-компульсивное расстройство иногда может включать неспособность противостоять определенным действиям, но его классифицируют отдельно, прежде всего, как тревожное расстройство.

Использование препаратов (законных или незаконных, в том числе алкоголя), продолжающееся, несмотря на значительные проблемы, связанные с этим, может быть определено как психическое заболевание. DSM включает такие состояния в обобщенную категорию расстройств, вызванных употреблением вещества, среди которых зависимость от психоактивных веществ и злоупотребление ими. В настоящее время в DSM не используется общий термин «наркомания», а МКБ просто ссылается на «вредное употребление». Нарушения использования веществ могут быть связаны с моделью компульсивного и повторного использования препарата, что приводит к толерантности к его эффектам и симптомам отмены, когда прием сокращается или прекращается.

Люди, которые страдают серьезными нарушения памяти, самоидентификации и общей осведомленности о них самих и их окружении, могут быть классифицированы как имеющие диссотиативное расстройство личности, например, расстройство деперсонализации или диссоциативное расстройства идентичности (которое также называется раздвоением личности). Другие расстройства памяти или когнитивные расстройства включают амнезию или различные виды старческого слабоумия.

Можно диагностировать ряд нарушений развития, которые возникают первоначально в детском возрасте, например, расстройства аутического спектра, оппозиционно-вызывающее расстройство и расстройства поведения, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), который может сохраняться в зрелом возрасте.

Расстройство поведения, сохраняющееся в зрелом возрасте, может быть диагностировано как антисоциальное расстройство личности (в МКБ – диссоциальное расстройство личности). Популяристские ярлыки, такие как психопат (или социопат), в DSM или МКБ отсутствуют, но связаны с некоторыми этими диагнозами.

Могут быть диагностированы соматоформные расстройства, при которых в организме происходят проблемы, являющиеся, предположительно, проявлениями психического заболевания. Это включает расстройство соматизации и расстройство преобразования. Также определены нарушения того, как человек воспринимает свое тело , например, расстройство изменения размеров и формы тела. Неврастения является старым диагнозом с участием соматических жалоб, а также усталости и плохого настроения/депрессии, которая официально признана МКБ-10, но в DSM-IV ее нет.

Искусственные расстройства, такие как синдром Мюнхгаузена, которые диагностируются, когда симптомы, как полагают, испытываются (намеренно производятся) и/или о них сообщают (притворные) для извлечения личной выгоды.

Предпринимаются попытки ввести категорию отношенческого расстройства, где диагноз связан с отношением, а не какой-либо одной личностью в этих отношениях. Могут быть отношения между детьми и их родителями, между супругами или другими. В категории психоза уже существует диагностика общего психотического расстройства, когда два или более лиц имеют общее особое заблуждение из-за их тесной взаимосвязи друг с другом.

Есть ряд необычных психопатологических синдромов, которые часто называются в честь человека, который первым описал их, такие как синдром Капграса, синдром Отелло, синдром Де Клерамбо, синдром Ганзера, синдром Котара и синдром Экбома и дополнительные расстройства, такие как синдром Кувада и синдром Гешвинда.

Иногда предлагаются новые разнообразные типы диагностики психических заболеваний. Среди тех, которые спорно считаются официальными комитетами диагностических руководств, мазохизм, садизм, предменструальное дисфорическое расстройство и пассивно-агрессивное расстройство личности.

Недавно были предложены неофициально уникальные диагнозы – это соластальгия Гленна Альбрехта и гибрис-синдром Дэвида Оуэна. Однако Симус Mac Суибне критиковал применение концепции психического заболевания к явлениям, описываемым этими авторами.

Признаки и симптомы

Скорей всего, ход и исход психических расстройств варьируются и зависят от многих факторов, связанных с самим расстройством, личностью в целом и социальной средой. Некоторые нарушения носят преходящий характер , тогда как другие имеют, возможно, более хронические черты.

Даже заболевания, которые часто считаются наиболее серьезными и трудноразрешимыми, имеют меняющееся течение, т.е. шизофрения, расстройства личности и психотические расстройства. В долгосрочных международных исследованиях шизофрении обнаружено, что более половины лиц восстанавливается с точки зрения симптомов, и от одной пятой до трети – в плане симптомов и функционирования, а некоторым не требуются лекарства. Хотя многие испытывают серьезные трудности и потребность в поддержке на протяжении многих лет, «позднее» восстановление все еще возможно. Специалисты ВОЗ пришли к выводу, что данные долгосрочных исследований сходятся в том плане, что с пациентов, лиц, осуществляющих уход , и врачей снимается хроническая парадигма, которая доминировала на протяжении большей части XX в.».

Около половины людей, у которых изначально было диагностировано биполярное расстройство, достигают синдромального восстановления (уже не соответствуют критериям диагностики) в течение 6 недель, и почти все достигают его в течение 2 лет, причем почти половина в этот период добивается своего предварительного профессионального и жилого статуса. Тем не менее, в течение ближайших 2 лет около половины пациентов испытают новый эпизод мании или депрессии. Функционирование, как было установлено, меняется, ухудшаясь в периоды депрессии или мании, но в остальных случаях достаточно хорошее, и, возможно, превосходное в периоды гипомании.

Ограничение жизнедеятельности

Некоторые расстройства могут быть весьма ограниченными в своих функциональных эффектах, тогда как другие могут быть связаны со значительным ограничением трудоспособности и потребностью в поддержке. Степень способности или неспособности может меняться с течением времени и в разных областях жизни. Кроме того, продолжительное ограничение жизнедеятельности было связано с институционализацией, дискриминацией и социальной изоляцией, а также присущими болезни последствиями. Кроме того, функционирование может зависеть от стресса из-за того, что приходится скрывать состояние на работе или в учебном заведении и т.д., из-за побочных эффектов лекарственных препаратов или других веществ или несоответствия между связанными с болезнью изменениями и потребностями обычности.

Хотя они часто характеризуются в чисто негативном плане, некоторые психические черты или состояния, помеченные как заболевания, могут также включать исключительные творческие способности, несогласие, целеустремленность, дотошность или эмпатию. Кроме того, может меняться общественное восприятие уровня ограничения жизнедеятельности, связанное с психическими расстройствами.

Тем не менее, люди на международном уровне сообщают о равном или большем ограничении жизнедеятельности из-за общераспространенных психических состояний по сравнению с общераспространенными физическими состояниями, в частности, в своих социальных ролях и личных отношениях. Доля имеющих доступ к профессиональной помощи для психических расстройств гораздо ниже, однако, даже среди них доступ получают пациенты с серьезно ограничивающим дееспособность состоянием. Ограничение жизнедеятельности в этом контексте может включать или не включать такие вещи, как

• Межличностные отношения. В том числе навыки общения, способность к образованию связей и их поддержанию, способность покинуть дом или смешаться с толпой или конкретными условиями;
• Основные виды деятельности в повседневной жизни. В том числе уход за собой (здравоохранение, прическа, одежда, покупки , приготовление пищи и т.д.) или уход за жильем (хозяйственные дела, задачи «сделай сам» и т.д.);
• Профессиональная деятельность. Возможность приобрести работу и сохранить ее, когнитивные и социальные навыки, необходимые для работы, соблюдение культуры на рабочем месте или обучение в качестве студента.

С точки зрения общего количества лет жизни, скорректированных по нетрудоспособности (показатель DALY, который является оценкой того, сколько лет жизни утрачено в результате преждевременной смерти или состояния плохого состояния здоровья и ограничения жизнедеятельности), психические расстройства входят в число самых инвалидизирующих состояний. Однополярное (также известное как глубокое) депрессивное расстройство является третьей ведущей причиной инвалидности во всем мире, из всех психических или физических состояний, составляя 65,5 млн. потерянных лет. Общее DALY не обязательно указывает на то, что наиболее индивидуально лишает трудоспособности, потому что это также зависит от того, насколько распространено состояние; например, шизофрения оказывается самым индивидуально лишающим трудоспособности психическим расстройством в среднем, но встречается она реже. Расстройства с употреблением алкоголя также расположились высоко в общем списке (23,7 млн. DALY по всему миру), в то время как на другие расстройства употребления наркотиков приходится 8,4 млн. лет. Шизофрения приводит к полной потере 16,8 млн. DALY, а биполярное расстройство – 14,4 млн. Паническое расстройство приводит к 7 млн. потерянных лет, обсессивно-компульсивное расстройство – 5,1, первичная бессонница – 3,6 и посттравматические стрессовые расстройства – 3,5 млн. DALY.

Первое систематическое описание глобального ограничения жизнедеятельности, возникающего в молодости, опубликованное в 2011 г., показало, что среди 10-24-летних людей почти половина всех видов ограничения дееспособности (текущей и по оценкам продолжающейся) была связана с психическими и неврологическими заболеваниями, в том числе расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, и условиями с участием самоповреждения. На втором месте – случайные травмы (в основном транспортные происшествия), которые повинны в 12% случаев ограничения жизнедеятельности, а за ними следуют инфекционные заболевания с 10% случаев. Нарушения, связанные с большим ограничением жизнедеятельности, в странах с высоким уровнем доходов – это однополярная депрессия (20%) и алкогольные расстройства (11%). В восточном Средиземноморье однополярная депрессия (12%) и шизофрения (7%), а в странах Африки однополярная депрессия (7%) и биполярное расстройство (5%).

Самоубийство , связанное зачастую с каким-то основным психическим заболеванием, является ведущей причиной смертельных случаев среди подростков и взрослых до 35 лет. По оценкам, каждый год по всему миру происходит от 10 до 20 млн. несмертельных попыток самоубийства.

Причины психических заболеваний

Среди факторов риска развития таких болезней наследственность, например, родители , имеющие депрессию, или склонность к высокой невротизации.

При депрессии родительские факторы риска включают неравное обращение родителей, и есть ассоциация с употреблением каннабиса в больших количествах.

Факторы риска шизофрении и психоза включают миграцию и дискриминацию, детскую травму, тяжелую утрату или разделение в семьях, злоупотребление наркотиками, включая каннабис.

Факторы риска тревожных расстройств могут включать семейную историю (например, тревога), темперамент и отношение (например, пессимизм), а также особенности воспитания, в том числе родительское неприятие, отсутствие родительского тепла, высокая враждебность, суровая дисциплина, высокий уровень негативного материнского влияния, тревожное воспитание детей , моделирование неблагополучного поведения и привычки к наркотикам и жестокое обращение с детьми (эмоциональное, физическое и сексуальное).

Экологические события вокруг беременности и родов также были причастны. Черепно-мозговая травма может усилить угрозу развития некоторых психических заболеваний. Были обнаружены некоторые предварительные противоречивые связи с некоторыми вирусными инфекциями, злоупотреблением психоактивными веществами и общим физическим здоровьем.

Была выявлена важность социального влияния, в том числе жестокого обращения, пренебрежения, издевательств, социального стресса, травмирующих событий и другого негативного или подавляющего жизненного опыта. Однако конкретные риски и пути к конкретным расстройствам не столь ясны. Также причастными оказались аспекты более широкого сообщества, в том числе социально-экономическое неравенство, проблемы занятости, отсутствие социальной сплоченности, проблемы мигрантов и особенности определенных сообществ и культур.

Наркотики

Корреляции психических расстройств с использованием наркотиков включают каннабис, алкоголь и кофеин. Для психоза и шизофрении использование ряда препаратов было связано с развитием расстройств, в том числе каннабиса, кокаина, амфетаминов. Для биполярного расстройства стресс (например, неблагоприятная обстановка в детстве) не является конкретной причиной, но у генетически и биологически уязвимых лиц повышает риск более тяжелого течения болезни. Велась дискуссия относительно взаимосвязи между использованием каннабиса и биполярным расстройством.

Генетика

В феврале 2013 г. исследование показало общие генетические связи между 5 основными психическими заболеваниями (аутизм, СДВГ, биполярное расстройство, глубокое депрессивное расстройство и шизофрения).

Исследования показали, что вариации в генах могут играть важную роль в развитии психических расстройств, хотя надежная идентификация связей между конкретными генами и конкретными категориями расстройства оказалась сложнее.

Модели

Психические заболевания могут возникать из различных источников, и во многих случаях не установлена ни одна принятая или последовательная причина в настоящее время. Для объяснения конкретных расстройств может быть использована эклектичная или плюралистичная смесь моделей. Основной парадигмой современной господствующей западной психиатрии считается биопсихосоциальная модель, включающая биологические, социальные и психологические факторы, хотя на практике ее можно применить не всегда.

Биологическая психиатрия следует биомедицинской модели, где многие психические заболевания концептуализируются, так как расстройства схем мозга, вероятно, обусловлены процессами развития, формирующимися под сложным взаимодействием генетики и опыта. Бытует общее представление о том, что нарушения могут быть результатом генетических и связанных с развитием уязвимых мест, при воздействии стресса в жизни (например, в модели диатез-стресс), хотя существуют различные взгляды на то, что вызывает разногласия между людьми. Некоторые виды психических заболеваний могут рассматриваться, прежде всего, как нервные расстройства.

В качестве общей пояснительной теории может быть использована эволюционная психология , в то время как теория привязанности представляет собой другой вид эволюционно-психологического подхода, применяемого иногда в контексте психических заболеваний. Наряду с когнитивно-поведенческими и системно-семейными подходами продолжали развиваться психоаналитические теории. Иногда делается различие между «медицинской моделью» или «социальной моделью» расстройства и ограничения трудоспособности.

Диагностика

Психиатры стремятся обеспечить медицинский диагноз посредством оценки симптомов и признаков, связанных с конкретными типами психических заболеваний. Другие психические медицинские работники, например, клинические психологи, могут или не могут применять те же диагностические категории к своей клинической разработке проблем и обстоятельств клиента. Большинство проблем психического здоровья хотя бы первоначально оцениваются и лечатся семейными врачами (врачами общей практики в Великобритании) в ходе консультаций, которые могут направить пациента к более специализированному диагнозу в острых или хронических случаях.

Регулярная диагностическая практика в службах психического здоровья, как правило, включает беседу, известную как экспертиза психического состояния, в ходе которой оценку делают на основе внешнего вида и поведения, симптомов, о которых сообщил пациент, истории психического здоровья и жизненных обстоятельств в настоящее время. Во внимание могут быть приняты мнения других специалистов, родственников или других третьих сторон. Может быть проведено физическое обследование, чтобы проверить слабое здоровье или воздействие лекарств или других препаратов. Иногда используется психологическое тестирование с помощью бумаги и ручки или компьютеризированных анкет, которые могут включать алгоритмы, основанные на стандартизированных диагностических критериях с исключением вариантов, и в редких случаях могут быть заказаны анализы с нейровизуализацией, но такие методы чаще встречаются в научных исследованиях, чем в стандартной клинической практике.

Время и бюджетные ограничения часто мешают практикующим психиатрам проводить диагностические исследования с большей тщательностью. Было обнаружено, что большинство врачей оценивают пациентов, используя неструктурированный открытый подход, с недостаточной подготовкой на основе фактических данных методов оценки, и что в повседневной практике может быть распространена неточная диагностика. Кроме того, в психиатрическом диагнозе очень распространены сопутствующие заболевания, когда один и тот же человек отвечает критериям нескольких заболеваний. С другой стороны, человек может иметь несколько различных трудностей, из которых критериям диагностики соответствуют лишь некоторые. В развивающихся странах возможны конкретные проблемы, связанные с точной диагностикой.

Подходы большей структурированности все чаще используются для измерения уровня психического заболевания.

HoNOS является наиболее широко используемым показателем в английских службах психического здоровья, им пользуются, по крайней мере, в 61 фонде. В HoNOS оценка от 0 до 4 дается для каждого из 12 факторов на основе функциональной жизненной способности. Исследования поддержали HoNOS, хотя задавались вопросы о том, обеспечивает ли он достаточный охват диапазона и сложность проблем психических заболеваний, и достаточно ли того факта, что часто только 3 из 12 шкал меняются с течением времени, чтобы с точностью оценить результаты лечения. HoNOS рассматривается как лучший доступный инструмент.

С 1980-х гг. Паула Каплан озаботилась субъективностью психиатрического диагноза и условным навешиванием психиатрического ярлыка. По мнению Каплан, так как психиатрический диагноз не регулируется, врачи не обязаны тратить много времени на беседы с пациентами или поиск второго мнения. Использование Диагностико-статистического руководства по психическим расстройствам может привести к тому, что психиатр сосредоточится на узких перечнях симптомов, не задумываясь о том, что на самом деле является причиной проблем пациента. Таким образом, как считает Каплан, на пути восстановления часто стоит психиатрический диагноз и навешивание ярлыков.

В 2013 г. психиатр Аллен Фрэнсис подготовил статью под названием «Новый кризис доверия в психиатрической диагностике», в которой говорилось, что психиатрический диагноз по-прежнему полагается исключительно на сомнительные субъективные суждения, а не объективные биологические анализы. Фрэнсис был также обеспокоен «непредсказуемой гипердиагностикой». На протяжении многих лет маргинальные психиатры (Питер Бреггин, Томас Сас) и критики со стороны (Стюарт А. Кирк) выдвигали обвинения, что психиатрия участвует в систематической медикализации нормальности. Совсем недавно эти опасения выразили инсайдеры, которые работали на Американскую психиатрическую ассоциацию и продвигали ее деятельность (например, Аллен Фрэнсис, Роберт Спитцер). В редакционной статье 2002 г. в British Medical Journal предупреждалось о неприемлемой медикализации, приводящей к торговле болезнями, когда границы определения болезней расширяются, чтобы включить личные проблемы, так как для расширения рынка лекарственных препаратов делается акцент на проблемах со здоровьем или рисках заболеваний.

Профилактика

В отчете ВОЗ 2004 г. «Профилактика психических расстройств» утверждалось, что профилактика этих заболеваний является, очевидно, одним из самых эффективных способов снижения бремени болезни.

Руководство по профилактике психических расстройств EPA (Европейской психиатрической ассоциации) от 2011 г. гласит: «Существует достаточно доказательств, что различные психические заболевания можно предотвратить путем осуществления эффективных мер на основе фактических данных».

В 2011 г. Министерством здравоохранения Великобритании был подготовлен отчет по экономической ситуации в плане укрепления продвижения психического здоровья и профилактики психических заболеваний и обнаружено, что многие меры имеют исключительно высокое значение в отношении средств, низкой стоимости и часто окупаются со временем, экономя государственные расходы.

На психическое здоровье ребенка может повлиять воспитание, и есть доказательства, что помогая родителям быть более эффективными с их детьми, можно удовлетворять потребности психического здоровья.

Чтобы показать эффект, очень большому числу людей необходима универсальная профилактика (направлена на население, которое не имеет повышенный риск для развития психических расстройств, например, школьные программы или кампании в СМИ). Подходы к преодолению этого:

• фокус на группах с высокой заболеваемостью (например, целевых группах с высокими факторами риска),
• использование нескольких мер, чтобы добиться больших, и, следовательно, более статистически значимых эффектов,
• использование кумулятивного мета-анализа многих исследований,
• очень крупные испытания.

Депрессия

Что касается депрессивных расстройств, когда люди принимали участие во вмешательстве, число новых случаев сократилось на 22-38%. Эти мероприятия включали КПТ. Такие меры также экономят средства.

Беспокойство

Что касается тревожных расстройств, то

• использование когнитивно-поведенческой терапии среди людей, подверженных риску, значительно сократило число эпизодов генерализированного тревожного расстройства и других тревожных симптомов, а также обеспечило значительные улучшения в пояснительном стиле, безнадежности и дисфункциональном отношении. Другие меры (снижение родительского ингибирования, бихевиоризм, родительское моделирование, навыки решения проблем и коммуникации) также произвели значительные преимущества. Людям с подпороговым паническим расстройством пошло на пользу использование КПТ.
• для пожилых людей поэтапное вмешательство (выжидательная тактика, когнитивно-поведенческая терапии и лечение, если требуется) достигло снижения на 50% инцидентности депрессии и тревожных расстройств в группе пациентов в возрасте 75 лет и старше.
• для молодых людей было обнаружено, что преподавание в школах КПТ уменьшило тревожность у детей, и обзор показал, что наиболее универсальные, селективные и показанные профилактические программы эффективны в снижении симптомов тревоги у детей и подростков.

Психоз

Для людей с высоким риском обнаружены предварительные доказательства того, что психозы можно предотвратить с помощью КПТ или других видов терапии. Имеются также предварительные доказательства того, что лечение может помочь людям с ранними симптомами. Антипсихотические препараты не рекомендуются для предотвращения психоза.

В 2014 г. NICE (Национальный институт здравоохранения и совершенства медицинской помощи Великобритании) рекомендовал профилактическую КПТ людям, подверженных риску психоза.

Стратегии в области психического здоровья

Профилактика является очень небольшой частью издержек в системах охраны психического здоровья. Например, анализ расходов на профилактику 2009 г. Департамента здравоохранения Великобритании не включает какое-либо явные расходы на психическое здоровье. В научных исследованиях сложилась такая же ситуация.

Однако профилактика начинает появляться в стратегиях по охране психического здоровья:

• В 2015 году официальный журнал Всемирной психиатрической ассоциации включил опрос общественного психического здоровья с выводом об убедительности доказательной базы для вмешательства в области психического здоровья и о том, что настало время перейти от знаниям к действиям.
• В 2014 г. главный врач Великобритания выбрала психическое здоровье для своего главного ежегодного отчета и уделила в нем особое внимание профилактике психических заболеваний.
• В 2013 г. факультет общественного здравоохранения, профессиональный орган Великобритании для профессионалов здравоохранения, открыл ресурс «Лучшее психическое здоровье для всех», который направлен на укрепление психического благополучия и первичную профилактику психических заболеваний.
• Британская НГО Mind в 2012 г. в качестве своей первой цели на период 2012-2016 гг. назвала «поддержку людей, склонных к развитию проблем в сфере психического здоровья».
• Стратегия психического здоровья Манитобы (Канада) 2011 г. включила намерения уменьшить факторы риска, связанные с плохим состоянием психического здоровья и усилить укрепление психического здоровья у взрослых и детей.
• Национальная профилактическая стратегия США 2011 г. включила психическое и эмоциональное благополучие с рекомендациями лучшего воспитания и раннего вмешательства.
• План психического здоровья Австралии за 2009-14 гг. включил профилактику и раннее вмешательство в качестве приоритета 2.
• В 2008 г. в «Пакте по охране психического здоровья» ЕС были даны рекомендации для молодежи и образовательной сферы, включая (I) поощрение родительских навыков, (II) интеграцию социально-эмоционального обучения в учебные планы и внеклассные мероприятия, (III) раннее вмешательство во всей образовательной системе.

Профилактические программы

• В 2013 г. британская НГО Mental Health Foundation and partners стала использовать интерактивное видео руководство в раннем вмешательстве, чтобы сократить риск психического заболевания в последующей жизни.
• В 2013 году в Австралии Национальный совет здравоохранения и медицинских исследований поддержал набор стратегий воспитания по профилактике развития беспокойства или депрессии у подростков.
• В 2012 г. Комиссия по шизофрении Великобритании рекомендовала профилактическую стратегию психоза, в том числе продвижение защитных факторов для психического благополучия и снижение рисков, таких как использование в раннем подростковом возрасте каннабиса.
• В 2010 г. был запущена база данных Европейского союза DataPrev. По заявлениям разработчиков, здоровое начало имеет решающее значение для психического здоровья и благополучия на протяжении всей жизни, а воспитание является самым важным фактором. Также был рекомендован ряд мер.
• В 2009 г. в публикации американской Национальной академии по профилактике умственных, эмоциональных и поведенческих расстройств среди молодых людей, сосредоточенной на последнем опыте исследований и программ, было заявлено, что для широкого внедрения должен быть рассмотрен доступный в настоящее время ряд программ укрепления здоровья и профилактики. В своем обзоре в 2011 г. авторы заявили, что научная база данных показывает, что можно предотвратить многие психические, эмоциональные и поведенческие расстройства до их начала и сделали рекомендации, включая
• поддержку психического здоровья и воспитания навыков родителей,
• поощрение возрастных знаний детей и
• использование превентивных стратегий, особенно для детей из группы риска (например, детей родителей с психическими заболеваниями, или при стрессе в семье, как развод или потеря работы).

В Индии Национальная программа психического здоровья 1982 г. включала профилактику, но реализация шла медленно, особенно в том, что касается элементов профилактики.

Уже известно, что программы посещения домов для беременных женщин и родителей детей младшего возраста могут производить воспроизводимые эффекты на развитие и общее состояние здоровья детей в различных общественных условиях. Аналогичным образом хорошо зарекомендовали себя позитивные эффекты социального и эмоционального воспитания. Исследования показали, что оценка рисков и поведенческие вмешательства в педиатрических клиниках ослабили результаты жестокого и пренебрежительного отношения к маленьким детям. Посещения домов в раннем детстве также снизили уровень насилия и пренебрежения, но результаты были противоречивыми.

В области защиты ребенка и других контекстах поднимались вопросы оценки возможности воспитания. Отсрочка потенциала беременности в очень юном возрасте может привести к улучшению причинных факторов риска умственного здоровья, таких как улучшенные навыки воспитания и более стабильная домашняя обстановка, и для поощрения такого изменения поведения были использованы различные подходы. В некоторых странах разработаны условные программы благосостояния денежных трансфертов, где выплата обусловлена поведением реципиентов. Чтобы предотвратить психические заболевания в будущем, использовалась обязательная контрацепция.

Профилактические программы могут столкнуться с проблемами собственности, потому что, как правило, системы здравоохранения ориентированы на страдания в данный момент, и финансирования, потому что преимущества программы приходятся на более длительные временные рамки, чем нормальный политический и управленческий цикл. Установление сотрудничества заинтересованных органов, по-видимому, является эффективной моделью для достижения устойчивой приверженности и финансирования.

Целевые и универсальные программы

Среди профессионалов здравоохранения отмечена историческая тенденция в плане рассмотрения целевых программ. Однако выявление групп высокого риска может усилить стигму, в свою очередь, это означает, что не вовлекаются целевые люди. Таким образом, в нынешней политике рекомендуются универсальные программы, с ресурсами в пределах таких программ, взвешенными в сторону высоких групп риска.

Лечение психических заболеваний

Лечение и поддержка психических заболеваний осуществляются в психиатрических больницах, клиниках или любой из разнообразных общественных служб охраны психического здоровья. На лечении таких болезней специализируются различные специалисты. Сюда включается медицинская специальность психиатрии (в том числе психиатрической помощи), эта область известна как клиническая психология, и социология с практическим применением, известным как социальная работа . В области здравоохранения широк диапазон психотерапевтов (в том числе семейной терапии), консультантов и специалистов. Кроме того, свою роль играет поддержка сверстников, когда основным источником знаний личный является опыт решения аналогичных вопросов. Вырисовываются различные клинические и научные перспективы в различных областях исследований, а теории и разные дисциплины могут способствовать различным моделям, объяснениям и целям.

В некоторых странах услуги все больше основываются на подходе восстановления, предназначенном для поддержки личного пути каждого человека к такой жизни, которую он хочет, хотя и здесь в некоторых областях возможен «терапевтический пессимизм».

Есть ряд различных видов лечения и наиболее подходящий вариант зависит от расстройства и человека. Помогают многие вещи, по крайней мере, некоторым людям, и в любом вмешательстве или лекарстве может играть роль эффект плацебо. В меньшинстве случаев люди могут находиться на лечении против своей воли, что может вызвать определенные трудности в зависимости от того, как это осуществляется и воспринимается.

Принудительное лечение в сообществе по сравнению с необязательным лечением, кажется, не делает большой разницы, за исключением, может быть, уменьшения виктимизации.

Психотерапия

Методы психотерапии являются основным вариантом для многих психических расстройств. Есть несколько основных типов. Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) нашла широкое применение и базируется на модификации образа мыслей и поведения, обусловленного определенным заболеванием. Психоанализ, устраняя психические конфликты и защиты, был доминирующей школой психотерапии и применяется до сих пор. Иногда используется системная терапия или семейная терапия, обращаясь к сети значимых других лиц, а также самого лица.

Некоторые виды психотерапии основаны на гуманистическом подходе. Есть целый ряд конкретных методов лечения, используемых для конкретных заболеваний, которые потенциально являются ответвлениями или гибридами перечисленных выше типов. Специалисты в области психического здоровья часто применяют эклектичный или комплексный подход. Многие могут зависеть от терапевтических отношений, и тут возможны проблемы с доверием, участием и конфиденциальностью.

Медикаменты

Основным методом лечения во многих случаях являются психотропные препараты , и есть несколько основных групп. Для лечения депрессии, часто для беспокойства, а также некоторых других расстройств используются антидепрессанты. Анксиолитики (в том числе седативные) применяют в лечении тревожных расстройств и связанных с ними проблем, таких как нарушения сна. Стабилизаторы настроения выбирают в основном при биполярном расстройстве. Нейролептики используются для расстройств психотического спектра, в частности, для положительных симптомов при шизофрении, а также все чаще для диапазона других расстройств. Часто используются стимуляторы , в частности, для лечения СДВГ.

Несмотря на разные стандартные названия групп препаратов, заболевания, для которых они на самом деле показаны, часто перекрывают друг друга. Также возможно использование не по назначению. Могут быть проблемы с неблагоприятными эффектами лекарств и привыкания к ним, и не ослабевает критика фармацевтического маркетинга и конфликтов профессиональных интересов.

Другие методы

В тяжелых случаях иногда используется электросудорожная терапия (ЭСТ), когда другие меры для тяжелой хронической депрессии терпят неудачу. Психохирургия считается экспериментальным методом, но в некоторых редких случаях поддерживается некоторыми неврологами.

Возможно использование консультирования (профессионал) и со-консультирования (между сверстниками). Психообразовательные программы могут предоставить людям информацию с целью понимания и лечения их проблем. Иногда используются творческие терапевтические методы, в том числе музыкальная терапия, терапия искусством или терапия драмы. Часто применяют корректировку образа жизни и меры поддержки, в том числе поддержку сверстников, групп самопомощи для психического здоровья и поддерживаемое проживание или трудоустройство (включая социальные фирмы). Некоторые выступают в поддержку пищевых добавок.

Разумная аккомодация (корректировка и поддержка) может быть введена в действие, чтобы помочь справиться и преуспеть в среде, несмотря на потенциал утраты трудоспособности в связи с проблемами с психикой. Это может включать эмоциональную поддержку животных или специально обученной собаки психиатрической службы.

Эпидемиология

Психические заболевания отличаются широкой распространенностью. Во всем мире в большинстве стран более 1 из 3 человек имеют достаточные критерии, по крайней мере, в какой-то момент в их жизни. В США 46% населения в какой-то момент подходят для постановки диагноза психического заболевания. Непрерывные опросы показывают, что тревожные расстройства отличаются наибольшей распространенностью, за ними следуют расстройства настроения, в то время как злоупотребление веществами и расстройства контроля над побуждениями встречаются последовательно реже. Распространенность варьировалась в зависимости от региона.

Обзор опросов по тревожному расстройству в различных странах показал средний уровень распространенности на протяжении жизни 16,6% у женщин, имеющих более высокие показатели в среднем. Обзор опросов по расстройству настроения в различных странах показал распространенность на протяжении жизни 6,7% для основных депрессивного расстройства (выше в некоторых исследованиях и у женщин) и 0,8% для биполярного расстройства I.

В США отмечена следующая частота заболеваний: тревожное расстройство (29%), расстройства настроения (20,8%), расстройства импульсного управления (24,8%) или злоупотребление веществами (14,6%).

Кросс-европейское исследование 2004 г. показало, что примерно каждый четвертый человек в какой-то момент своей жизни соответствовал критериям, по крайней мере, одного из заболеваний в DSM-IV, куда включались расстройства настроения (13,9%), тревожные расстройства (13,5%) или алкогольные расстройства (5,2%). Примерно 1 из 10 соответствовал критериям на протяжении 12-месячного периода. Женщинам и молодым людям обоих полов свойственно большее число случаев. Обзор обследований 2005 г. в 16 европейских странах показал, что 27% взрослых европейцев страдали, по крайней мере, одним психическим расстройством за 12-месячный период.

В Международном обзоре исследований о распространенности шизофрении выявлен средний (медианный) показатель 0,4% для распространенности на протяжении жизни; в более бедных странах он оказался последовательно ниже.

Исследования распространенности расстройств личности проводились реже и были не столь масштабными, но один обширный опрос в Норвегии показал пятилетнюю распространенность почти 1 из 7 (13,4%). Процент специфических расстройств колеблется от 0,8% до 2,8%, отличаясь в зависимости от страны, пола, уровня образования и других факторов. Опрос в США по скринингу расстройства личности выявил распространенность 14,79%.

Примерно 7% дошкольной детской выборки поставлен психиатрический диагноз хотя бы в одном клиническом исследовании, и примерно 10% детей в возрасте 1-2 лет в скрининге развития были оценены как имеющие значительные эмоциональные/поведенческие проблемы на основе сообщений родителей и педиатров.

В то время как инцидентность психологических расстройств часто одинакова для мужчин и женщин, для женщин, как правило, характерен более высокий уровень депрессии. Каждый год 73 млн. женщин страдают от депрессии, и самоубийство занимает 7 место в качестве причины смерти женщин в возрасте 20-59 лет. Депрессивные расстройства повинны почти в 41,9% случаев ограничения жизнедеятельности от нервно-психических расстройств среди женщин по сравнению с 29,3% среди мужчин.

История

Древние цивилизации описывали и лечили целый ряд психических расстройств. Греками придуманы термины для меланхолии, истерии и фобии и разработали теорию гуморизма. В Персии, Аравии и в средневековом исламском мире были описаны психические расстройства и разработаны процедуры.

Концепции безумия в средневековой христианской Европе смешивали божественное, дьявольское, магическое и гуморальное, а также были связаны с более низменными земными соображениями. В начале современного периода некоторые люди с психическими заболеваниями могли стать жертвами охоты на ведьм, но все чаще оказывались в местных работных домах и тюрьмах, а иногда и в частных сумасшедших домах. Многие термины для психических расстройств, которые нашли свой путь в повседневном использовании, впервые стали популярным в XVI и XVII веках.

К концу XVII века и в эпоху Просвещения безумие все чаще рассматривалось в качестве органического физического явления без связи с душой или моральной ответственностью. Уход в приюте часто был суровым, людей лечили как диких животных, но к концу XVIII в. постепенно развилось движение за моральное лечение. Четкие описания некоторых синдромов встречались редко до XIX века.

Индустриализация и рост населения привели к массовому расширению числа и размеров сумасшедших домов в каждой западной стране в XIX в. Различными органами были разработаны многочисленные разнообразные схемы классификации и диагностические термины, и был придуман термин «психиатрия».

Начало XX в. стало эпохой развития психоанализа, который позже перешел на первый план, наряду со схемой классификации Крепелина. Заключенных приютов стали все чаще называть пациентами, а приюты переименовали в больницы.

В начале XX в. в США было разработано движение за психическую гигиену, с целью профилактики психических заболеваний. В качестве профессий развились клиническая психология и социальная работа. Период Первой мировой войны отмечен массивным увеличением случаев состояния, которое было названо «контузией».

В годы Второй мировой войны в США началась разработка нового психиатрического руководства для категоризации психических заболеваний, которое наряду с существующими системами для сбора переписи и больничной статистики привело к созданию первого Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). В Международной классификации болезней (МКБ) также появился раздел о психических расстройствах. Термин «стресс», появившись в работе по эндокринологии в 1930 г., стал шире применяться для психических расстройств.

В середине века стали использовать электрошоковую терапию, инсулинотерапию, лоботомию и нейролептик аминазин. В 1960-е у самой концепции психического заболевания было много проблем. Эти проблемы пришли от психиатров, таких как Томас Сас, который сказал, что психическое заболевание – это миф, который используется, чтобы скрыть моральные конфликты; от социологов, таких как Ирвинг Гофман, который заявлял, что такое заболевание – всего лишь еще один пример того, как общество навешивает ярлыки и контролирует нонконформистов; от поведенческих психологов, бросивших вызов фундаментальной зависимости психиатрии от ненаблюдаемых явлений; и активистов гей-прав, которые критиковали включение гомосексуализма в число психических заболеваний. Исследование, опубликованное Розенханом в издании Science, получило широкую огласку и рассматривалось как атакование эффективности психиатрического диагноза.

Постепенно на Западе произошла деинституционализация, наряду с закрытием изолированных психиатрических больниц в пользу общественных служб охраны психического здоровья. Набирает обороты движение потребителей/выживших. Постепенно вошли в обиход другие разновидности психиатрического лечения, такие как «психические антидепрессанты» (позже антидепрессанты) и литий. В 1970-х Бензодиазепины нашли свое широкое применение для беспокойства и депрессии, пока не стали острыми проблемы зависимости.

Достижения в нейробиологии, генетики и психологии привели к появлению новых исследовательских программ. Были разработаны когнитивная поведенческая терапия и другие психотерапевтические методы. Затем в DSM и МКБ были приняты новые критерии на основе классификации, и увеличилось число «официальных» диагнозов. В 1990-х новые антидепрессанты типа СИОЗС стали одними из наиболее широко назначаемых препаратов в мире, а позже нейролептики. Также в 1990-х разработан подход восстановления.

Общество и культура

Различные общества или культуры, даже разные люди в субкультуре, могут не соглащаться с тем, что представляет собой оптимальное по сравнению с патологическим биологическим и психологическим функционированием. Исследования показали, что в разных культурах есть различия в плане относительной важности, придаваемой, например, счастью, автономии или социальным отношениям для удовольствия. Аналогичным образом, факт, что модель поведения оценивается, принимается, поощряется или даже статистически нормативна в культуре, не обязательно означает, что это способствует оптимальному психологическому функционированию.

Представители всех культур считают некоторые особенности поведения странными или даже непонятными. Но это суждение неоднозначно и субъективно. Эти различия в определении могут стать весьма спорными. Религиозный, духовный или межличностный опыт и убеждения , как правило, не определяются как неупорядоченные, особенно если широко распространены, несмотря на соответствие многим критериям бредового или психотического расстройств. Даже когда убеждение или опыт может стать причиной ограничения жизнедеятельности или стресса – обычный стандарт для оценки психических заболеваний – присутствие сильной культурной основы для этого убеждения, опыта или интерпретации опыта, как правило, исключает его из учета в качестве доказательства такой болезни.

Процесс , посредством которого подлежат определению и лечению состояния и трудности, такие как медицинские состояния и проблемы, и, таким образом, попадают в ведение врачей и других медицинских работников, известен как медикализация или патологизация.

Движения

Споры часто окружали психиатрию, и в 1967 г. Дэвид Купер придумал термин «антипсихиатрия». Посыл антипсихиатрии заключается в том, что психиатрические методы лечения приносят пациентам, в конечном счете, больше вреда, чем пользы, и история психиатрии предполагает, что, возможно, теперь можно увидеть, как опасно лечение. Электрошоковая терапия была одним из таких методов, который широко использовался в 1930-960-х. Лоботомия была другой практикой, которая, в конечном счете, стала рассматриваться как слишком агрессивная и жестокая. Диазепам и другие седативные средства иногда предписываются больше необходимого, что привело к эпидемии зависимости. Также высказывались опасения по поводу большого увеличения назначения психиатрических препаратов детям. Некоторые харизматические психиатры стали олицетворением движения против психиатрии. Наиболее влиятельным из них был Р. Лэйнг, который написал серию книг-бестселлеров, в том числе «Я и другие». Томас Сас написал «Миф душевной болезни». Некоторые группы бывших пациентов стали воинственно относится к психиатрам, часто называя себя «выжившими». Джорджио Антонуччи поставил под сомнение основу психиатрии своей работой по демонтажу двух психиатрических больниц (в городе Имола), осуществляемой с 1973 по 1996 гг.

Движение потребителей/выживших состоит из людей (и организаций, представляющих их), которые являются клиентами психиатрических служб или которые считают себя пострадавшими от психиатрического вмешательства. Активисты ведут кампанию по улучшению качества услуг в области психического здоровья и более широкого вовлечения и расширения прав и возможностей в рамках услуг по охране психического здоровья, политики и общества в целом. Расширяются организации защиты прав пациентов с усилением деинституциализации в развитых странах, а их работа направлена на вызов стереотипам, стигме и исключению в связи с психическими заболеваниями. Существует также движение в защиту прав опекунов, которые помогают и поддерживают людей с нарушениями психического здоровья, которые могут быть родственниками, и которые часто работают в трудных и длительных условиях с редким подтверждением и без оплаты. Антипсихиатрическое движение принципиально оспаривает господствующую психиатрическую теорию и практику, в том числе в некоторых случаях утверждая, что психиатрические концепции и диагнозы не являются ни реальными, ни полезными. В качестве альтернативы появилось движение за глобальное психическое здоровье, определяемое как «область изучения, исследования и практики, которая ставит приоритет на улучшении психического здоровья и достижении справедливости в области психического здоровья для всех людей во всем мире».

Культурные предубеждения

Современные диагностические руководящие принципы, а именно DSM и в какой-то степени МКБ, были подвергнуты критике как имеющие принципиально евро-американский взгляд. По заявлениям противников, даже если в различных культурах используются диагностические критерии, это не означает, что основные конструкции имеют юридическую силу в рамках этих культур, так как даже надежное применение может доказать только соответствие, не легитимность. Выступающие за более чувствительный в культурном плане подход критики, такие как Карл Белл и Марчелло Мавилья, утверждают, что зачастую исследователи и поставщики услуг не учитывают культурное и этническое разнообразие пациентов.

Кросс-культуральный психиатр Артур Кляйнман утверждает, что западное предубеждение иронически показано во введении культурных факторов в DSM-IV. Нарушения или концепции из незападных или неосновных культур описаны как «связанные с культурой», в то время как стандартные психиатрические диагнозы ставятся без культурной квалификация, открывая Кляйнману основополагающее предположение об универсальности западных культурных явлений. Негативное отношение Кляйнмана к синдрому связи с культурой в значительной степени разделяется и другими кросс-культуральными критиками. Общие ответы включали разочарование в связи с большим количеством пока еще не зарегистрированных «незападных» психических заболеваний и разочарование из-за того, что даже те, которые включены, часто неправильны или искажены.

Многие основные психиатры недовольны новыми связанными с культурой диагнозами, хотя частично по разным причинам. Главный разработчик DSM-III Роберт Спитцер утверждал, что внедрение культурных формулировок являлось попыткой успокоить критиков культуры, и заявил, что им не хватает каких-либо научного обоснования или поддержки. Спитцер также утверждал, что новая привязка диагнозов к культуре редко используется, предполагая, что стандартные диагнозы ставятся независимо от культуры. В целом, сохраняется основное психиатрическое мнение, что, если диагностическая категория действительна, кросс-культуральные факторы либо неуместны, либо имеют значение только для проявления конкретных симптомов.

Клинические представления о психической болезни также пересекаются с личными и культурными ценностями в области морали, так что иногда утверждается, что их разделение невозможно без принципиального пересмотра сущности бытия конкретного человека в обществе. В клинической психиатрии постоянный психологический стресс и ограничение жизнедеятельности указывают на внутренний беспорядок, требующий лечения. Но в другом контексте их можно рассматривать как показатели эмоциональной борьбы и необходимости решения социальных и структурных проблем. Эта дихотомия привела некоторых ученых и клиницистов к решению выступать в поддержку постмодернистской концептуализации психологического стресса и благополучия.

Такие подходы, наряду с кросс-культуральной и «еретической» психологией, сосредоточенной на альтернативных культурных и этнических, и расовых основах идентичности и опыта, противостоят политике уклонения господствующего психиатрического сообщества от любого явного участия в морали или культуре. Во многих странах предпринимаются попытки оспорить воспринимаемые предрассудки в отношении групп меньшинств, в том числе предполагаемого институционального расизма в психиатрических службах. Также отмечаются попытки по улучшению профессиональной межкультурной чувствительности.

Законы и политика

Три четверти стран мира разработали законодательство в области психического здоровья. Обязательный допуск в учреждения психического здоровья (также известен как принудительная госпитализация) является спорной темой. Это может служить посягательством на личную свободу и право выбора и несет риск злоупотребления по политическим, социальным и иным причинам. Но это может потенциально предотвратить причинение вреда себе и другим, и помочь некоторым людям в получении их права на здравоохранение, когда они могут быть не в состоянии принимать решения в своих интересах.

Все законы о психическом здоровье, определяемые правами человека, требуют доказательства наличия психического заболевания, как определено принятыми на международном уровне стандартами, но тип и тяжесть учитываемой болезни в разных юрисдикциях могут варьироваться. Две наиболее часто используемых причины для принудительной госпитализации – это серьезная угроза причинения прямого или неизбежного вреда себе или другим и необходимость лечения. Заявления на помещения кого-либо на принудительное лечение, как правило, поступают от психиатра, члена семьи, близкого родственника или опекуна. Законы, определяемые правами человека, обычно предусматривают, что пациента должны обследовать независимые врачи или другие аккредитованные специалисты в области психического здоровья, кроме того, необходим регулярный, привязанный к срокам пересмотр случая специализированным независимым органом. Человек должен также иметь персональный доступ к независимой адвокатуре.

Для осуществления принудительного лечения (силой, если необходимо) необходимо продемонстрировать, что человек лишен умственных способностей для информированного согласия, то есть чтобы понять информацию о лечении и его последствиях, и, следовательно, быть в состоянии сделать осознанный выбор принять или отказаться. Юридические проблемы в некоторых странах привели к появлению решений верховных судов, что человек не обязан соглашаться с характеристикой психиатра вопросов, составляющих «болезнь», не обязан соглашаться с убеждением психиатра в медикаментозном лечении, а только осознавать вопросы и информацию о вариантах терапии.

Согласие по доверенности (также известно как суррогатное или замещенное принятие решений) может быть передано персональному представителю, члену семьи или юридически назначенному опекуну. Кроме того, пациенты могут сделать, когда их состояние будет считаться хорошим, предварительное распоряжение, уточняя, каким они хотели бы лечиться, если, по мнению специалиста, они лишаться умственных способностей в будущем. В законодательство также может быть включено право на принятия решений с поддержкой, когда человеку помогают понять и выбрать варианты лечения, прежде чем будет объявлено, что у них ухудшаются умственные способности. По возможности должно быть хотя бы совместное принятие решений. Законы о лечении без согласия пациента все чаще распространяются на тех, кто живет в обществе, например, амбулаторное договорное право (известно под разными названиями) используется в Великобритании, Новой Зеландии, Австралии и большей части США.

По сообщениям представителей ВОЗ, во многих случаях национальное законодательство психического здоровья лишает прав лиц с психическими заболеваниями, а не защищает их права, и часто оно устаревшее. В 1991 г. ООН приняла Принципы защиты лиц с психическими заболеваниями и улучшения психиатрической помощи, которые установили минимальные стандарты прав человека в области психического здоровья. В 2006 г. ООН официально согласовала Конвенцию о правах инвалидов, чтобы защитить и укрепить права и возможности людей с ограничением физических возможностей, в том числе с психическими заболеваниями.

Термин «безумие», иногда используемый разговорно как синоним психического заболевания, часто технически используется как юридический термин. Невменяемость может быть использована в судебном процессе (в некоторых странах известно как защита психического расстройства).

Восприятие и дискриминация

Стигма

Социальная стигма, связанная с психическими заболеваниями, стала широко распространенной проблемой. Главный хирург США в 1999 г. заявил, что «мощная и распространенная стигма мешает людям признать свои проблемы психического здоровья, в гораздо меньшей степени раскрыть их другим». Дискриминация на работе, по сообщениям, играет значительную роль в высоком уровне безработицы среди людей с диагнозом психического заболевания. Австралийское исследование показало, что наличие психического заболевания является большим препятствием для трудоустройства, чем инвалидность.

По всему миру прилагаются усилия для устранения стигмы психического заболевания, хотя используемые методы и результаты иногда подвергались критике.

В своей работе 2008 г. исследователи из университета Бейлор обнаружили, что американским духовенством существование психического заболевания зачастую отрицается или отклоняется. Из 293 членов христианской церкви более 32% услышали от своего пастора, что они или их близкие на самом деле не страдают от психического заболевания, и что причина их проблем исключительно духовная, например, личный грех, отсутствие веры или участие демонов. Исследователями также было выявлено, что женщины чаще мужчин получали такой ответ. Участникам обоих исследований ранее был поставлен диагноз серьезного психического заболевания лицензированным поставщиком психического здоровья. Тем не менее, исследователями также предполагается, что людям часто помогали семейные и поддерживающие религиозные лидеры, которые выслушали с добротой и уважением, что зачастую может контрастировать с обычной практикой в психиатрической диагностике и лечении.

В китайском обществе душевнобольные подвергаются стигматизации и не могут вступать в законный брак. В последнее время проводятся исследования, какие эффекты стигматизация оказывает на уход и лечение. Исследование совместных действий в настоящее время используется, чтобы помочь понять, как на молодых людей, в частности, в настоящее время влияет их диагноз. Одно исследование, проведенное школой здравоохранения и социальных наук в Университете Эссекса, показало, что мужчины и женщины с трудом могли рассказать своим друзьям о недавно поставленном диагнозе и ощущали отчуждение. Большинство из них, однако, чувствовали, что этот опыт позволил им открыть раскрыть свой разум для идеи необходимости психической помощи.

Врачи и терапевт также играют роль в оказании помощи пациентам в том, как научиться справляться с возможностью стигматизации. Чтобы улучшить качество их жизни, люди, занятые уходом за пациентом, должны знать, что может возникнуть стигма, и подготовить их к реальности с диагнозом серьезных психических заболеваний. Было проведено еще одно исследование, в котором проводился мониторинг 101 участника с диагнозом серьезных психических заболеваний в течение года, и некоторым пациентам удалось социализироваться, чтобы справляться со стигмой, а другим нет. Результаты показали, что социализированные участники лучше справлялись с повседневной деятельностью, такой как работа и учеба, а также лучше реагировали на лечение, чем те, кто не были подвержены социализации. На основе самых последних исследований 2012-2013 гг., дети и подростки широко сталкиваются с проблемами отношений со сверстниками из-за диагноза психического заболевания. Они сталкиваются с изоляцией и насмешками со стороны сверстников. Стереотипы, связанные с диагнозом, не остаются незамеченными, многие из них сталкиваются с издевательствами просто из-за того, что у них СДВГ или депрессия. Это затрудняет их шансы на быстрое восстановление и, возможно, даже мешает обращаться за дальнейшим лечением.

Средства массовой информации и широкая общественность

Освещение в СМИ психических заболеваний включает преимущественно негативные и уничижительные изображения, например, некомпетентность, насилие или преступность, с гораздо меньшим охватом положительных вопросов, как достижения или проблемы прав человека. Эти негативные изображения, в том числе в детских мультфильмах, предположительно, способствуют стигматизации и негативному отношению в обществе и у самих людей с проблемами психического здоровья, хотя более распространенными стали более чувствительные или серьезные кинематографические образы.

В США Центр Картера учредил стипендию для журналистов в Южной Африке, США и Румынии, чтобы позволить журналистам вести исследования и писать эссе на темы психического здоровья. Бывшая Первая леди США Розалин Картер занялась этим не только для того, чтобы обучать журналистов тому, как чутко и точно обсуждать психическое здоровье и заболевания, но также увеличить количество историй по этим темам в СМИ. Учрежден Всемирный день психического здоровья, который в США и Канаде входит в Неделю осведомленности о психических заболеваниях.

Широкая общественность сохраняет мощный стереотип опасности и стремления к социальной дистанции от лиц, описанных как психически больных. Национальный опрос США показал, что высокий процент лиц люди оценивают людей, описанных как имеющие характеристики психического расстройства, как «вероятно, делающих что-то насильственное по отношению к другим», в сравнении с процентом людей, оценивших описанных лиц как «проблемных».

Последние изображения в СМИ включили ведущих главных героев, успешно живущих с психическим заболеванием и лечащих его, в том числе биполярного расстройства в сериале «Родина» (2011 г.) и посттравматическое стрессовое расстройство в фильме «Железный человек 3» (2013 г.).

Насилие

Несмотря общественное или медиа мнение, в национальных исследованиях продемонстрировано, что тяжелые психические заболевания в среднем не прогнозируют сами по себе агрессивное поведение в будущем, и не являются основной причиной насилия в обществе. Отмечена статистическая связь с различными факторами, которые соотносятся с насилием (у любого), например, злоупотребление психоактивными веществами и различные личные, экономические и социальные факторы.

На самом деле, данные последовательно указывают на гораздо большую вероятность того, то люди с диагнозом серьезных психических заболеваний, живущие в обществе, станут жертвами, а не виновниками насилия. В исследовании лиц с диагнозом «тяжелое психическое заболевание», живущих в США в черте города, было установлено, что четверть стали жертвами, по меньшей мере, одного насильственного преступления на протяжении года, и эта доля в 11 раз превышает средний показатель по центральной части города и выше в каждой категории преступлений, включая насильственные нападения и грабеж. Людям с диагнозом может быть труднее обеспечить уголовное преследование, отчасти из-за предрассудка и мнения, что они меньше заслуживают доверия.

Тем не менее, есть некоторые конкретные диагнозы, такие как детское расстройство поведения или взрослое антисоциальное расстройство личности, или психопатия, которые определяются или по своей природе ассоциируются с проблемами поведения и насилием. Имеются противоречивые данные о степени, в которой определенные специфические симптомы, в частности некоторые виды психоза (заблуждения или галлюцинации), которые могут возникнуть при расстройствах, таких как шизофрения, бредовые или поведенческие расстройства, которые в среднем связаны с повышенным риском серьезного насилия. Посреднические факторы насильственных действий, однако, наиболее последовательно являются, в основном, социально-демографическими и социально-экономическими, такими как юный возраст, мужской пол, низкий социально-экономический статус и, в частности, злоупотребление психоактивными веществами (включая алкоголизм), вследствие чего некоторые люди могут быть особенно уязвимыми.

Громкие дела привели к опасения, что серьезные преступления, такие как убийство, стали более распространенными в связи с деинституционализацией, но этот вывод не подтверждается фактами. Насилие, которое действительно происходит в связи с психическим расстройством (против душевнобольных или душевнобольными), как правило, происходит в контексте сложного социального взаимодействия, часто в семье, а не между незнакомыми людьми. Это также проблема в медицинских учреждениях и более широком сообществе.

Психическое здоровье

Признание и понимание психических заболеваний меняются с течением времени и в разных культурах, и есть еще варианты в определении, оценке и классификации, хотя стандартные критерии ориентировочные широко используются. Во многих случаях, как представляется, есть континуум между психическим здоровьем и психическим заболеванием, что делает диагностику комплексной. По данным ВОЗ, в большинстве стран более трети людей сообщают о проблемах в какой-то момент в своей жизни, которые отвечают критериям для диагностики одного или более общих типов психических заболеваний. Психическое здоровье может быть определено как отсутствие такого заболевания.

У животных

Психопатология у нечеловеческих приматов изучалась с середины XX века. Более 20 моделей поведения шимпанзе в неволе были зарегистрированы как (статистически) ненормальные в плане частоты, тяжести или странности, и некоторые из них также наблюдаются в дикой природе. Человекообразные обезьяны в неволе проявляют грубые поведенческие аномалии, такие как стереотипия движений, членовредительство, нарушенные эмоциональные реакции (в основном страх или агрессия по отношению к товарищам), отсутствие видовых типичных связей и обобщенная выученная беспомощность. В некоторых случаях такое поведение, предположительно, эквивалентно симптомам, связанным с психическими заболеваниями в организме человека, такими как депрессия, расстройства пищевого поведения, тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство. Понятия антиобщественных, пограничных и шизоидных расстройств личности также были применены к высшим нечеловеческим приматам.

В отношении таких сравнений часто поднимается риск антропоморфизма, и оценка животных не может включать свидетельства от языкового общения. Тем не менее, имеющиеся данные могут варьироваться от невербального поведения, включая физиологические реакции и гомологичные выражения лиц и акустические высказывания, в нейрохимических исследованиях. Было отмечено, что часто человеческая психиатрическая классификация основывается на статистическом описании и суждении поведения (особенно, при нарушениях речи или языка) и что использование словесного самоотчета само по себе проблематично и ненадежно.

Психопатология в целом прослеживается, по крайней мере, в неволе, в неблагоприятных условиях выращивания, как при раннем разделении младенцев и матерей; ранней сенсорной депривации; и при длительной социальной изоляции. Исследования также продемонстрировали индивидуальные различия в темпераменте, например общительность или импульсивность. Конкретные причины проблем в неволе включают интеграцию чужих в существующие группы и отсутствие индивидуального пространства, в котором контекст некоторых видов патологического поведения также рассматривается как механизмы выживания. Процессуальные меры включали тщательные индивидуально разработанные программы ресоциализации, поведенческую терапию, обогащение среды и в редких случаях прием психиатрических препаратов. Социализация срабатывает в 90% случаев у шимпанзе с расстройствами, хотя восстановление функциональной сексуальности и заботы о других часто не достигается.

Исследователи в лабораториях иногда пытаются разработать животные модели психических заболеваний человека, в том числе путем индукции или лечения симптомов у животных с помощью генных, неврологических, химических или поведенческих манипуляций, но это подвергалось критике на эмпирических основаниях и на основании прав животных.

Получено достаточно данных, указывающих на эффективность вмешательств в редуцировании факторов риска, в усилении защитных факторов, в предотвращении психопатологических симптомов и новых случаев психических расстройств. Доказано, что макрополитические меры, направленные на улучшение качества питания, жилья и образования или на уменьшение экономической нестабильности, снижают заболеваемость психическими расстройствами. Кроме того, наглядно продемонстрировано, что специфические вмешательства, нацеленные на повышение сопротивляемости детей и подростков путем воспитания, ранние вмешательства и программы для детей с риском развития психических расстройств, например имеющих психически больного родителя, переживших его потерю или разрушение семьи, улучшают состояние психического здоровья, ослабляют депрессивные симптомы и снижают частоту случаев развития депрессивных расстройств. Вмешательства для взрослого населения - от макрополитических стратегий, например налогообложение продукции алкогольной промышленности или законодательства о рабочем месте, до индивидуальной поддержки лиц с признаками психического расстройства - могут снижать психиатрическую заболеваемость и связанное с нею социальное и экономическое бремя. Было также показано, что физические упражнения, социальная поддержка и участие в общественной жизни улучшают психическое здоровье людей пожилого возраста. Государственная система охраны психического здоровья получит пользу благодаря непрерывному формированию базы данных путем комбинирования разных оценочных методов в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов. Использование полученных данных для политических и практических целей требует усилий на международном, государственном и местном уровнях, включая формирование концепций правоспособности, защиты, направляя охрану психического здоровья в систему здравоохранения, а также в другие стратегии, безопасную инфраструктуру и стабильность. Специалисты в области охраны психического здоровья должны играть важную роль в повышении качества данных о профилактике психических расстройств, содействовать укреплению психического здоровья населения, вовлекать заинтересованные стороны в разработку программ, а также (как специалисты, оказывающие медицинскую помощь) в своей практической работе.

В последние годы появились и существенно расширились возможности для профилактики психических и поведенческих расстройств. В этой статье приводится краткий обзор данных о месте профилактики психических и поведенческих расстройств в рамках общей стратегии здравоохранения, кратко описываются современные данные о типовых профилактических вмешательствах, а также вносятся предложения относительно того, как они могут стать частью политики и практики. Читатели, желающие получить дополнительную информацию, могут обратиться к двум публикациям, изданным Всемирной организацией здравоохранения .

Универсальные, избирательные и специфические превентивные вмешательства относятся к первичной профилактике. Универсальные профилактические меры нацелены на все население, которое не относится к группе повышенного риска, избирательные - на индивидов или на подгруппы населения, в которых риск развития психических расстройств значимо выше среднего и подтверждается биологическими, психологическими или социальными факторами риска. Специфические профилактические вмешательства применяют для представителей группы высокого риска, у которых наблюдаются минимальные, но обнаружимые признаки или симптомы, предвещающие развитие психического расстройства, либо биологические маркеры, указывающие на предрасположенность к психическому расстройству, но на тот момент времени не соответствующие критериям расстройства.

Вторичная профилактика предусматривает снижение частоты хорошо известных случаев расстройства или болезни в населении (распространенности) путем раннего выявления и лечения заболеваний, которые можно диагностировать. Третичная профилактика предусматривает вмешательства, нацеленные на уменьшение тяжести инвалидности, улучшение качества реабилитации и на предотвращение рецидивов и обострений болезни. Эта статья посвящена первичной профилактике психических расстройств.

Различие между содействием сохранению психического здоровья и предотвращением развития психического расстройства заключается в их целевых результатах. Содействие сохранению психического здоровья нацелено на положительное стимулирование его путем улучшения психологического состояния, повышения компетентности и сопротивляемости, а также путем создания поддерживающих условий жизни и окружающей обстановки. Профилактика психических расстройств нацелена на устранение симптомов и, естественно, психических расстройств. Как одно из средств достижения этих целей используются стратегии, способствующие сохранению психического здоровья. Помощь в сохранении психического здоровья, предусматривающая меры по его укреплению в населении, может также давать дополнительный результат, снижая заболеваемость психическими расстройствами. Хорошее состояние психического здоровья служит мощным защитным фактором против развития психического заболевания. Однако психические расстройства и хорошее психическое здоровье нельзя описывать как состояния, располагающиеся на противоположных концах линейной шкалы, а скорее как два пересекающихся и взаимосвязанных компонента одного отдельного понятия “психическое здоровье” . Профилактика психических расстройств и содействие сохранению психического здоровья часто присутствуют в рамках одних и тех же программ и стратегий, предполагающих практически одинаковые виды деятельности и дающих разные, но дополняющие друг друга результаты.

Потребность в профилактике психических расстройств, основанной на доказательствах, послужила толчком к дискуссиям среди исследователей, практических врачей, сторонников содействия сохранению здоровья и разработчиков стратегий на международном уровне . Если перефразировать определение доказательной медицины, сформулированное Sackett и коллегами , то профилактика и содействие сохранению здоровья, основанные на доказательствах, определяются как “добросовестное, точное и рациональное использование наилучших современных данных при выборе вмешательств для индивидов, сообществ и населения с целью максимально снизить показатели заболеваемости и создать людям возможности усиливать контроль над своим здоровьем и укреплять его”. Данные систематических исследований позволят избежать неопределенности решений из-за отсутствия информации или решений, основанных на тенденциозных предположениях, которые в свою очередь приводили бы к ненужной трате времени и ресурсов или к финансированию вмешательств с неблагоприятными результатами.

При принятии положительного решения использование научных данных приобретает особенно большое значение в том случае, если последствия решения велики (например, выбор новой профилактической программы для реализации в масштабе государства). Учитывая высокие затраты и недостаточную ответственность при расходовании общественных денег, необходимо, чтобы такое решение основывалось на веских доказательствах, показывающих, что программа эффективна и может окупиться. Поэтому также важно использование доказательств эффективности затрат на данные вмешательства.

Оценивая значение научных доказательств, следует учитывать различные факторы. Во-первых, чтобы избежать результатов тенденциозных наблюдений и необоснованных выводов, необходимо оценивать доказательства с точки зрения их качества, определяемого адекватностью используемых методов исследования. Данные нескольких метаанализов свидетельствуют о том, что величина эффекта выше в исследованиях, в которых используются общепризнанные высококачественные методы . Во-вторых, следует также оценивать значение самих результатов, включая силу и тип эффектов. В-третьих, значение научных доказательств необходимо оценивать с точки зрения их фактического использования и воздействия на принятие решения. Наконец, значения данных следует комбинировать с другими показателями, также весьма важными при обсуждении распространения профилактических программ или их выбора, например с возможностью перенесения программ в другие ситуации или культуры, с их адаптивностью к ним и осуществимостью .

При оценке качества научных доказательств, вероятно, во время дискуссий одним из “самых горячих” является вопрос о том, следует ли считать, что рандомизированные контролируемые испытания лучше всего гарантируют внутреннюю валидность результатов применения комплексных вмешательств. Хотя сила таких испытаний широко признается и используется в исследованиях эффективности профилактических вмешательств, многие ученые в этой области серьезно возражали против того, чтобы считать их одним единственным золотым стандартом . Рандомизированные контролируемые испытания предназначены для изучения причинных факторов на индивидуальном уровне с использованием однокомпонентных вмешательств в строго контролируемых условиях, поэтому они пригодны в первую очередь для оценки клинических или профилактических вмешательств на уровне индивида либо семьи. Многие профилактические вмешательства адресованышколам, компаниям, сообществам или населению в целом. В этих испытаниях изучаются многокомпонентные программы в обстановке динамического сообщества, где многие контекстуальные факторы вряд ли можно контролировать. Строгий план рандомизированного контролируемого испытания не совсем пригоден в этом контексте, поэтому для сохранения его преимуществ в условиях применения вмешательства на уровне сообщества рандомизацию следует осуществлять на уровне более крупных компонентов, таких как школьные классы, школы или население района. Однако осуществимость таких рандомизированных испытаний на уровне сообщества ограничена по практическим, политическим, финансовым или этическим причинам. В тех случаях, когда против использования метода рандомизации выступают по этическим соображениям, ценными альтернативами являются квазиэкспериментальные исследования, в которых применяются техники подбора соответствующих групп с целью достичь сравнимости экспериментальной и контрольной групп, а также исследования с использованием временных рядов.

Формирование базы данных требует поэтапного и последовательного подхода с использованием разных методов в зависимости от информации, необходимой для данного решения. Обмен информацией на международном уровне через общие базы данных имеет большое значение для формирования базы веских доказательств, а также для глубокого понимания культуральных факторов.

Факторы риска ассоциируются с повышенной вероятностью развития, более выраженной степенью тяжести или с более продолжительным течением тяжелых расстройств здоровья. Защитные факторы - это условия, повышающие сопротивляемость людей к факторам риска и расстройствам: их определяют как факторы, которые модифицируют, улучшают или изменяют реакцию человека на некоторые средовые факторы риска, предрасполагающие к нарушению способности адаптироваться .

Получены убедительные данные о факторах риска и защиты и их связи с развитием психических расстройств . По своему характеру и те и другие факторы могут быть индивидуальными, семейными, социальными, экономическими или средовыми. Наличие множественных факторов риска, отсутствие защитных факторов и взаимодействие опасных и защитных ситуаций в основном дают кумулятивный эффект, что предрасполагает индивидов к нарушениям в психической сфере, далее к повышенной уязвимости, затем возникает психическое расстройство и наконец развернутая клиническая картина тяжелого психического заболевания.

Основные социально-экономические и средовые детерминанты психического здоровья связаны с макропроблемами, такими как бедность, война и неравенство. Например, бедные люди часто живут без базовой политической свободы деятельности, выбора и права на безопасность, которые не требуют доказательств. У них часто нет надлежащей пищи, жилья, образования и возможностей для сохранения здоровья; разные виды лишений не позволяют им вести образ жизни, который все ценят . Группы населения, живущие в плохих социально-экономических условиях, подвержены повышенному риску ухудшения психического здоровья, депрессии и более низкого уровня субъективного благополучия . Другие макрофакторы, например урбанизация, война и перемещение населения, расовая дискриминация и экономическая нестабильность, связаны с повышенной частотой симптомов и высокой заболеваемостью психическими расстройствами.

Индивидуальные и семейные факторы риска и защиты могут быть биологическими, эмоциональными, когнитивными, поведенческими, межличностными или связанными с семейным контекстом. Они могут оказывать самое сильное влияние на психическое здоровье в особенно сенситивные периоды жизни, их влияние может передаваться от одного поколения другому. В табл. 1 перечислены основные факторы, которые, как было установлено, коррелируют с развитием психических расстройств.

Профилактические вмешательства должны быть направлены на поддающиеся воздействию детерминанты, в том числе специфические для болезни, а также на более типичные факторы риска и защиты, общие для нескольких нарушений в психической сфере и психических расстройств. Вмешательства, эффективно воздействующие на такие типичные факторы, могут давать широкий спектр превентивных эффектов. Существует также взаимосвязь между психическим и физическим здоровьем: например, сердечно-сосудистое заболевание может вызывать депрессию и наоборот. Психическое и соматическое здоровье также может быть связано общими факторами риска, например плохое жилье может усугублять как психическое, так и соматическое здоровье.

Требуется глубокое понимание связей между разными психическими расстройствами и между психическим и соматическим здоровьем, а также путей развития общих и специфических для заболеваний факторов риска, усугубляющих состояние психического здоровья. Тем не мение получено достаточно данных, чтобы оправдать вложения правительственных и неправительственных организаций в развитие, распространение и осуществление программ и стратегий, основанных на доказательствах. Для разработчиков стратегии и для других заинтересованных кругов наиболее рентабельны и привлекательны инвестиции, направленные на устранение факторов риска и формирование факторов защиты, оказывающих большое влияние, или типичных для ряда родственных проблем, включая социальные и экономические.

Изменения в стратегии, законодательстве и в размещении ресурсов могут существенно улучшать психическое здоровье населения в разных странах и регионах. Было доказано, что такие изменения, помимо снижения риска развития психических расстройств и улучшения состояния психического здоровья, положительно влияют на здоровье в целом, на социальное и экономическое развитие общества.

Таблица 1. Психическое здоровье и психические расстройства: факторы риска и защиты

Получены веские доказательства того, что улучшение питания и развития детей, живущих в неблагоприятных социально-экономических условиях, способствует нормальному развитию когнитивных функций, улучшает достижения в образовании и снижает риск ухудшения состояния психического здоровья, особенно у детей группы риска или у живущих в обнищавших районах. Наиболее эффективными считаются модели вмешательств, которые предусматривают дополнительное питание, контроль развития и содействие ему. Эти модели комбинируют обеспечение питанием (например, пищевые добавки) с психологическим консультированием и психосоциальной помощью (например, доброжелательное отношение, внимательное выслушивание) . Полагают, что затраты на ведение карт развития (в которых на график наносятся величины массы тела ребенка в сравнении с ожидаемой массой) также эффективны . Помимо того, йод играет важную роль в предупреждении задержки умственного и физического развития и нарушения способности к научению . Программы, предусматривающие добавку йода в пищу вместе с йодированной солью или с водой, гарантируют, что дети получат адекватную дозу йода. Глобальные программы, например поддерживаемые Детским фондом Организации Объединенных Наций (UNICEF), позволили использовать йодированную соль в 70% семей стран мира. Это защищает 91 млн новорожденных от дефицита йода и опосредованно предотвращает развитие связанных между собой нарушений психического и физического здоровья.

Плохое жилье считается индикатором бедности и “мишенью” для улучшения общественного здоровья и уменьшения неравенства в здоровье. Данные последнего систематического обзора исследований по изучению влияния улучшения жилья на здоровье свидетельствуют о благоприятных результатах в отношении психического и физического здоровья. К ним относятся улучшение психического и физического здоровья и менее выраженное психическое напряжение (по данным самоотчетов), а также более широкое положительное социальное воздействие на такие факторы, как восприятие безопасности, участие в преступной, социальной и общественной деятельности .

Низкий уровень грамотности и образования - основные социальные проблемы во многих странах, особенно в Южной Азии и в регионе Африки, расположенном южнее Сахары, причем они более характерны для женского населения. Отсутствие образования резко ограничивает возможности доступа индивидов к экономическим благам. В большинстве стран достигнуты впечатляющие успехи в повышении уровня грамотности благодаря более качественным образовательным программам для детей, однако гораздо меньше усилий направлено на нынешнюю безграмотность взрослых. Предполагается, что программы, нацеленные на ликвидацию безграмотности, особенно среди взрослых, могут принести ощутимую пользу, устраняя психологическое напряжение и укрепляя психическое здоровье. Например, этнографические исследования в Индии показали, что реализация программ по ликвидации безграмотности оказалась весьма успешной помимо приобретения специальных навыков . Благодаря тому, что женщины собирались в новом социальном формате, позволяющем получать информацию и обогащаться новыми идеями, занятия служили катализатором социальных изменений. Участвуя в кампаниях учителей-добровольцев, обнищавшие грамотные женщины и девочки приобретали чувство гордости, собственного достоинства и цель в жизни. Положительное влияние на психическое здоровье опосредовалось различными способами, в том числе приобретением способности к количественному мышлению, что снижало риск стать жертвой мошенничества, большей уверенности в декларировании своих прав и преодолении барьеров на пути к благоприятным возможностям. Все эти достижения ассоциируются с предотвращением ухудшения состояния психического здоровья и со снижением риска развития психических расстройств.

Во многих развивающихся странах непрочное экономическое положение является стойким источником стресса и беспокойства, которые могут провоцировать появление симптомов депрессии, психических расстройств и самоубийство. Неправительственные организации, например Бангладешский комитет по развитию сельских районов, разработали программы уменьшения бедности, нацеливающие на источники кредитования, на проблемы равенства полов, оказания базовой медицинской помощи, образования и защиту прав человека. Предоставление ссуды такими источниками может снижать риск развития психического заболевания благодаря устранению основной причины стресса - угрозы, которой является неофициальное одалживание денег. Оценка программ уменьшения бедности Бангладешского комитета по развитию сельских районов, адресованных миллионам беднейшего населения в Бангладеш, свидетельствует о том, что психологическое благополучие женщин, членов этого комитета, лучше, чем у тех, кто не является его членом .

Многие вмешательства на уровне сообщества сосредоточены на развитии процессов предоставления полномочий и формирования чувства принадлежности и социальной ответственности у членов сообществ. Примером является инициатива “Сообщества, поддерживающие программу”, которая оказалась успешной в нескольких сотнях общин в США и в настоящее время принимается и воспроизводится в Нидерландах, Англии, Шотландии, Уэльсе и Австралии. Такая инициатива побуждает население применять систему профилактики насилия и агрессии, используя местные данные, позволяющие выявлять факторы риска и разрабатывать соответствующие меры . Для этого предусматриваются вмешательства, одновременно проводимые на многих уровнях: среди населения (средства массовой информации, изменение стратегии), в школе (изменение управления или методов преподавания), в семье (занятия для родителей) и на индивидуальном уровне (например, повышение уровня социальной компетентности).

Относительно аддиктивных веществ эффективны регулятивные меры, которые принимаются на международном, национальном, региональном и местном уровнях: взимание налога, ограничение доступности этих веществ и полный запрет на прямую и косвенную рекламу .

Цена - одна из самых значимых детерминант употребления алкоголя и табака. Увеличение налога, который повышает цену табака на 10%, снижает потребление табачных изделий примерно на 5% в странах с высоким уровнем доходов и на 8% в странах с низким и средним. Такая же картина наблюдается и в отношении алкоголя: увеличение цены на 10% может сократить длительное потребление алкоголя почти на 7% в странах с высоким уровнем доходов и, хотя данные очень ограниченные, почти на 10% в странах с низким уровнем доходов . Кроме того, повышение налогов на алкоголь снижает заболеваемость и распространенность заболеваний печени, обусловленных употреблением алкогольных напитков, несчастных случаев на транспорте и других преднамеренных и непреднамеренных травм, например семейное насилие и отрицательные последствия психического заболевания, вызванные употреблением алкогольных напитков.

Законы, предусматривающие увеличение минимального возраста легального употребления алкоголя, способствуют снижению продаж и сокращению проблем у молодых потребителей спиртного. Сокращение часов и дней продажи и уменьшение количества магазинов, специализирующихся на продаже спиртных напитков, а также ограничения на доступ к алкоголю сопровождаются сокращением как употребления алкоголя, так и связанных с ним нарушений.

Работа с уязвимыми группами населения по смягчению стрессоров и повышению сопротивляемости организма способствует эффективному предотвращению развития психических и поведенческих расстройств и укрепляет психическое здоровье. В следующих подразделах приведены некоторые данные, имеющие отношение к разным периодам жизни.

Данные патронажных посещений на дому женщин во время беременности и детей раннего младенческого возраста, включающие курение матери, недостаточную социальную поддержку, плохие родительские навыки и ранние взаимодействия “родитель–ребенок”, показали, что медицинские, социальные и экономические последствия имеют огромное значение для общественного здоровья . К ним относятся улучшение психического здоровья как у матерей, так и у новорожденных, снижение показателя использования служб системы здравоохранения, а также долгосрочное уменьшение количества случаев нарушений поведения через 15 лет. Если учитывать долгосрочные результаты, затраты на эти вмешательства также могут быть эффективными.

Программа патронажных посещений на дому женщин во время беременности и детей раннего младенческого возраста , двухгодичная программа посещений патронажной медицинской сестры нищих впервые забеременевших подростков - яркий пример программы с благоприятными результатами как для матерей, так и для новорожденных. Рандомизированные контролируемые испытания продемонстрировали увеличение массы тела при рождении почти на 400 г, на 75% сократилось количество случаев преждевременных родов, больше чем в два раза уменьшилось количество посещений по неотложным показаниям, а также значительно реже отмечались случаи жестокого обращения с ребенком со стороны матерей-подростков. Трудоустройство среди матерей возросло на 82%, а рождение второго ребенка откладывалось более чем на 12 месяцев. Когда дети достигали 15-летнего возраста, среди них на 56% реже отмечались проблемы, связанные с алкоголем и другими психоактивными веществами, на столько же уменьшилось количество арестов, на 81% сократилось количество судимостей и на 63% количество сексуальных партнеров. Семьи были состоятельны в финансовом отношении, а затраты правительства на такие семьи более чем компенсировали стоимость программы . Однако было установлено, что не все программы патронажной работы медицинских сестер и социальных работников эффективны , следовательно, необходимо выявлять факторы, которые прогнозируют эффективность вмешательств.

Вмешательства для детей из бедных семей, нацеленные на повышение качества когнитивного функционирования и речевых навыков, способствовали лучшему развитию когнитивных функций, более высокой успеваемости в школе и менее выраженным нарушениям в поведении. Например, проект Perry, охватывающий период от дошкольного возраста участников до периода взрослости, продемонстрировал благоприятные результаты до достижения 19 и 27 лет по количеству арестов на протяжении жизни (уменьшение на 40%) и семикратную прибыль на экономические инвестиции правительства в программу .

Программы обучения родителей умению справляться с детьми также продемонстрировали значимые профилактические эффекты, например программа “Невероятные годы”, которая предусматривает поведенческое вмешательство, усиливающее положительные взаимодействия между ребенком и родителем, повышающее качество решения проблем и социального функционирования, а также смягчающее нарушения поведения дома и в школе. В процессе реализации программы используются методы моделирования с использованием видеозаписей, которые включают модули для родителей, школьных учителей и детей .

Подтвердилась эффективность только двух типов проактивных стратегий в предотвращении или в смягчении проявлений жестокого обращения с ребенком: программы патронажной работы с матерями группы высокого риска и программы самозащиты для детей школьного возраста, направленные на предупреждение жестокого сексуального обращения . Программы патронажной работы (например, упомянутая выше Программа патронажных посещений на дому женщин во время беременности и детей раннего младенческого возраста) показали, что в течение первых двух лет количество верифицированных случаев жестокого обращения с ребенком или его заброшенности уменьшилось на 80%. Программы самозащиты позволяют детям приобретать знания и навыки, необходимые для предотвращения собственной виктимизации. Эти школьные программы широко реализуются в США в начальных школах. Хорошо контролируемые испытания показали, что дети чувствуют себя лучше, владея знаниями и навыками . Однако пока что нет данных о том, что эти программы способствуют уменьшению количества случаев жестокого обращения с ребенком.

У детей, у которых родитель страдает психическим заболеванием, например депрессией, риск заболеть депрессивным расстройством до 20-летнего возраста возрастает на 50% . Полученные данные указывают на то, что передача психических расстройств от одного поколения другому является результатом взаимодействия генетических, биологических, психологических и социальных факторов, действующих как во время беременности, так и в младенческом возрасте . Вмешательства, предотвращающие передачу психических расстройств от одного поколения другому, нацелены на факторы риска и защиты, например на расширение объема знаний у членов семьи о заболевании, повышение психосоциальной устойчивости у детей, улучшение взаимодействия между родителями и ребенком и в семье, стигму и на социальную сеть поддержки. До сих пор проведено очень мало контролируемых исследований по изучению результатов подобных программ, хотя они перспективны, например рандомизированное контролируемое испытание эффективности программы, ориентированной на когнитивное функционирование участников группы. Это испытание показало уменьшение количества новых случаев депрессивного расстройства и рецидивов с 25% в контрольной группе до 8% в группе участников профилактической программы в течение первого года после вмешательства и с 31 до 21% соответственно в течение второго года наблюдения .

Школьные программы благодаря экологическим вмешательствам и научению соответствующему социально-эмоциональному поведению улучшают психическое здоровье . Некоторые вмешательства при комплексном подходе в течение ряда лет проводятся во всей школе, тогда как другие нацелены только на одну ее часть (например, дети в одном классе) или на специфическую группу учащихся с установленным риском. В результате улучшилась школьная успеваемость, повысились качество навыков решения проблем и уровень социальной компетентности, а также уменьшились интернализованные и экстернализованные нарушения, такие как симптомы депрессии, тревоги, буллинг, употребление психоактивных веществ, агрессивное и делинквентное поведение.

Фокусированные на экологии вмешательства нацелены на контекстуальные переменные в доме и в школе ребенка. Было показано, что программы, которые реструктурируют школьную обстановку (например, “Проект переходной обстановки в школе”) , влияя на психологический климат в классе (например, игра в хорошее поведение) или во всей школе (например, норвежская программа предотвращения буллинга*) , улучшают эмоциональные реакции и поведение и предупреждают или смягчают симптомы и связанные с ними отрицательные результаты.

Подростки, чьи родители разведены, чаще бросают школу, среди них более высокие показатели распространенности случаев беременности, интернализованных и экстернализованных нарушений, а также более высокий риск развода и преждевременной смерти. Эффективные школьные программы для детей разведенных родителей (например, группа поддержки детей, программа вмешательств для детей разведенных родителей), предусматривающие обучение навыкам совладания с использованием техник когнитивно-поведенческой психотерапии и оказание социальной поддержки, уменьшают стигматизацию и редуцируют депрессивную симптоматику и нарушения поведения, что было отмечено во время одногодичного катамнестического исследования . Программы, ориентированные на улучшение навыков воспитания и совладания с эмоциональными реакциями у родителей, связанными с разводом, повышают качество отношений “мать–ребенок” и смягчают интернализованные и экстернализованные нарушения у детей. В одном шестилетнем рандомизированном катамнестическом исследовании выявлена разница в распространенности психических расстройств: в экспериментальной группе одногодичная распространенность диагностированных психических расстройств среди подростков составляла 11% по сравнению с 23,5% в контрольной группе .

Смерть родителя коррелирует с большей частотой симптомов тревоги и депрессии, включая клиническую депрессию, нарушения в поведении и более низкую академическую успеваемость. Хотя многие вмешательства доступны для детей, переживающих тяжелую утрату, лишь немногие были оценены в контролируемых испытаниях . Показательным примером является вмешательство, одновременно нацеленное на детей, подростков и выживших опекунов, которое способствовало формированию положительных отношений “родитель–ребенок”, эффективному совладанию, хорошему психическому здоровью у лиц, опекающих ребенка, улучшало дисциплину и облегчало обмен чувствами и переживаниями . Эффекты были более заметны у детей, которые относились к группе более высокого риска, т. е. у тех, у кого в начале программы уже наблюдались симптомы.

Рабочий стресс и безработица могут усугублять психическое здоровье и повышать заболеваемость депрессией, тревогой, синдромом выгорания, расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, сердечно-сосудистыми заболеваниями и частоту случаев суицидального поведения.

Чтобы уменьшить рабочий стресс, вмешательства следует направлять либо на повышение способности работающих справляться со стрессорами, либо на их устранение в рабочей среде. Чтобы организовать рабочие условия, можно использовать три типа стратегий: деловые и технические вмешательства (например, увеличение разнообразия видов работы, усовершенствование трудовых процессов и условий труда, уменьшение шума, снижение рабочей нагрузки), четкое определение функциональных обязанностей и улучшение социальных отношений (например, коммуникация, разрешение конфликтов), а также вмешательства, нацеленные на многочисленные изменения, направленные как на работу, так и на работников. Несмотря на существование национального и международного законодательства в отношении психосоциальной рабочей обстановки, которое делает акцент на оценке риска и на его устранении, большинство программ нацелено на ослабление когнитивной оценки стрессоров и их последующих эффектов, а не на ослабление или на устранение самих стрессоров .

К наиболее широко известным универсальным вмешательствам как ответным реакциям на риск потери работы и на безработицу относятся правовые нормы, регулирующие страхование на случай потери работы и пособие по безработице, или нормы, предусматривающие улучшение обеспеченности работой. Их наличие широко варьируется в разных частях мира. Ряд норм относительно места работы нацелены на снижение риска потери ее и безработицы, включая разделенную ставку, положения, гарантирующие занятость у данного предпринимателя, уменьшение оплаты и сокращение рабочих часов. Отсутствуют эмпирические данные об их потенциальной возможности защитить психическое здоровье работников, хотя совершенно очевидно, что они могут ослаблять стресс, обусловленный безработицей.

Ряд программ поддерживают безработных, помогая возвратиться к оплачиваемому труду, например рабочий клуб и программа рабочих мест . Эти несложные и недорогие программы предусматривают комбинирование базовых навыков поиска работы с повышением мотивации, социальной поддержки и формирования навыков совладания. В США и Финляндии программу рабочих мест проверили и повторили в крупных рандомизированных испытаниях. В них были продемонстрированы повышенные показатели повторного трудоустройства, лучшее качество и более высокая оплата полученной работы, повышение собственной эффективности в поиске работы и своего мастерства, а также смягчение симптомов депрессии и дистресса.

Среди лиц, осуществляющих уход за хронически больными и людьми пожилого возраста, повышен риск возникновения чрезмерного напряжения и учащения новых случаев заболевания депрессией. Результаты многих контролируемых исследований по изучению эффективности психообразовательных программ для членов семей, осуществляющих уход за родственниками пожилого возраста, свидетельствуют об уменьшении бремени, о редуцировании симптомов депрессии, субъективном улучшении самочувствия и воспринимаемой удовлетворенности лиц, осуществляющих уход . Психообразовательные программы предоставляют информацию о заболевании подопечного и о доступных ресурсах и службах, а также обучают эффективному реагированию на проблемы, возникающие при конкретном заболевании у родственника. Такие программы предусматривают проведение лекций, групповых занятий и использование печатных материалов.

Психическое здоровье лиц пожилого возраста с разной степенью эффективности улучшают различные типы вмешательств, включая физические упражнения, улучшение социальной поддержки путем дружеского отношения, просветительскую работу с пожилыми лицами с хроническими заболеваниями и опекающими
их людьми, ранний скрининг, лечение специалистами первичного звена медицинской помощи и программы, использующие техники обсуждения событий их жизни. Предупреждение черепно-мозговых травм, нормализация высокого систолического давления и высокой концентрации холестерина в сыворотке крови также, по-видимому, эффективны, поскольку снижают риск развития деменции.

Например, физические упражнения, такие как занятия аэробикой и тайцзи, приносят как физическую, так и психологическую пользу лицам пожилого возраста, включая бoльшую удовлетворенность жизнью, хорошее настроение и психическое благополучие, смягчение проявлений психологического дистресса и симптомов депрессии, снижение кровяного давления и более редкие случаи падений . Другие программы, хотя и демонстрирующие многообещающие эффекты, требуют повторных исследований, например изучения эффективности раннего массового обследования людей пожилого возраста и метода ведения случая заболевания, в том числе оказания различных видов социальной помощи как средств уменьшения случаев депрессии и повышения удовлетворенности жизнью .

Хотя среди лиц пожилого возраста депрессия наблюдается достаточно часто, почти не проводились контролируемые исследования по изучению эффективности профилактики указанного заболевания и самоубийств в этой группе населения. Получены некоторые данные, указывающие на улучшение социальных отношений и уменьшение количества симптомов депрессии среди участников программы, включающей вдов, оказывающих взаимную поддержку. Предварительные данные также свидетельствуют о том, что встречи для обсуждения событий жизни и терапия воспоминаниями могут снижать риск развития депрессии у лиц пожилого возраста, особенно у подопечных домов престарелых с медицинским обслуживанием , хотя благоприятные результаты, по-видимому, со временем исчезают, что свидетельствует о необходимости постоянной поддержки.

Депрессия нередко наблюдается и у лиц с хроническими или со стрессовыми соматическими заболеваниями. Однако в этой сфере очень мало примеров эффективных программ. Техники просветительской работы среди пациентов, нацеленные на обучение методам прогноза и умения справляться с хроническими состояниями, дали краткосрочные благоприятные эффекты, например редуцирование симптомов депрессии . Обеспечение слуховыми аппаратами людей пожилого возраста с потерей слуха также может способствовать лучшему социальному, эмоциональному и когнитивному функционированию и редуцированию симптомов депрессии .

Данные, полученные в течение последних нескольких десятилетий и кратко изложенные выше, наглядно демонстрируют, что можно снизить риск ухудшения психического здоровья и предотвратить развитие психических расстройств. Далее, важная задача - облегчить использование полученных данных для разработки стратегии и для практической работы. В этом разделе кратко описаны некоторые шаги и факторы, которые могут облегчить работу на международном, государственном и местном уровне, направленную на предотвращение психических и поведенческих расстройств.

Необходимо провести глобальную пропагандистскую кампанию, чтобы повысить уровень осведомленности о профилактической работе в системе психиатрической помощи и усилить веру в ее успех. Необходимо широко распространять полученные данные среди разработчиков стратегии и среди всего населения. Современные знания и ресурсы в сфере профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья неравномерно распределяются во всем мире. Необходимы международные программы, чтобы поддержать страны, у которых пока что нет возможностей и опыта в этой сфере. Международные учебные программы, особенно в странах со средним и с низким уровнем доходов, следует разрабатывать в сотрудничестве с международными организациями, которые уже имеют возможности для этого и владеют необходимым опытом.

Чтобы усилить базу знаний, следует расширить объем исследований по оценке эффективности профилактики, особенно посредством международного сотрудничества. Для этого следует сформировать сеть сотрудничающих научно-исследовательских центров, реагирующих на потребности стран с низким, средним и высоким уровнем доходов. Исследователи должны обратить особое внимание на многоцентровые и репликационные исследования по изучению способности разработчиков программ и стратегий быстро реагировать на культуральные особенности испытуемых. Кроме того, следует проводить лонгитудинальные исследования по изучению отдаленных результатов превентивных вмешательств; исследования взаимосвязи между нарушениями психического, физического и социального здоровья; исследования по оценке эффективности затрат для выявления наиболее эффективных стратегий и определения значения профилактики помимо ее пользы для психического здоровья; исследования для выявления предикторов эффектов, чтобы повысить эффективность затрат.

Правительственные службы должны разрабатывать национальные и региональные стратегии по профилактике психических расстройств и содействию сохранению психического здоровья как части стратегии общественного здравоохранения и в соответствии с принципами лечения и реабилитации. Государственная политика должна предусматривать действия по горизонтали через различные государственные секторы, например органы охраны окружающей среды, обеспечения жильем, социального обеспечения, труда и трудоустройства, просвещения, уголовного судопроизводства и защиты прав человека. Правительства стран и компании по страхованию здоровья должны распределять соответствующие ресурсы для реализации деятельности, основанной на доказательствах, в том числе оказывая поддержку при формировании возможностей во многих секторах с установленными обязанностями; финансировании тренингов, образования, внедрения и оценочных исследований; стимулировании координации работы разных секторов, которые связаны с охраной психического здоровья.

Правительственные службы должны развивать национальную и местную инфраструктуру для проведения профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья и работать в сотрудничестве с органами общественного здравоохранения и государственной политики, стоящими на других позициях. Правительственные службы и компании страхования здоровья должны распределять соответствующие ресурсы для реализации деятельности, основанной на доказательствах, в том числе поддерживать формирование людских ресурсов во многих секторах с установленными функциональными обязанностями; финансирование стажировки, образования, внедрения программ и оценочных исследований; стимулирование координации работы разных секторов, которые имеют отношение к охране психического здоровья.

Учитывая высокие показатели коморбидности при психических расстройствах и плохое физическое здоровье, огромное значение имеют комплексные стратегии профилактики в рамках первичного звена и системы квалифицированной медицинской помощи. Необходимы поддерживающие методы профилактики наряду с увеличенными ресурсами и стажировкой специалистов системы первичного звена и квалифицированной медицинской помощи.

Чтобы поддерживать благоприятные результаты для общественного здоровья в течение более продолжительного времени, чрезвычайно важно предусматривать подотчетность сообществ, чтобы поддерживать стратегии, направленные на сохранение стабильности в рамках органов здравоохранения. Государственная власть и исполнители должны выбирать программы и стратегии, которые позволяют использовать существующие инфраструктуры и ресурсы. Компоненты содействия сохранению психического здоровья и профилактики должны быть структурно интегрированы с существующими эффективными программами содействия сохранению здоровья и с социальными стратегиями в школе, на рабочих местах и в населении.

Превентивные стратегии должны основываться на систематических оценках потребностей государственной системы охраны психического здоровья. Чтобы распространить влияние профилактических вмешательств на психическое здоровье всех групп населения, следует разрабатывать программы, широко доступные для таких групп. Разработчики и исполнители программ должны учитывать основанные на доказательствах принципы и условия, которые могут повысить результативность и эффективность затрат и одновременно улучшить психическое и физическое здоровье, а также позволят получить социальные и экономические преимущества (выгоды).

Лица, оказывающие помощь, обязаны гарантировать культуральную адаптацию и приспособление программ, особенно если они, основываясь на доказательствах, заимствованы в других странах или культурах, или когда их используют в сообществах и целевых группах населения, которые отличаются от тех, для кого они были первоначально разработаны и испытаны. Адаптация программ, даже с учетом особенностей культуры ее участников, должна подчиняться принципам эффективного вмешательства и успешной реализации. Необходимо более глубокое понимание возможностей для перенесения (в другое место) доказательных программ и стратегий, возможностей для адаптации и переработки их в разных странах и культурах.

Практикующие специалисты и исполнители программ должны обязательно гарантировать высокое качество их реализации и использование инструментов, повышающих качество и гарантирующих точное выполнение программ, например руководств для программного обеспечения, методических рекомендаций по эффективному выполнению, тренингов и консультаций специалистов.

Специалисты в области охраны психического здоровья, включая психиатров, психологов, психиатрических медицинских сестер, социальных работников и других специалистов, прошедших подготовку по вопросам охраны психического здоровья, могут и должны выполнять некоторые роли, чтобы сделать предотвращение психических и поведенческих расстройств реальностью. Далее мы кратко опишем их.

Специалисты в области охраны психического здоровья по долгу службы повышают уровень осведомленности и информирования о мерах профилактики среди разработчиков стратегий, других специалистов и всего населения, создавая обстановку, способствующую профилактической работе. В настоящее время в основном бытует мнение, что психические расстройства возникают по неизвестной причине и их практически невозможно предотвратить. Для устранения этих мифов должна быть широко доступна правильная информация об установленных причинах и о возможных методах снижения заболеваемости и улучшения течения психических расстройств.

Владея своей базой данных, специалисты в области охраны психического здоровья должны консультировать специалистов, планирующих работу органов здравоохранения, и разработчиков программ в отношении возможностей инициирования профилактических вмешательств или интегрирования мер по охране психического здоровья с уже существующими программами. Возможности для выполнения этой роли огромны, поскольку в большинстве стран и сообществ функционируют программы общественного здравоохранения и социальные программы, которые могут служить делу профилактики психических расстройств. Даже если не требуется никаких изменений, осознание того, что программа содействует предотвращению развития психических расстройств, помогает подкрепить необходимость продолжения или расширения программы.

Во многих случаях специалисты в области охраны психического здоровья должны играть активную роль в инициировании профилактических программ. Это может быть роль лидера или активного сотрудника, особенно в межведомственной программе. Некоторые наиболее эффективные профилактические программы были инициированы специалистами в области охраны психического здоровья, работающими в тесном сотрудничестве с другими специалистами.

Специалисты в области охраны психического здоровья должны приступить к дальнейшим исследованиям по оценке эффективности профилактики психических расстройств. Известно, что исследований по изучению психического здоровья как части всех исследований в области охраны здоровья гораздо меньше, чем пропорциональное бремя психических расстройств, а в странах с низким и средним уровнем доходов таких исследований еще меньше . Даже среди доступных исследований по изучению психического здоровья эффективность профилактических мер изучалась недостаточно. Специалисты в области охраны психического здоровья и исследователи должны исправить этот дисбаланс и создать более качественную базу данных, особенно в странах с низким и средним уровнем доходов. Особенно страдает база данных о выполнении профилактических программ в реальной жизни: этот пробел преодолевается систематической оценкой в рамках существующих профилактических программ. Преодолеть недостаточное финансирование, по-видимому, помогут новаторские предложения, особенно межведомственные по характеру и нацеленные на многочисленные результаты, усиливая интерес со стороны потенциальных финансовых агентств.

Специалисты в области охраны психического здоровья вступают в тесный контакт с людьми с психическими расстройствами и с их семьями. Благоприятные возможности для первичной профилактики в этих условиях огромны. У людей с одним или с несколькими психическими расстройствами (активным или в стадии ремиссии) чаще развивается другое психическое расстройство. Профилактические вмешательства среди этих людей, даже если они контактируют со специалистами в области охраны психического здоровья, игнорируются. Примером может служить профилактика депрессии у людей с расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, или эмоциональных расстройств у ребенка со специфическим расстройством развития.

Другой путь, которым специалисты системы психиатрической помощи могут содействовать профилактической работе, - это инициирование профилактических вмешательств у членов семей лиц, получающих психиатрическую помощь. Превентивные методы для детей, чьи родители страдают психическим расстройством, имеющих особый риск, могут быть высокоэффективными, но, к сожалению, применяются редко. Специалисты в области охраны психического здоровья должны сочетать оказание необходимого объема медицинской помощи пациентам, получающим лечение, с предотвращением потребности в медицинской помощи среди членов их семей в будущем.

Предотвращение психических расстройств является приоритетом общественного здравоохранения. Учитывая постепенно возрастающее бремя психических и поведенческих расстройств и известные ограничения в их лечении, единственным приемлемым методом уменьшения этого бремени является профилактика. Социологи и биологи внесли существенную ясность в роль факторов риска и защиты в формировании путей развития психических расстройств и неудовлетворительного состояния психического здоровья. Многие из этих факторов поддаются воздействию и являются потенциальными “мишенями” для профилактических и других соответствующих мер. Для внедрения в практику доступен широкий спектр основанных на доказательствах принципов и стратегий (в дополнение к специфическим для конкретных психических расстройств), которые позволяют предотвращать развитие психических и поведенческих расстройств. Установлено, что превентивные стратегии смягчают факторы риска, усиливают защитные факторы, редуцируют психопатологическую симптоматику и чаще предотвращают развитие некоторых психических расстройств; они также улучшают состояние психического и физического здоровья и генерируют социальные и экономические преимущества (выгоды).

Хотя достаточный объем данных оправдывает внедрение программ в практику, необходимы дополнительные усилия, чтобы и дальше расширять спектр эффективных превентивных мер, повышать их результативность и эффективность затрат в изменяемых условиях и обогащать базу данных. Для этого необходимо регулярно оценивать эффективность программ и стратегий и их внедрение и проводить достаточное количество контролируемых научных исследований.

Специалисты в области охраны психического здоровья должны выполнять несколько важных ролей в области профилактики, а именно: сторонников профилактики, технических консультантов, руководителей программ, исследователей и исполнителей профилактической работы. Эти роли трудные, но, по-видимому, являются очень благодарными обязанностями. Однако на результаты профилактических программ на уровне населения можно рассчитывать только после инвестирования достаточных человеческих и финансовых ресурсов. Финансовую поддержку следует направлять на реализацию профилактических программ и стратегий, основанных на доказательствах, и на развитие необходимой инфраструктуры. Кроме того, следует содействовать инвестициям в формирование возможностей на уровне страны, проводя стажировки и создавая рабочую силу - информированных специалистов. Значительная часть инвестиций должна поступать от правительства, поскольку именно оно в конечном счете ответственно за здоровье населения. Современные ресурсы для профилактики психических расстройств и содействия сохранению психического здоровья в мире распределяются неравномерно. Международные программы должны быть нацелены на уменьшение этого разрыва и на поддержку стран с низким уровнем доходов при накоплении знаний и опыта в области профилактики, а также стратегий и вмешательств, учитывающих потребности, особенности культуры, условия и благоприятные возможности.

Профилактика психических расстройств и содействие сохранению психического здоровья должны быть неотъемлемой частью общественного здравоохранения и соответствующей политики на местном и на государственном уровне. Меры по профилактике психических расстройств и содействию сохранению психического здоровья следует интегрировать в рамках государственной политики, которая предусматривает различные виды деятельности по горизонтали в различных государственных секторах, например охраны окружающей среды, обеспечения жильем, социального обеспечения, труда и трудоустройства, образования, уголовного судопроизводства и защиты прав человека. Это будет формировать в различных секторах беспроигрышные ситуации, включая широкий спектр медицинских, социальных и экономических выгод.