Главная Лечение и профилактика Что обозначают лёгочные очаги на КТ. Очаг Гона в легких - что это такое

Что обозначают лёгочные очаги на КТ. Очаг Гона в легких - что это такое

Основные сведения

Определение

Очаговым образованием в легком называют рентгенологически определяемый единичный дефект округлой формы в проекции легочных полей (рис. 133).

Края его могут быть гладкими или неровными, но они должны быть достаточно отчетливыми для того, чтобы определить контур дефекта и позволить измерить его диаметр в двух или более проекциях.

Рис. 133. Рентгенограмма грудной клетки в прямой и боковой проекциях больной 40 лет.
Видно очаговое затемнение с четкими границами. При сравнении с предшествовавшими рентгенограммами установлено, что за период более чем 10 лет образование не увеличилось в размерах. Его расценили как доброкачественное и резекцию не проводили.

Окружающая легочная паренхима должна выглядеть относительно нормальной. Внутри дефекта возможны кальцификаты, а также полости небольшого размера. Если большая часть дефекта занята полостью, то следует предположить рекальцифицированную кисту или тонкостенную каверну, эти нозологические единицы нежелательно включать в обсуждаемый тип патологии.

Размер дефекта также является одним из критериев определения очаговых образований в легком. Авторы полагают, что термин «очаговое образование в легких» следует ограничить размером дефектов не более 4 см. Образования диаметром более 4 см чаще имеют злокачественную природу.

Поэтому процесс дифференциальной диагностики и тактика обследования при этих крупных образованиях несколько другие, чем при типичных мелких очаговых затемнениях. Безусловно, принятие диаметра 4 см как критерия причисления патологии к группе очаговых образований в легком является в известной мере условным.

Причины и распространенность

Причины очаговых затемнений в легких могут быть различными, но в принципе их можно разделить на две основные группы: доброкачественные и злокачественные (табл. 129). Среди доброкачественных причин чаще всего встречаются гранулемы, вызванные туберкулезом , кокцидиомикозом, гистоплазмозом.

Таблица 129. Причины очаговых образований в легких

Среди злокачественных причин затемнений чаще всего встречаются бронхогенные раки и метастазы опухолей почек, толстой кишки, молочной железы. По данным различных авторов, процент затемнений, которые в последующем оказываются злокачественными, колеблется от 20 до 40.

Причин такой вариабельности довольно много. Например, в исследованиях, проводимых в хирургических клиниках, обычно исключаются кальцифицированные дефекты, следовательно, в таких популяциях получается более высокий процент злокачественной опухоли по сравнению с группами больных, из которых кальцифицированные дефекты не исключены.

В исследованиях, проведенных в географических зонах, эндемических по кокцидиомикозу или гистоплазмозу, также, разумеется, будет обнаружен более высокий процент доброкачественных изменений. Важным фактором является также возраст, у лиц не старше 35 лет вероятность злокачественного поражения невелика (1% или менее), а у более пожилых больных она существенно возрастает. Злокачественная природа вероятнее для крупных затемнений, чем для более мелких.

Анамнез

У большинства больных с очаговым образованием в легких нет никаких клинических симптомов. Тем не менее при тщательном расспросе больного можно получить некоторые сведения, которые способны помочь в диагностике.

Клинические симптомы легочной патологии чаще встречаются у больных с злокачественным происхождением затемнения, чем у больных с доброкачественными дефектами.

Анамнез настоящего заболевания

Важно собрать сведения относительно перенесенных недавно инфекций верхних дыхательных путей, гриппа и гриппоподобных состояний, пневмонии, поскольку иногда пневмококковые инфильтраты бывают круглой формы.

Наличие у больного хронического кашля, мокроты, снижения массы тела или кровохарканья увеличивает вероятность злокачественного происхождения дефекта.

Состояние отдельных систем

С помощью правильно поставленных вопросов можно выявить у больного наличие неметастатических паранеопластических синдромов. К таким синдромам относятся: пальцы типа «барабанных палочек» с гипертрофической легочной остеоартропатией, эктопическая секреция гормонов, мигрирующий тромбофлебит и ряд неврологических нарушений.

Впрочем, если у больного злокачественный процесс проявляется только изолированным затемнением в легком, все эти признаки встречаются редко. Основная задача такого опроса обычно заключается в попытке выявить внелегочные симптомы, которые могут указать на наличие первичной злокачественной опухоли в других органах или обнаружить отдаленные метастазы первичной опухоли легких.

Наличие внелегочной первичной опухоли можно заподозрить по таким симптомам, как изменение стула, наличие крови в кале или моче, обнаружение уплотнения в ткани молочной железы, появление выделений из соска.

Перенесенные заболевания

Возможную этиологию очаговых затемнений в легких можно обоснованно заподозрить, если у больного ранее имелись злокачественные опухоли каких-либо органов или было подтверждено наличие гранулематозной инфекции (туберкулезная или грибковая).

К другим системным заболеваниям, которые могут сопровождаться появлением изолированных затемнений в легких, относятся ревматоидный артрит и хронические инфекции, возникающие на фоне иммунодефицитных состояний.

Социальный и профессиональный анамнез, путешествия

Наличие в анамнезе длительного курения существенно увеличивает вероятность злокачественной природы очаговых изменений в легких. Алкоголизм сопровождается повышенной вероятностью туберкулеза. Сведения о проживании или путешествии больного в определенные географические районы (эндемические зоны по грибковым инфекциям) дает возможность заподозрить у больного какое-либо из распространенных (кокцидиомикоз, гистоплазмоз) или редко встречающихся (эхинококкоз, дирофиляриоз) заболеваний, приводящих к образованию затемнений в легких.

Необходимо подробно расспросить больного об условиях его труда, поскольку некоторые виды профессиональной деятельности (производство асбеста, добыча урана и никеля) сопровождаются повышенным риском возникновения злокачественных опухолей легких.

Компьютерная томография (кт) - это один из методов исследования человеческого тела на предмет выявления различных образований, и изменений во внутренних органах и тканях организма, с целью постановки, в дальнейшем, максимально точного диагноза.

Данный метод диагностики является наиболее современным и одним из самых точных. Его суть заключается в воздействии на тело человека рентгеновских лучей, и последующем, после их прохождения сквозь тело пациента, компьютерном анализе.

Именно таким способом удаётся:

За минимальные сроки и с максимальной точностью понять какое заболевание поразило лёгкие больного;
Определить на какой стадии находится заболевание;
Дать адекватную оценку общего состояния лёгких (определение их плотности, диагностика состояния альвеол, измерение дыхательного объёма);
Проанализировать состояние всех, даже самых мелких лёгочных сосудов, сердца, аорты, лёгочной артерии, верхней полой вены, трахеи, бронхов, а так же лимфатических узлов расположенных в грудной полости.

На кт очень хорошо видны все сегменты лёгких, благодаря чему, при подтверждении наличия лёгочной болезни, представляется возможным достаточно точно определить область локации заболевания.

Очаги в лёгких на кт

Одним из признаков наличия лёгочного заболевания является образование на лёгких очагов. Стоит понимать, что такая симптоматика присуща в большинстве случаев достаточно серьёзным заболеваниям, которые при отсутствии адекватного лечения могут привести даже к летальному исходу.

Итак, к болезням вызывающим появление очагов в лёгких относят:

онкологические заболевания, а так же результаты их развития (метастазы, ретикулёз, лимфогранулематоз, непосредственно опухоли и пр.)
очаговый туберкулёз;
пневмонию;
инфаркт;
эмболию сосудов лёгких;
отёки в следствии нарушения кровообращения, либо как результат аллергической реакции организма;
кровотечения;
сильные ушибы грудной клетки и пр.

В подавляющем большинстве случаев, к появлению очагов на лёгких приводят туберкулёз и пневмония, реже онко- заболевания.

Классификация очаговых образований на лёгких

Сразу после получения снимков кт лёгких имеющих очаги, производится их классификация. На данный момент, в современной медицине очаги классифицируют по следующим признакам:

Размеры :
— мелкие (1-2 мм. в диаметре);
— средние (3-5 мм. в диаметре);
— крупные (до 1 см.)
Плотность :
— плотные;
— средней плотности;
— не плотные.
В зависимости от численности :
— единичные очаги в лёгких могут быть, как свидетельством такого смертельного заболевания, как злокачественная опухоль, так и обычным возрастным изменением, которое является абсолютно безобидным;
— множественные очаги наиболее присущи для пневмоний и туберкулёза, однако некоторые не многочисленные и достаточно редко встречающиеся разновидности онко. заболеваний так же характеризуются развитием множества очагов;
Месторасположением . Лёгкие человека покрыты тонкой плёнкой, имеющей название плевра. В зависимости от расположения очага по отношению к ней бывают:
— субплевральные очаги (под плеврой);
— плевральные очаги.

Субплевральные очаги в легких на кт

В современной медицине существует несколько способов диагностики заболеваний лёгких человека: флюорография, рентгенография, а так же компьютерная томограмма.

Для выявления субплевпальных очагов, первые два способа могут оказаться не достаточно действенными, и только использование кт с точностью даст возможность врачу оценить положение больного.

Как отмечалось выше, субплевральные очаги располагаются под плеврой лёгкого. Такая их локация является наиболее типична для таких заболеваний, как туберкулёз и злокачественные раковые опухоли.

И.Е. Тюрин

Очаги в легочной ткани определяются как участки уплотнения округлой или близкой к ней формы размером до 10 мм. Очаги могут обнаруживаться при многочисленных инфекционных, опухолевых, интерстициальных и других заболеваниях легких, общее число которых достигает нескольких десятков. Наиболее известными представителями очаговых изменений являются метастазы злокачественных опухолей в легкие и диссеминированный туберкулез легких.

Характеристики очаговых диссеминаций . Очаговые изменения в легких составляют анатомическую основу большого рентгенологического синдрома – очаговой диссеминации. Очаги нередко служат единственным проявлением патологического процесса, однако у значительной части пациентов они сочетаются с другими проявлениями легочной патологии, например, с ретикулярными изменениями, повышением или понижением воздушности легочной ткани.

Очаговые изменения могут быть локальными, если занимают до двух сегментов одного легкого, или диффузными, если распространяются на три сегмента и более. Преимущественная локализация очагов в легких отличается большим разнообразием. Очаговые диссеминации разделяют на односторонние и двусторонние, в последнем случае патологический процесс может быть симметричным или несимметричным, с преобладанием изменений в одном легком или его части. Относительно редко очаги распределяются равномерно на всем протяжении легочных полей (например, при милиарном туберкулезе).

Значительно чаще диссеминация преобладает в верхних или нижних частях легких, в прикорневых или кортикальных отделах. Эти особенности имеют известное дифференциально-диагностическое значение. Так, более выраженные изменения в верхних долях типичны для хронического течения гематогенного туберкулеза, а нарастание изменений по направлению к диафрагме характерно для гематогенных метастазов. Прикорневая локализация очагов часто встречается при саркоидозе, в то время как преобладание очагов в кортикальных отделах легких нередко наблюдается при подостром течении гиперчувствительного пневмонита.

Очаги в легочной ткани отличаются большим разнообразием размеров, плотности (интенсивности тени при рентгенографии), структуры и характера контуров. В отечественной литературе принято разделять очаги по размерам на мелкие и милиарные (до 2 мм), среднего размера (3-5 мм) и крупные (6-10 мм). При рентгенографии очаги чаще имеют среднюю интенсивность тени, что при компьютерной томографии (КТ) соответствует мягкотканной плотности. Однако при ряде патологических процессов очаги отображаются на аксиальных срезах как участки уплотнения низкой плотности – очаги по типу “матового стекла”. Как правило, они не видны при традиционном рентгенологическом исследовании и выявляются только при тонкослойной КТ. Такие изменения в легких наблюдаются, например, при респираторном бронхиолите или гиперчувствительном пневмоните.

Контуры очагов в легких могут быть четкими или нечеткими, что характеризует степень отграничения измененного участка от окружающей его легочной ткани. Структура очагов может быть однородной или неоднородной – за счет наличия в них кальцинатов, участков окостенения или полостей распада. В качестве примеров можно привести кальцинированные туберкулезные очаги, высокой плотности метастазы остеогенной саркомы с патологическим костеобразованием в них или распадающиеся очаги при септической эмболии легочных сосудов.

Несмотря на хорошо известные закономерности расположения очагов в легких и характера очаговых теней, возможности обычного рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике таких изменений невелики. Как правило, они ограничены типичными проявлениями наиболее частых заболеваний при наличии достоверных клинических данных. Появление в 1980-х годах КТ высокого разрешения (КТВР) привело к появлению новой группы симптомов, которые существенно упростили дифференциальную диагностику очаговых изменений в легочной ткани и значительно повысили ее эффективность. Тонкослойная КТ имеет большие возможности в
разграничении природы очаговых диссеминаций в легких и определении способа их верификации.

Все перечисленные выше симптомы очаговых диссеминаций применимы как для традиционного рентгенологического исследования, так и для КТ. Однако если при рентгенографии наиболее важными характеристиками являются локализация очагов в легких и особенности самих очагов (их размеры, форма, контуры и структура), то при КТВР более важной характеристикой патологического процесса становится отношение очагов в легочной ткани к анатомическим элементам вторичной легочной дольки (ВЛД) и к висцеральной плевре.

Анатомия вторичной легочной дольки . Вторичная легочная долька представляет собой наименьшую структурную единицу легкого, полностью окруженную соединительнотканной перегородкой. Долька обычно имеет неправильную полигональную или округлую форму и размеры от 10 до 25 мм. В структуре вторичной легочной дольки при КТ можно выделить три составных части: междольковую перегородку, корень и паренхиму. Каждая вторичная легочная долька снабжена отдельным бронхом и дольковой артерией, которые расположены вместе в центре дольки. Дольковая артерия и бронх на этом уровне имеют внешний диаметр около 1 мм. Диаметр внутридольковых артерий и терминальных бронхиол уменьшается до 0,7 мм, а артерий и бронхиол в ацинусе – до 0,3-0,5 мм.

На аксиальных КТ-срезах мелкие сосуды располагаются на расстоянии не менее 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры, в поперечном сечении они имеют вид точек, а в продольном сечении – коротких линий Y-образной или V-образной формы. Аналогичное изображение, но на несколько большем расстоянии от плевры имеют венозные сосуды. Внутридольковые бронх и бронхиолы в норме при КТВР не видны, поскольку невозможно отличить воздух в их просвете от окружающей воздухосодержащей легочной ткани. Изображение бронхиол может быть получено при КТВР только в случае заполнения их просвета патологическим содержимым, утолщения их стенок или значительного расширения просвета с формированием бронхиолоэктазов.

В междольковой перегородке имеются лимфатические сосуды и вены. В норме при КТВР удается выявить лишь наиболее крупные перегородки – они располагаются в передних и наружных отделах верхней, средней и нижней долей, а также парамедиастинально в нижних долях легких. При утолщении перегородок вследствие любого патологического процесса они становятся хорошо видимыми при КТВР.

Типы легочных очагов . При тонкослойной КТ принято выделять три основных типа очагов в легочной ткани, каждый из которых ориентирован на анатомические структуры ВЛД: хаотичные, перилимфатические и центрилобулярные. Последние обычно делятся на два подтипа в зависимости от наличия или отсутствия видимых изменений в бронхиолах.

Хаотичное распределение очагов наблюдается при отсутствии изменений легочного интерстиция. Обычно очаги отображаются на фоне неизмененной легочной ткани, поэтому расположение их оказывается случайным. Отдельные элементы ВЛД не видны, установить связь таких очагов с легочным интерстицием не представляется возможным. Обязательным элементом служит небольшое количество очагов вдоль междолевой, реберной и медиастинальной плевры. Подобный тип распределения очагов характерен для гематогенных процессов, прежде всего гематогенно-диссеминированного туберкулеза и гематогенных метастазов. В отдельных случаях, например при гематогенном метастазировании, удается установить связь очагов с мелкими легочными сосудами – симптом “питающего сосуда” наиболее характерен для гематогенных метастазов и множественных септических эмболий.

Перилимфатические очаги локализуются по ходу лимфатических сосудов и поэтому обнаруживаются при КТ преимущественно в стенках бронхов, сосудов, в междольковых перегородках и в листках междолевой плевры. Изменения в стенках сосудов и бронхов создают картину неровных, “зубчатых” контуров этих анатомических структур, а также четкообразного утолщения междольковых перегородок. Такие изменения наблюдаются прежде всего при саркоидозе и лимфогенном карциноматозе. Очаги, как правило, имеют небольшие размеры – в пределах 2-5 мм. Их морфологической основой являются гранулемы или метастатические узелки, возникающие вдоль лимфатических сосудов в легочном интерстиции и в плевре.

Центрилобулярные очаги отражают патологические изменения внутри или вокруг внутридольковых артерий и бронхов. Отличительной особенностью таких очагов служит отсутствие изменений легочного интерстиция (утолщения междольковых перегородок, стенок бронхов, листков междолевой плевры), а также отсутствие очагов под висцеральной плеврой. Очаги данного типа могут быть представлены двумя основными вариантами.

При первом варианте центрилобулярные очаги отображаются как достаточно плотные, ясно видимые, четко очерченные структуры округлой или неправильной формы. Характерным их проявлением становится симптом “дерева в почках” (“tree-in-bud”, синоним: “распускающегося или расцветающего дерева”) – в кортикальных отделах легкого, на расстоянии 3-5 мм от поверхности висцеральной плевры обнаруживаются Y-образные или V-образные структуры толщиной 1-2 мм с утолщениями на концах. Основанием эти структуры всегда обращены в сторону висцеральной плевры.

Симптом “дерева в почках” является томографическим отображением расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол в продольном сечении. Центрилобулярные изменения такого типа наблюдаются при эндобронхиальном распространении легочных инфекций, в том числе туберкулеза, а также при различных формах неинфекционных бронхиолитов, профессиональных заболеваниях (силикоз, антракоз) и др.

Второй вариант центрилобулярных очагов представлен мелкими плохо очерченными уплотнениями легочной ткани низкой плотности по типу “матового стекла”. Такие очаги чаще всего возникают в результате клеточной инфильтрации перибронхиолярной легочной ткани и наблюдаются при гиперчувствительных пневмонитах и некоторых формах бронхиолитов. Значительное количество таких очагов при близком их расположении и частичном слиянии может создавать иллюзию диффузных инфильтративных изменений по типу “матового стекла”.

Расположение очагов в легочной ткани по отношению к анатомическим элементам ВЛД имеет большое значение для характеристики диссеминации, однако этого недостаточно для определения природы патологического процесса даже с учетом обычных рентгенологических особенностей очагов. В ряде случаев анатомические ориентиры ВЛД, помогающие определить тип очагов, могут быть вообще не видны (например, при хаотичном или центрилобулярном расположении очагов). Не менее важным является распределение очагов в целом легком, отношение очагов к листкам висцеральной плевры, прежде всего реберной и междолевой, стенкам относительно крупных бронхов и сосудов.

Соединение двух групп признаков – типа очагов и их распределения в легком – позволяет анализировать очаговые диссеминации с помощью относительно простого алгоритма, который направлен на выделение из всех возможных вариантов двух или трех наиболее вероятных патологических процессов.

Диагностический алгоритм . Шаг первый – выявление очаговой диссеминации (или смешанных изменений в легочной ткани с преобладанием очагов). Для этой цели необходимо использование тонкослойной КТ – в виде пошагового сканирования при КТВР или спирального сканирования при многослойной КТ. В затруднительных случаях (например, при трудноразличимой милиарной диссеминации) большую помощь оказывает использование методов двухмерных и трехмерных преобразований, многоплоскостных реформаций с различной толщиной слоя и проекций максимальной интенсивности. Такие преобразования могут быть выполнены только при многослойной КТ и спиральном протоколе сканирования.

Шаг второй – определение преобладающего типа очагов. Для этого необходимо провести анализ состояния листков висцеральной плевры, прежде всего междолевой, а также реберной и медиастинальной. Если очаги видны не только в легочной ткани, но вдоль поверхности плевры, они могут быть отнесены либо к хаотичному, либо к перилимфатическому типу (первое плечо алгоритма). Если листки плевры не изменены, в них нет видимых очагов и все очаговые образования расположены в глубине легочной ткани, то такие изменения могут быть отнесены к центрилобулярному типу (второе плечо алгоритма).

Первое плечо – анализ диссеминаций при наличии очагов вдоль висцеральной плевры. Такого рода очаги, как правило, формируются при гематогенном или лимфогенном распространении патологического процесса. При гематогенном распространении процесса очаги расположены в легочной ткани вне связи с анатомическими элементами ВЛД. Изменения легочного интерстиция (утолщение междольковых перегородок, стенок бронхов и сосудов) выражены слабо или вообще отсутствуют. В реберной и междолевой плевре можно обнаружить единичные очаги, при этом сами листки плевры, как правило, не изменены. Такой тип очагов определяется как хаотичный.

Наиболее важными представителями такого рода диссеминаций являются гематогенные метастазы злокачественных опухолей и гематогенно-диссеминированный туберкулез. Метастазы характеризуются наличием в легочной ткани единичных или множественных очагов, чаще полиморфных – имеющих различные размеры и даже плотность. Очаги могут иметь самую разнообразную структуру (мягкотканной плотности, с включениями кальция, по типу “матового стекла”, с полостями распада), а также четкие или нечеткие контуры за счет инфильтрации или кровоизлияния в прилежащую легочную ткань.

Отличительной особенностью большинства метастатических гематогенных диссеминаций является симптом “питающего сосуда”, хорошо видимый при КТ. Этот признак может также наблюдаться при множественных септических эмболиях, но он практически не встречается при гематогенных формах туберкулеза. Однако во многих случаях разграничение гематогенных метастазов и гематогенно-диссеминированного туберкулеза, особенно при остром и подостром его течении, возможно только по клиническим и лабораторным данным.

При лимфогенном распространении процесса очаги имеют отчетливую тенденцию к расположению вдоль измененных структур легочного интерстиция. Очаги выявляются в стенках бронхов и сосудов, создавая своеобразную “зубчатость” их контуров, а также в утолщенных междольковых перегородках. Даже в тех случаях, когда сами перегородочные линии отчетливо не видны, кольцевидное расположение отдельных групп очагов повторяет форму перегородок. Большое количество очагов сосредоточено в листках междолевой плевры, причем обычно листки плевры неравномерно утолщены и также имеют четкообразный вид. Такая картина формируется при наличии перилимфатического типа очагов.

Подобные изменения наиболее характерны для саркоидоза органов дыхания II и иногда III стадии. Перилимфатические очаги при типичной картине саркоидоза расположены преимущественно в центральной части легкого, особенно вдоль косой междолевой плевры. Ретикулярные и инфильтративные изменения выражены в различной степени, иногда значительно, однако утолщение септальных перегородок не типично для этого заболевания. Отличительными признаками служат расположение очагов в стенках сосудов и бронхов с одновременным их утолщением (перибронхиальные и периваскулярные муфты), в междолевой плевре с утолщением ее листков, а также частое увеличение перитрахеобронхиальных лимфатических узлов.

Дифференциально-диагностический ряд при перилимфатическом типе очагов включает пневмокониозы, прежде всего силикоз и антракоз, которые могут быть неотличимы от саркоидоза на КТ. Правильной диагностике способствуют анамнестические данные. Лимфогенный карциноматоз также характеризуется перилимфатическим расположением метастатических очагов, но выраженные ретикулярные изменения в виде равномерного или четкообразного утолщения междольковых перегородок обычно позволяют предположить правильный диагноз. Дополнительным признаком метастатического поражения, помимо злокачественной опухоли в анамнезе, нередко служит наличие жидкости в плевральной полости.

Второе плечо алгоритма – анализ диссеминаций при отсутствии очагов вдоль висцеральной плевры. В этом случае также можно выделить два различных вида изменений. Ключевым элементом здесь является наличие или отсутствие бронхиолоэктазов – расширенных и заполненных патологическим содержимым внутридольковых бронхиол, которые формируют типичные Y-образные или V-образные фигуры (симптом “дерева в почках”).

В первом варианте такие изменения отсутствуют, и на аксиальных срезах можно обнаружить только очаговые изменения. Очаги расположены в глубине легочной ткани, а в кортикальных отделах их можно увидеть на расстоянии 3-5 мм от висцеральной плевры. Обычно они представляют собой перибронхиальные и перибронхиолярные инфильтраты или гранулемы. Такие очаги могут иметь мягкотканную плотность и четкие контуры, например при гистиоцитозе, который в типичных случаях сопровождается формированием многочисленных кист преимущественно в верхних долях легких, что в сочетании с центрилобулярным расположением очагов создает очень характерную картину.

Другим вариантом является низкая плотность очагов, когда они отображаются на аксиальных срезах как небольшие участки уплотнения по типу “матового стекла” – например, при подостром течении гиперчувствительного пневмонита (экзогенного аллергического альвеолита) или при респираторном бронхиолите. Такой тип изменений нередко сложно отличить от хаотичного типа очагов при гематогенных диссеминациях. Ключевым моментом дифференциальной диагностики между ними становится наличие или отсутствие очагов вдоль висцеральной (прежде всего междолевой) плевры.

Второй вид изменений в этом плече диагностического алгоритма представляет собой сочетание очаговой диссеминации с изменением мелких бронхов и бронхиол в виде симптома “дерева в почках”. Расширенные и заполненные патологическим содержимым бронхиолы расположены как в глубине легочной ткани, так и вдоль висцеральной плевры, на расстоянии 3-5 мм от нее. Как правило, этот симптом отражает бронхогенное распространение патологического процесса: при бронхопневмонии, пневмомикозах, абсцессе легкого и туберкулезе. Причиной распространенных изменений такого рода наиболее часто служит диссеминированный туберкулез при бронхогенном распространении инфекции (из туберкулезной каверны или бронхожелезистого свища).

Таким образом, среди всего многообразия очаговых диссеминаций приведенный диагностический алгоритм позволяет выделить четыре основных типа изменений: хаотичные очаги, перилимфатические очаги, центрилобулярные очаги без бронхиолоэктазов и центрилобулярные.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием различного генеза и давности небольших (до 10 мм в диаметре, преимущественно продуктивного характера), очагов в пределах 1-2 сегментов в одном или обоих легких и малосимптомным течением.

Среди лиц, впервые заболевших туберкулезом, очаговые формы диагностируются в 15-20% случаев. Основными признаками его является ограниченность поражения и локализация в области верхушки или верхней доле легкого. Различают мягковоочаговый и фиброзно-очаговый туберкулез легких. Согласно современной классификации туберкулеза, мягко-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе инфильтрации, т.е. свежая форма заболевания, которую нужно лечить.

Фиброзно-очаговый — это очаговый туберкулез в фазе уплотнения и обызвествления. Эта форма туберкулеза развивается в результате неполного рассасывания и уплотнения мягковоочагового, инфильтративного, острого диссеминированного туберкулеза органов дыхания. По размеру все очаги делятся на малые — до 3 мм в диаметре, средние — от 4 до 6 мм и большие — от 7 до 10 мм.

Патогенез очагового туберкулеза

Очень редко очаговый туберкулез может возникать как первичный. Как правило, эта форма туберкулеза вторичного происхождения и возникает вследствие:

а) экзогенной суперинфекции;

б) эндогенной реактивации старых (кальцинированных) туберкулезных очагов, рубцов или индуративных полей, образовавшихся после перенесенного в прошлом

Реактивация посттуберкулезных изменений возникает в результате превращения L-форм возбудителя, способных размножаться. Реверсии микобактерий туберкулеза способствуют различные причины, снижающие приобретенный иммунитет. К ним относятся острые и хронические заболевания (грипп, НЗЛ, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, наркомания, алкоголизм, СПИД, психические расстройства). Реактивации может способствовать и экзогенная суперинфекция.

Патоморфология

При экзогенной суперинфекции в первую очередь изменения возникают в стенке апикальных дольковых бронхов, развивается казеозный панбронхит. В дальнейшем воспалительный процесс переходит на альвеолы, где образуются участки экссудативного или продуктивного воспаления. Эти очаги были описаны А. И. Абрикосовым в 1904 году.

При обострении процесса вследствие эндогенной реактивации лейкоциты проникают в очаг и за счет протеолитических ферментов расплавляют казеозный некроз. Фиброзная капсула вокруг очага инфильтрируется лимфоцитами и разрыхляется; вокруг такого очага развивается зона перифокального неспецифического воспаления. В дальнейшем возникает поражение бронхов. Это происходит вследствие распространения микобактерий (лимфатическими сосудами) и казеозных масс на перибронхиальную ткань и развития панбронхита. Если казеозные массы прорываются в просвет бронха, то возникают свищи.
Вследствие лечения очаги могут рассасываться полностью или на их месте образуются рубцы. Вокруг других очагов развивается фиброзная капсула и формируется фиброзно-очаговый туберкулез.

Симптомы очагового туберкулеза

Большинство больных очаговым туберкулезом не отмечают никаких симптомов заболевания. Вместе с тем, при очаговом туберкулезе могут наблюдаться симптомы интоксикации и симптомы поражения органов дыхания. Интоксикационный синдром проявляется длительным субфебрилитетом, снижением аппетита и работоспособности, потливостью, недомоганием. Больные могут жаловаться на покашливание с незначительным выделением мокроты. Симптомы интоксикации характерны для свежих (мягко-очаговых) форм очагового туберкулеза, т.е. очагового туберкулеза в фазе инфильтрации, а поражения органов дыхания — для хронических ( в фазе уплотнения).

При очаговом туберкулезе в фазе инфильтрации перкуторные изменения отсутствуют. Аускультативно можно выявить фокусные хрипы при наличии распада. Лечение заключается в проведении курса антимикобатериальной терапии.

При очаговом туберкулезе в фазе уплотнения и обызвествления (фиброзно-очаговая форма) часто образуются бронхоэктазы, которые являются причиной выделения мокроты а в некоторых случаях — кровохарканье.

Верхушки легких сморщенные, а потому четко видно надключичные и подключичные ямки Верхний край трапециевидной мышцы вялый и атрофический. Перкуторно над верхушками определяется притупление, а при аускультации может быть ослаблено или жесткое дыхание, а также влажные хрипы. Причиной хрипов является выраженный фиброз и образование бронхоэктазов. Наконец, при очаговых формах туберкулеза может развиваться ограничен перифокальный .

Лечению подлежат больные с очаговыми формами в фазе инфильтрации и в фазе уплотнения при обострениях. В таких случаях назначается антибактериальная терапия на 2-3 месяца. Если нет признаков активности процесса, лица с очаговыми фор мамы туберкулеза в фазе уплотнения считаются вылеченными и нуждаются лишь в периодическом общем оздоровлении.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание патологических изменений (происходит при очагах диаметром до 5 мм). Относительно благоприятный — образование петрификатов, сегментарного пневмосклероза. Неблагоприятный — прогрессирование процесса. Развивается очаговый туберкулез в фазе распада, который может перейти в фиброзно-кавернозный туберкулез.

Дифференциальная диагностика

Из двух вариантов очагового туберкулеза легких (очаговый туберкулез в фазе инфильтрации и очаговый туберкулез в фазе обызвествления) дифференциальная диагностика с другими заболеваниями обычно проводится при туберкулезе в фазе инфильтрации. Заболеваниями, с которыми нужно дифференцировать эту форму туберкулеза, является , периферический рак легких, метастатическим раком легких.

Бронхопневмония — это неспецифический воспалительный процесс, локализующийся в пределах сегмента, дольки или ацинуса. В типичных случаях больные указывают на переохлаждение, острое начало с симптомами фарингита, высокой температурой тела, значительным кашлем, болью в грудной клетке. Часто над местом поражения можно выслушать влажные или сухие меняющиеся хрипы на фоне жесткого дыхания, в то время как при очаговом туберкулезе патологические шумы практически не выслушиваются.

Лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокая СОЭ более свойственны пневмонии. На рентгенограмме при пневмонии очага небольшой интенсивности, мономорфные, с размытыми контурами, чаще расположены в нижних отделах легких, порой в верхней части, но не на верхушке. При очаговом туберкулезе редко обнаруживают МБТ в мокроте, но в невыясненных случаях это исследование нужно проводить многократно.

Проба Манту может быть положительной и в инфицированных туберкулезом лиц, больных пневмонией, но гиперергическая реакция свидетельствует в пользу туберкулеза. Следует иметь в виду, что встречаются атипичные очаговые пневмонии с бессимптомным или малосимптомным ходом, и в случае их локализации в типичных для туберкулеза участках легких возникают сомнения относительно диагноза. Поэтому не нужно спешить с установлением диагноза туберкулеза, а назначить тест-терапию антибиотиками широкого спектра действия. Рассасывания очагов через 2-3 недели подтверждает диагноз бронхопневмонии.

Диагностические критерии бронхопневмонии:

часто возникает на фоне или после перенесенного острого респираторного заболевания, переохлаждения;
имеет острое (внезапное) начало с выраженными клиническими проявлениями (фебрильная температура, озноб, выраженная слабость, плохой аппетит, кашель с мокротой, боль в грудной клетке, иногда отмечается одышка в состоянии покоя);
над легкими выслушивается жесткое дыхание, влажные и сухие хрипы;
в анализе крови — значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, значительное повышение СОЭ:
рентгенологически — характерно наличие двусторонних очаговых теней диаметром 1,0-1,5 см слабой интенсивности с размытыми контурами, которые чаще локализуются в нижних долях;
легочный рисунок усилен на протяжении легочных полей вследствие гиперемии. Тень корней легких расширена;
проведение лечения антибиотиками широкого спектра действия дает положительную динамику через 7-10 дней (рассасывание очагов).

В случаях, когда нельзя точно установить диагноз, сначала проводят лечение пневмонии антибиотиками широкого спектра, не применяют при лечении туберкулеза.

Малый периферический рак легкого — характеризуется скрытым течением и отсутствием клинических симптомов в начале развития (как и при туберкулезе). Если еще учесть, что на рентгенограмме на этом этапе тень раковой опухоли небольшая, имеет неправильную полигональную форму с нечеткими контурами, то она очень похожа на туберкулезного очага. Легочная ткань вокруг такой опухоли не изменена. Типичных рентгенологических признаков раковая опухоль приобретает лишь достигнув размере более 2 см. Тогда приходится дифференцировать ее с .

Следует принять во внимание, что раковый узел всегда один, а при очаговом туберкулезе, как правило, видно группу полиморфных очагов. Поэтому выявление одного изолированного очага> человека (чаще мужчины), старше 40 лет, всегда нужно рассматривать с точки зрения возможной злокачественной опухоли. В отличие от очагового туберкулеза, который размещен преимущественно в 1-м сегменте, преимущественной локализацией рака является нижняя часть, 3-й (передний) сегмент. Во 2-м сегменте с одинаковой вероятностью возможны оба патологические процессы.

Симптомы появляются лишь на поздних стадиях развития раковой опухоли, когда она достигает соседних анатомических структур. Самым постоянным симптомом является боль, не связанная с актом дыхания, реже отмечают немотивированную одышку, иногда кровохарканье, а при очаговом туберкулезе преобладает интоксикационный синдром. В гемограмме больных иногда выявляют анемию, увеличенную СОЭ, что редко бывает при очаговом туберкулезе. Если реакция на пробу Манту отрицательная, диагноз очагового туберкулеза маловероятен.

Бронхоскопию следует дополнять катетеризацией бронха с взятием материала для цитологического и бактериологического исследования. Некоторую помощь при установлении диагноза могут оказать радиоизотопный и радиоиммунологический методы исследования.

Диагностические критерии периферического рака легких:

раком болеют чаще мужчины старше 40 лет, которые много курят;
начало бессимптомно, преобладают бронхо-легочно-плевральные симптомы (кашель, кровохарканье);
рентгенологически: очаг один, с нечеткими контурами, на неизмененном фоне; частая локализация опухоли — III, IV, V сегменты и нижняя часть;
в большинстве случаев малый периферический рак имеет неправильную шаровидную форму, нечеткие холмистые, местами лучистые контуры тени, представленные короткими тяжами — "лучиками", отходящих в прилегающую легочную ткань. Они образуют картину "злокачественной короны"; контур тени периферического рака имеет вырезку Риглер;
тень опухоли средней интенсивности, негомогенная (словно состоит из нескольких небольших образований, сливаются), обизвествленные включений наблюдаются;
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может быть отрицательной, что не отмечается при очаговом туберкулезе;
при лечении противотуберкулезными средствами происходит прогрессирование злокачественного образования.

Метастатический рак — имеются несколько однотипных кругловатых (монетоподобных) очагов с четкими контурами, которые встречаются в различных участках легких.

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне.

Пока что в хорошем, но если вы не начнете о ней заботиться более тщательно, то заболевания легких и других органов не заставят себя ждать(если еще не было предпосылок). А частые простудные заболевания, проблемы с кишечником и прочие «прелести» жизни и сопутствуют слабому иммунитету. Вам стоит задуматься о своем питании, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, не забывайте, что нужно пить много воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм, уменьшайте количество стресса в жизни, думайте более позитивно и Ваша иммунная система будет крепкой еще многие годы.

Поздравляем! Так держать!

Вы заботитесь о своем питании, здоровье и иммунной системе. Продолжайте в том же духе и проблемы с легкими и здоровьем в целом еще долгие годы не будут вас тревожить. Не забывайте, что это в основном происходит благодаря тому, что вы правильно питаетесь и ведете здоровый образ жизни. Кушайте правильную и полезную пищу(фрукты, овощи, кисломолочная продукция), не забывайте употреблять большое количество очищенной воды, закаливайте свой организм, мыслите позитивно. Просто любите себя и свой организм, заботьтесь о нем и он обязательно будет отвечать вам взаимностью.