Главная Головокружение Признаки перитонита: основные симптомы при остром и хроническом воспалении. Перитонит. Классификация перитонита. Анатомические особенности строения брюшины. Клиника перитонита. Стадии перитонита. Лечение перитонита

Признаки перитонита: основные симптомы при остром и хроническом воспалении. Перитонит. Классификация перитонита. Анатомические особенности строения брюшины. Клиника перитонита. Стадии перитонита. Лечение перитонита

Перитонит характеризуется тяжелыми общими симптомами, в том числе эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности. Летальность при перитоните всегда оставалась одной из самых высоких и достигала при послеоперационных хирургических перитонитах 55-90%. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит после операции кесарева сечения, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септических заболеваний остается высокой и достигает 26-35%.

Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся развитием тяжелой интоксикации организма. Под перитонитом понимают диффузное распространение воспаления.

Локальные воспаления определяют как абсцессы брюшной полости (отграниченный перитонит). Перитонит является вторичным процессом, осложняющим течение основного заболевания. Идиопатический (первичный) перитонит, когда, не выявлен источник в последние 20- лет, вообще не встречается и исключен из классификации.

При диффузном перитоните, по распространенности по брюшине, различают: местный перитонит, когда поражается часть или одна анатомическая область полости; распространенный перитонит, когда процесс захватывает несколько областей, разлитый (общий), с поражением всей брюшины. Тяжесть интоксикации объясняется огромной протяженностью брюшины, - почти 10 кв. м с высокой экссудацией висцеральным листком и резорбцией париетальным. Поэтому токсины быстро и в большом количестве, поступают в кровь.

По этиологии перитонит разделяют на бактериальный (инфекционный), развивающийся при воспалительных заболеваниях внутренних органов или прободениях полых органов, а также при травмах; и асептический перитонит, когда воспалительный процесс брюшины вызывают или раздражающие химические вещества, или биологические жидкости - желчь, моча, кровь. Экссудат может быть: серозным, геморрагическим, фибринозным, гнойным, гнилостным. Клиническое течение бывает: острое, подострое и хроническое. При остром перитоните выделяют реактивную, токсическую и терминальную стадии течения.

Обновление: Октябрь 2018

В известной комедии советского времени «Покровские ворота» есть замечательный эпизод, в котором Римма Маркова (хирург), куря сигарету на зажиме, отвечает подруге по телефону, что следует резать, не дожидаясь перитонита (речь шла об аппендиците). Действительно, данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного, а промедление с операцией в буквальном смысле слова смерти подобно.

Согласно статистике, заболевание диагностируется у 15 – 20% пациентов с «острым животом», а в 11 — 43% служит причиной проведения экстренной лапаротомии (ревизия органов полости живота). Несмотря на значительные успехи медицины, летальность при данной патологии достаточно высока и находится в пределах 5 – 60 и более процентов. Большой диапазон цифр объясняется многими факторами: причиной и стадией процесса, его распространенностью, возрастом пациента, сопутствующей патологией и прочим.

Перитонит: определение

Перитонитом называют асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины, и, соответственно, развивается в брюшной полости. Данный процесс является грозным осложнением воспалительных заболеваний органов живота и входит в группу острых хирургических патологий, обозначаемых как «острый живот». Согласно статистике, данное заболевание развивается в 15 – 20% случаях у пациентов с острыми хирургическими болезнями, а необходимость проведения экстренной лапаротомии этому поводу достигает 43%. Летальность при подобном осложнении отмечается в 4,5 – 58% случаев. Огромный диапазон цифр объясняется множеством факторов (причина и стадия процесса, его распространенность, возраст пациента и прочие).

Высокая смертность при данном состоянии объясняется двумя моментами:

несвоевременное обращение заболевших за специализированной помощью;
рост числа пациентов пожилого возраста (процесс протекает не так остро, что приводит к позднему обращению к врачу);
рост числа больных с онкологическими заболеваниями;
ошибки и трудности диагностики процесса, несоответствующее лечение;
тяжелое течение процесса в случае его распространения (разлитой перитонит).

Немного анатомии

Брюшная полость изнутри выстлана серозной оболочкой, которая называется брюшиной. Площадь этой оболочки достигает 210 метров и равна площади кожи. Брюшина имеет 2 листка: париетальный и висцеральный. Висцеральная брюшина покрывает внутренние органы живота и малого таза и является их третьим слоем, например, в матке имеется эндометрий (внутренний слой), миометрий и серозная оболочка.

Париетальный листок покрывает брюшные стенки изнутри. Оба слоя брюшины представлены единой непрерывающейся оболочкой и контачат по всей площади, но образуют замкнутый мешок – брюшная полость, в которой находится около 20 мл асептической жидкости. Если у мужчин брюшная полость замкнутая, то у женщин она при помощи фаллопиевых труб сообщается с наружными гениталиями. Визуально брюшина выглядит как блестящая и гладкая оболочка.

Брюшина выполняет ряд важных функций. За счет секреторно-резорбтивной и всасывательной функций серозная оболочка продуцирует и всасывает до 70 литров жидкости. Защитная функция обеспечивается содержанием в брюшной жидкости лизоцима, иммуноглобулинов и других факторов иммунитета, что обеспечивает ликвидацию микроорганизмов из брюшной полости. Кроме того, брюшина образует связки и складки, которые фиксируют органы. За счет пластической функции брюшины очаг воспаления отграничивается, что препятствует дальнейшему распространению воспалительного процесса.

Причины заболевания

Ведущей причиной развития данного осложнения служат бактерии, которые проникают в брюшную полость. В зависимости от пути попадания микроорганизмов выделяют 3 вида воспаления брюшины:

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

спонтанный перитонит у детей;
самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
послеоперационный;
посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

значительное истощение пациента;
резкое снижение содержания альбумина в плазме;
выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Механизм развития

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Классификация

Известно множество классификаций воспаления брюшины. На сегодняшний день применяется классификация, рекомендованная ВОЗ:

В зависимости от течения:

острый перитонит;
хроническое воспаление брюшины.

В зависимости от этиологического фактора:

асептическое воспаление брюшины;
микробный (инфекционный) перитонит.

Происхождение осложнения:

воспалительный;
перфоративный (прободение внутренних органов);
травматический;
после операции;
гематогенный;
лимфогенный;
криптогенный.

В зависимости от экссудата:

серозный перитонит;
геморрагический;
фибринозный;
гнойный перитонит;
гнилостный или ихорозный.

В зависимости от распространения воспаления:

отграниченный (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпечоночный и прочие);
распространенный:
- диффузный – поражение брюшины охватило 2 этажа полости живота;
- разлитой – воспаление брюшины больше двух областей полости живота;
- общий – воспалительный процесс распространен по всей площади брюшины.

Вирусный перитонит у людей не развивается, он диагностируется только у животных (кошки, собаки).

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

Диспепсический синдром

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

Пример из практики

Ночью (как водится) скорой помощью доставлена молодая женщина 30 лет. Жалобы на очень сильную боль внизу живота в течение 5 – 6 часов. Боли со временем становятся интенсивнее, тянущие, временами режущие. Температура 38 градусов, имеется тошнота, была рвота несколько раз, частое и болезненное мочеиспускание. В первую очередь вызвали дежурного гинеколога. При осмотре живот напряженный, болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина – Блюмберга положительный, больше в подвздошной области справа. Во время гинекологического осмотра матка не увеличена, эластичная, смещения за шейку резкоболезненны. Область придатков резкоболезненна, прощупать возможные воспалительные образования не представляется возможным. Задний свод выбухает, резкоболезненный при пальпации. При проведении пункции через задний влагалищный свод получено большое количество мутной перитонеальной жидкости (более 50 мл). Предварительный диагноз: Пельвиоперитонит (воспаление брюшины в малом тазу) Острый правосторонний аднексит? Я вызвала на консультацию хирурга. Хирург очень опытный, пропальпировал живот и со словами: «Не мое» удалился к себе. В течение двух часов больной проводилась инфузионная терапия. Через 2 часа состояние пациентки не улучшилось, болевой синдром сохраняется. Приняла решение о диагностической лапаротомии. Хирург ассистировать отказался. После рассечения брюшной стенки и осмотра придатков (небольшая гиперемия маточной трубы справа – легкий сальпингит), в операционной появляется хирург (видимо, что-то подсказывало, что может быть «это его») и встает к столу. Он проводит ревизию кишечника, в первую очередь слепой кишки и обнаруживает гангренозный ретроцекальный аппендицит. Выполняется аппендэктомия, брюшная полость дренируется. Послеоперационный период без особенностей.

Этот случай я привела как пример: легко пропустить перитонит даже, казалось бы, при таком банальном заболевании, как аппендицит. Червеобразный отросток не всегда располагается типично, недаром хирурги говорят, что аппендицит – обезьяна всех болезней.

Интоксикационно-воспалительный синдром

Типичными признаками данного синдрома служат температура, которая повышается до 38 градусов и выше, лихорадка чередуется с ознобом, рост лейкоцитов в периферической крови и ускорение СОЭ. Учащается дыхание, его частота превышает 20 дыхательных движений в минуту, учащается пульс (частит) до 120 – 140 в минуту. Характерно, что частота сердцебиения не соответствует повышающей температуре (пульс опережает температуру).

Перитонеальный синдром

Данный синдром обусловлен множеством признаков, обнаруживаемых при осмотре больного, пальпации и аускультации живота, определение пульса, кровяного давления и частоты дыхания:

Лицо Гиппократа

Впервые страдальческое лицо, характерное для распространенного воспаления брюшины, описал Гиппократ. Черты лица пациента заостряются вследствие дегидратации (обезвоживания), на лице страдальческое выражение. Кожные покровы бледные, порой землистого или серого оттенка, слизистые сухие, желтушность склер. По мере прогрессирования болезни появляется цианотичный цвет кожи. На лбу выступают капли пота, особенно после каждого болевого приступа.

Осмотр живота

Подвижность брюшной стенки во время дыхания оценивается при осмотре живота. Живот либо ограниченно участвует в дыхании, либо не участвует вовсе. Возможно изменение формы живота (асимметрия или втянутость – напряжение брюшных мышц).

Аускультация и перкуссия

При выслушивании кишечника определяется ослабленная перистальтика или полное ее отсутствие (гробовая тишина), появление патологических кишечных шумов. Перкуторно (выстукивание брюшной полости): исчезает печеночная тупость, по все области живота определяется тимпанит (барабанный звук). В некоторых случаях возможно определить скопившуюся жидкость.

Пальпация

При прощупывании передней стенки живота определяется ее болезненность, как правило, резкая, живот напряженный – доскообразный в случае прободения полого органа, определяется симптом Щеткина – Блюмберга (признак раздражения брюшины). Возможно отсутствие напряжения мышц живота, что наблюдается у пациентов старческого возраста, при истощении, в случае сильного опьянения или забрюшинном либо тазовом расположении первичного очага.

Характерный признак раздражения брюшины – это симптом Щеткина – Блюмберга. Во время проведения пальпации живота пациент ощущает боль, а после надавливания в месте наибольшей боли и резкого отнятия руки врачом боль значительно усиливается.

При проведении ректального и влагалищного исследования можно прощупать инфильтрат, абсцесс (гнойник) либо скопление воспалительной жидкости в малом тазу. У женщин определяется болезненность, сглаженность или выбухание заднего влагалищного свода.

Диагностика

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
общий анализ мочи;
определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
диагностическая лапароскопия.

Лечение

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

предоперационная подготовка;
оперативное вмешательство;
интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Предоперационная подготовка

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
катетеризация мочевика;
опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
подготовка к наркозу (премедикация);
введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
антиферментная терапия;
нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
поддержание работы печени и почек.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
очищение полости живота;
декомпрессия кишечника;
эффективное дренирование полости живота.

Этапы операции:

Анестезия

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

Доступ

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

Санация полости живота

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

Декомпрессия кишечника

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

Дренирование

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

Ушивание раны

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Послеоперационная терапия

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

адекватное обезболивание;
проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
иммунокоррегирующая терапия;
предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
нормализация работы всех органов и систем;
предупреждение осложнений.

Уход и наблюдение за больным после операции

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Послеоперационный уход в ранней фазе

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается , а на послеоперационную рану (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть. В первые 2 – 3 суток после операции больному назначается голод и строгий постельный режим. При необходимости продолжают искусственную вентиляцию легких, а в случае удовлетворительного состояния пациента ему периодически проводят ингаляции увлажненного кислорода.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Поздняя фаза

Как только у пациента устанавливается постоянная перистальтика, налаживается отхождение газов и появляется стул, его переводят на самостоятельное питание. Пищу принимают комнатной температуры, дробно, до 6 раз в день, небольшими порциями.

На протяжении первой недели питание должно быть жидким (бульоны: вода после закипания сливается и заменяется новой, яйцо всмятку, кисели и желе, пюре из овощей с небольшим количеством сливочного масла).
На 3 – 4 сутки в меню больного включают протертый творог, отварную говядину, баранину, курицу и рыбу в протертом виде, слизистые каши и супы (рисовая, овсяная). Исключается грубая клетчатка и трудноперевариваемые и раздражающие пищеварительный тракт продукты (бобовые, капуста, редька и редис, жилистое мясо, кожа и хрящи птицы и рыбы, холодные напитки). Поступление жиров должно быть за счет растительных масел, сметаны и сливок, небольшого количества сливочного масла. Ограничиваются легкоусвояемые углеводы (мармелад и мед, варенье, зефир, шоколад и прочее). Хлеб подсушенный или вчерашней выпечки включают в меню по 5 – 7 сутки.
Свободный режим (прогулки по отделению и на территории больницы) назначается на 6 – 7 сутки. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 8 – 9 сутки, а дренажи удаляют на 3 – 4. Выписка пациента, как правило, производится в день снятия швов.

Отдаленная фаза

После выписки пациент должен соблюдать ряд врачебных рекомендаций:

ограничение подъема тяжестей (не более 3 кг) и тяжелой физической нагрузки в течение 3 месяцев;
половой покой до 1.5 месяцев;
выполнение лечебной гимнастики (тренировка дыхательной и сердечно-сосудистой системы, укрепление мышц живота и предупреждение развития грыж, восстановление трудоспособности).

Реабилитации больного способствуют ходьба на лыжах, пешие прогулки, ближний туризм, плавание. Также пациенту рекомендуют санаторное лечение.

В питании больной должен придерживаться дробности (до 5 раз в день), не переедать, но и не голодать. Пищу рекомендуется отваривать, готовить на пару, тушить или запекать (без корочки). Ограничить потребление продуктов, раздражающих желудочно-кишечный тракт (пряности, перец, маринады и соленья, горькие и кислые овощи: щавель, редька, чеснок, лук, редис). Следует отказаться от тугоплавких жиров (маргарин, сало, копчености) и ограничить потребление сахара (конфеты, варенье) и сдобной выпечки.

Последствия и осложнения

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

инфекционно-токсический шок;
острая сосудистая недостаточность и коллапс;
кровотечение;
развитие сепсиса;
острая почечная недостаточность;
гангрена кишечника;
отек головного мозга;
дегидратация;
отек легких;
ДВС-синдром;
смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

Прогноз

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%. Но при своевременной и адекватной терапии, раннем оперативном вмешательстве с соблюдением всех требований проведения операции при данном осложнении, благоприятный исход наблюдается в 90% случаев и более.

Перитонит – это воспалительное заболевание, поражающее брюшину. Такое состояние представляет огромную опасность для организма, так как результатом подобной патологии становится нарушение работоспособности всех жизненно важных органов. Симптомы перитонита различны в зависимости от степени протекания болезни и её формы: острая и хроническая.

Причины

Способствовать возникновению перитонита брюшной полости могут следующие факторы:

инфекционные заболевания;
перфорация или деструкция органов брюшной полости;
проникающие ранения брюшной полости, в результате чего туда попадает инфекция;
гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Как проявляет себя недуг?

Внешние симптомы перитонита определяются с учётом проявлений того заболевания, которое способствовало возникновению воспалительного процесса в брюшной полости. Кроме этого, признаки представленного недуга помогают определить стадию, на которой происходит его развитие и тип.

Местные и общие проявления

Такое заболевание, как перитонит, имеет местные и общие проявления. К первым относят те, что служат реакций на раздражение брюшины. Эти признаки служат защитным механизмом, а место их сосредоточения зависит от площади и зоны патологического очага.

К местным проявлениям перитонита можно отнести:

болевой синдром;
напряжение мышц живота;
признаки раздражения брюшины, обнаруживаемые при диагностике.

Болезненные ощущения

Болевой синдром – это один из первых проявлений перитонита. С учётом первопричины заболевания определяется характер и интенсивность боли. Максимальной выраженностью обладает та боль, что возникает при перфорации внутренних органов. Для такого случая она носит резкий, внезапный характер, а по силе напоминает удар кинжалом. Если выражаться медицинской терминологией, то такие боли называют кинжальными.

Интенсивность боли определяется воздействием и составом раздражающего компонента. С максимальной интенсивностью боль пронизывает человека при остром панкреатите. Причина такого состояния объясняется наличием ферментов, которые присутствуют в панкреатическом соке. Именно они и оказывают максимальный, сравнимый с ожогом, эффект на брюшную полость.

Сильный болевой синдром может способствовать обморочному состоянию. В некоторых случаях человек сильно перевозбужден. Боль ограничивает подвижность пациента, в результате чего он должен находиться на протяжении долгого времени в одной и той же позе. Дышать животом становится очень трудно.

Вначале боль сосредотачивается и действует в поражённом очаге. Но спустя некоторое время она принимает разлитой характер. Такое состояние говорит о том, что воспалительный процесс начинает распространяться по брюшной полости. В это же время может наблюдаться обратный процесс: изначально разлитая боль будет реализовываться.

Болевой синдром при перитоните возникает по причине раздражения листков брюшины. Ведь для неё характерна богатая иннервация и чувствительность к различным видам раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую связано с переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный.

Бывают случаи, когда боль меняет область сосредоточения, что указывает на переход воспалительного процесса. В сложившейся ситуации он носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль будет стихать на некоторое время, а во время похода в туалет усиливаться. Такие симптомы указывают, что патология затронула брюшину, которая покрывает мочевой пузырь. При диагностическом исследовании очень важно определить первичную локализацию болевого синдрома.

Уход боли – это неблагоприятное развитие событий при перитоните. Причина такого процесса состоит в накоплении значительного количества жидкости в брюшной полости или парезе кишечника.

Напряжённое состояние мышц живота

Такой симптом очень часто сопровождается болевым синдромом. Возникает напряжение по причине рефлекторного сокращения мускулатуры живота. Напряжённое состояние мышц тоже соответствует зоне иннервации. Если присутствует максимальное напряжение, а все абдоминальные рефлексы исчезли, то такое состояние обусловлено прободением язвы. Используя медицинскую терминологию, такой живот называют «доскообразным». Обнаружить напряжение можно даже визуально без пальпации.

Мышечное напряжение может иметь локальный характер. Если имеет место выпотной жёлчный перитонит, то стенка живота становится плотной в зоне проекции жёлчного пузыря. Мышечная защита относится к ранним признакам перитонита. Такое состояние может возникать и исчезать. Отсутствует напряжённое состояние мышц живота у ослабленных и пожилых людей.

К общим проявлениям перитонита можно отнести:

Акушерский перитонит

Акушерский перитонит – заболевание, которое формируется по причине ранения матки. Его развитие осуществляется на 4–9 сутки после операции. Акушерский перитонит условно подразделяют на клинические формы, благодаря чему удаётся правильно назначить терапевтические мероприятия.

Акушерский перитонит обладает следующими симптомами:

Устранить акушерский перитонит невозможно при помощи терапевтических мероприятий. Здесь речь может идти только о временном эффекте, а спустя 3–4 часа все проявления заболевания снова возвращаются. Единственный выход – это проведение операции.

Острая фаза заболевания

Острый перитонит – это такое заболевание, при обнаружении которого требуется срочная госпитализация. Если вовремя не оказать пациенту медицинскую помощь, то возможен летальный исход.

Способствует развитию этой формы недуга острый гнойный аппендицит, перфорации язвы желудка и кишечника. Различают следующие стадии острого перитонита:

Как проявляет себя разлитой перитонит в острой фазе?

Острый разлитой перитонит служит осложнением различных болезней брюшной полости. К таким патологиям можно отнести:

прободную язву желудка, кишечника;
гнойный аппендицит;
тромбоз мезентериальных сосудов;
абсцесс печени.

Причиной развития воспалительного процесса служит наличие в брюшине кишечной микрофлоры: кишечная палочка в комбинации со стрептококками, дизентерийной палочкой, стафилококками. Выделяют следующую классификацию перитонита:

Прободной – имеется связь с прободной язвой желудка, толстых и тонких кишок, двенадцатипёрстной кишки.
Жёлчный – причина его развития – это результат перфорации жёлчного пузыря.
Септический – послеродовой.
Пневмококковый – возникает при пневмонии и у пациентов с тяжёлым нефритом.
Послеоперационный перитонит.
Травматический – возникает по причине механических травм, ранения холодным и огнестрельным оружием.

Такое заболевание имеет следующие проявления:

болевой синдром;
резкое усиление боли при малейшем движении, кашель;
бледные кожные покровы лица;
падение артериального давления;
нитевидный пульс.

В дальнейшем может происходить ослабление болей, особенно на момент накопления экссудата в брюшной полости. Отмечается отсутствие отхождения газов и фекалий, усиливается рвота и икота. В рвотных массах присутствуют остатки еды. Если заболевания находится на последней стадии, то рвота приобретает каловый характер.

Характеристика острого гнойного перитонита

Острый гнойный перитонит может возникать по следующим причинам:

Воспалительное поражение любого из органов брюшной полости. К таким недуга можно отнести аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов у женщин, ущемлённая грыжа. В таком случае острый гнойный перитонит возникает по причине распространения инфекции из основного очага на брюшину.
Прободение брюшных органов. К таким заболеваниям можно отнести прободную язву желудка, тонкой кишки. Результатом такого процесса становится инфицирование брюшной полости.
Повреждение органов брюшной полости.
Гематогенное распространение инфекции на брюшину из какого-то воспалительного очага. Острый гнойный перитонит наблюдается при ангине, остеомиелите, сепсисе.

Проявления хронического перитонита

Проявления перитонита в хронической форме имеют стёртый и не выраженный характер. Пациент не испытывает острую боль, рвоту или мышечное напряжение. По этой причине на протяжении длительного времени хронический перитонит может протекать незаметно. Симптомы недуга связаны с продолжительной, хронической интоксикацией организма. Выделяют следующие проявления недуга:

снижение массы тела;
повышенная потливость;
длительная субфебрильная температура;
периодические запоры;
периодические боли в животе.

Перитонит вирусного типа

Вирусный перитонит – заболевание, развитие которого происходит при первичном инфекционном поражении органов брюшной полости. Вирусный перитонит способствует попаданию инфекции в брюшину по кровотоку или лимфатическому току. Диагностируется вирусный перитонит крайне редко, всего у 1%заболевших.

Перитонит у маленьких пациентов

Перитонит у детей обладает рядом особенностей. Например, у детей очень редко перитонит возникает по причине холецистита, панкреатита, пробной язвы желудка и кишечника.

У маленьких детей общее состояние вначале нарушено незначительно благодаря отличными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Первое, что может беспокоить ребёнка, это явления дыхательной недостаточности. Спустя некоторое время происходит формирование декомпенсации сердечно-сосудистой системы, результатом которой становится прогрессивное ухудшение состояния малыша.

При резком клиническом проявлении аппендицита применяют антибиотики. Такие действия увеличивают вероятность такого тяжёлого осложнения, как перитонит у детей. В раннем возрасте при аппендикулярной форме перитонита возникает жидкий стул, иногда зелёного цвета, со слизью.

Диагностика

Постановка диагноза делается на основании характерных проявлений перитонита и результатов исследования крови. В этом анализе должен находиться гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Ещё диагностика включает в себя рентген-исследование и УЗИ органов брюшной полости. Если у доктора имеются сомнения, то он может направить пациента на лапароскопию. Диагностика перитонита должна быть экстренной, потому что такое состояние требует принятия незамедлительных терапевтических мер.

Терапия

Лечение перитонита может осуществляться только оперативным путём. Если имеется острая фаза заболевания, то после операции кишечника запрещён приём пищи, воды и обезболивающих препаратов. Пациент должен находиться только в лежачем положении.

Перед тем как выполнить операцию, пациента подготавливают, чтобы стабилизировать его состояние. Подготовительные мероприятия включают в себя восстановление водного баланса, устранение болевого шока и нормализацию АД.

Проводится операция кишечника под общим наркозом. В это время происходит устранение первичного инфекционного очага, промывание брюшной полости антисептиками и установка дренажей.

После операции кишечника врач назначает медикаментозное лечение перитонита, которое включает приём антибактериальных препаратов. Кроме этого, после операции очень важно провести терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма. После проведения операции кишечника и вписки пациент не должен посещать работу в течение 1–2 месяцев.

Если говорить о прогнозе, то после операции при диагностировании местного перитонита, он благоприятный. Если цель операции - устранение диффузного перитонита, то процент смертности после неё 20–30%.

Заболевание после операции

Перитонит после операции кишечника - это самое тяжёлое, часто смертельное гнойно-септическое осложнение. При этом недуге происходит всасывание различных микроорганизмов. Развитие перитонита после операции кишечника в некоторой степени зависит от состояния микроорганизма, его устойчивости к инфекции.

После операции кишечника наблюдается изменение всасывающей способности органа и барьерной функции. Кроме этого, после операции повышается проницаемость стенок кишечника и возможным попаданием туда бактериальной флоры. Атония желудка после операции способствует его расширению, переполнению содержимым. Возникшая рвота с примесью крови после операции указывает на нарушение микроциркуляции, кровоизлияние стенок желудка и кишечника.

Решающее значение в распознавании перитонита имеет изучение жалоб, анамнеза, объективное исследование. грамотность и опыт врача. Самые современные и тончайшие методы исследования лишь дополняют клинический диагноз и являются незаменимым условием наиболее рациональной лекарственной коррекции состояния больного во все периоды лечения.

Жалобы и клиника острого перитонита выразительны, определенны. Вялое течение у тяжелых больных после операции или у глубоких стариков закономерно. У этих больных диагностику надо строить учитывая комплекс самых минимальных проявлений болезни: изменения поведения, настороженность, отказ от еды, потерю сна, прикованность к постели, слабые боли, задержку стула, учащение пульса, незначительную болезненность при пальпации и т. д.

Исследование больного должно выполняться в полном объеме по схеме. Отклонения допустимы только в тех случаях, когда детали исследования, не определяющие тактику врача, тягостны больному или задерживают экстренную операцию В плане диагностики перитонита необходимо предусматривать и наиболее точное распознавание основной болезни, осложнившейся перитонитом.

Многое дает методично выполненное объективное исследование. Обращает на себя внимание тревожный взгляд, внутреннее беспокойство больного, немотивированные движения головой, руками или ногами; тахикардия и несоответствие пульса температуре. Температуру надо измерять не только в подмышечной впадине, но и в прямой кишке: при перитоните бывает разница температуры в 2-4° - симптом. В нормальных условиях разница температуры составляет менее одного градуса.

Изменения со стороны других органов охарактеризованы и предыдущем разделе, а потому остановимся на описании изменений органов пищеварения и живота.

Язык вначале влажный, обложен белым или сероватым налетом. Вскоре он становится сухим, а налет приобретает цвет рвотных масс (коричневатый, темно-зеленый). Если больной дышит ртом, то к оценке этого симптома надо относиться осторожно. Иногда при ограниченных перитонитах, даже при разлитых и очень редко при тотальных перитонитах язык остается влажным. Об этом надо помнить, как впрочем и о том, что один или два симптома в отрыве от других проявлений болезни и состояния больного не могут определять диагностику На один симптом уповать нельзя. В запущенных стадиях язык сухой, покрыт коричнево-грязным налетом, зубы тусклые, у корней их тоже налет. Больной с трудом шевелит языком и говорить почти не может.

В первые часы болезни живот уплощен или плоский, в дыхании не принимает участия или при дыхании смещается лишь часть его. При аппендикулярном перитоните заметно отстает в дыхании правая подвздошная область, а если процесс имеет тенденцию к распространению, то отстает в дыхании вся правая или нижняя половина живота. С развитием пареза кишечника живот вздувается, приобретает шарообразную форму. Необходимо не только отметить вздутие, но и измерить окружность живота сантиметровой лентой, помещая ее на наиболее выпуклые места, отмечая их, или через определенные точки. Это очень важный показатель у больных с неясным диагнозом, требующих наблюдения.

Больные с выраженным перитонитом дышат только грудной клеткой - грудной тип дыхания. Дыхание затруднено из-за высокого стояния диафрагмы, гиповолемии и интоксикации.

Активные движения всегда ограничены и болезненны. Даже небольшое напряжение, вызываемое разговором, изменением положения ног, сопровождается усилением болей. Боли сковывают больного.

Перкуссия - незаменимый метод исследования. Определяют выраженность и распространенность перкуторной болезненности. Высокий общий или локальный тимпанит бывает при парезе кишечника. Прободение полого органа часто сопровождается исчезновением печеночной тупости. Притупление в отлогих местах бывает при наличии экссудата. Выпот в брюшной полости иногда трудно определить при выраженном парезе кишечника.

Облегчает задачу перкуссия в положении больного на боку. Помогает диагностике даже то, как больной поворачивается на бок. При перитоните он делает это с трудом, берется руками за край кровати, переставляет ноги в поисках наиболее удобной позы для начала поворота; поворачивается со стоном или с заметной задержкой дыхания, и все внимание его сосредоточено на животе. Перкуссией определяют границы печени, селезенки.

Пальпацией определяют напряжение передней брюшной стенки, его распространение и выраженность. Напряжение мышц - тоже не абсолютно верный диагностический признак. Он может отсутствовать при перитоните и быть резко выраженным при пневмонии, плеврите или инфаркте миокарда. В пятидесятых годах мне дважды приходилось видеть больных с гастралгической формой инфаркта миокарда, у которых были сильнейшие, внезапно возникшие боли в животе, классический доскообразный живот и сухой язык. Одного больного оперировали и получили летальный исход; в брюшной полости патологии не было.

При пальпации дополняют впечатление о болезненности живота, ее интенсивности и преимущественной локализации. Необходимо выяснить также наличие возможных инфильтратов и уплотнений в животе и забрюшинном пространстве. Информативность пальпации во многом зависит от состояния живота. Мало помогает диагностике пальпация при интенсивном напряжении мышц или резком вздутии. Глубокая пальпация практически невозможна.

Аускультация в распознавании перитонита имеет большое значение. Ослабление шумов перистальтики указывает на начинающийся парез, слабая и редкая перистальтика бывает при выраженном парезе, а полное отсутствие или так называемая гробовая тишина свидетельствуют о глубоком парезе или уже о необратимом параличе кишечника.

Исследование пальцем дает симптом болезненности брюшинной складки в дугласовом кармане. Выпот в малом тазу вызывает напряжение и сглаживание складки брюшины, а инфильтрат - значительное уплотнение.

К специальным признакам перитонита относится симптом Щеткина - Блюмберга. Начинать его проверку так же, как перкуссию, пальпацию и аускультацию, надо с области живота, меньше всего вовлеченной в процесс. Определение симптома должно быть четким: отрицательный, сомнительный, слабо положительный, положительный, резко положительный. Этот симптом имеет большое диагностическое значение. Положительным его надо считать тогда, когда появляется болезненность в момент быстрого отнятия пальцев кисти, вдавливающих переднюю брюшную стенку в глубину на 2-3 см. Если при таком исполнении симптома он окажется отрицательным, пальцы погружают глубже и отрывают руку быстрее.

К специальным симптомам можно отнести разницу температуры в подмышечной впадине и в прямой кишке а также нарастание диаметра живота (симптом пареза кишечника).

Внимательное клиническое исследование больного позволяет безошибочно распознать перитонит у всех больных, и лишь очень невыразительная картина (в комплексе) может отложить диагноз на 1 - 1/2 часа и не более. В таких случаях надо обеспечить постоянное наблюдение за больным с непременным составлением графика наблюдения, в котором должна быть отмечена динамика следующих показателей :

1)общего состояния больного,
2)выраженности жалоб,
3)интенсивности боли,
4)наличия или отсутствия рвоты, срыгиваний,
5)пульса,
6)температуры в подмышечной области и в прямой кишке,
7)состояния языка,
8)результатов объективного исследования живота и
9)специальных симптомов исследования.

Если не помогает и это наблюдение за больным с использованием и лабораторных методов исследования, а сомнение остается, то надо брать больного в операционную. Напрасные лапаротомии бывают исключительно редко.

Вызывает интерес предложение Реггу и соавт. (1970) в неясных случаях применять так называемый диагностический перитонеальный лаваж (диализ). Небольшим разрезом ниже пупка вскрывают брюшную полость, вводят катетер и через него промывают брюшную полость.

Оттекающую жидкость исследуют на форменные элементы крови, амилазу. Авторы успешно пользуются этим методом с 1964 года при диагностических трудностях после тупой травмы живота. Они считают, что число эритроцитов выше 100000 и лейкоцитов выше 500 в одном кубическом миллиметре указывает на повреждение органов брюшной полости. По техническому выполнению этой методике близка лапароскопия, которую некоторые хирурги (Н. Л. Кущ и соавт., 1975) применяют при диагностике первичного перитонита.

Лабораторное исследование для целей диагностики имеет не столь большое значение. Однако высокие цифры лейкоцитоза, сдвиг лейкоцитарной формулы, анэозинофилия, лимфопения, высокие цифры С-реактивного белка, изменение уровня билирубина крови, белков, остаточного азота, электролитов, трансаминаз и других показателей позволяют подтвердить диагноз, уточнить выраженность и стадию воспалительного процесса и глубину нарушений гомеостаза.

Конечно, необходимо вычислить количество принимаемой и теряемой жидкости, объем циркулирующей крови, гематокрит и кислотно-щелочное равновесие. Но все эти показатели, как уже было отмечено, нужны не для распознавания перитонита, а для выявления его выраженности и вызванных им нарушений обмена и функции жизненно важных органов и систем, для получения наиболее подробной информации, необходимой в определении самого рационального комплекса лечения. Обязательно исследование свертывающей системы крови. М. С. Маргулис и соавт. (1975) рекомендуют в качестве контроля состояния больного изучать динамику уровня молочной кислоты и экспресс-лактата.

Становится очевидной необходимость специального выявления аллергического фактора у больных перитонитом, в частности использования кожно-аллергических тестов (Л. X. Салахов, 1973), а если это не выполнимо, то элементы десенсибилизирующей терапии все-таки должны быть включены в комплекс лечения больного.

Рентгенологические методы исследования в диагностике перитонита имеют второстепенное значение и нужны для распознавания основного заболевания или осложнений (иоддиафрагмальный абсцесс, плеврит, медиастенит и пр.).

Многие задают вопрос: "Перитонит - что это?" Именно об этом опасном заболевании и расскажет данная статья.

Итак, перитонит является воспалительным процессом, который может развиваться в брюшине или в оболочке брюшной полости. Большинство пациентов и их родственников данный диагноз воспринимают в фатальном смысле. Однако некоторые его формы, при условии своевременной и правильной операции, поддаются полному излечению.

Причины

Итак, разберемся в том, что такое перитонит, причины его возникновения также рассмотрим. Если говорить в общем, данное заболевание имеет одну основную причину - попадание в брюшную полость постороннего вещества (желчь, фермент поджелудочной железы) или патогенных микроорганизмов. Это «несанкционированное» проникновение, в свою очередь, тоже имеет причины, а именно: повреждение органов брюшной полости (в том числе в результате хирургических вмешательств), воспалительное поражение и дальнейшее гнойное расплавление органов брюшной полости.

Также перитонит может быть вызван следующими микроорганизмами: гонококк, пневмококк, синегнойная палочка, микробактерии туберкулеза, кишечная палочка, стрептококк, стафилококк.

Довольно часто инфекционный перитонит является следствием флегмонозного острого аппендицита, значительно реже - прободения язвы 12-перстной кишки и желудка, разрывов мочевого пузыря и органов пищеварения (запущенная опухоль или ранение), острого панкреатита или гнойного холецистита.

Разновидности

В большинстве случаев диагностируется именно острый перитонит, который несет для человека смертельную опасность. Поэтому своевременная медицинская помощь очень важна.

Различают несколько основных видов данного заболевания:

В зависимости от локализации перитонит может быть диффузным, общим или местным. В последнем случае поражен небольшой участок брюшной полости, при диффузном воспалении - ее отдельная часть, при общем - вся полость.
По происхождению различают инфекционный и асептический перитонит.
По типу возбудителя перитонит брюшной полости может быть стрептококковым и стафилококковым, вызванным смешанной флорой или кишечной палочкой.
В зависимости от причин возникновения существуют такие виды этого заболевания: травматическое, послеоперационное, перфоративное, гематогенное, протекающее при воспалительных и остальных патологических процессов, которые могут протекать в брюшной полости.
По источнику происхождения брюшной перитонит может быть аппендикулярным или возникнуть в результате перфорации язвы желудка.
Клиническое течение бывает подострым, острым и хроническим. Специалисты также выделяют молниеносную форму данного заболевания, которая сопровождается септическим шоком.

Симптомы

Все же перитонит - что это? Как он проявляется? Давайте разберемся с симптомами данного заболевания. Итак, реактивная стадия перитонита сопровождается абдоминальными ощущениями, болями, сила и местоположение которых связаны с причиной, по которой образовалось воспаление брюшной полости.

В первую очередь болевые ощущения локализуются непосредственно в месте развития воспалительного процесса, при этом может отдавать в зону над ключицей или в плечо по причине раздражения в диафрагме гнойными массами нервных окончаний. Спустя некоторое время боль постепенно распространяется по всей области живота, утрачивает точное местоположение и приобретает проходящий характер. По причине развития в нервных окончаниях брюшной полости паралича на терминальной стадии боль начинает проявлять себя несколько слабее.

Очень часто перитонит брюшной полости сопровождается тошнотой с рвотой содержимым желудка. Такой процесс на первых этапах развития этого заболевания протекает на рефлекторном уровне. На более поздних стадиях рвота обусловлена парезом в кишечнике, вместе с рвотой выводится желчь и содержимое кишечника. В результате ярко выраженного эндотоксикоза возникает паралитическая непроходимость кишечника, симптомами которой становится задержка стула и неотхождение газов.

Уже на ранних стадиях перитонита характерным становится внешний вид пострадавшего - выступление холодного пота, адинамия, бледность кожи, акроцианоз, а также страдальческое выражение лица. При этом больной старается занимать вынужденные позиции, позволяющие облегчить боль - как правило, это положение лежа на спине или на боку с поджатыми ногами. Учащается сердцебиение, дыхание становится поверхностным, температура тела повышается.

На терминальной стадии происходит сильное ухудшение состояния больного: черты лица становятся острыми, отмечается состояние эйфории, происходит спутанность сознания, слизистые поверхности и кожный покров бледнеют, приобретая синеватый или желтушный оттенок, высыхает слизистая языка, язык обкладывается темным налетом. Кроме того, наблюдается вздутие живота, ощупывание которого практически безболезненно, при просушивании же отмечается тишина.

Бактериальная этиология

Перитонит - что это? Почему он возникает? Многих интересуют ответы на эти вопросы. Давайте попробуем разобраться. В кишечнике обитает большое количество микроорганизмов, однако лишь воздействие некоторых из них может спровоцировать перитонит. Происходит это по причине того, что некоторые погибают в кислородной среде, другими словами, это строгие анаэробы. Другие же подвержены контролируемой гибели, которую обеспечивает противоинфекционная способность брюшной полости. В зависимости от условий, в результате которых возникло данное заболевание, выделяют две его основные формы - внегоспитальная и госпитальная.

Развитие

Тяжесть и быстрота развития заболевания во многом зависят от наличия провоцирующих факторов, патогенности микробов и состояния организма. Развитие перитонита имеет следующие основные моменты:

Снижение в сосудах давления и обезвоживание приводят к одышке и сильному сердцебиению.
Парез кишечника приводит к нарушению функции всасывания, организм начинает терять большое количество электролитов и воды.
Массивность поражения и скорость развития заболевания напрямую зависят от уровня интоксикации и числа патогенных бактерий.
Совместно с интоксикацией, которая была вызвана микробами, появляется аутоинтоксикация. В крови в ответ на агрессию микроорганизмов начинают выделяться антитела, атакующие липополисахаридную стенку бактерий. Система комплимента приходит в активность, выделяется большое количество активных веществ, их действие проявляется интоксикацией.

Клинические проявления

Перитонит - что это? Его начальные симптомы довольно разнообразны. Они напрямую связаны с причиной, которая вызвала данное заболевание. Именно поэтому начальные признаки могут так отличаться. Однако выделяют несколько последовательных стадий, о которых говорилось ранее, они связаны со временем проявления симптомов. Рассмотрим их подробнее.

Стадия реактивная

Эта стадия развивается в первые 24 часа. Появляется сильная боль, именно в это время можно четко определить локализацию. Если причиной данного заболевания стало прободение внутреннего органа, то эту боль характеризуют как кинжальную. Например, разрыв аппендикса описывают как боль, возникающую в правой подвздошной области, прободение язвы желудка - как резкую сильную боль в эпигастральной части.

Постепенно боль начинает распространяться в остальные области живота. Случается так, что после появления боль перестает быть интенсивной и уже не так беспокоит. Это проявление симптома мнимого благополучия. Лицо больного становится бледным, иногда приобретает землистый оттенок. В момент появления боли лицо покрывается каплями пота. Из-за обезвоживания черты заостряются.

Сильная боль принуждает принимать больного удобное положение, чтобы облегчить ее. При осмотре можно обнаружить, что мышцы живота напряжены - доскообразный живот. Кроме того, наблюдается симптом Щеткина-Блюмберга - в момент пальпации резкое отнятие от поверхности живота кисти провоцирует сильную боль. Также вирусный перитонит сопровождается рвотой, после которой улучшение не наступает. Сначала выходит вода, после желчь. Поднимается температура тела, часто бывает лихорадка с ознобом. Слизистые оболочки из-за обезвоживания становятся сухими, больного мучает жажда. Также уменьшается количество выделенной мочи.

Стадия токсическая

Эта стадия наступает на вторые-третьи сутки. Ухудшается общее состояние больного, при том что симптомы заболевания выражены слабее. Микроциркуляция нарушена. Это проявляется цианотичностью пальцев ног и рук, мочек ушей, носа. У больного очень бледный вид. В результате сильного обезвоживания происходит нарушение функций мозга. Человек безучастен к происходящему, сознание угнетено. Или наоборот - он бредит и сильно возбужден. Ощупывание живота не приводит к каким-либо реакциям. Продолжается рвота желчью, если случай запущенный - кишечным содержимым. Выделяется мало мочи или вообще ее может не быть. Температура достигает высоких цифр (до 42 градусов). Пульс становится нитевидным. Беспокоит сердцебиение и сильная одышка.

Стадия терминальная

По-другому ее называют необратимой. Если к третьим суткам состояние больного не улучшается, то гнойный перитонит необратим и в большинстве случаев заканчивается смертью. У больного очень тяжелое состояние. Максимально выражено обезвоживание. Черты лица при этом заостряются настолько, что человека трудно становится узнать. Такой вид издавна называли лицом Гиппократа: синюшный оттенок, бледность, темные круги под глазами, запавшие глазницы.

Пальпация области живота не дает объективных данных. Пациент не реагирует на ощупывание. Нарушено дыхание, необходима искусственная поддержка работоспособности легких. На периферических артериях нет пульса. В такой ситуации требуется реанимационная помощь, а также интенсивное лечение.

Диагностика и лечение

Одним из этапов диагностики является анализ крови. Гнойный перитонит диагностируется посредством анализов мочи, крови, рентгенологического и ультразвукового обследования, а также осмотра больного.

В случае малейшего подозрения на данное заболевание требуется срочная госпитализация. При возникновении резкой боли нельзя терять время. Категорически запрещено принимать обезболивающие и слабительные препараты, употреблять воду и пищу, ставить клизмы, а также заниматься самолечением. Во время ожидания квалифицированной медицинской помощи необходимо уложить больного в удобное положение, а к животу можно приложить что-нибудь холодное.

Как только будет поставлен диагноз, к примеру вирусный перитонит - проводится его лечение путем оперативного экстренного вмешательства. Его основная цель - дренаж брюшной полости и устранение очага воспаления (удаление воспаленного аппендикса, вшивание прободной язвы и т.д.). Кроме того, проводится целый ряд мероприятий, их основной целью является уменьшение интоксикации и борьба с парезом кишечника.

Консервативное лечение при всех формах данного заболевания не практикуется, так как любое промедление может спровоцировать серьезные нарушения основных функций организма, распространение инфекции по внутренним органам и последующий летальный исход.

Перитонит - операция и предоперационная подготовка

Чтобы хирургическое вмешательство прошло удачно, требуется грамотная предоперационная подготовка. В обязательном порядке пациенту катетеризируют мочевой пузырь, центральную и периферическую вену, используют премедикацию. Больному вводят на операционном столе препараты "Церукал" (10-20 мг) и "Мидазолам" (5 мг). Категорически запрещено вводить "Атропин", так как он может спровоцировать развитее брадикардии. Вводятся препараты, способствующие понижению кислотности желудочного сока (50 мг "Ранитидина"/"Фамотидина" или 40 мг "Омепразола").

Во время операции проводится инфузионная терапия (около 1,5 литров физиологического раствора), при необходимости добавляются препараты крови и плазмы. Осуществляется искусственная вентиляция легких, подается кислород.

Если в желудке больного имеется более 25 мл содержимого, когда он ложится на операционный стол, существует угроза аспирации. Другими словами, попадание в просвет бронхиального дерева содержимого желудка. Желудочный сок может вызвать ожег слизистой трахеи, бронхов. Осложнения аспирации - отек легких, дыхательная недостаточность, бронхоспазм, многочисленные ателектазы легких. Аспирация небольшим объемом желудочного сока может спровоцировать аспирационную пневмонию. В связи с этим в анестезиологической практике не используются холинолитики и ганглиоблокаторы - препараты, снижающие тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Антибактериальная терапия проводится путем сочетания антибиотиков, которые одновременно действуют на грамм-минус и грамм-плюс бактерии. В случае внегоспитального заболевания - внутривенное введение "Метронидазола" и "Цефотаксима". Внутригоспитального - "Метронидазол" и "Цефепим". Если перитонит кишечника развился в больнице в результате проводимой антибиотикотерапии - используют карбапенемы.

Послеоперационный период

При перитоните не обойтись без антибиотикотерапии. После операции могут появиться проблемы, связанные с развитием гнойных отложений, сильным болевым синдромом, а также нарушенной работой кишечника.

После перитонита обязательно следующее:

Наблюдение за пациентом - почасовая оценка частоты пульса, дыхания, центрального венозного давления, диуреза, дренажного отделяемого.
Осуществляется инфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами.
Инфузионные среды для согревания пациентов прогреваются до температуры тела.
На протяжении 72 часов продолжается искусственная вентиляция легких, чтобы обеспечить кислородом ткани и органы.
Через назогастральный зонд вводится раствор глюкозы.
Профилактика болевого синдрома.

Если у больного был диагностирован перитонит, после операции он должен находиться под пристальным наблюдением врачей. На данном этапе применяются наркотические анальгетики совместно с противовоспалительными нестероидными препаратами. Используется "Кеторолак", "Морфин", "Фентанил".

Народные методы

Очень опасное заболевание перитонит. Последствия его могут быть необратимыми, поэтому возлагать надежду на средства народной медицины не стоит. Однако в ее арсенале имеются надежные методы, при помощи которых можно облегчить состояние человека до оказания квалифицированной медицинской помощи.

Жажда является одним из симптомов, при этом больного категорически запрещено кормить и поить. Для утоления жажды можно дать больному лед, при этом нельзя допустить, чтобы он проглатывал талую воду.
На живот больного также следует положить немного льда, главное - чтобы он не давил. Резиновый пузырь наполняется льдом и подвешивается над животом так, чтобы он его слегка касался.
Если лед отсутствует, можно сделать компресс на живот - растительное масло и очищенный скипидар спешиваются в пропорции 2:1.

Если человек может вытерпеть боль, желательно не предпринимать по облегчению его состояния никаких мер. Это может привести к смазыванию клинической картины, что помешает специалисту поставить верный диагноз.

Чтобы предотвратить опасное воспаление брюшной полости, необходимо быть к своему здоровью внимательным, производить раннюю диагностику, вовремя лечить заболевания внутренних органов.

Профилактика развития

Заключается в донесении до людей информации об основных симптомах данного заболевания. Важно, чтобы каждый знал, что при малейшем подозрении на перитонит нужно незамедлительно вызывать бригаду скорой помощи. Именно в своевременном лечении заключается профилактика этого заболевания.