Главная Виды Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Лечение хсн

Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста. Лечение хсн

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) встречается в среднем у 7 человек из 100. Ее распространенность растет с возрастом. У людей старше 90 лет ХСН наблюдается в 70% случаев.

Что такое хроническая сердечная недостаточность и почему она возникает

ХСН – это не заболевание, а синдром, осложняющий течение болезней сердца и сосудов. Она развивается постепенно и характеризуется неспособностью сердца выполнять насосную функцию и обеспечивать нормальное кровообращение вследствие нарушений расслабления сердечной мышцы или ухудшения ее сократимости.

Самые частые причины развития ХСН – (ИБС) и повышенное артериальное давление, то есть артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертензии). Более редкими причинами нарушения сократительной способности сердца являются:

любые врожденные и приобретенные пороки сердца;
(воспаление сердечной мышцы) и (гипертрофическая, рестриктивная, дилатационная);
болезни перикарда и эндокарда (констриктивный перикардит, гиперэозинофильный синдром и другие);
нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий, суправентрикулярные и желудочковые тахикардии и другие);
поражения сердечной мышцы при , алкоголизме, анемии и некоторых других состояниях, не связанных напрямую с болезнями самого сердца.

Считается, что главными факторами прогрессирования ХСН являются:

повреждение миокарда;
активация нейро-гуморальных механизмов;
нарушение процессов расслабления сердца (диастолическая дисфункция).

Повреждение миокарда имеет важное значение при гибели большой массы его клеток, например, вследствие обширного или повторного . Снижение сократимости сердца влечет за собой компенсаторное увеличение выработки адреналина, ангиотензина II, альдостерона и других веществ. Они вызывают спазм сосудов, расположенных во внутренних органах, и призваны уменьшить объем сосудистого русла, чтобы уменьшить потребность организма в кислороде. Однако при постоянно повышенном уровне этих веществ задерживается натрий и вода, происходит дополнительная перегрузка миокарда, имеется и прямое повреждающее влияние на его клетки. В результате формируется «порочный круг», сердце повреждается и слабеет все больше.

Нарушение расслабления сердца сопровождается снижением эластичности и податливости его стенок. В результате нарушается наполнение полостей этого органа кровью, вследствие чего страдает системное кровообращение. Диастолическая дисфункция левого желудочка нередко является самым ранним признаком ХСН.

Стадии и симптомы ХСН

В России традиционно использовалась классификация ХСН, предложенная еще в 1935 году Н. Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Согласно ей, в течении ХСН различали 3 стадии, в основном по внешним проявлениям синдрома, таким как , отеки, сердцебиение, появляющимся при нагрузке или в покое.

В настоящее время преимущество имеет функциональная классификация, разработанная Нью-Йоркской Ассоциацией Сердца (NYHA). Согласно ей выделяют 4 функциональных класса (ФК) сердечной недостаточности в зависимости от переносимости нагрузки пациентом, которые отражают степень нарушения работы сердца:

I ФК: физическая активность не ограничена, она не вызывает одышки, сердцебиения, выраженной утомляемости. Диагноз ставится на основании дополнительных методов исследования.
II ФК: в покое пациент чувствует себя хорошо, но при обычной нагрузке (ходьба, подъем по лестнице) появляется одышка, сердцебиение, быстрая усталость.
III ФК: симптомы появляются при незначительной нагрузке, пациент вынужден ограничивать повседневную активность, он не в состоянии быстро пройтись, подняться по лестнице.
IV ФК: любая, даже незначительная активность вызывает неприятные ощущения. Симптомы появляются и в покое.

Наиболее типичные признаки ХСН:

одышка;
ортопноэ (дискомфорт в положении лежа, заставляющий больного лечь на высокие подушки или сесть);
приступообразная одышка по ночам;
уменьшение выносливости (снижение толерантности к нагрузке);
слабость, быстрая утомляемость, потребность в длительном отдыхе после физической нагрузки;
отеки на лодыжках или увеличение их окружности (начинают появляться следы от резинок носков, становится мала обувь).

Менее специфичные признаки, которые, однако, могут появляться при ХСН:

кашель по ночам;
увеличение веса больше чем на 2 кг в неделю;
снижение веса;
отсутствие аппетита;
чувство вздутия живота и его увеличение;
нарушение ориентации в пространстве (у пожилых людей);
эмоциональная подавленность;
частое и/или ;
обмороки.

Все перечисленные признаки могут свидетельствовать не только о ХСН, но и о других заболеваниях, поэтому такой диагноз должен быть обязательно подтвержден дополнительными методами исследования.

Диагностика

Для подтверждения диагноза ХСН проводятся следующие исследования:

электрокардиография (при абсолютно нормальной кардиограмме вероятность ХСН невелика, но специфичных ЭКГ-признаков этого синдрома не существует);
(позволяет оценить диастолическую и систолическую функции сердца, распознать раннюю стадию ХСН);
рентгенография органов грудной клетки для определения застоя в легких, выпота в плевральной полости;
общий и биохимический анализы крови с определением, в частности, уровня креатинина;
определение уровня натрийуретических гормонов в крови (их нормальное содержание практически позволяет исключить наличие у человека ХСН);
при неинформативности эхокардиографии показана магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

Лечение

Больные ХСН вынуждены принимать лекарства в течении всей жизни.

Цели терапии:

устранение симптомов ХСН (одышка, отеки и так далее);
уменьшение числа госпитализаций;
снижение риска смерти от этого состояния;
улучшение переносимости нагрузок и качества жизни.

Основа лечения – применение лекарственных средств, влияющих на нейро-гуморальные механизмы прогрессирования ХСН и тем самым замедляющих ее прогрессирование:

ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприл и другие ИАПФ) или при их непереносимости - блокаторы рецепторов к ангиотензину II (сартаны – лозартан, валсартан и другие) назначаются всем больным при отсутствии противопоказаний;
бета-адреноблокаторы используются практически у всех пациентов, на сегодняшний день доказано, что ХСН – это не противопоказание, а наоборот, показание для использования этих средств (бисопролол); при их непереносимости может быть назначен ивабрадин (Кораксан);
антагонисты минералокортикоидных рецепторов (эплеренон) при снижении фракции выброса по данным эхокардиографии меньше 35%.

Для устранения симптомов, связанных с задержкой жидкости, большинству пациентов с ХСН также назначаются мочегонные препараты.

Прием медикаментов должен быть регулярным, продолжительным (нередко пожизненным). Контроль за его эффективностью осуществляет кардиолог и/или терапевт.

Сердечные гликозиды (дигоксин) в настоящее время имеют ограниченное применение. При отсутствии других показаний больным с ХСН не назначаются статины (средства, снижающие уровень в крови), варфарин, алискирен.

Во многих случаях рассматривается вопрос об установке кардиостимулятора, лечении сопутствующих нарушений ритма, профилактике тромбообразования, реваскуляризации миокарда с помощью операции.

Особенности питания при ХСН:

ограничение принимаемой жидкости до 1,5 литров в сутки;
снижение употребления поваренной соли (при легкой ХСН – не есть соленые продукты, при средней тяжести – не досаливать пищу, при тяжелой – практически полностью исключить соль из питания);
пища должна быть достаточно калорийной, легко усваиваться;
питаться следует малыми порциями 5-6 раз в сутки;
рекомендуется отказаться от острых, копченых блюд и алкоголя, а также не курить.

Физическая активность определяется в основном возможностями больного и должна подбираться индивидуально. Практически всем пациентам можно выполнять те или иные виды физических нагрузок. Даже при тяжелой ХСН будет полезна дыхательная гимнастика, а при легкой и умеренной выраженности симптомов – ходьба и занятия на тренажерах, но лишь после консультации с врачом.

При планировании отдыха нужно учитывать, что лучше выбирать курорты в своей климатической зоне. Рекомендуется отказаться от длительных перелетов и переездов, поскольку пребывание в неподвижности может вызвать образование тромбов или отеков.

Очень полезно для пациентов с ХСН посещать образовательные занятия в поликлиниках на эту тему («Школа для больных с ХСН»). Так они смогут лучше понять свои возможности, разобраться в течении синдрома, узнать о питании, физической активности, медикаментозной терапии. Знания помогают больным повысить приверженность к лечению (комплайенс), а следовательно, уменьшить количество госпитализаций и добиться других целей терапии.

Пациент должен иметь возможность регулярного наблюдения у врача (терапевта), вероятно, даже в форме телефонных консультаций.
Перспективно внедрение систем дистанционного мониторинга за состоянием больного (наблюдение за ЧСС, ритмом сердца, артериальным давлением и так далее).
Важно ежедневное взвешивание, что позволяет вовремя заметить задержку жидкости и увеличить дозу мочегонного препарата.
Пациент и его родственники должны знать как можно больше об этом синдроме, целях его лечения, показаниях и возможных побочных эффектах лекарств, так как это увеличивает приверженность к терапии и улучшает прогноз.
Важен отказ от курения, контроль артериального давления и уровня глюкозы в крови, соблюдение диеты и питьевого режима, рациональная физическая активность.
В тяжелых случаях необходимо обсудить с врачом вопросы паллиативной терапии и ухода за больным человеком.
Консультация кардиолога обычно требуется при неэффективности общепринятых схем лечения.

Для того, чтобы более полно и правильно рассмотреть такой вопрос, как лечение ХСН, необходимо определиться с определением этого состояния, а также остановиться на классификации.

Хроническая сердечная недостаточность - нарушение функции сердца, обусловленное дисфункцией миокарда, при котором наблюдаются такие характерные симптомы, как одышка, слабость, отеки и т. д.

Возникновение их связано с гипоперфузией тканей, вследствие чего последние страдают от гипоксии.Таким образом, ХСН - это дисбаланс между потребностями тканей в крови и возможностями сердца по её доставке.

Классификация ХСН

Исходя из того, что основным вопросом является лечение ХСН, следует рассматривать классификацию, с точки зрения, значимых для терапии особенностей. ХСН классифицируют по нескольким признакам:

Цели лечения больных с хронической сердечной недостаточностью:

Улучшение прогноза и, следовательно, ожидаемой продолжительности жизни.
Улучшение качества жизни - то, чему сейчас уделяется много внимания в Европейских странах,
поскольку человек не должен страдать от своего недуга. Достижение этой цели возможно путем решения таких задач, как уменьшение выраженности симптомов, урежение госпитализаций и т. д.
Важным моментом является защита органов, страдающих при ХСН в первую очередь (органы-мишени). Защита головного мозга, почек, сосудов играет роль в достижении как первой, так и второй целей терапии.

Основные принципы терапии

Модификация образа жизни и лечение

Согласно данным ВОЗ, наши болезни на 50% обусловлены неправильным образом жизни. Касательно ХСН, необходимо добиваться от пациента отказа от вредных привычек, рационализации физической активности, соблюдения режима и т. д.

Никотин капилляров токсичен, нарушает их вегетативную регуляцию. Этанол является универсальным ядом, в том числе и сосудистого действия. Поэтому сложно добиться успехов в лечении без отказа от сигарет и алкоголя.

Рациональное питание

Многих пациентов пугает само слово диета, поэтому лучше использовать термин «рациональное питание». При сердечной недостаточности оно имеет две основные особенности. Первая - ограничение соли.

На 1 стадии необходим отказ от соленого, на второй запрещается досаливать, на третьей используются специальные диетические продукты с пониженным процентом NaCl. Вторая особенность - лимит на потребление жидкости (до 1,5 литров (включая первые блюда) в день). Общий принцип питания людей с патологией - пища богатая витаминами, животными белками, со сниженным содержанием холестерина, применим и в этом случае.

Физическая и психологическая реабилитация

Мысль о том, что при сердечной недостаточности противопоказана физическая активность - неправильная. Дозированная и рационально подобранная нагрузка благоприятно влияет на прогноз и повышает качество жизни.

Однако важен профессиональный медицинский контроль, особенно при лечении хронической сердечной недостаточности у пожилых. Используют следующие методы: дозированная ходьба - полчаса в день, до 5 раз в неделю; велоэргометрия с параметрами ЧСС до 80% от максимума с той же кратностью, беговая дорожка.

Но все же есть и противопоказания: активное воспаление - миокардит, тяжелые аритмии, стенозы клапанов. А вообще, стоит запомнить, что покой при стабильной ХСН любой стадии не показан.

Психологическая реабилитация и обучение: необходимо теоретически и практически обучать пациента и его родных клиническим проявлениям, факторам, провоцирующим декомпенсацию, самоконтролю, осуществлять консультации по вопросам питания, терапии, образа жизни и т. д. в любое время.

Медикаментозное лечение

Все препараты, применяемые при ХСН, по наличию доказательной базы и эффективности можно разделить на основные, дополнительные и вспомогательные.

Основные препараты имеют доказанную эффективность - влияют на прогноз, качество жизни, уменьшают симптомы. К ним относят ингибиторы АПФ (иАПФ), бета-блокаторы, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона. Дополнительные исследованы, но не до конца и требуют наблюдения: блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА), статины, антикоагулянты.

Вспомогательные - их применение обусловлено клиникой, влияние на прогноз не выявлено - нитраты, блокаторы кальциевых каналов, аспирин и др.

Остановимся подробнее на самых значимых препаратах:

1 и 2 функциональные классы – без мочегонных, 2 класс с застоем - тиазидные препараты (торасемид), при 3 классе следует добавить альдактон. Альдактон как препарат, имеющий патогенетическое действие, можно назначать большими дозами при декомпенсации (быстрейшая нормализация водно-электролитного баланса) или

малыми дозами (+ иАПФ, бета-блокаторы) как блокатор РААС и средство длительного действия для улучшения течения болезни. При 4 ФК может назначаться мочегонное еще из одной группы - ингибитор карбоангидразы - диакарб, потенциирующий действие других диуретиков.

Сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин) - группа препаратов - алкалоидов, оказывающих положительное инотропное действие (сила сердечных сокращений растет). Ранее эти препараты назначали всем больным, но в дальнейшем от такого их использования пришлось отказаться, поскольку эффект развивался не всегда, а зачастую еще и развивалась интоксикация дигиталисом, проявляющаяся тяжелой аритмией.

Сейчас, при наличии современных препаратов, дигоксин лишь на 4 месте в случае, если у пациента определяется синусовый ритм сердца.

Но сердечные гликозиды сохраняют свое значение у лиц с хронической сердечной недостаточностью для лечения мерцательной аритмии, при сниженной фракции выброса.

Вообще, низкий сердечный выброс рассматривается как один из предикторов успеха лечения этими препаратами.

Новые препараты в лечении ХСН

В последние годы появились некоторые новые препараты с отличными от основных механизмами действия. К ним относятся омакор и кораксан.

Кораксан блокирует If каналы синусового узла - главного элемента проводящей системы сердца. В итоге отмечается снижение симпатической активности, нормализация процесса диастолы, уменьшение ЧСС, наблюдается антигипоксический эффект в отношении миокарда, препятствует возникновению аритмий, уменьшает ремоделирование, останавливает гибель кардиомиоцитов.

В исследованиях было выявлено, что ивабрадин (кораксан) достоверно уменьшает смертность от сердечно-сосудистых причин и частоту госпитализаций при ХСН на 18%. Кроме всего, его отличает низкая частота неблагоприятных эффектов.

Омакор - представляет собой смесь полиненасыщенных кислот жирного ряда (семейство омега-3). Они встраиваются в мембраны кардиомиоцитов и нормализуют их функцию (особенно подвергшихся ишемии). Достоверно улучшает прогноз у людей, перенесших инфаркт миокарда.

Дополнительные и вспомогательные препараты

Антиагреганты и антикоагулянты - назначают лицам, имеющих склонность к тромбозам. Важное показание к применению их - мерцательная аритмия, часто осложняющаяся тромбоэмболией головного мозга и инсультами. Могут быть использованы следующие действующие вещества: аспирин в дозировке 0.125 г, трентал, клопидогрель и т. д.

Статины - средства, нормализующие обмен липидов (холестерина и триглицеридов). Препараты этиотропной терапии атеросклероза, который в подавляющем большинстве случаев и приводит к ХСН. Препараты - розувастатин, аторвастатин.

Нитраты - как периферические сосудорасширяющие средства. Используют для купирования мучительной боли при стенокардии, не влияют на течение заболевания.

Блокаторы кальциевых каналов - назначаются также при стенокардии, но отличающейся своей рефрактерностью (устойчивостью к терапии). Используют длительно действующий амлодипин.

Принципы терапии

Выделяют следующие принципы совместного использования препаратов при лечении:

Монотерапия используется редко, не входит в стандарты лечения, потому что не дает значимых результатов. Может быть применена в начальной стадии. В таком случае следует назначать ингибиторы АПФ.

Двойная терапия раньше имела большой успех, но сейчас, в связи с патоморфозом болезни, этого недостаточно. Выделяют следующие комбинации - иАПФ + диуретик (Энап Н), диуретик + гликозид, БРА+диуретик (Лозап Н).

Следующим шагом стала тройная терапия (иАПФ + диуретик + гликозид). Она была популярна в 80-х годах, да и сейчас вполне действенна, однако с условием замены гликозида на препарат из блокаторов бета-адренорецепторов. Золотым же стандартом лечения ХСН у пожилых сейчас является комбинация из 4 лекарств: ингибитор, диуретик, БАБ и дигоксин.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения, при тотальной сердечной недостаточности, прибегают к оперативному вмешательству.

Выделяют следующие виды операций:

Хроническая сердечная недостаточность – грозная патология сердца, связанная с возникновением проблем с питанием органа вследствие недостаточного его кровоснабжения при нагрузке или в покое. Данный синдром имеет целый комплекс типичных симптомов, поэтому его диагностика обычно не составляет труда. При этом основным механизмом данного нарушения является неспособность органа перекачивать кровь вследствие поражения сердечной мышцы. В результате недостаточного кровообращения страдает не только сердце, но и другие органы и системы организма, недополучающие кислород и питательные вещества.

Причины

Синдром ХСН развивается на фоне других патологий ССС. В частности, она может развиться из-за:

поражения клапанов сердца;
поражения миокарда;
заболеваний перикарда;
нарушений рабочего ритма сердца.

К патологиям, связанным с поражением миокарда, относятся (с или без него), стойкое , эндокринные заболевания, в том числе нарушения работы щитовидной железы и болезни надпочечников, инфильтративные заболевания ( , ), а также .

К болезням, связанным с нарушениями ритма сердца, относятся:

блокады сердца.

Также причиной, по которой развивается данный синдром, являются врождённые и приобретённые пороки сердечных клапанов. Что же касается болезней перикарда, вызывающих данный синдром, то к ним можно отнести:

сухой и выпотной перикардиты;
конструктивный .

Существуют также предрасполагающие факторы, которые могут привести к тому, что разовьётся данный синдром, это:

курение;
злоупотребление алкоголем;
старение организма;
заболевания бронхолёгочной системы ( , ).

Классификация

В медицинской практике существует определённая классификация ХСН. В частности, синдром классифицируется по функциональным классам (ФК), и может быть 4 видов (I, II, III и IV).

При хронической сердечной недостаточности I ФК, человек хорошо себя чувствует при физической нагрузке, и симптомы заболевания при ней не появляются - отмечается разве что незначительная одышка. При этом период восстановления у человека с такой патологией увеличивается по сравнению со здоровыми людьми.

При такой патологии, как синдром ХСН II ФК симптомы болезни отсутствуют в покое, но при нагрузке человек испытывает одышку, у него учащается сердцебиение и отмечается повышенная утомляемость.

При ХСН III функционального класса симптомы патологии проявляются даже при незначительной нагрузке, притом что в покое они отсутствуют. Людям с данным видом патологии требуется заметное ограничение физической активности.

Ну и последний тип – ХСН IV ФК. При таком типе заболевания человек не может выполнить никакой физической работы без проявления симптомов. То есть симптоматика, свойственная заболеванию, проявляется как при физической нагрузке, так и в покое.

Также существует классификация болезни по стадиям – их выделяют 4:

1 начальная;
3 конечная.

При первой стадии почти нет симптоматических проявлений, поэтому незначительные функциональные нарушения выявляются исключительно на УЗИ сердца. При стадии 2А имеются ярко выраженные симптомы нарушения тока крови в большом и малом круге кровообращения. Стадия 2В характеризуется выраженными изменениями в двух кругах кровообращения, а также появлением нарушений в работе сердца и сосудов. При 3 конечной стадии отмечаются необратимые изменения структуры органов-мишеней (почек, сердца, лёгких и т. д.).

Следующая классификация данного недуга – это классификация по зоне застоя крови. Различают следующие виды такого заболевания, как синдром ХСН:

правожелудочковую;
левожелудочковую;
бивентрикулярную.

При правожелудочковой ХСН нарушение кровообращения происходит преимущественно в сосудах лёгких, то есть в малом кругу кровообращения. При левожелудочковой – в сосудах большого круга (всех органов, кроме лёгких), а при бивентрикулярной - застой крови наблюдается в двух кругах кровообращения.

И последняя классификация данной патологии основывается на фазах нарушения сердечной деятельности. В зависимости от того, какие нарушения происходят в процессе работы сердца, бывает систолическая хроническая сердечная недостаточность, диастолическая и смешанная.

Симптоматика

Если говорить про симптомы хронической сердечной недостаточности, то они зависят от тяжести течения патологии и вовлечённых в процесс органов. Есть несколько основных признаков данной патологии, к которым относятся:

нарушение глубины и частоты дыхания (развитие одышки);
повышенная утомляемость под действием физической нагрузки (и даже в покое);
учащение сердцебиения;
отёки, развивающиеся сначала на нижних конечностях, а затем отеки распространяются вверх по телу, и достигают бёдер, поясницы, передней брюшной стенки;
появление сухого кашля (при развитии процесса кашель становится мокрым, с выделением слизистой мокроты).

Ещё одним выраженным симптомом, которым проявляется синдром ХСН, является вынужденное положение больного – ортопноэ. При этом человек может лежать только в положении с приподнятой головой, в противном случае у него отмечается усиление кашля и одышки.

В зависимости от того, какая у человека стадия заболевания, различаются и его жалобы. На начальной пациенты обычно жалуются на повышенную утомляемость и нарушение сна. При физической активности у них отмечается ускорение сердцебиения и появление одышки. Иногда отмечаются отеки ступней и голеней после активной физической нагрузки (после долгого трудового дня, после занятий спортом и т. д.).

На второй стадии клинические проявления усиливаются. Тахикардия и одышка наблюдаются при любых видах физической нагрузки, наблюдается проявление отёков на ступнях и голенях, уменьшение количества выделяемой мочи. На УЗИ можно увидеть увеличение камер сердца, при визуальном осмотре – невыраженную синюшность губ, кончика носа и кончиков пальцев. Также появляется кашель с мокротой - при аускультации у пациентов определяются мелкопузырчатые влажные хрипы. Отеки на второй стадии более выражены, и затрагивают не только ступни и голени, но и бедра пациентов.

Стадия 2А конечная характеризуется ещё большей выраженностью вышеописанных симптомов – значительно усиливается цианоз, больному становится все тяжелее дышать, заснуть человек может только в положении сидя. Кроме того, нарастают отёки с развитием и , а также страдают другие внутренние органы, что приводит к появлению таких симптомов, как:

нарушение аппетита;
диарея;
резкое снижение массы тела (сердечная кахексия);
тошнота и рвота;
увеличение сердечных ритмов;
слабое наполнение пульса и другие.

Без своевременного и адекватного лечения на фоне нарастания симптомов отмечается высокий процент смертности пациентов.

Диагностика

Хроническая сердечная недостаточность среди всех патологий ССС является самой распространённой причиной госпитализации, инвалидизации и смертности пациентов. Поэтому огромную роль в снижении этих показателей играет своевременная диагностика болезни, которая основывается на проведении инструментальных обследований, позволяющих получить объективные данные для постановки или подтверждения диагноза.

Главными критериями диагностики являются определение серьёзных изменений в сердце и дисфункции миокарда.

Также диагностика ХСН осуществляется путём проведения клинических исследований (газового и электролитного состава крови, показателей белков, креатинина, углеводов, мочевины и т. д.). Электрокардиография даёт возможность выявить ишемию и гипертрофию миокарда, а также любые аритмические изменения.

Рентгенографическое исследование применяется в диагностике данной патологии с целью выявления застойных явлений в лёгких, а вентрикулография позволяет оценить сократительную способность желудочков. Эхокардиография даёт возможность установить причину развития данного синдрома у человека, как и МРТ.

Особенности лечения

Если говорить про лечение хронической сердечной недостаточности, то его основной целью является замедление прогрессирования патологии и облегчение симптоматики недуга.

Основным способом является медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности, которое назначается на длительный период с регулированием необходимой дозировки в зависимости от состояния здоровья пациента.

К препаратам, которыми лечат данный синдром, относятся:

мочегонные средства, позволяющие уменьшить отёки, свойственные данной патологии и разгрузить органы, в которых отмечаются застойные явления;
ингибиторы АПФ, снижающие уровень давления в сосудах кровяного русла и защищающие те органы, которые сильнее всего страдают при нарушениях работы сердца (почки, печень, сердце, головной мозг);
бета-адреноблокаторы, снижающие ЧСС и общее сопротивление сосудов, что позволяет крови беспрепятственно течь по кровеносной системе;
антикоагулянты, разжижающие кровь, и антиагреганты – препараты, препятствующие образованию тромбов;
сердечные гликозиды, способствующие повышению сократимости миокарда и снижению частоты сердечных сокращений;
нитраты, оказывающие расслабляющее воздействие на вены и уменьшающие приток крови к сердцу;
антагонисты кальциевых каналов, также воздействующие на сосуды и расслабляющие их, что способствует снижению силы сердечных сокращений и уменьшению артериального давления в сосудах.

Очень часто врачи комбинируют различные препараты для получения оптимального эффекта от терапии. Комбинация зависит от стадии болезни и характера её течения, и подбирается индивидуально каждому конкретному пациенту.

Важное значение в лечении такой патологии, как синдром ХСН, является нормализация режима физической активности и соблюдение определённой диеты. В частности, нормы физической активности для пациента с разными функциональными категориями ХСН будут различными, но диета одинакова для всех и предполагает исключение таких продуктов, как:

алкоголь;
крепкий чай;
крепкий кофе.

Пищу рекомендуется употреблять маленькими порциями по 5–6 раз в сутки (не позднее 19 часов). Кроме того, пища должна быть калорийной, но легко усваиваться и содержать минимальное количество соли. При любой стадии патологии допускается приём 1 литра чистой воды, при одновременном снижении количества поступающей соли. Ограничение соли, а не изменение количества жидкости, позволяет уменьшить отеки, являющиеся основным симптомом ХСН.

В некоторых случаях, когда симптомы заболевания выражены или медикаментозное лечение не имеет надлежащего эффекта, показано хирургическое вмешательство, которое заключается в хирургической коррекции первоначальной патологии, вызвавшей ХСН. К таким операциям относится аортокоронарное шунтирование, хирургическая коррекция клапанов, трансплантация сердца и другие.

Осложнения

Данный синдром является крайне тяжёлой патологией, которая приводит ко множественным осложнениям. Среди самых распространённых следует отметить:

остановку сердца;
развитие и ;
развитие ;
полное истощение организма.

Профилактика

Существует первичная и вторичная профилактика такого патологического состояния, как хроническая сердечная недостаточность. Первичная позволяет предотвратить развитие сердечных патологий, которые впоследствии приводят к ХСН, а вторичная – даёт возможность предотвратить прогрессирование уже имеющейся хронической недостаточности.

Первичными профилактическими мероприятиями являются:

отказ от курения;
отказ от приёма алкоголя;
нормированная физ. активность;
правильное питание и т. д.

Вторичная профилактика заключается в лечении имеющихся патологий ССС и в неукоснительное соблюдение всех рекомендаций врача касательно лечения хронической сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердечная мышца работает недостаточно хорошо, из-за чего кровь задерживается в большом или малом кругах кровообращения, а внутренним органам не хватает кислорода.

Сердечная недостаточность не является самостоятельной патологией. Она развивается из-за других заболеваний, влияющих на работу сердца.

Чтобы разобраться, как лечится сердечная недостаточность, следует упомянуть, что она делится на два вида:

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это состояние, при котором резко снижается способность сердечной мышцы к сокращению, что приводит к серьезным нарушениям кровоснабжения и перегрузке самого сердца. Она может возникать как внезапно, без каких-либо предшествующих симптомов, так и развиться на фоне хронической сердечной недостаточности. Лечение должно быть начато незамедлительно, иначе такое состояние может закончиться смертью больного.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно на фоне практически любого заболевания сердечно-сосудистой системы. Сердечная мышца не справляется с нагрузкой и постепенно ослабевает, появляются симптомы застоя крови и кислородного голодания внутренних органов. Лечение в данном случае должно быть направлено не только на устранение этих симптомов, но и на лечение заболевания, которое к ней привело.

Лечение ОСН

При острой форме лечение сердечной недостаточности в домашних условиях недопустимо. Необходимо экстренное оказание медицинской помощи. Терапия должна быть направлена на улучшение работы миокарда, увеличение его сократительной способности, чтобы как можно быстрее улучшить кровообращение и устранить опасные для жизни симптомы: сильное повышение артериального давления, отек легких и даже кардиогенный шок.

Пациенты с ОСН госпитализируются в специализированное отделение, где им обеспечивается мониторирование артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыхания, температуры тела, проводится электрокардиограмма. За редким исключением все лекарственные препараты вводятся внутривенно, поскольку они должны начать действовать как можно скорее.

Тактика лечения ОСН:

Важной задачей является обеспечение внутренних органов кислородом, чтобы предотвратить развитие осложнений, поэтому пациенту назначается оксигенотерапия. В дыхательной смеси, которую подают пациентам, содержание кислорода несколько увеличено по сравнению с тем, сколько его содержится в обычном воздухе. Это необходимо для лучшего насыщения им крови.
Если не наблюдается сильное снижение артериального давления, назначаются препараты, расширяющие кровеносные сосуды (вазодилататоры).
Если ОСН сопровождается снижением сердечного выброса, необходимо внутривенно вводить жидкость для того, чтобы обеспечить наполнение сосудов и поддержать артериальное давление на должном уровне.
Выводится лишняя жидкость из организма при помощи назначения мочегонных средств.
Необходимо устранить причину, которая привела к возникновению данного состояния.
Снимается болевой синдром. При сильных болях оправдано назначение наркотических анальгетиков.
При необходимости может проводиться катетеризация сердца.
Назначаются лекарственные средства для предотвращения повторных приступов.

Препараты для лечения ОСН

Морфин – его назначают обычно на ранних стадиях тяжелой ОСН. Он хорошо снимает болевой синдром, оказывает успокаивающее действие, а также снижает частоту сердечных сокращений и расширяет сосуды.

Слишком большие дозы морфина не используются, поскольку он способен вызвать сильное снижение артериального давления, рвоту, а также угнетать дыхание. Наиболее часто осложнения от его применения развиваются у пожилых людей.

Хирургическое лечение ОСН

В некоторых случаях для лечения острой сердечной недостаточности применяются хирургические методы. Решение об этом принимает врач-кардиолог в зависимости от того, какое заболевание вызвало резкое ухудшение сократительной способности сердца. Обычно операции используются в тех случаях, если медикаментозное лечение недостаточности кровообращения не приносит результатов.

Хирургические методы включают в себя:

Реваскуляризация миокарда
Коррекция некоторых дефектов как в самом сердце, так и в клапанах
Временное поддержание кровообращения при помощи механических средств
В особенно тяжелых случаях может назначаться трансплантация сердца.

Лечение ХСН

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно на фоне какого-либо заболевания сердца и сосудов, поэтому должны лечиться не только симптомы сердечной недостаточности, но и основное заболевание. Важное значение в лечении имеет соблюдение диеты и соответствующего образа жизни.

При ХСН больной должен соблюдать диету. Она должна быть довольно калорийной, но при этом легкоусвояемой, содержать много белка и витаминов. Следует ограничить потребление соли и воды, поскольку они способствуют появлению отеков и повышению артериального давления. Хорошей привычкой для больного ХСН станет регулярное взвешивание, поскольку это позволит вовремя заметить скопившуюся в организме лишнюю жидкость.

Кроме этого, не следует недооценивать физические нагрузки. Гиподинамия плохо сказывается на любом человеке, а при ХСН она тем более опасна. Физическая нагрузка должна подбираться индивидуально, в зависимости от основного заболевания и общего состояния организма. Следует отдать предпочтение ходьбе или легкому бегу, много гулять на свежем воздухе. Пациентам с ХСН не рекомендуется длительное время находиться в жарком влажном климате.

При легком течении болезни и под врачебным контролем возможно лечение сердечной недостаточности и народными средствами, однако при возникновении каких-либо ухудшений состояния здоровья следует немедленно обращаться к врачу для своевременной диагностики и корректировки лечения.

Принципы лекарственной терапии при ХСН

Необходимо обнаружить основное заболевание, которое привело к постепенному ухудшению сократимости миокарда и развитию сердечной недостаточности. Правильное лечение основного заболевания существенно улучшит прогноз для пациента;
По возможности необходимо устранить те факторы, которые могут поспособствовать появлению приступа острой сердечной недостаточности;
Лечение самой сердечной недостаточности: уменьшение застоя крови и увеличение сердечного выброса. Устранение этих двух факторов улучшит кровоснабжение внутренних органов и устранит симптомы недостатка кислорода.

Для лечения ХСН применяются определенные группы лекарственных средств. Принимать их можно и дома, при неосложненном течении необязательно ложиться в стационар, однако все равно следует обратиться к врачу. Он проведет необходимую диагностику, подберет правильные препараты и расскажет, как лечить сердечную недостаточность в домашних условиях.

Все лекарственные препараты для лечения ХСН принято делить на три группы:

Основные средства – эффективность этих препаратов доказана и рекомендована во всех странах мира.
Дополнительные средства – их назначают по показаниям.
Вспомогательные средства – их эффективность не является стопроцентно доказанной при ХСН, но в зависимости от определенной ситуации назначение этой группы может быть оправдано.

Рассмотрим подробнее каждую группу.

Основные средства:

Дополнительные средства:

Статины – их применяют в том случае, если хроническая сердечная недостаточность появилась на фоне ишемической болезни сердца. Препараты этой группы подавляют выработку в печени жиров, которые откладываются на стенках сосудов и вызывают сужение или полную непроходимость их просвета, затрудняя ток крови по этим сосудам;
Непрямые антикоагулянты – применяются при риске образования тромбов, которые могут закупорить сосуд. Эти препараты нарушают образование в печени факторов, способствующих свертыванию крови.

Вспомогательные средства:

Нитраты – назначаются в основном при стенокардии для улучшения питания самого сердца и снятия болевого синдрома, поскольку обладают сосудорасширяющим действием и улучшают кровоток;
Антагонисты кальция – используются также при стенокардии, повышенном давлении, недостаточности клапанов сердца;
Если есть нарушения сердечного ритма, то могут применяться антиаритмические препараты;
Дезагреганты – эти препараты назначаются в основном больным после , чтобы не допустить его повтора. Они ухудшают склеивание тромбоцитов между собой, тем самым разжижая кровь и препятствуя образованию тромбов.

Хирургическое лечение ХСН

В некоторых случаях, когда медикаментозная терапия не оказывает должного действия, здоровье пациента ухудшается и возникает угроза для жизни, может назначаться хирургическое лечение. Направлено оно на основное заболевание, вызвавшее сердечную недостаточность.

Методы хирургического лечения:

Аорто-коронарное и маммарно-коронарное шунтирование – применяется в тех случаях, когда затруднено движение крови по коронарным сосудам вследствие сужения их просвета. Из-за этого миокард не получает достаточного для своей работы количества кислорода. С помощью шунтирования создаются обходные пути, по которым кровь может огибать патологический очаг;
Коррекция клапанного аппарата сердца;
Трансплантация сердца от донора;
Использование искусственных желудочков сердца для создания вспомогательного аппарата кровообращения. Этот метод имеет довольно высокую стоимость и опасен осложнениями: присоединением бактериальной инфекции, образованием тромбов.

Лечение ХСН народными средствами

Лечение сердечной недостаточности народными средствами возможно только под контролем лечащего врача как дополнение к традиционным лекарственным препаратам. Не стоит прописывать себе лечение самостоятельно, по рекомендации соседки или знакомого человека, у которого «похожий диагноз», а также игнорировать прием назначенных врачом лекарств, заменяя их народными средствами.

Для приготовления народных средств лечения обычно используют следующие травы:

Измельченные побеги голубики;
Цветки ландыша;
Листья наперстянки;
Трава зверобоя;
Семена петрушки;
Сухой корень женьшеня;
Цветки боярышника;
Трава пустырника и многие другие растения.

Следует помнить, что многие из этих растений ядовиты. Неправильное их применение, несоблюдение дозировки может закончиться отравлением. Лечение народными средствами только симптомов сердечной недостаточности, без должной терапии основного заболевания, не принесет ожидаемого результата и может ухудшить состояние больного.

Классификация ХСН

По преимущественному поражению:
преимущественно правожелудочковая - клинически проявляется отеками, увеличением печени, слабостью, утомляемостью и т.д.;
преимущественно левожелудочковая - основные проявления: одышка, кашель и т.д.;
тотальная - сочетание симптомов.
По происхождению:
миокардиальная (от повреждения кардиомиоцитов). В основе - первичное поражение миокарда: некроз (инфаркт), миокардит, кардиомиопатия. В медикаментозной поддержке нуждается мышца сердца;
перегрузочная (от перегрузки). Сердечная мышца интактна, но происходит его гиперфункция из-за чрезмерной нагрузки. Последняя

может быть обусловлена избыточным объемом притекающей крови (пороки в виде недостаточности) или повышенным сопротивлением при выбросе крови в аорту или легочный ствол (стенозы, артериальная гипертензия). Точкой приложения являются сосуды или клапаны;

смешанная - сочетание. Например, миокардит у человека с пороком сердца.

В зависимости от фазы сердечного цикла:

систолическая: снижена способность сердца к сокращению - низкий сердечный выброс;

диастолическая: страдает функция расслабления сердца, а как раз в диастолу происходит его питание и наполнение кровью (подготовка к систоле);

смешанная.

Лечение ХСН

Цели лечения больных с хронической сердечной недостаточностью:

Улучшение прогноза и, следовательно, ожидаемой продолжительности жизни.
Улучшение качества жизни - то, чему сейчас уделяется много внимания в Европейских странах,

поскольку человек не должен страдать от своего недуга. Достижение этой цели возможно путем решения таких задач, как уменьшение выраженности симптомов, урежение госпитализаций и т. д.

Важным моментом является защита органов, страдающих при ХСН в первую очередь (органы-мишени). Защита головного мозга, почек, сосудов играет роль в достижении как первой, так и второй целей терапии.

Основные принципы терапии

Модификация образа жизни и лечение

Рациональное питание

Физическая и психологическая реабилитация

Мысль о том, что при сердечной недостаточности противопоказана физическая активность - неправильная. Дозированная и рационально подобранная нагрузка благоприятно влияет на прогноз и повышает качество жизни.

Медикаментозное лечение

Остановимся подробнее на самых значимых препаратах:

Вообще, низкий сердечный выброс рассматривается как один из предикторов успеха лечения этими препаратами.

Новые препараты в лечении ХСН

Дополнительные и вспомогательные препараты

Принципы терапии

Выделяют следующие принципы совместного использования препаратов при лечении:

Хирургическое лечение

Выделяют следующие виды операций:

Сердечная недостаточность лечение препараты

Сердечная недостаточность, симптомы, лечение, препараты

Когда нарушается насосная функция сердца, ухудшается кровоснабжение всего организма. В этом случае говорят о синдроме сердечной недостаточности. Различают острую и хроническую формы этой патологии.

От сердечной недостаточности страдает очень много людей по всему миру, и их количество только растет год от года. Самое страшное, что каждая пятая смерть происходит по причине этой патологии. Как распознать грозное заболевание, как проявляется сердечная недостаточность - лечение, признаки, препараты для ее лечения используют, какие? Давайте поговорим об этом сегодня.

Как себя проявляет сердечная недостаточность? Симптомы патологии

К общим симптомам можно отнести одышку, головокружение, обмороки. У больных отмечаются аритмии, потемнение в глазах. Отмечается бледность кожных покровов, отечность ног. Возможно увеличение печени, развитие асцита.

Больные жалуются на невозможность выдержать даже небольшую физическую нагрузку. С развитием болезни, на поздней стадии недостаточности, состояние только ухудшается, а трудоспособность полностью утрачивается. От недостаточного кровообращения страдает весь организм, все органы и системы.

Лечение сердечной недостаточности

На первых стадиях болезни достаточным является полноценный сон, соблюдение режима труда и отдыха. Острую форму недостаточности, а также обострение хронической формы лечат в условиях стационара. Терапия направлена в основном на выявление и последующее устранение той причины, которая вызвала описываемый синдром.

Пациентам назначают покой, обязательный постельный режим. Необходимо строгое ограничение соли, либо вообще бессолевая диета. Также необходимо ограничение потребления жидкости до 0,5-0,6 л. за сутки.

Пациентам назначают лечебную диету. Пища должна быть разнообразной, содержать достаточно полезных веществ, но не раздражать кишечник, вызывая вздутие.

Для лечения, собственно, недостаточности, как правило, назначают сердечные гликозиды, определенные мочегонные средства, а также вазодилататоры. Доктор назначит антагонисты кальция и препараты калия.

Рассмотрим подробнее назначаемые препараты:

Чем лечится сердечная недостаточность? Препараты, используемые при лечении

Сердечные гликозиды. Препарат дигоксин и др. назначают чаще всего тем пациентам, у которых недостаточность сочетается с мерцательной аритмией.

АПФ. Это препараты вазодилататоры смешанного действия. Они воздействуют одновременно на вены и артерии, понижают тонус сосудов. Препараты - каптоприл, эналаприл и периндоприл. Еще могут рекомендовать прием лизиноприла, рамиприла. Именно АПФ являются основными лекарствами для лечения хронической формы сердечной недостаточности.

В качестве альтернативы АПФ, если они вызывают сильный кашель (это частый побочный эффект), назначают блокаторы рецепторов ангиотензина II. К ним относят препараты - лосартан, валсартан и тд.

Для нормализации наполнения кровью желудочков сердца, для усиления сердечного выброса назначают препараты нитроглицерина - вазодилататора (совместно с ИБС). Данные средства воздействуют на вены.

Диуретики. Их применяют для снижения избыточности жидкости, скапливающейся в организме. Назначают петлевые диуретики. К ним относят фуросемид, этакриновую кислоту. Параллельно с ними больному назначают принимать препараты калия. Либо рекомендуют калий-сберегающие мочегонные, например, спиронолактон, триамтерен и др. При лечении хронической формы применяют тиазидные диуретики, например, гидрохлортиазид, индапамид и др.

Адреноблокатор карведилол. Его назначают больным с хронической формой недостаточности, для увеличения, улучшения сократительной функции сердца. Применение начинают с минимальной дозировки (это важно!).

Антикоагулянты. Их назначают для предотвращения тромбообразования. для профилактики тромбоэмболий. К таким препаратам относят варфарин и др.

Если медикаментозное лечение неэффективно, возможно хирургическое лечение. Кроме операции, больному могут рекомендовать установить электрокардиостимуляторы. Они улучшают наполнение кровью желудочков сердца, так как синхронизируют их работу.

Нужно отметить, что при данном заболевании, пациент должен наблюдаться у врача в течение всей жизни.

Соедините вместе 1 ст. л. сушеных цветков боярышника, еще 2 ст. л. плодов фенхеля и 3 ст. л. листиков мяты. Добавьте 4 ст. л. мелко нарезанного корня валерианы. Все перемешайте. Засыпьте 1 ст. л. смеси в пустую емкость термоса. Долейте 200 мл. кипятка. Завинтите крышку, оставьте термос на всю ночь. С утра пролейте настой сквозь ситечко. Выпейте все за 3 или 5 приемов.

Смешайте в сухой посуде по 1 ст. л. мелко порезанного корня валерианы, листиков мелиссы и травы тысячелистника. Добавьте 2 ст. л. анисовых семян. Все перемешайте. Насыпьте 1 ст. л. смеси в сухую полость термоса. Налейте туда же 200 мл кипятка. Подождите полчаса. Потом пролейте через мелкое ситечко. Выпейте настой за 2-3 приема.

Помните о том, что любое самостоятельное лечение сердечной недостаточности должно обязательно согласовываться с лечащим врачом. Будьте здоровы!

Уважаемые наши читатели! Пожалуйста, выделите найденную опечатку и нажмите Ctrl+Enter. Напишите нам, что там не так.

Оставьте, пожалуйста, свой комментарий ниже! Просим Вас! Нам важно знать Ваше мнение! Спасибо! Благодарим Вас!

Описание:

Сердечная недостаточность - это патологическое состояние, при котором сердечный выброс не соответствует потребности организма вследствие снижения насосной функции сердца.

Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы

статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС;
непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом.

Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, .

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Видео о санатории «Belorus», Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность - это синдром, который характеризуется развитием определенных симптомов (одышки, тахикардии, отеков, хронической усталости) и характерных объективных признаков (набуханием яремных вен, влажных хрипов, преимущественно над нижними долями легких). Данная клиническая картина возникает в результате необратимых нарушений структуры и/или функциональных возможностей сердца, вследствие чего происходит снижение сердечного выброса или повышение давления наполнения сердца.

Среди методов лечения СН главная роль остается за консервативной терапией. Основные цели лечения СН - уменьшение симптомов болезни, улучшение качества жизни пациента и повышение ее продолжительности.

Группы препаратов, применяемые для лечения недостаточности сердечной деятельности:

с доказанной высокой эффективностью, положительно влияющие на прогноз заболевания;
эффективные в плане купирования симптомов СН, но не оказывающие влияния на продолжительность жизни пациента;
с менее определенной эффективностью;
с недоказанной эффективностью;
препараты, способные усугубить течение СН.

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) при непереносимости иАПФ;
бета-адреноблокаторы (β-блокаторы);
антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМР).

ИАПФ обладают доказанным кардиопротективным действием и снижают возможность наступления смерти от СН, развития инфаркта миокарда. Блокируют ренин-ангиотензиновую систему, снижают уровень альдостерона. Эти механизмы приводят к замедлению процессов гипертрофии и дистрофии миокарда, в ряде случаев к их обратному развитию. При применении иАПФ снижается АД за счет уменьшения сопротивления сосудов, снижается нагрузка на сердечную мышцу, повышается ударный и минутный объем сердца, возрастает переносимость физических нагрузок сердечной мышцей.

В отличие от терапии артериальной гипертензии, где подбирается минимальная дозировка для поддержания целевых цифр АД, при лечении СН эти лекарственные средства назначаются в максимальных дозах, переносимых пациентом. Так как препараты назначаются и гипертоникам, и людям с изначальной нормотонией, доза титруется постепенно. Плавное повышение необходимо во избежание выраженной гипотензии. Обширной доказательной базой обладают следующие препараты:

В настоящий момент наибольшей популярностью как в амбулаторной практике, так и для стационарного лечения больных с ХСН пользуются Лизиноприл и Рамиприл. Препарат Каптоприл обладает слишком короткой продолжительностью действия, поэтому применяется только как препарат неотложной помощи для купирования неосложненных гипертонических кризов.

Противопоказания к назначению:

индивидуальная гиперчувствительность к составляющим препарата;
отек Квинке (после приема препарата и в анамнезе);
гестационный период, лактация;
возраст младше 18 лет;
гиперкалиемия;
двустороннее сужение артерий, кровоснабжающих почки (или сужение артерии, кровоснабжающей единственную почку).

ИАПФ достаточно часто вызывают неприятный побочный эффект - постоянный сухой кашель. Это явление связано с нарушением метаболизма брадикинина. Высокая его концентрация раздражает кашлевые рецепторы бронхиального дерева. При плохой переносимости иАПФ должны быть заменены на БРА, обладающие сходными положительными эффектами, но не влияющие на обмен кининов. Однако БРА не должны рассматриваться как средства первой линии. В начале лечения предпочтение всегда отдается иАПФ как наиболее изученным средствам.

Среди БРА доказательная база есть у следующих веществ:

Кандесартан;
Лозартан;
Валсартан.

Наибольшей степенью доказанности эффективности среди БРА обладает Кандесартан.

Противопоказания к приему БРА:

гиперчувствительность к любому из компонентов препарата;
цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью;
билиарный цирроз;
беременность, грудное вскармливание;
застой желчи;
возраст менее 18 лет;
совместное применение с препаратом Алискирен у лиц, страдающих сахарным диабетом 2-го типа или нарушением функции почек (ХБП С3 и выше).

Бета-адреноблокаторы обладают антиангинальным, антигипертензивным, антиаритмическим свойством. Препараты снижают частоту и интенсивность сокращений сердца, уменьшая тем самым количество кислорода, потребляемого сердечной мышцей. Уменьшают частоту повторных инфарктов миокарда, вероятность внезапной смерти. Улучшают адаптированность к физическим нагрузкам и качество жизни в целом. Как и иАПФ, назначаются в максимально переносимой дозе, с постепенной титрацией от минимальной.

Высокоселективные бета-блокаторы с доказанной эффективность, по данным клинических исследований:

В клинической практике ХСН часто сочетается с артериальной гипертензией, симптомным атеросклерозом коронарных артерий, постоянной формой фибрилляции предсердий. Наиболее эффективными бета-блокаторами для снижения артериального давления, предотвращения приступов стенокардии, контроля частоты сокращений сердца и уменьшения симптомов сердечной недостаточности являются Бисопролол и Метопролола сукцинат.

АВ-блокада II и III степени;
совместное применение с Добутамином, Норадреналином, Допамином;
недостаточность сердечной деятельности в стадии декомпенсации;
значительная синусовая брадикардия;
синдром слабости синусового узла - СССУ;
кардиогенный шок;
тяжелые нарушения кровообращения в сосудах нижних конечностей;
артериальная гипотония;
индивидуальная гиперчувствительность к составляющим лекарственного средства;
одновременный прием с блокаторами медленных кальциевых каналов (подобных Верапамилу);
возраст менее 18 лет.

К препаратам с доказанной эффективностью относятся Спиронолактон и Эплеренон. Препараты блокируют рецепторы альдостерона. Обладают антидиуретическим действием, обеспечивают кардиопротекцию.

Назначаются пациентам 2-4-го функциональных классов сердечной недостаточности, которые не достигли контроля над заболеванием комбинацией иАПФ и бета-блокаторов.

гиперкалиемия;
ХБП С4-5 (клиренс креатинина после инфаркта миокарда и с хронической сердечной недостаточностью);
уровень плазменного креатинина >177 ммоль/л у мужчин или >159 ммоль/л у женщин;
цирроз печени класса С по шкале Чайлда-Пью;
совместный прием с калийсберегающими диуретиками, препаратами калия и др.средствами, повышающими уровень калия в крови;
детский возраст менее 18 лет;
повышенная чувствительность к составляющим лекарственного средства.

К препаратам, уменьшающим симптомы СН, относятся диуретики, блокаторы медленных натриевых каналов (If), комбинация гидролазина с изосорбида динитратом.

Мочегонные препараты показаны при наличии застойных явлений, возникающих на фоне приема иАПФ (или БРА), бета-блокаторов, антагонистов минералкортикоидных рецепторов в оптимальных дозировках.

Среди петлевых диуретиков наибольшей активностью обладают Фуросемид и Торасемид. В настоящий момент Фуросемид отходит на второй план, в основном он применяется как препарат экстренной помощи. Торасемид является препаратом длительного действия, обладает благоприятным профилем безопасности, реже вызывает гипокалиемию, чем Фуросемид. Дополнительным эффектом является блокада рецепторов к альдестерону в сердечной мышце, что существенно замедляет процессы ремоделирования в сердце.

почечная недостаточность с развитием анурией;
значительная печеночная недостаточность - кома и прекома;
гипокалиемия и/или гипонатриемия, не поддающиеся коррекции;
значительная дегидратация;
существенные нарушения оттока мочи любой этиологии (даже при одностороннем блоке мочевыводящих путей);
острый гломерулонефрит;
декомпенсированные пороки сердца - сужение отверстий аортального и митрального клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта левого желудочка сердца;
повышенное значение центрального венозного давления (свыше 10 мм рт.ст.);
повышенное значение показателя мочевой кислоты;
совместный прием с аминогликозидами и цефалоспоринами (требуется отмена препарата на период лечения антибиотиками);
беременность и грудное вскармливание;
возраст младше 18 лет;
индивидуальная непереносимость любого компонента препарата.

Среди тиазидных диуретиков наиболее часто применяют Гидрохлортиазид, Индапамид и тиазидоподобный диуретик Хлорталидон. Наиболее современным препаратом с доказанной результативностью является Хлорталидон.

анурия;
тяжелая почечная (ХБП С4-5) и печеночная недостаточность (цирроз класса С по Чайлд-Пью);
электролитные расстройства (гипокалиемия, гиперкальциемия, гипонатриемия) и нарушения кислотно-основного состояния (гипохлоремический алкалоз);
повышения уровня мочевой кислоты;
повышенная чувствительность к составляющим диуретика или сульфаниламидам.

Существуют также калийсберегающие диуретики (Триамтерен, Амилорид). Их не следует сочетать с антагонистами минералкортикоидных рецепторов, т. к. они также вызывают задержку калия в организме. Гиперкалиемия способна вызывать тяжелые брадиаритмии, вплоть до асистолии.

В настоящий момент в клинической практике используется единственный представитель этого класса - Ивабрадин. Назначение Ивабрадина показано при невозможности применения бета-адреноблокаторов (наличие серьезных противопоказаний), а также в комбинации с ними у пациентов с низкой фракцией выброса и частотой сердечных сокращений более 70 ударов за одну минуту. Снижение числа сердечных сокращений до целевых значений (в идеале не более 60 ударов в одну минуту) приводит к уменьшению нагрузки на сердечную мышцу, замедляя тем самым процессы гипертрофии миокарда.

непереносимость любого из компонентов препарата;
частота сердечных сокращений в покое менее 60 ударов за одну минуту (до начала лечения);
кардиогенный шок любой этиологии;
острый инфаркт миокарда;
выраженная артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. и диастолическое - ниже 50 мм рт.ст.);
клинически выраженная печеночная недостаточность - цирроз печени класса С по шкале Чайлд-Пью;
синдром слабости синусового узла;
острая сердечная недостаточность, декомпенсация хронической сердечной недостаточности;
наличие искусственного водителя ритма (электрокардиостимулятора), работающего в режиме постоянной стимуляции;
нестабильная стенокардия;
полная атриовентрикулярная блокада;
совместное применение с сильными противогрибковыми азоловыми средствами (Итраконазол и др.), макролидными антибиотиками (Кларитромицин, Джозамицин, и др.), ингибиторами ВИЧ-протеазы (Ритонавир и др.), Нефазодоном;
беременность и период грудного вскармливания;
возраст менее 18 лет.

Оба препарата относятся к периферическим вазодилататорам. Они снижают пред- и постнагрузку на сердце, облегчая его работу. Спектр применения подобной комбинации недостаточно четко определен в настоящий момент. В основном такое сочетание препаратов используется при непереносимости или наличии противопоказаний к применению иАПФ или БРА.

острый инфаркт миокарда в сочетании с выраженной артериальной гипотонией (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.);
выраженная гипотония другого генеза (шок, сосудистый коллапс);
закрытоугольная глаукома;
черепно-мозговая травма;
тяжелые пороки сердечных клапанов;
дегидратация;
геморрагический инсульт;
детский возраст менее 18 лет;
индивидуальная гиперчувствительность к препаратам.

К этой группе препаратов относится Дигоксин и другие сердечные гликозиды. В настоящий момент у больных с ХСН используется только Дигоксин (только в определенных клинических ситуациях). В нескольких исследованиях было продемонстрировано повышение риска фатальных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХСН, принимавших дигоксин.

Изначально средство использовалось для повышения сократительной способности миокарда. В настоящий момент Дигоксин не применяется как кардиотоник. Единственным показанием для его назначения является сочетание сердечной недостаточности с тахисистолической постоянной формой фибрилляции предсердий. Дигоксин не позволяет контролировать ритм, но эффективно урежает частоту сокращения желудочков сердца.

Большой проблемой при дозировании Дигоксина является его кумуляция в организме. В результате кумуляции содержание вещества в крови может в несколько раз превышать безопасный терапевтический диапазон. В этом случае возможно возникновение симптомов гликозидной интоксикации (желудочно-кишечные расстройства - рвота, тошнота, диарея, абдоминальный болевой синдром; нарушения в работе центральной нервной системы - головная боль, галлюцинации, нарушения зрения и цветовосприятия; нарушения сердечного ритма - тахи- и брадиаритмии. Использование Дигоксина показано, когда нет возможности принимать лекарственные средства с более благоприятным профилем безопасности.

повышенная чувствительность к составляющим препарата;
интоксикация сердечными гликозидами;
атриовентрикулярная блокада II-III степени.

С большой осторожностью Дигоксин назначают при других нарушениях ритма, электролитных расстройствах, почечной недостаточности.

К этим средствам относятся:

статины;
полиненасыщенные жирные кислоты;
антикоагулянты;
антиагреганты;
ингибиторы ренина.

Каждая группа препаратов имеет свою нишу применения. Статины и антиагреганты эффективны в отношении снижения смертности у пациентов с ишемической болезнью сердца и атеросклерозом других локализаций (аорта, сонные артерии, сосуды нижних конечностей), антикоагулянты - необходимый компонент лечения у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий. В этих случаях они должны назначаться. Но применение этих групп лекарственных средств у больных ХСН, не имеющих специфических показаний к их назначению, не приводило к увеличению продолжительности жизни.

К лекарственным средствам, которые могут вызывать негативные последствия при применении у больных с сердечной недостаточностью, относятся недигидропиридиновые блокаторы каналов кальция. В ряде клинических испытаний было зафиксировано повышение смертности от СН при присоединении к лечению блокаторов кальциевых каналов.

Безопасность применения была выявлена только для дигидропиридовых блокаторов: Нифедипина и Фелодипина. Но даже эти средства следует назначать только по строгим показаниям.

Ухудшает течение сердечной недостаточности назначение тиазолидиндионов пациентам, страдающим сахарным диабетам.

Сравнительно недавно для лечения ХСН были одобрены ингибиторы рецепторов ангиотензина-наприлизина. Единственный представитель этого класса - препарат Юперио, содержащий сакубитрил и БРА - Валсартан. Вещества, входящие в состав лекарственного средства, повышают диурез и предотвращают процессы ремоделирования сердечной мышцы (гипертрофию и фиброз).

В настоящее время препарат еще не получил широкого распространения. Однако уже имеются положительные результаты клинической апробации Юперио, возможно в ближайшее время средство заслужит доверие врачей, занимающихся лечением сердечной недостаточности.

гиперчувствительность к составляющим средства;
совместный прием с любым представителем иАПФ;
отек Квинке в анамнезе;
одновременный прием с Алискиреном у лиц с сахарным диабетом или у пациентов, имеющих почечную патологию при нарушении функции почек - ХБП С3 и выше;
цирроз печени класса С по классификации Чайлд Пью, билиарный цирроз и застой желчи;
дети до 18 лет;
период гестации и лактации;
совместный прием со средствами, содержащими Валсартан.

В следующей таблице представлена минимальная, максимальная и средняя терапевтическая дозировка основных препаратов для лечения ХСН:

Среди пожилых людей часто встречается боязнь «белого халата». Многие пытаются лечиться народными средствами, чтобы избежать контакта с медицинским персоналом.

Однако коррекция сердечной недостаточности народными методами невозможно. ХСН - это заболевание, включающее целый комплекс изменений в сердечно-сосудистой системе, воздействовать на которые способны только современные лекарственные препараты. Использование различных мочегонных трав для выведения жидкости из организма (почечный чай, клюквенный морс, лист брусники и др.) возможно только в качестве дополнительного компонента в составе комплексного лечения с разрешения лечащего доктора.

К возможным методам немедикаментозной коррекции симптомов сердечной недостаточности относятся инструментальные методики (в т.ч. оперативное вмешательство) и меры по изменению привычного образа жизни.

Всем пациентам, страдающим недостаточностью деятельности сердца, рекомендуется ограничить количество потребляемой поваренной соли до 5-6 г в день. В ежедневном рационе должны преобладать продукты со значительным содержанием растительных (ненасыщенных) жирных кислот, животные жиры ограничиваются.

Количество выпиваемой за сутки жидкости - индивидуально. Оно зависит от степени компенсации сердечной недостаточности. Компенсированным пациентам рекомендуется не менее 150 минут в неделю заниматься аэробными физическими нагрузками, например, ходьбой в быстром темпе. Ведение активного образа жизни и ограничения по питанию особенно актуально для лиц, обладающих избыточным весом. Курящим пациентам рекомендуется расстаться с сигаретами. Для более эффективной борьбы с курением могут использоваться вспомогательные методы, в т.ч.специальные лекарственные средства, консультации психолога, психиатра.

Оперативные методы лечения недостаточной работы сердца применяются достаточно редко, к ним относятся:

трансплантация сердца;
имплантация устройства механической поддержки ЛЖ (искусственный левый желудочек).

Неоперативные инструментальные методы коррекции:

сердечная ресинхронизирующая терапия (рекомендована пациентам с продолжительностью QRS ≥150 мс и фракцией выброса ≤35%;
имплантация кардиовертера-дефибриллятора (при тяжелых тахиаритмиях).

Даже у детей раннего возраста возможно развитие хронической сердечной недостаточности. Причиной могут стать врожденные пороки сердца, хроническая ревматическая болезнь с поражением сердечных клапанов, миокардиты (в т.ч. врожденные), эндокардиты и др.

Для лечения хронической сердечной недостаточности у детей применяют те же классы препаратов, что и у взрослых, несмотря на то, что большинство из них в соответствии с инструкцией по применению противопоказаны в детском возрасте. Внесение в инструкцию подобных ограничений не связано с развитием неблагоприятных эффектов. Препараты не проходили клинических испытаний на детях, поэтому доказательная база, свидетельствующая об их эффективности и безопасности в педиатрической практике, отсутствует.

Единственный способ выйти из этой ситуации - применение опыта по терапии ХСН, накопленного во взрослой практике. Исключение составляют дозировки препаратов. Они подбираются врачом индивидуально в зависимости от клинической ситуации, массы тела и возраста ребенка.

И немного о секретах.

Вы когда-нибудь мучались от БОЛЕЙ В СЕРДЦЕ? Судя по тому, что вы читаете эту статью - победа была не на вашей стороне. И конечно вы все еще ищете хороший способ, чтобы привести работу сердца в норму.

Тогда почитайте, что говорит Елена Малышева в своей передаче о натуральных способах лечения сердца и очистки сосудов.

Вся информация на сайте предоставлена в ознакомительных целях. Перед применением любых рекомендаций обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Полное или частичное копирование информации с сайта без указания активной ссылки на него запрещено.

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения ХСН

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Таким образом, это диспропорция между состоянием кровообращения и обменом вешеств, которая нарастает с увеличением активности жизненных процессов; патофизиологическое состояние, при котором нарушение функции сердца не позволяет ему поддерживать уровень кровообращения, необходимый для метаболизма в тканях.

С современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

Это трудно было бы себе представить, если бы не появились данные о том, что ХСН четко ассоциируется с поломом конкретных генов, а это уже «тянет» на нозологию.

Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных.

Число больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН.

За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.

Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%. Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.

В США насчитывается более 2,5 млн больных с ХСН, ежегодно умирает около 200 тыс. пациентов, 5-летняя выживаемость после появления признаков ХСН составляет 50%.

ДКМП - заболевание достаточно редкое, неуточненной этиологии, которое развивается в относительно молодом возрасте и быстро приводит к сердечной декомпенсации.

Принципиальная «новизна» современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца.

Важными факторами на пути развития и прогрессировать ХСН являются снижение сердечного выброса (у большинства больных), задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность - хроническую гиперактивацию.

Последняя сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). При повреждении сердца ударный объем желудочка будет уменьшаться, а конечно-диастолический объем и давление в этой камере расти.

Это увеличивает конечно-диастолическое растяжение мышечных волокон, что приводит к большему систолическому их укорочению (закон Старлинга).

Механизм Стерлинга помогает сохранить СВ, но результирующий хронический подъем диастолического давления будет передаваться на предсердия, легочные вены или вены большого круга кровообращения. Увеличивающееся капиллярное давление сопровождается транссудацией жидкости с развитием отеков. Уменьшенный СВ, особенно при снижении АД, активизирует САС, симулирующую сокращения миокарда, частоту сердечных сокращений, венозный тонус, а уменьшение перфузии почек ведет к снижению скорости гломерулярной фильтрации, обратному всасыванию воды и хлорида натрия, активации РААС.

Гипоксия тканей при ХСН является не только результирующим звеном патогенеза, но и фактором, имеющим непосредственное провоцирующее действие на остальные ведущие его компоненты - снижение насосной способности сердца, преднагрузку, после-нагрузку и ритм сердца. Гипоксия является сложным мультикомпонентным, многоступенчатым процессом. Прямые первичные эффекты гипоксии направлены на мишени, локализованные на самых различных уровнях: организменном, системном, клеточном и субклеточном. На субклеточном уровне гипоксия инициирует развитие апоптоза [Бойцов С.А.. 1995].

I ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

II ФК. Умеренное ограничение физических нагрузок. Больной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК. Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях.

Состояние пациентов, способных за 6 мин преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м - средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, - тяжелой декомпенсации.

У части больных находят тахикардию, артериальную гипотензию, падение пульсового давления, холодные конечности, потливость (признаки активации САС).

При обследовании сердца выявляется сердечный толчок, расширенный или приподнимающий верхушечный толчок (дилатация или гипертрофия желудочков), ослабление I тона, протодиастолический ритм галопа.

Асцит и анасарка появляются у части больных.

остановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:

1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек);

2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких-либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое.

Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной недостаточности.

По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда.

Также по мере необходимости возможно определение уровня С-реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ.

Связано с первичной патологией почек;

Следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, СД, пожилой возраст);

Следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка);

Связано с избыточным приемом диуретиков и/или иАЛФ.

Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД - состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН.

ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу - уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики.

Нормальный уровень ФВ ЛЖ лучше определять для каждой лаборатории свой.

Это связано с популяционными особенностями населения, оборудованием, методами подсчета и т. д.

В литературе «нормальный» уровень варьирует от величины ФВ > 50% (MONICA, V-HeFT-I) до величины > 35% (SOLVD).

Методы оценки тяжести ХСН. Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача.

С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.

Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны ли и успешны ли наши терапевтические мероприятия.

Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т. п.); динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии); оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Целями лечения ХСН являются устранение или минимизация клинических симптомов ХСН - повышенной утомляемости, сердцебиения, одышки, отеков; защита органов-мишеней - сосудов, сердца, почек, головного мозга (по аналогии с терапией АГ), а также предупреждение развития гипотрофии поперечно-полосатой мускулатуры; улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни уменьшение количества госпитализаций.

Существуют немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.

Диета. Главный принцип - ограничение потребления соли и в меньшей степени - жидкости.

При любой стадии ХСН больной должен принимать не менее 750 мл жидкости в сутки.

Ограничения по употреблению соли для больных ХСН 1 ФК - менее 3 г в сут, для больных II-III ФК - 1,2-1,8 г в сут, для IV ФК - менее 1 г в сут.

Весь перечень лекарственных средств, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы: основная, дополнительная, вспомогательная.

Назначение иАПФ показано всем больным ХСН, вне зависимости от стадии, функционального класса, этиологии и характера процесса.

Неназначение иАПФ ведет к увеличению смертности больных с ХСН. Наиболее раннее назначение иАПФ, уже при I ФК ХСН, способно замедлить прогрессирование ХСН.

Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне АДс выше 85 мм рт. ст.

При исходно низком АД (85-100 мм рт. ст.) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ).

При терапии в титрующих дозах этот эффект либо не возникает, либо уменьшается максимум к концу второй недели терапии.

А длительный эффект иАПФ реализуется через блокаду тканевых нейрогормонов.

Минимизация артериальной гипотензии достигается отказом от одновременного назначения иАПФ и вазодилататоров b-адреноблокаторов, БКК, нитратов), после стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться на прежнюю терапию; отказом от предшествующей активной мочегонной терапии, особенно накануне с целью избежать потенцирующего эффекта препаратов.

Возможными побочными реакциями, помимо артериальной гипотензии, при назначении иАПФ (в сумме не более 7-9% причин отмены) являются: сухой кашель, нарастание степени ХПН в виде азотемии, гиперкалиемии.

Сухой кашель, возникающий примерно в 3% случаев, обусловлен блокадой разрушения брадикинина в бронхах.

Доказана возможность назначения иАПФ при наличии хронического бронхита или бронхиальной астмы, при этом степень кашля не усиливается.

Наименьший риск данного побочного действия имеет фозиноприл.

Сбалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью/

Антагонисты рецепторов к АН (кандесартан) - могут применяться наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией.

Не теряют своей эффективности у женщин (в отличие от иАПФ).

В то же время не доказан профилактический эффект по предотвращению симптомной ХСН и отсутствует эффективность при ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ, когда сохраняется эффективность иАПФ.

Способность предотвращать развитие ХСН у пациентов с диабетической нефропатией доказана для другого представителя класса антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АрАТП) - лосартана.

Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гиперидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона.

В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III-IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или АрАТП, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительныйдиурез.

Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора.

Не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина.

При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (мг, или 4-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1-3 нед до достижения компенсации.

После этого доза должна быть уменьшена.

Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20-25%; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения) несмотря на достижение положительного диуреза.

В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III-IV ФК рекомендуется использование малых (25-50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН.

Концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения, и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадают (снижаются) через трое суток.

Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10% пациентов).

При наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (> 130 мкмол/л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль/л), сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ требует тщательного клинического и лабораторного контроля.

Комбинируются с иАПФ, что позволяет снизить дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;

Назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также для возможности иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;

Назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН 800-1000 мл, при поддерживающей терапии - 200 мл под контролем массы тела.

Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН (II-III ФК NYHA). В дозе до 25 мг в сут вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства.

Максимальный эффект - через 1 ч после приема, длительность действия - 12 ч.

Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН - от 20 до 500 мг в сут.

Дозировка -мг в сут, максимальная доза - 200 мг.

В активной фазе превышение выделенной мочи над принятой жидкостью должно составлять 1-2л в сут, при снижении веса ежедневно

по 1 кг. Никакая стремительная дегидратация не может быть оправданной и лишь приводит к гиперактивации нейрогормонов и рикошетной задержке жидкости в организме.

Наиболее частая ошибка в назначении диуретиков в России - попытка «ударного» диуреза (один раз в несколько дней).

IФК - не лечить мочегонными,

II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными,

II ФК (застой) - тиазидные диуретики, только при их неэффективности можно назначать петлевые мочегонные,

III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в дозахмг/сут,

III ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + спиронолактон (малые дозы) + ацетазоламид (по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед),

IV ФК - петлевые + тиазидные (иногда сочетание двух петлевых диуретиков фуросемида и урегита) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид по 0,25 х 3 раза/сут в течение 3-4 дней, раз в 2 нед).

Применение диуретиков только на фоне иАПФ и спиронолактона;

Введение большей (вдвое большей, чем предыдущая неэффективная доза) дозы диуретика и только в/в (некоторые авторы предлагают вводить фуросемид (лазикс) дважды в сутки и даже постоянно в/в капельно);

Сочетание диуретиков с препаратами, улучшающими фильтрацию (при АДс более 100 мм рт. ст.

Эуфиллин 10 мл 2,4% раствора в/в капельно и сразу после капельницы - лазикс или СГ, при более низком АД - допамин 2-5 мкг/мин);

Применение диуретиков с альбумином или плазмой (можно вместе, что особенно важно при гипопротеинемии, но эффективно и у пациентов с нормальным уровнем белка плазмы);

При выраженной гипотонии - комбинация с положительными инотропными средствами (добутамин, допамин) и, в крайнем случае, с глюкокортикоидами (только на период критической гипотонии);

Сочетание диуретиков по тем принципам, что указаны выше; механические способы удаления жидкости (плевральная, перикардиальная пункции, парацентез) - используются лишь по витальным показаниям; изолированная ультрафильтрация (противопоказания - стенозы клапанных отверстий, низкий сердечный выброс и гипотония).

В настоящее время наиболее распространенный сердечный гликозид в России - дигоксин, единственный препарат из группы положительных инотропных средств, остающийся в широкой клинической практике при длительном лечении ХСН.

Эффект СГ в настоящее время связывают не столько с их положительным инотропным действием, сколько с отрицательным хронотропным влиянием на миокард, а также с воздействием на уровень нейрогормонов, как циркулирующих, так и тканевых, а также с модулированием барорефлекса.

При синусовом ритме отрицательный хронотропный эффект дигоксина слаб, а потребление миокардом кислорода значительно возрастает вследствие положительного инотропного действия, что приводит к гипоксии миокарда.

При назначении дигоксина необходимо учитывать его фармакодинамику - концентрация в плазме экспоненциально увеличивается к восьмому дню от начала терапии, поэтому таким больным в идеале показано выполнение суточного мониторирования ЭКГ с целью контроля за нарушениями ритма.

Мета-анализ исследований по дигоксину, проведенных по правилам доказательной медицины, показал, что гликозиды улучшают качество жизни (через уменьшение симптомов ХСН); снижается число госпитализаций, связанных с обострением ХСН; однако дигоксин не влияет на прогноз у больных.

В 1999 г. в США и странах Европы, а теперь и в России b-адреноблокаторы рекомендованы к использованию в качестве основных средств для лечения ХСН.

Доказана эффективность следующих препаратов:

Карведилол - обладает, наряду b-блокирующей активностью, антипролиферативным и антиоксидантным свойствами;

Бисопролол - наиболее избирательный в отношении b1-рецепторов селективный b-адреноблокатор;

Метопролол (ретардная форма с медленным высвобождением) - селективный липофильный b-адреноблокатор.

Перед назначением b-адреноблокаторов необходимо выполнение следующих условий:

Пациент должен находится на отрегулированной и стабильной дозе иАПФ, не вызывающей артериальной гипотензии;

Необходимо усилить диуретическую терапию, так как из-за временного краткосрочного снижения насосной функции возможно обострение симптомов ХСН;

По возможности отменить вазодилататоры, особенно нитропрепараты, при гипотонии возможен короткий курс кортикостероидной терапии (до 30 мг в сутки перорально);

Стартовая доза любого b-адреноблокатора при лечении ХСН - 1/8 средней терапевтической: 3,125 мг- для карведилола; 1,25 - для бисопролола; 12,5 - для метопролола; удвоение дозировок b-адреноблокаторов не чаще, чем 1 раз в две недели, при условии стабильного состояния больного, отсутствии брадикардии и гипотонии;

достижение целевых доз: для карведилола - по 25 м г два раза в сутки, для бисопролола - 10 мг в сутки однократно (либо по 5 мг два раза), для метопролола медленного высвобождения - 200 мг в сут.

Монотерапия при лечении ХСН применяется редко, и в этом качестве могут быть использованы только иАПФ при начальных стадиях ХСН.

Двойная терапия иАПФ + диуретик - оптимально подходит для пациентов с ХСН II-III ФК NYHA с синусовым ритмом;

схема диуретик + гликозид, чрезвычайно популярная ве гг., в настоящее время не применяется.

Периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые при сопутствующей стенокардии;

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) - длительнодействуюшие дигидроперидины при упорной стенокардии и стойкой АГ;

Антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях;

Аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ;

Негликозидные инотропные стимуляторы - при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией.

Материалы сайта - не могут служить руководством к самолечению.

Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия применения на практике содержащейся на сайте информации.