Хирургическое лечение хронического панкреатита: показания к операции и отзывы. Как называются операции при панкреатите, сколько длятся, последствия и что удаляют

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано при неэффективности консервативной терапии, проводимой гастроэнтерологом. Согласно статистическим данным, 40% больных хроническим панкреатитом (ХП) становятся пациентами хирургического отделения стационара в связи с рефрактерностью к терапевтическому лечению и развивающимися осложнениями. Оперативные методы стабилизируют патологический процесс - замедляют прогрессирование панкреатита.

Когда проводится оперативное вмешательство при хроническом панкреатите?

Развитие панкреатита и переход болезни в хроническое течение сопровождается нарушением морфологического строения тканей железы. Чаще всего образуются кисты, камни, стеноз основного протока ПЖ или желчевыводящих путей, значительное увеличение в размерах головки органа за счет воспаления ( , или «головчатый», панкреатит), когда происходит сдавливание прилежащих соседних органов:

• двенадцатиперстной кишки;
• антрального отдела желудка;
• желчевыводящих путей;
• портальной вены и ее притоков.

В таких случаях больного госпитализируют в хирургическое отделение, если было неэффективным на предыдущих этапах, и состояние пациента значительно утяжелилось, или возникли жизнеопасные осложнения. Ухудшение состояния проявляется:

• усилением болей;
• появлением признаков раздражения брюшины;
• нарастанием интоксикации;
• увеличением и мочи.

Оперативное лечение проводится по строгим показаниям, поскольку любое воздействие на ПЖ может привести к усугублению ситуации.

Хроническое течение панкреатита проявляется практически постоянно присутствующей симптоматикой болезни из-за воспаления и фиброза тканей органа.

Хирургическое вмешательство применяется нередко на ранних этапах болезни (1−5 сутки) в следующих ситуациях:

• если имеются ;
• при выраженном болевом синдроме;
• при механической желтухе;
• при наличии и протоках.

В редких случаях проводятся неотложные операции, когда при ХП происходит:

1. острое кровотечение в полость псевдокисты или просвет ЖКТ;
2. разрыв кисты.

В большинстве случаев хирургическое лечение при ХП проводится в плановом порядке после тщательной диагностики.

Существуют некоторые противопоказания к проведению радикальных методов лечения на поджелудочной железе:

• прогрессирующее падение артериального давления;
• анурия (полное отсутствие выделения мочи);
• высокая гипергликемия;
• невозможность восстановления объема циркулирующей крови.

Показания к оперативному вмешательству

Проведение операции при хроническом панкреатите показано в следующих случаях:

• рефрактерность (устойчивость) болевого симптома в животе к воздействию медикаментов;
• индуративный панкреатит (когда вследствие длительного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани и появление рубцов, значительно увеличивается масса и размеры ПЖ, но функции ее резко снижаются);
• множественные сужения (стриктуры) основного панкреатического протока;
• стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
• сдавление основных сосудов (портальной или верхней мезентериальной вены);
• длительно существующие псевдокисты;
• индуративные изменения в тканях ПЖ, вызывающие подозрение на злокачественное новообразование (риск раковых заболеваний при наличии ХП вырастает в 5 раз);
• выраженный стеноз ДПК.

Эффективность операционных методов лечения

Результатом оперативного вмешательства является устранение боли, освобождение организма от интоксикации продуктами воспаления и распада, восстановление нормальной работы ПЖ. Хирургическое лечение является эффективной профилактикой : свищей, кист, асцита, плеврита, различных гнойных поражений.

Эффективность хирургического лечения ХП связана с особенностью патологии ПЖ и двумя основными трудностями, находится в прямой зависимости от того, насколько удается их преодолеть:

1. Патологические изменения в ткани ПЖ являются тяжелыми, распространенными и необратимыми. Успешно проведенная операция должна в дальнейшем сопровождаться длительной, иногда пожизненной заместительной терапией и соблюдением предписанной строгой диеты. Эта рекомендация - важное условие успешного лечения, без соблюдения которой эффективность оперативного лечения сведется к нулю.
2. В большинстве случаев ХП имеет . Если после ряда дорогостоящих сложных оперативных вмешательств прием алкоголя не прекращается, эффективность хирургического лечения будет кратковременной.

Подготовка к операции и виды хирургических вмешательств

При любых видах панкреатита, независимо от его этиологии и формы (алкогольный, билиарный, псевдотуморозный, псевдокистозный, индуративный) или течения (острый или хронический), основным пунктом подготовки к оперативному вмешательству является голодание. Это уменьшает риск послеоперационных осложнений. Поэтому накануне перед операцией необходимо отказаться от любой пищи, вечером и утром делаются высокие очистительные клизмы. В день операции проводится премедикация, которая облегчает введение пациента в наркоз. Ее цель:

• успокоить больного и убрать страх перед операцией;
• предупредить развитие аллергических реакций;
• уменьшить секрецию поджелудочной железы и желудка.

Лекарственная премедикация

Для премедикации используются препараты различных групп (транквилизаторы, нейролептики, антигистаминные, холинолитики).

Помимо этого, больной, страдающий много лет ХП, резко истощен из-за нарушения процессов пищеварения. Поэтому перед операцией многим пациентам назначается введение плазмы, белковых растворов, жидкости в виде физраствора или 5% раствора глюкозы. В отдельных случаях по показаниям проводится переливание крови или эритроцитарной массы с целью повышения гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

При длительно протекающей желтухе в связи с прекращением поступления желчи в просвет ДПК развивается гипо- или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности превращения нерастворимых соединений витаминов в растворимые - этот процесс проходит при участии желчи. В таких случаях назначаются витамины парентерально и внутрь.

Немаловажную роль при подготовке к плановой операции играют:

• Метионин, Липокаин (назначаются в таблетированной форме по 0,5 х 3 раза в день на протяжении 10 суток).
• Сирепар - вводится внутривенно по 5 мл 1 раз в день в течение недели.

Хирургические манипуляции

Хирургическое пособие при панкреатите зависит от выявленных осложнений и может быть:

• эндоскопическое интервенционное лечение;
• лапаротомическое вмешательство.

Классический лапаротомический метод проведения операции используется в течение века. Проводится в случаях:

• крупномасштабных резекций ткани ПЖ;
• органосохраняющих - при иссечении части органа;
• (одна из модификаций - удаление части головки ПЖ методом Фрея).

Последний вид оперативного лечения путем доступа с помощью лапаротомии - наименее инвазивный. Риск развития сахарного диабета в послеоперационном периоде - минимален, а смертность составляет менее 2%. Но в течение первого года после операции возврат болевого синдрома наблюдается в 85%, на протяжении 5 лет боль сохраняется у 50% прооперированных пациентов.

Органосохраняющие операции (когда удаляется незначительная пораженная часть органа, например, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бергеру, резекция хвостовой части с сохранением селезенки, частичное удаление тела с сохранением селезенки) показывают хорошие отдаленные результаты - болевой симптом исчезает у 91% больных, 69% пациентов возвращаются к нормальной трудовой деятельности.

Обширные операции на ПЖ - самый опасный вид оперативного вмешательства (пилорусохраняющая резекция головки ПЖ, тотальная панкреатэктомия). Применяются редко, в исключительных случаях, из-за высокой травматичности, смертности и частоты осложнений. Проводятся:

• при подозрении на малигнизацию при длительном течении ХП, когда наблюдается диффузное поражение ткани ПЖ;
• при портальной гипертензии, вызванной сдавлением селезеночной вены увеличенной поджелудочной железой;
• при тотальной дегенерации и рубцовом перерождении ткани ПЖ.

Панкреатэктомия, по мнению хирургов, оправдана лишь в случаях рака головки и тела ПЖ. Помимо высокого риска жизнеопасных осложнений, больной вынужден пожизненно принимать заместительную ферментную и инсулинотерапию, что делает подобные операции нецелесообразными при ХП.

Пятилетняя выживаемость составляет 2%.

Эндоскопическое интервенционное лечение

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях ХП:

• псевдокиста;
• сужение (стриктура) основного протока ПЖ;
• наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря.

Они приводят к развитию панкреатической гипертензии и требуют проведения эндоскопических интервенционных методик.

Сфинктеротомия - наиболее востребованная процедура. Во многих случаях она сопровождается:

• эндопротезированием магистрального протока ПЖ;
• при наличии камня - его извлечением (липоэкстракцией) или литотрипсией;
• дренированием кисты.

При установлении эндопротеза его замена производится каждые 3 месяца. В таких случаях проводится противовоспалительная терапия на протяжении 12-18 месяцев.

Осложнения этой методики: кровотечение, развитие панкреонекроза, холангита. В случае успешного проведения манипуляции разрешается принимать пищу на следующий день. Через сутки пациент может быть выписан.

Лапароскопическая процедура

Раньше применялась исключительно с целью диагностики. В последнее десятилетие эта процедура является лечебной. Показания к ее проведению:

• (некрэктомия);
• киста (дренирование);
• абсцесс;
• локальные опухолевые образования.

Как диагностический метод используется при желтухе (для установления ее этиологии), значительном увеличении печени, асците - если не удалось установить точные причины этих состояний другими методами исследования, стойкой полиорганной недостаточности, не поддающейся интенсивному комплексному лечению на протяжении 3 суток. При панкреатите метод дает возможность определить стадию заболевания и степень поражения самой железы и близлежащих органов.

Обладает рядом существенных преимуществ перед классическим хирургическим вмешательством. К ним относятся:

• относительная безболезненность;
• низкая кровопотеря и риск осложнений;
• значительное сокращение сроков реабилитации;
• отсутствие рубца на передней брюшной стенке;
• уменьшение пареза кишечника после проведения процедуры и отсутствие в дальнейшем развития спаечной болезни.

Лапароскопия как с диагностической, так и с лечебной целью проводится с предварительной премедикацией и обезболиванием. С целью диагностики применяется только в тех случаях, когда неинвазивные методы обследования (УЗИ ОБП и ЗП, КТ) оказались неинформативными. Техника проведения заключается в выполнении небольшого разреза (0,5−1 см) на передней брюшной стенке для введения зонда лапароскопа и еще одного или нескольких - для вспомогательных хирургических инструментов (манипуляторов). Создают пневмоперитониум - наполняют брюшную полость углекислым газом для создания рабочего пространства. Под контролем лапароскопа манипуляторами удаляют некротизированные участки, при необходимости, (выведение ПЖ из ее анатомического расположения - забрюшинного пространства - в брюшную полость).

С помощью лапароскопа проводят осмотр самой железы, прилегающих органов, оценивают состояние сальниковой сумки.

Если в процессе проведения лапароскопии выясняется, что решить обнаруженную проблему этим методом невозможно, на операционном столе проводят полостную операцию.

Уход в стационаре и реабилитация пациента после операции

После операции пациент переводится в палату интенсивной терапии. Это необходимо для ухода за больным и контроля за жизненными показателями, оказания неотложных мероприятий при развивающихся осложнениях. Если общее состояние позволяет (при отсутствии осложнений), на вторые сутки больной поступает в общее хирургическое отделение, где продолжается необходимое комплексное лечение, уход, диетическое питание.

После операции пациенту требуется медицинское наблюдение на протяжении 1,5-2 месяцев. Такой срок нужен для восстановления пищеварительного процесса и начала функционирования ПЖ, если она или ее часть были сохранены.

После выписки из стационара необходимо выполнять все рекомендации и соблюдать лечебный режим. Он заключается:

• в полном покое;
• в послеобеденном сне;
• в строгой диете.

Диетическое питание должно быть щадящим и дробным, назначается и корректируется врачом. На разных сроках реабилитации диета отличается, но находится в пределах стола № 5 по Певзнеру. Имеет общие принципы питания: использование только разрешенных продуктов, дробности (есть часто: 6-8 раз в день, но маленьким порциями), употребление теплой и измельченной еды, достаточного количества жидкости. Во многих случаях диета назначается пожизненно.

Через 2 недели после выписки из стационара режим расширяется: разрешаются прогулки спокойным шагом.

Послеоперационное лечение и диета пациента

Дальнейшее ведение больного в послеоперационном периоде проводит гастроэнтеролог или терапевт. Назначается консервативное лечение после тщательного изучения истории болезни, проведенного оперативного вмешательства, его исхода, общего состояния здоровья, данных исследований. В необходимых дозировках применяется инсулино- и замещающая ферментотерапия под строгим лабораторным контролем, симптоматические медикаментозные методы (обезболивание, препараты, снижающие метеоризм, нормализующие стул, уменьшающие желудочную секрецию).

В комплексную терапию входит:

• диета - ;
• лечебная физкультура;
• другие методы физиотерапевтического лечения.

Прогноз выздоровления после хирургического вмешательства

Прогноз после операции зависит от множества факторов, в число которых входят:

• причина, которая привела к оперативному лечению (киста или рак ПЖ - существенное различие в тяжести первичного заболевания);
• масштаб поражения органа и объем хирургического вмешательства;
• состояние больного до проведения радикального лечения (наличие других заболеваний);
• наличие сопутствующей патологии в послеоперационном периоде (язвенная болезнь или хронический язвенный колит, которые вызывают функциональные нарушения поджелудочной железы, проявляющиеся диссоциацией ферментовыделения - увеличение активности амилазы на фоне снижения уровня трипсина и липазы);
• качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий;
• соблюдение режима жизни и питания.

Любые нарушения рекомендаций врача по питанию, нагрузкам (физическим и психическим) могут ухудшить состояние и вызвать обострение. При алкогольном панкреатите продолжение приема алкоголя приводит к резкому сокращению жизни в связи с повторными рецидивами. Поэтому качество жизни после операции во многом зависит от пациента, соблюдения им всех предписаний и назначений врача.

Список литературы

1. Николай, Юрьевич Коханенко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Хронический панкреатит и его хирургическое лечение. М.: LAP Lambert Academic Publishing 2014г.
2. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. М.: Медицина, 1964 г.
3. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Охлобыстин А. В., Кучерявый, Ю. А., Трухманов А. С., Шептулин А. А., Шифрин О. С., Лапина Т. Л., Осипенко М. Ф., Симаненков В. И., Хлынов И. Б., Алексеенко С. А., Алексеева О. П., Чикунова М. В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2014. Т. 24, № 4 стр. 70–97.

Следует принимать только после полного обследования пациента. Пациента необходимо проинформировать о риске вмешательства и о том, что болевой синдром после выполнения операции может быть не устранен.

Способы хирургического лечения зависят преимущественно от морфологических изменений протоков поджелудочной железы; их можно разделить на дренирующие операции и различные виды резекции. Современные визуализирующие методы исследования, особенно КТ, и МРХПГ, облегчают определение объема операции на этапе обследования.

С 1950-х гг. были разработаны многочисленные хирургические методы — от трансдуоденальной сфинктеропластики до тотальной панкреатэктомии. Некоторые из них оказались неэффективны и в настоящее время практически не используются, например трансдуоденальная сфинктеропластика или каудальный панкреатоеюноанастомоз по M.K. DuVal. Недавно разработаны пилоросохраняющие резекции головки поджелудочной и вмешательства с сохранением ДПК, которые позволяют минимизировать мальабсорбцию и толерантность к глюкозе.

Дренирование протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Дренирующие операции при хроническом панкреатите применяют при расширении панкреатических протоков. Согласно общепринятым рекомендациям, проводят только при диаметре протока более 7-8 мм, хотя сегодня многие специалисты оспаривают это ограничение. Недавно J.R. Izbicki предложил модификацию V-образного иссечения вентральной части поджелудочной железы с панкреатоеюноанастомозом для протоков менее 3 мм в диаметре. В малочисленном исследовании 13 пациентов полное устранение боли было достигнуто у 12 больных при среднем времени наблюдения 30 мес.

Наиболее часто выполняемая дренирующая операция при хроническом панкреатите — наложение латерального панкреатоеюноанастомоза. Это модификация операции C.B. Puestow, описанная P.F. Partington и R.E.C. Rochelle. В отличие от операций C.B. Puestow и M.K. DuVal, при этом модифицированном латеральном панкреатоеюноанастомозе сохраняется , а дренирование достигает хвоста поджелудочной железы. Проток следует вскрыть в пределах 1-2 см от ворот селезенки, расширить до головки железы и, когда необходимо, в крючковидный отросток. Интраоперационное можно использовать для определения расположения протока. Если вышележащая ткань железы по передней поверхности протока истончена, можно сопоставить слизистую оболочку однорядным узловым швом. В большинстве случаев применяют анастомоз с обрезанным краем, когда проток находится глубоко в отечной и воспаленной паренхиме поджелудочной железы. Важно расположить изолированную по Ру петлю кишки так, чтобы слепой конец ее лежал в направлении хвоста поджелудочной железы, что позволит использовать ее и для анастомоза с системой желчных протоков. Псевдокисты также можно дренировать в ту же петлю без какого-либо увеличения частоты осложнений и летальности.

Хотя в нескольких исследованиях эффективности устранения боли показаны обнадеживающие результаты (93%), итоги других испытаний не столь оптимистичны, и пациенты нередко нуждаются в дальнейшем хирургическом лечении. Дренирующие операции при хроническом панкреатите основаны на идее, что обструкция протока из-за наличия фиброзных стриктур или камней приводит к повышению в нем давления. Некоторые авторы отмечают слабую корреляцию между болью, обструкцией панкреатического протока и внутрипротоковым давлением. Недавно предложена концепция компартмент-синдрома. Возможно, устранение боли при этой операции возникает, помимо декомпрессии протока поджелудочной железы, за счет фасциотомии, снижающей внутритканевое давление.

Некоторые утверждают, что если головка железы увеличена более чем на 3 см, то стандартный продольный панкреатоеюноанастомоз не будет эффективен из-за обструкции боковых протоков, вызванной воспалительным инфильтратом. Именно поэтому C.F. Frey модифицировал продольный панкреатоеюноанастомоз, дополнив его частичным иссечением головки железы, удалением кист и ликвидацией обструкции боковых протоков или некрэктомией. Между верхней брыжеечной веной и центральным разрезом оставляют 25-миллиметровый край тканей поджелудочной железы. Подобную полоску ткани поджелудочной железы сохраняют вдоль внутренней стороны двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеально. После завершения этого этапа накладывают анастомоз между железой и отключенной петлей тощей кишки.

Единого мнения о том, является ли эта распространенная дренирующая операция при хроническом панкреатите более адекватным вариантом, чем стандартный латеральный панкреатоеюноанастомоз, не существует. Ее результаты, по сравнению с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением ДПК, обнадеживают.

Общепринято, что пациентам с хроническим воспалением железы следует предлагать дренирующую операцию при хроническом панкреатите, если лекарственные препараты не устраняют болевой синдром. Эндоскопическое вмешательство для длительного устранения симптомов оказалось неэффективным.

Единое мнение по поводу оптимальной дренирующей операции при хроническом панкреатите отсутствует, однако есть убедительные данные, указывающие, что исход более объемного вмешательства, включающего резекцию головки, сходен с расширенной дренирующей операцией.

Резекция поджелудочной железы при хроническом панкреатите

Хронический панкреатит, как правило, поражает всю железу. Объем резекции пораженной ткани напрямую зависит от тяжести послеоперационных осложнений, таких как инсулинзависимый сахарный диабет и полная потеря экзокринной функции, которые неизбежно следуют за тотальной панкреатэктомией. Когда объем поражения паренхимы ограничен телом и хвостом железы, соответствующим вмешательством будет дистальная панкреатэктомия. Эта операция показана также при наличии псевдокисты позади стриктуры протока в области тела и хвоста в сочетании с ложной аневризмой или сегментарной портальной гипертензией. Дистальная панкреатэктомия не получила распространения из-за высокого риска развития в послеоперационном периоде сахарного диабета. При дистальной панкреатэктомии с удалением менее 80% объема органа заболеваемость вновь диагностированным сахарным диабетом составляет 19%, тогда как при удалении 80-95% органа этот показатель возрастает до 50-80%. До 38% пациентов предъявляют жалобы на стеаторею при позднем наблюдении. Отдаленные результаты при тщательном отборе пациентов на основании ЭРХПГ и КТ не отличаются от результатов других операций при хроническом панкреатите.

У 30% пациентов с панкреатитом головка железы значительно увеличена из-за воспалительной инфильтрации, часто в сочетании со стенозом желчных протоков и непроходимостью двенадцатиперстной кишки. Таким пациентам даже при выраженной дилатации протока поджелудочной железы показаны некоторые виды резекции головки. Стандартную операцию Уиппла в настоящее время заменяют менее радикальные резекции, в том числе пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия и резекция поджелудочной с сохранением ДПК. Эти операции при хроническом панкреатите позволяют уменьшить выраженность нарушений пищеварения — быстрой эвакуации желудочного содержимого с плохим перемешиванием пищевого комка и недостаточным перевариванием жиров и белков, демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и желчного рефлюкса. Хотя опасения относительно длительного пилоростеноза и увеличения риска изъязвления двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей резекции и существуют, недавние публикации достаточно оптимистичны. Интересно, что уменьшение болевого синдрома после резекций с сохранением ДПК у пациентов с минимальным увеличением головки поджелудочной железы или нормальными ее размерами было существенно менее значимым, чем у пациентов с выраженным воспалительным инфильтратом.

Резекция с сохранением ДПК представлена группой из Ульма как операция, сопряженная с минимальными функциональными нарушениям, но убедительных данных, указывающих на неоспоримые преимущества пилоросохраняющей панкреатодуоденэктомии перед классической резекцией по Уипплу, не получено.

Все описанные вмешательства достаточно травматичны, поэтому их следует выполнять преимущественно хирургам, специализирующимся на операциях при хроническом панкреатите. Операционная летальность не должна превышать 1-2%. В большинстве (90%) публикаций указано на удовлетворительные отдаленные результаты, хотя в некоторых сообщениях послеоперационная заболеваемость сахарным диабетом у пациентов, подвергшихся резекции по Уипплу, превышает 50%, а поздняя летальность — 20%.

Как правило, пациенты с низким социально-экономическим статусом плохо переносят резекции. У них чаще возникают осложнения в виде тяжелого сахарного диабета и выраженной стеатореи со значительной потерей массы тела, которая возникает вследствие плохого питания. Это справедливо в отношении тотальной панкреатэктомии, когда реабилитация пациентов затруднена при проведении хирургической операции по поводу тяжелого истощения после предшествующего вмешательства. В одном из исследований, включающем 324 пациентов, 12,6% (31 человек) умерли из-за кровотечения или сепсиса. Частота осложнений операции высока, около 40% из них развиваются в послеоперационном периоде. У пациентов с септическими осложнениями отмечена тенденция к множественным осложнениям. Повторные поступления часты и связаны с метаболическими нарушениями. Примерно 15-30% пациентов испытывают существенный дискомфорт или и после вмешательства. Худшие результаты зафиксированы у больных, продолжающих употреблять алкоголь. Некоторые исследователи заявляют, что при сегментарной аутотрансплантации поджелудочной железы или трансплантации островков исходы лечения благоприятнее, но для поддержки таких операций необходимо больше данных.

Резекции поджелудочной железы следует выполнять лишь при ограниченном поражении, поскольку распространенные вмешательства сопровождаются существенной частотой осложнений.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Необходимо заметить, что в ряде случаев, по нашим данным, почти у 7з больных бескаменным холециститом,

наблюдаются сочетанные поражения. Наряду с изменениями в области шейки желчного пузыря имеют место поражения терминального отдела общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый папиллит, стриктуры). Совершенно очевидно, что успех операции будет полностью зависеть от адекватной коррекции всех имеющихся изменений.

Поэтому при наличии «шеечного» холецистита необходимо особенно тщательное исследование во время операции и гепатикохоледоха. При этом мы особое значение придаем телехолангиоскопии и зондированию фатерова соска эластическими пластмассовыми зондами.

При выявлении сочетанных поражений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках необходимо, помимо холецистэктомии, производить и сфинктеротомию или наложить билиодигестивный анастомоз.

Огромная роль холедохолитиаза в патогенезе хронического панкреатита была показана в работах многих отечественных и зарубежных авторов. В самом деле, желчные камни в общем желчном протоке, у устья вирсунгова протока неизбежно должны провоцировать болевые приступы вследствие обтурации холедоха и активирования протеолитических ферментов в поджелудочной железе. Длительно протекающий холедохолитиаз нередко способствует грубой деформации протоков, которая может привести к образованию стриктуры. Поэтому во время операции по поводу хронического панкреатита особое внимание следует уделять всестороннему исследованию гепатикохоледоха. Речь идет о телехолангиоскопии, холангиографии, зондировании правого и левого печеночных протоков и дистальной части холедоха, пальцевом и визуальном обследовании его стенок, головки поджелудочной железы и близлежащих органов.

Показанием к холедохотомии являются конкременты, стриктура гапатикохоледоха или признаки обтурации дистальной части общего желчного протока и фатерова соска (рубцовый стеноз, камень, опухоль). После вскрытия холедоха в неясных случаях целесообразно прибегать к холедоскопии. Для этой цели лучше использовать гибкий фиброхоледохоскоп, не имеющий отрицательных качеств жесткого металлического холедохоскопа.

После устранения первопричины заболевания (удаление конкрементов, замазки, ликвидация стриктуры) должен быть решен немаловажный вопрос о методе завершения холедохотомии. От этого нередко зависит успех всей операции. В большинстве случаев при этом используют наружное или внутреннее дренирование, глухой шов холедоха применяют реже.

Среди способов наружного отведения желчи в нашей стране большое распространение получил Г-образный дренаж по А. В. Вишневскому. При всех его положительных качествах (обеспечивает декомпрессию желчных путей, не препятствует поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку, легко удалим) он не лишен недостатков: существует возможность самостоятельного смещения и даже полного выхождения из протока, что может привести к желчному перитониту (мы наблюдали подобные осложнения у 4 больных, причем у 1 оно закончилось летально). В связи с этим при необходимости дренировать желчные протоки целесообразнее использовать расщепленный Т-образный дренаж (рис. 42).

Он прочно удерживается в просвете холедоха даже без дополнительной фиксации его к стенкам протока, препятствует подтеканию желчи вокруг трубки и в отличие от дренажа Кера не травмирует общего желчного протока при извлечении.

Предложение Д. Л. Пиковского (1964) использовать для транспапиллярного дренирования протоков расщепленный дренаж не лишено основания. Этот дренаж представляет собой частично разрезанную вдоль резиновую трубку. Один из рассеченных концов низводится из общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку. Другой (укороченный) остается в просвете печеночно-желчного протока. Нерассеченную стволовую часть дренажа выводят наружу. При этом способе дренирования создается свободный ток желчи как наружу, так и в просвет кишки и уменьшается опасность окклюзии вирсунгова протока. Мы считаем его небезопасным и не применяем.

Различные методы наружного дренирования желчных протоков не должны конкурировать между собой, ибо каждый из них имеет свои показания в связи с условиями каждого конкретного случая. Дренаж удаляют на 12—14-й день после операции. Перед этим производят его «тренировку». С этой целью на 7—9-й день дренаж начинают пережимать на несколько часов либо флакон для собирания желчи поднимают выше (ставят на тумбочку возле кровати, подвязывают к специальной стойке). Перед удалением дренажа мы, как правило, проводим фистулографию. Дренаж удаляем, убедившись в нормальном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку.

В отдельных случаях может быть использовано наружное чреспеченочное дренирование (рис. 43), особенно при оставлении дренажа в протоках на несколько месяцев.

Рис. 43. Наружное чреспеченочное дренирование холедоха.

Ушивание раны холедоха наглухо встречает теперь меньше возражений, однако ограничений к его применению остается еще много и практически большинство хирургов используют его в относительно легких случаях: после удаления одиночного свободнолежащего камня, при диагностической холедохотомии и пр. Мы считаем возможным накладывать его и в осложненных случаях (мутная желчь, явления холангита, после зондирования фатерова соска и пр.), но одновременно дренируем просвет холедоха тонкой трубкой через пузырный проток. Это препятствует развитию желчной гипертензии, чреватой опасным просачиванием желчи между наложенными швами. Для лучшей герметичности используем непрерывный шов и покрываем его поверхность циакриловым клеем.

Ряд недостатков наружного дренирования гепатикохоледоха: длительная потеря желчи и вынужденное положение больного в постели (неблагоприятные в послеоперационном периоде), травма стенки протока при удалении дренажа, образование рубцовой стриктуры в месте дренирования заставили в ряде случаев предпочитать внутреннее дренирование желчных протоков. С этой целью используют различные билиодигестивные анастомозы, чаще холедоходуодено- и холедохоеюностомию.

Постоянное внутреннее дренирование особенно целесообразно при отсутствии уверенности в полном удалении мелких камней или замазки, подозрении на наличие конкрементов во внутрипеченочных протоках и пр. Мы считаем, что к нему следует прибегать также и при значительном расширении диаметра гепатикохоледоха (12—16 мм). Анастомоз в этих случаях способствует адекватному оттоку желчи и обеспечивает отхождение в кишечник оставленных или вновь образованных конкрементов при застое желчи в расширенных протоках.

Анастомоз мы накладываем однорядными узловыми швами синтетической нитью на атравматической игле. В подавляющем большинстве случаев используем двенадцатиперстную кишку, однако при выраженном дуоденостазе, нередко сопровождающем хронический панкреатит, а также при вовлечении кишки в патологический процесс, например при злокачественных опухолях фатерова соска или головки поджелудочной железы, используем для анастомоза сегмент тощей кишки, выключенной по методу Ру или с помощью энтероэнтероанастомоза.

Опыт этих операций у более 350 наших больных с различными изменениями гепатикохоледоха и фатерова соска, а также при хроническом панкреатите, основанный на изучении отдаленных результатов, свидетельствует о большой целесообразности подобных вмешательств. Опасность забрасывания в желчные протоки кишечного содержимого, якобы способствующего развитию хронического холангита, следует считать преувеличенной.

Вместе с тем при наложении билиодигестивного анастомоза по поводу хронического панкреатита следует помнить о некоторых особенностях, недооценка которых может свести на нет усилия хирурга и незаслуженно дискредитировать операцию.

Во-первых, гидравлическое давление в желудке всегда заведомо выше давления желчи в протоках, поэтому любой анастомоз с желудком обречен на неудачу. Во-вторых, необходимо объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию того отрезка желудочно-кишечного тракта, с которым будет наложен анастомоз. При скрытом или явном дуоденостазе давление в двенадцатиперстной кишке нередко превышает давление желчи в протоках, поэтому анастомоз будет функционировать как бы в обратном направлении, и больные через некоторое время снова вернутся в клинику с симптомами холангита и мучительным болевым синдромом. Чтобы избежать этого, необходимо тщательно изучить функцию двенадцатиперстной кишки перед операцией и в случае подозрения на скрытый или явный дуоденостаз не накладывать анастомоза с двенадцатиперстной кишкой.

В этих случаях идеальным органом для анастомоза с желчными протоками является тощая кишка. Правда, наложение дополнительного U-образного анастомоза по Ру или брауновского межкишечного соустья усложняет операцию и удлиняет время вмешательства. Кроме того, выполнить холедохоеюноастомоз при относительно узком холедохе технически также более сложно. Важно также избрать оптимальный размер анастомоза (около 2—3 см), так как узкий анастомоз может зарубцеваться и способствовать нежелательной задержке кишечного содержимого в протоках.

Таким образом, суцрадуоденальная холедоходуоденостомия является наиболее рациональным и технически

простым вариантом соустья между общим желчным пророком и двенадцатиперстной кишкой при условии ее полноценной моторно-эвакуаторной функции (рис. 44).

Рис. 44. Холедоходуоденоанастомоз. А — по Финстереру; Б — по Флеркену; В — по Юрашу.

Показаниями к сунрадуоденальнои холедоходуоденостомии служат обтурирующие формы индуративного панкреатита, протяженные рубцовые стриктуры терминального отдела холедоха и стенозы фатерова соска, когда устранение последнего не представлялось возможным.

Больной В., 69 лет, считавшей себя больной 14 лет, в 1963 г. произведена холецистэктомия. Зимой 1968 г. появилась желтуха. Па операции обнаружено, что поджелудочная железа плотная, бугристая, имеет вид опухоли, сдавливающей желчные пути. Произведена холедохотомия и дуоденотомия. Однако пройти через фа теров канал не удавалось даже тонким зондом. Наложен холедоходуоденоанастомоа. Медленное выздоровление.

В отдельных случаях для отведения желчи может быть использован и желчный пузырь, который обычно анастомозируют с изолированной петлей тощей кишки. Эта операция, однако, возможна лишь при отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря, конкрементов в нем и хорошей проходимости пузырного протока. Поскольку эти условия при хроническом панкреатите встречаются редко, это вмешательство не нашло широкого применения. Кроме того, путь поступления желчи в кишечник в этом случае более сложный, что играет отрицательную роль для полного восстановления функции желчеотделения и пассажа панкреатического сока.

В главе о патогенезе хронического панкреатита мы уже показали, что при этом заболевании у больных часто бывают дуоденит и скрытые функциональные формы дуоденостаза, проявляющиеся при дуоденокинезиографии гипокинетическим типом моторики кишки.

С другой стороны, при хроническом панкреатите вследствие длительных болевых кризов развивается тяжелый невроз, перераздражение нервных ганглиев, заложенных в кишечной стенке, серией патологических импульсов, поступающих из зоны раздраженной поджелудочной железы и солнечного сплетения.

А. П. Мирзаев и М. А. Петушинов (1967, 1968), изучив интрамуральный нервный аппарат стенки двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом, обнаружили в структуре нервных окончаний кишечной стенки грубые дистрофические изменения с появлением «клеток раздражения», вакуолизацией и распадом нервных клеток.

В настоящее время подавляющее большинство авторов считают, что достаточно широкое соустье между холедохом и двенадцатиперстной кишкой, обеспечивающее адекватное дренирование желчных путей, страхует от возникновения холангита и служит залогом выздоровления больных. В литературе обсуждаются в основном вопросы техники наложения холедоходуоденоанастомозов, в то время как функциональным особенностям последнего, особенно в отдаленном периоде, отводится незаслуженно мало места. Однако в последних работах (Б. В. Петровский, 1969; Е. В. Смирнов, 1969; С. В. Рынейский и Ю. А. Морозов, 1969; В. И. Соколов, 1968, 1969; Т. В. Шаак, 1967, и др.) авторы вновь обращают особое внимание на расстройство моторики двенадцатиперстной кишки при панкреатитах. Будучи вовремя не распознанным, оно, как мы сможем убедиться ниже, является причиной неудовлетворительной функции холедоходуоденоанастомоза, основой упорных холангитов и рецидивирующих панкреатитов.

Трансдуоденальная папилло- и сфинктеротомия самостоятельно применяются обычно при камнях, ущемленных в фатеровом соске, а также при резких рубцовых стенозах последнего. Большинство хирургов сочетают их с супрадуоденальной холедохотомией, которую используют для проведения зонда, облегчающего обнаружение фатерова соска и рассечение последнего.

После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру фатеров сосок выпячивают с помощью зонда вместе с задней стенкой двенадцатиперстной кишки. Над этим участком производят небольшую дуоденотомию и по зонду скальпелем рассекают рубцово-измененную часть сфинктера Одди (рис. 45).

Рис. 45. Этапы трансдуоденальной папиллотомии.

Для удобства дозированного рассечения фатерова соска предложены различные зонды с оливой, имеющей специальный желобок, благодаря чему выполнение данной манипуляции наиболее безопасно. При необходимости на слизистую оболочку стенки двенадцатиперстной кишки и протока накладывают несколько узловых швов.

Операцию заканчивают ушиванием отверстия двенадцатиперстной кишки и наружным дренированием холедоха. От транспапиллярного дренажа в настоящее время большинство хирургов отказались в связи с развитием в

послеоперационном периоде тяжелых обострений панкреатита и даже панкреонекроза. Мы потеряли одну больную из-за такого осложнения.

Больная Ш., 17 лет, была оперирована в сельской больнице в Якутии. В клинику поступила с диагнозом: наружный желчный свищ, состояние после холецистэктомии. При повторной операции выяснилось, что не был диагностирован рубцовый стеноз фатерова соска на почве папиллита, вызвавший стойкую механическую желтуху и билиарный цирроз печени. Была выполнена дуоденотомия, холедохотомия и папиллотомия с оставлением транспапиллярного дренажа.

Послеоперационный период протекал очень тяжело. У больной развился послеоперационный панкреатит, вызвавший расхождение швов двенадцатиперстной кишки и перитонит. Смерть наступила через 16 дней после операции.

При сочетании резкого стеноза фатерова соска, осложненного часто рецидивирующим панкреатитом, со значительным расширением гепатикохоледоха или холедохолитиазом, мы с успехом иснользуем двойное дренирование общего желчного протока путем одновременного наложения холедоходуоанастомоза и сфйнктеротомии.

При начальных стадиях стеноза фатерова соска ряд авторов (Н. И. Махов и др.) рекомендуют бужирование его эластическими бужами. Помимо опасности этой манипуляции (образование ложного хода, повреждение ткани поджелудочной железы или задней стенки двенадцатиперстной кишки), очень сомнительна и результативность данного метода, поскольку рецидив рано или поздно неизбежен. Несмотря на ряд положительных сторон операции папиллосфинктеротомии — создание наиболее короткого пути оттока желчи и панкреатического сока в кишечник, возможность ревизии фатерова соска и коррекция обнаруженных изменений, она таит в себе ряд опасностей и осложнений. К ним относятся повреждения стенки двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы в связи с попытками создания более широкого соустья, чреватые развитием панкреонекроза, забрюшинных флегмон, перитонита и дуоденальных свищей.

Даже у сторонников данной операции летальность колеблется в пределах 6—7,3% (А. В. Смирнов с соавт., Wolf е. а.). На повышенный риск данного вмешательства указывают Е. В. Смирнов и В. С. Можайский, П. Н. Напалков и Н. А. Пострелов, К. Д. Тоскин и др.

После папиллотомии, а также иногда, когда из-за технических трудностей не удается выполнить адекватное

рассечение фатерова соска, нередко возникают рецидивы. По данным Wolf с соавт., в 20 %" случаев потребовалась повторная сфинктеротомия.

На специальном симпозиуме, проходившем в 1970 г. в Москве, в НИИ клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР , было высказано общее мнение о том, что показаниями к операциям папилло- и сфинктеротомии служат выраженные изолированные стриктуры и вколоченные камни фатерова соска. В осложненных случаях следует предпочесть обходные билиоди. Поэтому хирургическая коррекция этого состояния издавна была предметом споров.

По современным представлениям, среди причин различных нарушений пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки наиболее часто встречаются функциональные дуоденостазы. Так, по данным М. Ф. Выржиковскои, только в 1 5% дуоденостаз возникает вследствие органического стеноза и в 98,5% случаев он является функциональным. Большинство отечественных авторов объясняют природу функциональных дуоденостазов нервнорефлекторным механизмом, имеющим место при различных нарушениях органов брюшной полости и в первую очередь панкреатодуоденальной зоны. Напалков, длительно занимавшийся проблемой дуоденостаза, разделяет их на первичные, самостоятельные и вторичные, возникшие как следствие основного заболевания. Последние требуют прежде всего лечения первичного заболевания и лишь при особых показаниях нуждаются в дополнительных хирургических вмешательствах, направленных на ликвидацию сопутствующих явлении дуоденостаза. Первичные, самостоятельные дуоденостазы могут потребовать различных операции: разделения сращений, вызывающих перегибы кишки, дуоденоеюноанастомозов разных вариантов, резекции желудка и т. п. По этому поводу П. Н. Напалков пишет: «Каждая из этих операций выполненная при обоснованных показаниях, дает, по нашему опыту, успех; выполненная без должного анализа заболевания, она может дискредитировать попытку хирурга помочь больному».

Среди операций, которые призваны устранить застои в двенадцатиперстной кишке, разгрузить кишку и тем самым устранить дуоденальный стаз, следует назвать резекцию желудка. Малоподвижная, значительно расширенная двенадцатиперстная кишка при этой операции выключается и желудочное содержимое переходит непосредственно в тощую кишку, что создает условия для лучшего пищеварения Смирнов, В. И. Петров, Bartlet и Nardi полагают, что резекция желудка, кроме того, способствует секреции поджелудочной железы в результате пересечения ветвей блуждающих нервов. Это оказывает также положительное влияние при болевых панкреатитах.

Вместе с тем значение резекции желудка при хроническом панкреатите многие авторы оспаривают (Sarlies, Mercadier) в связи с рецидивом болевых приступов. Мы также считаем, что к этой операции следует прибегать лишь при сочетанном поражении, например, желудка (язвенная болезнь) и поджелудочной железы (хронический рецидивирующий панкреатит). Вместе с тем при выраженном дуоденальном стазе с приступами болевого панкреатита резекция желудка оказывается благом. В отдельных случаях резекцию желудка целесообразно сочетать с постганглионарной невротомией.

Демонстративен следующий пример.

Больная Л., 60 лет, страдала холециститом с частыми обострениями. В 1941 г. ей произведено удаление желчного пузыря, заполненного гнойной желчью и камнями. С 1946 г. больную настойчиво лечат от гепатита, гастрита, панкреатита; за последние годы она лежала в хирургических клиниках 5 раз. С 1965 г. отмечает почти постоянные опоясывающие боли в верхней части живота, отрыжку, рвоту, мучительное чувство тяжести в животе. При обследовании диагностирован хронический панкреатит, дуоденостаз.

На операции двенадцатиперстная кишка мобильна, расширена, имеется выраженный рубцовый перидуоденит. Поджелудочная железа уплотнена, между ней и задней стенкой желудка — массивный рубцовый перипроцесс. Дуоденотомия; пуговчатый зонд свободно введен в холедох через зияющий фатеров сосок, диагностирована недостаточность сфинктера Одди. Произведена резекция желудка по Финстереру. Больная выздоровела.

Оставленный без внимания дуоденостаз может повлечь тяжелые осложнения, особенно когда принимают решение делать резекцию желудка по способу Бильрот I или когда создают внутренний дренаж желчных путей. При дуоденостазе анастомоз с двенадцатиперстной кишкой не может привести к успеху.

При язвенной болезни, осложненной хроническим панкреатитом, резекция желудка способствует ликвидации причины заболевания и потому действует благотворно, способствуя стиханию воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Операции на нервной системе

У значительной группы больных, часть из которых перенесли неоднократные операции по поводу хронического панкреатита, иногда единственным методом лечения для снятия жестокого болевого синдрома является денервация поджелудочной железы.

Первую операцию такого рода произвел в 1940 г. Leriche, который выполнил местную анестезию нервных веточек в бассейне чревной артерии. Wertheimer в это же время произвел правостороннюю спланхникэктомию при раке поджелудочной железы. Наиболее полно теоретически обосновал целесообразность выполнения операции на вегетативной нервной системе Mallet-Guy в 1942 г. В том же году он произвел левостороннюю спланхникэктомию больному, у которого дренаж желчной системы не давал успеха. К 1945 г. он уже опубликовал результаты 10 операций такого рода с благоприятным исходом, к 1956 г. подобное вмешательство он выполнил более чем у 60 больных.

При хроническом панкреатите, развившемся в связи с гипотонией сфинктера Одди, Mallet-Guy предложил в качестве специального приема правостороннюю спланхникэктомию, основываясь на том, что правый чревный нерв уменьшает тонус сфинктера Одди. При гипертонии сфинктера Одди он рекомендовал комбинировать сфинктеротомию с дренажом протока и ваготомией, поскольку вагус усиливает тонус сфинктера.

Механизм иннервации сфинктера Одди и тонкая структура функционирования папиллы при разнообразных патологических состояниях желчных путей и фатерова соска все еще мало изучены, поэтому весьма трудно правильно оценить патогенетическую целесообразность и рациональность этих операций.

Однако к 1965 г. Mallet-Guy собрал наблюдения уже о 207 спланхникэктомиях в сочетании с левосторонней ганглиоэктомией. Выздоровление наблюдалось в 85% случаев, улучшение — в 7,8%. Было получено 7 летальных исходов, ухудшение в 7,2% случаев. У алкоголиков, страдающих хроническим болевым панкреатитом, хорошие результаты после этой операции Mallet-Guy отмечает только в 75%.

Экспериментальные данные и значительный клинический материал позволили автору рассматривать операции на нервной системе не как паллиативные, имеющие целью лишь прерывание рефлекторного нервного пути, но и как причинные, патогенетические, снимающие хроническое раздражение нервных окончаний, нормализующие трофику органа и приостанавливающие развитие патологического процесса в железе. Эти операции, подавляя болевой синдром, субъективно улучшают состояние больных, прибавляющих после этого массу тела на 10—18 кг, способствуют нормализации объективных показателей, предупреждают образование новых очагов дегенерации и склероза ткани поджелудочной железы.

Вслед за Mallet-Guy операции на вегетативной нервной системе стали выполнять многие зарубежные хирурги. Так, Grimson, Hasser и Hitchin (1947) разработали методику удаления чревных ганглиев и полной резекции солнечного сплетения. Rienhofr и Backer (1947) предложили двустороннюю ваготомию в сочетании с радикальной симпатэктомией и одновременной двусторонней резекцией большого и малого чревных нервов.

Tokats и Walter (1947) для лечения хронического панкреатита резецировали чревные нервы либо удаляли всю паравертебральную симпатическую цепочку — от IX до XII узла. В дальнейшем при хроническом панкреатите авторы предлагали широко применять лечебно-диагностические паравертебральные блокады, и, если эффект был недостаточным или кратковременным, производить пересечение чревных нервов с обеих сторон либо сочетать одностороннюю невротомию с нижней дорсальной симпатэктомией.

Японские хирурги Ioschioka и Wakabayachi (1950) предложили для лечения хронического болевого панкреатита производить постганглионарную невротомию. Суть метода состоит в пересечении нервных стволиков, идущих от узлов солнечного сплетения к головке и телу поджелудочной железы. Кроме устранения наиболее тягостного симптома — постоянных изнуряющих болей, невротомия по Ioschioka и Wakabayachi создает относительный покой для больного органа, снижает восприимчивость к патологическим раздражителям, улучшает кровообращение и способствует нормализации секреторного процесса.

В 1951 г. французский хирург Latarijet произвел с хорошим клиническим результатом пересечение нервных веточек вокруг печеночной артерии в сочетании с холецистодуоденостомией. Позднее Placac и Vorreith (1960) повторили эту операцию, но с меньшим терапевтическим эффектом.

В нашей стране операции на вегетативной нервной системе при лечении хронического панкреатита применяются около 10 лет. Наибольшее распространение получили симпатэктомии (Б. А. Петров и Ф. X. Новрузов, 1967), постганглионарные невротомии по Ioschioka, Wakabayachi (В. Ш. Работников, I960; А. В. Смирнов и Л. П. Волкова, 1964; Е. В. Смирнов и О. Б. Порембский, 1965; М. А. Трунин, 1965), маргинальные невротомии поджелудочной железы (П. Н. Напалков, М. А. Трунин и И. Ф. Крутикова, 1967; М. А. Трунин, 1965, 1967, 1968), селективные невротомии ветвей чревной артерии.

При диффузных панкреатитах с различной локализацией участков фиброза М. А. Трунин производит операцию, которая состоит в пересечении нервных волокон, расположенных по периметру поджелудочной железы. Эта операция, так называемая маргинальная невротомия, менее травматична, чем операция по Ioschioka и Wakabayachi, поскольку не требует полной мобилизации двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Маргинальная невротомия дает удовлетворительные и хорошие результаты не только в случаях изолированного заболевания головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы, так как при ней перерезают симпатические и парасимпатические нервные волокна, что снимает боль, уменьшает секрецию железы и предотвращает рецидив заболевания.

Операции такого рода были выполнены нами либо в -самостоятельном виде, либо как дополнение к основному оперативному вмешательству, чаще на желчных путях или желудке. У всех больных ведущим клиническим признаком заболевания были боли, постоянные или периодические, короткие или длительные, более или менее выраженные, но всегда мучительные, изнуряющие, доводящие до наркомании и тяжелой инвалидности.

У всех больных выраженность симптоматики и жестокий болевой синдром заставили предпринять оперативное вмешательство. В начале нашей работы производили пересечение нервных ветвей между чревными ганглиями и поджелудочной железой, а при так называемом головчатом панкреатите прибегали к постганглионарнои невротомии по Ioschioka и Wakabayachi. В дальнейшем мы считали более оправданной маргинальную невротомию, когда пересекают нервные веточки по периметру поджелудочной железы, как по верхнему, так и по нижнему краю.

Технически это вмешательство выполняется следующим образом. После лапаротомии срединным разрезом через Lig. gastrocoHcum обнажают поджелудочную железу, над которой по верхнему краю рассекают брюшину. В отдельных случаях доступ целесообразнее осуществлять через малый сальник. Определяют ствол и ветви чревной артерии, справа и слева от которой лежат чревные узлы нервного сплетения. После подведения под них раствора новокаина со спиртом (до 20 мл с каждой стороны) пересекают нервные веточки вокруг ствола чревной артерии и нервные стволики вдоль и вокруг печеночной и селезеночной артерий. Последнюю, расположенную по верхнему краю поджелудочной железы, следует освобождать на всем протяжении — от головки до хвоста. Операцию заканчивают пересечением нервных веточек по нижнему краю поджелудочной железы, в бассейне верхней брыжеечной артерии (рис. 46).

Рис. 46. Этапы операции невротомии поджелудочной железы. о — рассечение капсулы; б — обнажение правого чревного узла- в — невротомия по верхнему краю железы; г —невротомия по нижнему краю

У всех больных, перенесших эту операцию, в клинике заболевания преобладал болевой синдром. На операции были найдены диффузные изменения в поджелудочной железе по типу опухолеподобной дегенерации или грубый рубцово-спаечный перипроцесс. На рис. 47 схематично представлены утолщенные нервные веточки вокруг ствола чревной артерии, имеющиеся, как правило, у больных в поздней стадии хронического панкреатита.

Приведем следующее наблюдение.

Рис. 47. Гипертрофия нервных ветвей в бассейне чревной артерии при хроническом панкреатите.

Больной Н., 39 лет, в 1968 г. удален желчный пузырь в связи с хроническим холецистопанкреатитом. В октябре 1969 г. поступила в наш институт по поводу постоянных болей в эпигастрии, тошноты, рвоты во время приступа, резкого похудания, отмечалась тяжелая депрессия. Больная имеет инвалидность I группы. Скеннирование выявило резкое снижение накопления радиоактивного селенметионина в панкреатической ткани; углеводная кривая беспрофильная, плоская; в кале — стеаторея, креаторея. Во время операции обнаружен грубый склеротический процесс в ткани поджелудочной железы, выраженный спаечный перипанкреатит. Произведена полная маргинальная невротомия поджелудочной железы. Спустя год больная чувствует себя хорошо, работает, увеличилась масса тела, боли беспокоят редко.

Наблюдения за оперированными больными показали, что хорошие отдаленные результаты были отмечены в тех случаях, когда маргинальная невротомия была проведена в более ранние сроки заболевания.

Так, у больной Ф., 34 лет, страдающей хроническим панкреатитом 5 лет, на операции было обнаружено, что поджелудочная железа плотная в области тела и хвоста, имеются сращения между железой и желудком. При холецистохолангиографии — затрудненное опорожнение желчного пузыря, получен стойкий панкреатический рефлюкс, гепатикохоледох не расширен. Произведены холецистэктомия и маргинальная невротомия больше по ходу селезеночной артерии, учитывая преимущественно левостороннюю локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе. Боли ликвидированы. Больная выздоровела.

Некоторые отечественные хирурги при хронических панкреатитах производят частичную десимпатизацию печеночной (В. В. Виноградов, 1966) или селезеночной (М. А. Трунин, 1968) артерий. По мнению Б. А. Петрова, целесообразность этих операций сомнительна, так как эффект их неполный или кратковременный.

Мы, как правило, применяем маргинальную невротомию в полном объеме, мобилизуя печеночную и селезеночную артерию, приподнимая на резиновых держалках весь ствол чревной артерии и пересекая чревные веточки под ним. Вторым этапом производили невротомию в бассейне верхней брыжеечной артерии. Лишь в отдельных случаях мы ограничивались первым моментом операции, что было вызвано техническими трудностями.

Основными преимуществами операции маргинальной невротомии, по нашему мнению, являются следующие: малая травматичность, выключение из иннервации только поджелудочной железы и то, что эта операция может оказаться эффективной не только при изолированном поражении головки, но и при тотальном поражении поджелудочной железы.

В случаях локального поражения деструктивно-склеротическим процессом какой-то части поджелудочной железы возможна селективная невротомия в бассейне печеночной или селезеночной артерии (артериолиз) в сочетании с операцией, устраняющей непосредственную причину заболевания (холецистэктомия, холедохотомия, внутренний дренаж желчных путей, сфинктеротомия и т. п.). Изучив отдаленные результаты, мы пришли к заключению, что операция, выполненная в этом объеме, менее травматична, технически проще и достаточно эффективна.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе в лечении болевых форм хронического панкреатита без сомнения оправданы и должны предприниматься при соответствующих показаниях.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде в первую очередь следует обращать внимание на реакцию со стороны поджелудочной железы, состояние желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее опасными осложнениями считают послеоперационный панкреатит, парез кишечника, недостаточность швов наложенного билиодигестивного соустья, перитонит, диабетический криз, печеночно-почечная недостаточность, пневмония.

В связи с возможностью отека фатерова соска после операции или расстройства функции печени важен контроль за протромбиновым временем, уровнем билирубина, признаками желтухи.

Профилактически больному дают викасол, хлористый кальций, можно рекомендовать переливание крови.

Для компенсации функции печени вводят глютаминовую кислоту (по 10—20 мл 1%" раствора внутривенно в течение 5—10 дней), которая соединяется в тканях с аммиаком, образуя нетоксичный глютамин, способствующий выделению аммиака через почки в виде аммонийных солей, гемодез.

В результате пересечения нервных сплетений нередко наблюдается парез кишечника, который сопровождается икотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов. В тяжелых случаях рвота становится упорной, происходит большая потеря жидкости и питательных веществ.

В этих случаях в течение 1—2 сут запрещается прием через рот жидкости и пищи. Питание дают на 2—3-й сутки после операции: бульон, творог, яйца, протертые супы, жидкая манная каша. Для борьбы с парезом внутривенно вводят 10 %! раствор хлористого натрия, производят двусторонние блокады по А. В. Вишневскому, назначают стрихнин. Хорошо восстанавливает перистальтику переливание крови. Большое значение имеет своевременное воет становление баланса электролитов, в частности калия.

Для ликвидации гипокалиемии внутривенно капельно (60 капель в минуту) вводят 1000 мл 5,%] раствора глюкозы, содержащий 6 г, т. е. 80 мэкв калия. Важно помнить, что быстрое введение калия в кровь может вызвать тяжелую реакцию вплоть до остановки сердца. Указанную дозу следует вводить в два приема с обязательным контролем содержания калия в крови.

Наиболее частым и тяжелым осложнением является острый послеоперационный панкреатит. Признаками панкреатита в послеоперационном периоде следует считать появление резких болей в подложечной области с локализованным напряжением мышц, ухудшение состояния, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение уровня диастазы крови и мочи. Операционная травма, непосредственная травма поджелудочной железы, тяжесть состояния больных иногда Затрудняют распознавание этого раннего послеоперационного осложнения. Ведущим фактором в его развитии является остро наступившая непроходимость вирсунгова протока в результате реактивного отека поджелудочной железы.

Другой причиной можно назвать переход воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости на поджелудочную железу. Такое развитие панкреатита наблюдалось в большей или меньшей степени у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, когда воспалительный процесс захватывал головку и тело поджелудочной железы, создавая благоприятную почву для острого воспаления поджелудочной железы.

Одной из причин послеоперационного панкреатита может явиться также скрытый или явный дуоденостаз.

После резекции желудка наиболее частой предпосылкой для дуоденостаза является перегиб приводящей петли кишки. При этом инфицированное содержимое двенадцатиперстной кишки проникает в выводные протоки поджелудочной железы, вызывая закупорку главного протока, застой панкреатического сока, отек, выход ферментов в межуточную ткань и аутолиз.

И. В. Старцев (1964), Luliani, Fulden (1956) и др. считают вероятным при дуоденостазе попадание в вирсунгов проток желчи, которая наряду с микроорганизмами раздражает поджелудочную железу и может явиться причиной ее воспаления.

Так, больному К., 56 лет, была произведена резекция желудка по поводу хронического панкреатита и дуоденостаза. Первые двое суток у больного были боли в эпигастрии, тошнота, срыгивание, рвота; затем начали прогрессировать явления перитонита, парез кишечника. На 9-й день после операции больной умер. На вскрытии было установлено, что двенадцатиперстная кишка предельно заполнена жидким содержимым, имеется некроз поджелудочной железы, прорезывание швов на культе кишки и перитонит.

Можно предположить, что в этом случае причиной панкреатита в условиях пареза и функциональной недостаточности сфинктера Одди было поступление инфицированного содержимого двенадцатиперстной кишки в главный панкреатический проток с последующим образованием реактивного, а затем некротического воспаления железы.

В некоторых случаях послеоперационный панкреатит был по сути рецидивом хронического процесса в железе. В этом смысле представляет интерес следующее наблюдение.

У больного П., 52 лет, страдавшего много лет язвенной болезнью желудка, хронический панкреатит как вторичное заболевание был диагностирован еще до операции. При лапаротомии была обнаружена пенетрация язвы в головку поджелудочной железы. С большим трудом удалось произвести резекцию желудка. Спустя двое суток после операции был диагностирован острый послеоперационный панкреатит, который мы расценили как обострение хронической формы заболевания. Диастаза мочи достигала 2048 ед. по Вольгемуту, лейкоцитоз возрос до 18-Ю3 в 1 мкл.

Благодаря комплексной терапии явления панкреатита удалось купировать. Больной выздоровел.

Диагностировать панкреатит, возникший после операций на органах брюшной полости, иногда бывает трудно.

Ведущими признаками могут быть нарастающие явления перитонита, характерные опоясывающие боли и ухудшение общего состояния больного в первые 2—3 дня после операции, а также развитие стойкого пареза кишечника.

В выраженных случаях отличительной особенностью клиники является интоксикация, нередко сопровождающаяся сосудистым коллапсом.

Различают так называемый ранний коллапс, возникший через 8—24 ч после операции, и поздний коллапс, развивающийся на 2—3-й день на фоне прогрессирующего перитонита с генерализованным сужением сосудов, олигурией, падением артериального давления и т. п.

В последнем случае панкреатит возникает, по-видимому, в результате тяжелой интоксикации и гипокалиемии, сопровождающей экссудацию плазмы в перипанкреатические ткани и брюшную полость.

В таких случаях больной впадает в состояние глубокой прострации. Нередко наблюдаются эйфория, мягкий частый пульс, падение артериального давления при нормальной температуре и сравнительно «спокойном» животе.

Мы специально проследили закономерности развития послеоперационных панкреатитов на основании анализа 1926 операций на желудке, поджелудочной железе и желчных путях, которые были выполнены в клинике за 10 лет.

Из числа всех операций поджелудочная железа была вовлечена в той или иной мере в воспалительный процесс в 432 случаях, послеоперационный панкреатит наблюдался у 53 больных. Из них явления сосудистого коллапса наблюдались у 26 больных при следующих операциях (табл. 6).

Таблица 6 Развитие коллапса при послеоперационном панкреатите

Как видно из табл. 6, ранний коллапс развился у 12 больных в первые 24 ч после операции, у остальных — на 2-е сутки (9 наблюдений), на 3-й сутки (4 наблюдения)", на 8-е сутки (1 наблюдение).

В лечении послеоперационных панкреатитов нужно применять комплексную терапию по определенной схеме. Во всех случаях, когда особенности операции позволяли предвидеть послеоперационный панкреатит, мы подводили к ложу железы тонкий полиэтиленовый катетер для орошения брюшной полости антибиотиками, а в тяжелых

случаях — для местного введения трасилола. Через этот же дренаж можно получить экссудат для определения в нем амилазы и других ферментов. Трасилол вводили внутривенно, капельно от 30 000 до 100 000 ед. 1—2 раза в сутки от 2 до 7 дней. Общее количество препарата в среднем 700 000—800000 ед. на курс лечения.

Большое значение придавали борьбе с болью, профилактике и раннему лечению тяжелого панкреатического шока (двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, внутривенное вливание 150—200 мл 0,25% раствора новокаина, эуфиллин, атропин с промедолом в чередовании с платифиллином и папаверином, нитроглицерин, сернокислая магнезия, местная гипотермия и т. п.).

Подавления активности сока поджелудочной железы и панкреатической секреции достигали назначением голодной диеты, аспирацией желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, инъекциями 0,1% раствора сульфата атропина и т. п. Широко применяли переливание крови и белковых жидкостей, вводили сердечные и вазопрессоры (эфедрин, мезатон, норадреналин). Антибиотики назначали сразу после операции, используя препараты широкого спектра действия.

Десенсибилизация организма достигается обычно антигистаминными средствами (пипольфен, супрастин, димедрол, ветразин), в тяжелых случаях можно применить гидрокортизон (по 125—400 мг в сутки).

Большое значение следует придавать нормализации витаминного, водного и электролитного баланса (витамины А, С, группы В, калий, кальций, щелочные минеральные воды и т. п.). Показателями водно-солевого равновесия можно считать достаточный диурез (до 1500 мл) и стабильный уровень кальция в крови (до 10 мг).

Показания к релапаротомии при послеоперационных панкреатитах возникают при прогрессирующих явлениях перитонита. В случае деструктивного панкреатита следует дренировать полости малого сальника и желчевыводящую систему.

Таким образом, развитие острых панкреатитов после операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях зависит от ряда причин, важнейшими из которых является переход воспалительного процесса на поджелудочную железу, острый послеоперационный дуоденостаз и возможность обострения хронического панкреатита. В клинике этого грозного осложнения на первый план выступают интоксикация, протекающая с явлениями коллапса, умеренные опоясывающие боли в эпигастрии, вздутие живота, рвота, повышение диастазы в моче, увеличение лейкоцитов в периферической крови, появление признаков перитонита и прогрессирующее ухудшение состояния больного.

Наиболее эффективным является комплексное лечение послеоперационного панкреатита, предусматривающее консервативную терапию (белковые жидкости, трасилол, но вокаиновая блокада, вазопрессоры, переливание крови, введение наркотиков, сердечных, голод, местная гипотермия, стероиды по показаниям и т. п.), и рациональная оперативная тактика (релапаротомия, дренирований, брюшной полости).

Воспаление поджелудочной железы – опасное заболевание, которое требует врачебной помощи, последующего наблюдения и соблюдения предписанной медиком диеты. Если человек злоупотребляет жирной пищей и алкоголем, он рискует оказаться на операционном столе в сравнительно молодом возрасте. Хирургическое лечение острого панкреатита применяют, если консервативные методы не дают результата. Операции возможно избежать, если вовремя посетить врача, соблюдать диету, придерживаться здорового образа жизни.

Виды и причины острого панкреатита

Острый панкреатит – заболевание, которое поражает поджелудочную железу. В большинстве случаев болезнь развивается из-за злоупотребления алкогольными напитками, как правило, крепких и низкого качества. Воспалительный процесс развивается стремительно из-за усиления секреторной функции. Переизбыток ферментов, выделяемых органом, приводит к перевариванию им собственных тканей.

В норме ферменты активируются, только когда попадают в кишечник. При заболевании процесс активации происходит в самом органе. Острая стадия болезни делится на:

• асептическую, когда очаги четко выражены, но не заражены;
• гнойную (с формированием гнойных очагов).

Помимо злоупотребления алкоголем, панкреатит вызывают:

• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• инфекционные, эндокринные болезни;
• токсичные лекарства;
• неправильное питание;
• травмы брюшной полости, живота, в том числе полученные в ходе эндоскопии.

Осложнения, которые требуют хирургического вмешательства

Хирургическое лечение панкреатита проводят, если образуется абсцесс, при образовании кист, опухолей. Болезнь осложняется, если человек:

• пускает процесс лечения на самотек;
• не соблюдает диеты;
• ведет неправильный образ жизни;
• занимается самолечением.

Существуют медикаментозные способы борьбы с воспалительным процессом, однако 10-15% пациентов все равно оперируют.

Нарушение оттока панкреатического сока из железы в двенадцатиперстную кишку приводит к некрозу тканей. Сок поджелудочной – это «коктейль» из ферментов, которые переваривают пищу, поступающую в кишечник. Если ферменты оказываются «запертыми» внутри органа, они переваривают окружающие их ткани.

Когда болезнь переходит в гнойную стадию, у человека наблюдаются явные признаки интоксикации:

• температура (38°C и выше);
• озноб;
• учащенные пульс и дыхание;
• влажная холодная кожа.

При некрозе поджелудочной железы ощущается сильная боль. Ощущение:

• дислоцируется слева, под ребрами;
• «растекается» по передней стенке живота, в области подреберья.

Иногда люди путают боль, спровоцированную развивающимся некрозом, в сердечной болью. Существует простой метод проверки. Человек садится, подтягивая колени к животу. При панкреатите интенсивность боли снижается.

Помимо интоксикации при гнойном процессе, существуют другие осложнения, которые требуют хирургического вмешательства:

• забрюшинная флегмона;
• перитонит;
• кисты и псевдокисты;
• тромбоз кровеносных сосудов брюшной полости;
• острый холецистит.

Решение о проведении хирургической операции принимают, если:

1. Консервативное лечение не принесло результатов.
2. Состояние пациента быстро ухудшается.
3. Появляются симптомы, которые указывают на абсцесс поджелудочной.
4. Заболевание сопровождает серьезное осложнение, угрожающее жизни пациента.

Противопоказания к проведению операции

Хирургическое вмешательство при панкреатите откладывают вследствие тяжелых нарушений состояния больного:

• внезапного падения артериального давления;
• непроходящего шока;
• остановки мочевыделения;
• повышении уровня сахара;
• невозможности восстановить объем крови после операции;
• значительном повышении ферментного уровня.

Врачи откладывают операцию до улучшения состояния, применяют консервативный метод лечения болезни и устраняют нарушения, из-за которых невозможно оперировать больного.

Подготовка пациента к операции на поджелудочной железе

Хирургические вмешательства на поджелудочной серьезны и рискованны, поэтому требуют подготовки пациента:

1. При хроническом панкреатите подготовка приобретает терапевтическую направленность. Бывает, что человек излечивается, и оперативное лечение откладывают.
2. При травме или гнойном панкреатите времени на подготовку немного.

Перед операцией необходимо восстановить функции пораженных органов и снизить уровень интоксикации.

Медперсонал должен вас подготовить к проведению операции.

Исследование ферментов поджелудочной железы помогает выбрать эффективную тактику лечения. В предоперационный период больным показаны:

• Голодовка (в день операции).
• Прием лекарственных препаратов, которые стимулируют сердечно-сосудистую, дыхательную системы организма, служат профилактикой гипоксии, нарушений водно-электролитного баланса.
• Назначение снотворных, антигистаминных лекарств.
• Проведение гипотензивной терапии, если человек гипертоник.

Виды хирургического вмешательства и как они проходят

Хирургия острого панкреатита делится на группы, в зависимости от:

1. Объема, которое охватывает оперативное вмешательство. Во время органосохраняющих операций ткань сохраняется. При резекции удаляют часть органа. Если частичное удаление не помогает, проводят паннкреатэктомию, удаляют весь орган целиком.
2. Способа вмешательства. Операции могут быть открытыми, малоинвазивными, при помощи лапароскопии или бескровными.

Во время органосохраняющих операционных вмешательств:

• вскрывают, дренируют абсцессы, гнойники, гематомы, сальниковую сумку;
• рассекают капсулу при сильном отеке;
• ушивают поврежденные ткани.

Резекцию выполняют в отделе органа, где присутствует опухоль, киста или некротический участок. Например, резекцию головки проводят при непроходимости желчного протока. Устранение препятствий сводится к подшиванию рассеченного протока к тонкой кишке.

Если орган разможжен, поражен обширной злокачественной опухолью или кистами, его удаляют целиком.

К открытым операциям прибегают в случае перитонита, который провоцирует сдавливание двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы и кишечной непроходимости.

Открытые хирургические вмешательства предусматривают удаление отмерших участков органа, промывание, дренаж брюшной полости и забрюшинного пространства. Такие операции тяжелы и опасны, поэтому, если отмерший участок железы небольшой, а сам орган функционирует, хирурги выбирают малоинвазивный или бескровный метод лечения:

1. При неинфицированном некрозе железы проводят пунктирование: удаляют жидкость из пораженного органа.
2. Дренирование органа обеспечивает отток жидкости. Поджелудочная промывается и обеззараживается.
3. Лапароскопия, во время которой хирург выполняет небольшие разрезы в области живота, вводит через них видеозонд и специальные инструменты, позволяет отследить ход операции через специальный экран. Цель лапароскопии – освобождение желчного протока, устранение препятствий для свободного прохождения панкреатического сока в кишечник.

Если поджелудочная железа поражена опухолью, врачи прибегают к бескровному вмешательству:

• кибер-нож или радиохирургия;
• криохирургия;
• лазерохирургия;
• ультразвук.

Большинство манипуляций проводят при помощи зонда, который вводят в двенадцатиперстную кишку.

Сложности оперативного лечения

Среди врачей поджелудочная железа заслужила репутацию нежного, непредсказуемого органа. Хирургия при панкреатите нередко заканчивается смертельным исходом, несмотря на современные методы лечения.

Накладывать операционные швы на поврежденную поджелудочную сложно. Поэтому в послеоперационный период в месте швов могут образоваться свищи, открыться внутреннее кровотечение.

Риск оперативного вмешательства обусловлен особенностями органа:

• строением;
• физиологией;
• расположением.

Железа находится в тесном соседстве с важными органами:

• желчным протоком;
• двенадцатиперстной кишкой (у органов общее кровообращение);
• брюшной и верхней брыжеечной аортой;
• верхней брыжеечной веной, полыми венами;
• почками.

После операции

Если операция на поджелудочной железе прошла успешно, большое значение приобретает уход за больным в самом начале послеоперационного периода. От того, насколько он эффективен, зависит, поправится ли человек.

В течение суток после операции состояние пациента строго контролируется в отделении интенсивной терапии. Врачи:

1. Измеряют показатели артериального давления.
2. Проверяют кислотность, уровень сахара в крови.
3. Делают анализ мочи.
4. Контролируют гематокрит (количество красных кровяных клеток).
5. Делают электрокардиографию и рентген грудной клетки.

Если состояние пациента стабильно, на 2 сутки после операции его переводят в хирургическое отделение, где организуют уход – комплексное лечение и соблюдение диеты.

Несмотря на медицинский прогресс, который позволяет оперировать пациентов почти бескровно, оперативный исход остается одним из самых рискованных видов лечения.

Выписка происходит не раньше, чем пищеварительная система начнет нормально функционировать, а больной будет способен вести нормальный образ жизни, соблюдая врачебные рекомендации.

Диета после операции

Первые два дня после хирургического вмешательства больной голодает. Щадящее питание разрешается лишь на третий день. Рекомендуют употреблять:

1. Постные крем-супы на овощном бульоне.
2. Каши (гречневую, рисовую) на разбавленном молоке.
3. Паровые белковые омлеты.
4. Свежие кисломолочные продукты жирностью до 3.5%.
5. Черствый (вчерашний) белый хлеб по прошествии недели после хирургической инвазии.

В течение первой недели рацион человека состоит из блюд, приготовленных на пару. Позже можно переходить на отварную пищу. Спустя полторы недели в рацион включают постное мясо, рыбу.

Едят часто, понемногу, исключают жирную, острую пищу, кофе, алкогольные и сладкие газированные напитки.

Из жидкостей разрешены:

• шиповниковый отвар;
• травяные чаи, фруктовые компоты, морсы и кисели без сахара;
• слабо газированную воду.

Лекарства и процедуры

Помимо диетотерапии, комплексное лечение включает:

1. Регулярный прием лекарственных препаратов, инсулина, ферментных добавок.
2. Физиотерапия, лечебная гимнастика. Любые процедуры и физические нагрузки согласуют с лечащим врачом.

Цели лечебной физкультуры и процедур в период реабилитации:

• Нормализация общей деятельности организма, дыхательной, сердечно-сосудистой функции.
• Восстановление двигательной активности.

Осложнения оперативного лечения острого панкреатита

Риск хирургической процедуры при остром панкреатите связан с осложненными состояниями, которые проявляются в послеоперационный период. Симптомы осложнений:

1. Интенсивная боль.
2. Стремительное ухудшение общего состояния человека вплоть до шока.
3. Повышенный уровень амилазы в крови и моче.
4. Жар и озноб – возможный признак образования абсцесса.
5. Рост уровня лейкоцитов.

Осложнение называют послеоперационным панкреатитом, который провоцируют язвенная болезнь или обострение вялотекущего хронического процесса в железе.

Острое послеоперационное состояние развивается из-за непроходимости протока, который провоцирует отек органа. Некоторые хирургические манипуляции приводят к непроходимости.

Помимо вышеописанных состояний, у прооперированного пациента часто:

• открывается кровотечение;
• начинается перитонит;
• развивается недостаточность кровообращения, почечно-печеночная;
• обостряется сахарный диабет;
• возникает некроз тканей.

Эффективность оперативного лечения и прогноз

Насколько эффективным будет хирургическое вмешательство, можно судить по своевременной диагностике и лечению пациента в предоперационный период. Если речь идет о хроническом панкреатите, нередко терапия перед вмешательством бывает настолько успешна, что позволяет отложить хирургию.

Остальные факторы, которые определяют успех операции и позволяют предсказать течение болезни в дальнейшем:

1. Общее состояние человека перед хирургической процедурой.
2. Способ, объем оперативного вмешательства.
3. Качество послеоперационного ухода, комплексного стационарного лечения.
4. Соблюдение диеты.
5. Действия пациента.

Если человек не перегружает организм, следит за питанием, ведет здоровый образ жизни, то шансы, что ремиссия продлится, возрастают.

Что такое острый послеоперационный панкреатит

Осложнение, возникающее после хирургической инвазии, называется острым послеоперационным панкреатитом. Заболевание развивается после операции:

• поджелудочной железы;
• желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основная причина болезни – переизбыток или недостаточность панкреатических ферментов. В ходе операции на желудочно-кишечном тракте всегда существует возможность травмы органа, из-за которой случается осложнение.

Хирургический панкреатит делят на травматический и нетравматический. Провести четкую границу между двумя типами послеоперационного осложнения сложно, поскольку орган в ходе любой из операций может подвергаться воздействию – явному, с повреждением тканей, или неявному. К примеру, накладывание хирургических щипцов, тампонирование, использование зеркал приводит к сдавливанию железы и провоцирует воспалительный процесс.

Риск осложнения велик в том случае, если поджелудочная железа нездорова. Если больной после операции жалуется на острые боли, непроходяшую тошноту и рвоту, а в рвотных массах присутствует желчь, скорее всего, развивается осложнение.

Лечат такой панкреатит консервативным путем, стараясь:

• инактивировать ферменты;
• подавить секреторную активность.

Также пациенту:

1. Назначают антигистаминные и антибактериальные препараты.
2. Проводят профилактику шокового состояния.
3. Предотвращают почечную недостаточность и ферментную токсемию.
4. Восстанавливают активность сердечнососудистой системы.

Пациент с хирургическим панкреатитом не может есть от 3 до 5 дней. Главная цель – купировать воспалительный процесс и восстановить функцию поврежденного органа.

Любую болезнь, в том числе и воспаление поджелудочной, легче предотвратить, чем излечить. Профилактика включает в себя нехитрые меры предосторожности – от диеты до поддержания физической активности и достаточного отдыха.

Операция при остром панкреатите бывает экстренной либо срочной, вмешательство осуществляется в первые часы приступа или дни заболевания. Показанием выступает ферментативный либо острый перитонит, которые вызваны закупориванием большого соска 12-перстной кишки.

Отсроченное оперативное вмешательство проводится при фазе расплавления и отторжения некрозных участков ПЖ и забрюшинной клетчатки. Обычно осуществляется на 10-14 сутки после острого приступа у больного.

Плановое вмешательство проводят в период полного подавления воспалительных процессов во внутреннем органе. Цель – предупредить рецидивирующее течение болезни. Делаются только после глубокой диагностики и всестороннего обследования пациента.

Рассмотрим, когда требуется хирургическое лечение панкреатита, и какие осложнения могут быть в восстановительный период?

Когда проводится операция?

Необходимость хирургической терапии обусловлена недугами поджелудочной железы, когда наблюдается тяжелое поражение тканей органа. Обычно операция проводится в тех ситуациях, когда альтернативные варианты привели к неудаче, либо пациент находится в крайне тяжелом состоянии.

Это обусловлено тем, что любое вмешательство в «нежный» орган чревато различными негативными последствиями. Механический путь не гарантирует восстановление больного, наоборот, существует риск значительного усугубления картины.

Кроме того, провести операцию может только высококвалифицированный хирург узкой специализации, а такие специалисты имеются не во всех медицинских учреждениях.

Операции на поджелудочной железе при панкреатите проводятся в следующих случаях:

• Острая фаза деструктивного заболевания. В данной картине наблюдается разложение тканей органа некротического характера, не исключается присоединение гнойных процессов, что угрожает жизни больного.
• Панкреатит в острой либо хронической форме, которая преобразовалась в панкреонекроз – некротическое расслоение живых тканей.
• Хронический панкреатит, который характеризуется частыми острыми приступами и небольшим временем ремиссии.

Все названные патологии на фоне отсутствия оперативной терапии способны привести к фатальным последствиям.

Любые варианты консервативного лечения не дают нужного результата, что выступает прямым показанием к проведению операции.

Сложности оперативного лечения

Уровень сахара

Операция при панкреатите предстает сложным и тяжело прогнозируемым процессом, что основывается на множестве аспектов, связанных с анатомией внутреннего органа смешанной секреции.

Ткань внутреннего органа характеризуется высокой степенью хрупкости, что во время манипуляции может привести к сильному кровотечению. Не исключается это осложнение и в период восстановления пациента.

Рядом с железой располагаются жизненно важные органы, их небольшое повреждение может привести к серьезным сбоям в организме и необратимым последствиям. Секрет и ферменты, которые продуцируются непосредственно в органе, поражают его изнутри, что приводит к расслоению тканей, значительно затрудняет ход операции.

Послеоперационные осложнения:

1. В брюшной полости начинает скапливаться некротическое или гнойное содержимое, если научным языком, то у пациента диагностируется перитонит.
2. Обострение сопутствующих болезней, которые связаны с деятельностью ПЖ и продуцированием ферментов.
3. Закупоривание основных протоков приводит к обострению панкреатита.
4. Мягкие ткани органа не заживают, положительная динамика восстановления ПЖ не наблюдается.

К наиболее опасным осложнениям относят полиорганную недостаточность, панкреатический и септический шок.

К более поздним негативным последствиям относят появление псевдокисты, панкреатических свищей, развитие сахарного диабета и экзокринной недостаточности.

Подготовка к операции и виды вмешательств

В независимости от формы панкреатита – паренхиматозный, билиарный, алкогольный, калькулезный и др. виды, основным мероприятием по подготовке будет являться голодание. Оно же предстает и первой помощью при обострении недуга.

Отсутствие пищи в желудочно-кишечном тракте существенно уменьшает вероятность операционных и послеоперационных осложнений. В день проведения вмешательства пациент не кушает, ему делают очистительную клизму, далее проводится премедикация.

Последнее мероприятия подразумевает введение медикаментов, которые помогают пациенту облегчить вхождение в наркоз. Они подавляют страх перед медицинской манипуляцией, способствует уменьшению секреции железы, предупреждают развитие аллергических последствий.

С этой целью применяются различные медикаментозные препараты – транквилизаторы, антигистаминные инъекции, холинолитики, нейролептики.

Название операций при панкреатите:

• Дистальная резекция органа. Во время лечебной процедуры хирург осуществляет удаление хвоста и тела ПЖ. Объем иссечения обусловлен степенью повреждения. Эта манипуляция целесообразна в тех картинах, когда поражение охватывает не весь орган.
• Субтотальная резекция подразумевает удаление хвоста, тела и большей части головки ПЖ, сохраняются только небольшие сегменты, которые прилегают к 12-перстной кишке. Эта процедура проводится только при тотальной форме поражения.
• Некрсеквестрэктомия проводится под контролем ультразвукового исследования и рентгеноскопии. Выявляются жидкость в органе, проводят дренирование с помощью специальных трубок. Далее вводятся дренажи большего калибра, чтобы промыть полость и провести вакуум-экстракцию. На завершающей стадии терапии крупные дренажи заменяются более мелкими, что обеспечивает постепенное заживление послеоперационной раны на фоне сохранения оттока жидкости.

В числе наиболее распространенных осложнений находятся гнойные абсцессы. Распознать их можно по таким симптомам: лихорадочное состояние, гипергликемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, УЗИ показывает полости, наполненные гноем.

Уход в стационаре и реабилитация пациента

После проведения операции пациента отправляют в отделение интенсивной терапии. Первое время он находится в реанимации, где осуществляется должный уход и контроль жизненных показателей.

Тяжелое состояние больного в первые 24 часа значительно затрудняет выявление послеоперационных осложнений. Обязательно контролируют показатели артериального давления, мочи, гематокрит, глюкозу в организме. К рекомендуемым способам контроля относят рентгенографию грудной клетки, ЭКГ.

На второй день при относительно удовлетворительном состоянии взрослого человека его переводят в хирургическое отделение. Где ему обеспечивается требуемый уход, питание, комплексная терапия. Схема дальнейшего лечения зависит от степени тяжести, наличия/отсутствия негативных последствий операции.

Отзывы врачей отмечают, что больной должен находиться под контролем медицинских специалистов в течение 1,5-2 месяцев после вмешательства. Этого времени достаточно, чтобы пищеварительная система адаптировалась к видоизменениям и вернулась к нормальной работе.

1. Полный покой и постельный режим.
2. Послеобеденный сон.
3. Диета.

Немаловажное значение имеет и атмосфера в семье. Врачи отмечают, что родственники должны поддерживать больного, это дает ему возможность быть уверенным в благоприятном прогнозе дальнейшей терапии.

Через две недели после выписки можно выходить на улицу, совершать короткие пешие прогулки неспешным шагом.

В процессе восстановительного периода категорически запрещено переутомляться.

Послеоперационное лечение

Алгоритм терапии после вмешательства на фоне панкреатита обусловлен определенными факторами. Для назначения лечения врач изучает историю болезни пациента, конечный исход вмешательства, степень восстановления железы, результаты лабораторных анализов и инструментальной диагностики.

При недостаточной выработке инсулина поджелудочной железой назначается . Синтетический гормон помогает восстановить и нормализовать показатели глюкозы в организме.

Рекомендуется прием препаратов, которые помогают выработать оптимальное количество ферментов, либо уже их содержащих. Они способствуют налаживанию функциональности пищеварительного тракта. Если не включить в схему терапии эти лекарства, то у пациента развиваются симптомы как повышенное газообразование, вздутие живота, понос, изжога.

• Диетическое питание.
• Лечебная гимнастика.
• Физиотерапия.

Сбалансированная диета предстает доминирующей частью восстановительного периода пациента. Диета после резекции органа подразумевает двухдневное голодание. На третьи сутки допустима щадящая пища. Можно кушать следующее:

1. Некрепкий чай без сахарного песка с сухариками.
2. Протертый суп.
3. Кашу на молоке (рис или гречка). В процессе приготовления молоко разбавляют водой.
4. Омлет, приготовленный на пару (только белки).
5. Подсушенный хлеб, только вчерашний.
6. До 15 г сливочного масла в сутки.
7. Творог низкой жирности.

олько через 10 суток больному разрешается включать в меню немного рыбных и мясных продуктов.

Прогноз после вмешательства на железе

Судьба человека после оперативного вмешательства на ПЖ определяется множеством факторов. К ним относят состояние до операции, метод проведения вмешательства, качество терапевтических и диспансерных мероприятий, содействие самого пациента и пр.

Недуг либо патологическое состояние, будь то острая фаза воспаления ПЖ либо киста, вследствие которых осуществлялась медицинская манипуляция, как правило, продолжают влиять на самочувствие пациента и прогноз болезни.

Например, если резекция проводится из-за онкологического заболевания, то существует большой риск рецидива. Прогноз по поводу 5-летней выживаемости таких пациентов неутешительный, составляет до 10%.

Даже незначительные нарушения рекомендаций врача – физическая либо умственная перенагрузка, послабление в диете и пр., могут негативно сказаться на состоянии пациента. Они спровоцировать обострение, которое закончится фатальными последствиями.

Как итог: качество жизни и ее продолжительность после зависит от дисциплинированности самого пациента, соблюдении всех предписаний и назначений медицинского специалиста.

О методах лечения панкреатита рассказано в видео в этой статье.

Уровень сахара

Последние обсуждения.