Дыхательная система: осмотр грудной клетки. Как определить свой тип телосложения

Грудная клетка по своей форме бывает нормальной и патологической.

Нормальная грудная клетка отмечается у здоровых людей нормального телосложения. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон.

Грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную форму, свойственную своему конституциальному типу.

Нормальными формами грудной клетки считаются нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормастенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (гудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, контурируются нерезко. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный (надчревный) угол приближается к 90 о.

Для определения величины эпигастрального (надчревного) угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, хорошо выделяются ключицы. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует – грудина и ее рукоятка состовляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол менее 90 0 .

Гиперстеническая клетка (у лиц гиперстенического телосложения) широкая, имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приблежон к боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближено к горизонтальному, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол более 90 о.

Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит, туберкулез). Патологическими считаются эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная формы грудной клетки.

Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выражены. У нее еще более увеличен переднезадний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально, межреберные промежности увеличиваются. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшается. Выдох при дыхании затруднен. Отмечается экспираторная одышка. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, то особенно расширяется верхняя половина грудной клетки и она приобретает бочкообразную форму.

Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую, только более резко выражена. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков и расположение надключичных или подключичных ямок обычно неодинаковы с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.

Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной клетки представляются как бы вдавленными внутрь с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки», можно пропальпировать только в детском возрасте). Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.

Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, а также иметь еще воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или действующей на нее компрессии (длительно). Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков как результат вдавливания сапожной колодки. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудь сапожника».

Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки. Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга –сирингомиелии.

Искривление позвоночника. Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, ревматоидного артрита.

Различают 4 варианта искривления позвоночника.

Сколиоз – искривление в боковых направлениях.

Кифоз – искривление изгибом назад с образованием горба.

Лордоз – искривление изгибом вперед.

Кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.

Наиболее часто встречается сколиоз (в результате неправильного сидения за партой); реже – кифоз или кифосколиоз; очень редко – лордоз.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выра­жены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикаль­ное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные проме­жутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных про­межутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой проис­ходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхатель­ных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встреча­ется у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развиваю­щаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей по­верхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с призна­ками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выра­женная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыха­ния смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка - pectus carinatum (от лат. pectus - грудь, carina - киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего разме­ра за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого со­единяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «чет­ки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюда­ли у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным дли­тельным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимуще­ственно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спин­ного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлени­ях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного воз­раста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьни­ка. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривле­ния позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию груд­ной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную по­лость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидко­сти - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание меж­реберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После расса­сывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных при­обретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после расса­сывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифи­лис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате за­купорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соот­ветствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка ­­- с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, при­чи­на - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении лег­кого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжи­тельностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжитель­ности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой че­рез определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Та­кое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движения­ми, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения. Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) снача­ла появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последова­тельности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теря­ют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тя­желых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выра­женным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или ды­хание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последую­щим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь"). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

Перкуссия (percussio) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Непосредственная перкуссия - перкуссия Ауенбруггера - в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов пользовался для перкуссии щелчком (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов. Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие. Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе. Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец - молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца - плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара. Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона. При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств - большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования - сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов - мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией. При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию. Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты. При тишайшей или пороговой перкуссии нужно перкутировать только по межреберьям во избежание усиления жука на ребрах и при этом или пальцем по пальцу или пальцем по особому так называемому грифель-сему плессиметру. При перкуссии по пальцу последний следует держать по Плешу (Plesch): палец-плессиметр выпрямляется во втором (дистальном) межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом; тыльная поверхность второй и третьей фаланг образует при этом вогнутую поверхность. Постукивание производится мякотью среднего пальца правой руки по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Последний соприкасается с перкутируемой поверхностью наиболее чувствительной своей частью - верхушкой, чем обеспечивается наилучшее восприятие разницы в чувстве сопротивления, которое, несомненно, при этом способе перкуссии играет существенную роль, сближая ее с осязательной перкуссией. Грифельный плессиметр представляет искривленную стеклянную палочку с резиновым колпачком на конце. К тишайшей (предельной) перкуссии примыкает так называемая осязательная или пальпаторная перкуссия, хотя она опирается уже не на звуковые восприятия, а на чувство осязания, на ощущение сопротивления, которое в большей или меньшей степени имеет место при всякой перкуссии, но здесь оно кладется, так сказать, во глазу угла. Осязательная перкуссия может быть, как перкуссия вообще, непосредственной и посредственной, и в последнем случае не только пальце-пальцевой, но и инструментальной (плессиметр - молоточек). Перкуссионный удар во всяком случае не должен вызывать звука. Удар не должен быть коротким и отрывистым, как при обычной перкуссии, а наоборот - медленным, длительным и надавливающим. Положение перкутирующей руки соответствует положению ее при писании, и удар (или, пожалуй, вернее, надавливание) производится мягкой частью ногтевой фаланги среднего пальца. Определение границ органов этим методом производится с успехом, но каких-либо существенных преимуществ по сравнению с обычной перкуссией он, невидимому, не имеет. Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная или топографическая перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела. При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает. Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела. При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа. Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре - соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела). Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной. При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие - наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока отчетливо не определится ее положение. Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления - там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон. Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии. Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих - это слишком сильная перкуссия. Из особых методов перкуссии нужно еще упомянуть о двух - о методе аускультаторной перкуссии или, что то же самое, перкуторной аускультации, т. е. о методе одновременного применения перкуссии и аускультации, и затем о методе палочково-плессиметровой перкуссии. Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше - звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени. Палочково-плессиметровая перкуссия предложена для получения металлического оттенка перкуторного тона, характерного для воздухсодержащих полостей с гладкими? стенками и обусловленного резким преобладанием высоких обертонов. Перкутировать нужно по плессиметру каким-либо более или менее острым металлическим предметом (металлической палочкой, концом рукоятки молоточка, ребром монеты и пр.). .

1. Форма и тип грудной клетки

Целью осмотра является определение статических и динамических характеристик грудной клетки, а также внешних показателей дыхания. Для этого определяют форму грудной клетки (правильная или неправильная); тип грудной клетки (нормостенический, гиперстенический, астенический, эмфизематозный, паралитический, рахитический, воронкообразный, ладьевидный); симметричность обеих половин грудной клетки; симметричность дыхательных экскурсий обеих половин грудной клетки; искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз); дыхательную экскурсию грудной клетки на уровне IV ребра. Форма грудной клетки может быть правильной и неправильной (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей).

Выделяют следующие типы грудной клетки:

нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол прямой;

астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего и боковых размеров, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый;

гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой;

эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку (широкая и короткая); ребра располагаются горизонтально, над- и подключичные ямки не выделяются, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке и почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Наблюдается при эмфиземе легких и во время приступа бронхиальной астмы;

паралитическая грудная клетка напоминает астеническую (удлиненная и уплощенная). Переднезадние размеры значительно меньше поперечных, резко обрисовываются ключицы, над- и подключичные пространства западают. Лопатки резко отстают от грудной клетки, эпигастральный угол острый. Паралитическая грудная клетка наблюдается у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких и плевры, при синдроме Марфана, у истощенных людей;

рахитическая грудная клетка (килевидная) — так называемая куриная грудь, при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость ("рахитические четки");

воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в нижней трети грудины и области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины ("грудь сапожника");

ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомиелии). Кроме того оцениваются показатели дыхания: как дышит больной — носом или ртом; тип дыхания: грудной (реберный), брюшной (диафрагмальный или смешанный); ритм дыхания (ритмичное или аритмичное); глубина дыхания (поверхностное, средней глубины, глубокое); частота дыхания (число дыхательных движений в 1 мин).

Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки. Обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть следствием плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки может быть связана с увеличением объема легкого (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) и с его уменьшением (вследствие развития плевральных сращений, ателектаза (спадения) легкого или его доли). Измерение максимальной окружности и оценка дыхательных экскурсий грудной клетки проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки на высоте максимального вдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется путем измерения окружности грудной клетки на высоте вдоха и выдоха. Она уменьшается при наличии плевральных осложнений (после перенесенного плеврита, пневмонии), эмфиземы легких, ожирения. Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Одностороннее выпячивание или расширение грудной клетки может быть обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидротораксом) или воздуха (пневмотораксом). При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задненижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Оценка показателей дыхания: Дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринита, этмоидите, полипозе, искривлении носовой перегородки). Грудной тип дыхания отмечается обычно у женщин, брюшной (диафрагмальный) — у мужчин.

Ритм дыхания: у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения, неравномерные дыхательные движения встречаются при коматозных состояниях, агонии, нарушении мозгового кровообращения.

Глубина дыхания: поверхностное дыхание имеет место при межреберной невралгии, легочных заболеваниях с вовлечением в процесс плевры, дыхание средней глубины бывает у здорового человека, глубокое — у спортсменов.

Измерение частоты дыхания проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 мин незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыхательных движений в 1 мин составляет 12-20. Урежение числа дыхательных движений до 12 и меньше (брадипноэ) наблюдается при отеке мозга и коматозных состояниях. Учащение дыхания (свыше 20) наблюдается при нарушении функции внешнего дыхания, а также при наличии препятствий нормальному дыханию (асците, метеоризме, переломе ребер, заболеваниях диафрагмы).

Вконтакте

Одноклассники

Многие разговоры о том как влияет ожирение или худоба на вероятность забеременеть не содержат никакой полезной информации. Связано это с тем, что даже определение процента жира задача довольно сложная, а уж про интерпретацию результатов и говорить нечего, поэтому для начала определимся с понятиями.

Об индексе массы тела и типах телосложения

Диапазон веса тела человека может варьировать от недостатка (гипотрофии) до ожирения . Как же определить какой вес тела можно считать нормальным?

Существует не идеальное, но самое оптимальное решение - индекс массы тела (BMI) , это отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормальный диапазон рассчитан по возрасту.

В среднем нормальным считается диапазон от 20 до 24,9.Это соотношение работает в большом проценте случаев, но как всегда есть исключения.

Ткани организма обладают различными свойствами, кости и мышцы дают прибавку веса, а вот жировая ткань достаточно легкая и дает вначале прибавку объема, а затем уже веса. Кости соответственно у каждого имеют свою толщину и ширину.

По типу костного скелета выделяют 3 типа телосложения:

1. Астеничный (тонкая кость, эпигастральный угол менее 90º),
2. Нормостеничный (нормальная толщина кости, эпигастральный угол 90º, наиболее часто встречающийся тип телосложения),
3. Гипертеничный (ширококостные, коренастые люди, эпигастральный угол более 90º).

Эпигастральный угол - это угол образованный реберными краями в области грудины, открытый книзу.

Соответственно у людей астеничного телосложения ИМТ может быть недостаточным, а у гиперстеников – избыточным, при нормальном соотношении между тощей массой и жиром.

Еще тип телосложения можно определить по индексу отношения объема грудной клетки в покое к росту в сантиметрах.

У астеников это соотношение менее 50%, нормостеники – от 50 до 55%, у гиперстеников более 55%.

Как определить процент жира в организме?

Для того, чтоб определить процент жира содержащегося в организме и вес тощей массы существует специальный метод. Прямой метод определения состава тела - взвешивание в воде, жировая ткань при этом всплывает, а на весы вы давите тощей массой, т.е. всем, кроме жира. Соответственно разница показателей и будет количеством жира. Это самый простой и точный метод. Есть так же косвенные методы, основанные на принципе импеданса (специальные аппараты), а так же индексы, рассчитанные по сумме толщины жировых складок (калиперометрия). Но эти методы менее точные, дают погрешность.

Оптимальный для здоровья является диапазон % жировой ткани у женщин от 18 до 33, (для мужчин от 12 до 25). Критический уровень % жировой ткани для женщин 12% (для мужчин 5%).

Приведем нормы жировой ткани в процентах по возрастам для женщин и мужчин. Имейте ввиду, что верхняя и нижняя граница диапазона фактически уже не норма, но еще и не повод говорить о избытке или недостатке веса. Их можно сравнить с лотереей и рассчитывать на везение.

Возраст	Мужчины		Женщины
	норма	повышенный вес	норма	повышенный вес
18-29	8-18	19-24	20-28	29-36
30-39	11-20	20-26	22-31	32-38
40-49	13-22	23-28	24-32	34-40
50-59	15-24	25-30	26-35	37-42

Жировая ткань и репродуктивное здоровье женщины

Жировая ткань является не только местом депонирования жирных кислот, она выполняет эндокринную функцию и является местом внеяичникового синтеза эстрогенов .

Гинекологи при планировании беременности рекомендуют находиться в диапазоне нормы для здоровья по возрасту как по весу так и по % жировой ткани.

Что будет если сильно похудеть?

При резком снижении веса, когда процент жира в организме составляет менее 12%, возникает резкая гормональная перестройка - прекращаются месячные , т.е возникает вторичная аменорея. Механизм развития данного состояния связан с нарушением нейроэндокринного контроля синтеза и выделения гонадотропин-релизинг-гормона (он же гонадорелин, гонадолиберин или сокращенно ГнрГ) в гипоталамусе. Снижение поступления его в гипофиз приводит к уменьшению синтеза и нарушению ритма синтеза гонадотропинов: ФСГ, АКТГ, ТТГ, ЛГ, Пролактина, СТГ. При снижении синтеза ФСГ, ЛГ – замедляется рост фолликулов, а соответственно и эстрогенов недоразвитые фолликула будут синтезировать меньше - развивается вторичная гипоэстрогения, на фоне которой полноценная овуляция не происходит. При лечении данной патологии, при наборе веса, менструальный цикл, как правило, восстанавливается, а вот овуляцию восстановить очень сложно.

Как повлияет избыточный вес тела?

При ожирении, так же часто возникает вторичная аменорея, но причины её развития иные: синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, гиперандрогения, нарушение функции щитовидной железы. Как правило, эти нарушения развиваются с раннего детства, они связанны с патологией нейроэндокринной регуляции, и ожирение в таких случаях развивается вторично, с периода полового созревания.

Развитие же ожирения после полового созревания, вследствие недостаточной физической активности и нерационального питания, так же может приводить к ряду эндокринных нарушений негативно отражающихся на репродуктивном здоровье женщины.

Эстроген содержится в яичниках и надпочечниках. Яичники производят эстроген постоянно, а надпочечники вырабатывают гормон андростендион, который в жировых клетках преобразуется в фолликулин, который очень близок к эстрогену. Это нарушит естественный цикл овуляции и может привести к бесплодию.

Избыточный вес может стать причиной:

1. Нарушения менструального цикла;
2. Повышенного риска развития бесплодия;
3. Низкой вероятности на успешное лечение бесплодия;
4. Повышенного риска самопроизвольных абортов.

А ведь еще есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания, артериальная гипертензия и т.д. Все эти болезни, включая бесплодие лечить крайне сложно, так как избыточное количество жиров в организме затрудняют усвоение препаратов.

Давайте назовем цифры. Согласно исследованиям, вероятность забеременеть у женщин страдающих ожирением в среднем на 45% ниже, чем у женщин с нормальным весом тела. И это при условии наличия регулярных менструальных циклов. Как только начинаются проблемы с овуляцией, картина становится значительно хуже. Хотим еще раз подчеркнуть – даже при условии нормального овуляторного цикла, избыточная масса тела снижает вероятность забеременеть.

Заключение

Природа не любит крайностей и механизм естественного отбора на данном этапе развития медицинской науки не получится. Развитые страны буквально стонут от скорости, с которой ожирение поражает население. Ваш вес и ваше репродуктивное здоровье зависят только от вас. Это не громкая фраза, а простая констатация факта, такая же очевидная, как и фраза о том, что курение убивает. Делая свой выбор сегодня вы влияете на свое будущее.

В норме, в зависимости от конституции человека все грудные клетки делят на нормо-, гипер- и астенические. Помимо этого, на фоне тех или иных заболеваний, при травмах и т.д. могут развиваться патологические варианты. Например: эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная и т.д.

Нормостенические, или конические по своей форме напоминают усечённый конус, имеющий вверх обращённое основание (область плечевого пояса). Надчревный (эпигастральный) угол, измеряемый между рёберными дугами (для этого ладонные поверхности своих больших пальцев исследующий плотно прижимает к рёберным дугам так, чтобы концы их упирались в мечевидный отросток), равен 90°.

Гиперстенические грудные клетки широкие и напоминают по форме цилиндр. Переднезадний размер здесь приблизительно равен боковому, и все абсолютные величины диаметров больше аналогичных показателей у лиц-нормостеников.. Надчревный угол составляет более 90°, мускулатура грудной клетки развита хорошо, а лопатки плотно прилегают к ней.

Астеническая грудная клетка внешне плоская и узкая - за счёт уменьшенного переднезаднего и боковых размеров она выглядит несколько удлинённой. Эпигастральный угол острый (меньше 90°). Плечи опущены, лопатки заметно отстают от спины, мышцы плечевого пояса обычно развиты слабо.

У лиц, длительно страдающих эмфиземой лёгких, являющейся осложнением таких довольно распространённых на сегодняшний день соматических проблем, как хронические обструктивные заболевания лёгких и бронхиальная астма, формируется эмфизематозная («бочкообразная») грудная клетка. Она, по сути, имеет те же основные черты, что и гиперстеническая, однако в данном случае более резко увеличен переднезадний размер, выступают надключичные ямки, отмечается горизонтальный ход рёбер и расширены промежутки между ними. При физикальном осмотре пациентов, как правило, чётко видна активная работа вспомогательных дыхательных мышц, особенно грудино-кличично-сосцевидных и трапецевидных.

Рахитическая (килевидная) грудная клетка, или так называемая «куриная грудь» встречается у лиц, переболевших в детские годы рахитом. Её переднезадний размер удлинён, переднебоковые поверхности как бы вдавлены внутрь, соединяясь под острым углом с выступающей вперёд наподобие киля грудиной. Помимо этого, на уровне прикрепления диафрагмы имеет место втяжение нижней части грудной клетки.

Воронкообразная форма по своему внешнему виду напоминает нормо-, гипер- или астеническую, но имеет не свойственное нормальным вариантам воронковидное вдавление в нижней части грудины и в области мечевидного отростка. Ввиду того, что раньше подобная деформация грудной клетки наблюдалась у подростков-сапожников, она имеет и другое название: «грудь сапожника». Выглядит она как результат аномального развития грудины либо очень продолжительного давления извне, хотя в большинстве случаев точную причину установить невозможно.

В случае ладьевидной грудной клетки в верхней и средней трети грудины имеется углубление, визуально напоминающее лодку. Встречается данный вариант при сирингомиелии - редком заболевании спинного мозга.

Кифосколиотическая грудная клетка формируется вследствие выраженного искривления позвоночника на фоне патологического процесса по типу туберкулёза, ревматоидного артрита и т.д.

11.Физиологические изгибы позвоночника.

Начало формирования физиологических изгибов позво­ночника относится к периоду грудного возраста.

Приблизи­тельно к 3 месяцам жизни у ребенка формируется шейный лордоз под влиянием развивающихся мышц шеи и спины во время приподнимания головы лежа на спине и сохранений данного положения в течение определенного времени.

К 6 месяцам начинает формироваться грудной кифоз. У ребенка развивается умение переходить из положения лежа в положение сидя и самостоятельно сохранять данное поло­жение.

К 9- 12 месяцам начинает формироваться поясничный лордоз под действием мышц, обеспечивающих вертикаль­ное положение туловища и конечностей во время стояния и ходьбы.

К 3 годам у ребенка имеются все изгибы позвоночника, характерные для взрослого человека, но они менее выражены, а точнее, сглажены.

До 5-7-летне­го возраста форма позвоночника не закрепляется.

У 6-летне­го ребенка, лежащего на спине, исчезают все изгибы позво­ночника.

К 7 годам прочно закрепляются шейный и грудной изгибы, а поясничный - в пубертатном возрасте. У младших школьников завершается становление физиологических изги­бов, которые поддерживаются соответствующим равновеси­ем тяги мышц, прикрепленных к позвоночнику.

Наиболее ста­бильная осанка отмечается у детей в возрасте 10 лет.

12.Определение тонуса и силы мышц.

Методы и методика исследования мышечной системы При объективном исследовании костно-мышечной системы используются методы: осмотр, пальпация, перкуссия, измерение, оценка двигательной активности, осмотр в различных положениях (лежа, сидя, стоя) и в движении. Методика объективного исследования мышечной системы. При исследовании мышечной системы оцениваются: степень развития мышц, тонус, сила, характер и объем движений. Степень развития мышечной системы Степень развития мышечной системы определяется осмотром и пальпацией симметричных групп мышц, а также по выраженности рельефа мускулатуры. У детей раннего возраста из-за хорошо развитого подкожно-жирового слоя степень развития мышц определить трудно. Слабое развитие мускулатуры - рельеф мышц не выражен. Сильное развитие мускулатуры - рельеф мышц отчетливо выражен. Среднее развитие мускулатуры - промежуточное состояние. Тонус мышц Тонус мышц оценивается по степени сопротивления при пассивных движениях конечностей и консистенции мышц, определяемой пальпаторно. Для детей первых месяцев жизни характерен физиологический гипертонус сгибателей верхних (до 3 месяцев) и нижних (до 4 месяцев) конечностей. У здорового ребенка любого возраста тонус мышц на симметричных участках одинаков. Слабый тонус - мышцы при пальпации мягкие, вялые. Сильный тонус - мышцы упругие, твердые. Средний тонус - промежуточное состояние. Сила мышц Сила мышц у детей раннего возраста определяется по сопротивлению, которое оказывает ребенок при активных движениях, у детей старшего возраста - динамометрией. Объем движений оценивается по углу сгибания и разгибания, степени ротации, объему круговых движений суставов конечностей и позвоночника.

13.Определение свойств кожи.

Общая площадь поверхности кожи у новорождённых составляет примерно 0,25 м4, к году она увеличивается до 0,43 м2. С возрастом происходит дальнейшее увеличение площади поверхности кожи, рассчитываемой по формулам: 29 лет S=0,43+0,06x(n 1); 1017 летS=(n 1)+10, где: S - поверхность кожи (м2); п - возраст (годы). Толщина различных слоев кожи у детей до 3 лет в 1,5-3 раза меньше, чем у взрослых, и лишь к 7 годам она достигает показателей взрослого человека. Толщина эпидермиса у новорождённых колеблется от 0,15 до 0,25 мм, а у взрослого - в пределах 0,25-0,36 мм. Клетки эпидермиса у детей относительно далеко отстоят друг от друга, содержат много воды. Структура эпидермиса рыхлая, что создаёт впечатление большей толщины этого слоя. Роговой слой у новорождённых тонок и состоит из 2-3 слоев легко слущивающихся клеток. Зернистый слой развит слабо, что определяет значительную прозрачность кожи новорождённых и её розовый цвет. Базальный слой развит хорошо, однако в связи с недостаточной продукцией меланокортина в первые месяцы (иногда годы) жизни функция меланоцитов снижена, и они вырабатывают относительно мало меланина, что определяет более светлый цвет кожи. Особенности кожи новорожденных детей Собственно кожа у новорождённых и детей раннего возраста имеет ряд особенностей. С 4месячного возраста в коже ребёнка появляются первые элементы эластических волокон. Они особенно активно разрастаются между 8 и 16 годами. Только к 6 годам гистологическое строение дермы приближается к таковому у взрослых, хотя коллагеновые волокна остаются ещё тонкими, а эластические развиты относительно слабо. Отличительная особенность кожи детей, особенно новорождённых, - слабая связь эпидермиса с дермой, что в первую очередь вызвано недостаточностью количества и слабым развитием якорных волокон. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. При различных заболеваниях эпидермис легко отслаивается от дермы, что приводит к образованию пузырей. Поверхность кожи новорождённого покрыта секретом, близким к нейтральному, что определяет его слабую бактерицидную активность, но уже к концу первого месяца жизни рН значительно снижается. Кожа детей грудного возраста содержит до 80-82% воды. С возрастом количество воды в коже постепенно уменьшается, в первую очередь за счёт внеклеточной жидкости. У взрослых кожа содержит только 62% воды. Нервные окончания кожи к моменту рождения развиты недостаточно, но функционально состоятельны и обусловливают болевую, тактильную и температурную чувствительность. Кожа новорождённых и детей первого года жизни имеет хорошо развитую сеть капилляров. После года сеть широких капилляров постепенно уменьшается, а количество длинных узких - увеличивается. Развитие капиллярных структур заканчивается к 14-16 годам. Кожа ребёнка первого года жизни в силу особенностей морфологической структуры, биохимического состава, богатой васкуляризации отличается нежностью, бархатистостью, эластичностью. В целом она тонкая, гладкая, поверхность её суше, чем у взрослых, отмечается склонность к шелушению. Вся поверхность кожи и волос покрыта воднолипидным слоем, или мантией, состоящей из водной и жировой субстанций. Мантия предохраняет кожу от влияния факторов окружающей среды, чрезмерного увлажнения и высыхания, внезапных изменений температуры, замедляет и предупреждает всасывание и воздействие химических веществ, служит носителем провитамина D. Кроме того, она обладает антибактериальным действием, увеличивает прочность эпителия. Воднолипидный слой у детей содержит в 3 раза меньше липидов. Скопировано с сайта:

14.Определение дефицита массы тела.

Одним из важнейших факторов, входящих в комплексную оценку состояния здоровья ребенка, является физическое развитие. Дефицит массы тела отражает имеющиеся трофические расстройства в организме ребенка и является фактором риска на возникновение частой заболеваемости, фоновой патологии, изменений в неврологическом статусе, функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, а следовательно, и отклонений в формировании адаптационно-компенсаторных реакций

К факторам, влияющим на формирование дефицита массы тела на различных этапах развития ребенка, можно отнести: национальные традиции, территориально-климатические условия, состояние здоровья матери и отца, профессиональные вредности, условия труда и быта, образ жизни. В ряде работ говорится о влиянии недостаточного питания женщины во время беременности на развитие дистрофических процессов у плода и отставание физического развития на первом году жизни

Ежемесячно в первом полугодии вес увеличивается на 800гр, во втором полугодии на 400гр. Например, масса тела ребенка при рождении 3500гр, сейчас ему 9 месяцев, в этом возрасте его долженствующая масса тела равна: 3500+ 800 *6+400*3=9500гр.

15.Определение и нормы частоты дыхания в зависимости от возраста.

Частота дыхательных движений наилучшим образом отражает функцию легких у детей младшего возраста,
Подробнее: http://nawideti.info/zdorove-rebenka/375.html но существенно зависит от активности ребенка в период бодрствования. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получают при определении частоты дыхания во время сна. Чем младше ребенок, тем сильнее воздействие на дыхательную систему различных токсических веществ. Тем не менее, дети первых дней жизни адаптированы гипоксии.

16.Типы одышек у детей.

Одышка один из частых признаков заболевания дыхательной системы- представляет собой затруднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспираторная и смешанная.

Инспираторная одышка результат нарушения движения воздуха во время вдоха через верхние участки дыхательных путей. Признаки:

Удлиленный затрудненный вдох

Затруднение дыхания нередко сосвистящим вдохом

В тяжелым состоянии шумных вдох

Развивается брадипноэ

Втяжение межреберных мышц

Инспираторная одышка один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита и дифтерии инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка- результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути(бронхиолы и мелкие бронхи). Признаки:

Удлиненный выдох

Затрудненный выдох

Тахипноэпри затяжном процессе может перейти в приступ удушья

выпячивание межреберных мышц

Экспираторная одышка один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терминальных бронхов.

Смешанная одышка- это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне тахипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы(пневмония, бронхит, плеврит) а также других систем(метеоризм,недостаточность кровообращения)

17.Особенности проведения сравнительной перкуссии лёгких у детей.

Перкуссия – это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего при постукивание пальцами по определенном участке туловища.

Проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких.

Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако, в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очаги, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию, изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.

Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в I и II межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39а). В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, т. к. слева ниже II межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.

На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям. Врач просит больного поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а затем в IV и V межреберьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков (рис. 39б). В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят, ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа - область печеночной тупости.

Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 39в) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей.

Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности, в VII, VIII и IX межреберьях вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.

В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном, одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем, нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более "ясным", чем над правой, что обусловлено, главным образом, большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного "левши" более ясный перкуторный звук может выявляться нал правой верхушкой).

В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен.

Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еше среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.

Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV-VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например, вследствие увеличения в нем лимфатических узлов.

В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.

У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук.

Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например, абсцесса или туберкулезной каверны, В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой ("шум треснувшего горшка"). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу.

18.Определение нижних границ лёгких.

При исследовании нижней границы перкуссию проводят сверху, спускаясь вниз по межреберьям, справа - по средне-ключичной, подмышечной и лопаточной линиям, слева - по подмышечной и лопаточной линиям. Верхняя граница легких у детей грудного и младшего возраста не определяется, так как верхушки не выходят за ключицы из-за высокого стояния верхней апертуры грудной клетки и относительно короткой шеи. У детей школьного возраста определение высоты стояния верхушек легких начинается спереди. Перкуссию проводят от ключицы вверх, касаясь концевой фалангой пальца-плессиметра наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, до появления укороченного перкуторного звука. У здоровых детей этот участок находится на расстоянии 2- 4 см от середины ключицы.

19.Какое дыхание выслушивается у детей в зависимости от возраста?

20.Типы цианозов.

Цианоз (синющность) кожных покровов – это один из главных внешних проявлений патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при которых развивается гипоксемия(количество оксигемоглобина в кровеносном русле уменьшается на 5% и более).

По локализации цианоз делится на общий (тотальный и генерализованный), когда кожа всего туловища приобретает синюшный цвет, и региональный(местный).
К местному относится:

· Акроцианоз – цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей

· Периоральный- вокруг губ

· Периорбитальный- вокруг глаз

· Цианоз носо- губного треугольника-