Дыхательная система: топографическая перкуссия легких. Перкуссия: сравнительная и топографическая
Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.
Как измерить границы легких?
Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса Однако лучше всего это сделать, не подвергая пациента облучению.
Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия - исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозными органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) - тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).
Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молоточек по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше.
Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.
Как правильно проводить топографическую перкуссию?
Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Граница определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.
Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихим) постукиванием.
Верхняя граница
Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней - седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков).
Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:
- Спереди выше уровня ключицы на 30-40 мм.
- Сзади обычно на одном уровне с седьмым шейным позвонком.
Исследование следует выполнять так:
- Спереди палец-плессиметр кладется над ключицей (примерно в проекции ее середины), а затем смещается вверх и к внутренней части, пока перкуторный звук не станет тупым.
- Сзади исследование начинают от середины ости лопатки, а затем палец-плессиметр смещается вверх таким образом, чтобы оказаться сбоку от седьмого шейного позвонка. Перкуссия выполняется до появления глухого звука.
Смещение верхних границ легких
Смещение границ вверх происходит из-за избыточной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы - заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с формированием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться утрачивается, эластичность резко снижается.
Границы легких человека (в данном случае границы верхушки) могут смещаться и вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, являющемся признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивание легкого). Границы легких (верхние), расположенные ниже нормального уровня, - диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.
Нижняя граница
Для ее измерения требуется знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя по указанным линиям сверху вниз до смены легочного перкуторного звука на тупой. Следует также знать, что граница передняя левого легкого не симметрична правому за счет наличия кармана для сердца.
Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы.
Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии - передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, спускающейся от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.
Смещение нижних границ легких
Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое же изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.
Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещению границ книзу. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается книзу с одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.
Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадания доли в результате обструкции бронха, скопления в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы кверху: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).
Границы легких в норме: таблица
Нижние границы у взрослого человека |
||
Область исследования | Правое легкое | Левое легкое |
Линия у боковой поверхности грудины | 5 межреберье | |
Линия, спускающаяся от середины ключицы | ||
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины | ||
Линия, идущая от центра подмышечной впадины | ||
Линия от заднего края подмышечной впадины | ||
Линия сбоку от позвоночника | 11 грудной позвонок | 11 грудной позвонок |
Расположение верхних легочных границ описано выше.
Изменение показателя в зависимости от телосложения
У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются несколько ниже общепринятой нормы, оканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, напротив, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие и приплюснутые по форме.
Как расположены легочные границы у ребенка?
Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у ребят, не достигших еще дошкольного возраста, не определяются. Позже они выявляются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади - на уровне седьмого шейного позвонка.
Расположение нижних границ рассмотрено в таблице ниже.
Границы легких (таблица) |
||
Область исследования | Возраст до 10 лет | Возраст старше 10 лет |
Линия, идущая от середины ключицы | Справа: 6 ребро | Справа: 6 ребро |
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины | Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро | Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро |
Линия, спускающаяся от угла лопатки | Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро | Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро |
Причины смещения легочных границ у детей кверху или книзу относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.
Как определить подвижность нижнего края органа?
Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшения на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм кверху от нижней границы и столько же книзу.
Определение подвижности осуществляют по трем основным линиям, начинающимся от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследование проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на отметки, можно судить о том, как смещается легкое относительно своей нижней границы.
При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, утрате легкими эластичности при эмфиземе и др.
Трудности при проведении топографической перкуссии
Данный метод исследования непрост и требует определенных навыков, а лучше - еще и опыта. Затруднения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.
Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?
- Точно знать, где, как и какие именно границы нужно искать. Хорошая теоретическая подготовка - залог успеха.
- Двигаться от ясного звука к тупому.
- Палец-плессиметр должен лежать параллельно определяемой границе, двигаться же следует перпендикулярно к ней.
- Руки должны быть расслаблены. Перкуссия не требует значительных усилий.
И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.
Подведем итог
Перкуссия - очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонение границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края - симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.
Включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем - с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении.
Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.
Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце.
Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 39а).
После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 39б), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня.
Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.
Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин - от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки, (VII межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям.
Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок.
Нормальное расположение нижних границ легких у нормостеников
| Вертикальные опознавательные линии | Нижняя граница правого легкого | Нижняя граница левого легкого |
| Срединно-ключичная | VI ребро | Не определяют |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | IX ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
У гиперстеников нижние границы легких расположены на одно ребро выше, чем у нормостеников, а у астеников - на одно ребро ниже. Равномерное опущение нижних границ обоих легких чаще всего наблюдается при эмфиземе легких, реже - при выраженном опушении органов брюшной полости (висцероптоз).
Опущение нижних границ одного легкого может быть вызвано односторонней (викарной) эмфиземой, развивающейся вследствие рубцового сморщивания или резекции другого легкого, нижняя граница которого при этом, наоборот, смещена кверху. К равномерному смещению кверху нижних границ обоих легких приводит рубцовое сморщивание обоих легких либо повышение внутрибрюшного давления, например, при ожирении, асците, метеоризме.
В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного легочного звука приобретает форму дугообразной кривой, вершина которой расположена на задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди - у грудины и сзади - у позвоночника (линия Эллиса-Дамуазо-Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменяется.
Считается, что подобная перкуторная картина появляется в случае, если в плевральной полости накапливается более 500 мл жидкости. Однако при скоплении даже небольшого количества жидкости в левом реберно-диафрагмальном синусе над пространством Траубе вместо тимпанита определяется тупой перкуторный звук. При очень большом плевральном выпоте верхняя граница тупости почти горизонтальная либо над всей поверхностью легкого определяется сплошная тупость. Выраженный плевральный выпот может приводить к смещению средостения. В этом случае на противоположной выпоту стороне грудной клетки в задненижнем ее отделе при перкуссии выявляется участок тупого звука, имеющий форму прямоугольного треугольника, одним из катетов которого является позвоночник, а гипотенузой - продолжение линии Эллиса-Дамуазо-Соколова на здоровую сторону (треугольник Раухфуса-Грокко).
Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).
Некоторые патологические состояния сопровождаются одновременным скоплением в плевральной полости жидкости и воздуха (гидропневмоторакс). В этом случае при перкуссии на стороне поражения граница между областью коробочного звука над воздухом и определяемой ниже нее областью тупого звука над жидкостью имеет горизонтальное направление. При перемене положения больного выпот быстро перемещается в нижележащий отдел плевральной полости, поэтому граница между воздухом и жидкостью сразу же изменяется, вновь приобретая горизонтальное направление.
При пневмотораксе нижняя граница коробочного звука на соответствующей стороне располагается ниже, чем нормальная граница нижнего легочного края. Массивное уплотнение в нижней доле легкого, например при крупозной пневмонии, может, напротив, создать картину кажущегося смещения кверху нижней границы легкого.
Подвижность нижнего легочного края определяют по расстоянию между положениями, которые занимает нижняя граница легкого в состоянии полного выдоха и глубокого вдоха. У больных с патологией системы органов дыхания исследование проводят по тем же вертикальным опознавательным линиям, что и при установлении нижних границ легких. В других случаях можно ограничиться исследованием подвижности нижнего легочного края с обеих сторон только по задним подмышечным линиям, где экскурсия легких максимальная. На практике удобно это делать непосредственно после нахождения нижних границ легких по указанным линиям.
Больной стоит с поднятыми за голову руками. Врач ставит палец-плессиметр на боковую поверхность грудной клетки примерно на ширину ладони выше найденной ранее нижней границы легкого. При этом средняя фаланга пальца-плессиметра должна лежать на задней подмышечной линии в перпендикулярном ей направлении. Врач предлагает больному вначале вдохнуть, затем сделать полный выдох и задержать дыхание, после чего перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. Отмечает найденную границу дермографом или фиксирует ее пальцем левой руки, расположенным выше пальца-плессиметра.
Далее предлагает больному максимально глубоко вдохнуть и вновь задержать дыхание. При этом легкое опускается и ниже найденной на выдохе границы опять появляется область ясного легочного звука. Продолжает перкутировать в направлении сверху вниз до появления тупого звука и фиксирует эту границу пальцем-плессиметром или делает отметку дермографом (рис. 40).
Измерив расстояние между двумя найденными таким образом границами, находит величину подвижности нижнего легочного края. В норме она составляет 6-8 см.
Уменьшение подвижности нижнего легочного края с обеих сторон в сочетании с опущением нижних границ характерно для эмфиземы легких. Кроме того, уменьшение подвижности нижнего легочного края может быть вызвано поражением легочной ткани воспалительного, опухолевого или рубцового происхождения, ателектазом легкого, плевральными сращениями, нарушением функции диафрагмы либо повышением внутрибрюшного давления. При наличии плеврального выпота нижний край поджатого жидкостью легкого остается при дыхании неподвижным. У больных пневмотораксом нижняя граница тимпанического звука на стороне поражения при дыхании также не изменяется.
Высота стояния верхушек легких определяется вначале спереди, а затем - сзади. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице. Перкутирует от середины ключицы вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя при этом его горизонтальное положение (рис. 41а).
Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, фиксирует ее пальцем-плессиметром и измеряет расстояние от его средней фаланги до середины ключицы. В норме это расстояние составляет 3-4 см.
При определении высоты стояния верхушек легких сзади врач встает позади больного, кладет палец-плессиметр непосредственно над остью лопатки и параллельно ей. Перкутирует от середины ости лопатки вверх и медиально в направлении сосцевидного конца кивательной мышцы, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см и сохраняя его горизонтальное положение (рис. 41б). Найденную границу перехода ясного легочного звука в тупой фиксирует пальцем-плессиметром и просит больного наклонить голову вперед, чтобы отчетливо был виден наиболее выступающий кзади остистый отросток VII шейного позвонка. В норме верхушки легких сзади должны находиться на его уровне.
Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Врач встает перед больным и устанавливает палец-плессиметр на середину надплечъя так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапециевидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5-1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра.
Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром (рис. 42). Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5-8 см.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое
стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в
результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже
при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей
Кренига часто бывает невозможным.
Общий осмотр
ОБЩИЙ ОСМОТР
Последовательность проведения общего осмотра:
– общее состояние;
– положение;
– сознание;
– походка;
– осмотр по частям тела с оценкой телосложения, типа конституции, осанки;
– физическое развитие;
– нервно-психическое развитие.
1. Оценка общего состояния
Объективное исследование ребенка начинается с характеристики общего состояния, которое оценивается по данным внешнего осмотра (положение в постели, сознания, активности поведения) и всего комплекса объективного исследования больного. При оценке общего состояния учитываются жалобы ребенка. Окончательное заключение об оценке состояния больного делается по окончании объективного осмотра, однако при описании его статуса эта характеристика оценки объективного исследования ставится на первое место.
Общее состояние больного может быть: удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым.
Об удовлетворительном состоянии говориться тогда, когда не выявляется значимых жалоб больного, а при объективном исследовании симптомов, свидетельствующих о состоянии декомпенсации жизненно важных функций. Состояние средней тяжести характеризуется наличием значимых жалоб и субкомпенсации признаков функции жизненно важных органов. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, может наблюдаться потеря сознания, ограничение подвижности и декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением этих явлений и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.
Параллельно оценивается самочувствие ребенка с учетом настроения (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное или подавленное, неустойчивое), его реакции на осмотр и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.
2. Оценка положения
Положение ребенка может быть: активным, пассивным и вынужденным. Под активным понимают такое положение ребенка, при котором он может произвольно изменять свою позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если без посторонней помощи ребенок не может изменить своего положения. Наконец, если для облегчения своего состояния ребенок принимает какое-то особенное положение (поза „легавой собаки“ при менингите, сидячее положение с упором о край кровати или о колени при приступе бронхиальной астмы и т.д.), то оно оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.
3. Оценка сознания
Сознание может быть: ясное, сомнолентное (оглушенность, ступор), сопорозное, коматозное (отсутствие сознания). Сознание характеризуют как ясное, если больной ориентирован в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднения отвечает на вопросы.
При сомнолентном сознании реакция на окружающее замедленна, ребенок на раздражение реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло, невпопад. При сопорозном состоянии сознание затуманено, реакции на окружающее нет, но сохраняется реакция на болевые раздражения.
При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает потеря сознания – кома (коматозное состояние). Рационально определить степень комы. При I степени комы – отсутствуют сознание и произвольные движения; роговичные и корнеальные рефлексы сохранены. II степень комы характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При III степени комы – наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства ритма дыхания и сердечной деятельности, цианоз, гипотермия.
Чрезмерно возбужденное сознание с нереальностью ощущений, галлюцинациями и психомоторным возбуждением называется делирием.
4. Походка
Для выявления изменений походки больному предлагают пройти по комнате. В норме походка ровная, уверенная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные. Нарушения походки могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов или магистральных артерий нижних конечностей, а также заболеваниями головного и спинного мозга.
5. Осмотр по частям тела
Описание отдельных частей тела проводится в определенной последовательности: голова, шея, туловище (передняя, задняя поверхность), верхние конечности, нижние конечности. При проведении осмотра по частям тела необходимо описать форму, симметричность отдельных частей тела, а также наличие малых аномалий развития, или признаков дизэмбриогенеза (приложение 2). Диагностическое значение имеет обнаружение 5 и более малых аномалий.
Оценивается телосложение, тип конституции и осанка.
Под телосложением понимают соотношение роста и поперечных размеров тела, симметричность и пропорциональность отдельных его частей. Различают правильное и неправильное телосложение. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста, обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорциональны, телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют.
Тип телосложения необходимо указать с учетом возрастных особенностей. Принято различать пять типов телосложения, которые указаны в приложении 3.
Конституция определяется у детей школьного возраста. По М.В. Черноруцкому принято различать три конституциональных типа: нормостенический, гиперстенический, астенический.
Нормостенический тип – средний рост, правильное соотношение его с поперечными размерами тела, пропорциональные размеры головы, шеи, туловища и конечностей. Грудной и брюшной отделы туловища примерно одинаковы. Переднезадний размер грудной клетки несколько меньше поперечного. Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы также умеренно конститурируются, ход ребер умеренно косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:1, лопатки умеренно прилегают к грудной клетке.
Гиперстенический тип – невысокий рост с относительным преобладанием поперечных размеров тела. Голова округлой формы, шея короткая и толстая, конечности непропорционально короткие и широкие. Туловище относительно длинное, брюшной отдел преобладает над грудным. Грудная клетка короткая, широкая; эпигастральный угол тупой. Передне-задний размер грудной клетки приближается к поперечному. Над- и подключичные ямки слабо выражены, ключицы контурируются плохо, ход ребер ближе к горизонтальному, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 2:1, лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Астенический тип – высокий рост с относительным преобладанием размеров тела в длину над поперечными размерами. Голова вытянута в вертикальном направлении, шея длинная и тонкая, конечности длинные и тонкие. Туловище относительно короткое, грудной отдел его больше брюшного. Грудная клетка вытянута в длину, узкая и уплощенная. Эпигастральный угол острый. Передне-задний размер грудной клетки уменьшен по отношению к поперечному. Над- и подключичные ямки выражены, ключицы хорошо контурируются, ход ребер косой, соотношение ширины ребра и межреберного промежутка 1:2, лопатки крыловидно отстоят от грудной клетки.
Чтобы оценить осанку, ребенка просят встать, опустить руки вдоль туловища. Для выявления нарушений осанки необходимо спереди сравнить уровень стояния плеч (одинаковый или разный), ключиц, выраженность над- и подключичных ямок, уровень стояния сосков, а также относительную длину конечностей (верхних и нижних). Далее проводится осмотр сзади: также оценивается уровень стояния плеч, углов лопаток, степень прилегания лопаток к грудной клетке, симметричность треугольников талии.
При помощи сантиметровой ленты измеряют расстояние от позвоночника до угла лопаток справа и слева. Далее необходимо описать выраженность физиологических изгибов позвоночника – шейный и поясничный лордоз, грудной кифоз. Затем просят ребенка наклониться вперед (руки свободно опущены) и врач пальпаторно (по остистым отросткам) оценивает ход позвоночника. Если определяются искривления, то необходимо указать в каком отделе позвоночника: шейном, грудном, поясничном. Виды осанок указаны в приложении 4.
6. Оценка физического развития (по алгоритму)
7. Оценка нервно - психического развития (для детей до 3-х лет)
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОЖИ
Исследование кожи и ее дериватов проводится в определенной последовательности:
цвет;
чистота;
влажность;
эластичность;
температура.
Цвет кожи здорового ребенка ровный бледно-розовый, розовый, смуглый. Патологическим является цвет бледный, гиперемированный, желтушный (иктеричный), цианотичный (акроцианоз, цианоз тотальный, региональный), землисто-серый, бронзовый (темно-коричневый).
Чистота кожи. Описывается характер патологических изменений на коже. К ним относятся сыпи (экзантема), очаговые депигментации и гиперпигментации, усиление сосудистого рисунка, сосудистые опухоли, рубцы, мацерации.
Схема описания патологических элементов:
– локализация;
– размер;
– характер – воспалительный, невоспалительный (при надавливании на элемент);
– количество (единичные, множественные);
– спаянность с подлежащими тканями.
У детей особое внимание следует уделять осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках и области пупка у новорожденных.
Исследование дериватов кожи (волосы, ногти).
Характеристика волосяного покрова головы: толщина волоса, густота, ломкость, сухость, блеск, состояние жироотделения, перхоть, гнездное или диффузное облысение, уровень роста волос.
Волосяной покров тела: повышенное оволосение (гипертрихоз), тип оволосения (нормальный – соотвествующий полу и возрасту, гирсутизм, верилизация).
Характеристика ногтей: форма, цвет, исчерченность, ломкость, состояние околоногтевого валика.
Исследование видимых слизистых оболочек – полости рта, коньюнктив, склер. Отмечается степень их кровенаполнения и изменение цвета (бледность, цианотичность, гиперемия, желтушность). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отнести на самый конец объективного исследования.
Влажность. Для определения влажности производят поглаживание кожи тыльной поверхностью кистей на симметричных участках тела в следующей последовательности: лицо шея грудь живот спина ягодицы наружная и внутренняя поверхности верхних конечностей ладони подмышечные впадины нижние конечности подошвы.
Особое диагностическое значение у детей грудного возраста имеет определение влажности кожи на затылке, у детей пубертатного возраста – на ладонях и подошвах. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.
Эластичность. Для определения эластичности кожи указательным и большим пальцами захватывается кожа без подкожного жирового слоя в небольшую складку, затем складка отпускается. Исследование эластичности кожи проводится в местах малого скопления подкожного жирового слоя в следующем порядке: на тыльной поверхности кисти подмышечная впадина локтевые сгибы тыльная поверхность стопы.
Эластичность кожи считается нормальной, если кожная складка расправляется сразу же, при сниженной эластичности расправление кожной складки происходит постепенно. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.
Температура. Температура кожи определяется путем пальпации ладонными поверхностями рук симметричных участков тела в той же последовательности, что и определение влажности кожи, включая крупные суставы и дистальные отделы конечностей. Температура кожи может быть нормальная, повышенная, пониженная.
Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт, жгут или манжетку на нижнюю треть плеча ребенка на 3-5 минут (симптом жгута, Кончаловского-Румпеля-Лееде), повысив при этом давление в манжетке до уровня систолического давления, пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При повышенной ломкости сосудов после снятия бинта или жгута в месте его наложения, а также в локтевом сгибе и на предплечье появляются мелкие кровоизлияния (в норме не более 4-5 петехий). Можно также захватить кожную складку (проба щипка), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцем и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкость сосудов считается повышенной.
Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения появляется белая полоса (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм), отмечается также скорость его появления и исчезновения (стойкий, нестойкий).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДКОЖНОГО ЖИРОВОГО СЛОЯ
Методика включает осмотр и пальпацию.
При осмотре оценивается:
* степень выраженности подкожно-жирового слоя (развит удовлетворительно, умеренно, недостаточно, избыточно, отсутствует);
* равномерность распределения (распределен равномерно, неравномерно).
При пальпации оценивается:
* толщина подкожно-жирового слоя – большим и указательным пальцами захватывают в складку кожу и подкожную клетчатку на следующих участках: в области большой грудной мышцы, на животе – на уровне пупка кнаружи от него, на внутренних поверхностях плеча и бедра. У детей старшего возраста вместо внутренней поверхности бедра исследуется складка под углами лопаток. У детей раннего возраста толщина подкожно-жировой складки составляет: на груди - 1,5 - 2,0 см; на животе - 2,0 - 2,5 см; на плече - не менее 1,5 см; на бедре - 3,0 - 4,0 см.
У детей старшего возраста толщина складки оценивается по центильным распределениям.
* консистенция – удовлетворительная, размягчение (пастозная, рыхлая), уплотнение;
* болезненность;
* наличие подкожных образований (опухоли, жировики);
* наличие отеков – исследование отеков в системе подкожной клетчатки проводится в местах слабой ее выраженности – в крестцово-поясничной области, на передней поверхности голеней (над большеберцовой костью) и стоп. Производится мягкое надавливание пальцами в этих областях в течение 5 - 10 секунд и оценивается наличие, глубина и скорость расправления образующейся ямки. У здорового ребенка вдавление не образуется. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; если вдавление исчезает сразу, говорят о слизистом отеке (пастозность).
Тургор мягких тканей определяется путем сдавливания большим и указательным пальцами всех мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра, при этом оценивается степень сопротивления тканей надавливанию.
Тургор мягких тканей может быть:
* упругим – хорошая степень сопротивления мягких тканей;
* дряблым – плохая (вялая, сниженная) степень сопротивления мягких тканей.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Объективное исследование органов дыхания включает следующие методы:
* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию.
Осмотр
1. Верхние дыхательные пути:
Нос – носовое дыхание не затруднено, затруднено (дыхание открытым ртом), участие крыльев носа в дыхании, выделения из носовых ходов и их характер (серозные, слизистые, слизисто-гнойные, гнойные, сукровичные); попеременно проверяется участие в дыхании каждого носового хода;
придаточные пазухи (гайморовы, лобные) – изменение кожи в области пазух (гиперемия, отек), наличие болезненности при пальпации и перкуссии;
зев (передние и задние дужки, мягкое небо, миндалины, задняя стенка глотки) – наличие гиперемии, отечности, налетов, состояние лакун и гипертрофия миндалин, наличие зернистости и отделяемого на задней стенке глотки.
2. Грудная клетка. При осмотре описываются:
* форма, симметричность грудной клетки; обращается внимание на соотношение передне-заднего и поперечного размеров, особенности положения плечевого пояса, состояние над- и подключичных областей, яремной ямки, ход ребер, ширину межреберных промежутков, эпигастральный угол;
* участие в акте дыхания обеих половин грудной клетки - симметричное, отставание в дыхании одной из половин грудной клетки;
* участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (трапециевидная, большие грудные, грудино-ключично- сосцевидные, межреберные мышцы, диафрагма, мышцы брюшного пресса);
* характеристика дыхания:
частота дыхательных движений в одну минуту (в норме у новорожденного 60 – 40; в 6 месяцев 40 – 35; в 1 год 35 – 30; в 2 года 30 – 25; в 5 лет 25 -20; в 10 лет 20; в 15 лет 16-18; при патологии – тахипноэ - учащение частоты дыхания, брадипноэ - урежение).
ритм – правильный, неправильный (вид нарушения),
глубина – поверхностное, средней глубины, глубокое,
тип – грудной, брюшной, смешанный,
характер – соотношение вдоха и выдоха (в норме 3:1); при патологии диспноэ: инспираторная одышка – удлинен вдох, экспираторная – удлинен выдох, смешанная - затруднены обе фазы дыхания.
* экскурсия грудной клетки - измеряется окружность грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, определяется разница между ними в см.
При пальпации грудной клетки определяется:
* болезненность;
* эластичность (резистентность);
* голосовое дрожание (определяется в тех же областях, что и сравнительная перкуссия, см. ниже).
У маленьких детей голосовое дрожание исследуется во время плача. В норме голосовое дрожание слабое и более выражено справа в верхних отделах грудной клетки. Усиление голосового дрожания отмечается при уплотнении легочной ткани и наличии полостей в легких. Ослабление – при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс).
Перкуссия. Различают два вида перкуссии: опосредованная и непосредственная. Непосредственную перкуссию предпочтительнее проводить у детей раннего возраста.
Сравнительная перкуссия позволяет определить фон звучания легкого и найти участки патологии. Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и левой сторон, при этом используется удар средней силы.
Точки перкуссии:
По передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* ключицы,
* 2-е межреберье по парастернальной линии,
* 4-е межреберье по срединно-ключичной линии.
По боковым поверхностям грудной клетки (по средней подмышечной линии):
2-е межреберье - глубина подмышечной ямки,
4-е межреберье,
6-е межреберье.
По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - два уровня (палец - плессиметр располагается параллельно позвоночнику),
* под лопатками - один или два уровня (в зависимости от возраста).
При проведении сравнительной перкуссии оценивается характер перкуторного звука (ясный легочный, тимпанический, коробочный, притупленный, тупой и др.) и его симметричность справа и слева.
У детей раннего возраста (до 2-х лет) количество точек сравнительной перкуссии уменьшается:
* по передней поверхности грудной клетки: над- и подключичные области, ключицы, 2-е межреберье;
* по боковым поверхностям: 2-е и 4-е межреберья;
* по задней поверхности грудной клетки точки сравнительной перкуссии остаются те же, что и у детей старшего возраста.
Топографическая перкуссия.
Определение нижних границ начинается с правого легкого. При этом палец-плессиметр ставится параллельно искомой границе. У детей после 3-х лет – перкуссия проводится по семи линиям, до 3-х лет – по трем линиям (срединно-ключичная, средняя подмышечная, лопаточная).
Таблица 2
Нижние границы легких у детей старше 2-х лет
У детей до 2-х лет нижние границы легких располагаются на одно ребро выше (из-за высокого стояния диафрагмы)
Определение верхних границ легких проводится у детей, начиная с 7-ми лет. Верхняя граница легких спереди находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Определение ширины полей Кренига (ширина купола легкого) проводится от середины трапециевидной мышцы по напрвлению к шее и к плечу.
У старших детей определяют подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии. Подвижность легочных краев выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
При помощи перкуссии можно определить состояние лимфатических узлов в области корня легкого.
Симптом Кораньи: производится непосредственная перкуссия по остистым отросткам с VII-VIII грудных позвонков снизу вверх. В норме определяется притупление перкуторного звука за счет бифуркации трахеи у маленьких детей на II грудном позвонке, у старших детей - на IV позвонке. При наличии притупления ниже указанных позвонков (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) симптом считается положительным.
Симптом чаши Философова: проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине (симптом отрицательный), если притупление отмечается в стороне от грудины – симптом положительный.
Симптом Аркавина: перкуссия проводится по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается – симптом отрицательный. В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука – симптом положительный (следует помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край большой грудной мышцы, то последует притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).
Аускультация. Перед выслушиванием необходимо освободить носовые ходы ребенка от содержимого. Выслушивание легких проводится стетоскопом в симметричных областях справа и слева:
1. по передней поверхности грудной клетки:
* над- и подключичные ямки,
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье.
2. По боковым поверхностям грудной клетки:
* 2-е межреберье,
* 4-е межреберье,
* 6-е межреберье.
3. По задней поверхности грудной клетки:
* над лопатками,
* между лопатками - 2 уровня,
* под лопатками - 1-2 уровня (в зависимости от возраста).
При проведении аускультации оценивается:
* характер основного дыхательного шума – везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное, ослабленное, усиленное. При выслушивании ребенка первого полугодия жизни дыхательный шум кажется ослабленным. Начиная с 6 – 18 месяцев жизни у детей выслушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (так называемое пуэрильное дыхание).
* побочные дыхательные шумы – хрипы, крепитация, шум трения плевры. Указываются их локализация, характер, звучность и фаза дыхания, в которую они выслушиваются.
Хрипы бывают: сухие – высокие (свистящие, пищащие), низкие (жужжащие, гудящие); влажные (крупно-, средне- и мелкопузырчатые, звучные, незвучные). Необходимо различать хрипы, исходящие из легочной и бронхиальной ткани от хрипов, проводимых из верхних дыхательных путей - так называемые оральные или проводные хрипы.
* бронхофония – проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации; предпочтительнее использовать шепотную речь. В норме речь ясно не выслушивается. Усиление бронхофонии отмечается при уплотнении легкого, ослабление – при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, повышенной воздушности легких.
При увеличении бронхиальных лимфатических узлов выявляется симптом д`Эспина: при аускультации над остистыми отростками, начиная с 7 – 8-го грудных позвонков снизу вверх во время шепота ребенка наблюдается резкое усиление проведения звука ниже 1 – 2-го грудных позвонков (симптомположительный).
Симптом Домбровской: выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани (пневмонии) они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Исследование сердечно-сосудистой системы включает:
* осмотр;
* пальпацию;
* перкуссию;
* аускультацию;
* измерение артериального давления;
* проведение функциональных проб.
Осмотр начинается с лица и шеи больного. Обращают внимание на:
* окраску кожных покровов;
* наличие патологической пульсации сонных артерий (симптом «пляски каротид») кнутри от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (в норме отмечается только слабая пульсация сонных артерий);
* набухание и (или) пульсацию яремных вен кнаружи от грудинно-ключично-сосцевидных мышц (отмечается только при патологии – застой в системе верхней полой вены).
II. Осмотр и пальпация области сердца
Осмотр и пальпация области сердца проводятся одновременно.
При осмотре и пальпации описывается наличие или отсутствие деформации грудной клетки в области сердца.
Оценка верхушечного толчка
Первоначально верхушечный толчок определяется визуально. При отсутствии визуализации толчка, он определяется пальпаторно (ладонь исследуемого кладется в области левой половины грудной клетки у основания грудины параллельно ребрам). Затем проводят пальпацию кончиками 2-х–3-х согнутых пальцев правой руки в межреберьях, где предварительно определен верхушечный толчок.
Характеристика верхушечного толчка:
* локализация (межреберье и отношение к срединно-ключичной линии; соответствует возрасту; смещена);
* характер: положительный (при систоле отмечается выбухание межреберных промежутков); отрицательный (при систоле – втяжение межреберных промежутков);
* ширина (площадь): локализованный (площадь в норме не превышает 1-1,5 см2); разлитой (у детей раннего возраста разлитым следует считать толчок, пальпируемый в двух и более межреберьях);
* высота (амплитуда): невысокий (низко- или малоамплитудный), средней высоты (среднеамплитудный), высокий (высокоамплитудный);
* сила: ослабленный, средней силы, усиленный (приподнимающий);
* смещаемость в положении стоя, лежа, лежа на левом и правом боку;
* ритм: правильный, неправильный (аритмия);
* наличие дрожания (диастолическое дрожание при митральном стенозе).
3. Оценка сердечного толчка
Сердечный толчок определяется визуально и пальпаторно. Рука исследуемого кладется параллельно грудине на саму грудину и левую половину грудной клетки. В норме сердечный толчок не определяется.
Характеристика сердечного толчка:
* не определяется визуально, не пальпируется;
* определяется визуально, пальпируется (только при патологии);
* наличие симптома систолического или диастолического дрожания: систолическое дрожание совпадает с толчком, диастолическое определяется в интервале между сокращениями.
4. Оценка сосудистого пучка (2-е межреберье справа и слева у края грудины)
Сосудистый пучок оценивается визуально и пальпаторно.
Характеристика сосудистого пучка:
* наличие визуальной и пальпаторно определяемой пульсации, выбухания;
* наличие симптома систолического и дистолического дрожания.
5. Эпигастральная пульсация (для пульсации эпигастральной области сердечного происхождения характерно ее направление сверху–вниз–из-под мечевидного отростка, – и заметное усиление при глубоком вдохе):
* не определяется визуально, пальпаторно;
* если определяется (только при патологии): положительная или отрицательная;
III. Ортоперкуссия сердца
Непосредственная перкуссия. Данный вид перкуссии удобнее использовать у детей раннего возраста, прежде всего новорожденных и младенцев.
Опосредованная перкуссия применяется у детей всех возрастных групп.
1) Определение границ относительной тупости сердца (ОТС). Перед определением границ относительной тупости сердца необходимо перкуторно найти нижний край правого легкого для определения высоты стояния диафрагмы, затем „подняться“ на одно ребро вверх. Далее установить палец-плессиметр (концевую фалангу) в межреберное пространство перпендикулярно ходу ребра Определение границ сердца проводится в следующей последовательности:
* правая граница относительной тупости сердца;
* левая граница относительной тупости сердца;
* верхняя граница относительной тупости сердца.
Измерение поперечника сердечной тупости в детском возрасте необходимо для оценки динамики патологического процесса в виде изменения границ относительной тупости сердца.
Обратить внимание! Измерение поперечника сердца проводится сложением расстояний от правой границы до срединной линии тела и от срединной линии тела до левой границы.
Верхняя граница легких, т.е. высота стояния верхушек, у детей дошкольного возраста, не определяется, так как верхушки легких у них не выходят за ключицу. Определение высоты стояния верхушек легких у старших детей начинают спереди. Палец-плессиметр ставят в надключичную ямку, параллельно ключице, концевой фалангой касаясь наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Перкутируют по пальцу-плессиметру, передвигая его вверх и медиально до появления укорочения звука. В норме этот участок находится на расстоянии 2-4 см от середины ключицы. Границу отмечают по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку. Сзади перкуссию верхушек ведут от середины spina scapulae по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка. При первом появлении укорочения перкуторного звука перкуссию прекращают. В норме высота стояния верхушек сзади определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина верхушек легких (поля Кренига) определяется по скатам надплечий. Палец-плессиметр устанавливается на середину плеча так, чтобы средняя фаланга пальца лежала на переднем крае трапецивидной мышцы в перпендикулярном ему направлении. Перкутируют сначала в сторону шеи до границы перехода ясного звука в тупой (внутренняя граница), затем от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука (наружная граница). Измерив расстояние между внутренней и наружной перкуторными границами, определяют ширину полей Кренига.
У старших детей определяют подвижность легочного края. Определив нижнюю границу при спокойном дыхании и отчеркнув ее дермографом, просят ребенка глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха, затем находят снова границу, то же самое делают на высоте сильного выдоха. Подвижность легочного края выражается в сантиметрах и составляет разницу между границами легких при максимальном вдохе и выдохе.
Сравнительная перкуссия . Сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны. Спереди: над- и под ключицами; с боков: по передней, средней, задней подмышечным линиям; сзади: по лопаточным и паравертебральным линиям (выстукивают перекрестно). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец плессиметр располагается параллельно позвоночнику.
При выстукивании легких можно уловить следующие звуки:
1) ясный легочной звук
2) глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);
3)тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.
При помощи перкуссии можно определить и состояние лимфатических узлов в области бифуркции трахеи, корня легкого, трахеобронхиальных узлов.
Симптом Кораньи : проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей, на четвертом грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В этом случае наличия притупление ниже указанных позвонков симптом считается положительным.
СимптомАркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (следует помнить, что если палец плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, то получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).
Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине) В норме укорочение перкуторного звука отмечается на грудине- симптом отрицательный В случае наличия притупления отступя от грудины – симптом положительный. Это симптом выявляется при увеличении лимфатических узлов расположенных в переднем средостении.
Аускультация. Выслушиваются симметричные участки: верхушка, передняя поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные области. Выслушивать ребенка так же, как и перкутировать, удобнее в сидячем положении, у маленьких детей лучше с отведенными в стороны или согнутыми в локтях и пригнутыми к животу руками. Тяжело больных можно выслушивать и в положении лежа, тем более что положение больного при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии.
При выслушивании необходимо определить характер дыхания. Различают везикулярное, жесткое, бронхиальное, пуэрильное дыхание. У детей первого года жизни (до 6 месяцев) дыхательный шум кажется ослабленным. При выслушивании здорового ребенка после 6 месяцев до 3-5 лет обычно прослушивается дыхание типа усиленного везикулярного с удлиненным выдохом (пуэрильное дыхание). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому или резкому дыханию. Возникновение пуэрильного дыхания у детей объясняется особенностями строения органов дыхания:
Узкий просвет бронхов;
Большая эластичность и тонкая стенка грудной стенки, увеличивающие ее вибрацию;
Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность легочной ткани.
Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого дыхания, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание, как правило, выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное - равномерное по всей поверхности) и сопутствующую ему другую симптоматику. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания - различают: обычное, усиленное и ослабленное дыхание.
Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанного с уплотнением ткани).
Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.
Симптом Домбровской . Выслушивают тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный) При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).
Симптом Д Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка (слова “кис-кис”, “раз-два-три”). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркции трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).
Определение границ легких имеет большое значение для диагностики многих патологических состояний. Умение перкуторно выявить смещение органов грудной клетки в ту или иную сторону позволяет уже на этапе осмотра пациента без применения дополнительных методов исследования (в частности, рентгенологических) заподозрить наличие определенного заболевания.
Как измерить границы легких?
Конечно, можно воспользоваться инструментальными методами диагностики, сделать рентгеновский снимок и по нему оценить, как расположены легкие относительно костного каркаса грудной клетки. Однако лучше всего это сделать, не подвергая облучению пациента.
Определение границ легких на этапе осмотра осуществляется методом топографической перкуссии. Что это такое? Перкуссия – исследование, в основе которого лежит выявление звуков, возникающих при постукивании по поверхности тела человека. Звук меняется в зависимости от того, в какой именно области происходит исследование. Над паренхиматозними органами (печень) или мышцами он получается глухим, над полыми органами (кишечник) – тимпаническим, а над заполненными воздухом легкими приобретает особое звучание (легочный перкуторный звук).
Выполняется данное исследование следующим образом. Одна рука кладется ладонью на область исследования, два или один палец второй руки ударяют по среднему пальцу первой (плессиметру), как молот по наковальне. В результате можно услышать один из вариантов перкуторного звука, о которых уже упоминалось выше. Перкуссия бывает сравнительной (звук оценивается в симметричных областях грудной клетки) и топографической. Последняя как раз и предназначена для того, чтобы определить границы легких.
Как правильно проводить топографическую перкуссию?
Палец-плессиметр устанавливается в точку, с которой начинается исследование (например, при определении верхней границы легкого по передней поверхности оно начинается над средней частью ключицы), а затем смещается к точке, где ориентировочно данное измерение должно закончиться. Предел определяется в области, где легочный перкуторный звук становится тупым.
Палец-плессиметр для удобства исследования должен лежать параллельно искомой границе. Шаг смещения составляет примерно 1 см. Топографическая перкуссия, в отличие от сравнительной, выполняется несильным (тихой) постукиванием.
Верхний предел
Положение верхушек легких оценивают как спереди, так и сзади. На передней поверхности грудной клетки ориентиром служит ключица, на задней – седьмой шейный позвонок (он имеет длинный остистый отросток, по которому его легко можно отличить от других позвонков). Верхние границы легких располагаются в норме следующим образом:
Исследования следует выполнять так:
Смещение верхних границ легких
Смещение границ вверх происходит из-за чрезмерной воздушности легочной ткани. Такое состояние характерно для эмфиземы – заболевания, при котором происходит перерастяжение стенок альвеол, а в некоторых случаях и их разрушение с образованием полостей (булл). Изменения в легких при эмфиземе носят необратимый характер, альвеолы раздуваются, способность спадаться теряется эластичность резко снижается. Границы легких человека (в данном случае пределы верхушки) могут смещаться вниз. Это обусловлено снижением воздушности легочной ткани, состоянием, что является признаком воспаления или его последствий (разрастание соединительной ткани и сморщивания легкого). Границы легких (верхние), расположены ниже нормального уровня, – диагностический признак таких патологий, как туберкулез, пневмония, пневмосклероз.
Нижняя граница
Для ее измерения нужно знать основные топографические линии грудной клетки. Метод основан на перемещении рук исследователя с указанным линиям сверху вниз до изменения перкуторного легочного звука в тупой. Следует также знать, что передняя граница левого легкого не симметричная правом за счет наличия кармана для сердца.
Спереди нижние границы легких определяют по линии, проходящей по боковой поверхности грудины, а также по линии, спускающейся вниз от середины ключицы. Сбоку важными ориентирами являются три подмышечные линии – передняя, средняя и задняя, которые начинаются от переднего края, центра и заднего края подмышечной впадины соответственно. Сзади край легких определяется относительно линии, которая спускается от угла лопатки, и линии, расположенной сбоку от позвоночника.
Смещение нижних границ легких
Следует отметить, что в процессе дыхания объем этого органа меняется. Поэтому нижние границы легких в норме смещаются на 20-40 мм вверх и вниз. Стойкое изменение положения границы свидетельствует о патологическом процессе в грудной клетке или брюшной полости.
Легкие чрезмерно увеличиваются при эмфиземе, что приводит к двустороннему смещение границ вниз. Другими причинами могут стать гипотония диафрагмы и выраженное опущение органов живота. Нижняя граница смещается вниз из одной стороны в случае компенсаторного расширения здорового легкого, когда второе находится в спавшемся состоянии в результате, например, тотального пневмоторакса, гидроторакса и пр.
Вверх границы легких перемещаются обычно вследствие сморщивания последних (пневмосклероз), спадение доли в результате обструкции бронха, скопление в плевральной полости экссудата (в результате чего легкое спадается и поджимается к корню). Патологические состояния в брюшной полости также способны смещать легочные границы вверх: например, скопление жидкости (асцит) или воздуха (при перфорации полого органа).
Границы легких в норме: таблица
Нижние границы у взрослого человека
Область исследования
Правое легкое
Левое легкое
Линия у боковой поверхности грудины
5 межреберье
-
Линия, спускающаяся от середины ключицы
6 ребро
-
Линия, берущая начало от переднего края подмышечной впадины
7 ребро
7 ребро
Линия, идущая от центра подмышечной впадины
8 ребро
8 ребро
Линия от заднего края подмышечной впадины
9 ребро
9 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки
10 ребро
10 ребро
Линия сбоку от позвоночника
11 грудной позвонок
11 грудной позвонок
Расположение верхних легочных границ описано выше.
Изменение показателя в зависимости от телосложения
У астеников легкие вытянуты в продольном направлении, поэтому они нередко опускаются чуть ниже общепринятой нормы, заканчиваясь не на ребрах, а в межреберных промежутках. Для гиперстеников, наоборот, характерно более высокое положение нижней границы. Легкие у них широкие, приплюснутые по форме.
Как расположены легочные границы у ребенка?
Строго говоря, границы легких у детей практически соответствуют таковым у взрослого человека. Верхушки этого органа у парней, которые не достигли еще дошкольного возраста, которые не определяются. Позже они оказываются спереди на 20-40 мм выше середины ключицы, сзади – на уровне седьмого шейного позвонка.
Расположение нижних границ рассмотрены в таблице ниже.
Границы легких (таблица)
Область исследования
Возраст до 10 лет
Возраст старше 10 лет
Линия, идущая от середины ключицы
Справа: 6 ребро
Справа: 6 ребро
Линия, берущая начало от центра подмышечной впадины
Справа: 7-8 ребро Слева: 9 ребро
Справа: 8 ребро Слева: 8 ребро
Линия, спускающаяся от угла лопатки
Справа: 9-10 ребро Слева: 10 ребро
Справа: 10 ребро Слева: 10 ребро
Причины смещения легочных границ у детей вверх или вниз относительно нормальных значений те же, что и у взрослых.
Как определить подвижность нижнего края органа?
Выше уже говорилось о том, что при дыхании нижние границы смещаются относительно нормальных показателей вследствие расширения легких на вдохе и уменьшение на выдохе. В норме такой сдвиг возможен в пределах 20-40 мм вверх от нижней границы и столько же вниз. Определение подвижности осуществляют тремя основными линиями, начиная от середины ключицы, центра подмышечной впадины и угла лопатки. Исследования проводят следующим образом. Сначала определяют положение нижней границы и делают отметку на коже (можно ручкой). Затем пациента просят глубоко вдохнуть и задержать дыхание, после чего снова находят нижнюю границу и делают отметку. И в заключение определяют положение легкого при максимальном выдохе. Теперь, ориентируясь на оценки, можно судить о том, как смещается легкое по своей нижней границы. При некоторых заболеваниях подвижность легких заметно снижается. Например, это происходит при спайках или большом количестве экссудата в плевральных полостях, потери легкими эластичности при эмфиземе и др.
Трудности при проведении топографической перкуссии
Данный метод исследования непростое и требует определенных навыков, а лучше – еще и опыта. Осложнения, возникающие при его применении, обычно связаны с неправильной техникой выполнения. Что касается анатомических особенностей, способных создать исследователю проблемы, в основном это выраженное ожирение. Вообще легче всего выполнять перкуссию на астениках. Звук получается четкий и громкий.
Что нужно сделать, чтобы без труда определить границы легкого?
И, конечно же, очень важен опыт. Практика придает уверенность в своих силах.
Подведем итог
Перкуссия – очень важный в диагностическом плане метод исследования. Она позволяет заподозрить многие патологические состояния органов грудной клетки. Отклонения границ легких от нормальных показателей, нарушение подвижности нижнего края – симптомы некоторых серьезных заболеваний, своевременная диагностика которых важна для проведения полноценного лечения.
