Главная Лечение и профилактика Аденокарцинома желудка патологическая анатомия. Патологическая анатомия рака желудка. Классификация рака желудка. Рефераты по медицине

Аденокарцинома желудка патологическая анатомия. Патологическая анатомия рака желудка. Классификация рака желудка. Рефераты по медицине

Патологическая анатомия

Как уже было отмечено, рак чаще всего локализуется в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка. В. В. Серов и О. А. Склянская (1972), основываясь па анализе 1342 больных паком желудка, установили следующие процентные соотношения локализации: пилорический отдел - 28,3%, малая кривизна - 37,3, кардиальный отдел - 11,6, большая кривизна - 6,7, дно - 0,5, тотальное поражение - 13,7, мультицентрический рост - 1,9% (рис. 16). Эти данные не совсем соответствуют сводной статистике С. Л. Холдина (1952): пилорический отдел - 60--70%, малая кривизна - ю-15, кардиа - 8-10, передняя и задняя стенки - 2, дно желудка - 1, большая кривизна - 1 %.

Для удобства определения локализации опухолей в последние годы желудок условно стали делить на три отдела (верхний, средний и нижний): обе кривизны желудка делят на три равные части и проводят между соответствующими точками линии (рис. 17).

Локализация рака желудка

По характеру роста различают экзофитные формы (опухоль растет в просвет желудка) и эндофитные (растет в толще стенки желудка). Большинство хирургов и патологоанатомов по внешнему виду и характеру роста делят рак на четыре группы: полипозный (фунгозный), изъязвленный, инфильтративный и смешанный. Различают еще рак из язвы, первичный язвенный рак и бляшковидный рак. Особую группу составляют множественный (мультицентрический) рак и рак культи желудка.

Полипозный , полипообразный рак растет экзофитно, он имеет округлую, овальную или грибовидную форму с неровной поверхностью, нередко с изъязвлениями различной глубины. Эти опухоли чаще всего располагаются в антральном отделе, имеют широкое основание, но могут быть и на ножке, напоминая по форме большой полип (рис. 18, см. рис. 20). Полипозные опухоли, как правило, растут медленно, позднее других дают метастазы, граница их четко очерчена, причем макроскопическая граница опухоли почти точно совпадает с микроскопической. Ограниченные опухоли распространяются по здоровой стенке в пределах 1-2 см (Е. М. Бударина, 1952; Ю. В. Балтайтис и В. Г. Шлопов, 1971). Полипозные формы рака желудка составляют около 10-18% по отношению к другим формам. Гистологически они имеют строение аденокарциномы.

Изъязвленные формы рака желудка (составляют 12-13%) начинаются небольшим плотным узлом, который быстро изъязвляется. Растут они экзофитно, но мало выстоят над уровнем слизистой оболочки. Поэтому по виду их сравнивают с блюдцем, тарелкой, чашей (см. рис. 18). Они имеют вид большой язвы с приподнятыми краями и плоским серовато-красным дном, локализуются чаще всего в нижней трети желудка на задней или передней стенках и на малой кривизне. Изъязвленные формы рака имеют четкие границы, растут весьма медленно, метастазируют сравнительно поздно и имеют разницу между макро- и микроскопической границей около 1-2 см. Эти формы рака по гистологическому строению являются аденокарциномами, солидными формами рака, реже -скирромимелкоклеточнымраком.

Инфильтративные формы рака (составляют около 10%) растут эндофитно, инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои и иногда долго не повреждая поверхность слизистой оболочки (рис. 19). Начинаются они небольшим ограниченным утолщением стенки желудка, нарушающим подвижность слизистой оболочки. Растут медленно, не склонны к изъязвлению, локализуются преимущественно в антральном отделе, но затем захватывают все новые и новые участки желудка, постепенно превращая его в ригидную хрящевой плотности трубку с толщиной стенки до 2-2,5 см. Такую форму рака долго называли linitisplastiKa. Это скиррозные раки: они богаты стромой (чем объясняется их плотность). При микроскопическом исследовании обнаруживается в общих чертах сохранившаяся структура; имеется лишь резкое утолщение подслизистого слоя и соединительнотканных прослоек в мышечной оболочке и небольшие тяжи в соединительной ткани мелких кубических раковых клеток (А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954). Инфильтрирующие опухоли не склонны к метастазированию, границы их нечеткие, раковые клетки в сторону от видимой границы опухоли распространяются на 5-7- 10 см. Гистологически это чаще всего скирры, слизистые или мелкоклеточные раки.

Чаще всего встречаются смешанные формы рака. Они составляют около 60% (по С. А. Холдину), локализуются преимущественно в пилорическом и реже в кардиальном отделах. Они не имеют четких границ, быстро растут и рано мстастазируют. Смешанные формы рака сочетают в себе экзофитный и инфильтрирующий рост. Опухоль бугриста, имеет участок изъязвлений, инфильтрирует прилежащие стенки желудка, четких границ не имеет и распространяется от видимой границы на 3-4-5-7 см, что надо учитывать при выполнении резекции желудка (рис. 20).

Некоторые авторы (Е. Л. Березов, 1950; 1960; А. И. Абрикосов, А. И. Струков, 1954) выделяют еще одну форму рака желудка - рак из язвы, «язва-рак». С этим надо согласиться, ибо такая форма рака имеет патологоанатомические и клинические особенности (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 345-346, рис. 110).

Надо иметь в виду и первично язвенную форму рака желудка, с которой многие хирурги знакомы недостаточно или вовсе не встречали ее. Впервые вопрос о первичной язвенной форме рака желудка был поставлен в 1937 году в Париже на II международном конгрессе гастроэнтерологов патологоанатомами (Konetczny, Bertran) и рентгенологами (Prevot, Gutman) и подробно обсуждался в 1962 году на VIII международном противораковом конгрессе в Москве (В. А. Фанарджян, Г. А. Даниелян), а также в 1961 году на VII Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов в докладахЮ. Н. Соколова и В. И. Петрова. Первично язвенная форма рака не имеет тенденции к увеличению и внешне может напоминать неспецифическую язву желудка (см. рис. 20). И. Л. Тагер (1952) дает характеристику роста этой формы рака и сравнивает его по виду с каллез-поп язвой: «Создается определенное впечатление, что увеличивающаяся язва разрушает краевой вал опухоли, а узкое кольцо вала экспансивно растет по периферии, разрушается в центре и в целом опухоль растет в форме увеличивающегося кольца. Одновременно дно язвы, выстланное типичной раковой опухолью, углубляется, прорастает в мышечные слои и дает белесоватое втяжение на серозной оболочке: язва очень похожа на каллезную» (стр. 81). Эта форма рака в дальнейшем своем развитии не превращается в блюдцеобразную, инфильтративную или в другую форму рака (Е. Л. Березов, 1960). Первично язвенная форма рака мало изучена, ее трудно отличить от язвы-рака (А. И. Струков). Гистологически это чаще всего мелкоклеточный рак или скирр.

А. И. Струков (1971), В. В. Серов, О. А. Склянская (1972) и некоторые другие патологоанатомы выделяют еще бляшковидную форму рака (гистологическиаденокарцинома), которая составляет около 1-2% по отношению ко всем другим формам рака, а потому большого практического значения не имеет (см. рис. 20).

Множественные (мультицентрические) опухоли встречаются редко. Они составляют 0,8-3,4% всех видов рака желудка (Wiendl, Piger, 1971; А. Г. Наджаров, Э. Д. Рафибекова, Р. М. Халилов, 1973). В. М. Вольская (1969) на материале института онкологии нашла 11,3% первично множественного рака желудка.

Следует иметь в виду и рак культи желудка, после резекции желудка по поводу язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. По данным Morgenstern, Yamakawa, Seltzer (1973), в мировой литературе к 1972 году было опубликовано описание 1100 случаев рака культи желудка.

Почти вес перечисленные формы рака сопровождаются распадом, что проявляется изъязвлением слизистой или образованием язвы на опухоли.

Обсуждая вопрос о распространении раковых клеток в стороны от видимой границы опухоли, надо иметь в виду не только форму и гистологическую структуру рака, но и его стадию. Ф. И. Лещенко (1955) установил, что в первой стадии раковые клетки обнаруживаются в 0,3 см от видимого края опухоли. В литературе долго обсуждался вопрос о возможности перехода рака с желудка на двенадцатиперстную кишку. Работами А. И. Жукова (1946), С. А, Холдина (1952), А. В. Мельникова (1968) установлено, что рак желудка в 2-3% переходит на Двенадцатиперстную кишку. Микроскопическое исследование показывает распространение раковых клеток на двенадцатиперстную кишку у 13,6% больных (И. С. Жоров, С. Я. Кахидзе, 1968)на расстояние 1 - 1,5 см. В сторону пищевода при кардиальных опухолях раковые клетки распространяются на 1,5-3 см и в редких случаях на 4-6 см (П. Н. Напалков и соавт., 1974).

По гистологическому строению различают дифференцированные формы рака, к которым относятся аденокарциномы и солидные формы рака, и недифференцированные: слизистыйскирр, недифференцированный мелко- и крупноклеточный, плоскоклеточный, смешанные формы. По данным В. В. Серова и О. А. Склянской,аденокарциномы составляют 46,2%, солидный рак - 14,2, слизистый (коллоидный) - 3,7, скирр - 24,5, недифференцированный мелко- и крупноклеточный - 5,7, плоскоклеточный - 1, смешанные формы - 4,6%. Установлено, что у больных до 40 лет рак представлен наиболее злокачественными менее дифференцированными типами рака в 1,7 раза чаще, чем у больных более старших возрастных групп (В. В. Серов.О. А. Склянская).

Интенсивность злокачественности рака желудка делят на четыре степени: постепенный переход от типичной железистой структуры (1 степень) до полной потери дифференцировки клеток (4 степень), когда опухоль представлена клетками неправильной формы, не образующими железистых структур. Цилиндрические клетки постепенно превращаются в округлые неправильной формы.

Понятно, что с первых патологоанатомических проявлений рака, а нередко и перед началом этого процесса, развиваются изменения в слизистой оболочке желудка: дистрофические, дегенеративные и воспалительные. Urban (1968) подчеркивает преобладание метапластических изменений в слизистой оболочке: развивается картина «статической перестройки», выражающейся высокой интенсивностью метапластических изменений.

Раковая опухоль вначале поражает слизистую оболочку, затем прорастает подслизистую. мышечную, серозную, увеличивается в размерах и распространяется по стенке желудка, вовлекая в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, связки желудка, а затем прилежащие и отдаленные органы.

Важнейшей особенностью рака является его способность к метастазированию, закономерности которого еще далеко не изучены. Огромные ОПУХОЛИ могут не давать метастазов и долго оставаться операбельными, а иногда небольшие опухоли дают раннее и быстрое метастазирование в отдаленные органы. Интенсивность метастазирования в определенной степени зависит от формы и типа рака. Чаще и раньше метастазируют смешанные опухоли, имеющие элементы инфильтрирующего роста, однако инфильтративные диффузные скирры метастазы дают поздно или не метастазируют. Склонность к метастазированию нарастает по мере снижения дифференцированности клеток.

Распространение (метастазирование) рака желудка на другие органы осуществляется четырьмя путями — лимфогенным, гематогенным, контактным (прорастание) и имплантационным.

По регионарным лимфатическим сосудам метастазы попадают в лимфатические узлы первого коллектора, затем второго и, наконец, в основной коллектор по трем основным путям оттока (см. «Основы частной хирургии», т. 1, с. 297, рис. 101). Раковые клетки по лимфатическим сосудам попадают в грудной проток и могут дать метастаз в левый надключичный лимфатический узел (вирховский метастаз), что, как правило, свидетельствует о запущенности заболевания. Анастомозирование лимфатических сосудов желудка с пупком объясняет возможность метастазирования в пупок. Об этом редком месте появления метастаза рака желудка надо помнить, так как он может быть единственным проявлением болезни и симулировать невправимую пупочную грыжу. Из забрюшинных лимфатических узлов у женщин метастазы ретроградно могут попасть в яичники (крукенберговский рак яичников ).

Схема метастазирования рака желудка

Основным коллектором, собирающим метастазы по кровеносным сосудам (через систему воротной вены) является печень. Метастазы гематогенным путем могут попасть в любой орган, но чаще поражаются после печени легкие, селезенка, мозг, почки. Правда, Stankovic, Sander (1969), изучив частоту метастазирования рака желудка на секционном материале, установили, что метастазы в костную систему занимают второе место после печени.

Метастазы бывают одиночными, множественными, в одном и нескольких органах. Рак может прорастать соседние органы (поджелудочную железу, печень, селезенку, поперечную обо-Дочную кишку и ее брыжейку, диафрагму, почку), что может сопровождатьсяразличнымиосложнениями: кровотечением, образованием соустья с полым органом, панкреатитом, желтухой. Язвенные формы при разрушении стенки желудка (распад опухли) иногда дают прободение в брюшную полость. Распадающиеся раковые опухоли являются входными воротами для ин-Секции и могут осложниться абсцессами стенки желудка и Флегмоной, гнойными лимфангоитами и метастатическими гнойниками. Г. Ф. Андреев, И. И. Фихман (1975) описали случай осложнения рака желудка кровотечением, флегмоной и перфорацией. Распадающийся рак может вызвать саркоидную реакцию, которая представляет собой иммунобиологический процесс с развитием морфологических структур, тождественных саркоиднойгрануломе (В. С. Сидоров, 1973).

Отрывом раковых клеток и их имплантацией объясняют появление метастаза в дугласовом кармане (шницлеровский метастаз). Возможно имплактационное метастазирование ракового процесса по париетальной и висцеральной брюшине, причем могут быть местные метастазы в серозную оболочку желудка и прилежащих органов и тотальное поражение мелкими (с просяное зерно) метастазами всей брюшины. Такое обильное метастазирование (диссеминация рака по брюшине) сопровождается асцитом, иногда геморрагическим.

Классификация

В практической работе лечебных учреждений необходимо применение классификации рака желудка по системе TNM. Приведем эту классификацию из инструкции Министерства здравоохранения СССР, подготовленной Научно-исследовательским институтом онкологии им. Н. Н. Петрова (Ленинград, 1974).

Т - первичная опухоль

T 1 - опухоль ограничена слизистой оболочкой желудка.
Т 2 - опухоль вовлекает слизистую, подслизистую и мышечную оболочки, но через серозную оболочку не проникает.
Т 3 - опухоль диффузно инфильтрирует всю толщу желудочной стенки без отчетливо определяемых границ (включая linitisplastica).
T x - степень прорастания стенки желудка не установлена.

N - регионарные лимфоузлы.

N 0 - метастазов нет.
N 1 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах в непосредственной близости от первичной опухоли.
N 2 - метастазы в перигастральных лимфатических узлах, отдаленных от первичной опухоли, или расположенные по обеимкривизнам желудка.
N x - метастазы в лимфоузлах не определены (например, лапаротомия не производилась).

М - отдаленные метастазы.

М 0 — метастазов нет.
М 1 — наличие отдаленных метастазов.

Деление на стадии

Стадия 1 - T 1 N 0 M 0
T 2 N 0 M 0
T 3 N 0 M 0

Стадия 2 – T 1 N 0 M 0

Стадия 3 — T 1-4 N 1 M 0
T 1-4 N 2 M 0

Стадия 4 — T 1-4 N 1-2 M 1

Существует следующая классификация рака желудка.

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ РАКА ЖЕЛУДКА.

Рак желудка может возникать в любом его отделе. Однако наиболее часто локализуется в пилорическом и препилорическом отделах. В далеко зашедшей стадии диффузно поражается большая часть желудка и даже весь желудок. Встречается и первичный множественный рак желудка.

По характеру роста различают следующие формы рака желудка (видоизмененная классификация Бормана).

1. Полипоидный рак -резко отграниченная, растущая в полость желудка опухоль, форма которой напоминает гриб со свешивающимися краями. Поверхность ее состоит из множества узелков разной величины. Опухоль изъязвляется только в поздней стадии, растет медленно, поздно метастазирует. Эта форма встречается наиболее редко.

2. Блюдцеобразный рак — плоская язва, окруженная высоким валом опухолевых разрастаний, круто спускающихся к окружающей здоровой слизистой оболочке желудка и резко от нее отграниченных. Как и первая форма, довольно долго сохраняет характер местного процесса и сравнительно поздно метастазирует. Эти две формы наблюдаются при отграниченном (экзофитном) росте опухоли. Им противопоставляются следующие две формы эндофитного (инфильтративного) роста.

1. Язвенно-инфильтративный рак — наиболее частая форма; при ней край язвы отграничен от окружающей здоровой слизистой оболочки желудка нечетко и не по всей окружности.

2. Диффузно-инфильтративный рак — опухоль диффузно инфильтрирует стенки желудка, так что истинные границы ее не удается определить ни на глаз, ни ощупыванием. С клинической точки зрения две последние формы характеризуются высокой злокачественностью. Опухоль растет быстро и бурно метастазирует.

Клинически эти формы значительно труднее распознаются как при пальпации, так и с помощью рентгенологического исследования.

По гистологическому строению.

Различают железистый рак — аденокарцинома, злокачественная аденома (рис. 24); солидный рак; коллоидный (слизистый) рак (рис. 25). В зависимости от превалирования в опухоли раковой паренхимы или соединительнотканной стромы выделяют медуллярный рак (мозговик) и фиброзный рак (скирр) (рис. 26).

Рис. 24. Аденокарцинома желудка: 1 — раковые ячейки, проникающие в глубь стенки желудка.

Если фиброзный рак поражает большую часть желудка или даже весь желудка, превращая его в узкую, плотную трубку с резко утолщенной стенкой, в которой иногда даже при микроскопическом исследовании с трудом удается выявить отдельные группы раковых клеток среди разросшейся стромы, такую форму называют «пластическим линитом» (linitis plastica malignum).

Рис. 25. Слизистый ран желудка: 1 — нормальная слизистая оболочка желудка; 2 — строма рака; 3 — слизисто перерождающиеся раковые клетки (перстневидные клетки); 4 — полости в опухоли, содержащие коллоидные массы.

Рост и распространение рака желудка.

В пределах самого желудка рост опухоли происходит преимущественно по лимфатическим путям, образующим в стенке желудка четыре взаимно анастомозирующие между собой сети: слизистую, подслизистую, мышечную, подсерозную.

Рис. 26. Скирр желудка: 1 — грубоволокнистая, сильно развитая строма опухоли; 2 — раковые ячейки, состоящие из небольшого количества атипичных эпителиальных клеток.

При этом опухоль растет преимущественно в сторону кардии, куда направлен основной ток лимфы. Таким путем кардиальный рак при своем росте, как правило, переходит на абдоминальный отдел пищевода и даже на конечный отрезок его грудного отдела.

При раке привратника такой переход на начальный отрезок двенадцатиперстной кишки наблюдается относительно редко и на ограниченном протяжении. Распространение рака желудка за пределы пораженного органа происходит либо путем проникающего роста опухоли в прилежащий к желудку орган, либо метастатически — по лимфатическому и кровяному току.

Выход опухоли на поверхность серозной оболочки брюшины открывает путь имплантационному метастазированию (перенос клеточных элементов на соседние органы) или распространению рака по брюшине (генерализация), что обычно сопровождается развитием асцита.

Практически наибольшее значение имеет распространение рака желудка по лимфатическим путям. Частота лимфатических метастазов, по данным большинства хирургов, превышает 50-55%. В соответствии с путями лимфооттока от желудка основными группами лимфоузлов, куда метастазирует рак желудка, являются группа ретропилорических лимфоузлов, лимфоузлы малого сальника в области левой верхней желудочной артерии, большого сальника и лимфоузлы у ворот селезенки.

Из отдаленных метастазов как лимфогенных, так и гематогенных очень важное для клинициста значение имеют следующие.

1. Метастаз в левые надключичные лимфоузлы, так наз. вирховский. При скрыто текущем раке желудка он может явиться первым симптомом заболевания, а при выявленном раке — указанием на его иноперабельность.

2. Метастазы в яичники, так наз. крукенберговский метастаз (опухоль Крукенберга), нередко двусторонние, иногда могут быть приняты за первичные опухоли яичников.

3. Шницлеровский метастаз имплантационного характера, локализуется у мужчин в ректо-везикальном, у женщин — в ректо-вагинальном кармане брюшины.

4. Метастаз рака желудка в пупок возникает через лимф, пути круглой связки печени ретроградным током.

Отдаленные метастазы рака желудка, как гематогенные, так и лимфогематогенные, наиболее часто локализуются в печени, забрюшинных лимфоузлах, легких, редко в костном скелете.

Симптоматология и клиническое течение рака желудка.

Клиническая картина рака желудка в ранней стадии его развития многообразна, сложна и не имеет типичных признаков. Характерные признаки появляются лишь в развитой стадии болезни. Многие авторы поэтому справедливо указывают, что у лиц «ракового» возраста любые ненормальные ощущения со стороны желудка могут оказаться одним из первых признаков рака.

Наряду с банальными проявлениями хронической диспепсии могут наблюдаться повторяющиеся периодически приступы болей в подложечной области, случайная рвота, не сопровождающаяся болями, общее недомогание, потеря в весе, потеря аппетита.

А. И. Савицкий предложил в клинической картине развивающегося рака желудка выделять не отдельные «подозрительные» симптомы, а определенный клинический «синдром малых признаков», который противопоставлен общеизвестной «большой» клинике рака желудка, отражающей, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания. Важнейшее место в этом синдроме принадлежит не местным желудочным симптомам, которые главным образом и привлекают к себе внимание и больного, и врача, а расстройствам общего характера, являющимся результатом интоксикации и нарушения обменных процессов, обусловленных ростом опухоли.

«Синдром малых признаков» включает следующие группы симптомов:

1. Изменение самочувствия больного, выражающееся в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости.

2. Психическая депрессия — утрата радости жизни, интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

3. Немотивированное стойкое понижение аппетита, иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище.

4. Явления «желудочного дискомфорта»- потеря физиологического чувства довольства от принятия пищи, особенно с одновременно протекающими неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда болезненность в подложечной области.

5. Беспричинное прогрессирующее похудание, сопровождающееся бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

Описанный синдром может развиваться либо на фоне видимого здоровья и тогда приобретает особо тревожный характер, способствующий своевременному распознаванию, либо, что наблюдается значительно чаще, появляется на фоне предшествовавшего длительного желудочного заболевания — хронического гастрита, язвенной болезни, полипоза. В этом случае выявить в клинической картине заболевания описанный синдром значительно труднее как для самого больного, так и для врача. Большое значение в подобных случаях имеет видоизменение прежних, хорошо знакомых больному симптомов заболевания, но главное — появление новых, ранее не наблюдавшихся.

Выявление «синдрома малых признаков» требует от врача тщательного, методичного и умелого собирания анамнеза заболевания. Описанный синдром отнюдь не является патогномоничным для рака желудка и выявление его не решает проблемы ранней диагностики. Однако поскольку этот синдром обнаруживается у 75-85% больных раком желудка, притом, как правило, задолго до установления диагноза, он должен служить для онкологически настороженного врача «сигналом бедствия». При каждом подобном случае, как особо подозрительном на рак желудка, необходимо немедленное обследование всеми существующими методами.

Клинические проявления развитого рака также многообразны и во многом зависят от локализации опухоли, анатомической формы ее роста и от тех или иных сопутствующих патологических состояний. В соответствии с этим в клинической картине рака желудка в одних случаях преобладают местные желудочные синдромы, в других — нарушения общего характера.

Среди симптомов первой группы наибольшее значение имеет болевой синдром. Боли обычно локализуются в подложечной области, иногда они более распространенные, имеют различный характер и интенсивность и, в отличие от болей при язвенной болезни, более или менее постоянны. Наряду с болевым синдромом в «большой» клинике рака желудка важное место занимает диспептический синдром. Однако интенсивность и выраженность отдельных диспептических явлений весьма варьируют.

Важнейшим местным объективным признаком является пальпируемая опухоль. Частота этого признака зависит от локализации опухоли и анатомической формы ее роста. Опухоли, локализованные высоко на малой кривизне и в области кардии, а также диффузно инфильтрирующие опухоли любой локализации обычно недоступны пальпации.

Из нарушений общего характера важное значение для распознавания имеют анемия и повышенная температура. В отдельных случаях анемический синдром является ведущим в клинической картине болезни и, если собственно желудочные симптомы выражены слабо, таким больным в течение длительного времени ставят диагноз заболевания крови, что и послужило основанием к выделению «анемической формы» рака желудка.

В последнее время все чаще указывают на возможность присоединения рака желудка к гиперхромной (злокачественной) анемии. По данным литературы, среди больных со злокачественной анемией рак желудка встречается в 3 раза чаще, чем у неболевших (в одних и тех же возрастных группах).

По такому же принципу выделяют «фебрильную форму» рака желудка. Как и при анемической форме, диагностические затруднения возникают при наличии у больного упорной субфебрильной или более высокой неправильного типа лихорадки, обусловленной вторичной инфекцией в очагах некроза опухоли или всасыванием продуктов ее асептического распада. Жалобы, указывающие на заболевание желудка, отсутствуют.

Как самостоятельную форму выделяют рак кардиального отдела желудка. При этой форме опухоль возникает, как правило, в самом верхнем отделе желудка непосредственно под анатомической кардией и отсюда распространяется по преимуществу вверх, последовательно инфильтрируя абдоминальный отдел пищевода и даже нижний отрезок его грудного отдела. Такая закономерность распространения опухоли позволяет различать в клинической картине кардиального рака две фазы: фазу неясных желудочных симптомов и ярко выраженную фазу пищеводных симптомов. В первой фазе опухоль, располагаясь в той слепой зоне желудка, ограниченное поражение которой не вызывает никаких нарушений его функций, длительное время течет скрыто или проявляется неясными общими желудочными симптомами. Несколько позднее выявляются боли в подложечной области. В отдельных случаях при прорастании опухолью диафрагмы и диафрагмального нерва боль локализуется не в подложечной области, а за грудиной, симулируя боли сердечного происхождения. Эта фаза развития опухоли кардии длится в среднем 4-6 мес. после чего в клинической картине болезни начинают выявляться симптомы поражения пищевода: болезненное прохождение плотной, сухой пищи и, наконец, задержка пищевого комка в самом нижнем отделе пищевода. Вначале задержка носит случайный, мимолетный характер и больной легко преодолевает ее минутным выжиданием или глотком жидкости. Этой начальной, интермиттирующей дисфагии обычно не придают должного значения ни сам больной, ни лечащий его врач, рассматривая ее как проявление эзофаго-кардиоспазма. И только когда дисфагия принимает стойкий характер, она истолковывается должным образом, но время, благоприятное для оперативного лечения, оказывается уже потерянным.

Поэтому следует обращать особое внимание на симптомы начальной дисфагии, развивающейся беспричинно, особенно у пожилых мужчин на фоне неопределенных желудочных расстройств; таких больных необходимо всесторонне обследовать с обязательным использованием рентгеноскопии и эзофагоскопии.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

— Вернуться в оглавление раздела « Неотложная хирургия. «

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

Рефераты по медицине

Реферат :“Ракжелудка”.

1. Вступление

2. Патологическая анатомия рака желудка

3. Клиника и диагностика.

4. Лечение.

5. Список используемой литературы.

Вступление.

Рак желудка – злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Наибольшее число больных относится к возрастной группе старше 50 лет. Мужчины болеют раком желудка чаще, чем женщины.

Эффективность хирургического лечения рака желудка остается пока еще низкой из-за поздней выявляемости заболевания. К стойкому излечению может вести только радикальная операция, выполненная на ранней стадии развития рака. Основной путь улучшения результатов хирургического лечения рака желудка лежит через диагностику доклинических или ранних форм рака.

Патологическая анатомия рака желудка.

Локализация рака в желудке: антральный отдел – 60-70%, малая кривизна тела желудка – 10-15%, кардиальный отдел – 8-10%, передняя и задняя стенки – 2-5%, большая кривизна – 1%, свод желудка – 1%, тотальное поражение желудка – 3-5%.

Внутриорганное распространение рака желудка происходит по типу инфильтрации, преимущественно по направлению к кардии, распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит реже по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечного слоев. Проникая через все слои стенки желудка, опухоль прорастает в соседние ткани и органы.

По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, дифузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: диференцированные и недиференцированные. Недеференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине.

При радикальной операции операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путем (при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены) или лимфогенным путем через грудной проток, впадающий в венозное русло. Гематогенные метастазы чаще определяются в печени, значительно реже в легких, плевре, надпочечниках, костях, почках.

Имплантационные метастазы возникают при контактном переносе опухолевых клеток, а также при свободном их перемещении по брюшной полости. Раковые клетки оседают на поверхности большого сальника, образуют на брюшине мелкобугристые высыпания (карциноматоз брюшины), опускаясь в малый таз, образуют метастазы в прямокишечной-пузырной (у мужчин) и в прямокишечной влагалищной (у женщин) складках (метастазы Шницлера), в яичниках (метастаз Крукенберга).

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM.

Т – опухоль

TIS – внутриэпителиальный рак.

Т1 – опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 – опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 – опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 – опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N – регионарные лимфатические узлы.

N0 – метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа – поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb – поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc – поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и повздошных артерий.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии

Р1 – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 – опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 – опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клиника и диагностика.

Клинических признаков, характерных для начальной формы рака желудка, не существует. Он может протекать бессимптомно или проявляться признаками заболевания, на фоне которого он развивается.

Ранняя диагностика рака возможна при массовом эндоскопическом обследовании населения. Гастроскопия позволяет обнаружить изменения на слизистой оболочке желудка диаметром менее 0,5 см. ивзятьбиопсию для верификации диагноза.

Заболевание раком желудка более вероятна в группе людей повышенного онкологического риска. К факторам повышенного онкологического риска относятся: предраковые заболевания желудка (хронический гастрит, хроническая язва желудка, полипы желудка), хронический гастрит культи желудка у оперированных по поводу неонкологических заболеваний желудка через 5 лет и более после резекции желудка, действие професиональных вредностей (химическое производнство).

Клинические проявления рака желудка многообразны, они зависят от патологического фона, на котором развивается опухоль, т.е. от предраковых заболеваний, локализации опухоли, формы ее роста, гистологической структуры, стадии распространения и развития осложнений.

Симптомы, которые могут быть выявлены при распросе больного, можно условно разделить на местные и общие проявления заболевания. К местным проявлениям относят симптомы “желудочного дискомфорта”: отсутствие физического удовлетворения от насыщения, тупая давящая характерная боль, чуство переполнения и распирания в эпигатральной области, снижение или отсуствие аппетита, отвращение к мясу, рыбе.

Общие проявления рака желудка: слабость, похудание, вялость, адинамия, быстрая утомляемость от привычной работы, депрессия. Все это связано с опухолевой интоксикацией. Часто наблюдается анемия. Иногда анемия является первым признаком заболевания. Развитие железодефицитной анемии связано с ахилией, ведущей к нарушению всасывания железа, и с хроническими кровопотерями из опухоли.

Лечение.

Лечение – хирургическое. Рак желудка – абсолютное показание к операции. Радикальным вмешательством является резекция желудка или гастрэктомия.

Радикальность операции предусматривает: 1) пересечение желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода в пределах здоровых тканей; 2) удаление в едином блоке с желудком трех групп лимфатических узлов, которые могут быть поражены метастазами при данной локализации рака; 3) абластическое опрерирование т.е. использование комплекса приемов, направленных на уменьшение возможности так называемой манипуляционной диссеминации.

Противопоказания к операции могут быть онкологического и общего характера. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов в печень, легкие, в надключичные лимфатические узлы, при наличии большого асцита. Противопоказаниями общего характера является резкая кахексия, тяжелые сопутствующие заболевания.

Основные типы радикальных операций: 1) дистальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшанно), 2) гастрэктомия (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом), 3) проксимальная субтотальная резекция желудка (выполняемая черезбрюшинным и черезплевральным доступом).

Паллятивные операции выполняют тогда, когда риск их небольшой. Паллятивные резекции 2/3 или направлены на удаление стенозирующей опухоли выходного отдела желудка, расподающейся или кровоточащей опухоли как источника кровотечения угрожающего жизни больного.

Наиболее благоприятные результаты хирургического лечения рака желудка могут быть получены при лечении ранних форм рака. При поражении только слизистой оболочки 5-летняя выживаемость достигает 96-100%, при поражении слизистой оболочки и подслизистого слоя – 75%.

Список использованной литературы.

1. Хирургические болезни, Н.П. Напалков, Изд. Медицина, Ленинград. 1976 г.

2. Внутренние болезни, Ф.И. Комаров, Изд. Медицина, Москва 1990 г.

4. Хирургические болезни, М.И.Кузин, Изд. Медицина, Москва 1986 г.

Существует следующая классификация рака желудка.

2. По характеру роста выделяют три формы:

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

Локализация рака в желудке: антральный отдел - 60-70%, малая кривизна тела желудка - 10-15%, кардиальный отдел - 8-10%, передняя и задняя стенки - 2-5%, большая кривизна - 1%, свод желудка - 1%, тотальное поражение желудка - 3-5%.

Но особенно часто метастазирование опухоли не контактным, а гематогенным (порядка 40-ти % случаев) и лимфогенным (порядка 20-ти % случаев). При таком пути метастазирования чаще поражаются печень, причём больному нередко приходится пересаживать печень, лимфогенные метастазы бывают различны, в т. ч. иногда в головной мозг, но начинаются метастазы в окружающие желудок лимфоузлы, а также в брыжеечные лимфоузлы (см. ниже классификацию). Контактным же способ зарегистрированы случаи прорастания рака желудка не только на такие паренхиматозные органы, как селезёнка и окружающая паренхиматозная клетчатка, но и через диафрагму - в грудную клетку, что может побуждать к возникновению разного рода плевриты, прочие воспалительные заболевания, возможен обширный болевой синдром из-за сдавления проросшей опухолью лёгкого и лёгочной плевры, из-за чего у подобных больных могут изначально диагностироваться пневмонии.

По макроскопической картине роста выделяют три основные группы: опухоли с преимущественно экзофитным ростом (бляшковидный, полипообразны, блюдцеобразный рак, рак из язвы и др.), опухоли с преимущественно эндофитным ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный или фиброзный рак), смешанные опухоли, имеющие черты экзо- и эндофитного роста. Последние две группы более злокачественны и чаще дают метастазы.

По микроскопической картине все виды рака желудка разделяют на две основные группы: дифференцированные и недифференцированные. Недифференцированные виды рака характеризуются большей злокачественностью, чем дифференцированные.

Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Возможно гематогенное метастазирование, а также путем имплантации раковых клеток по брюшине. Не редки отдалённые лимфогенные метастазы в подмышечную область - метастаза имени Вирхова, и другие отдалённые метастазы.

При радикальной операции по поводу рака желудка обязательно надо удалять не только ближайшие лимфатические узлы ближайшего лимфатического бассейна, но и регионарные лимфатические узлы третьего бассейна, содержащего наиболее мощные лимфатические узлы и магистральные лимфатические сосуды.

Комитетом международного противоракового союза предложена классификация рака желудка по системе TNM, одобренная ВОЗ в 2001 году.

Т - опухоль

Тх - недифференцированная опухоль

TIS - внутриэпителиальный рак.

Т1 - опухоль поражает только слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает глубоко, занимает не более половины одного анатомического отдела.

Т3 - опухоль с глубокой инвазией захватывает более половины одного анатомического отдела, но не поражает соседние анатомические отделы.

Т4 - опухоль поражает более одного анатомического отдела и распространяется на соседние органы.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nа - поражены только перигастральные лимфатические узлы.

Nb - поражены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-дуоденальной связки.

NXc - поражены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий.

М - отдаленные метастазы.

М0 - отдаленные метастазы не определяются.

М1- имеются отдаленные метастазы.

Р - гистопатологические критерии

Р1 - опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р3 - опухоль инфильтрирует мышечный слой до серозной оболочки.

Р4 - опухоль прорастает серозную оболочку или выходит за пределы органа.

Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка

Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.

Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.

Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.

В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:

· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;

· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;

· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);

· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.

Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.

Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1. Бляшковидный рак

2. Полипозный рак

3. Фунгозный (грибовидный) рак

4. Изъязвлённый рак:

· первично-язвенный;

· блюдцеобразный (рак-язва);

· рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1. Диффузный

2. Инфильтративно-язвенный

III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:

Переходные формы

Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.

Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.

Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.

Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.

Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.

С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.

Гистологические типы рака желудка:

1) аденокарцинома;

2) недифференцированный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) железисто-плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.

Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.

Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.

Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».

Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.

В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.

Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.

Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.